Medicina Familiar Ricardo Anzures_booksmedicos.org.pdf

MEDICINA FAMILIAR Copyright © 2008 Corporativo Intermédica, S.A: de C. V. la. Cda. 20 de Noviembre, Lote 1, Mz. 3 Col. 12 de Diciembre C.P 09870, México, D.E Tel./Fax (52 55) 5607 1236, Tel. 5695 3661 E-mail: [email protected]. mx

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ESTUVIERON AL CUIDADO Y EDICIÓN DE LA OBRA:

RAúL COLÍN lNIESTRA

Coordinador Editorial MARíA DE LA wz GUERRA CoLMENERO

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Ricardo León Anzures Carro Médico Familiar Jefe del Area de Consulta de Medicina Familiar Coordinación de Areas Médicas, IMSS Ex Profesor Titular del Curso de Especialización y de Formación de Profesores y Directivos de Medicina Familiar, IMSS Ex Presidente del Consejo Mexicano de Certificación y del Colegio Mexicano de Medicina Familiar, A. C

Víctor Chávez Aguilar Médico Familiar Prof Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar UMF 20, IMSS Coordinador Médico de Programas, Coordinación de Especialidades Médicas, IMSS Jefe de Area de Educación Continua, IMSS

Ma. del Carmen García Peña Médico Familiar Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina, A. C Ex Jefe de la Unidad de Atención Médica, Dirección de Prestaciones Médicas, IMSS Jefe de la Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Area Envejecimiento, IMSS

Corrección

Octavio Noel Pons Alvarez D.G. LAURA EUGENIA PÉREZ AGUIJOSA D.C.G. CARLA J. VERA RODRÍGUEZ

Diseño Gráfico AUREuo GARCÍA Co~TÉS

Diseño de Portada Impreso en México 1 Printed in Mexico

Médico Familiar Jefe del Area de Educación Formativa, IMSS Vice Presidente de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar WONCA-CIMF Iberoamérica Ex Presidente del Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar y Colegio Mexicano de Medicina Familiar

Autores Dr. Jorge Arellano López Médico Familiar. Jefe de Area de Educación Continua, Coordinación de Educación en Salud, IMSS

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Dra. Nora Guadalupe Barrios Martínez Rojas Coordinadora Delegacional de Educación en Salud, Morelos. IMSS

Dr. Gilberto Borrego Verdín Médico Familiar. Director de Impulso a la Gestión de Calidad de la Secretaría de Salud

Dr. Homero de los Santos Reséndiz Médico Familiar. Presidente del Consejo Mexicano de Certificacion en Medicina Familiar, A. C

Dr. Javier Domínguez del Olmo Asesor para América Latina y el Caribe en Calidad de Servicios de Salud Reproductiva Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)

M. en C. María Claudia Espinel Bermúdez Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Area de Envejecimiento, IMSS

Dr. Amilcar Espinosa Aguilar Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud, Hospital de Traumatología UMAE "Dr. Victoria de la Fuente Narváez", IMSS

Dr. Miguel Angel Fernández Ortega Médico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM

Dra. Albina Flores Martínez Médico Famt1iar. Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud, Unidad dE Medicina Familiar 64, Edo. de México, IMSS

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Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar, Unidad de Medicina Familiar 64, Edo. de México, IMSS

Médico Familiar. Coordinador Delegacional de Investigación en Salud, Morelos1 IMSS

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Médico Familiar. Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS

Dr. Carlos Adolfo Martínez Rentería Médico Geriatra. Investigador Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Area de Envejecimiento, IMSS

-f

Dr. Apolinar Membrillo Luna Dra. Issa Gil Alfaro

Médico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina UNAM

Médico Familiar. Maestría en Investigación Clínica, Unidad de Medicina Familiar 19, Veracruz, IMSS

Dra. Hilda Francisca Mendoza Sánchez

Dra. Luisa Estela Gil Velázquez

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Dr. Onofre Muñoz Hernández Director de Investigación, Hospital Infantil de México

Dra. María Guadalupe Grijalva Técnico Académico Titular "B" de tiempo completo, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina, UNAM

Dra. Ana María Navarro García Técnico Académico, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina UNAM

Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo Médico Familiar. Profesor Adjunto del Curso de Especialización de Medicina Familiar, Unidad de Medicina Familiar 53, Jalisco, IMSS

Dr. Sergio Mario Pastrana González Médico Familiar. Jefe de Area. Coordinación Médica de la Unidad de Evaluación a Delegaciones. Dirección de Administración y Evaluación de Delegaciones, IMSS

Dr. Jesús Armando Haro Encinas Médico Familiar. Doctor en Antropología, Profesor-Investigador del Colegio de Sonora

Dr. Ricardo Pérez Cuevas Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, IMSS

Dr. Isaías Hernández Torres Profesor asociado, Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina, UNAM

Dr. Celerino Pérez Hernández Médico Familiar. Diplomado en Docencia Unidad Médica Familiar 66, Veracruz, IMSS

Dr. José Luis Huerta González Médico Familiar. Jefe de la consulta externa del Hospital Central "Ignacio Morones Prieto" San Luis Potosí

Dr. Abel Pérez Martínez Médico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS \

Mtra. Karla Izquierdo Ávalos

Dr. José Rubén Quiroz Pérez

Licenciada en Psicología. Maestría en Terapia Psicoanalítica. Universidad Intercontinental

Médico Familiar. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina UNAM

M. en C. Teresa Juárez Cedillo

Dr. Ismael Ramírez Villaseñor

Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Area de Envejecimiento, IMSS

Médico Familiar. Maestro en Farmacología. Jefe de Servicio, 'unidad de Medicina Familiar 1, Jalisco, IMSS

Dra. Hortensia Reyes Morales

Dra. Amparo Tapia Curiel

Médico Familiar, Directora de Determinantes y Retos de los Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública

Profesora Investigadora del Laboratorio de Salud Pública Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Dr. Rodolfo Rivera Zumaya

Dra. Yolanda Estela Valencia Islas

Médico Familiar, Unidad de Medicina Familiar 64, Edo. de México, IMSS

Médico Familiar. Técnico Académico, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM

Dra. Atina Rodarte Reveles Médico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS

Dr. José Luis Rodríguez López Médico Familiar. Departamento de Medicina Famt1iar, Facultad de Medicina, UNAM

Dr. Miguel Bernardo Romero Téllez Médico Familiar. Jefe de Prestaciones Médicas, Zacatecas, IMSS

Dr. Luis Sainz Vázquez Médico Familiar. Especialidad en Terapia Familiar Sistémica y Terapia Breve, Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar UMF 66, Veracruz, IMSS

Dr. Héctor S. Salas Delgadillo Médico Familiar. Hospital General de Zona con Medicina Familiar 1, Durango, IMSS

Dr. Jorge Raúl Sánchez Favela Médico Familiar. Coordinador Delegacional de Educación en Salud, Durango, IMSS

M. en C. Sergio Sánchez García Investigador, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Area de Envejecimiento, IMSS

Dra. Virsil Nerisa Sánchez Rodríguez 1

Médico Familiar. Médico adscrito a la Delegación Durango, IMSS

Dr. Manuel Alberto Santillana Macedo Médico Familiar. IMSS. Doctor en Ciencias en Sistemas de Salud

Dra. Elizabeth Soler Huerta Médico Familiar. Maestría en Investigacion Clínica, Titular de la Coordinación

de Investigación en Salud, Veracruz Norte, IMSS

Contenido PRÓLOGO Dr. Carlos Ernesto Vare/a Rueda

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SECCIÓN PRIMERA: Evolución histórica de la Familia y la Medicina Familiar l. El proceso salud-enfermedad (S-E), determinantes y condicionantes Dr. Víctor Chávez Aguilar

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2. Evolución histórica de la familia: de la barbarie a las sociedades de convivencia Dr. Homero de los Santos Reséndiz

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3. Enfoques de estudio de la familia: sociológico, antropológico, económico, psicológico, sistémico, psicoanalítico, médico-familiar Dr. Miguel Bernardo Romero Téllez 4. Historia de la Medicina Familiar en el mundo y en México Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo

.. ~

5. Conceptos y principios de la Medicina Familiar Dr. Ricardo León Anzures Carro

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85

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SECCIÓNBEGUNDA:· Estudio de la Familia por el Médico Familiar 6. Abordaje integral de la salud familiar Dr. Octavio N. Pons Álvarez

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145

7. Comunicación y familia Dra. María Teresa Ávalos Carranza

173

8. La sexualidad en la familia Dr. Javier Domínguez del Olmo

185

9. Diagnóstico estructural y funcional Dra. Albina Flores Martínez

205

SECCIÓN CUARTA: La educación como instrumento de trabajo del médico familiar 18. Educación para la Salud: marco teórico y metodológico 467 Dr. Raúl Sánchez Favela

SECCIÓN QUINTA: La investigación como instrumento de trabajo del médico familiar.

10. Instrumentos de evaluación de la funcionalidad familiar 227 Dr. Apolinar Membrillo Luna

19. Uso de información en salud Dr. Ricardo Pérez Cuevas

SECCIÓN TERCERA: Manejo de la Familia en Medicina Familiar 11. Principios de psicoterapia familiar para el médico familiar Dr. Jorge Arellano López 12. Psicodinamismos de la enfermedad en el grupo familiar Dr. José Luis Huerta González

SECCIÓN SEXTA: El ejercicio profesional del médico familiar

287

307

13. La familia con enfermedad crónico degenerativa Dra. Issa Gil Alfara

333

14. La familia con padecimientos agudos Dr. Ismael Ramírez Villaseñor

355

15. La familia con padecimientos terminales Dra. Yolanda Estela Valencia Islas

383

16. La familia disfuncional Dr. Carlos Adolfo Martínez Rentería

411

17. La Medicina Familiar y el adulto mayor Dr. Rodolfo Rivera Zumaya

437

505

20. El desarrollo organizacional, calidad de la atención médica y mejora continua en Medicina Familiar Dr. Gilberto Borrego Verdín

519

21. Gestión clínica y auditoría médica en la práctica diaria del médico familiar Dr. Ricardo León Anzures Carro

545

22. El médico familiar como coordinador del equipo de salud Dr. Sergio Mario Pastrana González

575

23. Adherencia terapéutica farmacológica y no farmacológica: Implicaciones para el médico familiar 585 Dra. Hortensia Reyes Morales 24. El médico familiar en el contexto legal, bioético y académico Dr. Sergio Arturo Juárez Márquez

ÍNDICE ALFABÉTICO

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Prólogo La Medicina Familiar surge como un replanteamiento del quehacer médico en respuesta al fenómeno de la sobreespecialización suscitado en parte por el famoso informe Flexner, mismo que apareció hace ya casi un siglo. El concepto de medicina familiar se puso en práctica en el Reino Unido años después de concluida la segunda Guerra Mundial, y desde entonces un gran número de países lo han adoptado como respuesta ante los costos exponenciales de la atención a la salud, y como una alternativa de retorno a una atención integral y continua. El nivel de desarrollo, la estructura de la especialidad en sí misma y su esquema organizacional presentan matices diferentes según el país de que se trate. Independientemente de estas variaciones, el papel del médico familiar es similar: aprovechar todos los elementos disponibles para el propósito de proteger la salud familiar. A través del tiempo, el crecimiento y desarrollo de la medicina familiar se ha topado con numerosos obstáculos, desde dificultades en precisar y delimitar las funciones de la medicina familiar hasta la problemática para su operatividad, que han tenido que ver con visiones políticas, sociales y culturales muy diversas. Más allá de su historia compleja, es evidente que en la actualidad el papel de la medicina familiar -como lo fue ayer y como seguramente lo será en el futuro- es esencial para cualquier sistema de salud que aspire a ser exitoso, ya que es la herramienta más efectiva para prestar atención integral a la salud de las familias, y a la sociedad en general; por lo tanto, me place enormemente presentar esta obra. A pesar de que la medicina familiar como especialidad fue instaurada en México hace más de tres décadas, hasta ahora es posible contar con un libro de texto propio de ~sta disciplina que cubre todas las áreas temáticas de la m1sma. Una de las fortalezas del texto radica precisamente en presentarle al lector, de manera clara y comprensible, el acervo de conocimientos propio

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de la medicina familiar. Los editores responsables diseñaron un listado de contenidos que va desde el análisis histórico del desarrollo de la familia, hasta las implicaciones éticas y legales que el médico familiar debe tener presentes en su práctica ~iaria, que incluye el análisis de la perspectiva familiar en diferentes entidades nosológicas. Los capítulos fueron escritos por un grupo selecto de médicos familiares, expertos en su área y que se desempeñan en diferentes ámbitos e instituciones, lo que enriquece significativamente el alto nivel académico del texto. Esta obra cubre la necesidad apremiante de contar con un libro de texto que presente, desde una perspectiva nacional, los relevantes temas de la especialidad. Es posible predecir que Medicina Familiar se constituirá en lectura obligada, tanto para los médicos familiares en formación como para aquellos en pleno ejercicio de la especialidad, además que será de gran utilidad para quienes con uno u otro enfoque se ocupan de estudiar a la familia.

Sección Primera

Finalmente, considero pertinente recordar que no hay mejor camino para fortalecer a la especialidad, que contar con médicos familiares preparados sólidamente. Estoy convencido de que esta obra tendrá para tal propósito un papel preponderante.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FAMILIA Y LA

MEDICINA FAMILIAR DR. CARLOS E. VARELA RUEDA Académico Titular Academia Nacional de Medicina de México

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1 El proceso salud-enfermedad (S-E), sus determinantes y condicionantes Dr. Víctor Chávez Aguílar

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1 presente capítulo tiene el propósito de ubicar a la Medicina Familiar como una disciplina científica, que tiene ante si un objeto de estudio definido y una unidad de análisis a través de la cual aborda dicho objeto de estudio, este proceso de abordaje le permite definir cuáles factores actúan de modo determinante en la S-E de la familia, y cuáles lo hacen de un modo condicionante, tratando de clarificar el enfoque de la causalidad única y la multicausalidad.

ÜBJETO DE ESTUDIO Y UNIDAD DE ANÁLISIS DE LA MEDICINA FAMILIAR Todas las disciplinas científicas tienen por definición un objeto de estudio, que las distingue de otras disciplinas, la medicina en general tiene un objeto de estudio, que es el proceso S-E el cual circunscribe el quehacer y los métodos de esa disciplina. La medicina veterinaria tiene también el mismo objeto de estudio, pero en los animales, por lo que habría que precisar que el objeto de estudio de la medicina es el proceso S-E en el hombre y de esa manera se definen los métodos de abordaje de ese objeto de estudio. 1 Pero la medicina es tan amplia que ha tenido que fragmentarse cada vez más en especialidades médicas, las cuales abordan sólo una parte de ese objeto de estudio, a este abordaje parcial, a través del cual se llega al objeto de estudio se le denomina "unidad de análisis", la cual define también ciertos métodos y técnicas de abordaje. A manera de ejemplo se puede decir que la unidad de análisis de cardiología es el sistema cardiovascular; el de ginecología es

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EL PROCESO SAU.TD-ENFERl'v1EDAD (S-E)

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el aparato reproductor femenino; el de urología, el aparato urinario; el de la Medicina Familiar, la familia; y el de Salud Pública el proceso S-E en la comunidad.2

CONCEPCIONES DE SALUD-ENFERMEDAD A TRAVÉS DE LA HISTORIA

Como puede verse, las unidades de análisis del proceso S-E son de distinta amplitud y abarcan desde un solo órgano, aparato o sistema hasta grupos sociales más amplios como la familia y la comunidad, y es precisamente esa amplitud la que determina los diferentes métodos y técnicas que deben emplearse para abordar la S-E.

Las diferentes concepciones de S-E que ha tenido el hombre a través de la historia, están muy relacionadas con el desarrollo de las condiciones materiales de existencia, y con la ideología prevaleciente en esa época se puede afirmar, sin temor a equivocarse, que existe una relación directa entre esas dos variables. A continuación se exponen las concepciones más genéricas y trascendentes:.

El abordaje que hace la epidemiología y la Salud Pública de la S-E a pesar de ser un abordaje colectivo, pierde especificidad cuando estas medidas son incorporadas a la familia, sin mediar un proceso concienciado de trabajo en equipo; siendo por tanto un nivel de abordaje muy amplio.

l. Concepción mágica-religiosa-empírica Esta concepción es considerada la más antigua y tradicional, y por tanto es la menos precisa en cuanto a la causalidad de la enfermedad, pero aún tiene una influencia importante en la población de nuestro país debido a los aspectos educativos y culturales de la población.

En el otro extremo estarían las enfermedades consideradas clásicamente como "biológicas" u orgánicas como pueden ser la diabetes mellitus o un cáncer de mama, en donde los abordajes a la enfermedad necesariamente son limitados por el área tan estrecha que abordan, y dejan de considerar otras variables que influyen en la relación del sujeto enfermo con los otros integrantes de la familia y la modificación, presente siempre, de las relaciones familiares a partir del episodio de enfermedad.

En este enfoque se atribuye a la enfermedad un origen fundamentado en el castigo, en el olvido o en la falta de protección de los dioses, una divinidad, un espíritu superior, un santo, un demonio, un nahual, un chamuco. Estas creencias pueden ser manipuladas por humanos preparados para ello y así enfermar o curar al sujeto, como ejemplo de ello están los magos, hechiceros, brujas, sobado res, shamanes, etcétera. 3

La Medicina Familiar se asume a sí misma no como una especialidad más, sino como una disciplina que requiere un trabajo en equipo, pues el médico como profesionista aislado ha logrado impactar poco en la modificación de la S-E a través de la historia, y el equipo de salud debe tener una capacitación y formación amplia tanto en aspectos teórico-conceptuales, como en aspectos metodológicos.

También la génesis de la patología se puede interpretar por relaciones de asociación causal, con hechos conexos o coincidentes que se asocian para provocar el mal en el organismo y la mente, a manera de ejemplo se puede mencionar el ingerir alimentos fríos cuando el cuerpo está caliente, la peligrosa asociación de comer juntas frutas frías y calientes, la coincidencia de las fases lunares con síntomas de psicosis, los aires malignos que pueden afectar a los débiles de cuerpo y espíritu, etcétera.

La Medicina Familiar es por tanto una especialidad diferente, y ello no por voluntad, sino por necesidad, ya que las necesidades de atención a la salud están determinadas socialmente y son complejas.

Es importante señalar que la enfermedad en las comunidades primitivas era con~ebida como un problema colectivo, de la comunidad, y no como un problema individual.

Esta tarea distintiva consiste en que ya no es posible que los profesionistas de manera aislada logren trascender a través de su trabajo, el espectro de salud y enfermedad que afecta a las familias a su cargo, por lo que una premisa indispensable para esa compleja labor es el trabajo en equipo, el cual trae consigo múltiples elementos distintivos propios de la especialidad, como integración de la docencia, la asistencia y la investigación y la concepción biológico-social-histórica de la S-E, por mencionar algunas de las más importantes.

El modo más primitivo de concebir a la enfermedad se daba de un modo mítico y mágico1 en donde el hombre no podía diferenciar los fenómenos que eran externos a él, construyendo para ello mitos o les atribuían una explicación mágica, que generalmente era una explicación aislada de todos los

demás fenómenos circundantes; por ejemplo, al rayo se le atribuían propiedades para enfermar a los individuos y toda la comunidad se guardaba bien

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de no salir cuando caían rayos. Esta forma de concebir la enfermedad era muy parcial y engañosa, ya que no podía abarcar a las causas y determinantes de la enfermedad quedando éstas ocultas para la población. La concepción ideológica dominante en este periodo era la magia y el mito. 3

(S-E)

Otro ejemplo de esta etapa son la tribu de los ngoni, que creen que una herida sufrida en la batalla por un guerrero, no cicatriza hasta que la mujer de éste observe la más estricta abstinencia sexual y prácticas religiosas rigurosas. Las tradiciones y creencias religiosas juegan un papel importante en la explicación de la enfermedad y tienen también mucho que ver en la curación de ésta.

A esta forma de interpretar la enfermedad siguió un periodo naturista o empírico, en el cual la comunidad establecía una relación empírica entre los fenómenos que provocaban la enfermedad. Fue el gran periodo de la época hipocrática de los griegos de los egipcios, de la acupuntura, en donde se establecía una relación de carácter práctico entre los fenómenos. Este empirismo trataba de encontrar relaciones entre los fenómenos basándose en las circunstancias aparentes, sucediendo lo mismo al tratar de explicar la enfermedad. Esta época coincide con todo el periodo esclavista de la humanidad.

En este periodo sigue predominando el enfoque individual y curativo de las enfermedades así como el énfasis en lo somático, teniendo los pacientes que aceptar los designios divinos de enfermar y curarse.

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También se puede afirmar que predominaba una ideología de sumisión y pasividad ante los fenómenos de enfermedad, mismos que prevalecían en las relaciones socioeconómicas entre los siervos de la gleba y los amos feudales, que eran dueños no sólo de la tierra sino del destino de todos los siervos del feudo. 3

La concepción mágica y empírica se encuentran frecuentemente coexistentes; entre los indígenas navajos está difundida la creencia de que la curación de un enfermo consiste en el restablecimiento del equilibrio entre el paciente, el grupo social y el espíritu universal; en la India la enfermedad se interpreta aún como una crisis moral y física entre el hombre y lo trascendental.

2. Concepción biológico-positivista

La concepción religiosa de la enfermedad se entremezcla también con las dos anteriores, pero con cambios cualitativos importantes. La religión es el primer intento organizado y sistematizado de interpretar los fenómenos, aunque de manera errónea, brinda un marco teórico en el cual todos los fenómenos, incluyendo la S-E, son explicados a la luz de una voluntad divina. Algunas enfermedades eran consideradas como castigos de la divinidad y otras como dones a los que había que aspirar, tal es el caso de la epilepsia, que era considerada una enfermedad propia de "los elegidos".

Esta concepción surgió en el siglo XIX y ha predominado hasta nuestros días en el pensamiento médico; según este enfoque, el agente causal de toda enfermedad es biológico, por lo que siempre se debe buscar el origen del daño en una bacteria o microbio, en un desequilibrio orgánico, en una falla genética, en una deficiencia enzimática u hormonal, en la disfunción de un órgano en el dañq_ provocado por un tóxico invasor. Este enfoque presupone la unicausalidad de la enfermedad. 4

Esta etapa religiosa se presenta también coexistiendo con las anteriores y tiene, al igual que las otras, marcada relación con el desarrollo socioeconómico de los pueblos y corresponde al periodo feudal de la humanidad, que va del siglo V al XIV aproximadamente.

Esta corriente es la que define a la salud como la ausencia de enfermedad, por lo que la enfermedad es lo que debe ser corregido, en una búsqueda analítica y casi detectivesca, pero finalmente con un enfoque miope, porque en este proceso se fragmenta al ser humano, en sistemas, órganos, tejidos, células y moléculas y en donde el médico llega a interesarse más en la enfermedad que en el enfermo.

Un ejemplo notable señala que los niños que padecen desnutrición en las comunidades africanas de Washiorkor, atribuían la enfermedad a la violación de un tabú sexual, el cual señalaba que los padres no deberían tener relaciones sexuales durante dos años después del parto, y como la mayoría de la población violaban el tabú casi todos los niños de esa comunidad tenían la enfermedad de la desnutrición. La aparición de los síntomas de la enfermedad en los hijos inducía a los padres a esconder a los hijos, esta patología después se tipificó como "desnutrición tipo Washiorkor".

A manera de ejemplo podemos decir que la presencia del bacilo de Koch en un individuo, no es suficiente para producirle la enfermedad de tuberculosis, ya que se requiere del concurso de la baja de defensas, el hacinamiento, condiciones sociales precarias, de poco acceso a medidas preventivas, etc. Podríamos decir que la presencia del bacilo es un factor necesario para el desarrollo de la enfermedad, pero no suficiente para que ésta se presente.

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EL

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PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

(S-E)

Esta concepción es defendida por muchos trabajadores de la salud y organismos internacionales los cuales definen la salud como "... el bienestar biopsicúsocial y no sólo la ausencia de enfermedad". Este enfoque incorpora el concepto de multicausalidad de la enfermedad, sin embargo no prioriza las variables que tienen mas peso y que finalmente determinan la enfermedad en un grupo social. 7

Esta etapa ha sido considerada como la más importante para la medicina, ya que se ha desarrollado a la par con el capitalismo, como modo de producción y con el surgimiento del concepto "científico" de la enfermedad, periodo en el cual la enfermedad adquiere una importancia superlativa en la medida que es relacionada con el proceso productivo. A partir del siglo XIX la función de la salud y la medicina fue el aporte de

Esta concepción "multicausal" surge a raíz de grandes movilizaciones políticas y ecologistas después de la segunda Guerra Mundial, aunque existían antecedentes importantes de este enfoque multicausal, como son los postulados de Virchow para considerar a la enfermedad como social.

elementos útiles a la productividad, en donde la salud empezó a ser vista como un requisito para que la fuerza de trabajo siguiera en condiciones de seguir laborando, y se invertía en ella como una inversión más. 5 Las primeras leyes que tenían como fin proteger a los trabajadores, se dieron en Inglaterra a principios del siglo XIX y constituyeron los inicios de la seguridad social actual.

El enfoque multicausal sirvió de base para que Level y Clark difundieran el modelo de "Historia Natural de la Enfermedad" y para que la OMS sacara su concepto de salud. Este modelo que se trató de generalizar fue planteado inicialmente para las enfermedades infecciosas y fue una generalización desafortunada, pues planteaba que la triada ecológica de agente, huésped y medio ambiente estaba en equilibrio, y que a partir de un desequilibrio en ella sobrevendría la enfermedad.

A esta concepción científica siguió una pseudocientífica de la enfermedad, la cual inicia formalmente con los avances tecnológicos que hicieron posible el descubrimiento del microscopio y la identificación de algunos gérmenes patógenos, dando inicio a la concepción unicausal de la enfermedad, con marcado énfasis orgánico e individual, y en donde la sociedad aparentemente no se responsabilizaba por las enfermedad, siendo el único responsable el individuo. 6

Dicho planteamiento parte de una premisa inexacta, ya que el agente, huésped y medio ambiente rara vez están en equilibrio, y sus componentes no tienen el mismo peso en esta tríada, ya que el medio ambiente determina a la casi totalidad del estado de salud de las familias.

La enfermedad se combatía por los daños que ocasionaba a la producción, y no tanto por importar la salud de las familias trabajadoras. Esta concepción era un tanto mecanicista, pretendía encontrar un agente causal para cada una de las enfermedades y en las que no podía sencillamente no las explicaba. En esta etapa proliferaron innumerables descubrimientos médicos y llegaron incluso algunas enfermedades a clasificarse como curables e incurables.

Si tomamos como medio ambiente a las condiciones socioeconómicas, al ambiente cultural, social, nutricional, educacional y de salubridad, lo que este esquema debiera decir es que en esta triada hay que priorizar en el estudio de las enfermedades para avanzar en su curación, prevención y rehabilitación y para todo esto hace falta saber que pasa con la triada ecológica, una vez que se ha rebasado el horizonte clínico, cuáles han sido las repercusiones en la familia y en la comunidad de este enfermo.

3. Concepción sanitarista

La definición de salud de la OMS es de carácter estático, de un proceso que es dinámico y cambiante, no se puede definir un proceso aludiendo a un estado ideal de cosas, una definición más real debiera decir que la S-E es la re-, sultante de un proceso colectivo de producción y apropiación de la naturaleza y de la organización social entre los hombres.

Esta concepción se deriva del método epidemiológico ortodoxo y puede considerarse un avance para el saber médico, ya que propone el abordar la interrelación del agente, huésped y medio ambiente como el origen de la enfermedad y sugiere actuar sobre los tres componentes para prevenir curar o rehabilitar, y considera a la sociedad y al estado como variables importantes para actuar en la generación o solución de la enfermedad en los grupos humanos y los individuos. 1

4. Concepción biológica-social-histórica Esta concepción concibe la salud y la enfermedad como partes de un mis-

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mo fenómeno, los extremos de un continuom dialéctico, que están presentes en los individuos en una sociedad determinada; este fenómeno por ser dinámico como la sociedad y el individuo se convierte en un proceso. Los individuos dentro de este proceso salud-enfermedad son afectados de manera diferencial según como la sociedad en la que están insertos se ha desarrollado y el tipo de trabajo que tienen. Estos son los dos factores determinantes de las condiciones materiales de vida de la población, de los diversos grupos sociales y de los individuos que los constituyen, la morbilidad y mortalidad son diferentes según el grupo social al que se pertenezca. 4·8

En las sociedades capitalistas dependientes como la nuestra, la familia juega un papel muy importante, ya que funciona como medio a través del cual el estado hace valer su ideología, su moral, y su derecho a gobernar; mas aún, en etapas de crisis socio-económica, la familia ayuda 'a sortear la crisis de la carga de bajos salarios, del desempleo y subempleo, incorporando a la esposa e hijos de todas las edades a tareas que dejen alguna remuneración, de modo que la precaria economía familiar alcance para toda la familia, incluso para los parientes o amigos arrojados del campo a la ciudad. 9 Todas las enfermedades son en el fondo, un fenómeno social, porque tienen componentes sociales que las originan y consecuencias para la familia y la sociedad.

Las condiciones sanitarias de la vivienda, el acceso a los alimentos, a los servicios de salud, la escolaridad, la recreación, la cultura, son algunos de los factores condicionantes de la S-E que dependen de manera muy directa de los factores determinantes.

La transmisión de la ideología dominante adquiere en la familia una importancia capital, pues a través de ella se inculcan a los miembros de la familia valores que son útiles a la sociedad de consumo, como son la obediencia, la sumisión de los hijos y la esposa con relación al esposo. La esposa juega también un papel importante, ya que exalta la belleza y la sexualidad como atributos valiosos en la sociedad capitalista. La esposa contribuye también a conformar lo que se denomina como momento reproductivo, es decir, mantiene al esposo en condiciones óptimas para seguir produciendo; que es el momento productivo, y lo hace también a través del trabajo doméstico y de su papel de pareja sexual. 9

Este enfoque parte del hecho de que la familia, como grupo social, concentra de manera global toda la dinámica macrosocial, toda la ideología social y todas las condiciones materiales de existencia que posibilitan o invalidan que el grupo familiar aumente o disminuya su estado de salud. Reconocer que la S-E es resultado o síntesis de las condiciones materiales de existencia, de cómo las personas viven, trabajan y satisfacen sus necesidades primarias, es una premisa fundamental para entender la morbilidad y mortalidad de un pueblo.

El enfoque social-histórico desmitifica el proceso de la S-E como un fenómeno aislado o autónomo, y lo ubica mas bien como una resultante más de todo el metabolismo social, que valiéndose de la ideología pretende hacer aparecer los problemas de salud no como el resultado de desiguales condiciones de existencia de las familias, sino como el resultado de la falta de interés individual en la salud. 10

Las variables a través de las cuales se concreta la situación económica social en la familia es en la vivienda (hacinamiento, servicios, ventilación), vestido (infecciones respiratorias altas), servicios de salud (accesibilidad, derecho a ser atendido en las instituciones), educación (acceso a servicios escolares y matrícula en las universidades), alimentación (comidas chatarra, dietas ricas en carbohidratos, consumo indiscriminado de refrescos). 8

La función de la medicina en el sistema capitalista podría definirse como "un tranquilizante social a gran escala" y como una manera de encubrir y disimular las fallas de un sistema social que produce la enfermedad.

Por ejemplo, cerca de la mitad de la población no tiene seguridad social no cuenta con un empleo formal. Aquellos que tienen condiciones precarias de vida son los que más se enferman y los tienen menos acceso al tratamiento requerido.

En la familia también se observan mecanismos contradictorios de transmisión de la ideología, el padre de familia que es asalariado u obrero, debe ser obediente y sumiso en el ámbito laboral y guardar total subordinación al patrón o jefe, con una notoria falta de participación en la toma de decisiones en el trabajo, sin embargo se muestra al interior de la familia como un personaje autoritario, el cual toma casi todas las decisiones importantes en la familia.

Esta concepción asume a la familia como un núcleo económico e ideológico, cuyas funciones más importantes son las de funcionar como unidad de consumo y como transmisora de la ideología dominante.

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EL PROCESO SALVD-E~'FERMEDAD (S-E)

CHÁ VEZ AGUILAR

Esta aparente contradicción se puede explicar en parte entendiendo la conducta paterna como un mecanismo compensador; la no posesión de los medios de producción se ve compensada en parte por el sentimiento de posesión de la mujer y los hijos; la falta de participación en la toma de decisiones en el trabajo genera una gran frustración y apatía que sólo puede mitigarse en parte ejerciendo el poder verticalmente al interior del grupo familiar.

siderar todas las necesidades, aspiraciones y anhelos inherentes a la condición humana, pero además implica luchar contra el conformismo y marasmo de la población que está acostumbrada a digerir programas de salud en forma vertical descendente y con mucha pasividad, en donde las autoridades de salud definen las necesidades de salud y las políticas a seguir, ignorando lo valioso de la participación de las familias y comunidad en la definición e instrumentación de esas políticas. Esta realidad sólo puede ir desapareciendo aprendiendo a participar, aprendiendo a tomar decisiones y aprendiendo a intentar transformaciones cada vez más amplias. 13

Las causas de la S-E se hallan frecuentemente ocultas o disimuladas por la ideología dominante a través de instituciones y campañas de salud, que disfrazan y encubren la causalidad real de las condiciones que propician y generan la enfermedad.

La Medicina Familiar asume la postura de la educación humanista en donde se concibe la posibilidad de aprender tanto del personal de salud como de las familias, y en esa interacción de ir generando y descubriendo nuevos aprendizajes se pueden lograr mejores condiciones de salud. El asumir el trabajo de la Medicina Familiar como un trabajo educativo y concienciador implica también tener una postura respecto a los problemas sociales y a los factores determinantes y condicionantes de la S-E, y en este sentido debe entenderse a la Medicina Familiar como un cúmulo de actividades formativas constantes por parte de todo el equipo de salud, pues educar lleva implícito transmitir una ideología.

El fenómeno S-E debe ser reconocido como universal, envuelto en capas y tintes ideológicos que impiden ver su verdadera causalidad; los médicos y

todos los trabajadores de la salud debemos de estar atentos y cuidarnos de no encapsular la enfermedad, no considerarla como "normal", y luchar por conseguir posiciones emergentes y realistas que permitan un análisis ,integral de las condicionantes y determinantes de la S-E en nuestro país.ll La S-E debe ser entendida como un fenómeno colectivo que involucra a toda la sociedad, tanto en las causas generadoras como en sus soluciones.

La Medicina Familiar ha tenido desde siempre el propósito de abordar la S-E de una manera integral, a través de una atención continua al grupo familiar y conceptualizando a éste como una importante fuente generadora de salud, en donde sus integrantes comparten de manera cotidiana riesgos similares de salud y condiciones de existencia que posibilitan o propician el desarrollo de esa familia y de la comunidad.

EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA FAMILIA Y SU ABORDAJE La Medicina Familiar asume a la familia no sólo como una unidad de análisis de un objeto de estudio concreto, sino que la asume como un sujeto participante, en una interacción de múltiples modificaciones, en un ir y venir de aprendizajes y concienciaciones, de intentos transformadores del entorno social, para llegar a través de aproximaciones sucesivas a una praxis social del binomio equipo de salud-familia-comunidad. 12

La premisa de que la familia, como grupo social, está sujeta a riesgos de salud ligados al estrato social y además a la patología derivada de la interacción de sus miembros, hace que cualquier planteamiento metodológico para abordar la salud deba ser complejo y aún más si se intenta abordar la salud familiar por el equipo de salud y con el respaldo de una institución de salud.

La Medicina Familiar al abordar a la familia lo hace teniendo que instrumentar un abordaje novedoso, creador y que podríamos calificar como emergente y contrahegemónico, en el sentido de proponer una práctica médica grupal, es decir, con un equipo de salud, dirigido a grupos de población específicos, que son las familias, y que tiene un enfoque biopsicosocial y preventivo y rompe con la práctica médica dominante o hegemónica, la cual hace de manera individualista, biologicista y curativa. 12

El abordaje metodológico de la salud familiar debe tener como meta la atención integral a la salud y debe involucrar al menos: • • • • •

El concebir ala familia-comunidad como sujeto participante implica con30

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Atención tanto a la salud como a la enfermedad Atención preventiva más que curativa Abordaje grupal y no individual Atención continua y no esporádica Trabajo en equipo de salud y no individualmente

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EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (S-E} CHÁVEZ AGUfLAR

_ d la medicina en América Latina. 11. IMSS. Los aspectos sociales de la ensenanza e

• • • • •

Abordaje intra y extramuros Abordaje educativo concienciador y no sólo informativo Abordaje de las esferas biológica, social y psicológica Práctica médica basada en la docencia, asistencia e investigación Integración de la comunidad a la planeación, ejecución y evaluación de programas de salud

México, 1981; 17-59: du r· as en la atención primaria a la Salud. Rev Med IMSS 12. Chávez AV. Estrategias e ca IV Vol31(2): 125-8. . . México Edit Siglo XXI, 2003. 13. Me Keown T. El papel de la medzczna. ... .r ~ Med IMSS, 1995; 33: 14. Chávez AV. La Atención Integral en Medtczna Famz tar. ev 167-71.

El abordaje metodológico innovador plantea trabajar con las familias en su ámbito natural, casa, colonia, etc., en donde las condiciones materiales de vida que rodean a la familia son más palpables y fáciles de analizar, tanto para el equipo de salud como para las familias, y en donde las necesidades sentidas de salud sean atendidas al igual que las necesidades técnicas. 14 La adquisición de una metodología específica para la Medicina Familiar lleva implícito la participación del área formativa de los médicos familiares, pues el tener una práctica formativa en el primer nivel de atención y en la comunidad es una premisa indispensable, para consolidar una formación profesional que pueda incidir en las condiciones de salud de las familias. Otra premisa importante para consolidar esa formación metodológíca en la Medicina Familiar son los contenidos temáticos de la especialidad, los cuales deben ser congruentes con el perfil que se busca y con el plan de estudios que propone la institución de salud y educativa involucrada en el proceso formativo.

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS l. Danel J F. Ideología y Epistemología. Mexico, 1977; Edit.ANUIES 2. Cerda OA. Marco Teórico Metodológico para el Abordaje Integral de la Salud Familiar. Rev Mex Med Fam. 1990; 3(3): 76-86. 3. López PJM. Medicina, Historia y Sociedad. España. Edit. Ariel, 2002. 4. Coplamar Tomo rv. Salud. Necesidades esenciales en México. México, 1982; Edit Siglo XXI. 5. Timio M. La patología de los pobres, en clases sociales y enfermedad. Edit. Nueva Imagen. 2003. 6. Crevenna P. Medicina y Salud. México. Ediciones de Cultura Popular, 1998. 7. Waitzkin HB, Waterman B. La explotación de la enfermedad en la sociedad capitalista. México, 1981; Edit. Nueva Imagen. 8. Aloisi M, Berlinguer G, Conti L. Actividad médica y estructura social, en Medicina y sociedad. España. 2000:287401. 9. Gramsci A. Los intelectuales y la organización de la cultura. México. Juan Pablos editor. 1975; 11-28. 1O. Laurell C. Medicina y Capitalismo en México. México, 1978; Cuadernos Políticos No 5. 32

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2 Evolucion histórica de la familia: de la barbarie a las sociedades de . . convivencia Dr. Homero de los Santos Reséndiz Conocer el origen y la evolución de la familia a través del tiempo, representa para el especialista en medicina familiar la oportunidad de identificar el significado que tiene la familia como institución biológica y social. La historia de la familia proporciona información que permite valorar el papel fundamental que ha tenido este grupo primario en la evolución de la humanidad, cuya misión primera, natural o cultural, ha sido siempre la reproducción y el desarrollo de seres humanos aptos para la supervivencia en el ambiente que le rodea. No existe suficiente evidencia para documentar claramente las formas de vida humana en sus inicios. Las tumbas, a veces con ofrendas, los suelos con huellas de fuego o de ciertas actividades desarrolladas a su alrededor, y los rarísimos vestigios de paredes de viviendas, son absolutamente insuficientes para formarnos una idea ni siquiera aproximada de cómo estaba organizada la familia de nuestros venerables antepasados. Se ha avanzado bastante en cuanto a la tecnología y la economía de aquellos grupos primitivos, pero aún se ignora mucho sobre lo que se refiere a su organización social. 1 Es muy probable que el concepto de familia que actualmente poseemos, fuera algo inconcebible para nuestros ancestros en esas etapas de la humanidad. 2 Si alguna agrupación humana se ha podido identificar en esas épocas, · ésta ha sido clasificada como horda, dan o algún otro nombre diferente de familia. 3•4 La promiscuidad sexual, como una manera de reproducirse y perpetuar la especie, la cooperación colectiva a través del sentido gregario, son instintos naturales que hicieron posible la supervivencia inicial del ser huma-

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DE LOS SANTOS R.ESÉNDIZ

EVOLUCION HISTÓRICA DE LA FAMILIA

no, es dificil inferir que los primeros grupos primitivos tuvieran un acuerdo tácito sobre normas que regularan su vida grupal y comunitaria. 5

Al filtrarse serpeante en la cueva el primer débil resplandor del alba, Moon Watcher vio que su padre había muerto durante la noche. No sabía que el viejo fuese su padre, pues tal parentesco se hallaba más allá de su entendimiento, pero al contemplar el enteco cuerpo sintió un vago desasosiego que era el antecesor de la pesadumbre. ·

Los datos que se tienen acerca de la familia durante el 99% de la existencia del horno sapiens, a pesar de su constante aumento, no dejan de ser exiguos y estáticos. 1 Por tal motivo, para el análisis del tema en este capítulo, nos pareció conveniente recurrir al arte de la literatura, para identificar lo que pudo haber sido la vida humana y familiar en sus inicios a partir de "un día típico" en la prehistoria, producto de la imaginación del célebre autor de ciencia ficción Arthur e Clark y plasmado en su libro, 2001: Una Odisea Espacial. 6 La descripción de las etapas cronológicas de la vida en la Tierra y los antecedentes más importantes del ser humano, nos permitirán reconocer las condiciones materiales que debieron haber existido, para que se pudiera dar el imaginario '"día típico" en la prehistoria, y que son temas básicos para analizar los estudios que realizaron Morgan y Engels sobre los estadios históricos de la humanidad y la evolución prehistórica de la familia.

Las dos criaturas estaban gimiendo en petición de comida, pero callaron al punto ante el refunfuño de Moon Watcher. Una de las madres, defendió a la cría, a la que no podía alimentar debidamente, respondiendo a su vez con enojado gruñido, y a él le faltó hasta la energía para asestarle un manotazo por su protesta. Había ya suficiente claridad para salir. Moon Watcher asió el canijo y arrugado cadáver, y lo arrastró tras sí al inclinarse para atravesar la baja entrada de la cueva. Una vez fuera, se echó el cadáver al hombro y se puso en pie. .. , único animal en todo el mundo que podía hacerlo.

No debemos perder de vista, que como médicos familiares nuestro interés se centra, por una parte, en conocer las diferentes formas de estructura familiar que debieron haber existido en la historia de la humanidad, hasta llegar a conformar la familia nuclear moderna tal como la conocemos y, por otra parte, en las funciones familiares y su desarrollo evolutivo, desde las fisiológicas de reproducción, cuidados fisicos y afecto, hasta las culturales como serían la socialización y el estatus. 7

Entre los de su especie Moon Watcher era casi un gigante. Pasaba un par de centímetros del metro y medio de estatura, y aunque pésimamente subalimentado, pesaba unos cincuenta kilos. Su peludo y musculoso cuerpo estaba a mitad de camino entre el del mono y el del hombre, pero su cabeza era mucho más parecida a la del segundo que a la del primero. La frente era deprimida, y presentaba protuberancias sobre la cuenca de los ojos. Al tender su mirada sobre el mundo hostil del pleistoceno, había ya algo en ella que sobrepasaba la capacidad de cualquier mono. En sus oscuros y sumisos ojos se reflejaba una alboreante comprensión ... , los primeros indicios de una inteligencia que posiblemente no se realizaría aún durante años, y podría no tardar en ser extinguida para siempre.

UN DÍA "TíPICO" EN LA PREHISTORIA

Cuenta Arthur e Clarke: "La sequía había durado ya diez millones de años, y el reinado de los terribles saurios tiempo ha que había terminado. La batalla por la existencia había alcanzado un nuevo clima de ferocidad, no avistándose aún al victorioso. En este terreno baldío y desecado, sólo podía medrar, o aún esperar sobrevivir, lo pequeño, lo raudo o lo feroz.

Sus dos compañeras, los adultos de las otras cuevas, y la mayoría de los jóvenes estaban forrajeando entre los árboles raquíticos por la sequía valle arriba, buscando bayas, suculentas raíces y hojas, y ocasionales brevas, así como lagartijas o roedores. Sólo los pequeños y los más débiles de los viejos permanecían en las cuevas; si quedaba algún alimento al final de la búsqueda del día, podrían nutrirse. En caso contrario, no tardarían en estar de suerte otra vez las hienas... , con la última claridad del día, la tribu volvió sin incidentes, a su cueva. La hembra herida que había permanecido en ella arrulló de placer cuando Moon-Watcher le dio la rama cubierta de bayas que le había traído, y comenzó a atacarla vorazmente. Bien escaso alimento había en ella, pero le ayudaría a subsistir hasta que sanara la herida que el leopardo le había causado, y pudiera volver a forrajear por sí misma".

Los hombres mono del "veldt" no eran nada de eso, y no estaban por ende medrando; realmente. se encontraban ya muy adentrados en el curso de la extinción racial. Una cincuentena de ellos ocupaba un grupo de cuevas que dominaban un agostado vallecito, dividido por un perezoso riachuelo alimentado por las nieves de las montañas, situadas a doscientas millas al norte. En épocas malas, el riachuelo desaparecía por completo, y la tribu vivía bajo el sombrío manto de la sed. Estaba siempre hambrienta, y ahora le apresaba la torva inanición. 36

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EVOLUCION HISTÓRICA DE LA FAMILIA

DE LOS SANTOS R.ESÉNDIZ ,.

A través de este fragmento literario de la vida en la prehistoria de la humanidad, se pude destacar la enorme lucha que tuvieron que enfrentar nuestros ancestros para lograr sobrevivir. En aquel entonces, los escasos recursos disponibles por los seres humanos lo exponíañ a múltiples riesgos para la salud provenientes del medio. Las inclemencias del clima, los animales feroces o la falta de alimento, no le permitían más que llevar a cabo las funciones básicas para subsistir. La reproducción y los cuidados fisicos requerían su máximo esfuerzo y casi todo el tiempo lo consumía en la realización de actividades encaminadas a satisfacer esas necesidades.

-"'

<

--

--

Millones de años

' Etapas de la ~ida en la tierra --

-

~

Cuaternario Edad del Hombre

0.025

Pleistoceno

l.

.Plioceno

11

Mioceno

16

Oligoceno

ll

Eoceno

19

Paleoceno

17

135

Cretácico

60

165

Jurásico

30

205

Triásico

40 .

Edad de los Anfibios

230

. Pérmico

25

280

carbonífero

50

Edad de los Peces

325

Devónico

45

360

Silúrico

35

425

Ordoviciano

65

505

Cámbrico

80

1

Edad de los Mamíferos ·:.•.

·7.5 •

Edad de los Reptiles

Mesozoico Vida Intermedia

ETAPAS DE LA VIDA EN LA TIERRA Y DEL SER HUMANO Se reconocen cinco eras principales en la historia de la vida sobre la tierra: Arqueozoica ("vida primitiva"); Proterozoica ("vida primera") Paleozoica C'vida antigua"), Mesozoica ("vida intermedia") y Cenozoica ("vida reciente"). El término Azoico ("sin vida") es utilizado para designar una era de separación entre el periodo llamado Cósmico y el Arqueozoico (Cuadro 2.1). 1

Paleozoico Vida Antigua

Las dos grandes divisiones que engloban el pasado de la vida humana son la Prehistoria y la Historia. La Prehistoria cubre aproximadamente 3.5 millones de años del pasado de la humanidad. Esta enorme etapa abarca el desarrollo de los primeras sociedades humanas, desde la aparición de los primeros homínidos (hace cuatro millones de años) hasta la invención y difusión de la escritura (hacia el año 3 500 a. de NE). A su vez, la Prehistoria se divide en dos grandes edades o periodos: Paleolítico y Neolítico, con un periodo intermedio de transición llamado Mesolítico.

Proterozoico Vida Prfuiária -Arqueozoico Vida Primaria

Edad de los Invertebrados Marinos

<

925

375

1500

575

.

*Tomado de Periodos cronológicos en la historia de la vida. En: Beals R, Hoijer H. Introducción a la Antropología. España: Editorial Aguilar, 1976.

La supervivencia de la humanidad durante el Paleolítico se logró en gran medida a la vida comunitaria, su ingenio,· sus descubrimientos técnicos y la capacidad social que desarrolló para comunicar y guardar la memoria de su cultura. La alimentación del hombre prehistórico dependía básicamente de la recolección de plantas, tubérculos y otros vegetales, así como de la ingestión de insectos, huevecillos de insectos y animales pequeños. Los primeros seres humanos cazaban presas pequeñas, pero con el desarrollo de la vida comuni-

La lucha por la supervivencia fue, en los tiempos paleolíticos, una lucha del ser humano con el medio natural y con sus competidores de otras especies animales. Como la vida era muy dura, sólo una minoría de seres humanos cumpliría los 40 años de vida y los que llegaran a esa edad seguramente tendrían una vejez dificil, aquejados de dolores de artritis, reumatismo, escorbuto, y amenazados de muerte con cada hueso roto o muela infectada.

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._·lioloceno

Terciario

CenozoiCo· Vida Reciente

Se puede ubicar el imaginario día típico de la prehistoria en una fecha que data del Cenozoico en la era Cuaternaria, durante el periodo del Pleistoceno en el Paleolítico inferior. También es posible reconocer un grupo de seres humanos que debieron vivir en la etapa del salvajismo, en una familia que se pudiera clasificar como consanguínea. A continuación se hace una explicación más amplia de lo aquí expuesto.

Periodos

Millones de años · encada período

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EVOLUCION IDSTÓRICA DE LA FMULIA

taria y la tecnología de caza, el Homo erectus pudo convertirse en un depredador de manadas de animales salvajes o grandes, como el mamut y el bisonte, o de peces, una vez que inventó redes. El hombre prehistórico no mantenía una dieta equilibrada y en muchos casos su alimento consistía en carne en estado de semiputrefacción.

norte de Europa. En esta extensa región había una gran variedad de culturas, como ocurre todavía ahora. El término Neolítico significa "piedra nueva", con lo cual se hace referencia a la nueva técnica que se utilizó en este periodo: pulir la piedra para obtener mayor filo de ella. La piedra pulimentada produjo mejores utensilios que aquellos de las piedras labradas toscamente del Paleolítico. Además, este tratamiento a la piedra hizo más eficiente el uso de flechas y otras armas que utilizaron los seres humanos del Neolítico.

Los grupos u hordas de esta época vivieron generalmente en cuevas que los protegían del frío y la humedad. Estos lugares también servían como lugar de enterramiento y de cultos y ritos. La aparición del arte rupestre convierte a la cueva en un santuario, que la convierte en el centro del universo familiar. Las cuevas tenían áreas de actividades bien definidas: lugar para encender la hoguera, talleres para el trabajo de piedra, hueso, madera, etc., áreas sagradas para las ceremonias, el culto y la magia, piletas naturales para el agua. En el exterior, había zonas para trabajar y secar pieles, áreas de descuartizamiento, fuegos de protección nocturna y chozas de estación cálida.

En el transcurso del inmenso período del Paleolítico, los únicos métodos practicados por el ser humano para asegurar su subsistencia fueron la recolección y la caza. Pero apenas terminada la Edad de Hielo, la actitud de algunas comunidades humanas hacia su medio ambiente sufrió un cambio radical. Durante el periodo neolítico se dio la primera revolución que transformó la economía humana: el control del ser humano sobre su propio abastecimiento de alimentos. Los humanos comenzaron a sembrar, a cultivar y a mejorar por selección algunas hierbas, raíces y arbustos comestibles. También lograron domesticar y criar ciertas especies de animales.

Los arqueólogos también han encontrado restos de cabañas que se usaban como vivienda. Hubo de varios tipos, construidas con diversos materiales: huesos, pieles, paja, etc. Los grupos humanos generalmente se asentaban en ciertos lugares donde abundaba la comida, como zonas fértiles y donde vivían los animales de gran tamaño. Algunos de estos asentamientos fueron ocupados durante miles y miles de años.

La recolección dio lugar a la agricultura. La experiencia enseñó a las mujeres, que fueron las principales recolectoras, la conveniencia de arrojar algunos granos al suelo para que allí se reproduzcan. Después se descubrió la utilidad de arrancar o cortar las demás plantas y de depositar los granos en la tierra. Durante mucho tiempo, el agricultor contó únicamente con la estaca y la azada como instrumentos de apoyo tecnológico.

En esta etapa comenzó una diferenciación de labores entre hombres y mujeres. Como las crías humanas necesitan los cuidados maternos hasta mucho después del nacimiento, las madres humanas estaban mucho más atadas que las de las mayoría de los primates, y los padres cargaron con la tarea de obtener el alimento cazando animales, una actividad prolongada y ardua que no realizaban las hembras porque tenían que cuidar a las crías.

En las condiciones de desecación climática del Neolítico, el agricultor tuvo oportunidad de agregar a su familia no sólo cachorros aislados, sino los restos de rebaños o manadas completas, comprendiendo animales de ambos sexos y todas las edades. Se dio cuenta entonces de la ventaja de tener un grupo de estos animales rondando en las cercanías de su vivienda, como una reserva de caza que podía usar con facilidad. De este modo, el ser humano conoció los beneficios de la domesticación de ciertos animales. 8

El Paleolítico es el período más antiguo de la historia de la humanidad. Va desde la aparición del ser humano hasta la invención de la agricultura, la ganadería, la cerámica y el telar. La transición del Paleolítico al Neolítico fue un proceso más o menos lento y con etapas intermedias. Este periodo mesolítico comenzó hace unos 10,000 años en el cercano oriente y hace unos 8,000 en Europa.

Una evidencia directa del hombre no se halla hasta comienzos del Cuaternario, durante el período del Pleistoceno. Esto es, dentro de la era Cenozoica, hace apenas un millón de años. Para darnos una idea, de los mil quinientos o más millones de años en que hay evidencia de haber aparecido formas vivientes, sólo en ese último millón de años han existido formas humanas. Lo que se denomina civilización es mucho más reciente. Incluso sí datamos el principio

El periodo neolítico abarcó aproximadamente desde el año 6 mil hasta el año 3 mil antes de nuestra era. La llamada revolución neolítica abarcó toda la región que se extiende desde el valle del Nilo y el Mediterráneo oriental, incluyendo Siria e Irak, hasta la meseta iraní y el valle del Indo. También incluyó cadenas de poblaciones campesinas florecientes en las llanuras boscosas del 40

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EVOLUCION IUSTÓRICA DE LA FAMILIA

DE Los SANTos REsÉNDIZ de nuestras culturas europeas occidentales con la invención de la agricultura Y la domesticación de los animales, la civilización sólo cuenta en el mejor de los casos, de ocho a diez mil años. 2

ron de ciertos rasgos especiales: buena visión, manos con las que se pueden sujetar firmemente objetos y un cerebro relativamente grande. Los restos más antiguos del Horno sapiens tienen una edad entre 250 mil y 50 mil años. 8

El naturalista inglés Charles Darwin publicó en 1859 una obra revolucionaria: El origen de las especies por medio de la selección natural. Sus principales argumentos son:

ESTADIOS DE LA EVOLUCIÓN HUMANA EN LA PREHISTORIA Federico Engels, en su obra de finales del siglo XIX "El origen de la familia, la propiedad privada y el estado", elabora -en base a los estudios de Lewis Margan- un análisis dialéctico materialista relacionando los tres estadios transitados por la humanidad: 9 salvajismo, barbarie y civilización.

1. Los tipos biológicos o especies no tienen una existencia fija ni estática sino que se encuentran en cambio constante. . . 2. La vida se manifiesta como una lucha constante por la existenCia Yla supervivencia. 3. La lucha por la superviviencia provoca que los organismos que menos se adaptan a un medio natural específico desaparezcan y permite que los mejores adaptados se reproduzcan, a este proceso se le llama "selección natural". 4. La selección natural, el desarrollo y la evolución requieren de un enorme período de tiempo, tan largo que en una vida humana no se pueden apreciar estos fenómenos. .. 5. Las variaciones genéticas que producen el incremento de probabilidades de supervivencia son azarosas y no son provocadas ni por Dios (como pensaban los religiosos) ni por la tendencia de los organismos a buscar la perfección. 10

Salvajismo En el estadio inferior, también conocida como la infancia del género humano, los hombres permanecían aún en los bosques tropicales o subtropicales y vivían, por lo menos parcialmente, en los árboles; ésta es la única explicación de que pudieran continuar existiendo entre grandes fieras salvajes. Los frutos, las nueces y las raíces servían de alimento, el principal progreso de esa época es la formación del lenguaje articulado. El estadio medio comienza con el empleo del pescado como alimento y con el uso del fuego. Con este nuevo alimento los hombres se hicieron independientes del clima y de los lugares, siguiendo el curso de los ríos y las costas de los mares pudieron, aún en estado salvaje, extenderse sobre la mayor parte de la Tierra. La población de nuevos lugares y el afán de nuevos descubrimientos, vinculado a la posesión del fuego, que se obtenía por frotamiento, condujeron al empleo de nuevos alimentos como las raíces y los tubérculos farináceos, cocidos en ceniza caliente o en hornos excavados en el suelo, y también la caza, que, con la invención de las primeras armas, la maza y la lanza, llegó a ser un alimento suplementario. El estadio superior comienza con la invención del arco y la flecha, gracias a los cuales llega la caza a ser un alimento regular. El arco, la cuerda y la flecha forman ya un instrumento muy complejo, cuya invención supone larga experiencia acumulada y facultades mentales desarrolladas, así como el conocimiento simultáneo de otros muchos inventos.

En los estudios sobre la evolución de las especies tuvieron también importancia las investigaciones de Gregario Mendel (1822-1884) y Hugo de Vries (1848-1935). Mendel descubrió una serie de leyes genéticas de notable interés para la ciencia, como la ley de dominancia, diversificación, disyu~ción. Estableció biológicamente que entre un sujeto (ascendente) y otro (descendiente) hay un "espacio" de variación sobre el que _a~a la s:lección natura~. Su_ ~eoría es aceptada universalmente. Hugo de Vnes mtento dar una exph~ac10n de cómo aparecen rasgos nuevos en los individuos mediante las mutaciOnes. Las mutaciones genéticas aportan progresivamente nuevas posibilidades de adaptación a los sujetos dotados. Los procesos de selección natural hacen morir a los sujetos menos adaptados por falta de registros y acomodación al medio. 11

Barbarie

Para los paleontólogos el punto de inicio de la humanidad empezó con la aparición de los primates, hace unos 65 millones de años. Los primeros de ellos eran unos pequeños seres que empezaron a vivir en los árboles en lugar de permanecer en el suelo, como la mayoría de los mamíferos. Entre l~ especies que pertenecen a los primates están, además del ser hum~no, los s1~~s, monos y musarañas. Durante su desarrollo evolutivo, estos pnmates se htcte42

Su estadio inferior inicia con la introducción de la alfarería, y se empiezan a establecer diferencias en la evolución del hombre por las condiciones naturales entre los dos grandes continentes que existían en el mundo. Durante el estadio medio en el continente del Este, se comienza con la domesticación de animales y en e1 continente del Oeste se inicia con el cultivo de las hor-

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~-

EVOLUCION HISTÓRlCA DE LA FAMILIA

DE LOS SANTOS RESÉNDIZ

El vínculo de hermano y hermana presupone de por sí en este período el comercio carnal recíproco. Ejemplo típico de tal familia serían los descendientes de una pareja en cada una de cuyas generaciones sucesivas todos fuesen entre sí hermanos y hermanas y, por ello mismo, maridos y mujeres unos de otros. Esta familia consanguínea ha desaparecido. Ni aun los pueblos máS salvajes de que habla la historia presentan algún ejemplo indudable de ella. Pero lo que nos obliga a reconocer que debió existir, es el sistema de parentesco hawaiano que aún reina hoy en toda la Polinesia.

talizas por medio del riego~ y con el empleo de adobes_ ~ ~e la pi~dra para la construcción. El estadio superior comienza con la fund1c1on del hierro, y pasa al estadio de la civilización con el invento de la escritura alfabética.

Civilización Período en el que el hombre sigue aprendiendo a elaborar los productos naturales, período de la industria -propiamente dicha- Ydel arte.

La familia punalúa. Es el primer progreso en la organización de la familia y consistió en excluir a los padres y los hijos del comercio sexual recíproco, el segundo fue en la exclusión de los hermanos. Por la mayor igualdad de edades de los participantes, este progreso fue infinitamente más importante, pero también más dificil que el primero. Se realizó poco a poco, comenzando, probablemente, por la exclusión de los hermanos uterinos·(es decir, por parte de madre), al principio en casos aislados, luego, gradualmente, como regla general y acabando por la prohibición del matrimonio hasta entre hermanos colaterales (es decir, según nuestros actuales nombres de parentesco, los primos carnales, primos segundos y primos terceros). Este progreso constituye, según Margan, "una magnífica ilustración de cómo actúa el principio de la selección natural". Sin duda, las tribus donde ese progreso limitó la reproducción consanguínea, debieron desarrollarse de una manera más rápida y más completa que aquéllas donde el matrimonio entre hermanos y hermanas continuó siendo una regla y una obligación.

EVOLUCIÓN DE LA FAMILIA EN LA PREHISTORIA Por lo que se refiere a la evolución prehistórica de la familia, las recientes investigaciones sociales consideran que en el periodo más temprano, ~u~ndo las personas acababan de separarse del reino anim~l y vivía en las cond1c10~es propias de la manada primitiva (clanes), las rela~~one,s entre l?s.se~os te~mn un carácter absolutamente desordenado y la fam1lla aun no ex1stm. Tal Situación pudo durar muchos siglos. Aunque los hombres y mujeres del pale~lítico observaron los fenómenos naturales, no pudieron explicar los mecamsmos biológicos de la vida, la procreación y la muerte. 12 Es durant~ el ~stado primitivo de la humanidad, posteriormente a la etapa de la prom1scu1dad sexual Y la del emparejamiento transitorio, que se inicia la ev?lución histórica ,de la familia, surgiendo y evolucionando las siguientes vanedades hasta la epoca de la civilización: 9 • • • •

Hasta qué punto se hizo sentir la acción de ese progreso lo demuestra la institución de la gens, nacida directamente de él y que rebasó, con mucho, su fin inicial. La gens formó la base del orden social de la mayoría, si no de todos los pueblos bárbaros de la Tierra, y de ella pasamos en Grecia y en Roma, sin transiciones, a la civilización.

Familia consanguínea Familia punalúa Familia sindiásmica Familia monogámica

Familia consanguínea. Establecida por Morgan como primera etapa, en la que los grupos conyugales se clasifican por gen~raciones: _todos los a~ue­ los y abuelas, en los límites de la familia, son mandos y muJeres entre s1~. lo mismo sucede con sus hijos, es decir, con los padres y las madres; los hiJOS de éstos forman, a su vez, el tercer círculo de cónyuges comunes; y sus h~~s, es decir los biznietos de los primeros, el cuarto. En esta forma de la familia, los asce~dientes y los descendientes, los padres y los hijos, son ~?s únicos q~e están excluidos entre sí de los derechos y de los deberes (pud1eramos decir) del matrimonio. Hermanos y hermanas, primos y primas en primero, segundo y restantes grados, son todos ellos entre sí hermanos y hermanas, Ypor eso mismo todos ellos maridos y mujeres unos de otros.

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La familia sindiásmica aparece entre el límite del salvajismo y la barbarie. Cuando las prohibiciones del matrimonio se hicieron más drásticas y complicadas, las uniones por grupo fueron sustituidas por la familia sindiásmica. En el régimen de matrimonio por grupos~ o quizás antes, ya se formaban parejas conyugales para un tiempo más o menos largo; el hombre tenía una mujer principal (no puede aún decirse que una favorita) entre sus numerosas, y era para ella el esposo principal entre todos los demás. Pero conforme se desarrollaba la gens e iban haciéndose más numerosas las clases de "hermanos" y "hermanas", entre quienes ahora era imposible el matrimonio, esta unión conyugal por parejas, basada en la costumbre, debió ir consolidándose. Aún

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llevó las cosas más lejos el impulso dado por la gens a la prohibición del matrimonio entre parientes consanguíneos.

El mayor desenvolvimiento de la monqgamia se realizó con la entrada de los germanos en la historia. Tres circunstancias favorecieron su establecimiento: la santidad del matrimonio, la transición del derecho materno al derecho paterno y, porque las mujeres entre los germanos gozaban de suma consideración y ejercían gran influencia hasta en los asuntos públicos.

Así vemos que entre la mayoría de los seres humanos del estadio inferior de la barbarie, está prohibido el matrimonio entre todos los parientes que cuenta su sistema, y en éste hay algunos centenares de parentescos diferentes. Con esta creciente complicación de las prohibiciones del matrimonio, se hicieron cada vez más imposibles las uniones por grupos, que fueron sustituidas por la familia sindiásmica. En esta etapá un hombre vive con una mujer, pero de tal suerte que la poligamia y la infidelidad ocasional siguen siendo un derecho para los hombres, aunque por causas económicas la poligamia se observa raramente; al mismo tiempo, se exige la más estricta fidelidad a las mujeres mientras dure la vida común, y su adulterio se castiga cruelmente. Sin embargo, el vínculo conyugal se disuelve con facilidad por una y otra parte, y después, como antes, los hijos sólo pertenecen a la madre.

La nueva monogamia que salió de entre las ruinas del mundo romano surgió de la mezcla de los pueblos, revistió la supremacía masculina de formas más suaves y dio a la mujer una posición mucho más considerada y más libre. Gracias a eso fue posible, partiendo de la monogamia, el progreso moral más grande que le debemos: el amor sexual individual moderno, desconocido anteriormente en el mundo. La primera forma de amor sexual aparecida en la historia, el amor caballeresco de la Edad Media, no fue -de ningún modo- amor conyugal. Muy al contrario, en su forma clásica, marcha hacia al adulterio. Posteriormente, con la aparición del matrimonio de la burguesía es de dos modos:

La familia monogámica. Constituye la última etapa de la prehistoria de la humanidad y marca el principio de la civilización, nace de la familia sindiásmica en el período de la transición entre el estadio medio y el estadio superior de la barbarie; su triunfo definitivo es uno de los síntomas de la civilización naciente. Se funda en el predominio del hombre; su fin expreso es el de procrear hijos cuya paternidad sea indiscutible; y esta paternidad indiscutible se exige porque los hijos, en calidad de herederos directos, han de entrar un día en posesión de los bienes de su padre. La familia monogámica se diferencia del matrimonio sindiásmico por una solidez mucho más grande de los lazos conyugales, que ya no pueden ser disueltos por deseo de cualquiera de las partes.

En los países católicos, los padres son quienes proporcionan al joven burgués la mujer que le conviene, de lo cual resulta el más amplio desarrollo de las relaciones extramaritales, tanto por parte del el hombre como de la mujer. Por el contrario, en los países protestantes la regla general es conceder al hijo del burgués, más o menos libertad para buscar mujer dentro de su clase; por ello, el amor puede ser hasta cierto punto la base del matrimonio. Aquí las infidelidades de los cónyuges se dan con menor frecuencia. En ambos casos, católicos y protestantes, el matrimonio se funda en la posición social de los contrayentes y, por tanto, siempre es un matrimonio de conveniencia.

La primera forma de este tipo de familia aparece de manera muy marcada en la cultura griega. La mujer representada como una Diosa a través de múltiples manifestaciones pasó a ser prácticamente una esclava. La existencia de la esclavitud junto con la monogamia, la presencia de jóvenes y bellas cautivas que pertenecen en cuerpo y alma al hombre, es lo que imprime desde su origen un carácter específico a la monogamia, que sólo es monogamia para la mujer y no para el hombre. Los únicos objetivos abiertamente proclamados por los griegos fueron la preponderancia del hombre en la familia y la procreación de hijos que sólo pudieran ser de él y destinados a heredarle.

En las relaciones con la mujer, el amor sexual no es ni puede ser, de hecho, una regla más que en las clases oprimidas, estén o no estén autorizadas oficialmente estas relaciones. Pero aquí no se aplican todos los fundamentos de la familia monogámica: faltan por completo los bienes de fortuna y transmisión por herencia, y la supremacía masculina no se manifiesta, sobre todo desde que la gran industria ha arrancado del hogar a la mujer para arrojarla al mercado laboral y a la fábrica, convirtiéndola bastante a menudo en el sostén de la casa.

Entre los romanos, la mujer era más libre y se le tenía una especial consideración, al parecer porque tenían un concepto más amplio de las cosas existentes del mundo. El romano creía suficientemente garantizada la fidelidad de su mujer por el derecho de vida y muerte que sobre ella tenía. La mujer podía allí romper el vínculo matrimonial a su arbitrio, lo mismo que el hombre.

La prostitución y el adulterio, los eternos compañeros de la monogamia, desempeñan aquí un papel casi nulo; la mujer ha reconquistado prácticamente el derecho del divorcio; y cuando ya no pueden entenderse, los esposos prefieren separase. Por eso se dice que el matrimonio proletario es monógamo en el sentido etimológico pero de ningún modo lo es en su sentido histórico.

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Antes de la Edad Media no puede hablarse de que existiese amor sexual individuaL El poco amor conyugal que la antigüedad conoce no es una inclinación subjetiva, sino más bien un deber objetivo; no es la base, sino el complemento del matrimonio.

Las diferencias socioculturales se manifestaron por diferencias en la alimentación Los alimentos siempre han acompañado el desarrollo de la especie y evolucionan junto con el hombre. El temor, sentimiento que ha acompañado a los seres humanos desde los orígenes, ha sido dominando en cierta forma conforme se avanza en la comprensión de los fenómenos que ocurren a su alrededor. Al principio, este temor se minimizaba mediante el sentido gregario propio de su naturaleza pero posteriormente la vivienda fue un elemento fundamental para cuidarse contra las amenazas representadas por las inclemencias del clima y la ferocidad de los animales. La vivienda fue, de alguna u otra forma, el lugar de convivencia de los seres humanos en pequeños grupos, separados de la manada y posteriormente de la comunidad, donde se dieron los intercambios personales que favorecieron la presentación de los sentimientos de afecto que se manifiestan entre los integrantes de la familia, y que para algunos autores es la única función que ha permanecido como una constante en las familias. El paso de la vida nómada a la vida sedentaria fue un factor decisivo en la organización del espacio de convivencia para llevar a cabo las actividades diarias en cada familia.

Como hemos podido constatar a través de este breve repaso por la Historia, la familia tiene vida propia y no es solamente un concepto dependiente de la cultura ideológica del momento o del lugar. Se comporta como un organismo vivo que nace con la unión de la pareja, crece con el nacimiento de los hijos, se reproduce con la formación de nuevas familias y muere con el fallecimiento de la pareja original. La familia, junto con la capacidad de pensar, la bipedestación y la fabricación de utensilios fueron factores que participaron de manera muy importante en el proceso de transformación de la vida animal a la vida humana del hombre. A diferencia de cualquier otro ser vivo en la Tierra, la familia necesita adquirir del entorno, no sólo natural sino también cultural, los recursos necesarios para su existencia, los cuales procesa en su interior mediante lo que se ha llamado funciones familiares, y que hasta el momento son reconocidas la reproducción, los cuidados, el afecto, la socialización y el estatus. Las primeras tres funciones de la familia derivan de su naturaleza biológica, mientras que los dos últimos marcan el sentido social que la familia ha adquirido a través del tiempo.

La socialización, junto con el estatus, nace con la cultura humana. Anterior a ésta, el hombre no tenía conciencia de su existencia, era su sentido natural el que le hacía reaccionar ante estímulos que lo orientaban a la realización de actividades para satisfacer únicamente sus necesidades fisiológicas. Posteriormente los diferentes grupos sociales incorporan tipos distintos de rituales y adoptan sistemas de creencias congruentes con su ideología social que determinan su forma de vida. Se puede afirmar que la función socializadora de la familia no es actualmente tan importante y suficiente, intensa y extensivamente, como lo ha sido en otros períodos históricos, dada la competencia que supone la irrupción, en el ámbito doméstico-privado, de poderosos instrumentos de socialización como son la escuela y los medios masivos de comunicación~. Sin embargo, esta institución sigue cumpliendo el papel socializador pués produce y reproduce, mediante las normas, valores, actitudes y estereotipos que reporta e inculca, sujetos sociales adaptados a su contexto sociaL De lo anterior se deduce que la familia ha sido el agente etiológico que transmite y perpetúa las acciones y normas sociales, integrando a sus miembros a un sistema específico, a una unidad social en la que los roles y patrones de conducta son mutuamente regulados por normas compartidas. Se puede decir que la familia es una "sociedad en pequeño", en ella se reflejan las conductas sociales habituales que son transmitidas de generación en generación.

El matrimonio, establecido como el vínculo duradero de una pareja, es la forma que adquiere la función de reproducción en la familia. Las tres formas principales de matrimonio establecidas, corresponden aproximadamente a los tres estadios fundamentales de la evolución humana. Al salvajismo corresponde el matrimonio por grupos; a la barbarie, el matrimonio sindiásmico; a la civilización, la monogamia. Entre el matrimonio sindiásmico y la monogamia se intercalan, en el estadio superior de la barbarie, la sujeción de las mujeres a los hombres y la poligamia del varón. La forma de la familia es su respuesta a sus antecedentes sociales. Comer para vivir y vivir para comer, así se podría sintetizar el dogma central de la supervivencia del hombre primitivo. Conseguía el alimento, comía, reposaba, volvía a comer hasta la saciedad para luego despertar e ir de nuevo en busca de alimento. No sólo la existencia de alimento sino también laposibilidad de alcanzarlo fue lo que determinó gran parte de las características biológicas, psicológicas y sociales del hombre en ese momento de la Historia. 48

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Enfoques de estudio de la familia: sociológico, antropológico, económico, psicológico, sistémico, psicoanalítico, médico-familiar Dr. Miguel B. Romero Téllez, Dr. 1\llanuel Alberto Santillana Macedo, Dr. Jesús Armando Haro Encinas

LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ANÁLISIS La responsabilidad esencial del Médico Familiar, como profesional y especialista médico, es la atención a la salud integral del individuo en interacción con sus contextos más significativos, y en ese sentido la familia tal vez se constituye como el contexto de interacción más importante y de mayor influencia, por lo que se convierte así en una unidad de análisis y objeto de estudio de todo buen Médico Familiar. La Real Academia Española define el término Familia como "un grupo de personas emparentadas entre sí, que viven juntas o en lugares diferentes" y como "conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje". 1 El origen etimológico de la palabra Familia es muy incierto; algunos sostienen que proviene de la voz latina James ("hambre"); otros afirman que proviene de la raíz también latinafamulus ("sirviente o "esclavo doméstico") y que se utilizaba para designar al conjunto de esclavos de un romano. 2 1

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Existe suficiente información que permite concluir que la familia es una institución que mantiene una interacción e influencia reciproca con la civi50

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lización que le da origen, ya que si bien sus características dependen de la civilización de que forma parte, se puede considerar que también las particularidades estructurales de la civilización dependen de la forma concreta como se estructuran y organizan las familias en una época y lugar determinado.

DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ESTUDIO DE LA FAMILIA

Enfoque sociológico Descripción de tres corrientes de pensamiento sociológico:

De manera general podemos plantear que la familia realiza sus funciones para cumplir dos grandes objetivos: uno interno para lograr la protección psicosocial de sus miembros, y otro externo para lograr la adaptación y transformación de la cultura; éstas funciones las ejerce, modifica y adapta según las exigencias del entorno.

Pese a que la sociología contemporánea ha tenido un notable desarrollo en los últimos cien años, sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, 3.4 y en el particular en el ámbito de la salud, 5•6 para los fines específicos de la medicina familiar es pertinente hacer una aproximación más concisa. En este sentido se propone un acercamiento epistemológico-metodológico de las tres principales corrientes de pensamiento sociológico: positivista, fenomenológico, y histórico-sociaL

La familia ha debido cambiar, en diferentes épocas, su forma de alcanzar esos dos grandes objetivos, pero ha logrado preservarse como la institución social de mayor importancia para esos efectos, y en ese devenir se ha convertido en una unidad de análisis para varias disciplinas del conocimiento entre las que destacan los enfoques sociológico, antropológico, económico y psicológico.

Como puede verse en el Cuadro 3.1, las tres corrientes sociológicas explican la realidad de forma diferente. Para la corriente positivista la realidad, es decir la familia en su salud o enfermedad, está ahí y lo que se debe hacer es descubrir las leyes que expliquen el funcionamiento de la funcionalidad o disfuncionalidad familiar. Para la corriente fenomenológica la familia es una construcción social y la salud, la enfermedad o la funcionalidad y disfuncionalidad de la misma son construcciones sociales que dependen del contexto percibido e interpretado por los sujetos. 7

En este capítulo revisaremos algunas aportaciones de esos enfoques para facilitarle lograr los siguientes objetivos de aprendizaje: • Contar con los elementos básicos para reconocer, en el devenir de una familia, los elementos sociales con los que interacciona y se retroalimenta, con el objetivo de incidir con mayor efectividad en sus intervenciones como Médico Familiar. • Analizar las aportaciones que la Antropología ha hecho para la mejor comprensión de la familia en general y aplicar algunos de esos conceptos en la práctica de Medicina Familiar. • Comprender las aportaciones que permiten identificar a la familia también como una unidad de análisis económico, y aplicar esa comprensión en su interacción con individuos y familias como médico consultante. • Reconocer a la familia como contexto de influencia de gran trascendencia en el desarrollo psicológico y mecanismos psicodinámicos de sus integrantes. • Utilizar los conceptos básicos del enfoque sistémico, para entender a la familia como un sistema de interacción con todas las propiedades de un sistema abierto y complejo. • Con todo lo anterior contar con elementos que le permitan abordar a la Familia como unidad de análisis, desde la perspectiva de la práctica profesional como médico familiar.

Construcción social entendida como el consenso de los sujetos asignándole tal etiqueta a un sujeto y el sujeto identificándose en tal papeL La tercera perspectiva reúne elementos objetivos o positivos, los subjetivos o fenomenológicos de una familia, pero ubicándola en una sociedad que tiene un devenir histórico, político, económico y cultural; así entonces, una. familia es funcional o disfuncional, no sólo por sus características propias, objetivas y subjetivas, sino precisamente por el dinámico lugar que ocupa ésta en un contexto histórico, económico, social y cultural. Por ejemplo, el problema de alcoholismo del padre de una familia nuclear de cinco miembros es visto y explicado socialmente diferente desde estas tres perspectivas y, por tanto, manejada y atendida: Desde la perspectiva positivista la propuesta sería descubrir los factores de riesgo modificables del sujeto alcohólico, y para su familia caracterizar la funcionalidad familiar, hacer un diagnóstico y una intervención en consecuencia. Para la perspectiva fenomenológica habría que investigar si el padre de la familia se percibe y reconoce como alcohólico, además si para la familia es un problema su alcoholismo o es visto como el origen o la consecuencia de una

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Los fenómenos sociales y el médico familiar Fenomenológica

Positivista

En este apartado analizaremos brevemente cómo diversos fenómenos sociales inciden en el trabajo cotidiano del médico familiar. En primer lugar, es pertinente señalar que no es lo mismo ser médico familiar mujer que hombre. La perspectiva de género, aportación de la sociología contemporánea, señala que la visión del mundo es diferente en ambos casos. 8•9 De tal manera que cada una de las etapas del ciclo vital de una familia es percibida de manera diferente si el médico familiar es mujer o es hombre.

Sociohistórica

La realidad se construye (objetiva/ subjetiva)

La realidad es externa e independiente

La realidad se construye (objetiva/subjetiva en un contexto histórico-social)

El conocimiento es reconstruir los objetos

El conocimiento es descubrir los objetos

El conocimiento es reconstruir los procesos

El método es cualitativo

El método es cuantitativo

El método es histórico cuali/ cuantitativo

Las técnicas son: • Entrevistas a profundidad • Análisis del discurso • Reconstrucción del discurso

Las técnicas son: ·Encuestas • Análisis estadísticos • Resumen de resultados

Las técnicas son: • Revisión histórica • Encuestas • Análisis estadísticos • Entrevistas • Análisis del discurso • Reconstrucción sociohistórica

Muestra diferencias, negaciones, rechazos, resistencias. Reconstruye aspectos ocultos de la realidad

Muestra generalidades Diferencias con parámetros de distribución normal

Reconstruye los procesos y el papel de Jos actores sociales Muestra generalidades y diferencias

No es generalizable Es dificil y minucioso el análisis y la reconstrucción del conocimiento

Es poco útil para problemas socio-culturales (sexo, dinero, poder, tóxicos). No muestra particularic dades

Es dificil y minuciosa la reconstrucción histórica Mucha resistencia ideológica

La virginidad, inicio de vida sexual, embarazos, nacimientos, lactancia, crecimiento y desarrollo, sexualidad madura y climaterio son vistos por las doctoras de una manera que no pueden entender los hombres. Mientras que los roles de responsabilidad laboral, recreación, descanso y sostén de un hogar o familia lo interpretan los varones de manera poco entendida por las mujeres. Ninguna es mejor que la otra, pero sí es importante explicitar estas diferencias. Otro elemento teórico social contemporáneo se refiere a la sociología de las profesiones. 10 En este caso lo importante es comprender que laborar como médico en una institución es algo que se ha construido socialmente a través de muchos años. 11 Se labora actualmente con un horario dentro de una organización sindical de salud, generalmente con un reglamento de trabajo bien definido, una normatividad precisa para otorgar consultas, medicamentos, incapacidades y otro tipo de prestaciones, y adicionalmente con capacitaciones constantes sobre gerencia de servicios de salud, ética médica, nuevas tecnologías, nuevos medicamentos con toda una presión mercadotécnica. Y por si fuera poco con la presión de atender determinado número de pacientes que diariamente solicitan, demandan o exigen una consulta, estudios o medicamentos. Un elemento social y político que incide ineludiblemente en el actuar cotidiano de la medicina familiar son los cambios de políticas de salud y seguridad sociaL Así, de una medicina familiar ofrecida en instituciones públicas y de seguridad social según un programa donde el Estado buscaba el bien público y la cobertura universal con beneficios y prestaciones mayores, se ha pasado a la aplicación de políticas neoliberales y de la Reforma del Sector Salud. 12-15 Actualmente ya no son usuarios de los servicios, sino clientes. Ahora se limita el número y tipo de medicamentos, se amplían los años de cotización, se hacen intervenciones de costo beneficio y costo efectividad. Todo esto implica cambios que inciden en el actuar cotidiano y en el acceso y uso de la medicina familiar por los ciudadanos.

Fuente: Dr. Manuel Alberto Santil!ana Macedo

eventual problemática familiar, con todo lo anterior se construiría un diagnóstico situacional de la familia y la intervención más adecuada a lo percibido por los actores familiares. Por último, para la perspectiva socio- histórica el alcoholismo del padre, además de identificar los factores de riesgo modificables y de reconocer si para el sujeto se percibe y reconoce como alcohólico, habría que contextualizar el alcoholismo como un fenómeno cultural de tipo ritual o de aceptación familiar, de relaciones sociales de presión para pertenecer a un grupo, y de intereses económicos que promueven el consumo de esta droga. 54

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Conviene resaltar tres aspectos emergentes de la sociedad contemporánea para el ámbito de trabajo del médico familiar. El primero tiene que ver con todo el fenómeno migratorio que ocurre en todo el mundo, y particularmente entre nuestro país y Estados Unidos . Según varios estudios y datos, 1 de cada lO mexicanos nacidos en los últimos 30 años radica en el otro lado de nuestra frontera norte. ló Según estimaciones el cruce diario de mexicanos debidamente documentados e indocumentados, es de 1500 personas.

expansión de los derechos civiles, y la restricción por motivos económicos o políticos para otros grupos. Un aspecto en este sentido es la incorporación de elementos tecnológicos que han hecho que en la consulta de medicina familiar los usuarios soliciten mayor información acerca de su diagnóstico o tratamiento, ya que ellos lo han consultado previamente en internet.

Esto indica que toda familia mexicana cuenta al menos con un familiar directo en Estados Unidos lo cual afecta a las familias en varios sentidos. Uno de ellos es que, en ocasiones, los que emigran son los trabajadores jóvenes capacitados y calificados quienes no encuentran un trabajo bien remunerado en México. Esto implica que las familias presenten inicialmente un duelo y posteriormente una ayuda externa. Por otro lado, si se desplaza la familia, lo hace en etapas y paulatinamente, lo que da por resultado que familias extensas o nucleares al final se queden sólo con las mujeres, su depresión, nostalgia y soledad. Por último ocurre que en algunos casos los mexicanos migrantes enferman en Estados Unidos y, ante la carencia de un sistema de salud universal y gratuito, regresan a nuestro país a atenderse, en muchos casos, como se ha documentado para el caso de VIH-SIDA, insuficiencia renal o tumores, sólo a utilizar servicios de salud en etapa terminal y muerte.

Otro aspecto es la utilización por parte de los pacientes de dos o tres servicios de salud, privados, públicos, de la seguridad social y de la medicina complementaria a conveniencia, arreglando sus tratamientos con los medicamentos proporcionados por una institución, el diagnóstico en la medicina privada y los estudios en la seguridad social, o sea, existe duplicidad y utilización discrecional de los servicios. Todo lo anterior simultáneamente con considerable sector de la población sin acceso a servicios de salud de tipo alguno y con crecientes necesidades sociales, urbanas y sanitarias. En síntesis, la población se polariza en élites con gran uso de recursos tecnológicos, electrónicos, y gran parte de la población sujeta a aspiraciones del uso de esa tecnología. 18 Estudio de caso: La familia Pérez Arcoamarillo está formada por cinco miembros, don José, de 58 años, originario de la sierra de Oaxaca, jornalero agrícola migrante estacional desde hace 20 años, radicado desde hace cinco años en una comunidad de 20 mil habitantes denominada Poblado Miguel Alemán de la costa agrícola de Hermosillo, Sonora; está pensionado por el IMSS debido a una osteoartrosis lumbar, diabético tipo 2, fuma 5 cigarrillos diarios, alcoholismo social que llega a la embriaguez cada seis meses. Doña Concha, mestiza de madre indígena mayo y padre italiano, de 45 años, en unión libre desde hace 25 años con don José, padece hipertensión arterial sistémica, obesa y actualmente en control de la clínica de displasias en el IMSS, pero perdió su última cita. El tercero de sus hijos, el "Chepito", varón de 22 años, realiza el internado médico de pregrado en el Hospital General del Estado de la Ciudad de Hermosillo a 62 kilómetros de la casa de sus padres. Vive en una pensión para estudiantes, con sobrepeso, llega a la embriaguez cada semana con cerveza y tiene vida sexual con su novia, también estudiante de medicina, con uso ocasional de preservativo. Lidia es otra hija, de 20 años de edad, secretaria de la Unión Ganadera local, no fuma, toma ocasionalmente un vaso de cerveza, porta DIU T de cobre, actualmente no tiene vida sexual, es madre soltera con un hijo de 2 años, sano, que es cuidado por don José y doña Concha.

El segundo elemento de importancia social se refiere al resurgimiento del mundo indígena en nuestro país. De hecho, con algunos pocos casos como los Kikapúes que habitan en Baja California y Sonora, todos los demás grupos oriundos de América se encuentran con tasas positivas de crecimiento demográfico y expansión de sus manifestaciones culturales desde hace por lo menos diez años. 17 Desde luego existe toda una realidad de discriminación, segregación y marginación. Tanto, que los municipios más pobres de México son municipios con población mayoritariamente indígena. Lo importante para la medicina familiar es que así como existe la perspectiva de género, existe la cosmovisión indígena. Es necesario reflexionar y distinguir los contenidos simbólicos, religiosos, de cuidado de la salud y atención en la enfermedad en un ámbito de respeto cultural. El tercer aspecto es el incremento de las desigualdades sociales, económicas y culturales. Donde, por un lado, nuevas estructuras de relaciones "familiares" aparecen con los niños de la calle y en la calle y, por otro lado, élites que presionan para que en las instituciones públicas se realice cirugía estética. Así también, encontramos la incorporación de lo que podría considerarse como la 56

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ciones se expanden a intervenciones dentro del ciclo vital de la familia. Intervenciones educativas, promoción de la salud y atención médica efectiva y oportuna. No se desespere o sienta mal porque algunas familias o sujetos de las mismas no cambian sus hábitos. La salud y enfermedad de una familia depende de muchos factores, políticos, económicos, socioculturales y de salud pública. En su trabajo hágalo impecablemente, y si usted se siente comprometido, en su vida personal además puede participar política o comunitariamente en el cambio social, pero éste es otro niveL

Usted es la o el médico familiar. ¿Cuáles son las acciones que requeriría inmediatamente esta familia? ¿Qué intervenciones preventivas es pertinente realizar en esta familia? ¿En qué áreas no hay que intervenir y por qué? ¿Necesitan medicamentos para algo? · En muchos sentidos esta es una familia contemporánea que presenta varios de los aspectos sociales ya comentados. La pareja se forma entre un migrante indígena desplazado del sur y una mestiza del norte de nuestro país. La unión libre muchas veces no es una elección, sino la opción elegida por costumbres culturales y por su sencillez. El alcoholismo del padre, luego revivido en los hijos, se acopla con una sociedad y cultura regional que lo promueve Y fomenta. La salud reproductiva y sexual se ve afectada en varios niveles, no sólo por falta de información, sino de formación de elementos protectores Y preventivos de conductas de riesgo, así como por una sociedad Ycultura promotora de una comercialización de todos los ámbitos de la sexualidad.

Enfoque antropológico Concepto de familia para la antropología social La Antropología puede ser conceptualizada como una ciencia integradora que estudia al ser humano en forma holística, combina varias disciplinas como las ciencias naturales, sociales y humanísticas, entiende al hombre como hacedor de cultura y producto de la misma, en los orígenes y desarrollo de las civilizaciones que existieron y las presentes. Por su parte, la Antropología Social es una especialidad de la Antropología General que basa su estudio del conocimiento del hombre por medio de sus costumbres, relaciones parentales, estructuras económicas y sociales, medios de alimentación, salubridad, mitos y creencias así como por la comprensión del ecosistema en que se desarrolla. Sus principales teóricos han sido: Bonislaw Malinowski, Edmund R. Leech, Edward Pritchard y A. Radcliffe-Brown. 19

Por último, pero no al final, pensionar a un trabajador cuando por esperanza de vida aún le quedan 25 años probables de vida; así como a su pareja, Y las condiciones de sus dos hijos, representan un uso constante de los servicios de salud y seguridad social, con paulatino deterioro, consumo frecuente de medicamentos y escasas oportunidades de rehabilitación.

Recomendaciones en Medicina Familiar Antes de una intervención familiar, sea preventiva o !imitadora del daño, recupere toda la información del entorno sociocultural de esa familia; Es fundamental conocer si es urbana, rural, migrante, trabajadora, en qué lugar Y barrio residen, que hábitos saludables o de riesgo tienen, en qué trabajan, a qué riesgos laborales y sociales están expuestos, es pensionada, jubilada, tipo de unión de la pareja, que adicciones tiene. Si conoce esta información del entorno social podrá hacer intervenciones adecuadas en el momento preciso, no antes ni después.

A partir de los estudios de Radcliffe-Brown en grupos africanos, se acepta que para entender los modos de funcionamiento de los diferentes grupos sociales y tribales, el antropólogo estudia a profundidad los sistemas de parentesco y matrimonio. Las redes de parentesco dominaban la estructura social y se consideró el idioma a través del cual se expresaban otras relacionas sociales; éstas redes de parentesco han sido estudiadas a través de modelos matemáticos. En sociedades urbanas mas complejas, este concepto también se complica; el parentesco está asociado al matrimonio y en las sociedades urbanas modernas la alianza matrimonial es una decisión generalmente individual, no determinada por el grupo social como en las organizaciones tribales en las que se desarrolló el concepto.

l. Es importante siempre tener una actitud promotora de la salud familiar, además de la atención médica que brinde. Pero tenga en cuenta que labora con las limitaciones de toda institución. Sus pacientes no lo eligieron a usted; ellos son los ciudadanos a quienes les tocó usted como doctora o doctor. Por otro lado, los hábitos saludables y los nocivos se adquieren a través de muchos años en la vida de los miembros de una familia. Por tanto, de ninguna manera es fácil cambiarlos con sólo una indicación suya. Además, si para ellos no es percibido como un problema de salud, no harán cambio alguno.

Malinowski cuestionaba que las redes de parentesco se redujeran a formulas matemáticas; el parentesco en familia es una mezcla compleja de pasión sexual, afecto maternal, historias, emociones e interacciones personales y vida cotidiana íntima. Por otro lado, aunque el parentesco y la red familiar de con-

2. Usted es una buena doctora o un buen médico familiar. Sus interven58

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secuencia, es definido en términos de reproducción biológica y en el marco del matrimonio, su naturaleza y definición varían en cada grupo social. 20 ·21 Si consideramos al parentesco como eJe del análisis, entonces no es difícil aceptar que la familia conyugal tiene como marco a la familia consanguínea de cada uno de los cónyuges. Sin embargo, la trascendencia e influencia de los parientes consanguíneos varía según el tipo de desarrollo y características del grupo social al que pertenecen. Por tanto, es posible encontrar en el medio rural y en grupos indígenas que la familia consanguínea es la unidad funcional y en esa relación de parentesco la familia conyugal encuentra protección, historia y memoria familiar, apoyo y soporte económico, pero también sanciones y prohibiciones. Sin embargo, en el medio urbano esta influencia está en crisis, entre otros factores, por la movilidad geográfica y social, la migración, las distancias urbanas y la posibilidad de independencia económica de la familia conyugal hacia sus parientes consanguíneos, lo que ocasiona que, cada vez de manera más frecuente, aparezca la idea de que la pareja conyugal vive mejor sin la familia consanguínea que con ella.

los hogares famiÍiates-seexcluyen 115/810 hógares debido a que al rrienos uno de in:te:g¡:a.Jates presenta parentes<;o. no esp,ecifi~ado; CQt1 excepciói). del jefe. Fuente: XXI CGPV 2000, más estimaciones con base en la muestra censal2000, preparada mediante reprocesamiento de la información básica.

69% de familias nucleares que ha crecido 2% en ese mismo periodo. 22

Ha ocurrido también que en esta transición, haya disminuido la acción sancionadora que la familia consanguínea ejercía sobre la conyugal, por ejemplo, sobre la separación o divorcio, lo cual ocurre por decisión de los cónyuges y sin el castigo consanguíneo, como sí ocurre en el medio rural o en grupos donde esta crisis del parentesco consanguíneo no se ha presentado.

Pero lo indudable es que a la familia hay que reconocerle su función básica: satisfacer necesidades psicológicas de los individuos que contraen una relación matrimonial (afecto, seguridad, adecuada correspondencia emocional), lo que hará que la familia conyugal subsista. 23

No obstante, el dinamismo evolutivo de éstas instituciones sociales también hace prever que esta independencia de la familia conyugal se presenta en un contexto contradictorio, ya que por un lado esta familia cuenta con otras instituciones que facilitan e, inclusive, reemplazan algunas de sus funciones (guarderías, lavanderías, escuelas, restaurantes, transportación, etc.), por otra parte se desenvuelven en un entorno competitivo, poco solidario, mercado de empleo desigual o desempleo, inequidades, relaciones sociales difusas, anonimato, etc., que hacen visualizar que es probable que regrese la fortaleza del parentesco y familia consanguínea o alguna otra forma de familia que cumpla con las funciones de red protectora y preservadora de la memoria, recursos e historia de la familia.

Un fenómeno actual, que no puede ni debe ser soslayado, es la propuesta homosexual para integrar un nuevo modelo de familia en el que sus integrantes, más allá de la función reproductora biológica y perpetuadora de la especie, puedan satisfacer esas necesidades de afecto, seguridad y adecuada correspondencia emocional, en un modelo en el que los hijos no resultan de una satisfacción del instinto sexual, sino de una elección. Es una realidad que la familia conyugal tradicional coexiste con un número cada vez más creciente de parejas de gays o lesbianas en las que se cumplen las funciones parentales con el o los hijos de alguno de ellos. Inclusive en varios países se inician cambios legales para su formalización y la adopción de niños para convivir en este nuevo modelo de familia que todo médico familiar debe considerar más allá de posiciones morales o moralistas. En México no existen aún estadísticas oficiales que cuantifiquen este fenómeno y su tendencia en la sociedad mexicana.

En el Cuadro 3.2 se puede consultar información estadística acerca del tipo de familias que viven en más de 22 millones de hogares mexicanos. En ella resalta el hecho que 24% de las familias son "extendidas", pero el crecimiento de este tipo de familia ha sido de 5.3% en el periodo 1990-2000, a diferencia de 60

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enfermedades", que propugna la epidemiología, para la antropología médica y para una epidemiología sociocultural,27 todas las enfermedades tendrían más bien una historia que es siempre sociocultural, en tanto se reconoce la complejidad y la historicidad de los problemas de salud. ¿Qué queremos decir con esto?

Antropología y Medicina Familiar: Lo que la antropología puede -y debería- aportar a la medicina familiar podría resumirse en dos ejes de reflexión pertinentes: por un lado, frente a la consideración de la ampliación del concepto de familia y por otro por elementos·que la investigación antropológica es capaz de proveer para un mejor ejercicio clínico. Conviene recordar previamente la estrecha relación entre la labor antropológica y el ejercicio clínico.

Primero, que una enfermedad provoca siempre una respuesta individual, familiar o social, lo cual incluye desde los modelos explicativos que los pacientes elaboran ante cualquier síntoma, dotando de significados a los procesos sentidos y manifiestos, los cuales van a influir poderosamente en las decisiones relativas a la gestión de los padecimientos.

La antropología en sus inicios era una ciencia natural que estudiaba sobre todo los aspectos biológicos del hombre (antropología fisica). Después se ramificó hacia el estudio de los factores arqueológicos, lingüísticos y culturales, éstos últimos a través de la antropología social, etnología y antropología cultural.

En segundo término, desde una visión crítica, los factores que determinan la tríada salud/ enfermedad/ atención aluden siempre a un proceso cambiante y dinámico donde las enfermedades se presentan en un contexto que es, a la vez, biológico (del huésped) pero también del entorno (el medio ambiente fisico y social), donde intervienen, además, factores de muy variada índole, desde los sociales (relaciones sociales), culturales (tradiciones y representaciones mentales), económicos (condiciones de vida y posibilidades de atención), psicológicos (estilos de afrontamiento) y políticos (políticas de bienestar social). Es decir, toda enfermedad no es solamente un proceso individual, sino también socioculturaL

La medicina, por su parte, en sus inicios estaba concebida como una ciencia eminentemente social que elaboraba inclusive "topografias" o "monografias" a modo de los estudios de comunidad antropológicos, lo que evidenciaba la influencia del entorno ambiental y social en el pronóstico de las enfermedades. 24 •25 Apenas en el paso del siglo XIX al XX se produjo un cambio fundamental que hizo de la medicina una ciencia especializada en el estudio reduccionista de los aspectos biológicos, con la implantación de un modelo médico que tuvo como fin el excluir otros saberes distintos del saber alópata, único garante de cientificidad para la estandarización del modelo de atención y para la formación universitaria de los profesionales. Su consolidación definitiva vino después del informe Flexner en Estados Unidos (1910), a partir del cual la medicina basada en la semiología y la clínica se orientó hacia una ciencia experimental centrada cada vez más en el··laboratorio y los medios técnicos de diagnóstico. 26

Otra consideración importante es la relativa al sistema real de atención (Figura 3.1), el cual ilustra las opciones que toman individuos y familias en caso de padecimientos. El diagrama muestra la importancia central que tiene la auto atención en cualquier episodio de cuidado a la salud, en el cual pueden utilizarse diversos modelos de atención que incluyen a la medicina profesional y sus derivados (farmacéuticos, paramédicos, etcétera), de la medicina popular y tradicional y de las medicinas llamadas alternativas. Considerar que el auto cuidado y la auto atención ocupan un lugar central en el sistema de atención a la salud es reconocer que cualquiera de los modelos aquí presentados requiere necesariamente del individuo y del grupo doméstico para poder funcionar, no sólo porque es en este ámbito donde se generan las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asistenciales por seguir, sino porque en éste se concretan las prácticas de salud, vengan éstas prescritas por las diversas formas que asume la atención médica profesional, las de atención alternativas o las que aquí llamamos de autoayuda.

La ''era microbiana" que surgió con el descubrimiento en cadena de agentes infecciosos específicos consolidó el modelo en la década de 1930 con la síntesis de antibióticos, de tal modo que el medicamento adquirió el protagonismo de la terapéutica médica y desplazó al remedio casero. En todo este tiempo se asistió a un doble proceso: la hegemonización de la medicina profesional y la descalificación de todos los demás saberes médicos, considerados como supercherías y charlatanerías. ¿Qué pueden aportar hoy la antropología a la medicina familiar? Una consideración de importancia es la ampliación de objetivos y una mayor sensibilización de tipo cultural hacia distintos aspectos relacionados con la salud, la enfermedad y su atención. Al contrario de la "historia natural de las

Consideramos que uno de los retos más relevantes, por su trascendencia epistémica y teórica, es acceder a un concepto de salud estratificado en varios niveles de concreción, en el cual se distinguen diversos "modos de salud" en

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en una forma influenciada por la cultura, de matriz intersubjetiva y naturaleza simbólica, representacional y fenomenológica: el padecimiento (t1lness), Yel plano que conforma su expresión y génesis social, en tanto gen:r.a representaciones sociales del enfermar adscritas a determinados roles legitimados, pero también etiquetas estigmatizantes y otros .efectos sec~ndarios qu: ,conllev~n relaciones de poder1dominación, expectativas pronosticas y tambten relaciOnes sociales de diverso tipo {inequitativas o redistributivas).

peisoii~L>: · •· · do.m.~tX<;o~'fltmiliar

redes informales

formas individuales

formas individuales

públicas

tradicionales importadas New Age religiosas

piiVa.das modelos mixtos · beneficiencia organismos internacionales

formas comunitarias

Este nivel de expresión (llamado sickness) influye en el padecer subjetivo pero también sobre la mirada médica, a partir de mecanis~os ~o~ia~es, culturales y políticos, que aquí nos interesa elucidar en su func10n smergica y su naturaleza holística y contextua!.

formas comuriitarias

Recomendaciones en Medicina Familiar .

rede$ formales

1. Desde la antropología es fundamental para el médico familiar conocer los aspectos culturales vinculados a los asuntos de sa~ud y enfe~r_nedad. Para ello es crucial conocer los valores, costumbres, creenCias y tambten los llamados umodelos explicativos de enfermedad" que todos los indivi~uos Ycolectivos humanos elaboran en forma intersubjetiva. Investigue acucwsamente lo que los pacientes consideran como relevante para el manejo de sus enfermedades, incluyendo los hábitos preventivos, de manejo en casa y sus pa~tas de atención. Explore asimismo las diferencias culturales que s~ e~presan d~feren­ cialmente de acuerdo con clases sociales, orígenes de nac1m1ento y enanza, etnicidad, grupos de edad, grupos ocupacionales y diferencias de género. Seguramente le sorprenderá conocer la variedad de situaciones ~ue pueden presentarse en una población considerada supuestamente homogenea.

gtllppsAeapoyo

gr1lpos dé ·a.~ió~yU& ·• •''parlieipaeión éomllilitaria

organismos no gubemaíneirtales movimientos sociales

. voluntariado

un nivel subindividual, individual, colectivo y sintético. Uno de los correlatos significativos para esta nueva perspectiva es la ya añeja y trillada distinción entre enfermedad (disease), padecimiento (illness) y trastorno o afección (sickness), que alude a las dimensiones objetivas, subjetivas e intersubjetivas de la salud-enfermedad.

2.Intente mantener una actitud dialógica con los saberes populares. Esto implica mantener una postura abierta en 1~ c~al el encue~tro clínico se convierte en una oportunidad de mutuo aprendizaJe. No descalifique de antemano creencias y prácticas que puedan parecerle descabelladas. En su ~ugar, trate de dialogar con los pacientes y sus familias identificando en co~~n acuerdo prácticas que pueden ser nocivas para la salud, inocuas o pos1t1vas. Teng~ muy presente la cuestión de la eficacia simbólica que asegura un efecto psicológico protector (¿quizás de placebo?) para la curación de las e,n.fermedades. A la vez, no dé por supuesto que los pacientes van a aceptar acntlcamente las recomendaciones médicas. Es importante adaptar algunas de ellas a los marcos culturales respectivos, lo cual requiere creatividad e ingenio médico.

Aunque la distinción, hoy popular en antropología médica, puede parecer tendiente a disgregar o fragmentar nuestra visión sobre los problemas de salud, en realidad resulta ser elocuente de la complejidad y multidimensionalidad que subyace en los objetos de salud, definidos por las interacciones naturaleza/ cultura en condiciones históricas y sociopolíticas determinadas, entendiendo que las enfermedades deben considerarse como indicadores múltiples de diversos procesos vitales, a la vez individuales y colectivos, materiales y espirituales. En el caso de la tríada enfermedad/padecimiento/afección, una de los retos más acuciantes es integrar los planos biológicos de la enfermedad, sean éstos moleculares, tisulares, funcionales o sistémicos, que recoge la mirada médica y epidemiológica que define lo que se conoce como curso clínico de la enfermedad (disease), con el plano de la experiencia del sujeto, que es vivida

3. No desaproveche oportunidades para realizar etnografias domésticas. Las visitas a los domicilios mantienen una importancia que debe ser rescatada por la medicina familiar. Esto permite observar sobre el terreno condiciones

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• Economía clásica. El principal exponente de esta escuela de pensamiento económico fue Adam Smith, fundador de la Economía como ciencia y autor del primer tratado de- economía política, u La riqueza de las naciones", publicado en 1776. Crea las bases para establecer la diferencia entre el precio y el valor en uso de los bienes y para desarrollar el concepto de división del trabajo en una sociedad. Smith proclamaba que el bienestar y la riqueza de las sociedades dependía de la natural ambición del hombre a enriquecerse; a mayor competencia mayor progreso y riqueza para todos. Por lo tanto, esa ambición individual no debía ser frenada por el Estado.

que pueden ser cruciales para el cuidado de las enfermedades. Afine su ojo clínico con el auxilio de la etnografia, que significa observar directamente los hechos y también participar activamente en los procesos de gestión de la enfermedad, como puede serlo el hecho de compartir con las familias momentos importantes, como: bautizos, bodas, funerales. Verifique las condiciones sanitarias y socioeconómicas, como también culturales en las viviendas. 4. Cultive una actitud abierta en su relación con las familias. Tenga presente que el término familia es un estereotipo que cada vez tiene menos referentes en el mundo real. Por este motivo, en las ciencias sociales cada vez se prefiere más el término de grupo doméstico, el cual incluye en su definición cualquier tipo de convivencia en el hogar, esté o no mediada por el parentesco o por las alianzas sexuales. Desarrolle métodos para conceptualizar las relaciones posibles de encontrar y también estrategias propicias para la gestión de las enfermedades. Sea consciente de la necesidad de trabajar con las representaciones socioculturales de familias atípicas para ayudarlas a superar el estigma y las dificultades que suponen el hecho de ser diferentes del modelo de la familia nuclear. Es el caso de madres solteras, parejas homosexuales, matrimonios sin hijos, grupos de amigos viviendo juntos, hombres o mujeres solitarios, etcétera.

Otro pensador representativo de esta escuela fue David Ricardo quien afirmaba que el propósito de la economía política era determinar las leyes que regulan la distribución, creando sus respectivas Teorías del Valor y de la Distribución. Thomas Robert Malthus, otro economista de esta escuela, es considerado el padre de la Demografia; él pronosticaba una catástrofe mundial debido a lo que llamó un crecimiento en progresión geométrica de la población humana frente a un crecimiento aritmético de los medios de subsistencia, lo que derivaría en una carencia grave de recursos para que la población mundial sobreviviera. • Economía marxista. Karl Marx y F. Engels estudiaron y describieron la crisis del capitalismo industrial de mediados del siglo XIX y a partir de sus apreciaciones formularon una teoría que sirvió de soporte ideológico para el surgimiento de los sistemas socialistas y proyectos comunistas del siglo XX. Marx predijo un contradicción entre la excesiva concentración de capital en pocas manos y la creación de organizaciones bien articuladas y conscientes de trabajadores empobrecidos que llevarían inevitablemente al estallido de revoluciones sociales y a la desaparición del capitalismo.

Enfoque económico Para integrar un marco conceptual que facilite al lector la comprensión de los siguientes apartados, a continuación describiremos de manera muy general las principales corrientes y escuelas de pensamiento económico: (para mayor detalle véase bibliografia recomendada al fin~l del capítulo) • Pensamiento Antiguo y Medieval. En los clásicos pensadores griegos es posible identificar ideas económicas como las planteadas por Aristóteles acerca de las formas de gobierno descritas en su obra La República, así como sus aportaciones acerca de la Ética, las Virtudes y la Moral aplicadas a las ganancias producto del comercio. En la Edad Media surgen los Escolásticos en Europa y los debates de santo Tomás de Aquino acerca del precio y la ganancia como pecado.

Aportó el concepto de uplusvalía" como la diferencia entre el valor de las mercancías producidas y el valor de la fuerza de trabajo utilizada, así como la definición de dos clases sociales fundamentales identificando a los propietarios de los medios de producción y del capital que generan como "burguesía" y a los trabajadores que sólo poseen y venden su fuerza de trabajo como uproletariado" a quienes invitaba a participar de la creación de un nuevo orden económico mediante la revolución y la organización de una nueva sociedad.

• El Mercantilismo. Aparece en los siglos XVI y XVII en Europa; postulaba que el comercio, basado en el intercambio de mercaderías y metales preciosos, era la fuente de la riqueza del mundo entonces. En esa época aparece en Francia la corriente conocida como Fisiocracia que afirmaba que la verdadera actividad generadora de riqueza era el trabajo agrícola y no el comercio ni la incipiente industria. 66

• Economía neoclásica. Enfoque basado en el equilibrio entre la oferta y la demanda así como en la utilidad marginal. Esta escuela plantea que el valor de los bienes no está determinado por el costo de producción ni por el trabajo invertido, sino por el deseo y la necesidad de esos bienes (la demanda).Tal vez Alfred Marshall fue el autor más influyente en esta corriente .

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• La escuela keynesiana. John Maynard Keynes, economista británico, fue quien creó esta corriente de pensamiento; sus ideas tuvieron fuerte impacto en las teorías económicas y políticas fis~ales de los gobiernos modernos. Alentaba las políticas regulatorias de los Estados para mitigar los efectos de fenómenos recesivos, depresivos e inclusive de auge económico y proponía intervenciones a través de medidas fiscales y monetarias para lograrlo. Es considerado el padre de la macroeconomía moderna y sus proyectos eran lógicos Ypertinentes considerando su entorno de estado benefactor y del desarrollismo. Sus conceptos fueron aplicados en casi todo el mundo occidental hasta el surgimiento del liberalismo de la década de los años 70 del siglo XX.

necesidades que convierten a la familia en la institución social más sensible para determinar las decisiones de consumo y ahorro en la sociedad y el mercado.

• Los Monetaristas. Surge a mitad del siglo XX a partir de la escuela de economía de Chicago y tiene como principal exponente a Milton Friedman quie~, en 1?57, planteó que el consumo y el ahorro no dependen del ingres~ corriente, smo de otro concepto de ingresos que identifica, uno como "ingreso permanente" o ingreso futuro esperado, y otro como "ingreso transitorio", no esperado o circunstancial. Para Friedman un aumento transitorio ~el_i~greso no inc~e~enta el consumo corriente al ser identificado por un md1v1duo o la fam1ha como temporal y orienta a incrementar el ahorro· si el aumento se identifica como permanente o estable en el futuro, entonce~ el consumo corriente va al alza. De esta escuela surgen las corrientes neoliberales que dominan la ciencia económica a partir de las décadas de los años 70 y 80 del siglo pasado.

La organización familiar permite o dificulta los delicados equilibrios entre ingresos y consumos para permitir la previsión del ahorro o del endeudamiento. Según Wainerman, la participación de la mujer en el mercado laboral y, por tanto, su contribución a los ingresos familiares sólo se presenta cuando el ingreso familiar es insuficiente. 28

Actualmente existen revisiones de escuelas como la keynesiana, la marxista, la monetarista y algunas ideas de un pequeño grupo llamado escuela institucionalista que pretenden, todas, influir en las decisiones de los estados y los individuos con puntos de vista más dinámicos, pragmáticos y menos mecanicistas.

En su libro Tratado sobre la familia 29 definió a ésta como una institución que podía ser considerada como una "pequeña fábrica de bienes domésticos" y que su decisiones económicas están ligadas a la fertilidad ya que un hijo puede ser considerado como un bien de inversión si los ingresos que ese hijo aporta, o aportará, a la familia, son mayores a los costos que generará en la misma familia.

La familia es una unidad de consumo, pero también lo es de ingresos; es un grupo con necesidades presentes y otras que se presentarán a futuro·en cada etapa de su desarrollo y, de acuerdo con esas necesidades, sus integrantes se organizan de tal manera que unos realizarán actividades de trabajo remunerado para obtener ingresos, buscando equilibrio con la necesidad de tiempo y esfuerzo para actividades no remuneradas que otros realizan en el hogar y para beneficio de la familia.

El economista norteamericano Gary Becker recibió el Premio Nobel de Economía en 1992 por haber extendido el dominio del análisis microeconómico al campo del comportamiento y la interacción humana, más allá de las reglas del mercado y los comportamientos mercantiles. Trabajó estas aportaciones en cuatro grandes áreas: concepto de Capital Humano, Discriminación, Criminalidad y comportamiento de las familias.

Familia y economía

Por otro lado, un hijo también puede ser considerado como un bien de consumo si los gastos totales que genere son mayores que los ingresos con los que contribuirá a la economía familiar. Es más común que en las familias de sociedades subdesarrolladas los hijos sean vistos como un bien de inversión y, en consecuencia, esas familias son numerosas, ya que los hijos participan como mano de obra en el campo y se harán cargo de los padres ancianos en un futuro. En familias de sociedades desarrolladas se procrean menos hijos y con mayor calidad en el consumo de bienes en ellos, para tener ciudadanos y profesionistas como los requiere el mercado.

