Mf.docx

1. MANAGEMENTUL PACIENTULUI HIPERTENSIV Anamneza: Valori ale TA  Stil de viata- consum de sare, grasimi, alcool, fumat, activitate fizica, obezitate la tineri, stress consum de anti inflamatoare, corticosteroizi, anticonceptionale orale  Antecedente familiale  Antecedente personale: AVC, ICC, BCI, diabet zaharat, boala renala, guta, dislipidemie  Tratamente antihipertensive anterioare si rezultate  Simptomatologie: vertij, tulburari de vedere, palpitatii, dispnee, durere toracica, cefalee, etc Examen obiectiv: masurarea corecta a TA - determinarea IMC, circumferintei abdominale - examen cord, artere periferice, pulmonar, etc Examene paraclinice: Glucoza plasmatica ( a jeun ) Colesterol total, HDL, LDL, trigliceride Acid uric seric Potasiu seric Creatinina Hemoleucograma Sumar de urina EKG- HVS- Sokolov- Lyon>38 mm • Echocardiografia • Ultrasonografia carotidiana si femurala • Glucoza plasmatica postprandiala • PRC • Microalbuminurie • Clearace la creatinina • Fund de ochi 2. Stratificarea riscului cardiovascular (risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani) - factori de risc cardiovascular: - diabet zahara - leziuni subclinice de orga - boala cardiovasculara sau renala constituita - factori de risc extra- cardiovascular: a) neinfluentabili - sex (masculin) - varsta (>55B, >65F) - rasa (neagra) - AHC (boli cardiovasculare <55B, <65F) b) Influentabili - fumat - dieta (grasimi, alcool, sare, putine legume)

- activitate fizica (sedentarism) - stress - obezitate (IMC>30kg/mp;CA>102cmB, >88cmF) - dislipidemie (col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl) - diabet (>126mg/dl;>198mg/dl postprandial) - boli renale - diabet zaharat - leziuni subclinice de organ: HVS(EKG- Sokolov- Lyon>38mm, echo) - ingrosarea peretelui arterial(carotida)sau placi aterosclerotice - index glezna- brat<0, 9 - renal (microalbuminurie<300mg/24h, Cl<60 ml/min, creatinina=1, 3- 1, 5B / 1, 2- 1, 4F) - cerebral (infarcte lacunare, leucoaraidoza) - boala cardiovasculara sau renala constituita 3. MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN a) cardiace si vasculare: - EKG – LHV – Sokolow- Lyon > 3,5mV, RaVL > 1, 1mV - test de efort (ischemia cardiaca) - echo – LHV (LVM index B>115g/mp; F>95 g/mp) - ingrosarea peretelui arterial ( IMT >0,9mm) sau placi aterosclerotice - RMN (apreciere dimensiuni si masa VS) - viteza undei pulsului >10 m/s - index glezna- brat <0, 9

   

b) Afectare renala: Microalbuminurie (30 – 300 mg/24h) GFR= 30 – 60 ml/min/1, 73mp Hiperuricemie (corelat cu nefroangioscleroza) Cistatin C (prognostic biomarker pt risc de BCR)

  

a)Afectare cerebrala: RMN(infarcte silentioase lacunare, microsangerari, hiperreflectivitatea sunbstantei albe) Testarea functiei cognitive Retinopatia hipertensiva (nedovedit)

4. HTA SECUNDARA - cauze:  Boala renala parenchimatoasa: rinichi polichistici hidronefroza, GNA, GNC, PNC, nefropatia diabetica  HTA renovasculara: stenoza de artera renala, vasculite sistemice, compresiuni extriseci ale aa. renale  Endocrina: feocromocitom, sd. Cushing, hipertiroidism, hiperaldostero- nism primar, acromegalie  Cardiovaculara: coarctatie aorta, insuficienta aortica  Neurologica: tumori, encefalita, sleep apnea, tetraplegia, pofiria  Medicamentoasa: contraceptive, corticosteroizi, eritropoietina, ciclosporina, sol. oftalm, nazale, antitusive / cocaina, alcool  Stress acut: arsuri, pancreatite, postoperator, postresuscitare , cresterea volumului intravascular 5. FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE NEFAVORABILA - Tas > 180mmHg, si/sau Tad >110mmHg - Tad < 70mmHg - profil HTA nondipper (scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%, sau cresterea TA nocturn) - presiunea pulsului > 53 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore) - diabet - sindrom metabolic - hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F ) - sleep- apnee - afectari subclinice de organ - microalbuminuria - medicamente (AINS, AIS, eritropoetina, ciclosporina) - leziuni renale (nr. redus de nefroni) - agenezia renala, subponderabilitate la nastere - PRC - slaba aderenta la tratament 6. TRATAMENT HTA : valori tinta: Tas=130 - 139mmHg/Tad=80 - 85mmHg - complex (modificarea stilului de viata, trat. medicamentos, trat. factorilor de risc) - nemedicamentos: HTA normal- inalta, HTA gr. 1+risc aditional redus - medicamentos precoce: HTA gr. 2, 3;HTA gr. 1+risc aditional inalt, foarte inalt - terapie combinata de la inceput - monoterapie: varstnic > 80 ani - influentat de - varsta, rasa, sarcina - profil clinic (Dz, obez, SM) - atingere subclinica de organ - evenimente cardiovasculare

Tratament medicamentos: - Diuretice - tiazidice: hidroclorotiazida - tiazid- like: indapamida - economizatoare de potasiu - de ansa: furosemid - Blocantii canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina, felodipina, nitrendipina;verapamil, diltiazem) - Inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril, perindopril, fosinopril, ramipril, quinalapril, zofenopril) - Blocantii receptorilor de angiotensina (telmisartan, candesartan, losartan, irbesartan) - Inhibitori de renina (aliskiren) - Betablocante (nebivolol, carvedilol) - alte clase - alfa blocante: doxazosin, prazosin - antiadrenergice cu actiune centrala: clonidina, metildopa, moxonidina - modulatori ai R imidazolici (rilmenidina) - tratament antiagregant plachetar - tratament hipolipemiant - tratamentul diabetului zaharat - tratamentul hiperuricemiei SITUATII SPECIALE: - diuretice tiazidice: HTA sistolica, negri, ICC - AC: varstnici, HVS, angina, sarcina, negri, ATS - IEC: IC, postIM, Dz, microalbuminurie, HVS, SM - BRA: idem, tuse la IEC - BB: angina, IM, IC, tahiaritmii - asocieri indicate: AC+IEC ; AC+BRA ; D+IEC; D+BRA ; IEC+D+AC;apoi+BB sau medic. central neindicate: BB+D ; IEC+BRA - Antiagregante- aspirina, clopidogrel- preventie II (AVC, IMA, BVP) - preventieI (DZ>50ani/evidenta de boala cv) - Hipolipemiante- statine- preventie II(pc<80 ani+DZ/boala cv) - preventie I (boala cv sau DZ recent) - fibrati Tratament nemedicamentos: Scaderea in greutate Reducerea aportului de sare < 5g/zi Limitarea consumului de alcool < 20 - 30ml/zi Activitate fizica (30- 45 min/zi) Aport de legume si fructe crescut (K) Reducerea aportului de grasimi Renuntare la fumat

Consum de peste, ulei de peste (acizi omega 3 polinesaturati) 6. SDR. METABOLIC CRITERII , DEFINITIE: Obezitate abdominala (>102cm la B; >88cm la F Trigliceride plasmatice >150mg/dl HDL- colesterol < 40mg/dl la B ; < 50mg/dl F Glucoza plasmatica > 110mg/dl Acid uric plasmatic > 7mg/dl B ; > 5mg/dl F TA > 130/85 mmHg SD. METABOLIC = prezenta min 3 criterii 7. PRINCIPALELE URGENTE HIPERTENSIVE: Definitie: sd. clinic caracterizat prin cresterea severa, brusca si persistenta a TAs > 200mmHg si/sau Tad > 120mmHg insotita frecvent de deteriorare acut a organelor tinta. - Encefalopatie hipertensiva - Eclampsia - Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana - AVC (Infarct cerebral aterotrombotic) - EPA - Infarct , ischemie miocardica - Disectia acuta de aorta - IRA - Retinopatia hiperensiva stadiul III- IV - Criza catecolaminica - Rebound la clonidina sau betablocante 6. PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTELE HIPERTENSIVE: Evitarea scaderii rapide a TA: poate conduce la hipoperfuzie cerebrala si cardiaca (scaderea abrupta > 25% a TA depaseste autoreglarea cerebrala a TA Reducerea initiala a TA cu 25% se realizeaza in 1- 4 ore, cu o scadere mai putin abrupta a TA/in 24 ore a TA pana la TAD = 100 mm Hg Exceptie 2 situatii cand TA trebuie scazuta repede: disectia de aorta si IM Tratament: a. Majoritatea pacientilor pot fi tratati oral cu scaderea gradata a TA b. Prima linie a medicatiei trebuie sa fie beta- blocantele (daca nu sunt contraindicate), diuretic tiazidic, doza mica de BCC c. Se va evita nifedipina sublingual Terapia de lunga durata Se investigheaza cauza crizei HTA Selecteaza tratamentul eficient si bine tolerat.

i. Se explica pacientului de ce e importanta terapia de lunga durata d. Se incearca reducerea factorilor de risc prin i. sfatuirea pacientului sa opreasca fumatul, controlul optim al diabetului, dieta adecvata in colesterol e. Monitorizeaza pe durata lunga TA evaluare clinica si paraclinica(cardiov, renal, neuro, oftalmo) - reducerea TA cu 25% (ore), apoi in 24 ore Tad <100 Hg(excp. coarcta- tie de aorta, ischemie coronariana) MEDICAMENTE - nitroprusiat de sodiu 0, 5 - 10 µg/kg/min, se creste la 5- 10 min (intox) - nitroglicerina 5- 100 µg/kg/min, se creste la 3- 5 min(! hTA) - labetalol 0, 5- 2 mg/min - betablocante (esmolol ) - nicardipina 5- 15 mg/ora - IEC (enalapril 1, 25 - 5 mg la 6 ore; captopril perling) - hidralazina 10 - 20 mg (I: gravida, CI:AVC) - diazoxid 15 - 30mg/min (rar) - furosemid 40 - 120 mg; bumetanida 1- 5 mg - fentolamina 2- 5 mg la 5 - 10 min (feo, rebound clonidina, cocaina).

