Mirm 13.1 Panduan Isi Spesifik.docx

PANDUAN ISI SPESIFIK BERKAS REKAM MEDIS RSIA ARTHA MAHINRUS MEDAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ARTHA MAHINRUS Jl. Pasar III No. 151 Terusan Tuasan MEDAN 20237 Telp: (061) 80086111 / 80088892 Fax: (061) 80086404 Email: [email protected] 2018

Lampiran Keputusan Direktur RSIA Artha Mahinrus Nomor : Tanggal :

BAB I DEFINISI

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis memiliki manfaat sebagai data administrasi, bahan pembuktian, dasar untuk perincian biaya, bahan penelitian, bahan pngajaran kepada mahasiswa kedokteran, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya dan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese , penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat didalam berkas rekam medis. hal peting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. setiap hal atau item dalam sebuah formulir rekam medis wajib terisi lengkap, baik identitas pasien, tandatangan, tindakan, assesmen pasien, diagnosa, dan lain-lain. FORMULIR-FORMULIR DALAM BERKAS REKAM MEDIS 1) RM 01

: Identitas Pasien

2) RM 02

: Status Rawat jalan

3) RM 03

: Formulir Triage

4) RM 03 (a,b,c,d,e,f)

: Formulir UGD

5) RM 04

: Resume Rawat Jalan

6) RM 04a

: Surat Opname

7) RM 05

: Hak Dan Kewajiban Pasien

8) RM 05a

: Assesmen Ulang Tanda-Tanda Vital

9) RM 06 & 06a

: General Consent

10) RM 07

: Formulir Penetapan DPJP

11) RM 07a

: Formulir Pendelegasian DPJP

12) RM 08

: Ringkasan Masuk

13) RM 08a & 08b : Lembar NEWS 14) RM 08c

: Lembar PEWS

15) RM 09 (a)

: Catatan Edukasi dan Terintegrasi Pasien

16) RM 09 (b,c)

: Catatan Perkembangan Terintegrasi

17) RM 10

: Assesmen Nyeri

18) RM 11 & 11a

: Skala Morse

19) RM 12 & 12a

: Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran

20) RM 13

: Catatan Lengkap Perintah Lisan Melalui Telepon

21) RM 14

: Catatan Pemberian IVFD

22) RM 15 & 15a

: Formulir Case Manager

23) RM 15b

: Formulir Discharge Planning

24) RM 16

: Rencana Asuhan Keperawatan

25) RM 17 (a&b)

: Lembar Asuhan Gizi

26) RM 18

: Catatan Keperawatan

27) RM 19

: Formulir Penandaan Area Operasi (Perempuan)

28) RM 19 (i)

: Persetujuan Tindakan Anastesi

29) RM 19 (ii)

: Lembar Asesmen Pra Sedasi/Pra Anastesi

30) RM 19 (iii)

: Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi

31) RM 19 (iv)

: Catatan Anastesi

32) RM 19 (v)

: Monitoring Durante Sedasi/Anastesi

33) RM 19 (vi)

: Laporan Operasi

34) RM 19 (vii)

: Assesmen Nyeri Kamar Operasi

35) RM 19 (viii,ix,x): Catatan Pemulihan 36) RM 20

: Grafik Vital Sign

37) RM 21

: Resume Medik

38) RM 22 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Maternitas

39) RM 23

: Tindakan Keperawatan

40) RM 24

: Form Pelaporan PPI

41) RM 26

: Transfer Pasien di Dalam RSIA

42) RM 27

: Skala Resiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty)

43) RM 27 (a & b) : Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Anak 44) RM 28 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Anak

45) RM 29 & 29a

: Obstetrik Gynecologi

46) RM 30 & 30a

: Kematangan Fisik

47) RM 31 (a & b) : Pengkajian Keperawatan Bayi 48) RM 32

: Catatan Pasien Pulang

49) RM 33

: Partograf

50) RM 34

: Laporan Persalinan

51) RM 36

: Surat Pernyataan Keinginan Pemberian Susu Formula

52) RM 37

: Persetujuan Tindakan Kedokteran (Transfusi)

53) RM 38

: Surat Keterangan Bayi Meninggal

54) RM 39

: Surat Keterangan Meninggal

55) RM 40 & 40a

: Fomulir Permintaan Konsul dan Balasan Konsul

56) RM 41

: Permintaan Privasi Pasien

57) RM 42

: Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)

58) RM 43

: Persetujuan Pemasangan CPAP

59) RM 44

: Surat Pernyataan Pelepasan Informasi Medis

60) RM 45

: Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal

61) RM 46

: Permintaan Pelayanan Kerohaniaan

62) RM 47

: Formulir Pernyataan Penolakan Resusitasi (Instruksi Dokter)

63) RM 48

: Surat Pernyataan Penolakan Resusitasi (Pernyataan Keluarga)

64) RM 49

: Formulir Penitipan Barang Milik Pasien/Keluarga Pasien

65) RM 51

: Formulir Informasi Penundaan Pelayanan

66) RM 52

: Formulir Penolakan Pemakaian Ambulans

67) RM 53

: Formulir Resusitasi Pada Pasien Kode Biru

BAB II

RUANG LINGKUP Penentuan isi dalam setiap form rekam medis merupakan hasil dari evaluasi atau permintaan dari setiap petugas yang ada di rumah sakit seperti dokter umum, dokter spesialis, perawat, PPA. Bertujuan untuk memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis oleh petugas yang berwenang dalam pengisian rekam medis sehingga mempercepat dan memudahkan dalam pelayanan.

BAB III TATA LAKSANA

1. ISI SPESIFIK FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS 1)

RM 01

: Identitas Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nomor rekam medis - Nama pasien - Tanggal lahir/umur/jenis kelamin - Pekerjaan - Status perkawinan - Alamat - Nomor telp/hp - Nama keluarga pasien - Hubungan dengan pasien - Nomor telp/hp - Tanggal/jam tiba di RSIA - Nama dokter UGD - Nama DPJP - Tandatangan Pasien/Keluarga pasien - Tandatangan petugas pendaftaran 2)

RM 02

: Status Rawat jalan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nomor rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Tanggal lahir - Riwayat alergi - Tanggal/nama dokter - Anamneses, pemeriksaan diagnose - Terapi - Rencana tindak lanjut 3)

RM 03

: Formulir Triage

Isi Spesifiknya terdiri dari :

- Nomor rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tanggal lahir/umur - Tanggal/jam tiba di UGD - Cara masuk - Keadaan datang - Transportasi - Kasus polisi - Pertolongan sebelumnya - Tanggal dan tempat kejadian - Penyebab cidera - Bedah - Non bedah - Tindakan resusitasi - Keluhan utama - Kesadaran - Tanda-tanda vital - Status alergi - Gangguan perilaku - Riwayat penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu - Riwayat pengobatan & obat-obatan yang dibawa dari luar - Status kehamilan - Diagnose 4)

RM 03 (a,b,c,d,e,f)

: Formulir UGD

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nomor rekam medis - Nama pasien - Tgl.lahir dan umur - Alamat - Agama - Pekerjaan

- Nama keluarga pasien - Alamat dan no.telp - Tgl masuk RSIA - Riwayat penyakit dan pengobatan - Anamnese - Vital Sign - Pemeriksaan fisik - Assesmen Fungsi - Assesmen Nyeri (skala nyeri) - Assesmen resiko jatuh - Risiko decubitus - Status nutrisi - Penatalaksanaan - Rencanan pemberian obat - Hasil konsultasi - Pengobatan yang diberikan - Tindakan yang diberikan - Hasil akhir - Tandatangan dokter jaga UGD - Tandatangan Bidan/perawat UGD - Tandatangan Perawat/bidan rawat inap - Isi pengkajian status fungsional - Rekonsiliasi Obat dan Assesmen Awal Farmasi - Tabel pengkajian - Nama dan Tandatangan Apoteker 5)

RM 04

: Resume Rawat Jalan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Jenis kelamin - Tanggal lahir - Riwayat alergi - Nomor - Tanggal berkunjung - Diagnosis

- Icd - Obat dan jenis pemeriksaan - Tindakan medis - Nama dan tandatangan dokter 6)

RM 04a

: Surat Opname

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Umur pasien - Jenis kelamin pasien - No. rekam meids - Alamat pasien - Tanggal diperintahkan opname - Diagnosa pasien - Tandatangan dokter yang merawat - Nama pasien/keluarga pasien - Umur pasien/keluarga - Tanggal disetujui/ditolak untuk opname - Tandatangan saksi dan yang menyatakan persetujuan/penolakan 7)

RM 05

: Hak Dan Kewajiban Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Tanggal lahir/umur - Ruang/kelas - Isi hak pasien - Isi kewajiban pasien - Tandatangan petugas - Tandatangan pasien/ keluarga 8)

RM 05a

: Assesmen Ulang Tanda-Tanda Vital

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam Medis - Nama Pasien - Tgl. Lahir/Umur

- Tgl/Bln/Thn dan Jam Asessmen dilakukan - Tanda-tanda vital yang didapat - Skala Nyeri, Lokasi, Kualitas, Frekuensi dan tindakan - Nama dan tandatangan perawat 9)

RM 06 & 06a

: General Consent

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/Kelas - Tgl. Lahir/Umur - Nama yang bertandatangan - Penjelasan tentang persetujuan pelepasan informasi - Penjelasan tentang keinginan privasi - Penjelasan tentang barang berharga milik pribadi - Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan dan pemberi pelayanan - Penjelasan tentang persetujuan/penolakan untuk pengobatan - Penjelasan tentang informasi rawat inap - Penjelasan tentang pelayanan kerohanian - Penjelasan tentang nilai-nilai keyakinan - Penjelasan tentang informasi biaya - Penjelasan tentang tata tertib rumah sakit - Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga - Tandatangan petugas pemberi penjelasan - Tandatangan pasien/keluarga pasien 10) RM 07

: Formulir Penetapan DPJP

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl.lahir/ umur - Nama yang menerima informasi tentang penetapan DPJP - Nama pasien yang ditangani oleh DPJP yag ditetapkan

- Tandatangan pemberi informasi - Tantandangan yang menerima informasi 11) RM 07a

: Formulir Pendelegasian DPJP

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl.lahir/ umur - Nama pasien yang ditangani oleh DPJP yag ditetapkan - Tanda Tangan Keluarga/ Pasien - Tanda Tangan Dokter Pengganti - Tanda Tangan DPJP 12) RM 08

: Ringkasan Masuk

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Nama keluarga - No. Rekam medis - Alamat pasien - No. Telp/no. Hp pasien - Tempat/tgl.lahir/umur - Jenis kelamin - Pendidikan - Nama ibu/ayah/suami/keluarga yang dapat dihubungi - Tanggal masuk ke RSIA - Masuk melalui UGD/Poliklinik - Dikrim oleh RS lain/Puskesmas/dokter/dll - Diagnosa Sementara - Ruang rawat - Riwayat alergi - Diagnosa akhir - Kode ICD - Tindakan/Tanggal/Dokter yang dilakukan - Tgl. Keluar RS/Tgl.Meninggal

- Tgl.Kunjungan Ulang - Tandatangan Dokter yang merawat - Sebab Kematian - Yang memberikan keterangan sebab kematian - Resume/ringkasan medik - Tandatangan DPJP 13) RM 08a & 08b

: Lembar NEWS

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawatan - Tgl.lahir/umur - Petunjuk umum dalam NEWS - Protokol Eskalasi - Lembar observasi dan respon chart 14) RM 08c

: Formulir PEWS

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawatan - Tgl.lahir/umur - Nama Dokter yang merawat - Checklist Riwayat alergi - Diagnosa Kerja - Tabel Indikator Parameter - Petunjuk dalam PEWS - Lembar observasi PEWS 15) RM 09 (a)

: Catatan Edukasi dan Terintegrasi Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin

- Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Assesmen kebutuhan edukasi - Tanggal dan jam di edukasi - Materi edukasi - Durasi edukasi dan Metode edukasi - Evaluasi pasien - Tandatangan pasien/keluarga pasien dan pemberi edukasi 16) RM 09 b

: Catatan Perkembangan Terintegrasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Tgl. Lahir/umur - Tanggal dan jam pencatatan perkembangan pasien - Profesi yang mencatat dan melihat perkembangan pasien - Hasil pemeriksaan, analisa dan tindak lanjut - Instruksi tindak lanjut - Verifikasi DPJP dan PPA(nama dan paraf) 17) RM 10

: Assesmen Nyeri

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/ kelas - Tgl. Lahir/ umur - Tanggal dan jam masuk ruang rawat - Skor skala nyeri - Tanggal dan jam terjadi nyeri - Pengkajian nyeri - Nama dan tandatangan perawat 18) RM 11 & 11a

: Skala Morse

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien

- Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Pengkajian risiko jatuh, skala dan nilai risiko jatuh - Faktor risiko jatuh - Tandatangan dan nama perawat yang melakukan penilaian nyeri 19) RM 12 & 12a

: Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Nama dokter pelaksana tindakan - Nama pemberi informasi - Nama penerima informasi/menyetujui tindakan - Jenis informasi, isi informasi - Tandatangan DPJP - Tandatangan pasien/keluarga pasien yang menyetujui tindakan - Tandatangan saksi- saksi 20) RM 13

: Catatan Lengkap Perintah Lisan Melalui Telepon

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien - Jenis kelamin pasien - Tanggal dan jam menelepon DPJP - Isi perintah melalui telepon - Nama dan tandatangan penerima perintah, pemberi perintah dan pelaksana perintah 21) RM 14

: Catatan pemberian IVFD

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Tanggal perawatan - Jenis IVFD

- Diagnosa penyakit - Jenis diet - Nama dokter DPJP - Jam pemberian IVFD - Karakteristik Intake dan karakteristik Output - Catatan rencana tindakan khusus 22) RM 15 & 15a

: Formulir Case Manager

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Screening awal pasien - Perencanaan dan implementasi - Tanggal dilakukan case manager - Penjelasan mengenai masalah - Nama dan paraf yang memberi penjelasan - Nama dan tandatangan kepala keperawatan dan petugas case manager 23) RM 15b

: Formulir Discharge Planning

- No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Tgl masuk, tgl keluar, alamat dan No. Telp - Tabel kegiatan dan catatan pulang - Tanda tangan dan nama lengkap perawat - Tanda tangan dan nama lengkap Pasien/ Keluarga - Tanda tangan dan nama lengkap DPJP - Tanda tangan dan nama lengkap Case Manager 24) RM 16

: Rencana Asuhan Keperawatan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien

- No. Rekam medis - Ruang/kelas rawat - Diagnosa penyakit - Umur pasien/ jenis kelamin - Dokter DPJP - Tanggal/jam dilakukan asuhan keperawtan - Diagnosa keperawatan data subjektif & objektif - Tujuan/hasil yang diharapkan - Rencana tindakan - Nama dan tandatangan perawat 25) RM 17 (a&b)

: Lembar Asuhan Gizi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien - Ruang/kelas rawat - Diagnosa medis - Assesmen gizi ( antropmetri, biokimia, pemeriksaan klinis, riwayat personal, riwayat gizi) - Diagnosa gizi - Intervensi gizi - Implementasi/pemesanan diet - Monitoring dan evaluasi - Tanggal, catatan perkembangan dan paraf serta nama petugas yang melakukan asuhan gizi 26) RM 18

: Catatan Keperawatan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien - Ruang/kelas rawat - Dokter DPJP - Diagnosa penyakit - Tanggal dan jam dilakukan pencatatan

- Isi catatan keperawatan - Nama dan paraf perawat 27) RM 19

: Formulir Penandaan Area Operasi (Perempuan)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Tgl lahir/ Umur pasien - Tanggal, jenis prosedur operasi, nama operator - Gambar lokasi penandaan operasi - Tempat dan Tanggal - Nama dan tanda tangan dokter, pasien/ keluarga dan perawat penanggung jawab 28) RM 19(i)

: Persetujuan Tindakan Anastesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Nama dokter pelaksana tindakan - Nama pemberi informasi - Nama penerima informasi/menyetujui tindakan - Jenis informasi, isi informasi - Tandatangan DPJP - Tandatangan pasien/keluarga pasien yang menyetujui tindakan - Tandatangan saksi- saksi 29) RM 19(ii)

: Lembar Asesmen Pra Sedasi/Pra Anastesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Tgl. Lahir/umur - Dignosa pra operasi, rencana operasi, nama operator

- Anamnesa, riwayat anestesi, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, riwayat alergi - Evaluasi jalan nafas - Fungsi sistem organ - Hasil pemeriksaan laboratorium - Hasil pemeriksaan penunjang - Kesimpulan assesmen prasedasi/anastesi - Rencana sedasi/anastesi - Assesmen pra induksi - Keadaan saat di induksi - Nama dan tandatangan dokter anastesi 30) RM 19(iii)

: Checklist Keselamatan Pasien di Kamar Operasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Tgl. Lahir - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl dan jam masuk - Item checklist sebelum induksi anastesi - Item checklist sebelum memulai tindakan operasi - Item checklist sebelum tim bedah keluar kamar operasi - Tanggal dilakukan operasi - Nama dan tandatangan perawat, dokter Anastesi dan operator - Perhitungan alat operasi 31) RM 19 (iv)

: Catatan Anestesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Tanggal pencatatan dilakukan anestesi - Umur pasien - Jenis kelamin pasien - Nama pelaksana anestesi dan nama ahli bedah - Diagnosa pra bedah, jenis pembedahan dan lama operasi

- Diagnosa pasca bedah, jenis anastesi dan lama anastesi - Keadaan pra bedah - Premedikasi dan medikasi 32) RM 19 (v)

: Monitoring Durante Sedasi/Anastesi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien dan no.rekam medis - Waktu induksi - Obat-obatan yang digunakan - Vital sign - Jumlah cairan per-operatif -

Jumlah cairan urante operatif

33) RM 19(vi)

: Laporan Operasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien, jenis kelamin, umur, no.rekam medis - Nama petugas selama ditindakan operasi - Diagnosa pre-operasi dan post operasi, tindakan operasi dan indikasi - Jenis anastesi dan lama operasi - Perjalanan operasi, pemeriksaan patologi - Instruksi post operasi - Jenis diet, infus, antibiotik dan analgesik - Tandatangan dan nama yang melakukan tindakan 34) RM 19 (vii)

: Assesmen Nyeri Kamar Operasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/ kelas - Tgl. Lahir/ umur - Tanggal dan jam masuk ruang OK - Skor skala nyeri - Tanggal dan jam terjadi nyeri - Pengkajian nyeri 35) RM 19(viii,ix,x) : Catatan Pemulihan (Recovery) Isi Spesifiknya terdiri dari :

- No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat inap - Tgl. Lahir/umur - Rawat pasca operasi - Jam masuk ke ruangan - Keadaan saat masuk ruangan - Observasi tanda-tanda vital di ruangan pulih sadar (recovery room) - Penilaian skor pemulihan - Instruksi pasca bedah - Tandatangan perawat recovery - Tandatangan perawat rawat inap 36) RM 20

: Grafik Vital Sign

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Tanggal pemeriksaan - Item pemeriksaan dan angka pemeriksaan 37) RM 21

: Resume Medik

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - No. Rekam medis - Umur pasien - Jenis kelamin pasien - Tanggal masuk pasien - Tanggal keluar pasien -

Nama Dokter yang merawat

- Nama pengirim pasien - Alasan masuk RSIA - Temuan awal/ hasil pemeriksaan fisik - Diagnosa utama dan sekunder - Kode ICD 10 - Tindakan operatif /non operatif

- Kode ICD 9 CM - Daftar obat selama dirawat - Daftar obat yang dibawa pulang - Perkembangan selama dirawat - Kondisi pasien saat pulang - Tindak lanjut yang dilakukan - Tanggal dibuat resume medik - Nama dan tandatangan DPJP 38) RM 22 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Maternitas

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Tgl dan jam pengkajian - Keluhan Utama - Riwayat menstruasi - Riwayat perkawinan - Riwayat kehamilan sekarang - Riwayat keluarga/penyakit keluarga - Riwayat keluarga berencana - Riwayat gynecology - Pemberian khusus - Pengkajian keperawatan 39) RM 23

: Tindakan Keperawatan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat inap - Tgl. Lahir/umur - Cara pemberian obat - Tanggal dan jam pemberian obat

- Paraf yang memberikan 40) RM 24

: Form Pelaporan PPI

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien - Tgl. Lahir - Jenis kelamin - No. Rekam medis - Cara dirawat - Tempat dirawat - Tanggal keluar - Faktor resiko - Infeksi nosokomial yang terjadi - Tandatangan panitia PPI RSIA 41) RM 26

: Transfer Pasien di Dalam RSIA

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama dan umur pasien - Tanggal, jam dan ruangan transfer - Nama DPJP - Diagnosa - Alasan masuk - Riwayat penyakit - Riwayat pengobatan - Assesmen pasien - Tindakan yang telah dilakukan - Terapi yang telah diberikan - Masalah keperawatan - Rencana keperawatan - Pesanan keperawatan - Yang disertakan saat pasien pindah ruangan - Nama dan tandatangan DPJP - Nama dan tandatangan yang menyerahkan pasien - Nama dan tandatangan yang menerima pasien 42) RM 27

: Skala Resiko Jatuh Anak (Humpty Dumpty)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Parameter, kriteria dan skor risiko jatuh anak - Nama dan tandatangan perawat yang mengkaji 43) RM 27 (a & b)

: Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Anak

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Parameter, kriteria, skor, jam dan tanggal dilakukan pengkajian - Nama dan tandatangan perawat yang mengkaji 44) RM 28 (a,b,c)

: Pengkajian Keperawatan Anak

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis dan Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/ umur - Riwayat keperawatan - Pengkajian dan rumusan masalah berdasarkan domain dan kelas - Data penunjang - Nama dan tanda tangan perawat yang mengkaji 45) RM 29 & 29a

: Obstetrik Gynecologi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur

- Identitas keluarga - Riwayat kesehatan - Pemeriksaan penilaian afgar score - Identifikasi bayi - Idnetifikasi masalah, diagnosa dan kebutuhan 46) RM 30 & 30a

: Kematangan Fisik

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Tanda, nilai dan tanda penilaian kematangan fisik bayi - Tanda dan penilaian maturitas neromuskular bayi 47) RM 31 (a & b)

: Pengkajian Keperawatan Bayi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Riwayat keperawatan bayi - Pengkajian dan rumusan masalah - Nama dan tandatangan perawat - Pemeriksaan penunjang - Diagnosa keperawatan saat masuk ruang rawat inap - Diagnosa keperawatan lanjutan 48) RM 32

: Catatan Pasien Pulang

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur

- Tgl perawatan - Diagnosa saat pulang - Status saat pulang - Keadaan umum saat pulang - Penyuluhan kesehatan yang diberikan - Obat yang dibawa pulang - Hasil pemeriksaan yang dibawa - Tanggal dan jam pulang - Nama dan tanda tangan pasien/keluarga pasien - Nama dan tanda tangan perawat 49) RM 33

: Partograf

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Status kehamilan - Tanggal HPHT dan TP - Waktu saat mulai masuk, mulai dan ketuban pecah - Nilai parameter kondisi ibu, kondisi janin dan kemajuan persalinan - Catatan persalinan 50) RM 34

: Laporan Persalinan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Laporan persalinan - Nama dan tanda tangan bidan penanggungjawab - Nama dan tanda tangan dokter/bidan penolong persalinan 51) RM 36

: Surat Pernyataan Keinginan Pemberian Susu Formula

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien

- Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Pernyataan tentang pemberian susu formula - Nama dan tandatangan petugas yang memberi penjelasan - Nama dan tandatangan keluarga - Nama dan tandatangan yang memberi pernyataan 52) RM 37

: Persetujuan Tindakan Kedokteran(transfusi)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Nama dokter pelaksana tindakan transfusi - Nama pemberi informasi - Nama penerima informasi/menyetujui tindakan transfusi - Jenis informasi, isi informasi - Tanda tangan DPJP - Tanda tangan pasien/keluarga pasien yang menyetujui tindakan transfusi - Tanda tangan saksi- saksi 53) RM 38

: Surat Keterangan Bayi Meninggal

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Surat keterangan bayi meninggal - Nama ibu melahirkan - Nama suami dan alamat - Tanggal dan jam bayi lahir - Berat dan jenis kelamin bayi - Nama dan tanda tangan yang menyatakan meninggal 54) RM 39

: Surat Keterangan Meninggal

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Surat keterangan meninggal - Nama pasien - Umur pasien

- No. Rekam medis - Jenis kelamin pasien - Agama pasien - Pekerjaan pasien - Alamat pasien - Ruangan pasien dirawat - Tanggal perawatan - Tanggal dinyatakan meninggal - Nama dan tanda tangan yang menyatakan meninggal 55) RM 40 & 40a

: Formulir Permintaan Konsul dan Balasan Konsul

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Tanggal permintaan konsul - Nama dokter yang diminta untuk konsul - Nama pasien, jenis kelamin dan umur pasien - Isi keluhan pasien - Diagnosa pasien dan terapi yang telah diberikan - Nama dan tanda tangan dokter yang mengirim - Tanggal balasan konsultasi - Nama dokter konsulen - Nama pasien, umur dan jenis kelamin pasien - Hasil pemeriksaan yang telah didapat oleh dokter konsulen - Nama dan tanda tangan dokter konsulen 56) RM 41

: Permintaan Privasi Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Identitas pasien - Identitas keluarga pasien - Nama permintaan privasi pasien - Tanggal permintaan privasi - Nama dan tanda tangan pasien/keluarga pasien/ wali

57) RM 42

: Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Identitas yang meminta PAPS - Identitas pasien yang akan PAPS - Alasan PAPS - Tanggal dan jam PAPS - Nama dan tanda tangan Pihak RSIA - Nama dan tanda tangan yang menyatakan PAPS 58) RM 43

: Persetujuan Pemasangan CPAP

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Identitas pasien - Penyataan persetujuan tindakan pemasangan CPAP - Tanggal persetujuan dilakukan tindakan - Nama dan tanda tangan pelaksana tindakan medis - Nama dan tanda tangan yang membuat persetujuan

59) RM 44

: Surat Pernyataan Pelepasan Informasi Medis

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruangan/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Identitas yang membuat surat pernyataan - Identitas pasien dan diagnosa pasien - Nama pihak yang boleh mengetahui informasi tentang pasien - Nama dan tanda tangan yang membuat surat pernyataan 60) RM 45

: Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur

- Jenis informasi (diagnosa,terapi yang diberikan, dasar diagnosa, dan prognosis) - Tanggal dan tempat diberikan informasi kondisi terminal - Nama dan tanda tangan dokter DPJP - Nama dan tanda tangan keluarga pasien 61) RM 46

: Permintaan Pelayanan Kerohaniaan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas - Tgl. Lahir/umur - Identitas keluarga pasien/peminta pelayanan kerohanian - Identitas pasien - Identitas rohaniawan - Nama dan tanda tangan perawat - Nama dan tanda tangan keluarga pasien - Nama dan tanda tangan rohaniawan 62) RM 47

: Formulir Pernyataan Penolakan Resusitasi (Instruksi Dokter)

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Identitas yang memberikan pernyataan - Tanggal dan jam membuat surat pernyataan - Nama dan tanda tangan pihak keluarga - Nama dan tanda tangan pihak rumah sakit - Nama dan tanda tangan yang membuat pernyataan 63) RM 48

: Surat Pernyataan Penolakan Resusitasi

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin

- Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis - Tanggal dan jam dibuat surat pernyataan - Nama dan tandatangan dokter DPJP 64) RM 49

: Formulir Penitipan Barang Milik Pasien/Keluarga Pasien

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Tanggal dan jam penitipan barang - Identitas pasien - Identitas keluarga yang menyerahkan - Nama barang yang disediakan - Nama dan tanda tangan perawat, saksi, pasien/keluarga pasien - Tanggal dan jam pengembalian barang - Identitas yang mengambil barang - Kondisi barang yang diambil - Hubungan dengan pasien - Tanda tangan dan nama perawat, saksi, pasien/keluarga pasien 65) RM 51

: Formulir Informasi Penundaan Pelayanan

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien dan no.rekam medis - Jenis kelamin - Ruang/kelas perawatan - Tgl.lahir/umur - Jenis penundaan pelayanan - Alasan penundaan - Alternatif yang ditawarkan - Resiko manfaat dari alternatif yang ditawarkan - Tanggal dan waktu pemberian informasi penundaan pelayanan - Nama dan tanda tangan keluarga pasien/pasien

- Nama dan tanda tangan perawat/petugas rumah sakit 66) RM 52

: Formulir Penolakan Pemakaian Ambulans

Isi Spesifiknya terdiri dari : - Nama pasien dan no.rekam medis, Jenis kelamin - Ruang/kelas perawatan dan Tgl.lahir/umur - Diagnosa pasien, Kondisi pasien dan Tanda vital pasien - Tanggal dan waktu pengisian formulir - Nama dan tanda tangan keluarga pasien/pasien - Nama dan tanda tangan perawat/petugas rumah sakit 67) RM 53

: Formulir Resusitasi pada pasien Kode Biru

Isi Spesifiknya terdiri dari : - No. Rekam medis - Nama pasien - Jenis kelamin - Ruang/kelas rawat - Tgl. Lahir/umur - Pernafasan - Sirkulasi - Pemantauan dan Terapi - Hasil Resusitasi - Tanggal, waktu dan tempat - Nama dan tanda tangan keluarga pasien/ pasien - Nama dan tanda tangan perawat pelaksana - Nama dan tanda tangan tim resusitasi (Dokter)

BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi Rekam Medis Unit Gawat Darurat adalah : 1. Bukti Rekam Medis Tentang Identifikasi 2. Bukti Rekam Medis Tentang Informasi Yang Mendukung Diagnosa 3. Bukti Rekam Medis Memberi Informasi Untuk Diberikannya Justifikasi Asuhan Dan Pengobatan 4. Bukti Rekam Medis Tentang Pemberian Dan Hasil Pengobatan 5. Bukti Dalam Rekam Medis Tentang Pencatatan Mpp

BUKTI REKAM MEDIS TENTANG IDENTIFIKASI

BUKTI REKAM MEDIS TENTANG INFORMASI YANG MENDUKUNG DIAGNOSA

BUKTI REKAM MEDIS MEMBERI INFORMASI UNTUK DIBERIKANNYA JUSTIFIKASI ASUHAN DAN PENGOBATAN

BUKTI REKAM MEDIS TENTANG PEMBERIAN DAN HASIL PENGOBATAN

BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG PENCATATAN MPP