En la mayoría de las escuelas de pensamiento y modelos económicos establecidos, parece considerarse a la familia como algo exógeno a los mismos, sin embargo, es indiscutible que la familia es una unidad de marketing y en ella se realizan innumerables investigaciones para conocer los gustos de cada miembro e inclusive modelar sus gustos de consumo y direccionar el gasto según la edad de cada uno o de la etapa del ciclo vital que vive la familia. Las necesidades de consumo inician desde los preparativos para la boda y pasan después por: establecimiento del hogar, nacimiento de hijos, atención médica, educación escolarizada, alimentación, vestido, diversión, crecimiento de la familia, pago de deudas, gastos por vejez, retiro, muerte, etc., todas son

Una familia con hijos que estudian carreras y alcanzan niveles de post69

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grado serán familias con mayor gasto y mayor tiempo de dependencia de hijos a edades también mayores, lo cual genera mayores exigencias de adaptación y recalibración de reglas familiares.

Aristóteles acerca del Racionalismo ("el mundo real es el de las ideas") y el Asociacionismo Cno hay nada en la mente que no haya pasado por nuestros sentidos")

Las familias con empresas administradas por ellos mismos también representan un importante desafio para la familia y para el médico familiar ya que, con frecuencia, se presentan confusiones y límites no daros entre el negocio y la familia. Las reglas de comportamiento, los mecanismos de organización y adaptación, los valores, el tiempo dedicado al negocio confundido con tiempo dedicado a las funciones familiares y los paradigmas de éxito o fracaso, ocasionan crisis en la unidad y organización afectiva familiar con consecuencias en la salud de sus miembros.

El sustrato de las diferentes corrientes psicológicas lo constituye la discusión filosófica sobre la relación entre los físico y lo psíquico o espiritual, acerca de qué cambiar: si la realidad o las ideas acerca de la realidad. Con el desarrollo de la experimentación y la ciencia en la segunda mitad el siglo XIX Wilheim Wundt fundó la psicología como ciencia y, en un afán precisamente científico, reduce la complejidad de la mente a tres unidades básicas: sensaciones, imágenes y sentimientos. El método para conocer lo que ocurre en la mente es la .introspección ya que afirmaba que sólo a través del propio sujeto se puede saber lo que ocurre.

Recomendaciones en Medicina Familiar l. Considere que su paciente es también un ser económico, que pertenece a una familia que se organiza para afrontar las exigencias de consumo seguramente con déficit en sus ingresos; explore de manera cuidadosa cómo se percibe su paciente en esa organización y si su percepción está influyendo en su estado de salud y su demanda de atención. 2. La economía no es un tema limitado a la asignación o intercambio de recursos; no se limita al equilibrio ingresos-gastos-ahorros, es también una manera de ver y comprender el mundo. 3. Usted como Médico Familiar es también un ser económico, con necesidades de consumo; delimite de la mejor manera posible su compromiso profesional con sus pacientes y evite ver en ellos la solución a sus problemas económicos o la culpa de sus bajos ingresos. Son sus pacientes, no sus socios o víctimas económicas.

A partir de entonces surgen varias corrientes y escuelas psicológicas entre ellas destacan: la Gestáltica, que rompe con el elementalísimo de Wundt en el estudio de la percepción y propone entender el fenómeno psicológico como un todo (la Gestalt) en sí mismo; el funcionalísmo que plantea que la función de la conciencia es elegir para la supervivencia adaptativa al medio ambiente y que lo importante son los actos, la conducta, estableciendo las bases para las corrien~es Conductistas como propuestas eminentemente prácticas de la psicología, las que descalifican la introspección como método y buscan, a través de la observación y la experimentación, la predicción y control de la ~onducta. B. F. Skinner es tal vez el máximo exponente de esta corriente con su concepto de condicionamiento operante de la conducta como resultado de la asociación Estímulo-Respuesta-Reforzamiento. Después aparece la escuela humanística con impulsores como C. Roger, A. Maslow y G. W Allport entre otros, y que surge en la década de los años 60 del siglo pasado en EstadosUnidos. como una respuesta al determinismo del conductismo y a la orientación exclusivamente a la psicopatología del psicoanálisis. 30 Esta escuela concentró a varias corrientes psicológicas que han construido una orientación existencialista basada en la libertad, la responsabilidad y el conocimiento del individuo y su capacidad de desarrollarse como ser humano.

Estudio del individuo desde el punto de vista psicológico La psiCDlogía ha sido definida como la ciencia que estudia la mente y la conducta. De manera general se pude afirmar que la psicología organiza los hechos sobre la conducta y la experiencia, los sistematiza, analiza y, a partir de ello, se elaboran teorías para su comprensión. Estas teorías se sustentan en diferentes formas de entender los procesos mentales y diversos métodos para explorarlos, entenderlos e intervenir para su modificación. Esta diversidad se traduce también en una vasta diversidad de aplicaciones de la psicología y en el terreno de la psicología clínica y social en una diversidad de corrientes y escuelas.

Paralelamente a esta circunstancia de fines del siglo pasado, en .el que concurren como escuelas en competencia el Conductismo, el Psicoanálisis y la Psicología Humanística, se desarrolló la escuela del Congitivismo cuyo principal exponente fue Jean Piaget con sus aportaciones acerca de las etapas de desarrollo del niño y los cambios que se presentan en la estructura lógica de la

El origen de la psicología lo encontramos en la filosofia; se remonta a las interpretaciones mitológicas del mundo y a las aportaciones de Platón y 70

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mente del niño y la inteligencia. De esta escuela se derivan más aplicaciones pedagógicas y educativas que clínicas.

lía, ya que según esta aportación del psicoanálisis se presenta en el niño entre los 3 y 5 años de edad y consiste en un triangulo afectivo con contradictorios sentimientos amorosos-hostiles del niño hacia sus padres.

E~quepsúoanaHtico

El conflicto se presenta de alguna de dos formas: amor hacia el padre del sexo opuesto y hostilidad hacia el del mismo sexo por una rivalidad natural o amor hacia el padre del mismo sexo y hostilidad hacia el de sexo contrario.

Su máximo exponente es Sigmund Freu~ neurólogo que formuló una teoría como resultado de sus investigaciones aún vigente como campo de investigación, aunque en desuso progresivo en su aplicación clínica por la presencia de abordajes psicoterapéuticos de menor complejidad y resultados a menor plazo. Freud inició la construcción de su teoría al observar que en casos de histeria aparecía la sexualidad como problema común. Publicó su primer obra trascendente con esos hallazgos Estudios sobre la Histeria.

Según Freud el conflicto Edípico se resolverá por temor del niño a la fantasía de la castración por parte de su padre (rival) y progresivamente el temor dará paso al afecto a su padre y la renuncia progresiva a poseer a la madre, quien deja de ser el todo para él y desplaza sus afectos hacia otros objetos.

Algunos de los principales elementos de su teoría se describen de manera muy somera a continuación. El lector puede profundizar en el tema si consulta la bibliografia recomendada al final del capítulo.

La resolución del complejo de Edipo da paso al superyo o conciencia moral con componentes conscientes e inconscientes. Representa lo ideal del sujeto, la sublimación positiva de los instintos del inconsciente y se estructura a diferencia del Yo o conciencia limitada con el sentido de la realidad y del ello que constituye con las pulsiones del mundo inconsciente.

Interpretación de los sueños: Para el psicoanálisis los sueños no son cosa secundaria ni de deshecho sino que están llenos de simbolismos que representan un trabajo psicológico lleno de sentidos, convirtiéndose su interpretación en un método exploratorio para el psicoanalista y el paciente

El psicoanálisis, partir de algunos de estos elementos busca ayudar a entender al sujeto sus problemas de desarrollo intrapsíquico y superar etapas de su evolución o desarrollo libidinal para lograr un desarrollo armonioso de sus potencialidades como ser humano.

El objeto de estudio es el inconsciente: nuestra estructura Intrapsiquica se constituye fundamentalmente por el consciente y el Inconsciente. La conciencia es sólo una parte limitada de lo psíquico y no explica muchos de nuestros actos; en el inconsciente reside la parte mas importante de nuestra estructura y se manifiesta en la conciencia por asociaciones (sueños, actos fallidos), lapsus y síntomas. La neurosis y la psicosis son entendidos; bajo éste marco, como manifestaciones del inconsciente.

No obstante lo profundamente estructurado de su teoría psicoanalítica, Freud tuvo entre sus propios seguidores críticos y se generaron corrientes que cuestionaron el determinismo y reduccionismo de la teoría por la excesiva centralidad de las pulsione.s sexuales, entre ellos se puede citar a Alfred Adler, Carl Jung, Otto Rank y Rollo May que se adhieren a la escuela de Psicología Humanística.

La sexualidad existe desde la infancia y es definitiva para la formación de la personalidad. En el psicoanálisis se estudia el comportamiento humano a través de las pulsiones, entendiendo dos tipos de pulsiones: la sexual o de la vida y la pulsión de la muerte. La libido es la energía que activa la pulsión sexual y se distinguen fases del desarrollo libidinal en cuatro etapas: oral, oral sádica, anal y fálica. El niño orienta su libido y sus pulsiones sexuales en cada etapa encontrando placer y satisfacción en cada una de manera progresiva. La psicopatología puede explicarse por estancamiento en alguna de las etapas (fijación) o por incapacidad para mantener el desarrollo progresivo y regresar a alguna etapa de confort (regresión).

El individuo en su contexto familiar Como el lector pudo haber percibido en la somera descripción previa, la psicología durante de su evolución ha considerado que las explicaciones de los problemas de la conducta del individuo están dentro de él y, por tanto, las intervenciones terapéuticas se orientan también al propio individuo aislado de sus contextos; se ha construido una frontera artificial entre el individuo y su contextos sociales significativos, entre los que la familia es, tal vez, el más influyente. Es explicable que ello hubiera ocurrido ya que la bibliografía que había existido era contundente y desalentaba otros enfoques dando por hecho que sólo el individuo, y exclusivamente en él, se encuentran todas las explicacionesde la patología mental o psicológica.

El complejo de Edipo tal vez sea el concepto de mayor relación con la fami72

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ENFOQUES DE ESTUDIO DE LA FAMILIA

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Parece ser claro que los padres influyen en la presencia del complejo edípico y probablemente en su solución, sin embargo, el planteamiento teórico no considera su participación activa, pareciera que todo ocurre en los psicodinamismos internos del niño, independientemente de los padres, y su conflicto lo resolverá posteriormente con la ayuda del psicoanalista.

diagnosticar y prescribir los fármacos que la guía clínica recomienda, explorar la percepción que el paciente tiene de la organización y estructura de su familia; considere que en la interacción familiar puede identificar recursos para apoyar la mejoría de su paciente y también identificar factores etiológicos adicionales. ·

La corriente de la Psicología humanística identificó en sus inicios a las estructuras sociales como generadoras de patología psicológica en lo sujetos, y entre ellas a la familia, como parte del entorno en el que surgió esta corriente que formaba parte de toda la movilización de contracultura de la década de los años 60.

2. Sus pacientes diabéticos generalmente no viven solos, viven con una familia e interactúan con ella en la realidad y en sus representaciones simbólicas de la misma; su paciente diabético no es resultado de glicemia por controlar, es un ser humano con motivaciones, temores, confusiones, emociones y sentimientos en los que su enfermedad está tiene un papel importante; considere a la familia como un recurso terapéutico, o identifique las interacciones familiares que deben adaptarse para lograr una mejor adherencia terapéutica, sobre todo la no farmacológica.

Actualmente existen aportaciones teóricas, metodológicas e instrumentales que permiten entender una psicología de la familia y que facilitan la comprensión e intervención para facilitar la solución de problemas en los que la familia y la interacción entre sus miembros pueden ser causa y solución.

3. Usted es también un ser humano, pertenece a una familia, influye y es influido por ella. Identifique y aborde, con apoyos, las pautas de interacción familiar que le generen emociones y sentimientos desagradables.

Existe una afortunada coincidencia, atemporal, entre los experimentos de José Delgado, la descripción de Ortega y Gasset del ser como uyo soy yo y mi circunstancia" y las aportaciones epistemológicas de Gregory Bateson para aceptar que existe una mente cerebral y una extracerebral, y la familia constituye • 31 en muchos casos la parte extracerebral de la mente de nuestros pactentes.

Enfoque sistémico Su origen: En el apartado previo seguramente usted identificó que la mayoría de las escuelas psicológicas han centrado su atención en los procesos intrapsíquicos del individuo y el principal método para abordarlos ha sido la introspección a través de diferentes técnicas. Sin embargo, es hasta la década de los años 60 en que, a medida que se fue construyendo el marco teórico conceptual, metodologías e intervenciones en la terapia familiar, se desplazó también el centro de atención a los fenómenos interaccionales del sujeto con su familia. El enfoque con mayor desarrollo en ese sentido ha sido el sistémico. En su concepción integra al individuo no sólo a su familia, sino también a su entorno desde una visión holística, ecológica, del ser humano.

Citando a Salvador Minuchin: "En todas las culturas, la familia imprime a sus miembros un sentimiento de identidad independiente. La experiencia humana de identidad posee dos elementos: un sentimiento de identidad y un sentido de separación. El laboratorio en el que estos ingredientes se mezclan y se proveen es la familia, la matriz de identidad" 32 Ha sido en el campo de la Terapia Familiar, particularmente en el enfoque sistémico que se describe enseguida, en donde se ha aportado mayores elementos para analizar y entender a la familia desde la perspectiva psicológica. Para analizar la relación entre el comportamiento individual y el grupo familiar ha sido necesario entender a la familia como un ''sistema relacional" y dejar atrás la investigación psicológica tradicional, para pasar a una sistémica que explora lo que ocurre entre los integrantes del sistema familiar más que explorar la estructura interna de ellos. 33

En el origen de estos conceptos puede ubicarse a dos grandes precursores: a) Los estudios que realizó el epistemólogo inglés Gregory Bateson y sus colaboradores con familias de pacientes esquizofrénicos, desde un punto de vista comunicacional. 34 Para Bateson, la mente, el espíritu, el pensamiento, la comunicación se conjugan con la dimensión externa del cuerpo para construir la realidad individual de cada sujeto, desarrollando y ampliando así la noción clínica de la mente; desde esta perspectiva, estableció la idea de que los trastornos mentales son trastornos de la comunicación. Para este enfoque, en lugar de preguntarse por el pasado de la persona para justificar su compor-

Recomendaciones en Medicina Familiar: l. Seguramente usted ha diagnosticado, o lo hará, a un paciente con sintomatología del área de la salud mental (p ej. ansiedad o depresión), y lo ha hecho de acuerdo con los criterios actuales de DSM-3. Procure, además de 74

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tamiento presente, el énfasis debe estar en cómo está constituido su contexto interpersonal actual en el cual su conducta tiene sentido. La comunicación es el medio a través del cual se establecen las relaciones humanas.

La familia como sistema Como señalamos en el apartado previo, en el marco de la teoría general de los sistemas, las aportaciones de Gregory Bateson iniciaron la construcción del soporte teórico, metodológico, instrumental y epistemológico de la terapia familiar sistémica con un desarrollo impresionante en las últimas cuatro décadas, profundizándose el enfoque de la familia como un sistema de interacción.

b) El marco teórico que proporcionó el biólogo alemán Ludwing Von Bertalanffy con su teoría general de los sistemas 35 que re~olucionó el mun~o de la ciencia desde inicios de la década de los años 60 del siglo XX. Esta teona formula principios válidos para cualquier sistema en general, sea cual sea la naturaleza de sus componentes y las relaciones o fuerza dominante entre ellos. Gracias a ese enunciado fue posible identificar isomorfismos entre varias ciencias y sus objetos de estudio.

Al concebir a la familia como sistema, estamos dando por hecho que constituye una unidad, una integridad, por lo que no podemos reducirla a la suma de las características de sus miembros, es decir, la familia no se puede ver como una suma de individualidades, sino como un conjunto de interacciones.

Bertalanffy definió a un sistema como ~'un conjunto de unidades en interacción", siempre con un propósito u objetivo (finalidad); un sistema existe siempre dentro de otro sistema mas grande pero, a su vez ,comprende dentro de s~ a otros subsistemas, Qerarquía en los sistemas) de tal for~a q~e todo p~:ece estar relacionado de alguna manera a través del intercambio de mformac10n o energía entre los diferentes sistemas, los cuales pueden c~asificarse ~omo abiertos o cerrados de acuerdo con la posibilidad o no de ese mtercamb1o.

Esta concepción de la familia como sistema, aporta mucho en relación con la causalidad de los problemas familiares, los cuales, tradicionalmente, se han visto de manera lineal (causa-efecto) lo cual es una visión errónea, puesto que en una familia no hay un "culpable", sino que los problemas y síntomas se deben precisamente a deficiencias en la interacción familiar, a la disfuncionalidad de la familia como sistema. El funcionamiento familiar debe verse no de manera lineal, sino circular, es decir lo que es causa puede pasar a ser efecto o consecuencia y viceversa. 36

Los sistemas son predominantemente abiertos y por medio de la información que reciben de sistemas contiguos, y de la propia que gener~ e intercambia, es que desarrollan mecanismos a través de cadenas ca~sales crrcu~ares (retroalimentación), que le permiten mantenerse (homeostasis) o cambiar Y orientar así al sistema para lograr su objetivo o meta.

La familia, como sistema abierto, tiene las propiedades de todos los sistemas de este tipo; ejemplo. podemos mencionar que, de acuerdo con la totalidad, el comportamiento de todo el sistema familiar no puede ser explicado con la suma de las conductas de todos sus miembros; lo que ocurre a un miembro de la familia afecta a todos los demás.

Dos propiedades generales de los sistemas son centrales para la comprensión de la visión sistémica.

La equifinalidad está presente cuando identificamos que las familias pueden alcanzar el mismo resultado final a partir de condiciones iniciales diferentes. Las relaciones entre los miembros de una familia se presentan como circuitas de interacción repetidos y recíprocos; un comportamiento desencadena otro en otro miembro y así sucesivamente, se construyen progresivamente, pautas de interacción que van definiendo a la familia. 37 Así mismo ,el sistema familiar tiene una organización y una jerarquía que le permite diferenciar el desempeño de sus funciones a través de subsistemas. Cada individuo es un subsistema en el interior de una familia y, a la vez, forma parte de diversos subsistemas familiares como el conyugal (esposos), el parental (padreshijos) o el fraterno (hermanos). 38

Totalidad. Según la cual el todo es más que la suma de las partes ya q~e los elementos que conforman el sistema son un todo y éste les confiere propiedades, mismas que desaparecen cuando ese todo se separa en sus partes. Por otro lado, si un elemento del sistema cambia, este cambio afecta a todo el resto de elementos. Equifinalidad. Es otra propiedad esencial de los sistemas abie~os según 1~ cual puede alcanzarse un mismo estado final (o resulta~o) a p~rtrr de co~di­ ciones iniciales diferentes y por diferentes caminos, a diferencia de los Sistemas cerrados en los que el estado final o resultado está inequívocamente determinado por las condiciones iniciales.

Maurizio Andolfi39 aporta también conceptos importantes para avanzar en el entendimiento de la familia como un sistema: La familia es un sistema en 76

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constante transformación, que cambia y se adapta a las diferentes exigencias tanto del medio externo como las derivadas de sus propias etapas evolutivas. Para ello mantiene un constante equilibrio entre sus fuerzas homeostáticas y sus capacidades de transformación, siempre-con el propósito de asegurar continuidad y crecimiento en sus integrantes.

cientes. De igual manera, cuando un médico familiar no logra reconocer que los recursos familiares son insuficientes, o no existen, correrá el grave riesgo de fracasar en sus intervenciones clínicas pero, además, descuidará la posibilidad de encontrar otros recursos que ayuden a la familia a desarrollar habilidades para el cuidado de la salud, para participar y prevenir. 40

Por otro lado, la familia es considerada también como un sistema abierto que se autogobierna y autoorganiza en el tiempo. A través del ensayo y el error sus integrantes aprenden lo que está permitido y lo que no lo está, fijan reglas que definen la estabilidad de la relación familiar, las cuales se ajustarán de acuerdo con el tipo de retroalimentación que se genere, ya sea de tipo negativa, que informa para la estabilidad, o positiva que informa sobre la necesidad de generar cambios intrasistemicos o intersistémicos en la familia.

La familia es, entonces, una unidad básica de enfermedad y salud. Generalmente estará influyendo en la manera como el paciente entiende su enfermedad y actúa respecto a ella. Así mismo, toda intervención terapéutica del médico familiar será procesada por la familia y en gran medida de ello dependerá el éxito. No obstante que en este capítulo hemos compartido y argumentado los diferentes enfoques de las ciencias sociales para análisis de la familia, en medicina familiar necesitamos integrar toda esa experiencia de otras disciplinas para enfocarla a la atención a la salud y crear progresivamente un cuerpo propio de conocimientos útiles para el éxito en los tratamientos, en la adherencia terapéutica farmacológica y no farmacológica, la prevención, la rehabilitación y la salud mental individual y familiar.

En la sección tercera de este libro, el lector podrá profundizar en el enfoque sistémico de la familia y en la revisión de más elementos del campo de la terapia familiar.

Recomendaciones en Medicina Familiar l. Aunque predominantemente su consulta la realiza con pacientes individuales, considere que su paciente pertenece a una familia que tiene las propiedades de todo sistema abierto y que su enfermedad o síntoma sirve para algo en la organización interacciona! de la familia; lo que usted prescriba lo procesará el sistema familiar según le convenga a sus equilibrios como sistema.

La atención continuada, integral y la confianza mutua desarrollada con nuestros pacientes y su familias son fortalezas para lograrlo; así, la atención de un paciente diabético o el control prenatal de una paciente serán característicos de un especialista en medicina familiar cuando al atenderlos se esté considerando también a sus familias; sus motivaciones para seguir o no nuestras indicaciones médicas, su percepción de corporalidad y noción de enfermedad, sus miedos a la enfermedad y mecanismos para aceptarlos o negarlos, las ventajas de restaurar la salud o mantener la enfermedad, son situaciones que tienen un sentido y son influidas por el contexto de interacción más significativo: la familia.

2. Infórmese cada vez más acerca de tres aspectos fundamentales de las familias de los pacientes que acuden a su consulta con mayor frecuencia: a) La estructura de la familia, b) la manera como interactúan en cada subsistema, y e) la etapa evolutiva que viven como familia. 3. Si logra usted confianza de sus pacientes y sus familias, considere que usted formará de alguna manera parte del sistema familiar como recurso para el cambio o la homeostasis familiar.

Reflexiones acerca de la factibilidad Cualquiera que sea el contexto de la práctica del médico familiar, institucional o privado, la atención médica parte del paciente individual; dificilmente atiende a familias completas, los esquemas de tratamiento y los sistemas para proporcionarlos están diseñados para el individuo y no facilitan tratamientos familiares; las jornadas de trabajo y la cantidad de pacientes por atender dificultan mucho la exploración de las características de la estructura e interacción familiar; medicina familiar no es terapia familiar y generalmente nuestros consultorios no están diseñados para construir contextos psicoterapéuticos; la visita o consulta a domicilio está cada vez más en desuso y, en

Enfoque médico familiar Aunque se puede considerar a la familia y su interacción como causa de muchos problemas relacionados con la salud, es también cierto que es un recurso para resolver y prevenir enfermedades. La práctica efectiva de la medicina familiar requiere, como condición de identidad, el conocimiento y utilización de los recursos familiares disponibles para atender con éxito a sus pa-

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general, los contextos de trabajo parecieran no facilitar el desarrollo de una practica médica tomando como eje de análisis a la familia de nuestros pacientes. Sin embargo, estas situaciones deben ser inteligente y consistentemente resueltas por los médicos familiares puesto que la identidad de su práctica como especialista reside precisamente en su capacidad de estudiar, entender e interactuar con las familias de los pacientes. Esa capacidad desplegada con éxito lo hace diferente del resto de los profesionales de la salud. La metodología para estudiar a la familia desde la perspectiva de la medicina familiar se describen y detallan en la sección segunda de esta obra. Para concluir este capítulo, sólo nos resta sugerirle que revise nuevamente las recomendaciones que en cada apartado del mismo hemos propuesto y trate de aplicarlas. Pese a los desafios de contextos para nuestra especialidad, es importante que defienda usted una práctica médica integral e integradora para bien de sus pacientes y sus familias. Busque y logre en ellos alianzas para conseguirlo; ganar su confianza a través de la continuidad de la atención, la responsabilidad profesional y los principios de la ética médica es una buena manera de iniciar y continuar por ese camino.

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4 Historia de la Medicina Familiar en el mundo y en México Dr. Alberto Javier Gutiérrez Castillo, Dra. Amparo Tapia Curiel

Relatar detalladamente la historia de la medicina familiar en el mundo y en México nos llevaría un volumen semejante a éste y quizás seriamos injustos por hacer omisiones, hay mucha riqueza de anécdotas y esfuerzo en el crecimiento y desarrollo de nuestra especialidad, se intentarán dar algunos fundamentos ideológico y filosóficos del origen de nuestra especialidad así como su evolución relacionada con algunos eventos sociales importantes del contexto social y en particular de salud en el mundo y más ampliamente en el caso de México.

HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO La medicina familiar o de familia es una especialidad novel, tan nueva es que para muchos no es considerada una especialidad médica, la explicación de esta situación pudie:t;a abordarse desde el punto de·vista de la historia y la filosofia de la Medicina como se explicaremos a continuación: Según Lain Entralgo en el devenir histórico de la medicina hay grandes temas y por ende problemas que resolver en la práctica médiCa. y son: L El morfológico. 2. La fisiología. 3. La patología. 4. El manejo terapéutico. 5. El abordaje sanitario. 6. El médico-social.

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enfermo", pero si el enfermo es un ser humano y el ser humano según como lo concebimos' en la actualidad es un ente con dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, ¿qué debe curar el médico de este ser humano? Vuelve la respuesta sencilla: "lo biológico, para lo demás hay otros profesionales".

Estos temas se han abordado según el contexto histórico del practicante de la medicina y puede afirmarse que la resolución de problemas relacionados con cada tema ha sucedido históricamente más o menos en el orden en que se proponen. Si para el médico primitivo era fundamental saber el misterio del cuerpo humano o presumir que lo sabía, para el médico actual es mayor problema reconocer el impacto sanitario y social de su práCtica. 1

La respuesta es buena, sin embargo los pacientes nos ofrecen problemas de salud en la práctica donde las tres dimensiones están involucradas y no es seguro lograr la curación o el control del problema al atender sólo lo biológico; derivando a los expertos lo psicológico sin entender la enfermedad en un ser humano, a la persona, quien es la que necesita comprensión, de donde se deriva que el médico requiere conocimientos básicos de psicología y ciencias sociales. La curación del enfermo no siempre es posible lograrla porque en muchos casos sólo hay medios para controlar su enfermedad y el control de la enfermedad tampoco es fácil y requiere una mayor colaboración del enfermo.

. Además esta práctica ha evolucionado paralela con los tipos de pensaque proponen algunos antropólogos que son: mágico, empírico y Cientlfico. En el caso de los modos de ayudar al enfermo se podrían revisar como: a) el espontáneo, como ejemplo cuando la madre protege en su regazo al niño febril, b) el mágico, donde la apelación a una deidad es necesaria para la curación e) el empírico, donde la apelación a una práctica es fundamental porqu~ en casos semejantes ha sido favorable su empleo, y d) el técnico, que resulta de la unión de dos exigencias básicas: hacer algo racionalmente con conocimiento de causa y referir este conocimiento al pensamiento racional para formar un esquema de la naturaleza de la enfermedad y su remedio, es decir se forma un modelo abstracto de la enfermedad con el que se trabaja y la práctica va enriqueciendo este modelo. ~ten~o

Existe otra situación que emerge a partir del siglo XVIII con E. Jenner, 3 que es la conciencia de que se pueden prevenir algunas enfermedades que afectan a la población. Entonces poco a poco el médico se ve involucrado en el fenómeno de la prevención de las enfermedades al descubrirse cada vez más los métodos de prevención de las mismas y llegar a su práctica cotidiana la necesidad de aplicar y enseñar las técnicas para hacerlo.

A la medicina griega del siglo V a.C. se debe este aporte, el cual se enriqueció grandemente con el surgimiento del pensamiento científico de Renato Descartes en el siglo XVIII, siglo en el que los médicos empezaron a buscar un método científico para el descubrimiento de la enfermedad que resultó en el método clínico del siglo XIX donde el médico busca la evidencia del modelo de enfermedad en el paciente y las formas de tratarla para mejor beneficio de ambos. 2

Las ciencias sociales y de la conducta se robustecieron cada vez más en siglo XX y el árbol de la medicina se ramificó desmesuradamente en especialidades para que ésta fuera más efectiva en el manejo terapéutico, en el abordaje sanitario y en el servicio exigido por la sociedad contemporánea. Entonces en la segunda mitad del siglo XX hay una necesidad mundial de que el médico general o un nuev.o profesional de la medicina reúna la atención biopsicosocial con la epidemiológica y administre en el primer contacto con la población la oferta del servicio médico; servicio que para los gobiernos y la sociedad es cada vez más caro debido a las especializaciones médicas y los avances tecnológicos aplicados a los métodos de diagnóstico y tratamiento. Por ello se considera el tratamiento epidemiológico y sanitario en la población como una alternativa para abatir costos presentes y futuros en una población creciente en número y edad.4

La evidencia es la demostración de un fenómeno relacionado con su causalidad y la repetición de este fenómeno (efecto) si está presente la causa, de tal manera que una causa determinada conduce siempre a un efecto determinado (base del pensamiento positivista); esta manera de reflexionar sobre la naturaleza de la enfermedad y su manejo condujo a una evolución importante de la e~~acia del tra?ajo médico hasta este siglo XXI, sin embargo esta concepción log¡ca no explica muchos padecimientos donde su origen es multicausal y por lo tanto la efectividad terapéutica consecuente en estos casos es limitada.

Como dice el Dr. Stephen: "la medicina es siempre hija de su tiempo y no puede escapar de la influencia de las ideas contemporáneas y las tendencias sociales". 5

. Por otro lado hay desde los orígenes de la medicina una pregunta ordinana ¿Cuá.l es la función del médico? La respuesta más sencilla es: "curar al 86

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Según Me Witney: "la medicina familiar procede de una rama muy antigua de la Medicina que es la medicina genera1". 6 Sin embargo el médico

y culturalmente) los servicios de salud a la población. • Enfatizar la atención preventiva sobre la curativa. • Regionalizar la atención para tratar los problemas por localidades. • Que la afección de la salud en un país puede afectar a otros países y aun a todo el mundo. 13

generalista estaba capacitado con los avances biológicos de su tiempo y los atendía de la mejor manera posible a finales del siglo XIX y a principios del siglo XX, este médico generó, sobre todo en los Estados Unidos, una imagen romántica e ideal de consejero familiar en salud y hasta en lo psicológico; situación alejada de la realidad porque aquellos médicos tenían exceso de trabajo y serias deficiencias en conocimientos epidemiológicos, psicológicos y sociales y su nivel de comprensión del paciente y la familia dependía básicamente de la personalidad de cada médico. 7

Esta conferencia fue un parteaguas para el desarrollo de la medicina familiar en el mundo, tanto gobiernos de los países desarrollados (Vgr. Francia, Bélgica, Australia, España) como de los subdesarrollados (Vgr. Venezuela, Colombia, Uruguay, Malasia, India) iniciaron y1o apoyaron programas de atención primaria y de medicina familiar con decisión. 14

Por lo que la medicina familiar es una respuesta actual ante las necesidades de la población y de los estados que deben otorgarle una atención de salud más económica, eficiente y de calidad.8

Para explicar la evolución de la Medicina Familiar en el mundo aprovecharemos el esquema de Robert B. Taylor15 quien divide la historia de la Medicina Familiar de los Estados Unidos en tres etapas:

El origen de la medicina familiar data de 1948 en el Reino Unido, con el Sistema Nacional de Salud donde hay un apoyo prioritario a los médicos generales, en un Estado donde a pesar de la pobreza de la post-guerra se hace más importante la atención médica universal de la población y hay un apoyo incondicional a la seguridad social; sin embargo los médicos ingleses no se llaman médicos familiares sino: General Practiconier. En caso de Canadá se inicia en 1954 con la formación del Colegio Canadiense de médicos Familiares,9•10 y en 1960 con el sistema Medicare que es una cobertura universal de salud. 11 Se inicia en Estados Unidos de América en 1966 con el reporte Millis y el consecuente apoyo del gobierno federal a la educación en medicina familiar y atención primaria en las universidades. 12

I. Los años tempranos, los 60's y 70's cuando se fundan los postgrados y

se trata de insertar la materia de medicina familiar en el pregrabo, son años de lucha por la aceptación en los hospitales, por la población y en las escuelas de medicina. Muchos de los pioneros fueron médicos de otras especialidades y administradores de salud. II. Años de crecimiento y desarrollo, sobre todo académico, son los años 80's y principio de los 90's, donde hay aceptación razonable de lapoblación y de los hospitales.

En la reunión mundial de ministros de salud en Alma Ata, se delinean las estrategias para lograr una meta "Salud para todos en el año 2000"; concluyéndose que el logro sería más factible si se apoyaba la atención primaria en salud, por lo que se recomendó a los gobiernos varios lineamientos generales:

III. La época emergente, que se inicia a partir de la segunda parte de la década de los 90's, cuando se ha retirado el apoyo gubernamental a la enseñanza de la especialidad de la medicina familiar y no es atractiva para los estudiantes de medicina, al grado que en 10 años (1995-2005) de ser 50% de la colegiatura, disminuye a lO por ciento.

• Considerar la salud como un completo bienestar físico, mental y social y como un derecho humano. • Evitar la inequidad en salud. • Aprovechar los recursos de las comunidades para la salud. • Autogestión en salud. • Educación para la salud. • Atacar los principales. problemas de salud en la población, tanto los percibidos por el sector sanitario como los propuestos por la gente. • Dar énfasis en la atención a la salud reproductiva e infantil. • Hacer accesibles (tanto geográficamente, como en costos, en actitudes

En la situación mundial hay países que inician el despegue de la medicina familiar desde la década de los 50's, como son los casos de México y Canadá; en los 60's como los EUA y los países de la península de Escandinava; los 70's como son los casos de Uruguay, España, Sri Lanka, Holanda; los 80's como es el caso de Cuba, Australia, Brasil; en los 90's y el siglo XXI como Chile, Nueva Zelanda, Perú, Italia, Grecia. Algunos países (Nórdicos, Reino Unido, Holanda, España, Francia) orientan su atención en lo posible a los aspectos psicosociales de la enfermedad además de los biológicos, y en otros (Alemania, Grecia, Italia) hay principal preocupación por atender lo biológico del enfermo olvidando la integralidad. 16

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espacio disponible. Esta aportación se enfoca a las posibilidades que han brindado las instituciones de Salud en México, para la práctica de la medicina familiar.

Muchos de los países que iniciaron antes del presente siglo se encuentran en la segunda etapa, algunos están estancados en el despegue ~~mo en Uruguay;l7 Estados Unidos está en la tercera etapa, una etapa ~e cns~ que puede suceder en cualquier país, en cualquier momento, si se dectde retirar el apoyo de los gobiernos.

Limitado nuestro análisis; consideraremos los Fundamentos de la Medicina Familiar revisados en otro capítulo.

Si en el aspecto académico y aun de investigación hay grandes avances en medicina familiar en el mundo, en la práctica hay serios desfases de lo que se enseña en las universidades y en los postgrados con lo que ofrecen los sistemas de salud de los diferentes gobiernos; casos como los de España, Brasil Y Argentina, 1s.2o que se repiten en muchas partes del mundo: donde la. filosofia y las bases conceptuales de la medicina familiar se maneJan muy b1en ~n la formación pero en los sistemas de salud hay serias dificultades para aphcarlos en est~s se exige del medico familiar prioritariamente la atención de los pr~blemas biológicos de la población, desde los aspectos cur~tivos (qu~ son la mayoría) hasta el registro exhaustivo de los aspectos preventivos, se fiJan metas a nivel internacional para cumplirlas en determinados problemas de salud biológicos y se hacen a un lado problemas complejos y mu! frec~entes. ~n la población (alcoholismo, fármaco-dependencia, depresión, v10lenc1a famllmr Y urbana, accidentes de tráfico, etc.)

Se consideró tomar como base la evolución de la medicina familiar en el IMSS debido a que ha sido la institución pionera, durante muchos años, en proponer nuevos modelos de atención médica primaria e implantarlos dentro de su sistema. La evolución de la medicina familiar (MF) en el IMSS, desde el punto de vista de su práctica, la dividimos arbitrariamente en siete períodos: • 1944- 1955 • 1956- 1960

Orígenes. Organización de la atención médica primaria.

SISTEMA MÉDICO FAMILIAR (SMF) • • • • •

Esta situación es más frecuente en los países subdesarrollados, y los gobiernos dudan de la efectividad de la medicina familiar si no se cumplen estas metas sistemas de salud en atención primaria que son atendidos por médicos famili~res con exceso de demanda de atención curativa, con exigencias de registros de la atención preventiva y con escasa valoración de su trabajo integral con los individuos y mucho menos con las familias.

1961- 1976 1977- 1982 1983- 1990 1991- 1994 1995-2008

Sistema familiar y seudo especialidad. Sistema familiar y modelo de medicina familiar. MF y atención médica a prioridades sanitarias. MF y el modelo de atención a la salud. MF y la atención integrada.

Orígenes

Actualmente en diversas partes del mundo, se desarrolla una búsqueda de un sistema de' atención primaria, sin la participación directa del médico general o familiar, porque éste resulta demasiado caro para las poblaci?~es empobrecidas por la globalización económica; 21 y el futuro de la me~1cma familiar en muchos países del mundo, puede no estar en manos de qmen la practica.

El México de los años cuarenta basaba su economía en el sector agropecuario; el estímulo político y económico estatal para este sector se materializó en el período presidencial de Lázaro Cárdenas; sin embargo desde la época de Plutarco Elías Calles se incrementaba paulatinamente con subsidios y políticas económicas a la industria; este apoyo federal se acentuó durante el período de Á vila Camacho, y es cuando podemos ver al Instituto Mexicano del Seguro Social como una realidad (1944).

HISTORlA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO

El Estado y los grupos dominantes previeron la necesidad de un servicio amplio y efectivo de salud para mitigar la efervescencia de una clase obrera creciente en relación directa con la inducción del capital en la industria. 22,23

Introducción

La filosofia y las políticas de Seguridad Social, indiscutiblemente huma-

El presente análisis es principalmente descriptivo sin ahondar en las determinantes sociales de los hechos que aquí se tratarán, esto por razones del 90

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Los primeros años de atención médica primaria en el IMSS fueron erráticos por: inexperiencia de la institución, personal mal capacitado, instalaciones improvisadas, ataques directos de sindicatos, patrones y médicos liberales. El médico del IMSS de los primeros años consideraba su labor institucional como un trabajo más, y su futuro lo apreciaba en la medicina liberal y poco le importaban las doctrinas de seguridad social; es por ello que las autoridades generan un buen número de reglamentos para controlar las labores de los médicos y paramédicos. Por ejemplo:

nistas, se desarrollaron y realizaron paralelas a la industrialización del país y al aumento de la burocracia. Fundamentada en la Constitución Politica de los Estados Unidos Mexicanos, en las teorías de Seguridad social internacionales y en el valor cultural que el mexicano da a su familia; la Ley del IMSS de 1943 establece una protección amplia e innovadora a la familia; tal vez la idea de atención médica a la familia tenga raíces ideológicas en la misma Ley del IMSS. 24•25

Obligaciones del médico general

En esos años predominaba la atención de médicos particulares con orientación primordialmente biologiota, individualista y curativa. Consideraban su profesión como liberal y despreciaban a los pocos médicos sanitaristas que trabajaban en las jóvenes instituciones de salud.

L Atender a los enfermos puestos a su cuidado. 2. Asistir a las juntas que se le ha convocado. 3. Consultar con sus jefes los problemas. 4. Rendir informe diario de labores. 5. Efectuar las visitas que se le ordenen. 6. Hacer visitas a domicilio cada vez que se le requiere. 7. Cubrir las guardias por incidencias.

Se inicia el florecimiento de las especialidades, aunque no esté organizado un sistema de enseñanza de las mismas, la especialidad se aprende con cursos en el extranjero o siendo tutoreado por algún maestro especialista. Definitivamente la gran mayoría de los médicos no querían trabajar en el IMSS, y si podían saboteaban sus propuestas.

Este reglamento enfoca el tipo de medicina que practicaba: curativa, individual, subalterna y se confiaba poco en él. El servicio de consulta externa se otorgaba sin control efectivo: a libre demanda del paciente, independiente de horario y de médico, sin expediente único, indiscriminada y con exceso de visitas domiciliarias. Situaciones que condujeron con frecuencia a:

Durante esta época los servicios de Seguridad Social se aplican solamente en los "polos de desarrollo" urbano, donde hay mayor concentración de obreros.26 A partir de 1940 y hasta 1982 las tendencias generales de los servicios de salud fueron:

• • • •

Desinterés de los casos por el médico. Tratamientos sintomáticos. Multiplicidad de consultas. Prescripción irracional en el uso de medicamentos y abuso por los derecho habientes. • Exceso de expedición de certificados de incapacidad. 27

l. El crecimiento acelerado de los servicios médicos de las instituciones de seguridad sociaL 2. La extensión de una red hospitalaria de la SSA que quedó inconclusa. 3. Preponderancia en las campañas de inmunización sobre otras medidas preventivas. 4. Mayor apoyo económico a la medicina curativa por medio de los servicios médicos prestados en hospitales. Los servicios no personales fueron prácticamente ignorados en las políticas de salud a excepción de las campañas contra la viruela, paludismo, fiebre amarilla urbana y bocio endémico. 27

Esta situación nos hace concluir que en estos tiempos no había continuidad en la atención ni atención médica integral, la curación era deficiente, nulos criterios preventivos y la familia sólo se mencionaba en la Ley del IMSS. En los últimos años de este período sucedieron cosas importantes: En octubre de 1953la Caja de Registro de Monterrey, inspirada en una propuesta de médicos de Nuevo Laredo, Tamaulipas, inició un nuevo sistema de atención llamado Sistema Médico Familiar que logró abatir las quejas de los derechohabientes; al año siguiente se inició su implantación en la capital del país y para 1955 este sistema se extendió por toda la República. En 1955 el médico

El desarrollo de la práctica de la medicina familiar está en relación estrecha con la evolución de los servicios médicos del IMSS, como se comentará a continuación.

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familiar se consideró como una categoría sindical con mayor sueldo que la categoría de médico general. 27

ción a la familia pero desmembrada, y no hay algo que sugiera que se piensa en salud familiar.

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

En 1959 a partir de quejas de sindicatos, patrones y médicos familiare~ se plantean cambios para el sistema médico familiar.

Sistema médico familiar (SMF)

Sistema médico familiar y seudoespecialídad

En 1954 también pasaron otros hechos muy interesantes; el gasto público federal se aplicó más al sector industrial que al agropecuario. 1955 fue el año de arranque para aquel llamado "milagro mexicano", que llegó hasta 1972; la creciente industrialización de los "polos de desarrollo" del país generó un crecimiento acelerado del producto interno bruto (PIB), esto produjo los problemas que ahora sufrimos: zonas sobrepobladas y contaminadas en contraste con grandes áreas agrícolas abandonadas e improductivas. Pero en ese año los grupos en el poder tomaron la decisión de impulsar a la industria, porque generaba más capital seguro y rápido que la agricultura.28

En 1958 francamente el producto interno bruto fue dominado por el capital industrial, sin embargo hubo inestabilidad política y crisis social. Hubo 790 huelgas de trabajadores, de éstas la más importante fue el movimiento ferrocarrilero, el estado en respuesta produce cambios en la política laboral y aumenta la extensión de prestaciones sociales; persistió el crecimiento del número de unidades hospitalarias y se elevó la demanda de médicos; a finales de los 50's los servicios de seguridad social absorbieron a una mayoría de egresados de las escuelas y facultades de medicina del país; pero el estado no sólo amplía la demanda sino que la especifica en ese período, creando la necesidad de un nuevo tipo de médico, un médico cada vez más orientado a la práctica hospitalaria y de especialidades y cada vez más asimilado al trabajo asalariado.

Obvio resulta concluir que los servicios de salud para los obreros cada vez más numerosos deberían ser más eficientes~ eficaces y productivos. Se construyen gran cantidad de hospitales y clínicas del IMSS y se replantean los sistemas de atención, entre ellos el cuidado médico primario. 25 El cuidado médico primario perfeccionado es el Sistema Médico Familiar que proponía lo siguiente para el médico: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Esta transformación es el tipo de médico demandado por las instituciones de salud~ se reflejó en el tipo de médico que empezaron a producir las instituciones educativas. Este prototipo sigue vigente en la actualidad en los currículos de la mayoría de las escuelas y facultades de medicina de nuestro país. 25

Adscripción de una población fija a cada médico. El médico debe ser médico de cabecera o de la familia. Aplicar mejor la medicina preventiva. Interesarse en conservar la salud de los derechohabientes. Dignificación profesional del médico. El especialista debe ser colaborador del médico familiar. Contacto continuo con otros médicos. Mejorar su trabajo clínico e ingresos económicos. Disminución del número de visitas a domicilio. Expediente clínico y único. Archivo descentralizado. Auxilio de secretaria y enfermera. Manejo de cita previa. 27

La ideología biologista, fragmentaria, unicausal, curativa y positivista en la visión del proceso salud-enfermedad, predominaba en todo el mundo occidental en esa época, y se debía reflejar en la medicina de primer contacto, por lo que para julio de 1959 se inician cambios en el Sistema Médico Familiar del IMSS, considerando las necesidades de eficiencia del sistema y de ''especialización" de los médicos se propone lo siguiente: 29 l. Los médicos familiares se clasificarán de adultos y de menores, ante la necesidad de una profundización de los conocimientos médicos y mejorar la calidad de atención. 2. Archivo clínico centralizado para facilitar el uso del expediente por los especialistas. 3. Cada médico contará con una asistente social (médica). 4. Ampliación del horario de trabajo del médico a ocho horas y con jornada mixta (matutina y vespertina) para facilitar el seguimiento de los pacientes. 5. Sistema de información mensual y supervisión médica constante.

Estas propuestas nos indican avances importantes hacia la medicina familiar como ahora la identificamos: El cuidado médico primario se establece, la continuidad en la atención se facilita, la atención integral aún no se aprecia por haber una orientación curativa, individualizada y francamente biologista; ya se menciona la prevención y la orientación a la salud. Se sugiere una aten94

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• Proyección de los servicios médicos a la comunidad y promover la superación socio-económica de la población. • El médico familiar debe ser consejero familiar y educador permanente. • Debe lograr la participación activa de la población en la solución de los problemas de salud. • Resolver el85% de los problemas de salud que se le presenten. • Estudioso constante e investigador cotidiano. • Se organizan los niveles de atención donde el médico familiar con su equipo de salud se ubica en el primer nivel, las especialidades básicas o troncales (pediatría, medicina interna, cirugía y gineco-obstetricia) en un segundo nivel y en el tercer nivel están las subespecialidades médicas y los elementos de diagnóstico y tratamiento fundamentalmente tecnificados. • Archivo descentralizado y asistencia social por médico. • Adscripción de 2,400 D.H. por médico mixto en horario discontinuo. 30

6. Dos médicos por consultorio con una adscripción al mismo de 4,500 derechohabientes. Uno de adultos y otro de menores. 7. Apoyo en las acciones preventivas _por el personal auxiliar. Las propuestas de este nuevo sistema se alejaron de los fundamentos de la medicina familiar. Aunque aparentemente los principios del cuidado primario no se vieron afectados, las ideas vigentes impidieron ver al paciente como una totalidad; la disponibilidad en la continuidad de la atención se trunca con la división de los médicos, la integridad en la atención se enfoca únicamente a los problemas biológicos y es eminentemente curativa y fragmentaria; las propuestas preventivas son vagas e imprecisas y este modelo se aleja totalmente de las pretensiones de salud familiar. Para 1964 este sistema es vigente en toda la nación. En 1967 por primera vez se presenta un informe oficial del IMSS donde es devaluado el sistema médico familiar vigente.

Sucedió un evento muy importante para el desarrollo de la especialidad de medicina familiar: En la clínica No. 25 del IMSS en la ciudad de México, D.F. ello. de marzo de 1971 se inicia la Residencia de medicina familiar con 32 alumnos. 31

En 1968 se hacen propuestas para que el médico familiar se haga responsable de los aspectos de higiene personal y familiar, dietética y saneamiento ambiental en su población adscrita, y surge la pregunta: ¿cuál de los dos médicos se haría responsable? En 1969 se busca instituir una nueva especialidad de médicos para el cuidado primario y se considera que este médico es el más conveniente para el IMSS.

Con el Manual y el apoyo de las autoridades del IMSS a la nueva especialidad, los cambios propuestos por el mismo se generalizaron en toda la República hasta 1976; estos lineamientos mencionados fueron las premisas fundamentales del nuevo modelo de atención que se desarrolló de 1976 a 1982.

Se preparó un manual que unificó los criterios de la atención médica en el que se considera un apartado para el médico familiar, donde los contenidos del mismo son los siguientes:

SMF y modelo de medicina familiar • Atención de los derecho habientes a nivel de medicina general • Promoción eficaz de la salud integral • El humanismo

A finales de los años sesenta se apreció una disminución del crecimiento económico acelerado de México a expensas del sector industrial; la competencia de la manufactura mexicana en el mercado internacional fue cada vez más intensa y el mercado interno no se saturaba, a pesar de las medidas proteccionistas del estado, llegándose a un período de franca atonía económica para 1970, que se orienta hacia la recesión; por este motivo el Estado recurre a préstamos cada vez más grandes de la banca internacional, para continuar el aparente desarrollo y el crecimiento industrial y evitar la recesión, el gasto público se reorienta y se apoyan más los sectores productivos a expensas de moderadas disminuciones reales del presupuesto de los servicios sociales (salud y educación). Sin embargo, surge la crisis estudiantil de 1968, y para evitar que se extendiera a otros sectores de la sociedad se obligó al gobierno de Luis Echeverría dar un barniz populista; por lo cual se extendieron los servicios

Estos planteamientos se concretan y amplían en un Manual del Sistema Médico Familiar en 197230 y se resumen en los siguientes: • El médico es el eje de la atención médica y debe coordinar un equipo de salud. • Debe ser el profesional que el país necesita. • Debe ser un verdadero médico de primer contacto. • Derivador de casos cuando sea necesario. • Proporcionar atención médica integral. • Que el médico mixto reemplace con el tiempo a los adultos y menores. 96

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HiSTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO

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• Atención del grupo familiar por un solo médico con criterio ecologista que: - Integra y aplica los conocimientos sobre aspectos biológicos psicológicos y sociales. - Conoce la relación médico-paciente y médico-familia. - Identifica los límites de su competencia y responsabilidad. - Utiliza los recursos del IMSS, la familia y la comunidad. - Conoce suficientemente la estructura y dinámica familiares. - Sus acciones se orientan a conservar la salud. - Planifica, supervisa, organiza y dirige las acciones del equipo de salud en atención primaria donde se incluye al derechohabiente y su familia. - Educador e investigador en el primer nivel de atención médica. - Médico de primer contacto.

de salud al campo y a los cinturones de miseria suburbanos. La expansión aparente del sector salud fue una estrategia polí~ica propia del populismo; esta extensión debería ser barata y ofertando un tipo de servicio diferente al que se ofrece en el medio urbano, ejemplo de esto fue el programa IMSS-COPLAMAR. Aparejado con el desarrollo industrial el crecimiento acelerado de los sistemas de seguridad social disminuyó hasta detenerse en 1982. Desde finales de los 60's se planteó la necesidad de abatir los costos de la atención médica y no se podía recurrir a la medicina de hospital, porque ésta aumentaba cada año sus insumas tecnológicos, la mayoría caros y de importación; además se preveía la dificultad para dar medicina de especialidades a una población con un índice de crecimiento demográfico de 3. 7 y en las grandes ciudades de hasta cinco. 25

Se le ofrece como facilidades para su práctica: • Población de 2,400 habitantes en zona geográfica precisa y limitada (aproximadamente 500 familias). • Archivo descentralizado. • Asistencia de consultorio. • Una trabajadora social, una enfermera en salud pública, dos auxiliares de enfermería y un odontólogo por cada 1Omédicos familiares. Y un jefe de consulta Especialista en M.F. • Tarjeta de Registro Familiar TRF-1 que se llenará por el equipo de salud. • Expediente único viajero por paciente. • Concentración de los expedientes en carpetas familiares. • Otras formas de concentración para evaluar las acciones de cada médico y el equipo, así como el control de la morbimortalidad de su sector.

Para 1969 ya se contaba con una teoría ecologista de la· salud en fase de expansión y la OMS (Organización Mundial de la Salud), ya había divulgado su concepto de salud integral, y los movimientos juveniles estaban siendo analizados en sus causas y consecuencias; la dirección ideológica que manejaron los estados de occidente apuntó esta vez hacia la familia como factor causal de los problemas que sufrían y planteaban los jóvenes, esto facilitó el auge de las instituciones que investigaban a la familia. También en estos países de occidente había un reclamo popular por una atención médica menos fragmentaria y con más humanismo, surgiendo como respuesta de las instituciones educativas y de salud, modelos de médicos generalistas en esos países y que terminaron siendo médicos familiares. 32 Estos son algunos de los factores de causalidad para dar una somera explicación del origen del modelo de medicina familiar que se fue desarrollando en la década de los 70's, y que en el IMSS se sintetizó en un documento muy detallado en bases conceptuales y administrativas: explícita con detenimiento objetivos, funciones actividades, diagramas de flujo, formatos, controles, supervisiones y evaluaciones, que involucran a todo el personal del primer nivel de atención médica, incluyendo a los directivos; este modelo se publicó y distribuyó entre los directivos del IMSS en 1980, pero formatos más breves fueron distribuidos paulatinamente en todas las unidades de contacto primario desde .1976. El modelo 33 en resumen propone los siguientes contenidos para la práctica del médico en el Sistema Médico Familiar:

Los objetivos y propósitos de este Modelo de Medicina Familiar fueron: • Proporcionar uniformidad, óptima calidad y humanitarismo en la atención. • Disminuir la prevalencia de todas las enfermedades previsibles por inmunización. • Incrementar la detección oportuna de cáncer cérvico-uterino, diabetes, fiebre reumática, tuberculosis, desnutrición infantil, y otras enferme. dades frecuentes y trascendentes en el nivel primario. • Capacitar a las familias en el manejo de sus miembros enfermos y en evitar que enfermen más. • Mejorar la imagen institucionaL

• Desaparición de los médicos de adultos, menores y mixtos. • Atención integral por especialistas en Medicina Fa~liar.

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Que los equipos de Medicina Familiar programen actividades con base en diagnósticos de salud individual, familiar y de su población. • Que los equipos de Medicina Familiar evalúen resultados de las actividades realizadas. 33

rativo, elitista y burócrata, que propiciaba que el egresado se adaptara a ella o sufriera cuando menos el ostracismo. Estudios de 1980, 1981 y 1983 en Guadalajara, Mérida y Monterrey34 demuestran insatisfacción del médico egresado en su práctica cotidiana: deficiencias en la aplicabilidad del modelo y escasas actividades académicas. Otro estudio realizado por el IMSS 34 en 1982 informa que 60% de 1311 médicos familiares del país, especialistas y no especialistas, expresan que no se les ha considerado su opinión en los programas vigentes de la Institución, a pesar de haber querido aportar algo positivo, 25% nunca ha opinado, y un restante 15% no contestó la pregunta. También 59% de estos médicos opinó que existía correspondencia entre el Sistema Médico Familiar y las necesidades de salud del país.

Con todo este marco podemos concluir que la propuesta se acercó suficientemente a los fundamentos de la medicina familiar: el cuidado médico primario fue explícito y hubo aproximación a los lineamientos de un Sistema de atención primaria de salud; la continuidad de la atención fue apoyada y se extendió a la familia; la medicina integral se proponía ecologista; el énfasis en la prevención fue patente y aun cuando no hubo precisión para actuar en la salud familiar existieron algunos elementos que orientan hacia la misma. Este modelo se convirtió en la base del Programa del Curso de Especialización en Medicina Familiar del IMSS.

Sin ser evaluado oportunamente, sin aplicarse en su integridad en el sistema como lo sugería el modelo, éste fue retirado paulatinamente en dos años (1982-1984), para dar lugar a otro sistema diferente que pregonaba verdaderas acciones preventivas.

Estas innovaciones como las del período anterior fueron rechazadas sistemáticamente por la mayoría de los médicos familiares a veces como respuesta a una imposición autoritaria e inflexible de sus directivos, pero también había otros elementos que desfavorecían la operatividad del modelo.

Medicina Familiar y sistema de atención a prioridades sanitarias

Para 1976 había apenas 619 egresados de la Residencia y en 1982 había 2,530 egresados, pero éstos aún no representaban una mayoría con respecto a los médicos generales trabajando en el Sistema Médico Familiar, 34 teóricamente el modelo sólo se podía practicar para los especialistas que estaba diseñado; se dice teóricamente, porque aproximadamente 30% de los egresados desertó o intentó desertar en el período 1981-1984 del primer nivel de atención médica, para hacer una especialidad troncal.

De 1982 a 1990, la tan temida y retrasada recesión económica llegó por fin en su totalidad, con graves consecuencias para la población, y las instituciones gubernamentales sobre todo de salud. A añejos problemas de desigualdad social, políticos, económicos, de salud, educativos, etc., se agregaron otros nuevos que agravaron más la situación: la inflación en 1982 rondaba el 100%, el 30% de la población económicamente activa estaba desocupada, la deuda externa de alrededor de $80'000,000 Dls.35

Aunque 95% de los egresados del Curso de Especialización fueron absorbidos por el sistema, la demanda de servicios de salud de la población derechohabiente siempre ha sido más alta que la oferta, cambios frecuentes de adscripción de población de los médicos familiares, extensión e improvisación de clínicas, insuficiencia.de.los servicios de apoyo y del equipo de salud, etc. Naturalmente que el problema económico de los usuarios del IMSS generó cada día más y más demanda de servicios de salud por estar en condiciones cada vez más desfavorables para enfrentar la enfermedad. Esta problemática dificultó la aplicación íntegra del modelo aun por algún especialista en Medicina Familiar bien orientado y con vocación.

En un país descapitalizado y endeudado, el Estado indicó austeridad y control del gasto público, 36 este gasto se reorientó durante los sexenios de los presidentes Miguel de la Madrid y Carlos Salinas a restringir el apoyo a los servicios sociales, y a obtener ganancias reales de las empresas e instituciones del gobierno, o en su defecto liquidarlas o venderlas. Medidas como ésta condujeron a que en 1987 se destinará únicamente para el sector Salud 1.87% del producto interno bruto, a pesar de que las recomendaciones internacionales marcan como mínimo asignar un cinco por ciento; el gasto per cápita real del sector salud disminuyó en 1982 a 1987 en 48%, lo que explica en parte, la deficiencia de recursos y salarios en este rubro, mismo que ya se encontraba estructurado e integrado para el año de 1987. 37

A estos problemas se agregó una cultura dominante médica practicada por directivos, médicos y paramédicos de corte biologista, fragmentario, cu100

Además hubo otra influencia que es importante citar, en el año de 1987 el 1 ERRNVPHGLFRVRUJ !1

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resultado se traduce en el impacto en la enfermedad y no en la salud.

Banco Mundial emitió una publicación dirigida a los gobiernos de los países en desarrollo donde hace un análisis sobre los problemas del sector Salud de estos países, los cuales ~e reducen a tres grandes enunciados:

Los programas prioritarios de salud son: Programa materno-infantil l. Atención prenatal 2. Riesgo reproductivo 3. Atención del niño sano de O- 4 años

l. Asignación: gasto insuficiente en actividades relacionadas con la Salud e ineficacia en los costos. 2. Ineficiencia interna de los programas públicos. 3. Desigualdad en la distribución de los beneficios derivados de los servicios de salud.

Programa de padecimientos crónico-degenerativos 4. Hipertensión arterial 5. Diabetes Mellitus

Para estos problemas dicha institución internacional propone cuatro reformas políticas: l. Cobro de aranceles a los usuarios de los servicios de salud. 2. Provisión de seguro u otra protección frente a riesgos. 3. Empleo eficiente de los recursos no gubernamentales. 4. Descentralización de los servicios de salud gubernamentales. 38

Los objetivos de estos programas son detectar y evitar los factores de riesgo inherentes a los problemas de salud en la población. En un Instructivo· de Actividades del Médico Familiar, editado por la Subdirección General Médica del IMSS a finales de los 80's y sin fecha, se proponen las siguientes instrucciones generales para el Médico:

Estas propuestas se resumieron en la necesidad de los gobiernos de los países pobres de cobrar por los servicios de salud y orientarlos hacia los principales riesgos y problemas de salud que aquejaban a la población. La descentralización de los servicios era fundamental para el mejor control de estas medidas. En resumen las propuestas fueron eminentemente restrictivas y se intentó cargar a la población usuaria, ya castigada por la situación de pobreza, una parte importante de los costos de la atención en salud. 36

• Proporcionar al derecho-habiente atención médica oportuna, eficiente y con cortesía. • Satisfacer todas las solicitudes de atención médica. • Realizar todos los envíos que se requieran a las unidades médicas de apoyo. • Prescribir los medicamentos indicados en los esquemas terapéuticos vigentes; en cantidad apropiada a las necesidades médicas de los pacientes. • Certificar los períodos de incapacidad necesarios desde el punto de vista médico, procurando la reintegración temprana al trabajo. • Hacerse acompañar por la asistente médica, la auxiliar de enfermería, personal de confianza o algún familiar adulto de la paciente, cuando efectué exploraciones fiSicas en personas del sexo femenino. • Efectuar de acuerdo a las disposiciones correspondientes, los registros de las actividades desarrolladas.

Comentario agregado es la enorme semejanza entre las propuestas del Banco Mundial y las estrategias para integrar y hacer funcionar el Sistema Nacional de Salud y el Sector Salud en México. Estas restricciones afectaron muy desfavorablemente al Primer nivel de atención médica; más que pensar en el desarrollo del modelo de medicina familiar, se orientó la política a producir resultados, cifras, tasas con un sistema administrativo por objetivos; el enfoque fue darle instrumentos precisos de control y evaluación a algunos programas de Salud del Sistema Médico Familiar, y ampliar las acciones en otros problemas y con apoyo de los otros niveles de atención médica.

Para su mejor desempeño el médico familiar debía conocer una serie de reglamentos y publicaciones de las que ninguna fue el Manual de Sistema Médico Familiar.

La base y justificación fueron las tasas de prevalencia, incidencia, frecuencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades registradas por el IMSS y rápidamente se diseñaron programas para enfocar los recursos de Primer nivel a algunas situaciones epidemiológicas concretas; desde luego que el enfoque preventivo (riesgo) en los programas es innovador e importante, pero el 102

El Instructivo fue de aplicación general y canceló todos los anteriores, en el cual se describían las actividades en la consulta de medicina familiar en tres rubros: 103

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HISTORIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MÉXICO

l. Atención integral de la mujer. 2. Atención integral del niño de O- 4 años. 3. Atención de asegurados o beneficiarios por diferentes motivos de consulta. · (En ninguna parte se menciona a lafamília)

Estas proposiciones no tenían semejanza con el Sistema Familiar de 1972 ni tampoco con el Modelo de Medicina Familiar. El cuidado primario se rompió al no proponer ver al paciente como una totalidad con estos programas fragmentadores, se resaltó el biologismo y aunque se propuso un buen avance la acción en los factores de riesgo, estas se dirigieron a una serie de problemas de salud concretos y no a toda la persona como lo propone la medicina de riesgo; esta atención integral fue sólo de nombre, porque se aleja de todos los fundamentos de la Atención Médica Integral, cuya concepción vigilaba la enfermedad y no la salud, porque no se dirigía al ambiente y otros factores sociales donde también se generaban los problemas.

Después se describen actividades de apoyo a la medicina familiar en: a) Asistencia médica. b) Enfermera de atención materno-infantil (nueva categoría). e) Estomatología. d) Medicina preventiva. e) Medicina de trabajo. f) Trabajo social médico. g) Servicios auxiliares de diagnóstico. h) Servicios auxiliares de tratamiento. i) Unidades médicas de segundo y tercer nivel. j) Jefatura de Departamento Clínico en medicina familiar. 39

De entrada la salud familiar estaba excluida porque se omitía a la familia, se individualizaba, y se fragmentaba la problemática familiar. La aportación de los programas prioritarios de Salud a la verdadera práctica de la medicina familiar fue limitada, y un buen médico que actuaba de acuerdo a los principios de su especialidad fácilmente superaba las bases, lineamientos y resultados de estos programas.

El instructivo orientaba al médico sobre sus actividades en el consultorio, como enviar los casos de bajo riesgo a la enfermera materno infantil: se debía coordinar, según las instrucciones para el caso y las órdenes de su jefe, con los servicios de apoyo (ya no se menciona al equipo de salud).

Con base en lo ya descrito en este periodo, concluimos que en el IMSS fue dificil ejercer la medicina familiar a pesar de que para febrero de 1988 había: 8,926 especialistas en medicina familiar, que representaban un 66.93% de un total de 13,336 (Dic. 87) médicos familiares.

Por otro lado, después de una serie de movimientos de los trabajadores del IMSS por aumento de salario y otras prestaciones; a partir de 1986 se instituye la compactación de horario de los médicos familiares y un programa de atención continua:

La política económica del estado mexicano continuó por el camino de la privatización de empresas nacionales y de los ejidos, el pago puntual de la deuda externa, control de la inflación, topes a los aumentos salariales y restricción real del gasto social en salud y educación, o utilizando este gasto con fines políticos y publicitarios; agregando una apertura comercial y financiera sin restricciones al mercado internacional, lo que produjo desajustes serios en la economía nacional de por si ya en crisis, provocándose cierre masivo de empresas e industrias medianas y pequeñas, insolvencia de negocios pequeños y un desempleo creciente hasta el fin del sexenio de Salinas de Gortari.

a) Cada médico en horario compacto de seis horas para actividades de consultorio, más dos horas para visita domiciliaria, enseñanza e investigación y fomento a la salud. b) Dos médicos por consultorio. Un matutino de 8- 14 hrs. y un vespertino de 14 - 20 hrs. e) Adscripción de 2,400 derecho-habientes a cada médico (logro de dos años después). d) Posibilidad del derecho-habiente para llegar y ser atendido a cualquier hora (de 8-20 hrs.) e) En la práctica se han establecido cuatro horarios de recepción de citas. (7:30-8:00, 10:30-11:00, 13:30-14:00 y 17:30-18:00).

Esto originó serio descontento popular manifestado por cotidianas expresiones en la vía publica, los medios de información y en el voto electoral, llegándose a la expresión franca de movimientos armados en varios estados de la República. Nuevamente se manifestaba una situación de inestabilidad social y económica. Esta situación originó para el IMSS una verdadera política de austeridad,

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que repercutió en todos los niveles de atención, con períodos de escasez de recursos materiales y crecimiento mínimo de la red de clínicas y hospitales. 38 Por otro lado la población más dañada por la situación socioeconómica requirió más los servicios de la Institución, servicios que se otorgaron con deficiencias, por lo que el Estado se preocupó por mejorarlos para disminuir el descontent01 tratando de aplicar las teorías sobre calidad y garantía de la calidad de la atención médica, que se intentaba aplicar a finales de los 80's en Europa y Norteamérica; producto de estos intentos es el surgimiento en el año de 1991 del Modelo Moderno de Atención a la Salud.40

de la medicina familiar y ofrecería un contexto ideal para el desarrollo de la misma, si se aportaran los recursos materiales y humanos necesarios y sin las carencias que se padecieron a principios de la década de los 90's. Su enfoque integral de atención a la salud fue totalmente innovador y superó en mucho, el esquema de Programas Prioritarios de Salud y retomó elementos del antiguo modelo de medicina familiar, para que se apliquen en los tres niveles de atención. El modelo de atención a la salud fue un reto para el especialista en medicina familiar, quien mejor podía entenderlo, convirtiéndolo en líder para las propuestas locales en su aplicación práctica. Este modelo fue una oportunidad más para el desarrollo de la especialidad. Se contaba con el suficiente número de profesionales que lo podían aplicar: para febrero de 1994 habían egresado de la Residencia de Medicina Familiar en el IMSS, 11,946 especialistas.

Medicina Familiar y el modelo de atención a la salud Este modelo se diseñó para aplicarse en todo el sistema que otorgaba prestaciones médicas en el IMSS, su estructura incluyó varios elementos: funciones, atributos, actividad, tareas. Al documento básico del modelo se agregó un glosario como elemento fundamental para entenderlo, analizarlo y hacer propuestas para modificarlo, en caso de ser necesario, en su aplicación.

En 1996 la OMS y la UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) diseñaron una estrategia llamada Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), para mejorar la salud de la niñez. Esta estrategia incluye acciones dirigidas a la nutrición, la vacunación y enfermedades prevalentes que afectan a los niños según la región que habitan, así como la capacitación adecuada y la vigilancia de salud de la madre; se introdujo en México por la Secretaría de Salud en 1998,41 y fue la acción sanitaria pionera para la ahora llamada Atención Integrada, que se aplica también a otros grupos de edad.

Las funciones del modelo fueron cuatro: l. Incrementar el nivel de salud, disminuir los riesgos y prevenir los daños a la salud. 2. Otorgar atención médica integral. 3. Formar, capacitar y desarrollar al personal para la atención a la salud. 4. Realizar investigación médica. Para cumplir con estas funciones se insiste en los atributos sobre la precisión, la oportunidad, la congruencia, la integración, la continuidad, la calidad y la calidez de los servicios, dirigidos al individuo sano y enfermo en el ambiente familiar, laboral y en su comunidad, buscando el enfoque bio-psicosocial, con la aplicación de los conocimientos médicos actualizados y la tecnología apropiada, y desarrollando esta atención integral en los tres niveles de operación. Se considera también importante la satisfacción de los usuarios y de los prestadores de los servicios, valorándose la eficiencia, la efectividad, la calidad, la equidad y la habilidad técnica. 40

Por otro lado la situación mundial de pobreza en aumento desde la década de los 90's fue percibida como muy problemática para las autoridades mundiales de salud, esto refirió al recuerdo del circulo vicioso tan conocido de pobreza y enfermedad; por lo que la ideología sanitarista se centró en el concepto de equidad en salud, un concepto que debe involucrar a todos los seres humanos independientemente de su estado socioecónómico cultural edad o género; el cual comprende en resumen tres imperativos: ' ' a) igual acceso a la atención para igual necesidad, b) igual utilización de recursos para igual necesidad, y e) atención de igual calidad para todos.

La difusión de este modelo en todo el sistema continuó para el año de 1994, y su impacto en el primer nivel de atención fue poco, debido a que por parte de las autoridades de la Subdirección General Médica, se esperaban propuestas específicas para su aplicación local, estrategia que obedeció una política de descentralización de los servicios médicos del IMSS.

La equidad en salud es recomendada a nivel en todo el mundD por la OMS y el Banco Mundial, como una premisa en la atención de los ministerios y sistemas nacionales de Salud. 42 Las recomendaciones mundiales para lograr esta equidad en un país determinado son:

Este modelo -desde el punto de vista teórico- coincidía con los principios 106

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a) Mejoramiento de sus sistemas de salud con énfasis en la prevención, b) Determinación de las prioridades de investigación, e) Movilización de más recursos para.la salud por parte de los gobiernos, d) Atención de los principales problemas de salud como premisa principal de todas estas recomendaciones.

18% de la población mestiza, lo que nos da un porcentaje de población paupérrima de 25%, y otros 25 millones de mexicanos se consideraban como pObres por los organismos gubernamentales, 23 lo que nos lleva a un aproximado de 48% de población con escaso nivel adquisitivo, y con alcance limitado de los servicios de salud privados.

Además de que todas estas acciones deben ir valoradas con los indicadores pertinentes y con los compromisos correspondientes de los gobiernos para lograr las metas planteadas para estos indicadores. 43

Esto condujo a los gobiernos a racionar (optimizar) los gastos sociales a la población dando como resultado un estancamiento real del aporte federal a los servicios de salud, donde el porcentaje del producto interno bruto -otorgado por la federación y estados- se ha mantenido alrededor de 2'% desde la década de los 90's;45 conllevando a una reforma del sector Salud, donde destacan las siguientes iniciativas:

Desde la década pasada se inicia la aplicación de los conceptos administrativos de calidad en la atención médica, entre éstos el de la mejora continua en la asistencia, que se considera el más aplicable y difundido en todo el mundo para mejorar la calidad de los servicios de salud. Buscando básicamente una información más fidedigna de los resultados de las acciones en salud, mismas que deben tener un sustento teórico, metodológico y educativo, que debe facilitarse a los trabajadores de la salud y donde una premisa muy importante es la retroalimentación sobre el éxito o fracaso de sus actividades. 44 La triada de: equidad en salud, atención integrada y mejora continua son el sustento para la implantación paulatina de cambios importantes en primer nivel de atención de nuestro país, hasta este año de 2007.

l. Introducción -en 1997- de un nuevo sistema financiero al IMSS, que incrementó el aporte gubernamental de 4 a 39%, disminuyendo el aporte de los obreros y patrones a 61%.

II. Desde enero de 1998, desconcentración de los servicios de salud del IMSS, mediante la creación de 139 áreas médicas que están recibiendo un presupuesto por capitación ajustada por derechohabiente, y al cual se deben alinear. III. Promoción de los servicios de salud a población con economía informal.

MF y la atención integrada La globalización económica fue apoyada por los gobiernos federales desde el periodo de Miguel de Lamadrid, llegando en el periodo de Salinas de Gortari a firmarse un tratado de libre comercio con los Estados Unidos y Canadá, dándose una situación de libre comercio internacional con muy escaso proteccionismo del gobierno a la economía nacionaL Esto causó cierre de industrias de diferentes sectores productivos, siendo las más afectadas las medianas y pequeñas. Este cierre de empresas y esta competencia desmesurada por la oferta de precios de los artículos de manufactura mexicana en los mercados nacional e internacional, generaron varios problemas económicos en nuestra población: desempleo; migración del campo a la ciudad y de México a los países desarrollados; subempleo y bajos salarios para los trabajadores; lo cual redundó en mayor polarización socioeconómica de la población, desigualdad de servicios sociales y bajas aportaciones de los trabajadores y patrones a las instituciones de seguridad social.

IV. Conclusión de la descentralización de los servicios de salud de la SSA que se inició en 1983.

V. Entrega de un paquete de 12 acciones por la Secretaría de Salud a la población que no contaba con servicios regulares de salud hasta 1995.46 De 1995 alaño 2000, la atención en medicina familiar volvió al modelo de atención a prioridades sanitarias con cambios paulatinos donde se apreció un mayor racionamiento de los recursos en dinero, especie y de personal. Para principios de la presente década se inicia la aplicación del programa de atención integrada que después se nominó como PREVENIMSS, donde el enfoque de atención preventiva de problemas sanitarios se cambia por una atención a la problemática principal de salud a cinco grupos poblacionales:

En los albores del presente siglo la pobreza aumentó en todo el mundo y en nuestro país progresó alarmantemente al grado que para el año 2005, 80% de la población indígena estaba por debajo de la línea de pobreza, así como 108

Niños menores de 1Oaños. u. Adolescentes de 10 a 19 años.

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sistema hay más de 20,000 médicos familiares de donde se pueden seleccionar profesores con un enfoque más adecuado para enseñar a sus compañeros.

iii. Mujeres de 20 a 59 años. iv. Hombres de 20 a 59 años, y v. Adultos mayores de 59 añosY Este nuevo enfoque está basado en los principios de la estrategia AIEPI -ya mencionada previamente"- y donde solamente el énfasis en la educación se cambia a los adultos involucrados. En el sistema de primer nivel de atención se diseñan una serie de indicadores a cumplir por cada médico, enfermera, trabajadora social, nutrióloga, unidad de medicina familiar, área de gestión desconcentrada, delegación y el propio IMSS. Todas las acciones deben ser registradas en. un sistema en red de computadoras que se implantó en el primer nivel a partir de 2002 y continúa extendiéndose en la actualidad.48 •49

Como se señaló previamente la demanda de atención a la enfermedad en el IMSS ha crecido paulatinamente y la respuesta de los servicios de salud es insuficiente, por las condiciones de austeridad en la que vive el sector salud esto origina exceso de trabajo para todos, necesidad de atender de prisa a los pacientes y la dificultad para realizar o registrar todas las propuestas de salud que proponen y que exigen los organismos internacionales. El sistema de red de cómputo que apremia al médico familiar para los registros de sus acciones dificulta la relación médico-paciente-familia. Estas propuestas son para otorgar una atención de calidad en la pobreza, no para ejercer la medicina a cabalidad.

Este registro exhaustivo de logro de indicadores obedece al compromiso con el Banco Mundial y la OMS a principios de la década.

Otras instituciones de salud Para finalizar con las descripciones se referirá brevemente lo que ha sucedido con la medicina familiar en otras dos instituciones de salud: El Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud (SS).

Para mejorar la calidad de los servicios de primer nivel se implantó un proceso de mejora, que es una estrategia de capacitación en los 16 principales motivos de atención a los médicos familiares basado en el antiguo método de visita de profesores, con aplicación de humanismo educativo, andragógico y con tutores de segundo nivel, se une a esta estrategia la accesibilidad en la red de Internet a 12 guías clínicas actualizadas según la medicina basada en evidencia; además de proponer como tutor permanente al jefe clínico del servicio de medicina familiar el cual debe registrar todas las acciones del médico en las 16 causas de atención y enviar el informe cada bimestre. 50 •51

Para marzo de 1980 se inició la Residencia en un programa ISSSTEUNAM; siguieron egresando especialistas en medicina familiar en un número más o menos constante hasta 1991. Aparentemente el sistema absorbió a la mayoría de sus egresados. Un documento editado por la Subdirección Médica del ISSSTE en diciembre de 1987 titulado Instructivo para la implantación del Sistema Médico Familiar en los Estados, refería planteamientos semejantes a los vigentes en el Modelo de Medicina Familiar del IMSS en 1982; diferenciaba también la medicina general de la medicina familiar y proponía estrategias para su implantación inmediata. 52 Esta propuesta se encuentra vigente para este siglo y se robusteció con el plan de especialización semi-presencial ISSSTE-UNAM propuesto a los médicos generales del sistema de 1992- 1997.

Existen otras propuestas institucionales piloto como los grupos de autoayuda de diabéticos, hipertensos y obesos o las clínicas nuevas con servicios auxiliares de rehabilitación y psicología, que aún no se han generalizado en el sistema. La estrategia de atención integrada aunque con un enfoque preventivo profundo es insuficiente para otorgar un buen servicio de medicina familiar, propone una serie de engranajes muy detallados para que se otorgue la atención en salud únicamente enfocada a los problemas prioritarios de salud de cada grupo, es un enfoque biologista con un barniz del aspecto social.

·-4

El proceso de mejora en medicina familiar expresa su biologismo en las guías clínicas de medicina familiar, donde no se aborda el aspecto psicológico y familiar de los: problemas, esta estrategia también tiene sus raíces retrógradas en nombrar tutores a los médicos de segundo nivel, sin considerar que en el

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En 1980 también la Secretaría de Salud inició la Residencia de Medicina Familiar en un programa en coordinación con la UNAM. Ignoramos que pasó con sus egresados porque la Secretaría de Salubridad y Asistencia sufrió un proceso de descentralización aproximadamente a principios de los años 80's, por esto hay dificultades en el seguimiento. En 1981 la Secretaría instituyó un programa de atención a la salud a población margin~da en grandes urbes, hoy llamado Programa de-Atención a la 111

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Salud a Población Abierta;.los lineamientos generales de este Programa para el Trabajo en la Atención Primaria, son: 53

epidemiológico e individualizado y el módulo h¡ e~tado de acuerdo con esta situación, porque coincide con su formación universitaria, además de que la población que se atiende cuenta con escaso~ recursos para su salud.

l. Trabajo en equipo del médico la· enfermera y el promotor de la salud (módulo primario). • Este equipo es responsable de la atención a la salud de 3,000 habitantes o 500 familias en una zona geográfica determinada. • El módulo debe realizar un número establecido de metas en los siguientes subprogramas: a) capacitación de la población, b) promoción de obras, e) alimentación complementaria, d) control de enfermedades previsibles por vacunación, y e) consulta médica. 1

Conclusiones La medicina familiar en México tiene sus orígenes en situaciones sociales concretas de nuestro pais y no es un modelo importado como sus críticos lo pregonan. Se ha robustecido su filosofia ysu práctica con ideas yconceptos interna· cionales, pero conservando su propia especificidad cultural y nacional. El apoyo a la práctica de la medicina familiar ha tenido altibajos impor= tantes que han limitado su desarrollo, pero es importante informar que nunca el IMSS ha dejado de darle apoyo académico desde la fundación de la Residen= cia de Medicina Familiar en 1971, y este apoyo se le enfoca paulatinamente a lograr y aclarar los fundamentos. de la práctica de la medicina familiar.

2. Capacitación continua en enfermería sanitaria y medicina familiar. 3. Expediente familiar llenado y evaluado por el módulo y base para el diagnóstico de salud de la zona a su cargo.

Resulta paradójico que desde 1982 a 2007 se continuó con el apoyo aca= démico importante a la medicina familiar y el apoyo instrumental y de condi· dones de trabajo se deterioró, lo que ha dificultado la aplicación de los prin· eipios en la práctica.

4. Una hora disponible del médico para trabajo de campo comunitario que incluye visita domiciliaria familiar, supervisión del módulo y trabajo comunitario. 5. El trabajo familiar incluye: a) asesoría a la familia b) estudio epidemiológico de casos, e) diagnóstico de patología familiar, y d) acciones específicas.

Los modelos propuestos por el ISSSTE y la SS para la atención primaria tratan de coincidir con los fundamentos de la medicina familiar.

1

Aunque por razones espacio no se analizó la evolución académica de la medicina familiar, hay algunos hechos históricos (las deserciones de 1981 1984) que nos reflejan problemas de vocación, inconformidad y adaptación en el egresado de la Residencia. e

En este modelo se estima importantemente el cuidado médico primario; la continuidad de la atención se facilita hay un equipo de salud mínimo pero con posibilidades reales de interacción aunque el modelo integral propuesto es de enfoque biologista, se da importancia a la prevención y al trabajo y hay apoyo en la investigación y en la labor para la salud familiar aunque no hay un modelo concreto para abordarla; 1

El Cuidado Médico Primario o la Atención Primaria Médica ha evolu= donado dentro del IMSS, hasta concretar un acercamiento real a la medicina familiar (1953--1982 y en 1991-1994).

1

Para este siglo la práctica de la medicina familiar continúa en una situa.. eión paradójica, porque se forma yse capacita a los médicos de primer contacto como médicos familiares, y las condiciones laborales continúan siendo dificiles para ejercer como tales.

Aparte de la información de las fuentes oficiales y en los medios masivos de comunicación no se han obtenido evaluaciones reales del impacto de este modelo en la morbi-mortalidad de la población y en la calidad de la atención médica En muchas Unidades de atención primaria se ha distorsionado su aplicación adquiriendo predominantemente un enfoque biologista, 1

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La medicina familiar ya no depende de las instituciones de salud ni de ERRNVPHGLFRVRUJ

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políticos que simpatizan con ella, depende fundamentalmente de la calidad de los especia-listas que la practican. Depende en mucho de que el médico familiar cumpla con su compromiso social y luche constantemente en todos los niveles e instancias sociales para lograr ser el especialista respetado, reconocido y capaz que todos deseamos.

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5 Conceptos·y principios de la Medicina Familiar Dr. Ricardo León Anzures Carro

E1presente ~apituloesta dedicado a tratar el tema que los autores consideran

representa los principios y conceptos que dan sustento a la medicina familiar como espedalidad1 tos principios entendidos como las tesis que orientan las decisiones del médico· familiar cuando desempeña diferentes funciones en el sistema de salud, público o privado; ya sea como médico en ejercido cotidiaM ntJ de la medicina, o bien como coordinadm de un grupo de diferentes pro.. fesitJnales de salud, o en el papel de educador o de investigador, o como muy frecuente ocurre en el de todos a la vez. Estús principios dan fmtaleza a esta corriente del pensamiento mundial que representa. la medidna familiar; en todos tos paises los gobiernos rectJno. cen que los costos de la atención de la salud están restringidos y que deben intentar asegurar el mayor beneficio por cada unidad de gasto en salud. A tos estudiosos o practicantes de esta medidna, también llamada como de primer cJOntacto o de primer nivel de atención, les proponemos revalorizar su proyec~ to de vida profesional y reconocer en los argumentos académic:os el sostén de su quehacer intelectual, c~mo profesionistas que ¡¡saben qué es su profesión", y cómo ésta propone los instrumentos para '¡elaborar conodmient0 11 útil para el desarrollo de la propia disdpHna, pero aún más importante, para la salud de mlllones de personas y con ello su potencial beneficio económico. El desconocimiento de esta parte de ta medicina por parte de los que la o estudiamos, nos ha llevado a aceptar presiones de ofertas popu= listas, o disposiciones téct1icas de agendas internacionales, o por imposición e ignorancia de la alta burocracia que nos indica el c-amino; sólo tenemos que ejercem~s

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CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

A.J~ZURES CARRO

cipios de la medicina familiar y las integran en beneficio de la atención de los pacientes y su familia, y no sólo de la institución o su bolsillo. Para el docente revisar que las estrategias de enseñanza-aprendizaje permitan el desarrollo y desempeño de un pensamiento analítico, pero también sintético, que integre acciones teórico-prácticas, con pensamiento holístico, y enfoque al proceso integral de la atención médica. Para el que coordina un grupo médico o multidisciplinario le convendría revisar si fomenta el trabajo interdisciplinario o en equipo, por procesos y centrado en el paciente, o es un mero trabajo de profesionales dedicados a la práctica "pasiva", individualizada y sin relación ni compromiso ante ellos y los pacientes. Para el investigador es conveniente la reflexión de enfocar sus actividades hacia el desarrollo de conocimientos que le den mayor sustento a esta disciplina, ya sea teórico, práctico, de índole metodológico o instrumental, y sobre todo responderse: ¿el producto ayuda a transformar o sólo a interpretar el mundo?

acomodarnos para trabajar de esa manera y ya está, a esperar los buenos resultados en los indicadores de salud. En México nuestra historia está cargada de este tipo de experiencias, dentro de las más ilustrativas tenemos: la separación del médico familiar en médico de adultos y médico de menores, la atención especializada "modular" para la atención individual del paciente diabético, la separación del niño sano o la mujer embarazada de la consulta del médico familiar para ser atendido por una enfermera especialista, o aquella que la confunde con la atención primaria a la salud, y ni qué decir de la que la separa de la medicina preventiva con el argumento de reivindicarle; o la eficientista atención a la demanda del daño, como si fuese cajero de banco, donde la relación médico-paciente no importa, es sólo "cosa". Claro al final los responsables del fracaso y sus múltiples consecuencias negativas, son los propios médicos familiares y aún más la población; los visionarios del cambio que las impusieron no se responsabilizan por sus resultados; no cabe duda que el costo efectividad y la equidad de la atención estuvo alejado de la "gran visión" de esos momentos históricos, a pesar de ello hoy prevalecen los médicos de familia y sus principios.

Los conceptos y principios han sido motivo de múltiples interpretaciones, y constituyen un tema ineludible e indispensable en cualquier tratado de esta disciplina médica, las propuestas que en ellos aparecen responden a experiencias de sus autores en situaciones vividas en diferentes épocas y en distintos sistemas de salud, en otros casos a supuestos de quienes han descrito este tema. 1•2 Se propone, más que definirle, caracterizarle para conceptualizarla, mostrar los argumentos en que se basan los principios que le son propios, que le dan identidad propia como especialidad y diferencian de otras ramas de la disciplina médica.

Para estar acorde con la modernidad hay que abrirse a la fuerza del cambio, pero cualquier ensayo de pretensión innovadora antes que prometer casi el paraíso, debería ser respetuosa del desarrollo histórico social de la medicina familiar. El tema de los principios que aborda este capítulo identifica las razones que dan identidad al "ser" médico familiar, para hacer lo que a nosotros nos corresponde; para que en trabajo conjunto perfeccionemos nuestro actuar y calidad profesional, nos autoevaluemos en la calidad de la interacción humana, de la relación interpersonal médico-paciente-familia-comunidad, o reenfoquemos la atención médica, la docencia e investigación.

Para el practicante estos principios son valiosos porque tienen una aplicación práctica en la estructura o procesos de atención a la salud. Es de mucho valor para el especialista en la materia comprender que los principios y conceptos no son independientes, sino que necesariamente están interrelacionados en una totalidad y por ello contribuyen a la vigencia del concepto en los principales sistemas de salud del mundo. 3.4

Este capítulo pretende ser útil para que los profesores, los estudiantes, los médicos que están en ejercicio práctico, o que se responsabilizan de algún cargo directivo, o también para otros profesionales o técnicos que participan ·en el ejercicio de la medicina familiar como especialidad ya sea a nivel público o privado. La aspiración es que el lector los traslade a situaciones concretas y específicas de su realidad, por ejemplo: el médico familiar con responsabilidades de planificador en un sistema de salud, debe atender estos principios, pues el riesgo es desarticular el sistema, quitarle la armonía y sistematización que exigen los procesos de atención médica y aún más hay que reconocer que planificar no es tarea de improvisados, es imprescindible la formación.

Lo que enseguida se describe también en parte es una proposición que refleja la experiencia del autor, que considera indispensable el análisis que plantee razones críticas para el ejercicio teórico-práctico de una disciplina susceptible de ser enseñada y practicada; intentaremos más que definirle, caracterizarle para conceptualizarla, además de analizar los principios que le son propios y que gracias a ellos posee esta especialidad médica una estructura, cuyos elementos están interrelacionados y sistematizados en una totalidad, que da marco a un modelo teórico, parcial y aproximado. 5

Para el que se encuentra en ejercicio cotidiano frente a pacientes y familias, convendría revisar cuántas de sus acciones están dirigidas por los prin118

En síntesis se considera es del interés del estudiante conocer los concep119

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ANZtJMS

CAiuto

CONCF.l~ros YPRtNClPlO$ VB LA MSDIClNA FAMlttAJl

tos y principios que permiten aproximar la práctica a la teoría y viceversa; el reto es facilitar la inferencia para trasladar las premisas o proposiciones a conclusiones, a situaciones concretas y especificas.~

de los métodos y los conceptos; estas disciplinas diversas contribuyen a la formación del conocimiento del médico especialista, y a veces esta multidisei, plina pareciera no tener relación aparente con su quehacer, es por ello que el practicante o el docente deben esforzarse por encontrar la axiomática común de ese conjunto de disciplinas; a esto se le conoce como transdisciplinariedád. Se dice que cuando ocurre cada vez más una coherencia que acerque a los mé= todos en una unificadora integración teórica, con el fin de resolver un mismo problema, nos encontramos en el campo de la interdisdplinariedad, concepto que explica la mayor evolución del conocimiento teórico=práctico. a

El tema es de vital importancia debido a que los sistemas de salud del mun= do están basados en la medicina familiarl en los conceptos de atención primaria, y es especialmente importante para el estudioso o practicante de esta disciplina conocer las razones que expliquen el porqué: Los médicos de familia deben ser considerados con un papel central en el sistema de atención a la salud, en la asignación de recursos económicos a los tres niveles de atención; la medicina familiar debe recibir un financiamiento proporcional y más equitativo a los beneficios que ofrece a las necesidades de la población; los niveles de inversión en infraestructura debieran ser equivalen= tes a los de los ámbitos hospitalarios, basado en el hecho de que le corresponde atender y solucionar 85% de los motivos de demanda de atención médica, mientras que al segundo y tercer nivel le corresponde ell2 y 3% respectiva= mente.

En este razonamiento se basa el disefio y ejercicio del currículum escolar, en el enfoque del conjunto, que no pretende reducir cada disciplina a una sola o a una de ellas, sino por el contrario a vincularlas en una espiral dialéctica. En conclusión la intención es que el estudiante o practicante no caigan en el biologismo, el psicologismo o el sociologismo del objeto de estudio de la me· dicina de familia. En la academia de la formación del médico especialista se trata de hacer aprender varias disciplinas con el afán de formar un uhombre completo", que le permita abordar problemas diferentes en distintas circuns= tandas y escenarios, atendiendo lo objetivo pero también lo subjetivo.

El sistema de salud debe preocuparse más por incentivar económicamente al médico de familia y con ello retenerle, fomentarle actitudes permanentes para realizar acciones continuas e integradoras hacia la salud de los individuos y sus familias; los médicos de familia deben ser reconocidos por la población que atiende y el sistema fomentar esta identidad médicoDpadente. 1

Una explicación más amplia de cómo se forma un médico familiar lo encontramos en la teoría curricular, ella sefiala que la disciplina: Medicina familiar representa el cuerpo de conocimientos teórico..prácticos que consti= tuyen a una profesión, éstos son susceptibles de ser enseíiados y practicados. Con fines didácticos se divide en tres ejes: el disciplinar, el metodológico y el sociohumanista:

ESPECIALIDAD DE LA MEDrCINA

1. El eje disciplinar define el objeto de estudio, la unidad de análisis, el cuerpo de conocimiento, la metodología y el campo de acción o esce= narios que son propios de la profesión. Incluye la relación de esa profe= sión o disciplina con otras disciplinas.

Se reconoce como una especialidad de la medicina porque posee un cuer=

po de conocimientos definidos, posee un área de responsabilidad y un perfil profesional susceptible de ser ensefiado y practicado, que la caracterizan y diferencian de otras profesiones de la salud. La medicina de familia se conceptualiza como una especialidad médica, cuyo objeto de estudio es la interacción de los patrones que influyen en el proceso salud enfermedad, enfocando como unidad de análisis al individuo y su familia para otorgar servicios médicos primarios, integrales, continuos, con énfasis en la prevención de la salud y la atención a la enfermedad y rehabilita= dón, en corresponsabilidad con el paciente, su familia y la comunidad.

2. El eje metodológico representa el área de los diferentes caminos que usa una disciplina o· profesión para vincular la teoría con la práctica. Son los métodos necesarios para alcanzar la competencia profesional esperada para esta disciplina; ellos son fundamentales para la adquisi= dón de habilidades y destrezas que permitan transferir los conocimien= tos, con capacidad resolutiva, a situaciones de complejidad variable y en diferentes escenarios.

El cuerpo de conocimientos está integrado por un conjunto de discipli= nas, con características propias en el terreno de la ensefianza y la aplicación

3. El eje sodohumruústa es el área de una disciplina que destaca lo que el profesional debe "ser" y 11 Saber convivir"; este eje incluido en el perfil

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CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

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profesional favorece la visión holística de las competencias profesionales. Representan las cualidades personales que permitan el desempeño profesional, con fundamento en los principios bioéticos, normativos, humanísticos y de comunicación que deben aplicarse en la interrelación con el ser humano y el medio fisico. 9

epidemiología, medicina física y rehabilitación, psicología, nutrición y dietética, trabajo social; complementados por acciones de medicina preventiva, de enfermería y de terapia física, entre otros. 10 Esta situación en el medio privado es poco accesible por su costo, pero el médico familiar conoce lo valioso que resulta como recurso para la atención en el primer nivel.

Estos conceptos en el ejercicio de la medicina familiar explican el porqué es necesaria la formación del médico familiar en diferentes disciplinas, ya que su campo de responsabilidad le exige una visión holística del ser humano y su medio ambiente; pero además le exigen competencia, es decir, un conjunto de aptitudes para realizar funciones con calidad en el ejercicio de las actividades profesionales o laborales, pero como ya lo notamos, además para resolver un problema en el primer nivel de atención a la salud, es necesario el desarrollo de la habilidad para la coordinación de otros profesionales o técnicos, también con esta visión.

Para la formación del médico familiar es necesario el aprendizaje en los mismos escenarios en que ocurre la práctica profesional, y para ello es necesario tener presente que los problemas de salud-enfermedad que atienden las instituciones sanitarias, les obligan a realizar funciones altamente diferenciadas y específicas, sujetas a revisiones constantes que orillan a cambios en los modelos organizacionales. La organización como sistema requiere, para ser funcional, una alta especificidad en el comportamiento de las personas que hacen posible alcanzar sus fines específicos, además de esquemas altamente generalizados de incentivos a la motivación; además debe adaptarse permanentemente a su entorno para responder a las necesidades, esto los hace mutuamente dependientes; no hay organización sin entorno, ni entorno sin organización. Los integrantes de la organización .son parte del entorno de ésta, lo que significa que ellos constituyen su entorno interno, lo que nos remite al hecho de que la organización debe armonizar para lograr su propia existencia, que coincidan las reglas que regulan el comportamiento humano y la de la conducta necesaria para el cumplimiento de las diferentes obligaciones laborales. Las organizaciones tienen una racionalidad distinta a la de los individuos que participan en ellas. Los individuos, por su parte, tratan de acomodar las reglas y condiciones organizacionales a sus propios intereses y necesidades. 11

Esta función profesional la retomaremos más adelante, sólo habrá que considerar que tiene dos objetivos: el primero es coordinar racionalmente la participación de los otros miembros del equipo de salud en la atención del proceso salud enfermedad: ¿quiénes, cuánto, cómo y qué?; mientras que el segundo es una de las más delicadas habilidades del ser médico: catalizar la intervención, solicitarla; iniciarla de acuerdo al problema de .salud, con oportunidad, es decir, lograr que ocurra en el momento que se requiere y se realiza lo que se debe hacer, con la secuencia adecuada. 10 Quizá esta función la explique mejor el pensamiento de Octavio Paz: " ... para poder ser yo ... he de ser otro... buscarme entre los otros ... los otros que no son si yo no existo... los otros que me dan plena existencia."

Este hecho nos permite afirmar que el médico familiar requiere ser formado intencionadamente, a través de un plan de estudios, en estos principios que le dan orden, dirección y acotamiento a la atención médica. La anécdota conocida por los profesores de esta especialidad, es que puedes dejar a un médico general en un quirófano y al cabo de tres años de prácticas obtienes un cirujano, pero deja a un médico general en un servicio de primer nivel de atención y al cabo de tres años sigues encontrando un médico general.

El médico familiar en ejercicio comparte responsabilidades en los sistemas de salud, con otros profesionales formados en diferentes disciplinas -el llamado equipo multidisciplinario de salud- el cual interacciona entre sí o con el paciente y su familia, para aplicar métodos y procedimientos específicos acordes a las variadas. circunstancias y escenarios en que ocurre la atención médica. Este grupo que en lo cotidiano se vincula y perfecciona en el contacto con la realidad, crea así las condiciones para el trabajo interdisciplinario. Esto sin lugar a dudas constituye una de las fuerzas más distintivas de la medicina familiar, ¿la súper disciplina?

Ante este escenario, la educación ha adoptado el desarrollo de sus planes de estudios por competencias, entendidas éstas como el conjunto de competencias profesionales que debe poseer el egresado de un proceso educativo, para desempeñarse en un ámbito y campo de acción determinado. Durante la planeación, realización y evaluación del proceso educativo guía a profesores y alumnos. Como producto del acto educativo, el perfil del egresado faculta

El personal multidisciplinario, que es mas común encontrar en una unidad de medicina familiar institucional, atiende la consulta en los servicios de medicina familiar, estomatología, salud reproductiva, salud en el trabajo, 122

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CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEOICINA FAMILIAR

• Posee la habilidad para trabajar en equipo e incrementar su compro~

a1 individuo para cumplir con la misión de la profesión. La evaluación de lo que el individuo 11 eS 11 en su práctica cotidiana~ comparado con el íídeber ser"¡ permite a los docentes¡ al estudiante~profesional y a la institución una toma de decisiones. 9 ·

miso social. 12 Los contenidos que integran el cuerpo de conocimientos están integra~ dos en forma multidisciplinaria, en las disciplinas que la constituyen y son: la medicina general y dentro de esta la gineco~obstetricia, la medicina -interna, la pediatrla, la cirugía general, la geriatría, la gerontologia y otras subespe~ cialidades médicas; las ciencias sociales, las ciencias de la conducta, las de la administración1 las ciencias de la economía y las de la educación. Por la teoría general del conocimiento. Los métodos de estudio más usuales son el clínico y el epidemiológico en sus dos enfoques: ecológico y social; desde luego que, los métodos de las otras ciencias son necesarios para acercar al médico familiar al estudio e intervención en el Objeto de Estudio. El sustento de todo est-e cuerpo de conocimientos está dado por el método cientifico1 el método dialéctico y la epistemología.

El Programa académico del curso de espedalizadón en medicina fami· liar, vigente en las universidades mexicanas, acepta como conc{!pto de la espe.. cialidad el siguiente~ Disciplina médica que atiende al individuo y a su familia durante el proceso salud~enfermedad (S·E) a través del estudio integral de la salud fa· miliar en forma anticipatoria y continua¡ con competencia en la asistencial docencia¡ administración e i11vestigación de manera ética yhumanística en los escenarios clinico y social¡¡. 11

En la coherencia curricular vertical de este concepto surge el perfil profe~ sional del médico familiar, que muestra lo que la institución educativa realiza en la formadóni es el íiretrato hablado¡¡ que define el "deber serH del egresado, veamos sus características:

ÜBJETO DE ESTUDIO

El objeto de estudio entendido como el objeto de transformación es el pro~ ceso salud enfermedad. Representa el elemento de interés central con el cual interactúa el sujeto cognoscente, el médico. En las disciplinas médicas1 el ob~ jeto de estudio es el proceso salud~enfermedad (S~E) en el hombre; lo que las distingue y delimita es la "unidad de análisis" y, por supuesto, los diferentes métodos de intervención que se utilizan frente al objeto de estudio.

• Profesional de la medicina, responsable de otorgar atención médica anticipatoria1 integral y continua al individuo· y su familia¡ por lo que debe ser competente en las áreas dinka docente¡ administrativa y de investigación¡ asi como establecer vinculos de responsabilidad compartida con la familia y el equipo de salud al abordar en forma critica y reflexiva el proceso de S-E~ deriva en forma oportuna y adecuada a los pacientes que lo ameriten, actúa con humanismo en apego a la ética profesional bajo una sólida conciencia social. 1

Es conveniente mencionar que este concepto está basado en la teoría del conocimiento, que distingue esencialmente dos formas de reconocer al sujeto y al objeto: el idealismo y el materialismo. El idealismo afirma la supremacía del sujeto sobre la naturaleza1 en tanto que el materialismo no reconoce su, premaeia entre sujeto y objeto, es decir, que el hombre y la naturaleza se in, t-errelaeionan y modifican recíprocamente. P.ara el materialismo la salud y la enfermedad se explican en base a la multicausalidad, y en consecuencia a un proceso biológico-social e históricamente determinado y explicado por las condiciones materiales de vida.

• El médico egresado del curso de especialización de Medicina Familiar será competente para realizar con calidad el manejo integral continuo y attticipatorio del proceso S·E del individuo y su familia en los diferentes escenarios clinicos y sociales¡ considerando su dimensión bio~psko~social. • Proyecta1 realiz~ aplica y evalúa en forma conjunta con el equipo multi~ disciplinario y la familia un plan integral de manejo del proceso S~E del individuo y su familia 1 fundamentado en la metodologia dentifica y el abordaje integral de la Salud Familiar.

El objeto de estudio y transf-ormación en medicina familiar es el proceso salud enfermedad en el individuo y la familia, este proceso es fundamental considerarle como un continu.um! es la expresión de la unidad de dos contrarios, que no pueden existir. sin el otro¡ por tanto, incluye elementos determinantes no sólo individuales, sino también sociales y ambientales. Como proceso bio~ lógico=soeial e históricamente determinado se caracteriza por ser dinámico1

• Aplica los principios bioéticos, humanísticos y legales; en la relación médico pacienté¡ la atención a la salud¡ la educación e investigación médi~ cas. 124

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CONCEPTOS Y PRL~CIPlOS DE LA MEDICINA fAMILIAR

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complejo y dialéctico, que se manifiesta en sociedades y clases concretas de acuerdo con sus condiciones materiales de vida. 13

desarrollar acciones propiciadoras de salud con la familia de cada derechohabiente, y, a su vez, acciones en la comunidad con la que se relaciona esa familia, como son la corresponsabilidad y la socialización de la atención a la salud. Socializar significa que la sociedad civil, se responsabilice de incidir sobre las condiciones materiales de vida como el saneamiento ambiental, el mejoramiento de la infraestructura sanitaria, la salud ocupacional y escolar, el incremento de las ocupaciones recreativas y culturales durante el ocio, o bien, la autoayuda en situaciones críticas de los problemas de salud, o simplemente para crear redes de apoyo en torno a uno(s) de sus integrantes.

En el enfoque materialista las determinantes históricas fundamentales son: El dominio que la sociedad haya alcanzado sobre la naturaleza y el tipo de relaciones sociales que se establezcan entre sus miembros, ambas explican las condiciones materiales de vida de los diferentes grupos sociales, las que -a su vez- son el factor fundamental de la incidencia de la enfermedad y la muerte. Entender el proceso es fundamental para el desarrollo de la práctica profesional, significa comprender el ser médico familiar, que bien con sus intervenciones logra incidir en la S-E del individuo, pero su acción es limitada e incompleta cuando ésta no es acompañada de transformaciones en las condiciones materiales de vida y de los estilos de vida del sujeto(s). El concepto nos ayuda a entender el porqué es necesaria la corresponsabilidad del individuo, la familia y la comunidad en la atención a la salud.

Unidad de análisis La familia se conceptualiza como el grupo primario de la sociedad cuyos miembros comparten riesgos de salud, reproducen y consumen la ideología social dominante del modelo de producción capitalista. La unidad de análisis o de estudio del médico familiar y del equipo de salud que labora en un primer nivel de atención, está representada por la familia y los factores condicionantes e interactuantes del ambiente prevalentes en la comunidad. El proceso salud-enfermedad en el individuo y la familia constituye el objeto de transformación en medicina de familia y es el enfoque distintivo de ésta como especialidad de la medicina.

En medicina familiar entendemos que en un enfermo de diabetes mellitus con obesidad e hipertensión arterial, no basta que el tratamiento medicamentoso esté actualizado y sea efectivo, siempre será insuficiente si no existe voluntad, motivación del paciente para promover cambios en ciertos hábitos como son los alimentarios, la ingesta de alcohol o el tabaquismo, así como los relacionados con el manejo de los estados de estrés, o aún más la adquisición del hábito rutinario por la actividad fisica; habrá que considerar también su ingreso económico, el nivel escolar, el tipo de ocupación, las características de la vivienda y por supuesto el ciclo de vida de la familia de la cual es miembro. 14

Para el estudiante de esta especialidad médica es importante conocer que la familia humana ha sido objeto de estudio de distintas disciplinas, todas nos han aportado conocimientos fragmentarios e incompletos del comportamiento humano en general, y de la familia humana en particular. Las tres ciencias sociales centrales, como es la antropología, la sociología, la psicología social, las de la educación también, la han estudiado a través de la pedagogía y la andragogía; al igual que las de la conducta como son la psicología, el psicoanálisis, la biología ha hecho los mayores avances científicos con la sociobiología, la ecología, la genética y la etnología. 15

Desde esta perspectiva entenderemos el porqué este complejo proceso biológico-social e históricamente determinado, requiere para su atención servicios personales, es decir los proporcionados por los profesionales de la salud, ejemplo: prevención, curación, y rehabilitación, pero también de servicios no personales, como el control, prevención y regulación de la contaminación ambiental, del agua potable, vigilancia en expendios de alimento y bebidas, control de la fauna nociva, promoción de ambientes saludables, atención al ocio, entre otros. De estos últimos nos corresponde su fomento saludable, a través de las leyes de salud y personal multidisciplinario.

Las disciplinas que más han contribuido a caracterizar a la familia son la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología, de acuerdo a estas escuelas se puede diferenciar dos enfoques: a) El primero "macrosociológico", que estudia a la familia tomando como referencia a la sociedad global; así tenemos a los clásicos como Margan, Taylor, Bachofen y Mein. Freud desde el psicoanálisis, Durkeheim desde la sociología y Engels desde el materialismo histórico.

Las relaciones individuo-medio ambiente, e individuo-familia-comunidad, son el punto de partida de toda actividad de prevención y atención a la salud, que se ve limitado su alcance cuando las situaciones de las condiciones materiales de vida los colocan en inequidad. Esto explica la necesidad de 126

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CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

b) El segundo enfoque el "mierosodológico 11 cuyo trabajo está represen" tado por la antropología de Malinowsky, que muestra el hábito y cos= tumbre en el seno de un grupo sod~l. 1il

• Muy <Úto grado de tnaiglnación:Gúerrero,QúajJasyOa:xaca;·Población 10.9 millones '10.6% áelapoblai:ión nacwnal

La familia es también motivo de estudio de las ciencias económicas y de la demografla1 esto para el médico es indispensable en la correlación del factor sodo..económico para explicarse e intervenir con estrategias especificas, según el índice de marginalidad donde ésta habita; ellas son indicadores de cómo se expresan las condicionantes del proceso salud,enfermedad. En México el análisis de la clasificación socio,económica que propone el Consejo Nacional de Población en su II conteo nacional de población yvivienda, explica la con" vergencia de estas variables 17 (Cuadro y figura 5.1). El estudio de la familia es importante para comprender el sistema económico contemporáneo, ya que ella s~ adapta a nuevas formas de organización social de producción, pero también sucede a la inversa.

-.e"'--''......--"'' II•A/fqgradoJ,nuitginadJn:

Veracruz, Ktdalgo, San Luís PotOSi, . Puebla, Campeche; Midtoizc9n; TtibiiStO

y .Yucatán. . .. . ·

~ Mdio grado de maigiiuzaón: Nayafit, ZOcateca$, Guanajúato, · Durango, Tfaxc4a, Queréfarr¡ySinaloa Pób/ÓcúJn Umilúmis: . 13.6% delapóblaciótinacialüil. Bajo$(1ll!Jde11Ulrg~c

Quintana RIJO, Morelos, •Estqtk¡.áe

. MéXico, Chihuahua, TafiúiuliPaS. Baja .Muyalro

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Concepto

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Dimeusiones socioeconómlcu • Educación

Fenómeno estructural múltiple que válora las dimensicmes e intensi" dades de exclusión al proceso del desarrollo.

• Vivienda particular

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Población2i8milkmes ·25% de la po/ilm:iórz, tuu;WnaJ

Muy bajo

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Formas de exclusión

Cali[omiá Sur, Colima, Sonora, JaliSco y AguosCalienteS: . . · Población34.3 millones 32.8% de la población 'nacional

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6~jogrado de 'miug;~ Distrito Feáeni~ Nuifvo u6n,13aja ·.. 'CalifomiayCoaht.ála - •. · · · · ·Población f8.3millones 18% de_ fa pob1aciim nat:iana1

Fuente: estimaciones de CONAPO con base en los resultados del U Conteo de Población y Vivienda 2005 y Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo (ENOE) 2005, IV Trimestre

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•·Anilfabetismo • Pobladón sin primaria

Es a partir de la familia que los principios de maximización de utilidad se han replanteado, al incluir las actividades domésticas y la división del trabajo en el seno de la familia. Es interesante observar que éste último permite la especialización, mayor productividad y eficiencia, finalmente mayores ingresos; este principio teórico-económico denominado capital humano aplicado a la familia, explica el porqué se invierte en la educación superior de los hombres por encima de las mujeres, ya que el embarazo obliga a la mujer a alejarse del mercado de trabajo; rs o en sentido contrario, la salida de la mujer de las actividades domésticas para incorporarse al mercado de trabajo y el interés de los padres por darles más y mejores servicios a los hijos, han sido los factores determinantes para disminuir la natalidad, fenómeno ya caracte-rístico de las sociedades modernas. En conclusión, el salario real es el criterio determinante para que la familia dedique un mayor tiempo a actividades del mercado.

•.S#l agua entubilda ·• Sin drénaje · . -ni servicio sanitario ~-. C{)npiso :de. tierra

·.~in ~ners!a.eléetfi~a

·, Go~.~lflí~t~iy~t. ._. · · ·de hacin~mi~nt~ · • Ingresos monetarios

Para el médico familiar y el equipo de salud se hace necesario considerar acerca de la familia la etapa en que se encuentra, su composicióny las interacciones diversas de la relación padre-madre, madre-hijo, hijo-padre, e incluso con procesos sociales, económicos, culturales, educativos y religiosos entre otros, ya que éstos intervienen directa o indirectamente en el proceso salud -enfermedad. La salud- enfermedad en el individuo y su familia tienen determinantes multifactoriales. 128

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CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

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de desarrollo así como los de la comunidad donde reside, en ellos se fincan la estrategia de intervención.

Es un hecho demostrado que los niños cuya alimentación ha sido equilibrada durante los primeros tres años de vida, al cabo de 20 años tienen mayores ingresos y es menos probable que vivan de la beneficencia. Las políticas públicas que se basan en esta observación se ocupan de brindar una nutrición adecuada a los infantes, lo que posibilita mejor aprendizaje; los países con interés en la justicia social consideran a la salud como una inversión, que a la vez es condicionante para un mayor rendimiento de la inversión en educación.

Es motivo de interés de las ciencias clasificar la tipología de la "estructura familiar" en terapia familiar, es altamente significativo conocer la de cada familia, pues permite describir las pautas que explican cómo se interacciona cada una de las familias en particular, esto es de interés para el médico familiar ya que a través de ella conoce el funcionamiento de los integrantes del grupo familiar y la manera que éste se organiza para desempeñarlas; situaciones que le da al individuo identidad ante los demás, porque a la vez le otorgó sentido de pertenencia.

Como podrá darse cuenta el lector, al ir describiendo el tema es necesario ir profundizando, esto es para explicar la razón por la cual el médico familiar y el equipo de salud consideran a la familia como unidad de análisis y recurso para la salud, al que intencionadamente se debe hacer corresponsable en la realización de acciones de prevención primaria, secundaria o terciaria.