8. DIAGNOSTIC IN SCA/IMA Diagnosticul (semne si simptome) f. durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi. g. examenul obiectiv - nespecific, h. auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3), i. se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor), j. edem pulmonar, k. suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare tarzie- ruptura de SIV).  Paraclinic:  Modificari ECG – subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.  Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI  inferior: D2, D3, aVF  anterior: V1- V6  antero- septal: V1- V3  lateral: D1, aVL, V4- V6





   

 Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1- V3 pledeaza pentru STEMI posterior Biomarkeri cardiaci:  CK, izoenzima sa CK- MB, troponina I (TnI) sau T (TnT) si mioglobina:  TnI sau TnT sunt specifice afectarii cardiace si cresc la 4- 6 ore, scad treptat pana la ziua 10. Au specificitate buna cu implicatii prognostice  CK- MB crestere rapida in 4- 6 ore cu scadere rapida in 36- 48 ore.  Se recomanda evaluarea lor la fiecare 6- 8 ore in primele 24 ore. Ecocardiografia  poate vizualiza tulburari de cinetica globala si segmentara/regionala,  se poate determina functia sistolica a VS, iar daca aceasta este scazuta, prognosticul este mai prost. Daca diagnosticul este nesigur, se va apela la ecocardiografie, RMN cord pentru diagnosticul diferential cu disectia acuta de aorta sau embolia pulmonara. Proteina C Reactiva este de mare sensibilitate si poate ajuta la identificarea pacientilor cu risc inalt si leziuni complexe asociate. Factorul natriuretic cerebral (BNP) este predictor independent al mortalitatii in NSTEMI. Imagistica  Imagistica perfuziei miocardice efectuata cu ajutorul scintigrafiei cu thaliu, teste de efort, teste farmacologice sau ecocardiografice cu dobutamina.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL SCA: a. Cardiac: i. pericardita, ii. miocardita b. B. aortei: i. disectia acuta de aorta c. B. pulmonare: i. embolie pulmonara d. B. gastrointestinale: i. afectiuni esofagiene, ii. colecistita acuta TRATAMENT IN SCA Masuri generale: e. Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat. f. Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate. Strategia invaziva precoce, in comparatie cu strategia conservatoare, inseamna beneficiu, atat in privinta mortalitatii cat si a morbiditatii.

Medicatie: g. Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada nedeterminata. Doza initiala va fi intre 162- 325 mg (Clasa I) h. Clopidogrel se va administra intr- o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS, sau cand nu se planifica terapie interventionala: i. se va intrerupe cu cel putin 5- 7 zile inainte CABG elective pentru a reduce riscul de sangerare (Clasa I). i. Se va continua o luna in cazul implantarii MBS si 12 luni in cazul DES- stent farmacoactiv. j. Terapia antianginoasa cu nitrati si beta- blocante se va initia in momentul in care starea hemodinamica a pacientului o va permite. Nitratii se vor evita in caz de k. hipotensiune (Tas<90 mm Hg), l. in cazul suspiciunii de VD (VD), sau m. in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE- 5, precum sildenafilul. Beta- blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea consumului de oxigen al miocardului. n. Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50- 60 batai/min in repaus Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2- 4 mg la intervale de 5- 15 minute. Calciu blocantele fac parte din treapta a 2- a de terapie o. la pacientii cu contraindicatie la beta- blocante sau in cazul in care beta- blocantele si nitratii nu amelioreaza simptomele de ischemie. p. Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina. q. Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio- ventricular, prezenta semnelor si simptomelor de insuficienta cardiaca congestiva.  Oxigenoterapie, 4- 6 l/min.  Heparina nefractionata (UFH) sau heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) cu administrare subcutanata  se va asocia terapiei cu aspirina sau clopidogrel (Clasa I).  Enoxaparina este de preferat inaintea HNF,  in absenta insuficientei renale sau ion cazul abordarii nechirurgicale (CABG), in 24 ore de la debutul AI/NSTEMI. (Clasa Iia).  Inhibitorii directi de trombina: bivalirudina,  reprezinta o alternativa acceptabila la HNF, mai ales in cazul trombocitemiei induse de heparina:  antagonistii glicoproteinei GP Iib/IIIa trombocitare  e administreaza aditional la terapia cu AAS si heparina, daca in conduita terapeutica este inclus si cateterismul precoce si angioplastia (clasa I)  eptifibatide sau tirofiban  se va administra la pacientii cu ischemie in curs, troponina crescuta sau alte modificari cu risc mare in ciuda atitudinii terapeutice conservative (Clasa IIa).  Abciximab este rezervat pacientilor cu intervewntie percutana PCI primara.

 IECA sunt indicati in  disfunctie de VS (FE<40%),  in IM anterior,  in congestie pulmonara, acestia  imbunatatind supravietuirea si reducand remodelarea miocardica.  Blocantii receptorilor de angiotensina ARB,  reprezinta o alternativa la pacientii cu intoleranta la IECXA.  Terapia normolipemianta cu inhibitori de HMG- CoA reductazei (statine)  se initiaza inainte de determinarea nivelelor lipidice (tinta: LDL, 100 mg/dl, LDL, 70 mg/dl la pac cu risc crescut).  Antagonistii aldosteronici, spironolactona, eplerenona,  se vor administra la pacientii postinfarct cu ICC in absenta disfunctiei renale sau a hiperpotasemiei.  Aritmiile ventriculare semnificative se vor trata cu amiodarona.  administrarea profilactica a agentilor antiaritmici, precum flecainida (clasa IC) pentru EXV se asociaza cu mortalitate crescuta.  Fibrinoliticele, precum alteplaza (tPA), reteplaza (rtPA), tenecteplaza (TNK),  administrate in STEMI  scad mortalitatea si imbunatatesc functia VS.  se administreaza in primele 12 ore dupa debutul simptomelor  in prezenta supradenivelarii ST mai mari de 1 mm in 2 derivatii invecinate sau HBAS nou in absenta contraindicatiilor.  In primele 3 ore se prefera PCI,  in special daca pacientii cu STEMI au risc mare de soc cardiogen, hemoragie.  Nu exista beneficii ale tratamentului fibrinolitic in AI/NSTEMI.  Diureticele, precum furosemidul,  in cazul prezentei semnelor si simptomelor de ICC.  Dobutamina  2- 20 micrograme/kg/min iv,  la TAs intre 70- 100 mm Hg,  in prezenta semnelor de edem pulmonar acut sau soc cardiogen cu debit cardiac scazut  Dopamina  5- 15 micrograme/kg/min iv  in prezenta semnelor si simptomelor de soc.  In IM de VD se administreaza solutii iv.  Pentru normalizarea glicemiei: insulina  Prima linie  In STEMI sau IM- HBAS nou obiectivul primar este terapia prin reperfuzie  Beneficiile aduse de reperfuzie au fost mai mari la cei tratati mai devreme.  Strategia precoce prin interventie coronariana percutana (PCI) a redus semnificativ riscul mortalitatii, IM nonfaatal si ischemia recurenta

 in prezenta facilitatilor terapeutice se prefera angioplastia coronariana imediata si PCI cu timp usa- balon 90 minute.  Strategia invaziva precoce este benefica si in AI/NSTEMI,  mai ales la cei cu risc mare cum ar fi  angina/ischemia recurenta la efort fizic redus cu sau fara simptome de ICC,  in ciuda terapiei antiischemice,  la nivele ridicate ale TnT sau TnI,  subdenivelare ST noua,  instabilitate hemodinamica,  tahicardie ventriculara sustinuta, PCI in ultimele 6 luni sau inainte de CABG 2. DIAGNOSTIC EPA Prezentare a. Dispnee acuta, tuse b. Stop cardiac, soc cardiogen c. Aslte caracteristici care pot reflecta cauza: i. durere toracica, palpitatii – BCI, IM, aritmie? d. Istoric de dispnee la efort – BCI, IC ? e. Oligurie, hematurie – IRA f. Semne de hemoragie intracraniana Cauze g. Identificarea cauzei pentru un tratament adecvat. Sunt i. cresterea presiunii capilare pulmonare (hidrostatice) ii. cresterea permebilitatii pulmonare capilare iii. scaderea presiunii oncotice intravasculare 3. TRATAMENT EPA Evaluarea initiala rapida a. La pacientul are stare generala alterata (nu poate vorbi, hipoxic, TAs<100mmHg) – incepe tratamentul imediat b. La pacientul stabil – oxigenoterapie, diuretic Investigatii urgente: c. ECG: Tahicardie sinusala (cea mai frecventa), aritmii cardiace: FA, TSV, TV, modificari de segment ST (STEMI, NSTEMI, AI), boala cardiaca (HVS, B mitrala) d. Rx toraco- pulmonara: confirma dg: hiluri largite, colectie pleurala, linii Kerley B, cardiomegalie. Se exclud pneumotoraxul, TEP, sindroamele de condensare. e. Gazele sanguine: tipic, scaderea PaO2, PaCO2 poate scadea (hiperventilatie), sau creste (in functie de severitatea edemului pulmonar) f. Hemoleucograma: anemie, leucocitoza – factorul precipitant g. Ecocardiografie: evaluare functiei VS, anomalii valvulare,

