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Importancia de la Equidad en Salud La enfermedad y la salud deben tener un lugar destacado en cualquier discusión sobre la equidad y la justicia social. Tomando como punto de partida esta ubicuidad de la salud como consideración social, es necesario advertir que la equidad en salud no puede dejar de ser una característica central de la justicia de los acuerdos sociales en general. El alcance de la equidad en el campo de la salud es inmenso. Pero hay en esta relación otra característica a la que también debemos prestar atención. La equidad en salud no concierne únicamente a la salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humanas. Ciertamente, la equidad en salud no trata solo de la distribución de la salud, por no hablar del campo todavía más limitado de la distribución de la asistencia sanitaria. La salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas que tenemos motivos para valorar. Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La equidad en la realización y distribución de la salud queda así incorporada y formando parte integral de un concepto más amplio de la justicia. Es entonces poco lógico como cada día se marca más y más la desigualdad en lo social y por lo tanto en la salud. Donde más de la mitad de la población del mundo no cuenta con un sistema de salud que los apoye correctamente o que garantice el derecho de una vida en salud. Un ejemplo se presenta en la India, por ejemplo, los individuos del quintil de familias más pobres tienen una probabilidad 86% mayor de morir que aquellos del quintil de familias más ricas, incluso después de controlar la influencia de la edad, el sexo y otros factores que pueden influir sobre el riesgo de muerte. Es por ello tan importante la necesidad de alcanzar una verdadera equidad Modelos de Desigualdad de Salud

La desigualdad es generalmente detallada como las diferencias en la salud de los individuos a los grupos debido a cualquier tipo de aspecto cuantificable. Es notorio que dependiendo del grupo y quienes lo constituyen, la sociedad los estratifica y divide. La raza, el estatus económico, el lugar de origen y las propias características de nacimiento de una persona determina como esta va a ser trata y a que grupo va a ser asociado. En cuanto a la inequidad solo se pueden investigarla enfocándose desde la conformación del grupo. Son varios los factores por los cuales la conformación de grupo puede llegar a generar una inequidad de salud. Es entonces esta la razón por la cual surgen varias formas para interpretar por qué surge la inequidad y como se relaciona en cuanto a los factores anteriormente mencionados. 

Posición social absoluta versus relativa Esto se refiere a como el posicionamiento de cierto grupo en cuanto a la estratificación de la sociedad. Se considera entonces que como la distribución de la riqueza. Un ejemple se presenta entonces con la pobreza, la línea de pobreza o pobreza absoluta son aquellas personas quienes tienen un menor ingreso definido según el período de tiempo en el que se encuentra. La pobreza relativa es entendida entonces como la comparación del ingreso de una población, esta definición puede causar que se considere a una mayor población pobre que lo que la realidad confirma. Es la pobreza absoluta lo que permite distinguir la hipótesis de ingreso absoluto donde se considera que la salud del individuo depende solo de su propio ingreso y no de los otros individuos en la población y de su ingreso. Según esta lógica, la salud de un individuo cuyo ingreso permanece constante debería permanecer sin cambios mientras quienes lo rodean se hagan más ricos. La hipótesis de ingreso absoluto ignora el hecho de que a medida que la sociedad se hace más rica, los bienes materiales necesarios para participar plena- mente en la sociedad pueden cambiar. En consecuencia, aquellos con ingreso estático en una sociedad cambiante pueden quedar rezagados y potencial- mente sufrir distrés psicológico y efectos en salud relacionados con el estrés de no poder ir al paso de los estándares promedio de consumo.

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Desigualdad geográfica en salud: Lugar versus Espacio El entorno geográfico también juega un rol importante en la conformación de la salud es necesario el empezar señalando la diferencia entre espacio y lugar para