En la actualidad el parentesco por "lazos consanguíneos" ya no es determinante para definir la estructura familiar, y las variedades que puede encontrar el médico son amplias. El Instituto Ackerman propone que la familia es "cualquier red social compuesta por aquellas personas significativas en el contexto del paciente enfermo", este concepto es tan amplio que puede incluir a la nuclear, a la extensa, a la de elección, entre otras, es decir aquellos amigos o personas no vinculados por lazos sanguíneos o legales, pero que se unen al enfermo por lazos de amistad, lealtad o bien de solidaridad. Esto último implica un concepto social que el médico deberá muchas veces de promover para generar la "red social", redes que se constituyen como un poderoso recurso para la atención integral. 22 ·

La atención personal a la familia es el factor supremo de la relación humana de este profesional de la medicina, 19 este principio distingue al médico familiar del médico general, del médico comunitario, del de salud pública y del de atención primaria a la salud. El Dr. Carlos E. Varela Rueda reconocido como uno de los artífices del surgimiento de esta especialidad en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en el año de 1971, menciona que esta institución presentó en 1954 en el Seminario sobre Seguridad Social celebrado en la Ciudad de Panamá el trabajo "El médico de Familia", en el que señalaba que este médico tendría obligación de atender núcleos de población derecho habiente, de acuerdo a la denominación de médico de familia. 20 El Dr. Gutiérrez Castillo también menciona este hecho en el Capítulo 4 de este libro, sólo que vinculado al nacimiento de la Seguridad Social en México. La historia del concepto y evolución de la medicina familiar varía de país a país, lo cierto es el día de hoy más de 100 países del mundo la reconocen como una especialidad de la medicina y constituye el eje de su sistema nacional de salud; todos ellos coinciden en el enfoque familiar como principio distintivo (WONCA., Organización Mundial de Colegios Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y Médicos Familiares).

Las diferentes formas de estudiar el proceso salud enfermedad en la familia y la variedad de instrumentos de intervención en medicina familiar, son ampliamente tratadas en este libro por los autores de otros capítulos.

que

Atención integral La atención integral está representada por el conjunto de acciones que desempeña el médico familiar en la práctica individual de la clínica o en conjunto con el personal que atiende la salud, para actuar sobre los problemas de salud-enfermedad, que ocurren en el individuo-familia-comunidad y medio ambiente (Figura 5.2).

El enfoque ecológico del proceso salud-enfermedad -en el que el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico, para interpretarle en las dimensiones bio-psicosocial y ambiental-, nos deja ver que en la familia inhibe o favorece el desarrollo de la salud y enfermedad.zt Para atender en forma integral a la familia, a sus miembros y la dinámica que la mueve, es necesario que el médico conozca l~s recursos de la propia ~amil{a, su estadio 130

El modelo de atención integral·a la salud, desarrollado por un grupo de médicos familiares, se encuentra sintetizado por las dimensiones que enseguida describo, estos elementos son considerados atributos del modelo de prác-

tica de la medicina familiar en México, 23 comprende:

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CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR.

ANZURES CARRO

La práctica de la atención integral interdisciplinaria es una responsabilidad y un atributo sólo alcanzable mediante el trabajo en equipo del personal de salud, y es una forma de práctica profesional de los servicios de salud institucionales, requiere para su funcionamiento la coordinación especializada de un médico familiar. Otros autores han trabajado para aclarar y definir el concepto de atención integral a la salud, como la aplicación de acciones complementarias al modelo convencional de cuidado de la salud. Los autores identifican siete modelos diferentes orientados a la atención integral por el equipo de salud: a) Modelo paralelo: cada individuo desempeña su trabajo, dentro del equipo de salud con un alcance definido, en un escenario común. b) Modelo consultivo: se brinda el consejo o recomendación de un profesional experto a otro profesional. e) Modelo colaborativo: el equipo que normalmente trabaja independiente, comparte información del paciente. d) Modelo coordinado: requiere de una estructura administrativa formal y comunicación, para que los miembros de un equipo consideren el tratamiento que requiere el paciente. e) Modelo multidisciplinario: trabajo de un equipo manejado por un líder que habitualmente no es médico. f) Modelo interdisciplinario: emerge del multidisciplinario, basado en un modelo consensual. g) Modelo integrativo: consiste en una interdisciplinaridad sin jerarquía, combinando el modelo de atención a la salud con el modelo complementario/ alternativo, que provee decisiones continuas sobre el cuidado del paciente y promueve la prevención de enfermedades; comparten una visión de cuidado de la salud que permite a cada trabajador y paciente a adquirir conocimiento y habilidades.

Continuidad

• La dimensión axiológica: representada por las intervenciones en lo biológico, psicológico, social y ecológico. • La dimensión de observación: representa las intervenciones de salud que ocurren según las circunstancias del hecho salud- enfermedad; al individuo (ámbito psicosocial), la familia (ámbito sociodinámico) y la comunidad (ámbito institucional o del contexto). • La dimensión predictiva: identifica las intervenciones de prevención intencionadas a la salud para prevenir, anticipar o retardar la enfermedad, como ocurre en la identificación de ciertos factores de riesgo para incidir con oportunidad y con la participación en equipo y la corresponsabilidad del paciente-familia-comunidad en el síndrome metabólico, mediante control de la alimentación, la actividad fisica y el monitoreo clínico.

La atención integral es un concepto que por el solo término adquiere un valor, explotado al cansancio por todos los sistemas de salud que pretenden proyectar la imagen humanista del concepto holístico, sin embargo en la operación práctica de los servicios sólo son la representación del biologisismo y en consecuencia la fragmentación del ser humano, el.desconocimiento del ser bio=psico=social. El término integral ha sido desprestigiado y tiende a la devaluación.

• La dimensión docencia - investigación- servicio, contribuye a garantizar el desarrollo de la y las disciplinas constituyentes de la medicina familiar.

Este modelo es la utopía a buscar, el faro que guía las formas de intervención, cada uno de estos elementos es más comprensible si se le observa a través de la premisa de la teoría de sistemas "el todo es más que la suma de las partes".

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Para la Medicina Familiar la atención integral es sólo uno de sus componentes, con el riesgo de transformarse en una quimera irrealizable, y sólo alcanzable cuando se considera vinculada a su campo de acción y responsabilidad.

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CoNCEPTos Y PRINCIPIOS DE LA MEDiciNA FAMILIAR

cargo se encuentra la atención de las demandas y necesidades más frecuentes y comunes de la poblaciórt con intervenciones generalmente en la consulta externa y ocasionalmente intrahospitalarias.

CAMPO DE ACCIÓN Y RESPONSABILIDAD

Los niveles de atención médica

Como primer contacto o contacto primario, se responsabiliza de cualquier problema de salud y actúa como coordinador e integrador del equipo y sus actividades en torno a la salud; es por este motivo que se le considera el eje de la atención médica.

Las acciones de atención a la salud de la medicina familiar ocurren en los escenarios o campos del sistema de salud, desde luego que incluye a los domicilios y la propia comunidad. Involucra a los tres niveles; esto significa que como sistema es una responsabilidad y compromiso social compartido, sin embargo cada uno de estos niveles atiende formas de expresión y condicionantes distintas del proceso salud-enfermedad; esto influye y obliga al sistema de salud a adoptar métodos, técnicas e instrumentos diferentes para proporcionar la atención integral.

El equipo de salud del primer nivel de atención está integrado en forma multidisciplinaria, por personal con formación en ciencias de la salud, en ciencias sociales, de la conducta, de la administración y de la educación. Sus métodos de estudio son el clínico, el epidemiológico: social y ecológico, los propiamente sociales y los de la conducta entre otros. Las interacciones entre las varias disciplinas que forman la estructura formativa básica del personal de salud en las unidades de medicina familiar, se constituyen en los principales artífices del desarrollo organizacional del modelo de atención integral que garantizan el abordaje de problemas variados del proceso salud - enfermedad.

La atención integral es imposible sin la variable institucional, entendida ésta coino proceso. La capacidad resolutiva de un nivel de atención médica, para atender en forma satisfactoria el proceso salud-enfermedad en el individuo y la familia, está determinada principalmente por la competencia profesional vertical u horizontal del personal que la integra, la suficiencia del mismo, la funcionalidad de los procedimientos organizacionales, y los recursos auxiliares de diagnóstico, así como los de tratamiento.

La medicina familiar como práctica se complementa en sus acciones con los principios de Atención Primaria a la Salud (APS)

La Medicina Familiar se desarrolla en los escenarios del primer nivel de atención, y es parte integrante del sistema de unidades médicas organizadas en tres niveles, es el sitio de entrada al sistema de salud institucional, en donde se otorgan servicios de medicina familiar en forma integral y continua, al individuo y su familia, con enfoque de atención primaria a la salud y la participación del equipo interdisciplinario y multidisciplinario; su capacidad resolutiva le permite atender los problemas de salud que oéurren y se distribuyen en la población derechohabiente, y de controlar o resolver aquellos que ameritan recursos de menor complejidad para el diagnóstico o tratami'ento. 24 Los servicios de salud deben adaptarse, es decir, ser flexibles a las necesidades específicas del individuo y la comunidad, pero sobre todo no apartarse de su razón de ser: actuar con eficacia en la mejora del nivel de salud de la población, que se traduzca en el goce pleno y armonioso de todas las facultades del individuo, así como el disfrute del bienestar para el desarrollo familiar y comunitario.

Comparte el objetivo de atender la salud, la prevención y la atención al daño, así como la intervención en los factores de riesgo. Promueve la salud y la anticipación al daño. Utiliza el principio de la atención longitudinal o atención continua, visualiza la atención al proceso con enfoque de atención integral. En relación a su forma de organización requiere médicos generales y personal multidisciplinario que trabajen en equipo. La responsabilidad es compartida en forma intersectorial y sus actividades fomentan el autocuidado de la salud, así como la participación comunitaria. En el cuadro inferior se muestra un comparativo del paradigma que propone la atención primaria a la salud y el modelo clásico, con el cual se desempeñan la atención médica primaria. 25 Los principios de la APS han venido a complementar el modelo de medicina familiar, algunos países sobre todo en el siglo pasado, confundieron la estrategia de APS con la medicina familiar, e incluso plantearon el supuesto de que una sustituía a la otra, o incluso que la APS aplicaba únicamente al primer nivel de atención. Estos estereotipos han quedado rebasados para la medicina familiar, pues aplican también para los otros niveles de atención y la práctka moderna de la medicina en cualquiera de sus tres niveles requiere tomarles en cuenta.

El campo de acción y de responsabilidad de la medicina familiar en el primer nivel o de contacto primario se ubica en la totalidad de la población derechohabiente que demanda atención, pero también sobre la que no demanda. En teoría le corresponde la resolución de 85% de los problemas de salud y la referencia a otros niveles de 15%; esto difiere entre las unidades médicas o en los consultorios, por la capacidad resolutiva que posee. A su 134

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ANzUREs CARRo

CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAM1LIAR

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sabilidad de ser consejero, intérprete, protector e integrador de los servicios de salud, tanto en un mismo nivel de operación como entre niveles distintos, continuidad vertical y horizontal. Se refiere a la constancia de las actividades . ordenadas y secuenciadas que realiza el médico familiar, aunque esté siendo atendido por otros especialistas, con apoyo del personal de salud, durante toda la vida del individuo desde la concepción hasta la muerte, en cualquier etapa del ciclo de vida familiar, en salud como en enfermedad, y en coordinación con los otros niveles de atención, entre estos el primer nivel; se diferencia porque es continua durante toda la vida del paciente.

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Enfermedad

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La continuidad de la atención tiene un costo-beneficio que asume la institución y por supuesto el paciente, en la atención integral este precepto exige más conocimiento médico, mayor apoyo en el equipo de salud y corresponsabilidad del individuo y la familia. El que decide cuándo citar al paciente para el control es principalmente el médico, y le corresponde cuidar que la atención no se dé en los extremos de una excesiva consulta biologista, con deficiente relación interpersonal médico-paciente y1o médico familia, o en una buena relación interpersonal, pero con pobreza en el desempeño, ambas resultan caras y de mala calidad.

Requiere. :médicos de especialidad · tradicional

T!abajo individual

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Una atención de esta manera aporta escasos beneficios y merma el bienestar individual y social por el uso inadecuado de recursos. Una buena atención médica se relaciona principalmente con la competencia profesional, infraestructura de tecnología para el diagnóstico y suficiencia en el cuadro básico para el tratamiento, pero también en una apropiada relación interpersonal médico-paciente.

La medicina familiar utiliza varias de las tesis de este modelo, sin embargo interviene de manera diferente en varios de los principios que comparten, la razón es que usa métodos, técnicas e instrumentos interdisciplinarios, cuyo eje de acción es el médico con una formación especializada, el médico de familia y su objeto de estudio y unidad de análisis, es el proceso salud enfermedad en el individuo, la familia y comunidad.

En la atención continua interesa que el paciente perciba que su médico lo trata como persona y lo respeta como tal, mostrando empeño e interés en sus problemas, lo llama por su nombre lo atiende con familiaridad, le hace sentir que tiene tiempo para atenderlo, para escucharlo, para contestar sus preguntas o darle explicaciones claras, entendibles y en igualdad de circunstancias espera respeto y cortesía y no espera diferencia cuando trata con los demás integrantes del equipo de salud. Si la atención médica ocurre en estas circunstancias es muy probable que el paciente satisfecho por el nivel de conciencia que logra de su estado de salud, asuma la ansiada corresponsabilidad, pues tiene más elementos de juicio para decidir si incorpora o no el tratamiento médico en su vida cotidiana.

Continuidad en la atención El ejercicio de la medicina familiar implica la atención integral y dentro de ésta la continuidad en la atención, misma que da respuesta a que el paciente y la familia demandan una relación personal estrecha con el médico familiar, y en general con los servicios de salud. Esto implica un reto para el médico y los servicios que ofrece la institución, pues representa disponibilidad para la atención a la salud o enfermedad del individuo, sin distinción de edad, tipo de padecimiento y del lugar donde requiera los servicios, sea éste el consultorio, hogar, hospital o en el área de Urgencias. Esta responsabilidad no está limitada por la duración de la enfermedad y sólo termina cuando el médico o el paciente resuelven darla por finalizada.

Coordinación con el equipo de salud en los tres niveles de atención

La longitudinalidad de la atención entraña para el médico la respon136

Esta coordinación representa un complemento al ejercicio de la medicina

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CoNCEPTos Y PRINCIPios DE LA MEDICINA FAMILIAR

ANZURES CARRO

La práctica del médico familiar se enfoca más a la prevención que a la curación del proceso salud enfermedad

familiar y de la atención integraL La práctica especializada requiere la participación de diversos profesionales y técnicos de la salud en dirección vertical y horizontal, para estar en posibilidades de cumplir con su misión. El médico familiar se identifica como la puerta de entrada al proceso de atención médica institucional, le corresponde definir y coordinar el plan de atención a la salud-enfermedad, y de acuerdo al problema de salud identifica al otro u otros especialistas que a su juicio pueden ofrecer una ayuda en el diagnóstico o tratamiento. Esta responsabilidad llamada de referencia, constituye una de las tareas más complejas y de conciencia del enorme movimiento de recursos humanos y materiales, donde además le exige mayor profesionalismo y conocimiento del valor de la multidisciplinariedad e interdisciplinariedad en la atención médica.

La atención integral en Medicina Familiar implica enfoque hacia la prevención, para ello como primer nivel se orienta a la modificación de los riesgos para la salud. Realiza en forma temprana las acciones de promoción y educación para la salud y protección específica, realiza un diagnóstico temprano y proporciona tratamiento oportuno; participa en la limitación del daño y procura la rehabilitación que estimule y ayude al incapacitado a recuperar su bienestar y capacidad. El enfoque preventivo significa intervenciones coordinadas del equipo de salud, en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad ya sea en el horizonte subclínico, o en el clínico.

Coparticipación con el equipo de salud del primer nivel

Equidad y medicina familiar

Anteriormente nos referimos a la importancia del equipo de salud para lograr la atención integral. El equipo de salud del primer nivel difiere en cada institución de salud, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), está integrado principalmente por el médico familiar, médico epidemiólogo, médico de salud en el trabajo, médico estomatólogo, médico de medicina fisica y rehabilitación, enfermera, nutricionista-dietista, terapista fisico, trabajadora social, asistente médica y personal administrativo.

El concepto de medicina sustentada en los principios y conceptos descritos contribuyen sin lugar a dudas a fortalecer el contrato social que promueven todos los países del mundo, con su iniciativa de salud para todos: reducir las diferencias de salud que, por ser injustas evitables y no deseadas, se ha dado en llamar inequidades. Mejorar la salud de todos, sí, pero prestando atención inicial y más urgente a los niveles más bajos. En la medida que los servicios de salud son uno de los factores determinantes de la salud, éstos prestan mayor atención para minimizar los obstáculos a la equidad, algunos de los más reconocidos son: geográficos, culturales o de actitud y los financieros. 26

Este personal representa la multidisciplinariedad cuyas competencias profesionales expresan distintos métodos, técnicas y procedimientos que en conjunto se yuxtaponen para ofrecer una interdisciplinariedad heterogénea, al servicio de la atención médica. En el IMSS este conjunto representa a la Medicina Familiar, es decir al primer nivel de atención.

En países de ingreso bajo, como es el caso de México, la evidencia demuestra que el gasto en el primer nivel tiene un impacto distributivo deseable beneficiando al segmento más pobre de la población. Los estudios en países desarrollados demuestran que una inclinación hacia un sistema basado en especialistas hospitalarios genera inequidad en cuanto al acceso. En contraste, hay un acuerdo general de que el gasto en atención primaria mejora la equidad y que una mayor inversión en éste aumenta el acceso al cuidado y disminuye la mortalidad y morbilidad. Inversamente, una reducción en el acceso a la medicina de primer contacto da lugar a un empeoramiento del estado de salud. 27 La dimensión de la forma en que se fmancian los servicios de salud y cómo accede la población a ellos, es un tema central para hablar de equidad y medicina familiar.

Para la práctica de la Medicina Familiar es indispensable que el equipo de salud trabaje mediante una coordinación colectiva, eficaz y facilitadora de la responsabilidad de cada uno de sus integrantes para con el paciente; El personal del equipo de salud en el modelo de atención integral reconoce sus alcances y limitaciones, por lo que deberá favorecer la corresponsabilidad del paciente, familia y comunidad en el cuidado de la salud y el manejo de la enfermedad. Socializar la salud y no medicalizarla representa que ellos se transformen mediante un proceso intencionado en un recurso fundamental para el cuidado de la salud. En este contexto el grupo de autoayuda se constituye como un ejemplo mediante el cual la sociedad civil se ocupa de sí misma y ofrece oportunidades del logro de objetivos inalcanzables para el equipo de salud. 138

Accesibilidad y medicina familiar Una de las estrategias que propone la atención médica es la accesibilidad, es decir, todas aquellas acciones que el sistema de salud emprende con el

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CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

propósito de facilitar y mejorar un servicio, dentro de las acciones más atendidas, tenemos: a) Las aptitudes del médico, son medidas por los sistemas mediante el monitoreo del desempeño médico y el impacto en la salud, a través de indicadore~, con el fin de identificar carencias en las capacidades del personal para realizar sus funciones profesionales con calidad, esto es sustancial para la gestión clínica. b) Las organizacionales, se refiere a aquellas disposiciones del sistema que facilitan o impiden que un servicio ocurra en el momento que se requiere, y se realice lo que se debe hacer, con la secuencia adecuada, esta es la oportunidad. Este rubro tiene varias vertientes y se refiere a la manera en que l()S servicios se organizan para proporcionar una atención que es finita, ante una demanda infinita; tiene que ver con los protocolos de atención médica, los manuales de organización que involucran a todo el personal de salud, en síntesis con aspectos normativos.

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Otro ejemplo valioso de disponibilidad del servicio-satisfacción, lo muestran los resultados de la encuesta a ciudadanos de 15 Estados miembros de la Unión Europea, donde Dinamarca tiene la satisfacción pública más alta en atención médica, gracias a la accesibilidad a un sistema primario muy fuerte con servicios de 24 horas los 7 días de la semana. Los estudios más recientes demuestran que la satisfacción está fuertemente influenciada por el modo como se provee el cuidado, el estilo del médico, la disponibilidad del médico a deshoras, el renombre del médico, la continuidad del cuidado y la disposición a la revisión rutinaria. 28 Dentro del concepto de accesibilidad hay dos factores que siempre están presentes y su debilidad o fortaleza influye en la calidad de la atención médica de cualquier sistema médico estos son: e) arquitectónicos y d) recursos materiales. Para concluir con esta reflexión de los fundamentos de la medicina familiar como especialidad, cito el concepto que la institución pionera de la medicina familiar en México dispone como norma de atención, para su práctica en el Instituto Mexicano del Seguro Social, donde se forman y labora el mayor número de médicos familiares: "Medicina Familiar: Es el eje sustantivo de la atención médica, representa el primer nivel de atención del sistema de salud institucional, se caracteriza por atender el proceso salud-enfermedad en el individuo, familia y comunidad, en los ámbitos biológico, psicológico, social y ambiental; proporciona servicios médicos de primer contacto, en un área médica, con atributos de atención integral y continua en las dimensiones de prevención, curación y rehabilitación; se distribuye estructural y funcionalmente lo más cerca posible al lugar donde residen y trabajan los asegurados, o se suscitan las demandas de servicios." 140

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Sección Segunda

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

ESTUDIO DE LA FAMILIA

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POR LA MEDICINA FAMILIAR

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6 Abordaje integral de la salud familiar D1: Octavio Noel Pons Alvarez, Dra. Albina Flores .~."Martínez

En la atención médica, tanto institucional como privada, la integralidad es uno de sus atributos que más auge ha tenido a últimas fechas, cuya connotación en las diferentes disciplinas médicas y escenarios, depende de la unidad de análisis a través de la cual se estudia el proceso salud-enfermedad, la -fase de éste que aborde la especialidad médica, la etapa de la vida o sexo del individuo a estudiar, o bien el área de manifestación del proceso que atienda la especialidad. En el caso de la medicina familiar, la integralidad debe entenderse como el abordaje de los aspectos bio-psico-sociales de la salud-enfermedad, en el individuo, su familia y grupos de familias que comparten el mismo riesgo para la salud, en cualquier fase del proceso (fisiológico o patológico) aunque con enfoque anticipatorio, ya que esta especialidad médica ubica a la familia como su unidad de análisis y aborda el proceso salud-enfermedad (objeto de estudio) en todas sus fases y áreas de manifestación, independientemente de la estructura, etapa del ciclo vital o grado de funcionalidad de la familia, o bien del género, padecimiento o etapa de vida del individuo tomado como caso pista, compartiendo con las otras disciplinas la incorporación de la función docente y de investigación a la asistenciaL

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ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR

PONS ÁLVAREZ. FLORES MARTÍNEZ

Cada uno de estos niveles interrelacionados en una espiral dialéctica, incorpora necesariamente los cuatro niveles de la materia, en cuyo desarrollo puede identificarse un progresivo y creciente perfeccionamiento y complejidad en la organización, la estructura y la función, con el surgimiento de nuevas cualidades o características, que al ser separadas de manera arbitraria, pueden ser estudiadas por distintas disciplinas científicas (genética, fisica, química, biología, antropología, sociología, psicología, filosofia, etc). 2

ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIALES DEL PROCESO SALUDENFERMEDAD La salud y la enfermedad como continuo se manifiestan en el individuo (caso pista) y este último como materia y ser vivo más desarrollado, resume el más alto nivel de integración y complejidad evolutivo, desde la aparición de los cuerpos albuminoides hasta el hombre actual, que ha pasado por diferentes estadios de especialización y complejidad, pudiendo ser señalados en orden de desarrollo: fisico-químico, biológico, psicológico-social y axiológico.

LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ANÁLISIS Familia es el nombre de una institución tan antigua como la misma especie humana, es la estructura social básica que a pesar de su constante transformación ha persistido a través del tiempo de la humanidad, quizás con diferente estructura, dinámica y funcionalidad, pero sigue siendo familia; es una entidad paradójica y evasiva que asume muchas apariencias, pero sin embargo es la misma en todas partes y en todos los tiempos, a pesar de que nunca ha permanecido igual; su transformación constante es el resultado del incesante proceso de evolución de la humanidad, ya que su forma se amolda a las condiciones de vida que dominan en el lugar y tiempo dado; es la unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso, de aprendizaje y desaprendizaje, es el laboratorio social por excelencia y es la unidad básica de la salud y de la enfermedad, ninguno de nosotros vive solo y aquellos que tratan de hacerlo están destinados a desintegrarse como seres humanos. 3

En esta evolución de la materia, se debe reconocer no sólo la aparición de organismos de creciente complejidad que pueden ser identificados en los diferentes niveles de la escala zoológica, sino el papel importante que han jugado los órganos de los sentidos y de la corteza cerebral, lo cual posibilitaron el acercamiento biológico para el salto cualitativo de lo fisiológico a lo psicológico, ya que el desarrollo de las funciones más elaboradas, permitió captar el medio como un conjunto de objetos y fenómenos con valor y significado propio, determinado por la relación de éstos con sus necesidades y experiencias anteriores almacenadas en su memoria, lo cual tiene que ver con el desarrollo histórico de las condiciones para que la realidad sea captada y con ello la evolución de lo psicológico. Es conveniente resaltar la importancia de la organización grupal primitiva con fines de protección, sobrevivencia y producción vinculadas con el desarrollo de instrumentos y relaciones de trabajo, aunado al desarrollo del lenguaje hablado y escrito, así como normas de convivencia, en conjunto posibilitaron el salto cualitativo de nivel biológico o somático al nivel psicosocial y de éstos al nivel axiológico (valores). Por último, es conveniente subrayar la importancia de las modificaciones que el hombre ha hecho de la naturaleza {fuego, vivienda, luz, antibióticos, etc.), lo que a su vez ha facilitado la evolución de normas de convivencia más específicas, percepciones más complejas de lo que es el propio hombre y su ambiente, así como hombres fisicoquímica y somáticamente más complejos y con mayor capacidad de adaptación.

Malinowski señala la imposibilidad de imaginarse cualquier forma de organización social carente de estructura familiar, ya que constituye la unidad indispensable de toda organización social, al proveer el marco adecuado para la definición y conservación de las diferencias humanas a través de su funcionamiento, dando forma a los roles básicos en todas las culturas: padre, madre e hijo, los cuales si bien son objetivamente distintivos, están mutuamente vinculados.4 Además, la familia es una unidad social que enfrenta una serie de tareas de desarrollo; éstas difieren de acuerdo con los parámetros de las diferentes culturas, pero poseen raíces universales. 5

De lo expuesto anteriormente, se puede reconocer que lo axiológico, psicológico y social son las funciones más especializadas del soma o lo biológico y este último una expresión más compleja de lo fisico-químico, por lo que estos niveles estructurales y funcionales que representan la evolución de la materia están íntimamente interrelacionados. Además, de acuerdo a Jackson, cada nivel superior influye sobre los inferiores al regular su actividad. 1

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Podemos afirmar que la familia es el modelo natural de la situación de interacción grupal y como grupo primario, puede ser analizada en tres niveles diferentes (análisis polidimensional) o ámbitos: psicosocial o individual, sociodinámico o familiar e institucional o sociedad, los cuales en ciertos momentos permiten la separación artificiosa de la totalidad con fines de análisis1 pero en

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PONS ÁLVAREZ. FLORES MARTÍNEZ

ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR

realidad la forma natural del ser humano es la interacción grupal y el grupo de interacción primaria y permanente está constituido por la familia. 6

valores del individuo respecto a sí mismo, con respecto a su familia y hacia otros individuos.

Así, desde el punto de vista psicológico individual o psicosocial, su análisis permitirá tener claridad sobre los problemas típicos relacionados con la conducta del individuo (como caso pista) en función de él mismo y de su propio medio familiar: significado de la salud o de la enfermedad, nivel de control y descontrol de su padecimiento, sus creencias y actitudes como resultado de sus experiencias personales y familiares, ideas sobre el papel que juega en la familia como miembro sano o enfermo, su idea de la familia en conjunto y sobre cada miembro en particular (grupo interno), así como su influencia en la salud o en la enfermedad.

Además, debemos ser enfáticos y puntualizar que estos aspectos "individuales" están influidos directamente por el núcleo humano inmediato: la familia, ya que ésta puede ser apoyD para la salud, catalizadora de la enfermedad o puede sufrir ella misma las consecuencias de la salud-enfermedad, ya que en el ejemplo anterior los descendientes del individuo diabético son diabéticos hasta no demostrarse lo contrario, y al manifestarse la diabetes en algunos de sus miembros puede condicionar alteraciones en su dinámica así como segregación social, lo cual trae consigo cambios en los valores familiares. Ahora bien, también estos aspectos biológicos, psicológicos, sociales y axiológicos de la salud-enfermedad de la familia y del individuo están interrelacionados con aspectos biológicos, psicológicos, sociales y axiológicos de la sociedad, siendo este ámbito institucional también recurso para la salud, generador y catalizador de la enfermedad, ya que no es igual el desarrollo de esta patología en sociedades organizadas para su control que en aquellas sin organización.

Desde la perspectiva de la dinámica de grupo, sociodinámico o familiar, su indagación permite investigar los problemas concernientes a las determinantes y circunstancias de la familia, tales corno peligros internos o exteriores que son identificados como amenazantes para la integridad y salud familiar, índices de rigidez o de maleabilidad para enfrentar a la salud o a la enfermedad. Este ámbito nos permite abordar el proceso salud-enfermedad en su dimensión natural de existencia.

Resumiendo, la salud-enfermedad puede objetivarse en el individuo, su familia o en grupos de familias que comparten los mismos riesgos o recursos, implica aspectos biológicos, psicológicos, sociales y axiológicos, mismos que se encuentran en interacción dialéctica e influidos recíprocamente por el individuo, la familia y la sociedad, por lo que estas tres instancias deben ser vistas como un recurso para la salud sin olvidar que también pueden ser generadoras o catalizadoras de la enfermedad.

Desde el enfoque institucional, su exploración nos guiará a detectar los factores de riesgo y protectores corno resultado de las diversas clases sociales, organización social, cambios de costumbres, etc., es decir, implicará hacer el análisis histórico de la familia y su relación con los diferentes momentos del contexto social, lo que la familia ha sido y ha llegado a ser en su dimensión histórico-social. Estas aclaraciones conceptuales sustentan el porqué en todos los procesos fisiológicos (salud) o patológicos (enfermedad) del individuo, coexisten los cuatro niveles considerados: fisico-químico, biológicos, psicológicos, sociales y axiológicos en diferentes proporciones, así como en las tres dimensiones familiares.

Por otra parte, la atención médica integral independientemente de la especialidad a la que se haga referencia, debe integrar a las funciones asistencia e investigación y docencia. Por lo que respecta a la integración asistencia-docencia, ésta debe darse a través de dos pmcesos planificados, sistematizados e intencionales:

Como ejemplo de esto podríamos citar un proceso patológico como diabetes, que si bien es una afección determinada predominantemente por factores genéticos, sus alteraciones se manifiestan en el nivel fisico-químico básicamente como hiperglucemia; en nivel biológico corno poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, micro y macroangiopatía, etc.; en nivel psicológico corno negación a la enfermedad, ansiedad o depresión; en el social puede manifestarse como autosegregación o limitación para acceder a beneficios sociales como el trabajo, y en el nivel axiológico como cambio en los 148

• Educación para la salud, la cual debe tener como objetivo la modificación más o menos estable de las pautas de conducta con el fin de disminuir los riesgos, prevenir y limitar el daño eri la familia y sus miembros. • Educación en salud, a través de programas educativos orientados a la formación de personal para la atención de la salud o a la educación continúa de los mismos.

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ABORDAJE INTEGRAl, DE LA SALUD FAMILIAR

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la salud-enfermedad en el individuo, su familia y en el grupo de familias que comparten el mismo riesgo para la salud a fin de intervenir asistencial, docente y científicamente en ese proceso fisiológico o patológico seleccionado.

Por su parte, la investigación debe integrarse a la asistencia por medio de dos vertientes: como producto a través de la integración de los conocimientos científicos, como sustento para la práctica profesional y como generación de conocimiento, ya que es en la asistencia donde surgen los problemas científicos que deben ser resueltos mediante la indagación de sus determinantes y de sus condicionantes a través de la aplicación del método científico.

El momento pronóstico integral consiste en "aventurarnos científicamente" a emitir un juicio predictivo de evolución e intervención favorable o desfavorable en cada uno de los tres ejes con base en los hallazgos del diagnóstico integral, nuestra experiencia y la experiencia de otros profesionales de la salud.

Así, la atención médica integral en medicina familiar implica abordar los aspectos bio-psico-sociales del proceso salud-enfermedad a través del individuo (caso pista) y su familia, así como a través de grupos de familias que comparten un mismo riesgo o daño para la salud, enlazando a la función asistencial, las funciones de docencia e investigación.

El momento de manejo integral consisten en el abordaje del proceso salud-enfermedad a través de la intervención en las tres esferas, en las tres funciones por los tres ámbitos mediante un proceso educativo-terapéutico.

MODELO METODOLÓGICO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR

DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL ASISTENCIAL Esfera biológica. Este punto es el más ampliamente desarrollado en toda práctica médica, por lo que tal vez sería redundante señalar la importancia de la correcta aplicación del método clínico, y recalcar en el caso de la medicina familiar como especialidad de primer contacto, la imperiosa necesidad de considerar como prioritaria la anticipación sobre la curación.

La medicina familiar como práctica social comparte con otras disciplinas médicas su objeto de estudio (el proceso salud-enfermedad), pero se diferencia significativamente de éstas al ubicar a la familia como unidad de análisis y al abordar sus aspectos biopsicosociales en todos sus miembros como unidades indivisibles, a través de tres momentos y tres funciones, lo que constituye la integralidad para esta disciplina, y que pudieran ser sistematizados a partir de los siguientes ejes en interacción dialéctica:

Esfera psicológica. En este sentido se trata de explorar la conducta del individuo en relación consigo mismo y con su grupo familiar, con la ayuda de los instrumentos que evalúan dicha conducta y cuya interpretación depende de la corriente que se profese.

1) Eje de las esferas: biológica, psicológica, social y axiológica. 2) Eje de los ámbitos: individual, familiar y gr11;po de familias. 3) Eje de las funciones: asistencia, docencia e investigación.

Sin embargo, una de las corrientes que es de más fácil acceso al médico familiar es la teoría del vínculo desarrollada por la escuela argentina.

Estos tres ejes deben ser abordados a su vez en tres momentos: diagnóstico, pronóstico y manejo.

Esta corriente está basada en los siguientes puntos:

Cada momento y cada eje es el producto de la interacción dialéctica de sus componentes; cada momento interactúa dialécticamente con los otros dos momentos y con los tres ejes y, por último, cada eje interactúa dialécticamente con los otros dos, en cada uno de los tres momentos. 7

l. Define a la conducta como "el conjunto de manifestaciones del indi-

viduo en situación".

De toda esta red de interacciones obtenemos el siguiente resultado:

2. Acepta que en estas manifestaciones siempre coexisten tres áreas: mente, cuerpo y mundo externo, sin excluir el predominio relativo y la alternancia de alguna de ellas en un momento dado.

El momento diagnóstico integral consiste en la indagación de la situación de las esferas a través de los ámbitos para desarrollar las funciones, es decir, establecer el diagnóstico situacional de los aspectos biopsicosociales de

3. Considera que estas manifestaciones dependen de sus relaciones en un momento dado, por lo que es necesario recurrir a la situación (totalidad

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ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR

de relaciones) y al campo (momento dado) para su interpretación.

dominantes del individuo cuya modificación de manera más o menos estable constituye lo que se llama aprendizaje:!!

4. Señala que la conducta se debe estudiar en función del propio individuo y de otros seres humanos, por lo que se debe ubicar en diferentes amplitudes o ámbitos: psicosocial (individual), sociodinámico o grupal (familiar) e institucional o grupos entre sí (familias).

Esfera social. En este rubro se debe establecer el grado de marginación, o bien el acceso y calidad de los indicadores del nivel de vida tales como educación, trabajo, alimentación, ingreso, servicios de salud, vivienda (incluyendo servicios de urbanización) y recreación, así como la manera como el individuo hace suyos estos benefactores (estilos de vida); es conveniente acentuar que si bien es cierto que el médico familiar poco puede hacer para modificar los indicadores del nivel de vida, éstos deben considerarse en el diagnóstico para evaluar su influencia en el proceso fisiológico o patológico abordado, y así ayudar a establecer un pronóstico adecuado e identificar la posibilidad de mejora a partir de la modificación de los estilos de vida.

5. Asienta que la conducta es una totalidad organizada a través de una unidad funcional, motivacional, significativa y estructural que posee un objeto. 6. Sostiene que toda conducta contiene un objeto, el cual es introyectado por el individuo (relación objetal) dependiendo de sus experiencias con otros seres humanos (relaciones interpersonales), estableciendo así un vínculo a través del objeto con otros seres humanos, .cuya calidad depende de las características con las que haya sido introyectado el objeto, dándose así un vínculo de conocimiento cuando el objeto es introyectado como objeto total (objeto bueno y malo); un vínculo de odio cuando el objeto es introyectado como objeto parcial malo, y un vínculo de amor cuando el objeto es introyectado como objeto parcial bueno.

DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL DOCENTE Esfera biológica. Para establecer el diagnóstico en este título, se debe de evaluar el nivel de conocimientos, destrezas y actitudes que tiene el individuo con respecto al proceso abordado, lo cual tendrá que hacerse a través de una prueba estructurada preferentemente con reactivos de opción múltiple, así como simuladores y guías de cotejo. Estos instrumentos deben de crearse ex profeso para el proceso que se quiere abordar.

7. Resalta que el conflicto, como conductas coexistentes, contradictorias e incompatibles entre sí, es consustancial a la vida misma y motor del desarrollo del individuo; sin embargo, el conflicto de atracción-rechazo sobre el mismo objeto (conflicto ambivalente) va acompañado de gran ansiedad, que puede ser resuelta por vía del sentido de la realidad o reducir su tensión mediante la disociación del objeto total en objetos parciales; esto se conoce como divalencia.

Esfera psicológica. En este aspecto se tiene que establecer el grado de plasticidad en el juego de introyección y proyección del individuo, sus fantasías con respecto al proceso abordado (fisiológico o patológico), así como el grado de estereotipia, lo cual puede medirse a través de test proyectivos. Otro aspecto que debe evaluarse es el de los vectores del aprendizaje grupal, los cuales también servirán para evaluar el desarrollo individual y grupaL Estos seis vectores son:

8. Recalca que las conductas defensivas son conductas que intervienen sobre esta divalencia, a fin de mantener o estabilizar la distancia entre los objetos parciales (objeto bueno y objeto malo) y así poder regular el equilibrio homeostático de la personalidad.

• Pertenencia. Se evalúa a través del nivel en el que el individuo se siente parte de un grupo de aprendizaje, la identidad que adquiere o adquieren con la tarea de la corrección y el grado de responsabilidad a asumir en el desempeño de la tarea, manifestándose inicialmente como afiliación (estadio incipiente) o como pertenencia propiamente dicha.

9. Considera a estas conductas defensivas como conductas que normalmente intervienen en el ajuste y desarrollo de la personalidad, siendo su marcada intensidad y su estereotipia lo que caracteriza a lo patológico. 10. Finalmente señala que el eje de análisis de la psicología es la personalidad, ya que ésta es la unidad a la cual quedan referidas todas sus manifestaciones, considerando así a la personalidad como el conjunto organizado de la totalidad de pautas de conducta más habituales o pre152

• Pertinencia. Se mide mediante la capacidad del individuo y del grupo para centrarse en la tarea, para aceptarla y asumirla, manteniéndola en el eje central motivo del proceso.

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• Comunicación. Se refiere a la capacidad del individuo para emitir y recibir un mensaje adecuadamente, es decir, su capacidad para confrontar su esquema de referencia, lo que permite rectificar, ratificar y enriquecer su esquema anterior, de ahí que deba medirse a través de la capacidad para comprender al otro (nivel individual), comprenderse como grupo y actuar en torno a dicha comprensión.

DIAGNÓSTICO FAMILIAR ASISTENCIAL Esfera biológica. En este renglón se deben evaluar los factores de riesgo familiares, así como las reservas familiares para la salud. Esfera psicológica. Aquí se evaluará la estructura, la funcionalidad y la dinámica familiar. En este último rubro proponemos para su análisis el marco conceptual que aporta la teoría de los grupos operativos, la cual basa su teoría en dos vertientes (op cit 6).

• Cooperación. Se debe medir a través del grado de responsabilidad del individuo para asumir su papel protagónico en el grupo y su aportación real para el logro de la tarea tanto implícita como explícita.

• Análisis de los explícito y lo implícito. Considera a lo explícito o manifiesto como todo aquello que puede ser visto o advertido mediante el uso de los órganos de los sentidos, y a lo implícito o latente como aquellos aspectos que se encuentran encubiertos por los explícitos y que constituyen las dificultades u obstáculos (secreto familiar) para una dinámica productiva. Entre estos dos horizontes se considera emergente aquellos aspectos que formando parte de lo implícito emerge a lo explícito en una situación determinada, y que cuando es a través de un miembro del grupo, éste cumple la función de portavoz (el miembro de la familia que delata el acontecer grupal a través de lenguaje verbal o no verbal). Visto así, la enfermedad de un miembro de la familia debe ser interpretada como un emergente de la situación familiar y al enfermo como portavoz.

• Aprendizaje. Se debe medir a través de la capacidad del individuo para adquirir de manera más o menos estable pautas de conducta alternativas para enfrentar los obstáculos. • Te/e. Se refiere a los aspectos que el individuo proyecta o deposita en los demás miembros del grupo, y que son el resultado de la emergencia de los miedos básico (temor al ataque y temor a la pérdida). 10

Desde luego que para la evaluación de estos vectores se requiere de la elaboración de una guía de cotejo o de una escala evaluativa, misma que deberá llevarse a través de la observación directa durante las consultas iniciales. Esfera social. En esta esfera se tendrá que evaluar el grado de "alfabetismo" del individuo.

• Roles. Esta teoría considera que la dinámica de un grupo se da mediante las fuerzas que se crean a través de la adjudicación y asunción de roles; dicho roles aparecen como un intento grupal de disminuir su ansiedad depositando los aspectos positivos en un miembro del grupo que asume el rol del líder, los aspectos negativos en el miembro presumiblemente más fuerte y que asume el rol de chivo emisario al ser segregado por el grupo; este miembro al no poder manejar más esta depositación masiva de los aspectos negativos del grupo, enferma, surgiendo así un tercer rol: el portavoz, cuya característica es la de ser el elemento del grupo que denuncia el acontecer grupaL

DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL DE INVESTIGACIÓN Para la realización de esta función y en este momento, es importante preguntarnos y resolver con detalle el estado de la magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y la factibilidad para abordar el proceso fisiológico o patológico escogido, para lo cual se deberá hacer una revisión exhaustiva del tema correspondiente, a fin de que por un lado se constituya un marco teórico que sirva para contestar los tópicos antes señalados, y por otro lado sirva de base para los momentos de pronósticos y manejo, y para que este último se constituya en el marco teórico de nuestro proyecto de investigación.

Aquí debemos considerar que para que estos roles sean funcionales al grupo familiar, deben ser adjudicados por el grupo, asumidos por el individuo, y complementarios en el mismo grupo y dinámica familiar (un líder y un chivo

emisario), no suplementario y rotatorio;, o no estereotipad.os_

De hecho, es con esta función con la que debe dar inicio todo el proceso de abordaje integral de la salud familiar, ya que a partir de su correcta aplicación dependerá que todos los datos necesarios para el diagnóstico integral

Esfera sociaL En este punto se deben considerar todos los elementos se-

sean recolectados adecuadamente.

ñaladOS en ef ámbito individua/, perO COflSÍderandO afa fami/Já COmO UnJdad

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ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR

(p. ej., ingreso económico familiar y per cápita). Además debe considerarse el .cumplimiento de las funciones de la familia (socialización, cuidado, afecto, reproducción, estatus), así como su estructura.

Esfera psicológica. Aquí nuevamente se deberá valorar la actitud del grupo de familias hacia la tarea, medida a través de los seis vectores, así como medíimte la adjudicación, asunción, complementariedad y rotación de los roles de coordinador, secretario, líder y portavoz.

DIAGNÓSTICO FAMILIAR DOCENTE E INVESTIGACIÓN

Esfera social. Nuevamente se tendrá que considerar el grado de alfabetismo del grupo de familias, así como la idea que tenga el grupo sobre el proceso de enseñanza-aprendizaje (bancario-receptivo o humanista-participativo).

Por lo que respecta a estas funciones se deben considerar los mismos tópicos señalados previamente en el ámbito individual, pero en todos los miembros de la familia y tomándose los resultados como un todo, obteniendo así una configuración que supera por mucho a la suma de sus partes, ya que si en el diagnóstico individual resultara un individuo analfabeta, con pobres conocimientos y destreza para su problema de salud y con un a-ctitud desfavorable para el proceso a abordar, es de esperarse un buen pronóstico si cuenta con un núcleo familiar que tiene buen nivel de escolaridad y una actitud favorable para el proceso educativo.

DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL DE INVESTIGACIÓN Se deben considerar los mismos aspectos de sistematización, análisis e interpretación de los resultados de las mediciones iniciales realizadas a las familias y mediante la incorporación de los conocimientos vigentes.

PRONÓSTICO INTEGRAL DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL ASISTENCIAL Momento pronóstico: si se ha efectuado adecuadamente el diagnóstico de los tres ejes, el pronóstico será muy fácil, tomando en consideración tan sólo la probabilidad de modificar favorablemente el proceso abordado con base en los recursos disponibles.

Esfera biológica. En este rubro se debe establecer el diagnóstico de los factores de riesgo y potencialidades (salud positiva) del grupo de familias, a fin de establecer aquellos riesgos modificables con mayor riesgo atribuible, así como de los recursos disponibles para disminuir estos riesgos. Esfera psicológica. Aquí se deben explorar las fantasías grupales sobre su enfermedad o proceso fisiológico abordado, así como sus fantasías de curación.

MANEJO INTEGRAL Una vez que se ha superado el momento de diagnóstico, y que con base en este marco podemos sustentar que el pronóstico de nuestra intervención será alentador, el siguiente paso lógico es iniciar el momento de manejo integral de los aspectos bio-psico-sociales individuales y familiares.

Esfera social. Se deben de considerar los mismos aspectos que en el ámbito individual y familiar, pero visto como una totalidad en el grupo de familias. También se deberá establecer el diagnóstico de las instituciones sociales creadas para brindar asistencia y grupos de autoayuda (p. ej., Alcohólicos Anónimos, grupo de Diabetes, etc.).

Este momento estratégicamente debe estar constituido por dos instancias: 1) Instancia educativa-profiláctica. 2) Instancia terapéutica-correctora.

DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL DOCENTE Cabe aclarar que si bien es cierto que estas instancias tácticamente se encuentran divididas para su ejecución, técnicamente se encuentran imbricadas, ya que en ambas instancias se obtiene el elemento profiláctico y el elemento corrector.

Esfera biológica. En este rubro se deben considerar los mismos aspectos del ámbito individual y familiar, pero considerando al grupo como totalidad. Esto es digno de considerarse, ya que se esperan diferentes resultados de un grupo de familias heterogéneo a uno homogéneo. 156

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ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR

Instancia educativa-profiláctica

ria e intercambio de roles entre todos los miembros del grupo, a fin de evitar su estereotipia y el peligro de segregación de algunos de sus elementos. Aquí es importante recalcar la importancia que a tempranas etapas del proceso grupal tiene la habilidad del coordinador del grupo o "asesor externo", porque del adecuado manejo de la dinámica de los roles dependerá el avance tanto en la tarea implícita como de la explícita, ya que es un hecho que de la buena dinámica de los roles dependerá el avance en la disminución de los miedos básicos que aparecen en toda nueva situación y que obstaculizan el aprendizaje. Un elemento más a desarrollar en el grupo es la capacidad de asombro ante el acontecer grupal, a fin de que todos sus miembros sean capaces de identificar implícitos y favorecer una actitud abierta para su manejo.

La idea de esta instancia es que med~ante un proceso integral, intencional, planificado y sistematizado de educación para la salud, se modifiquen de manera más o menos estable las pautas de conductas individuales, familiares y grupales, además de perseguir explícitamente el propósito de apuntar en su tarea a humanizarse a través del proceso educativo y descaractereopatizarse a través del develamiento de la realidad, u por lo que la metodología educativa que se propone en esta instancia es la metodología grupal operativa, con el método de la investigación participativa y la técnica de laboratorio social (op cit 10). A fin de favorecer durante este proceso, tanto los principios del aprendizaje grupal (aprender a aprender, aprender a pensar y aprender la tarea), 12 como los principios del aprendizaje significativo (aprender a aprender, aprender a hacer y aprender a ser) tácticamente se deben favorecer a través de tres fases:

Si se consigue el avance en todos los puntos anteriores, se está favoreciendo también el aprendizaje basado en una espiral dialéctica, ya que se permitirá el reacomodo de los esquemas referenciales y operativos de una manera ágil y reflexiva. En este sentido, el crecimiento dialéctico del grupo debe entenderse como la autonomía progresiva aunque no lineal dél grupo, donde inicialmente la actividad del coordinador del grupo o "asesor externo" no consiste en enseñarle qué son los roles, qué es la participación, la autogestión, la democracia, la actitud abierta y el respeto por las ideas ajenas, sino que aprendan participativa y democráticamente en autogestión. Por último, en este sentido recalcamos que lo importante no es el método ni la técnica, sino la forma como los individuos interactúan.

l) Fase intensiva. 2) Fase intermitente. 3) Fase de equilibrio.

Principios de aprendizaje grupal Aprender a aprender. Si partimos de la pretensión de llevar a efecto un proceso educativo integral grupal que fomente la autogestión familiar en la salud, debemos tener claro que esto implica una ruptura con las pautas tradicionales para enseñar y para aprender, ya que es un recho que durante nuestra formación se han implementado estrategias individualistas y competitivas que favorecen la enseñanza y el aprendizaje dependentista y dicotomizado. Con base en lo anterior, es clara la necesidad de fomentar en el individuo, la familia y en el grupo de familias, una metodología grupal que favorezca nuevas experiencias de interacción, a fin de que mediante esta red de aprendizaje entre ellos y el objeto de conocimiento, se fomente la autoeducación en salud. Así, lo que se requiere es implementar una metodología "interactuante" que permita que el grupo aprehenda al objeto del conocimiento y que a su vez permita simultáneamente que el grupo aprenda a trabajar como grupo; lo anterior implica necesariamente el favorecer la creación de una red de comunicación multidireccional que permita al grupo expresar libremente sus pensamientos, experiencias y fantasías.

Aprender a pensar. Pensar es sin duda el eje del aprendizaje y en el aprendizaje grupal operativo, el aprender a pensar implica el firme propósito de desarrollar en el grupo una actitud crítica ante el objeto del conocimiento a aprehender. En el caso concreto del abordaje integral, el aprender a pensar implica fomentar en el grupo familiar una actitud crítica y reflexiva ante el proceso salud-enfermedad, mediante el manejo adecuado de espacios de reflexión y acción, los cuales deben estar interrelacionados de manera alternante y complementaria, ya que si se dan por separado o hipertrofiando alguno de ellos, se proporcionará en lugar de la concientización, la pasividad o el activismo respectivamente. Así, el aprender a pensar implica la superación del desarrollo del pensamiento lógico formal para pasar al pensamiento dialéctico, donde estén contenidas todas las posibles interpretaciones del objeto del conocimiento, para que a través del proceso de enseñanza-aprendizaje sean multiconfrontadas, y así obtener un producto que más que sintetizarlas las supere en una espiral dialéctica.

Otro punto que se debe fomentar en el grupo es el aprendizaje de una dinámica grupal funcional mediante la adjudicación, asunción complementa158

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Aprender a aprender. Sobre esta categoría hemos señalado suficiente a propósito del aprendizaje grupal, por lo que sería ociosa su repetición.

Con todo lo anterior está claro que el propósito último de este principio es la formación de familias críticas, capaces de modificar su medio más que adaptarse pasivamente a él.

Aprender a ser. Esta categoría no es puesta al último por mera coincidencia, sino porque como categoría implica el máximo nivel de integración del aprendizaje a las capacidades y valores del individuo. Este aprendizaje implica la incorporación de lo aprendido no sólo en un carácter dramático y utilitario, sino que además su incorporación a un nivel axiológico, por lo que es de esperarse que una familia que logra integrarse el aprendizaje en esta categoría, no sólo lo utiliza ante una problemática, sino que se convierte en un marco sólido de referencia operativa ante cualquier circunstancia. Así por ejemplo, en la metodología propuesta, lo deseable sería que las familias diabéticas que participen en un proceso de abordaje integral incorporen esos aprendizajes a su vida plena.

Aprender la tarea. Bajo la perspectiva del aprendizaje grupal operativo, el aprender la tarea no sólo implica el alcanzar el objetivo por el cual el grupo se encuentra reunido y a través del cual el grupo explícitamente opera, sino que también implica el aprender a resolver las dificultades de la interacción humana o contenidos latentes del grupo, que obstacularizan el avance del proceso; así el aprender la tarea implica necesariamente el aprender a aprender, es decir, el aprender a elaborar el miedo a la pérdida y al ataque del esquema conceptual referencial y operativo individual, que en conjunto configuran la base de la resistencia al cambio, así como la elaboración de un esquema grupal que supere al individual, Cabe la pena recalcar aquí que con base en lo propuesto, la realización de la tarea implícita es responsabilidad al inicio principalmente de coordinador, así como la tarea explícita lo es del grupo, pero si se cumplen con los tres principios del aprendizaje grupal, ambas tareas tarde o temprano deben ser responsabilidad del grupo.

Fases de la instancia educativa profiláctica Fase intensiva. Esta fase se realiza con la participación de un grupo de familias que compartan el mismo riesgo para la salud; durante esta fase es conveniente que se efectúen de cinco a ocho sesiones grupales cuya periodicidad dependerá del proceso a abordar, con una duración de 90 a 120 minutos cada una de ellas, utilizando técnicas didácticas grupales tales como laboratorio social, talleres o laboratorios de análisis y producción, para lo cual se requiere de la creación de guiones ex profeso para el objetivo y contenido temático correspondiente, el cual deberá ser elaborado usando un lenguaje coloquial e introduciendo paulatinamente conceptos más técnicos.

Aprendizaje significativo Sin duda alguna, el propósito básico y fundamental del acto docente, es el propiciar aprendizajes significativos y, desde la perspectiva grupal operativa que se propone, implica el proveer al grupo familiar las condiciones que le permitan experimentar aprendizajes cuyo significado esté íntimamente relacionado de manera inmediata con su esquema conceptual referencial y operativo (ECRO) y con las exigencias y necesidades del momento. Así, al planear un proceso educativo familiar con intencionalidad debemos tener como marco de referencia los postulados pedagógicos de la UNESCO, a fin de tratar de categorizar los aprendizajes significativos; dichos postulados son: aprender a hacer, aprender a prender y aprender a ser. Aprender a hacer. Esta categoría abarca la adquisición de conocimientos, destrezas, habilidades y actitudes, pero no como aprendizajes en sí, sino como aprendizajes para sí, es decir, plantea una ruptura epistemiológica contra el aprendizaje memorístico y enciclopédico, donde lo más importante es el "embodegamiento" de lO aprendido, para resaltar que lo más relevante es el aprendizaje aplicado, por lo que al planear nuestro proceso educativo debemos considerar sólo aquellos objetivos que impliquen su aplicación en la resolución de problemas.

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Estos documentos permiten no sólo ser usados como técnica de movilización, sino la difusión del conocimiento más allá del grupo, ya que se debe partir del principio de que familia son dos o más individuos, por lo que a estas sesiones se debe estar consciente de que dificilmente acudirán todos los miembros de la familia, por lo que es conveniente que en el encuadre se genere el acuerdo de que a cada una de las sesiones debe acudir el elemento pista (diabético, embarazada, adolescente o hipertenso) y por lo menos otro miembro de la familia, el cual podrá ser el mismo para todas las sesiones o diferente, pero se debe recalcar que el paciente deberá acudir siempre con un familiar.

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Los guiones tendrán también una función, ya que a través de ellos se deben de reunir ahora si todos los miembros de la familia en su hogar, en un horario en que todos puedan coincidir y abordar el o los objetivos a través de ese guión, con lo cual se están fomentando los principios del aprendizaje grupal. Se debe tener en cuenta que lo que se pretende preponderadamente en esta instancia es el desarrollo del área cognoscitiva. 161

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Para instrumentar esta instancia del manejo integral, se debe actuar tanto a nivel individual (individuos, índice o pista) como familiar.

Fase intermitente. En esta fase, que además marca el inicio de la instancia terapéutica-profiláctica familiar, se sigue trabajando con el grupo de familias constituidas por el miembro pista más uno o varios de sus familiares. Durante esta fase se deben realizar cuatro sesiones de 90 a 120 minutos con una periodicidad de una sesión por semana y, posteriormente, otras cuatro sesiones también con duración de 90 a 120 minutos pero con periodicidad de una sesión cada dos semanas. En esta fase se utiliza como método la investigación participativa y como técnica el laboratorio sociaL

Si bien es cierto que en esta etapa el objetivo del médico familiar y la técnica a la que recurre están determinados por su marco teórico, 13 para esta'instancia y en este modelo metodológico se propone utilizar como metodológica y técnica de abordaje las bases de la psicoterapia breve, la cual está inserta en la corriente de la psicología social que agrupa a los llamados uprocesos correctores de duración y objetivos limitados".

Mediante la investigación participativa se trata de constatar lo aprendido teóricamente en la fase intensiva con la realidad cotidiana de la familia, para que a partir de esta contrastación se den las modificaciones estructurales en la familia y de esta realidad; a través de la técnica del laboratorio social, lo que se pretende durante las sesiones grupales es el intercambio de experiencias al tratar de ajustar y modificar lo teórico y lo práctico respectivamente mediante esta técnica no estructurada. Con esto, lo que se intenta desarrollar es lo psicomotor y lo afectivo prioritariamente, aunque se debe seguir desarrollando lo cognoscitivo, ya que mediante la interacción teórica-práctica deben surgir otros objetivos a alcanzar por el grupo.

Planificación del proceso

Fase de sostén. Durante esta fase se siguen los mismos principios de la fase intermitente, así como la misma metodología y técnica; la periodicidad de estas sesiones depende del proceso que se este abordando, por ejemplo, mensualmente en caso de diabetes mellitus y, en caso de embarazo, se podrá continuar quincenalmente o semanalmente hacia el final del embarazo.

La planificación consiste en delinear un camino a recorrer entre los sujetos de la corrección (familia) y el agente corrector (médico familiar), de tal manera que a través de la reflexión sobre la situación actual que la propia familia hace de sí misma encausada por el médico familiar, proponga nuevos caminos durante un tiempo, en una circunstancia y a través de una tarea (proceso corrector).

Esta psicoterapia tiene las siguientes características fundamentales: • • • • •

Lo mas importante durante esta fase es alcanzar la trascendencia grupal a través de la incorporación de nuevas familias aL grupo abordado integralmente, o bien a través de la formación de otros grupos de familias que ahora serán capacitadas en ambos casos por el primer grupo de ellas.

La planificación del proceso. Nación de proceso corrector. Uso de encuadres. Técnicas de movilización. Instrumentación del proceso corrector.

Noción de proceso corrector El proceso corrector es la tarea por la que un agente de la corrección (médico familiar) asiste biopsicosocialmente a los sujetos de la corrección (familia), con un esquema instrumental y en una situación determinada. Implica necesariamente cambio, y consiste fundamentalmente en que la familia aprenda a lo largo del proceso nuevas formas de enfrentar los conflictos derivados o consustantivos al propio proceso fisiológico o patológico abordado.

Instancia terapéutica oprofiláctica Esta instancia inicia a partir de la segunda fase de la instancia educativoprofiláctica y consiste en el manejo biopsicosocial de cada una de las familias participantes en el proceso de abordaje integral.

El esquema instrumental al cual hacemos referencia, en el aspecto explicativo, está basado principalmente en las aportaciones hechas por Pichón Riviere al tomar los conceptos útiles del psicoanálisis freudiano y quitarles lo mecánico al darles la dimensión dialéctica, de donde se desprenden los elementos básicos de su aporte (op cit 6):

Es terapéutica cuando el proceso que se aborda es patológico o disfuncional (familias diabéticas, hipertensas, obesas, enuréticas, violentas, etc.) o es profilácticamente cuando el proceso abordado es fisiológico o funcional (familias adolescentes, embarazadas, lactantes, etc.), en consecuencia, los objetivos serán recuperar la salud (terapéuticas) o conservarla {profilácticas).

1) La teoría de la existente, la interpretación y el emergente, ya mencio-

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ÁBORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMIUAR

nado, y que constituye la base metodológica para el abordaje psicológico tanto individual como grupaL

En este modelo de abordaje integral, el aprendizaje debe ser muy específico,. según el proceso que se aborda y en esa dirección apuntamos todos los objetivos.

2) La teoría de las seis constantes de todo proceso grupal, agrupadas en dos ejes: uno compuesto por pertenencia, pertinencia, cooperación, y el otro por comunicación, aprendizaje y tele que interactúan dialécticamente en todo proceso grupal, dando forma a lo que se denomina cono invertido, en cuyo fondo se encuentran los implícitos que debemos indagar y provocar su emergencia.

El encuadre Desde la perspectiva de los "procesos correctores de duración y objetivos determinados", la tarea correctora estará siempre enmarcada o encuadrada por un conjuntos de reglas y consignas artificiales (pero no arbitrarias), fundamentadas racionalmente de acuerdo al problema que se pretende abordar en la familia, las características de ésta y la idiosincrasia del médico familiar tratante, de tal manera que sea el soporte para delimitar temporal y espacialmente la situación experimental y convertirla así en un proceso de investigación clínica al servicio de la relación que se pretende desarrollar, propiciando con ello una labor terapéutica más productiva y fácil.

3) La teoría de las tres "D" con la que se refiere al depositante, al depositario y a lo depositado, mediante la cual explica el interjuego de los roles dinámico de todo grupo. 4) La teoría del vínculo, también reconocida como "teoría de las relaciones objetales" previamente señalada y que se apoya en el principio "toda conducta tiene un objeto", que el objeto siempre es ambivalente (objeto bueno y objeto malo coexistente) y que la ambivalencia tiene dos vías de resolución:

Un encuadre puede compararse con las reglas de un juego o con un código, artificio que da forma y fija la pauta a todos los sucesos que caen dentro de su dominio de aplicación, es decir, los encuadres actúan como si fueran las reglas que definen las situaciones. 14

• El sentido de realidad (admitir lo bueno y lo malo coexistente en el objeto). • La divalencia por la vía de las conductas defensivas individuales y grupales.

Técnicas de movilización Las técnicas de movilización o técnicas movilizadoras son artificios capaces de acelerar un proceso corrector sin cambiar la naturaleza o esencia de los procesos psicoterapéuticos, similar a la función de las enzimas catalizadoras en los procesos químicos (aceleran las reacciones químicas pero no modifican sustancialmente su esencia).

5) El concepto de "ECRO" (esquema conceptual referencial y operativo), marco de referencia que rige nuestro accionar cotidiano y regula nuestras conductas, cuya modificación implica el aprendizaje y cuya persistencia, ante la necesidad de pautas, de conducta produce el estereotipo. El ECRO implica una fuerte carga ideológica; el aprendizaje es interferido por los miedos básicos, el sentimiento básico de inseguridad y los problemas de comunicación.

Desde esta perspectiva, las técnicas que deben usarse como base de trabajo y de recursos movilizadores son las llamadas "técnicas de modalidad operativa grupal", tales como el "laboratorio social" y "grupos operativos", y técnicas de modalidad "comunicativa" tales como: esquemas de cuestionarios, test proyectivos, señalamientos e interpretaciones, técnicas de acción y expresión como: dramatizaciones, "role playing", soliloquio y juego del espejo, técnicas de juego, técnicas de trabajo u ocupación, técnicas de ejercitación, tareas o deberes para la casa, inclusión de personas significativas (op cit 10).

Con base en los principios básicos expuestos, los objetivos que procuramos alcanzar durante el desarrollo de las entrevistas familiares para mejorar la funcionalidad y producir una adaptación activa son los siguientes: 1) Disminución de los miedos básicos. 2) Plasticidad en el juego de introyección y proyección. 3) Volver explícito lo implícito. 4) Favorecer la movilidad de roles. 5) Favorecer la recreación de ideologías.

Las técnicas expresivas tales como expresar lo no expresado o iniciación de la acción, maximizar la expresión, terminar o completar la expresión, repetición, exageración y desarrollo, 15 en fin, un sinnúmero de técnicas cuya limitante más importante es la creatividad del médico familiar y la disposición de la familia para desarrollarlas.

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PoNs ÁLvAREz • FLORES MARTÍNEZ

ABORDAJE INTEGRAl, DE LA SAI,UD FAMILIAR

Instrumentación del proceso corrector

Entrevistas de contrato

La instrumentación del proceso corrector o programa de acción incluye diversos pasos, que pueden ser sintetizado$ en los siguientes tipos de entrevistas o momentos:

Lo sustantivo de esta etapa es la devolución de datos a la familia y el acuerdo de un programa de trabajo conjunto.

• • • • •

En el primer rubro, se trata de un momento de síntesis que consiste en sistematizar los datos obtenidos hasta el momento, con el objeto de configurar un diagnóstico clínico del caso pista, una hipótesis diagnóstica y terapéutica familiar sobre la comprensión del proceso abordado y el camino que se debe seguir en el proceso corrector.

Exploratorias. De encuadre y contrato. Desarrollo. Evaluación-fmalización. Control o seguimiento.

En el caso del diagnóstico clínico debe formularse en tres niveles: fenoménico, que está representado por los signos y síntomas, presuntivo-estructural por el núcleo predominante de la personalidad y estructural-dinámico configurado por las conductas defensivas preponderantes, así como su estructura axiológica; estos tres diagnósticos ubicarán al caso pista ante sí mismo, es decir, lo estaremos ubicando en el ámbito psicosocial.

Entrevistas exploratorias En esta etapa se debe cumplir con todas las exigencias de la logística necesarias para ratificar o rectificar el diagnóstico previamente establecido, y definir un pronóstico y un programa terapéutico. Inicialmente es necesario recuperar la inf-ormación recolectada en el momento del diagnóstico y pronóstico integrales, y que se obtuvo a través del uso de diversos instrumentos: historia clínica, historia de riesgo familiar, familiograma, test de personalidad, detección de alteraciones psicológicas y conductas defensivas familiares, alteraciones sociales en ámbit-o individual, ficha de identificación y detección de anomia, cuestionario de conocimientos sobre el proceso que se aborda, etcétera. Estos datos deben rectificarse o ratificarse a través de la interacción directa con la familia en dos momentos alternantes: libres y dirigidos. 16

Posteriormente trataremos de identificar que tipo de distorsión de roles ha vivido la familia a partir de la enfermedad o del proceso fisiológico (abordaje del ámbito sociodinámico) y, por último, las implicaciones en su trabajo, tiempo libre y su recreación (ámbito institucional). La hipótesis dinámica final que resulta de todo esto configura el diagnóstico integral familiar de cómo y porqué la familia enfermó o puede enfermar, y el camino que conviene recorrer para lograr su curación (en el caso de los procesos patológicos) o evitar su enfermedad (en el caso de los procesos fisiológicos).

En los momentos libres es aconsejable establecer una relación de empatía con la familia, permitiendo que se exprese de una manera espontánea para identificar sus ansiedades, fantasías y expectativas ~n relación con el proceso fisiológico o patológico abordado, así como del proceso corrector; también debe identificarse el tipo de lenguaje que utilizan, el tipo de reacciones afectivas y sus principales formas de actuar y expresarse.

Por otra parte, el contrato o acuerdo de programa para trabajo conjunto es un grupo de normas, un reglamento que se debe pactar para trabajar con la familia y responsabilizarse mutuamente por el tratamiento a seguir; está constituido por tres elementos indispensables: l) Los objetivos de la tarea correctora: se trata que tanto la familia como el médico familiar tengan claridad sobre a qué se quiere llegar, a qué se puede llegar y a qué sería ideal que se llegara.

Los momentos dirigidos se utilizan principalmente para descubrir aquello que la familia no ha expresado espontáneamente durante la entrevista, debiendo el médico familiar investigar los motivos reales de ansiedad, las hipótesis de la propia familia y sus fantasías terapéuticas, cómo se "enfermaron" y cómo esperan "curarse", quiénes deben intervenir en este proceso, etcétera. Para ell-o, el médico familiar puede auxiliarse de algunos de los instrumentos señalados en las técnicas de movilización tales como los esquemas de cuestionarios, el uso de test proyectivos, las interpretaciones de prueba y las técnicas de acción y expresión.

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2) La técnica del tratamiento: se refiere a las formas o caminos en que nos apoyaremos para que la familia llegue a sus objetivos. 3) Las medidas de seguridad: son las consignas que hacemos conjuntamente familia y médico familiar para preservar las condiciones de equilibrio psicológico que propicien la buena marcha de la tarea, es decir, son las reglas del juego. ·

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PoNs ÁLVAREZ • FLoREs MARTÍNEZ

ÁBORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAl\ULTAR

Entrevistas de desarrollo

agotado el tiempo y número de sesiones acordadas; principalmente a través de una crítica que permita comprender lo que se ha logrado y el camino que aún falta por recorrer, señalando los logros y reconociendo las dificultades que aún persisten.

Toca ahora el manejo integral a nivel individual y familiar mediante entrevistas familiares de desarrollo, empezando por las familias con mayor grado de disfunción, pues suponemos que se requerirá de un mayor tiempo para alcanzar los objetivos. A lo largo de esta etapa se efectúan las actividades necesarias para desplegar las actividades acordadas con la familia previamente y coadyuvar con ella, de tal manera que poco a poco se logren los objetivos de la tarea correctora.

Esta etapa es una excelente oportunidad para que el médico familiar encauce a las familias para que ellas mismas realicen este proceso, convirtiéndolo así en otro momento de aprendizaje y en un paso más hacia la curación y adaptación activa.

Para ello, el médico familiar debe echar mano de las técnicas de movilización previamente señaladas y de las técnicas emanadas del método clínico. Así mismo, puede recurrir a otras técnicas de movilización aportadas por el enfoque sistémico tales como la escenificación, el enfoque, la intensidad, desequilibramiento, paradojas, etcétera (op cit 13). Durante éstas deben manejarse en el caso "pista" los aspectos biológicos concretos del proceso patológico o fisiológico que estamos abordando, así como cualquier otro patológico que, como producto de la interacción, llegara a descubrirse. Deberá hacerse también promoción de la salud a nivel muy generaL El hallazgo de otros procesos patológicos o fisiológicos no deberá distraernos de los objetivos en el tiempo estipulado.

Se trata de evaluar el grado en que se han alcanzado los objetivos de la tarea correctora, en el tiempo y costo no económico estipulado, ofreciéndose tres posibilidades ante ello: a) separación momentánea y paso a las entrevistas de control y seguimiento por haber alcanzado los objetivos, b) reencuadre y recontrato, por considerar que con un par más de entrevistas de desarrollo se pudieran lograr los objetivos planteados y e) separación por imposibilidad del logro de los objetivos de la tarea correctora. En este sentido, el médico familiar se debe asumir como un médico de primer contacto que maneja la horizontalidad biopsicosocial del proceso salud-enfermedad y que, por lo tanto, debe recurrir a otros especialistas con mayor profundidad de conocimientos en el área identificada como problemática, para coadyuvar en el manejo integral. Tal sería el caso del envío al endocrinólogo, al terapista sexual, al psicólogo, etcétera.

Para el manejo biológico individual nos apoyaremos en el método clínico, y para el manejo de lo psicológico y lo social, a nivel individual, nos apoyaremos en la entrevista de desarrollo que contempla instrumentos múltiples basados principalmente en el uso de la palabra (señalamiento, interpretación e información) y algunos de los señalados a propósito de las entrevistas exploratorias: dramatización, soliloquio, etc.

Entrevistas de control o seguimiento Este tipo de entrevistas tiene una función netamente anticipatoria, y se trata de evaluar el grado de conservación, pérdida o enriquecimiento que el aprendizaje de la familia ha tenido durante el tiempo en que no ha recibido asistencia psicológica familiar, en cuyo caso, aplican las tres consideraciones señaladas en las entrevistas de evaluación-finalización.

Debemos aclarar que se debe asumir a las entrevistas clínicas, en cualquiera de las modalidades propuestas (exploratoria, de contrato, de desarrollo, de finalización), como un proceso de investigación concreto donde se presentan los tres grandes pasos del método científico: observación del fenómeno, formulación de hipótesis y verificación de hipótesis, mismos que han sido adaptados a la investigación de la conducta humana por Pichón Riviere como: "El existente como equivalente a la observación del fenómeno; la interpretación equivalente a la formulación de hipótesis y el emergente equivalente a la verificación de hipótesis".

CONSIDERACIONES FINALES En este capítulo se ha descrito una propuesta metodológica para abordar familias que comparten el mismo riesgo para la salud, la cual pudiera ser utilizada como un recurso cotidiano en el actuar del médico familiar, sin embargo, no creemos que sea la única propuesta que deba existir y quizás tampoco ser la más exitosa ni la más sistematizada; no obstante, los principios señalados para la integralidad invariablemente deben estar presentes en la práctica del médico familiar y distinguirlo del actuar de otros especialistas médicos,

Entrevistas de evaluación-finalización Si bien es cierto que la evaluación se va desarrollando a través de todo el proceso corrector, iniciando con las entrevistas exploratorias, en esta etapa se trata de establecer una evaluación adecuada de la realidad una vez que se ha 168

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ABORDAJE INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR

por lo que invitamos al lector a ensayar esta metodología o la propia, a fm de seguir afianzando la metodología propia de nuestra disciplina.

3. Ackerman NW Los psicodinamismos de la familia. En Bernstein J. Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares, Ed. Paídos, Buenos Aires, 1998: 35-46. 4. Alegro D. Tratamiento de grupos familiares, psicoterapia colectiva. En El proceso grupal, Ed. Nueva Visión, Buenos Aires, 1998: 57-64. 5. Minuchin S. Familias y terapia familiar, Ed. Gedisa, Barcelona, 1997: 19-80. 6. Pichon-Riviere E: El proceso grupal, Ed. Nueva Visión, Buenos Aires, 1997: 57-74, 107-120, 123-140. 7. Cerda OA: Abordaje integral de la salud familiar. En Memorias del XVII Simposio Nacional de Medicina Familiar, ANREMFAC agosto 1986. 8. Bleger J. Psicología de la conducta, Ed. Paídos, Buenos Aires, 14a. Impresión, 2004: 69-80. 9. Santoyo SA. La didáctica grupal. En Molina A, Diálogo e Interacción en el Proceso Pedagógico, Ed. El Caballito SEP Cultura, 1998:145-56. 10. Kesselman H. Psicoterapia breve, Ed. Fundamentos, Madrid, 4a. Ed., 1995:33-100. ll. Fullat O. Filosofia de la educación, Ed. Síntesis, Madrid, 2004:43--62 y 153-74. 12. Bauleo A. Aprendizaje grupal. En Ideología, grupo y familia, Ed. Kargieman, Buenos Aires, 1984:144-154. 13. Minuchin S. y Fishman HCH. Técnicas de terapia familiar, Ed. Paídos, México, 2003:77-273. 14. Shazer S. Pautas de terapia familiar breve, Ed. Paídos, Barcelona, 1992:48-53. 15. Salama PH y Villareal BR. El enfoque gestalt: una psicoterapia humanista, Ed. El Manual Moderno, México, 2a. Ed., 1998:70-75. 16. Bleger J. La entrevista psicológica: su empleo en el diagnóstico y en la investigación, Ed. Nueva Visión, Buenos Aires, 2a. Ed, 1983. .17. Pons AO: Manejo integral de las familias diabéticas, tesis para obtener el grado de especialista en medicina familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar No. 20 "Vallejo", 1986. 18. Tapia YMA. Abordaje integral de la familia hipertensa, tesis para obtener el grado de especialista en Medicina Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar No. 20 "Vallejo", 1987. 19. Valencia IYE, Gómez OG y Cerda OA. Abordaje integral de la salud familiar con síndrome doloroso lumbar, Revista Mexicana de Medicina Familiar, septiembre-diciembre 1988;2(3):88-1 02. 20. González EG. Estudio comparativo entre el abordaje integral de la salud familiar en familias con deficiencia mental, tesis para obtener el grado de especialista en Medicina Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar No. 20 "Vallejo", 1992. 21. Valadez CM. Abordaje integral en familias desnutridas, tesis para obtener el grado de especialista en Medicina Familiar, IMSS-UNAM, Unidad de Medicina Familiar No. 20 "Vallejo", 1997.

La metodología instrumentada que a lo largo de este trabajo se comunica, representa el producto de múltiples discusiones en diversos niveles, y sobre todo, el producto de la experiencia recogida de la realización de múltiples trabajos de campo realizados por varias generaciones de médicos residentes y especialistas en medicina familiar, mismos que hemos organizado como apoyo para continuar desarrollando este modelo de trabajo en dos líneas paralelas: l) Una línea que consiste en la elaboración de protocolos de manejo integral de procesos concretos con los que se persigue el objetivo de sistematizar la instrumentación del abordaje integral para cada proceso patológico o fisiológico que el comportamiento de la salud-enfermedad demande. 2) Otra linea de investigación consiste en llevar a la práctica concreta del médico familiar, el modelo de abordaje integral de la salud familiar, a fin de proponer las adecuaciones necesarias tanto al método como a la forma como están organizados los recursos para la prestaciones de los servicios (sistema médico familiar). Por último quisiéramos expresar que la presentación de estos avances instrumentales tiene la intención de encontrar interlocutores que hagan aportaciones criticas, si esas aportaciones provienen de experiencias proporcionadas por la investigación de campo, seria mucho mejor, lo que de ninguna manera implica que nos cerremos a la discusión teórica. No obstante, los ensayos experimentales que se han desarrollado con la aplicación de esta metodología para abordar familias diabéticas, 17 hipertensas, 18 con síndrome doloroso lumbar, 19 con deficiencia mentaF0 y desnutridas21 entre otras, nos han dejado agradables experiencias en cuanto a su impacto en la salud familiar, aunque cada familia participante requiere de un promedio de cinco entrevistas de desarrollo, antes de reportarse la mejoría a través de los indicadores utilizados.

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS l. González MR. Psicología para médicos generales, Ed. Científico-Técnica, La Habana, 19%:32-88. 2. Bleger J. Niveles de integración de la conducta. En Psicología de la conducta, Ed. Paí-

dos, Buenos Aires, 14a. Impresión, 2004:69-80. 170

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7 Comunicación y familia Dra. María Teresa Avalos Carranza

... No existiría nada en el pensamiento que pueda hurtarse a las condiciones de ser designado por el lenguaje, lo que no puede ser designado no puede ser pensado... WITTGENSTEIN

Conceptualizar a la familia como un grupo socio-cultural con relaciones complejas y respuestas diversas nos lleva a cuestionamos cómo se establecen dichas relaciones y en qué consiste la diversidad de las respuestas. En un esfuerzo por darle un sentido epistémico a ello, nos apegamos a teorías explicativas que, para serlo, no tengan que ser, necesariamente en términos de causa efecto. Popper (1934)1 planteaba que si se renunciaba a la causalidad se debe recurrir a un principio metodológico similar y, dadas las múltiples y contradictorias ideas que han prevalecido durante más de 40 años, sostenemos que la aplicabilidad de dichas teorías, cuando se anclan al ejercicio profesional, es la respuesta. La teoría explicativa consiste en transformar un concepto más o menos inexacto en otro exacto: explicandum/ explicatum, pero no se limita a reemplazar los conceptos, sino a plantear los hechos y1o los eventos.... así que:

Iniciamos con el relato de María: María, 32 años de edad, con factores de riesgo para cáncer de mama; enfermedades

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CoMUNICAcióN Y FAMILIA

Á VALOS CARRANZA

de transmisión sexual; diabetes mellitus e hipertensión arterial, acude a la consulta y refiere: "Tengo dos semanas con algo que me escurre por mi parte... huele feo y da comezón......y todo empezó desde que mi marido anda llegando muy tarde a la casa.... . según por su trabajo.... ':

El lenguaje es la expresión del pensamiento, y los pensamientos son figuras que pueden expresarse por componentes fonéticos, morfológicos, semánticos, sintácticos y pragmáticos, para lo cual el estudio del contexto y la situación enunciativa es primordial.

Gesta JI, Para JI, Abo y Cesáreas O. Fecha de última menstruación: 15 días previos a la consulta; Programa de Planificación Familiar: Obstrucción Tubaria Bilateral.

De esta manera se establece la mediación entre el hecho y el mundo a través del lenguaje: u lo que cualquier figura de cualquier forma debe tener en común con la realidad para poderla representar de algún modo es la forma lógica, es decir la forma de la realidad". 3

Signos vitales: Temp. 37°; Frecuencia cardiaca de 70x~· Frecuencia respiratoria de 18x"; Peso: 50 kg, Estatura: 1.57 cm.

En este sentido, el lenguaje existe porque se puede pensar, y dicho pensamiento queda circunscrito al ámbito de los hechos lógicamente posibles, que presentan una multiplicidad y diversidad tan lógica como lo es la existencia de entornos y contextos cambiantes.

A la exploración física, paciente en posición libremente escogida, área cardiaca rítmica y de buena intensidad, campos pulmonares limpios y bien ventilados; abdomen blando depresible ligeramente doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda, no datos de megalias ni tumoraciones, peristalsis normoactiva; a la exploración vaginal: vagina amplia, cérvix formado y cerrado, con salida de secreción amarillenta de olor fétido; a la exploración instrumental se aprecia pérdida de continuidad de fondo sucio, y presencia de papilomas en racimo, en el cérvix; no más datos.

La expresión por excelencia del pensamiento es el lenguaje verbal y éste representa lo que para Wittgenstein era relevante: "los límites de mi lenguaje significan los límites de mi mundo", estableciendo con ello que lo expresable es lógico, y lo que no lo es deja de ser pensable, y en consecuencia es inexpresable.

El relato nos acerca a la identificación de los indicios clínicos y su relación con el discurso de la paciente, a través del cual, implícitamente, nos muestra lo que para ella es relevante de su patología. Así mismo, evitaríamos soslayar la importancia de ciertos programas de prevención que son pertinentes a lo descrito por María, y enfocamos en el evento que ella deja manifiesto.

Según esta opinión, lo que María manifiesta es, en efecto, un hecho que para ella es lógico y pensable, y cualquier idea diferente será excluida de su realidad por no representar el pensamiento expresado. Aunque éste provenga del profesional a quien consulta, en quien pretende encontrar no sólo una explicación hacia la causa de sus síntomas y signos, sino también a la relación que ha establecido, cuando enfatiza: "...y todo empezó desde que mi marido anda llegando muy tarde a la casa..... según por su trabajo.... ".

A través de su lenguaje, María nos deja apreciar los "limites de su mundo" ,2 y con ello la construcción de la realidad que conforma su padecer. El lenguaje conforma la realidad desde tres elementos: a) los hechos; b) el juego lingüístico y e) la forma lógica que media entre ambos. Los hechos son el aspecto objetivo de la realidad; el juego lingüístico son las proposiciones del aspecto subjetivo y la forma lógica nos habla del mundo.

Con ello, María establece, lo que Wittgenstein4 señala como las tesis fundamentales del lenguaje: l. El significado de las palabras. 2. Los usos del lenguaje: juegos lingüísticos. 3. Parecido familiar compartido.

De esta manera, la función del lenguaje es afirmar o negar un hecho, que tiene un significado en el mundo, y que sólo es entendido por quien lo expresa y por quien comparte el contexto.

Es decir, el lenguaje no sólo sirve para describir un. hecho, sino que cumple la función de darle un significado, que no tiene una esencia común, sino que es familiar cuando es compartido entre quienes se establece una relación y se genera, en consecuencia, una respuesta.

Esta concepción da una consideración fáctica del lenguaje, y es la vía de acceso al conocimiento de lo real, a través de la proposición que deberá tener una forma lógica y consensuada para que me permita hablar del mundo real e intercambiar lenguajes cuya finalidad es la comunicación.

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ÁVALOS CARRANZA

COMUNICACIÓN Y fAMILIA

El significado cobra peso en la medida que la palabra, como representación del lenguaje, se utiliza en circunstancias particulares, únicas y de manera determinada, como expresión de un pensamiento lógico, su aplicación demostrará que el significado ha sido entendido.

La unidad inteligible en el lenguaje es la significación; es a través de él que nos comunicamos y la esencia de esta significación es su comunicabilidad~ Entonces, comunicar es hacer llcomún" la significación, es el esfuerzo que Maria realiza para comunicarnos lo que su lenguaje significa.

Maria usa palabras en su lenguaje que evidencian la relación establecida entre ella y su cónyuge, dejando de ser meras etiquetas que se aplican a los hechos, para transformarse por el uso que le da en su lenguaje, en su realidad, cumpliendo de esta manera la función de manifestarlo.

Esta significación no puede ser reducida a tautologías, que es lo que se pretende al homologar. Convertir la comunicabilidad en un mero incidente retórico, lo cual nos priva de la posibilidad de acercarnos ai entendimiento de lo que María desea expresarnos.

Entonces, si las palabras se definen por su uso, ¿cómo saber el uso de cada palabra en cada caso? La respuesta es el carácter contextua! del significado y las "reglas del juego", que varían de persona a persona, de familia a familia, donde los factores socioculturales lo enmarcan.

En un primer momento, el receptor escucha a María, luego la entiende, para aceptarla o transformarla mediante la negación. Este proceso constituye una situación dialógica, como el esfuerzo para que el conocimiento pueda hacerse común y logre su objetivo: comunicar.

Al preguntarle a María ¿cómo es que relaciona sus molestias con las llegadas tarde del marido?, su respuesta nos contextualiza y nos deja apreciar las reglas de su juego válidas, por lo menos, en esa díada familiar.

Ya mencionamos que el lenguaje nos permite expresar un pensamiento, una idea, que al expresarse puede comunicarse, ¿qué sería entonces del pensamiento si éste no lograra su objetivo?

El lenguaje de María es entonces una forma de comportamiento, un aspecto que entre otros tantos, constituye la vida social, y que le permite formar relaciones tanto al interior de sus díadas o tríadas familiares como al exterior con su comunidad social.

Todo lo que es pensado claramente, podrá ser expresado, entonces podrá ser comunicado. Sin embargo, esta idea que reviste cierta lógica se convierte, en ocasiones, en la principal limitante de la propia comunicación. Es decir, cuando el pensamiento se expresa con un lenguaje cuyo significado no es entendible para el receptor, la posibilidad de comunicarlo se anula.

En este sentido, tanto María como la totalidad de nuestros pacientes y de sus familias, propician sus relaciones mediante juegos de lenguaje que integran una forma de vivir, convirtiéndonos en comunidades hablantes. La diversidad de dichos juegos y, por tanto, de relaciones, implica el reconocimiento de que no existen elementos comunes a todos los lenguajes.

En la cultura, las significaciones implícitas en el lenguaje y en sus juegos constituyen el horizonte de nuestro conocer y sustentan la idea de que la significación va más allá de las palabras, más allá de un proceso hermenéutico simple.

Lo cual nos explica dos situaciones: a) el porque en el ejercicio de una disciplina (si es que podemos considerar así a nuestra especialidad, este tema lo hemos debatido en otros espacios y no es la finalidad de este trabajo), como la medicina familiar, es imposible homologar a nuestros pacientes y establecer tratamientos médicos iguales por mucho que la patología sea la misma, y b) no podemos sustraernos de la influencia cultural que conforma el entorno y que por ser tan diversa ofrece diferencias.

La gramática y la sintaxis pierden sentido sin la pragmática y es en este sentido que el lenguaje adquiere la centralidad de determinar interacciones.

El lenguaje nos constituye y nos significa de tal manera que no puede ser unívoco, es diverso, diferente, e indefinible. Lo cual se opone al esencialismo donde la búsqueda de propiedades o elementos comunes es la base.

María, como miembro de una familia y de una díada cuya relación nos muestra en el evento contingente de su relato, establece una comunicación a través de su lenguaje. ¿Es entonces reconocida la comunicación de María por los otros miembros de su familia?

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La comunicación, entonces, designa una forma de vida, mediada por los usos parecidos de las palabras, por los juegos lingüísticos que son irreductibles y donde el reconocimiento del contexto como elemento mediador evitará que sea meramente descriptivo.

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CoMUNICACióN Y FAMILIA

La familia no tiene lenguaje, cada uno de sus integrantes lo tiene, y es distinto. Esto no implica que la familia no comparta creencias, mitos, legados, valores, su historia, elementos que le dan unidad y continuidad a las mismas, sino que cada miembro tiene un contexto diferente y se relaciona de diversas formas con los otros integrantes. Dichas diferencias entre las explicaciones y los significados atribuidos a los hechos determinan la riqueza del estudio de una familia.

múltiples, diversas y discrepantes se inicia el uso de los juegos de lenguaje propios a cada uno, María lo expresa.... ': .....y todo empezó desde que mi marido anda llegando muy tarde a la casa..... según por su trabajo .... ". Surge entonces la imposibilidad de negociar o de consensuar los significados. Ciertamente, el marido de María considerará absurdo el sustento que ella establece a su cuadro infeccioso, cuando él mismo, desde el punto de vista biológico lesiona!, lo incluya como origen.

El lenguaje de María puede, en este sentido, no tener el mismo significado que el de su esposo da al mismo hecho, es decir, la comunicación dependerá del entendimiento del significado, del uso de las palabras, del juego de lenguaje mismo que determina la dinámica, la estructura, e inclusive el cumplimiento total o parcial de las funciones familiares.

Estos significados desiguales continúan, evolucionan y pueden escalar hasta convertirse en realidades competitivas, simétricas, que establecen rupturas comunicacionales que generan desgastes emocionales en la familia. Entonces, las dificultades se vuelven en problemas y éstos en responsables de una comunicación distorsionada donde las voces no se escuchan, en el esfuerzo por proteger su realidad, su lenguaje, su significando y buscan la aceptación por el otro.

Las diferencias son valiosas y fructíferas para el entendimiento y la apertura a las diversas posibilidades de comunicación, dado que, María, al entender el significado que para su marido tiene el mismo hecho que ella relaciona, puede abrir caminos comunicacionales en la díada, hacia la. resignificación del lenguaje.

Esta colisión de lenguajes disím..iles perpetúan el problema y ello violenta el diálogo comunicacional que se colapsa en un monólogo donde no existen

alternativas de una re-significación. Cada miembro de la familia habla y repite su relato; se dan, entonces comunicaciones monológicas paralelas, en donde nadie se siente escuchado, en una comunicación en la que nadie participa y nadie se entiende.

Ello implica que no se establecerán intentos por consensuar o unificar sino por resignificar y, al hacerlo, el hecho dejará de ser contingente, es decir, etiológico de los síntomas referidos.

María acude a consulta con la esperanza de encontrar aceptación para su realidad, y establece con: su médico un nuevo juego de lenguaje alternativo en que la limitante será la generación de alianzas o la perpetuación de coaliciones, ya presentes en la díada familiar.

Desde esta perspectiva, entonces la familia no existe, la familia es una realidad basada en la comunicación, como cita Anderson. 5 En consecuencia, existen tantas realidades como lenguajes y tantas familias como integrantes de la misma; lo que destaca lo relacional del lenguaje y la relevancia del contexto.

El riesgo es entonces la expansión de la ruptura comunicacional, que conlleva el incumplimiento terapéutico, que, por si fuera poco, se imputa a la paciente, con calificativos como "negación" o "saboteo".

Conceptualizar a la familia con una tipología o una categoría es oscuro, entrampa y es propicio para el establecimiento de prejuicios y de ideas pre-elaboradas que nos alejan de escuchar, de comprender el significado manifiesto en el lenguaje que establece la singularidad de la relación.

En este sentido, el médico pierde la oportunidad de identificar la relevancia de estas diferencias que deberían ser el acceso a la indagación, a la búsqueda de la apertura para reestablecer la comunicación.

La familia está conformada por explicaciones y descripciones diversas, múltiples y cambiantes, seres relacionales que se autodenominan una familia. No quiero centrar la atención en el individuo, sino en el individuo en la relación.

Introducir un ruido comunicacional se convierte entonces en la alternativa que el médico puede utilizar para generar resignificaciones y, en consecuencia, cumplimiento terapéutico, al trabajar con las múltiples realidades de tal manera que se propicie la apertura del flujo comunicacionaL

En la familia, como una combinación fluida de individuos dialógicos, quienes al enfrentarse a una enfermedad tienden a desarrollar realidades 178

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Cül\-IUNICACIÓN y FAMILIA

María establece pautas de conectividad a través de su juego lingüístico con el único propósito de comunicarse; estas pautas son como lo cita Semin: 6 "abstracciones ideales que capturan relaciones semánticas descontextualizadas". Las abstracciones las realiza cada integrante de la familia, desde sus propios referentes, que lograrán ser consensuadas si la significación de los mismos es entendible para ambos, de lo contrario la comunicación se afectará.

Así, el significado invocado en la palabra interiorizada es contrastado con la significación objetiva y, por tanto, susceptible de diferenciaciones que dependerán ahora del oyente y de sus propios marcos referenciales.

La relevancia de considerar en qué díada o triada familiar se establece el juego lingüístico es que nos facilitará la contextualización del mismo, además de la identificación del momento del ciclo evolutivo que contribuye, de igual manera, a que dicha contextualización se efectúe.

Además, María establece una conversación con el médico, cuya función es no sólo comunicar, sino establecer una negociación, vislumbrando la realidad de los otros con la esperanza de que el médico dé jerarquía a lo comunicado, lo que le dará poder.

Para María, en su díada conyugal, la comunicación se distorsiona a partir de la significación que ella le da al hecho referido durante la consulta, en el cual la implicación de llinfidelidad" del marido queda manifiesta.

El· poder queda establecido por la propia interacción que se genera y la incertidumbre, conversar con la finalidad de comunicar, implica entonces, "un complejo, pero incierto proceso de ensayos y verificaciones de la negociación.. .'? donde la experiencia de la realidad es un elemento básico.

Para así objetivizar el significado y permita que la estructura semántica quede contextualizada por los integrantes de la díada de María.

Sin duda, uno de los desafíos es encontrar la resonancia de dichos significados. Vigostky 7 se refiere a ello cuando cita que las palabras son sonidos vacíos hasta que encuentran que su significado, expresión del pensamiento que le da origen, tropieza con el sentido para alguien más, es decir, el lenguaje significativo, es la unión del pensamiento a la palabra, y será comunicado en el momento que el oyente le dé la misma significancia.

Wittgenstein sostuvo que el papel de la experiencia es darle sentido a la cosas del mundo que las personas habitan. María construye, entonces, su juego lingüístico desde la experiencia en su vida cotidiana; es la experiencia que se ha asentado y convertido en significativa. Una experiencia no es realmente significativa sino hasta que encuentra un ''hogar" 5 en el lenguaje; María logrará cambiar su experiencia y, en consecuencia, su lenguaje. Los cambios en el lenguaje afectan lo que somos capaces de comprender del mundo 10 , la conversación al exponer nuestras vivencias va en búsqueda de nuevas formas de hablar, de comunicar, con el propósito de modificar las experiencias.

¿Cómo se logra en la familia darle significado al juego lingüístico establecido? Si partimos de que el lenguaje se ha construido para regular y controlar intercambios comunicativos a través de elementos simbólicos, el cumplimiento de dicha función se logra en la medida que los hablantes compartan sus mismos referentes simbólicos. De tal manera que el significado de la palabra es un pensamiento y comunica sólo en la medida en que pensamiento y palabra se unen, en la transacción que se establece, primero familiar y después socialmente. En él se distingue primero un plano semántico que es interno, que María desarrolla a través de compartir las mismas referencias objetivas de los contextos vividos, interiorizándose, relacionándose estrechamente. 8

El lenguaje es la realidad, y los hechos se construyen a· través de él, 11 sostiene que la realidad no es la fuente del lenguaje, sino su referente, así que la posibilidad de que María cambie su juego lingüístico implica una re-significación y una re-construcción de la realidad. 1

Dichos significados permiten conectarnos o desconectarnos, y se encuentran, cita Bateson, 12 no en la cosa", sino en la esencia, en las diferencias, en lo que NO está presente, lo que falta, lo que implica, lo no dicho. 'l

Cuando María lo expresa, en el esfuerzo por establecer un diálogo, el lenguaje deja de ser interno para socializarse y entonces volverse externo con reglas que son diferentes; las palabras tienen que explicitar el significado del lenguaje para establecer la comunicación.

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Las palabras están carentes de tal; su uso es· siempre Hindividual y contextuado", 13 por lo tanto, jamás podremos pre-decir cómo dicha palabra va a afectar a quien escucha, lo que expresa para él, tal y como Gergen cita: 14

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ÁVALOS CARRANZA

COMUNlCACIÓN y FAMILIA

el establecimiento de juegos lingüísticos es la vía. para establecer dicha co-

El significado de una palabra no se halla en la intención subyacente, ni esta encerrado en la profUndidad de lo inconsciente; por el contrario, los significados de las palabras , se actualizan dentro de las cambiantes pautas de una relación... así para encontrar el signiftcado; no hay que buscar adentro, sino afUera, en el horizonte, en constante expansión, de la relación.

municación. Comunicación y familia están determinados, entonces, por diversos atributos:

Las palabras entonces tienen significado, no a partir de quien las emite, sino a partir de quien las escucha, es decir, la comunicación está dada en la relación, y es ahí donde queda manifiesta.

1) La díada o tríada familiar. 2) El contexto (momento del ciclo evolutivo, estructura y dinámica de la díada o tríada familiar). 3) Experiencia vivida (mitos, legados, funciones familiares). 4) Significancia y significado. 5) El juego lingüístico. 6) Las relaciones.

Desde la mirada de los construccionistas sociales, los entendimientos compartidos son raros, inclusive Gergen 15 cuestiona la posibilidad de que exista "transparencia intersubjetiva" y señala que el análisis debe centrarse en las relaciones humanas, idea con la que coincido, dado que María establece una dinámica a través de la estructura familiar en su díada con la finalidad de que quien participa en ello lo entienda.

La identificación y cercanía del médico familiar a estos elementos y su entendimiento le permitirá a María poder re-significar su padecer 17 y, al hacerlo, establecer una relación comunicacional diferente en su díada conyugal, por tanto, buscar y favorecer el cumplimiento terapéutico.

La comunicación es, entonces, una coordinación de relaciones sociales constituidas lingüísticamente. 16 Para María dichas relaciones sociales incluyen la posibilidad de un comportamiento que no es referido directamente, sino a través de su lenguajear.

María, de 32 años de edad, con factores de riesgo para cáncer de mama; enfermedades de transmisión sexual; diabetes mellitus e hipertensión arterial, acude a la consulta refiriendo: "sabe doctor ahora lo que más me importa es seguir con los estudios y el tratamiento de usted y de la gineco... y, sí, todo esto empezó desde que mi marido andaba llegando muy tarde a la casa. ....según por su trabajo, ahora le toca a él decidir qué quiere hacer. ...

De tal modo que en la relación establecida con su esposo María vislumbra la posibilidad de que su cuadro infeccioso no se deba únicamente a algún comportamiento de ella, sino que incluye el comportamiento de su esposo. En este momento el actuar del médico familiar emerge no para tratar de "aconsejar", aliarse o coludirse con María, sino en el establecimiento de una re-significación donde el esposo quede incluido implícitamente y que, con ello, se genere el. apego al manejo terapéutico que se necesita en el caso.

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS l. Popper, K. La lógica de la investigación dentífica, Tecnos Madrid, 1977. 2. Wittgeinstein, L. Tractus logivo-philosophicus, Londres D. Pears y B McGuiness, 1961. 3. Op cit. 4. Wittgeinstein, L. Philosophical Investigations, Oxford Press, 1953. 5. Anderson, H. Conversación, Lenguaje y Posibilidades. Amorrortu, Argentina, 1994. 6. Semin, G. Asunciones, lengua y personalidad diarias. Londres Sabio, 1990. 7. Vigotsky, L. Thougth and languague, Cambridge, 1962. 8. Vigotsk:y, L. Development of the higher mentalfunctions, Progress Publishers, 1966. 9. Shottet, J. Soda! Accountability and Seljhood. Oxford, 1984. 10. Watchterhauser, B. Hermeneutics and modern philosophy, Albany New York Press, 1986. 11. Madison, G. The hermeneutics of postmodernity, Indiana University Press, 1990. 12. Bateson, G. Steps toan ecology of mind. New York,.Ballatine Books, 1972.

Así se reestablece la comunicación en el juego lingüístico y de significados que María, a partir de sus propia significación, ha pretendido establecer. El ejercicio asistencial ofrece, entonces, la posibilidad de la creatividad cognitiva del médico familiar, en la participación activa de dichos juegos de lenguaje, desde una posición de neutralidad, entendida ésta como la de "curiosear", respetuosamente, en las palabras y en los significados de los mismos en cada paciente, en cada díada o triada familiar, en cada familia. Hablar de comunicación es hablar de las relaciones y hablar de relaciones es hablar de un grupo sociocultural de individuos dialógicos en quienes 182

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ÁVALOS CARRA1"iZA 13. Bajtin. M. Speech genres and other late seams. University of Texas Press, 1986. 14. Gergen, K. Narrative and the selfs as relationship. San Diego Academic Press 1988 15. Gergen, K Comunícation as relational process, Development Conferenc~ Ta~s 1994. . . '

8

16. ~hotter, J. Cultural Politic of daily lije. Milton Keyness Open University Press 1993. 17. A:~Ios, Arellano. Enfermedady Familia. Documento de Apoyo. Diplomados de Famllta. IMSS.CMN. 2005.

La sexualidad en la familia Dr. Javier Domínguez del Olmo

FAMILIA, SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN Durante la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD), efectuada en El Cairo, Egipto, en el año de 1994, los representantes de los países integrantes de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) acordaron la siguiente definición:

SALUD REPRODUCTIVA "La Salud Reproductiva es un estado general de bienestar fisico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia". 1 En el Programa de Acción de la propia CIPD, que orienta sobre las intervenciones recomendadas a los programas nacionales, se precisa:

Atención a la salud reproductiva " ... Es el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos, al evitar y resolver problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es 184

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LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA

DOJ\.1ÍNGUEZ DEL ÜLMO

el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual." 1

relacionados con la sexualidad y la reproducción, ocupan también un lugar destacado en las propuestas de integración de los servicios de salud sexual y reproductiva.

Las definiciones de salud en general,* y de salud reproductiva en particular, ponen en evidencia el concurso de aspectos que van más allá de lo biológico. En efecto, actualmente el estudio de la salud y las acciones relacionadas con la búsqueda de niveles más altos de ella no pueden ser concebidos sin la consideración de las dimensiones psicológica, sociocultural, económica y política. Hechos pertenecientes a todas estas dimensiones están presentes en las medidas que toman las mujeres y los hombres -de manera individual- y las familias -de manera grupal- para mantenerse saludables y recuperarse de alguna enfermedad. Por otro lado, también constituyen el marco de las estrategias y programas que impulsan las instituciones para proteger e impulsar el mejoramiento de la salud de poblaciones enteras.

Se puede afirmar que la salud sexual y reproductiva (SSR) como base del desarrollo individual y colectivo constituye una visión de futuro, 2 a la cual se arribará a través del diseño de políticas, programas y servicios que garanticen el otorgamiento de atención integral, la promoción de los derechos sexuales y reproductivos y del fomento a la equidad de género, en especial, evitando toda forma de discriminación e incentivando mayor participación y responsabilidad de los hombres en aspectos de la vida relacionados con la sexualidad y la reproducción. De lo anterior se desprende que la atención integral de individuos y familias, la promoción de los derechos humanos, incluyendo los derechos sexuales y reproductivos, y la aplicación de la perspectiva de equidad de género en el diseño y prestación de servicios de salud, son tres condiciones fundamentales para la obtención de una mejor salud sexual y reproductiva de la población.

El consenso aparente con respecto a la necesidad de considerar la salud de manera integral está aún en proceso de verse reflejado en la forma en que los sistemas de salud dan respuesta a las necesidades de salud de la población. Es todavía frecuente que la prestación de servicios de salud soslaye los aspectos no médicos, aun cuando en muchos casos, la consideración de lo social y lo psicológico pudieran representar posibilidades de solución a una parte importante de los problemas de salud.

LA SEXUALIDAD En el mismo Programa de Acción de la CIPD, al profundizar en el concepto de Sexualidad humana, se afirma lo siguiente: "La sexualidad humana y las relaciones entre los sexos están estrechamente vinculadas e influyen conjuntamente en la capacidad del hombre y la mujer de lograr y mantener la salud sexual y regular su fecundidad. La relación de igualdad entre hombres y mujeres en la esfera de las relaciones sexuales y la procreación, incluido el pleno respeto de la integridad fisica del cuerpo humano exige el respeto mutuo y la voluntad de asumir la responsabilidad personal de las consecuencias de la conducta sexual. La conducta sexual responsable, la sensibilidad y la equidad en las relaciones entre los sexos, particularmente cuando se inculca durante los años formativos, favorecen y promueven las relaciones de respeto y armonía entre el hombre y la mujer". 1

Lo anterior ocurre muy probablemente debido a la forma en que los servicios de salud están organizados y son conducidos. La verticalidad y escasa integración de los programas, así como la necesidad de afinar los criterios con que se les evalúa pueden ser dos de los factores más sobresalientes. Por otra parte, la formación de los recursos humanos para la salud, en especial de los médicos en general, fomenta una visión segmentada, individualista y medicalizada de los problemas de salud. En términos generales, el carácter integral del concepto de salud aún no se ha visto reflejado por completo ni en la formación de profesionales de la salud ni en la prestación de servicios. La difusión y promoción del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, así como la promoción del empoderamiento de las mujeres, y de una participación responsable y solidaria de los hombres en aspectos de la vida

La sexualidad se expresa en las siguientes dimensiones existenciales: el individuo, la pareja, la familia, y la sociedad:

Individuo *La salud, tal como la define la Organi.z;ación Mundial de la Salud (OMS), es "un estado de completo bienestar fisico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades'~.

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La sexualidad se integra en el yo íntimo, que siempre se defme a sí mismo como ser sexuado, se percibe desde adentro y se proyecta hacia fuera en su

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DOMÍNGUEZ DEL ÜLMO

LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA

ma5culinidad o feminidad. Este carácter personalizado, único e irrepetible de

patrones y los valores genéricos culturalmente predominantes, a partir de los cuales se conforma y educa la sexualidad de la persona.

la sexualidad como expresión de la identidad, permite explicar la diversidad de formas de vivirla y sentirla, su flexibilidad y plasticidad, el hecho de que sus caminos no estén predestinados y que· cada cual pueda transitados de un modo único, imprimiéndoles su propio sello. Al mismo tiempo, el individuo se proyecta de forma singular en las restantes dimensiones referidas a la pareja, la familia y la sociedad, las cuales imprimen un contenido social a la sexualidad.

FUNCIONES VITALES DE SEXUALIDAD La sexualidad tiene tres funciones esenciales: la reproducción; el placer erótico, mediatizado por diversas vivencias afectivas, y la comunicación. La función reproductiva está vinculada con la posibilidad del hombre y la mujer de trascenderse, no sólo como seres biológicos, sino como personas totales que multiplican y renuevan en hijos e hijas sus expectativas y esperanzas y la continuidad del compromiso con la existencia.

Pareja Representa la trascendencia de la sexualidad hacia una dimensión de interacción, esencialmente social, donde tiene lugar el encuentro con el otro yo y se establecen vinculaciones afectivas y eróticas en la comunicación flSica y espiritual, al ofrecer y obtener placer, satisfacción, amor y felicidad. La pareja humana, tal como la entendemos, constituye una díada dialéctica, que se diferencia del exterior, de las demás personas, pero cada miembro conserva al mismo tiempo su identidad, sin renunciar a sí mismo. Cuando, por el contrario, ocurre entre ambos una unión simbiótica, donde la identidad de uno es absorbida por el otro, la pareja deja de ser un espacio para el crecimiento y expresión plena de la sexualidad y para la autorrealización de la personalidad.

Reproducirse presupone también el interjuego de factores psicosociales como: afectos, actitudes, conocimientos y decisiones, ligados a la opción de ser madre y padre, o sea, al sentido particular que cada persona confiere a este fenómeno de acuerdo con su personalidad y las circunstancias de su historia vitaL Al mismo tiempo, más allá de los procesos de fecundación, embarazo y parto, se encuentran los deberes contraídos, que suponen la atención, protección, lazos afectivos y educación de hijos e hijas durante muchos años. Así, la reproducción constituye un elevado valor inherente a la sexualidad, pero la sexualidad no puede ser valorizada sólo a partir de la reproducción; los humanos son los únicos seres vivos capaces de separar conscientemente ambas funciones y tienen el derecho de hacerlo, decidiendo con libertad y en armonía con sus necesidades, valores y proyectos, si desean tener descendencia o no, la cantidad de hijos así como el espaciamiento de los nacimientos.

Familia Constituye el primer agente de socialización de la personalidad y como parte de ella la sexualidad, y el grupo de referencia más estable a lo largo de la vida en cuanto a formación de valores, convicciones, normas de comportamiento, concepciones y actitudes sexuales; en los vínculos intrafamiliares se potencian la comunicación humana y los lazos emocionales y se reproduce la vida, cuando la pareja o el individuo deciden libremente tener descendencia. Es en este grupo, donde niñas y niños, desde temprana edad, se apropian de los modelos de conducta relativos a la feminidad y la masculinidad a partir de los cuales construyen su identidad y el rol de género, procesos esenciales para el desarrollo de la sexualidad.

Al analizar la frecuencia en que las uniones sexuales de la pareja tienen como finalidad la búsqueda de descendencia, se demuestra que sólo en períodos muy limitados y breves de su vida se realizan con este fin. Mientras que la totalidad de las uniones a lo largo de la existencia se efectúan con el propósito del disfrute, el goce y el placer que los une, en una entrega total. Por ello es necesario reivindicar el derecho de disfrutar de una vida sexual plena, donde el disfrute del placer, con todo su valor intrínseco y auténtico, tienda los caminos hacia una sexualidad sin culpas.

Sociedad

Si se tiene en cuenta que todo comportamiento que involucre a dos personas o más es siempre comunicativo, entonces la comunicación es un modo de expresión de las relaciones interpersonales con el propio sexo y con el otro en la pareja, la familia y la sociedad, y está presente en las manifestaciones de la vida erótica, reproductiva y social en general.

Es el más amplio contexto donde el individuo sexuado se desempeña, interactúa y se comunica con las personas de ambos sexos a lo largo de su vida, mediante una gran diversidad de actividades: juego, estudios, trabajo, participación en la vida comunitaria; y desde el punto de vista intelectuaL político, artístico, científico o recreativo. De esta dimensión provienen los modelos, los 188

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cialmente cuando existen estrategias eficientes bien definidas para hacerlo, a partir de las cuales se pueda prevenir y aliviar el sufrimiento. Cabe señalar que aunque usualmente la prioridad del enfoque a lo negativo se basa en condiciones de trauma psicológico, daño fisico, enfermedad aguda, discapacidad o muerte -relacionadas con la sexualidad y la reproducción-, existen otros componentes que pueden surgir no tanto por el peso que tengan en la enfermedad, como porque constituyen también problemas relevantes. Por ejemplo: muertes prenatales, efectos colaterales de la anticoncepción, violencia sexual, problemas mórbidos atribuibles al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y otros problemas ginecológicos como herpes genital o infección por virus del papiloma humano (VPH).

La comunicación puede cumplir tres funciones fundamentales: a) informativa (transmisión y recepción de información), b) reguladora (organización y planificación de las actividades comunes), e) afectiva (intercambio de afectos, sentimientos, emociones, ternura y amor). Aunque estas funciones tienden a integrarse en un todo único en el curso del acto comunicativo, es posible que el proceso se centre en una de ellas, provocando un fenómeno de asimetría, que se observa con frecuencia en la esfera de la sexualidad. Se ha comprobado que las funciones comunicativas son muy variables en función del sexo de los interlocutores y de las diferencias individuales y socioculturales en cuanto ·a los modelos masculinos y femeninos. Suele suceder que las personas se comuniquen para informarse y controlarse mutuamente, pero que olviden lo importante de decir y demostrar el significado del cariño hacia los otros.

Derechos sexuales y reproductivos La SSR implica el ejercicio libre y responsable de tales derechos, lo cual sólo puede ser posible si se ha desarrollado plena conciencia de ciudadanía, autonomía y autorresponsabilidad en el cuidado de la propia salud. Además, debido a la naturaleza del ejercicio de la sexualidad, gozar de buena SSR también exige el respeto a la pareja y a los derechos de los demás. Los derechos sexuales y reproductivos (DSR) pueden resumirse como el derecho de todas las personas, libres de coerción, discriminación y violencia, a: 1

DIMENSIONES DE INTERPRETACIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (SSR)

• Los más altos estándares de salud en relación con su sexualidad incluyendo acceso a los servicios de SSR. • Buscar, recibir e impartir información en relación a la sexualidad y la educación sexual. • El respeto por la integridad corporal. • La selección de compañero (a). • La decisión a ser activa(o) sexualmente o no. • Las relaciones sexuales consensuadas. • El matrimonio consensuado. • La decisión de tener hijos o.no tenerlos, y cuándo tenerlos, y • Alcanzar satisfacción, seguridad y placer en la vida sexual.

La salud sexual y reproductiva (SSR) puede ser interpretada en tres diferentes dimensiones: A) como condición humana; B) como abordaje; y C) como servicios. Estas dimensiones son el eje de estructuración del presente capítulo.

A) SSR como condición humana: los derechos SSR no es solamente la ausencia de enfermedad o dolencias en el sistema reproductivo o en sus procesos. Se refiere a un espectro de condiciones, eventos y procesos a través de las diferentes etapas del ciclo de vida del ser humano, que varían desde el desarrollo sexual sano, el confort y el disfrute pleno del nacimiento de los hijos, hasta el abuso, enfermedad o muerte. Probablemente más que en cualquier otra condición de salud, en la SSR los factores sociales, psicológicos y fisiológicos, se encuentran interrelacionados.

La vinculación de DSR con la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva tiene dos aspectos. Por un lado, en relación franca con la dimensión interpersonal de la calidad, la promoción de los DSR debe ser una propiedad presente en los sistemas, las políticas, los programas y los servicios de salud. En este sentido, el marco jurídico y regulador de los SSR debe incorporar, de manera explícita, el conjunto de los DSR de la población e igualmente prever los mecanismos para que tales derechos sean difundidos y su ejercicio garantizado.

La SSR entendida· como espectro de condiciones humanas, desde positivas hasta negativas, ofrece un amplio menú del que se pueden seleccionar diversas prioridades. Comprensiblemente, las prioridades del sector negativo son las que más imponen. El imperativo, entonces, es intervenir en ellas, espe190

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C) SSR como servicios: el rol de la medicina familiar

Por otro lado, es necesario garantizar las condiciones para que la población ejerza sin obstáculos sus DSR, lo cual se relaciona de manera más clara con la dimensión técnica de calidad. Algunas de tales condiciones son el aseguramiento de la disponibilidad de se·rvicios de SSR y del abasto de anticonceptivos, así como la formación y capacitación del personal que garantice tanto la entrega oportuna de información correcta y oportuna como el respeto a las decisiones y a la intimidad de las personas.