Monitorizarea pacientului h. Pacientul in pozitie sezand in pat i. Oxigenoterapie pe masca, CPAP sau ventilatie mecanica daca dispneea nu poate fi imbunatatita j. Tratamentul aritmiilor ce determina instabilitate hemodinamica Management: k. Diamorfina 2, 5- 5 mg iv l. Metoclopramid 10 mg iv m. Furosemid 40- 120 mg iv lent n. Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime cardiace o. Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao: i. NTG slg, 2 pufuri ii. NTG pev 1- 10 mg/h, 1. creste viteza la fiecare 15- 20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100 mm Hg) p. Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2

 Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope.  Pacientii – 2 categorii:  pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg)  pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg  Pacientii cu TAs < 100 mm Hg  Pacientul in soc.  Alegerea agentului inotrop:  TAs 80- 100 mm Hg si extremitati reci:  Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2, 5 la fiecare 10- 15 min la max 20 mcg/kg/min pana la TAs >100mm Hg.  Se poate combina cu dopamine 2, 5- 5 mcg/kg/min  TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2- 5 ml din solutia 1/10 000), repetat daca e nevoie.  Dopamina la doza > 2, 5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul direct si indirect inotrop, putand fi folosita si- n doze mai mari (10- 20 mcg/kg/min) daca TA ramane scazuta.  Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina, sau NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu dobutamina si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient.  BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile ale EPA. (IM, DSV)  Se administreaza doze de diuretice in continuare.

4. DIAGNOSTICUL DISECTIEI ACUTE DE AORTA Definitie:urgenta medico- chirurgicala ce consta in ruptura intimei (>90% cazuri) si clivare longitudinala de- a lungul mediei aortei prin coloana de sange care patrunde sub presiune la nivelul orificiului intimal si separa intima de adventice, creand un al doile lumen (lumen fals).  Diagnosticul rapid al DAo=important (nu orice durere toracica intensa este IMA). Tromboliza in DAo=contraindicatie absoluta.  Clinic  - durerea (90%): brutala, f severa, iradiere (ISV, lombar), migratorie (extensia disectieiA)  - Sincopa (ruptura aortei in sacul pericardic su tamponada cardiaca secundara)  - moarte subita  Obiectiv:  - stare de soc, extremitati reci, cianotice, transpiratii, TA crescuta (diferenta TA intre extremitati)  - absenta/diminuarea pulsului pe arterele principale  - insuficienta aortica (50%) – suflu de Rao  - alte semne: IM (compresia coronarelor)BAV (disectie de SIV)  - neurologice: AVC, parapareza ischemica (cu anestezie pentru durere, temperatura)  - sindrom mediastinal – obstructia VCS  - anemie, oligurie, anurie  - febrilitai prelungite (substante pirogene din peretele aortic)  Paraclinic:  ECG: diagnostic diferential cu IMA  Rx toracica: largirea mediastinului superior, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofagului  Ecografia – importanta pentru disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei (>42 mm), viteze diferite in cele 2 lumene  TC: acuratete de 90% diagnostica: evidentiaza faldul intimal si cele 2 lumene, deplasarea calcificarii intimei, largirea conturului aortei, revarsat pericardic  Aortografia: importanta, cand se va interveni chirurgical (dublu lumen)  RMN  Diagnostic diferntial  IMA: greu de diferentiat: - durerea e mai brusca - persistenta HTA - manifestari neurologice, CV anterior absente - aparitia revarsat pleural, pericardic  IAo acuta  Tumori mediastinale

 Miocardita acuta  TEP 5. DIAGNOSTIC TEP Ocluzia uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, cu trombi formati si migrati din sistemul venos profund al membrelor inferioare sau din cordul drept. Asociat cu TVP ca Boala trombo- embolica. Simptome: - debut brusc, durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii - TEP masiv – soc TEP trebuie suspectat la orice pacient cu factori de risc pentru TVP, sau cu TVP prezenta Obiectiv: - tahicardie si tahipnee, hTA in prezenta jugularelor turgescente - semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de IT, S3 de - VD, regurgitare pulmonara - cianoza: TEP mare - frecatura pleurala, colectie pleurala - tromboflebita de mi - subfebrilitati RX: - normal, in contextul tablou clinic respirator sever - hemidiafraagm ascensionat, mici colectii pleurale HLG: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere a CK, Tn Ecocardiografie: - exclude alte cause de HTP (IMA, tamponada) - VD dilatat, dilatartea AP, regurgitare tricuspidiana D- Dimeri: sensibili, dar nespecific (sarcina, traumatisme, varstnici, tumori) CT spiral (angio CT) cu subst de contrast - evidentierea directa a trombului pana la nivelul ramurilor segmentare (imagine lacunara de dimensiuni variabile in lumenul arterial) scintigrafia pulmonara: - scintigrafia de perfuzie cu defecte de captare, cu aspect normal la scintigrama de ventilatie Angiografia pulmonara – gold standard – cand diagnosticul neinvaziv este echivoc. 6. CAUZE TEP:- TVP - emboli septici (endocardita tricuspidiana) - emboli grasosi (fracturi) - lichid amniotic - paraziti - neoplazii

7. PARTICULARITATI IN PATOLOGIA VARSTNICULUI Omul parcurge de- a lungul vieţii sale mai multe etape de dezvoltare, ultimele etape(vârstnic:6175ani; bătrân:76- 85 ani;longeviv peste85ani) asociind modificări caracteristice procesului de îmbătrânire fiziologică. Îmbătrânirea organismului uman este cel mai bine caracterizată prin limitarea progresivă a resurselor homeostatice ale fiecărui sistem de organe. Acest declin este cunoscut sub denumirea de “ homeostenoză”, cu debut din a treia decadă de viaţă; este un proces gradat, linear dar şi cu variaţii individuale; este influenţat de regimul alimentar, mediu şi de obiceiurile personale. Un declin brusc al unei funcţii sau sistem nu trebuie privit ca un proces de îmbătrânire normală, el fiind de fapt consecinţa unei maladii. ”Îmbătrânirea normală poate fi atenuată într- o oarecare măsură prin modificarea factorior de risc: fumat, alcool, sedentarism, obiceiuri alimentare, HTA, etc. Principiu Debutul clinic atipic

Observaţii Simptomatologia se va răsfrânge asupra sistemului de organe considerat veriga cea mai slabă

Debut precoce

Prin disfuncţionalitatea mecanismelor compensatorii

Coexistenţa curabile

mai

multor

afecţiuni Prin compromiterea simultană a mai multor mecanisme homeostatice; ameliorări minime ale fiecăreia pot aduce un beneficiu general spectaculos

Parametrii clinici şi biologici modificaţi Se poate să nu explice un anumit simptom; nu au obligatoriu valoare diagnostică , ex. Extrasistole sunt frecvent întâlniţi la vârstnici ventriculare, bacteriurie, scăderea toleranţei la glucoză, scăderea mineralizării osoase, contracţii involuntare ale vezicii urinare Etiologie multiplă şi evoluţie complex

Este puţin probabil ca tratarea unei singure afecţiuni să ducă la vindecarea unui pacient vârstnic

Eficienţa crescută a profilaxiei şi a Vârstnicul este mai predispus la consecinţele negative ale tratamentului la vârstnic bolii comparativ cu subiectul tânăr

Debutul clinic atipic este frecvent întâlnit la această grupă de vârstă ;o nouă afecţiune determină simptome ce se adresează altor organe sau sisteme care au fost compromise de o afecţiune

anterioară(organul considerat “veriga cea mai slabă”). De exemplu, o hipertiroidie la vârstnic asociază mai frecvent fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă , manifestări gastrointestinale(constipaţie, pierdere în greutate, anorexie) sau stare confuzională, sindrom depresiv, comparativ cu triada clasică: guşă, tremor, exoftalmie. Starea confuzională poate fi mai degrabă consecinţa unei infecţii urinare, tulburări hidro- electrolitice, insuficienţe de organ şi mai rar datorată unei noi leziuni cerebrale. Debutul bolii este precoce Îmbătrânirea fiziologică este definită ca o limitare progresivă a resurselor homeostatice ale organelor şi sistemelor de organe ; astfel, o boală se manifestă mai precoce la această grupă de vârstă (hipertrofia benignă de prostată declanşează o retenţie urinară, hipertiroidismul precipită o disfuncţie cognitivă. Coexistenţa mai multor afecţiuni Pacienţii vârstnici care se adresează serviciilor medicale prezintă cel puţin două afecţiuni: poliartralgii, osteopenii, tulburări gastrointestinale, incontinenţă urinară, afecţiuni cardiovasculare, etc, prin compromiterea simultană a mecanismelor compensatorii. Etiologia multiplă si evoluţia complexă Simptomatologia vârstnicului are o etiologie multiplă, tratarea unei singure afecţiuni nu ameliorează şi celelalte simptome prezente. Incontinenţa urinară la un subiect tânăr este tratată eficient cu medicaţie relaxantă vezicală. În schimb, la un subiect vârstnic cu incontinenţă urinară asociată cu fecalom şi care prezintă mobilitate articulară diminuată secundară poliartrozei, medicaţia nu ameliorează simptomele pacientului dar, rezolvarea tranzitului intestinal, tratamentul corespunzător al artrozelor, mobilizarea pacientului duc la rezolvarea continenţei urinare in absenţa medicaţiei relaxante vezicale. Eficienţa crescută a profilaxiei şi tratamentului la vârstnic Vârstnicul este mai predispus la consecinţele negative ale bolii comparativ cu subiectul tânăr prin compromiterea mecanismelor homeostatice. Profilaxia este importantă la această grupă de vârstă: exerciţiul fizic, dieta bogată în calciu pot încetini procesul de demineralizare osoasă. Gimnastica, mersul pe jos zilnic pot întreţine o mobilitate a articulaţiilor mari, încetinind astfel progresia artrozelor, imunizările împotriva gripei sau pneumoniilor pneumococice sunt mai eficiente la vârstnici . Consumul adecvat de lichide, mesele bogate in fibre, mişcarea ameliorează tranzitul intestinal; se combat astfel constipaţia, fecalomul, incontinenţa urinară, infecţiile urinare simptomatice. 8. CELE MAI FRECVENTE AFECTIUNI ALE VARSTNICULUI Patologia vârstnicului este vastă, ea fiind rezultatul compromiterii unuia sau mai multor mecanisme homeostatice ;debutul bolilor este de cele mai multe ori atipic iar măsurile de profilaxie şi tratament au o eficienţă crescută la această grupă de vârstă.     

