[mente Locale] Modulo Di Adesione 2009

Modulo di adesione all’Associazione di Promozione Sociale Mente locale – anno 2009 Io sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a a ________________________________________ il __/__/_____ residente in via/piazza _________________________________________ CAP_____ città________________________________________Prov ____ telefono cellulare ________________________ casa ________________ e-mail _______________________________________________________ Professione___________________________________________________ Presa visione dello Statuto sociale e degli intenti associativi, chiedo di aderire all’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale”; dichiaro inoltre di avere versato € _____, comprensivi della quota annuale associativa, direttamente al Presidente o al Tesoriere dell’Associazione. Data ______________________

Firma____________________

Autorizzo, ai sensi del D.lgs. 196/2003, l’utilizzazione dei dati contenuti nel presente modulo, per le attività promosse dall’Associazione sulla base dei principi e delle regole statutarie Firma____________________ (cedola per l’associazione) _____________________________________ è socio ____________ dell’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale” e ha versato la quota annuale associativa di € ____ ( _ quota socio ordinario € 20) ( _ quota socio giovane € 10); il socio ha inoltre effettuato una donazione di € _____ Il tesoriere ________________

Il Presidente__________________

(cedola per il socio) _____________________________________ è socio ____________ dell’Associazione di Promozione Sociale “Mente locale” e ha versato la quota annuale associativa di € ____ ( _ quota socio ordinario € 20) ( _ quota socio giovane € 10); il socio ha inoltre effettuato una donazione di € _____ Il tesoriere ________________

Il Presidente__________________