La SSR en el contexto de la prestación de servicios no puede entenderse sino desde una perspectiva de integralidad, horizontalidad y continuidad.. La integralidad permite el desarrollo de acciones con toda la población, sin importar sexo, edad o entidad patológica; facilita el abordaje de los problemas de salud desde diversas perspectivas: la orgánica, la psicológica y la social; y garantiza la atención de las personas en un contexto individual, familiar y comunitario. La horizontalidad facilita la atención a lo largo del ciclo vital, individual o familiar. Y la continuidad permite la interacción entre el personal de salud y los usuarios (as) en diversos escenarios de intervención: domicilio, comunidad, centro de salud, hospital.

Un nivel de concreción en la aplicación del enfoque de derechos está constituido por las acciones de salud reproductiva y planificación familiar que se realizan desde la medicina familiar. En general estas acciones pretenden el cumplimiento de los siguientes objetivos: 3 a) Proveer atención a la salud reproductiva de las mujeres durante su ciclo de vida. b) Disminuir el número de embarazos no planificados y de abortos. e) Detectar y tratar con oportunidad el cáncer del cuello uterino y de mama. d) Mejorar la atención prenatal y postnatal. e) Aumentar el número de nacimientos atendidos por profesionales. f) Reducir la tasa de embarazos durante la adolescencia, y g) Prevenir el VIH y SIDA, y las infecciones de transmisión sexuaL

Si bien estas características contribuyen a una mayor eficiencia, eficacia y calidad en la prestación de los servicios, a una mejor respuesta a las exigencias de la propia sociedad, y a un pleno ejercicio de los derechos, su instrumentación suele resultar bastante compleja y requiere de una planificación y coordinación cuidadosa. Cuando hablamos de Atención a la Salud Reproductiva a nivel de servicios, la integración significa ofrecer, además de atención materno infantil y planificación familiar, otros servicios como: atención a pacientes con VIH/ SIDA e infecciones de transmisión sexual; atención a personas con problemas relacionados con infertilidad, aborto y cáncer en el sistema reproductivo; atención obstétrica esencial y, a problemas relacionados con la menopausia y trastornos de la menstruación. 4

B) SSR como abordaje: el ciclo de vida La SSR es también un abordaje para el análisis y respuesta a las necesidades de mujeres y hombres en su sexualidad y su reproducción, en un contexto de derechos, de equidad, de dignidad, de empoderamiento, de autodeterminación y de responsabilidad en las relaciones. Por lo tanto, SSR es también transformación del status qua, transitando de las debilidades del presente hacia una situación más equitativa y con una mayor calidad de vida para todos.

La puesta en operación del concepto de SSR El proceso de hacer operativo -es decir, poner en práctica- un concepto tiene diferentes momentos, interrelacionados entre sí y sin orden consecutivo en el tiempo. El primer paso y componente básico para implementar correctamente un concepto es su comprensión integral, que consecuentemente lleva a su internalización y permite su adecuada puesta en práctica.

Por lo tanto, para considerar a la SSR como un abordaje, se debe partir de la identificación de las necesidades integrales de mujeres y hombres en su entorno social y familiar, más allá de un modelo puramente biomédico. Cuando una mujer responde a un encuestador que ya no desea tener más hijos pero que no está utilizando métodos de planificación familiar, se suele llamar a esto "demanda insatisfecha". Sin embargo, si se analiza la situación de esa mujer desde una perspectiva más integral - su vida, su familia, sus relaciones sexuales- se puede entonces entender, de manera más ·profunda, lo que realmente significan "sus necesidades".

192

La puesta en operación de la SSR es un proceso complejo y multidimen. sional que requiere una combinación de estrategias, incluyendo un análisis costo-beneficio de los requerimientos y cambios estructurales que conlleva en el contexto socio-económico y político. Se necesita un pensamiento totalmente nuevo acerca de qué intervenciones son las mejores y quienes las pueden realizar de mejor forma. Además implica un enfoque multisectorial y multidisciplinario que involucre activamente a las organizaciones/institucio-

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1 ¡

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nes educativas, de salud, legales y sistemas judiciales del país y a la sociedad en su conjunto.

plejidad creciente que varían de acuerdo a características sociales, económicas, culturales y1o de relaciones familiares a lo largo de todas ellas.

Los programas y servicios deben ser· repensados a la luz de una perspectiva centrada en las personas y de equidad de género, con visión de participación social y de demanda. Los proveedores necesitan adquirir nuevas habilidades y actitudes para aprender a escuchar a las personas en su contexto biopsicosocial, a comprender sus situaciones y responder a sus necesidades con consejería, educación y tratamiento adecuado. Asimismo, es sumamente importante la educación del individuo para que pueda asumir la responsabilidad de su propia salud y la de su pareja y, con conocimiento de sus derechos, sepa exigir su pleno ejercicio y contar con los mecanismos de respaldo -políticas y leyes- necesarios.

Tal definición supone una serie de transiciones predecibles, asociadas a modificaciones individuales y1o grupales al transcurrir el tiempo, donde los puntos críticos de cambio son fuente potencial de crisis del desarrollo. La mayor intensidad de estos puntos críticos se produce en el periodo de progreso de una fase a otra. La transición exitosa de cada fase del ciclo de vida es necesaria para que continúe el crecimiento individual y1o familiar, y la habilidad para alcanzar tal logro en una fase del desarrollo está guiada por el éxito o fracaso en las fases precedentes.

EL ENFOQUE DE CICLO DE VIDA COMO ESTRATEGIA PARA HACER OPERATIVO EL CONCEPTO DE SSR

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En el caso del ciclo de vida individual las fases más conocidas son las que se aprecian en el Cuadro 8.1:

Fase Recién nacido Lactante Pre-escolar Escolar Adolescente Adulto Adulto mayor

Uno de los mayores desafios que enfrentan los responsables de los sistemas de Salud es cómo implementar el concepto de SSR para dar cumplimiento a sus objetivos. Con frecuencia los servicios de Salud regulares no facilitan la puesta en operación del concepto de SSR. Por ejemplo, aquellos que se promocionan como servicios para la mujer únicamente se ofrecen como programas de salud materno- infantil. Por lo general tales servicios han hecho hincapié en la salud del niño y sólo responden a un conjunto limitado de necesidades de salud de la mujer. La mayoría de ellos han dejado de lado a las mujeres jóvenes, las solteras, las que padecen infecciones del aparato reproductor, y de infecundidad, y las que han pasado la etapa de procrear. Además, ni qué decir acerca de los varones, los cuales usualmente se encuentran completamente excluidos de los servicios en esta materia.

·.·

E.A. Carter y M. McGoldrick hablan de seis etapas de ciclo de vida familiar, a las cuales atribuyen procesos emocionales de transición, con una serie de principios clave, mismos que obligan a las familias a una serie de cambios en su estatus, a efecto de propiciar su pleno desarrollo (Cuadro 8.2).

Bajo este contexto es imperativo aprovechar la filosofía y el enfoque de la Medicina Familiar para generar las condiciones que permitan insertar adecuada y plenamente a la SSR en los servicios de salud, así como identificar las mejores estrategias para su instrumentación operativa. Una de estas estrategias es el enfoque de ciclo de vida al cual se hará referencia a continuación.

La SSR es una condición vitalicia de mujeres, hombres y familias. Si se analiza cada una de las etapas de los ciclos de vida, individuales y familiares, se pondrá en evidencia que existen una larga serie de puntos de encuentro entre ellas y la SSR (Cuadro 8.3). En el caso de las mujeres, por ejemplo, en la infancia y la adolescencia pueden plantearse problemas de inequidad con la educación y la atención a la salud, para luego continuar durante la etapa de procreación, con problemas de violencia y1o acoso sexual, falta de acceso a planificación de la familia, ITS, infecciones del aparto reproductor, nutrición y atención durante el embarazo. Los problemas continúan durante la ancianidad, con afecciones como

Marco conceptual del ciclo de vida Se entiende como ciclo de vida el conjunto de estadios secuenciales que atraviesa un individuo, una pareja o una familia desde su nacimiento o conformación hasta su muerte o disolución. Comprende una serie de etapas de com194

Duración Del nacimiento hasta los 28 días de edad Del mes de. edad hasta los 2 años De los 2 a los 5 años de edad ... De los 5 años a los 12 años ·.' De los 12 a los 19 años De los 19 a los 60 años DeJos 60 años hasta la muerte

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Aceptación de riuevosmie!ll~. ' bros' dentro del sistenia

Aumento en 1~ flexibili~d de los líri:ütes familiares para dar lugar a la independencia de los hijos ,

• Formación de un sistema marital • Reajustes de las relaciones con la familia política y los amigos para integrar al cónyuge

Encuentros con la SSR ·

Entre familias: Desapego de los adultos jóvenes • Adolescentes •Adultos

• Novioipareja • NoVia/pareja:

• Inicio de la actiVidad seXual • Embarazo inesperado·· • Aborto •ITS • VIHySIDA

Conformación de fámilias mediante el matrimon,io: la pareja de recién casados • ·Adolescentes • Adultos

• Esposa/pareja • Esposo/pareja

• Adaptación a Vida sexual •Embarazo ·Maternidad • Paternidad • Panificación familiar

Familia con niños pequeños • Adolescentes ·Adult-os · • RN, lactantes • Pre/escolar

•Adaptación del sistema marital pai.ihaeer espacio a hijos/as • Asunción de los roles de paternidad • Reajust~ de las relaciones con la fat:iillia política para integrar los roles de padres y abuelos

·• Esposa/p~eja- Madre

Familia con adolescentes • Adultos • Adolescentes

• Cambio de las relaciones padres-hijos para permitir a los adolescentes entrar y salir del sistema • Reerifoque marital de la mitad de la Vida y de los asuntos relacionados con la. carrera -'Iniciación del cambio hacia las . · preoc@aciónes delas pérsonas ··!de ;ih~ edad

• Planificaciónfani.tliar · • Educación sexual • Nutrición adecuada

4

Esposplpare,la~·Padre

Hijo-Hermano • flijii~ He!lilana

4

• Planificación familiar' • Educación sexual • Prevención ITS ·Y VIH y SIDA • Prevención CaCú/mafuari()

Desprendimiento de los hijos • EsPósa/parei~ -Madre~ y abandono del hogar Abuela • Adultos ~ 'fjspo,so/pareja - Padie~ • Adolescentes · .:Abúelo· • RN, lactantes ~ Hija~Hetinana~Tía /• Hij
• Prevención CaCul:inamario · • Prevención Ca próstata • Adaptación a Vida sexual • Climaterio

Familia en etapa avanzada de ~:Viuda-Esposa-Madrela vida Abuela • J\.dtJ1tos mayor:~; adultos ~ yrudo~ Esposo: Padre• Escoiares; adole5ceiites ' )\buelo .·.. .·....· · •#ija~He~a-Tía · '•.gijo- .fi7rmano~ 'J;'ío: ·•

• Adaptación a vida sexual . ._ Prevención Ca repn:>d1J?;l:Or , §esuelas ~~lClitn,a.terip . · úí.térrriediás · · · · ··

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cardiopatías y osteoporosis por carencia de estrógenos y el papel social de las mujeres de edad avanzada en cuanto a comunicar información y establecer normas de comportamiento. La situación con los varones no es muy diferente. Las preocupaciones masculinas comienzan en la infancia cuando las actitudes con respecto a cuestiones de género y relaciones sexuales quedan a menudo fijadas de por vida y continúan hasta la ancianidad cuando los hombres son patriarcas de la familia, que dictan normas; durante la adolescencia los comportamientos de riesgo 1

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DOM.ÍNGUEZ DEL ÜLMO

LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA

en el ejercicio de la sexualidad son un común denominador en muchas culturas; más adelante, durante la etapa reproductiva1 los temas de planificación familiar, prevención de ITS y el VIH y SIDA se convierten en preocupación sistemática. Finalmente, durante la ancianidad, problemas como las disfunciones sexuales y enfermedades prostáticaS se manifiestan frecuentemente.

VENTAJAS DEL ENFOQUE DE CICLO DE VIDA En términos generales se considera que la integración de servicios es un mecanismo que permite responder mejor a las necesidades de las personas, sin embargo todavía dentro de muchos sistemas de salud se carece de suficientes herramientas para defmir el espectro de servicios de SSR a incluir, los mecanismos idóneos para su provisión, y la relación costo beneficio que se derivaría de ello.

Por todo lo anterior, el enfoque de ciclo de vida debe ser considerado como una estrategia esencial para la introducción de la SSR en los sistemas de salud. Este enfoque espera y pretende satisfacer las necesidades de salud de las mujeres y de los hombres durante toda su vida, desde la infancia hasta la vejez. Enfatiza1 también, la importancia de comportamientos saludables durante todas las fases del ciclo de vida y la necesidad de servicios apropiados que respondan a las necesidades de la población (Figura 8.1).

Tomado en consideración lo anterior, el enfoque de la SSR -atravesando por el ciclo de vida, utilizado como una estrategia para hacer operativo el concepto-, ofrece importantes ventajas de tipo teórico1técnico y práctico entre las que destacan las siguientes: a) proporciona una base sólida para entender el contexto ftsico, psíquico y social donde se ubica la relación entre la SSR y las etapas del ciclo de vida iQ.dividual y familiar con base en las características demográficas locales1regionales y1o nacionales;

• Sexo • Mutilación·. • Discriminación

b) permite prever problemas potenciales y proporciona elementos para una planeación de servicios con orientación anticipatoria; e) representa un instrumento útil para organizar y sistematizar la información acerca del éxito o fracaso de las intervenciones, proporcionando una visión completa de las necesidades, convirtiéndose en una herramienta central en la toma de decisiones, • Cáncer • Cardiopatías •. Osteoporosís

d) permite a las(os) médicos familiares reconocer los fenómenos individuales y familiares que inciden en la SSR, para de esa forma orientar mejor las intervenciones y1o planes de manejo oportunos. La mayoría de los problemas de SSR que sufren las personas durante su ciclo de vida pueden prevenirse o tratarse por medio de intervenciones de bajo costo, que al mismo tiempo son altamente costo-efectivas. Por ejemplo, al analizar los puntos de encuentro entre la SSR y el ciclo de vida de las mujeres1 pueden identificarse los servicios más convenientes en función de las características demográficas particulares. •Embarazo • ITS SIDA • Desnutrición

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A partir de tal análisis, los médicos de familia y su equipo de trabajo pueden seleccionar en qué sitios y con qué amplitud instrumentar servicios de parto y cuidado prenatal; servicios de prevención, control y tratamiento de

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DOMÍNGUEZ DEL OLMO

LA SEXUALIDAD EN LA FMULlA

3. La necesidad de servicios de salud sexual y reproductiva, y por lo tanto

los embarazos no deseados; de las ITS y el VIH y SIDA; o bien, servicios para fomentar prácticas saludables y prevenir prácticas perjudiciales para la salud.

el potencial beneficio de atender esa necesidad, es mayor entre las mu- jeres más pobres, hombres, niñas y niños de los países de ingreso más bajo a nivel mundiaL

En todo caso debe recordarse que la integración de servicios no es un proceso estándar, de "todo o nada", que ocurre a la misma velocidad e intensidad en todos los contextos. Existe un rango de opciones para la integración, desde el nivel nacional en cuanto a políticas, a nivel de instituciones de salud, a nivel local en la administración de presupuestos o la integración de servicios en sí.

4. Atender la necesidad insatisfecha de servicios anticonceptivos .puede prevenir anualmente embarazos no deseados, abortos en condiciones inseguras y muertes maternas. Por otro lado, entender los beneficios integrales de los servicios de salud sexual y reproductiva, desde la medicina familiar, requiere mirar más allá de los beneficios médicos, para identificar los beneficios individuales, familiares y sociales, de la siguiente manera:

INVERTIR EN LA MEDICINA FAMILIAR PARA MEJORAR LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La inversión sostenida y creciente en servicios de medicina familiar beneficia la salud sexual y reproductiva de las mujeres, las familias y la sociedad en su conjunto. Además, al mejorar la salud sexual y reproductiva se contribuye al crecimiento económico, a la equidad social y de género, y a la gobernabilidad democrática.

a) Al mantener a la población joven, sana y productiva, permitiendo a las parejas tener familias planeadas y, por lo tanto, con posibilidad de invertir el tiempo y los recursos suficientes para cada hijo; y reduciendo los gastos públicos excesivos en educación, cuidado a la salud y otros servicios sociales, los servicios de medicina familiar contribuyen al crecimiento económico y a la equidad.

Para apreciar mejor los sustanciales retornos de inversión en SSR desde la medicina familiar, los responsables de las políticas públicas necesitan una más completa contabilidad de los beneficios generales que se conocen actualmente, así como una información más completa acerca de los costos.

b) Al permitir a las mujeres jóvenes postergar el nacimiento de su primer hijo hasta haber alcanzado su desarrollo educativo, los servicios de medicina familiar contribuyen a mejorar la posición social de las mujeres y a incrementar su participación comunitaria y política.

Los servicios de SSR comprenden tres grandes áreas: a) servicios de anticoncepción, b) servicios de salud materna, y e) servicios de prevención de infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH y SIDA, y otros problemas ginecológicos y urológicos. Sus beneficios se observan en dos grandes categorías: beneficios médicos y beneficios no médicos. Los beneficios médicos del mejoramiento de la salud sexual y reproductiva son los más obvios, y probablemente los más fáciles de medir (cuadros 8.4, 8.5, 8.6, 8. 7): l. Los problemas de salud sexual y reproductiva contribuyen con la tercera parte del peso global de la enfermedad entre las mujeres en edad reproductiva, y con un quinto del peso de la enfermedad entre la población general. 2. El VIH y SIDA contribuye con 6% del peso global de la enfermedad 200

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LA SEXUALIDAD EN LA FAMILIA

DO!VIÍNGUEZ DEL ÜLMO

~-·= T· ~ --·:··-:--e;~¡¡;~ 8.5~ ile~¿Jici;;·~~:(tia¡~J:sd;í~; ;~~o~ ae·anti;~ncepd6~'::.):.1;-'·~~

Servicios de Anticoncepción.

Servicios· de sattidMatema

Ayudan a espaciar los El cuidado prenatal provee: nacimientos dando como ~ Educación y consejería en resultado: comportamientos salu• Menores tasas de mortalidables y nutrición dad neonatal e infantil • Intervenciones oportunas en • Riesgo reducido de anemia caso de complicaciones en las madres • Manejo oportuno de pa• Mayor tiempo de Jactancia tologías concomitantes maternal con el consecuente como: hipertensión, aneincremento en la salud y mia, ·malaria,· hepatitis, sobrevivencia infantil tuberculosis y enfermedades cardiovasculares Ayudan a prevenir embarazos de alto riego entre: Los cuidados obstétricos • Adolescentes muy jóvenes reducenJa probabilidad y· • Mujeres entre la cuarta y severidad de: quinta decada de la vida • Hemorragia • Mujeres que han tenido • Infección muchos hijos • Fístulá obstétrica • Mujeres eón afecCiones •Incontinencia Urinaria o médicas preexistentes fecal .. • Enfermedad inflamatoria Ayudan a prevenir abortos en . pélvica condiciones inseguras resultado de embarazos no planea- Los CU:idados. en el puerperio . · . dos, con lo cual contribuyen
Servicios de ITS y Cuidados Ginecológicos y Urológicos La prevención y el tratamiento de ITS, incluyendo VIH y SIDA: • Salva vidas y previene enfermedades • Reduce la transmisión entre parejas sexuales • Reduce la transmisión vertical • Reduce la infertilidad

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--: Individuales

Familias 1 Hogares

• Mayor satisfacción con el proyecto de vida

• Habilidad incrementada de las mujeres para cuidár a sus familias

• Menor preocupación sobre embarazos no planeados

• Mejores y más sólidas relaciones maritales

• Mayor autoestima, especialmente en las mujeres • Promoción de decisiones compartidas por las parejas • Mayor poder de decisión, al interior de los hogares especialmente en las mujeres • Menor discriminación contra las mujeres y niños/ as • Mayor tiempo de convivencia con los hijos/ as • Más atención de los padres al cuidado de cada hijo/a • Mayores oportunidades educativas y de empleo, • Incremento en el ingreso de especialmente para las niñas los hogares y las mujeres • Mayor presupuesto para • Incremento en estatus social necesidades de salud de las mujeres educación y nutrición de hijos/as • Mayor oportunidad de vinculación con organiza• Menor número de huérfanos ciones sociales y Civiles • Mejoramiento de las condi• Mayor seguridad financiera, ciones de vida al existir especialmente para las menor sobrepoblación mujeres

La prevención y el tratamiento de la gonorrea reduce: • La septicemia, artritis, y endocarditis en los hombres • La enfermedad pélvica inflamatoria e infertilidad en las mujeres • Las infecciones oculares y ceguera entre los infantes La prevención y tratamiento del VPH reduce: • La prevalencia de lesiones genitales y cáncer cervical El cuidado ginecológico y urológico previene y reduce la enfermedad y la muerte por: • Cáncer cervical, mamario y prostático ~ Endometriosis • Tumores de ovario • Infecciones del tracto reproductivo • Disfunciones sexuales OF SE

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Comunidad 1 Sociedad • Mayor productividad y mejores ingresos • Menor carga social para el cuidado de niños abandonados • Decremento en las desigualdades entre .hombres y mujeres • Mayor crecimiento económico durante el periodo de "bono demográfico" · • Mayor ahorro e inversión • Incremento en la productividad • Reducción en la necesidad de gasto público' en educación, atención a la salud y otros ·servicios sociales.

• Mayor productividad y mejores ingresos

Individuales • Reducción de la depresión posparto y psicosis puerperal

Familias 1 Hogares • Mayor disponibilidad de tiempo de las madres para el cuidado de los hijos/ as

• Reducción del estigma rela- • Menos muertes maternas y cionado con la infertilidad, menos orfandad aborto y/o fistula obstétrica • Mayores ingresos y ahorro • Incremento en la productivi- en los hogares dad y el ingreso

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Comuniruid 1 Sociedad • Menor mortalidad materna • Menores costos en la atención de las complicaciones a la salud materna • Mayor productividad e inversión

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DOMÍl'iGUEZ DEL ÜUviO

Individuales

Familias 1 Hogares

• Prevención de la infertilidad • Mejor apoyo familiar provey esterilidad niente de padres saludables • Mejores y más estables relaciones sexuales • Reducción en el estigma alrededor del VIH y SIDA, y de la infertilidad • Mayor habilidad de las personas infectadas para trabajar y mejorar sus ingresos

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Comunidad 1 Sociedad • Menos huérfanos

• Menos huérfanos

• Menos familias necesitadas de subsidios

• Mayores ingresos y ahorros en los hogares

• Mayor productividad e inversión

• Mayor oportunidad de las parejas para discutir asunto íntimos

• Reducción del gasto público a través de servicios preventivos en lugar de servicios curativos

Diagnóstico estructural y fun~ional Dra. Albina Flores Martínez, Dr. Octavio Noel Pons Alvarez, Dr. Rodolfo Rivera Zumaya, Dt: Luis Rey Carda Cortés

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS

De entre todas las organizaciones existentes, los grupos sociales podrían ser los que con mayor frecuencia se han estudiado para identificar cómo operan. La familia, como piedra angular de los grupos sociales, es probablemente la más controvertida. Por eso ha sido abordada por sociólogos y economistas para asignarle un valor o simplemente medirla. Se ha intentado fragmentar para poder analizarla desde la perspectiva del antropólogo, se ha idealizado y romantizado por clérigos y poetas.

l. UNFPA (2003). Informe de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994). 2. Globalization Committee, Reproductive Health Affinity Group. Globalization, Health Sector Reform, Gender and Reproductive Health. Ford Foundation. s/ a 3. Centro Legal para Derechos Reproductivos y Políticas Públicas y DEMUS. Estudio para la Defensa de los Derechos de la Mujer(l997): Mujeres del mundo: Leyes y políticas que afectan sus vidas reproductivas. América Latina y El Caribe. CRLP, New York. 4. Berer Marge (2003). Integration of sexual and reproductive health services. Reproductive Health Matters. 11(21): 6-15.

Sin embargo, no es sino hasta épocas recientes, cuando la medicina familiar se propuso estudiarla desde un punto de vista diferente. Es imposible negar que otras especialidades médicas se han orientado hacia un abordaje muy delimitado, como podrían ser edad, sexo o tipo de padecimientos, pero es la medicina familiar la que retoma aspectos de todas las especialidades clínicas, además de integrar a su práctica y a su cuerpo conceptuallos conocimientos de la antropología, sociología y psicología, con lo cual logra brindar una atención diferente y un tanto integradora utilizando los recursos de la comunidad y de la familia misma. Por esto, hoy podemos afirmar que la medicina familiar ha definido el interés de estudiar a la familia desde un enfoque sistemático y científico con la perspectiva del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, donde el individuo deja de ser visto como algo exclusivamente biológico, incorpora así el interés de los factores psicológicos y sociales generados desde la propia

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FLORES •

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

PoNs • RIVERA • GARcíA

propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era regida por el pater, quien tenía todo el poder, no sólo sobre sus esclavos, sino también sobre sus hijos. 1

familia, consciente de que estos afectan de alguna u otra manera la salud del individuo puesto que inhiben o favorecen su desarrollo. El médico familiar se encarga de identificar las necesidades de salud de las familias; es el indicado para coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud que estén enfocados a dar una atención integradora, siempre que sea necesario, ya que este profesional debe resolver la mayoría de los problemas que afecten la salud de la población.

En sus inicios, la palabra familia se designaba a todo grupo de personas que se desplazaban juntos de un lugar a otro. En tiempos de la Roma antigua se asignaba al grupo de personas formado por esposas, hijos y esclavos que eran propiedad del pater, quien tenía el derecho de vida e inclusive de muerte, de todo el grupo.

En este capítulo analizamos los aspectos que faciliten al profesional de la salud, y de manera muy particular al médico familiar, para llegar a un diagnóstico estructural y funcional de la familia, con lo que logrará que la atención brindada por él sea integral y con ello mejorar las condiciones de salud del individuo y sus repercusiones sociales.

Con las transformaciones que ha experimentado la familia han surgido diferentes definiciones. Actualmente la Organización Mundial de la Salud2 define a la familia como: "un grupo de personas emparentadas entre sí, hasta un grado determinado ya sea por sangre, adopción o matrimonio". Y establece que el grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión a nivel universal. Esta definición está orientada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográficos y epidemiológicos. Algunas asociaciones estadounidenses y canadienses definen a la familia con un enfoque similar. 3

CONOCIMIENTOS BÁSICOS PARA DEFINIR A LA FAMILIA Para hablar de familia debemos dejar claro que es un término muy antiguo asignado a una organización social y que, a través de su historia, ha experimentado diversas adaptaciones para poder ser funcional en cada época. Sin embargo, no es sino hasta 1861 cuando Johann Jakob Bachofen, Morgan y MacLennan inician estudios científicos acerca de la familia y describen sus características en cuanto estructura y funcionalidad que son determinantes en grado de desarrollo social.

A partir de esta definición se reconocen ahora dos elementos básicos que dan carácter institucional a la familia. El primero, donde se establece las reglas que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque determina el reconocimiento de los deberes y derecho e los padres para con los hijos. En este sentido señala Malinowsky : "El matrimonio no puede definirse como la legitimación del intercambio sexual sino, más bien, como la legitimación de la filiación."

MacLennan describió las características del hombre que lo llevaban a buscar una pareja, y acuñó así los términos de exogamia cuando aquella era buscada fuera de la tribu a la cual pertenecía; endogamia cuando la unión se realizaba con alguien que pertenecía al mismo grupo; poliandria definía la posibilidad de que una mujer tuviera diferentes hombres al mismo tiempo y poliginia era cuando un hombre se unía a varias mujeres al mismo tiempo.

En la actualidad se nombra familia al grupo de personas que se relacionan o se determina un parentesco mediante el matrimonio o la existencia de redes de interacciones personales que permiten al individuo sentirse cómodo y seguro, es decir, en familia. 4

En esta época, Lewis H. Morgan describió la influencia que existe de la sociedad sobre la organización y estructura de la familia. Identificó que ésta nunca permanece estática y que sus cambios son resultado de la evolución de sociedad misma y ésta, a su vez, se ve influenciada por los cambios técnicos y económicos mundiales.

Por otra parte, y considerando que la familia puede ser la mejor opción para vivir en asociación, no siempre se logra cumplir con las expectativas de satisfacción de los individuos, por lo cual Ackerman, la define como: "La unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso". Sin omitir que también puede considerarse como la unidad básica de la enfermedad y la salud.

Dentro de la información encontrada, hoy sabemos que la palabra "familia" proviene de famulus, raíz latina, asignada a los sirvientes o esclavos domésticos. En sus inicios la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados 206

Otros autores, como Minuchin la consideran como: "El grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el

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FLORES • PONS 'RfVERA • Gr\RCÍA

primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participación con grupos extrafamiliares."

cesaría partir de conceptos estructurales y funcionales, anú·\\S construcciones conceptuales expresadas como unidad inseparable, ya que una determina a la otra.

Desde el punto de vista psicoanalítico, Víctor Tausk introdujo el término identidad, después varios autores, entre los que destaca Erik H. Erikson, trataron el tema desde ángulos psicoanalíticos y psicosociales donde observaron que es la familia la que en condiciones normales tiene la función más importante en la formación de la identidad. En este núcleo transcurren los primeros años de vida, cuando recibe información y estímulos determinantes para su estructuración biológica y psicológica, sin olvidar su socialización,

Los elementos teóricos que nos permiten el conocimiento y realización del estudio de la familia pueden enlistarse de la siguiente manera: l. Ciclo de vida familiar 2. Estructura y dinámica de la familia 3. Tipología familiar 4. Funciones de la familia 5. Principios sobre la teoría general de la comunicación 6. Principios sobre la teoría general de sistemas 7. Principios sobre la teoría general de los grupos humanos 8. Relaciones entre médico y paciente y entre médico y familia 9. Fenómenos de transferencia y contratransferencia 10. Técnica de la entrevista.

Actualmente podemos afirmar que las corrientes que más han contribuido a definir y caracterizar a la familia son: la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología. Gracias a dichas corrientes pueden distinguirse aspectos como el macrosociológico, el cual estudia a la familia desde los aspectos sociales y globales. Comparten este punto de vista la mayoría de los antropólogos clásicos, como Margan, Taylor, Bachoffen y Mein, por otra parte Freud desde el punto de vista del psicoanálisis, Durkheirn desde el punto de vista propiamente sociológico y Engels desde la perspectiva del materialismo histórico.

Estos elementos llegan a ser fundamentales para que el médico familiar pueda, con una metodología precisada, dedicarse científicamente al estudio de la familia.

Otro de los aspectos es el microsociológico, basado desde la antropología social británica, sobre todo después de los trabajos de Malinowsky. Se refiere básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo social. Aquí también podrían incluirse algunos estudios realizados en el nuevo mundo por cronistas españoles del siglo XVI, que constituyen una aportación anticipada y excepcional, ya propiamente de tipo etnográfico, sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.

CICLO DE VIDA FAMILIAR Se describe conforme a las características de su evolución, durante la cual la familia se contrae a medida en que el entorno social con el cual está en contacto, al mismo tiempo que cada miembro de la misma se extiende.

De alguna u otra manera estas corrientes y enfoque de análisis sobre la familia son las pautas que han permitido a nuestra especialidad poder definir e identificar las características de este grupo.

Algunos autores han descrito este ciclo en una gran variedad de formas con un número de estadios que varían entre 4 y 24.

ABORDAJE DE LA FAMILIA DESDE LA PERSPECTIVA DEL MÉDICO FAMILIAR

La forma más comúnmente usada y aceptada por las diferentes asociaciones y colegios de medicina familiar divide este ciclo en cuatro etapas, conformadas, a su vez, en varias fases con la finalidad de explicar el desarrollo del núcleo.

Para lograr un acercamiento inicial a la familia se necesita que el médico familiar tenga elementos que faciliten el camino para integrar el diagnóstico familiar y con ello que sus primeras intervenciones terapéuticas sean oportunas y adecuadas.

a) Etapa constitutiva Inicia con la decisión de la pareja para llevar una vida en común sin olvidar necesariamente a las familias de origen. A su vez, en esta etapa se puede encontrar la fase preliminar donde se cimientan las bases de la vida futura en

Para realizar un diagnóstico estructural y funcional de la familia es ne208

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FtoRES • PoNs • RivERA •

G ARCíA

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

Al igual que el humano, la familia nace, crece, se desarrolla, se reproduce y muere, con el paso del tiempo, los problemas, responsabilidades, funciones varían de acuerdo con cada etapa de este proceso.

pareja cuando se encuadran en el noviazgo y llegan a todos estos acuerdos. Después, en el lapso en que en el matrimonio no ha tenido el primer hijo se continúan realizando acuerdos que permiten la estabilidad de la vida en pareja, lo que permite por un lado la individualidad de los integrantes y, por otro, la comunión de la vida matrimonial.

Otros autores como Minuchin5 (1988) organizan el ciclo de vida de la familia en cuatro etapas: • Formación de la pareja • Familia con hijos pequeños • Familia con hijos en edad escolar o adolescentes • Familia con hijos adultos.

b) Etapa procreativa Inicia con la llegada de los nuevos integrantes de la familia (hijos), ya sea por embarazo o adopción, donde se lleva acabo la crianza y desarrollo de los mismos durante los primeros años. En esta etapa se inicia una nueva fase de adaptación al implantarse ajustes, principalmente en la vida de pareja, que dan lugar a las nuevas tareas como padre y madre, sin olvidar que, como en las otras fases, existen riesgos que no permitan la estabilidad de esta nueva etapa.

Formación de la pareja La primera etapa se caracteriza por la dimensión parte-todo. Al principio, cada miembro de la pareja se experimenta como un todo en relación con otro todo, pero para formar la nueva unidad, cada uno tiene que convertirse en parte, lo que puede interpretarse como una sensación de pérdida de individualidad.

Es importante considerar que la capacidad y conocimientos de los padre para llevar de manera exitosa esta etapa, está relacionada con el crecimiento, educación, vigilancia de la salud con aspectos preventivos y curativos, planeación de la familia con la adopción de métodos de control natal, seguimiento y guía del desarrollo escolar entre muchos otros temas.

En esta primera etapa del ciclo, las tareas son: l. Elaborar pautas de interacción que constituyen la estructura del halón conyugal. 2. Negociar fronteras y límites que regulen la relación con las respectivas familias de origen, los amigos, el trabajo, en síntesis, con los "otros". 3. Mantener contactos, pero con fronteras claras que permitan el crecimiento de una íntima relación de pareja. 4. Armonizar dos estilos diferentes de comunicación y expresión de los afectos. 5. Crear normas sobre jerarquía, reconocimiento de experiencias, pautas de cooperación y respeto por los valores del otro. 6. Elaboración de pautas viables para expresar y resolver conflictos.

e) Etapa de dispersión Se inicia con la independencia del primero de los hijos y culmina con la separación del último de ellos. En este tiempo los padres deben facilitar que la independencia se logre haciendo que los hijos sean individuos productivos capaces de resolver los problemas a los que la sociedad los enfrenta. Otra función de la pareja es lograr que los hijos formen su propia familia. d) Etapa final Inicia con la salida del hogar del último de los hijos, cuando la pareja queda nuevamente sola, lo que da lugar a la fase de independencia de los padres y puedan realizar ajustes que les permitan vivir y prepararse para la jubilación o retiro. En esta etapa los adultos mayores también aprenden a establecer nuevas relaciones o adaptarse a las modificaciones de las relaciones ya existentes, como el caso de los nietos e hijos respectivamente, pérdida de las habilidades cognitivas y fisicas, dependencia de otros y el fallecimiento de amigos y familiares, también son condiciones que demandan ajustes que permitan la adaptabilidad de los individuos en esta etapa.

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La familia con hijos pequeños Con el nacimiento del primer hijo se crean simultáneamente tres holanes: parental, madre-hijo y padre-hijo. El halón conyugal debe redefinir sus reglas. El recién nacido es totalmente dependiente, y al mismo tiempo muestra aspectos de su propia personalidad que presentan demandas a la familia. Es, además, una estructura disipadora

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fLORES • PONS • RIVERA • ÜARCÍA

que puede desestabilizar al sistema: la esposa debe dividir sus lealtades y su tiempo; el esposo tiende a alejarse de la díada madre-hijo al sentirse excluido.

Se le llama periodo del nido vacío, detinido como una etapa de pérdida, en especial para la madre, pero también puede ser una oportunidad de nuevos cambios para la pareja que ya cumplió sus tareas.

En esta etapa la familia enfrenta demandas de socialización y control y debe, además, negociar contactos con el mundo exterior: nuevos vínculos con la familia extensa, colegios, etc. Deben procurar espacios y controles para que el niño se desarrolle con seguridad.

El ciclo vital familiar está inmerso en la cultura y éostumbres a la que pertenece la familia, por lo que no podemos decir que haya formas correctas o incorrectas de pasar por las diferentes etapas.

El nacimiento de un segundo hijo quiebra las pautas y hace más complejas las relaciones; entonces surge el holón de los hermanos.

Para Geyman, 6 otro de los autores que más han profundizado en el tema, propone que existen cinco fases en el ciclo vital de todas las familias:

La familia con hijos en edad escolar o adolescentes

a) Fase de matrimonio Inicia con la consolidación del vínculo matrimonial y termina con el nacimiento del primer hijo. En esta etapa es fundamental la preparación para una nueva vida, el acoplamiento en pareja, la adaptación de nuevos roles y la preocupación de satisfacer las necesidades básicas.

La familia debe relacionarse con un sistema de suma importancia: para el colegio se requieren pautas de cómo ayudar al niño en las tareas escolares, horas destinadas a estudio, actitudes y expectativas frente al rendimiento escolar del niño, etcétera.

b) Fase de expansión

El niño conoce otros sistemas de reglas que, en general, considera más equitativas. Se debe negociar nuevamente el control y el espacio para el desarrollo.

Como su nombre lo indica, la familia se expande; en este momento se incorporan nuevos miembros cuyo ingreso causa tensiones que deben resolverse para recibir un nuevo integrante. Inicia con el nacimiento del primer hijo y termina con el nacimiento del último .

El hijo adolescente constituye un desafio para la familia. Adquiere importancia el grupo de pares y nuevas normas de conducta, valores propios sobre consumo de drogas y alcohol, vestimenta, estilos de vida y de relación, etc. El adolescente exige reajustes a los padres. El tema de la autonomía y el control se debe negociar en todos los planos.

e) Fase de dispersión Se identifica con el hecho de que todos los hijos asisten a la escuela. Aquí la importancia se centra en un trabajo triple que consiste en ayudarlos a que se adapten socialmente, que desarrollen su autonomía y satisfagan sus necesidades.

Los padres también experimentan cambios y momentos de pasaje en su propia etapa vital que influyen en la familia y que son influidos por ésta. Es posible que sus propios padres requieran cuidados y atenciones que compensen la declinación de sus fuerzas o la muerte de uno de ellos.

d) Fase de independencia. Culmina cuando los hijos trabajan y son autosuficientes, en ocasiones han formado nuevas familias, se presenta aproximadamente veinte o treinta años después de su inicio.

Comienza una etapa de separación, quizá del hijo mayor, lo que implica una nueva mirada de los padres sobre el que le sigue. Instalan ahora en él (que podía tener una posición relativamente despegada hasta ese momento) la pauta de relación establecida con el hijo que abandona el hogar.

e) Fase de retiro y muerte En esta última etapa se presenta desconcierto, nostalgia condicionada por la incapacidad para lograr, presencia de patología crónica degenerativa, desempleo, y agotamiento de recursos económicos, cuando no se tomaron providencias para poder afrontarla. Nuevamente la pareja se encuentra sola.

La familia con hijos adultos Los hijos han elegido sus propios estilos de vida y se alejan del hogar familiar. El holán conyugal vuelve a estar solo, o necesita una importante reorganización que implica relacionarse padres e hijos como adultos. 212

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DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL

FLORES • PoNs • RIVERA • GARCiA

En general, los modelos de ciclo vital familiar corresponden al modelo clásico de madre, padre e hijos viviendo bajo el mismo techo, lo que cada vez es menos común como estructura. Divorcios, familias reconstituidas, hijos criados por terceros, etc. son también realidades que conforman nuevas estructuras y conllevan nuevas demandas. Sin embargo, cualquiera que sean las circunstancias, deberán enfrentar etapas de crecimiento y envejecimiento, crisis, transiciones, acomodos, adaptaciones, etcétera.

Familias reconstituidas luego que uno o los dos cónyuges han tenido matrimonios anteriores. Pueden tener consigo a los hijos anteriores, a los hijos que nacen de la nueva relación.

La presencia del adulto mayor en cualquiera de estas etapas puede facilitar o dificultar la estabilidad del ciclo vital de la familia. Estos cambios serán resultado de las condiciones fisicas y cognitivas que el individuo tenga al llegar a esta edad. Existen dos vertientes principales servir de apoyo para que la familia cumpla con sus expectativas o , por otro lado y dependiendo el grado de dependencia, pueda ser un obstáculo para la estabilidad de la misma.

Parientes que se hacen cargo en manera más o menos permanente de nietos, sobrinos.

Familia extensa Familias extensas formadas por familias nucleares y parientes que viven cerca e interactúan en un sistema recíproco de intercambio de bienes y servicios.

Familias de tres generaciones (diferentes posibilidades de cohabitación en una sola unidad familiar).

Familia compuesta Grupos de personas, familiares y no, que viven bajo el mismo techo. Personas que viven solas o allegadas, pero sin lazos consanguíneos.

ESTRUCTURAS FAMILIARES ACTUALES Las principales estructuras familiares que hoy conviven en la sociedad y que responden a diferentes formas de adaptarse a las restricciones sociales, que comparten riesgos para la salud y la enfermedad, podrían resumirse así:

Familia nuclear

Esta clasificación demuestra que puede haber gran discrepancia entre lo que comúnmente se denomina "familia" y las modalidades de estructura familiar existentes en la realidad. Por otra parte, también demuestra que hay discrepancias entre la realidad y lo que se concibe como familia fundamentada en conceptos jurídicos o legales.

Con hijos: padre, madre e hijos que viven juntos en una unidad familiar. Puede trabajar solamente el marido, la mujer, ambos, tener trabajos eventuales o estar desempleados.

TIPOLOGÍA DE LA FAMILIA Desde el punto de vista de su desarrollo social, la familia puede clasificarse en:

Familia nuclear sin hijos Conformada sólo por la pareja (viven juntos, no tienen hijos, o ya no viven con ellos).

Familia moderna La madre trabaja fuera del hogar, lo cual modifica roles de los cónyuges.

Familia seminuc/ear (Monoparental o uniparental) (divorcio, abandono o separación acordada) con hijos en edad escolar o preescolar. El progenitor trabaja o lo mantiene la pareja ausente.

Familia tradicional El padre es el proveedor económico, excepcionalmente colabora la madre o uno de los hijos y se conservan los roles como tradicionalmente se han dado.

Matrimonio mayor, padre proveedor, hijos universitarios o casados, o que ya trabajan.

Familia primitiva o arcaica

Parejas que conviven sin casarse y que pueden tener hijos propios.

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Nos referimos, en general, a la familia campesina, cuyo sostenimiento se produce exclusivamente por los productos de la tierra que trabajan.

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fLORl~S o PONS • RIVERA • GARCÍA

DIAGNÓSTiCO ESTRUCTL R.A.L Y FUNC!ONAl

Desde el punto de vista demográfico puede clasificarse de acuerdo con su ubicación geográfica de residencia en: • Rural Urbana • Suburbana

3. División del trabajo Los miembros de la familia deciden quién asumirá determinadas responsabilidades, como proveer los recursos económicos, realizar las tareas de la casa, cuidar los miembros jóvenes, los ancianos o los incapacitados de la familia y otras tareas designadas.

De acuerdo con la integración familiar, se clasifica en:

4. Socialización de los miembros de la familia La familia asume la responsabilidad de guiar el desarrollo de patrones maduros y aceptables de conducta social al comer, eliminar, dormir, de las relaciones sexuales, de la agresión y de la interacción con otros.

Familia integrada Los cónyuges viven juntos y cumplen con sus funciones.

Familia semi-integrada

5. Reproducción, incorporación y liberación de los miembros de la familia

Los conyugues viven juntos, pero no cumplen de manera satisfactoria sus funciones.

La maternidad, la adopción y la crianza de los niños son responsabilidades familiares junto con la incorporación de nuevos miembros a través del matrimonio.

Familia desintegrada La característica esencial es la ausencia de uno de los cónyuges, sea por muerte, divorcio, separación, abandono o la desintegración familiar por causas internas o externas.

6. Conservación del orden El orden se mantiene a través de las comunicaciones de una conducta aceptable. Los tipos e intensidad de las interacciones, los patrones de afecto y la expresión sexual son sancionados por el comportamiento paterno para asegurar la aceptación en la sociedad.

FUNCIONES DE LA FAMILIA En las diferentes etapas de la evolución familiar, Duvall identificó ocho deberes básicos que conducen a una vida familiar exitosa dentro de la sociedad. Estas tareas estimulan el ajuste familiar y la adaptación de los miembros individuales. Cuando las familias no logran cumplir con estas tareas, la familia colectivamente o los miembros en forma individual, pueden experimentar infelicidad, desaprobación social y dificultad para lograr la armonía y la propia realización. Estos ocho deberes son:

7. Ubicación de los miembros en el núcleo social mayor Los miembros de la familia arraigan en la sociedad donde viven a través de las relaciones en la iglesia, la escuela el sistema político y económico y en otras organizaciones. La familia también asume la responsabilidad de proteger a sus miembros de influencias externas indeseables y puede prohibirles reunirse con grupos censurables.

l. Conservación física

8.· Mantenimiento de la motivación y la moral

La familia tiene la responsabilidad de proporcionar un hogar adecuado, ropa apropiada y suficientes nutrimentos, junto con los cuidados de la salud.

Los miembros de la familia se recompensan mutuamente por sus logros y se preocupan por las necesidades individuales de aceptación, estímulo y afecto. La familia desarrolla una filosofia de la vida y el sentido de unidad y lealtad familiar, capacitando, por tanto, a sus miembros para adaptarse a las crisis personales y a las familiares.

2. Distribución de recursos Los recursos incluyen ingresos monétarios, tiempo, energía y relaciones personales. Las necesidades de los miembros de la familia se satisfacen mediante la división de costos y trabajo para proveer cosas materiales, espacio y servicios y, a través de las relaciones interpersonales, compartir la autoridad, el respeto y el afecto.

Para cualquier etapa de desarrollo, la prioridad de esas tareas básicas puede ser diferente; esto depende de las necesidades de crecimiento y desarrollo de una familia en particular.

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FLORES • PONS • RIVERA • GARCÍA

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCIONAl

Para autores como Geyman las funciones familiares incluyen:

de autoridad diferentes. También debe existir una complementariedad de las funciones en la que el marido y la esposa acepten la interdependencia y actúen como un eqmpo.

Socialización La tarea fundamental de la familia es transformar en un tiempo determinado a un individuo dependiente en una persona totalmente independiente capaz de participar y desarrollarse en la sociedad. El niño tiene que aprender el lenguaje, normas, hábitos. Esto habitualmente se inicia en la familia y en nuestra sociedad la madre se encarga de esta función inicialmente, pero después, ésta responsabilidad es compartida con la escuela, amigos, grupos religiosos, grupos deportivos, etcétera.

El segundo sistema de coacción es idiosincrásico e implica las expectativas mutuas de los diversos miembros de la familia. El origen de estas expectativas está sepultado por años de negociaciones explicitas e implícitas entre los miembros de la familia, relacionadas a menudo con los pequeños acon::tecimientos diarios. A menudo, la naturaleza de los contratos originales ha sido olvidada, y es posible que nunca hayan sido evidentes. Pero las pautas permanecen en relación con acomodación mutua y eficacia funcional.

Cuidado De acuerdo con la etapa del ciclo vital, la estructura familiar debe ser capaz de adaptarse cuando los cambios se presentan. La existencia continua de la familia como sistema depende de una gama suficiente de pautas, la disponibilidad de pautas transaccionales alternativas, y la flexibilidad para movilizarlas cuando es necesario hacerlo.

Esta función preserva a la especie humana y consiste en satisfacer sus necesidades fisicas y sanitarias. Se identifican cuatro determinantes: a) Vestido b) Alimentación e) Seguridad fisica d) Apoyo emocional

La familia debe responder a cambios internos y externos y, por lo tanto, debe ser capaz de transformarse de modo tal que le permita afrontar nuevas circunstancias sin perder la continuidad que proporciona un marco de referencia a sus miembros.

Afecto Corresponde a la necesidad de pertenencia y reconocimiento hacia nuestros semejantes. Se ha identificado como un objeto de transacción dentro de la familia y está muy relacionado con el cuidado.

El sistema familiar se diferencia y realiza sus funciones a través de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de una familia. Las díadas, como la de marido-mujer o madre-hijo, pueden ser subsistemas. Éstos pueden formarse por generación, sexo, interés o función.

Reproducción Consiste en proveer nuevos miembros a la sociedad con compromiso y responsabilidad; incluye aspectos de salud reproductiva y de educación sexual.

Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que tiene diferentes niveles de poder y en los que aprende habilidades. La organización en subsistemas proporciona un entrenamiento adecuado en el proceso de mantenimiento del diferenciado "yo soy", al mismo tiempo que ejerce sus habilidades interpersonales en diferentes niveles.

Estatus Al ver que la familia es la institución entre los individuos y la sociedad, es de suma importancia el reconocimiento de este grupo primario en la misma, transfiriéndole derechos y obligaciones con el objetivo de perpetuar privilegios y logros familiares. Para Minuchin7 la estructura familiar es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia, considerando a ésta como un sistema que opera mediante pautas transaccionales. Éstas regulan las conductas de los miembros de la familia. Son mantenidas por dos sistemas de coacción. El primero es genérico e implica las reglas universales que gobiernan la organización familiar. Por ejem-

PRINCIPIOS SOBRE LA TEORÍA GENERAL DE LA COMUNICACIÓN Para abordar o analizar la comunicación existente entre la familia y su entorno social al cual pertenece, es importante identificar todas las características que pueden intervenir para que ésta se lleve acabo. Entre éstas se pueden nombrar los límites y las reglas.

plo, debe existir una jerarquía de poder en la que padres e hijos tengan niveles 218

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FLoRES • PoNs • RIVERA • GARcíA

DIAGNÜSTlCO ES rRCCTlRt>J, YFUNCiONAL

Jackson afirma que la familia es un sistema regido por reglas en que los miembros se relacionan entre sí de manera reiterada y organizada y que esta configuración de conductas puede abstraerse como un principio regente de la vida familiar. Refiriéndose a las reglas de la relación familiar como normas que se infieren a partir de la observación de la interacción y constituyen un tipo de medio o base familiar homeostática. 9

LíMITES Los límites de subsistema están co~stituidos por las reglas que definen quiénes participan y cómo. Su función consiste en proteger la diferenciación del sistema. Todo subsistema familiar tiene funciones específicas y plantea demandas, también específicas, de sus miembros.

Watzlawick planteó que dichas reglas de interacción pueden ser de tres tipos:

Para que la interacción familiar sea funcional, los límites de los subsistemas deben ser claros y definirse con suficiente precisión para permitir a los miembros de los subsistemas realizar sus funciones sin interferencias indebidas, pero también deben permitir el contacto entre los miembros del subsistema y los otros. La claridad de los límites en el interior de una familia constituye un parámetro útil para la evaluación de su funcionamiento.

l. Las que se establecen abiertamente. 2. Aquellas de las cuales la familia no ha hablado, pero en las que estarían de acuerdo si se comentaran. 3. Finalmente, las que un observador externo podría percibir, pero que si se manifestaran, quizá algún miembro de la familia la negaría.

Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algún punto situado entre un continuo, cuyos polos son los dos extremos de límites difusos, por un lado y límites inadecuadamente rígidos por el otro. La mayoría de las familias se incluye en un espectro normaL

Los valores existen antes que las configuraciones de conducta de las cuales el observador infiere las reglas y normas familiares. Al igual que las reglas, los valores señalan normas de conducta, pero son sostenidos por individuos, en tanto que las reglas familiares son características sistémicas de interacción.

Desligada (límites rígidos)- Espectro normal (límites claros)- Aglutinada (límites difusos)

FAMILIOGRAMA

REGLAS FAMILIARES

Ayuda a elaborar un diagnóstico familiar. Consiste en la representación gráfica de la familia. También se conoce como genograma, pedigree, árbol familiar. Otras especialidades médicas como la genética lo utilizan. Datz lo introdujo en México en 1978.

Son acuerdos de relación que prescriben y limitan al individuo en un amplio rango de conductas; organizan su interacción en un sistema razonablemente estable. Puesto que las familias interactúan en secuencias reiterativas, las reglas destacan la redundancia de las configuraciones familiares (Jackson, 1965).

Se recomienda integrar en el familiograma al menos tres generaciones a fin de investigar sus funciones, alteraciones psicológicas, comportamientos y enfermedades hereditarias. Dentro de las ventajas que este recurso ofrece están:

La redundancia alude a la reiteración de hechos, incidentes o conductas dentro de las familias. Consiste en hechos que se repiten con regularidad y presentan una configuración en el tiempo. Desde el punto de vista formal, las reglas familiares contribuyen a definir la relación y, a menudo, especifican si ésta es complementaria o simétrica.

• El trazo de fronteras físicas y emocionales en el sistema familiar. • Ayuda a definir las características de los integrantes de la familia. o Es un registro práctico que identifica los antecedentes familiares. o Muestra patrones generacionales del sistema familiar. • Permite elaborar un diagnóstico de familia. • Es un recurso para articular los patrones multigeneracionales. • Ayuda a establecer una relación armónica con los pacientes.

Es posible observar si el sistema de reglas sirve para mantener la estabilidad y la coherencia por medio de la homeostasis o si la coevolución y la individuación de los miembros de la familia pueden llevarse a cabo. 220

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fLORES • PONS • RIVERA • GARCÍA

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL Y FUNCiONAL

Actualmente existe una simbología propuesta por el Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar. 10 Es producto de las propuestas de profesores de medicina familiar e incluye elementos de interacción.

Relaciones afectivas interpersonales

Relaciones conflictivas Relaciones cerradas Relaciones distantes

Estructura familiar Hombre

Mujer

Relaciones dominantes

Indefinido

o

o

o

Sexo Adopción

~

(o)

Disfunción en el matrimonio

(O)

Matrimonio

1

Vínculos ascendentes

1

año

Disfunción en el matrimonio y amante Maltrato infantil

1

1

Relaciones ESTRECHAS

1 1

Vínculos descendentes

1 1 ~

Personas que habitan en la casa Unión libre

1

.. -------------- ..

·--- --------- --·

Con lo antes referido, podremos tener una aproximación al diagnóstico familiar más certero, de tal manera que guíe nuestras intervenciones en el individuo y su familia en los ámbitos biológico, psicológico y social.

i....... ~~~---····;

Gemelos heterocigotos

0~0

Gemelos homocigotos Divorcio Separación

1 1

Matrimonio consanguíneo

(año)

7Y

(año) /

(año)

11

1

RELACIONES MÉDICO- PACIENTE Y MÉDICO- FAMILIA

1 11

Iniciar una exploración de la familia no siempre puede resultar sencillo, tampoco siempre puede lograrse con el registro mecánico de una lista larga de preguntas. Es evidente que se necesita vasta preparación y capacitación en técnicas de entrevistas grupales. Sin estas habilidades, lejos de tener fines de estudio metodológico, la reunión con la familia está en riesgo de ser una simple lluvia de ideas entre médico y familia, que a la larga, sólo llegue a producir frustraciones. Es importante que el médico se percate que, en una parte en la entrevista con el paciente como con la familia, ocurren expectativas de uno y otra que pueden entorpecer o facilitar la entrevista.

2

Descendencia desconocida Matrimonios sin embarazos ni hijos

1

I

1

2

Vive lejos del hogar (escuela, cárcel, etc.)

Asociación con salud enfermedad

Aborto Muerte

espontáneo

•

Estos fenómenos han sido denominados, en general, transferenciales y contratransferenciales. El médico puede prepararse para percibirlos y manipularlos y, con ello, facilitar la entrevista clínica. Las aportaciones que hicieron al respecto los esposos Balint han servido de guía para que, mediante técnicas similares a la desarrollada por ellos, se prepare a los médicos familiares para interpretar fenómenos de este tipo. 11

inducido

o

Embarazo Paciente identificado Óbito

Recordemos que es de suma importancia que el médico se percate de que su relación con el paciente se da en un contexto socio-cultural determinado,

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FLOREs • PoNs • RIVERA • GARCÍA

DIAGNÓST!C'O ESTRUCTURAL Y fUNCIONAL

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS

en que, tanto él como su paciente, pertenecen a subgrupos que cuentan con patrones subculturales y que la entrevista se desarrolla en dos niveles o planos, uno de ellos científico y médico o instrumental, y el otro, que es un plano expresivo o emocionaL

l. Martínez C. Salud familiar. La Habana, Editorial Científico Técnica; 200L 15-20. 2. Organización Mundial de la Salud. Índices de salud de la familia. Serie de Informes Técnicos. Ginebra: OMS; 1976. 3. Manrique R. Familia y sociedad. Su papel en la atención primaria. En: Vázquez JL. Psiquiatría en atención primaria, Madrid: Ed. Grupo Aula Médica. 1998. 4. Velasco Campos ML, Sinibaldi Gómez JF. Manejo del enfermo crónico y su famz1ia, Manual Moderno, México, 2001; l 5. Minuchin S, Fishman H. Ch. Técnicas de terapia familiar, grupos e Instituciones. 5a. reimpresión, México, 1990; 25-41. 6. Irigoyen A. Nuevos fundamentos de medicina familiar. 5a. edición. Editorial Medicina Familiar Mexicana, México, 1998; 27-9. 7. De la Revilla. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Ediciones D D Doyma. España, 1994. 8. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Editorial Gedisa, Barcelona, 1992; 86-91. 9. Watzlawick P. Teoría de la comunicación humana. Herder. Barcelona, 1993; 115-39 10. Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar AC. Guía de estudios para el examen de certificación. 2007. 11. Salem G. Abordaje terapéutico de la familia. Colección Medicina y Psicoterapia. Masson, 1990.

Al contar con la habilidad para conjuntar estas circunstancias los resultados de una entrevista pueden ayudar a que el medico logre una empatía que puede utilizarse para mejorar las condiciones del individuo como parte de la familia y, a su vez, de ésta con la sociedad en que se vive.

CoNCLUSióN

Con las características sociales actuales se hace necesaria una mayor interacción entre la familia y el adulto mayor, el cual, más allá de convertirse en un integrante dador y receptor de valores, es precursor de una conciencia de la importancia de la vinculación de la población mayor en la vida social, económica, política y cultural de las comunidades. Diferente de lo que se ha venido presentando y que en poco se diferencia de la explotación de los ancianos en labores domésticas, crianza de los más pequeños cuando se presentan matrimonios jóvenes disfuncionales, la incorporación de la mujer al ámbito laboral o por el fenómeno del madre solterismo, o en el cuidado de los discapacitados o enfermos sin remuneración alguna y con escaso reconocimiento social o, en el último de los casos, con la reclusión en hogares. El médico familiar debe utilizar las estrategias que tenga a la mano para que en el momento de abordar a las familias, a los adultos mayores no se les considere y trate como menores de edad o como minusválidos, con lo que se vulnera su derecho al reconocimiento como personas adultas sin otra esperanza que terminar sus días en la soledad. Es importante que las familias formen parte de los cambios que permitan y faciliten la integración del adulto mayor en la organización y funciones del núcleo con un papel que resalte su valor e integridad como ser humano. Es importante destacar el papel del médico familiar para que estos cambios se realicen en beneficio de los adultos mayores con el propósito de lograr la homeostasis familiar que tanto anhelamos.

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10 Instrumentos de evaluación de la funcionalidad familiar Dr. Apolinar Membrillo Luna, D1~ Miguel .Ángel Fernández Ortega, D1: José Rubén Quiroz Pérez, Dr. José Luis Rodríguez López

A pesar de las profundas transformaciones sociales que ha sufrido la humanidad, la familia sigue siendo la más antigua de las instituciones sociales, la cual seguirá existiendo aún a pesar de las diferentes formas que hoy en día utilizan las parejas para realizar su convivencia diaria. De acuerdo con algunas corrientes psicoanalistas, la primera familia fue completamente matriarcal, en la cual giraba la actividad del grupo alrededor de la persona de mayor edad. El término familia puede ser aplicado indiscriminadamente a dos unidades sociales que son básicamente diferentes en su composición y en sus posibilidades funciona~s, con lo que se puede designar bien a un grupo íntimo y fuertemente organizado, compuesto por el padre, la madre y su descendencia, o bien a un grupo difuso y poco organizado de parientes consanguíneos, a los que usualmente se les llama familia conyugal y familia consanguínea, respectivamente. 1 De la familia conyugal podemos mencionar dos variantes que serán importantes para su estudio y clasificación~ la familia patriarcal monogámica y la familia conyugal moderna, de las cuales tomaremos algunas consideraciones para poder situar el entorno del funcionamiento. familiar.

La familia conyugal moderna es vanaaa, aivergenr~ lo cual nace ncccJario ser prudente al tratar de generalizar el concepto de la familia moderna1 este tipo de familia es una institución viva y fundamental para el desarrollo de la

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MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QtJlROZ • RODRÍGUEZ

iNSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCiONALiDAD fA,\Il.lLLI\.R

sociedad, indispensable para el futuro, además es el principal foco de impacto de la cultura sobre el individuo y su personalidad, con raíces primarias que son fundamentales para su evolución y desarrollo, lo que propicia que ésta sea dominante o independiente, con tareas impuestas desde fuera, y sus funciones específicas se ven limitadas por condiciones sociales que controlan a la familia, pero a pesar de esto sigue siendo la base en la que ha surgido un ser humano mejor (Llewellyn, 1994).

.Los intentos para medir y describir a la familia tienen cierto tinte empírico, ya que la medición o evaluación del funcionamiento familiar es sumamente complejo debido a la gran interacción de factores que lo conforman y sólo algunos autores han logrado estudiar este funcionamiento considerándolo como un proceso multifactorial compuesto por distintas dimensiones que crean patrones de comportamiento diferente, los cuales finalmente nos dan estilos de vida familiares con un funcionamiento específico.

Tal vez la principal función social de la familia sea la de preparar al individuo para que tenga un buen desempeño en su actuar futuro dentro de la sociedad, moldear su carácter y personalidad de manera tal que se aproxime al carácter social que se requiere para que sus necesidades coincidan con las de su función.

Para poder entender a qué nos referimos con el término "funcionalidad familiar" es necesario, como primera instancia, recordar las definiciones de familia, abordar este concepto desde varias perspectivas y autores, además de revisar y analizar los elementos que conforman la dinámica familiar, así como salud familiar y estructura familiar, los cuales se podrán realizar al revisar las diferentes teorías que intentan explicar la compleja funcionalidad familiar.

Para poder lograr esto se ayuda de la educación y de la vida familiar, que se consideran como los medios por los que los requerimientos sociales se trasforman en cualidades personales, lo cual, finalmente nos ayudará a través del conocimiento y del estilo de funcionamiento de las familias, a comprender cómo funciona la sociedad en su conjunto (Fromm, 1993).

El estudio sobre el funcionamiento familiar incluye algunos modelos teóricos mediante los cuales se han estudiado y tratado a las familias; sin embargo, al existir una gran diversidad de enfoques, técnicas de intervención y modelos de funcionamiento familiar, no han permitido presentar estrategias de intervención, de evaluación y de diagnóstico que faciliten una forma organizada de pensar metódicamente para relacionar el funcionamiento de las familias con las técnicas y estrategias de investigación.

Algunos autores se han referido a las experiencias familiares como los elementos que ejercen una influencia decisiva sobre la formación del carácter individual; y la familia es en la que se aplican las normas educativas de la sociedad que le son propias a su medio; los padres son los proveedores del carácter social de los hijos, ellos son los que transmiten los principales caracteres psicológicos y sociales para su desarrollo futuro.

Por otro lado, se han relacionado algunas variables 1 que tienen que ver con el funcionamiento familiar y de las cuales sólo mencionaremos las siguientes: • Estructura familiar: ha sido planteada como una variable independiente de una serie de fenómenos que influyen en el desarrollo infantil, en las relaciones familiares, en la satisfacción conyugal y en el funcionamiento familiar. • Aspectos socioeducativos y socioeconómicos: estos aspectos, según algunos autores, influyen en el funcionamiento o clima familiar, lo que incluye a los patrones de comportamiento y culturales que se pueden traducir en el ejercicio de los roles, y patrones de comunicación, entre otros. • Familia de origen: es considerada como una variable determinante en el funcionamiento de la nueva familia que forma el individuo.

De estos caracteres cabe destacar los de orden psicológico que le son inherentes al ser humano y que necesariamente deben de ser satisfechos para no provocar reacciones adversas al no verse cubiertos; sobresalen su crecimiento individual, que le permitirá aumentar sus potencialidades como el pensamiento creado y crítico, las experiencias emocionales y la sensibilidad. Y para lograr este desarrollo de las características psicológicas del individuo es necesario tener y vivir en una familia que le permita poder desarrollarlas y desempeñar su carácter social, lo cual fmalmente redundará en el funcionamiento específico de la familia y sus diferentes variantes. Por otro lado, los avances en el estudio del funcionamiento familiar se han desarrollado intensamente en las últimas décadas, y destacan los realizados en el campo de la psicología con un enfoque de interacción simbólica, estructural, funcional, institucional, de desarrollo, sistémico y psicoanalítico (Andrade, 1994). 228

MODELOS DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Además de los indicadores mencionados anteriormente, para entender

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MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QmRoz • RoDRíGUEZ

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

la funcionalidad familiar, encontramos en la literatura algunos modelos que tratan de explicarla, y que han propiciado la investigación en el campo de la medicina familiar, por lo que describiremos brevemente algunos de estos modelos.

partes individuales, el que se relaciona con otros sistemas sociales, tiene una vigencia de más de 25 años y surge de tres proyectos de investigación: • El primer proyecto llamado "la mayoría silenciosa" (1950) menciona que la familia funciona como un sistema, el cual es determinante para la salud emocional de los miembros como individuos (Wesley y Epstein, 1969; Epstein y Rishop, 1981, en Atri, 1987).

Modelo sistémico de familia de Beavers Beavers en 1981 propuso un modelo de funcionamiento familiar basado en dos dimensiones que tratan de explicar cómo funciona la familia.

• El segundo proyecto llamado '~esquema de categorías familiares", el cual investigaba la relación entre el proceso terapéutico con familias y sus resultados, tratado en una serie de trabajos continuos (Guttman 1972, Guttman y cols. 1971, Postner y cols., 1971, Rakoff y cols., 1967 y Epstein y cols. 1968 en Atri, 1987).

• La primera dimensión describe la estructura, la flexibilidad y la competencia de la familia. • La segunda dimensión describe el estilo de la familia.

• El tercer proyecto efectuado en la Universidad de McMaster en Hamilton, Ontario Canadá, se refiere a la relación entre la aplicación de la terapia y sus resultados, el cual está reportado en varios trabajos (Santa Bárbara y cols. 1975; Woddward y cols. 1974, 1975, 1977, en Atri, 1978). El modelo actual se encuentra revisado y actualizado por Epstein, Bishop y Levin en 1978 (referido en Atri, 1987).

Basado en un modelo transversal representa a la familia en un momento y espacio determinado. Así mismo, en el eje horizontal representa la estructura, adaptabilidad, flexibilidad y tipos de interacción dentro de la unidad familiar. Este modelo describe 13 variables que se utilizan en las escalas de evaluación familiar, las cuales cubren cinco áreas de comportamiento familiar: • Estructura (tres escalas que exploran el poder abierto y encubierto, la calidad de la coalición parental y la cercanía familiar). • Mitología (mito compartido de cualidades y capacidades de los miembros de la familia). • Negociación dirigida al logro de metas (eficiencia de la familia para tomar decisiones). • Formas de enfrentar la autonomía individual (claridad en la comunicación, responsabilidad personal e interacción con los miembros de la familia). • Expresión afectiva (evaluada como expresividad, estado de ánimo y empatía).

El modelo menciona seis áreas o dimensiones del funcionamiento familiar para la completa evaluación de una familia a través de la identificación, y están conceptualizados y probados en diferentes trabajos clínicos, de investigación y de enseñanza. Las seis áreas que se identifican son las siguientes: • Resolución de problemas (problemas instrumentales y afectivos). • Comunicación (se refiere al intercambio de información dentro de la familia). • Roles (asignación de roles individuales de acuerdo con las funciones de la familia). • Involucramiento afectivo (grado en que la familia muestra interés y valora los intereses de cada miembro). • Respuestas afectivas (habilidad para responder con sentimientos adecuados a un estímulo afectivo tanto en calidad como en cantidad). • Control de la conducta (patrones que adopta la familia para manejar el comportamiento en tres situaciones: las que implican peligro, las de expresar y enfrentar necesidades, y las de interacción entre los miembros de la familia y fuera del sistema familiar).

El eje vertical, que se refiere al estilo familiar, se presenta con dos patrones definidos de familia: • La familia centrípeta (la cual se orienta al trabajo interno de la misma). • La familia centrífuga (la cual se orienta al trabajo externo de la misma).

Modelo de funcionamiento familiar de McMaster Este modelo se encuentra basado en el enfoque sistémico de la familia, 2 en el cual ésta se refiere como un sistema abierto compuesto de subsistemas y 230

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MEMBRILLO • FERNÁ.l'I!DEZ • QU1ROZ • RODRÍGUEZ INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONAUOAD FAMILIAR

Modelo del ambiente familiar de Moos Este modelo enfatiza la medición y ~escripción de las relaciones interpersonales en los miembros de la familia, relacionada con el crecimiento personal Yla organización estructural de la misma, 1 lo cual permite hacer una discriminación entre familias con trastorno psiquiátrico y las que se consideran "normales". Este modelo está constituido por 10 escalas que se consideran a continuación: • Cohesión • Expresividad • Conflicto • Independencia • Orientación al logro • Orientación intelectual-cultural • Orientación recreativa • Énfasis moral-religioso • Organización • Control . Con la presentación de estas escalas, las dos primeras nos sirven para medir las relaciones familiares, un segundo subgrupo (conflicto, independencia, orientación al logro, orientación intelectual-cultural, orientación recreativa y el énfasis moral-religioso) miden el desarrollo personal en relación con la autonomía y la competitividad, y finalmente las dos últimas escalas (organización y control) nos sirven para medir el mantenimiento de la estructura familiar.

• Familias orientadas hacia la religión, que presentan dos tipos específicos: la ético-religioso y la religioso no rígida estructurada. • Familias orientadas al conflicto y poco estructuradas, que presentan un menor nivel de cohesión y con alto grado de desorganización.

Modelo circunflejo marital y sistémico familiar Este modelo se refiere predominantemente a dos dimensiones significativas del comportamiento familiar: la cohesión y la adaptabilidad, las cuales sirven para identificar 16 tipos de sistemas maritales y familiares, 3 por lo que el modelo propone que un nivel moderado de cohesión y de adaptabilidad aseguran un desarrollo marital y familiar funcional, por tanto, con un alto soporte emocional y creativo; las familias disfuncionales se encontrarán en los extremos de estas dimensiones. La dimensión de la cohesión en la familia presenta dos compo:o.entes: los límites emocionales que los miembros tienen entre sí y el grado de autonomía individual que los miembros experimentan dentro de su sistema familiar; refiriéndose a puntajes altos en los extremos para considerar el amalgamamient01 y los puntajes de los extremos bajos servirán para considerar a las familias disgregadas, por tanto -podemos considerar de acuerdo con el modelo que, de existir un grado de balance adecuado en la cohesión familiar, permitirá tener una mejor conducción de la familia, lo que repercutirá en un mejor funcionamiento y un mayor desarrollo de la misma. La dimensión de la adaptabilidad familiar tiene una relación estrecha con el concepto del "sistema familiar'1, debido a que toma como punto de partida la capacidad de éste para adaptarse por medio del cambio de su estructura de poder1sus roles y sus reglas interaccionales al estrés situacional o mejor ~icho, a las situaciones de crisis que se presentan, por lo que debemos de constderar los conceptos de Bertalanfyl, relacionados con la teoría general de sistemas y las propiedades que presenta el mismo.

Como resultado de la aplicación de este modelo, los autores hacen una clasificación de seis tipos de familias derivadas del mismo. • Familias orientadas a la expresión de las emociones y manifestación franca de la ira. • Familias orientadas hacia la estructura, las cuales dan una mayor importancia a la organización, cohesión, religión, control y aspiración de logros a la orientación intelectual-cultural; lo que resulta en familias que no son altamente conflictivas. • Familias orientadas hacia la independencia, que son asertivas y autosuficientes. • Familias orientadas a la obtención de logros, que son altamente competitivas y trabajadoras.

Dentro de las variables que propone el modelo a utilizar en esta dimensión encontramos Ja estructura de poder en la familia, los diferentes estilos de negociación que se refieren en ella, las reglas y roles, así como los procesos ~e retroalimentación que se utilizan para la adaptabilidad, lo cual puede refenrnos a un balance adecuado con una presentación de un tipo de comunicación con características asertivas, con un poder democrático o igualitario con roles y reglas claras y una negociación con características democráticas, también presenta en los extremos características específicas de adaptabilidad.

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INSTRUMENTOS DE EVAtUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

MEMBRILLO • FER.t'iÁNDEZ • QUIROZ • RODRÍGUEZ

Modelo de respuesta, de adaptación y ajuste familiar

Por otro lado este modelo da origen a lo que Olson Miller y Ryder en 1978 identifican como el "Modelo circunflejo de la conducta", el cual identifica las anteriores dimensiones a partir de la distribución de los puntajes que generaran 16 tipos de sistemas familiares, que en cierto modo facilitan la mejor realización de un diagnóstico que lleve a evaluar y predecir las conductas de los 16 sistemas familiares obtenidos con el modelo.

Este modelo incluye para su estudio predominantemente al estrés familiar,4 se considera como generador para la adaptación o ajuste del sistema familiar que lo lleve a un buen funcionamiento, sobre todo cuando el estrés es considerado por la familia como algo displacentero, recordando además que las crisis son las que generan el estrés en la familia.

Con lo anterior podemos teorizar en relación con las diferentes presentaciones de familias que nos da el modelo:

De acuerdo con McCubin y Patterson, el modelo determina los estresores familiares y la magnitud en que operan dentro de ella, además de considerar a los mediadores personales, familiares y comunitarios, así como los recursos y respuestas de enfrentamiento, lo que determina qué procesos familiares se producen para facilitar el ajuste o adaptación familiar a través del ciclo evolutivo de la familia.

• Familias o parejas balanceadas en cohesión y adaptabilidad que redundan en un funcionamiento familiar adecuado,· en relación con las familias que se encuentran en los extremos del modelo. • Familias o parejas que no presentan problemas serios y que tienden a poseer un balance adecuado en estas dos dimensiones. • Familias o parejas sin problemas serios y que tienden a cambiar sus patrones de cohesión y adaptabilidad, de acuerdo con las situaciones de crisis o estrés a las que se enfrenten. • Familias con problemas serios que no tienden a cambiar sus patrones de cohesión y adaptabilidad ante situaciones nuevas de crisis o de estrés, o que bien se irán al extremo opuesto de cambiar sus patrones de conducta.

El modelo presenta, además para su funcionamiento, dos momentos importantes: • El enfrentamiento, el cual depende de: - El significado que la familia le da al evento estresante. - Los recursos con que cuenta para afrontarlo. • -

Finalmente, los autores del modelo nos presentan algunas dimensiones que consideran como de mayor relevancia en la utilización de este modelo y que las podemos resumir en las siguientes: • • • • • • • • • • • • •

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Cohesión Autonomía Comunicación Adaptabilidad Afectividad Control de la conducta Organización Conflicto Roles Reglas Orientación intelectual-cultural Orientación religiosa Orientación recreativa

El afrontamiento, el cual se lleva a cabo a través de: Acciones directas para reducir en número o la intensidad las demandas. Acciones directas para adquirir capacidades que no estaban disponibles. Mantener ciertos recursos para ser utilizados cuando sea necesario. Manejo de las tensiones de la vida cotidiana.

Modelo de factores de riesgo Este modelo toma en cuenta a los factores de riesgo como aquellos fenómenos que pueden desencadenar el buen o mal funcionamiento de la familia, y que considera a cualquier condición o aspecto biológico, psicológico y1o social que esté asociado a una mayor probabilidad de presentar un evento futuro que cause disfunción en la familia en cualquier momento del ciclo evolutivo de ella. 5 Presenta como postulados básicos los siguientes: Todas las personas y todas las familias, así como los grupos, tienen diferentes posibilidades de desviarse de la salud y el bienestar.

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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

• Las variaciones en la salud y el bienestar dependen del equilibrio existente entre las fuerzas, recursos y necesidades. • Los factores que determinan los niveles de salud y bienestar son múltiples e interrelacionados. • El control de los factores de riesgo, ya sea suprimiéndolos, modificándolos o disminuyéndolos limitan la posibilidad del daño. • El refuerzo de los factores protectores aumentan la posibilidad de una mejor salud con mayor bienestar.

Al respecto Framo 5 menciona algunos principios ideales para el buen funcionamiento familiar, entre los cuales podemos considerar los siguientes:

• •

Por otro lado, el modelo hace mención de los recursos con que cuenta la familia para enfrentar su desarrollo y eventos vitales durante su ciclo evolutivo, y menciona los siguientes:

• •

• Personales: predominantemente se toman en cuenta las habilidades intelectuales, los conocimientos, rasgos de personalidad, medios materiales con los que se cuenta, etcétera. • Familiares: cohesión, adaptabilidad y flexibilidad. • Comunitarios: personas, grupos o instituciones, se consideran los servicios estatales, los grupos religiosos, empleadores, etcétera.

Cada uno de los padres debe estar bien diferenciado y haberse desarrollado suficientemente, tener independencia emocional antes de separarse de su familia de origen. Presentar una separación clara en los límites generacionales de la familia. Tener una visión realista de las percepciones y expectativas que los padres tengan de ellos y de sus propios hijos. Debe ser mayor la lealtad a la familia de procreación que a la familia de origen. Lo más importante para cada cónyuge es la pareja, sin embargo para el buen desarrollo de los hijos también es importante la clara definición del subsistema filial en relación con los padres.

Al considerar lo anterior tomaremos en cuenta algunas teorías que intentan definir y proporcionar parámetros de medición de la funcionalidad familiar, para que podamos considerar cuáles son los instrumentos que permiten una mejor evaluación del funcionamiento de la familia a través del esclarecimiento del contexto de dicha medición e interpretación.

El modelo encuentra cabida en la práctica biologicista de la medicina, en la que predominantemente se consideran estos recursos, y es una visión, también biologicista, de la funcionalidad familiar y sus redes de apoyo.

TEORÍA ESTRUCTURAL DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Hasta aquí la revisión de los modelos nos permite tener un marco de referencia para tratar de explicar el cómo y el porqué del funcionamiento familiar, sin embargo, no será posible entender la funcionalidad familiar sin comprender las diferentes perspectivas existentes para su medición.

Esta teoría considera a la familia como un sistema, el cual también tiene subsistemas que permiten la interacción de sus miembros para lograr un funcionamiento adecuado o inadecuado.

Si bien es cierto que los modelos nos dan un marco de referencia para la mejor comprensión del cómo se genera la funcionalidad y cómo la disfuncionalidad familiar, es necesario conocer además el punto de vista de otros autores en relación con las dimensiones que se refieren a la funcionalidad familiar y posteriormente algunas teorías que explican el cómo se da esta funcionalidad y cómo se llega a la homeostasis del sistema familiar para así lograr una salud del sistema familiar, lo que posteriormente nos llevará a utilizar instrumentos para la evaluación de la funcionalidad familiar.

Minuchin (1977, 1995)6 define a la teoría estructural como "un conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de la familia", estableciendo pautas o límites que deciden cómo, cuándo y con quién, cada miembro de la familia se relaciona con los demás, regulando la conducta de cada uno de ellos, aspectos que también menciona Pérez C7 y Sauceda. 8 De acuerdo con Minuchin (1977) esta teoría presenta las siguientes caracterí~ticas:

Además, hay que considerar que una definición de funcionalidad familiar estará en relación con la orientación del autor y de la corriente que maneje, así como el uso de los conceptos de salud familiar y homeostasis familiar.

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• Es relativamente fija y estable. • Presenta un sentido de pertenencia a sus miembros. • Acepta cierto grado de flexibilidad.

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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

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depende de sus posibilidades, las cuales a su vez dependen de la capacidad adaptativa y de los recursos que han ido adquiriendo a lo largo de su ciclo evolutivo, y por tanto la familia puede encontrarse en cuatro estadios dinámicos diferentes. 6

• Facilita el desarrollo individual, así como los procesos de individualización. Además, la familia presenta las siguientes propiedades en su estructura: • Una distribución del poder: a través de las normas y los roles que definen las reglas del sistema familiar. • El poder y la naturaleza de los límites y las alianzas: para que el funcionamiento familiar sea adecuado los límites de los subsistemas deben ser claros.

• La familia normofuncional: presenta un equilibrio estable, sus normas de funcionamiento interno regulan las relaciones entre sus miembros, lo que garantiza su homeostasis; el sistema familiar elabora respuestas adaptativas frente a los inputs del medio externo, tales como acontecimientos vitales estresantes y modificaciones del medio interno, con las transiciones entre las diferentes etapas del ciclo evolutivo de la familia.

Esta teoría menciona que "la funcionalidad familiar se alcanza cuando los objetivos familiares o funciones básicas se cumplen adecuadamente y a plenitud (seguridad económica, afectiva, social y de los modelos sexuales existentes en el grupo social) y cuando se obtiene la finalidad del grupo familiar, al generar una homeostasis sin tensión, mediante una comunicación apropiada y basada en el respeto de las relaciones intrafamiliares", 6 para lo cual utiliza los siguientes elementos como fundamentales para su desarrollo: • • • • • • •

• La familia en crisis familiar: puede considerar una situación "fisiológica" para la evolución del sistema familiar e incluso necesaria entre sus miembros; el sistema familiar tiene que apelar a sus recursos, tanto internos como externos, si dispone de ellos puede efectuar los ajustes necesarios para producir una respuesta adaptativa. • La familia con disfunción familiar: en estas familias este estado ya no puede considerarse como "fisiológico", ya que las tensiones que genera el conflicto no resuelto producen manifestaciones patológicas en los miembros; la intervención lógica ante una disfunción familiar es aportar los recursos que el propio sistema requiere para adaptarse, lo cual evidentemente no siempre es posible.

Cohesión Armonía Comunicación Permeabilidad Afectividad Roles Adaptabilidad

Finalmente, esta teoría es tal vez la más utilizada en la actualidad para tratar de realizar la evaluación del sistema familiar y de la cual se apoyan varios de los instrumentos que tratan de llegar a este punto.

• La familia en equilibrio patológico: en esta familia sucede que de la misma forma en que los individuos pueden desarrollar mecanismos adaptativos patológicos frente a los estímulos del medio, las familias pueden reaccionar frente a una crisis adoptando respuestas que .perpetúen la situación, utilizando lo que se denomina "mecanismos de defensa", los cuales se incorporan al funcionamiento del sistema familiar a pesar de no ser adecuados al acontecimiento vital estresante que lo provocó, lo que le permite nuevamente alcanzar un equilibrio del sistema familiar. Este estado dinámico es perjudicial para la familia, ya que se ve obligada a recurrir al mecanismo de defensa, siempre que se enfrenta con el estímulo que lo motivó, o con estímulos que interpreta como igualmente amenazantes.

TEORÍA EXPLICATIVA DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

TEORÍA INTERACCIONAL DE LA COMUNICACIÓN

Esta teoría refiere que el funcionamiento familiar no está basado en sólo considerar al sistema familiar como normal o anormal, sino que más bien

Tiene su fundamento en el modelo de McMaster, 2 y con un desarrollo posterior por Virginia Satir, en el cual se menciona que la comunicación es

Para· resumir, esta teoría intenta explicar el funcionamiento familiar al mencionar que en cualquier interacción dentro del sistema familiar, ésta se define entre quién o quiénes son los miembros que participan de dicha interacción (límites), con o contra quién (alianzas y coaliciones) es la interacción, además de considerar la energía que motiva y activa al sistema para llevar a cabo la acción (poder).

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L~STRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

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el foco de incubación primario de los problemas familiares, 6 el cual puede abarcar un amplio abanico de situaciones y características, que van desde los problemas más leves o intrascendentes hasta los que expresan violencia manifiesta; se tiene como elemento principal af proceso de comunicación, el cual es el medio por el que los miembros de una familia se influyen recíprocamente, ya que la comunicación permite intercambiar información, delinear los límites y resolver los problemas y situaciones comunes.

tudioso de la familia desea evaluar, sin embargo, esta evaluación no podría ser completa sin la utilización de los diferentes instrumentos que se han creado

para tal fin; por lo que en los siguientes párrafos trataremos de describir algunas de las características de los principales instrumentos de evaluación de la funcionalidad familiar que existen en el momento actual y de algunos otros que están aún en fase de estudio y validación, mencionaremos su difusión, pero trataremos de dar una congruencia a cada uno de ellos.

Relacionado con lo anterior, Virginia Satir menciona los siguientes criterios para determinar el grado de funcionamiento familiar:

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

• Comunicación: la cual debe ser clara, directa, específica y congruente. • Individualidad: la autonomía de sus miembros es primordial y se respeta; las diferencias individuales no sólo se toleran, sino que se estimulan para favorecer el crecimiento de cada miembro de la familia. • Toma de decisiones: la búsqueda de la solución más adecuada o apropiada para cada problema es más importante que la lucha por el poder. • Reacción ante la demanda de cambio: el sistema debe ser lo suficientemente flexible para cambiar cuando las demandas internas o ambientales así lo exigen, de manera tal que se pueda conservar la homeostasis sin que se desarrollen síntomas en alguno de sus miembros.

Para entender el proceso de salud-enfermedad desde la perspectiva del médico familiar necesitamos reconocer que todo individuo, familia y comunidad, tiene una interacción bio-psico-social que le permite no sólo reconocer el estado físico de cada uno de sus integrantes, sino también reconoce el medio, el.cual debe ser adecuado para su desarrollo. 9 En 1996, en la ciudad de La Habana, Cuba, se definió salud de familia como "la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo, propiciando el crecimiento y desarrollo individual según las exigencias de cada etapa de la vida" .9

Por otro lado, Satir también menciona algunas reglas de comunicación que pueden ayudar a garantizar la funcionalidad de la familia.

González Benítez refiere que la salud de familia "depende de la interacción entre factores personales (psicológicos, biológicos y sociales), factores propios del grupo familiar y sociológicos, modo de vida de la comunidad y de la sociedad" .9

• • • •

Toda transacción iniciada debe ser terminada. Las preguntas deben ser formuladas y respondidas con claridad. El conflicto y la hostilidad deben ser reconocidas e interpretadas. Se debe tener la percepción de sí mismo y de cómo es percibido por el resto de los miembros de la familia. Cada miembro de la familia es capaz de expresar opiniones diferentes sobre los demás1así como poder comunicar sus temores, expectativas, sus esperanzas respecto de los demás miembros de la familia. • Se deben de admitir diferencias de opinión. • Cada miembro de la familia debe ser capaz de elegir una o varias alternativas de conducta. Finalmente1 los mensajes utilizados deben ser enviados con claridad para poder obtener una conducta coherente con el mensaje, y evitar enviar mensajes encubiertos.

Por otro lado, el concepto de ecosistema mencionado por Bronfenbrenner (1979) postula que "la conducta individual se puede explicar mejor al comprender el contexto ambiental en el que se presenta, en este sentido el ambiente humano es en extremo complejo pues se incluyen dimensiones fisicas, estructuras sociales, económicas y políticas1'.10 Lo anterior incluye a la salud familiar, la cual ha sido evaluada por diversos autores, y para ello se han utilizado diferentes categorías en cada uno de los métodos aplicados1como el modelo McMaster, el modelo circunflejo de Olson1 el modelo de Minuchin, el método utilizado por Patricia Ares, y la prueba de funcionamiento familiar de Díaz, De la Cuesta y Louro. 11

Como se puede ver, la funcionalidad familiar pasa por diferentes momentos de acuerdo con la corriente de estudio y de lo que cada investigador o es240

Por tanto, los esfuerzos para tratar de evaluar el funcionamiento familiar y de la pareja se remontan a los inicios de la terapia familiar, que comienza

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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

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• Los instrumentos de autoaplicación proporcionan una perspectiva interna de la funcionalidad a través de cuestionarios estandarizados, por medio del cual podemos obtener información individual de cada uno de los integrantes de una familia, desde la percepción sobre sí mismo, de los demás miembros de la familia, roles, actitudes, hasta valores, etc.; t4 el propósito de estos instrumentos es la evaluación de la calidad de las relaciones dentro de la familia, así como las características de su ambiente que permitan identificar el tipo de funcionalidad existente.

con la recolección de datos a través de la gran cantidad de información que proporcionan las entrevistas clínicas. Respecto a lo antes mencionado, una-de las primeras tareas que intentaron realizar los investigadores fue el tratar de identificar cuáles son los aspectos más importantes a analizar para poder encontrar una forma de registrar dicha información y posteriormente medirla, por ·lo que al principio se utilizaron cuestionarios de autoinformación como una forma de explorar las variadas y complejas expresiones del funcionamiento familiar y de la pareja.

Otro punto que debe considerarse en el estudio de la funcionalidad familiar es la selección de los instrumentos, los cuales deben cumplir con algunos criterios específicos que les permitan su correcta y válida aplicación.

Un punto que debe ser tomado en cuenta de estos cuestionarios es que tenían ciertas limitaciones, ya que sólo era una visión o perspectiva de un solo individuo del sistema familiar y no representaba necesariamente la visión de todos los miembros del sistema, lo cual limitaba la valoración integral del sistema en si y de los subsistemas.

• • • • •

Otro punto que tenía que tomarse en consideración con estos cuestionarios de autoinformación era el sesgo que presentaban debido a la percepción o visión que deseaba ofrecer el entrevistado, generalmente de un buen funcionamiento familiar, y no el que realmente presentaba. 12

Los instrumentos de evaluación de la familia nos permiten identificar en qué medida se cumplen sus funciones básicas, y cuál es el rol que puede estar jugando en el proceso salud-enfermedad. Por ello existen un conjunto de escalas, formatos y cuestionarios simplificados, los cuales son denominados Instrumentos de Atención Integral a la Familia, ya que ofrecen una visión gráfica de la familia, facilita la comprensión de sus relaciones, y ayudan al profesional de la salud y a la familia a ver un "panorama mayor", desde el punto de vista histórico como del actual en relación con el funcionamiento familiar.

Sin embargo algunos autores aún apoyan la utilización de los cuestionarios de autoinformación o percepción, como lo menciona Satir (1980) y Espeje! (1998), visión que comparten algunos autores mexicanos como Díaz Living, Palomares Andrade Palos, Rivera, Eguiluz, Macias, y algunos extranjeros como Beavers y Hamton (1990), Olson, McCubbin Barnes, Larse, Maxun y Wilson. 13 1

1

Por otro lado, es necesario considerar que la evaluación de la funcionalidad familiar requiere el empleo ·de instrumentos que por sus características nos permitan realizar una autoaplicación o simplemente ser observacionales.

Los instrumentos de evaluación familiar surgen de la necesidad de otros profesionales, como los trabajadores sociales, genetistas, terapeutas familiares, etc., de contar con elementos que pudieran ser usados rutinariamente. No obstante su origen, ellos alcanzaron su mayor difusión en el contexto de la medicina familiar, siendo utilizados habitualmente en muchos países por los médicos familiares y sus equipos en las múltiples atenciones a la población.16

• Los métodos observacionales proporcionan una visión externa de la funcionalidad familiar, y requieren de la participación de terapeutas para valorar los patrones de interacción familiar, y varían de acuerdo con el grado de participación del observador, es decir, del efecto de su presencia y su interacción con el grupo familiar. Su aplicación se lleva a cabo por medio de la entrevista, las escalas de evaluación clínica y los esquemas de codificación. A estos instrumentos se les ha cuestionado su confiabilidad y validez, ya que la primera se ve afectada por el grado de capacitación del codificador (terapeuta u observador).

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Validez (relacionada con la disponibilidad en las publicaciones).t 5 Autoaplicación. Brevedad del instrumento. Evaluación de poblaciones a las que se aplicó. Modelo teórico que lo fundamente.

Los instrumentos de evaluación a la familia permiten desarrollar en el profesional de la salud, especialmente al médico familiar, una visión integrada de los puntos fuertes y débiles de la familia en su situación actual, así como el modo en que su desarrollo histórico puede estar influyendo en las interacciones actuales, fundamentalmente con base en la hipótesis que será necesario confirmar o rechazar durante el estudio de la familia.

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lNSTRUIVIENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

En este proceso de "desarrollar una hipótesis", los resultados arrojados por los instrumentos de atención a la familia permitirán, tanto en su formulación inicial, como una vez construida, aportar elementos para desechar o reforzar las hipótesis al buscar la comprensión del entorno para encontrar el mejor modo de ayudar a la familia. 16

Smilkstein en la Universidad de Washington (1978) creó una prueba para evaluar el funcionamiento de la familia, denominada APGAR familiar. El acrónimo hace referencia a cinco componentes de la función familiar: adaptabilidad, cooperación, gradiente de desarrollo, afectividad y capacidad resolutiva. Este instrumento es quizás uno de los más utilizados y validados actualmente.

Entre los métodos comúnmente utilizados para la evaluación de la familia aparecen aquellos diseñados para el diagnóstico del funcionamiento familiar.

El Inventario de Evaluación Familiar de California (CIFA, 1989, 1992, 1996) se basa en las dimensiones de funcionamiento familiar: cohesión, límites y comportamientos intrafamiliares; se ha usado en el medio clínico para la evaluación de la relación diádica y en la familia en su conjunto, en países como Estados Unidos de Norteamérica, México, Francia, Taiwán y en la descripción de familias afroamericanas e hispanas.

La evaluación de la funcionalídad familiar ha sido objeto de diversos enfoques según el énfasis que se ha hecho para su observación: tipología familiar de Cantor y Lehr (1975) que distingue familias patológicas y no patológicas; niveles de funcionamiento de Beavers (1977) que discrimina estilo de familia y adaptabilidad; modelo de McMaster (1978), el cual diferencia dimensiones como solución de problemas, comunicación, roles, involucramiento afectivo y control conductual.

Otro método de evaluación del funcionamiento familiar es la Escala de Evaluación Familiar de Carolina del Norte (NCFAS V 2.0), basada en los conceptos de capacidades, fortalezas, riesgos y problemas familiares. Consta de las subescalas ambiente, habilidades parentales, interacciones familiares, seguridad familiar, bienestar infantil, métodos de crianza, cuidado infantil y capacidad resolutiva.

El modelo de "esferas básicas" descrito por Westley y Epstein plantea como criterios de evaluación de funcionamiento familiar el cumplimiento eficaz de las tareas relacionadas con la satisfacción de necesidades materiales, las relacionadas con el tránsito por el ciclo vital y las arriesgadas como la capacidad que posee la familia para dar solución a las crisis, pero no evalúa la dimensión interactiva que está en la base de las tres esferas básicas y tampoco genera los recursos instrumentales para ellas.

En México se conoce la Escala de Evaluación de Funcionamiento Familiar de Joaquina Palomar, que consta de 1Ofactores, entre los cuales se describe la comunicación, cohesión, relaciones de pareja, falta de apoyo, roles y trabajo doméstico, reglas, organización y autoridad, el tiempo que comparte la familia, violencia y apoyo. Además del manual para la Escala de Funcionamiento Familiar de la Dra. Emma Espejel Aco.

El modelo "circunflejo de sistemas maritales y familiares" creado por Olson, Russell y Sprenkle en la Universidad de Minnesota (1979) incluye tres categorías para la evaluación del funcionamiento familiar: cohesión, adaptabilidad y comunicación. Las "escalas de adaptabilidad y cohesión familiar" del modelo circunflejo, conocidas como FACES II y III (Olson, Portner, Lavee, 1985) para la familia ideal provee criterios diagnósticos de funcionamiento familiar.

El Centro Nacional C. Henry Kempe para la prevención y el tratamiento al abuso infantil de la Universidad de Colorado, Estados Unidos de Norteamérica, reporta el Inventario Kempe de estrés familiar creado en 1976 para la evaluación del riesgo de maltrato infantil en los padres. Se aplica en el marco de una entrevista de corte psicosocial y consta de 10 ítems que incluyen niveles de estrés, historia psiquiátrica y abuso de sustancias de los padres, así como funcionamiento emocional. También se ha reportado su uso en la Universidad de John Hopkins para cuantificar el riesgo familiar de maltrato infantil.

McCubbin, Larsen y Olson (1981) desarrollaron el modelo de "ajuste y adaptabilidad familiar" basado en el marco conceptual de estrés familiar. La escala de evaluación personal de funcionamiento familiar en situaciones de crisis y el afrontamiento familiar (F-COPES) contempla nueve dimensiones, tensiones de tipo intrafamiliares, de pareja, de embarazo y crianza, económicas y de negocios, laborales, de enfermedad y cuidado de la familia, cambios o transiciones hacia dentro o fuera de la familia y dificultades de ley o costumbres sociales.

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Otros métodos publicados son: la Escala de Interacción Familiar de IOWA, Melby (1990), la Escala de Estilo de Funcionamiento Familiar, Durst, Trivette y Deal {1990) para identificar las fortalezas para afrontar problemas, y el Inventario Familiar de Evaluación Multidimensional, de Jacob y Windle (1999).

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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMlUAR

MEtvlBRILLO • FERNÁNDEZ • QuiRoz • RoDRÍGUEZ

8. FACES. 9. Evaluación del subsistema conyugal. 10. Modelo de McMaster. 11. Evaluación o test de Virginia Satir. 12. F-COPES (Family Crisis Oriented Personal Evaluation Scales. Escala de Evaluación Personal del Funcionamiento Familiar en Situaciones de Crisis). 13. Prueba de Evaluación de las relaciones intrafamiliares (FF-SIL). 14. Escala Familiar Estructural Sistémica (EFES). 15. Escala de Clima Social Familiar (Family Enviroment Scala, FES). 16.Escala de Homes. 17.SIMFAM. 18. El Inventario de Evaluación Familiar de California (CIFA, 1989, 1992, 1996). 19. Escala de Evaluación Familiar de Carolina del Norte (NCFAS V 2.0). 20. Inventario familiar de Olson. 21. The family Functioning Index (FFI). 22. Escala de Efectividad en el Funcionamiento Familiar (E-EFF), original de Chávez, Friedemann y Alcorta. 23. Escala de Evaluación de Funcionamiento Familiar, de Joaquina Palomar. 24. The Family Functioning Questionarie (FFQ). 25. Cuestionario de áreas de cambio. 26. Cuestionario de evaluación de necesidades de Camberwell. 27. Escala de ajuste diádico. 28. Escala de Interacción Familiar. 29. Escala de Funcionamiento Familiar.

En Estados Unidos, un grupo de expertos elaboró criterios diagnósticos de la disfunción familiar para su inclusión en la revisión de la versión IV del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales. Se plantean los criterios de destrezas para resolver problemas, organización y clima emocional y se recogen en una escala de evaluación global de funcionamiento relacional denominada GARF, que provee un diagnóstico de funcionamiento familiar visto en un continuo que fluctúa entre un funcionamiento competente a otro disfuncional en dependencia de la frecuencia de presentación de esos criterios en la familia, el GARF en una herramienta válida en la población norteamericana para tal propósito. En Cuba, Arés desarrolla un modelo de evaluación psicológica de la familia basado en el estudio de casos a profundidad, que plantea las siguientes dimensiones: nivel de organización familiar, nivel de desarrollo de los procesos interactivos y nivel de flexibilidad y adaptabilidad activa a los cambios. Para la autora el modelo evalúa el grado de desarrollo de la familia, su funcionalidad y sus potencialidades de riesgo o vulnerabilidad. Benítez y Herrera también elaboraron una metodología para evaluar el impacto que tienen los diferentes eventos de vida en la salud familiar. Se compone de un inventario de eventos vitales y repercusión familiar, un instrumento de recursos adaptativos familiares y otro de apoyo sociaL 17 Con la perspectiva anterior podemos considerar ya el hacer mención de algunos de los principales instrumentos que se utilizan con mayor frecuencia en el ámbito del médico familiar, se agregan otros para su conocimiento, se hace la aclaración de que en algunos de ellos no se encuentra disponible la fuente original, y en otros la literatura existente no menciona algunos puntos específicos del instrumento, por lo que trataremos de ser lo más claros posibles para lograr una mayor comprensión del instrumento.

l. ÍNDICE DE FUNCIÓN FAMILIAR DE PLESS Y SATTERWIUTE

Fue elaborado por Pless y Satterwhite y evalúa la función familiar en diversas áreas.14 A través de 32 reactivos estima la función familiar por áreas, como la satisfacción marital, frecuencia de desacuerdos, resolución de problemas, comunicación y sentimientos de felicidad e infelicidad; se ha utilizado para el estudio del núcleo familiar del niño con trastornos psicológicos crónicos, pero está limitado para su uso generalizado. 18

INSTRUMENTOS MÁS UTILIZADOS PARA VALORAR LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR Índice de función familiar. Escala de evaluación familiar. Clasificación triaxial de la familia. Escala de eventos críticos. Escala de funcionamiento familiar. 6. APGAR familiar. 7. Círculo familiar. l. 2. 3. 4. 5.

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2.

ESCALA DE EVALUACIÓN FAMILIAR DE BEAVERS-TIMBERLAWN

Es una escala valorada por un observador, que explora las dimensiones de la estructura, de las jerarquías de poder, coaliciones parentales, mitologías familiares, negociaciones de objetivos, permisibilidad de los conflictos, auto-

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INSTRUMENTOS DE EVAl,UAClÓN DE LA FUNOOHAUDAD FAMILIAR

rrevelaciones y la invasividad. No controla las sensaciones mensuradas y tiene poder público y responsabilidad. 19

por lo tanto se pueden observar diferentes tipos de crisis o disfunciones en diversas etapas.

Esta escala estudia el grado de interacción familiar, lo que incluye: estructura del poder familiar (poder, coaliciones y la cercanía); mitología familiar o percepción de la realidad; habilidad de negociación; promoción de la autonomía (permeabilidad, invasividad, responsabilidad) y el afecto familiar. 14

En el segundo eje o dimensión horizontal-secciona! se registran las relaciones disfuncionales entre dos o más miembros de la familia. El foco de atención está centrado en los problemas de los subsistemas que existen en la familia, este enfoque en las patologías de la familia identifica a los principales miembros hacia quienes la disfunción puede ser rastreada.

El modelo de Beavers tiene tres niveles de organización; en un primer nivel se observan a las familias que se encuentran en el fondo de la escala y que son caóticas y confusas, mal delimitados y ninguna jerarquía; en un segundo nivel se encuentran las familias extremadamente autoritarias, y en un tercero encontramos a las familias flexibles y adaptativas que son ni demasiado sueltas ni demasiado estrictas.

En el tercer eje se encuentran las disfunciones familiares de la familia como sistema. El grupo es analizado tanto en los aspectos estructurales y funcionales como en los sociales. En este eje la familia es conceptualizada como un grupo que forma un sistema individual, y las disfunciones de la familia son revisadas con una orientación de grupo-sistema.

uBeavers establece su modelo en forma de A acostada. La rama inferior de la misma, en la extrema izquierda del esquema, representa a las familias 'centrípetas' (equivalentes a las 'aglutinadas'). La rama superior, en la extrema izquierda, también, representa a las familias 'centrífugas' (equivalentes a las 'desligadas'). El grupo centrífugo produciría comportamientos sociópatas mientras que el centrípeto induciría más psicosis. Comunicaciones confusas, límites borrosos y evitación de toda cuestión de poder caracterizan a estos dos grupos, que funcionan defectuosamente. En la parte media de la A, donde los dos estilos empiezan a unirse, existen desórdenes del comportamiento del lado centrífugo, y comportamiento neurótico del otro lado".

En seguida se presentan los tres ejes o dimensiones con las principales disfunciones: Eje l. Dimensión histórica y longitudinal

A. Disfunción del desarrollo: l. Disfunción familiar primaria. 2. Disfunción de la crianza de los hijos. 3. Disfunción de la educación de los hijos. 4. Disfunción de la familia madura. 5. Disfunción de la familia que se contrae.

J. CLASIFICACIÓN TRIAXIAL DE LA FAMILIA B. Complicaciones y variaciones del desarrollo: l. Familia interrumpida. 2. Familia de un solo padre. 3. Familia reconstruida. 4. Familia crónicamente inestable.

Algunos terapeutas familiares de la Universidad de Hawai, 20 propusieron un sistema de clasificación familiar basado en tres ejes o dimensiones que engloban en forma aceptable la naturaleza compleja de los problemas familiares. 21 Basado en tres fuentes de información, de las cuales surgen y se agrupan las disfunciones del grupo familiar:

Eje II. Dimensión horizontal

A. Disfunción en el subsistema conyugal: l. Disfunción complementaria. 2. Disfunción conflictiva. 3. Disfunción dependiente. 4. Disfunción por desvinculación. s·. Disfunción por incompatibilidad.

En el primer eje o dimensión histórico longitudinal se registran aquellas disfunciones que ocurren como resultado de la dificultad o incapacidad de la familia para manejar adecuadamente las situaciones dificiles relacionadas con la etapa del desarrollo por la que atraviesa la familia. En este primer eje, la disfunción está centrada alrededor de la dimensión del desarrollo familiar,

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Em

lNSTRU!VIENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FA.MJLIAR

B. Disfunción en el subsistema paterno-filial: l. Reacción ante uno de los padres. 2. Reacción ante uno de los hijos. 3. Disfunción en la relación padre-hijo. 4. Disfunciones triangulares.

Por otra parte, en el DSM-III-R ya se utiliza una escala de severidad de estresores psicosociales, que deben ser codificados en el eje IV de su sistema diagnóstico multiaxiai.22 A continuación mostramos ambas tablas para tener un panorama amplio y según el caso, utilizar la más adecuada (cuadros 10.2 y 10.3).

C. Disfunciones en el subsistema fraterno: l. Rivalidad destructiva. 2. Sobreidentificación o indiferenciación. 3. Coalición contra los padres.

La calificación de la escala de Holmes refiere: de Oa 150 UH no existen problemas importantes, de 151 a 199 UH crisis leve (33%*), de 200 a 299 crisis moderada (55%*), de 300 a más UH crisis severa (80%*). *Posibilidad de enfermedad psicosomática.

m. DIMENsióN GLoBAL

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l. Muerte del cónyuge

2. Divorcio 3. Separación matrimonial 4. Causas penales 5. Muerte de un familiar cercano 6. Lesión o enfermedad personal 7. Matrimonio 8. Pérdida del empleo 9. Reconciliación matrimonial 1O. Jubilación 11. Cambios en la salud familiar 12. Embarazo 13. Problemas sexuales 14. Nacimiento de un hijo 15. Reajuste en los negocios 16. Cambios en el estado financiero 17. Muerte de un amigo muy querido 18. Cambio a línea diferente de trabajo 19. Cambio de número de discusiones con la pareja 20. Hipoteca mayor 21. Juicio por una hipoteca o préstamo 22. Cambio de responsabilidad en el trabajo 23. Uno de los hijos abandona el hogar 24. Dificultades con los parientes políticos 25. Logro personal notable 26.La esposa comienza o deja de trabajar 27. Inicia o termina la escuela 28. Cambio en las condiciones de vida 29. Revisión de hábitos personales 30. Problemas con el jefe 31. Cambio de horario o condiciones de trabajo

B. Disfunciones sociales: l. Familia socialmente aislada. 2. Familia socialmente desviada. 3. Familia con un tema especial (mito, creencia, secreto). 4.

~~-~J~~~~~~~~~a~~~s~fg~~~~~. ~~t:2.~~~~~~~~i~'i~:¿;:~~~3~~.r~~~~-~~

Evento critico

A. Disfunciones estructurales y funcionales: l. Familia de bajo rendimiento. 2. Familia excesivamente estructural. 3. Familia patológicamente integrada. 4. Familia desvinculada. 5. Familia desorganizada.

ESCALA DE EVENTOS CRÍTICOS

La vida implica inevitables circunstancias que la mayoría de seres humanos aprenden a manejar al adaptar sus respuestas bio-psico-sociales para superarlas. Tal resultado no ocurre en el trastorno de adaptación, cuya característica es la respuesta no adaptativa a situaciones de estrés con desarrollo de síntomas psíquicos y conductuales ante un estresor identificado y cuya acción se produce dentro de los tres meses previos. 1

Holmes y Rahe (1967) elaboraron la escala de evaluación de mayor difusión en torno al tema, en la cual adjudican un valor determinado a eventos en la vida del hombre que son causantes de estrés, señala 43 ítems; el número 1 es "la muerte de un cónyuge" al que los autores consideran como el evento capaz de producir mayor estrés en un individuo (lOO UH), y el ítem 43 que se refiere a "violaciones menores a la ley" (11 UH), el cual produce estrés o ansiedad en menor grado 21 (Cuadro 10.1).

250

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Valor 100 73 63 63 63 53 50 47 45 45 44

40 39 39 39 38 37 36 35 31 30 29 29 29 28 26 26 25 24

23 20 251

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALID.-'\.D FAMILIAR

MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • Qumoz • RoDRíGUEZ

Severidad de estresores psicosociales (DSM IV)

C()d. nombre

43. Problemas legales menores (incluyendo sanciones de tráfico)

Event()S agudos

l. Ninguno

Ningún evento agudo asociado al trastorno.

2. Medio

Ruptura de amistad; cam- Problema familiar. bio de colegio.

3. Moderado

Expulsión escolar; nacimiento de un hermano.

Enfermedad incapacitante de un padre; discordia parental crónica.

4. Severo

Divorcio de los padres.

Hostilidad o rechazo de los padres; enfermedad crónica de grave amenaza a la vida de un padre.

5. Extremo

Abuso sexual o fisico; muerte de un padre.

Abuso sexual o físico recurrente.

6. Catastrófico

Muerte de ambos padres.

Enfermedad crónica, de grave amenaza a la vida.

11

Severidad de estresores psicosociales (DSM IV)

Cod. nombre

Eventos agudos

Situaciones duraderas Ninguna situación asociada al trastorno.

Situaciones duraderas

l. Ninguno

Ningún evento agudo asociado al trastorno.

Ninguna situación asociada al trastorno.

2. Medio

Ruptura de una amistad; inicio o graduación escolar; hijo que abandona el hogar.

Problema familiar; insatisfacción laboral; residencia en vecindario de gran riesgo delictivo.

3. Moderado

Matrimonio; separación conyugal; pérdida del trabajo.

Conflicto conyugal; problemas financieros serios; problemas con el jefe; rol paterno sin pareja.

4. Severo

Divorcio; nacimiento del primer hijo.

Desempleo; pobreza.

5. Extremo

Muerte del cónyuge; Enfermedad crónica diagnóstico de enfermedad severa; víctima de abuso fisica seria. fisico o sexual.

6. Catastrófico

Muerte de un hijo; suicidio del cónyuge; desastre natural devastador.

5. EsCALA DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

Evalúa la percepción que un miembro de la familia tiene acerca de su funcionamiento familiar principalmente y en relación con sus aspiraciones de protección y afecto. 23 El funcionamiento familiar consiste en la capacidad del sistema familiar para cumplir con sus funciones esenciales al enfrentar y superar cada una de las etapas del ciclo evolutivo, las crisis por las que atraviesa, y da lugar a patrones que permiten ver la dinámica interna en función del medio en que ella se desenvuelve.

6. APGAR FAMILIAR

252

Cautiverio; experiencia en campo de concentración.

Es uno de los primeros instrumentos desarrollados por un médico familiar, el Dr. Gabriel Smilkenstein 15 (1978); surge como una necesidad para evaluar la funcionalidad familiar, diseñado para su uso potencial en personas de

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253

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONAUOAD FAMILIAR

MEMBRILLO • FERNÁJ'l"DEZ • QuiRoz • RoDRíGUEZ

distinto nivel socioeconómico y en diversos contextos socioculturales, además de ser capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la función familiar. 24

se validó para su uso en niños, además de existir una versión del instrumento para su uso en los amigos de la familia. 7. CÍRCULO FAMILIAR

Sus parámetros se delinearon sobre la premisa de que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfacción en el cumplimiento de los parámetros básicos de la función familiar.

Se utiliza para hacer una evaluación rápida de la función familiar, se aplica individualmente, pem se puede hacer una inferencia de lo que sucede en la familia. Es un método gráfico, breve y útil para obtención de datos acerca de las relaciones familiares desde el punto de vista de uno o varios miembros del grupo familiar en estudio, es un diagrama como sistema abierto y valora:

Es un instrumento autoadministrado, que está diseñado para obtener una evaluación rápida y sencilla de la funcionalidad familiar, su uso es válido y confiable en adultos mayores de 15 años, en su presentación completa consta de dos partes:

• • • •

La primera parte consta de los siguientes cinco ítems: (A) Adaptabilidad (P) Cooperación o participación (G) Desarrollo (A) Afectividad (R) Capacidad resolutoria

8. FACES Este instrumento forma parte del modelo circunflejo marital y sistémico familiar, 4 en el cual se presentan como principales características la adaptabilidad, cohesión y comunicación; el instrumento más conocido es el FACES III (Family Adaptability & Cohesion Evaluation Scales). Mide los grados de adaptabilidad y cohesión según el modelo circunflejo.

La segunda parte consta de siete variables: • Nombre. • Parentesco. • Edad. • Sexo. • Relación buena. • Relación dificil. • Relación escasa.

La escala FACES I (versión original) constaba de 111 ítems. Fue desarrollada en los trabajos de doctorado de Portner y Bell. La escala FACES II se diseñó a partir de las FACES I, a. fin de disponer de un instrumento más breve, con frases mucho más sencillas, de manera que pudieran ser respondidas por los hijos y personas con dificultades de comprensión. Conservaron las mismas categorías en cada dimensión. Con la ayuda de los datos obtenidos, después de considerar los resultados del análisis factorial, se redujo la escala a sólo 50 ítems, obteniéndose una confiabilidad de 0.91 para la subescala de cohesión y de 0.80 para la adaptabilidad.

Tiene cinco preguntas con un rango de respuesta: siempre = 4, casi siempre= 3, algunas veces= 2, casi nunca= 1 y nunca= O. Se puede obtener un máximo de 20 puntos. La interpretación del resultado es: buena de 18 a 20 puntos, disfunción familiar leve de 14 a 17, disfunción familiar moderada de lO a 13 y severa 9 o menos puntos. El APGAR familiar es útil para evidenciar la forma en que una persona percibe el funcionamiento de su familia en un momento determinado.

Posteriormente, Olson, Russell & Sprenkle usaron esta versión, pero tras el análisis factorial la redujeron a 30 ítems, 16 relativos a cohesión y 14 a adaptabilidad, lo que dio origen a la versión final de la FACES IL

En 1989, Austin y Huberty realizaron modificaciones a las preguntas iniciales del APGAR, para su uso en menores de 8 años, lo cual posteriormente

254

Cercanía y distancia a través de los límites. Poder y toma de decisiones. Alianzas familiares. Separaciones y fusiones del espacio personal y las fronteras interpersonales.25

A fin de mejorar la confiabilidad, validez y utilidad clínica del instrumento, se desarrolló una tercera versión de la escala (FACES III), que resultó

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MEMBRILLO o FERNÁNDEZ ll QUIROZ • RODRÍGUEZ

L'{STRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNClONALIDAO FAMRIAR

una escala formada por 20 ítems, 10 relativos a la cohesión y 10 a la adaptabilidad.

Este instrumento ha probado su eficacia para discriminar familias clínicamente moderadas, en cohesión y adaptabilidad, y familias no clínicas, lo cual lo constituye como un modelo con excelente perspectiva de aplicación, tanto en la práctica clínica como en proyectos de investigación.

Polaino-Lorente & Martínez Cano usaron la FACES III, esto derivó en la formulación de una escala de 20 ítems, ocho relativos a cohesión, ocho relativos a adaptabilidad y cuatro referidos a los hijos. Esta versión, así compuesta es la denominada CAF.

FACES III es un instrumento de fácil aplicación y de calificar, cuenta con una escala que incluye cinco opciones con valores de 1 a 5, y puede ser contestado por cualquier miembro de la familia mayor de 12 años. Disponemos de versiones adaptadas y probadas para parejas sin hijos, con hijos, con hijos adolescentes y parejas en etapas de retiro, lo que permite clasificar las dimensiones de cohesión y adaptabilidad con mayor facílidad.

Escalas de Evaluación de la Adaptabilidad y la Cohesión Familiar: la base teórica es un enfoque sistémico familiar del modelo circunflejo, los autores son David Olson, Joyce Portner, Yoav Lavee, de la Universidad de Minnesota (1985). Los niveles de evaluación abarcan el nivel familiar y de pareja, los focos de evaluación incluyen: percepción real de la familia, percepción ideal de la familia y el nivel de satisfacción familiar. Cuenta con dos escalas con 20 ítems para real y 20 para ideal.

Para mayores consideraciones de este instrumento es necesario conocer todo el modelo circunflejo, lo que nos permitirá conocer sus características de interpretación, así como los diferentes tipos de familia de acuerdo con este modelo.

En 1983 se publicó por Olson, Rusell y Sprenkle, el modelo circunflejo del sistema marital y familiar: VL Actualización teórica. Este documento actualiza el trabajo teórico en el modelo circunflejo y provee de nuevas y revisadas hipótesis, así como similitudes y contrastes con el modelo sistémico de Beavers, los cuales fueron hechos al tomar en consideración los comentarios de Beavers y la crítica de Voeller. El FACES II es una herramienta de asesoría recientemente revisada que provee asesoría familiar (percibida e ideal) que es útil empírica y clínicamente. 26

El instrumento presenta las siguientes características: Escala de calificación

l. nunca 2. casi nunca 3. algunas veces 4. casi siempre 5. siempre Describa a su familia: l. Los miembros de nuestra familia se dan apoyo entre sí. 2. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para resolver los problemas. 3. Aceptamos las amistades de los demás miembros de la familia. 4. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina. 5. Nos gusta convivir sólo con los familiares más cercanos. 6. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad. 7. Nos sentimos más unidos entre nosotros que con personas que no son de nuestra familia. 8. Nuestra familia cambia el modo de hacer sus cosas. 9. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia. 10. Padres e hijos se ponen de acuerdo con los castigos. 11. Nos sentimos muy unidos. 12. En nuestra familia los hijos toman las decisiones. 13. Cuando se toma una decisión importante, toda la familia está presente. 14. En nuestra familia las reglas cambian. 15. Con facilidad podemos planear actividades en familia.

El FACES III (Family Adapatability and Cohesion Evaluation Scala) se elaboró a finales de la década de 1960, para hacer dos de las tres dimensiones del modelo circunflejo operacionales en el sistema familiar y conyugal, con el propósito de facilitar el enlace entre la práctica clínica y la teoría, así como la investigación con familias. Es un instrumento diseñado para evaluar el funcionamiento, tal y como se le define en el modelo circunflejo, el que está basado en dos variables principales, la cohesión y la adaptabilidad, las cuales son postuladas como las dos dimensiones primarias que en gran parte explican la conducta familiar. La prueba según sus autores, presenta indicadores de fiabilidad importantes en una muestra numerosa de sujetos a lo largo del ciclo evolutivo de la familia, además se han reportado informes de la utilidad clínica y diagnóstica . del FACES III, hecho que ha promovido el interés de estudios de validación en diferentes países de Iberoamérica, lo que incluye a México en los estudios del Dr. Gómez Clavellina, de la Universidad Nacional Autónoma de México. 26·27 256

257

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MEMBRILLO • FERNÁ!~DEZ • QurRoz • RoDRÍGUEZ

16. 17. 18. 19. 20.

lNSTRlJl\iiENTOS DE EVALUAClÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros. Consultamos unos a otros para tomar decisiones. En nuestra familia es difi~il identificar quien tiene la autoridad. La unión familiar es importante. Es dificil decir quién hace las labores del hogar.

Encuesta para parejas sin hijos

l. Casi nunca 2. De vez en cuando 3. Algunas veces 4. Frecuentemente

5. Casi siempre 6. Siempre

Describa su pareja tal como Ud. la percibe ahora l. Nos pedimos ayuda mutuamente. 2. Cuando surgen problemas, nos comprometemos en ellos. 3. Cada uno de nosotros aprueba los amigos del otro. 4. Somos flexibles en el manejo de nuestras diferencias.. · 5. Nos gusta hacer cosas juntos. 6. En nuestra pareja, el liderazgo es intercambiable. 7. Nos sentimos más cerca el urio del otro que con personas fuera de la pareJa. 8. Cambiamos los modos de hacer las tareas. 9. Nos gusta pasar los tiempos libres juntos. 1O. Intentamos formas nuevas de tratar con nuestros problemas. 11. Nos sentimos muy cercanos el uno al otro. 12. En nuestra pareja, conjuntamente tomamos las decisiones. 13. Compartimos hobbies e intereses. 14. Las reglas cambian en nuestra pareja. 15. Nos resulta fácil imaginar cosas para hacer juntos. 16. Intercambiamos las responsabilidades de las tareas hogareñas. 17. Nos consultamos recíprocamente sobre nuestras decisiones. 18. Cuesta determinar quién es el líder en nuestra pareja. 19. La unión es la principal prioridad. 20. Es difícil determinar cuáles son los roles de cada uno en las actividades hogareñas: 13

Familia ideal

Describa a·su familia, tal como usted desea que sea idealmente. 21. Nosotros pediríamos ayuda uno al otro. 22. Se atenderían las sugerencias de los hijos, cuando se tratara de resolver problemas. 23. Aceptaríamos con gusto a los amigos de los demás miembros de la familia. 24. Los hijos podrían decir algo en relación con su propia disciplina. 25. Nos debería gustar hacer cosas en conjunto cori toda la familia. 26. En nuestra familia, diferentes miembros deberían poder actuar como líderes. 27. Los miembros de nuestra familia deberían sentirse más cercanos entre sí que con las personas extrañas a la familia. 28. Nuestra familia debería poder cambiar las maneras de efectuar tareas. 29. A los miembros de nuestra familia les debería gustar pasar los tiempos libres juntos. · · 30. Los padres y los hijos podrían discutir juntos los castigos a aplicar. 31. Los miembros de nuestra familia deberían sentirse más cerca unos de los otros. 32. Los chicos deberían tomar decisiones en nuestra familia. 33. Cuando nuestra familia sale, todos los miembros deberían estar presentes. 34. Las reglas deberían poder cambiar en nuestra familia. 35. Nosotros deberíamos poder pensar fácilmente en cosas para hacer juntos como familia. 36. Nosotros deberíamos poder intercambiar responsabilidades en las tareas hogareñas. 37. Los miembros de nuestra familia deberían poder consultarse los unos a los otros, para tomar sus decisiones. 38. Deberíamos poder saber quién es el líder (o los líderes) en nuestra familia. 39. Debería ser muy importante la unión de la familia. 40. Deberíamos poder saber quién hace y cuál tarea doméstica. 13

Pareja ideal

Describa su pareja como Ud. desearía que foese,

ide~lmente.

21. Deberíamos pedirnos ayuda recíprocamente. 22. Cuando surja un problema, deberíamos comprometernos en él. 23. Deberíamos aprobar los amigos de cada uno de los dos. 24. Deberíamos ser flexibles en el modo de manejar nuestras diferencias. 25. Nos debería gustar hacer cosas juntos. 26. El liderazgo en la pareja debería ser intercambiable. 27~ Deberíamos sentirnos más cercános el uno del otro, que con personas fuera de la pareja.

28. Debúíamos cambiar nuestra manera de manejar tareas. 29. Deberíamos pasar más tiempo libre juntos. 258

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MEMBRILLO • fERNÁNDEZ • QUIROZ • RODRÍGUI:Z

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMIUAR

30. Deberíamos intentar nuevas formas de tratar con los problemas. 31. Deberíamos sentirnos más cerca el uno del otro. 32. Deberíamos tomar las decisiones de la pareja en conjunto. 33. Deberíamos compartir hobbies e intereses. 34. Las reglas deberían cambiar en nuestra pareja. 35. Debería resultamos fácil imaginar cosas para hacer juntOS como pareja. 36. Deberíamos poder intercambiar responsabilidades en cuanto a las tareas de la casa. 37. Deberíamos consultarnos recíprocamente en nuestras decisiones personales. 38. Deberíamos saber quién es el líder en nuestra pareja. 39. La unión debería ser la primera prioridad. 40. Deberíamos poder definir los roles domésticos. 1

Mostramos la versión francesa (Cuadro 10.4) de la clasificación de familias según el FACES III de Olson, traducida por Fontaine (1985), citado en Mota EA (Figura l0.1).27

Clasificación de cohesión familiar de FACES m Cohesión No relacionada Semirrelacionada Relacionada Aglutinada

Amplitud de clase • Enfermos p<0.02

10-34 35-40 41-45 46-50

9.

Clasificación de adaptabilidad de FACES III Adaptabilidad

Amplitud de clase

Rígida Estructurada Flexible Caótica

10-19 20-24 25-28 29-50

ti N.S.

[]Sanos p<0.05

EVALUACIÓN DEL SUBSISTEMA CONYUGAL

Evalúa la funcionalidad de la pareja, 28 se considera que ésta debe ser gratificante y clara, sin perder de vista el entorno social en que se encuentra inmersa la pareja, además aborda las principales funciones que dicho subsistema debe llevar a cabo. A cada función se agrega un criterio cuantitativo de evaluación a través de algunos indicadores, valora a través de una escala cuali-cuantitativa: I. Comunicación a. Se comunica directamente con su pareja. b. La pareja expresa claramente los mensajes que intercambia. c. Existe congruencia entre la comunicación verbal y analógica.

II. Adjudicación y asunción de roles a. La pareja cumple los roles que mutuamente se adjudican. 260

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INSTRUMENTOS DE EVALUAClÓN DE LA FUNClONALIDAD FAMILIAR

MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QUIROZ • RODRÍGUEZ

Este instrumento, como lo menciona el modelo, reúne un cuerpo de principios teóricos fuertemente respaldado que permite la división del funcionamiento familiar en las siguientes dimensiones:

b. Son satisfactorios los roles que asume la pareja. c. Se propicia el intercambio de roles entre la pareja. III. Satisfacción sexual a. Es satisfactoria la frecuencia de las relaciones sexuales. b. Es satisfactoria la calidad de actividad sexuaL

• Solución de los problemas, a través de una solución instrumental o afectiva. • Comunicación, puede ser instrumental o afectiva, clara o enmascarada, directa o indirecta, y también puede ser de acuerdo con los patrones de comunicación. • Roles, refiriéndose propiamente a la asignación de los mismos y al control de su cumplimiento. • Sensibilidad afectiva, trata de reconocer si en la familia predominan sentimientos de bienestar o de emergencia. • Relaciones afectivas, considera el grado de cohesión entre los miembros de la familia, se puede observar como: sin efecto, empatía, sobre involucramiento o simbiosis. • Control conductual, este punto se refiere principalmente a la disciplina entre el grupo familiar, puede ser: rígida, flexible, laisses faíre o caótica. • Funcionamiento general; se refiere básicamente a cómo vive la familia en forma cotidianá y a los eve~tos que se le presentan.

IV. Afecto a. Existen manifestaciones físicas de afecto en la pareja. b. El tiempo que se dedica a la pareja es gratificante. c. Se interesan por el desarrollo y superación de la pareja. d. Perciben que son queridos por su pareja. V. Toma de decisiones a. Las decisiones importantes para la pareja se toman conjuntamente. Para la calificación de este instrumento se utiliza un valor numérico de O, 5 y lO, según el grado de satisfacción para cada pregunta, al final se suma los puntos y se compara con una escala preestablecida en la cual se encuentran los siguientes valores: Calificación de la funcionalid~d del subsistema conyugal 0-40 Pareja severamente disfuncional. 41-70 Pareja con disfunción moderada. 71-100 Pareja funcional.

Este modelo permite al ·personal entrenado identificar el área de la familia en la que existen problemas y cada uno de los aspectos a evaluar, lo cual se puede hacer mediante preguntas abiertas u observaciones directas durante la visita domiciliaria.

10.

Los rangos de medición o evaluación van de 1 (severamente perturbada) a 4 (superior), cada dimensión es definida por una serie de calificativos que van desde "muy ineficaz" a "muy eficaz". De este modo, un funcionamiento muy ineficaz en cualquiera de las dimensiones puede contribuir a una sintomatología clínica, mientras que una muy eficaz favorece la presencia de una salud física y emocional óptima.

MoDELO DE McMAsrER

Es un instrumento diseñado por Epstein, Bishop y Baldwin3 (1982) con el propósito de proporcionar información de la funcionalidad familiar, el cual está de acuerdo con el modelo mencionado anteriormente, se considera al desarrollo integral de sus miembros como la función primaria de la familia, además toma en cuenta aspectos sociales, psicológicos y fisiológicos.

Este instrumento está integrado por 53 enunciados, puede ser contestado por cualquier persona mayor de 12 años, de este instrument
El instrumento consta de siete escalas clínicas para cada una de las seis dimensiones que evalúa el modelo, y una más que conjunta todas las medidas, define cada uno de los conceptos y describe las características de la familia en . tres niveles de funcionamiento:

Apartados y subescala"S del Mecanismo de Asesoría Familiar de MeMaster l. Solución de problemas a. Nosotros usualmente actuamos de acuerdo con nuestras decisiones poniendo atención a los problemas.

• Severamente perturbadas. • No clínicas. Superiores. 262

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MEtvlBRILLO • FERNÁNDEZ • QmRoz • RoDRÍGUEZ

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

b. Después de que nuestra familia trata de solucionar un problema, nosotros usualmente discutimos si se solucionó o no. c. Nosotros resolvemos la mayoría de los conflictos emocionales que aparecen. d. Nosotros confrontamos los problemas que involucran sentimientos. e. Nosotros tratamos de pensar en distintas maneras de solucionar los problemas.

5. Relaciones afectivas a. Si alguien está en problemas, los demás se involucran demasiado. b. Usted sólo obtiene el interés de los demás cuando algo es importante para ellos. c. Nosotros somos demasiado egocéntricos. d. Nosotros nos involucramos entre nosotros sólo cuando algo nos in-· teresa. e. Nosotros sólo mostramos interés entre nosotros cuando podemos obtener algo de ello personalmente. f. Nuestra familia muestra interés en los demás miembros sólo cuando pueden obtener algo de ello. g. Incluso aunque nosotros deseamos el bienestar, nos metemos mucho en la vida de los demás.

2. Comunicación a. Cuando alguien se molesta los demás saben porqué. b. Usted puede decir cómo se siente una persona a partir de lo que dice. c. La gente viene directamente y dice las cosas en lugar de indicarlas. d. Entre nosotros somos francos. e. Nosotros no nos hablamos cuando estamos enojados. f. Cuando no nos gusta lo que alguien ha hecho, le decimos.

6. Control conductual a. Nosotros no sabemos qué hacer cuando sucede una emergencia. b. Usted puede fácilmente salirse con la suya cuando rompe las reglas. c. Nosotros sabemos qué hacer en una emergencia. d. No tenemos una perspectiva clara de los hábitos en el aseo. e. Tenemos reglas acerca de pegarle a la gente. f. Nosotros no tenemos ninguna regla o estándar. g. Si las reglas se rompen, no sabemos qué esperar. h. Todo es válido en nuestra familia. i. Hay reglas acerca de situaciones peligrosas.

3. Roles a. Cuando usted le pide a alguien que haga algo, usted tiene que verificar que lo haya hecho. b. Nosotros nos aseguramos que los miembros cumplan sus responsabilidades familiares. c. Las tareas familiares no se reparten lo suficiente. d. Tenemos problemas pagando nuestras cuentas. e. Hay poco tiempo para explorar intereses personales. f. Nosotros discutimos a quién le tocan las tareas domésticas. g. Si nosotros pedimos a las personas que hagan algo, necesitamos recordárselo. h. Nosotros estamos generalmente insatisfechos con las tareas familiares que se nos asignan.

7. Funcionamiento general a. Planear actividades familiares es dificil porque no nos entendemos entre nosotros. b. En tiempo de crisis podemos apoyarnos en los demás. c. No podemos hablar entre nosotros acerca de la tristeza que sentimos. d. Los individuos son aceptados por lo que son. e. Nosotros evitamos discutir nuestros miedos e inquietudes. f. Nosotros podemos expresar sentimientos para con los demás. g. Hay muchos malos sentimientos en la familia. h. Nosotros nos sentimos aceptados por lo que somos. i. Tomar decisiones es un problema en nuestra familia. j. Nosotros somos capaces de tomar decisiones acerca de cómo solucionar problemas. k. No nos llevamos bien entre nosotros. L Confiamos entre nosotros.

4. Sensibilidad afectiva a. Nosotros somos renuentes a mostrar nuestro afecto por cada uno. b. Algunos de nosotros simplemente no respondemos emocionalmente. c. Nosotros no nos demostramos amor. d. La ternura está relegada a segundo plano, respecto a otras cosas en nuestra familia. e. Nosotros expresamos ternura. f. Nosotros lloramos abiertamente.

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lNSTRU!'viENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

l\tlEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QmRoz • RoDRÍGUEZ

versidad de Minnesota por McCubbin, · Olson y Larsen, en el año de 1991, también un nivel de evaluación personal y un foco de evaluación individuosistema familiar, familia-ambiente social, con cinco escalas, consta de 29 ítems en total: nueve para obtención de apoyo social, ocho para reestructuración, cuatro para búsqueda de apoyo espiritual, cuatro para movilización familiar para obtener y aceptar ayuda, cuatro para valuación pasiva.

Cada miembro de la familia califica su acuerdo o desacuerdo" con un enunciado que describe a su familia, al seleccionar entre las cuatro respuestas. Las respuestas son: Totalmente de acuerdo. • De acuerdo. • En desacuerdo. •· Totalmente en desacuerdo. Este cuestionario toma entre 15 y 20 minutos para contestarse.

11. EVALUACIÓN o

El instrumento tiene una consistencia interna aceptable, así como una buena validez, su utilidad clínica es apta para la escala de autorreporte, muy sencilla para su corrección.

TEST DE VIRGINIA SATIR

Los ítems de los instrumentos. tienen grados de respuesta que van de 1 a 5; 1 equivale a totalmente en desacuerdo (rechazo) y 5 totalmente de acuerdo (aceptación).

Este test nos permite evaluar el grado de funcionalidad percibido por el individuo a través de cinco componentes: 21

Los ítems de la escala F-COPES tienen direccionalidad positiva y negativa. Al realizar la calificación a los ítems negativos se les convierte en positivos.

• Satisfacción familiar. Afecto. • Adaptación. • Comunicación. Otros.

Contempla nueve dimensiones: tensiones de tipo intrafamiliares, de pareja, de embarazo y crianza, económicas y de negocios, laborales, enfermedad y cuidado de la familia, cambios o transiciones hacia dentro o fuera de la familia y dificultades de ley o costumbres sociales. 29

Además, consta de cinco preguntas que exploran los componentes anteriormente enunciados, cada pregunta se califica sobre una escala de Likert, se da un valor de Oa 2, obteniéndose al final un índice entre Oy lO.

13. PRUEBA DE EVALUACIÓN DE LAS RELACIONES INTRAFAMILIARES (FF-SIL) Incluye siete procesos implicados en las relaciones intrafamiliares, que son: cohesión, roles, armonía, comunicación, afectividad, permeabilidad, adaptabilidad (acrónimo CRACAPA), que dieron lugar a las 14 preguntas o afirmaciones que componen la prueba.

El resultado de la evaluación nos da los siguientes funcionamientos: • Funcionamiento familiar adecuado (7 a 10 puntos). • Disfunción familiar moderada (4 a 6 puntos). • Disfunción familiar severa (O a Jpuntos).

La calificación se realiza al adjudicar puntos según la, opción seleccionada en la escala: casi nunca (1 punto), pocas veces (2 puntos), a veces (3 puntos), muchas veces (4 puntos) y casi siempre (5 puntos). Los puntos se suman y a esa puntuación total le corresponde un diagnóstic<;> de funcionamiento intrafamiliar. 30

Además de los puntos anteriores, sólo hay que aclarar que la comunicación es el principal centro de evaluación, por lo que hay que recordar los puntos que menciona la autora en relación con la comunicación, y de considerar los axiomas en el proceso de la comunicación, como forma clara para el envió de mensajes.

El resultado arroja las siguientes puntuaciones: • Familia funcional de 57 a 70 puntos. • Familia moderadamente funcional de 43 a 56 puntos. • Familia disfuncional de 28 a 42 puntos. • Familia severamente disfuncional de 14 a 27 puntos.

12. F-COPES (FAMILY CRISIS ÜR.IENTED PERSONAL EVALUATION ScALES, EscALA DE EVALUACIÓN PERSONAL DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR EN SITUACIONES DE CRISIS)

La base teórica de esta escala es el enfoque sistémico familiar, tiene como sustento el modelo circunflejo y el modelo doble ABCX, creado en la Uni-

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MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • QuiRoz • RoDRíGUEZ

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FA!VflUAR

La escala consta de ocho dimensiones, aunque sólo cuatro de ellas han sido adaptadas al español y son las siguientes:

14. ESCALA FAMILIAR ESTRUCTURAL SISTÉMICA (EFES) Fue desarrollada por Szapocznik J. y cols. (1991, versión más reciente), es un instrumento complejo de observación estructurada en la que se registra la aparición y1o la frecuencia de conductas especificadas de antemano en una lista de confrontación.

• Características socio-ambientales y relaciones personales de la familia (FES). Ésta evalúa las características socio-ambientales de la familia mediante tres dimensiones, las cuales a su vez están compuestas por diferentes subescalas. - Relaciones personales (cohesión, expresividad y conflictos). - Crecimiento personal (independencia, actuación intelectual-cultural y orientación moral-religiosa). - Estabilidad de la unidad (estabilidad y control familiar). • Trabajo (WES). • Instituciones penitenciarias (CIES). • Centros escolares (CES).

Valora las cinco dimensiones siguientes: • Estructura: mide los patrones de interacción familiar referidos a liderazgo, organización de los subsistemas y flujo de la comunicación. • Resonancia: mide la diferenciación entre los subsistemas y toma en cuenta los umbrales de sensibilidad de cada uno de los miembros hacia los otros (considera al involucramiento y desinvolucramiento como extremos disfuncionales). • Estadio del desarrollo: compara el momento cronológico del ciclo evolutivo de la familia con las características de la interacción dentro de los diferentes subsistemas. • Etiquetación del paciente identificado: evalúa en qué medida la familia está convencida que el problema primordial es sólo la patología del paciente. • Resolución de conflictos: mide la habilidad del sistema familiar para expresar, confrontar y negociar diferencias de opinión y desacuerdos.

Es un cuestionario autoadministrado de 90 ítems (verdadero/falso) distribuidos en las subescalas mencionadas, se recoge la información mediante tres formas paralelas acerca de la percepción personal de la familia de origen y de la familia ideal, así como las expectativas de la propia familia. La puntuación máxima de cada una de las 10 subescalas es de 9, al calcularse la puntuación para cada miembro de la familia pueden analizarse las diferencias entre éstas, extrayéndose una puntuación de incongruencia familiar o diádica.

Consta de dos partes: Esta escala puede ser presentada en forma individual o colectiva, ya que discrimina a las familias funcionales de las disfuncionales. 32 ·33

La primera presenta un juego de estímulos estandarizados, llamado tareas familiares, diseñado para someter a la familia a situaciones crecientes de estrés, para luego observar sus patrones interaccionales (operacionalizados) a lo largo de las siguientes dimensiones: estructura, resonancia, estadio del desarrollo, etiquetación del paciente identificado y resolución de conflictos.

16. EscALA DE HoMEs La autora es la Dra. M. Carmen Moreno de la Universidad de Sevilla, evalúa la calidad del contexto familiar a través de un estudio observacional con seis dimensiones, la última con cuatro exposiciones específicas para calificar. Hacemos el comentario de que esta escala es una derivación de la escala de Holmes, y el documento primario no está disponible. 34•35

La segunda refiere un juego de cinco escalas, elaborado especialmente para evaluar clínicamente y calificar las respuestas videograbadas de las familias en las dimensiones ya señaladas. 31 15. EscALA FES)

DE

A continuación se mencionan las seis dimensiones: • Calidad del entorno fiSico. • Materiales de aprendizaje. • Diversidad de experiencias. • Estimulación de la madurez social. • Aceptación.

CLIMA SociAL FAMILIAR (FAMILY ENVIRoMENT ScALA,

Esta escala fue realizada en 1974 por Moas en compañía del INSEM, la cual fue modificada en 1984. Evalúa el clima social en diferentes ambientes específicos. 268

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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

MEMBRILLO • FERJ'IÁNDEz • QurRoz • RoDRÍGUEZ

• Cohesión: en esta dimen-sión se menciona que al existir demasiada proximidad, ésta desemboca en un apego excesivo y la carencia de ella se traduce en desapego; algunas de las variables específicas para evaluar esta situación son los lazos emocionales, independencia, límites, coaliciones, tiempo/ espacio, amigos, toma de decisiones e intereses y recreación.

• Afecto. - Baja exposición al conflicto. - Buen ajuste entre la pareja. - Estilo democrático. - Expectativas adecl!adas. 17. SIMFAM

• Comunicación: entendida como el intercambio de información en la familia, lo cual implica referir los aspectos. positivos de los miembros que la forman, enfatizando en la libertad de expresarlos sentimientos y lo que se desea, así como los acuerdos y desacuerdos en las interacciones familiares. Dentro de esta dimensión se toman en cuenta los problemas de comunicación, los patrones de comunicación y la apertura· de la misma.

El SIMFAM o Medición Simulada de la Actividad Familiar (Simulated _ Family Activity Measurement) es una técnica que utiliza el juego y busca evaluar el grado de adaptación, cohesión, soporte, creatividad y, en general, todo el funcionamiento familiar. 36 •37

18. EL INVENTARIO 1989, 1992, 1996)

DE EVALUACIÓN FAMILIAR DE CALIFORNIA (CIFA,

Para su aplicación se requiere de personal entrenado en orientación o terapia familiar. Es necesario mencionar que el modelo circunflejo dio origen al paquete de evaluación circunfleja (CAP), el cual incluye 11 instrumentos, dentro de los cuales se encuentra el FACES III.

Evalúa las dimensiones de funcionamiento familiar: cohesión, límites y comportamientos intrafamiliares; se ha usado en el medio clínico para la evaluación de la relación diádica y en la familia en su conjunto, en países como Estados Unidos, México, Francia, Taiwán y en la descripción de famílias afro americanas e hispanas. 38

21. THE FAMILY FUNCTIONING INDEX (FFI)

19. EscALA DE EvALUACióN FAMILIAR DE CAROLINA DEL NoRTE (NCFAS V

Este instrumento se basa en la idea de Contar con un cuestionario que permita discriminar a las familias que requieren
2.0)

Basada en los conceptos de capacidades, fortalezas, riesgos y problemas familiares. Consta de nueve subescalas: ambiente, habilidades parentales, interacciones familiares, seguridad familiar, bienestar infantil, métodos de crianza, cuidado infantil y capacidad resolutiva. 39

Es el resultado de un cuestionario semiestructurado que se aplicó a los padres de 399 escolares (muestra aleatoria de Monroe County, New York). Éste se basó en 16 preguntas aplicadas a las madres de los niños, dichas preguntas se orientaron hacia la evaluación de la satisfacción de la vida conyugal, motivo de alegría en el grupo familiar, cercanía fisico-emocional y en la frecuencia de episodios de desacuerdo; mediante el análisis factorial del FFI se definieron seis categorías principales:

20. INVENTARIO FAMILIAR DE ÜLSON

Fue creado por Olson, Rusell y Sprenkle (1979), forma parte del modelo circunflejo, se utiliza para medir la cohesión, la adaptabilidad y la comunicación de la familia. 25

• Satisfacción conyugal. Frecuencia de desacuerdos. • Alegría: • Comunicación. • Fines de semana juntos. • Solución de problemas.

Dimensiones que estudia: • Adaptabilidad: se refiere a la capacidad del sistema matrimonial o familiar para cambiar su estructura de poder, relaciones de los roles y las reglas de relación frente a las tensiones situacionales y de desarrollo.

El instrumento está integrado por 19 reactivos, los cuales se responden 270

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MEMBRILLO • FERNÁNDEZ • Qumoz • RODRÍGUEZ

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

en diversos formatos, algunos requieren respuestas abiertas, otros cuentan con una escala continua (muy frecuente, a veces, menos frecuente). Las instrucciones son muy escuetas y los criterios de calificación e interpretación no son muy claros. A pesar de ser un instrumento breve y relativamente fácil de calificar, no se ha identificado con claridad una base teórica debidamente sustentada, además de no contar con una clara descripción metodológica de muestreo aplicada para sus pruebas y los criterios para calificarlo e interpretarlo requieren de mayor explicación. 22.

EsCALA DE EFECTfVIDAD EN EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

ORIGINAL DE

CHÁVEZ,

por medio de los cuales la familia asigna claramente las tareas que deben cumplir sus miembros y el grado de cumplimiento de las funciones y distribución de dichos roles. • Autonomía familiar: está relacionada con el grado en que la familia fomenta la autonomía de sus integrantes para la solución de problemas y toma de decisiones, sin que esto cause alteraciones. • Organización: se refiere al grado de rigidez/ flexibilidad de las reglas familiares, como el orden, la puntualidad y la planeación de las actividades familiares.

(E-EFF),

FRIEDEMANN Y A.LCORTA

Conformado con 24 reactivos en un patrón de respuesta de tres opciones:

• Autoridad: es la distribución del poder en el sistema familiar y la claridad por parte de la familia acerca de quién o quiénes ejercen dicho rol.

Para cada pregunta; 1 = nunca, 2 =a veces, y 3 =siempre. • Violencia fisica y verbal: expresión de agresiones fisicas y verbales que se dan en el sistema familiar.

El instrumento califica con 72 puntos, las familias funcionales son las que presentan de 56 a 72 puntos, familias con funcionalidad moderada de 40 a 55 puntos y familias disfuncionales de 24 a 39 puntos. 40 23.

24. THE FAMILY FUNCTIONING QUESTIONARIE (FFQ) Este instrumento se fundamenta en la obtención de los siguientes objetivos:

EsCALA DE EVALUACIÓN DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR DE JOAQUINA

PALOMAR

• Fácil de contestar y de rápida aplicación. • Elimina los reactivos que no contribuyen a la variación estadística de las respuestas. • Determina la consistencia interna, la confiabilidad del grupo de ítems, y explora la congruencia entre los puntajes de satisfacción de ambos cónyuges.

El constructo de este instrumento consta de 1Ofactores que tienen que ver con la forma en que los miembros perciben el comportamiento que rige a su familia, 41 los factores son: • Relación de pareja: se refiere a la fuerza del subsistema conyugal. • Comunicación: mide la capacidad de la familia para expresar abiertamente las ideas, discutir los problemas, negociar los acuerdos, y expresar verbal y no verbalmente los acuerdos.

El cuestionario está integrado por ocho reactivos o ítems que exploran ocho áreas a saber:

Cohesión familiar: grado en el cual los miembros de la familia tienen un sentido de unión y pertenencia.

• • • • • • •

• Falta de reglas y apoyo: se relaciona con la cooperación y las normas familiares que facilitan la convivencia de sus miembros. • Tiempo que comparten con la familia: es el grado en que los miembros de la familia realizan actividades juntos, intereses y tiempo libre.

La estima. La conversación abierta. Ayuda de la familia. Expresión de amor. Tiempo empleado juntos. Toma de decisiones. Contactos externos a la familia. Sentimiento de cercanía.

• Roles y trabajo doméstico: relacionado con los patrones de conducta 272

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MEMBRILLO • FERNÁNDEZ •

QUIRoz·· RoDRJqUEz

INSTRUMENTOS DE EVALUACiÓN DE LA FUNCiONAUDAD FAMILIAR

han punteado los ítems en la misma columna, y al menos uno de ellos le ha asignado al ítem una puntuación mayor o igual a 2, es decir, a aquellos ítems en los que un miembro de la pareja ha señalado que espera un cambio del otro, y éste a su vez ha señalado que cree que un cambio suyo en este aspecto agradaría a su pareja.

Cuenta con una escala de calificación del Oal 5, lo cual permite valorar el grado de satisfacción de cada elemento, la calificación es manual y no especifica la edad mínima para contestarlo, aunque los autores señalan la conveniencia de calificar por separado las respuestas de los niños. Su consistencia interna es aceptable, las muestras en que se ha probado el instrumento son muy pequeñas y es muy dificil establecer extrapolaciones que le otorguen validez externa, por lo que se desconoce su verdadero valor clínico y su capacidad discriminatoria. 42

Si ha habido desacuerdo cuando seleccionan columnas contrarias, o la diferencia de puntuación, si es en el mismo lado, es mayor o igual a 2, estos desacuerdos significan que uno desea que el otro cambie y éste no lo sabe, o bien que uno desea que el otro cambie en una dirección y el otro cree que debe cambiar en la dirección contraria. Puede obtenerse una puntuación de cambio total al sumar los acuerdos y los desacuerdos.

25. CUESTIONARIO DE ÁREAS DE CAMBIO Sirve para evaluar al subsistema conyugal, en relación con los cambios que se esperan en el otro miembro de la pareja, 43 •44 consta de dos partes:

26.

En la primera se incluyen los comportamientos que al paciente le gustaría que su compañero(a) tuviera, en relación a hacer más, hacer menos o no cambiar de su actividad diaria.

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE CAMBERWELL

Fue elaborado en 1995 por Phelan, Slade, Thomicof (la versión en español; en la referencia 46) evalúa las necesidades de las personas en 22 áreas básicas, consta de ocho ítems divididos en las 22 áreas y se consideran cuatro ítems por área, las cuales son: 45

En la segunda parte se hace referencia a lo que cada compañero quisiera, en relación a hacer más de, menos de o no cambiar de su actividad diaria. Este inventario permite una variedad de cambios formulados, deseados y cambios percibidos o un cambio total, consta de 34 ítems que hacen referencia a distintos ámbitos de la relación de pareja, como: Jugar con los niños. • Quedarse trabajando hasta tarde. • Salir de paseo. Cuestiones económicas. Los ítems se evalúan según una escala de tipo Likert, la cual va desde menos tres (me gustaría que no cambiara, pero haciéndolo mucho menos) hasta tres (me gustaría que cambiara, pero haciéndolo mucho más). El cero significa que no se desean cambios en esa faceta, así como el cambio que cree que su cónyuge espera de él en cada uno de los ítems. Así se obtendrá una puntuación acerca de los cambios que se esperan del otro y el grado de acuerdo/desacuerdo entre la creencia del deseo de cambio por parte de la pareja.

• Alojamiento. • Alimentación. • Cuidado del hogar. Cuidado personal. • Actividades diarias. • Salud física. Síntomas psicóticos. • Información acerca del estado y tratamiento del padecimiento. Angustia. Seguridad hacia-sí mismo. • Seguridad de los otros. • Alcohol. Drogas. • Compañía. • Relaciones de pareja. Sexualidad. • Cuidado de los hijos. • Educación básica.

• Teléfono.

• Trasporte. • Dinero y ayudas sociales.

El instrumento considera que existe un acuerdo cuando ambos miembros 274

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MEMBRILLo • FERNÁNDEZ • QmRoz • RooRímJEZ

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Se pregunta a la persona, para cada área, acerca de la existencia de un problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y familiares, y la que recibe de servicios sociales.

familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba. 47 29. EscALA DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

Además, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinión del usuario acerca de los servicios requeridos y el plan de acción propuesto por el entrevistador. Los ítems se puntúan mediante una escala de Likert de 3 puntos {O = sin problema, 1 = con problemas moderados y 2 = con problema grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 =poca ayuda, 2 = ayuda moderada, 3 =mucha ayuda). Su tiempo de aplicación es de 25 minutos y muestra una baja correlación con las estimaciones de los profesionales de la salud acerca de las necesidades de los pacientes.

Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia completa o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcionamiento familiar, un familiograma, datos socioeconómicos, económicos, de la vivienda y espacio, para que al final de la aplicación y revisión dé como resultado si la familia es funcional o disfuncional.48 La escala de funcionamiento familiar está compuesta por 40 reactivos que investigan nueve áreas, las cuales miden el funcionamiento dinámico, sistémico estructural de la familia y son:

27. EscALA DE AJUSTE DIÁDico Realizada por Spanier (1976) la escala evalúa el grado de armonía o ajuste global de los miembros de una relación de pareja y mide cuatro aspectos:

• • • • • • • • •

• El consenso. La satisfacción. • La cohesión diádica. • La expresión de afecto. Es una escala autoadministrada de 32 ítems, evaluados en su mayoría según la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepción de dos ítems de respuesta (SÍ/NO). La puntuación total oscila entre Oy 151, tiene una puntuación de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su tiempo de administración es de aproximadamente 5 a 10 minutos. 46

Territorio o centralidad. Roles. Jerarquía. Límites. Modos de control de conducta. Alianzas. Comunicación. Afecto. Patología.

Cada una de las áreas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entrevistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando sólo uno de los padres protege, con 2 cuando existe sobreprotección de cualquiera de los miembros de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la acción en presencia del padre.

28. EscALA DE INTERACCióN FAMILIAR Cada uno de los ítems se evalúa en una escala ordinal con cuatro categorías, que se asignan a juicio de la persona evaluadora, y se considera en cada caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconómico de la familia, y la tipología:

La Escala de Interacción Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970) evalúa a la familia mediante la observación directa de los siguientes aspectos: • • • •

La claridad. La continuidad. La entrega/ compromiso. El acuerdo/ desacuerdo. La intensidad afectiva.

• 1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional. • 4: para cuando es funcional. • 2 y 3: son categorías intermedias. Los criterios de calificación para la escala son: • Disfuncionalidad.

Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente 276

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INSTRUMENTOS DE EVALUAClÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Se pregunta a la persona, para cada área, acerca de la existencia de un problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y familiares, y la que recibe de servicios sociales.

familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba Y 29.

Además, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinión del usuario acerca de los servicios requeridos y el plan de acción propuesto por el entrevistador. Los ítems se puntúan mediante una escala de Likert de 3 puntos (O =sin problema, 1 =con problemas moderados y 2 =con problema grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 = poca ayuda, 2 = ayuda moderada, 3·= mucha ayuda). Su tiempo de aplicación es de 25 minutos y muestra una baja correlación con las estimaciones de los profesionales de la salud acerca de las necesidades de los pacientes.

Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia completa o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcionamiento familiar, un familiograma, datos socioeconómicos, económicos, de la vivienda y espacio, para que al final de la aplicación y revisión dé como resultado si la familia es funcional o disfuncional. 48 La escala de funcionamiento familiar está compuesta por 40 reactivos que investigan nueve áreas, las cuales miden el funcionamiento dinámico, sistémico estructural de la familia y son:

27. EscALA DE AJUSTE DIÁDICO Realizada por Spanier (1976) la escala evalúa el grado de armonía o ajuste global de los miembros de una relación de pareja y mide cuatro aspectos: ¡

1

EscALA DE FUNciONAMIENTO FAMILIAR

• Territorio o centralidad. o Roles. • Jerarquía. • Límites. Modos de control de conducta. • Alianzas. • Comunicación. o Afecto. • Patología.

'

o El consenso. • La satisfacción. • La cohesión diádica. • La expresión de afecto.

Es una escala autoadministrada de 32 ítems, evaluados en su mayoría según la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepción de dos ítems de respuesta (SÍ/NO). La puntuación total oscila entre Oy 151, tiene una puntuación de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su tiempo de administración es de aproximadamente 5 a 1Ominutos.46

Cada una de las áreas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entrevistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando sólo uno de los padres protege, con 2 cuando existe sobreprotección de cualquiera de los miembros de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la acción en presencia del padre.

28. ESCALA DE INTERACCIÓN FAMILIAR. Cada uno de los ítems se evalúa en una escala. ordinal con cuatro categorías, que se ¡_signan a juicio de la perso~a evaluadora, y se considera en cada caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconómico de la familia, y la tipología:

La Escala de Interacción Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970) evalúa a la familia mediante la observación directa de los siguientes aspectos:

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• La claridad. • La continuidad. • La entrega/ compromiso. o El acuerdo/ desacuerdo. • La intensidad afectiva.

• 1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional. o 4: para cuando es funcional. 2 y 3: son categorías intermedias.

Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente

Los criterios de calificación para la escala son: • Disfuncionalidad.

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lNSTRUlVlENTOS DE EVALUACfÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

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• Poco funcional. • Medianamente funcional. • Funcional. El"tiempo para la aplicación de la escala es de aproximadamente 30 a 60 minutos y requiere de un observador y un aplicador,para que sea completo. Finalmente, mencionaremos que la evaluación de la funcionalida~ familiar no es una tarea fácil, por el contrario, requiere de un entr~namiento específico, al cual se encuentra sometido el médico de familia y que lo sitúa en un nivel óptimo para poder brindar una atención clara y adecuada de acuerdo con los principios utilizados y elaborados en este documento. Por otro lado debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos que nos permitirán evaluar no sólo la funcionalidad de la familia, sino que también se puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el parental o el filial, y que esto dependerá de la forma u objetivo de estudio del médico familiar, y de la utilización del instrumento adecuado, ya que cada uno de ellos tiene una indicación y un uso específico, sin dejar de considerar que esto dependerá del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar. Hacemos además la aclaración de que lo presentado en este documento no es todo lo existente en relación con los instrumentos de evaluación, ya que hay una inmensa gama de ellos que sería imposible abordar en un documento tan corto como el presente. Damos gracias a los lectores por su comprensión y esperamos que este capítulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluación de sus familias.

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lNSTRUlVlENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAAIDJAR

• Poco funcional. • Medianamente funcional. • Funcional.

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Finalmente, me~c!onaremos que la evaluación de la funcionalidad famit~r no es una tarea facll, por el contrario, requiere de un entrenamiento es eofico, ,al cual se encuentra sometido el médico de familia y que lo sitúa en ~n mvel optt~o. p~ra P?~er bnndar una atención clara y adecuada de acuerdo con los pnnClptos utthzados y elaborados en este documento. l.

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Por otro htdo debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos que ~~s permitirán evaluar no sólo la funcionalidad de la familia, sino que tambten ~e puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el parental o el fihal, y que esto dependerá de la forma u objetivo de estudio del médico familiar, y de la utilización del instrumento adecuado, ya que cada uno de ellos tiene una indicación y un uso específico, sin dejar de considerar que esto dependerá del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.

15. Gomez CF, Irigoyen CA, Ponce RE. Selección análisis de.

~ ~!~~n!:!~ :~:~!.~~ tfi!!!:~~o_n!!lj_dgg_fo_n:zj[iar._Arc~Med Famt:~~~~~~{~~~

• la evalua17. Zavala M, Vidal D, Castro M. y cols. Funcionamiento social del adulto mayor. uenc Enferm, 2006; 12(2):53-62. 18. Pless IB, Satterwhite B. A measure of family functioning and its application. Soc Sci Med 1973;7:613-21.

Hacemos además la aclaración de que lo presentado en este documento no es todo lo existente en relación con los instrumentos de evaluación, ya que hay una inmensa gama de ellos que sería imposible abordar en un documento

19. Tratado de psiquiatría en la infancia. Jeremy ML, Wiener, Mina K, Dulcan. Ameri-

can Psychiatric Publising. Elsevier España 2006:122-33. 20. Tseng WS, John MD. Triaxial Family Classíficatíon, a propasa!. J Am Academy of

tan corto como el presente.

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Damos gracias a los lectores por su comprensión y esperamos que este capítulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluación de sus familias.

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. El tiempo para la aplicación de la escala es de aproximadamente 30 a 60 mmutos y reqmere de un observador y un aplicador para que sea completo.

www.medicina familiar.cl/Tra-

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6. 7.

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tma de Cllmca Neuropsiquíatría. 2005; 15(12): 1, Disponible en URL. http/1

aze · ew York: 1981;133-143.

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, WWW.

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MEM:BRIUO • FERNÁNDEZ • QurRoz • RooRíGlJEZ

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Se pregunta a la persona, para cada área, acerca de la existencia de un problema actual, la cantidad de ayuda que recibe por parte de amigos y familiares, y la que recibe de servicios sociales.

familiar, este sistema se lleva a cabo en sesiones de 1Oa 30 minutos, en la que se pide a la familia que realice una tarea estructurada que se graba. 47

29. EscALA DE FUNciONAMIENTO FAMILIAR Además, se incluyen dos preguntas abiertas sobre la opinión del usuario acerca de los servicios requeridos y el plan .de acción propuesto por el entrevistador. Los ítems se puntúan mediante una escala de Likert de 3 puntos {O = sin problema, 1 = con problemas moderados y 2 = con problema grave), y de 4 puntos (de O = ninguna ayuda, 1 = poca ayuda, 2 = ayuda moderada, 3 =mucha ayuda). Su tiempo de aplicación es de 25 minutos y muestra una baja correlación con las estimaciones de los profesionales de la salud acerca de las necesidades de los pacientes.

Esta escala es un instrumento que nos permite evaluar a la familia completa o de forma individual, el formato principal contiene la escala de funcionamiento familiar, un familiograma, datos socioeconómicos, económicos, de la vivienda y espacio, para que al final de la aplicación y revisión dé como resultado si la familia es funcional o disfuncional. 48 La escala de funcionamiento familiar está compuesta por 40 reactivos que investigan nueve áreas, las cuales miden el funcionamiento dinámico, sistémico estructural de la familia y son:

27. EscALA DE AJUSTE DIÁDico

Realizada por Spanier (1976) la escala evalúa el grado de armonía o ajuste glopal de los miembros de una relación de pareja y mide cuatro aspectos: t

j

• • • •

• • • • • • • • •

'

El consenso. La satisfacción. La cohesión diádica. La expresión de afecto.

Es una escala autoadministrada de 32 ítems, evaluados en su mayoría según la escala de Likert de 5, 6 y 7 puntos, con la excepción de dos ítems de respuesta (SÍ/NO). La puntuación total oscila entre Oy 151, tiene una puntuación de corte de 100 puntos, lo cual diferencia a parejas armoniosas y parejas que no lo son, por lo que las puntuaciones bajas indican un menor ajuste, su tiempo de administración es de aproximadamente 5 a 10 minutos. 46

Territorio o centralidad. Roles. Jerarquía. Límites. Modos de control de conducta. Alianzas. Comunicación. Afecto. Patología.

Cada una de las áreas incluye de tres a cinco preguntas y califica al entrevistado con 4, cuando todos se protegen, con 3 cuando sólo uno de los padres protege, con 2 cuando existe sobreprotección de cualquiera de los miembros de la familia y 1, cuando nadie u otro familiar realiza la acción en presencia del padre.

28. EscALA DE INTERACCióN FAMILIAR Cada uno de los ítems se evalúa en una escala ordinal con cuatro categorías, que se asignan a juicio de la persona evaluadora, y se considera en cada caso el ciclo evolutivo de la familia, el nivel cultural y socioeconómico de la familia, y la tipología:

La Escala de Interacción Familiar, realizada por Riskin y Faunce (1970) evalúa a la familia mediante la observación directa de los siguientes aspectos: • • • • •

La claridad. La continuidad. La entrega/compromiso. El acuerdo/ desacuerdo. La intensidad afectiva.

• 1: cuando el aspecto evaluado es disfuncional. • 4: para cuando es funcional. • 2 y 3: son categorías intermedias. Los criterios de calificación para la escala son: • Disfuncionalidad.

Debido a la dificultad de obtener observaciones directas en el ambiente 276

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MEMBRILLO • FER.t'{ANDEZ •

QuTRoz • RoDRíGuEz

INSTRUMENTOS DE EVALUAClÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMITJAR

6. 7·

• Poco funcional. • Medianamente funcional. • Funcional.

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Terapia Familiar. Barcelona: Editorial Crónica 1977·19-38

~ereCz C, Fernandez B. Evaluación de un programa de intervención fa~iliar ;ducatí~a

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. El tiempo ?ara la aplicación de la escala es de aproximadamente 30 a 60 mmutos y reqmere de un observador y un aplicador para que sea completo. Finalmente, me~c~onaremos que la evaluación de la funcionalidad famiectfic_o, al cual se encuentra sometido el médico de familia y que lo · p · 1' · Stwa en un mve opt1~0. p~ra poder brindar una atención clara y adecuada de acuerdo con los pnnC1plOS utilizados y elaborados en este documento. .

h~r no es una tarea facll, por el contrario, requiere de un entrenamien~o es

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Por otro l~~o-debemos mencionar que existe una infinidad de instrumentos que ~~s perm1t1ran evaluar no sólo la funcionalidad de la familia, sino que tamb1en ~e puede evaluar la funcionalidad del subsistema conyugal, el parental o el fihal, y que esto dependerá de la forma u objetivo de estudio del médico familiar, y de la utilización del instrumento adecuado, ya que cada uno de ellos tiene una indicación y un uso específico, sin dejar de considerar que esto dependerá del motivo que nos lleva a realizar el estudio de la salud familiar.

15. Gómez CF, Irigoyen CA, ponce RE . Selección y análisis de instru .,

aon de la estr~tura y funcionalidad familiar. Arch ~ent~s para la evalua.M-x:Jrn-:-=..:uu.:.•• ~~-~··-··-, ----,--...-r- --Med Fam 1999.1(2).45-57. 17. Zavala M, Vidal D, Castro M. y cols. Funcionamiento social del adulto mayor. Clenc

"

Enferm, 2006; 12(2):53-62. 18. Pless IB, Satterwhite B. A rneasure of family functioning and its application. Soc Sci

Hacemos además la aclaración de que lo presentado en este documento no es todo lo existente en relación con los instrumentos de evaluación, ya que hay una inmensa gama de etlos que sería imposible abordar en un documento

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Damos gracias a los lectores por su comprensión y esperamos que este capítulo sea de mucha ayuda en el estudio y evaluación de sus familias.

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lNSTRUrvrENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNClOi\-AUDAD FAMILIAR

MEMBRiuo • FERNANDEZ • QmRoz • RoDRíGUEZ

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l\rtEMBRlLLO • FERNÁNDEZ • QurRoz • RoDRÍGUEZ

lNSTRU!VfENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

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Sección Tercera MANEJO DE LA FAMILIA EN MEDICINA FAMILIAR

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11 Principios de psicoterapia familiar para el médico familiar Dr. Jorge Arellano López, Dra. María Teresa Avalas Carranza, Mtra. Karla Izquierdo Avalas Las posibilidades terapéuticas de la psique en su devenir se han desarrollando a partir de las necesidades expresadas por los pacientes, lo que ha generado gran variedad de posibilidades, tanto en lo individual, familiar o diádico. En este escrito se plantean los principales enfoques terapéuticos en lo individual, considerando sus indicaciones, objetivos y desarrollo. También se proponen algunas de las terapias familiares más representativas y finalmente una opinión personal, aunque compartida, por los autores.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS INDIVIDUALES En el ejercicio de la Psicología, donde encontramos una variedad de teorías, técnicas y enfoques, se ha detectado la necesidad de elaborar normas que propicien un ejercicio profesional ético y, dado que el ámbito clínico de la psicología tiene que ver con aspectos patológicos (DSM IV) es importante conocer y reconocer la variedad de objetivos que los psicólogos suelen tener implícitos en sus técnicas o teorías, incluidos los de la personalidad, 1 pues no sólo la elección de los objetivos o metas terapéuticas tienen valores éticos implícitos o explícitos. También el tipo de medio que se escoja para lograr esos objetivos tiene implicaciones éticas. Una de las preguntas que tratan de contestar las terapias psicológicas se refiere a qué produce el cambio en la persona. O dicho de otra manera qué lleva a eliminar los síntomas que motivan acudir a la consulta.

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ARELLANO •

ÁVALOS • IZQUIERDO

PRINCI.PIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR

Tanto las terapias de autoconocimiento como de autoaceptación parten de la base que el medio fundamental para el cambio está dentro del individuo mismo y su capacidad de libertad. Por otro lado, las psicoterapias de modificación de conducta, como las de corte biologicista, parten de la base de que el método de cambio no reside en el interior del individuo, sino en algo exterior a él.

Brindar al paciente un equilibrio emocional lo más rápido posible con la disminución de los síntomas, con la finalidad de que el paciente pueda funcionar de la forma más cercana a lo adaptativo. Fortalecer las defensas existentes, para elaborar mejores mecanismos de control. Algunos ejemplos de dicha terapia son: Manipulación Ambiental, Persuasión, Catarsis Emocional y Desensibilización, Hipnosis Sugestiva, Terapia Somática, Relajación Muscular, Hidroterapia, Musicoterapia, Terapias de Arte Creativas, Terapia Ocupacional, Somatoterapia y Terapia Convulsiva.

No pretendemos en este trabajo profundizar en la eficacia de los distintos métodos terapéuticos, sino enfatizar en que la misma metodología en la medida que estimula una responsabilidad desde el interior del sujeto o desde su exterioridad, implica una opción ética que tiene que ver con la libertad y con la concepción que tengamos del ser humano. De ahí que la semejanza con la atención que se brinda en la medicina familiar ha creado la ilusión cognitiva de la aplicabilidad de dichas metodologías, como más adelante lo plantearemos.

Terapia reconstructiva Sus principales objetivos son: • Reajuste y modificación del potencial en el paciente con o sin el "darse cuenta de" (insight) del mismo, hacia los conflictos conscientes, a través de la modificación directa de refuerzos positivos y negativos y1o reacciones interperso-nales. • Reajuste ambiental • Liberación de potencialidades creativas existentes.

El proceso terapéutico no es un acto único, sino un conjunto complejo de acciones estructuradas en una serie de momentos: iniciación, apertura, desarrollo, recapitulación y cierre. La psicoterapia es una práctica ligada al "núcleo de la realidad humana" .2 La finalidad será evidenciar cuáles son, cómo son, y cómo se resuelven, y si es que se resuelven los eventos en el proceso terapéutico.

Algunos ejemplos de dicha terapia son: terapia de la conducta, condicionamiento operante, aprendizaje social, terapia centrada en el cliente, consejería terapéutica, terapia racional, terapia Gestalt, terapia familiar, terapia sexual, terapia de pareja, psicodrama, grupo reeducativo y terapia cognitiva.

DIFERENTES ENFOQUES; UNA BREVE REVISIÓN En esta revisión pretendemos ofrecer o introducir al lector en el conocimiento de conceptos generales sobre psicoterapia y abarcaremos una breve revisión de algunos enfoques, de manera que den una perspectiva general de los mismos.

Terapia reeducativa: Sus principales objetivos son:

El panorama de la psicoterapia actual está representado por una disposición diversa y a veces abrumadora, de modelos teóricos y prácticos. Sin embargo, ha habido una tendencia hacia la aproximación e integración de las perspectivas psicoterapéuticas.

• El insight hacia conflictos inconscientes. • Cambios estructurales en el carácter. • Expansión del desarrollo de la personalidad y de potencialidades adaptativas reduciendo la fuerza de impulsos irracionales. • Incrementar las defensas existentes.

Según Wolberg3 las variedades de psicoterapia convenientemente pueden ser divididas en tres agrupaciones principales; dentro de cada una de éstas se encuentran diferentes enfoques y técnicas que representan el resultado histórico de estudios e intervenciones clínicas en diferentes contextos.

Entre ellas están: Psicoanálisis freudiano, Psicoanálisis neofreudiano y no freudiano, psicoanálisis dinámico - cultural, análisis existencial, enfoques de relaciones objetales, psicoterapia psicoanalíticamente orientada y terapia analítica de grupo.

Terapia de apoyo Sus principales objetivos son: 288

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289

ARELLANO •

Á VALOS • lZQUlERDO

PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR

TERAPIA PSICOANALÍTICA

conducta sexual en la mujer" de 1953. Kinsey significó un nuevo avance en la investigación sexual no-médica.

Aproximaciones históricas y conceptos básicos. La sexología moderna considera tres campos de actuación: investigación, educación y sexología clínica. 7

Breuer y Freud utilizaron la hipnosis con el objetivo de diagnóstico y para reconstruir la anamnesis del paciente. Freud, al abandonar la hipnosis, utilizó el método de asociación libre, conocido ahora como una regla del psicoanálisis, que fue justificado por él en virtud de la observación clínica de la represión de contenidos psíquicos la cual se traduce en algunas mnémicas y en resistencia.

. El área médica trata la problemática sexual de origen orgánico, diagnosticando enfermedades y disfunciones orgánicas y efectos secundarios producidos por medicamentos. El área psicológica trata la problemática sexual de origen emocional. A través de entrevistas con el individuo o la pareja, el sexólogo clínico o terapeuta sexual determina los síntomas, realiza diagnósticos y prescribe ejercicios o prácticas específicas para cada caso.

Lo que se conoce con el nombre de técnica clásica o modelo básico del psicoanálisis, fue desarrollado por Freud en los escritos técnicos de 1910 a 1919. Se conceptualiza como un proceso en el cual los sentimientos, pensamientos y necesidades inconscientes se vuelven conscientes a través de las interpretaciones que hace el terapeuta del comportamiento del paciente.

_La terapi_a sexual emplea varias formas de terapia; análisis, terapia de pareJa y terapia conductual para tratar las disfunciones sexuales. Es multidisciplinaria y su finalidad es el estudio, atención y solución de la problemática sexual del ser humano, orientada a proporcionar el desarrollo más armónico y equilibrado de las diversas intervenciones de individuo como ente social. s

Terapia sexual

Terapia cognitiva

Aproximaciones históricas y conceptos básicos. En la antigua Grecia el médico Hipócrates y los filósofos Platón y Aristóteles investigaron y ofrecieron las primeras teorías acerca de la sexualidad, abordando temas como disfunciones, reproducción y contracepción, aborto y ética sexual. 4

Aproximaciones históricas y conceptos básicos. Las terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo muy destacado en el contexto de las psicoterapias. Las cognitivas no sólo surgieron de pensadores independientes de gran calibre (Beck, Ellis, Nelly), sino que convergieron con una particular orientación de la terapia conductual: el enfoque denominado cognitivo conductual

El concepto de sexualidad aparece en el siglo XIX surgido de las preocupaciones y debates sobre sobrepoblación, psicopatía sexual, degeneración y ética sexual a través de la investigación biológica, médica, histórica, y antropológica de Von Baer, Darwin, Mendel, Kaan, Morilla, Magnan, Charcot, Westphal, entre muchos otros. 5

Los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente histórico al estoicismo. 1 '

A finales del siglo XIX y principios del XX los trabajos de investigación de problemas sexuales realizados por Havelock Ellis, Sigmund Freud e lwan Bloch establecieron las bases de la sexología moderna. El verdadero padre de la sexología moderna fue el dermatólogo berlinés lwan Bloch (1872-1922), quien acuñó el nuevo término sexualwissenschaft que primero fue traducido como "ciencia sexual" y después como sexología. 6

Concretamente, la cita que aparece con más frecuencia corresponde al Enchiridion de Epíctro (siglo 1 d. C.), que afirma: [no son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas].9 Las terapias cognitivas nacieron de la mano de diversos autores pioneros que, pese a sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de los procesos mentales.

Terminada la Segunda Guerra Mundial, la sexología resurgió en Estados Unidos gracias a los esfuerzos de Alfred C. Kinsey, culminados en los denominados "informes Kinsey", "La conducta sexual en el hombre" de 1948 y "La 290

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Escuela creada por Zenón de Cítium (308 a. C.). En donde creían que el secreto de la felicidad radicaba en el perfecto equilibrio del espíritu y no en la búsqueda del placer.

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PR1NCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR

Tanto Albert Ellis como Aaron T. Beck, fueron destacados fundadores y aún pueden considerarse los principales representantes de las terapias cognitivas. Ellis 10 (1962) reemplazó la escucha pasiva por una actitud activa y directiva con la que dialogó con sus clientes acerca de la filosofia en las que se inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.

Esta ley mantiene el principio del cierre gestáltico según el cual toda forma, aunque esté incompleta, tiende a cerrarse para ser percibido finalmente como un conjunto. Fritz Perls retomó esta ley en terapia Gestalt y la adaptó a la percepción de las emociones y a las sensaciones. Perls, en 1973, basa su razonamiento en lo que puede llamarse un modelo de sistema abierto en que su funcionamiento no existe aislado.

Los esquemas permiten al precepto identificar los estímulos rápidamente, categorizar los acontecimientos, seleccionar estrategias para obtener nueva información, resolver problemas y alcanzar metas. Los individuos poseen esquemas específicos para distintas tareas. 11

Castanedo et al. mencionan que la terapia Gestalt genera un proceso holístico orientado hacia el funcionamiento mutuo entre individuos en un contexto inmediato. Esto es a lo que Perls denomina doctrina holística. Concibe al individuo en su totalidad. Se da por supuesto que el sujeto tiene tendencia natural a completar su existencia. Sin embargo, este impulso puede malograrse y se llega a una Gestalt incompleta; primer paso hacia el desajuste.

Los esquemas acerca del self son generalizaciones cognitivas relativamente estables que filtran la información. El procesamiento basado en estos esquemas selecciona la información disponible, abstrae su significado y lo integra en los conocimientos almacenados sobre el self, en un proceso interpretativo que afecta todas estas operaciones cognitivas. Estos esquemas dan lugar a lo que se conoce como "procesamiento autorreferente" .12

La terapia gestáltica es más una exploración que una modificación de la conducta. El objetivo es el crecimiento y la autonomía a través de la expansión de la conciencia. Los pacientes pueden ver, oler, se les puede decir como son vivenciados y vistos, qué siente y cómo es el terapeuta. Los pacientes descubren cómo son vistos y las limitaciones de su proceso mediante la forma en que ellos y el terapeuta se comprometen. 15

En términos generales, las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duración. Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su problema, plantean un modelo explicativo simple y sugieren estrategias específicas.

TERAPIA SISTÉMICA

"El cuestionamiento es el principal instrumento técnico, y la experimentación conductual es la mejor forma de investigar la validez de sus supuestos específicos. El cliente ha de comprender bien esta experimentación, su propósito y finalidad". 13

Aproximaciones históricas y conceptos básicos La atención a la familia como entidad clínica y como campo fructífero de interés teórico se desarrolló de manera minúscula, pero portentosa en la tercera década de siglo pasado.

Terapia Gestalt La psiquiatría clínica en tal periodo, y durante los años más importantes que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, fue dominada por el psicoanálisis, que a su vez luchaba contra movimientos revisionista. Psicoanalistas como Sullivan, Horney, Thompson y Fromm ~ Reichmann, entre otros, ensanchaban las perspectivas de su ciencia para que incluyera atisbos de la teoría de campo, la lingüística y la antropología cultural. Así, conforme la teoría psicoanalítica construía modelos cada vez más intrincados de secuencias intrapsíquicas y funciones estructurales, ttnoticias de una diferencia" empezaban a oírse con insistencia cada vez mayor. La diferencia era el contexto; después, que el contexto era el efecto. De la manera más natural, siguió entonces el interés clínico en la familia y empezó el primer gran ciclo de crecimiento. 16

Aproximaciones históricas y conceptos básicos La psicoterapia Gestalt nació en 1912 con la Psicología Gestalt o Psicología de la forma desarrollada por Max Wertheimer y sus discípulos Wolfang, Kóiher y Kurt Koffka. A Koffka se le debe la ley gestáltica según la cual: uLa organización psicológica será siempre tan excelente como las condiciones dominantes que lo permitan" 14 (citado por Katz, 1945, p. 45). Ley que fue reformulada por Katz uEl organismo tiene la tendencia a determinados modos de conducta totalmente característicos, bien se trate de percepciones, movimientos o actitudes". 292

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Como Lynn Hoffman lo deja claro, la evolución del sistema en la psicoterapia fue contemporánea de profundos cambios en las perspectivas de las ciencias naturales y de otras ciencias del comp~rtamiento. Hoffman, comienza su esfuerzo integrador al saltar directamente a la lucha epistemológica: "El concepto central de una nueva epistemología - tanto el paradigma homeostático como el evolutivo- es la idea de "circularidad".

• Las personas utilizan la mejor opción, dadas las percepciones de la realidad de que disponen.

Este concepto ligado con los anteriores, nos adentra en una postura técnica y filosófica en relación con la terapia y al concepto de resistencia. Aun las conductas más bizarras o autodestructivas caen dentro de este principio y, por lo tanto, son consideradas como elementos de utilización y no como negativos por sí mismos.

Los puntos fundamentales que subyacen a la terapia sistémica descritos por Freidberg 17 son:

Se busca incrementar las opciones sin eliminar ninguna considerando que las opciones del paciente lo han traído de alguna forma al presente y le han sido de utilidad para su supervivencia al complementarlas con otras el paciente podrá elegir con -mayor libertad y menos daño para sí mismo y para los otros.

• El mapa no es el territorio.

Con esta frase A. Korzybski (citado en Freidberg, 1989) sintetiza brillantemente el concepto de que las percepciones determinan en gran medida la interacción de las personas con el medio ambiente. .. sin entrar en discusiones acerca de la realidad. Es ya imposible negar la participación individual y social en la estructuración de la misma. Lo que es bueno para una persona puede no serlo para otras. Basadas en este concepto surgen todas las posibilidades de tratamientos cognoscitivos y la utilización de técnicas tan variadas como la reetiquetación, la utilización de fantasías, metáforas, hasta el manejo de la transferencia.

Relacionada con este concepto está la utilización de los recursos del paciente para su propio desarrollo. Lo que en terapias tradicionales se considera resistencia se utiliza en terapia sistémica como elemento de trabajo para el cambio. • El punto de vista sistémico es más funcional y menos limitante que el modelo lineal o ucausal'.

En la terapia sistémica este concepto, tan claro y poco comprendido, es el pilar en el que se basa la comprensión de los fenómenos desde un punto de vista más amplio que el fenomenológico para tratar de entender una problemática determinada. Aunque se utiliza la fenomenología para la relación empática con las personas, y para obtener su punto de vista, éste se complementa con otros conceptos sistémicos de interacción, para lograr lo que Bateson llamo "visión binocular" n como mínimo requerido para la comprensión de cualquier fenómeno.

El punto de vista sistémico enfatiza las interacciones y relaciones que permiten a las personas una mayor cantidad de opciones para su desarrollo. Aquí lo importante son las relaciones y estructuras que mantienen una situación. Los orígenes o causas de los problemas son generalmente indeterminados por la infinidad de factores que intervienen en cualquier momento y en cualquier situación. · Lo importante, entonces, es trabajar con los elementos que mantienen el problema en el presente aunque éste puede, en ciertos casos, estar mantenido por un pensamiento que lo relaciona en el pasado. Esto entonces se convierte en el objetivo terapéutico, es decir, será necesario trabajar para modificar la percepción de una experiencia pasada y liberar a la persona de su influencia.

• Diferenciación entre hechos y significados.

Los hechos, aunque puedan estar distorsionados por la percepción, son trozos de conducta que podrían ser corroborados por cualquier observador y que, en una filmación sonora, quedarían claramente reproducidos. Por otra parte, la interpretación que hacen los interlocutores sobre este hecho es lo que constituye fundamentalmente el material de la terapia. La sola diferenciación de estos dos aspectos tiene fuertes efectos terapéuticos. Si además logramos que los pacientes describan sus experiencias en estos términos1 se pueden evitar los estancamientos en estados "etiquetados" que impiden su resolución,

• Princípios sistémicos: Von Bertalanffy (1968), Davidson (1960).

a) Circularidad vs. Linealidad. Se refiere a la interacción de los sistemas abiertos (vivos) en contraposición al principio de causalidad de las ciencias tradicionales, en el que los fenómenos pueden observarse si se sigue una secuencia determinada de pasos.

u La imposibilidad de separar al observador científico de los fenómenos observados 294

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b) Retroalimentación (feedback). Forma en la cual un sistema es controlado por la reinserción de los resultados de su funcionamiento pasado.

el segundo por lenguaje analógico (no verbal). Las relaciones a nivel relacional pueden dividirse en complementarias, cuya relación está basada en las diferencias (ej. autoridad- subordinado); simétricas, que están basadas en la eliminación de diferencias (competencias), y paralelas, que pueden cambiar de complementarias a simétricas de acuerdo con el contexto y las necesidades.

e) Entropía vs. Negentropía. Se refieren al intercambio de energía entre los sistemas y el medio ambiente. La entropía es la energía que se pierde o disipa en cualquier intercambio. La negentropía es el concepto opuesto, y sólo opera en los sistemas vivos, en los que el intercambio no solamente es energético, sino comunicacional.

A partir de esta revisión podemos reconocer que el individuo no ha dejado de ser el centro de Íos modelos mencionados, sino que se ha enriquecido con la aportación del contexto y de la influencia de éste en él mismo.

d) Equifinalidad. Este principio afirma que en un sistema vivo se puede lograr un mismo resultado, aunque se parta de condiciones iniciales diferentes, esto es, no se pueden predecir las condiciones pasadas o futuras a partir de las condiciones presentes. En la terapia este concepto es fundamental porque, aunque el terapeuta utilice ciertas intervenciones para modificar una situación, los resultados de sus intervenciones son totalmente impredecibles y estarán relacionadas con los procesos de manutención de su integridad.

De tal manera que el objetivo mencionado donde la importancia está en la responsabilidad, ya sea desde el interior del sujeto o desde su exterioridad, no se altera. La diferencia, entonces, parecería ser poco indispensable; para que, el cambio que estamos buscando, se dé en el individuo. Sin embargo, el primer cuestionamiento que surge está en relación con la importancia de la división entre lo biológico, la psique, y la capacidad de libertad del individuo mismo

e) Organización. Este término es virtualmente sinónimo con el de sistema y está la que lo define como totalidad, en oposición a la suma de sus partes está relacionada y descrita por términos como limites, estructura, jerarquía, etcétera.

¿Cómo surgen los modelos terapéuticos dentro de la terapia familiar?, ciertamente, alejándose de la psique y enfatizando el punto de origen del problema.

f) El miembro con mayor flexibilidad será el que mayor influencia tenga en un sistema. Este principio sustenta la búsqueda de ampliación de opciones versus la estereotipación que tiende hacia la sintomatología.

TERAPIAS FAMILIARES REPRESENTATIVAS Modelo estructural Modelo enfocado al problema Modelo enfocado a las soluciones Modelo de Milán Modelos reflexivos Modelos conversacionales Modelos narrativos

• Las personas interactúan con base en ciertos axiomas comunicacionales.

a) No es posible no comunicar. En términos de la pragmática (efectos) comunicacional, toda conducta es comunicación y, por lo tanto, como no existe la no conducta en la misma forma no existe la no comunicación. b) Principio de puntuación o secuenciamiento de la interacción. Aunque una interacción pueda, para su análisis tener un principio y un final, en las relaciones establecidas la secuencia de las interacciones es interpretada y percibida arbitrariamente, siendo muy dificil captar la circularidad o la totalidad más amplia, como lo sería para un observador externo.

Modelo estructurafl8 Representantes: Salvador Minuchin, José Navarro Góngora La estructura familiar está conformada por halones (integrados por díadas: esposo-esposa, padre-hijo, hermano-hermano) que están separados entre sí por límites preestablecidos por la familia.

e) Niveles de comunicación. En toda la comunicación cuando menos se manejan dos niveles totalmente diferentes: de contenido y de relación. El primero usualmente transmitido por lenguaje digital (palabras), mientras que 296

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Los problemas familiares están sustentados en dos patrones repetitivos: el sobreinvolucramiento y el desligamiento. Son tenaces y resistentes al cambio porque están inmersos en juegos de poder dentro de dicha estructura familiar. ·

En la primera sesión el objetivo es definir el problema desde la idea que el cliente tiene del mismo. Para este modelo existe una diferenciación clara entre el "paciente" y el "cliente". El primero es el portador del problema y el segundo es la persona interesada en que exista un cambio, por lo tanto, se trabaja con el cliente y NO con el paciente.

La propuesta del modelo implica, entonces, el establecimiento de una estructura "funcional" donde padres e hijos tengan establecida una relación de poder que, en todos los casos, estará determinada por los padres.

Las sesiones posteriores a la definición del problema, que en la mayoría de los casos, requiere más de una sesión, sirven para que el terapeuta encuentre cuáles han sido las soluciones intentadas fallidas, para evitar hacer "más de lo mismo", premisa básica del modelo y poder instituir una estrategia, la cual Richard Fish ha dividido en: intervenciones principales y generales, éstas últimas se pueden aplicar a cualquier y en todos los casos.

Es interesante resaltar que este modelo estructural nace del estudio de familias de niños delincuentes en Estados Unidos, y se convierte en uno de los principales modelos estructurales de la terapia familiar. Sus intervenciones están basadas en la reestructuración, de dichos patrones de poder mediante diferentes técnicas, donde el terapeuta la enfatiza y decide en quién debe recaer y quién debe ejercerla.

Dichas intervenciones suelen ser exitosas en la medida en que el terapeuta tenga "capacidad de maniobra", que le permita "fijar el marco del tratamiento", y "planificar el caso", así como aplicar la intervención principal. Cabe mencionar que dichas intervenciones son sólo cinco principales puesto que se aplican a todos los problemas.

Dentro de las técnicas de reestructuración de este modelo están: • • • • • • •

Escenificación Enfoque Intensidad Desequilibramiento Complementariedad Paradojas y, Lados fuertes

El número de sesiones para realizarlo son 10, con intervalos de una semana. El objetivo final es encontrar la solución del problema en términos conductuales, que Watzlawick nombró "cambio uno".

Modelo enfocado a la solución20 Sus exponentes son: Steve de Shazer, William O'Hanlon, Insoo King Berg. Modelo basado en las ideas de Milton Erikson, cuyo axioma "haz de cada limitación un recurso" da sustento al enfoque donde se buscan los recursos internos que tiene el individuo.

Cada una de estas sesiones dura 60 minutos y se estable un contrato por lo menos de 20 para resolver dichas situaciones de poder.

Modelo enfocado al problema19

La intervención clásica de este modelo se conoce como "La pregunta del milagro", cuyo fondo hipnótico lleva al paciente a imaginar la solución del problema que le lleva a consulta, invocando así los recursos internos no conscientes del mismo para tal efecto.

Sus exponentes: Paul Watzlawick, Richard Fish, John Weakleand, entre los más importantes. El modelo postula que el "problema es la solución", y establecen pasos que se siguen progresivamente:

Una vez que se utiliza la pregunta, el terapeuta se enfoca en el recurso y nunca en el pasado ni en los esfuerzos previos del cliente (misma concepción que para el modelo anteriormente referido), por descubrir cuál es el problema.

l. Definición del problema. 2. Soluciones intentadas.

La visión está centrada en el futuro, y en el futuro sin problema, el lenguaje empieza a ser importante para la aplicabilidad de la estrategia terapéu-

3. Meta terapéutica.

4. Objetivo terapéutico. 298

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tica, y se torna, de manera inconciente, en la razón de que el diente deje de pensar en el problema y se centre en la solución.

Las sesiones se trabajan con el equipo reflexivo tras un espejo o frente al o los pacientes. El fundamento es la búsqueda de la equidad, de darle voz a aquellos que no la han tenido a través del tiempo, a los marginados sociales, a los marginados étnicos, y a todas aquellas comunidades cuyas voces, por pertenecer a las minorías, han dejado de escucharse.

Las sesiones son de 1 a 3, con duración de 1 hora y un intervalo de una semana.

Modelo de Milán 21

Este modelo plantea la posibilidad de escuchar el relato del paciente para ser intervenido desde la multivisión del equipo reflexivo, desde las voces epifánicas,23 que son las que hacen "eco" en el consultante.

Sus exponentes son: Mara Selvini y Palazzoli, Luigi Boscoso, Gianfranco Cecchin, Gulinana Prata.

La intervención, entonces, la elege el consultante, no el equipo reflexivo ni el terapeuta, sino cuando la mención de algún evento se convierte en esa voz epifánica, se genera un cambio.

El modelo surge en la década de los años de 1970 posterior a una investigación realizada en niños con conductas psicóticas graves, entre 5 y 7 años de edad, e individuos entre los 1Oy 22 años de edad, con diagnóstico de esquizofrenia en etapa florida.

Anderson prefiere llamarle "generación" y no "creación", al conferirle a la primera la existencia desde lo interno en contraposición a lo creado, que es algo externo.

Los autores le dan un significado diferente, al tradicional de la esquizofrenia, al referirse a ella como ('una peculiar modalidad comunicacional", lo que va planteando la riqueza de la re-etiquetación de estos pacientes y en el descubrimiento de los "dilemas" secundarios a ello.

Las sesiones duran 1 hora o más; influye el número de integrantes del equipo reflexivo y son sesiones sin límite, con intervalos de 1 a 2 semanas.

Se instituye como la estrategia clásica de este modelo a la "prescripción invariable", intervención aplicada en cada familia, independientemente de quiénes y cuántos la conformaran.

Modelo narrativo24 Sus exponentes: Michael White y David Epston centran su modelo en el "poder de la externalización y la escritura"; el modelo se genera en niños, principalmente con ideas obsesivas, recurrentes.

De esta manera se dan cuenta de que en la medida en que el juego psicótico y el lenguaje esquizofrenés se modifica, la etapa clínicamente florida, se atenúa.

La externalización del problema implica la posibilidad de combatirlo, al no ser parte del niño, será más fácil enfrentarlo y combatirlo.

Las sesiones son en promedio 20 con duración de 2 horas o más y con intervalo de 1 mes.

El proceso de externalización permite darle un nombre, un color, un olor, una presencia al problema. Una de estas externalizaciones más conocidas mundialmente es la de la "caca traicionera" para niños con encopresis.

Modelos reflexivos22 Su exponente es Tom Anderson, quien fundamenta su intervención en la formación de un equipo reflexivo formado por terapeutas donde la multivisión es fundamental para hacerle llegar al consultante reflexiones elaboradas en tercera persona cuyo propósito es hacerle escuchar diferentes opiniones relacionadas con su narración.

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Cuando el problema externalizado es "derrotado", el terapeuta otorga un diploma al niño como reconocimiento a su esfuerzo y a su "triunfo", se le escribe una carta también a los padres por haber sido parte del proceso. Las sesiones duran una hora, son en número indefinido y tienen un intervalo de una semana.

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Modelo conversacionaf25

conflictos conscientes y no la familia, es él quien se pretende que al modificar propicie un cambio en su "totalidad".

Su exponente es Harlene Anderson. El fundamento es escuchar la narración de quien consulta y encontrar en él elementos tales como cultura y género. El terapeuta de este modelo es alguien que ha desarrollado la escucha como su principal herramienta en el trabajo.

El sinsentido que ha caracterizado a la medicina familiar a lo largo de más de 40 años, queda plenamente manifiesto cuando el profesional no logra la aplicabilidad de estos conceptos en su quehacer diario. ¿Dónde está la medicina familiar actualmente?, ¿dónde ha estado históricamente?

Las sesiones son todas aquellas que el paciente demande, hasta que en la estrategia terapéutica del "Contar y re-contar", originen una nueva narración con significación diferente.

En la tendencia de aplicar definiciones, estrategias, cuya nula aplicabilidad, nos ha situado como una disciplina inmadura, en caso de considerarnos como tal.

El punto central de este enfoque es el "poder" del lenguaje y de la escucha. Las sesiones podrán prolongarse indefinidamente y duran 1 hora con intervalos de 1 semana.

Esta revisión plantea la dificultad que oferta, la aplicabilidad de los modelos terapéuticos familiares. ANÁLISIS Quienes hacemos medicina familiar atendemos a pacientes portadores de una enfermedad y, por más que quisiéramos negarlo, las enfermedades tienen un sustrato orgánico, biológico lesiona!, aun las llamadas psicosomáticas. ¿Cómo negar la necesidad de contar con un médico cuya aptitud clínica le permita ser resolutivo?

, D~spués d~ ~ealizada ~sta revisión surgen las interrogantes: ¿Es acaso que el termmo hohstico, considerando su origen, se puede aplicar a la familia? ¿Las terapias re-constructivas son aplicables a la familia? ¿Quién determina cuál es la "estructura" normal o funcional en una familia?

El padecer familiar, conceptualizado como la respuesta compleja y diversa de la familia ante una enfermedad, involucra a los elementos básicos que constituyen una familia y que, en la mayoría de los casos, no puede ser manejada con alguno de los modelos terapéuticos mencionados, simplemente, . porque cada uno de esos modelos han surgido para determinados problemas.

El término "holístico" pertenece a la psicoterapia gestáltica, que ya comentamos, la cual propone que el sujeto tiene tendencia natural a completar su existen~i~. ~sto es lo hol~stico, es el individuo en su propia totalidad, un proceso que se Imc1a y que termma, ¿cómo es que dicho término, evidentemente individualista, es aplicable a una familia? y aún más dificil de considerar ¿cómo pretendemos que dicho termino identifique la especialidad en medicina familiar?

¿Parece congruente utilizar una "prescripción invariable" que surge de la investigación realizada en pacientes psicóticos y esquizofrénicos, en pacientes con cuadros de diabetes mellitus o hipertensión arterial? O utilizar la externalización de la "caca traicionera" en un paciente portador de gastroenteritis infecciosa?

El cual, sin e~bargo, desconociendo su origen, hemos enarbolado lo que nos muestra como Incongruentes epistemológicamente. D~l mismo modo las terapias re-constructivas, cuya finalidad es reajustar Ymodtfi~ar el potencial en el paciente con o sin el insight del mismo, hacia los conflictos conscientes, a través de la modificación directa de refuerzos P?sitivos y negativos y1o reacciones interpersonales, como ya lo hemos menctonado, ha pretendido aportar a la medicina familiar elementos, que, nuevamente, parten de un proceso individual.

Ad absurdum y, sin embargo, aún ahora nos esforzamos por hacerlo. Nuestros procesos formativos están centrados en enseñarle al futuro médico familiar justo lo inaplicable que se considera puede darnos identidad.

Dejamos lo anterior para reflexión de nuestros lectores y de nuestros editores.

. . La terapia familiar parte de este fundamento; las estrategias terapéuticas utilizadas están basadas en el individuo, es él quien tiene que reajustar sus 302

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PRINCIPIOS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR

Hemos descrito las incontables variaciones entre los modelos terapéuticos que servirán para puntualizar la diferencia significativa que para nosotros

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

establece la nula aplicabilidad de dichos modelos en el ejercicio de la medicina familiar. ·

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a. Existe un fundamento epistemológico que puede ser común.

a. El fundamento epistemológico es común, sin embargo, NO podemos separar a la psiq!-Je de lo biológico, pues el motivo de consulta es una patología que subyace a la respuesta de la psique.

b. Los orígenes son indeterminados

b. Los orígenes son INDISPENSABLES para el reconocimiento de la etiología, del Padecer Familiar*, mdonde la diversidad y la complejidad fortalecen la aptitud del médico familiar.

c. Es necesario trabajar con la percepción pasada para liberar a la persona de su influencia.

c. En efecto, trabajar con la percepción pasada implica la identificación de los antecedentes heredo- familiares (no sólo lo biológico, sino los mitos y legados familiares), que NO liberan, sino que re-significaran la respuesta actual ante la enfermedad.

d. La interpretación de los interlocutores es, fundamentalmente, el material de trabajo.

d. El médico NO puede interpretar, sino identificar la construcción de la realidad, porque, de lo contrario la imposic~ón aleja al paciente de la adhesión terapéutica al percibir como AJENO las medidas terapéuticas establecidas.

e. No se pueden predecir las condiciones pasadas o futuras a partir de las condiciones presentes.

e. De no poder realizarse el enfoque de riesgo quedaría anulado, siendo éste uno de los puntos fundamentales en nuestro quehacer asistencial.

f. El terapeuta utiliza ciertas interven-

f. En la medicina familiar ninguna intervenciónpuede ser impredecible, sino diseñada y elaborada a partir del reconocimiento de los elementos que fundamentalmente han construido el paO.ecer.

ciones totalmente impredecibles que están relacionadas con los procesos de manutención de la integridad.

Avalos, MT. 2007 m Proceso que se enfrenta ante una enfermedad y que propicia diferentes y complejas realidades.

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12 Psicodinamismos de la enfermedad en el grupo familiar Dr. José Luis Huerta González

En el transcurso de la historia, el hombre ha dependido de su relación con otros seres humanos para satisfacer sus necesidades básicas, tanto fisicas como emocionales. Esto lo ha logrado a través de su pertenencia a diferentes grupos sociales, de los cuales, la familia ha sido el ambiente más importante en que ha evolucionado. La familia es la única institución social encargada de transformar un organismo biológico en un ser humano 1 y en la que éste es amado no por lo que tiene o realiza, sino simplemente por lo que es. 2 Constituye además, un complejo sistema, fuente de salud y enfermedad para sus propios integrantes, cuya salud, según McWhinney, está influida por la vida familiar y las familias, a su vez, se afectan por las enfermedades y las desgracias de sus miembros.

LA FAMILIA EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD La familia es un grupo primario con las características propias de un sistema natural abierto, en donde las acciones de cada de uno de sus miembros producen reacciones y contrarreacciones en los otros y en él mismo. Continúa siendo la unidad básica preponderante en la cultura occidental que conserva aún la responsabilidad de proveer nuevos miembros a la sociedad, socializarlos y otorgarles protección fisica y apoyo emocional. No es simplemente un conjunto de individuos relacionados entre sí; es el grupo formado por marido y mujer con o sin hijos y la matriz de un grupo con lazos especiales para vivir juntos, con un potencial para crecer, desarrollarse y comprometerse y

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PSICOOINMUSMOS DE LA ENFERMEDAD EN EL GRUPO FAMILIAR

que cuenta con una red de interacciones personales que permiten al individuo sentirse cómodo y seguro. En ella, sus miembros mantienen en forma común y unitaria, relaciones directas personales "cara a cara", con un vínculo entre sus componentes mediante el cual se comparten sentimientos, circunstancias, condiciones de vida y aspiraciones y en el que existe el compromiso de satisfacer necesidades mutuas y de crianza.

viduo, sino en un contexto más amplio, su familia en primer término. 8 ya que "Decir que el paciente tiene familia equivale a afirmar que el órgano enfermo es parte del individuo". 9 Así se refieren Ackerman, Haley y Richardson al señalar que para hablar de salud o enfermedad, la unidad mínima de estudio es la familia, 10 que no sólo es el ambiente más importante en el que ocurre y se resuelve la enfermedad, sino también un excelente recurso para mantener y preservar el derecho esencial del hombre y la sociedad: la salud.

Puede estudiarse como una unidad de personas en interacción, ocupando cada una de ellas, dentro de la familia, una posición definida por un determinado número de roles. Por sus connotaciones históricas y sociales no puede hablarse teóricamente de la familia en general, sino únicamente de tipos de familia tan numerosos como las regiones, las clases sociales y los subgrupos existentes en el interior de la sociedad3 lo que determina su estructura y su función y de lo cual recibe sus características y sus valores fundamentales. Tampoco debe entenderse sólo en función de la personalidad de sus integrantes, sino en cuanto a las relaciones interpersonales que entre ellos se establecen. Debe concebirse, además, como una unidad funcional y la actuación de sus miembros comprendida en relación con la estructura global de la misma.

La salud, considerada como un concepto integral y como un valor humano de alta jerarquía, es un proceso dinámico de equilibrio del hombre consigo mismo y con el medio circundante, tanto fisico, como biológico y social. Desde la perspectiva de una sociedad en funcionamiento, Fromm llama sana a una persona cuando es capaz de cumplir con sus roles sociales y participar en la reproducción de la sociedad. 11 La salud no sólo es resultado de acciones médicas, sino de la totalidad de situaciones socioeconómicas y culturales del complejo ecológico en que viven los grupos humanos. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva, por lo que no puede ser entendida dentro de los limitados confines de la experiencia individual; es inherente a la vida y mientras exista vida, hay componentes de salud que se pueden y deben preservar y promover. Por su parte, la enfermedad es una experiencia llena de significados que viven tanto el enfermo como quienes lo rodean y no únicamente una alteración biológica. Es cualquier estado que perturba el funcionamiento flSico y1o mental de una persona y afecta su bienestar al llevarlo a la pérdida del equilibrio que mantiene la composición, estructura o función del organismo. Las enfermedades, sobre todo las que alteran la armonía de la familia, como depresión, alcoholismo o drogadicción, no sólo afectan al miembro que la sufre, sino que repercuten en todo el conjunto familiar. 12 Reducen además, la productividad, la capacidad para el logro y el ejercicio del empleo, del desarrollo intelectual y de la participación social y política. 13

La familia es un sistema de interacción, o mejor aún, de transacción, 4 que imprime en el individuo los sentimientos de identidad e independencia. El primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de un grupo y por su sentido de pertenencia a una familia específica, en tanto que el segundo se logra a través de su participación en los diferentes subsistemas familiares y en grupos extrafamiliares. 5 La definición interacciona! de familia la señala como un grupo de intimantes relacionados por fuertes y recíprocos lazos de afecto y lealtad, con una historia y un futuro común y que participan de un sentido de hogar. 6 Con estos elementos se ha definido a la familia como el grupo social primario de individuos unidos por lazos consanguíneos, de afinidad o matrimonio que interactúan y conviven permanentemente para mantener en forma común y unitaria relaciones personales directas. Poseen formas de organización y acciones tanto instrumentales como afectivas, con el compromiso de satisfacer necesidades mutuas y de crianza y comparten factores biopsicosociales y culturales que pueden afectar su salud individual y colectiva. 7

En consecuencia, el proceso salud-enfermedad no debe ser comprendido como simples estados opuestos, sino como una expresión de todo el proceso vital con grados diversos de equilibrio entre el organismo y su ambiente. Ambas, salud y enfermedad, interactúan de manera continua en el ambiente con una expresión individual, pero se influyen recíprocamente y son entre sí, a la vez, causa y efecto una de la otra. Una visión más amplia de este proceso debe incluir también la dinámica del grupo familiar. 3·14•15

"Hemos estado inclinados a examinar al individuo como una entidad aislada e intacta", cuando que las relaciones entre la personalidad del individuo y los procesos de dinámica del grupo y de la vida en familia, constituyen un eslabón esencial en la cadena de causalidad en los estados de enfermedad y salud. 3 La causa de la conducta humana no se localiza tanto dentro del indi-

Mediante el conocimiento de los psicodinamismos de la familia en relación con el proceso salud-enfermedad, es posible comprender mejor los aspec-

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Los miembros de una familia están ligados en interdependencia mutua por una serie de lazos que los une como familia para la satisfacción de sus necesidades afectivas respectivas, así como para la provisión de sus necesidades materiales. 3 Estos vínculos familiares se entrelazan en una relación reticular bajo la influencia de diversos factores biopsicosociales, culturales y económicos, que pueden consolidarse o relajarse ante las crisis que se presentan en la existencia del individuo y que se manifiestan igualmente en la vida familiar.

tos saludables y patológicos, tanto del paciente como de su familia, así como la interacción entre ambos y las relaciones dinámicas del sistema familiar con su entorno. La salud familiar, al estar condicionada por variables socioeconómicas y culturales, debe entenderse como uñ proceso dinámico, susceptible de experimentar cambios a lo largo del ciclo vital de la familia; 16 por eso la misma enfermedad, diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo, tiene distintas consecuencias en lo que respecta a la atención y tratamiento de los aspectos fisicos, psicológicos y sociales.

Una crisis es cualquier evento traumático, personal o interpersonal, dentro o fuera de la familia, presente o pasado, que ocasiona cambios en su funcionalidad y que conduce a un estado de alteración que requiere una respuesta adaptativa de la misma. Estos eventos incrementan la tensión dentro del grupo familiar y cuando no son manejados adecuadamente pueden conducir al deterioro de la salud familiar. Pueden asociarse a pérdidas, cambios, problemas interpersonales o a marcados conflictos internos. Son también, oportunidades de crecimiento psicológico para cada uno de los integrantes de la familia y pueden relacionarse con las etapas del ciclo vital familiar (evolutivas o intrasistémicas), o ser experiencias adversas o inesperadas (accidentales o intersistémicas ). Las primeras suelen ser planeadas, esperadas o formar parte de la evolución de la vida de la familia.

Hablar de la salud familiar implica aludir a la prevalencia e incidencia de enfermedades en una familia determinada. 17 Sin embargo, el enfoque para evaluar a la familia como sistema integral se apoya más en las relaciones interpersonales que en la suma de los estados de salud de los miembros que la conforman, ya que la visión integral del proceso salud-enfermedad identifica al paciente no como un ente aislado y fragmentado, sino como un elemento dentro del contexto social que es su familia, en donde la interacción de factores biopsicosociales resulta definitiva. De ahí que la familia como grupo sea mucho más que la simple suma de sus componentes. El concepto de salud familiar implica entonces, la explotación de la capacidad de la familia para cumplir con sus funciones, dentro de las cuales se encuentra incluida la de formar individuos sanos, tanto fisica como mentalmente. Esta visión favorece el otor?amiento de una atención longitudinal e integral de primer contacto, encammada no sólo a reparar el daño, sino también al mantenimiento del completo estado de salud y bienestar del individuo y su grupo familiar.

Se refieren a las transiciones y cambios que obligadamente se suscitan como parte de la evolución de la familia, 7 las cuales pueden ser fuente de estrés intenso y dar lugar a la aparición de manifestaciones somáticas. 19 Por su parte, las segundas incluyen eventos provenientes del exterior que, aunque frecuentes, generalmente resultan impredecibles para la familia. Las crisis que ocurren en el interior de la familia como violencia, separaciones, adicciones, entre muchas otras, por lo general ocasionan mayor disfunción familiar que cualquier otro tipo de evento crítico y, habitualmente, los miembros de la familia presentan dificultades en la comunicación y en la identificación de los recursos necesarios para resolverlas.

SITUACIONES FAMILIARES QUE INFLUYEN EN EL PSICODINAMISMO DE LA ENFERMEDAD

Crisis familiares

Aunque no necesariamente constituyen un estado patológico, todo tipo de crisis implica un importante peso para el funcionamiento familiar y requieren un proceso de adaptación, es decir, una transformación constante de las interacciones familiares capaz de mantener la continuidad de la familia y de consentir el crecimiento de sus integrantes. 20 Las crisis en ocasiones pueden suceder simultáneamente en varios miembros, así como presentarse varias a la vez, como cuando en una familia en etapa procreativa, la madre cursa su tercer embarazo al tiempo que el primer hijo recién ha ingresado a la escuela, el segundo presenta enuresis y el esposo ha cambiado de empleo.

La teoría sistémica define a la familia como una unidad organizada, integrada por elementos (individuos) y subunidades (padres, hijos, etc.) que conviven unos con otros en una relación consistente y duradera. Al definir a la familia como un sistema y a sus integrantes como elementos del mismo, se evidencia que _el sistema y cada uno de sus componentes serán afectados en su comportarruento y desarrollo individual, así como por la naturaleza de las relaciones que existan entre ellos. 18 Este sistema familiar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus subsistemas, organizados por generaciones, sexos, intereses y funciones y enfrenta constantemente situaciones críticas inducidas por los cambios biopsicosociales en uno o varios de sus miembros y a través de los diversos estímulos provenientes del medio en el que está inmerso.

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Tanto la vulnerabilidad familiar como la capacidad regenerativa del sistema, que se expresa como la disponibilidad de recursos que éste puede poner en juego, se ven afectadas por la concurrencia de estos factores tensionantes. De ahí que el sano funcionamiento de la familia requiere que estas crisis sean reconocidas y validadas por ella misma como problemas potenciales, a fin de poderlas resolver favorablemente. 21 •22 ya que el recurso más importante para enfrentarlas es la propia familia.

cumplimiento oportuno los lleva a una vida sana y funcional, en tanto que su . ¡·1m1ento . . sl92425 mcump resu1ta ser fu ente de const ant es contl'1ctos y t enswne . · · La misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del ciclo de vida familiar tiene diferentes implicaciones en lo que respecta a su prevención, atención y tratamiento, tanto de los aspectos físicos, como de los psicológicos y sociales. Por eso, el conocimiento y manejo adecuado del paciente y su familia en cada etapa de desarrollo, permite identificar factores de riesgo y actuar en forma integral en las diferentes situaciones y momentos que afecten la salud familiar.

Una familia funcional es lo suficientemente flexible para adaptarse cuando las demandas internas o ambientales así lo exigen, de manera que se puede conservar la homeostasis sin que ninguno de los miembros presente síntomas. En cambio, en una disfuncional, la rigidez y la resistencia al cambio favorecen la aparición de psicopatología cuando las crisis amenazan romper el equilibrio. ·

Dinámica familiar El buen o mal funcionamiento de la familia es factor determinante en la conservación de la salud o en la aparición de enfermedades entre sus miembros. Dependiendo del cumplimiento eficaz o del incumplimiento de sus funciones se habla de familia funcional o disfuncional, respectivamente, en vez de referirse a ella como normal o patológica, por la connotación controvertida de estos términos.

Ciclo vital de la familia El concepto de familia sana se refiere a la que tiene una estructura bigeneracional, integrada por padres e hijos, con límites claros en cuanto a quiénes pertenecen a esa familia y disfrutan de sus prerrogativas y que es capaz de cumplir con sus funciones en beneficio de sus integrantes. Cumple, además, con un ciclo que inicia con la formación e integración de una pareja, transcurre por la procreación y la progenie, el crecimiento y desarrollo de los integrantes, hasta la separación de los hijos, aptos ya para independizarse y formar su propia familia, con el consecuente reencuentro de los cónyuges que formaron la familia original en una relación sana. 23

La dinámica familiar es el conjunto de pautas transaccionales que establecen de qué manera, cuándo y con quién se relaciona cada miembro de la familia en un momento dado y de acuerdo con la etapa del ciclo vital por la que se esté atravesando. Son las fuerzas motrices (físicas, emocionales, intelectuales) y patrones de actividad (crecimiento, organización, comunicación, dotación), a las cuales se les atribuye una función primordial en el constante cambio y crecimiento del grupo familiar, dentro del cual operan de manera positiva o negativa y son determinantes de su buen o mal funcionamiento. 26 •27

En el curso de su desarrollo, la familia pasa por varias etapas de transición predecibles en las cuales existen diferentes expectativas, necesidades y fenómenos que pueden afectar la salud de sus miembros por la variedad y cantidad de hechos críticos presentes. Por ello, la familia requiere de tantos periodos de adaptación e integración como situaciones críticas se presenten, lo cual ocurre, generalmente, en espacio y tiempos breves.

Una familia funcional es capaz de cumplir con sus tareas, de acuerdo con la etapa del ciclo vital en que se encuentre y con relación a las demandas que percibe desde su ambiente externo. Es aquella en que los hijos no presentan trastornos graves de conducta y donde la pareja no está en lucha constante; no obstante lo cual, presenta aspectos de ambivalencia, sentimientos negativos e insatisfacciones de un miembro respecto a otro. Por lo tanto, la dinámica familiar funcional es una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas entre cada miembro de la familia, que le permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y que le infunde además, el sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás. 7•17•28

El ciclo vital de la familia es un concepto ordenador, útil para entender la evolución secuencial de las familias y las crisis transicionales que enfrentan en función del crecimiento y desarrollo de sus miembros; así mismo, permite el análisis genérico de la historia natural de una familia, desde su formación hasta su disolución y constituye un útil instrumento de organización y sistematización invaluable para el pensamiento clínico. Su principal valor radica en la identificación de las tareas específicas que deben desempeñar cada uno de los integrantes de la familia antes de pasar a la siguiente etapa de su ciclo; su

La familia es un sistema relacional que tiende a la homeostasis, es decir, a un equilibrio interno y es mucho más que la suma de las personalidades

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individuales de sus componentes, de tal forma que al interrelacionarse, producen una organización biopsicosocial en constante cambio y crecimiento Y cuyas acciones producen reacciones y co~trarreacciones en los demás Y en ellos mismos.

se hacen acompañar innecesariamente por un familiar y dificilmente le encuentran sentido al problema por el que solicitan atención. Además, tienden a consultar por síntomas vagos e inespecíficos, conflictos emocionales o de relación, manifestaciones somatoformes o trastornos por ansiedad.

Esta homeostasis que conserva unida a la familia a pesar de las presiones producidas tanto en el interior como en el exterior de ella, opera medi~~te. mecanismos relativamente automáticos e involuntarios. Cuand~ este equiltbno se ve amenazado, la familia puede tratar de mantenerlo haciendo que uno d~ sus miembros desarrolle síntomas, se enferme o comience a expresar el conflicto. De esta manera surge el paciente identificado (generalmente uno de los hijos), a quien se le designa así en vez de llamarlo por el rol idiosincrásico que los demás le han dado: el enfermo, el malo, el culpable, etc. La familia determina que es éste, el miembro del grupo que necesita ayuda; sus síntomas pue~?n constituir una expresión de la disfunción familiar y cumplen con la funcwn de mantener la homeostasis del grupo. Por ello, el síntoma es reforzado por la familia misma. 29

En las familias funcionales existe la suficiente flexibilidad para adaptarse cuando las demandas internas o ambientales así lo exigen, de manera que se puede conservar la homeostasis sin que ninguno de los miembros desarrolle síntomas. En cambio, en las disfuncionales, la rigidez y la resistencia al cambio favorecen la aparición de psicopatología cuando las crisis amenazan romper el equilibrio. Una familia funcional no difiere de la disfuncional por la ausencia de problemas, lo que las hace diferentes es el manejo que hacen de sus conflictos, no la ausencia o presencia de ellos. 30 •31

Comunicación Se tiene la idea de que permanecer en silencio es no comunicarse, sin embargo, aun sin hablar cualquiera puede llegar a comunicar una serie de conductas y actitudes tales como tristeza, alegría, temor, enojo, etc., porque no hay nada que sea lo contrario de conducta. Así lo señala uno de los axiomas de la comunicación que dice que no es posible no comunicarse, porque desde el primer instante en que dos o más personas interactúan todo es comunicación: sus gestos, palabras, silencios, presencia o ausencia. 32 Todo lleva un mensaje, ya que la conducta es comunicación y es imposible no comportarse. A través del silencio es posible intentar el rechazo de la comunicación cuando se desea evitar el compromiso inherente a ella; otro intento se da por medio de la descalificación o de invalidar la comunicación del otro.

La manera en que el sistema familiar considera la amplia gama de los sentimientos humanos es de importancia básica para su propio bienestar; por lo que explorar cómo son los patrones familiares referentes a la expresión emotiva y al compromiso familiar y cuáles son los sentimientos exp~e~ados en la familia, permite conocer el grado de satisfacción que resulta de VIVIr dentro del grupo familiar. En las familias disfuncionales los intentos ineficaces de solución a problemas y conflictos crean disputas circulares e improductivas y causan ~~nto­ mas psicológicos o somáticos en uno o varios miembros del grup? famthar. 30 Esta disfunción puede manifestarse por medio de síntomas en sus mteg~~ntes. Por ejemplo, el conflicto no resuelto entre la pareja o entre padres :,hiJOS. se puede presentar al médico familiar como depresión en un ~dulto, leston fistca en la esposa, síntomas somáticos en los padres o en los mños, problemas de conducta o un trastornos de simulación en los adolescentes. Es un hecho que la familia con una dinámica disfuncional es más susceptible a este tipo de eventos críticos y que, en cambio, la influencia de una familia funcional condiciona favorablemente la integridad del grupo ante situaciones adversas.

Las descalificaciones incluyen una amplia gama de fenómenos comunicacionales, tales como autocontradicciones, incongruencias, tangencia-lizadones, cambios de tema, oraciones incompletas, malentendidos, estilo oscuro o manerismos idiomáticos, interpretaciones literales de la metáfora e interpretación metafórica de las expresiones literales, etc. A este tipo de comunicación recurre todo aquél que se siente obligado a comunicarse, pero que al mismo tiempo desea evitar el compromiso implícito en dicha comunicación. La dificultad para comunicarse es un fenómeno de interés no sólo teórico, ya que por ejemplo, constituye una parte integral de la conducta esquizofrénica, en la cual, dejando de lado las consideraciones etiológicas, parecería que el paciente tratara de no comunicarse. Sin embargo, puesto que incluso el sinsentido, el silencio, el retraimiento, la inmovilidad o cual-quier otra forma de negación constituyen en sí mismo una comunicación, el paciente esquizofré-

Gran parte de los trastornos psicosociales tienen su origen en la disfunción familiar, de ahí que los miembros de familias disfuncionales suelan utilizar muy frecuentemente los servicios de salud y denotar incongruencia entre el sufrimiento de su padecimiento y la naturaleza relativamente menor de sus síntomas. En el caso de pacientes adultos, por ejemplo, frecuentemente 314

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transformación se da a lo largo del tiempo, adaptándose y reestructurándose de tal modo, que la familia pueda seguir funcionando. Durante su evolución, la familia ha elaborado pautas de interacción que constituyen dicha estructura, la cual rige el funcionamiento de sus miembros, define su gama de conductas y facilita la interacción recíproca. Es útil también para desempeñar sus tareas esenciales y para saber apoyar la individuación, al tiempo que proporciona un sentimiento de pertc:nencia. Regula además, muchas situaciones de la familia y constituye las pautas transaccionales a través de las cuales una familia funciona. Es por eso que constituye el contexto natural para crecer y para recibir apoyo. 36 La estructura familiar organiza el sistema familiar de acuerdo a los siguientes parámetros:

nico enfrenta la tarea imposible de negar que se está comunicando y, al mismo tiempo, de negar que su negación es una comunicación. Desde la infancia hemos aprendido ypracticado las técnicas verbales y no verbales para lograr el objetivo de la comunicación que es producir una respuesta. Las expresiones no verbales tienden a darse en relación inversa a las expresiones verbales ineficaces o que no expresan los verdaderos sentimientos y pueden indicar actitudes o rasgos que contradicen directamente las opiniones expresadas verbalmente. Los miembros de la familia que no expresan sus opiniones tienden a apelar más a formas no verbales de expresión que los que se expresan más plenamente con palabras. 3

Jerarquía

La forma de comunicarse dentro de la familia indica su grado de funcionalidad y debe evaluarse de acuerdo con los siguientes niveles: 33

Como parte de las reglas que gobiernan la organización familiar, la familia como cualquier otro sistema, debe contar con diferentes niveles de autoridad. Para que esta estructura de poder sea funcional, requiere ser suficientemente flexible, de manera que se puedan efectuar cambios ante los eventos críticos que se presenten en cada contexto de la vida familiar, así como para dar lugar a una complementariedad de funciones entre la pareja y para que padres e hijos tengan bien definidos sus distintos niveles de jerarquía.

l. El primer nivel describe qué se está comunicando. La comunicación afectiva se relaciona con los sentimientos, en tanto que la instrumental lo está con el cumplimiento de tareas habituales cotidianas o con labores mecánicas. 2. El segundo nivel se refiere a la calidad del mensaje, que puede ser clara o enmascarada. 3. El tercer nivel se relaciona con el receptor del mensaje. Es directa cuando se enfoca a quien va dirigido, y desplazada o indirecta cuando se utiliza a algún intermediario.

La autoridad no consiste en dar órdenes, más bien debe servir para ayudar a crecer a los miembros más jóvenes de las familias, aunque muy frecuentemente, los padres no educan a sus hijos para ayudarlos a crecer, sino para satisfacerse modelándolos a la imagen y semejanza de lo que ellos quisieran haber sido. 37 Algunos terapeutas familiares (referido por Velasco y Sinibaldi) consideran que una jerarquía clara e inequívoca constituye un requisito indispensable para el adecuado funcionamiento familiar; señalan además, que no deberían existir diferencias jerárquicas entre individuos de la misma generación (subsistemas horizontales) y que la parentalización {inversión de roles entre padres e hijos), así como cualquier otro patrón jerárquico confuso, invertido o poco claro, debería ser considerado como disfuncional o inadecuado. 38

En las familias disfuncionales, la comunicación afectiva es la primera en afectarse ante la presencia de eventos críticos, y a medida que el conflicto es mayor, más fácilmente la comunicación se vuelva enmascarada y desplazada. Las familias con una comunicación clara, directa, sin generalizaciones inadecuadas, congruente en cuanto a la compatibilidad del lenguaje verbal y no verbal y dentro de un marco emocional de apoyo, habitualmente son funcionales y cuentan con las condiciones propicias para resolver sus problemas vitales de una manera más sutil, solidaria y afectiva. Las que presentan características contrarias a las señaladas, generalmente viven en un ambiente hostil y destructivo, lo cual necesariamente tiene repercusiones en la salud de sus integrantes y en la de la familia como un todo. 34 •35

Límites

Estructura familiar

Son las reglas que definen quiénes y cómo participan en las transacciones interpersonales, mediante las cuales es posible establecer una diferenciación entre los individuos y los subsistemas. Su claridad es fundamental para el adecuado funcionamiento de la familia.

Al conjunto invisible de demandas funcionales que organizan la manera en cómo interactúan los miembros de una familia, se le denomina estructura familiar. 21 Esta estructura sólo puede observarse en movimiento, ya que su

Los límites intergeneracionales dividen las funciones particulares entre padres e hijos, diferencian y definen los derechos y obligaciones entre ellos en la convivencia familiar. Cuando los límites son firmes, determinan cierta

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separación y promueven la autonomía; sin embargo, es deseable que conserven cierta permeabilidad que permita acercamientos y expresiones de afecto. Por su parte, los límites individuales se refieren al espacio que deben guardar los miembros de una familia entre sí. Varían desde el amalgamiento hasta la desvinculación. En el primero, el individuo tiene una excesiva pertenencia hacia la familia, lo cual implica una desmedida cesión de su autonomía personal. Las familias amalgamadas tienen límites muy impermeables hacia el exterior y demasiada permeabilidad en los límites entre sus subsistemas, que se vuelven difusos y dan lugar a que la diferenciación individual entre ellos sea escasa. Esta relación no traduce necesariamente una gran unión o solidaridad familiar, sino la inseguridad personal que se maneja cediendo libertad para recibir protección.

Geografia o mapa

Alianzas Alude a la asociación abierta o encubierta entre dos o más miembros de una familia, designa una afinidad positiva ent:e ellos y resulta. potencialme~te neutra. Son funcionales cuando incluyen a miembros de la misma generacion o subsistema o se dan entre personas del mismo sexo; sin embargo, tales alianzas tienden de manera automática a aislarlas. 38 Cuando se vuelven rígidas Y persistentes (sobreinvolucramiento) o cuando se da~ entre miembros d~ diferente generación, con intención de oponerse o exclurr a otra parte del sistema o a otro miembro de la familia, dan lugar a alianzas disfuncionales llamadas coaliciones.

En cambio, en las familias desvinculadas, existe excesiva permeabilidad hacia el medio externo, mientras que los límites entre sus subsistemas son muy impermeables. La autonomía personal es muy respetada pero se pierde el sentido de unidad y pertenencia, con lo cual el individuo se ve aislado al estar impedida la comunicación abierta y clara con los otros miembros de la familia. En ambos casos, la organización de los roles es inestable y la disciplina ineficaz. Las familias funcionales actúan entre estos extremos, de tal forma que se mantienen unidas, estimulando el crecimiento individual de sus miembros y respetando su autonomía.

Cuando algún miembro de la familia atraviesa .por una situación estresante, los otros sienten la necesidad de ajustarse a sus nuevas circunstancias. Esta acomodación puede limitarse a un subsistema o desviarse al resto de la familia. La desviación, por ejemplo, de conflictos conyugales que involucra a uno de los hijos, generalmente reduce el peligro del subsistema conyugal, pero afecta al hijo, cuya utilización rígida en estos conflictos asume diversas formas:

Los límites externos son el grado de interrelación existente entre la familia como un todo y otros sistemas como sus familias de origen, sus centros de trabajo y las instituciones con las que tiene contacto (sociales, culturales, recreativas, educativas y de salud), entre otros. Los límites externos difusos o muy permeables, pueden impedir el desarrollo de sentimientos de pertenencia e identidad familiar, en tanto que los rígidos o impermeables con el exterior, pueden restringir las potencialidades y limitar la autonomía e independencia de sus miembros.

a) Triangulación: Es el involucramiento de un tercero en la interacción de una pareja en conflicto, que presiona abiertamente al hijo para que se una a él en contra del otro; cada vez que el niño lo hace, automáticamente se le define como si traicionara a aquél a quien no se unió y cada movimiento que hace en esta estructura disfuncional se toma como un ataque. La triangulación, al igual que otros patrones transaccionales, puede ocurrir en familias funci~na­ les, que a diferencia de las francamente disfuncionales, tienden a cam~Iar a otras formas de confrontación o negociación de conflictos que les permitan el aprendizaje, el crecimiento y la solución de los problemas.

Centralidad o Territorio Se refiere al espacio que cada miembro de la familia ocupa en determinado contexto. El padre, por ejemplo, puede tener poco territorio o centralidad debido a su posición periférica dentro del grupo doméstico, sobre todo cuando se limita a su rol instrumental de proveedor e interacciona escasamente con el resto del grupo. En muchas familias, los hombres por el solo hecho de serlo, tienen mayor centralidad, en tanto que las mujeres se ven marginadas y con menor territorio.