entender como la geografía puede es un factor en cuanto a la salud. Espacio son las mediciones de distancia y proximidad en relación a la exposición de factores de riesgo y de protección cambiarán según la ubicación del individuo. Por el contrario, el lugar, es considerado como a la afiliación a unidades políticas o administrativas como los distritos escolares o ciudades. Esto se relaciona en cuanto a la práctica de programas y políticas que dependen mucho del lugar administrativo en el que se encuentre el individuo. Las desigualdades entonces en cuanto a lo geográfico se observan son generadas en su mayoría tanto por el espacio y el lugar. Un ejemplo sería, el mudarse de un espacio contaminado hacia uno con mejores condiciones, pero al realizar esto la persona cambiaria de lugar hacia uno que no tenga las mismas políticas en cuanto a la salud de sus habitantes. Teorías de la Inequidad 1. La teoría psico-social. Propone que la autopercepción de las personas del lugar que ocupan en la jerarquía, en sociedades profundamente desiguales, causa serios daños a la salud. La discriminación sentida por aquellos ubicados en los lugares menos privilegiados de la estructura causa estrés y éste lleva a respuestas fisiológicas de larga duración que hacen a las personas susceptibles a las enfermedades. De acuerdo con esta teoría, la experiencia de vivir en sociedades altamente desiguales fuerza a las personas a comparar su estatus, posesiones y otros bienes, generando en algunos grupos sociales sentimientos de minusvalía y autodepresión que tienen consecuencias en su sistema neuroendocrino. Al mismo tiempo, estas sociedades desiguales rompen los vínculos y redes sociales, lo que conlleva un factor más de deterioro para la salud. Aportes a la evidencia empírica de esta teoría lo constituyen la menor esperanza de vida y las mayores tasas de mortalidad en grupos que tienen satisfechas sus necesidades básicas y que incluso cuentan con ingresos superiores al promedio nacional en sus países, pero que viven en sociedades altamente desiguales como, por ejemplo, la población afrodescendiente de los Estados Unidos y las poblaciones indígenas de cualquier país centro sur americano. La cohesión social, la presencia de redes de apoyo, la participación social y política son bienes sociales cuya relación con el estado de salud de las personas hoy se plantea

como incuestionable. La realidad de los pueblos de las Américas presenta unos retos enormes para el análisis de este aspecto, por la ruptura de redes sociales y la movilidad entre regiones, inter e intraurbana, provocada por el destierro y el desplazamiento forzado, o por la situación económica de alguna región en particular. Por ejemplo, en Cuba si bien no tiene esas dificultades si tiene una marcada migración a la capital o a las ciudades cabeceras. En resumen, los defensores de la perspectiva teórica psico-social plantean que el problema se origina en la distribución desigual de los factores psicosociales, en particular de la falta de redes de apoyo y los eventos traumáticos en la vida, en ambos casos en detrimento de los grupos más pobres. Apoyan su tesis en el hecho que las sociedades más cohesionadas socialmente, con mayores niveles de participación social y política, con estructuras estatales y redes sociales de apoyo presentan unos mejores niveles de salud, independiente de su ingreso per cápita. 2. La teoría de la producción social de la enfermedad Fundamentada en el materialismo-estructuralista, sostiene que el escaso ingreso de algunas personas y grupos sociales las lleva a la falta de recursos para superar los factores que afectan su salud y producen enfermedad. Afirma que las prioridades del capitalismo: la acumulación de prestigio, riqueza y poder se logran sacrificando el bienestar y estado de salud de los menos aventajados de la sociedad. Esta perspectiva no niega que los factores psicosociales operen en sociedades desiguales, pero demanda un análisis más estructural de las condiciones materiales. Los que parten de la perspectiva material estructuralista sostienen que las condiciones materiales precarias: alimentación insuficiente, vivienda precaria, ambiente laboral inseguro, generan riesgos diferenciales para los diferentes estratos sociales y estos riesgos se expresan en forma de inequidades en salud. Igualmente, sostienen que las personas con mejores condiciones materiales de vida tienden a tener mayores recursos económicos y cognitivos para prevenir daños en su salud y a utilizar de manera más eficiente la información disponible sobre prevención de las enfermedades. 3. La perspectiva ecosocial Reúne elementos de las dos teorías antes mencionadas, para construir una plataforma teórica multinivel donde se entiende que cada nivel de la organización social y