Ateroscleroza cardiovasculară şi cerebrovasculară Afecţiuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere Polimialgia reumatică, osteoporoza, fractura de şold Diabetul zaharat tip2 şi hiperglicemia noncetozică Cancerul; mai ales colonic, prostatic, pulmonar, mamar şi cutanat

          

Escarele de presiune TBC pulmonară Cataracta, glaucomul, degenerescenţa maculară Surditatea Mielofibroza, mielom multiplu Consţipatie, fecalom, incontinenţă anală Boala Parkinson Depresia şi suicidul Bronhopneumopatia cronic obstructivă Hipertrofia benignă de prostată Diverticulita şi angiodisplazia

9. ETAPE CONSULTATIE (ENUMERARE) Etapele consultaţiei Informaţiile obţinute Observaţia directă - abordarea pacientului în sala de aşteptare - răspuns afectiv, cognitiv - forţa strângerii de mână - uşurinţa ridicării de pe scaun - tipul de mers, stabilitatea paşilor, echilibrul - modul cum se îmbracă/dezbracă Anamneza - pacientul vârstnic oferă date anamnestice corecte - pacientul oferă multe informaţii(multitudinea acuzelor îngreunează obţinerea anamnezei) - în cazul pacienţilor cu dificultaţi de înţelegere sau comunicare, informaţiile vor fi obţinute de la familie, prieteni, personalul de îngrijire, fişa medicală - pacienţii omit adeseori să menţioneze afecţiuni importante, nu pentru că nu îi deranjează ci pentru că ei le consideră mai degrabă rezultatul îmbătrânirii şi nu al bolii(căderi, depresie, tulburări memorie, alcoolism, incontinenţă) - trebuie evaluat şi aportul alimentar care poate fi redus(venituri insuficiente, afecţiuni medicale coexistente, probleme de aprovizionare, dificultaţi legate de proteze dentare, tulburări memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre acestea fiind toxice prin acumulare)

Examen fizic

- se realizează un examen fizic integral greutatea, variaţia posturală a TA trebuie evaluate la fiecare consultaţie - vederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugerează prezenţa dopurilor în conductul auditiv extern - examinarea cavităţii bucale după îndepărtarea protezei pentru depistarea precoce a unor leziuni maligne

examinarea sânilor; riscul de cancer mamar este crescut la această grupă de vârstă - pacienţii cu episoade de cădere trebuie observaţi în timpul ridicării de pe scaun, în timpul mersului pe o distanţă de 3 metri, întoarcerii şi reaşezării din nou - în cazul pacienţilor imobilizaţi este importantă examinarea tegumentelor pentru apariţia zonelor eritematoase sau a ulceraţiilor la nivelul zonelor de presiune - se realizează prin verificarea diferitelor elemente din anamneză pentru stabilirea concordanţei - pacienţii care urmăresc ştirile trebuie întrebaţi despre evenimentele care îi interesează şi motivaţia interesului; acelaşi lucru se aplică şi în cazul cititului, evenimentelor sociale, etc. *** sunt evaluate activităţile de bază din viaţa de zi cu zi(ADL- activities of daily living)capacitatea de a se urca/coborâ din pat, de a se aşeza/ridica de pe scaun, de a se îmbrăca, spăla sunt evaluate şi activităţile mai complexe- activitaţi instrumentale din viaţa de zi cu zi(IADL- instrumental activities of daily living)- capacitatea de a face cumpărături, etc -

Examinarea mental

statusului

Evaluarea capacităţii funcţionale a vârstnicului

*** Ca regulă generală, deficitul excesiv pentru memoria recentă este sugestiv pentru demenţă în timp ce deficitul pentru memoria de scurtă durată(ex lista de obiecte) sugerează depresia. La pacienţii cu deficite de atenţie recunoscute prin imposibilitatea de a spune în ordine inversă literele unui cuvânt scurt(lume)sau lunile anului, suspicionăm delirul. Trebuie evaluat şi nivelul socio- economic precum şi posibilităţile de ajutor social. 10. FACTORI INTRINSECI CARE PREDISPUN LA CADERE Căderile reprezintă o problemă majoră pentru vârstnici, mai ales pentru femei; sunt însoţite de traumatisme grave şi constituie a şasea cauză de deces la vârstnici. Fracturile de şold consecutive şi teama de cădere reprezintă cauze majore de imobilizare. Factorii de risc intrinseci care predispun la căderi sunt: - tulburări ale vederii(scăderea acuităţii vizuale, a adaptării la întuneric) - scăderea auzului - disfuncţii vestibulare, afecţiuni degenerative cervicale, neuropatia periferică - demenţa - afecţiuni musculo- scheletale - afecţiuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformări) - hipotensiune posturală - anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante.

INTERVENTII PENTRU POPULATIA GENERALA Screening TA *** Talie şi greutate Hemocult şi/sigmoidoscopie Mamografie+_ examen clinic al sânilor la femei≤69 ani) Test Papanicolau Screening al vederii Evaluarea problemelor consumului de alcool Consiliere Oprirea fumatului

Comportament sexual Prevenirea BTS:evitarea comportamentului sexual cu risc, folosirea prezervativelor

Imunizări Vaccinarea antipneumococică

Evitarea consumului de alcool în timpul Vaccinarea antigripală conducerii auto, înotului, etc Vaccinarea DT- rapel Dieta: aport adecvat de calciu(la femei), scăderea consumului de grăsimi saturate şi colesterol Activitate fizică regulată Prevenirea accidentelor Centura de siguranţă, bicicleta)

Chimioprofilaxie cascheta(moto, Discuri de profilaxie hormonală la femei aflate la menopauză

Sănătatea dentară Vizite regulate la stomatolog Spălatul pe dinţi ***Creşterea valorilor tensionale se asociază cu morbiditate şi mortalitate crescută la această grupă de vârstă. Studii recente sugerează că la vârstnici pot fi utilizate aceleaşi valori limită pentru definirea HTA iar tratarea acesteia reduce cu 25- 45% riscul de AVC şi deces secundar afecţiunii cardiovasculare. INTERVENTII PENTRU POPULATIA CU RISC Persoane instituţionalizate Boli cronice, contact TBC Persoane≥75 ani cu risc de cădere Factorii de cardiovasculare

risc

pentru

PPD, vaccinare hepatitaA PPD Prevenirea căderilor bolile Profilaxia cu 75- 100mg aspirina/zi scade incidenţa infarctelor de miocard

Se ia în considerare screeningul pentru colesterol Familii cu cancer de piele

Evitarea expunerii la soare, îmbrăcăminţi de protecţie

folosirea unei

O atenţie deosebită trebuie acordată bătrânilor”cu risc crescut”pentru o deteriorare mai rapidă şi instituţionalizare; astfel, ei trebuie monitorizaţi mai îndeaproape: cei peste 80 ani; cei care locuiesc singuri, Cei indoliaţi sau deprimaţi; cei cu perturbări intelectuale, Cei care au căzut de mai multe ori; cei cu incontinenţă. 11. CARACTERISTICILE MF. 1. Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor, rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici. 2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor, promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului. 3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste. 4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si fireasca medic – pacient. 5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile pacientului. 6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in colectivitate. 7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor. 8. Depisteaza si trateaza intr- un mod nediferentiat si intr- un stadiu precoce, proces care poate solicita deseori un caracter de urgenta. 9. Promoveaza sanatatea printr- o interventie tintita si efectiva. 10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii. 11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala .

12. Principalii factori care au contribuit la promovarea medicinei de familie 1. Factori biologici - organismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior - omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important asupra starii lui de sanatate

2. Factori medicali - debutul unei boli poate fi nespecific - debutul poate fi atipic la unele boli - coexistenta mai multor boli la acelasi individ - frecventa crescuta a unor situatii patologice benigne 3. Factori de ordin organizatoric - complexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificila - imposibilitatea acoperii cu specialisti din esalonul 2 al tuturor zonelor - discontinuitatea asistentei de specialitate comparativ cu mentinerea continuitatii in cadrul MF 4. Factori de ordin economic - asistenta medicala primara permite utilizarea eficienta a unor resurse limitate - asistenta medicala moderna a devenit foarte scumpa 5. Factori de ordin psihologic - stresul legat de boala poate fi completat de stresul legat de trimiterea la spital 6. Factori legati de asigurarile sociale de sanatate - in acest cadru MF ocupa un loc central, functionand ca un “neuron motor central” 13. FUNCTIILE MF: 1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei 2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei 3. Asigura preventia primara, secundara, tertiara. 4. Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute si cronice 5. Acordarea ingrijirilor medicale curente 6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical 7. Sinteza diagnostica si terapeutica 8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului 9. Supravegherea medicala continua 10. Asistenta medicala a familiei 11. Asistenta medicala a comunitatii 12. Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului 13. Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paliative 14. Cercetarea stiintifica .