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. .,

Es el esquema que representa gráfica y sencillamente la orgamzac10n de una familia y proporciona datos para entender la dinámica del grupo familiar.

b) Desviación: La pareja está ostensiblemente unida, sin embargo, cuando aparece el conflicto es desviado para proteger o culpar al hijo de la situación y de esta manera, mantener a la pareja en una armonía ilusoria. La desviación del conflicto puede ser de ataque o de protección. En la primera, los padres consideran al hijo como la fuente de sus problemas y le asignan roles idiosincrásicos disfuncionales como "el malo" o "el problema", y pese a que el conflicto persiste, la pareja se une en contra del hijo. En la segunda, los

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padres definen al hijo como enfermo o débil y eluden sus problemas para unirse y "protegerlo".

médico científico con formación humanística, debe prestar la misma atención a todas ellas en cada uno de sus pacientes. 40

e) Coalición estable: Uno de los padres, generalmente la madre, se une con el hijo en una coalición transgeneracional, rígida y permanente en contra del otro progenitor, quien puede continuar luchando por ganarse el apoyo del hijo aunque no lo consiga, o bien, darse por vencido y no buscar más acercarse a éL El rol del padre excluido varía de acuerdo al grado en que la pareja trate de romper la coalición.

Lejos de la idea de que la función casi exclusiva del médico consistía en el diagnóstico clínico y anatomo-patológico, el ejercicio de la medicina exige actualmente que los profesionales de la medicina tengan no sólo completa capacitación técnica y científica, sino además, profunda vocación humanística dispuesta siempre a reconocer y respetar los derechos del hombre, empezando con el derecho a la vida y, en todo momento, la dignidad del ser humano, lo cual debe de ir implícito en la transformación de los principios tradicionales que rigen el quehacer médico. La enfermedad como conducta ha sido definida como "la forma en que determinados síntomas pueden ser percibidos, evaluados y afrontados por los distintos tipos de personas". Guarda relación con el origen, clase social, edad, sexo, naturaleza de la enfermedad, filiación religiosa, personalidad y factores medioambientales.

Cada una de estas situaciones disfuncionales del grupo familiar influye de diversas formas en la psicopatología infantil, ya sea que generen, exacerben o perpetúen trastornos de conducta en los niños como poco aprovechamiento escolar, angustia, destructividad y conducta sociopática, entre otros, que dificulten su tratamiento.

Un paciente no piensa que tiene una enfermedad, sino que está enfermo, por lo que sus respuestas al enfermarse pasan a formar parte de la €nfermedad misma y varían en función de su gravedad, del contexto en que se produce, del significado idiosincrásico que le dé a ésta y de su personalidad. Enfermedad es lo que la clínica tradicional denomina entidades nosológicas, en las que existe una continuidad entre el agente causal, la lesión anatomopatológica y las manifestaciones clínicas, concepto en el que el médico se basa para diagnosticar, tratar y pronosticar la enfermedad. En cambio, el padecer es la manera en que cada persona sufre las alteraciones de su salud de acuerdo con su individualidad biológica, psicológica y sociocultural~ sufrimiento que puede ser definido como el estado de alteración severa asociado con eventos que amenazan la integridad de la persona.

En general, la estructura familiar debe ser capaz de adaptarse a las circunstancias, de modo que todos los miembros sean capaces, como grupo, de enfrentar nuevas situaciones sin perder la continuidad. Los problemas en las familias con alguna complicación en su desarrollo surgen por diversos motivos, sobre todo por no lograrse acuerdos acerca de aspectos instrumentales o por predominar sentimientos negativos ante la separación o el divorcio, situaciones que tienen graves implicaciones tanto en lo emocional como en lo económico y que afectan no sólo a la pareja sino también, y de manera muy importante, a los hijos. Las dificultades se presentan cuando ante la pérdida de uno de sus integrantes, la familia no logra adaptarse, más aún si previamente había una dinámica familiar disfuncional. El problema para establecer límites, nueva división de roles y reglas en las familias reconstruidas favorece el desarrollo de síntomas entre sus miembros, sobre todo en los sistemas familiares rígidos y resistentes al cambio.

MeWhinney afirma que tratar el dolor ignorando otras dimensiones del sufrimiento es uno de los errores más frecuentes que comete el médico, quien, por su formación, ve la enfermedad como un conjunto de signos y síntomas que definen un estado patológico, mientras el paciente por su parte, la ve en función de los efectos sobre su vida. El padecer está constituido por reacciones subjetivas y objetivas, las cuales dependen de las características de la estructura psíquica del paciente, en especial de sus experiencias sobre la enfermedad y por su condición socio-cultural. De ahí que, aunque la enfermedad sea la misma en varios pacientes, el padecer en cada uno de ellos es totalmente diferente.4144

REACCIÓN DE LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD La enfermedad que sufre un individuo puede afectar dramáticamente el funcionamiento de la unidad familiar, del mismo modo que el grupo familiar influye en la salud de sus integrantes. 39 Por ello, ante la enfermedad del paciente en el contexto de sus características biopsicosociales, éstas no deben ser consideradas separadamente, ya que no existen estados patológicos que carezcan de implicaciones emocionales y sociales en su etiología o repercusiones en su manejo, ni trastornos sociales que no afecten de algún modo el funcionamiento orgánico del individuo. En ocasiones, una de estas áreas es dominante, por lo que se debe poner mayor énfasis en ella; en otros casos, sin embargo, el 320

Los pacientes rara vez solicitan atención médica quejándose de estrés o de problemas familiares. Más bien, suelen manifestar frecuentemente trastor-

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la familia vive en un estado de frecuentes sobresaltos porque tiene siempre presentes las posibles complicaciones de la enfermedad, los altibajos de su evolución y el riesgo de muerte, que es percibido de manera constante.

nos fisicos, sin relacionarlos con el estrés familiar, o considerar sus síntomas somáticos como el motivo más adecuado para consultar. Este tipo de somatización, sin ninguna patología fisica anterior, va desde síntomas simples como cefalea, fatiga y dificultad para la concentración, entre otros, hasta el trastorno somatoforme completo. Puede ser también resultado de entidades relacionadas con el estrés, como la enfermedad ulcerosa péptica o el síndrome de colon irritable· o ser la exacerbación de un trastorno crónico relacionado con incumpli~ento del régimen terapéutico. Igualmente, pueden estar asociados o causados por problemas psiquiátricos vinculados con el estrés familiar, como la depresión, el abuso de sustancias y la violencia doméstica.

La tendencia centrífuga. Se manifiesta por el desarrollo de conductas evitativas en torno a la situación enfermedad. Este tipo de conductas generalmente se hace efectivo a expensas de la dedicación de un familiar al enfermo. Se favorece así la dependencia de éste con un miembro del grupo familiar, habitualmente la madre o la esposa, quien asume el control de la evolución de la enfermedad, evitando que sea el enfermo mismo quien en la medida de sus posibilidades se haga cargo de los cuidados que requiere su condición. Esta actitud sobreprotectora condiciona más aún la evitación hacia el enfermo por parte de sus demás familiares.

Feinstein denominó estímulo iatrotrópico al fenómeno que incita a una persona a solicitar atención médica y la convierte en paciente, lo cual, como ya se señaló, no necesariamente es una enfermedad somática evidente. 45

Ante las recaídas y exacerbaciones de la enfermedad, la familia debe reajustar su estructura, la distribución de roles y sus mecanismos de solución de problemas para adaptarse a la situación de crisis en un breve lapso de tiempo y bajo fuerte presión. Dicha presión puede ser de tipo económico, moral o emocional, por lo que se requiere de la flexibilidad suficiente para adaptarse y así continuar funcionando como familia. Sin embargo, con los cambios adaptativos que los miembros de la familia asuman, aparecerán nuevos riesgos para ellos mismos que pueden afectar a su vez al familiar enfermo.

La reacción de la familia ante la enfermedad tiene un impacto importante en el tipo de apoyo requerido, ya que si es reacia, intolerante a la dependencia o poco empática con las necesidades del paciente, puede ofrecer muy poco apoyo. Por otro lado, si es sobreprotectora, no permitirá que el paciente tenga un grado razonable de autonomía y desalentará el afrontamiento activo de la enfermedad. Otras veces, los miembros 'de la familia adoptan diferentes puntos de vista sobre la naturaleza de una enfermedad, ocasionándose un conflicto que no siempre es explicado al médico y que puede ser una fuerte barrera para que el paciente acepte indicaciones médicas. 46

El intento por mantener la homeostasis familiar sometida a presiones por los factores mencionados, puede ocasionar la aparición de síntomas en alguno o varios de los integrantes de la familia, así como la presencia de disfuncionalidad en el grupo. De esta forma, las familias disfuncionales presentan alteraciones tanto en la identificación y solución de sus problemas, como en la expresión e involucramiento afectivo, comunicación, roles, autonomía, control de la conducta, etc.

Las familias prefieren algunas pautas, suficientes para responder a requerimientos habituales y su fortaleza depende de su capacidad para movilizar pautas alternativas cuando las condiciones externas o internas exigen una reestructuración. Se adaptan al estrés de tal modo, que éste mantiene la continuidad del grupo, al mismo tiempo que permite reestructuraciones; de tal manera que, si se responde al estrés con rigidez, se manifiestan pautas disfuncionales. Por ello, el trabajo con la familia se centra en potenciar sus propios recursos para superar sus dificultades o el malestar psíquico de alguno de sus miembros.

En alusión a la historia natural de la enfermedad, la familia disfuncional cursa primero por una etapa subdínica de patogénesis temprana y, luego de rebasar el horizonte clínico, presenta síntomas que pueden evolucionar hasta diferentes grados de invalidez o a la muerte, que en este caso implicaría la disolución del grupo familiar. En cada una de estas etapas, existe la posibilidad de que la familia recupere su funcionalidad, ya sea por medio de la intervención de agentes externos o por situaciones internas del mismo grupo.

En cuanto a la forma de respuesta familiar a la enfermedad se han identificado dos estilos opuestos: 21

La tendencia centrípeta. Se expresada en el desarrollo de una extrema cohesión interna en torno al enfermo, quien absorbe la energía y monopoliza la atención del resto de la familia que gira a su alrededor, restando posibilidades de desarrollo y crecimiento a cada integrante del grupo. En general, 322

Ante los eventos críticos de cualquier índole, el recurso más importante para enfrentarlos es la propia familia, por lo que al estudiarla, se debe explorar cuidadosamente la forma en que el grupo los identifica y aborda, así como el

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Jackson, corno una unidad y las interacciones entre sus diferentes miembros tienden a mantener cierta constancia relacional de tipo homeostático, corno ya se mencionó. En el sistema familiar las relaciones entre los miembros están influenciadas y organizadas por una serie de reglas de relación mediante las cuales, el sistema familiar se configura como una totalidad. Es decir, las reglas otorgan a la familia una identidad propia fundamental para garantizar su estabilidad y equilibrio interno. La visión sistémica estructural permite la exploración de las interacciones de las personas con relación a los distintos contextos de los que forma parte y permite experimentar las formas en que los miembros de la familia se sostienen y califican mutuamente. Al considerar a la persona corno un miembro de distintos contextos sociales el problema se ubica entre el sujeto y sus contextos, más que en los procesos internos del paciente. 47

nivel de conflicto alcanzado, los cambios posteriores ante tales situaciones y el grado de compromiso, solidaridad y apoyo entre la pareja y1o el resto de la familia. El foco principal de la terapia familiar incide, entonces, directamente sobre el contexto del problema particular ysobre las interacciones que tienen lugar entre el paciente, la familia y el medio ambiente inmediato.

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La psicoterapia familiar es un método especial de tratamiento de los desórdenes emocionales que tiene corno ámbito de intervención a la familia y cuyo objetivo no es eliminar síntomas ni adecuar personalidades al ambiente en que deben actuar, sino más bien, el de crear una nueva manera de vivir, convirtiendo a la familia en un sistema de interacciones que promueva el crecimiento y desarrollo de cada uno de sus rniernbros.3 Por su parte, la terapia estratégica es aquella en la que el terapeuta lleva en gran medida la iniciativa y en la que "tiene que identificar problemas solubles f~ar rnetas diseñar intervenciones para alcanzarlas examinar las respuestas que recibe para corregir su enfoque y por últirno evaluar el resultado para ver si ha sido eficaz" Y 1

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LA PRÁCTICA MÉDICA RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD EN LA FAMILIA

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EL SÍNTOMA EN LA FAMILIA

Los adelantos técnicos y científicos de la medicina han dado lugar a la mecanización de múltiples procedimientos clínicos que, sin embargo, nunca podrán sustituir la importancia de la actitud personal del médico, sus conocimientos y su sentido clínico de un buen interrogatorio y de un juicio bien orientado. 48 Luis Méndez señala que "a pesar de la serie de dispositivos que liberarán de muchas tareas al médico y sus auxiliares no lo liberarán nunca de la responsabilidad de comprender al hombre" .49

Al igual que las conductas funcionales, las disfuncionales (que constituyen los síntomas de los individuos) son condicionadas por las relaciones que cada miembro de la familia mantiene con el resto de las personas significativas con las que vive, quienes participan en el mantenimiento del síntoma. Los síntomas actúan homeostáticamente para conservar la estabilidad familiar y sólo pueden ser entendidos en relación con el contexto en el que surgen.

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Modelo biomédico

Los aspectos emocionales de la enfermedad tienen un papel muy importante y la manera en que la gente siente y se comporta en respuesta al medio ambiente y a las influencias culturales depende en gran medida de la forma, duración e intensidad de sus síntomas e incapacidad. Los incidentes afectan a los miembros de una familia en forma distinta en diferentes momentos por eso, la homeostasis familiar puede funcionar adecuadamente para ellos durante algunos periodos de la vida familiar y no durante otros. 35 El mantenimiento de este equilibrio es requisito indispensable para que la familia cumpla sus funciones eficazmente.

La práctica médica tradicional centrada en la atención al cuerpo y a la enfermedad fisica, así como los efectos de la dicotomía mente-cuerpo sobre la teoría y la práctica médica, 50 dieron lugar al modelo biomédico que se basaba en los elementos reduccionista y exclusivista. El primero conceptualiza a la enfermedad en términos de daño o lesión de los mecanismos fisicoquímicos, en tanto que el segundo soslaya las dimensiones sociales, psicológicas o conductuales de la enfermedad. 51

El modelo sistémico considera al individuo en función de sus interacciones y sus relaciones con los demás y asienta que el comportamiento de un individuo no se presenta aisladamente, sino que tiene sentido dentro de un contexto en el que siempre hay otros individuos implicados. Su comportamiento está interrelacionado de manera dinámica a aquel de las personas con las que convive, su familia en primera instancia, la cual es considerada por

Este anacrónico modelo genera insatisfacción en el paciente y transforma al médico en un técnico reparador de lesiones y, desde esta orientación la salud es definida sólo como ausencia de enfermedad de tal forma que únicamente existen sanos y enfermos siendo enfermedad aquello que el médico pueda reconocer, demostrar y clasificar por procedimientos basados en éste método. 19 Esta actitud orientada a la enfermedad se asocia con una tasa de prescripción sintomática más elevada, realización de actividades médicas su-

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perfluas, abordaje inadecuado de los problemas psicosociales, falta de receptividad hacia las ideas y opiniones del paciente e inadecuada transmisión de la información. 52

inclusión en el sistema, y es precisamente este segundo tipo de consideración lo que permite una acción operativa de modificación.

Dicho modelo ha favorecido notables avances en el desarrollo científico y tecnológicos de la salud; sin embargo, deja de tener sentido en función de la vida de la persona, cuando su aplicación estricta o sus fundamentos metodológicos soslayan las variables humanas, sociales o culturales del enfermar, o éstas se tratan de reducir a variables estrictamente biológicas. 19 Al no comprender que las experiencias vitales tienen un papel desencadenante en todo tipo de enfermedad, y que los trastornos emocionales y del pensamiento se asocian a la mayoría de los problemas de salud, se pierde la oportunidad de brindar una valiosa ayuda al paciente.

La atención médica derivada del modelo biopsicosocial, contrasta enormemente con la práctica médica tradicional, lineal y reduccionista del modelo biomédico que por concentrar su atención en una sola unidad, olvida al paciente y con él, al resto del sistema. Cuando el médico tiene un enfoque integral del proceso salud-enfermedad del paciente, la comunicación entre ellos pasa de los niveles denotativos, complementarios y a veces incongruentes, hacia los niveles connotativos y metacomunicativos, con mensajes simétricos y retroalimentadores, que le permiten comprender no sólo los aspectos biológicos de la enfermedad, sino también los psicosociales del paciente y del ambiente en el que vive. 48

Modelo biopsicosocial

El estudio de la saludfamiliar

Para que un síntoma o una enfermedad ocurran, se necesita un evento crítico, vulnerabilidad fisiológica y compromiso de uno o más de los sistemas orgánicos. Este modelo permite entender la integración e interacción de las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la salud, la enfermedad y el cuidado a la salud, así como la relación médico-paciente. Plantea además, que la enfermedad no está conceptualmente separada de la persona ni ésta de su medio ambiente, ya que implica el conocimiento de los múltiples aspectos de la vida del paciente, incluyendo el contexto en el que vive. Las categorías nosológicas convencionales se emplean como marco de referencia, pero siempre en el contexto del individuo y sus circunstancias. 41 •51 De hecho, el modelo conceptual de atención médica integral se fundamenta tanto en la atención al paciente en el contexto de su familia, como en la atención a la familia en el contexto de de la comunidad de la que forma parte. 53

La medicina familiar tiene como objeto de estudio la interacción de los patrones que influyen en el proceso salud-enfermedad, por lo que considerar a la familia como unidad de estudio implica que el énfasis en el diagnóstico y tratamiento se aplica a la familia como un todo. Así, cualquier situación en que algún miembro del grupo se vea afectado, hará que se tome en cuenta el efecto sobre todo el sistema familiar. La inconveniencia para el médico familiar, de centrar la atención exclusiva e indefinidamente en un solo miembro de la familia, radica en la posibilidad de desviarse de uno de sus principales objetivos que es el de identificar factores de riesgo comunes en toda la familia, los cuales pueden ser la causa de enfermedad individual o colectiva y1o de disfunción en la familia como un todo. Un evento crítico accidental, como el diagnóstico de una enfermedad grave o mortal como cáncer, SIDA o infarto miocárdico entre otros, no sólo afectará al resto de los integrantes, sino que influirá en el manejo y rehabilitación del enfermo. De allí la importancia del estudio de la salud familiar en el manejo de cada caso.

La atención centrada en el paciente considera a éste con sus problemas, ideas y expectativas; lo involucra en la toma de decisiones; le proporciona la información necesaria para que él pueda responsabilizarse de su salud y toma en cuenta las emociones responsables de los aspectos no médicos de los problemas de salud. El modelo biopsicosocial parte de una visión integral del hombre e incluye la interacción de éste, a través del tiempo y del espacio, con el ambiente; comprende que el proceso salud-enfermedad afecta la integridad del hombre y no solamente a uno de sus componentes, 44 ya que cuanto más reduccionista sea el análisis de la variable enfermedad, más se prescindirá del contexto, aun cuando pudiera circular más información acerca de la condición en sí. Se sabrá más acerca de "la enfermedad del enfermo", pero menos de su

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Las alteraciones psiquiátricas o la presencia de conflictos interpersonales no podrían ser diagnosticados ni tratados satisfactoriamente sin la evaluación de la situación familiar y la participación de todos los miembros, sobre todo de aquellos que son clave para su resolución. Igualmente, la existencia de problemas psicosociales como alcoholismo, drogadicción, delincuencia, embarazos no deseados, entre otros muchos, son situaciones que ameritan el concurso de toda la familia. Por otro lado, al estar bajo el cuidado del mismo médico o equipo de salud, todos los miembros de la familia tienen la oportunidad de

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que a la prevención y que soslaya el papel del grupo familiar del proceso saludenfermedad, constituye un rotundo fracaso en la prevención de la enfermedad y en la conservación de la salud, 57 ya que los males del individuo, la familia y la sociedad forman un continuo y una práctica médica que pierde de vista lo 3 8 concreto y lo humano, pierde su razón de ser y su virtud. .s

llevar a cabo actividades médico-preventivas en forma continua y eficiente. Es por eso importante destacar el estudio de la familia sana porque en ella se recrean y transmiten muchos de los valores culturales y hábitos respecto a una gran diversidad de situaciones tales como: edad y forma de unión de la pareja, número y espaciamiento de los hijos, práctica de la lactancia, aceptación o rechazo al uso de métodos anticonceptivos, situación y papel de la mujer y el hombre frente a hechos como la paternidad y el rol de los hijos, y en general, muchos otros aspectos del desarrollo familiar y social.

En la actualidad la familia debe ser el elemento de estudio y atención de cualquier especialidad médica, ya que la mejor protección al individuo deriva de la mejor atención al grupo social en que vive. 59 Esta situación debe ir a la par de una atención médica centrada tanto en las personas como en los problemas, de alta calidad y comprensiva. Porque el médico que deja de comprender al individuo como un todo, invariablemente caerá en la práctica médica impersonal y fragmentada que hace del ser humano un "objeto" de estudio y no un "sujeto" de análisis y que es producto en múltiples ocasiones, de conductas y actitudes reduccionistas y u el hombre", según Dubós, "no responde como un 60 ensamble mecánico de partes, sino como un organismo de compleja historia. " Por otro lado, los aspectos emocionales de la enfermedad tienen un papel muy importante y la manera en que la gente siente y se comporta en respuesta al medio ambiente y a las influencias culturales, depende en gran medida de la 61 forma, duración e intensidad de sus síntomas e incapacidad.

La elaboración del Estudio de la Salud Familiar permite al médico ampliar su horizonte de práctica, al incluir al grupo primario de adscripción del paciente y comprender las implicaciones de la enfermedad de él sobre su familia, ya que el proceso salud-enfermedad afecta la integridad del hombre y no solamente a uno de sus componentes. Le permitirá además, comprender las causas de la conducta del paciente y su familia, 54 porque lejos de ser la simple recolección de historias clínicas individuales, es el abordaje de los aspectos biológicos de la enfermedad y la comprensión de las situaciones y problemas del paciente en el contexto de sus características biopsicosociales y culturales. Características que no deben considerarse aisladamente, ya que entre ellas interactúan y se potencian y porque no existen estados patológicos que carezcan de implicaciones emocionales y sociales en su etiología o repercusiones en su manejo, ni trastornos sociales que no afecten de algún modo el funcionamiento orgánico del individuo; además, constituyen factores de riesgo para la salud de la familia, al igual que ésta puede ser parte de los elementos causales de la pérdida de la salud de alguno de sus miembros.

La atención médica de nuestros días enfrenta el reto de combinar el humanismo con el creciente caudal de conocimientos biomédicos, de manera que el empleo de métodos altamente tecnificados, diagnósticos o terapéuticos, sean sólo parte del enfoque de la persona como un todo y no un fin en sí mismo y que, lejos de someter el quehacer médico, le permitan brindar una atención integral que incida no sólo en la enfermedad, sino preponderantemente en la salud del individuo y su familia.

Así como el diagnóstico se obtiene mediante la utilización de las ciencias básicas y clínicas para verificar síntomas y resolver problemas, la ecognosis 55 tiene que ver con la enfermedad como conducta, es decir, implica determinar por qué un paciente se presenta con sus síntomas, cuándo lo hace, cuál es su estímulo iatrotrópico y porqué fallaron sus respuestas de adaptación al ambiente. Para hacerlo, el médico debe conocer las interacciones que existen entre el individuo y su familia y el modo en que estas interacciones afectan al proceso salud-enfermedad.

La participación de la familia con el equipo de salud es fundamental e indispensable para el logro y mantenimiento de su propio estado de salud, ya que, como afirma Freud: u Lo que cura no es sólo lo que el médico hace al paciente, sino lo que médico y paciente hacen mutuamente". De no lograrse esta participación, ni el reemplazo de la atención médica netamente biologicista y reduccionista por aquella de alta calidad tanto científica como humanística, las acciones resultarán inútiles y serán fuente de frustración para quien intente realizarlas y de enfermedad, invalidez o muerte para quien debe recibirlas.

LA ATENCIÓN MÉDICA BASADA EN LA FAMILIA En la práctica médica, la unidad de tratamiento ha sido tradicionalmente la que conforman el paciente y el médico, por ello no es frecuente que el proceso salud-enfermedad se entienda en función de la familia, 56 ni que se piense en ella como un sistema homeostático, determinante de dicho proceso. Esta visión reduccionista e individualista, abocada más a la reparación del daño 328

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13 La familia con enfermedad crónico degenerativa Dra. Issa Gil A(faro, Dra. Hilda Francisca Mendoza Sánchez, Dra. Elizabeth Soler .l1uerta, D1: Celerino Pérez Hernández, Dr. Luis Sainz Vázquez CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA La enfermedad crónica es un padecimiento de larga evolución, con desarrollo generalmente insidioso, progresivo, con gran deterioro físico, mental, o ambos, no curable, que origina complicaciones, con gran repercusión individual y familiar. La experiencia de enfermedad no se circunscribe únicamente al miembro enfermo sino que se extiende al grupo social del que forma parte, su familia; lo que va a desencadenar situaciones de preocupación, tensión e incertidumbre ante la aparición de signos y síntomas que condicionarán cambios en la forma de vida de la familia en una amplia gama de situaciones, desde limitaciones y modificaciones en las actividades de la vida diaria y laboral, así como en aspectos económicos por generación de gastos en medicamentos, utensilios u hospitalizaciones, hasta temores por la nueva situación ante las complicaciones que se van sucediendo y que modificarán patrones, límites y jerarquías en el núcleo familiar. 1 El padecer una enfermedad crónica no es privativo de los miembros de la familia de mayor edad, se puede presentar en todas las épocas de la vida, desde padecimientos congénitos en los recién nacidos hasta los ancianos. Es así que a través de las diferentes fases del ciclo de vida familiar podremos estar en contacto con familias que presenten uno o más miembros con patologías crónicas que ameriten la atención ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria.

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LA FAIVllLlA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA

El hecho de que el médico familiar pueda llevar el seguimiento continuo de las familias a su cargo, le permitirá darse cuenta del proceso salud enfermedad desde sus fases iniciales hasta su culminación, así como la interrelación y repercusión entre sus miembros.

La enfermedad crónica dada su evolución a largo plazo puede presentarse a través de todas las fases del ciclo de vida familiar, desde la fase de expansión hasta la de retiro, y enfrentarse a ella resultará un verdadero reto para todo el núcleo familiar, en que se van a involucrar recursos económicos, educacionales, mentales, emocionales, fisicos y sociales.

Aunque cada individuo y cada familia responderán de for¡na particular a la presencia de una enfermedad crónica, existen semejanzas que permiten distinguir cinco etapas por las que atraviesan en su conjunto: 1•2

El impacto psicosocial de la enfermedad crónica en los miembros de la familia es considerable, requiriendo un cambio de roles y una redistribución de las tareas. La adaptabilidad de la familia se pone a prueba. La enfermedad crónica equivale a tener un miembro nuevo en la familia: hay que hacer ajustes para vivir con su presencia.

• Etapa 1 o de negación del padecimiento, de duración variable, en la cual se rechaza el diagnóstico. • Etapa 2 o de enojo o resentimiento, donde el paciente y la familia presentarán actitudes negativas hacia otras personas o entre sí mismas, culpándolas de la situación. • Etapa 3 o de pacto, donde los miembros de la familia abandonan las actitudes negativas para replantear aquellas que puedan beneficiar al enfermo. • Etapa 4 o de depresión, en la que el paciente tiende al aislamiento al abrumarse por el peso de la enfermedad y la repercusión que ocasiona en su familia. • Etapa 5 o de resignación o aceptación de la enfermedad.

La familia debe encontrar su propio equilibrio entre tener en cuenta las necesidades de los miembros individuales y la unidad familiar como un todo, lo que permite que todos tengan relaciones satisfactorias entre sí y con su contexto social. Si el enfermo se siente demasiado controlado por la familia, puede usar el incumplimiento de los regímenes médicos como manera de seguir una huelga, y hacer una reivindicación de su autonomía herida. El médico familiar que se convierte en una especie de nuevo miembro de la familia mediante la implicación emocional en su sufrimiento, puede encontrar cada vez más dificil estar suficientemente fuera para hacer entradas útiles. Si el médico se distancia de la familia será imposible que les ayude en sus esfuerzos por adaptarse a la nueva situación.

Las anteriores etapas se distribuyen a lo largo de la historia natural de la enfermedad, y han sido diferentes autores quienes han tratado de explicar las situaciones que ocurren en el proceso. Rolland identifica tres fases (Cuadro 13.1): a) la crisis inicial, b) la fase crónica, y e) la fase terminal.

Alcanzar el equilibrio justo no siempre es una tarea fácil: significa establecer una relación de trabajo colaboradora con la familia, que no sea demasiado implicada ni demasiado prescriptiva. Los médicos queremos que nuestros pacientes mejoren, y muchas veces esto se traduce en el deseo de controlar todo lo que les ocurre, sin embargo si los pacientes sienten que su autocontrol está amenazado se pueden resistir a los intentos del médico de imponer un régimen y no cumplirlo.

Crisis inicial

Fase crónica

Periodo de ajuste o Aprendizaje para vida adaptación normal ante lo anorni.al Manejo de síntomas . Superar dependenciáy · Enfrentar el tratamiento sobreprotección

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La actuación del médico familiar debe ser de empatía, motivante y de orientación para que el paciente asuma el compromiso del control del padecimiento, situación que requiere conocimiento y destreza por parte del médico de familia.

·Fase terminal Adaptación Anticipación a la muerte Tristeza,· depresión

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ejercido hasta entonces por los padres en los diversos tratamientos requeridos por la enfermedad y por otro el deseo juvenil de rebelarse contra la autoridad y decidir por sí mismo sobre su cuerpo. Ello podrá generar frecuentes discusiones e inestabilidad en el núcleo familiar, en donde el médico familiar deberá estar atento para apoyarlos a salir adelante. s-ro

FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICA POR ETAPA DEL DESARROLLO

Familia del niño con enfermedad crónica En el caso de ser un niño quien padezca la enfermedad, el reto abarcará a sus padres, pues ellos tendrán que superar los sentimientos y emociones de la pérdida del niño idealizado para enfrentar el peligro que representa la enfermedad, la cual condicionará cambios en el estilo de vida del grupo familiar, cuidados especiales a estos niños(as), que no deben llegar a la sobreprotección, pues resultaría totalmente dañina al contribuir a provocar su aislamiento social e incrementar manifestaciones de rechazo y rebeldía ante la enfermedad, lo cual repercutirá negativamente en su adhesión terapéutica e impedirá el desarrollo de su autonomía. Ante ello será necesario que desde el diagnóstico tanto el niño enfermo como sus familiares se sobrepongan y adquieran conocimientos acerca del tratamiento y desarrollen destrezas en su manejo, con el fin de llevar un control adecuado de la enfermedad, trátese de asma bronquial, epilepsia o diabetes, entre otras muchas. 3-7

Familia del adulto con enfermedad crónica El que la enfermedad crónica se presente en un miembro adulto también condicionará situaciones especiales. El hecho de que el padre/ madre de familia hasta entonces proveedor, apoyo y pilar del grupo reciba el diagnóstico de una enfermedad, acarreará pérdidas y limitaciones a sus actividades habituales, impactará en sus ingresos económicos, en su actividad laboral y en su estilo de vida en general. Todo ello generará en el adulto enfermo sentimientos de minusvalía en el que el apoyo familiar será invaluable para lograr habituarse a su nueva situación y lograr una adaptación a las nuevas condiciones.

Familia del anciano con enfermedad crónica En la senectud aún suponiendo la infrecuente ausencia de patologías crónicas, existe una paulatina dependencia del grupo familiar pues fisiológicamente su actividad funcional irá decayendo necesitando cada vez más del apoyo en tareas en que hasta el momento era autónomo. Es así que actividades de la vida diaria tan comunes como el baño, la alimentación o su movilización cotidianas requerirán paulatinamente de mayor soporte, y donde la familia deberá emplear recursos para solventar una situación que bien saben no será pasajera sino a largo plazo. Si al envejecimiento habitual se agrega el hecho de que las enfermedades crónicas previas que ya presentaba el adulto van a presentarse en esta etapa ya con complicaciones o secuelas, su manejo no será nada fáciL Habrá miembros de la familia que acepten la situación y colaboren como cuidadores del enferm0 sin embargo para otros ese hecho lo percibirán como una verdadera carga muy dificil de llevar y tolerar, lo que creará conflictos al interior del grupo familiar. Y así como los cuidadores frecuentemente llegarán a verse agobiados por la tarea, también el anciano enfermo percibirá la situación presentando frecuentemente episodios de depresión y aislamiento del grupo familiar. La asesoría que el médico familiar pueda brindar a la familia en esta etapa será vital y muy apreciada.

En estudios realizados en nuestro medio con niños de estas características encontramos el predominio de varones, con edades entre cinco y ocho años, despuntando el Asma bronquial como padecimiento de mayor frecuencia, con edad al diagnóstico de dos años, con cinco a diez años de evolución de la enfermedad, con pertenencia a familias modernas, urbanas, nucleares, obreras e integradas, en fase de dispersión, con autopercepción de disfunción familiar en un 64%, cambios de hábitos familiares en un 91% y con un índice de pobreza familiar baja. Requirieron de ser hospitalizados un promedio de 3.61 días, se ausentaron de la escuela en promedio 15 días por causa de su padecimiento, su promedio escolar fue de 7. 99, se encontraban en tratamiento 94% de los niños y eran asiduos al manejo 91 %. Predominó el peso normal en 47% de los niños, y al evaluar la calidad de vida (mediante escala de Karnofsky) aquellos con peor calidad de vida fueron los que padecieron leucemia, diabetes e insuficiencia renal.

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Familia del adolescente con enfermedad crónica En el caso de las familias donde la enfermedad crónica acontece en un miembro adolescente, a la crisis inherente propia y común de la interacción padres adultos -hijos adolescentes habrá que agregar el extra de la enfermedad que generará sentimientos ambivalentes en el enfermo: por un lado la necesidad de <:;ontinuar recibiendo cuidados en la familia y por el otro el deseo de la separación y autonomía propios de los jóvenes; también el control 336

Aunque existe un gran número de enfermedades crónicas, entre las de mayor prevalencia podemos destacar la obesidad con los síndromes metabólicos que condiciona, la hipertensión arterial y los padecimientos cardiovasculares asociados, la diabetes mellitus y sus complicaciones macro y

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microvasculares, los padecimientos osteoarticulares y las limitaciones fiSicas que conllevan, entre otros padecimientos.

diabetes mellitus, hiperinsulinismo, hipertrigliceridemia, hipercortisolismo, aumento del péptido C y disminución de la expectativa de vida.

En las siguientes páginas abordaremos algunos de estos padecimientos enfatizando los efectos en la familia y las opciones de manejo en el ámbito de la medicina familiar.

La distribución ginecoide se relaciona con trastornos venosos litiasis biliar disminución del péptido C/insulina, hiperinsulinismo e hipercol~terolemia. 14 '

Epidemiología La obesidad es un fenómeno a nivel mundial y en muchos países ha alcanzado amplias proporciones para ser considerada una epidemia. Estados Unidos de América (EUA) encabeza desde hace 10 años el problema de la obesidad, aproximadamente 30% de su población adulta tiene patrones de obesidad, y cerca de 35% tiene sobrepeso. Las tasas de sobrepeso y obesidad se han incrementado marcadamente en las últimas décadas, de 12.8 a 30.5 entre 1991 y 2000; tan sólo en la década de los 90's parece haberse incrementado en 50%. Este incremento se observó en niños y adultos, hombres y mujeres y en todos los grupos étnicos. 15 En el Reino Unido (UK) es una epidemia fuera de control. 12 En países como Japón y Canadá se han encontrado tendencias similares.

B) farril ia con enfertredad crónica Familia con obesidad Introducción La obesidad (del latín obesitas), excesiva acumulación de grasa en el cuerpo, se ha convertido en un problema de salud pública en el mundo occidental. Su prevalencia se ha incrementado dramáticamente en un periodo relativamente corto, y la alteración en el estilo de vida en individuos susceptibles puede jugar un papel importante en esta tendencia global. Los pacientes obesos, tanto niños como adultos deberían evaluarse y tratarse por el médico familiar el cual desempeña un papel fundamental como mensajero en la promoción de la salud. 11

~n cuanto a los países en desarrollo como es el caso de México, y toda Aménca Latina, la transición epidemiológica que sufren estos países ha colocado a los problemas crónicos degenerativos en un lugar preponderante dent~o. del perfi~ de salud, indistintamente de las regiones geográficas y las condiciOnes soc1oeconómicas. La prevalencia del problema de la obesidad y el sobrepeso ha ido en aumento tanto en las mujeres como en los niños.

La obesidad es un síndrome o enfermedad multifactorial compleja. Es una acumulación de grasa corporal con múltiples consecuencias patológicas a órganos específicos. Por siglos se ha sabido que la obesidad es la causa de graves enfermedades crónicas. 12 Varios factores se interrelacionan para que una persona tienda a ganar peso, estos factores pueden ser fisiológicos, metabólicos, genéticos, ambientales, sociales, conductuales, genotípicos o fenotípicos. 13

En México, la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988 (ENN-1988) señalaba prevalencias de 10.2 y 14.6% de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva, posteriormente la Encuesta Nacional de Nutrición 1999 (ENN-1999) mostró una prevalencia de 30.6 y 21.2% para sobrepeso y obesidad en el mismo grupo etario, y la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA2000) informa de un incremento importante en mujeres de 20-59 años con u~a prevalencia de 36.1 y 28.1% para sobrepeso y obesidad, y en hombr~s de m1smo grupo etario de 40.9 y 18.6% respectivamente. 16

Clasificación Existen varias clasificaciones para la obesidad. Entre las más utilizadas están: En la niñez la obesidad se clasifica en dos formas l. Obesidad nutrida (exógena o simple) 2. Obesidad orgánica (endógena, intrínseca, mórbida)

Etiología La gran mayoría de niños obesos tienen una obesidad nutricional o exógena y la explicación para la reciente elevación de las cifras es indudablemente el re-

En los adultos, se clasifica según su distribución a) Distribución central o visceral (androide). b) Distribución periférica (ginecoide)

sultado de cambios sociales. Un concepto útil es considerar que ahora estamos viviendo en un medio ambiente obesogénico. Entre las causas comunes de obesidad en la niñez están la nutricional y la psicosocial, co~o causas raras están algunos síndromes (Prader Willi, Laurence-Moon-Biedl), las endocrinas (hipotiroidismo, Cushing y lesiones hipotalámicas) y los defectos genéticos.I7

La distribución androide se relaciona con enfermedades como la ateroesclerosis, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, hiperuricemia, 338

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La obesidad en la mujer se ha asociado con varios factores que incluyen la predisposición genética, clase social, edad temprana de la menarquia, ejercicio, consumo de alcohol y la dieta. Asimismo la obesidad es un factor de riego para la ocurrencia y recurrencia de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas. 18

leguminosas y los de origen animal). Realizar tres comidas completas y dos colaciones o refrigerios en horarios fljos. Tomar de 6-8 vasos de agua diariamente y evitar el consumo de alimentos chatarra. Se debe de comer despacio y con calma, la duración debe de ser de 30 minutos aproximadamente por comida.

Diagnóstico Aunque se han propuesto diferentes índices antropomét~icos para identificar el sobrepeso y la obesidad, el método más común es el Indice de Masa Corporal (IMC) el cual se calcula dividiendo el peso (kg) entre la estatura en metros elevada al cuadrado (m2). 19

Prevención La infamación juega un papel importante en la prevención de la obesidad22 y es en la familia donde debe iniciarse.

Debido a que en la niñez hay diferencias en cuanto a crecimiento y género, el IMC debe compararse con tablas de peso y talla de acuerdo al género y al grupo étnico.

En estudios realizados en nuestro medio con familias de la comunidad se ha detectado que el 70% de las familias presentan antecedentes de sedentarismo y obesidad, principalmente en los jefes de familia y mujeres. En ellos se debe enfatizar la práctica de estilos de vida saludables con el fin de que la obesidad no se extienda a las nuevas generaciones.

En los niños y adolescentes un IMC mayor del percentil85, pero menor del percentil 95, es considerado sobrepeso, y mayor o igual al percentil95 es considerado como obesidad. 14

La familia con hipertensión arterial Introducción

En el adulto según la Organización Mundial de la Salud (OMS) un IMC de 18.5 a 24.9 es considerado rango normal, de 25-29.9 kg/ m2 indica sobrepeso grado I, un IMC de 30 a 39.9 kg/m2 indica obesidad grado II y un IMC de 40 kg/m2 o mayor indica obesidad extrema o grado III. 17·20

La hipertensión arterial (HTA) afecta a cerca de mil millones de individuos en el mundo, su prevalencia aumenta conforme aumenta la edad en la población. A pesar de los grandes esfuerzos realizados para su detección, más de la mitad de la población hipertensa mundial lo ignora. En la actualidad es uno de los principales motivos de consulta para el médico familiar.

Otro método que sirve para evaluar el riesgo de obesidad es la medición de la circunferencia de la cintura (CC), el cual es el mejor asesor de riesgo metabólico. En los hombres una CC mayor de 102 cm y en las mujeres de 89 cm indican un mayor riesgo de resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia, estado proinflamatorio, diabetes tipo 2 y de enfermedad coronaria. 12

Epidemiología De acuerdo a resultados de la Encuesta Nacional de Salud del 2000 (ENSA), la prevalencia global de HTA en México para el grupo de edad comprendido de 20 a 69 años fue de 30.05%; en hombres de 34.2 %y en la mujer de 26.3%. Asimismo 61% de la población hipertensa desconocía su enfermedad. En países en vías de desarrollo cada año entre 1.5 y 5% de la población hipertensa muere por causas directamente relacionadas a HTA. Tomando la tasa más baja de mortalidad por HTA (1.5%), en el año 2000 ocurrieron 227,400 muertes atribuibles a HTA y por lo tanto potencialmente prevenibles; en otras palabras, una muerte cada 2 minutos.

Tratamiento Uno de los conceptos centrales de Atención Primaria es que la unidad de cuidado es el individuo y su medioambiente íntimo (la familia). Una buena orientación familiar guía a mejorar los cuidados médicos. 21 El tratamiento de la obesidad debe estar encaminado en primer lugar a que el paciente y su familia reconozcan que ésta es una enfermed~d. que re~uie­ re de modificaciones en el estilo de vida, sus conductas, su act1v1dad fis1ca Y su alimentación.

Si bien a este número de muertes potenciales hay que restar el14.6% de pacientes hipertensos controlados, la cifra se reduciría a 194, 199, es decir una muerte cada 3 minutos. 23

Se recomienda al paciente con obesidad una alimentación saludable, a base de consumir alimentos de todos los grupos (cereales, frutas, verduras, 340

Los valores de Presión Arterial (PA), por encima de los cuales se considera hipertenso a un paciente surgen por convención, y se basan en la evi-

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sentan puede haber cefalea, epistaxis sin motivo aparente, visión borrosa, tinnitus o mareos.

dencia científica que demuestra el beneficio de reducir la PA a partir de dichos valores, por lo anterior hay quien asegura que la definición de hipertensión arterial es más epidemiológica que clínica._

1v1ás de 95% de los pacientes hipertensos que se diagnostiquen serán hipertensos esenciales, es decir aquellos pacientes a quienes no se les identifica una causa secundaria de HTA. De acuerdo a lo recomendado por JNC VII no debemos diagnosticar HTA sobre la base de una sola toma, sino que deben considerarse dos tomas en días diferentes y ser confirmadas en el brazo contralateral. La excepción la constituyen pacientes con cifras sistólicas mayores a 210 mmHg o diastólicas mayores de 120, o con evidencia de daño a órgano blanco.

La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria y accidente vascular cerebral. La relación entre PA y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular (ECV) es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto más elevada sea la tensión arterial, mayores las posibilidades de infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca (IC), apoplejía y enfermedad renal. Se ha demostrado que en personas mayores de 50 años de edad la presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular más importante que la presión arterial diastólica. El riesgo de ECV a partir de las cifras 115/75 se duplica con cada incremento de 10/20 mmHg en las presiones sistólica o diastólica respectivamente. Datos recientes del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensos hasta los 55 años de edad tienen 90% de probabilidades de desarrollar hipertensión arterial.

El médico familiar cuenta con tres herramientas básicas para el diagnóstico y la evaluación inicial de un paciente hipertenso: l. El interrogatorio, donde detectará la presencia de cifras previas de TA elevadas: grado de consumo de sal, puesto que el estudio Intersalt demostró que el aumento delaTA en poblaciones urbanas estaba relacionado con la cantidad de sal en la dieta; el peso, sabemos que la obesidad contribuye a la elevación de la PA; la inactividad fisica; el nivel de consumo de alcohol, causa reconocida de hipertensión arterial; presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como son el tabaquismo, diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

En ensayos clínicos controlados se ha relacionado la terapéutica antihipertensiva con un 35 a 40% de reducción de apoplejía, de un 20 a 25% de infarto al miocardio y más de 50% de insuficiencia cardiaca.

Clasificación La clasificación actual de la hipertensión arterial en adultos de 18 años de edad o mayores de acuerdo al Séptimo informe del Joint Nacional Committee sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial publicado en el 2003 (JNC VII), se basa en la media de dos o más lecturas de la Presión Arterial tomada de forma adecuada en cada una de dos o más visitas al consultorio. 24 (Cuadro 13.2).

2. El examen fisico, el cual debe estar orientado a determinar la existencia de daño a órgano blanco o de patologías asociadas, por lo que deberá realizarse: fondo de ojo y determinar la presencia y el grado -en su caso- de retinopatía hipertensiva; examen del cuello, para determinar soplos carotídeos o ingurgitación venosa; examen cardiológico en busca de taquicardia, soplos, arritmias, cardiomegalia, tercer o cuarto ruido; examen abdominal para la detección de masas o dilatación aórtica; examen de las extremidades para evaluación de pulsos periféricos, soplos o edemas; en los pacientes mayores de 65 años de edad registro de la PA de pie para evaluación de hipotensión ortostática.

Diagnóstico La mayor parte de los pacientes no tienen síntomas, cuando éstos se pre-

3. Exámenes complementarios: se recomienda -antes de iniciar el tratamiento- realizar a todo paciente hipertenso electrocardiograma, análisis general de orina, glucosa en sangre y hematocrito, potasio sérico, creatinina y calcio, perfil de lípidos que incluya las lipoproteínas. 25

Tratamiento Los modelos de comportamiento sugieren que el tratamiento más eficaz 342

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prescrito por la mayoría de médicos cuidadosos, controlará la hipertensión sólo si el paciente es motivado para que tome el medicamento prescrito, y para que establezca y mantenga un estilo de vida que promueva su salud; la motivación mejora cuando los pacientes tienen· experiencias positivas con su médico Yconfian en él, la empatía proporciona confianza y es un potente motivador.

BRA ni BCC en pacientes con antecedente de infarto, no recomiendan el uso de diuréticos, beta bloqueador o BCC en pacientes nefrópatas, en pacientes con insuficiencia cardiaca no está recomendado el uso de BCC, y en pacientes con riesgo elevado de enfermedad coronaria no están recomendados los BRA. 26

Prevención

El tratamiento de laPA debe estar enfocado a obtener cifras sistólicas Y diastólicas menores de 140/90 mmHg, ya que esto se relaciona con dis~inución de las complicaciones de enfermedad cardiovascular, en pacientes h1pertensos que además presentan diabetes o nefropatía la meta consiste en llegar a una PA menor de 130/80 mmHg.

Los resultados de estudios a nivel mundial confirman que en el primer nivel es donde han de aplicarse programas destinados a procurar estilos de vida saludables, destinados a la población en general con el fin de prevenir o retardar la aparición de hipertensión arterial.

Familia con diabetes

Una parte indispensable en el tratamiento del paciente hipertenso es la adopción de estilos de vida saludable, es así que mantener el peso corporal normal (IMC 18.5 a 24.9) consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa con contenido reducido de grasas saturadas totales, reducir la ingestión de sodio de la dieta a no más de lOOmeq/L, promover la actividad fisica aeróbica regular, como es la caminata rápida al menos durante 30 minutos diarios la mayor parte de los días de la semana limitar el consumo de alcohol a no más de dos copas al día en los varones y ~ no más de una copa al día en las mujeres, logran por si solos la disminución de la PA en forma similar a una terapia medicamentosa simple.

Introducción

1

Hablar de diabetes es considerar una enfermedad crónica degenerativa con características epidémicas, especialmente la diabetes mellitus tipo 2, que afecta a 90% de los diabéticos en el mundo y se le considera como un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de la insulina, en la acción de la insulina, o ambas. 27 Se le considera un problema de salud pública por asociarse a daño crónico, disfunción y falla de varios órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. En México es la primera causa de mortalidad hospitalaria, el segundo motivo de consulta de padecimientos crónico degenerativos en el primer nivel de atención médica y una causa importante de ceguera amputaciones e insuficiencia renal. 28 1

Si con las adopciones de estilo de vida saludable no se alcanza la meta de PA, de debe iniciar el tratamiento farmacológico, por lo que si el paCiente se encuentra en hipertensión Etapa 1 se iniciará manejo con diuréticos tipo tiazida, si no se alcanza la meta se agregarán inhibidores de la enzim~ conv~rtidora de angiotensina (lECA), bloqueadores de los receptores de ang10tensma (BRA), beta bloqueadores (~-bloqueadores) o bloqueadores de los canales del calcio (BCC). Si nuestro paciente se encuentra en hipertensión Etapa 2, una vez que se decida el tratamiento farmacológico deberá manejarse la combinación de dos fármacos que por lo regular serán diuréticos tipo tiazida y lECA o ~- bloqueador, BRA o BCC. Si con el manejo establecido en ambos casos no se llega a la meta se deberán optimizar las dosis o agregar (combinar) más fármacos hasta alcanzar el objetivo de laPA. propu~sta

1

Epidemiología Su prevalencia en adultos mayores de 20 años de edad se ha ido incrementando paulatinamente desde 6.7% en 1993, a 7.5% en el año 2000, esperando que para el año 2025 llegue a 12.3%. En la Encuesta Nacional de Salud del año 2000 se observó que 22.7% de los diabéticos desconocían su padecimiento, que las mujeres tenían una prevalencia ligeramente mayor a los hombres (7.8% y 7.2%), que se incrementaba al avanzar la edad pues mientras en el grupo de 20 a 39 años fue de 2.3%, en los sujetos entre 70 y 79 años de edad fue del22.4%. También la enfermedad fue más frecuente en algunos estados del norte de la República y las prevalencias más bajas en los estados del Sur.

Mención aparte merecen los pacientes que en su evaluación inicial se determinó que presentan insuficiencia cardiaca, antecedente de infarto al miocardio ~esgo ele:ado de enfermedad coronaria, diabetes o nefropatía crónica, quiene~ rndepend1entemente de la mejoría de sus cifras tensiónales con la adopción de estilo de vida saludable se les deberá iniciar tratamiento farmacológico. Debiendo considerarse en estos casos que el JNC VII no recomienda el uso de diuréticos,

La prevalencia fue inversamente proporcional a la escolaridad y es así que se triplicó en los sujetos analfabetas. Además esta patología se incrementó de acuerdo al antecedente familiar de diabetes mellitus, pues en los diabéticos sin

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antecedentes familiares la prevalencia fue del6.2%, cuando un padre era diabético se incrementó al10.3 y cuando ambos padres eran diabéticos aumentó al19 .5%. 29 ·30

del padecimiento y en los grupos de edad entre 51 y 60 años, así como estar asociados al descontrol metabólico de la enfermedad, observándose que la modificación en el estilo de vida de los pacientes mejora las cifras de glucosa y reduce la aparición de complicaciones. 35 En estudios realizados en nuestro medio encontramos a la neuropatía como la complicación crónica más frecuente (23%), seguida de la nefropatía (6%) y retinopatía (4%), encontrándose en el4% de los pacientes dos o más complicaciones asociadas.

Los pacientes con diabetes presentan -de dos a cuatro veces- mayor probabilidad de fallecer por eventos cardiovasculares, 31 y si hablamos de las complicaciones crónicas que esta enfermedad puede provocar, tales como retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas, se genera un incremento en el costo de la atención médica de esta enfermedad. 32

Al estudiar a las familias diabéticas observamos que más de la mitad tienen antecedentes diabéticos, que el miembro más afectado es la madre (54%), que 3% de los hijos ya también son diabéticos, 5% son hipertensos, 82% presentan escolaridad primaria o menor, pobreza familiar baja, promedio de cuatro miembros de familia, con predominio de pertenencia a familias nucleares (54%), tradicionales (84%), en etapa de independencia (72%), urbanas (97%), predominio de rol esposa-madre (80%), las labores del hogar (80%), con tiempo de evolución de la enfermedad desde menos de un año hasta 39 años.

Factores de riesgo Se han tratado ciertas características de un "perfil del prediabético", como: ser familiar de diabético, obeso, con resistencia a la insulina, distribución central de la grasa, hiperinsulinemia, menor tolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia primaria e hipertensión arterial esencial, entre otras. Es así que contamos con marcadores genéticos para desarrollar diabetes, sin embargo en muchos casos son los factores ambientales como el estilo de vida, la dieta y el hábito del ejercicio los factores que pueden sobreponerse a los factores genéticos para la aparición de la diabetes. 33

De los diabéticos 87% son obesos y la mitad hipertensos, sólo 13% controlados, 56% con alguna complicación crónica, la mitad de ellos sólo acudían menos de 6 veces a consulta anualmente. Aunque la convivencia de la familia con los miembros diabéticos era alta el apoyo familiar fue escaso. El mayor descontrol se asoció a familias con ciclo familiar de independencia o de retiro. 36

En estudios de cohorte prospectiva realizados en nuestro medio, se corroboraron factores de interés, como la edad, dado que al incrementarse ésta se elevan muchos de los factores conocidos como índice de masa corporal, índice cintura-cadera, tensión arterial, glucosa, colesterol e insulina. El mayor riesgo de aparición de la diabetes se da en los hijos de ambos padres diabéticos. Por lo que toca a los factores ambientales se detectó una alimentación con alto consumo de grasas y azúcares simples, lo que agregado a un sedentarismo de 66%, condicionó un alto índice de masa corporal (61%), de cintura-cadera (89%), hipercolesterolemia (32%) e hipertrigliceridemia (35%).

Tratamiento El objetivo del tratamiento es lograr el control metabólico óptimo del paciente, con el fin de retardar o evitar complicaciones tanto agudas como crónicas, procurando la mejor calidad de vida del paciente. 37 Se propone que los valores de glucosa en ayunas estén por ~ebajo de 120 mg/ di, que la hemoglobina glucosilada sea menor de 7%, colesterol total menor de 200 mg/ dl, triglicéridos menor de 150 mg/ dl, cifras de tensión arterial menores de 120/80, e índice de masa corporal menor de 25 Kg/ m2. 38

Diagnóstico Para el diagnóstico de diabetes mellitus, los criterios actuales existentes incluyen: a) Sintomatología (poliuria, polidipsia, pérdida de peso inexplicable) y una concentración casual de glucosa plasmática igual o mayor a 200 mg/ dL. b) Glucemia plasmática en ayunas igual o mayor a 126 mg/dL, e) Glucemia postprandial 2 horas igual o mayor a 200 mg/dL. 34

Para el tratamiento de la diabetes mellitus podemos distinguir los siguientes pasos en el manejo del paciente diabético: a) Para el paciente delgado o que ha perdido peso prescribir terapia nutricional, actividad física, cambios en estilo de vida y sulfonilureas a dosis bajas, que se irán incrementando hasta control adecuado de glucosa, de no conseguirlo añadir acarbosa en cada alimento y de no lograr control iniciar insulina.

Complicaciones Por lo que toca a las complicaciones crónicas de la diabetes la bibliografía coincide en que suelen presentarse a partir de los cinco años de evolución 346

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años será de 2000 millones; en México uno de cada cuatro mexicanos será mayor de 65 años.

b) En pacientes obesos plan alimentario para reducción de peso actividad fisica y monitoreo de glucosa de no lograrse control adecuado iniciar biguanidas a dosis bajas incrementando dosis de acuerdo a valores de glucosa e ir valorando inclusión de sulfonilureas o InsÜlina. 38,39 1

1

La osteoartrosis, una de las formas más comunes de artritis también llamada enfermedad articular degenerativa, artrosis u osteoartritis es considerada un problema de salud pública, se presenta con igual frecuencia en todo el mundo sin distinción de razas, con una prevalencia que se incrementa con la edad, presentándose después de los 45 años hasta universalizarse en los ancianos. 43 1

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Tratamiento familiar Además del tratamiento individual del paciente es importante considerar a la familia en todo momento a partir del diagnóstico. Se ha observado que el apoyo familiar es vital para lograr un control adecuado del padecimiento y de esta forma retardar las complicaciones crónicas. Dicho apoyo engloba diferentes aspectos, desde el emocional que incluye el sentimiento personal de sentirse amado y de confiar en alguien, el apoyo material para contar con ayuda directa en situaciones cotidianas, así como también la posibilidad de recibir consejo o guía para resolver problemas.

Epidemiología En México desde 1990 se ha reconocido la osteoartrosis como una de las primeras causas de morbilidad en personas mayores de 60 años. Ettinger evaluó a 3 654 pacientes mayores de 65 años y encontró que la causa más frecuente de deterioro funcional fue la enfermedad osteomuscular, seguida de la diabetes en ambos sexos. La artropatía fue reportada en 26.2% con limitación a la movilidad y gran impacto en la funcionalidad del anciano. 44 1

El apoyo familiar es clave en el control metabólico de la enfermedad al propiciar un ambiente favorable para reducir el estrés y mejorar el cumplimi~n­ to del tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico, sobre todo si éste deberá ser a largo plazo. 40

Es una enfermedad sistémica, multifactorial, prevalente, progresiva incurable con gran impacto en los ancianos. The American College of Rheumatology, en su propuesta de criterios para osteoartrosis degenerativa la definió como "Un grupo heterogéneo de trastornos que ocasionan signos y síntomas articulares, los cuales se relacionan con alteraciones de la integridad del cartílago articular aunados a cambios secundarios del hueso subcondral y márgenes de la articulación lo que provoca incremento del dolor pérdida de movilidad y deformidad. Desde el punto de vista clínico sólo 5% de los individuos de 50 a 60 años de edad y dell5% (hombres) al25% (mujeres) mayores de esta edad muestran sintomatología. 45 1

En todo momento además de la atención ofrecida por su médico familiar y el equipo de salud deberá integrarse al paciente y a su familia a grupos educativos donde reciban la información suficiente sobre la enfermedad les ayuden a modificar sus actitudes, a mejorar las habilidades y conocimie~tos, para reforzar las acciones de apoyo del núcleo familiar como uno de los factores más estrechamente relacionados con la salud en el paciente diabético. 41

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Prevención En el primer nivel de atención se deberá manejar la prevención primaria, dirigida tanto a la población en general como a la de alto riesgo, enfocando el mejoramiento de hábitos para procurar un estilo de vida saludable mediante la práctica de actividad fiSica y una alimentación balanceada, evitando o corrigiendo la obesidad, con el fin de evitar o retardar la aparición de la diabetes.42

Factores de riesgo Entre los factores de riesgo para osteoartrosis se han consignado la edad el sexo femenino, la raza factores genéticos, traumatismos articulares importantes, estrés repetido, obesidad, defectos congénitos/ del desarrollo, enfermedad articular inflamatoria previa y trastornos metabólicos/ endocrinos. 1

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Etiología

La familia con osteoartrosis

La etiología de la osteoartrosis primaria es multifactorial y se considera que los factores genéticos tienen un papel relevante en algunos casos. En cuanto a la osteoartrosis secundaria destacan los factores ocupacionales (esfuerzo repetitivo) y la obesidad (factor determinante en osteoartrosis de las rodillas y cadera). También se han implicado recientemente algunas formas de ejercicio aeróbico en el desarrollo de cambios propios de la degeneración articular.

El proceso de envejecimiento de la población mundial es una realidad y supone cambios con consecuencias estructurales, económicas, y sociales nunca antes vistas en la historia de la humanidad. La esperanza de vida al inicio del siglo XX era de 40 años, mientras que al inicio del siglo XXI es de 70 años, por lo que se piensa que para el año 2050 la población mayor de 60 348

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LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA

Se han presentado diversas propuestas para su clasificación, de la cuales mencionaremos dos categorías:

evolución. Es común que el enfermo por referencias confunda las manifestaciones clínicas de artritis reumatoide con su padecimiento.

• Criterios radiológicos, y • Criterios clínicos

Hacerle saber que la alimentación no tiene influencia sobre la osteoartrosis salvo que sea obeso, el sobrepeso añade carga extra a las articulaciones que sostienen el cuerpo por lo tanto una dieta de reducción y alcanzar el peso ideal es lo indicado para evitar la progresión de la lesión articular.

Criterios radiológicos: disminución del espacio articular, esclerosis ósea subcondral, proliferaciones óseas marginales (osteofitos), imágenes pseudoquísticas periarticulares, descalcificación y osteoporosis senil, subluxaciones o desviaciones de los segmentos óseos.

Disminuir el dolor y la contractura muscular mediante calor local (húmedo o seco). Para las rodillas y la columna vertebral, el calor se proporciona mejor con una lámpara de rayos infrarrojos.

Criterios clínicos: dolor, rigidez, limitación de la movilidad, crujidos articulares, inestabilidad articular, ausencia de manifestaciones sistémicas, dolor a la palpación de la interlínea articular, deformidad de la articulación en casos muy evolucionados.

Conservar la movilidad articular y la fuerza muscular mediante ejercicio cotidiano, para lo primero deben practicarse ejercicios de arco de movimiento y, para lo segundo ejercicios isométricos.46 .47

La osteoartrosis puede llegar a producir limitación física para realizar actividades; para evaluarla se cuenta con instrumentos que miden la limitación en actividades de la vida diaria entre ellos el índice de Katz que permite identificar al paciente en relación a la independencia en la ejecución de tareas para el cuidado personal, como: alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse.

Fármacos. Los más comunes son los analgésicos, los AINEs, inhibidores de la COX-2, los antiinflamatorios tópicos y los agentes protectores del cartílago. Se recomienda el uso de paracetamoll gr cada 6 horas, AINE si el paciente lo tolera y no tiene ninguna contraindicación o inhibidores de COX-2 aunque su gran limitante es el precio, en caso extremo el uso de infiltraciones de corticoides que no son recomendables por los efectos secundarios locales. 48

Diagnóstico

Cirugía. El manejo quirúrgico está indicado en aquellos pacientes en donde el tratamiento médico fracasa como son la osteotomía, prótesis de rodilla, cadera, etc.

Habitualmente se establece por el patrón de afectación articular, la normalidad de laboratorio, los hallazgos en el líquido sinovial y las características radiográficas. El diagnóstico diferencial se hace con la artritis reumatoide y con las artritis inducidas por cristales.

El manejo de la osteoartrosis debe realizarse a nivel de medicina familiar tanto en el aspecto preventivo como de control y manejo conservador, educando al paciente en sus cuidados y actividades cotidianas combinando esquemas de medicamentos, ejercicios, apoyos funcionales como rodilleras, bastones y andaderas e interactuando el equipo de salud de primer nivel de atención con redes de apoyo comunitario e integrando a la familia del paciente. 49•50

Tratamiento No se dispone aún de tratamiento curativo para la osteoartrosis, pero el manejo debe ser integral por el médico familiar. Sin embargo se obtienen resultados satisfactorios mediante la aplicación de un programa de manejo que se puede resumir en los siguientes puntos.

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Antes que cualquier intervención, es importante tranquilizar al paciente haciéndole una explicación sencilla del padecimiento y de lo benigno de su 350

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GIL • MENDOZA • SOLER Y COLS.

LA FAMILIA CON ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA

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La familia con padecimientos agudos Dr. Ismael Ramírez Villaseñor

En este capítulo trato aspectos relativos a la familia que sufre enfermedad aguda y la manera como el médico familiar enfrenta esa problemática. El tema se analiza desde la práctica concreta auxiliándonos de conceptos de la disciplina académica de medicina familiar 1 como susceptibilidad a la enfermedad, "espera atenta" (watchful waiting) manejo de la incertidumbre, relación terapéutica, Método Clínico Centrado en el Paciente y otros. Se enfatizan las características especiales que el diagnóstico clínico plantea en medicina familiar. Trato también la presentación de problemas indiferenciados en atención primaria y la necesidad de enfoques diferentes para hacer el diagnóstico biomédico, escribir la historia clínica, y la necesidad imperiosa de reconocer la experiencia de la enfermedad del paciente y su familia. Afirmaremos que el conocimiento profundo y a largo plazo del paciente por parte del médico familiar es un elemento diagnóstico y terapéutico en sí mismo. Si la enfermedad aguda es bien atendida, el médico familiar adquiere valor especial para las familias que atiende, y reúne un capital que será impar. tante para su relación futura; hablo del poder de la confianza que genera resultados positivos en salud, a esto se le ha denominado "la biología de la auto-confianza". 2 Recordaremos que no es casual que nuestra especialidad -a diferencia de las disciplinas médicas tradicionales- se defina de acuerdo con una relación humana, la del médico con su paciente y familia. 3 No nos definimos por el tipo de enfermedad que atendemos, el grupo de edad de nuestros pacientes, o el instrumento diagnóstico o de tratamiento que usamos. Nos definimos

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RAMÍREZ VIILASENOR

LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS

Si un médico familiar logra superar la "ilusión de la díada" se pone así mismo en la mejor disposición para ampliar su enfoque desde el inJividuo y extender su espectro de atención, no sólo en el tratamiento sino en cualquier otra acción médica incluyendo las acciones de prevención primaria. Lo que aprendimos de nuestros profesores hospitalistas, fue el paradigma biomédico diferente al paradigma biopsicosocial que necesitamos.

como el médico al que se puede consultar siempre, sin importar que se trate de un síntoma o una duda. En este contexto la enfermedad aguda es un momento de prueba de la fortaleza de nuestra relaci{m con esa familia que nos consulta a través de una persona. Para ilustrar lo más posible lo aquí expuesto, nos ayudaremos de ejemplos de casos reales atendidos en medios institucionales y privados; el contexto de atención puede variar, pero los fundamentos de la relación son los mismos.

LIMITACIONES DEL ENFOQUE BIOMÉDICO VERSUS PENSAMIENTO ORGANÍSMICO

LA ILUSIÓN DE LA DÍADA MÉDICO-PACIENTE

La visión dominante de la medicina occidental desde 1600 se ha basado en la metáfora mecánica de la naturaleza, sus fundamentos vienen de Galeno, y la teoría positivista del conocimiento; Este enfoque ha tenido un éxito impresionante con su método de reducir las enfermedades a su mínima expresión, además de haber logrado el vertiginoso desarrollo de tecnologías y especialidades. 7 En el siglo XIX la ciencia de la patología dio pie al diagnóstico diferencial (el método clínico) con sus grandes frutos en las enfermedades infecciosas. Sin embargo, los organismos vivos somos mucho más complejos que las máquinas: Crecemos, nos regeneramos, nos curamos, aprendemos, nos auto-organizamos y buscamos la auto-trascendencia. 8 Un organismo -en particular- no puede ser predicho por las leyes generales de la ciencia y un paciente enfermo es un organismo muy complejo. Si un ser humano es un organismo en extremo complejo, ¿qué nivel de complejidad podemos asignarle a una familia de esos organismos?

Cuando iniciamos la residencia de medicina familiar la mayoría de quienes tenemos alrededor de tres décadas en la práctica de nuestra especialidad, tuvimos que remontar una educación dirigida por especialistas hospitalarios (que denominaremos hospitalistas). 4 Nuestra formación se había concentrado en cómo hacer el diagnóstico diferencial de una serie de cuadros clínicos descritos en textos provenientes de la experiencia de los terceros niveles de atención. Nuestra valoración como clínicos no se enfocaba a evitar un cáncer del cuello uterino con una sencilla prueba de Papanicolau, sino en hacer el diagnóstico de una enfermedad rara -lupus eritematoso sistémico, hiperparatiroidismo por ejemplo. Con este objetivo, pensar mas allá del paciente no era admitido en las sesiones de Clínica Médica, nuestra materia fundamental en el aprendizaje de la medicina. Nos costó esfuerzo comprender una verdad básica: cada vez que estamos ante un paciente, en realidad estamos viendo a una familia materializada en las ideas sobre salud-enfermedad, creencias, temores, formas de encarar los problemas, de la persona que está enfrente de nosotros. Doherty y Baird, nos enseñan que cuando nos estamos relacionando con el paciente individual, nos estamos también relacionando con su familia. ·Existe no una relación entre dos personas (díada) sino una triangular en cada encuentro clínico; el paciente, su familia y el clínico. Si esto no se considera, podríamos encontrar barreras familiares para el diagnóstico o el tratamiento en sentido amplio. 5 En toda consulta está detrás una familia esté presente en el consultorio o no. McDaniel nos ofrece el ejemplo de un hombre hipertenso que necesita 'permiso' de sus padres para cumplir el al tratamiento; el paciente de 30 años recibe indicaciones de cambiar su alimentación y tomar medicación que no convence a sus padres con quienes vive todavía; la situación cambia hasta que el médico toma en cuenta la opinión de los padres del paciente, y al comprender sus puntos de vista se logra llegar a un acuerdo terapéutico que permite controlar la hipertensión del hijo. 6

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Las interacciones en el interior de una familia son verdaderamente complejas, incluyen desde el hecho de compartir una herencia genética que, sin embargo, se expresa diferente porque cada individuo -por su diferencia de edad y sexo- se encuentra con ambientes diferentes y, por tanto, con la posibilidad de expresión génica diversa. Se comparten riesgos infecciosos por la convivencia estrecha y, desde luego, se vive dentro de una red de relaciones emocionales de alto dinamismo. Un hijo es cuidado por sus padres en aspectos elementales de su sobrevivencia y en el futuro el hijo podría hacer el mismo tipo de cuidados de sus ancianos padres. Son procesos de un dinamismo extraordinario. ¿Por qué recordar ideas tan generales? Porque a los médicos familiares nos queda claro que la causalidad en la enfermedad no es lineal, más bien pensamos en redes causales; y en ellas la familia tiene un papel protagónico, tanto para causar enfermedad como para recuperar la salud. Si este es verdaderamente nuestro marco conceptual, ¿cómo pueden los hospitalistas educados en el reduccionismo biomédico enseñar a practicar la

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RAMÍREZ VlLLASEÑOR

LA FAt\ULIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS

medicina familiar con enfoque en la persona global y su contexto familiar? Los médicos familiares pensamos de manera natural en la familia, porque realmente la familia está presente en nuestra consulta, acude la madre con su hijos; en caso contrario nos preguntamos ¿qué pasa en la familia de esta niña de 7 años que la trae a consulta su abuela? Nunca he visto a su padre, ¿Lo tendrá? Este anciano que siempre venía con su hija, hoy acude solo ¿Qué habrá pasado con su hija?

aguda (sea una crisis asmática o un accidente mayor, o una infección respiratoria aguda leve) influyen en la familia. Del otro lado de la red de causalidad, la discordia familiar severa puede ser factor en el origen o perpetuación de cualquiera de categorías de enfermedad biomédica. Expliquemos más en detalle lo anterior. Desde la publicación de los artículos fundacionales de Engel en 1977 y 1980, 10 el modelo biomédico de la unicausalidad ha sido crecientemente criticado; en especial la presunción de dividir los problemas complejos en unidades muchos menores (proceso denominado reduccionismo ); esto ha afectado la manera como hacemos el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades. 11 Engel puso a la persona en el centro de dos grandes universos, por un lado el interior del individuo, iniciando desde su sistema nervioso hasta sus partículas subatómicas, y del otro lado su mundo relacional, su familia, su comunidad, su cultura, su nación y la biosfera.

El médico familiar con experiencia sabe que tiene un problema cuando ha visto en una o dos ocasiones a una mujer con cefalea aguda que demanda Resonancia Magnética de cráneo y que ahora acude acompañada por un familiar adulto. Sabe que debe enfrentarse en unos rrú.nutos a una especie de "conferencia familiar" y si parte de una visión reduccionista le será muy dificil comprender la perspectiva de la familia que tiene enfrente. Es un hecho que una tercera persona en la consulta la hace más compleja, y resta tiempo para hablar con el paciente. Los problemas que se presentan de inmediato son: más preguntas que contestar, dilemas éticos (que temas tratar, preguntas por hacer). Por otro lado, hay una oportunidad de obtener informaciórt-valiosa (expresa o tácita) además de poder crear alianzas terapéuticas con la familia. 9

Esta propuest~ teórica se une a la abundante evidencia de que las emociones pueden influir la función del sistema inmune. (Casselll976) descubrió que las relaciones sociales actúan en el nivel intermedio de la resistencia del huésped y no como agentes causales de enfermedad específica. El aislamiento social por ejemplo, aumenta la mortalidad de casi todas las causas. 12 Desde la neurociencia se coincide con la teoría biopsicosocial. La corteza cerebral construye la emoción (como hace con la visión) transforma las señales periféricas y elabora una respuesta congruente con las expectativas del individuo y el contexto social. En otras palabras la experiencia de la emoción es esencialmente una historia que el encéfalo inventa para explicar las reacciones corporales, es la hipótesis del marcador somático de Damasio, que explica por qué las mismas respuestas autonómicas acompañan a diferentes emociones. 13 Desde el psicoanálisis se ha llegado a similares conclusiones: Klein sostiene que desde los primeros días de vida el bebé internaliza las experiencias externas y hace "un doble" deformado de esas experiencias reales. Proceso que habrá de durar toda la vida. 14 Entonces tenemos que la evidencia biológica y epidemiológica coinciden en la importancia de las relaciones humanas y los significados de esas relaciones para las personas en el proceso salud-enfermedad; ese es el campo por excelencia donde el médico familiar mejor se desenvuelve si integra lo biológico con lo psicosocial. Pensar en términos de organismos complejos, más allá del modelo de la máquina biológica ocurre de manera natural en el médico familiar.

Con lo anterior, queremos dejar planteada la idea de que el médico familiar necesita desarrollar su capacidad de trabajar con los tres niveles de evidencia que señala Thomas: La evidencia que proviene de la teoría positivista unicausal (Por ejemplo, evidencia de frecuencia de causas graves de cefalea en medicina de familia). La teoría crítica (el análisis de si la evidencia disponible aplica en el caso concreto de su paciente (más adelante ponemos dos ejemplos reales de cefalea aguda) y, por último, la teoría constructivista (partiendo del entendimiento del significado del problema para el paciente y el médico) se llega a la construcción de un nuevo significado compartido entre ambos. Todo este proceso tan complejo nos habla de las grandes tareas educativas y de actualización que la medicina familiar académica inició en años recientes~ por eso se dice que nuestra especialidad tiene un cuerpo propio de conocimientos que además es extraordinariamente dinárrú.co. En conclusión, pensar organísticamente significa trascender el modelo de la máquina biológica del modelo biomédico y abre enormemente el enfoque en medicina.

ESTRÉS FAMILIAR Y ENFERMEDAD AGUDA Como ya se dijo, la farrúlia es factor crucial en la generación de enfermedad así como en la recuperación de la salud. Por tanto, cualquier enfermedad 358

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RAMíREZ VILLASEÑOR

LA FArvfiLIA CON PADECIMIENTOS AGUDOS

A continuación se presenta un caso, éste y el resto presentados en este capítulo se describen de manera no-convencional cumpliendo criterios de historia clínica como narrativa; en la sección final de este capítulo se fundamenta con amplitud.

EVIDENCIA DE IMPACTO DEL ESTRÉS EN LA SALUD FAMILIAR Millar siguió más de mil recién nacidos por 15 años desde 1947; encontró que las infecciones respiratorias frecuentes, infecciones intestinales, convulsiones no-febriles, accidentes, entre otros, se asocian fuertemente con una relación insatisfactoria madre-hijo, con alto impacto entre los 3 meses y los 4 años. Huygen siguió familias con alta y con baja morbilidad por 30 años, no encontró diferencias en el nivel de ingreso, higiene o el tipo de vivienda, pero sí fuerte asociación con la inestabilidad emocional de ambos padres o discordia marital. Estos y otros conocimientos dieron origen al concepto de susceptibilidad general a las enfermedades y accidentes. 15 Desde la zoología, hay pruebas amplias de que los animales superiores nacen con un sistema psicobiológico que requiere interdependencia psicológica y fisiológica para su funcionamiento normal. 16 En humanos, las relaciones sociales cariñosas pueden reducir el tono autonómico, y neuroendocrinológico; parece que las madres lo saben intuitivamente, ya que independientemente de si son diestras o zurdas, consuelan a los niños que lloran abrazándolos contra su pecho sobre el lado izquierdo. 17 (Como si supieran que escuchando un corazón pausado se van a tranquilizar).

Caso 14.1 (Todos los nombre de pacientes son ficticios, pero los casos son reales) El director de la unidad de medicinafamiliar (UMF) recibe la queja de que un niño de 8 años (Juanito) no esta siendo "bien atendido" por su médico familiar; el pequeño se queja de dolores de rodillas que le dificulta caminar desde hace dos semanas; han acudido a consulta en dos ocasiones, pero el médico familiar no cumple la expectativa de los pacientes; en esta ocasión además de la madre acude el padre del niño (signo probable de estrés familiar agudo). Un médico privado le diagnosticó fiebre reumática. El médico familiar había explicado que no hay datos de inflamación de las rodillas, y mucho menos fzebre, que en definitiva el diagnóstico de fiebre reumática puede ser descartado. También percibió que la familia estaba pasando por una fase de estrés crítico debido a la separación y salida del padre del hogar. Los pacientes demandan ser enviados con un pediatra. Con los tres en el consultorio, el médico familiar tiene una mejor idea de las relaciones familiares; decide confrontar a los padres con la situación: Juanito parece estar sufriendo mucho, da la impresión que tiene mucho miedo; y sabemos que sentimientos como estos afectan seriamente la salud fisica ... Papá e hijo se miran fijamente y Juanito termina corriendo a sentarse en las piernas de su padre abrazándolo; la madre tiene los ojos rasos las lágrimas casi brotan. Cuando se le pregunta a Juanito si cree que un papá que está lejos pudiera estar pensando en su hijo, niega con la cabeza; pero al preguntarle si el hijo piensa en su papá la respuesta es afirmativa de inmediato. Los padres comprenden rápidamente el sufrimiento de Juanito, quien recibe la seguridad de que sus padres se están separando uno del otro, pero nunca de su hijo. Se le pide un examen de AELo (antiestreptolisina O, y una fórmula roja) a los dos días los resultados son normales. A la semana siguiente Juanito dejó de tener dolor articular, pero son más evidentes los síntomas depresivos de su madre. Meses después Juanito sigue con buena salud.

Los hijos se enferman más si sus padres tienden a somatizar, tienen bajo nivel de bienestar autopercibido, la madre tiene fuerte tendencia a asumir el papel de enferma, y hay discrepancia entre los esposos acerca de los síntomas mutuos. El conflicto marital crónico se puede manifestar de diversas maneras en cada miembro de la familia, podría ser depresión en la esposa, síntomas somáticos en un niño, problemas escolares, o de conducta en el adolescente. 18 Cuando describimos algo como ~~psicofisiológico, psico-biológico, psicosomático, psico-neuroinmunológico'' estamos promoviendo un sesgo, ya que erróneamente suponemos que comprendemos la respuesta a estímulos psicosociales, la mayoría de las cuales son consecuencias reales o imaginarias de relaciones humanas. Si consideramos la respuesta fisiológica de otros miembros de las redes del paciente, que están interactuando recíproca y acumulativamente, tendríamos un lugar donde intervenir para el tratamiento y buscar la etiología. 19

EL CICLO DE VIDA DE LA FAMILIA Y LA ENFERMEDAD AGUDA Con demasiada frecuencia tratamos de simplificar los problemas complejos, como cuando desde la teoría hablamos de una Hfamilia promedio"; pocas cosas han cambiado tanto en la sociedad de los últimos 30 o 50 años como "la familia promedio". La familia, cualquiera sea su acepción, es el sitio donde los humanos buscamos solucionar nuestras necesidades físicas, emocionales, de bienestar, de salud y seguridad.6 Pero el paciente pertenece no a una ~'familia promedio", sino a una familia concreta, en un contexto único; y eso en si mismo puede ser mas importante que la categoría diagnóstica biomédica en la que

Los médicos familiares nos hemos resistido desde nuestros orígenes a aceptar la "gran brecha" ideológica de la división del organismo en mente y cuerpo. Cada vez más evidencia de diversos espacios del conocimiento nos da la razón; para nosotros no hay tal división mente y cuerpo, sino una mente corporeizada, un cuerpo en cada rincón de la mente (más adelante se explica al respecto).

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persona o la familia21 ha sido superada. No hay tal sagrada ''unidad de atención", sino una focalización que, dependiendo de la necesidad y circunstancias del contexto, se centralizará en el individuo o se expandirá hacia los miembros del grupo familiar, el foco de atención es el individuo en el contexto de su familia. 6 El clínico hábil, ajusta constantemente su foco de atención -como el fotógrafo experto que nos muestra ya sea bellas e ilustrativas panorámicas o detallados acercamientos de las cosas. El médico familiar hace esto porque la atención a tiempo indefinido le permite variar el "zoom" de su enfoque... es justamente lo que muestra el Método Clínico Centrado en el Paciente. 22

la ubiquemos. Por ejemplo, un paciente puede tener una crisis asmática aguda moderada que parece fácil de resolver, ya que en otras ocasiones ha tenido excelente respuesta a una breve permanencia en el servicio de urgencias de la UMF, en una hora de tratamiento con salbutamol (albuterol) en nebulizaciones con posterior elevación por unas semanas del corticoide inhalado que utiliza desde hace cuatro años. Pero ahora es distinto, acaba de morir su madre con quien tenía relaciones muy estrechas debido a que lo protegió de un padre agresivo. Esta situación totalmente fuera del pensamiento unicausal hace prever -al clínico experimentado y con pensamiento organísmico- que se podría estar enfrentado a un nuevo tipo de crisis; que si no le maneja con más recursos que la medicación - siguiendo simplemente la metáfora de la máquina biológica- podría ser el inicio de complicaciones que le llevarán al hospital o le alejarán del trabajo, o al menos estresarán fuertemente a su familia.

La confusión en la discusión de "la unidad de atención" resulta del alejamiento de la teoría de la práctica de la vida diaria; por otro lado, la práctica sin tomar en cuenta la teoría nos lleva al empirismo; la síntesis es la reflexión constante, la comunicación permanente de teoría y práctica. Necesitamos la investigación de las situaciones familiares de pacientes que acuden con frecuencia a los servicios de urgencias, para comprender el papel de los factores relacionales en las descompensaciones agudas.

El caso podría ser también de asma clínicamente similar, pero ocurre en una mujer que se ha quedado sin empleo y hoy es el último día que cubre su prórroga de derechos de seguridad social. Tenemos dos casos "simples" de crisis asmática, donde ningún ensayo clínico (que el autor conozca) y menos un metanálisis nos dan pautas para el pronóstico de pacientes con crisis asmática que sufren de estrés psicosocial agudo en cualquier fase del ciclo de vida de su familia.

TIPOS DE CONOCIMIENTO QUE UTILIZA EL MÉDICO FAMILIAR Conviene en este punto saber que hay dos formas de obtener conocimiento en medicina, uno es aplicando las leyes o teorías generales del pensamiento abstracto (Sustento de la medicina basada en evidencia, MBE), el otro es profundizando en la experiencia empírica (pensamiento concreto). La primera forma de conocimiento extrae principios generales a través del riguroso método científico (positivista) cuyo paradigma es el ensayo clínico controlado con placebo (ECCP). El ECCP necesita estandarizar la intervención en población altamente seleccionada para discernir su eficacia.23 Esto conlleva la desventaja de que los resultados podrían no aplicar con igual precisión a todos los pacientes. 24 El método positivista, aporta conocimiento abstracto que, generalizado, nos da poder sobre la naturaleza. 25 La otra forma de conocimiento es el saber concreto resultado de ir a profundidad con cada paciente y su contexto a través del tiempo. 26 Sacks afirma, que la medicina necesita un conocimiento basado en la máxima profundidad del organismo y la vida. Para el médico familiar, el conocimiento profundo de cada paciente es una necesidad ineludible, además de ser un poderoso recurso terapéutico. 27 En medicina familiar necesitamos ambas formas de conocimiento porque son complementarias.

Con frecuencia encontramos a médicos jóvenes preocupados -como cuando se les somete a un examen escrito- por definir la fase del ciclo de vida en que se encuentra una familia; pongamos el ejemplo de nuestro paciente que acaba de perder a su madre, y que tiene dos hijos de entre 7 y 13 años que asisten a la escuela; de acuerdo con esquema de Duval de la familia estadounidense "nuclear típica" nuestro paciente pertenece a una familia en fase 4, con niños en edad escolar. 20 ¿Explica ese "diagnóstico de la fase del ciclo familiar" lo que le pasa al paciente y nos da un valor pronóstico? ¿Dónde clasificamos la muerte de su madre de 70 años? Conocer el ciclo de vida de nuestros pacientes es importante, pero a la luz del modelo de multicausalidad no es suficiente, y si nos empecinamos en moldear la realidad a gusto de nuestros modelos teóricos terminamos por no comprender lo que ocurre a nuestro rededor. ¿CUÁNDO ENFOCAR AL PACIENTE Y CUÁNDO AMPLIAR EL FOCO HACIA EL CONTEXTO FAMILIAR?

Caso 14.2 Paloma {nombre fidicio), es una niña de 6 años que acude por quinta ocasión el16

La discusión de la década de 1980 entre los lideres académicos de nuestra especialidad, acerca de si aLa unidad de atención" en nuestra disciplina, era la 362

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de agosto con su médico familiar en dos meses y medio. De nuevo la trae su abuela materna, la primera de esta serie de consultas empezó el1 de junio 200 7, los síntomas eran dolor faríngeo y dolor abdominal leve, los datos de la revisión física reportan amígdalas hipertróficas; se le prescribe albendazol, butílhioscina y paracetamol. No se menciona una evaluación de los criterios de Centor para infección por estreptococo beta hernolítico del grupo A (EBHGA). 28 El25 de junio acude con biometría hemática normal, antíestreptolisina Ode 500 UL, un cultivo negativo para EBHGA, pero que confunde al médico tratante al reportar estafilococo dorado sensible a entromicina, prescribiéndole este antímicrobiano por 5 días. Se hace además. una transferencia a otorrinolaringología. El 23 de julio, se repite la transferencia porque perdió la cita. En todas estas consultas es traída por su abuela materna. El31 de julio Paloma se presenta con odinofagia, dolor abdominal, falta de apetito, y rínorrea amarillenta anterior y escurrimiento retronasal. Se le prescribe trimetoprim más sulfametoxazol, y metoclopramida. El 16 de agosto, su médico está ausente, acude sin cita junto con su mamá y su abuela. Paloma de nuevo tiene dolor faríngeo, no tiene coriza, hay secreción faríngea evidente y tiene ganglios mayores de 1cm en cara anterior del cuello que son sensibles; cumple claramente con criterios de Centor para infección por EBHGA, 29 pero hace apenas 7días que se le aplicó penicilina benzatínica indicada en otorrinolaringología. Con la seguridad de que la faringitis estreptocócica, se cura en dos o tres días con una sola aplicación de penicilina benzatínica30 y dado que Paloma ya la recibió en la semana previa, que la vida media de la benzatina es suficiente para tener niveles terapéuticos por hasta cuatro semanas; que no se conocen cepas resistentes de EBHGA a la penicilina, se decide esperar sin tratamiento, y citarla en tres días con AELo y proteína C reactiva (PCR).

gran catarsis, entra Paloma y se abrazan ante la abuela que las observa emocionada. Se le prescn·be imipramina para dos o tres semanas y se expide incapacidad por dos días. El 16 de agosto acuden juntas madre e hija; Paloma ya no tiene odinofagia, sólo leve dolor abdominal que no le impide ir a la escuela; las AELo son normales, sólo 166 Uf1ml. Leonor continúa con molestias leves; se sigue el mismo tratamiento. En este caso se puede observar cómo el enfoque inicial es reduccionista en extremo además de tener serios errores conceptuales. Al cambiar el enfoque primero en Paloma, y luego ampliado a la familia y utilizando el Método Clínico Centrado en el Paciente, se interviene con sincero deseo de ayudar (ecuanimidad compasiva). Nótese que se describe también el proceso de razonamiento usado por el médico, una importante aportación de las tendencias reformadoras del actual método clínico y la presentación de casos con incorporación de narrativa del paciente y del médico que se explican mas adelante. Los tipos de conocimiento utilizados en este caso foeron desde la MBE acerca de la eficacia de la penicilina; la teoría crítica para decidir que aplica al caso y qué no, y la teoría constructivista con la que se creo un nuevo significado común entre pacientefamilia-médico.

Adler afirma que los lazos humanos positivos reducen el nivel de activación autonómica y que en la relación médico-paciente la influencia de la relación se amplifica si se adopta la actitud mental de ecuanimidad compasiva.19 (McWhinney la llama combinación de afecto y caridad)-3 Esta actitud mental podría ser la base del arte de la relación médico-paciente. Implica ponerse en sintonía como una madre lo hace con su hijo. Pero con disponibilidad limitada, ya que el médico no debe ser la única fuente de apoyo para el paciente; nuestra misión es ayudarlo a que mejore sus relaciones con su familia, amigos y su comunidad. 1

Pero esto es sólo parte del enfoque realizado; por primera vez acude la madre (Leonor) -debido a que tiene intenso dolor abdominal- que es considerado un síndrome de intestino irritable en fase espástica. El enfoque centrado en la persona para conocer el significado de su padecimiento (SIFE) obtiene que Leonor pasa por severo estrés; su esposo la abandonó en mayo -poco después Paloma se convierte en paciente frecuente- a partir de eso, Leonor afronta serios problemas económicos. Tiene que trabajar de las 8 a.m. a 18:00 horas, vive demasiado lejos de la UMF y no puede traer a Paloma a consulta.

No es suficiente tener las destrezas de comunicación requeridas por el Método Clínico Centrado en el Paciente, sino que se requiere responder con autentica compasión. La investigación reciente, muestra que los resultados en salud están mas en relación con la percepción del paciente de lo que ocurrió en la consulta, que de lo observado en videos y grabaciones de audioY Esto representa un reto para los educadores ayudar al estudiante de medicina a convertirse en el ~'médico-medicamento ' de Michel Balint. Ya Osler lo decía, "Lo importante no es tanto lo que el médico hace, sino lo que el paciente percibe que el médico ha hecho" _32

Las emociones que Leonor identifica son de desesperación, impotencia (llora abiertamente al decirlo) su función esta siendo afectada tanto como madre y como responsable de la administración de un taller mecánico. Leonor se arrepiente que en un arrebato empezó a tener una aventura con un compañero de trabajo. Se le explica que Paloma tiene mucho miedo, siente que su padre la abandonó, y teme ahora perder a su madre o que le cambien de papá. (Paloma espera afuera en la sala mientras hablamos con su madre). Al reflexionar sobre sus prioridades Leonor se da cuenta que puede perder también a su hija, quien la necesita mas que nunca. Comprende que el enorme estrés contribuye a debilitar las defensas de su hija de forma similar a como le está afectando a ella. Tiene 364

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* SIFE: Sentimientos, Ideas, Función y Expectativas; son el primer componente del Método Clínico Centrado en la persona, según descrito por Moira Stewart y Cols. En: Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney R, Me William CL, Freeman TR. Patient-centered Medicine. Transforming the Clinical Method. 2a Ed. Abingdon U. K. Radcliffe Med Press. 2003.

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Caso 14.3 Esther, de 45 años, acude sin cita, salió de su trabajo debido a cefalea de una semana de evolución que se agudizó hoy. En el servicio de urgencias le tomaron signos vitales, los cuales son normales a excepción de la presión arterial en límites 140185, pero que requiere nueva medición en los siguientes días. El médico tiene que hacer una evaluación provisional respecto a saber si se trata de una causa grave de cefalea. La descripción es de un dolor sordo, como una banda que aprieta, pero a veces como '1Junzada ", el SIFE muestra tristeza con llanto a punto de brotar, sin idea específica de la causa; la función está afectada dado que le impide trabajar y en casa prefiere acostarse. La expectativa es "estar bien". El médico considera que la causa no es grave y que es muy probable que sea una manifestación de depresión. Trata con diclofenaco inyectable una dosis y lg de paracetamol, indica tomar imipramina 25 mg por la nochel6.J7 y pide que acuda al día siguiente con cita; le extiende certificado de incapacidad por dos días.

EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CASOS AGUDOS EN MEDICINA FAMILIAR Nuestra tesis es que el método del diagnóstico clínico del médico familiar es diferente al de los hospitalistas, a continuación usamos el ejemplo de la cefalea aguda para demostrarlo.

El paciente con cefalea aguda Los médicos familiares de todo el mundo solemos actuar de manera similar, casi inmediatamente al entrar el paciente al consultorio -o inclusive antesnos hacemos la primera pregunta33 ¿este paciente tiene un problema agudo grave o uno que no amenaza su vida o función? En el caso del paciente que se presenta con cefalea aguda como síntoma principal de la consulta siempre nos hacemos esa primera pregunta. Si la respuesta es que parece tratarse un problema no-grave, la segunda pregunta suele ser si se trata de un problema con evidencia orgánica o uno sin ella. 34 Como ya señalamos, las respuestas del médico serán fruto de una muy compleja red de conocimientos, por un lado estará recurriendo a su "base de datos" respecto a las causas graves de cefalea que conoce por el conocimiento abstracto (MBE) y por el otro su experiencia empírica con otros pacientes y su conocimiento previo con el mismo paciente.

Al día siguiente, Esther se presenta sin cefalea, pero con falta de energía; parece confirmarse la hipótesis del día anterior; el seguimiento posterior confirma que la cefalea no es de causa orgánica aparente. Se necesita un enfoque a profundidad en la persona y en su contexto familiar y laboral que por el momento no se realiza porque su médico familiar estará ausente cuatro meses. Este es un factor -la continuidad en la atención es un factor en extremo importante.

Como se ve en este caso y en el siguiente, una diferencia de la medicina familiar con las especialidades hospitalistas, ya señalada en los años de 1960 del siglo pasado por Michel Balint uno de nuestros fundadores. Se trata de la idea implícita en la medicina de hospital de que cualquier médico con la misma experiencia y preparación puede tratar a cualquier enfermo igualmente bien y, por lo tanto, los médicos pueden cambiar sin detrimento para el paciente.38 Esta es justamente la raíz de la despersonalización o falta de humanismo que ha caracterizado a la medicina en los últimos 50 años.

Analicemos un poco esto: si el MF fue educado en un centro médico de tercer nivel, observó que 10% de los pacientes con cefalea del servicio de neurología tienen algún tumor cerebral. Si no reconoce que esta es una población ultra seleccionada -sesgada- podría suponer que en su población en la UMF ocurre la misma prevalencia, cuando en realidad en medicina familiar es de apenas de 0.4%. 35 Si se suman todas las causas graves de cefalea en pacientes de atención primaria bordean 1.6% cuando estas causas son 10 veces mas frecuentes en tercer nivel de atención.

Caso 14.4 Ramona, de 50 años, tiene una crisis convulsiva durante la consulta del 27 de marzo 2007; había empezado con cefalea aguda desde finales de enero de 2007, un reumatólogo -quien la ve por artritis reumatoide seropositiva le indicó ergotamina con cafeína. El 2 de febrero, un suplente de su médico familiar, registra que además de nausea, la cefalea se acompañaba de zumbido de oídos, prescribió metoclopramida oral adicional a la ergotamina con cafeína. Un mes después, su MF se da cuenta que la cefalea ha sido prácticamente continua desde febrero, menciona que ha habido aura, pero no la describe. No puntualiza algún plan al respecto, inclusive no se menciona fecha de cita próxima, de manera que no hay un plan especifico de "espera atenta" (watchful waiting descrito más adelante) Ramona recibe dextropropoxifeno que ha indicado el reumatólogo al igual que diclofenaco y paracetamol sin que el dolor mejore

Por otro lado, si el médico ha tenido una mala experiencia con un paciente que tuvo una causa grave de cefalea estará en disposición de sobrevaluar el síntoma en otros pacientes. Lo contrario ocurre si nunca ha tenido un paciente de esas características. Si con el paciente que acude a consulta ya ha tenido experiencias desafortunadas la decisión actual estará fuertemente influenciada por ello. Si el paciente viene con la recomendación de otro médico de tomar una TACo RMN del cráneo, el centro del problema será enfocar la coherencia de su expectativa. Por tanto cefalea es todo un reto para el médico familiar. A continuación, dos casos clínicos reales, los nombres son ficticios.

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sustantivamente. Recibe también metotrexate y sulfasalazina. El 21 de marzo acumula cuatro consultas en urgencias en menos de tres meses; y e/27 de marzo, durante la consulta con un segundo médico suplente, presenta crisis convulsiva tónico clónica generalizada con total pérdida de la conciencía que no se recupera, también ocurren incontinencia urinaria y vómito. Se traslada urgentemente a hospital de 2o nivel, y de allí a unidad de neurocirugía de tercer nivel. El diagnóstico es de un aneurisma no-roto que se somete a colocación de clip. La paciente todavía no puede hablar ni caminar autónomamente en noviembre de 2007.

hospitalizados en segundo nivel, y sólo l en tercer niveL 42 Esto demuestra que la enfermedad se presenta con frecuencia muy diferente en medicina familiar, y por tanto, obliga a usar un método diferente. El MF usa un método clínico basado en modelos de patrones de signos y síntomas y la probabilidad epidemiológica de su presentación. Es un método diferente al del internista que recoge gran cantidad de datos y los analiza de lo general a lo particular (método deductivo) lo que toma demasiado tiempo, sin producir mejores resultados que el método del médico familiar. 43.44

¿Qué nos muestran estos dos casos reales? Primero, que en una población de mas de 2,500 pacientes, un MF puede tener varios casos de cefalea orgánica grave que se presentan con frecuencia del 1.6 % como fue el caso de Ramona. Si el 30% de la población del MF tuviera cefalea, se esperarían 9 casos con causas orgánicas graves y más de 700 casos de causas no graves. Segundo, hay cruciales diferencias clínicas entre ambos casos; la respuesta al tratamiento del dolor de Esther es total e inmediata, y se hace un plan compartido de seguimiento atento. En el caso de Ramona el dolor no mejora, más bien empeora en intensidad frecuencia y afectación de su función. El empeoramiento se aprecia francamente con cuatro consultas a urgencias de la UMF y un envío a urgencias del Hospital por cefalea aguda -la mayoría en la madrugadadel 27 de enero al 21 de marzo. Otro elemento es que recibía diclofenaco y paracetamol todos los días para el tratamiento de la artritis reumatoide, sin mejorar de la cefalea, esto prácticamente descartaba la cefalea tensional o migraña a menos que tuviera cefalea por analgésicos. Otra diferencia es que no existió un plan de "espera atenta". Como enseñanza adicional, el expediente clínico muestra que el reumatólogo descartó artritis reumatoide en 1991. Pero en 2003 el diagnóstico de artritis reumatoide era franco, la historia natural de la enfermedad podría explicar esta diferencia. El seguimiento de casos ha sido históricamente uno de los campos mas fructíferos en la investigación de la medicina general/ familiar. 25

Spann define nuestro método como hipotético-deductivoY Usa el ejemplo de una paciente de 40 años con dolor epigástrico como síntoma principal; de inmediato surgen las hipótesis en la mente del médico familiar -gastritis, úlcera péptica, colitis, pancreatitis, colecistitis... siguen preguntas dirigidas, descarta colecistitis porque no hay relación con alimentos grasos, al contrario se calma el dolor nocturno con alimentos. Esto hace poco probable la pancreatitis y se refuerza la hipótesis de gastritis y úlcera duodenal; el dolor aumenta por la noche entonces, tenemos alta probabilidad de úlcera péptica; Así que iniciamos tratamiento con ranitidina. Cualquier MF sabe que ha hecho este proceso mental infinidad de veces. Considerará causas graves como cáncer gástrico, o úlcera penetrada de pared gástrica posterior, si la evolución o los síntomas de su paciente lo sugieren. Mientras la evolución continúa explorará el contexto proximal y distal de su paciente hasta que logre junto con ella un manejo confortable de la incertidumbre. Un inicio erróneo en la evaluación clínica de problemas agudos hace muy dificil la corrección posterior y podría resultar en incapacidad y muerte, así como un estudio excesivo conduce a errores importantes. Si se piden 10 exámenes independientes uno del otro en una persona sin correlación clínica, existe 40% de riesgo de encontrar un resultado positivo falso. 46 Cuando se excluye una enfermedad grave procede la espera atenta y cariñosa (watchful waiting) lo que requiere del recurso del conocimiento acumulado del paciente. 47•33 ¿Qué es watchful waiting?En palabras de Pablo G. Blasco: "Una espera atenta, cariñosa y científica mientras observamos la evolución del síntoma o signo... sin que nos inquiete la falta provisional de un diagnóstico o el retraso de auxiliares de laboratorio... mientras tanto vamos conociendo a la persona que nos orienta al tratamiento eficaz.48 Este es un recurso de gran valor para el médico familiar.

¿HACEMOS EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA MISMA FORMA QUE LOS HOSPITALISTAS? De las consultas en medicina familiar 80% representan problemas autolimitados, psicosociales o problemas preventivos. 39 Hasta 12% de las consultas no pueden llegar a un diagnóstico concreto, considerándoseles problemas indiferenciados. 40 Entre 25 a 50% de los síntomas presentados al médico familiar desaparecen sin que se pueda establecer una entidad clínica conocidaY Los estudios de ecología de la salud de los últimos 46 años, siguen reportando que 800 de cada mil personas tienen algún síntoma en un mes, 113 visitan a un médico de atención primaria, 13 van a algún servicio de urgencias, 8 son

Las razones por las que el diagnóstico biomédico no puede hacerse como en otros niveles de atención podrían ser : el padecimiento se resuelve antes de 369

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infección respiratoria aguda alta, baja o ambas? Todo depende de las pistas que ofrece el paciente y que el médico pueda captar a lo largo del encuentro. 33 (Un síntoma, un signo clínico, una facies de temor que se contradice con las palabras, manifestaciones corporales de inquietud, expresión de dolor reprimido, o al contrario exageración notoria, contradicción con el familiar que le acompaña; un examen de laboratorio que nos muestra al final etcétera) ¿Se podrán aprender estas habilidades de las enseñanzas de hospitalistas? ¿Qué aprende un residente de medicina familiar cuando ve a un niño de 10 años de edad, con dolor abdominal agudo y no sigue su caso? ¿O cuando lo ve en el hospital al ser dado de alta -con o sin cirugía- y no lo ve más?

constituir una entidad clínica Hclásica" (muchos síndromes febriles agudos) en la fase inicial hay traslape entre diversas entidades (enfermedades reumatológicas, trastornos tiroideos, tumores hip
Durante años he observado que quienes no fueron formados siguiendo pacientes desde el inicio de los síntomas hasta la conclusión definitiva del caso, no toleran bien la incertidumbre y envían al hospital a la mayoría de niños con dolor abdominal agudo; o por el contrario, consideran irreflexivamente que no tienen un problema grave y dan manejo en esa línea de pensamiento, hasta que tienen un caso con grave error, entonces toman la actitud contraria. Estos médicos parecen regirse por "reglas prácticas" que se describen a continuación.

Los textos de medicina son de escasa ayuda para diagnosticar los padecimientos en fase indiferenciada y autolimitada que vemos en MF. En cambio, la observación atenta del paciente a lo largo del tiempo es una poderosa herramienta probadora de hipótesis. La tarea del MF es estar atento a los síntomas o signos que hacen suponer que tenemos el riesgo de una enfermedad grave o de una cuyo pronóstico depende de una intervención existente. 33 Adicionalmente, algunos pacientes no nos tienen confianza suficiente y se presenten con síntomas diferentes a los que realmente les preocupan. Un paciente podría tener un vómito negruzco, pero nos consulta por mareo, en realidad teme tener cáncer de estómago como su padre, es tal el miedo que le hace negar el síntoma principal y busca ayuda con un síntoma secundario.

REGLAS PRÁCTICAS (RULES OF THUMB) Y PROBLEMAS AGUDOS

Sólo un clínico experimentado con intuición desarrollada y que usa el Método Clínico Centrado en el Paciente puede llegar al motivo real de la consulta. El mareo en este ejemplo es un "boleto de entrada". Conocer al paciente y su familia de tiempo atrás es un recurso diagnóstico y terapéutico que no tiene sustituto. 33

¿QuÉ MÉTODO CLÍNICO UTILIZAMOS EN MEDICINA FAMILIAR?

Un estudio sueco sobre reglas prácticas (RP) con médicos familiares que no conocían el Método Clínico Centrado en el Paciente mostró que toman sus decisiones a nivel casi inconsciente, sin seguir el método hipotético-deductivo, sino con base en esquemas específicos para los problemas o grupos de problemas. (Algo así como recetas prefabricadas o guiones) primero haciendo una primera evaluación somera inicial para descartar emergencias, luego para descartar problemas somáticos (físicos) en contraposición de problemas psicológicos. Las reglas prácticas parecieron servir como un nexo entre el conocimiento teórico y la experiencia práctica. (Lo que se, y lo que mi experiencia me dice). 49

En MF con frecuencia tenemos que proceder a tomar decisiones sin contar con diagnóstico biomédico. (Sin una categoría de enfermedad que conecte síntomas con procesos patológicos, y causas específicas). McWhinney afirma que los médicos no seguimos el método inductivo, sino que formulamos hipótesis con la evidencia existente desde el inicio del encuentro clínico y las ponemos a prueba constantemente con los datos de la historia del paciente, el examen ftSico y el laboratorio. A veces procedemos con pasos secuenciales de decisiones con opciones binarias ¿Tiene abdomen agudo o no? ¿Tiene

Las RP varían notablemente entre los médicos, lo que parece traducir grandes diferencias de conocimientos teóricos que alimentan cada guión que usa el médico. Si la complejidad del problema es mayor, se pasa a un razonamiento analítico más lento. Sin embargo, cuando el médico experto confía más en sí mismo, es menos preciso. La experiencia parece ser un requisito para el uso de los guiones de las reglas prácticas. No sabemos qué influencia tienen las RP sobre el curso de la evolución del paciente. 50 Esto merece un estudio a fondo.

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Ejemplos de reglas prácticas: "El dolor torácico para mí...hay poco que diferenciar, en alguien a quien nunca he visto antes se vuelve... un rápido pensamiento hacia el hospital"

método clínico biomédico, por medio de intervenciones fisicas y químicas, como si se tratara de una máquina sin mente. 52 Enfrentados a esta realidad, solemos responder que pensar primero en causas "psicológicas"conduce a omitir diagnósticos biomédicos con serias consecuencias clínicas. Antes de 1995 era dificil responder a este temor, ahora podemos decir con confianza que el Método Clínico Centrado en el Paciente es la materialización de la ansiada reforma del método clínico heredado del siglo XVII y que la división del organismo en mente y cuerpo no debe ser más el modelo de pensamiento del especialista en medicina familiar, sino el concepto mente-cuerpo que tan bien desarrolla McWhinney como la mente corporeizada. 3

"Dolores en el pecho como un piquete, cortada o como un cuchillo que se encaja -eso definitivamente no es del corazón de cualquier forma" "Si el paciente pidió una cita por dolor de cuello y hombros y lo encuentro clínicamente muy bien ... entonces pienso... ¿es esto algo debido al estrés o depresión? ... "Es una cuestión automática, ¿no es cierto? Le preguntas al paciente ¿Que es lo que lo ha puesto nervioso?"

Stephens, uno· de los fundadores de la disciplina académica de medicina familiar, afirma que el manejo es un concepto más amplio que el de tratamiento. Manejo incluye el proceso de decidir si se da tratamiento y cuándo hacerlo, así como la toma de responsabilidad a largo plazo de una serie de tratamientos. 1 Esto, junto con la relación continua con el paciente-familia estando presente en los momentos críticos de la salud, son el valor de nuestra especialidad. Los médicos familiares no tratamos diagnósticos, trastornos o enfermedades; cuidamos de las personas.

"Cuando veo pacientes con cefalea, siempre les pregunto casi al final, ¿Está preocupado por que podría tener un tumor cerebral? Entonces la mayoría dice que sí." Las reglas prácticas disminuyen el esfuerzo mental dejando más energía para manejar las emociones del paciente. Pero hay RP en contradicción con Guías Basadas en Evidencia. Por ejemplo, darle antibiótico a 93% de los niños mayores de 2 años con otitis media cuando la evidencia establece que es seguro esperar tres días antes de hacerlo. La educación puede cambiar el nivel de competencia en el uso de antibióticos, pero no modifica el desempeño en la vida diaria.

La Clasificación Internacional de las Enfermedades no captura la complejidad de los problemas de los pacientes. 1 Los problemas clínicos indiferenciados requieren de un médico con visión muy amplia de la ciencia y arte de la medicina. Se necesita manejar alto nivel de incertidumbre, habilidades para compartir decisiones, y sabiduría para dirigir el proceso clínico. ¿Quienquiera puede hacer esto? La escasez de este personaje compromete ya el futuro de la salud pública.

Al analizar este contexto debemos recordar que el método clínico es un acto interpretativo que depende de las habilidades para integrar las historias contadas por los pacientes, los médicos y exámenes de laboratorio. 51 Tenemos que admitir que el conocimiento tácito -no lógico- es fundamental para interpretar adecuadamente el contexto específico y la búsqueda de significados; pero esto sólo puede venir de una experiencia clínica de gran calidad.

ENFERMEDAD AGUDA Y SIGNIFICADOS DEL PADECIMIENTO La familia reacciona a la enfermedad aguda dependiendo de varios factores: El momento del ciclo de vida, la experiencia de cada miembro de la familia con la enfermedad, el papel dentro de la fainilia del miembro enfermo, el nivel de afectación de la función del paciente, el pronóstico de vida del enfermo, el significado para la familia de la enfermedad. También influye el apoyo que reciban del médico familiar y la confianza que éste se haya ganado.

MANEJO DE PROBLEMAS CLÍNICOS INDIFERENCIADOS El seguimiento por tres años de 1000 pacientes de una clínica de medicina interna, no pudo encontrar causas etiológicas específicas en 74% de los pacientes con dolor torácico, fatiga, mareo, cefalea, edema, lumbalgia, disnea, insomnio, dolor abdominal, entumecimiento, impotencia, pérdida de peso, tos, y constipación. Sólo 16% de los casos se supuso de origen orgánico. Sin embargo el total de estos pacientes fueron enfocados con el tradicional 372

Pongamos un ejemplo; un padre de familia de 40 años con tres hijos menores de 15 años recibe la noticia del diagnóstico de diabetes mellitus; al cambiar la alimentación mejora rápidamente los niveles de glucemia, pero el paciente se deprime, su esposa empieza a presentar síntomas somáticos vagos

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el contexto familiar quedará escondido detrás de los parámetros bioquímicos que reflejan sólo la parte biomédica de la realidad. Se requiere la sabiduría del médico familiar para utilizar adecuadamente esa valiosa información. La tarea del médico familiar es movilizar el sistema natural de apoyo de la persona en beneficio de su salud. Para hacerlo, necesita comprender cuál es su contexto familiar actual e histórico. Esto no significa que se atienda a toda la familia simultáneamente, sino que se cree una forma de pensamiento, que considere que detrás del síntoma o enfermedad hay un contexto de la persona integral y de otras personas significativas para ella, que puede ser la familia tradicional o su comunidad religiosa, u otras. Este enfoque biopsicosocial está estructurado en el Método Clínico Centrado en el Paciente. 54

y hay discusiones con los hijos. El médico familiar descubre que los hijos están irritados por el cambio en la dieta familiar (un significado de la enfermedad) ya no hay alimentos chatarra, ahora se comen más verduras y se cuida la cantidad de alimento. El paciente piensa qtie, de cualquier manera, terminará con las piernas amputadas como su madre (significado de la enfermedad para el enfermo), la esposa se siente incapaz de ayudarlo y su vida sexual ha sido severamente afectada (un significado diferente). Como se ve en este ejemplo las particularidades de la familia sólo se descubren y pueden ser abordadas a través de una visión organísmica, la persona en su interior y su contexto. Nuestra tarea es comprender la experiencia del padecimiento del paciente y su familia, sin este conocimiento es extremadamente dificil ayudar a disminuir el sufrimiento, y mejorar el pronóstico médico. Sabemos que la severidad, cronicidad u órgano afectado no predicen la respuesta de la persona a la enfermedad médica. Algunas personas enfrentan enfermedades devastadoras sin curación disponible, con ánimo y sentido del humor; y otros con enfermedades fácilmente tratables, no superan el odio, miedo, o desesperanza. 53 Los mecanismos de defensa emocional deben ser considerados en el contexto familiar. Por ejemplo, la negación de una mujer recién diagnosticada con cáncer localizado de mama podría impedirle seguir un tratamiento curativo; pero a un paciente con cáncer metastático intratable, le serviría para maximizar su calidad de vida. Este es un cambio importante en la visión tradicional.

Caso 14.5 Julia, de 59 años (nombre ficticio) acude por primera vez a su médico familiar con la expectativa de recibir medicación para "neuralgia del trigémino ". Tiene dolor severo de hemicara derecha de dos meses de evolución; actualmente toma gabapentina 300 mg cada 12 horas- cree que la dosis es baja y tiene razón- además recibe AINE y benzodiacepinas "pero el dolor no se me quita". Ya fue vista por internista y un neurólogo en tres ocasiones, hoy acude con MF porque no está el internista. El médico familiar explica que la dosis de gabapentina en efecto puede aumentarse. 55 Pide permiso para preguntar sobre sus sentimientos (la percibe muy deprimida y en ansiedad) Julia acepta; un breve SIFE muestra que está terriblemente desesperada porque hace tres meses que sus nietos del hijo preferido no los han llevado a visitarla. Tiene se.rias discrepancias con su nuera, al punto de que su marido le pidió a ésta que no vaya a casa. Como resultado su hijo no le habla ni la visita tampoco. Llora desconsoladamente mientras platica. ¿Cree que esta pena le pueda causar algún daño a su salud? ¡Si como no doctor, pero no me puedo hacer el ánimo/ ¡Tengo mucho miedo de perder a mi hijo, era tan apegado a mí hasta que se casó/ Si partimos de sus propias palabras llegamosa la conclusión de que también su nuera podría temer perder a sus propios hijos.

Las personas asignamos un valor a la enfermedad (y a todo los demás en nuestra vida) y creamos un conjunto de pensamientos y conductas dirigidos a influir el curso de nuestro padecimiento (habilidad dirigida hacia el problema) y a controlar la respuesta emocional (habilidad centrada en la emoción). 53 La respuesta va desde la confrontación hostil, el escape de la situación, el reencuadre positivo, la aceptación de la propia responsabilidad, hasta búsqueda de apoyo social, etc. Lo adecuado de la forma de la respuesta depende del contexto. Hay relación estrecha entre el significado del padecimiento para el paciente y su respuesta. Los significados pueden ser: un desafio, un enemigo, un castigo, una debilidad, un alivio, una estrategia, una pérdida o daño irreparable, o un valor. El desafio aceptado, y valor, se asocian con bienestar mental, en tanto que los significados de enemigo, castigo, o alivio se asocian a síntomas psicosociales y respuesta mal adoptada. 53

Es evidente que Julia necesita apoyo para liberarse del deseo de apego excesivo de su hijo adulto. Le damos la certeza que nunca perderá a su hijo si le permite vivir su vida afectiva bajo su propio riesgo; que los nietos van a volver porque la quieren mucho y que cuando lo hagan no deben recibir ninguna crítica hacia su madre. Logra aceptar que ella y su nuera son madres con apego a las mismas personas. Dos semanas después el dolor ha disminuido mucho, llora menos, se atrevió a llamar a sus nietos por teléfono y no le colgaron como temía. Durante tres consultas quincenales más hablamos de lo que significa su hijo para ella; reconoció que su nuera se había quedado sin padre cuando niña y que eso quizá influyó en su conducta actual. Un mes más tarde, llegó radiante, sus nietos fueron a visitarla "meticulosamente limpios 11 comprendió que esa limpieza hablaba de la dedicación de su madre a ellos. Tenía dos

Por eso, cuando alguien se pregunta ¿cuál es el manejo de la diabetes mellitus tipo 2? se limitan al paradigma de la máquina biológica -busca una respuesta sin contexto- la MBE le responderá con potentes abstracciones obtenidas de ensayos clínicos, cohortes y metanálisis de los mismos. Sin embargo, 374

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Los médicos experimentados hacen el diagnóstico diferencial con pocas hipótesis en los primeros momentos del encuentro clínico, pero acomodan mallos datos presentados al final. Sackett, uno de los fundadores de la MBE, nos recuerda que los médicos tenemos baja concordancia en el diagnóstico de alrededor de 50%; por ejemplo, los cardiólogos concuerdan más al hacer el diagnóstico de angina de pecho con base en la descripción del dolor del tórax que describen sus pacientes, que sobre la interpretación abstracta de los trazos electrocardiográficos. 58 La lógica nos dice que lo más importante se debe presentar primero. El método tradicional erosiona sobre todo la narrativa de la experiencia con la dolencia y la narrativa del médico en su interpretación de la misma. 59

semanas sin tomar gabapentina y el dolor no ha regresado. "Me ha servido mucho platicar con Usted" es la muestra de agradecimiento que le hace a su MF.

Espero que este caso sirva para mostrar que detrás del síntoma o enfermedad hay un contexto de la persona integral, y que esta es una, no la única forma de abordarlo porque siempre hay más de una manera de resolver problemas en medicina familiar, inclusive como en este caso, en que el diagnóstico biomédico queda en interrogantes. 1

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LA FAMILIA CON PÉRDIDA AGUDA MAYOR

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Bayoumi y Kopplin recomiendan integrar las dos dimensiones del enfermar, la experiencia con la dolencia y la enfermedad siguiendo la tendencia humana básica de contar historias. Se integra así la experiencia del paciente con su queja principal y la historia del médico con su razonamiento diagnóstico. Los datos ya conectados no necesariamente se presentan en el orden en que fueron obtenidos. Se incluyen datos necesarios como medicaciones, historia social o cualquier otro dentro de la historia del padecimiento actual, cuando hagan una historia coherente. El lenguaje debe ser expresivo de las quejas o situaciones del paciente. 60

En el extremo de los casos agudos está la muerte inesperada, situaciones próximas son la noticia de tener una enfermedad con pronóstico mortal, aborto, parto prematuro, anomalías congénitas severas, accidentes graves y rupturas relacionales mayores. En esas circunstancias se puede producir retraimiento, caminatas en soledad o búsqueda de compañía y consuelo. El sufrimiento severo suele expresarse en fatiga intensa, labilidad emocional, cambios en el apetito, baja de peso, entumecimiento corporal, temblores, trastornos del sueño, dolores diversos, preocupación por recuerdos tristes respecto al fallecido o identificación con él, sentimientos de culpa, sentimientos de desconexión social, enojo, que podría dirigirse contra los médicos por errores reales o ficticios. Se han identificado importantes cambios neuroendocrinos e inmunológicos en dolientes. 56 Si no se logra la expresión de los sentimientos y aceptación, pueden presentarse resultados desastrosos. 57 La compasión ecuánime, como ya se comentó, es un recurso de enorme poder terapéutico. 19

Espero que los casos descritos en este capítulo puedan ser comprendidos en la tradición clínica de nuestra especialidad que incluye a la persona biopsicosocial con sus ideas, sentimientos y contexto familiar. Siempre hemos utilizado más el modelo del padecimiento-dolencia (illness) que el modelo de atención a la enfermedad (disease). 61 1

¿CóMO SE ESCRIBIERON LOS CASOS CLÍNICOS DE ESTE CAPÍTULO?

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS

La medicina familiar, como disciplina académica, busca la reforma del método clínico54 y cuestiona la obligación de dividir en compartimientos la historia de la enfermedad de los pacientes. La costumbre de iniciar con datos de identificación, historia de la enfermedad actual (HEA) antecedenteS medicamentos, historia social y familiar, revisión de aparatos y sistemas o todavía peor, cuando se deja al final la historia del síntoma actual, confunde a clínicos expertos. La excesiva rigidez hace que se reporten datos desconectados entre sí y pierdan su unidad lógica. Escribir o recitar un conjunto de enunciados no es componer una historia, de hecho, se pierde el texto de la narrativa. 51

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15 La familia con padecimientos terminales Dra. Yolanda Estela Valencia Islas, Dra. Ana María Navarro García Dra. María Guadalupe Grijalva, Dr. Isaías Hernández Torres

Aprende a vivir bien y sabrás morir mejor. CONFUCIO

Todos los seres humanos, durante su vida, recorren diversas etapas y desenlaces: nacen, crecen, se desarrollan, maduran y finalmente mueren. Lamayoría de la veces se planean hechos, desde el nacimiento, la primera vez que se asiste a la escuela, la culminación de una carrera profesional, una boda y, dependiendo de muchos factores, diferentes situaciones importantes que conforman la historia de cada uno. Sin embargo, ante situaciones adversas como la presencia de una enfermedad terminal y la muerte. La mayoría no está preparada para afrontarlas. La frase "mi muerte" infunde temor, sobre todo cuando se menciona en primera persona, de modo que se prefiere ignorarla, rechazarla y designarla enemiga de la vida. Actualmente los avances de la medicina requieren que el equipo de salud, el cual maneja técnicas y materiales muy complejos, esté reunido en el hospital para lograr eficacia plena. Es allí donde se encuentran los mejores servicios médicos y los aparatos más modernos y costosos, lo cual da por resultado que los nosocomios sean una especie de monopolio de sabiduría y enseñanza médica. Cuando a un médico le parece que una enfermedad es grave, envía a su paciente al hospital para que sea atendido, pero también para evitar la pena.

Es así que en las grandes ciudades se ha dejado de morir y nacer en casa; fallecer en el hospital es consecuencia de un proceso médico que oculta la muerte a los demás y a uno mismo.

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LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES

VALENCIA. NAVARRO. GRUALVA. liERNÁNDEZ

En nuestros días, la agonía por enfermedades terminales se ha prolongado debido a los adelantos tecnológicos. El médico no puede evitar la muerte, pero sí la retrasa; esta prolongación de la vida llega a convertirse en la meta y, por lo general, el equipo de salud se niega a detener el encarnizamiento terapéutico que mantiene artificialmente una vida, entonces, la enfermedad terminal, al igual que la muerte, ya no son admitidas como un hecho natural y necesario y se han convertido en un fracaso de la medicina, un signo de impotencia o de torpeza, por lo cual debe ser discreta, y aunque lo más deseable es morir sin darse cuenta, es conveniente que los demás se percaten de ella, aun cuando actualmente este suceso provoca de inmediato una emoción poco compatible con la expectativa de salvar vidas, que es el ideal del equipo de salud y el hospital.

CoNCEPTOS El estado terminal es la suma de acontecimientos previos a la muerte que representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus funciones a consecuencia de una enfermedad que no responde a los tratamientos específicos, sujeto sólo a manejo paliativo, y se acompaña de todos los trastornos que lo determinan (bio-psico-sociales) y los fenómenos fisiológicos simultáneos cuyo fin último es la muerte del individuo. Estos fenómenos, con sus variaciones, están comprendidos en un periodo aproximado no mayor a seis meses. 1•2 El enfermo terminal es la persona que sufre una enfermedad irreversible, cuya muerte se espera pese a todos los esfuerzos a nuestro alcance, es decir, está en el proceso final de su vida, vive de acuerdo con sus circunstancias individuales, familiares, socioculturales, y las de su entorno.

En la mayoría de los casos, las familias no intentan retener a sus pacientes terminales en casa, pues se cree que el hospital es el lugar donde se le tiene que atender con todos los cuidados y tratamientos posibles. Ante la presencia de la muerte, inevitable en todo proceso terminal, se cree que el personal de salud toma este desenlace como normal, previsto, programado y aceptado, al igual que hace gran parte de la sociedad, y cuando se presenta se hace lo posible para despedir de prisa al cuerpo.

Esto significa que ya no quedan recursos médicos disponibles para restituirle la salud y lo que se puede hacer es proporcionarle atención integral, sustentada en objetivos dirigidos fundamentalmente a aliviar el sufrimiento, evitar la prolongación indefinida del proceso de morir, mantener el mayor bienestar posible y promover la paz y la resignación entre los familiares. 3

Durante un internamiento, el equipo de salud obliga al enfermo a permanecer incomunicado mediante la administración de grandes cantidades de sedantes, lo cual sucede, por lo general, con los enfermos crónicos y particularmente en fase terminal, cuando los sufrimientos suelen ser intolerables.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), enfermo terminal es el paciente que muestra una enfermedad avanzada progresiva e incurable y presenta las siguientes características:

Aunque las fuertes dosis de analgésicos disminuyen las crisis, reducen su estado de conciencia que sólo recupera ocasionalmente, de tal manera que no llega a saber si está vivo o muerto. Éste es uno de los objetivos del personal médico con la finalidad de evitar mayor sufrimiento, no sólo en el paciente, sino también en la familia, lo cual ocurre con frecuencia. Por esto el personal médico, ante cualquier enfermo a su cargo, se plantea en un primer momento restablecer la salud perdida, pero cuando esto no se logra, aparece la frustración.

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. • Gran impacto emocional en el paciente, su familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia explícita de la muerte. • Pronóstico de vida menor de 6 meses, con reservas. El diagnóstico de síndrome o enfermedad terminal se presenta cuando se reúnen las siguientes circunstancias:

Ante esta situación, es importante que el médico familiar, por ser el profesional cuya formación está dirigida a atender al individuo y su familia en su contexto social, aborde también el proceso de la enfermedad terminal, la muerte y el duelo, ya que continúa en contacto con los integrantes que sobreviven a un ser querido.

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Enfermedad de evolución progresiva. Pronóstico de supervivencia limitado. Ineficacia comprobada de los tratamientos. Pérdida de la esperanza de recuperación. 4

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VALENCJA • NAVARRO • GRJJALVA. HERNÁNDEZ

LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINALES

CAUSAS

Ante este panorama, el sistema de salud no cuenta aún con una cobertura amplia de atención para este tipo de pacientes. Las pocas experiencias que se tienen están encaminadas al tratamiento hospitalario, pero cuando se agotan, no se cuenta con los recursos suficientes para atender pacientes en etapa terminal en su domicilio, por lo que es necesario formar y capacitar a médicos y al equipo de salud con contenidos que aborden el manejo integral de los enfermos en esta etapa, apoyándonos en lo que se ha llamado medicina paliativa.

Las entidades que con mayor frecuep.cia conducen al síndrome de enfermedad terminal. Son enfermedades crónicas y sus complicaciones como: diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares (hipertensión arterial, arteriosclerosis, cardiopatías) enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer y cirrosis hepática por diversos factores, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 5 entre otras.

MEDICINA PALIATIVA ESTADÍSTICA Paliar deriva del latín palliare, pallium, capa y significa tapar, encubrir, mitigar disimular, moderar el rigor o la violencia; cuidados paliativos son los que se administran para hacer más soportables los efectos de la enfermedad y, especialmente, eliminar el dolor y la ansiedad en el paciente terminal. 8

En el mundo mueren 1Omillones de personas por alguna enfermedad terminal como cáncer y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. En 1990 ocurrieron 903,000 defunciones por cáncer en la región de las Américas, pero la cantidad aumenta en 30% cada 1Oaños, de tal manera que aquella cifra se duplicará para 2020. En 2002, el número de pacientes en estado terminal fue de 3,099 y en 2003 de 3,105 en Extremadura, España. 6

Los cuidados paliativos surgen a partir de la propagación de la religión cristiana, cuando se plantea la necesidad de ayudar al enfermo que está cercano a la muerte. Los primeros centros de asistencia para deshauciados aparecen en Roma y se extienden después por toda Europa al mismo tiempo que la religión se difunde. La palabra hospes significa huésped. Dichos centros eran lugares donde los peregrinos descansaban y eran atendidos. En estos lugares se recibían también enfermos y moribundos, por lo que la palabra, poco a poco, se fue asociando a lugares donde se cuidaba a personas necesitadas.

En México, como en casi todo el mundo, está ocurriendo un cambio en la pirámide poblacional que se atribuye a la disminución de las tasas de natalidad, el avance en la tecnología aplicada en el campo de las enfermedades y el aumento en la esperanza de vida. Esto ha tenido como consecuencia que coexistan las enfermedades agudas, prevenibles, con las crónicas y las incurables, de tal manera que entre las principales causas de mortalidad general de 2005, según la Secretaria de Salud 7 se encontraron:

En la era moderna, los cuidados paliativos surgen en Inglaterra en el siglo XX en la dé<:ada de 1970. 5 En México, en 1990, se firmó la Declaración mexicana de alivio del dolor en cáncer y en esa década surgen las primeras unidades de cuidados paliativos en diferentes ciudades del país. 9 En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a partir de 1992 se estableció la atención a estos pacientes en su domicilio a través de un equipo integrado principalmente por un médico familiar, una enfermera y un conductor de vehículo, otorgando atención integral según las necesidades individuales y familiares (AMED). 10 ·

l. Diabetes mellitus 2. Enfermedades isquémicas del corazón 3. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 4. Enfermedad cerebro vascular 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6. Enfermedades hipertensivas 7. Nefritis y nefrosis

La OMS define los cuidados paliativos como el cuidado activo y total de los pacientes en el momento en que su enfermedad no responde a las medidas curativas. Su principal objetivo es controlar el dolor y otros síntomas, así como problemas sociales y espirituales. 11 La finalidad del apoyo paliativo es ofrecer la más alta calidad de vida posible al paciente y a su familia en esta

De los lugares 13 al 16 lo ocupan tumores malignos de: tráquea, bronquios y pulmón, estómago, hígado y próstata, respectivamente, y en mujeres, en el lugar 11, tumor maligno del cuello del útero, en el 12, tumor maligno de mama. El comportamiento de estas entidades, igual que en otras partes del

mundo, propicia la presencia de enfermedad crónica y, por tanto, terminal.

etapa. Esto se puede lograr si se brinda atención integral, por lo que es necesario considerar al enfermo desde una perspectiva amplia y tratar de satisfacer todas las necesidades de la persona y el entorno que pudieran contribuir a su

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• Dar apoyo emocional y mantener la comunicación con el enfermo, la familia y el equipo terapéutico para establecer una relación franca y honesta. • Realizar cambios en la organización que permitan el trabajo interdisciplinario y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos. • Creación de un equipo multidisciplinario, ya que es muy dificil plantear los cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación específica y apoyo emociona. 16•17

sufrimiento. Sin embargo, esto requiere el apoyo de un equipo multidisciplinario integrado por profesionales de la salud y voluntarios que proporcionen apoyo médico, psicológico y espiritual al ~nfermo y a sus seres queridos con un objetivo común: el bienestar del enfermo en la etapa terminal de la vida, con el apoyo de cuidados continuos que pueden proporcionarse en el hogar y en unidades especiales u hospitales. 12•13•14 Tiene como objetivos: • Facilitar al paciente y su familia la mejor calidad de vida posible. • Reafirmar la importancia de la vida considerando a la muerte como un proceso normal. • Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni la posponga. • Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas que causan angustia. • Integrar aspectos psicológicos y espirituales al tratamiento del paciente. • Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la enfermedad del paciente y sobrellevar el duelo.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN LA MEDICINA pALIATIVA La formación del equipo multidisciplinario variará dependiendo del grado de los objetivos del tratamiento integral al paciente y de los recursos disponibles. Puede estar conformado por médicos internistas, médicos familiares, personal de enfermería, trabajadores sociales, psicólogos y voluntarios que, además, debe contar con el apoyo de alguien capaz para afrontar los problemas espirituales y religiosos que presenta el enfermo. Si es posible es conveniente que se incorporen el dietista y1o nutriólogo, el terapeuta ocupacional y el experto en tanatología, quienes deben estar suficientemente capacitados y tener verdadero amor y respeto por el ser humano. 12 ·18

Las bases terapéuticas de la medicina paliativa son: • Atención integral: que incluya los aspectos fisicos, emocionales, sociales y espirituales, de manera individualizada y continua. • El enfermo y la familia son la unidad por tratar. Es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo que adquiere relevancia especial la atención domiciliaria y requiere medidas específicas de ayuda y educación ante los cambios naturales de la enfermedad y los cambios individuales del paciente y de la familia misma. • La promoción de la autonomía y la dignidad del enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran con el enfermo los objetivos terapéuticos y se solicita a la familia su apoyo para lograrlos. En casos en que sea imposible que el enfermo tome decisiones, la familia es el mejor recurso para elaborar las hipótesis de lo que el paciente hubiera deseado. • Concepción terapéutica activa: incorporando una actitud rehabilitadota y dinámica que nos lleve el superar el "no hay nada que hacer". Nada más lejos de la realidad, siempre hay algo que se puede hacer por el enfermo. 15•16

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El médico familiar, por su perfil profesional, es primordial en la atención ante el paciente con una enfermedad irreversible, progresiva o en fase terminal, ya que es el enlace entre el primer nivel de atención y el hospital. Cuando hace una referencia adecuada protege al paciente de desplazamientos, exploraciones y tratamientos no indicados. Muchos de los ingresos hospitalarios se reducirían considerablemente si se atendiera a estos pacientes en su domicilio correctamente.

Actitudes y aptitudes terapéuticas en los cuidados paliativos:

El médico familiar puede realizar la atención domiciliaria e intervenir en varias fases del proceso de la enfermedad al instalar el tratamiento sintomático. Proporciona al paciente los medicamentos y medidas no farmacológicas para paliar la sintomatología que se presenta; debe tener la suficiente sensibilidad para entender las necesidades del paciente, ser el eje de la asistencia y nexo de unión entre el enfermo y su entorno familiar.

• Conocimiento y control de los síntomas que permitan reconocer, evaluar y tratar adecuadamente las numerosas situaciones que se presentan y que inciden directamente en el bienestar de los pacientes.

Los médicos de familia bien formados en cuidados paliativos pueden ser la esperanza de una nueva etapa en la asistencia domiciliaria porque tienen evidentes ventajas sobre cualquier otro profesional sanitario en esta etapa. 18

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Los objetivos en la atención integral al paciente terminal son:

delicadeza. • Coordina las acciones para que la familia desarrolle las habilidades necesarias para atender a su enfermo en casa. • Evalúa clínicamente el estado del paciente y trata de controlar los síntomas más molestos. • Orienta sobre cómo puede ser el momento de morir e informa del trámite del certificado de defunción.

• Facilitar que el paciente acepte la enfermedad. • Informar adecuadamente al paciente, no mentir al enfermo terminal y dedicarle tiempo suficiente, con paciencia y amabilidad. • Colaborar en la desaparición del estado de ansiedad. • Propiciar un ambiente familiar adecuado. • Valorar la situación familiar e identificar al cuidador principal. • Informar y apoyar a la familia. Realizar el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad. • Administrar y controlar el tratamiento de soporte. • Conocer las dosis adecuadas de medicamentos, en especial los opiodes y no caer en el "encarnizamiento terapéutico". • Diagnosticar y tratar las complicaciones terapéuticas. • Hacer un seguimiento adecuado para detectar precozmente una recidiva. • Diagnosticar y tratar las enfermedades intercurrentes. • Guardar discreción y reserva al explorar a enfermos o al comentar historias clínicas. • Tomar decisiones racionales basadas en principios éticos, con honestidad y sentido común.

Al realizar el abordaje familiar del enfermo terminal se identificarán los siguientes aspectos: • Con quién vive actualmente el paciente. • Cuidador o cuidadores principales. • Características personales individuales, familiares y sociales, es decir, recursos para afrontar situaciones de tensión. • Ciclo de vida familiar. • Tipo de relaciones y afectos con el enfermo y demás miembros de la familia. • Historia previa de pérdidas y cómo se enfrentaron, manejaron y se adaptaron a ellas. • Recursos socioeconómicos de la familia. • Problemas concretos y circunstancias (calidad de la vivienda, posibilidad de herencia, conflictos actuales) • Nivel cultural, educativo y emocional de los miembros de la familia capaces de interpretar adecuadamente la evolución de la enfermedad hasta su final. • Redes sociales de apoyo externo: familiares, vecinos, amigos, instituciones de salud. • Apoyo espiritual acorde con la creencia religiosa o existencial. 19

Las funciones del médico familiar ante el enfermo terminal son: • Coordinar la asistencia integral: cuidados de enfermería, apoyo psicológico, social, espiritual y atención de los familiares. Las acciones del médico familiar son: • Durante la primera visita se evaluará la situación del paciente y se elaborará una historia clínica que incluya: • Ficha de identificación: nombre, sexo, escolaridad, edad, ocupación. • Diagnósticos principales. • Antecedentes de las enfermedades que pudieron condicionar la situación actual. • Tratamiento con el cual egresó de la unidad hospitalaria. • Sintomatología y situación actual. • Realizar una exploración fisica minuciosa integral. • Evaluación de recursos fisicos con que cuenta la familia (cama de hospital, colchón de aire, baumanómetro, glucómetro, etc.) • Informa del estado de salud al paciente y familiares, con respeto y 390

ENTRENAMIENTO Y RECOMENDACIONES A LA FAMILIA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE TERMINAL El entrenamiento y la asesoría para el cuidado integral del enfermo constituyen las intervenciones más importantes de este proceso, porque a través de ellas la familia se prepara para ello. Es recomendable que el médico y los demás miembros del equipo permanezcan en contacto continuo para no dejarlos solos en esta labor. La capacitación debe individualizarse según las características de la enfermedad, los recursos con que cuenta la familia, nivel educativo, cultural, religioso y actitud ante este desenlace. Las técnicas que se utilicen deben ser

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Higiene personal

dinámicas porque los síntomas del paciente son muy cambiantes y la historia misma de la enfermedad demandará cuidados diversos.

Si se puede llevar al paciente al cuarto de baño, utilizar agua templada no muy caliente o fría y no por tiempo prolongado, utilizar jabones suaves (por ejemplo de avena o neutro) secar la piel sin frotar. Es conveniente mantener la piel fresca bien humectada, evitar la sequedad con la administración de cremas y aceites (por ejemplo de almendras dulces) que mejoren la lubricación. En caso que el enfermo esté en estado de postración, es conveniente el baño de esponja que consiste en colocar una protección a la cama, {hule, toalla, o sabana) quitar la ropa y cubrir con una sábana, iniciar con el lavado del cabello colocando un recipiente a la altura del cuello, proceder a la limpieza, secar y cubrir, continuar con el resto del cuerpo por secciones, en cada una limpiar en forma suave con esponja, enjuagar con una toalla húmeda, secar y cubrir cada región. Es importante mantener las uñas cortas y limpias para no lastimar ni infectar la piel al rascado. Para el cuidado de la ropa hay que enjuagar las prendas al lavarlas para no dejar residuos que dañen la piel.

El entrenamiento al cuidador principal y otros familiares debe ser progresivo, con lenguaje claro, evitar términos técnicos, en un ambiente de cordialidad y respeto, práctico, utilizando preferentemente los pasos de las técnicas para el desarrollo de habilidades que han demostrado ser útiles para el aprendizaje de profesionales sanitarios corno: demostración, modelado, ensayos conductuales, retroalimentación, etc. Es importante ofrecerles información escrita, redactada con lenguaje sencillo, en manuales, folletos o plegables educativos que les indiquen cómo atender las necesidades básicas del enfermo. 20 Los cuidados que puede proporcionar la familia están dirigidos a aliviar sus temores y a resolver las situaciones dificiles que se presentan antes de la muerte. Saber que se está haciendo algo por el paciente, que no se le ha abandonado ni emocional ni médicamente, con la finalidad de procurar su confort. Se debe contar con disponibilidad, comprensión y apoyo, además de tiempo para permanecer con el enfermo y la participación en su cuidado, lo cual constituye una forma de comunicación afectiva. 21

Cuidado de la boca Limpieza de lengua y encías con suavidad, hidratar los labios con vaselina. Si el paciente está consciente, dar líquidos en pequeñas cantidades; si está inconsciente humedecer la boca y los ojos frecuentemente (puede ser con solución salina, agua inyectable o infusiones con manzanilla). No olvidar nunca que debemos enseñar a la familia a aprender el sentido individual que tiene la comodidad para cada paciente.

Durante la primera visita en el domicilio se debe evaluar si la familia puede atender de manera adecuada la parte instrumental igual que la efectiva y espiritual. Se debe identificar a la persona que llevará el mayor peso de la atención para comenzar a intensificar el soporte y la capacitación sobre ella, además de monitorear las vivencias y el impacto que el cuidado a su familiar enfermo le produce. Esta valoración debe ser periódica porque la situación puede modificarse si se presentan otras condiciones de crisis. 22

Alimentación

El manejo por parte del medico familiar tiene corno objetivo fundamental el proporcionarle comodidad, por lo cual es importante considerar los siguientes aspectos:

• Para preparar planear la alimentación de estos pacientes deben tenerse presentes los cuatro grupos básicos de alimentos para tratar de respetar sus gustos o preferencias considerando que sus necesidades nutricionales disminuyen en esta etapa.

Habitación

• El apetito se modifica por muchas causas, especialmente por una comida con muchas restricciones {sal) estar mal presentada, demasiada cantidad, y la presencia de síntomas mal controlados. Se recomienda comer cuando se desee, no seguir los horarios rígidos de la familia y comer acompañado a fin de hacer este momento algo agradable, sin disgustos, con música y alejado de los horarios de curaciones y tratamientos molestos.

Mantener acogedora la habitación del paciente , limpia, sin ruidos. La cama debe contar con sábanas limpias, secas y sin arrugas, se sugiere mantener la cabeza del enfermo más elevada que el cuerpo, controlar malos olores con ventilación adecuada, colocación de desodorantes ambientales o velas aromáticas, etc. Propiciar que no pierda la noción del tiempo e identifique el día y la noche utilizando la luz natural, para evitar la inversión del ciclo sueño-vigilia.

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• Si el paciente no siente gusto por los alimentos o los percibe desagradables, hay que mantener la boca limpia y sana; la disgeusia puede mejorar si se

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fermo y las personas encargadas de su tratamiento actúan conforme a un plan de tratamiento profiláctico actualizado periódicamente.

toma agua, té o limonada; comer los alimentos con su sabor natural o condimentados con algún condimento permitido y de acuerdo con las preferencias del paciente. Si no le agrada el sabor de algún alimento puede remplazarse por otro del mismo valor nutricional. Es importante que la temperatura de los alimentos sea la preferida por el paciente.

En general, los pacientes terminales presentan signos y síntomas comunes a los cuales se enfrentan el médico familiar, el equipo de salud y la familia. Previo al desenlace final, el enfermo sufre el deterioro de su calidad de vida; pierde la capacidad de realizar las actividades básicas de la vida, por lo que dependen de otras personas para satisfacerlas. Esto implica exponer su cuerpo y su dignidad a otro ser humano, lo que les hace sentir vulnerables. 24

• Cuando hay problemas para masticar o deglutir se pueden preparar comidas blandas; elegir alimentos con abundantes líquidos cuando no esté contraindicado, puré, quesos, flanes frutas blandas, suaves y en trozos pequeños y que sean del agrado del enfermo. Indicar al paciente que realice movimientos con la cabeza hacia atrás, o hacia los costados para facilitar la deglución.

Ocurre un fenómeno en cascada en que las enfermedades simultáneas lo debilitan , se agregan complicaciones de los mecanismos de defensa que dan como consecuencia la disminución de la actividad física, la inmovilidad en cama por dolor, debilidad con la aparición de úlceras de decúbito (más frecuente por la postración), constipación, y la neumonía; el rechazo a los alimentos por náusea, vómito o hiporexia que provoca desnutrición, incontinencia urinaria, fecal de tipo funcional, lesiones dérmicas por el contacto con las excretas.

• En presencia de sed, identificar si están deshidratados; habitualmente se quejan de boca seca, lo que se recomienda es ingerir líquidos a sorbos pequeños, hacer colutorios (buches) con agua de limón o bicarbonato para estimular la salivación y mantener la boca fresca mediante la utilización de gasas húmedas. • Proporcionar los alimentos en pequeñas cantidades, pero varias veces por día, indicarle masticar despacio, evitar alimentos grasos, verduras productoras de gases, bebidas gaseosas, goma de mascar. Los líquidos durante las comidas deben ser limitados, no es conveniente recostarse durante las próximas dos o tres horas después de las comidas. 23

La sucesión de estos incidentes causa angustia en el cuidador, quien no se explica por qué su familiar se deteriora no obstante los cuidados que le brinda. También surgen sentimientos ambivalentes al pensar que sería mejor que su familiar muera si con eso deja de sufrir. Hay que considerar que, además del deterioro físico, de las relaciones interpersonales y emocionales, existe desajuste económico importante en la familia, las instituciones y la sociedad al perder a individuos productivos. 25

Prurito Se presenta sobre todo en pacientes terminales por cáncer y empeora por ansiedad y aburrimiento, Se recomiendan medidas sistémicas y tópicas, como evitar baños con agua muy caliente, usar jabones suaves, lubricar la piel y corte de uñas para evitar laceraciones.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LOS PRINCIPALES SÍNTOMAS DEL PACIENTE TERMINAL

El tratamiento de síntomas múltiples es muy exigente. Al poner en práctica las medidas terapéuticas, debe considerarse la interacción entre los síntomas, los efectos causales involucrados y el mantenimiento del delicado equilibrio entre el alivio del dolor, los efectos adversos de los medicamentos y las expectativas del paciente. Pueden obtenerse los mejores resultados si participa un equipo de especialistas en tratamiento paliativo, que trabaje con el paciente y sus familiares, además de otros profesionales sanitarios.

De acuerdo con su presentación, los síntomas más frecuentes son: dolor, anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, disnea, insomnio, tos, hipo, pérdida de peso, ansiedad, depresión, confusión.

Dolor El síntoma más frecuente en el paciente terminal es la presencia de dolor. La Asociación Internacional para su estudio, lo define como una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos involucrados. El dolor es siempre subjetivo, cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas. lndu-

Al igual que en otras áreas del tratamiento del cáncer, debe enfatizarse la prevención y en el diagnóstico precoz. Pueden evitarse numerosos problemas como: infecciones bucales, úlceras de la piel y estreñimiento, cuando el en394

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dablemente se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo, siempre desagradable y, en consecuencia, supone una experiencia emocional. La falta de esperanza y el temor a la muerte que se aproxima son factores que influyen en el sufrimiento general del enfermo y lo exacerban. La identificación de los componentes fisicos y no fisicos es condición esencial para aplicar el tratamiento apropiado.

ácido acetilsalidlico, otros antiinflamatorios no esteroides y paracetamol. Su uso es cuestionado por lo efectos secundarios (hemorragia de tubo digestivo, antiagregante plaquetario, etc.) y la deficiente cobertura del dolor en pacientes oncológicos. Se prefiere utilizar inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2. También se propone usar moduladores de la percepción del dolor como algunos antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina, anticomisiales. En el segundo escalón se están derivados de la morfina. En el tercer escalón se considera el uso de morfina y del manejo invasivo con neurocirugía o anestésicos. En todos los casos debe evaluarse el riesgo y beneficio de la intervención. Los placebos no tienen lugar en los cuidados paliativos porque su uso no es ético en presencia de dolor crónico. Las terapias alternativas como: acupuntura, hipnosis, programación dirigida, asesoramiento respecto al estrés y ansiedad y métodos de relajación, también pueden ayudar a controlar el dolor. Los pacientes que recurren al bienestar espiritual y religioso pueden percibir con menor intensidad el dolor. 26•29•30

El reconocimiento de la complejidad del dolor permite comprender más fácilmente por qué algunos pacientes continúan experimentando dolor intolerable pese a que se les administren dosis crecientes de analgésicos. Cuando es intenso y rebelde suele asociarse a otros síntomas, en particular insomnio, pérdida de apetito, disminución de la capacidad de concentración, irritabilidad y manifestaciones de carácter depresivo. 26 A principios de la década de 1980 la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso los lineamientos para manejo del dolor por cáncer, y a partir de 1982, se estableció una política específica para su estudio y tratamiento.

Anorexia

Los reportes actuales de la OMS mencionan que el alivio del dolor y los cuidados paliativos deben ser prioritarios en los programas de salud de los gobiernos a nivel internacional. Con este reporte la OMS colabora para establecer programas nacionales de lucha contra el cáncer, según la situación epidemiológica, social y económica de cada país. En México las primeras clínicas del dolor se iniciaron en la década de 1970. En febrero de 1984 se estableció la clínica del dolor del Instituto Nacional de Cancerología. 13•27

Al final de la vida suelen presentarse problemas para deglutir, tanto por causas directas como indirectas. Es mejor conocer las causas y mecanismos para planear el tratamiento. Instalar una sonda es el último recurso, generalmente innecesario. La anorexia suele angustiar más a los familiares que a los enfermos y la pérdida de peso puede provocar sentimientos de culpa en los cuidadores. Para ayudarles a aceptar la anorexia y comprender la futilidad de la alimentación con sonda o parenteral, es necesario explicarles la situación. Aunque la anorexia en frecuente en los pacientes, no siempre hay que combatirla, recuérdese que el cuerpo del paciente está muriendo y los alimentos no detendrán el proceso, por tanto, es mejor complacerlo que presionarlo para que coma.

El criterio para controlar el dolor es igual en todas las enfermedades. El tratamiento ha de individualizarse en función de determinados factores como: fatiga, insomnio, ansiedad, depresión y náuseas. Un ambiente favorable puede ayudar a controlar este síntoma; un buen cuidado incluye la evaluación periódica de sus características, si éste es agudo o crónico, somático o visceral y su intensidad, persiste a menudo, no por que no se pueda controlar, sino porque los pacientes y sus médicos tienen ideas diferentes acerca del mismo y de los fármacos utilizados para combatirlo.

La causa principal de la anorexia en el paciente oncológico es la carga tumoral, pero también influyen: miedo al vómito, saciedad precoz, disfunción autonómica, estreñimiento, dolor y fatiga, hipercalcemia, ansiedad, depresión y efectos secundarios a los medicamentos. Las alteraciones bucales como la candidiasis que afecta la lengua y la mucosa bucal produciendo dolor y dificultades para la comunicación oral, es necesario prevenirlos cuando se utilizan antibióticos, dentaduras móviles o corticoides. Una adecuada hidratación, geles antimicóticos, yogurt natural y colutorios con bicarbonato siempre pueden ser útiles.

Para su manejo, es muy importante administrar los fármacos con regularidad, aun cuando el dolor haya disminuido o desaparecido, puesto que es más dificil controlarlo cuando reaparece, porque entonces es más intenso por la ansiedad que genera; es preferible usar presentaciones de acción prolongada y las de liberación inmediata o acción corta utilizarlas sólo para rescate.28

En caso de estomatitis por quimioterapia pueden usarse mezclas de gel de aluminio, cortisona y lidocaína. Pueden tomarse algunas medidas para incre-

La escala analgésica de la OMS en el primer escalón indica el uso de 396

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interrecurrentes como desnutrición, hemorroides, fisuras anales, habituación a laxantes, obstrucción intestinal, tumores pélvicos, tumores del sistema nervioso central. 29

mentar la ingesta del paciente, como ofrecer porciones pequeñas de alimentos, en horarios flexibles. Antes de iniciar el uso de sondas o nutrición parenteral, el médico debe comentar con el paciente y su familia las indicaciones para interrumpirla. La interrupción a veces es dificil de aceptar, ya que los alimentos y el agua simbolizan el cuidado y el cariño para muchos familiares.

El estreñimiento puede provocar en los pacientes distensión abdominal, flatulencia, disgeusia, náuseas y vómitos. Los pacientes muy deteriorados pueden presentar delirium. Es necesaria una exploración abdominal completa que incluye tacto rectal. Como medida preventiva se puede usar un reblandecedor de heces (fibras solubles o insolubles) en pacientes tratados con opioides hay que añadir un laxante estimulante (senna). Debe ofrecerse líquidos y fruta al paciente, movilizarlo frecuentemente y aplicar un masaje estimulante en el marco colónico en el sentido de las manecillas del reloj. Si no se presentan deposiciones en 48 horas después del tratamiento inicial hay que evaluar la aplicación de un laxante osmótico (lactosa, sales de magnesio, enema fosfatado) cuidando el estado de hidratación porque aumentan el contenido líquido en las heces. Si el paciente no evacua en tres días y se detectan heces en el ámpula rectal, se puede administrar un supositorio de glicerina y evaluar el uso de enemas considerando que son muy molestos para los pacientes debilitados. 8•29

Sin embargo, hay que informar que los moribundos suelen estar más cómodos sin la administración artificial de agua y alimentos; pequeños sorbos de agua y alimentos de fácil deglución son más adecuados. Ya tomada la decisión de suspender la administración artificial de agua y alimentos, es importante mantener las medidas de higiene bucal que se convierten en un cuidado fiSico, pero psicológicamente reconfortante para el que lo ofrece y aún más para quien lo recibe. Otras intervenciones pueden ser dosis bajas de esteroides (dexametasona, prednisona, megestrol) para estimular el apetito. 13•26· 29

Náuseas y vómitos Son frecuentes en etapas avanzadas de padecimientos oncológicos o en varias enfermedades crónicas graves. Es importante evaluarlos para identificar la causa principal que puede ser el uso de fármacos, principalmente opioides, obstrucción intestinal, estasis gástrica, estreñimiento, ascitis, también hay que pensar en hipercalciemia, hiponatremia, uremia, gastritis secundaria a antiinflamatorios, hemorragia de tubo digestivo alto, hipertensión intracraneal. Los vómitos de gran volumen indican dificultad en el vaciamiento gástrico u obstrucción. El tratamiento se basa en la identificación correcta de la causa si no se resuelve con medidas generales como tragos pequeños de líquido~ fríos, es necesario usar fármacos como dimenhidrato, metoclopramida, domperidona, clorpromacina. En el caso de vómito inducido por quimioterapia o radioterapia es mejor usar ondansetrón, tropisetrón o granisetrón. En casos refractarios no olvidar administración continua parenteral (CSCI) con bomba o intravenosa. 12•22

Diarrea Cuando se presenta diarrea hay que descartar que se trate de escurrimiento de mucosidad secundario a impactación, se interrumpen todos los laxantes. Si es grave se administran líquidos claros y carbohidratos blandos. A medida que los síntomas lo permiten se agregarán otros alimentos. Si la deshidratación es grave se pueden administrar electrolitos intravenosos. Si no hay contraindicación puede utilizarse un tratamiento inespecífico como la loperamida, difenoxilato-atropina. En casos secundarios a tumor carcinoide puede usarse octeótide, cuando se sospecha infección por hongos; en pacientes inmunosuprimidos se usa clotrimazol o fluconazol, enzimas pancreáticas en insuficiencia pancreática. El óxido de zinc ayuda a mejorar la irritación perianal y los corticosteroides, tópicos por 1 - 2 días, mejora la maceración e inflamación. 8•29

Estreñimiento Síntoma común al final que puede estar causado por afecciones del tubo digestivo o su inervación, asociado con complicaciones metabólicas como hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, hipotiroidismo o puede ser efecto secundario de los medicamentos usados en los cuidados paliativos como opioides, anticolinérgicos, sentrones, diuréticos, hierro, anticonvulsionantes, antihipertensivos, sedantes, quimioterapia o radioterapia; además los pacientes están inactivos, restringidos para ir al baño, se resisten a usar cómodo opañal, consumen poca fibra y pueden estar deshidratados; existen enfermedades 398

Disnea La sensación de falta de aire y ahogo es especialmente atemorizante. Este síntoma puede estar relacionado con trastornos como : insuficiencia cardiaca, infección, derrame pleural, tumor; la ansiedad también puede provocarla. Es importante realizar una exploración clínica exhaustiva en busca de signos de hipoxemia, anemia, etc. El oxígeno puede confortar al paciente y sus

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LA FAMILIA CON PADECIMIENTOS TERMINAtES

El manejo de los síntomas disminuye tensión y angustia en el enfermo y su familia. Una vez que se han controlado, facilita el abordaje de otros aspectos del padente, como el entendimiento del entorno familiar y psicosocial. Al apoyar al enfermo terminal, el médico y el equipo de salud tienen la posibilidad de aprender a evaluar al enfermo terminal como ser humano que sufre, el equipo mismo a superar prejuicios y temores, saber escucharlos y no sólo oírlos, darles la información que solicitan sin mentirles, estrechar su mano hasta el final, permanecer serenos ante su sufrimiento y muerte, ayudar a la familia y amigos a estar junto a él, reflexionar y pensar lo dificil que resulta soportar la muerte.

familiares aunque no aporte un beneficio fisiológico. Las medidas van desde la compañía tranquilizadora, una ventana abierta o un ventilador aliado de la cama del paciente, cambio de posición, ejercicios respiratorios, técnicas de relajación, broncodilatadores, antipsicóticos.·Siempre se ofrecerá el tratamiento sintomático de la disnea en función de la probable etiología. La angustia asociada a la disnea terminal se puede tratar investigando los miedos que presenta la ;amilia ante el síntoma. Hay que informar respecto al significado del síntoma; las estrategias para su abordaje son mantener un entorno tranquilo, dar técnicas de relajación o la prescripción de ansiolíticos, colocar al paciente en posición Fowler, orientar respecto a técnicas de fisioterapia pulmonar, humidificación, oxígeno suplementario. 29

Ambito familiar

Insomnio

Al aproximarse este momento, el fallecimiento de un miembro de la familia ya no se experimenta actualmente como sucedía en otras épocas. Al paciente se le atendía en su casa, rodeado de sus familiares, se encontraban más preocupados por los asuntos prácticos en espera de los últimos consejos o disposiciones del reparto de bienes; resignados y convencidos de que era poco lo que podía hacerse, salvo ofrecer apoyo de tipo religioso que daba consuelo y resignación en la aproximación de la muerte.

La depresión y la ansiedad son las causas más importantes de este síntoma. También el ruido, el dolor, la inactividad, los trastornos metabólicos y los medicamentos. Se deben determinar las causas y factores ambientales que lo provocan, tratarlos o modificarlos. Las terapias de relajación muscular progresiva, ejercicios de respiración profunda y escuchar música relajante son útiles. 25 ·30

La manera de ajustarse a este tipo de situaciones llena de incertidumbre al paciente y a la familia y necesita acciones de adaptación. Esto depende de las características de la enfermedad, por ejemplo, en algunas se generan cambios en el aspecto corporal (astenia, adinamia, pérdida de pelo, adelgazamiento, pérdida de funcionalidad, o bien la ayuda de auxiliares exteriores como muletas, bastones, bolsas de excreción de orina y heces) lo que genera impacto en el aspecto psico-sociaL También pueden presentarse desajustes por las restricciones de procedimientos del manejo médico que la enfermedad impone, ya sea en el domicilio o en el hospital (internamientos que producen separación con la familia).

Tos Idealmente se manejará con base en la etiología; cuando es productiva se recomienda ayudar a la expectoración con el drenaje postura!, humidificación ambiental y aerosoles de solución fisiológica. Los fármacos indicados son los mucolíticos. Si el síntoma se exacerba por las noches o en situación de preagonía/ agonía, se permite usar antitusivos. Si la tos es seca se puede utilizar dextrometorfano, opioides o su combinación. 5•22

Hipo

La presencia de una enfermedad de estas características implica sufrimiento y deterioro que puede durar días o meses que condiciona cambios profundos en el bienestar del individuo y su familia.

Las principales causas del hipo son la distensión gástrica, el reflujo gastroesofágico, lesión del nervio frénico, tumores cerebrales, uremia, fiebre o infección. El tratamiento será más eficaz si se controla la etiología. Sin embargo, la eliminación del hipo de origen desconocido ha sido refractario a diversos manejos reportados en la literatura mundial. Puede intentarse usar la metoclopramida vía oral cada 8 horas, vía intramuscular cada 12 horas o en perfusión continua con o sin simeticona, haloperidol, cloropromazina, baclofeno, mida-zolam aunque la respuesta es reservada. 25

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La enfermedad terminal y la muerte se perciben de manera diferente de acuerdo con la edad. Cuando sucede en un menor, se toma como un desenlace inoportuno e injusto, a diferencia de lo que ocurre cuando se presenta en personas mayores en quienes la expectativa de muerte es un hecho natural, por lo que es más aceptado por la familia y la sociedad. 31

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Para el niño, la idea de muerte es muy difusa debido a las pocas experiencias que ha tenido con este hecho. En su corta vida hay una menor idea de integración del cuerpo como un todo, a mayor edad adquiere la capacidad de hacer referencia a procesos corporales internos, agentes causales y sitios donde se encuentran los padecimientos. Si muere algún familiar piensa que fueron a otro lugar y que regresarán, mientras que un niño mayor de 8 años ya tiene la capacidad de entender la presencia de una enfermedad terminal, entiende la gravedad del proceso mismo y la muerte inminente. 31 ·32

En el adulto joven, a menor edad menor aceptación de la enfermedad terminal ya que se interrumpen los proyectos de vida, carrera y realización personal; se siente muy angustiado por el futuro de su familia debido a que dejó de ser proveedor o el que cuidaba, protegía y debe ahora asumir el rol de ser cuidado y sentirse una carga, si el adulto se encontraba soltero y en fase de independencia , debe regresar con la familia de origen, en el caso de un matrimonio se pierde la relación de pareja debido a las limitaciones flSicas, psicológicas y sociales que implica esta crisis no normativa.

En la adolescencia ya existe el concepto de enfermedad y muerte así como sus causas y desarrollo. Entre los 10 y 13 años aumentan las definiciones lógicas de estos momentos críticos. En esta etapa se centra la preocupación excesiva de los tratamientos dolorosos, las incapacidades fisicas y las restricciones en su independencia y autonomía, dando como consecuencia la idea de ser tratado injustamente por la vida ya que no se realizarán sus proyectos, anhelos y se limitan las actividades habituales que los pares de su edad realizan.

En el adulto mayor, el estado terminal es mejor aceptado; de alguna manera, esperado. Cuando el paciente es cuidado por alguno de los hijos se puede condicionar o asumir un rol parental y en el padre un rol de hijo, con lo que, dependiendo del tipo.de relación previamente establecida, se puede sentir protegido, ofendido y si se exageran en un extremo estos roles, el hijo puede mostrar conductas autocráticas y poco permisivas o el adulto mayor se muestra dependiente, exigente y desafiante lo cual genera fricción en las relaciones familiares ya que finalmente depende totalmente del cuidador primario.

Les generan sentimientos de rabia, odio, temor y depresión. Los padres generalmente responden ante esta situación sobreprotegiendo al joven. Esta conducta probablemente está condicionada por las necesidades de cuidado especial y los sentimientos de culpa, ya que se sienten responsables de de no haber detectado en su inicio la enfermedad o por la impotencia de no haber triunfado ante la misma. Por otro lado, los hermanos pueden presentar resentimiento al ver que el enfermo capta toda la atención y pueden manifestar bajo rendimiento escolar, trastornos somáticos y1o rebeldía.

Otro conflicto consiste en cómo llegar a acuerdos con los integrantes de la familia relacionados con el cuidado del adulto mayor y el hecho del agotamiento que puede presentar el cuidador principal si este rol está asignado a una sola persona, ya que el resto de los integrantes de la familia pretextan múltiples ocupaciones. Ante la inminencia de muerte, la familia experimenta angustia que se relaciona con pérdidas futuras, así como depresión ocasionada por pérdidas pasadas; se genera alejamiento de los familiares de tipo afectivo como un mecanismo de defensa para protegerse del dolor que le impondrá la pérdida y, por otro lado, de hermetismo y falta de comunicación para ocultar al familiar el fatal desenlace. El paciente ante esta situación manifiesta las siguientes conductas defensivas: rechaza para no ser rechazado, inclusive a las personas más queridas, éstas no lo entienden, pero se alejan cada día más; niega la enfermedad, su evolución y gravedad evitando los tratamientos e inclusive la toma de medicamentos; desplaza para no reconocer el dolor que le produce su posible muerte, de tal manera que pequeñas molestias se manifiestan como terribles dolores.

Como los padres tienen que acudir a hospitales a consultas médicas o en el hogar realizar los tratamientos paliativos, uno de los hermanos del enfermo adolescente puede asumir un rol parental. 31 En los padres se presentan dos tipos de sentimientos: culpa y enojo. La primera los lleva a situaciones autodestructivas y la segunda hace que proyecte en otros esta molestia, pueden ser en el personal médico, paramédico, las instituciones o en la pareja, surgen discusiones que los llevan a distanciarse. En el caso de la madre que se culpe a sí misma y el padre se dedique a trabajar más, porque este tipo de incidentes demanda mayor ingreso económico, se vuelve periférico porque prefiere alejarse que presenciar la agonía de su hijo. Esto genera más problemas en la pareja, e inclusive pueden llegar a la separación.

Por otra parte, la familia manifiesta las siguientes conductas defensivas: intelectualización: después de muchos tratamientos tratan de ver qué más se puede hacer por el paciente y someterlo a nuevos cuidados para prolongarle la vida; aislamiento: procurar no comunicarse para evitar que el paciente note el miedo, dolor y angustia ante el fin; racionalización: en donde busca

Por otro lado, respecto a las redes sociales de apoyo como son familiares, amigos y vecinos que tienen acceso a la información a través de los medios de comunicación cuestionan el tratamiento médico o proponen algún manejo innovador que produce aún más ansiedad en la pareja. 33 •34 402

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una explicación que justifique la cercana muerte de su ser querido pese a todos los esfuerzos, creen que ya es hora que descanse. En los integrantes de la familia se trata de separar la emoción de las ideas, para ello se le da toda la atención en lo material y no se le permite expresar sus emociones y sentimientos; evasión con la que buscan distraerse en otra actividad y evitar pensar en la enfermedad y posible desenlace fatal.

29 de 2000, el Parlamento de Cataluña aprobó la regulación legal de este documento. En México, específicamente el Distrito Federal, el 9 de enero de 2008, entró en vigor la Ley de Voluntad Anticipada, la cual se firma ante Notario con dos testigos para proteger al paciente y al médico respecto las decisiones terapéuticas. Este documento describe con detalle la voluntad del paciente respecto a la atención médica que desea recibir o no, en caso de que se presente una enfermedad terminal y que, por su estado de gravedad o condición fisica, no le sea posible expresarse por sí mismo, facilita la toma de decisiones por parte de las personas que asumen la responsabilidad de su atención y es de gran beneficio para el individuo y su familia.

Ocultar hechos y no decir nada, propicia que el paciente tenga una regresión y se infantilice cada día más, de tal manera que tratan de fugarse a la hiperactividad al no tolerar su impotencia, la familia recurre a mecanismos desesperados para curar al paciente. Puede existir compenetración excesiva con el sufrimiento del paciente lo que resulta contraproducente para él y para la familia. 31 •35

Hay que considerar los valores e intereses que favorezcan la condición del enfermo terminal, como una comunicación clara para tomar decisiones en relación con el reparto, de acuerdo con su voluntad respecto pertenencias, testamento, herencia, notario, abogado, para evitar problemas ulteriores que producen enojo y distanciamiento entre los interesados. Es recomendable tener un archivo familiar para documentos como: actas de registro civil, escrituras, facturas boletas de pago, estados financieros, seguros médicos y .todo tipo de documentos que faciliten trámites legales. En este proceso es importante que el médico familiar informe los trámites conducentes para agilizar la entrega del certificado de defunción cuando llegue la muerteY

Al conocer los cambios que suceden en cada etapa de la vida, el médico familiar podrá trabajar con la familia y comentar que las pérdidas, en especial la muerte, son inevitables, y pueden llegar a ser paralizadoras si el duelo no se realiza de manera adecuada; explicar que el proceso del duelo requiere de alguien cercano con quien compartir la pérdida (familiares, amigos, apoyo profesional médicos, tanatólogos, guía espiritual, entre otros) Ayudar a la familia a funcionar mejor en esta etapa puede hacerse desde el consultorio si se abordan los sentimientos no expresados relativos a la muerte del paciente querido, ya que los sentimientos contingentes a la pérdida se pueden expresar con mayor facilidad y el proceso del duelo se puede lograr mejor cuando la familia funciona bien y tiene pocos conflictos crónicos no resueltos.

APOYO ESPIRITUAL Las creencias religiosas y apoyos espirituales son valiosos porque permiten al paciente adquirir fortaleza y valor para enfrentar la muerte sin temor a la separación y le facilitan encontrar significado a su vida aun dentro de la etapa de sufrimiento.

Lo ideal es que los integrantes de la familia se distribuyan lo más equitativamente posible las responsabilidades del cuidado del paciente y las demás tareas del funcionamiento familiar. Sin embargo, rara vez esto se hace realidad. Lo cierto es que no todos tienen la misma posibilidad, habilidad y fortaleza para realizar estas funciones. Si no se modula adecuadamente, puede ocurrir que una o dos personas sean las que asuman el rol de cuidador principal y se sientan abandonadas por los demás, lo que genera tensión en las relaciones familiares. 36

Son importantes las visitas del ministro de su religión, porque él se convierte en una fuente de consuelo, tranquilidad y compañía, de guía espiritual, que le puede ayudar a recobrar, mantener la confianza y, en ocasiones, a comprender el proceso de la agonía, la muerte y a aceptarla en lo posible. Si el enfermo no profesa ninguna religión, es recomendable no minimizar sus creencias pero, sobre todo, respetarlas, no cambiar sus valores. En todo caso, se sugiere identificar aspectos positivos de su vida como puede ser. el bien a la humanidad, la solidaridad, la paz entre otras. 38

ASPECTOS LEGALES EN EL MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL Dentro de los aspectos que deben considerarse está la voluntad del paciente respecto al manejo de su enfermedad cuando ya se conoce el diagnóstico fatal. En algunos países europeos se maneja el testamento vida también conocido como Documento de Voluntades Anticipadas. En España, en diciembre 404

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El médico familiar debe tener amplio conocimiento en el manejo técnicomédico para afrontar los síntomas más frecuentes en el enfermo terminal con la finalidad de evitar dolor innecesario, tratar de identificar los aspectos emocionales que aquejan al núcleo familiar y al cuidador primario, sobre todo al paciente, saber escuchar, explicar y respetar sus inquietudes y miedos. Orientar respecto a los trámites administrativos (incapacidades, resúmenes médicos para trámite de cobro de pensión e invalidez, certificado de defunción), trabajar en armonía con el equipo multidisciplinario para orientar en el confort del paciente en su domicilio y tener la sensibilidad para acompañarlo a bien morir.

APOYO TANATOLÓGICO La tanatología es el estudio interdisciplinario de la muerte y el moribundo, especial.mente de las medidas para disminuir el sufrimiento (psicológico) y el dolor (fis1co) de los enfermos terminales. Ayuda a elaborar los sentimientos de culpa, trabaja el duelo de la pérdida del paciente con familiares· trata de evitar la frustración en el personal médico cuando los tratamiento~ no dan los resultados deseados. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente has~~ el momento de la muerte con criterio psicológico, filosófico, religioso y espmtual.

En conclusión, puede decirse que el conocimiento, sensibilidad y capacitación del médico familiar, sobre todos estos aspectos, deben ser importantes para el cuidado integral del paciente en etapa terminaL Reconocer que siempre hay opciones que ofrecer para su atención con la finalidad de lograr mejor calidad de vida en esta etapa.

El apoyo tanatológico consiste en proporcionar al enfermo terminal calidad de vida, atención adecuada, ayuda para resolver pendientes, mori; rodeado de familiares y amigos, respetarle y hacer que se le respete, escucharlo, darle gusto, ofrecer opciones reales y viables, no darle falsas expectativas y no acelerar el proceso de la muerte. Según Elizabeth Kübler-Ross, tanto el enfer~o como la familia pasa por las siguientes etapas: negación y aislamiento, enoJo, pacto o negociación, depresión, aceptación. 38•39

El ideal de la atención integral del enfermo terminal por el médico familiar sería, como dice Miguel de Unamuno:

Por otro lado, el paciente, la familia, el equipo médico y la sociedad en general, deben conocer los derechos de los enfermos terminales que, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) son:

El hombre de carne y hueso, el que nace, sufre, duerme y piensa y quiere, el hombre que se ve y a quien se oye, el hermano, el verdadero hermano.

• Derecho a ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de la muerte • Poder expresar sus sentimientos y emociones en todo momento • Alivio a sus sufrimientos y emociones en todo momento • Alivio a sus sufrimientos fisicos, emocionales, psicológicos, intelectuales, etc. • Rehusar a conocer todo lo concerniente a su enfermedad, su estado y su pronóstico médico • Ser atendido por profesionales sensibles a sus necesidades, pero competente en su campo • Poder participar en las decisiones que incumben a sus cuidados y a su vida • No prolongarle indefinidamente el sufrimiento, ni aplicarle medidas extremas para sostener sus funciones vitales • Usar la creatividad para pasar mejor su tiempo • No morir solo y morir en paz y con amor No tener doloz-4°·41

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16 La familia disfuncional Dr. Carlos Adolfo Martínez Rentería, Dr. Abe! Pérez Martínez, D1: Héctor S. Salas Delgadíllo, Dra. Alína Rodarte Reveles

LA FAMILIA DISFUNCIONAL La salud familiar es una parte importante de la salud en general, es clave en el desarrollo y en el equilibrio biopsicosocial del ser humano, es vital para el logro óptimo de la función de socialización cuyo objetivo central es coadyuvar a transformar a la persona en un individuo maduro, autónomo e independiente, capaz de tornar las mejores decisiones que le atañen para su crecimiento personal así como profesional, de él y de su familia de procreación. Es un reflejo de la dinámica e interacción entre los miembros de la familia, así como del grado de cumplimiento de las funciones básicas en cada familia y, por tanto, matizada por las características propias de cada una de las fases del ciclo vital familiar. En una familia funcional las reglas de interacción entre los diferentes subsistemas deberían de ser lo suficientemente claras para propiciar el óptimo desarrollo individual y grupal, la autoridad compartida y adaptable a cada una de las fases del ciclo vital. Sería conveniente la flexibilización en los roles formales, una comunicación clara, directa y asertiva, con una adaptabilidad tal, que le permitiera superar las crisis familiares además de las presiones externas que como sistema abierto enfrenta. Existe una relación bidireccional marcada entre enfermedad y salud familiar, dicha asociación no presupone una relación causa-efecto, sin embargo es conveniente precisar la asociación ya que cualquier falla en el diagnóstico o

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LA FAl\fiLIA DISFUNCIONAL

manejo de esta dualidad, en cualquier etapa del ciclo vital familiar, condiciona los escenarios futuros, mismos que no son deseables para posibles problemas de índole biológica, psicológica y1o social.

grupo y la familia es su grupo naturaL Esta organización familiar, como sus funciones, puede presentar una enorme diversidad cultural y social. 1 La familia es un grupo natural que en el curso del tiempo ha elaborado pautas de interacción o estructuras familiares, las cuales rigen el funcionamiento de sus miembros, definen su diversidad de conducta y facilitan su interacción recíproca. 2·3

Las familias dificilmente acuden con el médico familiar refiriendo que son familias disfuncionales, su principal rriotivo de consulta es de orden biológico, tal vez -si acaso- se detecta alteración psicosocial, ésta se minimiza y como tal se atiende; por lo que el verdadero reto estriba en la competencia del médico familiar para que a través del síntoma acceda a la interacción familiar, que le permita aplicar la metodología de abordaje en forma pertinente y eficaz con el objetivo realizar el diagnóstico precoz, así como al tratamiento oportuno, que revierta la correlación a una relación inversamente proporcional entre funcionalidad familiar, el síntoma y 1o la enfermedad biológica, motivo por el que acuden los pacientes a la consulta del primer nivel de atención médica en nuestro país.

La familia es la unidad de crecimiento, la experiencia y la realización, con los fines de proteger la integridad y continuidad biológica reflejada ésta en un patrón grupal socialmente aceptado y sustentado (padre, madre, hijos), y la socialización de sus miembros que es la responsabilidad principal de la familia. Aquí se promueve la unión e individuación, se cultivan los lazos de afecto e identidad, se satisfacen las necesidades recíprocas, se realizan tareas de participación social (los roles), y se impulsa el desarrollo y la creatividad de cada uno de ellos. De este modo, el crecimiento y la adaptación efectiva de la unidad familiar se reflejan en su capacidad de integrar, armonizar y equilibrar estas diversas funciones. 4 La familia, por tanto, necesita de una organización para desempeñar sus tareas esenciales, es decir, apoyar la individuación de cada miembro y al mismo tiempo proporcionar a todos un sentimiento de pertenencia al grupo o institución, que es la familia.

Este capítulo incluye los principales componentes de la familia disfuncional. Particularmente se hace énfasis en los elementos conceptuales de la familia, el médico familiar y la disfunción familiar, además de su importancia dentro del campo de la salud familiar. Se analizan los aspectos sustantivos de las familias disfuncionales en cuanto a su estructura e interacción familiar, se describen las características de la disfunción en cada una de las fases del ciclo vital familiar, así como los elementos distintivos en relación a las funciones básicas de la familia y su correlación con la disfuncionalidad. Asimismo, se enfatiza la importancia de la selección cuidadosa de los instrumentos de abordaje de la salud familiar, como herramientas útiles en la práctica del médico familiar.

La familia -como un sistema- es un conjunto de personas que conviven bajo el mismo techo, organizadas en roles fijos (padre, madre, hijos, etc.), con vínculos consanguíneos o no, con un modo de existencia económico y social comunes, con sentimientos afectivos que los unen y aglutinan; pasando por el nacimiento, crecimiento, multiplicación, decadencia y trascendencia; a este proceso se le llama ciclo vital de vida familiar, y tiene la finalidad de generar nuevos individuos a la sociedad. 5

Por otro lado, se analizan las diferentes opciones de manejo y su aplicación en la disfunción familiar, así como la derivación oportuna a otros especialistas y la participación de otros miembros del equipo de salud del primer nivel de atención. Se ejemplifica el abordaje y manejo mediante la presentación de un caso familiar.

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, Jt~ili·~{Jm~S~~'~yon}Í~rtalattffykl sistema es un estado estable, dinámico que permite un cambio constante de componentes mediante asimilación y desasimilación.

MARco CONCEPTUAL DE LA FAMILIA DISFUNCIONAL Definición de familia

La estructura familiar

_.,kai1lm.Uias~)·1tla,;orrganizact&il''ún~ta;éque.•co~stitl1re4~~?~t~atl'básica·.·dec

lá:.•sé~~~9,;·f\e$4e ~l;p:~t~J d~· vist~t:sbcioiBgico éi sei'iiúíriáno~eces!ta 'Vivit·en ; 412

Es el conjunto de demandas funcionales que organizan la manera de in-

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,•

MARTÍNEZ • PÉREZ • SALAS • RODARTE

LA FAMILIA DISFUNCIONAL

teractuar de cada uno de los miembros de una familia, las cuales son complementarias, reguladoras y constituyen las pautas transaccionales a través de las cuales una familia funciona, de acuerdo con los siguientes parámetros de la estructura dinámica e interacción de la familia:

común que los hombres, por el solo hecho de serlo, tienen mayor centralismo, en tanto que las mujeres se ven marginadas y con menor territorio. La comunicación es el intercambio de información, que contiene además un mensaje acerca de la relación entre las partes interactuantes, es decir, entre quien emite el mensaje y aquel o aquellos que lo reciben.

Los límites o fronteras (relación autonomía-pertenencia), son las reglas que definen quién puede participar y cómo debería hacerlo dentro de un sistema o subsistema. 2 Estas reglas que delimitan dónde, cuándo y en qué condiciones determinado miembro de la familia se comporta de una u otra manera, es lo que se denomina límites individuales; cuando éstos delinean entre la familia y el exterior es lo que se le llama límites externos; y, cuando esto se da entre los subsistemas de la familia (marital, parental y filial) se trata de límites entre subsistemas.

Las reglas familiares son el "principio regidor de la vida familiar". La familia es un sistema regido por normas, en la cual sus miembros se comportan entre sí de una manera reiterada y organizada. Estas reglas familiares funcionan como si fuesen leyes implícitas "no escritas", y cuando se hacen explícitas, se transforman para definir la relación. Además prescriben y limitan las conductas. Algunas de ellas fijan las normas en cuanto al mantenimiento de los secretos que la familia guarda, y cómo y por qué se deberían preservar los mitos familiares. 6 Estos mitos sirven de paradigmas, modelos o mapas familiares, para mantenerla al resguardo del cambio, o bien, para diagramar modelos de crecimiento y orientaciones para que la familia evolucione y cambie tras momentos de crisis dentro del grupo familiar.

Son fronteras imaginarias que separan a los individuos y a los subsistemas, regulando su relación con los demás en términos de permisividad, dependencia emocional, derechos y autonomía, facilitando el desarrollo de la identidad personal de cada uno de sus miembros. Los límites defmen los derechos de cada persona y de cada subsistema en la convivencia grupal. Para hacer un análisis de este indicador hay que tener en cuenta los vínculos familiares.

Las alianzas (alineamientos) son la asociación afm "positiva", abierta o encubierta entre dos o más miembros del sistema familiar y es potencialmente neutra. La coalición es la asociación aliada entre dos o más miembros del sistema familiar, con la finalidad de oponerse a otra parte del sistema o a un miembro de la misma familia, colocándose en una posición combativa o de exclusión, en perjuicio de un tercero.

La jerarquía o autoridad es el grado de autoridad o influencia que tiene un miembro sobre la conducta de los demás componentes del sistema. En la familia se establecen diferentes niveles de autoridad que varian de acuerdo con las etapas de ciclo vital, las características de personalidad de sus miembros, la dinámica de las relaciones conyugales, el orden al nacimiento; cada individuo pertenece a varios subsistemas y en ellos adopta diversos niveles de autoridad.

La flexibilidad o adaptabilidad es la capacidad para facilitar un equilibrio entre estabilidad y cambio. Se requiere de flexibilidad para respetar las diferencias individuales y facilitar la adaptación del sistema ante las demandas de cambio. La flexibilidad es un recurso necesario para garantizar la posibilidad de cambio dentro de un sistema; facilita el desarrollo en situaciones de crecimiento durante las diferentes etapas del ciclo vital de la familia, así como frente a las crisis inesperadas. La familia es un continuo equilibrio-cambio. Para lograr esto la familia deberá ser flexible a la posibilidad de modificar sus límites, jerarquías, roles o reglas, en fin, de modificar todos sus vínculos familiares, pues no son independientes unos de otros. Este indicador o vínculo es uno de los más importantes, no sólo porque abarca todo el conjunto de vínculos familiares, sino por el hecho de que la familia está sometida a constantes cambios, ya que tiene que enfrentar continuamente los dos tipos de tareas del desarrollo, que son el "ciclo vital familiar" y el "enfrentamiento a crisis familiares no transitorias o paranormatívas".

Los roles (asignación-acepción de roles o reglas) son lo que equivale a las expectativas de conducta que son dirigidas hacia un individuo en una situación o contexto social dados. 6 Es la conducta que se espera de un individuo en determinado contexto. Todos los miembros de la familia asumen una variedad de roles de cuya integración depende que la familia realice sus tareas con éxito. La centralidad o territorio se refiere al espacio que cada cual ocupa en un determinado contexto. Por ejemplo, un padre puede tener poco territorio o centralidad debido a su posición periférica dentro de la familia, sobre todo cuando se limita a su rol de proveedor e interacciona escasamente con el grupo. Es 414

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LA FAMILIA DISFUNCIONAL

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tienen lugar en el tiempo. Postula que los individuos más sanos son quienes tienen una mayor variedad de técnicas para enfrentar los problemas, además de utilizar estrategias más adaptativas y mostrar mayor flexibilidad, de acuerdo con eventos de su vida interna y externa.

La familia funcional Los términos "funcional" y "normatiyo" pueden ser confundidos con el concepto de normalidad. Funcional se refiere a la utilidad de un patrón organizacional o conductual para lograr un objetivo. Habrá que preguntarse si este modelo o patrón es funcional, ¿para qué fin?, ¿para quiénes?, ¿en qué situación, lugar o tiempo?, ya que lo que puede ser funcional en forma individual, familiar o social, tal vez no lo sea para los otros niveles; además, aquello que pudiera resultar funcional durante una etapa del ciclo de vida de la familia, puede no serlo en otra.

Son familias cuyas relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea aceptable; donde los roles de todos los miembros están establecidos sin querer ser críticos de debilidades asumidas, y sin ostentar posiciones de primacía, artificial y asumida, por ninguno de los miembros, todos laboran, trabajan, contribuyen y cooperan igualmente y con entusiasmo por el bienestar colectivo. 8 En las familias funcionales existe un estado adecuado de salud en la familia y sus miembros. Aquí se puede promover el desarrollo integral de sus miembros y lograr el mantenimiento de estado de salud favorable en éstas. 9

Por otra parte, normativo son rangos de conducta permitidos; cada familia establece sus propias reglas o patrones, los cuales le sirven como normas para regular su propia conducta. A la vez, estas normas o patrones familiares están influidos por expectativas o escalas de valores que presenta la sociedad, comunidad o cultura determinada; ésta define lo que debe ser, lo que no debe ser, o lo que se espera, y se rigen por leyes, costumbres.

Para hablar de estado de salud adecuado es necesario tener en cuenta el modo de vida del individuo y, por tanto, sus condiciones y su estilo de vida. Por lo general, el hombre pertenece, vive y se desarrolla dentro del grupo social primario denominado "Familia", y de ahí que se considere muy importante también para su salud, su modo de vida familiar.

Así que es necesario partir del conocimiento de la cultura a la cual pertenece una familia para entenderla, ya que los juicios de salud o normal, de enfermedad o anormal, y funcional o normativo, dependen de la forma de vida cultural, a la cual la familia está insertada. 7

Este "modo de vida familiar" puede ser tan variado, que lo que es adecuado para una familia, para otras no lo es, ya que cada familia tiene un "modo de vida familiar" diferente, dependiendo del contexto donde se formó y desarrolló.

De lo anterior podemos concluir que la familia normal no existe, lo que sí puede definirse es la familia funcionaL Los conceptos que definen la normalidad de la familia pueden agruparse en cuatro perspectivas básicas, a saber: de funcionamiento asintomático, óptimo, promedio y de los procesos transaccionales. l. Funcionamiento asintomático. La normalidad como sinónimo de salud; aquí la normalidad es la ausencia de trastornos. Todas las familias asintomáticas que no presentan problemas graves son consideradas normales, sanas. 2. Funcionamiento óptimo. La normalidad como utopía a aquel funcionamiento ideal u óptimo; esta visión implica el desarrollo óptimo de las potencialidades de todos los miembros de la familia. 3. Funcionamiento promedio. La normalidad como promedio. Esta se refiere a la forma estadística, en donde el rango medio es considerado como normal y los extremos como la desviación de lo "normal". 4. Funcionamiento de los procesos transaccionales. La normalidad como proceso, desde esta perspectiva la conducta normal se aprecia en el contexto de múltiples procesos en los sistemas transaccionales, los cuales 416

La familia como grupo social debe de cumplir tres funciones básicas: económica, biológica y la educativa: cultural y espiritual, o sea, que la familia sea capaz de satisfacer las necesidades básicas materiales y espirituales de sus miembros, actuando como sistema de apoyo. La familia es un grupo o sistema compuesto por subsistemas que son sus miembros, y a la vez integrada a un sistema mayor que es la sociedad. 10 :;,,~;J5a;~~~~ie~~~Q,SÍStelJl(tiJll~lic~;~U(! ,eya:co~ti.ñ,lye liria utlldadr una Jn-

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No se puede hablar de funcionalidad familiar como algo estable y fijo, sino como un proceso que tiene que reajustarse continuamente; por lo tanto, la principal característica que debe de tener una familia funcional es que

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LA FAMUJA DISFUNCIONAL

promueva un desarrollo favorable a la salud para todos sus miembros, para lo cual es imprescindible que tenga: jerarquías, límites y roles o reglas claras y definidas, comunicación abierta, explícita y afectiva, y capacidad de adaptabilidad a los cambios. ·

La familia se hace disfuncional cuando no se tiene la capacidad de asumir cambios, cuando la rigidez de sus reglas le impiden ajustarse a su propio ciclo de vida y al desarrollo de sus miembros, así como la incompetencia intrafamiliar y el incumplimiento de sus funciones básicas.

Al hablar de funcionalidad familiar encontramos que no existe un criterio único de medición de los indicadores del vínculo familiar. Los más utilizados son: las funciones básicas, la estructura dinámica e interacción y, las dos tareas del desarrollo que son: el ciclo vital familiar y de enfrentamiento, o crisis familiares no transitorias o paranormatívas.

DIFERENCIAS ENTRE UNA FAMILIA FUNCIONAL Y UNA DISFUNCIONAL DE ACUERDO AL ANÁLISIS DE SU ESTRUCTURA-DINÁMICA-INTERACCIÓN

Familia funcional

La funcionalidad familiar se alcanza cuando los objetivos familiares o funciones básicas se cumplen plenamente y cuando se obtiene la finalidad de generar nuevos individuos a la sociedad en una homeostasis sin tensión, mediante una comunicación apropiada y basada en el respeto de las relaciones intrafamiliares.

La familia funcional presenta las siguientes características: Límites: La función de éstos, es marcar una diferenciación entre los subsistemas y su definición, es fundamental para el buen funcionamiento de la familia. Existen buenos límites generacionales cuando los padres se comportan como padres y los hijos como hijos. La claridad de los límites es un parámetro muy útil en la valoración del funcionamiento familiar. Aquí existe entre sus miembros lealtad suficiente para mantenerlos unidos con flexibilidad, a pesar de las diferencias individuales, se estimula el desarrollo personal y se respeta la autonomía. Se pueden diferenciar estos límites en tres tipos:

La familia disfuncional La familia disfuncional o con funciones inadecuadas debe de ser considerada como factor de riesgo, al propiciar la aparición de síntomas y enfermedades en sus miembros. 9 El nexo entre los miembros de una familia es tan estrecho que la modificación de uno de sus integrantes provoca modificaciones en los otros y en consecuencia a toda la familia.

a) Límites o fronteras externas; claros y permeables, lo cual permite que la familia y sus miembros puedan intercambiar información con otros sistemas sociales, al mismo tiempo que desarrollen su sentido de pertenencia. b) Límites o fronteras entre subsistemas; claros, de modo que se puedan llevar a cabo las funciones específicas de cada subsistema, al mismo tiempo que se fortalece la jerarquía y se transmiten las reglas de socialización. e) Límites o fronteras individuales; bien definidos, de tal manera que cada uno de los miembros de la familia llegue a desarrollar un sentido propio de individuación y autonomía, para desenvolverse en el mundo exterior al mismo tiempo que perciban a los demás como fuentes de apoyo ; aceptación. Donde no se limite la independenci~ ni haya una excesiva individualidad. 11 •12

La familia como sistema constituye una unidad e integridad con interacciones; esta concepción de familia aporta mucho en relación a la causalidad de los problemas familiares, que son debidos a deficiencias en la interacción familiar, a la disfuncionalidad de la familia como sistema. El funcionamiento familiar debe de verse no de manera lineal (causa-efecto), sino circular, o sea, lo que es causa puede pasar a ser efecto o consecuencia, y viceversa. El enfoque sistémico nos permite sustituir el análisis causa-efecto por el análisis de las pautas y reglas de interacción familiar recíproca, que nos va a permitir llegar al centro de los conflictos familiares y por tanto a las causas de la disfunción familiar.

La jerarquía deberá estar en los padres o tutores, los cuales tendrán la función de brindar un ambiente de seguridad a sus hijos. Además, deberá ser clara Y consistente a fin de evitar problemas entre los diferentes miembros que integran cada subsistema familiar. En este indicador debe de analizarse la

Un indicador o síntoma de la disfunción familiar puede ser la descompensación de una enfermedad crónica, y hay que ver al paciente no como el problema, sino como el portador de la problemática familiar. 418

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LA FAMILIA DISFUNCIONAL

jerarquía o distancia generacional que puede darse de una manera horizontal (cuando se tiene el mismo poder) o de una manera vertical (cuando hay diferentes niveles de jerarquía). En la relación de esposos debe existir un sistema de jerarquía horizontal y en la relación de· padre-hijos debe ser vertical (esto mientras exista la tutela de los padres). La distribución funcional de la autoridad requiere que ésta quede bien definida en cada contexto de la vida familiar. Lo deseable es que la jerarquía más alta sea compartida flexiblemente por los padres en las proporciones que ellos decidan. 13

Las coaliciones no se presentarían en una familia funcional. Las alianzas de tipo inflexibles o rígidas tampoco se presentan en una familia funcional. La flexibilidad o adaptabilidad que garantizan el desarrollo y coevolución de sus miembros, al mismo tiempo les da un sentido de pertenencia y estabilidad ante los problemas internos y externos a los que se va enfrentando. Los dos tipos de tareas del desarrollo (ciclo vital familiar y de enfrentamiento o crisis familiares no transitorias o paranormatívas) requieren en gran medida de la capacidad de adaptación, ajuste y equilibrio de la familia, para lograr que ésta sea capaz de desarrollarse y enfrentar los momentos críticos de una manera adecuada y mantener el equilibrio en sus miembros. No se puede hablar de funcionalidad familiar como algo fijo y estable, sino como un proceso móvil en ajuste constante.

Los roles tendrían que presentar una adecuada fluidez y capacidad para el intercambio de funciones, así como un genuino deseo de compartir algunas de ellas. Aquí las tareas o roles asignados a cada miembro están claros y son aceptados por éstos. Es necesario que exista flexibilidad y complementariedad de roles, o sea, que los miembros se complementen recíprocamente en el cumplimiento de las funciones asignadas y éstas no se vean de manera rígida.

Esta dimensión se encuentra íntimamente relacionada con la comunicación y permea todas las facetas de la estructura familiar. Se requiere de flexibilidad para respetar las diferencias individuales y facilitar la adaptación del sistema ante las demandas de cambio, tanto las internas (propias del desarrollo familiar) como las externas (ambientales). 14

La funcionalidad de los roles depende de su consistencia interna, la cual existe si cada miembro se ve a sí mismo como lo ven los demás, y hay acuerdo sobre lo que se espera de él. Se requiere que sean suficientemente complementarios para que funcione bien el sistema, es importante que faciliten el funcionamiento del grupo y que sean aceptados y actuados de común acuerdo, que haya flexibilidad en su asignación de manera que se puedan realizar ajustes periódicos en caso necesario, como sucede ante los cambios ambientales (tareas del desarrollo: "Ciclo vital familiar" y de enfrentamiento o crisis familiares no transitorias o paranormativas ).

CONCLUSIONES De acuerdo con los lineamientos derivados del enfoque estructural en la psicoterapia familiar, una familia funcional posee las siguientes características:

h~~~:!;!'~ili~ii~

l. La jerarquía consta de un subsistema parental especialmente fuerte, pues aunque la tendencia de la familia sea democrática, el liderazgo pertenece a uno o ambos padres, quienes se apoyan mutuamente en sus actitudes de crianza.

pacidartnecesatiÍii~a!fógrar:iirLeqU:ilibrióo entie'
~ara el correcto desempeño de los roles y la realización de las tareas propias de la vida de la familia, se requiere de la comprensión mutua, es decir, que los mensajes intercambiados sean claros, directos y suficientes y quienes los reciben lo hagan con apertura y buena disposición para evitar distorsiones. Es decir, una comunicación funcional es a la vez clara, específica y honesta. Una familia funcional se diferencia de otra disfuncional en el manejo que hace de sus conflictos, no en la presencia o ausencia de estos.

2. Los límites entre los individuos y entre los subsistemas son claros y firmes, no difusos ni rígidos. 3. Las alianzas se basan en afmidades y metas comunes, no en el propósito de perjudicar a nadie.

Las reglas serian, en su mayor parte, explícitas y renegociadas a medida que la familia pasa a través de las diversas etapas del ciclo vital, de manera que permitan el desarrollo familiar y la individuación de sus miembros.

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4. Los roles son complementarios y tienen consistencia interna. No son inmutables y experimentan variaciones de acuerdo con las circunstancias cambiantes.

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LA FA.I\fl.LIA DISFUNCIONAL

5. Hay la suficiente flexibilidad para garantizar la autonomía e independencia de los integrantes de la familia y para procurar tanto el crecimiento individual de éstos, como el mantenimiento del sistema familiar.

Final

Independencia

Cónyuges solos

6. Se favorece la continuidad y la adaptabilidad ante las demandas de cambio interno (las del desarrollo familiar), como las externas (las ambientales).

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Procreativa

Preliminar o de encuentro

Noviazgo

Libre elección de "Influencias" en la pareja la elección de pareja

Recién casados sin hijos

Matrimonio

Complementariedad

Suplementariedad

Adecuación

Nula adecuación

Lealtad ala familia de procreación

Lealtad a la familia de origen

Negociación

Sin negociación

Nacimiento y crianza de los hijos.

Rol de padres

Incapacidad para asumir el rol de padres

Nacimiento del primer hijo. Preescolares.

Límites daros con familias de origen

Límites difusos o rígidos con familías de origen

Expansión

Disolución

Desprendimien- Separación de los Socialización to hijos secundaria

Cambiar su rol de proveedor o de jefe de familia

No aceptación del cambio de rol

Vejez de la pareja

Renegociar funciones en el subsistema conyugal

No adecuación de funciones en. el subsistema conyugal

Viudez

Nuevas relaciones con los hijos, nietos, familia residual

Inadecuadas relaciones con los hijos, nietos, familia residual

Aceptación de pérdida de habilidades

No aceptación de la pérdida de habilidades

Instrumentos de abordaje auxiliares en el diagnóstico de la familia disfuncional

Socialización secundaria inadecuada

La familia es un sistema que a su vez se compone de subsistemas:

Reajuste de roles Mal ajuste de roles Límites claros

Jubilación. Retiro

El ciclo vital de la familia es útil para valorar la funcionalidad o disfuncionalidad de una familia, a través de cada etapa, fase o momento por el que esté pasando, examinando las tareas o actividades a cumplir en dicha fase, a la sabiduría, guía y cumplimiento de las funciones normativas: las funciones básicas o específicas y la estructura dinámica e interacción de la familia. 15

Consolidación y Hijos: eScolares apertura adolescentes Dispersión

Favorece la dependencia de y para los hijo~

Facilitar la independencia de los hijos

Diferencias entre familia funcional y disfuncional según el ciclo vital de la familia Constitutiva

Aprender a ser independientes nuevamente como pareja

• Subsistema conyugal (padre y madre), • Subsistema paterno filial (padres e hijos), y • Subsistema fraternal (hermanos).

Límites rígidos o difusos

La familia tiene características que las hacen parecer similares o distintas a otras, son las características tipológicas: 422

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LA FAMILIA DISFUNCIONAL

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ii. Participación: capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para la toma de decisiones.

La composición (nuclear, extensa o compuesta), El desarrollo (tradicional o moderno), La demografia (urbana, suburbana o rural), La ocupación (campesino, empleado o profesionista), La integración (integrada, semi integrada o desintegrada). Existe la jerarquía o nivel de autoridad (autoritaria, indiferente negligente, indulgente positiva o, recíproca con autoridad), • Límites (claros o difusos), y • La comunicación (directa, enmascarada o desplazada). 16•17

• • • • •

iii. Crecimiento: capacidad de cursar las etapas del ciclo vital familiar en forma madura permitiendo la individualización y separación de los miembros de la familia. iv. Afecto: capacidad de expresar cariño y preocupación por cada miembro de la familia y de demostrar distintas emociones, tanto de bienestar como de emergencia.

El conocimiento- de estas características permite al médico y al residente de medicina familiar englobar a la familia en un solo concepto: como fuente de salud o enfermedad, y, asimismo, encontrar el instrumento de abordaje apropiado para auxiliarse en el diagnóstico de su "funcionalidad" como familia, como sistema. 17

v. Resolución: capacidad de aplicar los elementos anteriores compartiendo tiempo y recursos especiales y materiales de cada miembro de la familia. 19 Si la satisfacción o la no satisfacción se encuentran en más de un miembro de la familia, el calificativo se otorga a todo el grupo.

Evaluar a la familia, presupone:

Escala de funCionamiento familiar Primero: Respetar su marco referencial, su sistema de creencias. Instrumento de aplicación a familias disfuncionales detectadas o no en la atención médica. Es un test de funcionamiento familiar que mide el grado de funcionalidad basado en siete variables: cohesión, armonía, comuilicación, afectividad, roles, adaptabilidad y permeabilidad. Permite al médico familiar y residente de medicina familiar identificar el factor relacionado causante del problema familiar y así intervenir más eficaz y efectivamente en este.

Segundo: Hacerlo desde una posición de humildad y sencillez, que marca a ((quien sabe". Tercero: Aplicar escalas e instrumentos de acuerdo con lo que la clínica indique. Los siguientes instrumentos de abordaje son un ejemplo de la variedad de éstos, de los que se puede apropiar el médico para tal fin:

Todas las funciones familiares están en la base de la salud del individuo y del grupo como un todo, en tanto garantizan el crecimiento, el desarrollo normal y el equilibrio emocional que facilita el enfrentamiento a los hechos de la vida.

APGAR familiar

En el grupo familiar se dan las condiciones para que ésta sea una unidad de análisis del proceso salud-enfermedad, por cuanto evidencia en su organización, estructura y funcionamiento el estilo de vida individual y grupal familiar, las costumbres, los hábitos y la posición social y la dinámica relacional.

Introducido en 1978 por el doctor Gabriel Smilkestein, su objetivo: medir la satisfacción de los miembros de la familia. 18 Criterios de aplicación: L Explicación clara. II. Mayores de 18 años. III. Conocer red de apoyo.

La propuesta que se quiere llevar, es la aplicación de un instrumento fácil y de efectividad comprobada que consiste en un test de funcionamiento fa-

Componentes:

miliar que mide varios grados de funcionalidad, lo cual facilita el trabajo al médico familiar y1o residente de la especialidad, cuando en su convivencia el grupo familiar pierde la capacidad funcional o no logra establecerla, lo que

i. Adaptabilidad: capacidad de utilizar recursos intra y extra familiares para resolver situaciones de crisis. 424

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LA FAMILIA DISFUNCIONAL

Casi nunca Pocas veces A veces Muchas veces Casi siempre

suscita la disfuncionalidad, responsable de tantas afectaciones de salud de diferentes magnitudes en cualquier periodo de la vida. 20 Este instrumento evalúa cuantitativa y cualitativamente la funcionalidad familiar, como una dinámica relacional sistemática que se da a través de: cohesión, armonía, roles, comunicación, permeabilidad, afectividad y adaptabilidad:

Cada situación es respondida por el usuario con una cruz(x) en la escala de valores cualitativas, según su percepción como miembro familiar, al final se realiza la sumatoria de los puntos, la cual corresponderá con una escala de categorías para describir el funcionamiento familiar de la siguiente manera:

• Cohesión: unión familiar fisica y emocional al enfrentar diferentes situaciones y en la toma de decisiones de tareas cotidianas. • Armonía: correspondencia entre los intereses y necesidades individuales con los de la familia en un equilibrio emocional positivo. • Comunicación: los miembros de la familia son capaces de transmitir sus experiencias d~ forma clara y directa. • Permeabilidad: capacidad de la familia de brindar y recibir experiencias de otras familias e instituciones. • Afectividad: capacidad de los miembros de la familia de vivenciar y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a los otros. • Roles: cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y funciones negociadas por el núcleo familiar. • Adaptabilidad: habilidad de la familia para cambiar de estructura de poder, relación de roles y reglas ante una situación que lo requiera.

De 70 a 57 puntos De 56 a 43 puntos De 42 a 28 puntos De 27 a 14 puntos

Familia funcional Familia moderadamente funcional Familia disfuncional Familia severamente disfuncional

2. Aplicación del test de funcionamiento en familias disfuncionales en proceso de atención de medicina familiar. La aplicación del test en familias que, según el criterio del médico familiar, tienen algún grado de disfuncionalidad, basados en elementos objetivos y evidentes entre las relaciones de sus miembros, consiste en aplicarle el instrumento a un miembro de la familia, preferentemente al jefe de núcleo o al miembro que tenga estrechos lazos de afectividad o consanguinidad con el miembro o los miembros que produzca(n) el desequilibrio en la dinámica relacional del grupo familiar.

Para el mejor entendimiento de la aplicación del instrumento se hace necesario dividir en dos aspectos su metodología: l. Test de funcionamiento familiar. Consiste en una serie de situaciones que pueden ocurrir o no en la familia, para un total de 14, correspondiendo dos a cada una de las siete variables que mide el instrumento:

Una vez aplicado el instrumento y el médico conozca el grado de disfuncionalidad, procederá a realizar el análisis cuantitativo de cada una de las siete variables que mide el test, para identificar cuál de ellas. tiene afectadas el grupo, lo que le servirá para delimitar el factor relacionado con la alteración de los procesos familiares.

No. de situaciones variables que mide 1y 8 Cohesión 2 y 13 Armonía 5 y 11 Comunicación 7 y 12 Permeabilidad 4 y 14 Afectividad 3y9 Roles 6 y 1O Adaptabilidad

Los datos son obtenidos de la propia familia, así permite el éxito en su intervención y garantiza una adhesión terapéutica adecuada de sus usuarios. 18•21

Escala de evaluación de la cohesión y adaptabilidadfamiliar Fase JI!

Para cada situación existe una escala de cinco respuestas cualitativas, que éstas a su vez tienen una escala de puntos:

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1 punto 2 puntos 3 puntos 4puntos 5 puntos

Es un modelo circunflejo de los sistemas familiares, inducido por Olson y colaboradores en los años setenta. Esta escala de evaluación facilita la práctica

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LA FAMILIA DISFUNCIONAL

clínica, la teoría y la investigación con familias, así como el diálogo profesional entre clínicos e investigadores.

Extrema adaptabilidad Extrema cohesión Mejor adaptabilidad

Integra dos dimensiones del sistema familiar: la COHESIÓN y la ADAPTABILIDAD.

Las menos funcionales: Extrema adaptabilidad Extrema cohesión

La funcionalidad se identifica mediante la capacidad que tienen las familias para "moverse" dentro del modelo como resultado de factores de estrés normativo y no normativo.

Abordaje terapéutico de la familia diabética disfuncional

Fácil de evaluar, con una escala con cinco opciones -dell al5-, puede ser contestada por mayores de 12 años, permitiendo clasificar a las familias en 16 posibles combinaciones en las dimensiones de cohesión y adaptabilidad. Nunca Casi nunca Algunas veces Casi siempre Siempre

En el núcleo familiar se satisfacen las necesidades más elementales de las personas, como comer, dormir, el prodigar amor, cariño, protección y la preparación de los hijos para la vida adulta, de tal manera que colaboren con su integración a la sociedad. La familia unida asegura a sus integrantes estabilidad emocional, social y económica. Desde edades tempranas se desarrollan en el individuo actitudes que sólo es posible aprenderlas al interior de la familia, y dependiendo si se trata de una familia funcional o disfuncional será el resultado de las actitudes de los individuos al interior del seno familiar para posteriormente exteriorizarlo a su alrededor. La persona debe aprender a dialogar, escuchar, conocer y desarrollar derechos y deberes inherentes a su misma naturaleza humana.

l punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos 5 puntos

La calificación en cohesión es igual a la suma de los puntajes obtenidos en los ítems nones. La calificación en adaptabilidad es igual a la suma de los puntajes obtenidos en los ítems pares. 22•23 COHESIÓN: No relacionada= Semirelacionada = Relacionada = Aglutinada =

lO- 34 puntos 35 - 40 41 - 45 puntos 46-50

ADAPTABILIDAD: Rígida= Estructurada = Flexible= Caótica=

lO - 19 puntos 20-24 25 - 28 puntos 29-50

A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actúan afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptación para su recuperación. Dichos mecanismos adaptativos dependerán para su éxito de la existencia de una correcta función familiar. 24 Uno de los acontecimientos vitales estresantes que obligan a una readaptación de la homeostasis familiar es la aparición de una enfermedad crónica en uno de los miembros del sistema.

Las más funcionales: Mejor cohesión Mejor adaptabilidad

Ante el diagnóstico de un trastorno como la diabetes mellitus (DM), con su condición de cronicidad y que exige modificaciones en los hábitos y el modo de vida de uno de los miembros, la familia moviliza sus mecanismos de adaptación hasta recuperar la homeostasis amenazada. El factor común de todas estas situaciones es la necesidad de que todos los miembros de la familia se adapten al cambio de situación y adopten nuevas normas y a veces nuevos papeles.

Las de mediana funcionalidad: Mejor cohesión

Con esos cambios adaptativos aparecen nuevos riesgos para otros miembros de la familia, lo que puede afectar a su vez al familiar enfermo.

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LA FAMILIA DISFUNCIONAL

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Esto es especialmente frecuente en el caso de niños y adolescentes afectados por la DM.

sus creencias previas y sus expectativas; un sufrimiento relacionado con la enfermedad crónica o más aún, con la pérdida de su salud.

En primer lugar recordaremos que la DB es una enfermedad crónica y progresiva, donde se presentan períodos de vida relativamente normal y algunos otros con varias complicaciones conforme va avanzando la enfermedad. De todos es bien conocido que el tratamiento fundamental del paciente diabético reside en si mismo y en su familia, de ahí que ésta juegue un papel tan importante, y por consiguiente el médico familiar tiene gran participación y deber al involucrar a la familia; además que deberá atender en forma integral y desde un enfoque bio-psico-social, al paciente con DB; deberá conocer todos aquellos factores familiares que influyen en forma directa en la adherencia a las medidas terapéuticas recomendadas para su control.

La familia deberá aprender a equilibrar la imagen del paciente, aprendiendo a verlo como un paciente enfermo, que en ocasiones tal vez pueda parecer sano, pero con la posibilidad de que en cualquier momento se complique; sin embargo, en aquellos periodos de estabilidad deberán permitir que el paciente asuma sus antiguos roles y responsabilidades que tenga dentro de la familia; y deberá seguirlas desarrollando hasta que le sea imposible de acuerdo con su grado de invalidez Es importante el abordaje familiar en el campo de la atención primaria y reconocer la disfunción familiar, sobre todo en pacientes con malestar psíquico previo, al presentar demanda en forma reiterada en la consulta con síntomas banales.

Al aparecer un miembro en la familia con diabetes de inmediato se sitúa al sistema familiar ante una situación nueva e inesperada. Posteriormente se presenta la carga emocional de una enfermedad que uno se cura"; que requerirá tratamiento para siempre; que además se deberán exigir medidas terapéuticas basadas principalmente en cambios al estilo de vida, dieta y ejercicio, con las dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de la familia; aunado a las complicaciones fisicas (disfunción eréctil, retinopatía, macroangiopatía) que pueden ir surgiendo, originando una incapacidad que sobrecarga aún más el sistema.

En el caso de la DM las consideraciones terapéuticas son las siguientes: • En relación al cónyuge por lo general existe cierto sentimiento de sobreprotección hacia la pareja enferma, lo cual es importante porque cuando una persona percibe el apoyo de su cónyuge tiene mejor apego al tratamiento. Es importante la orientación al respecto para evitar que este sentimiento de sobreprotección se prolongue o se vuelva patológico. • En algunas ocasiones posterior al diagnóstico se presentan ciertos cambios esperados en la relación de pareja y puede darse tanto el caso de que la pareja se una más, como aquel donde la relación ya estaba dañada con anterioridad, pero que permanecen unidos tanto por sentimientos de culpa, como por uel que dirán", de ello sus hijos y el resto de familiares y amigos.

La familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de la enfermedad, y las experiencias previas que posea en el cuidado de pacientes diabéticos, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como ceguera, amputaciones 1 úlceras, etc. 25 Posteriormente pondrá en marcha los recursos con los que cuente: su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo, su capacidad organizativa, buscando -en caso de ser necesario- apoyos extra familiares, para conseguir una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema familiar.

• Conforme avanza la enfermedad hay cambios en la estructura familiar, pues la centralidad la ocupa ahora el diabético, pero -por el contrario- va perdiendo jerarquía y poco a poco el esposo(a) sano o a falta de éste, el hijo (a) es quien va tomando las decisiones importantes de la familia. Desde el punto de vista de la persona enferma puede experimentar sentimientos ambivalentes, por una parte coraje e impotencia al perder la autoridad en su familia, pero por la otra, agradecimiento por el cuidado y protección brindados.

En muy pocas enfermedades está tan condicionado el éxito terapéutico de la actitud del paciente, de la dinámica de la familia y de la relación sanitario/paciente como en la diabetes.

• Se generan fuerzas centrípetas al interior de la familia, en este momento el médico familiar debe orientar a la familia, para que el rol de cuidador pri-

El impacto de la diabetes sobre el adulto y su familia depende de la fase del ciclo vital en la que se establezca el diagnóstico; en cualquiera de ellas, el paciente experimentará una respuesta frente a la enfermedad, de acuerdo con

mario no recaiga en una sola persona.

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LA FAMliJA DISFUNCTONAL

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• En el aspecto de los límites cuando existen hijos mayores que viven fuera del hogar, muchas veces toman una actitud sobreprotectora hacia el padre enfermo y los límites entre subsistemas se vuelven difusos. No así los límites externos que pueden permanecer cerrados ante la intromisión de personas ajenas a la familia.

Interacción familiar: limites rígidos ·entre subsistemas, autoridad centrada en el padre, limites externos difusos madre-familia de origen, comunicación con mensajes indirectos y enmascarados, se presenta alianza padre-hija menor. Acude la hija de 15 años, el médico le indica que no es posible consultarla dada su edad, que es necesario la presencia de un familiar adulto. Regresa al día siguiente acompañada de su tía materna, refiere como motivo de consulta vómitos de contenido gástrico que se presentan al acudir a su escuela (cursa secundaria}, se descarta problema biológico, se abordan los aspectos psicosociales, se aplica Apgar familiar, revelando disfunción severa.

• Es importante y necesario que la familia sea flexible, para que desarrolle cierta organización que le permita enfrentar los momentos de crisis familiar, mientras que al mismo tiempo trata de mantener otra organización, para cuando la enfermedad está en fase de control. • Los cambios en la familia dependen de la etapa del ciclo vital en que se encuentren, de la etapa del desarrollo que esté viviendo el individuo y de la redes de apoyo con que cuentan. 14

Se plantea la conveniencia de que acudan los padres a consulta, ya que la paciente desea irse a radicar·a una ciudad diferente con familiares maternos, acude la madre y se le pone al tanto de la situación, se explora la interacción en el subsistema conyugal detectando disfunción severa, se insiste en la presencia del padre, acude el padre a insistencia de la madre y se le actualiza, se logra mediante la interacción con el médico cierto grado de comprensión acerca de lo que sucede en su familia.

En medicina familiar el principio básico al abordar al paciente o familia es el centrarse en la persona como un todo, ver la enfermedad desde el contexto de la familia. Es imprescindible detectar los indicios o riesgos que una persona y1o su familia puedan tener en la esfera psicosocial, para prevenir o tratar enfermedades o alteraciones de la funcionalidad familiar.

Se les orienta sobre limites, roles, autoridad, adolescencia, comunicación, alianzas, coaliciones así como fase del ciclo vital familiar además de la importancia de la asociación familia-enfermedad y sus complicaciones.

Al tener en cuenta el contexto familiar del paciente se dotará al médico familiar de una comprensión más amplia de la situación que rodea la enfermedad, y por lo tanto, se ampliarán considerablemente las soluciones. La medicina familiar no debe separar la enfermedad de la persona, ni ésta de su medio ambiente, reconociendo que la salud y enfermedad están fuertemente conectados con la personalidad, la forma de vida, el medio ambiente fisico y las relaciones humanas.

Aproximadamente a los 30 días regresa la madre a consulta refiriendo que tomaron la decisión para que el padre emigrara a Estados Unidos, tanto para una mejora económica como para la posible mejora en la interacción familiar, se observa que el impacto de tal decisión fue mejoría en los síntomas de la paciente, mejoría en sus notas escolares y mejoría en su estado de ánimo.

Abordar, esclarecer y fortalecer estos aspectos en el sistema familiar ante un confrontamiento terapéutico médico-paciente-familia, ejerciendo esa triangulación positiva, con los métodos de abordaje necesarios o apropiados, encausando las fortalezas que deriven de las propias debilidades de sus miembros, conllevará seguramente al médico familiar, al médico residente en pleno ejercicio de la terapia familiar, a promover la unidad familiar; el matrimonio exitoso y por ende la funcionalidad familiar en toda la extensión de la palabra.

Sin embargo, el hijo mayor inicia con bajo aprovechamiento escolar y con conductas de reto, desafío a la autoridad materna, en una ocasión es detenido por la policía de protección ciudadana por uvagancia", acude la madre refiriendo la situación, con esto se logra que el hijo acuda a consulta; a través del abordaje y la interacción se consigue que el hijo comente su gran deseo de ser Policía Federal de Caminos, sólo que nunca se ha atrevido a comentarlo con su padre, se informa a la madre de lo anterior. Tiempo después acude la madre, quien comenta que su hijo se encuentra en la Ciudad de México estudiando para mecánico, donde ha obtenido notas escolares sobresalientes, todo esto como preámbulo para ingresar a la Policía con el consentimiento de su padre, quien aún se encuentra fuera del país.

Caso familiar Padre de 40 años, comerciante; madre de 38 años, ama de casa; hijo de 18 años,· hija de 15 años, hija de 13 años, familia nuclear, tradicional, obrera.

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MAR.ríNEZ • PÉREZ • SALAS •

RooARTE

LA FAMILIA DISFUNClONAL

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Dos años después acude la hija menor a consulta acompañada de su madre, siendo el motivo de consulta "estreñimiento" de varios días de evolución, que coincide con la entrega de tareas escoJares, se aborda con medicamentos sin tener éxito, por lo que se ingresa al hospital para aplicación de enemas, de esta manera se resuelve el problema, sin embargo, la madre la refiere "llorona, irritable" y que ya no quiere acudir a la escuela, se logra la interacción pero la hija menor culpa a la madre de la ausencia del padre, también se descubre que la madre sufrió hace seis meses la pérdida de su propia madre, por lo que para poder resolver el duelo ingresa a laborar en una maquiladora con horario de 07:00 a 16:00 hr, se orienta sobre duelo y su resolución, sobre la inversión de roles1 sobre funciones básicas de cuidado y afecto en la etapa de dispersión. Posteriormente, tiempo después la madre decide abandonar el trabajo, para entonces las relaciones madre hija menor mejoran y la hija mayor en franca mejoría. La familia está reconsiderando el regreso del padre así como la posibilidad de iniciar un negocio. Para finalizar, algunas reflexiones: • • • • •

La salud familiar es dinámica e influenciada por múltiples factores. La familia es la única capaz de resolver su propia problemática. Es importante dimensionar la asociación síntoma-disfunción familiar. El médico familiar es pieza clave en la salud familiar. La continuidad de la atención primaria es vital para el abordaje y manejo de la salud familiar. • Para experimentar mejoría es imprescindible un desajuste-ajuste de la interacción familiar.

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS

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17 La Medicina Familiar y el adulto mayor Dr. Rodolfo Rivera Zumaya, Dra. Ma. del Carmen García Peña, M en e Sergio Sánchez Carda, M en C. Teresa Juárez Cedilla, Dr. José Juan García González, M en e María Claudia Espine! Bermúdez

E1

envejecimiento actual de la población es resultado de los logros alcanzados en el control de las enfermedades infecciosas y la tendencia a la reducción de la natalidad, lo que lleva inexorablemente a la transición de una estructura poblacional joven a una de mayor edad. Esta transición demográfica ha afectado inicialmente a países desarrollados y secundariamente, y de manera más rápida, a los que están en desarrollo. Este envejecimiento, junto con la transición epidemiológica se puede describir como un proceso en el cual las características de salud y enfermedad de la sociedad se modifican en consecuencia a cambios de importancia sociocultural, demográfica, económica, tecnológica, política y biológica. Conjuntamente a esto se observa que los patrones de consumo y hábitos de vida de la población conllevan a una transformación en la exposición de riesgos asociados con las enfermedades crónicas, degenerativas y de lesiones, además de un incremento de las personas con edad avanzada. 1 Un ejemplo claro de esto es la alimentación rica en grasa, productos de origen animal y poca fibra que, al asociarse con la inactividad fisica contribuye al incremento de la prevalencia de diversas enfermedades, como obesidad, diabetes (DM) tipo 2, hipertensión arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica (CI). Un cambio más es el generado con la transición de las enfermedades directamente relacionadas con la mortalidad a un patrón ampliamente dominado por la persistencia de morbilidad que originan el incremento relativo de estas enfermedades crónicas.

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G. .\RCÍA • SÁNCHEZ y

LA MEDICINA FAMILIAR Y EL ADULTO MAYOR

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patrones de uso como años, meses o días. 2. El envejecimiento biológico o funcional está determinado por los cambios anatómicos y bioquímicos que ocurren en el organismo durante este proceso y esta marcado por del grado de deterioro (intelectual, sensorial, motor, etc.) de cada persona. 3. Envejecimiento psicológico está representado por el funcionamiento del individuo en cuanto a su competencia conductual y su capacidad de adaptación al medio. 4. El envejecimiento social establece el papel individual que debe desempeñarse en la sociedad en que el individuo se desenvuelve. Fundamentalmente viene determinado por la edad de jubilación, dado que superando esta edad el papel social del individuo se pierde o, cuando menos, deja de ser lo que era.

La salud puede evaluarse desde diferentes escenarios, pero, sin duda, uno de los más trascendentes es la presencia o ausencia de enfermedad, sin olvidar que se debe valorar el grado de conservación de la capacidad funcional, ya que está demostrado que la presencia de discapacidad conlleva el riesgo de morir, independientemente de la edad, el sexo y de la presencia de otras afecciones, pese a que la mayoría de las personas de edad con enfermedades no trasmisibles (ENT) conservan su capacidad funcional, es innegable que el grado de discapacidad aumente con la edad. 2 Para abordar al adulto mayor, el médico familiar debe tener bien claro los términos que marcan la pauta de la atención hacia este grupo etáreo, por lo que el envejecimiento debe considerarse como un fenómeno normal, inevitable y biológico resultado de la involución heterocrónica del paso del tiempo, pero de manera ordenada con cambios celulares y bioquímicos, morfológicos y psicológicos que se presentan en la raza humana, se pueden establecer diferentes tipos de envejecimiento entre los que sobresalen el individual y el poblacional o también conocido como demográfico.

En este capítulo queremos mostrar la importancia que tiene la atención del adulto mayor y el papel fundamental del medico familiar para este fin. El envejecimiento de la población mexicana obliga a realizar un cambio en las formas de atención existentes y para ello es importante estar actualizado en temas que atañen a un abordaje integro de este grupo de edad. Esperamos que al término del mismo el médico familiar cuente con los recursos necesarios para atender de manera global las necesidades del adulto mayor y su familia.

El envejecimiento individual es el proceso que experimenta cada persona en el trayecto de la vida mientras que el envejecimiento poblacional es el incremento de adultos mayores en comparación con el conjunto de la población a la cual pertenecen, estos dos aspectos hacen que el análisis del envejecimiento deba hacerse desde el ámbito social que incluya las dimensiones del micro y macro mundo además del individual. 3

LA FAMILIA COMO PARTE DEL DESARROLLO DEL ADULTO MAYOR

El envejecimiento primario (individual) que algunos autores consideran es resultado de dos efectos, uno conocido como primario donde se engloban los cambios generados con la edad de los integrantes de una especie en particular y uno relacionado con la presencia de enfermedad que se estudia a través de los aspectos genéticos y moleculares que intervienen en el mismo proceso.

En la sociedad actual la familia continúa siendo pieza fundamental para el establecimiento de reglas y organización de los grupos humanos, pero cuando en estas familias hay un adulto mayor, resulta un tanto dificil determinar si es la familia la única responsable de atenderlo; igualmente resulta dificil establecer cuál es el rol de este integrante en el contexto familiar y social.

El envejecimiento producido en los individuos al ser sometidos a fenómenos aleatorios y selectivos que suelen ocurrir durante su vida y que interaccionan con los cambios producidos por el envejecimiento mismo, producen lo que se conoce como envejecimiento secundario. Todo esto resultado de los cambios en salud de carácter crónico y de cambios adaptativos para mantener la homeostasis del medio interno. En algunas referencias a estos cambios también se les considera como cambios de un envejecimiento activo. 4

Con este mismo fin es importante para la medicina familiar intentar establecer el papel de la mujer en esta problemática, ya que está demostrado que suele ser ella a quien se le asigna la mayor responsabilidad del cuidado. Para analizar esta situación necesitamos partir de que en los últimos años se han presentado cambios en nuestra sociedad de forma general que han afectado, de alguna manera, a la transformación del ciclo vital de la familia. Entre estos cambios se puede citar la incorporación de la mujer al mundo laboral. Como principal consecuencia, el cuidado del adulto mayor ha pasado de ser una dedicación familiar a un problema social. Desde este punto pode-

Si continuamos con la clasificación, podemos encontrar: l. El envejecimiento cronológico, entendiéndolo como el tiempo transcurrido desde el momento del nacimiento y que suele medirse por los 438

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LA MEDICINA FAWLIAR Y EL ADUUO rvlAYOR

mos plantear la corresponsabilidad que existe entre el Estado y la familia hacia el cuidado del adulto mayor.

demencia y requiere un cuidador, esta tarea se asigne a un integrante del sexo femenino que, a su vez, se ve afectado por la ausencia de un apoyo psicosocial, económico y de atención médica, que libere la carga al hacerse responsable. En ocasiones se hace necesaria la búsqueda de ayuda asistencial, de manera formal o informal. También es necesario crear fondos de respaldo financieros para los sectores más afectados. 7 En ocasiones es aquí donde el Estado debe buscar cómo abatir los costos de atención médica, promover residencias y centros de atención especializados dependientes de la seguridad social, sin olvidar la formación de personal habilitado para la atención del adulto mayor que sirva de mediador entre el paciente y la familia, sin olvidar las estrategias para afrontar las emergencias que pueden ser frecuentes a esta edad.

La estructura familiar actual está reducida de tamaño y limitada en espacios vitales, donde el adulto mayor tradicional empieza a no tener cabida. Estos impactos en la familia han hecho que al igual que se deja a los hijos casi recién nacidos en guarderías infantiles, también se busque la opción de dejar al adulto mayor en residencias o al cuidado de personajes remunerados para su atención. Sin embargo, actualmente, del total de mayores que necesitan ayuda un alto porcentaje la reciben de su familia y en todo caso podemos afirmar que seria ideal que éste viva con su familia y sólo ingresar en una residencia por razones de necesidad y no por el único deseo de liberarse del paciente. 5

En nuestros días es fundamental la corresponsabilidad entre el Estado y la familia con los adultos mayores y que con esta interacción se mejore la calidad de vida de los pacientes haciéndolos partícipe por derecho propio de la sociedad con una vida tan normal como sea posible. Es necesario interactuar con él, conocerlo y dejar de considerarlo una carga social.

Es importante que el médico familiar oriente a la familia para que el adulto mayor se sienta querido dentro del núcleo sin perder su dignidad individual, su respeto y sus necesidades personales. Hay que tener presente que el adulto mayor está listo para la comunicación y necesita del diálogo, por lo que se necesita que todos los integrantes de la familia tengan gran sensibilidad para evitar a toda costa que el adulto mayor caiga en el aislamiento, se sienta solo o inclusive olvidado. El adulto mayor, igual que cualquier otro integrante de la familia y de la sociedad, necesita ternura, sentirse amado y estimado por su entorno.

Es dificil establecer qué nivel de compromiso moral debe tener la familia con el adulto mayor y, en especial, la mujer. Desde este punto de vista se hace necesario un abordaje ético muy minucioso, desde el momento de definir si el derecho del adulto mayor a ser cuidado implica obligación de otro(s) como único responsable o responsables de las condiciones en que viva. Otro punto por aclarar es quién debe ser el indicado para desempeñar este papel y hasta qué punto el Estado debe intervenir en esta tarea, deben ser los hijos o las hijas o únicamente el sentido de solidaridad intergeneracionalla razón para hacerse responsable o es importante la gratitud para adquirir este compromiso. Es dificil dar una respuesta concreta al respecto, ya que están en juego principios que pudieran tener o no importancia para encontrar esta respuesta. 8

Esta convivencia se debe dar de tal manera que no permita caer en extremos como es el caso del autoritarismo, en el cual se limiten las garantías de libertad y el adulto mayor solamente se dedique a cumplir órdenes para todo. Por otra parte, el paternalismo oculto, donde el adulto no necesite de ningún esfuerzo y reciba todo hecho. Del mismo modo cada integrante de la familia debe adoptar una actitud que retroalimente positivamente en cada uno de ellos, por ejemplo. el simple hecho de satisfacer gustos y preferencias, como es el caso de las actividades recreativas en familia lo cual les permita aflorar el sentimiento de pertenencia.

La familia debe ser capaz de identificar cuando el adulto mayor cuente con sus funciones biológicas y cognitivas disminuidas, ya que en esta etapa puede tener problemas de comprensión, orientación, elaboración de una respuesta coherente, pero estos déficit no tienen por qué invalidarle totalmente para tomar decisiones autónomas. Pueden darse casos de personas con deterioro cognitivo severo o con incapacidad manifiesta, que claramente imposibilitan a la persona a ejercer su derecho a ser autónomo, pero han de ser casos excepcionales que nunca deben convertirse en norma.

