Model C

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

No.

Nama Lengkap : YUSMARNI NIP. 19750530 200903 2 001 Tempat/Tgl. Lahir : Pasir Pengaraian, 30 Mei 1975 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia Pangkat/Golongan : Pengatur Muda (II/a) Status Kepegawaian : CPNS Jabatan Struktural : Staf Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rok Jenis Kepegawaian : PNSD Pada Inatansi. Dep/Lemb. : Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan H Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 07 Bulan Digaji Menurut : PP No. 8 Tahun 2009 dengan gaji pokok 80% x Rp. 1.403.000,- = Rp. 1.1 Alamat/Tempat Tinggal : Wonosri Timur Pasir Pengaraian Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. : Sebulan : b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : Sebulan : c. Kawin sah dengan :

Nama Isteri/Suami Tanggungan

Tanggal Kelahiran Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan Sebulan

-

-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, be pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tet dalam daftar gajil. e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daft Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (pal dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pasir Pengaraian, 1 Juni 2009 Mengetahui :

KEPALA DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KABUPATEN ROKAN HULU

Yang menerangkan,

YUSMARNI NIP. 19750530 20090 H. M. YAKUP, S. Sos. M, Si Pembina Tk. I NIP. 19641202 198603 1 004

Contoh K.P. 4 (baru)

ETERANGAN BAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

da tangan di bawah ini : NIP. 19750530 200903 2 001

dapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu

tan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Rokan Hulu 2009 dengan gaji pokok 80% x Rp. 1.403.000,- = Rp. 1.122.400,-

Keterangan

-

n ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai

n ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk

njadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). hnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang

Pasir Pengaraian, 1 Juni 2009

Yang menerangkan,

YUSMARNI NIP. 19750530 200903 2 001

DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri yang mas

LAHIR DARI PERKAWINAN No. Urut

1.

Nama

Putri May Laras

Status Anak (ak) (at) (aa) (1)

Tanggal Lahir

(ak)

11-Apr-97

Belum Pernah Kawin

Tidak mendapat : Bersekolah/ 1. Bea Siswa Kuliah pada Darmasiswa

NAMA AYAH

NAMA IBU

Arlisman

Yusmarni

2. Ikanan Dinas

-

-

-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Urut

-

Nama

-

Status Anak (ak) (at) (aa) (1)

Tanggal Lahir

-

-

Belum Pernah Kawin

Tidak mendapat : Bersekolah/ 1. Bea Siswa Kuliah pada Darmasiswa

Bekerja atau tidak bekerja

2. Ikanan Dinas

-

-

-

1. Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

-

R ANAK-ANAK

adi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN

KETERANGAN 1). Diangkat menurut Tanggal a. Putusan Pengadilan meninggalnya/ Negeri diceritakannya b. Hukum Adopsi Ayah/Ibu bagi keturunan (2) TIONGHOA

-

-

adi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

KETERANGAN

-