biológica, desde las células hasta las organizaciones sociales complejas, constituye un eco-sistema que actúa como un todo y condiciona la situación de salud. Esta perspectiva analiza cómo el contexto, no sólo el social, sino también el medio ambiente físico, interactúa con la biología y cómo los individuos «encarnan», es decir, expresan en su cuerpo aspectos del contexto en que viven y trabajan. Ese proceso configura los «estilos de vida colectivos», entendiendo que los estilos de vida no son decisiones individuales, sino conductas influenciadas por las oportunidades definidas por el medio social en que las personas viven. Con relación a las vías a través de las cuales las inequidades sociales producen las enfermedades puede afirmarse que los investigadores han hecho un esfuerzo considerable para tratar de explicar cómo las desigualdades sociales se convierten en enfermedades y problemas de salud. Este intento es quizás el de mayores retos para la ciencia, pues se trata de establecer los mecanismos a través de los cuales los individuos «encarnan» las desigualdades de la sociedad que habitan. Con el estudio de las inequidades como determinantes sociales en salud, lo que se busca es establecer aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posición que las personas alcanzan en la sociedad y que tienen un efecto directo en la distribución de los problemas o de los factores protectores de la salud, lo cual impone el manejo de la determinación de la salud desde un enfoque esencialmente diferente a la tradicional perspectiva de factores de riesgo. En general hay acuerdo entre los investigadores en que el contexto social y económico cumple un rol central en el estado de salud de las personas, aunque lo hace a través de factores intermediarios. Los estudios longitudinales 9 muestran que cuando se mide el estatus socioeconómico de un grupo de personas y se hace seguimiento para evaluar la aparición de problemas de salud, las enfermedades se presentan en mayor número en aquellas personas ubicadas en los estratos más bajos. Pero esas causas sociales actúan de manera indirecta, a través de determinantes específicos intermediarios que son distribuidos de manera desigual en la sociedad. Se han identificado como factores intermediarios los bienes materiales, el comportamiento en salud, o sea los hábitos de vida, los factores psicosociales y los biológicos. Otro de los factores que media es el sistema de salud de cualquier país, pues en dependencia de sus principios y diseño se condiciona el acceso a los servicios y

programas de los diferentes grupos sociales y cumple (o deja de cumplir) varias funciones como: la prevención de las enfermedades o la curación y rehabilitación en casos en que la enfermedad se presenta. Este papel hace que cualquier sistema de salud sea un determinante del lugar que las personas alcanzan en la estructura social. Es importante precisar que la dimensión de equidad generalmente se centra en el acceso, financiamiento y/o la distribución equitativa de servicios de salud según necesidad. Estudiar el rol de factor intermediario de los servios de salud impone a su vez la necesidad de abordar atributos de los servicios de salud como: el acceso, la cobertura, la fragmentación de la atención, entre otros. Otros investigadores sostienen que la producción desigual de la enfermedad se debe a la manera desigual en que distribuyen los hábitos de vida que atentan contra la salud, y que éstos son más prevalentes a medida que decrece en el estatus socioeconómico. Esta perspectiva, aunque con amplias evidencias, tiene múltiples contrarios. Los hábitos de vida no saludables como la mala calidad de la dieta, fumar y el sedentarismo explican menos del 50% de las diferencias entre estratos y por lo tanto, como algunos sostienen, debe haber factores que inducen a una susceptibilidad más general a las enfermedades. 4. La teoría del curso de la vida Destaca la importancia de considerar el factor tiempo para entender los vínculos causales entre la exposición a un riesgo como la pobreza o la desnutrición y los resultados en materia de salud, ya sea en la vida de una persona, a través de varias generaciones o en tendencias de las enfermedades en las poblaciones. Esta teoría enfatiza que los determinantes sociales operan de manera diferenciada en las diferentes etapas de la vida de las personas: infancia, adolescencia y adultez, y pueden llegar a afectar la salud inmediatamente o en momentos posteriores. Un ejemplo de aplicación de esta teoría es la conocida hipótesis de Barker sobre la asociación entre carencia de nutrientes en la etapa fetal y el padecimiento de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Principios para la Equidad en Salud 1. Las intervenciones políticas deben aspirar siempre a desarrollar el máximo potencial de salud, no el mínimo.

Nadie podría proponer en serio la eliminación de las diferencias en salud rebajando el nivel de los más sanos al de los menos sanos. Por ejemplo, el aumento de la mortalidad infantil de los niños nacidos de padres ricos, manteniéndose sin cambios la tasa de mortalidad de los niños pobres, nunca podría verse como un éxito, sino como una tragedia, aun cuando se redujeran las diferencias entre los dos grupos desde el punto de vista puramente métrico. Los detractores de las políticas de equidad han advertido ya de este peligro. Por lo tanto, hay que dejar absolutamente claro que el principio formulado en este documento propugna que la única forma de eliminar las diferencias en salud de una manera equitativa es mejorar el grado de salud de los grupos más desfavorecidos hasta alcanzar el grado que disfrutan los más privilegiados. Aspirar al mínimo potencial de salud no es una opción. 2. Las tres estrategias principales para reducir las desigualdades sociales en salud son interdependientes y deben basarse las unas en las otras. Se destacan tres estrategias: -

Centrarse únicamente en la población que vive en la pobreza. Es lo que se conoce como estrategia selectiva que mide el progreso en función de la mejora de la salud del grupo elegido únicamente, prescindiendo de las mejoras que hayan tenido lugar en el conjunto de la población o en el grupo más privilegiado. Desde esta perspectiva, se considera un éxito cualquier mejora en el estado de salud de los grupos desfavorecidos, aunque la brecha de salud entre ricos y pobres sea cada vez más amplia.

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Reducir la brecha de salud. Esta estrategia toma como punto de partida la salud de los grupos desfavorecidos en comparación con el resto de la población. Las intervenciones correspondientes se centran en reducir las diferencias entre los grupos más desfavorecidos de la sociedad y los más privilegiados, es decir, la disparidad en el estado de salud entre los dos0 extremos de la escala social.

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Reducir las desigualdades sociales en toda la población. Esta estrategia parte del supuesto de que la morbilidad y la mortalidad prematuras tienden a aumentar a medida que se desciende en la escala de la posición socioeconómica y que no hay simplemente una brecha entre ricos y pobres. Por lo tanto, se orienta al conjunto de la población, incluidos los grupos de renta media, y trata de reducir las diferencias de salud entre los

grupos de renta alta, media y baja, igualando las oportunidades en todo el espectro socioeconómico. 3. Las políticas de salud de la población deben tener como doble finalidad promover ganancias de salud para el conjunto de población y reducir las desigualdades. Hay quien considera que estos dos objetivos son conflictivos, ya que exigen un equilibrio entre la mejora de la salud en el conjunto de la población y una mejora aún más rápida de la misma en los grupos más desfavorecidos de la sociedad; es decir, un equilibrio entre las ganancias generales en salud de la población y la reducción de las desigualdades sociales en este ámbito. En realidad, se trata de un falso equilibrio. El objetivo de reducir las desigualdades en salud forma parte integrante de una estrategia global de desarrollo de la salud, no es una opción alternativa 4. Las intervenciones deben centrarse en los determinantes sociales de las desigualdades en salud. Las intervenciones no deben centrarse sólo en los determinantes sociales de la salud en general (las condiciones sociales que afectan a la salud de las personas), sino que han de 25 referirse también a los principales determinantes de las diferencias sistemáticas en oportunidades, niveles de vida y estilos de vida que se asocian a las distintas posiciones en la sociedad. Las condiciones de trabajo ilustran bien lo dicho. En la Europa postindustrial, la exposición a unas malas condiciones de trabajo ha dejado de ser un determinante importante de los problemas de salud en el conjunto de la población. Sin embargo, en un estudio realizado en Suecia se concluyó que las diferencias en este punto en el conjunto del espectro social explicaban buena parte de las desigualdades en salud observadas entre los grupos socioeconómicos del país. Por consiguiente, para actuar sobre estos determinantes sociales es necesario un conocimiento más profundo de los procesos que generan y mantienen las desigualdades sociales, para luego intervenir en ellos en los puntos que sean más efectivos. 5. No basta con una declaración de intenciones políticas: hay que vigilar que las intervenciones no causen daños. Este principio exige una evaluación de los diferentes impactos y no sólo de los efectos medios. El ejemplo clásico en el ámbito de la equidad en la salud es el de los efectos negativos que han tenido algunas reformas del sector sanitario en las