14. DEOSEBIREA DINTRE AMP SI AMS: AMP

AMS

orientată spre sănătate

orientată spre bolnav

orientată spre prevenţie

orientată spre curativ

orientată spre bolnav

orientată spre boală

acordă asistenţă de prim contact

acordă asistenţă secundară

asigură continuitatea asistenţei medicale

asigură asistenţă medicală- episodică

nu solicită dotări speciale

solicită dotări speciale

este mai ieftină

este mai scumpă

15. PREVENTIA PRIMARA: Prevenţia primară urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii prin măsuri aplicate mediului şi individului. În această categorie de servicii intră:intervenţia asupra mediului: igienă, microclimat, poluare etc. Stabilirea unui program de imunizări având drept scop prevenirea apariţiei unor boli cu potenţial de morbiditate şi invaliditatea şi mortalitatea crescută 16. PREVENTIA SECUNDARA: Constă în indentificarea şi tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste măsuri implică: - metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaţiei congenitale de sold, prevenirea anemiei feriprive şi rahitismului, etc. ; - screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei şi hipotiroidismului; - examene clinice periodice pentru depistarea: a întârzierii creşterii şi dezvoltării a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat; - examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc. ; testul Papanicolau pentru evidenţierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin; - testul hemocult pentru depistarea cancerului de col; - mamografia pentru depistarea cancerului de sân.

PREVENTIA TERTIARA Se referă la prevenirea complicaţiilor sau deficienţelor asociate evoluţiei naturale a unei boli. Reprezintă o parte foarte importantă a activităţii MF, pe care o desfăşoară în colaborare cu specialistul din spital. Prevenţia terţiară se realizează prin: - tratamentul corect al bolii, în funcţie de stadiul clinic - controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaţiilor - susţinerea psihologică, familială şi socială a bolnavului. 17. CONTINUTUL ACTIVITATII DE PREVENTIE PRIMARA:



     

 

  



prenatal

Perinatal

Postnatal

Boli Genetice: sfatul genetic premarital Profilaxia anomaliilor de tub neural: acid folic Izoimunizarea Rh: grup sangvin/Rh la parinti anticorpi anti- Rh Infecţi intrauterine: sifilis, ITU, TORCH, etc. Boli cronice ale mamei: HTA, DZ, B. organice grave Boli endocrine: Hipo/hipertiroidism, etc. Medicamente si noxe cu efect eratogen: selectarea medicamentelor contraindicate in sarcina Depistarea unor noxe profesionale Descurajarea consumului de alcool, tutun, droguri Stil de viata sanogen: regim alimentar regim de efort fizic activitate sexuală Prevenirea anemiei si rahitismului: profilaxia cu fier si vitamina D in

Prevenirea nasterilor distocice: selectarea gravidelor cu risc pentru naşterea prematură/distocic ă Asistenta calificată a nasterilor: naştere în unităţi specializate asistate de personal calificat (doctor/moasa) Supravegherea n. nascutului in maternitate: examinarea şi supravegherea calificată a tuturor n. născuţilor Preluare n. născutilor de către MF la domiciliu preluarea la timp în 24 h a tuturor n. născuţilor de către asistenta de ocrotire sau MF

Alimentatie: alimentaţie la sân în primele 6- 12 luni diversificarea corectă după doua luni Profilaxia anemiei: Cu preparate de fier per os de la 2 luni pentru prematuri si de la 6 luni pentru n. născutul la termen Profilaxia rahitismului: după 14 zile cu preparate orale Vaccinare: comform schemei MS Examen de bilanţ: perioada de sugar: 1 lună, 2 luni, 4 luni, 6 luni, un an





















ultimul trimestru de sarcină

CELE MAI FRECVENTE BOLI NEUROLOGICE:      

MIGRENA EPILEPSIA BOALA ALZHEIMER BOALA PARKINSON POLINEVRITELE AVC

CELE MAI FRECVENTE BOLI PSIHICE:       

DEPRESIILE PSIHICE ANXIETATEA TULBURĂRILE DE PERSONALITATE ALCOOLISMUL BOALA ALZHEIMER ADICŢIILE ADHD

 promovarea alimentaţiei la sân

18. PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA NEUROLOGICA: CEFALEEA

PARALAZII

VERTIJUL

PARESTEZII

PIERDEREA CUNOŞTINŢEI

DURERI NEVRALGICE

EXOFTALMIA

STAREA CONFUZIONALĂ

PTOZA PALPEBRALĂ

AFAZIA

CONVULSIILE

DIPLOPIA

TULBURAREA REFLEXELOR

TERMURUL

TULBURĂRI DE SENSIBILITATE

COMELE

19. PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA PSIHICA: • TULBURĂRI DE PERCEPŢIE: ILUZIILE, HALUCINAŢIILE, CONFUZIILE ÎN PSIHOZE, INTOXICAŢII, ALCOOLISM TULBURĂRI DE MEMORIE • TULBURĂRI DE GÂNDIRE: LENTOARE, FUGA DE IDEI, OBSESIILE, DELIRUL, DEZORGANIZAREA ÎN PSIHOZE, ÎN DEMENŢE, INTOXICAŢII, ALCOOLISM • TULBURĂRI ALE INSTINCTELOR TULBURĂRI ALE CONŞTIINŢEI • TULBURARI AFECTIVE: DEPRESIE, MELANCOLIE, EUFORIE, ETC 20. CLASIFICAREA CEFALEELOR: CEFALEI PRIMARE - MIGRENA - CEFALEEA DE TENSIUNE - CEFALEEA ÎN CIORCHINE CEFALEI SECUNDARE - BOLI NERVOASE - BOLI CARDIOVASCULARE - BOLI RENALE, INTOXICAŢII - BOLI PSIHICE, ETC.

21. 22. 23. 1.

CLASIFICAREA CONVULSIILOR: ENUMERATI METODE HORMONALE DE CONTRACEPTIE: ENUMERATI METODE NONHORMONALE DE CONTRACEPTIE: Abstinenta periodica sau planificare familiala naturala: care consta in evitarea contactului sexual in timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulatiei: Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei: Metoda calendarului ( Ogino – Knaus)  Metoda de determinare a temperaturii bazale.  Metoda mucusului cervical sau a ovulatiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita si in tratarea infertilitatii prin stabilirea momentului ovulatiei).

2. Coitus interruptus: Reprezinta retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare. Aceasta metoda, impreuna cu inducerea avortului( avortul provocat) si mariajul tarziu, sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare declin al fertilitatii in Europa preindustriala. Metoda ramine cea mai importanta metoda de control a fertilitatii in tarile lumii a treia. Aceasta metoda are avantaje evidente: disponibilitate imediata, si absenta costului. Exista o rata considerabila a esecurilor cu aceasta metoda deoarece penisul trebuie sa fie complet retras din vagin si de la nivelul organelor genitale externe, deoarece sarcina se poate produce prin ejacularea la nivelul organelor genitale externe in absenta penetratiei.

3. Amenoreea de lactatie: Cel putin teoretic, ovulatia este suprimata in timpul lactatiei. Alaptarea la san creste concentratia prolactinei si scade eliberarea de GnRH ( hormon eliberator de gonadotropine) din hipotalamus, scazind eliberarea hormonului luteinizant( LH), astfel incit maturarea foliculara este inhibata. Durata acestei supresii este variabila, si este influentata de durata si frecventa alaptatului, de timpul scurs de la nastere si probabil de status- ul nutritional matern. Chiar si in cazul in care alaptarea continua, ovulatia poate reapare, dar este putin probabil ca aceasta sa se produca inainte de 6 luni, in special daca femeia este amenoreica si alimentatia nou nascutului se realizeaza exclusiv la san. Daca femeia nu mai doreste o sarcina imediat, trebuie utilizata o alta metoda de contraceptie dupa 6 luni de la nastere, cand menstruatia se reinstaleaza, sau imediat dupa initierea diversificarii alimentare. METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA Sunt de asemenea metode contraceptive non- hormonale al caror mecanism de actiune consta in impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul prezervativului , nu permite contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginala. a. Prezervative masculin, feminin b. diafragma vaginala, c. pesarul cervical,

d. capisonul cervical, e. vimula. f. Spermicide vaginale 24. CARACTERISTICILE DISPOZITIVELOR INTRAUTERINE: Sunt niste piese flexibile facute din metal sau plastic, acestea din urma fiind mult mai putin utilizate astazi. Actual exista si DIU care elibereaza progesteron( levonorgestrel). Sunt foarte importante in intreaga lume, dar joaca un rol minor in contraceptia populatiei din SUA, deoarece exista o teama de a dezvolta infectie, care nu mai este insa justificata. DIU sunt disponibile in 2 variante: - Progestasert – eliberator de hormoni( de progesteron) si care necesita inlocuire anuala. - Paraguard- constituie tipul din cupru T380 care ofera siguranta si contraceptie pe termen lung(10 ani), cu eficienta echivalenta sterilizarii tubare. Acesta are benzi de cupru pe bratele laterale ale T- ului aditional sarmei de cupru din jurul tulpinei, asigurind o suprafata totala de 380 mm de cupru, aproape dublu fata de suprafata de cupru a primelor dispozitive din cupru.

Mecanism de actiune: DIU determina formarea unei spume biologice in interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU elibereaza continuu o anumita cantitate de metal, producand un raspuns inflamator mai accentuat. Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, in concordanta cu contractia musculaturii netede si inflamatia. Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate. Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. In lichidul obtinut prin irigatia cavitatii uterine se gasesc noi proteine si inhibitori ai proteinazelor. Climatul intrauterin alterat interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea. DIU nu determina avortul. Eficacitatea contraceptiva nu depinde de interferenta cu implantarea, desi acest fenomen apare de asemenea si sta la baza utilizarii DIU de cupru in contraceptia de urgenta. Spermatozoizii pot fi obtinuti prin mediere laparoscopica din lichidul de irigatie recoltat de la nivelul tubelor uterine la femeile martor la mijlocul ciclului, in timp ce in lichidul obtinut de la femeile care utilizeaza DIU nu s- au gasit spermatozoizi. Ovulul eliminat din tube, observat in sterilizarea tubara, nu a aratat nici o evidenta a fertilizarii la femeile ce utilizeaza DIU.

Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) serice nu au indicat prezenta sarcinii la femeile ce utilizeaza DIU. Progestasert - contine progesteron natural in interiorul unei capsule polimerice, care permite eliberarea sustinuta, lenta a hormonului. - Acesta produce o mucoasa endometriala atrofica. - In Europa este disponibil un dispozitiv ce elibereaza un compus progesteronic cu potenta crescuta – NORGESTREL. Acesta produce concentratii intrauterine mai mari de progesteron, realizind jumatate din nivelurile sanguine realizate de implantul cu LEVONORGESTREL, niveluri ce sunt suficiente pentru a inhiba ovulatia la unele femei. Eficienta: - Ambele dispozitive au un procent scazut al ratei sarcinilor. - Progestasert determina o frecventa mai mare a esecurilor. Insertia DIU: In cadrul primei vizite se face anamneza( antecedentele pacientei: atat fiziologice cat si patologice, acestea din urma incluzand: antecedentele obstetricale si ginecologice, boli prezente: diabet zaharat, anemie, imunosupresie, BTS in antecedente sau actuale inclusiv SIDA , existenta partenerilor sexuali multipli, etc. ). Se efectueaza examenul fizic si genital Se fac culturi cervicale pentru Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis. Se furnizeaza pacientei informatii detaliate despre riscuri si alternative( acestea incluzand posibilitatea aparitiei unor menstruatii abundente si dureroase), momentul insertie si al extragerii, cand trebuie sa vina la control, precum si costurile. Pacienta trebuie sa evite activitatea sexuala pana la revenirea pentru insertia DIU. Este recomandata premedicatia orala cu inhibitori de prostaglandine- ibuprofen Trebuie luata in considerare profilaxia antibiotica cu tetraciclina. Efectuarea insertiei trebuie realizata de un medic cu experienta in domeniu. Se insera in timpul menstrelor pentru a exclude posibilitatea unei sarcin prexistente, insa pot fi introduse in orice moment al ciclului. Insertia este precedata de un test urinar de sarcina si de o examinare pelviana pentru a determina pozitia si marimea uterului. Atentionati femeia sa vina la control daca prezinta amenoree, daca nu mai palpeaza firele DIU( exista posibilitatea expulziei spontane a dispozitivului dupa insertie mai ales in primele 6 saptamani sau in timpul menstrelor), sau daca are febra, frison, secretii vaginale purulente, dureri pelviene( care sunt simptome de infectie pelviana), sangerare anormala. In acest din urma caz se extrage DIU dupa inceperea tratamentului cu antibiotice cu spectrul larg( pentru germeni aerobi si anaerobi). La femeile cu DIU si amenoree este indicata efectuarea unui test de sarcina si a unei examinari genitale. Daca DIU este prezent exista 3 optiuni:

 Indepartarea DIU cat mai repede pentru a preveni avortul septic ulterior, ruptura prematura de membrane si nasterea prematura, aceasta in cazul in care femeia doreste sa pastreze sarcina; aceasta se realizeaza sub vizualizare ecografica.  Continuarea sarcinii cu mentinerea dispozitivului in cazul in care acesta nu se poate indeparta datorita pozitiei ; in acest caz este necesar avertizarea pacientei asupra simptomelor de infectie intrauterina precum si necesitatea consultului medical imediat ce apar: febra, simptome gripale, crampe abdominale sau sangerari. La aparitia primului semn de infectie este indicata institituirea terapiei antibiotice intravenos in doze mari, iar sarcina trebuie evacuata prompt.  Avort terapeutic. Alegerea DIU: Din cele 2 tipuri de DIU cel din cupru( tipul T 380A) este preferat de majoritatea femeilor ce doresc contraceptie intrauterina. Acesta asigura o protectie pe o durata de 10 ani , are o frecventa a sarcinilor destul de redusa, si scade riscul de sarcina ectopica. Tipul Progestasert trebuie inlocuit anual, si prin aceasta expune teoretic pacienta la riscul infectiei cu fiecare insertie, iar costul este marcat crescut. Este mai putin eficient si creste usor riscul de aparitie al sarcinii ectopice, deoarece progesteronul intervine asupra motilitatii tubare si asupra mucusului cervical, neinfluentand prea mult ovulatia. Totusi, acesta reduce cantitatea de sange menstrual si dismenoreea, in timp ce tipul T380A din cupru creste sangerarea menstruala si durerea asociata. De retinut ca, per total toate tipurile de DIU protejeaza mai mult impotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva celei ectopice; astfel incat daca o femeie care poarta DIU ramane gravida aceasta sarcina mai curand este ectopica. Intre cele 2 tipuri de DIU exista diferente in ceea ce priveste sarcina ectopica, diferente expuse mai sus , daramandoua cresc usor riscul de sarcina ectopica. Controlul femeilor purtatoare de DIU: - revine la control la 3 luni dupa insertie, si nu mai devreme de prima menstruatie( in cazul in care nu exista alte probleme enumerate mai sus). - Apoi urmarirea de rutina se face anual. - Se rezolva problemele aprute pe parcurs, se efectueaza examinarea sanilor, se face citologie Pap, se efectueaza Hb si hematocritul, si se trateaza orice infectie genitala aparuta( cervicita, vulvovaginita). - Daca femeia are anemie, se poate administra fier oral. - Daca in primele zile dupa insertia DIU apar dureri in etajul abdominal inferior, prescrieti: aspirina, ibuprofen sau paracetamol. 25. TIPURI DE PILULE: 26. DIFERENTELE NUTRITIONALE INTRE LAPTELE DE MAMA SI LAPTELE DE VACA: Ca la orice alta specie, compozitia laptelui uman este adaptata nevoilor fiziologice ale speciei respective; Compozitia laptelui uman variaza: - in functie de stadiul lactatiei, in cursul aceleiasi zile, in cursul aceluiasi supt, nastere prematura, necesarul delapte al sugarului, factori etnici si socioeconomici. In primele zile de la nastere laptele este mai vascos, bogat in proteine si minerale – numit colostru.

Compozitia laptelui de mama Proteine: 9- 11 g/l Cazeina: 40% Proteinele lactoserului: 60%, in principal lactalbumina Acest echilibru este considerat optim pentru absorbtie. Lipide: 40g/l - Proportia acizi nesaturati egala - E o cantitate importanta de TG- 98% (TG cu lant mediu tip MCT- au 8- 12 atomi de carbon. Se absorb direct in sistemul port fara interventia tubului dugestiv Glucide: 68- 70 g/l

Compozitia laptelui de vaca Proteine: 34 g/l Cazeina: 80% Cantitati mari de beta 1- lactoglobulina, fragment proteic implicat in alergia la laptele de vaca poate duce la soc anafilactic la prima administrare sau la “faliment al cresterii”. Lipide: 35g/l - Acizi grasi saturati 80% - Acizi grasi nesaturati 20%, acestia au rol in dezvoltarea cerebrala

- 60% lactoza

- numai lactoza

Glucide:50 g/l

- restul- oligozaharidele (fucoza, galactoza) sunt - laptele de vaca se administreaza diluat (1/2) si se implicate in sinteza de cerebrozide cerebrale. adauga la un litru de lapte 20 lingurite de zahar. Osmolaritatea: saruri minerale 340 mg/l, 310 mos. /l

288- Osmolaritatea: 1170 mg. /l din care Na – 500 mg, din cauza aceasta laptele de vaca nu poate fi incadrat la regimul fara sare. - mentine creierul intr- un mediu hiperosmolar, il obliga sa faca “jocul hiperosmolar” si sa aiba nevoie de tot mai multe lichide

Calorii: 680 cal/l

Calorii: 655 cal/l

27. REGULILE DIVERSIFICARII ALIMENTATIEI: Reguli (recomandari) in diversificarea alimentatiei: Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatos. Introducerea alimentului nou se va face progresiv Administrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuit Administrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta) Nu se introduc doua alimente noi simultan – de preferat introducerea unui singur aliment pe saptamana. La primele semne de intoleranta – varsaturi sau diaree – se intrerupe temporar alimentul nou introdus – si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive. Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu detrmina instalarea anorexiei psihogene. ALIMENTUL NOU TREBUIE PROPUS SI NU IMPUS! Alimentul preferat ne trebuie generalizat la ami multe mese.

Sucul de fructe – administrat in cantiate de 30- 60 ml – dupa 6- 8 saptamani de viata – nu reprezinta un aliment de diversificare – lucul lui fiind luat de suc de fructe dupa 4 ½ luni. 28. IMPORTANTA ALMENTATIEI LA SAN: Academia Medicala de Pediatrie si multe alte institutii prestigioase de profil recomanda ca sugarii sa fie hraniti exclusiv cu lapte matern pe parcursul primelor 6 luni de viata, urmand apoi introducerea si a altor alimente pentru a satisface nevoile crescande de substante nutritive ale sugarului. De asemenea, daca e posibil se recomanda continuarea alaptarii si dupa ce copilul a implinit varsta de 1 an. Pot fi sintetizate astfel:  Laptele uman este un aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6 luni prin componente nutritive adaptate cantitativ si calitativ nevoilor si posibilitatilor de digestie ale acestuia.  Laptele uman asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica – sugarul fiind mai rezistent la infectii.  Laptel uman practic steril, este un aliment “viu” furnizand toate vitaminele, enzimele, Ig si alti factori de aparare care- i contine.  Alimentatia naturala este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare, timp de preparare)  Rol psihoemotional consolideaza legatura afectiva dintre mama si copil.  Alimentati la san confera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva ( amenoree de lactatie )  Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu- se nevoilor acestuia.  Cresterea concentratiei de grasimi la sfarsitul suptului- detrmina senzatia de satietate- preveninduse supraalimentatia si obezitatea.  Intarcarea precoce poate detrmina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi responsabila de unele tulburari de comportament ulterior  Alimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat artificial.  Sub aspect economic alimentatia naturala este de 2- 3 ori mai ieftina decat alimentatia artificiala.  Alaptarea la san inseamna un consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina folosirea grasimilor acumulate de mama in timpul sarcinii- mentinand astfel silueta mamei.  Alaptarea la san scade riscul de diaree si de otita medie. 29. PREVENIREA ANEMIEI FERIPRIVE LA SUGAR: 30. DEFINITIA SI CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT: Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate în principal prin hiperglicemie indusă de secreţia deficitară de insulină, rezistenţă la insulină sau ambele entităţi în proporţii variabile. Clasificarea diabetului zaharat0 Diabetul zaharat tip 1(DZ1), rezultat al unei deficienţe absolute a secreţiei de insulină, apărută ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice. Diabetul zaharat tip 2(DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenţei periferice crescute la insulină cu un răspuns compensator inadecvat al secreţiei de insulină. Diabetul gestaţional– diagnosticat în cursul sarcinii.

Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, sau ale procesului de acţiune al insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin medicamente sau substanţe chimice (SIDA, status post transplant) etc. 31. CRITERII DE DIAGNOSTIC DZ/ Valori glicemice ocazionale > 200 mg/dl şi simptome clinice suggestive pentru DZ (poliurie, polidipsie, scădere în greutate) sau Valori ale glicemiei à jeun ( post 8h)> 126mg/dl sau Valori ale glicemiei > 200 mg/dl la 2 ore la TTGO HbA1c >7 Pentru diagnosticarea DZ este necesară obţinerea unor valori crescute ale glicemiei à jeun la 2 determinări diferite, in zile diferite.

32. COMPLICATII ACUTE SI CRONICE IN DZ: Hiperglicemia cronică a diabeticilor este asociată cu disfuncţia şi insuficienţa diferitelor organe in special a: ochilor, rinichilor, nervilor, inimii , vaselor sanguine. Complicatii microvasculare: 

Retinopatia diabetic: Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie. Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii. Preventia retinopatiei diabetice: - Controlul intensiv al glicemiei - Controlul dislipidemiei - Tratamentul cu aspirina - Controlul HTA



Nefropatia diabetic:

Diagnosticul precocese face prin decelarea microalbuminuriei(30- 300mg/24 ore). Nefropatia diabetica clinic manifestaeste definita de: – macroalbuminurie >300mg/24 ore,

– creatinina serica crescuta, – clearence la creatinina scazut, – scaderea filtratului glomerular Complicatii macrovasculare:  Cardiopatia diabetică  Macroangiopatia cerebrală  Arteriopatia diabetica Complicatii acute:  Coma cetoacidozică  Coma hiperosmolara  Hipoglicemia 33. Diferente intre DZ 1 si DZ 2 DZ. 2: 80- 90% din persoanele cu diabet Rezistenţa la insulină Acivitate ineficientă a celulelor beta Istoric familial/genetic 90% din persoanele nou diagnosticate sunt obeze Vârste inaintate dar acum intâlnim şi la copii Risc major de IMA si AVC DZ. 1: Distrugerea celulelor beta printr- un mecanism autoimun Apare în special la tineri Prezenţi anticorpi antiinsulari Instalare bruscă Cetonemie, cetonurie sau ambele Necesită insulină pe viaţă

34. PRINCIPALELE CAUZE DE SPITALIZARE ALE ADOLESCENTILOR: - afectiuni neuro- psihice la cei cu varste intre 10- 21 ani(21%) - graviditate si nasteri(49%) - afectiuni ale sistemului digestiv(11% - traumatisme(9%) - afectiuni ale tractului respirator(5. 5%) 35. FACTORI PSIHOSOCIOGENI IN ETIOLOGIA COMPORTAMENTULUI DELICVENT: Fara a subestima importanta factorilor organici, somatogeni, vom sublinia in primul rand rolul determinant al factorilor psiho- sociogeni din mediul familial si extra- familial: 1. Disociatia familiala. Cei doi parinti, desi despartiti, revendica copilul in mod egal, fiecare din ei cautand sa- l atraga de partea lui si sa- l instige impotriva celuilalt in scopul de a- l compromite. Ramas in grija unuia dintre parinti, copilul devine victima unei atitudini extremiste: fie va beneficia de intreaga afectiune si ingrijire din partea acestuia avand drept consecinta formarea lui ca individ egoist, retrograd, nepasator si inadaptat la formele vietii sociale, fie va fi

frustrat de cea mai elementara forma de afectiune, de intelegere, de conditii corespunzatoare de viata si activitate ceea ce va determina formarea unui individ introvertit, izolat, crud, revoltat. Neintelegerile intre parinti pun in pericol sentimentul de securitate al copilului si in consecinta armonia dezvoltarii personalitatii sale. 2. Absenta mediului familial. In cazul adolescentilor orfani abandonati, care se afla in grija asistentei publice, lipseste insusi mediul familial. Lipsa oricaror modele parentale si a identitatii copilului cu parintii sai, pot duce la depersonalizare si la realizarea indiferentei, opozitiei sau ostilitatii. Din randul acestora se detaseaza in primul rand adolescentul depresiv, aflat in continua cautare de afectivitate, de intelegere din partea celor din jur. Astfel de deviante se pot intalni si la copiii adoptati cand infierea e motivata de o compensare a frustrarilor si cand copilul e privat de climatul afectiv si de sentimentul de securitate. O influenta negativa au si familliile reconstiuite din divorturi, vaduvii cu copii rezultati din casatorii anterioare, care vin in noua familie cu alte principii si deprinderi educative 3. Situatia economico- sociala a familiei. Poate produce aparitia unor conflicte si tensiuni intre parinti pe de o parte si intre parinti si copii pe de alta parte;atat in familiile paupere cat si in cele deosebit de prospere(prin supradimensionarea trebuintelor, pretentilor si necesitatilor) 4. Carentele de ordin educativ joaca un rol deosebit in determinarea unor forme comportamentale aberante, neadecvate. Ele depind in mod direct de personalitatea parintilor si educatorilor. Desigur, greselile educative ale parintilor pot fi considerate diferentiat, in functie de rolurile diferite care revin, in mod natural acestora:mamei- afectiunea;tatalui- autoritatea. Mama este aceea care poate sau nu priva pe copil de afectiunea echilibrata atat de necesara dezvoltarii sale psihice. In devianta copilului se inregistreaza o cauzalitate circulara in care, plecand de la climatul familial neadecvat se ajunge la esecuri scolare. Nemultumirea de sine va duce la indiferenta fata de lume si inadaptare. 5. Influentele nefaste ale unor grupuri de tineri. Cei mai multi dintre minorii delincventi nu sunt supravegheati de catre parinti in ceea ce priveste relatiile lor cu ceilalti copii si in legatura cu felul in care isi petrec timpul liber, sau sunt supravegheati in mod superficial sau accidental. Nu intotdeauna adolescentul stie sa se apere impotriva influentelor strazii, colegilor sau adultilor mai turbulenti, certati cu normele si legile convietuirii sociale. Insuficient prevenit asupra facturii periculoase a acestora, el poate lesne sa cada prada ispitelor strazii sau unor grupuri de tineri ai strazii. Pentru adolescenti solutia grupului pare sa fie la un moment dat o ratiune de a fi, de a exista. Grupul ofera adolescentului nu numai cadrul de afirmare, de exprimare libera, ci si securitate, siguranta. In grup, adolescentul gaseste niveluri de aspiratie si valori comune cu ale sale, chiar in grupuri informale orientate negativ. Teama de ridicol, dorinta de a- I imita pe cei mari, teribilismul contribue la coruperea lui precoce. Astfel el va incepe sa fumeze, sa bea, sa practice jocuri de noroc si cauta in permanenta prilejuri prin care sa- si demonstreze forta si curajul. 36. EFECTELE CONSUMULUI DE ALCOOL: Efecte psihice Efecte fizice - reduce inhibitia; - tulburari respiratorii si cardiace; - determina o stare de relaxare si - afecteaza reflexele si coordonarea motorie; Alcool buna dispozitie; - sporeste riscul bolilor hepatice (ciroza - lipsa de concentrare; hepatica);

Tutun

- slabirea judecatii; - pierderea autocontrolului; - senzatia de calmare; - senzatia de concentrare, de relaxare.

- in cantitati mari:pierderea cunostintei, coma si chiar moarte - ameteli; - senzatia de greata si chiar varsaturi; - bronsite; - cancer, ulcer; - afectiuni respiratorii, circulatorii, cardiace

37. SINDROMUL DE OBOSEALA CRONICA: Sindromul de oboseala cronica este caracterizat prin oboseala sau extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite. Mai exista si alte simptome, dar cel principal este oboseala care dureaza de cel putin 6 luni. Unele persoane se confrunta cu acest sindrom timp de ani de zile. Boala nu este foarte bine cunoscuta. Majoritatea expertilor cred ca este o boala cu setul ei propriu de simptome. Totusi, unii doctori nu sunt de aceasta parere. Nu exista teste care sa confirme diagnosticul de sindrom de oboseala cronica. Din aceasta cauza, multi pacienti sau familia si prietenii lor accepta boala cu oarecare dificultate. Este foarte important ca cei din jurul pacientului sa creada in diagnostic si sa- l sustina. A avea un doctor de incredere este de importanta vitala. Oboseala nu este imaginara, are un substrat real. Este reactia organismului la o combinatie de factori fizici si emotionali.

CAUZE Doctorii nu cunosc cauzele sindromului de oboseala cronica. Unele persoane dezvolta acest sindrom dupa o infectie virala sau bacteriana, cum ar fi gripa, dar nu exista dovezi in acest sens. Alte teorii incrimineaza sistemul imun, sistemul nervos, sistemul endocrin (hormonii si glandele) si istoria familiala (cazuri in randul membrilor familiei). Insa nu exista destule dovezi pentru nici una dintre acestea. Principalul simptom al acestui sindrom este oboseala sau extenuarea severa care dureaza de cel putin 6 luni si nu se amelioreaza semnificativ la odihna. Gradul severitatii este atat de mare incat afecteaza capacitatea de munca, activitatile de recreere si cele sociale. Oboseala si celelalte simptome descrise mai jos pot debuta brusc sau pot sa se dezvolte gradat dea lungul unei perioade de saptamani sau luni. Alte simptome pe termen lung includ: - uitarea, pierderea memoriei, stare confuzionala sau dificulate de concentrare - dureri de gat; - ganglioni limfatici usor mariti la nivelul gatului sau axilei; - dureri musculare; - dureri articulare fara roseata sau tumefiere locala ; - cefalee ale carei caractere sunt diferite de cele din trecut; - somn neodihnitor (la trezire persoana se simte obosita). . Datorita faptului ca sindromul de oboseala cronica nu este usor de diagnosticat, expertii in sanatate au stabilit niste reguli de identificare a bolii. Pentrul diagnosticul acestui sindrom sunt necesare oboseala si cel putin 4 dintre simptomele de mai sus. Aceste simptome trebuie sa

debuteze o data cu oboseala sau dupa declansarea ei si sa dureze cel putin 6 luni. Totusi, in prezenta fatigabilitatii persistente, inexplicabile si a altor simptome tipice care nu intrunesc insa aceste criterii (de exemplu dureaza de mai putin de 6 luni) se poate presupune ca diagnosticul este sindromul de oboseala cronica si poate fi necesara inceperea tratamentului. Unii pacienti cu acest sindrom dezvolta o afectiune in care frecventa cardiaca (numarul de batai pe minut) creste si tensiunea arteriala scade in momentul cand se ridica din pozitie culcata si stau in picioare. Aceasta este deseori descrisa ca senzatie de lesin sau ameteala. Afectiunea se numeste hipotensiune ortostatica. Depresia se intalneste destul de des si poate duce la inrautatirea celorlalte simptome. Medicatia antidepresiva poate avea efecte benefice. Sindromul de oboseala cronica produce simptome care se intalnesc in multe alte boli, mai ales la debut. De aceea, diagnosticul poate fi pus numai dupa ce o evaluare completa a exclus celelalte boli cu simptome similare. FACTORI DE RISC Desi persoanele care sufera de sindromul de oboseala cronica au in general intre 25 si 45 de ani si 6 persoane din 10 sunt femei, nu exista dovezi care sa arate care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea acestui sindrom. Boala se intalneste rar la copii. Poate aparea la adolescenti, mai ales la tinerele adolescente. Spre deosebire de adulti, adolescentii au mai multe sanse sa dezvolte sindromul dupa un episod de boala precum mononucleoza sau gripa. Studii diverse au raportat faptul ca in SUA intre 1 si 5 persoane din 1000 ar putea avea suferi de sindromul de oboseala cronica - suficient pentru a fi considerat o problema majora de sanatate publica. INVESTIGATII Sindromul de oboseala cronica este greu de diagnosticat. Oboseala cronica este o problema extrem de comuna si poate avea multe alte cauze. Diagnosticul poate fi pus nu mai prin eliminarea celorlalte posibilitati. In primul rand, doctorul trebuie sa ia anamneza si sa faca un examen fizic complet. Expertii au elaborat o lista specifica de simptome pentru a decide daca o persoana sufera de sindromul de oboseala cronica. Doctorii se folosesc de o varietate de teste pentru a exclude alte boli. Printre aceste teste se numara: - HLG, VSH, glicemia, TSH, analize de biochimie, examen sumar de urina. In cazul in care simptomele, istoricul bolii si examenul fizic sugereaza alte posibile afectiuni pot fi facute si alte teste. Testele suplimentare pot fi urmatoarele: - anticorpii antinucleari pentru diagnosticul de LES - factorul reumatoid, pentru diagnosticul de artrita reumatoida - testulHIV - teste pentru boala Lyme, in cazul expunerii la capuse TRATAMENT Obiectivul principal de tratament al sindromului de oboseala cronica este imbunatatirea starii generale astfel incat pacientul sa revina la viata normala. Masuri simple care pot fi luate la domiciliu - cum ar fi imbunatatirea ritmului de somn si exercitiu fizic moderat- sunt componente importante ale tratamentului.

Apelarea la un consilier sau psiholog s- a dovedit a fi utila la pacientii cu sindrom de oboseala cronica. Desi nu exista o cura pentru acest sindrom, multe dintre simptomele sale raspund la tratament. 38. TIPURI DE VACCINURI: Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprietăţi antigenice, care declanşează apariţia răspunsului imun la organismele supuse vaccinării. Vaccinurile antiinfecţioase convenţionale conţin: a. b. c. d. e.

microorganisme vii atenuate microorganisme inactivate componente microbiene purificate componente microbiene polizaharidice conjugate proteic proteine recombinate prin inginerie genetica

39. PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE VACCINURILOR: Obţinerea unei eficienţe maxime postvaccinale cu efecte adverse minime este o preocupare importantă a medicinei actuale. Elaborarea celor mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor constituie o adevărată provocare . Eficacitatea vaccinurilor se verifică prin studii clinice care urmăresc: a. aprecierea riscului de apariţie a unor cazuri de îmbolnăvire; b. valoarea seroconversiei postvaccinale, evaluată prin studii serologice; c. determinarea remanenţei în timp a unui titru minim de anticorpi protectori. Reacţiile adverse post- vaccinale ce pot apărea în primele 1- 2 zile sunt:  Locale - inflamaţie, - limfangită, - abcese sterile;  Generale: febră, cefalee, convulsii, encefalita, poliradiculonevrite, anafilaxie. 40. CONTRAINDICATII SI PRECAUTII IN FOLOSIREA VACCINURILOR: - Necesitatea cunoaşterii excipienţilor fiecărui vaccin pentru evitarea unor reacţii adverse; - Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibilă datorită unor reacţii alergice ce pot merge până la şoc anafilactic; - Apariţia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, şoc, encefalită, convulsii, etc. ) – contraindică repetarea dozei următoare; - Dacă apar reacţii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omisă la vaccinarea următoarei folosindu- se DT; - Evitarea administrării vaccinului în boli acute care ar putea compromite răspunsul imun, cu excepţia unor infecţii minore, fără febră sau alte manifestări sistemice; - Folosirea alcoolului sau a altor agenţi dezinfectanţi la locul infecţiei poate inactiva vaccinurile virale vii, dacă nu se aşteaptă evaporarea agentului dezinfectant; - Evitarea administrării intramusculare a vaccinurilor la persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia; - Vaccinurile ce conţin particule de antibiotic, cum ar fi polimixina B şi neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste substanţe;

- Vaccinurile preparate pe embrioni de găină constituie o contraindicaţie pentru persoanele alergice la ouă; - Dacă este necesară administrarea a două vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile în amestec, ele se pot administra simultan doar în locuri diferite şi cu seringi diferite. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate în următoarele situaţii:  femei însărcinate – datorită virusului pot apare malformaţii la făt (numai dacă gradul expunerii este foarte mare);  administrarea de imunoglubuline contraindică folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 spătămâni înainte sau după administrare;  persoanele cu malignităţi (leucemie, limfoame, tumori);  imunodeprimaţi (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie);  indivizii cu infecţie HIV simptomatică au contraindicat vaccinul BCG şi febra galbenă;  copiii şi femeile la vârsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui să primească vaccinul DTP, VHB şi AP. Reacţiile adverse post- vaccinale ce pot apărea în primele 1- 2 zile sunt:  locale – inflamaţie, limfongită, abcese sterile;  generale – febră, cefalee, convulsii, anafilaxie.