Model Iii C [perpanjangan Waktu Penyelesaiaan Proyek Pma & Pmdn]

Disampaikan ke BKPM Dalam 2 (dua) rangkap

Lampiran 11 Peraturan Kepala BKPM No. 1/P/2008 MODEL III / C

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PROYEK PMDN DAN PMA I.

KETERANGAN PEMOHON 1.

Nama Perusahaan

:

………………………………. 2. Bidang Usaha

: ……………………………….

3. Lokasi Proyek

: ……………………………….

4. Alamat Lengkap

: ……………………………….

- Nomor Telepon

: ……………………………….

- Faksimili

: ……………………………….

- E-mail

: ……………………………….

Surat Persetujuan PMDN/PMA dan Perubahannya yang dimohon perpanjangannya (nomor dan tanggal): ………………………………. PERPANJANGAN WAKTU PENYELESAIAN PROYEK Usulan waktu penyelesaian proyek s/d

: ……………………………….

Alasan permohonan perpanjangan waktu ………………………………………………….….

: ……………………......

……………………….…. ………………………………………………….…. PERNYATAAN : Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian. ……………….,

………………,20….. Pemohon. Materai Rp. 6.000,(…………………………………… …) Nama Jelas, Tanda Tangan, Jabatan, Cap Perusahaan LAMPIRAN : Rekaman Surat Persetujuan Pabean bagi perusahaan yang sudah memiliki; Rekaman Surat Persetujuan PMDN atau Surat Persetujuan PMA beserta perubahannya; Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir; Surat Kuasa bermaterai cukup, bila penandatangan dan/atau yang mengurus permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri.