Miastenia Gravis

Miastenia Gravis. Integrantes: -Esteban Carrasco -Enzo Castilla -Raúl Martínez -Héctor Navarro -Francisco Venegas

Introducción. • Los procesos inmunológicos son normalmente beneficiosos. Pero el desarrollo de formas de inmunidad inadecuadas puede causar enfermedades o, al menos, efectos clínicos adversos. La degradación de la tolerancia a lo propio puede causar enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide, la cirrosis biliar primaria, el lupus eritematoso sistémico, la diabetes insulinodependiente, y ”la miastenia gravis”.

Miastenia Gravis (MG). • Definición Su nombre proviene del Latín y el Griego, y significa literalmente “debilidad muscular grave” . La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune no hereditaria y crónica, caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo.

Miastenia Gravis. •Los responsables del fallo en la trasmisión sináptica que producen las manifestaciones clínicas son los anticuerpos producidos por los linfocitos de la sangre que destruyen los receptores nicotínicos de acetilcolina de la membrana postsináptica en la unión neuromuscular.

Miastenia Gravis.

Miastenia Gravis. •Prevalencia Es aproximadamente de 5/100.000 personas. La MG afecta a los individuos de todas las edades, con una predilección por mujeres de 20-40 años y varones entre la sexta y séptima décadas de la vida. La MG neonatal afecta a un 15% de los niños de madres miasténicas.

Miastenia Gravis. • La característica principal de la MG es una debilidad muscular que aumenta durante los periodos de actividad y disminuye después de periodos de descanso. • Ciertos músculos tales como los que controlan el movimiento de los parpados, la expresión facial, la masticación, el habla y la deglución a menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la respiración, los movimientos del cuello y las extremidades también pueden verse afectados.

Miastenia Gravis.

Miastenia Gravis. • Con las terapias actuales la mayoría de los casos de MG no son tan graves como su nombre lo indica. Estas terapias favorecen la esperanza de vida de los pacientes. • Solo alrededor del 10% de los sujetos afectados por esta enfermedad fallecen.

Etiología • Causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular. • En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular. • Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del

• Además, se ha demostrado que los pliegues postsinápticos están aplanados o <<simplificados>>, disminuyendo la eficacia de la transmisión. • La acetilcolina es liberada normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria.

Mecanismos de por los cuales los anticuerpos disminuyen el número de receptores 1. 2. 3.

Degradación acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores. Bloqueo del sitio activo del receptor. Lesión de la membrana muscular post-sináptica por los anticuerpos en colaboración con el sistema del complemento. Por otro lado la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (agotamiento presináptico). También conlleva una activación cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miasténica).

• El timo glándula que desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema inmunológico durante la etapa fetal. • En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula es anormal, Contiene ciertos racimos de células inmunológicas características de una hiperplasia linfoide. • Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas, generalmente son benignos.

• Los científicos creen que es posible que la glándula genere instrucciones incorrectas sobre la producción de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando así el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisión. • Hasta hoy en dia no se ha entendido completamente la relación entre la glándula y la miastenia gravis. • Sin embargo, sí se ha demostrado que el 65% de los pacientes miasténicos tienen un timo anómalo, y el 65% lo tienen hiperplásico.

¿Cómo se diagnostica? Ante la sospecha por el cuadro clínico y por la exploración física el diagnóstico debe confirmarse mediante realización de exploraciones complementarias como son: • • • •

Prueba farmacológica (prueba de tensilon). Pruebas electrofisiológicas. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina. Estudios radiológicos.

Prueba farmacológica. • La primera prueba diagnostica que se realiza generalmente es con cloruro de edofronio de modo endovenoso, esta sustancia facilita la transmisión neuromuscular (prueba de tensilon).

¿Cómo se realiza la prueba?

¿Cómo actúa?

• La sustancia química (cloruro de edofronio) • Se inyecta lentamente el inhibe rápidamente la tensilon por vía acción de la colinesterasa, intravenosa en una dosis inicial de 1 mg, seguida la enzima que de 2,3,5,mg en normalmente desintegra intervalos de 3-5 la acetilcolina. Esto minutos (se debe tener temporalmente restaura un jeringa con atropina la fuerza del músculo para casos extremos (solo por algunos como pacientes que minutos). Luego el presenten bradicardia o músculo vuelve a su hipotensión) miasténicode . “Esta prueba tiene unaestado sensibilidad

un 80-95% en pacientes con miastenia gravis ocular (MGO)”.

Pruebas Electrofisiológicas. • Estimulación repetitiva. • Electromiogram a de fibra aislada.

Estimulación repetitiva. Es el método electrofisiológico mas frecuente para detectar una alteración de transmisión neuromuscular (no es especifica de la MG): La temperatura del miembro que se va a estudiar debe ser mayor a 34ºC y el paciente debe abstenerse de tomar inhibidores de colinsterasa 12 hr. Antes del estudio. Se aplican de 4-6 estímulos a una frecuencia de 2 Hz, antes y después de 30 s. de ejercicio en intervalos de 1-5 min. Después de terminado el ejercicio: “La prueba se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de más del 10% entre el primer y quinto potencial evocado”

Electromiograma de fibra aislada. • Consiste en el estudio de la actividad eléctrica de dos fibras musculares aisladas permitiendo analizar la rapidez de la transmisión del impulso eléctrico desde el nervio al músculo en la placa motora. “Aproximadamente

un 90% de pacientes con MG leve presenta un EMGFA anormal”.

Anticuerpos contra receptores de acetilcolina. • La presencia de ACRA en pacientes con manifestaciones clínicas o características de la miastenia gravis confirman el diagnostico. Existen 3 tipos de anticuerpos: bloqueantes, moduladores y de ligadura. • Ej: el anticuerpo antireceptor de acetilcolina ataca a los receptores para la acetilcolina neurotransmisora, la cual envía señales de los nervios a los músculos y de nervio a nervio en el cerebro. El anticuerpo impide la transmisión de señales y ocasiona debilidad muscular.

“Los ACRA están presentes en un 85% de los pacientes con MG generalizada y un 50% con MG ocular”.

Estudios radiológicos. • Un 10% de los pacientes con MG padecen de timomas, la mayoría de estos tumores son benignos, pero son localmente invasores, por esta razón se recomienda obtener una resonancia magnética de tórax a todo paciente diagnosticado de MG.

Tratamiento • Todavía se discute cual es el tratamiento mas eficaz para los pacientes con esta enfermedad, ningún tratamiento a demostrado ser 100% eficaz en estudios clínicos rigurosos. Un 22% de los pacientes no tratados experimentan una mejoría espontánea. No existe un régimen terapéutico uniforme para todos los pacientes, de manera que el tratamiento debe ser individualizado.

Algunos de los tratamientos son: • Fármacos anticolinesterasicos: Aquellos que inhiben la colisterasa, la cual degrada la acetilcolina. Los pacientes en su mayoría experimentan una mejoría parcial y muy pocos una mejoría completa. El mas usado en EE.UU es la piridostigmina vía oral con efectos al cabo de 15 a 30 minutos y una duración de 3 a 4 horas. Su dosis máxima diaria es de 120 miligramos cada 6 horas. La sobredosis puede producir un aumento de la debilidad, diarrea, espasmos abdominales, hipersalivación o nauseas.

• Timectomía: Extirpación quirúrgica del timo, esta indicada en todos los pacientes con miastenia generalizada entre la pubertad y los 55 años como mínimo.

• Fármacos inmuno supresores: Glucocorticoides y azatioprina se ha mostrado eficaz en el tratamiento. La elección del tipo de fármaco debe estar basada en el balance riesgobeneficio, así como en la urgencia del tratamiento.

• Corticoterapia: El uso de glucocorticoides es eficaz en la mayoría de los enfermos. Según su tolerancia se sube la dosis gradualmente razón de 5 miligramos al día, hasta dosis estables de 50 a 60 miligramos al día. Posteriormente se procede a una reducción gradual. Pocos pacientes pueden permitirse la retirada total de la corticoterapia. El control minucioso de los pacientes es esencial

Otros fármacos inmunosupresores Azatriopina • Es el más frecuentemente usado, debido a sus pocos efectos adversos. • Sólo el 10 % de los pacientes no toleran este fármaco por cuadros pseudogripales y malestar general. • La dosis inicial es de 50 mg diarios y si es que se tolera, se incrementa gradualmente hasta reducir el gradiente leucocítico de 3000 a 4000/μl. • El efecto de la azatriopina es visible entre 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento.

Ciclosporina • Tiene una eficacia similar a la de la azatioprina, pero sus efectos beneficiosos son mucho más rápidos. • La dosis habitual es de 4 a 5 mg por kilo y día, dividos en 2 tomas. • Los efectos secundarios más frecuentes son la hipertensión y la nefrotoxicidad. • Los valores sanguíneos mínimos se miden 12 horas después de la toma nocturna, y el intervalo terapéutico es de 150 a 200 ng/l.

Micofelonato mofetil (MMF) • • • •

Es útil en dosis de 1000 a 1500 mg dos veces al día. Actúa inhibiendo la síntesis de purinas de novo, por lo que inhibe la proliferación de estas células. Al no atacar a los linfocitos preexistentes la mejoría tarda varios meses. Su ventaja consiste en la ausencia de efectos adversos, sin embargo su mayor desventaja es su elevado costo.

Ciclofosfamida • Se reserva para enfermos ocasionales resistentes a los demás fármacos.

Plasmaféresis • Consiste en separar mecánicamente los anticuerpos patógenos de las células sanguíneas del paciente. • Este tratamiento consigue disminuir por un corto plazo la concentración de anticuerpos anticolinesterasa. • Es útil como medida temporal en pacientes graves o con utilidad prequirúrgica.

Inmunoglobulina intravenosa • Las indicaciones de esta opción terapéutica son las mismas que las plasmaféresis. • Sus ventajas es que no requiere un equipo especial ni una vía venosa de gran calibre. • La dosis habitual es de 2 grs/kg durante 5 días consecutivos. • El 70 % de los pacientes presentan mejoría, 4 ó 5 semanas tras el tratamiento. • Los efectos adversos son suelen ser leves, como cefalea, sobrecarga hídrica, y raramente meningitis aséptica o nefrotoxicidad.

Tratamiento de la crisis miasténica • Se define crisis miasténicas a la exacerbación de la debilidad muscular, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente • Generalmente ocurre por insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la musculatura intercostal y el diafragma. • La causa más frecuente es la infección recurrente que altera la inmunidad del paciente. • El tratamiento debe ser en una unidad de cuidados intensivos, por un equipo experimentado en el tratamiento de estas crisis. • Las bases del tratamiento consisten en antibioterapia rápida y eficaz, la

Conclusión. La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que afecta a uno o varios grupos musculares. Si bien es cierto, su tratamiento está principalmente orientado hacia el uso de fármacos, debido a lo cual nosotros como profesionales fonoaudiólogos no tenemos mayor participación en la medicación y/o control de estos. Sin embargo, como esta afecta a grupos musculares, no nos deja completamente fuera del tratamiento de esta, ya que perfectamente podemos integrar un equipo multidisciplinario en la terapia de esta enfermedad, sea con kinesiólogos, neurólogos, etc. Es por ello de suma importancia para un fonoaudiólogo, conocer y

Linkografía. • http://www.medicosecuador.com/revecuatneurol/ vol9_n1-2_2000/miastenia_gravis.htm • http://es.wikipedia.org/wiki/Miastenia_gravis • http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/1997/p ub_12_97.html • http://www.ninds.nih.gov/disorders/spanish/las_ miastenia_gravis.htm • http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/si stema-nervioso/miastenia-gravis/

¡Gracias!