últimas décadas y que han creado la trampa médica de la pobreza, en virtud de la cual la creciente necesidad de costearse la asistencia en caso de enfermedad empuja a cada vez más personas a la pobreza. En este caso, el sistema de bienestar, que en un principio pretendía prestar ayuda frente a la enfermedad, se ha convertido en un sistema generador de pobreza. Esta trampa se desarrolla a tal velocidad, que requiere que estemos atentos para detectarla a tiempo. Análogamente, las intervenciones de ayuda a las personas que viven en la pobreza han de llevarse a cabo sin estigmatizarlas, ya que esto les lleva a rechazar la ayuda ofrecida 6. Seleccionar herramientas adecuadas para medir el alcance de las desigualdades y el progreso en el cumplimiento de los objetivos establecidos para solucionarlas Este principio puede parecer obvio, pero, como demuestran los principios 1-5 anteriores, las intervenciones dirigidas a reducir las desigualdades pueden centrarse en varios objetivos o fines, cada uno de los cuales puede requerir un indicador diferente. Por ejemplo, las medidas que sólo tengan en cuenta los cambios en la salud de los más pobres no dirán nada sobre la situación de esos grupos en comparación con los grupos más favorecidos. 7. Hacer un esfuerzo coordinado para dar voz a quienes no la tienen Este principio implica, por ejemplo, la búsqueda activa de opiniones de grupos marginados y el aumento de su participación real (a diferencia de lo que ocurre en una consulta simbólica). Los miembros mejor organizados de la población y los que tienen la representación más poderosa suelen tener más influencia que los que están en una posición más débil. Para evitar tal situación, los administradores y profesionales deben esforzarse por crear sistemas administrativos y proporcionar información que facilite la participación de las personas legas en las decisiones que afectan a su salud. 8. Siempre que sea posible, se deben describir y analizar las desigualdades sociales por separado en el caso de hombres y mujeres Esta descripción y análisis deben hacerse por separado porque tanto la magnitud como las causas de las desigualdades sociales en salud son diferentes en el caso de los hombres y en el de las mujeres. Por consiguiente, es muy importante conocer esas diferencias y tenerlas en cuenta al formular estrategias de lucha contra las desigualdades en salud. La importancia de la combinación del análisis

socioeconómico y del análisis de género se ha demostrado claramente en el programa sueco de prevención de accidentes. Los datos sobre accidentes en el conjunto de la población indicaban un progreso relativamente razonable en la prevención. Sin embargo, cuando se desglosaron atendiendo al género y a la posición social, se observaron tasas y tipos de accidentes muy diferentes entre las jóvenes y los jóvenes, los hombres y las mujeres, y los grupos de renta baja y los de renta alta. La combinación del análisis socioeconómico y del análisis de género reveló asimismo que las mujeres de la clase trabajadora tenían niveles muy altos de riesgo en el hogar y en el lugar de trabajo. Una vez identificadas estas diferencias, quedó clara la necesidad de adaptar las estrategias de prevención según el género y la situación socioeconómica. 9. Las diferencias de salud según el origen étnico o geográfico se deben relacionar con factores socioeconómicos Los análisis de las diferencias sistemáticas de salud según el origen étnico deben relacionarse, siempre que sea posible, con factores socioeconómicos, ya que la magnitud y las causas de estas diferencias suelen variar en función de la posición social. Igualmente, en los países con una marcada discriminación étnica, debe tenerse en cuenta el origen étnico en los análisis de las desigualdades sociales. Deben analizarse asimismo las diferencias en salud entre unas regiones geográficas y otras, pero teniendo también debidamente en cuenta las diferencias en la estructura social. 10. Los sistemas sanitarios deben basarse en principios de equidad Son principios de equidad los siguientes:  Los servicios de salud pública no deben tener ánimo de lucro, ni los pacientes deben ser utilizados nunca como medio para obtener un beneficio.  Los servicios deben prestarse en función de la necesidad, no en función de la capacidad de pago. Para ello hace falta un sistema de financiación de la asistencia sanitaria que agrupe los riesgos de toda la población, de manera que los que estén en situación de mayor riesgo se vean compensados por los que están en situación de menor riesgo.  Se debe ofrecer el mismo nivel elevado de asistencia a todas las personas, sin discriminación alguna por razones de edad, género, origen étnico o posición social.

 Los valores que sustentan un sistema de salud y sus objetivos de equidad deben formularse de manera explícita y hay que velar por el logro de esos objetivos con la mayor eficiencia posible.

Bibliografía Arcaya, M. (2015). Desigualdades en Salud: Definiciones, conceptos y teorías. Rev Panam Salud Publica, 261-271. Mendéz, F., & Toledo, A. (2009). Inequidades en la Salud y sus Determinantes sociales . Montevideo : Ministerio de Salud Publica de Uruguay. Organización Panaméricana de la Salúd. (1991). Conceptos y Principios de la Equidad en la Salud. Washington, D.C. : OMS/EURO. Spinelli, H., Urquía, M., Bargalló, L., & Alazraqui, M. (Noviembre de 2002). Equidad en Salud: Teoría y Praxis. Obtenido de Centro de Estudios de Estado y Sociedad: http://www.unla.edu.ar/documentos/institutos/isco/cedes.pdf