Otro ejemplo es la inclusión del adulto mayor en la toma de decisiones para el núcleo, evitar a toda costa el abuso o el maltrato hacia el adulto mayor. Un último ejemplo es vivir con ellos como con cualquier otro integrante de la familia que facilite el sentido a su existencia. 6 Actualmente el problema familiar puede ser tal que cuando el adulto mayor presenta afectación de su capacidad cognitiva o tiene un grado de 440

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Es de esperarse que el mismo proceso de envejecimiento se acompañe de un deterioro de las capacidades fisicas y mentales, mismo que se verá más afectado si se acompaña de alguna enfermedad degenerativa. Si estas deficiencias empiezan a duplicarse, merma su capacidad de autonomía y aumenta el grado de dependencia. Por tanto, es de vital importancia identificar estos datos que marcan el grado de dependencia, ya que esto pasaría de ser un problema personal y familiar a un conflicto sociaU

(tenerlos en casa por la pensión que cobran o quitársela) y la exclusión de la asistencia sanitaria y la convivencia familiar. 4. Abandono o negligencia. Se pueden presentar con la falta de vigilancia por el cuidador en aspectos de nutrición, hidratación e higiene, cuidados de la enfermedad y la asistencia social inadecuada.

El papel del médico familiar en el maltrato del adulto mayor

El medico familiar no debe olvidar que algunas de estas manifestaciones de maltrato pueden estar aceptadas por el adulto mayor y ser inclusive bien vistas en el entorno social. Por eso el médico de primer nivel debe tener siempre en la mente la posibilidad de estos casos y encontrar la estrategia adecuada para la detección y orientación de los adultos mayores, de la misma manera identificar y manejar todos los factores de riesgo que facilitarían la presencia del maltrato. 6

Relacionado con el maltrato a las personas mayores en ocasiones puede resultar difícil encontrar informes o estudios sociológicos que apunten hasta qué grado y en qué circunstancias se han cometido acciones que puedan calificarse como maleficentes o dañinas. Sin embargo, se pueden establecer tres causas principales por la cual no existen datos sobre el tema.

Algunos de estos riesgos por parte del adulto serian pobreza, dependencia, inutilidad, problemas familiares con los hijos o con su pareja anteriores al curso de la enfermedad entre otros. Y por parte del cuidador obligación no deseada, imposición moral y social, edad de los hijos, modo de vida de la familia, situación laboral y económica.

La causa más importante es la negación del incidente por parte la familia que, en ocasiones, llega a ser negado inclusive por la sociedad. Por ello es importante que el adulto mayor denuncie todo maltrato de la gente que lo cuida. Es aquí donde el papel del médico familiar se convierte pieza clave para la orientación y hacer ver al adulto mayor que existen otras opciones diferentes al silencio. 10

Al identificar estos factores el médico familiar, personal de salud así como la familia y la sociedad, tienen el deber moral e inclusive la obligación legal de no ser maleficentes con los ancianos, esto es, de no causarles ningún tipo maltrato. Sólo con el respeto a la dignidad del adulto mayor puede realizarse una asistencia médica geriátrica plenamente ética. Cualquier violación de esta dignidad llevará al rechazo, al abuso y al desprecio del adulto mayor.

Se han descrito diferentes formas de maltrato, al respecto conocer cuáles son las formas de maltrato mas frecuentes puede ser útil para detectarlas a tiempo:

El médico familiar como médico de primer contacto cuenta, en el momento de la consulta, con la oportunidad para realizar acciones de detección, orientación e información respecto a temas relacionados con el maltrato al adulto mayor y poder brindar atención adecuada y completa acorde con las condiciones de salud de los adultos mayores.

Al hablar de autonomía se debe dejar en claro que ésta será siempre respetada, salvo en casos en que sus acciones sean claramente perjudiciales para el adulto mayor o su familia. Al no respetarla se incurriría en una injusticia para con el paciente del tipo de violación a los derechos y libertades básicas.

l. Maltrato físico se conoce con la presencia de lesiones fisicas (golpes,

heridas, zonas quemadas, etc.), y puede llegar hasta la desfiguración de algunas áreas, abuso sexual y1o muerte.

Valoración médica del adulto mayor

2. Maltrato psicológico es toda tipo de agresión que de manera directa o indirecta produce cambios en las condiciones que causen daño mental o emocional que suelen ser resultado de agresiones verbales, intimidación, chantajes, humillación o conductas degradantes.

La valoración médica del adulto mayor puede definirse como un proceso multidimensional y dinámico, cuya característica principal es ser multidisciplinario; el objetivo fundamental es minimizar los riesgos y al mismo tiempo cuantificar todos los atributos y alteraciones del ámbito médico, funcional, mental y social del adulto mayor.

3. Violación de derecho. Incluye la explotación financiera, aislamiento 442

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Para ello se deben recopilar los antecedentes fisiológicos y patológicos del individuo, realizar una exploración fisica y algunas exploraciones complementarias para determinar el estado de salud del paciente y descubrir patologías que pudieran requerir precauciones especiáles. 11

posibilidad de indicaciones erróneas que se pueden presentar en este grupo de edad y los frecuentes efectos secundarios, debidos fundamentalmente a la polifarmacia y a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, con modificación de la composición corporal que condicionan variaciones de la fracción libre de los fármacos, así como a déficit en el metabolismo hepático y la eliminación renaL 15

Como todo médico familiar, sabemos que la historia clínica es fundamental para el inicio de la valoración del adulto mayor, pero en la mayoría de los casos la dificultad y laboriosidad del interrogatorio será mucho mayor

Aunque sabemos que todos los medicamentos pueden producir efectos secundarios no trataremos de enumerar los grupos farmacológicos que con mayor frecuencia están implicados en esta problemática por su mayor consumo:

La principal barrera esté en los déficit sensoriales que con frecuencia presentan estos pacientes, tales como déficit auditivos, visuales, alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas que, en su momento, pueden dificultar la comunicación con el adulto mayor y, a su vez, estas limitaciones hacen, por lo general, imprescindible, la colaboración de un familiar para completar la información.

l. Diuréticos. Este grupo de medicamentos a dosis no indicadas pueden producir: deshidratación, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia, hiperuricemia e hipotensión. 2. Antihipertensivos. Por la alta prevalencia de hipertensión su utilización equivocada puede producir. hipotensión ortostática, síncopes, depresión e insuficiencia cardiaca. 3. Digitálicos. Los principales síntomas de su mal uso son alteraciones gastrointestinales, arritmias y confusión. 4. Antidepresivos: Efectos anticolinérgicos, confusión, insuficiencia cardiaca. 5. Neurolépticos y sedantes. Depresión respiratoria, caídas, hipotensión, síndromes disquinéticos, delirium, inmovilidad.

Siempre es conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y está al tanto de los síntomas, fármacos que consume, hábitos alimenticios y toda información que en su momento resulta útil. Es importante también facilitar la comunicación y la confianza del paciente en un entorno de silencio o iluminación adecuada, expresarnos claramente y con palabras entendibles. 13

Esta información únicamente es para mostrar la importancia que debe darse al conocimiento y sospecha de los múltiples efectos secundarios que determinados medicamentos o las interacciones derivados de la polifarmacia, pueden provocar y, por tanto, recalcar el importante papel que la historia farmacológica tiene en estos pacientes, sin omitir que se necesita un estudio a profundidad de cada uno de ellos.

ANTECEDENTES PERSONALES Con el transcurso de la vida, estos pacientes han padecido numerosas enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en la actualidad, así como antecedentes quirúrgicos y tratamientos que han condicionado secuelas que influirán en la sintomatología presente e inclusive en la determinación de exámenes complementarios. Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos importancia ya que la influencia en determinadas patologías se habrá presentado previamente. No obstante se enfatizarán determinados aspectos como endocrinopatías, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares, entre otras. 14

ANAMNESIS El interrogatorio debe recopilar datos de antecedentes de patología cardiovascular, pulmonar y metabólica; sintomatología actual; problemas ortopédicos; medicación crónica; alergias; consumo de café, tabaco, alcohol u otras drogas; actividad fisica habitual; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, pulmonar y metabólica y de muerte súbita.

HISTORIA FARMACOLÓGICA Puede ser frecuente la ausencia del síntoma principal que nos facilite la integración de un diagnostico. En otros casos, el síntoma principal suele estar

La historia farmacológica puede resultar de suma importancia por la 444

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sustituido por síntomas inespedficos de las patologías habituales del adulto mayor, o simplemente puede no referir ninguna sintomatología aunque el problema exista. 16

l. General: Anorexia, astenia, situación anímica y pérdida de familiares reciente. 2. Cardiovascular. Disnea, disnea súbita, síncopes, mareos, parestesias o frialdad de extremidad, edemas de dolor o en su caso opresión precordial y palpitaciones. 3. Gastrointestinal: Disfagia, atragantamientos (importante por la frecuencia y complicaciones), dolor epigástrico, pirosis, regurgitación, frecuencia de evacuaciones, color y consistencia de las mismas. 4. Genitourinario. Frecuencia miccional, polaquiuria, disuria, dificultad para la micción, hematuria. En la mujer nodulaciones mamarias, prolapsos, exudados vaginales. 5. Músculoesquelético. Debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, caídas, dolores articulares, alteraciones de la marcha, dolores dorsales. 6. Neurológico. Pérdida de conciencia, mareos, confusión, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y función cognitiva, déficit motor reciente. 7. Endocrinológico: Sed, diuresis, palpitaciones, frío, cambios de peso. 8. Órganos de los sentidos: Visión, audición en todos sus aspectos.

También contamos con la posibilidad de una presentación atípica de patologías de suma importancia para el adulto mayor; de éstas las más frecuentes podrían ser: l. El infarto de miocardio suele ser una entidad que en la mayoría de los casos puede ser indoloro, hasta en un tercio de los adultos mayores o 50% cuando se presenta en pacientes diabéticos, de los datos que suelen prevalecer es la disnea y los síncopes. 2. En el caso de la insuficiencia cardiaca generalmente se presenta con menos disnea, quizá por inmovilidad, con frecuencia se presentan síndrome confusional, anorexia y astenia. 3. Los casos de abdomen agudo por apendicitis, perforación o isquemia, pueden presentarse sin dolor e inclusive con abdomen blando. 4. Son frecuentes las infecciones, sin fiebre ni leucocitosis, pero sí puede haber presencia de confusión. 5. Las neumonías en el adulto mayor se puede presentar sin tos, expectoración, fiebre y, en ocasiones, únicamente se observa taquipnea. 6. En estos pacientes la diabetes se puede presentar con mayor frecuencia que en el resto de la población sin triada clásica ni cetoacidosis.

EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración fiSica del adulto mayor tiene más importancia que en el adulto, por eso debe ser dirigida y minuciosa. Con ella podremos minimizar las deficiencias producidas en la historia clínica. Uno de los motivos por lo que ésta es más difícil es la falta de colaboración del paciente.

Si analizamos los casos anteriores podemos descubrir que son fundamentalmente la fiebre y dolor los que con frecuencia están ausentes y, opuesto a esta situación, es frecuente la presentaCión de un síndrome confusional agudo o delirium como única manifestación sintomática de múltiples cuadros orgánicos.

Como en toda exploración se debe iniciar con la inspección general del paciente, cuidado, aseo, utilización de catéteres vesicales, pañales para incontinencia. Al realizar estas actividades podemos valorar qué tanto podrá el paciente ayudarnos para hacer fácil la exploración. 17

ANAMNESIS POR APARATOS Como hemos visto, los adultos mayores suelen no presentar alguna manifestación específica que nos pueda orientar a un diagnóstico determinado. Por esta razón, nuestro interrogatorio debe ser más dirigido a la búsqueda de esas situaciones que aumentan los riesgos de padecer enfermedades que cambien su forma de presentación debido al envejecimiento mismo.

SIGNOS VITALES Temperatura. Es factible la presencia de hipotermia que se presenta en el adulto mayor como resultado del envejecimiento, pero al encontrar fiebre alta orienta a una mayor gravedad que en el adulto. 18

A continuación presentamos una opción con los datos que no deben faltar en el interrogatorio del adulto mayor porque nos permiten y facilitan detectar factores de riesgo en estos pacientes. 16 446

Tensión arterial. Con la presencia del envejecimiento podríamos encontrar rigidez de la pared arterial, que nos llevaría al inicio de una elevación de

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Tórax. Es de suma importancia valorar deformidades de la columna como es el caso de escoliosis, que puede limitar la función ventilatoria. Otra alteración ventilatoria es la presencia de taquipnea secundaria de manera general a afecciones respiratorias y cardiacas, así como en estados acidóticos. En áreas pulmonares la audición de crepitancias básales podrían no tener significado patológica, debido a encarnamientos o secuelas de procesos antiguos.

la tensión arterial, la cual se sospechará, si es posible palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la presión sistólica (signo de Osler). Hacer diversas tomas de la tensión arterial en decúbito y bipedestación para determinar hipotensión ortostática. Especial significado tiene en estos ancianos la hipertensión sistólica aislada, situación que debe tratarse por sus altos riesgos. Frecuencia cardiaca. Búsqueda de arritmias, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o síncopes. Estas alteraciones pueden no tener gran importancia porque sus modificaciones son menores.

La valoración del área cardiaca nos obliga a la búsqueda de tonos cardiacos los cuales suelen estar más apagados que en el adulto. Los soplos de esclerosis son frecuentes, sobre todo en la esclerosis aórtica. Hay que dar mayor importancia a los de aparición reciente.

Frecuencia respiratoria. Este es uno de los datos más valiosos. Cuando se registra más de 25 respiraciones por minuto es importante dirigir la búsqueda de afecciones de las vías respiratorias, infarto de miocardio y embolismos pulmonares.

En mujeres es obligada la palpación de las mamas para descartar tumoraciones que serán más apreciables por disminución del tejido graso.

Un síntoma fundamental en el adulto mayor en toda valoración es el dolor, sobre todo el crónico. Al respecto, la OMS aconseja que debiera incluirse en las constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia.

Abdomen. Hay que recordar que frecuentemente las patologías de esta región se presentan sin dolor localizado y menos signos de posible afectación de peritoneo.

La exploración fisica en el adulto mayor no cambia en el orden clásico para su realización, sin embargo, existen puntos de mayor énfasis que no podemos omitir. 18

En el adulto mayor es importante la búsqueda intencionada de masas pulsátiles que orientan a sospecha de aneurisma que comprobaremos con otros métodos, ya que la palpación no permite apreciar su extensión lateral. Hay que descartar la presencia de hernias. Por otra parte, la realización de tacto rectal es una práctica aconsejable ya que nos informa de presencia de tumoraciones, impactaciones, así como de las características de la próstata.

Cabeza. En esta parte es importante realizar evaluación de agudeza visual y capacidad auditiva, con visualización del conducto auditivo externo, evaluación de arterias temporales, descartando endurecimiento o la presencia de dolor. También es importante evaluar los pares craneales, en su conjunto.

Extremidades. Condiciones musculares y vasculares, presencia de pulsos periféricos, existencia de edemas, signos de insuficiencia venosa, valorar las deformidades y limitaciones articulares.

Cavidad oral. Al evaluarla, el interrogatorio anteriormente realizado nos puede orientar sobre cuáles serian los efectos secundarios que se podrían buscar en esta región, como consecuencia de las enfermedades que el paciente padezca o por la medicación que recibe. Las afecciones que con mayor frecuencia se pueden presentar son: alteraciones del estado dentario, prótesis (cuidado y consecuencias de las mismas), ulceraciones, traumatismos, patologías tumorales, enfermedades de origen infeccioso, ·caries, micosis y enfermedades periodontales.

Neurológico. Es importante evaluar rigidez, acinesia, temblor, equilibrio, dinámico con la marcha y en bipedestación, coordinación de movimientos, tono muscular, sensibilidad.

Existe la posibilidad de que los reflejos aquíleos estén disminuidos después de los 75 años así como los abdominales. El cutáneo plantar puede resultar positivo sin afección neurológica después de los 90 años.

Ojos. Presencia de entropión, ectropión, cataratas o presencia de glaucoma.

Búsqueda intencionada de afasia o disartria o déficit motor dada la gran prevalencia de patologías cerebrovasculares agudas o crónicas que se pueden presentar en adultos mayores.

Cuello. Búsqueda de datos que nos hagan sospechar de bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, latidos y soplos carotídeos, rigidez cervicaL 448

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Piel. Valoración minuciosa para detectar lesiones dermicas, úlceras de presión o vasculares, tumoraciones malignas o signos de isquemia para prevenir graves problemas ulteriores. 10

FARMACOCINÉTICA La absorción es una de las modificaciones farmacocinéticas que menos cambios importantes sufren con el paso del tiempo, sin que esto reste importancia para su análisis. De los cambios asociados a dicha situación se encuentra:

Los pies deben ser especialmente observados en adultos mayores. Si el paciente tiene antecedentes de diabetes la búsqueda debe ser más minuciosa.

a) Menor acidez gástrica b) Disminución de la superficie de absorción e) Retardo en el vaciamiento gástrico d) Movilidad intestinal disminuida e) Presencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción

CONSIDERACIONES PARA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS Es importante que el médico familiar realice una correcta prescripción de fármacos en adultos mayores, ya que en este grupo etáreo es frecuente la existencia de polifarmacia, automedicación, reacciones adversas y prescripción por diferentes médicos.

Se ha demostrado que la distribución se ve directamente afectada por los diversos cambios en la composición corporal en el adulto mayor, afectando la repartición de fármacos en los distintos compartimientos del organismo:

Datos mostrados por la· OMS revelan que de 65 a 90% de los adultos mayores consumen al menos un medicamento, con excepciones, como es el caso de países como Inglaterra, donde se ha demostrado que los adultos mayores consumen el doble de medicamentos al ser comparados con el resto de la población mundial, con mayor porcentaje de errores relacionados con la prescripción.

Modificaciones en la composición corporal • • • •

Existen factores asociados al envejecimiento que suelen ser determinantes en la respuesta de los fármacos, mismos que se pueden agrupar en no farmacológicos y farmacológicos.

Esto demuestra que fármacos liposolubles, como diazepam y clorodiazepóxido, tendrán mayor volumen de distribución. Por el contrario, los hidrosolubles como digoxina, tendrán un volumen de distribución reducido. Otro factor importante son los niveles de albúmina plasmática que, al reducirse, condicionan un aumento de la fracción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida. Esta misma situación ocurre con los fármacos que se unen a proteínas donde los límites de intoxicación se afectan. 19

Para identificar los factores no farmacológicos es importante reconocer: la necesidad de atención real por parte del paciente o sus cuidadores, presentaciones atípicas de enfermedades, omisión de síntomas, quejas múltiples y vagas para poder priorizar cada una de ellas, presencia de diferentes enfermedades (fisicas y psicológicas) que interactúan y dificultan el diagnóstico, falta de apego al tratamiento, alteraciones cognitivas, falta de cumplimiento de la prescripción por factores culturales y económicos, presencia de polifarmacia, automedicación.

El aclaramiento renal está determinado por diversos cambios que se presentan en este órgano entre los que están: la disminución del flujo sanguíneo, filtración glomerular y excreción tubular. Se ha demostrado una disminución variable de la velocidad de filtración glomerular entre 35 a 40% a los 70 años respecto a individuos de 20 años. Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fármacos de margen terapéutico estrecho entre ellos están los aminoglucósidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina entre muchos otros, donde la dosificación debe ajustarse estrictamente.

Debemos tener presente que algunos adultos mayores modifican las dosis de fármacos de acuerdo con sus síntomas. Cada uno de estos aspectos se modifican por las características propias del individuo y el entorno donde habita. De la misma manera es importante identificar los factores farmacológicos, dado que en este aspecto se consideran las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al proceso de envejecimiento. 450

Reducción de la masa magra Aumento del tejido adiposo Reducción del agua corporal total Disminución de la síntesis de albúmina

Otro de los órganos que sufre cambios fisiológicos es el hígado, donde el paso de la edad impacta en disminución del flujo sanguíneo, disminución

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siguientes casos: Incontinencia urinaria a) Depresión b) Intranquilidad e) Confusión d) Síntomas extrapiramidales e) Constipación f) Caídas

del número de células, disminución de la cantidad de enzimas microsomales . oxidantes, con los que se puede afectar las reacciones Fase I (óxido- reducción e hidrólisis). En cambio, las reacciones Fase II (conjugación con glucorónido, sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos fármacos y del efecto de primer paso. Dentro de los fármacos que resultan afectados y con los que debe tenerse mayor precaución son: benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepóxido, alprazolam), quinidina, propranolol, carbamazepina, teofilina, tolbutamida.

Se debe considerar siempre como posible reacción adversa la aparición de síntomas o cambios en el curso de ·una enfermedad no atribuibles claramente a algo previsto. Dentro de los factores más comunes de atribución están la edad, representar otra enfermedad. En estos casos, el médico puede indicar fármacos para tratarlas, con esto aumenta los riesgos del paciente ("cascada de prescripciones").

FARMACODINAMIA Los cambios en la farmacodinamia han demostrado que la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos es muy variada y esto no sólo tiene relación con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos, sino también con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostáticos del individuo.

RECOMENDACIONES PARA USAR PSICOFÁRMACOS EN EL ADULTO MAYOR

Como ejemplo los fármacos con acción sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postura! y favorecer la ocurrencia de caídas.

Se ha demostrado que los fármacos psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, sedantes e hipnóticos) se encuentran entre los más y peor utilizados en los adultos mayores.

En aspectos de afinidad y sensibilidad de receptores se ha señalado la disminución de respuesta de receptores Beta, tanto frente a fármacos agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol).

Como médicos familiares antes de atribuir un síntoma psicológico a una enfermedad psiquiátrica hay que considerar la existencia de enfermedades sistémicas que los causen. Lo anterior obliga a una evaluación médica cuidadosa antes de prescribir un psicotrópico.

REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS

Por otra parte, hay que evaluar la posibilidad de una interacción inapropiada entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el comportamiento aparentemente anormal, En este caso debe prioridad la intervención ambiental no farmacológica dirigida a modificar los factores causales de la alteración, por ejemplo la educación de los cuidadores. Hay que considerar la presentación atípica de las enfermedades psiquiátricas en el adulto mayor, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresión. Esto hace aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo requiera.

Es importante recordar al menos dos tipos de reacciones adversas: Tipo A: Por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo tanto, predecible y relacionada con la dosis. Tipo B: Idiosincrásicas, es decir, no predecibles, sin relación con la dosis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A. 10

Especificar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacológico por medio de cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras.

En el adulto mayor las reacciones adversas se pueden observar mediante la exhibición de un patrón diferente, atípico e inespecífico, con en los 452

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Uno de los aspectos por considerar en la automedicación es el reconocimiento de las patologías reales con las que se cuentan y si éstas en verdad requieren de tratamiento farmacológico. Ya determinado esto, saber cuál es el medicamentos más seguro, eficaz así como la información actualizada de las consecuencias y beneficios de su ingesta (dosis, horario, restricciones y cuidados secundarios), la existencia de antecedentes de alergia u otras enfermedades que contraindiquen el uso de medicamentos por interacciones, como suspender el medicamento cuando aparezcan estos efectos negativos, puedo conducir un vehículo o maquinaria peligrosa, qué efectos se pueden presentar con la ingesta de alcohol y finalmente cómo valorar el éxito o el fracaso del medicamento que se autoadministró.

Es indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos por utilizar, considerando cuidadosamente las características del paciente (fragilidad) y los riesgos del fármaco, realizar una evaluación de la respuesta al tratamiento de manera cuidadosa a fin de realizar los cambios que se estimen oportunos y evitar así reacciones adversas y daño en la funcionalidad y calidad de vida del paciente. Para finalizar es importante iniciar los tratamientos con las dosis mínimas útiles e incrementarlas progresivamente si es necesario.

AuroMEDICACióN Se entiende como el consumo de medicamentos, hierbas y remedios caseros por propia iniciativa o por consejo de otras personas, sin consultar al médico. Para entenderla es importante reconocer los factores que la estimulan y éstos pueden ser diversos, pero fundamentalmente se concentran en patrones culturales constantemente promovidos por nuestra sociedad de consumo. Otro factor es la presión constante de nuestras familias al ofrecernos o recomendarnos la ingestión o aplicación de diversos medicamentos cuando nos quejamos de alguna dolencia física o un trastorno.

Cuando el paciente no pueda dar contestar estas preguntas lo mejor es que se presente a solicitar ayuda ante un medico o personal especializado que oriente mejor la decisión de cómo tratar los síntomas y signos presentados.

CUIDADOS BUCODENTALES Los cuidados bucodentales del adulto mayor deben estar direccionados al enfoque preventivo como en cualquier entidad sistémica. Para lograr este fin es importante orientar tanto al paciente como a los familiares encargados del mismo sobre el control detección y manejo de la placa bacteriana, cuidado y utilización de prótesis dentales, uso y aplicación de fluor además de la detección oportuna de problemas como el cáncer orofacial.

De los aspectos negativos a tomar en cuenta de la automedicación se encuentran los efectos tóxicos indeseables, por desconocer la prescripción y vigilancia en cuanto a dosis, horario, duración, restricciones, etc. Autoadministrarse dos o más medicamentos de manera irresponsable, se toma el riesgo de producir interacciones inhibitorias o potencializadoras y efectos colaterales, como hemorragia, somnolencia, etcétera.

Dentro de las funciones por capacitar están: a) Cepillado dental con cepillos de mango ancho y cerdas suaves b) Uso de pasta dental fluorada e) Uso de enjuagues bucales preferentemente diario d) Según sea el caso uso de hilos dentales, cepillos interdentales e) Control odontológico por lo menos una vez al año

Con la ingesta de medicamentos se puede provocar retraso y dificultad en el diagnóstico, porque se modifican o modifican los signos y síntomas iniciales, esto se ha de demostrado en estudios realizados en los cuales 70% de las personas que acuden a Urgencias ya han sido automedicados.

Si el adulto mayor usa prótesis dentales removibles, es recomendable que un odontólogo las limpie mediante con ultrasonido y las pula por lo menos cada seis meses. El paciente debe realizar limpieza tres veces al día, además de una desinfección semanal.

De los medicamentos que con mayor frecuencia se utilizan para la automedicación son los analgésicos y aquellos para controlar la fiebre, tos, cefalea, fatiga, depresión y medicamentos tópicos. Puede ser frecuente que de manera secundaria a dicha automedicación se presenten intoxicación que generalmente origina cuadros severos de náuseas, vómitos, gastritis, visión borrosa, insomnio, daño hepático,· etc. De la misma manera se generan dependencia química o adicción, son más frecuentes en los inhibidores del sistema nervioso central. 454

Cuando el paciente ya perdió todas las piezas dentarias es importante realizar una limpieza de forma suave en encías que cubren el reborde alveolar por lo menos tres veces al día para eliminar residuos de grasa y alimentos.

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Con la presencia de xerostomia en adultos mayores es recomendable utilizar estimuladores de secreción salival, como chicles sin azúcar o inclusive medicamentos sialogogos, como la pilocarpina y neostigmina tomando en cuenta sus efectos secundarios. Según ef caso, también se puede recurrir a soluciones sustitutas de la saliva, como mucinas o glucoproteínas, con el único beneficio de humedecer y lubricar la mucosa oral.

Con el envejecimiento se reduce la cantidad de energía que el cuerpo necesita porque disminuye la tasa metabólica basal, se reduce el tejido muscular y la actividad fiska. Es recomendable consumir diariamente entre 2000 y 1800 kilocalorías diarias para garantizar la cantidad necesaria de energías. 21 Para que el adulto mayor cubra 60% de sus necesidades de energía necesita consumir alimentos que son fuente de carbohidratos complejos como cereales y derivados, preferiblemente integrales ricos en fibra soluble como la avena y otros como arroz, maíz, centeno y trigo.

En este apartado hemos comentado la necesidad de una vigilancia anual como parte de la rutina en los cuidados del adulto mayor pero también es importante que el médico familiar identifique las causas por las que se debe referir al paciente con el odontólogo, los motivos pueden variar de la sospecha de una caries hasta problemas con mayor complejidad.

Otro grupo de alimentos considerados fuentes de energía son las leguminosas como: soya, frijol, lenteja, garbanzos, habas, que, además de aportar proteínas de origen vegetal, aportan energía. Estos dos grupos de alimentos, cereales y leguminosas, se recomienda consumirlos juntos en las comidas para complementar los aminoácidos en las comidas.

a) Sospecha de caries (dolor dentario espontáneo o al ingerir alimentos, aumento en la sensibilidad, cambios de coloración dental. b) Obturaciones fracturadas. e) Encías rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar. d) Halitosis y sangrados. e) Movilidad o desplazamiento de los dientes. f) Aparición de abscesos. g) Alteraciones de oclusión. h) Exposición de la raíz dental. i) Xerostomia. j) Pérdida de simetría facial.

Otros alimentos fuentes de carbohidratos son los tubérculos como: papa, yuca y plátanos en sus diferentes variedades. Se les recomienda disminuir el consumo de carbohidratos simples como: azúcar y chocolate, entre otros alimentos que los contengan, dado que el anciano es más susceptible a hipoglucemia temporal y a la hiperglucemia que puede llevarlo hasta una diabetes tipo 2. Por otra parte, es recomendable consumir un gramo de proteína por kilogramo de peso al día. Aunque las necesidades de proteínas de los adultos mayores sanos son menores que las de los adultos jóvenes, la recomendación es similar para proporcionar un mejor balance de nitrógeno y proteger la función inmunológica.

Algunos autores han comentado que el control de una dentadura sana es muy variable y depende de las acciones en el autocuidado del individuo, por lo que las visitas al dentistas pueden variar de cada seis meses hasta la necesidad de visitar al odontólogo cada tres años cuando así se requiera.

Las proteínas se encuentran en alimentos de origen animal como: leche y sus derivados, carne, pollo, pescado y huevo, en las leguminosas y en las mezclas vegetales como la bienestarina. A las personas de la tercera edad se les recomienda consumir de 2 a 2 112 porciones de leche y derivados diarios, preferiblemente semidescremados, y libres de lactosa o fermentados. Cuando el adulto mayor manifieste intolerancia a la lactosa generalmente manifestada por la presencia de flatulencia, cólicos o diarrea secundario a la disminución de la lactasa. También se puede recomendar consumir leche de soya, que es bien tolerada por algunos adultos mayores. De los otros alimentos fuentes de proteínas se recomiendan entre dos o tres porciones medianas diarias, teniendo en cuenta evitar consumir la grasa visible de la carne y la piel del pollo. 22

CAMBIOS EN LA ALIMENTACIÓN El tema de la alimentación puede resultar de gran importancia en el cuidado del adulto mayor, dejando claro que las necesidades de nutrientes no cambian, a no ser que se tengan otras patologías anteriores. Las personas mayores de 60 años necesitan energía, nutrientes y alimentos especiales. Aunque existen pautas generales para orientar estos aspectos, cada adulto mayor tiene su propia manera de envejecer, sus dolencias y sus patologías y de reconocerse adulto mayor. 20

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Las necesidades de proteínas en los adultos mayores aumentan cuando enferman. El incremento de las cantidades depende de la duración y gravedad del caso, así como del estrés que pueden inducir a un balance negativo de nitrógeno y dar lugar a mayor riesgo de enfermedad y muerte.

manifiesta aumentando el riego de una deshidratación, este riesgo aumenta con la presencia de síntomas y signos de enfermedades, como la fiebre, diarrea e incontinencia. Si a estos cambios agregamos la menor ingesta de líquidos y la disminución de la conservación del agua por parte de los riñones, estamos integrando los factores más importantes que contribuyen a las alteraciones hidroelectrolíticas. Se recomienda que el anciano sano tome 3 o 4 vasos de agua durante el día, y si realiza alguna actividad física adicional se hidrate, antes, durante y después de la misma. 24

Durante el envejecimiento de los seres humanos la densidad ósea disminuye progresivamente, lo que causa cambios entre los que destacan la reducción del tamaño de la columna vertebral, lo que ocasiona pérdida de la estatura y aumento en el riesgo de osteoporosis especialmente en mujeres. Por esta razón, entre muchas otras, es importante que el médico familiar reconozca que con esta disminución de la masa ósea y la desmineralización de los huesos, se pueden presentar dolores osteoarticulares y fracturas frecuentes secundario a la disminución en la absorción del calcio, reducción de la actividad fisica y cambios hormonales que se suceden en ellas.13

Después de analizar estos aspectos concluimos que después de los 60 años de edad y alpresentarse el desarrollo del envejecimiento es importante tener una vida sana por lo se aconseja llevar una alimentación equilibrada y adecuada a las características de cada paciente y sus enfermedades de fondo, en este aspecto el médico familiar es el indicado para brindar el apoyo que permita lograr este fin, para ello es importante una valoración que nos permita identificar aspectos del paciente que deberían ser tomar en cuenta para mejorar las condiciones de los adultos mayores.

El cinc es otro de los minerales que puede estar deficiente en el adulto mayor, esta deficiencia puede estar asociada con alteraciones de la función inmunológica, anorexia, cicatrización retardada de las heridas, y presencia de úlceras en los pacientes que están enfermos y en cama, pero en la mayoría de los alimentos fuentes de proteínas también son fuente de este mineral por lo que no se requiere en la mayoría de los casos de un suplemento especial del mismo.

EJERCICIO La mayoría de las personas deberían estar incluidas en un programa de ejercicio moderado. Una buena orientación puede favorecer el éxito para el inicio de esta actividad, por lo que el medico familiar necesita saber identificar aquellas condiciones que el paciente debe tomar en cuanta para lograr un mejor resultado, sobre todo si se cuenta con patologías que condicionan el tipo de ejercicio que las personas pudieran realizar como problemas con su corazón, presión alta o artritis, o si se siente mareado a menudo o tiene dolor de pecho. 25

La anemia puede ser muy frecuente en los adultos mayores, secundaria a la deficiencia de hierro en la alimentación, y en otros casos debida a la pérdida de sangre del sistema gastrointestinal, de las mejores fuentes de hierro se encuentran las vísceras de origen animal, dejando claro que también son fuente de colesterol por eso su recomendación debe darse de acuerdo a la circunstancia de cada adulto mayor. Otros alimentos que contienen hierro son las carnes, el huevo, el pollo, el pescado, las leguminosas, los cereales integrales, las mezclas vegetales como la bienestarina. Y en menor cantidad en algunas hortalizas como la espinaca, acelga, aceitunas, alcaparras y habichuela.

En los adultos mayores la actividad fisica puede dar una mejor calidad de vida y una mejoría en las condiciones de salud. El ejercicio ayuda a prevenir las enfermedades del corazón entre muchos otros problemas, además el ejercicio aumenta la fuerza, le da más energía y puede ayudar a reducir la ansiedad y tensión. 26

Para los adultos mayores se recomienda consumir diariamente dos porciones de hortalizas y tres a cuatro porciones de frutas variadas de acuerdo con sus gustos, a las cosechas y a sus posibilidades económicas, con el objetivo de cubrir la necesidad de vitaminas y minerales.

Es importante contar con un programas de ejercicios supervisados para el adulto mayor que permita reducir los riesgos de lesiones, dolores, accidentes y hasta muerte secundaria a una mala practica, el ejercicio excesivamente intenso o prolongado puede conducir a una fatiga extrema, un cansancio y una convalecencia que retarde los beneficios esperados.

Otra de las modificaciones que se presentan durante el envejecimiento es la pérdida para el control de la sed, por lo que la necesidad de agua no se hace 458

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Se recomienda una actividad fisica regular de tres hasta cuatro veces por semana con una duración entre 20 y hasta 30 minutos, además de una intensidad suficiente para obtener efectos de acondicionamiento, minimizando los riesgos. Diferentes estudios han investigado los efectos de la caminata, el trote y la bicicleta sobre la fuerza, la velocidad, la flexibilidad y el equilibrio de personas de 60 años y más encontrándolos como lm más indicados en este grupo de edad. 27

Una vez que son tomados en cuenta estos aspectos el médico familiar podrá ser capaz de brindar a los adultos mayores una orientación con los beneficios y consecuencias del ejercicio en las condiciones de salud y calidad de vida de los pacientes. 31 VALORACIÓN SOCIAL El médico familiar necesita de la valoración integral del adulto mayor y ésta sólo puede estar completa cuando se integra información básica sobre sus condiciones sociales ya que las situaciones sociales desfavorables pueden alterar severamente el curso de una enfermedad, como es el caso de las crónico degenerativas y consecutivamente condicionar las decisiones sobre que tipo de tratamiento puede ser utilizado, qué necesidades de apoyos sociales se requieren o incluso, cuál puede ser contexto más adecuado para cada paciente. Se ha demostrado que la integración y el soporte social son elementos clave para la estabilidad y recuperación de enfermedades propias de este grupo de edad, de manera contraria, el aislamiento social se considera un factor de riesgo para la mortalidad y morbilidad de estos pacientes, porque los convierte en personas frágiles. 32

Tomando en cuenta las diferencias de la población mayor de 60 años, el Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda un programa de entrenamiento con lineamientos básicos de prescripción de la frecuencia, intensidad, duración y tipo de actividad para un adulto sano, pudiendo ser diferente en su aplicación dadas las patologías presentes. Un adulto mayor es diferente y tiene mayores limitaciones fisica-médicas que un participante de edad mediana, por esto la intensidad del programa es menor mientras la frecuencia y duración se incrementan. El tipo de entrenamiento debe evitar las actividades de alto impacto, además debe permitir progresiones más graduales y mantener una intensidad de 40% hasta 85% de la frecuencia cardiaca máxima. Es también importante incluir en el programa un entrenamiento para conservar la tonicidad y resistencia de los grandes grupos de musculares. 28

Para una buena valoración social no todos los datos son relevantes, pero sí resulta interesante el soporte humano y material adecuado que permita cubrir las necesidades fiSicas y emocionales del adulto mayor así como de la misma manera identificar las situaciones ambientales y socioeconómicas adecuadas · para favorecer las condiciones funcionales de los pacientes. 33

Con ejercicios aeróbicos adecuados, aunque estos se empiezan a la edad de 60 años, se puede incrementar de uno a dos años la esperanza de vida, la independencia funcional y ayudar a prevenir enfermedades. Se ha encontrado que las dos tercera parte de las personas con más de 60 años practican de manera irregular alguna actividad fisica o son totalmente sedentarios. Por causa de la inactividad aparecen los riesgos de enfermedades crónicas como: cardiovasculares, hipertensión, diabetes, osteoporosis y depresión. 29 •30

En la mayoría de los casos se puede utilizar una entrevista semiestructurada en la que se interrogue de manera conjunta y de ser necesaria de forma separada al adulto mayor y familiar sobre las distintas áreas sociales.

Los sistemas más susceptibles al cambio con el ejercicio son: • El cardiovascular (modulando la variabilidad de la frecuencia cardiaca con ejercicio aeróbico) • El respiratorio • El inmunológico;

Si el paciente se encuentra con cierto grado de dependencia es importante conocer las características de la convivencia, por ejemplo, con quién vive o si existe la disponibilidad de apoyo por parte de la familia, de esta manera saber cuál es el mejor lugar que permita mejor bienestar al adulto mayor. 34

Además se ven beneficiados: • La masa metabólica activa • Los huesos • Los músculo • Los riñones • Los receptores sensoriales.

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Es de trascendencia identificar la figura del cuidador principal, que la mayoría de las veces resulta ser del sexo femenino, así como la existencia de cuidadores de apoyo. Las características de la vivienda que nos permitan identificar la existencia de barreras arquitectónicas, así como el nivel socioeconómico de la familia y del paciente.

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La lucha debe ser constante, ya que sólo así lograremos impactar en la salud de una población en envejecimiento como la nuestra, de tal manera que permita hacer mucho con pocos recursos, con estrategias que aborden el ámbito preventivo y sea capaz de solucionar eventos agudos del adulto mayor minimizando las repercusiones familiares y sociales, por esto el médico familiar resulta ser el ideal para atender esta demanda social.

Otro aspecto por identificar es el gado de cobertura de necesidades del paciente por medio de la valoración de redes de apoyo en las que se encuentran la red familiar y social con aspectos estructurales y funcionales, aunque es importante aclarar que la existencia de estas redes no significa que el paciente se encuentre en estado de bienestar o que sus necesidades estén cubiertas. Este aspecto es fundamental ya que se ha demostrado que los adultos mayores con la presencia de redes de apoyo están en mejores condiciones fisicas y funcionales.35

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS

La mayoría de cuestionarios que abordan la función social en su totalidad suelen ser complejos, por lo que pueden tener una escasa utilidad en la práctica cotidiana, sin embargo, resulta de gran importancia identificar las condiciones sociales y presencia de redes de apoyo para poder brindar una atención completa al adulto mayor con el único fin de favorecer su integridad y adaptabilidad social.

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Después de los 50 años es importante llevar una vida sana, por lo que se hace necesario evitar todo tipo de adicciones, como fumar o ingerir con exceso bebidas alcohólicas, realizar actividad fisica diaria, consumir una alimentación saludable, mantener un peso adecuado, apego a los tratamientos y asistir con frecuencia a controles médicos. Por otra parte, los familiares suelen ser los cuidadores de los adultos mayores convirtiéndose en la primera red de apoyo, aunque existe la posibilidad de que esta característica disminuya progresivamente como consecuencia de cambos sociales, económicos, culturales y demográficos. El médico familiar debe ser pionero de un enfoque de atención distinto para los adultos mayores, con el que se retrase la desvinculación de la familia, adulto mayor y equipo de salud. Esta atención radica en brindar nuevas oportunidades de aprender, de establecer una adecuada interacción, mantener un mejor conocimiento del contexto, con mejor comprensión del significado para los pacientes de su salud, con la finalidad de elevar los niveles de participación de los mismos, sin olvidar el enfoque preventivo característico de la atención primaria y mejores sistemas de apoyo a favor del adulto mayor. Esta atención requiere de una mejor semiología que cubra con los mínimos estándares que hagan mejorar la calidad de la atención. Es importante dejar claro que el envejecimiento también se puede ver como la expresión de un contexto, por lo que nuestros esfuerzos nos deben conducir a colocar al adulto mayor en el centro de la atención y al médico familiar como socio, asesor y defensor de sus intereses, procurando que éste entienda su salud, utilizando sus creencias, pero verificando que lo ha entendido.

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RIVERA. GARCÍA. SÁNCHEZ y COLS.

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Sección Cuarta LA EDUCACIÓN COMO INSTRUMENTO DE TRABAJO DEL MÉDICO FAMILIAR

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18 Educación para la salud: marco teórico y metodológico Dr. Jorge Raúl Sánchez Fa vela, Dra. Virsíl Nerisa Sánchez Rodríguez

La modificación de la conducta individual para reducir el riesgo de enfermar, o de mejorar la salud y el bienestar, es el objetivo común de las diferentes concepciones de la salud y de las prácticas en la atención primaria de ésta; destaca entre ellas la Medicina Familiar. La medicina familiar, cuyo recurso humano fundamental es el médico de familia y un equipo multidisciplinario, en donde sobresalen la enfermera y la trabajadora social de atención primaria, asumen un enfoque hacia las necesidades y demandas del individuo y su familia. Estos profesionales necesitan nuevos conocimientos para desarrollar una educación para la salud más efectiva y creativa. La adopción de comportamientos saludables debe tomar en cuenta que las personas necesitan información sobre qué hacer y cómo hacerlo. La información científica es necesaria para fomentar la aparición de nuevas creencias, así como para mezclarse con las tradiciones culturales de los grupos humanos. 1 El valor que la salud tiene para los individuos, en sus comportamientos saludables que muestran, se relaciona con el incremento de su motivación hacia el autocuidado y en su autorresponsabilidad respecto a la salud. Si se toma en cuenta esta realidad y conociendo que, por tradición, los programas de educación para la salud se han centrado preferentemente en trasmitir información, 2 los objetivos de este trabajo son proveer un marco teórico y metodológico específico al médico familiar, de tal manera que le

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

SÁNcHEz FAVELA • SÁNcHEz RoDRÍGUEZ

sociedad tanto en forma colectiva como en lo individual. Propiciar que se asuma la responsabilidad ante la salud es una tarea educativa, pero no de una educación para la salud pasiva y vertical, sino de una educación para la salud que posibilite la toma de conciencia, que atienda no sólo a las enfermedades, sino que se~ ocupe también de las condiciones y calidad de vida. Esta nueva forma de hacer educación para la salud debe tomar en cuenta a todos los sectores de la población.

permita mejorar la efectividad de las estrategias educativas en salud y optimizar el proceso de comunicación en la educación para la salud dirigida hacia el individuo, la familia y la comunidad, e identificar estrategias y procedimientos metodológicos que propicien la adquisición de conductas protectoras y la modificación de comportamientos no saludables.

ENFOQUES TEÓRICOS DE LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD

La educación para la salud es un proceso que aborda no solamente la transmisión de la información en salud, sino también el fomento de la motivación, las habilidades personales y la autoestima necesarios para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud; en ello se incluye la información que se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, así como su contraparte. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla.

Para proponer un concepto de educación para la salud, en principio, es conveniente ubicar a la educación en general como una dimensión de la vida humana, es decir, todos somos sujetos de la educación, consciente o inconscientemente, voluntaria o involuntariamente; sin embargo, cuando la educación se sistematiza y conscientemente tiene una intencionalidad y además la organizamos para lograr la intención propuesta, estamos hablando de la educación como un proceso sistematizado, organizado e intencionado. Por tanto, la educación para la salud se concibe como un proceso organizado y sistematizado, con la firme intención de lograr cambios en los comportamientos que influyen en la salud individual, familiar o en la comunidad.

A partir de la década de 1960, desde el modelo desarrollista que se desplegó en toda América Latina, impulsado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se creó el concepto de educación para la salud como parte de un proceso que abarcó todos los ámbitos del pensamiento de la época. El principio del que se parte es que existe un saber K\rerdadero", producido y custodiado por la comunidad científica que debe ser "inculcado" a la comunidad ignorante. Este modelo tiene implícito en su visión las asimetrías entre unos y otros, así como la utopía de la posibilidad de las poblaciones de evolucionar linealmente desde el subdesarrollo hacia el desarrollo. La concepción desarrollista de la educación para el progreso; de los individuos y las poblaciones hacia el reconocimiento social como horno consumens es trasladada al concepto de saber sobre la salud. De esta manera se imponen conceptos como el de bienestar, calidad de vida, progreso, atención médica, etc., propios de otras sociedades y esquemas económicos.

La educación, como parte de las ciencias sociales y como elemento fundamental en el desarrollo de la sociedad, ha venido a dar brillo a la opaca imagen que ésta ha mantenido con la salud, permitiendo, por lo tanto, un nuevo horizonte de trabajo conjunto, especialmente en el terreno de la atención primaria. 3 Una disciplina que recientemente ha dado mayor .impulso a la atención primaria a la salud ha sido la educación para la salud, la cual plantea que mediante la creación de una conciencia crítica, reflexiva y participativa de la comunidad, la atención a la problemática sanitaria y de otra índole se podrá realizar si se buscan mejores alternativas de solución. Trabajar en el ámbito de la educación para la salud, considerándola como un recurso que no sólo afecta aspectos pedagógicos sino sociales, económicos y políticos, considera una perspectiva de búsqueda participativa y espera obtener con ello no sólo un desarrollo nacional o comunitario automático ni un cambio brusco en el panorama de salud-enfermedad, sino la conciencia y participación colectiva, ligada a procesos de transformación individual, familiar y comunitaria. Participando como educador y educando en procesos transformadores ligados a acciones y objetivos concretos como es la salud.

Del mismo modo que en la pedagogía tradicional, en la educación para la salud se fomenta una fuerte separación entre el educador y el educando, dando al primero un rol activo y transformador; en cuanto al segundo, se le considera como un receptor pasivo del saber. Esta ecuación se reproduce en el concepto de educación para la salud en las figuras del médico y el paciente. Paciente que, además de ignorar, suma a su malestar la "culpa" de la responsabilidad de su situación. Estas ideas, que se replicaron desde los organismos internacionales y locales en todos y cada uno de los programas específicos sobre enfermedades, han tenido la misma suerte para la salud que los programas económicos; lejos de disminuir las brechas existentes y la inequidad entre ricos

La salud no es tarea exclusiva de los profesionales, su repercusión, protección y fomento, es responsabilidad de todos los individuos que integran una 468

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: !\-1A.RCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

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encarnar estas nuevas perspectivas teóricas, pero también convertirlas en habilidades que tienen que ver con romper con la dicotomía asimétrica entre docente y alumno, lo cual conlleva un proceso pedagógico participativo, de reconocimiento del saber del otro para operar en la construcción colectiva de la necesidad y las estrategias para apropiarse de los satisfactores. 5

y pobres, las profundizó. De la misma manera, la educación para la salud considerada como la transmisión de un saber verdadero empuñado por un agente "activo" del sistema hacia las poblaciones pobres y desconocedoras del qué hacer para prevenirse de las enfermedades: lejos de reducir sus padecimientos, las ha aumentado. El impacto esperado por el despliegue de las estrategias de educación para la salud no ha sido el planificado, y no fue por la ignorancia de la población, sino por un error formal en la consideración de los grupos humanos como agentes pasivos, donde no se valora su experiencia como actor social. En este marco, las estrategias de educación para la salud reprodujeron la estructura hospitalaria marcada por la descontextualización entre el saber requerido y la información transmitida, en el que se trasladó el rol de educador del médico a la enfermera.

Sabemos que la salud es un producto social, resultado de la interrelación entre el hombre y su ambiente, integrante del plan para el desarrollo social y económico de cualquier nación y componente de la calidad de vida. Al seguir estos conceptos, se reafirma que la educación para la salud es condición esencial para toda acción en salud. La educación fundamentada en una pedagogía participativa, constituye . una estrategia útil para promover comportamientos y estilos de vida saludable. Esta pedagogía, muy inspirada en el pensamiento de Paulo Freire, y desarrollada y perfeccionada en América Latina por educadores populares, teóricos y prácticos, tiene como principios orientadores los siguientes:

Desde la década de 1980, fruto de las críticas y las evaluaciones del fracaso de estos enunciados, nace desde la pedagogía crítica el reconocimiento de las diferencias culturales y las propuestas de encuentro de saberes como una superación de los modelos anteriores, donde unos tienen todo por enseñar y otros todo por aprender. Esta propuesta de encuentro no sólo hace al reconocimiento del otro, sino a la construcción de problemáticas diferentes que muestran las prácticas y representaciones de cada grupo social. Esto es lo que se ha dado en llamar educación en salud. Esta nueva concepción no es únicamente un cambio en la preposición, sino que da significado a las características y tradiciones de los grupos sociales involucrados. De esta manera, cobran sentido el reconocimiento de los problemas, sus determinantes, las representaciones y prácticas implícitas, y así se hace posible la transformación mediante la construcción colectiva de estrategias, acciones, imponiendo una direccionalidad y permitiendo una evaluación colectiva. 4

• Énfasis en el desarrollo de capacidades, competencias y criterios: iniciativa y recursividad, creatividad e imaginación, solidaridad y habilidad para analizar y resolver problemas. Este énfasis explica el entendimiento de que la entrega de conocimientos, en el proceso educativo, debe instrumentar transformaciones profundas en los sujetos, desdibujando así el sentido del conocimiento por el conocimiento. • Recuperación de la experiencia concreta de la gente, de sus saberes, actitudes y conductas, de sus percepciones e interpretaciones sobre los fenómenos, como punto de partida del proceso educativo y como insumas para la reflexión. El cambio de comportamientos y prácticas de salud no se logra por el simple contacto con el conocimiento científico, pues la gente no remplaza mecánicamente unos conocimientos por otros, ni altera necesariamente un comportamiento por efecto de un nuevo saber. Por eso, es importante develar, ante todo, la lógica y sentido de las representaciones sobre conductas particulares y ubicar el conocimiento nuevo dentro de la trama de racionalizaciones que tiene la gente.

La salud, o lo que se entienda por ella, de este modo no queda definida a través de una abstracción, tampoco por un continuo que asocia necesariamente los estadios más altos de la vida con la enfermedad. Salud es el resultado de decisiones que la comunidad debe tomar respecto a su realidad biológica y social, con o sin el asesoramiento profesional. Desde este lugar, la educación en salud, más que transmitir información, debe ser el instrumento de creación de las condiciones de posibilidad para que se pueda dar un encuentro entre los saberes en juego, a partir de los cuales sea posible intervenir en los problemas concretos que conspiran contra la salud, es decir, con la adaptación a la vida y al ambiente, la búsqueda de felicidad y una morbimortalidad que posibilite la consecución de los ideales comunes de una comunidad y sus proyectos singulares.

• Propensión a crear ambientes lúdicos para realizar los eventos educativos, de manera tal que se faciliten las manifestaciones espontáneas y la expresividad natural, culturalmente determinadas. La didáctica debe favorecer la recreación de una visión enriquecida de los problemas, en casos donde los participantes puedan desarrollar su inventiva para solucionarlos.

Para poder cumplir con este rol, los futuros educadores en salud deben 470

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• Horizontalidad en la relación pedagógica que implica redefinir el papel del maestro para entenderlo como un facilitador del aprendizaje. Esto supone que el maestro establezca relaciones simétricas y de diálogo, de confianza y enriquecimiento mutuo, evitando a la vez la dispersión temática.

En la práctica, en relación con la educación para la salud, muchos profesionales se muestran reacios o poco interesados, aunque el médico familiar, por lo general, muestra más interés y ocupación. Entre las causas que pueden explicar esta situación está la falta de preparación para llevar a cabo esas acctones.

• Reconocimiento y uso de diferentes caminos para acceder al conocimiento. En la realidad cotidiana el aprendizaje sensorial tiene una importancia innegable, como lo. tiene el aprendizaje desde lo concreto. Lo importante es avanzar, a partir de esas formas de captar la realidad, hacia explicaciones y racionalizaciones que permitan internalizar el significado de lo que se aprende.

Educación en salud reclama un reconocimiento conceptual que implica la incorporación de nuevos valores de intervención social, relacionados con la promoción de la salud, que en todas las propuestas, desde Hipócrates hasta nuestros días, la sitúan antes que los procesos patológicos se inicien. La horizontalidad entre los diferentes actores involucrados, el reconocimiento de las diferencias culturales, la diversidad de saberes y la posibilidad de elaborar los problemas desde diferentes miradas que llevan aparejadas diversas estrategias debe marcar el sentido de las acciones. Por lo tanto, cuando hablamos de educación en salud nos referimos a un proceso de construcción pedagógico continuo y extendido en el tiempo, que adopte comportamientos y hábitos saludables, y no a la actuación sobre la inmediatez de los procesos patológicos.

• Predilección por el aprendizaje centrado en problemas, como referentes obligados para propiciar su análisis y búsqueda participativa de solución. Es en ese proceso reflexivo donde se desarrolla la creatividad, el sentido de trabajo en equipo y la capacidad para analizar y solucionar problemas. • Preferencia por técnicas dialógicas, grupales y activas. Dialógicas, por cuanto se trata de una pedagogía de la pregunta y porque el diálogo permite desatar la palabra, paso inicial y obligado en un proceso creativo de participación; grupales, por cuanto se trata de fortalecer la solidaridad y la capacidad de trabajar en grupo.

Desde esta perspectiva, la institución educación toma una dimensión que traspasa los intramuros y pone en juego la idea de comunidad educativa para abarcar a la comunidad en general; pero, para acceder a la comunidad, también es necesario un conocimiento del territorio, de ese espacio que a lo largo de la historia se ha conformado, con sus movimientos y con sus marcas, sus claros y sus oscuros. El territorio en el que la comunidad despliega su vida cotidiana va tomando las características de la interacción social, donde cobran importancia la historia, las representaciones sociales, los valores, las estratificaciones. Elementos sobre los cuales posteriormente, en un proceso de integración de saberes, se deben crear las estrategias de educación en salud. 8

• Validación del aprendizaje adquirido, no en términos de cosas memorizadas, sino de cambios de comportamientos y estilos de vida. 6 Favorecer una visión colectiva y compartida de lo que aspiramos en la salud de la población, y de cuán mayores son las posibilidades para lograrla con conductas saludables en lo individual y en lo social, enmarca gran parte, si no todo, el contenido y las acciones de la educación para la salud. Vista ésta como sistema, sus diferentes componentes deben interrelacionarse en función de sus fines para conductas saludables y abandono de hábitos con riesgos o daños para la salud.

Un tema importante por considerar en las propuestas de educación en salud es el tiempo, que habitualmente en todo proyecto, se mide a priori. Los periodos de construcción y apropiación de las nuevas representaciones para verlas expresadas en prácticas requieren tiempos vivenciales, que en cada grupo humano tendrán dimensiones diferentes. Este tiempo humano es el de la comunidad, el cual necesita ser reconocido también por las instituciones que intentan llevar adelante la educación en salud para abordar la problemática que ellas presentan. 9

La divulgación de temas y mensajes por los medios de comunicación es un componente, pero necesariamente se requiere de acciones educativas directas por parte de los trabajadores de la salud, en especial de médicos, enfermeras, estomatólogos, psicólogos, entre otros profesionales. Toda acción educativa, cualquiera que sea su campo u objeto, debe prepararse convenientemente para su adecuada ejecución y mejores efectos; así también en la educación para la salud. En las "acciones educativas directas" recordemos que se debe tener en cuenta a quiénes van dirigidas, para evitar la pasividad de los receptores. 7

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Aun tomando en cuenta todo lo desarrollado, hace falta un paso más, y es considerar en cada uno de los acontecimientos la multidimensión y complejidad que implica a toda problemática social. Realidad que supera ampliamente el ámbito local y reclama un posicionamiento que considere el contexto más

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global; ya que perder de vista las realidades que delimitan nuestro presente llevaría nuevamente a repetir las limitaciones anteriores, ya no por el desconocimiento de lo particular, sino por la negación de la trascendencia de los determinantes más universales. -

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN TRANSICIONES Y ETAPAS VULNERABLES Desde el nacimiento y a lo largo de las diferentes etapas vitales (niñez, adolescencia, juventud, madurez y senectud) las personas experimentan un sinfín de situaciones, actividades y acontecimientos que producen sentimientos positivos, satisfacción y bienestar junto a otros que provocan sentimientos negativos, tensión, estrés y malestar. Se denominan transiciones o crisis psicosociales (maternidad/paternidad, pérdida del trabajo o jubilación, duelo, enfermedad o incapacidad en miembros cercanos a la familia, etc.) al conjunto de acontecimientos vitales que requieren, por parte de la persona, elaboración emocional, cambios significativos de su forma de vida e incluso de su propia identidad, adaptación a un nuevo periodo o fase de su ciclo vital, etcétera.

El desafio de la educación en salud, aún con escaso desarrollo, reclama dos actividades complementarias: una, la de deponer las modalidades a que han llevado los conceptos arcaicos a través de una nueva mirada de la salud, la salud pública, la participación social en salud, el desarrollo·y·l~ educación para la salud; la otra actividad es crear las condiciones de pos1bih~~d, do~de los nuevos conceptos encuentren terreno fértil para la transformac10n social, considerando la tensión existente entre la adaptación a la vida y al ambiente, la búsqueda de felicidad y una morbimortalidad que permita lograr los ideales de una comunidad y sus proyectos personales. 10

Dependiendo de muy diversos factores personales y sociales, cada persona los afronta de distintas maneras. Estas transiciones o crisis psicosociales pueden producir reacciones y trastornos emocionales. Manifestaciones de tipo físico (cefalea, dorsalgia..... ) o psicológico (depresión, ansiedad, etc.), se acompañan de un aumento del riesgo de trastorno mental, y son causa y motivo muy frecuente de consulta al médico familiar.

Proponemos la educación para la salud como un proceso de formación, de responsabilización del individuo, a fin de que adquiera los conocimientos, las actitudes y los hábitos básicos para la defensa y la promoción de la salud individual y colectiva. Para contribuir a mejorar el nivel de salud de la población, la estrategia aborda necesariamente un amplio rango de factores determinantes de la salud, que por su enfoque y diseño, debe llegar a toda la población. Esto de.fine la importancia y la necesidad de perfeccionar la educación para la salud, sm acomodarnos a lo mucho que se haya hecho o que se viene haciendo.

La educación para la salud constituye una herramienta fundamental en la atención a estos periodos de crisis, centrándose por una parte en la preparación anticipada, es decir, en capacitar previamente a las personas para afrontar los cambios, y por otra durante la transición, en la elaboración y manejo de la propia situación, así como en la capacitación en autocuidados físicos y emocionales. La falta de preparación previa dificulta la elaboración de las consecuencias. 13

El paso del concepto negativo de la salud a una visión positiva h~ co~~~­ cido a un movimiento ideológico, según el cual, las acciones deben Ir dmgidas a fomentar estilos de vida sanos, frente al enfoque preventivo que había prevalecido hasta entonces. Paralelamente, se ha producido un camb5o terminológico: de la tradicional denominación de "educación sanitaria" ah actual "educación para la salud" (EPS). 11

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN ESTILOS DE VIDA En la actualidad, en nuestra comunidad, las principales enfermedades y problemas de salud {diabetes mellitus, cardiovasculares, algunos cánceres, VIH/SIDA, accidentes, etc.), se relacionan con determinados estilos de vida y comportamientos (consumo de tabaco, alimentación desequilibrada, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol, prácticas sexuales de riesgo, conducción arriesgada, relación negativa con una o con uno mismo y con la vida, etc.) que son accesibles a la prevención y al control a través de la educación para la salud y otras medidas. La disminución y el control de factores de riesgo en ciertos sectores de la población y en personas concretas, pueden proporcio-

La EPS, que tiene como objetivo mejorar la-salud de las personas, puede considerarse desde dos perspectivas: • Preventiva: capacitando a las personas para evitar los problemas de salud mediante el propio control de las situaciones de riesgo, o evitando sus posibles consecuencias. De promoción de la salud: capacitando a la población para que pueda adoptar formas de vida saludable. 12

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nar enormes beneficios en términos de promoción de salud y prevención de enfermedades. 14

de las enfermedades no transmisibles, tales como el cáncer, y el incremento de los problemas crónicos de salud, del estrés y del consumo abusivo de drogas, han frenado el progreso hacia la meta de "salud para todos''. Los países dependientes también están experimentando un incremento de problemas de salud relacionados con el estilo de vida, aunados al ya alto índice de enfermedades infecciosas.

Capacitar a las personas para hacer elecCiones acertadas en sus estilos de vida y desarrollar autocuidados constituye una estrategia fundamental, y para ello la educación para la salud es un elemento imprescindible.

....

Las enfermedades relacionadas. con el estilo de vida son la causa de 70 a 80% de las muertes en países desarrollados, y de aproximadamente 40% en países en desarrollo. 15

EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN ADULTOS Además de las oportunidades de aprendizaje que ofrecen las instituciones formales, las personas adultas también adquieren conocimientos sobre la salud en grupos locales de autoayuda, en grupos comunitarios, en el trabajo y en organizaciones no formales. También obtienen información -de manera informal- a través de la televisión o anuncios publicitarios, o a través de sus padres y amigos.

La situación exige no sólo inversiones sostenibles en la infraestructura de la salud pública, también requiere de nuevos enfoques de prevención y promoción de la salud, mismos que incluyen el brindar acceso a la información sobre la salud, estimular la participación en el control de medidas para la salud y apoyar a las comunidades en el desarrollo de sus propios sistemas de salud. Todas estas estrategias dependen mucho de la educación de personas adultas.

La educación es factor determinante en la salud; quienes están más predispuestos a tener mala salud no son únicamente los más pobres, sino los que tienen el menor nivel de educación. Es más, la experiencia adquirida tanto en países centrales, como en países dependientes, indica que la alfabetización y los programas de educación no formal pueden conducir a mejorar la salud y el bienestar general de modo significativo.

Sin embargo, a pesar de la urgente necesidad de desarrollar tales estrategias para continuar la lucha por la "salud para todos", existe falta de voluntad para invertir en la infraestructura de la asistencia pública, en los servicios básicos de prevención sanitaria y en la educación. Los países industrializados están recortando considerablemente sus presupuestos en el campo de la salud, y sus sistemas de salud se están privatizando cada vez más, dificultando aún más el acceso a la asistencia pública a grandes sectores de la población. En países en desarrollo, los servicios de salud y de educación han visto afectados negativamente por la crisis económica, los programas de ajuste estructural y la reducción de ayuda del extranjero.

Contexto de la EPS en adultos Desde que la Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de la Salud (1978) y la Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud (Ottawa 1986) identificaron el papel esencial de la educación para la salud, ha habido un progreso considerable en el mejoramiento de la salud mundial. Han disminuido las enfermedades infecciosas y la mortalidad infantil. Más personas están mejor nutridas. Se tiene más acceso al agua limpia y la gente vive más tiempo que antes, pero estos beneficios no se han repartido de manera uniforme. Han estado acompañados de enormes retrasos en muchos sectores de la población. La mayoría de los habitantes del mundo sigue viviendo en la pobreza; su situación habitacional es pobre, en condiciones desfavorables para la salud. Mucha gente sigue sin tener acceso a los servicios básicos de salud. A pesar del progreso en el control de ciertas enfermedades, siguen aumentando otras que son contagiosas como el paludismo. De manera simultánea están surgiendo nuevas enfermedades epidémicas. Las grandes desigualdades existentes en el acceso al tratamiento de ciertas enfermedades tienen consecuencias fatales, especialmente para la gente con VIH/SIDA. En países industrializados, el incremento 476

Lo que se define como salud o enfermedad, como bienestar o malestar, depende no sólo de factores individuales y biológicos, sino del entorno social y cultural dentro del ·cual vivimos, trabajamos y nos relacionamos. Las diferentes -culturas y subculturas tienen su propia manera de interpretar lo que es la salud y lo que es la enfermedad. Hoy en día, gran parte de la educación de adultos en el área de la salud surge de una creciente concientización de las limitaciones de la medicina alópata y del interés por la medicina alternativa. La gente ya no acepta sin cuestionar el predominio de un solo modelo, ni la función del experto médico como única fuente de sabiduría y conocimientos; cada vez más seguido solicita información sobre enfermedades específicas y manifiesta el deseo de obtener datos acerca de las diferentes opciones terapéuticas.

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Si la salud es una estructura y un proceso social, los factores médicos únicamente no pueden explicar qué nos enferma, ni qué nos cura. El medio ambiente fisico y social en el que vivimos es igual de importante, si no es que más. Dentro de los requisitos básicos están Cl acceso a agua limpia, vivienda y víveres. Otros factores, tales como los recursos económicos, la situación social y la participación política son igualmente importantes.

través de la medición de signos vitales y autoexamen para la detección oportuna de diversos padecimientos. 2. Aptitudes para el manejo de padecimientos agudos sencillos: remedios caseros, automedicación, aplicación de primeros auxilios. 3. Aptitudes para la atención de enfermedades crónicas: control de hipertensión arterial, diabetes mellitus, artropatías y osteoporosis.

De lo anterior se deduce que los problemas de salud no pueden resolverSe únicamente por intervención médica o por un cambio de comportamiento. Es decisivo que la educación para la salud tome en cuenta los factores sociales, ambientales y económicos que determinan la salud de la gente. La educación para la salud necesita capacitar a las personas para que cambien estas condiciones. Desde este punto de vista, la educación para la salud es un proceso social y político imprescindible, así como un elemento básico de desarrollo humano. En este sentido, el concepto de la educación para la salud abarca un concepto más amplio: el de promoción de la salud con énfasis en la prevención, y se concentra cada vez más en el aprendizaje y en el proceso de fortalecimiento de la autonomía.

4. Aptitudes para prevenir enfermedades y la promoción de la salud: ejercicio, dieta, higiene corporal, evitar el alcohol y tabaco, estilo de vida socialmente activo. 5. Aptitudes relacionadas con la información sobre la salud: qué hacer antes de procurar atención médica, cómo obtener información sanitaria y cómo obtener acceso a la atención formal. Desde el punto de vista operativo el autocuidado consiste en: Las personas deben cuidar de sí mismas. • Las familias deben asistirse unas a otras. • Los vecinos, amigos y comunidades deben proporcionar respaldo y servicios a quienes los necesitan. • Las sociedades deben elaborar políticas de mejoramiento de la salud que reduzcan las causas de las enfermedades y estimulen a los individuos a que asuman mayor responsabilidad. • Los profesionales de la atención de la salud deben ayudar y alentar a los individuos, a los integrantes de las familias y a otras personas a cooperar con ellos para fomentar la salud. 16

El autocuidado y la autoayuda Los problemas de salud que presenta el adulto y el anciano dependen de su propia historia personal, por lo que en un sentido ideal, la prevención de estos problemas debería iniciarse desde la niñez y continuarse durante las siguientes etapas de la vida, por tanto, el autocuidado se aprende a lo largo de la historia del individuo, por lo que el equipo de salud debe establecer programas permanentes de educación para la salud, cuyo papel en las acciones preventivas y curativas es fundamental, ya que establece entre sus metas propugnar por la elaboración de conocimientos y actitudes relacionadas con la promoción y restauración de la salud del individuo en coparticipación con la familia, la comunidad y el equipo de salud. En este sentido es importante señalar que se deben superar diversos problemas para lograr dichas metas, tales como: heterogeneidad en las estrategias educativas, desigualdades evidentes en el nivel socioeconómico, mitos, creencias y actitudes erróneas del individuo en relación con su salud.

Por lo anterior, el proceso educativo se convierte en el elemento básico e indispensable para el desarrollo de las potencialidades de las personas en términos de salud, para lo cual se debe considerar el sistema de valores, la cultura y la motivación que tenganlos individuos y las comunidades respecto de la salud. En este sentido, uno de los modelos más conocidos y utilizados en la educación para la salud, es el de las creencias relativas a la salud, en el que se plantea que una persona inicia acciones para evitar enfermedades, defenderse de ellas o controlarlas cuando se percibe susceptible a ellas y cree que pueden producirle consecuencias serias, y además puede evitarlas.

El autocuidado es indispensable para conservar la salud, de ahí que, tanto el adulto como el senecto, deben poseer por lo menos cinco aptitudes individuales muy específicas, las cuales son:

Aunque la acción comunitaria implica que las comunidades deben asumir la responsabilidad de su propia salud, esto no quiere decir que se está dejando

l. Aptitudes simples para el diagnóstico: evaluación del estado de salud a

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

de exigir la atención del nivel político y del sector sanitario profesional. La intercesión y la presión a favor del mejoramiento de la salud y de las políticas para la salud eficaces son uno de los objetivos principales de la promoción de la salud. La educación para la salud pública es responsabilidad del Estado.

PROCESO DE COMUNICACIÓN Y LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD La comunicación es un proceso en el que diferentes actores sociales e institucionales (públicos y privados), teniendo como eje a la comunidad, diagnostican, planifican, producen, difunden y evalúan mensajes que proporcionen conocimientos, forjan actitudes y provocan prácticas favorables al cuidado de la salud compatibles con las aspiraciones de la comunidad.

Modelo andragógico Se acepta que el ser humano tiene la posibilidad de aprender independientemente de la edad. El aprendizaje está modulado por su experiencia reflexionada, su participación activa y su autocontrol que debe tener de su proceso de aprendizaje. La búsqueda voluntaria de información para elaborar su propio conocimiento con la posibilidad de ponerlo en práctica, permite. al adulto mantener la automotivación, la autogestión y la autoevaluación de su propio aprendizaje. 17

La comunicación y educación en salud se constituyen en pilares fundamentales de las acciones de promoción y prevención en salud. Su alianza tiene como finalidad lograr conocimientos, actitudes, comportamientos y estilos de vida saludables en la población. Para maximizar sus resultados, se les vincula con el uso de las tecnologías de la comunicación y la información (TIC) y de los medios de comunicación, desde una perspectiva interdisciplinaria, ampliándose así las posibilidades educativas y de difusión.

Una didáctica para adultos es aquella que a partir de la práctica educativa, se derive la transformación de la realidad, donde la búsqueda y la creatividad tengan un papel centraL Ti~ne como sustento la necesidad de cambiar un saber acrítico y alienado a un saber sintético, organizado y flexible, con la participación activa del educando en la vida social, reemplazando la recepción pasiva de contenidos por una recepción dinámica que interprete lo cotidiano para superar las circunstancias. 18

La comunicación, la educación y la salud coinciden, y se encuentran en la persona, la comunicación favoreciendo el desarrollo de comportamientos y estilos de vida saludables a través de los medios de comunicación y la comunicación interpersonal; la educación activando sus capacidades para el desarrollo de las mismas y su ejercicio en la vida social, productiva, reproductiva, política, creativa, cultural, etc.; y la salud creando las condiciones fisicas, mentales, sociales y ambientales para que esa persona pueda serlo y actuar como tai.2°

En el modelo andragógico, la relación profesor-alumno debe ser de reciprocidad, igualdad y democracia, y la experiencia de vida de la persona constituye el eje sobre el cual gira el proceso. El modelo andragógico se sustenta en los siguientes postulados. 19

El contexto de la comunicación masiva y la educación en salud

1) Tener conciencia de la necesidad de conocer y aprender. 2) Autoconcepto del que aprende: los educandos deben participar en el diseño de planes de acción. 3) La experiencia del que aprende: se debe evitar que la experiencia del educando se convierta en una barrera. 4) Disposición para aprender: los educandos están dispuestos a aprender lo que les sea de utilidad práctica. 5) Orientación para aprender: los educandos aprenderán si el material de aprendizaje se presenta dentro del contexto de aplicación de su vida real. 6) La motivación constituye el elemento determinante del aprendizaje de los adultos.

Es importante reflexionar sobre algunas características que dominan en el campo de los programas de educación para la salud y los procesos de comunicación; podríamos comenzar por una comparación entre los programas de salud y los programas de comunicación. El diagnóstico, la planificación y la ejecución en los programas de salud suelen ser procesos unidireccionales y verticales. En un extremo están las organizaciones y los sistemas que generan las acciones preventivas o correctivas, y en otro extremo los "receptores", los "destinatarios" de esas acciones. Si trasladamos esto al terreno comunicacional, constatamos que hay algo que no anda bien: tenemos un polo generador de decisiones o mensajes, y por otra parte un polo receptor, aparentemente pasivo. Sin embargo, el nuevo paradigma del desarrollo económico y social de los últimos años -al menos en los textos de las grandes agencias de cooperación

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La comunicación es un proceso que tiene su especificidad propia, que la distingue de la información, cuyos objetivos son puntuales e inmediatos.

internacional- es que las comunidades deben ser protagonistas y gestoras de los cambios que las afectan. Si es así, debieran del mismo modo ser responsables del manejo de su salud. Y en consecuenc~a, de su propia comunicación.

En la perspectiva de la participación comunitaria es fundamental diferenciar las acciones de difusión de la información relativa a la problemática de salud, de las de educación, que es imprescindible emprender en la tarea de estimular un definitivo crecimiento de la conciencia popular sobre el tema.

Ningún programa de salud que pretenda abarcar a sectores sociales cada vez más amplios puede siquiera pensarse al margen de la comunicación. La comunicación es imprescindible para ganarle tiempo al tiempo, para recuperar el tiempo perdido, para resolver a contrarreloj la gravísima situación que se vive -y se muere- en el terreno de la salud materno-infantil, de la salud rural, de la salud en poblaciones urbanas marginales.

La difusión de la información y la comunicación educativa no son excluyentes, sino actividades complementarias en el trabajo comunicacional, de tal modo que las acciones que tiendan a dar prioridad a la primera sobre la segunda adolecerán de las limitaciones que se han constatado en años recientes en el marco de los programas y campañas de salud.

El tipo de comunicación que más hemos empleado en los programas de salud en los países latinoamericanos -y en el Tercer Mundo en general- es la comunicación masiva, o más bien, la información masiva, puesto que se produce en un solo sentido y no considera una reacción o retorno de parte del receptor (concebido como un destinatario terminal, pasivo e inactivo). El uso de los medios de información masiva (y pasiva) responde al sentimiento de urgencia que nos embarga. El acceso a la televisión, a la radio o a la prensa nacional aparece como una necesidad absoluta cuando se trata de realizar, por ejemplo, grandes campañas de vacunación o de prevención del SIDA. El poder de convocatoria de los medios de información nos hace, de algún modo, sustituir las necesidades de la educación para la salud y pensar en la comunicación en términos a corto plazo, y no a mediano Y largo plazo, como debiera ser. Si pretendemos resolver en el futuro los problemas que hoy nos afligen, no es suficiente la eficiencia para convocar, reunir o provocar grandes concentraciones de niños y madres que nos permitan aplicar "sobre" ellos algunas medidas que sabemos necesarias y urgentes. Es imprescindible lograr, más allá de esas grandes fiestas de vacunación de los días domingo, un compromiso consciente de las comunidades y de las organizaciones sociales. El compromiso de las comunidades implica por una parte la participación de éstas en todo el proceso de diagnóstico, planificación y ejecución de los programas, y por otra,· el fortalecimiento de las organizaciones sociales, de modo que se constituyan en interlocutores válidos y con poder suficiente para convertirse en parte activa en la planificación e implantación de la estrategia de salud. 21 Los objetivos de participación y de fortalecimiento organizativo no pueden alcanzarse si no se ponen en práctica acciones creativas. Si encaramos la participación y la organización como procesos, debemos pensar en la comunicación también como un proceso interactivo.

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Existe la tentación de sobrevalorar el impacto de las acciones de difusión a través de los medios de comunicación, porque ese impacto se mide en términos cuantitativos y en una perspectiva coyuntural. Sin embargo, si la intención es fortalecer la capacidad de las propias comunidades en el manejo de su salud, deberíamos equiparar los recursos invertidos en las actividades de difusión masiva, a los que se invierten en los niveles comunitarios: comunicación participativa, comunicación horizontal, comunicación dialógica, comunicación comunitaria, comunicación popular o comunicación alternativa. No importa el nombre a condición de que comprendamos sobre su pertenencia al campo comunitario. Los resultados de los programas de comunicación participativa no pueden ser medidos en .el corto plazo porque las evaluaciones tendrían como eje factores cualitativos y no solamente cuantitativos. Hay diferencias sustanciales de procedimiento entre las actividades de difusión y las de comunicación alternativa. Estas diferencias implican el empleo de recursos distintos o por lo menos en diferentes proporciones y en distinta dirección. Las actividades de difusión dependen en mayor medida de los recursos económicos, mientras que las acciones de comunicación educativa implican fundamentalmente la inversión en recursos humanos. En las campañas de difusión y diseminación, la tecnología tiene un rol preponderante, mientras que en los procesos de comunicación alternativa la tecnología es secundaria. En los niveles comunitarios las nuevas tecnologías de información no son suficientes por sí solas para motivar, generar el crecimiento de la conciencia crítica y producir cambios de comportamiento duraderos. Otras prácticas innovadoras intervienen, entre las que es importante mencionar los micromedios de comunicación alternativa: los audiovisuales, el periódico mural, el rotafolio, las actividades lúdicas, el foro-casete, y otras técnicas de apoyo -que 483

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La educación se puede realizar en forma individual y grupal, nunca una forma excluye a la otra, son complementarias; dentro del ámbito de la educación para la salud se emplea educación por medio de la comunicación individual en el c?n~ultorio ~urante la e~trevista médico-paciente, donde se adapta a las caractensttcas prop1as del paciente, .enfermedad, contexto y familia.

no deben ni absolutizarse ni mitificarse- intervienen en procesos de capacitación de líderes naturales y dirigentes comunitarios. Estas acciones culminan cuando las propias organizaciones sociales_o comunitarias desarrollan capacidades básicas de expresión y comunicación acerca de los problemas que las afligen, en este caso en el campo de la salud.

. En e~te tipo de comunicación se refuerza la interacción médico-paciente, siendo ast una educación eficaz pues se realiza una evaluación de las necesidades de aprendizaje del paciente y de la familia. Esta evaluación determina no sólo aquello que hay que aprender, sino también la mejor manera de obtener _ese aprendi:aje. El apre~dizaje es más eficaz cuando se adapta a las neces~dades espectficas del paciente, a sus valores religiosos y culturales, a la capactdad de lectura y de lenguaje, y cuando se produce en el momento adecuado del proceso de atención. 25

Desde esa perspectiva, la comunicación para la salud deja de ser una responsabilidad concentrada en las instancias del gobierno o de los organismos internacionales especializados. Se enriquece la pluridireccionalidad de la comunicación, y naturalmente de los contenidos, mediante la participación de organizaciones sindicales, grupos de base, instituciones no gubernamentales y las comunidades urbanas y rurales mismas. El desarrollo de la actividad comunicacional alternativa tiene, entre otras ventajas, la posibilidad de responder mejor a los contextos culturales específicos que, con frecuencia, no son tomados en cuenta por las campañas de información que se organizan a partir de los centros urbanos. Estas campañas están, en muchos casos, más cerca de la publicidad que de las necesidades de educación.

Entonces al realizar una asesoría personalizada estructurada en el consultorio d~ medicina ~amiliar se explota la facilidad de la comprensión por parte del paciente, constituye un momento para informarle sobre las implicaciones de ~u padecer, jerarquizando los requerimientos terapéuticos, y motivándo al paCiente a que elija la mejor decisión para asumir con responsabilidad su cui~ado diario; cre~r la bidireccional para que el paciente no sólo sea receptor, smo que pueda mterrumpir y opinar en cualquier momento, entonces así la educación por medio de la comunicación interpersonal (cara a cara) toma un lugar prioritario y protagónico en la atención integral del paciente dentro del consultorio de medicina familiar.

La comunicación interpersonal Existen varios conceptos de la comunicación; para fines educativos es conveniente entender a la comunicación como el proceso mediante el cual los seres humanos condicionan recíprocamente sus conductas en la relación interpersonal_22 Es evidente que en este proceso tiene un papel importante el lenguaje. También es conveniente entender a la comunicación como el proceso de interacción social que se produce como parte de la actividad humana y puede ser definida así: 23 "Es una negociación entre dos personas, un acto creativo. No se mide por el hecho de que el otro entienda exactamente lo que uno dice, sino porque él también contribuya con su parte, ambos cambien con la acción. Y cuando se comunican realmente, lo que forman es un sistema de interacción y reacción bien integrado".

La educación mediante la comunicación masiva (ECM) se trasmite de manera indirecta, y no incluye una respuesta o reacción por parte del receptor, pueden estar unidos por medios tecnológicos: televisión, radio, periódico, carteles, Internet, teléfono, en un espacio y un tiempo no determinado Esta educación por medio dela pasividad ha tratado de sustituir a la comunicación educativa individual, dado que es más económica, de corta duración, de fácil acceso y masiva. Sin embargo, por si sola, no es suficiente para crear un cambio, tomar decisiones propias basadas en una mentalidad crítica y tampoco produce cambios duraderos.

Algunos autores24 ofrecen sugerencias útiles para hacer más eficaz la comunicación interpersonal (cara a cara) que se utiliza en las consultas médicas, en las visitas de terreno, en las dinámicas familiares, etcétera. Éstas son: comunicación clara y directa, mirar a los ojos de quien nos habla, prestar atención al otro, explicar a los interlocutores el porqué se desea que hagan lo que se les pide y abrirle espacio para expresarse a todos los participantes en la comunicación. La adecuada comunicación requiere ambiente tranquilo y agradable, con privacidad suficiente y disponibilidad de tiempo. 484

En cu~nt? ~la comunicación grupal, ésta se da dentro de grupos de apoyo donde los mdtv~duos comparten una misma enfermedad y mismos objetivos, con contextos diferentes. Donde intervienen personajes capacitados en el área de la salud, tratando de crear una comunidad participativa. Para que la comunicación en la educación tenga éxito se deberá iniciar

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con la educación individual para generar una conciencia critica para que el paciente tome las decisiones más apropiadas, y mantenerla reforzada por medio de la comunicación grupal y masiva.

Estas condiciones permiten adoptar, fortalecer, enriquecer o modificar positivamente, en forma consciente e informada, conocimientos, actitudes y1 o comportamientos con el propósito de establecer estilos de vida saludable. Este proceso puede ser interpersonal, grupal o masivo.

Estrategias para facilitar la comprensión y el recuerdo de los mensajes de salud

El consejo en la consulta de medicina familiar La labor de aconsejar se basa ante todo en la capacidad para comunicar y establecer relaciones, ayudar a las personas a comprender lo que pueden hacer por medio de sus propios esfuerzos, para mejorar su modo de vivir y para evitar la enfermedad. 29

La memoria es "un proceso socialmente condicionado de acumulación, conservación y reproducción de experiencias y conocimientos," 26 por lo que la retención y reproducción de los mensajes de salud está condicionado por la postura del individuo, sus intereses y las características que presente la información.

Mediante los consejos se impulsa a las personas a pensar en sus problemas y llegar así a un mayor conocimiento de sus causas y tomar medidas de solución. Sus principales características son:

Es condición esencial para la retención en la memoria la comprensión del mensaje y el interés por el mismo. A. Petrovski27 plantea una serie de recomendaciones para disminuir el olvido de un material: lograr buena motivación hacia el material, al pasar de un material a otro, es necesario hacer una pequeña pausa; la parte importante del mensaje no debe ubicarse en el medio de él, para evitar influencia interferente de la inhibición proactiva y retroactiva y calidad de retención del mensaje, que está determinada por nivel de participación de la persona en la tarea.

l. Dar consejo significa dar a elegir, y no forzar a las personas. 2. Los consejeros muestran preocupación y actitud comprensiva. 3. Tratar de comprender el problema tal como lo ve la persona afectada, y escucharlo atentamente. 4. Los consejeros deben desarrollar empatía (comprensión-aceptación) por los sentimientos de una persona, y no pena o piedad. 5. Los consejeros ayudan a las personas a pensar en todos los factores que intervienen en sus problemas, y las animan a elegir la solución más apropiada en su situación. 6. Todos pueden ser consejeros, lo importante es que estén dispuestos a escuchar con atención, y a animar a las personas a que asuman la mayor responsabilidad posible en la solución de sus propios problemas.

También hay condiciones cuya observación se constituye en estrategia para facilitar la comprensión y el cumplimiento de los mensajes de salud.28 • Presentar el mensaje de manera inteligible, evitando la "jerga" técnica. • Dar nociones elementales de salud. • Ilustrar la información con ejemplos cercanos al individuo, a la gente que se dirige los mensajes. • Comprobar si los mensajes son entendidos a través de preguntas. • Garantizar que el mensaje responda a necesidades sentidas por el individuo o los grupos a que va dirigido. • Usar palabras y frases cortas. • Utilizar categorías explícitas y claras. • Repetir. • Dar normas específicas y concretas de cómo llevar a cabo las conductas de salud. • Mostrar una actitud amistosa y cercana. • Utilizar métodos educativos bidireccionales que enfaticen el carácter de diálogo y acuerdo.

El consejo es una modalidad con la que se puede promover la salud y la prevención de enfermedades, para lo cual no debemos olvidar recomendaciones metodológicas tales como, asegurar que las personas entiendan la relación entre comportamiento y salud, implicar a los sujetos en la identificación de los factores de riesgo y de protección, ser modelo adecuado de comportamiento, realizar un seguimiento continuo de los progresos del sujeto e implicar emocionalmente al resto del personal del equipo de salud.

AsPECTos METODOLÓGicos

La instrumentación metodológica del proceso educativo se subordina al enfoque teórico que sobre educación, conocimiento y aprendizaje asuma el 486

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profesional de la salud y deberá respaldarla, al menos desde las siguientes cuatro dimensiones de trabajo. 30

Estilos de vida: como alimentación, ejercicio fisico, manejo del estrés, gestión de riesgos y otros.

l. Tipos de intervención 2. Áreas de intervención 3. Contenidos por trabajar 4. Metodología de trabajo

Transiciones vitales: como la infancia y adolescencia, maternidad oparentalidad, menopausia/ madurez, envejecimiento, etcétera. En el documento de la Unión Internacional de Educación y Promoción de Salud (UIPHES) los puntos destacados de evidencia en intervenciones de promoción de salud son: envejecimiento, salud mental, grupos excluidos, enfermedad cardiaca, tabaco, alcohol, drogas, alimentación y lesiones y accidentes. En el mismo documento se citan los casos prioritarios de intervención: los centros de enseñanza, los servicios de salud y los lugares de trabajo.

Tipos de intervención en educación para la salud En los últimos años se ha avanzado en la clasificación y sistematización de los diferentes tipos de intervenciones en este campo. Los cuatro tipos más frecuentes de intervención desde la atención primaria de salud son:

Contenidos por trabajar Consejo/información: es una intervención breve que se dirige a usuarios, aprovechando una consulta profesional, de demanda o programada.

Es evidente el avance en el modelo biopsicosocial, tanto a la hora de analizar las necesidades como de intervenir en educación y promoción de salud. Se ha pasado de trabajar contenidos exclusivamente informativos (p. ej., qué es la diabetes, síntomas, diagnóstico y tratamiento) a incluir distintos aspectos psicosociales relacionados con la toma de decisiones, la aceptación de la enfermedad o el apoyo social. Los siguientes puntos tienen como propósito profundizar en los contenidos con un enfoque holístico:

Educación individual: serie organizada de consultas educativas programadas y pactadas entre profesional y usuario. Educación grupal o colectiva: serie de sesiones programadas, dirigidas a un grupo de pacientes, usuarios o colectivos, con la finalidad de mejorar sus capacidades para abordar determinado problema o tema de salud. También se incluyen intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad para aumentar su conciencia sobre factores sociales, políticos y ambientales que influyen en la salud.

Desarrollar una nueva visión del tema en su globalidad: nombres de proyectos que indican esta mejora: de "Conocimientos y cuidados en la diabetes" a uVivir con la diabetes", de "La menopausia" a "Mujeres en la madurez", de u Preparación para el parto" a "Educación maternal", de "Cuidar" a "Cuidar y cuidarse", etcétera.

Promoción de salud: aborda las capacidades de las personas y también su entorno social e influye en el tema de salud de que se trate. Además de la educación para la salud, incluye otros tipos de estrategias: información y comunicación a través de los medios de comunicación sociaL acción social y medidas políticas, técnicas o económicas.

Ampliar los bloques de contenidos por trabajar sobre cada tema: requiere profundizar en los temas que ya se vienen trabajando (medidas terapéuticas y de autocuidado, cambios en el estilo de vida, etc.) y generalizar el trabajo sobre otros bloques de contenido que aún se trabajan en menor medida (aceptación de la enfermedad, prepararse para el cambio, esta etapa de mi vida, etc.). Posibles bloques de contenido para cada área de intervención podrían ser:

Areas de intervención Poco a poco también se han sistematizado y ampliado las áreas de intervención. Las tres áreas de intervención más frecuentes en educación y promoción de salud son:

Bloques de contenidos en educación para la salud grupal: Problemas de salud • Aceptación de la enfermedad. • Manejo de las medidas del tratamiento. • Planificar y llevar a cabo su propio plan.

Problemas de salud: especialmente procesos crónicos, como diabetes, EPOC, o enfermedades cardiovasculares o artrosis, pero también procesos agudos o de media duración, como lumbalgias. 488

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De informar a educar: se trata de profundizar en la reflexión sobre el concepto de educación. Educar no es informar y tampoco persuadir. Su finalidad no es que se lleven a cabo comportamientos definidos y prescritos por el "experto", sino facilitar que las personas desarrollen aptitudes, que les permitan tomar decisiones conscientes y autónomas sobre su propia salud, abordando los factores relacionados con los comportamientos en salud.

Estilos de vida • El propio estilo de vida y posibles cambios. • Preparase, planificar y llevar a cabo el cambio. Consolidar el cambio. Transiciones vitales • La etapa vital: elaborar y asumir esta etapa. • Recursos y medidas para afrontarla. • Un plan hacia delante.

De enseñar a aprender: se trata de avanzar o profundizar en el logro de aprendizajes con sentido o significativos: la persona aprende desde su propia experiencia, sus vivencias, motivaciones, preconceptos y modelos cognitivos, elaborando nuevos conocimientos o reorganizándolos y modificándolos ante las nuevas informaciones o experiencias que se producen en el proceso de enseñanza/ aprendizaje.

Profundizar más en los contenidos psicosociales, incluyendo contenidos de desarrollo personal: cuando nos referimos a la capacitación de las personas en educación para la salud para afrontar problemas de salud, hablamos de desarrollo personal: planteamiento educativo del desarrollo personal, o sea, se trata del aprendizaje y potenciación de recursos y habilidades personales para afrontar la vida. Algunos aspectos del desarrollo personal necesarios para el enfrentamiento de problemas o temas de salud constan de:

De la charla a las técnicas educativas grupales activas y participativas: avanzar en este punto requiere profundizar en la combinación de diferentes tipos de técnicas útiles a los propósitos educativos, estilos de aprendizaje y participación de las personas del grupo.

Aspectos sociales • Modelos socioculturales. • Recursos y servicios. • Apoyo social. • Entorno próximo.

El educador o la educadora: de rol de experto a rol de ayuda: esto supone desarrollar más reflexiones, actitudes y habilidades para profundizar en un rol de facilitación, de ayuda y apoyo. Para ello, son útiles algunas actitudes básicas (congruencia, aceptación, valoración positiva o estima por las otras personas y empatía) y otras más concretas que se relacionan con un clima tolerante, más que defensivo, en aula.

Aspectos personales • Identidad personal, etapa vital y proyecto de vida. • Habilidades personales: manejo de emociones y toma de decisiones. • Actitudes, valmes y creencias respecto al tema. • Relaciones interpersonales. • Habilidades sociales: comunicación y manejo de conflictos.

Las habilidades útiles incluyen también algunas que son más generales y otras más concretas. Entre las primeras destacan: comprensión empática, escucha activa, asertividad, comunicación interpersonal, autocontrol emocional, manejo de conflictos y negociación. Entre las segundas se podrían reseñar: resumir y devolver al grupo los cuestionamientos con el propósito de problematizarlos, ayudar a pensar, conducción de reuniones, conducción de grupos, manejo de discusiones y distintos tipos de técnicas educativas, recursos y materiales educativos. Las actitudes y habilidades de quien educa, así como las técnicas utilizadas, deben adaptarse a la dinámica y etapas de evolución del grupo (inseguridad, exposición, confrontación, pertenencia). 31

Metodología de trabajo La metodología de trabajo en la educación grupal ha mejorado mucho en años recientes. De un planteamiento de educación igual a información, que podríamos sintetizar en el modelo charla, se está avanzando a un modelo de educación participativa, que incluye diferentes sesiones educativas, en las que se pretenden y logran resultados no sólo cognitivos, sino de aptitudes prácticas. El enfoque participativo, basado en las teorías del aprendizaje autónomo, que entendemos comparte claves con otros enfoques pedagógicos o más socioeducativos, o más psicoeducativos; algunas características de este enfoque son: 490

Del trabajo incidental al trabajo programado: programar deútlladamente cada una de las etapas del proceso educativo, ello permitirá obtener mejores resultados y utilizar los recursos de manera más adecuada,

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Las etapas de la programación educativa son:

La educación busca el desarrollo de las capacidades humanas para formar una persona plena. Este desarrollo adquiere un doble movimiento, el de extraer, sacar, desplegar del interior de la persona sus grandes potencialidades y el de conducirlas para lograr una personalidad completa en sus diversas dimensiones humanas.

• Análisis de la situación. Propósitos y contenidos. • Metodología. • Evaluación.

Mario Kaplún 33 agrupa los modelos educativos de acuerdo con tres perspectivas pedagógicas: pedagogía transmisora, pedagogía persuasiva conductista y pedagogía problematizadora o cogestionaria. Dicho de otro modo se definen como pedagogía que pone énfasis en los contenidos, en los efectos y en el proceso educativo. Las dos primeras se llaman exógenas, es decir, que está fuera del sujeto educando, externo a él; la última, en cambio, es calificada como endógena y está planteada desde y a partir del sujeto educando.

A veces se pueden detectar mejor las necesidades educativas biopsicosociales en el análisis de la situación. En general, no se trata de realizar una costosa investigación que proporcione información exhaustiva, sino de un diagnóstico inicial que sirva de base para la programación educativa. Hay que tener en cuenta que la utilización de una metodología problematizadora y participativa durante el proceso educativo proporciona una información continua sobre las necesidades, demandas, problemas, motivaciones, intereses y comportamientos del grupo y de los factores relacionados. El análisis de la situación está, por tanto, reelaborándose día a día, y la programación debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades del grupo en cada momento. Otras veces, se trata de ampliar los propósitos de aprendizaje para abordar esas necesidades y profundizar en el abordaje biopsicosocial de los contenidos. En otras ocasiones el avance consiste en diseñar precisamente las sesiones educativas para alcanzar los propósitos, partiendo de su experiencia y combinando un abanico de distintos tipos de técnicas educativas y recursos didácticos para atender a los diferentes objetivos y estilos de aprendizaje. Se puede también avanzar en definir instrumentos para evaluar los resultados, el proceso y estructura. En todo caso, en este planteamiento metodológico, la programación inicial es sólo una hipótesis de trabajo. Tras la programación inicial se trata de reprogramar y ajustar al grupo en el transcurso de las sesiones.

La pedagogía transmisora es la que pone énfasis en los contenidos y corresponde a la educación bancaria. Esta pedagogía plantea una educació~ en la cual los conocimientos transmitidos por el educador deben ser memonzados y aprendidos por el alumno. ''Los ejes del método son el profesor y el texto, los programas de estudio son amplios y basados en los conceptos que la fuente emisora considera importantes. Se da muy poca importancia al diálogo y la participación y se premia la buena retención de los contenidos". En este caso el educando es situado como objeto depositario de información. La pedagogía persuasiva conductista o del adiestramiento, es la que pone énfasis en los efectos. Su principal objetivo es moldear la conducta de los educandos, según cánones preestablecidos. El alumno debe responder a las conductas deseadas por el educador. El objetivo es que el educando lo haga, y al ser establecidos los objetivos de manera específica y rígida por el programador, el educando se acostumbra a ser guiado por otros; el método no favorece el desarrollo del raciocinio, sólo valora los resultados, no se promueve la participación, la autogestión y la toma autónoma de decisiones.

INSTRUMENTACIÓN DIDÁCTICA Las reflexiones que aquí se plantean tienen como base un enfoque de la educación capaz de incidir en las condiciones de la gente para su propia transformación.

La pedagogía problematizadora pone énfasis en el proceso educativo. Esta pedagogía no se preocupa tanto en la materia por comunicar, ni en los efectos en términos de comportamiento. El objetivo principal es más bien que el educando piense por sí mismo y que a partir de ese pensar parta la acción transformadora· de su realidad, destacando la importancia del proceso de transformación de la persona y de las comunidades. "La educación problematizadora, ya no puede ser el acto de depositar, de narrar, de transferir o de transmitir conocimientos y valores a los educandos, meros objetos, como lo hace la educación bancaria, sino ser un acto cognoscente. "34

La educación es un derecho para todas las personas, hombres y mujeres, de todas las edades. La educación es capaz de ayudar a garantizar un mundo más seguro, más sano, más próspero y ambientalmente más puro, y que simultáneamente contribuye al progreso social, económico y culturaL La educación es una condición indispensable, aunque no suficiente, para el desarrollo personal y el mejoramiento social.

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La educación para la salud designa las ocasiones de aprendizaje deliberadamente puestas en marcha para facilitar los cambios de comportamiento con vistas a alcanzar un objetivo determinado con anticipación. Tal proceso ayuda a los individuos y a los grupos a tomar conciencia de los problemas que pueden constituir una amenaza a su calidad de vida y los incita a crear y a reivindicar condiciones favorables a su salud.

cesos de enseñanza y aprendizaje para proponer su realización consecuente con las finalidades educativas. En otras palabras, la didáctica es la disciplina que nos va a ayudar a intervenir en un determinado grupo en diferentes esferas, dimensiones, procesos y niveles de organización, y donde se plantea una estructura de enseñanzaaprendizaje para su consecución, como principal elemento de la misma.

Además "la educación para la salud es un proceso planificado y sistemático de comunicación y de enseñanza-aprendizaje orientado a facilitar la adquisición, elección y mantenimiento de las prácticas saludables y dificultar las prácticas de riesgo". 35

La didáctica se va a centrar en las relaciones del profesor con el alumno a todo nivel y, para nuestro caso, las relaciones de los profesionales de la salud con la población, en un contexto de intervención clara, donde vamos a proponerles elementos con el propósito de que elaboren conocimientos saludables y consecuentemente mejorar su calidad de vida. En este contexto y de acuerdo con la experiencia planteamos las siguientes reflexiones de orden operativo, tratando de dar respuesta a la interrogante de cómo elaborar un curso o más bien, qué elementos se deben considerar en el planeamiento de cualquier curso o programa educativo, partiendo de la premisa fundamental de que lo más importante desde nuestra perspectiva es lo que el alumno hace para elaborar de manera autónoma su propio conocimiento, por lo que el papel central del profesor no es enseñar, sino propiciar que los alumnos aprendan, es decir, crear las mejores condiciones materiales para que el alumno reflexione sobre su propia experiencia y elabore conocimientos en torno a la salud.

En este contexto la educación para la salud es una estrategia fundamental para la p ·omoción de la salud y, específicamente, para promover comportamientos y, por tanto, estilos de vida saludables en la población. En un sentido amplio "la educación para la salud es toda actividad libremente elegida que participa en un aprendizaje de la salud o de la enfermedad, es decir, es un cambio relativamente permanente de las disposiciones o de las capacidades del sujeto. Una educación para la salud, eficaz, puede así producir cambios a nivel de los conocimientos, de la comprensión o de las maneras de pensar; puede influir o clarificar los valores; puede determinar cambios de actitudes y de creencias; puede facilitar la adqui~ición de competencias; incluso puede producir cambios de comportamientos o de modos de vida. 36

Como primer paso de la planeación didáctica de un curso, se necesita tener la mayor cantidad de información posible para poder adaptar el curso (contenidos y metodología de trabajo) a las características concretas del grupo. 37

El aprendizaje es concebido como un proceso de reflexión-acción por parte del alumno al interior del colectivo. Las relaciones entre profesor-alumno son concertadas, así como los deberes y derechos compartidos. Los contenidos deben ser dinámicos y cambiantes, el método por utilizar es participativo, Ylo más importante que produzca cambios mesurables en sus comportamientos saludables en el grupo y1o comunidad de intervención.

l. Aspectos a considerar para la ubicación del curso: • Conocimiento previo de los participantes. • Ubicación del curso dentro de un plan de estudios más general. • Conocimiento de los objetivos que pretenden los que solicitan el curso. • Informes sobre los aspectos operativos y administrativos del curso.

Antes de iniciar cualquier intervención de tipo pedagógico en una indistinta población, debemos entender la concepción teórica de los elementos didácticos que la sustentan; para que de una u otra manera sepamos intervenir adecuadamente.

2. Definición de los objetivos: los cuales pueden ser objetivos temáticos o no temáticos, los primeros se refieren a los aprendizajes que se pretenden lograr y son de dos tipos:

La didáctica ha tenido muchos autores que han tratado de definirla, pero para nuestro caso, es conveniente procurar de entenderla claramente y con una visión global, como la estructura y la dinámica de los sistemas de enseñanzaaprendizaje institucionalizados, en sus diferentes niveles de organización, y atendiendo al conjunto de dimensiones y variables que se manifiestan en ellos. Que a su vez se puede complementar como la disciplina que explica los pro494

• Conocimiento y manejo de determinados contenidos, básicos o complementarios.

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• Aprendizaje de determinados vínculos con los contenidos que se manejan: habilidades, destrezas y actitudes.

• Relacionen la información recibida con la realidad concreta de los educandos. • Sean cuestionadoras y problematizadoras, que motive la búsqueda de respuestas por parte de los educandos. • Que sean interesantes al grupo, ni demasiado simples ni demasiado complicadas. • Que propicien la participación y la actividad tanto individual como grupal. • Que combinen tanto el trabajo individual con el trabajo en grupos pequeños y en el plenario. • Las actividades diseñadas en función de los objetivos de aprendizaje que se pretenden.

En cuanto a los objetivos no temáticos son aprendizajes que no tienen relación directa con la temática propia del curso. 3. Contenidos del curso: • • • •

Definir los contenidos básicos e indispensables. Definir los contenidos complementarios. Jerarquizarlos en orden lógico, según grado de dificultad. Establecer dos o tres unidades temáticas, cada una de las cuales agrupará aquellos contenidos que giren alrededor de un mismo conjunto de ideas.

7. Diseño de actividades de evaluación: la evaluación es el momento de recuperar los aprendizajes y al mismo tiempo como un momento más de aprendizaje, es decir, la evaluación es una reflexión sobre los aprendizajes logrados, y sobre el proceso seguido para llegar a ellos; puede ser parcial o final:

4. Selección de la información: al seleccionar la información hay que considerar: • Un mismo contenido puede ser estudiado desde diferentes puntos de vista. • Cada libro tiene ciertas características; algunos son más sencillos y otros más complicados, unos más analíticos y otros más sintéticos, unos más superficiales y otros más profundos, unos utilizan un lenguaje especializado y otros un lenguaje cotidiano. • Acceso a la bibliografia por parte del educando. • Distinguir entre la bibliografia básica y la complementaria.

Evaluación parcial sobre aprendizajes logrados, al final de una unidad de contenidos. • Evaluación parcial sobre el proceso de aprendizaje, en diferentes momentos. • Evaluación final, al término del curso, incluye tanto aprendizajes logrados como el proceso seguido. 8. Definir criterios y mecanismos para calificación y acreditación:

5. Diseño de medios y actividades para transmitir la información: certificar que la información llegue a los alumnos de manera clara, eficiente y a un nivel asequible, para lo cual hay que contestar a las siguientes preguntas: • • • •

• La acreditación se refiere al hecho de aprobar el curso o no. • La calificación se refiere a la asignación de un número o una letra de acuerdo con una escala. • Los criterios de acreditación se pueden establecer proporcionalmente de acuerdo con las asistencias al curso, participación, presentación de trabajos, etcétera. • Los criterios de calificación se pueden establecer con base en la calidad de la participación y de trabajos parciales o finales.

¿Cómo graduar la información? ¿Qué temas presentar primero y cuáles después? ¿Cómo hacerles llegar la información? ¿Cómo saber si el grupo va entendiendo la informéi;ción?

6. Diseño de actividades para elaborar la información: el propósito de estas actividades es doble; darle significado y sentido a la información y permitir un trabajo de elaboración tanto individual como grupal de dicha información, por lo tanto las actividades deben tener ciertas características; en concreto se trata de que estas actividades: 496

9. Redactar el programa para los alumnos: una vez llegado a este punto del proceso el profesor está en condiciones de redactar el programa para los alumnos, sobre el cual se trabajará con ellos en las primeras sesiones de encuadre del curso. Los aspectos que se deben esclarecer en el programa son los siguientes:

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

SÁNCHEZ FAVELA • SA.NCHEZ RoDRÍGUEZ • • • • • • • • • •

La función de "facilitar" implica las características que ha de tener el papel del educador, considerando a éste como un facilitador de los cambios voluntarios de comportamiento, es decir, entendiendo la naturaleza de la tarea educativa para la salud como una relación de ayuda y apoyo, no impositiva, y en la que el elemento fundamental de la reladón educativa es el que aprende.

Ubicación del curso dentro de un plan más generaL Objetivo general o tarea del curso. Temática generaL Contenidos particulares y tiempo que se dedicará a cada uno de ellos. Metodología de trabajo, en la que hay que especificar si se trata de un curso, taller laboratorio, seminario, etcétera. Responsabilidades y funciones tanto de los participantes como del profesor. Tipo de evaluación y manera de realizarla. Criterios y mecanismos para calificación y acreditación. Si se va a pedir un trabajo final, especificar sus características. Bibliografia del curso, dividida en básica y complementaria.

Considerar que los cambios de comportamiento que pretende lograr la educación para la salud han de ser "voluntarios" implica una percepción antropológica de que todo individuo tiene un modo de vida propio que está condicionado por su herencia, su desarrollo, su cultura y su entorno y que, por tanto, cada persona tiene su propia manera de comportarse, sus actitudes, sus valores, sus experiencias y sus conocimientos específicos. Pero, al mismo tiempo, supone una concepción de la educación para la salud como proceso facilitador de cambios en los estilos de vida de los sujetos, que éstos podrán asumir o no, sin ejercer ningún tipo de manipulación conductual sobre ellos.

Sea cual fuere la metodología que el profesor elija, es necesario que dedique las primeras sesiones a esclarecer las principales características de dicha metodología, por lo que deberá de realizar el encuadre mediante el cual se establece un contrato simbólico con los alumnos tanto de la forma como de fondo del trabajo, o del esfuerzo que realizarán tanto el coordinador como los participantes, el encuadre pasa por tres momentos:

Los comportamientos saludables que se pretende lograr con los proyectos educativos para la salud son los que permiten mejorar el estado de salud. Con ello se alude no sólo al resultado de las actividades educativas sino también a la influencia de las acciones emanadas de diversas instancias sobre la salud, esto es, sobre las condiciones de vida, ambientales o de servicios prestados a la población.

1) Momento de presentación de la propuesta metodológica.

Para aplicar la educación para la salud es necesario aplicar una metodología adecuada que incorpore métodos de aprendizaje activos, dirigidos hacia las influencias sociales y la de los medios de comunicación, que refuercen los valores individuales y las normas grupales, que promuevan el desarrollo de habilidades sociales fundamentalmente.

2) Momento de discutirla, analizarla y confrontarla con las expectativas de los alumnos. 3) El grupo propone aportaciones a la propuesta del profesor y éste debe de dar una respuesta inmediata, realizando los ajustes pertinentes.

Una estrategia especialmente efectiva es el trabajo en grupo de iguales. Sus principales ventajas son: mayor adecuación de los contenidos y estrategias, mayor motivación y crédito de la información. Los adolescentes conceden mucho mayor valor a la información obtenida en el grupo que a la suministrada desde arriba. El alumno debe llegar a hacer suya la actividad de aprendizaje, y el educador debe tomar el papel de facilitador del aprendizaje. En este sentido, hay que procurar siempre usar métodos participativos que potencien la adquisición de habilidades sociales, la competencia en la comunicación, la resolución de conflictos; que incidan en la responsabilidad en la toma de decisiones y que faciliten la práctica de las habilidades aprendidas.

Como conclusión se ha presentado una propuesta metodológica que permita elaborar estrategias de aprendizaje; en esta propuesta prevalece que la función central y prioritaria del profesor no es "enseñar", sino generar las mejores condiciones para que los educandos elaboren su propio conocimiento, traducido en aprendizajes con significado y con sentido. Al hablar de "experiencias de aprendizaje" se hace referencia a la necesidad de abordar la configuración del comportamiento desde la experiencia de diversas situaciones de aprendizaje. De este modo se hace posible la integración en la educación para la salud de los aspectos cognitivos (conocimientos), los afectivos (actitudes y valores) los psicomotores (habilidades personales) y los sociales (capacidades de relación), del comportamiento que se pretende poner en práctica. 1

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SÁNCHEZ FAVELA • SÁNCHEZ RODRÍGUEZ

EDUCACIÓN PARA LA SALUD: MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

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Sección Quinta LA INVESTIGACIÓN COMO INSTRUMENTO DE TRABAJO DEL MÉDICO FAMILIAR

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19 Uso de información en salud Dr. Ricardo Pérez Cuevas, Dr. Onofre Muñoz Hernández

Actualmente, en México, la evolución de la medicina clínica está en la intersección del uso de tecnología de información, la innovación en servicios de. salud, y la medicina basada en evidencia. La convergencia de distintas disciplinas ha hecho posible esta situación cuyo lazo común es la mejora de la atención a la salud y del desempeño de los servicios de salud. El avance en el desarrollo y uso de tecnologías de información en salud es evidente en la diversidad de sus aplicaciones: docencia, investigación, atención médica, telemedicina, gestión directiva, contabilidad, planeación, evaluación y seguimiento de programas, y en nuestro país la utilización de estas tecnologías está cada vez más difundida. El médico y el directivo son usuarios y, a la vez, generan información en salud. Sin embargo, en el contexto nacional actual, esta función dual requiere mayor definición en el ámbito del consultorio, de la clínica, del hospital o de la institución. Por ejemplo, el médico familiar genera gran cantidad de información clínica y epidemiológica desde su consultorio. No obstante rara vez recibe retroalimentación de su quehacer. El directivo, dependiendo su nivel jerárquico, tiene acceso a la información, ya sea de carácter local, estatal o nacional. Sus decisiones se reflejan en estos ámbitos, no obstante, la retroalimentación que recibe, por ejemplo, a través del avance de planes y programas, no necesariamente es oportuna y no siempre se utiliza para tomar decisiones o para la planeación estratégica. Adicionalmente, los escenarios que enfrentan tanto el médico como el directivo son dinámicos y requieren de respuestas {decisiones] de distinta com-

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Uso DE INFORMACIÓN EN SALUD

PÉREZ CUEVAS. MUÑOZ HERNÁNDEZ

plejidad las cuales deben ser oportunas, eficientes y efectivas cuyo sustento es la información en salud. Además, ambos usuarios deben contar con elementos conceptuales y prácticos que les permitan analizar y utilizar la información apropiadamente.

En el diseño y desarrollo del expediente se utilizaron técnicas de investigación operativa y pruebas piloto en unidades de medicina familiar. Los resultados de la prueba piloto se tradujeron en una primera versión del expediente electrónico y en la decisión de extenderlo gradualmente a todo el sistema médico familiar del IMSS. Paralelamente, se diseñó e implantó un programa de capacitación dirigido al personal de salud que utilizaría el expediente.

Existen distintas técnicas para establecer las consecuencias de las decisiones clínicas o gerenciales, lo cual es producto de la complejidad de la atención médica que, a su vez, en el ámbito institucional, es un componente más y que en conjunto con la gestión (financiamiento, dirección y administración), educación e investigación forman parte de la arquitectura de un sistema de salud cuya finalidad última es mantener o mejorar la salud de los población bajo su responsabilidad. 1

Para lograr la primera versión operativa del expediente participaron médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio, etc., adscritos a distintas unidades de medicina familiar. El propósito fue que el expediente fuera congruente con las condiciones y necesidades operativas reales. Asimismo, el expediente debía tener los atributos de funcionalidad e interoperabilidad con otras plataformas institucionales, a la vez que se consideró el imperativo de cumplir con estándares internacionales.

La evaluación económica, 2 de la calidad y seguridad de la atención, 3 el desempeño, 4 la equidad y los resultados en salud son sólo algunos de los campos en los cuales se establecen las consecuencias de las decisiones médicas y gerenciales en el ámbito, individual y colectivo.

La implantación del expediente electrónico generó un cambio de actitud del personal de salud en cuanto a promover el uso de equipos de cómputo para la provisión diaria de los servicios y ha permitido un flujo más dinámico de la información que se produce en las clínicas de medicina familiar.

El propósito de este artículo es dar al médico y al directivo una visión práctica acerca de la importancia del uso efectivo de la información en salud para la toma de decisiones clínicas y gerenciales y también de las perspectivas del avance de este campo en el escenario actual de la medicina familiar en México.

Su diseño es de carácter espiral, esto es, un desarrollo incremental. Se inicia con una primera versión, después, cada asa de la espiral constituye la adición o mejora de las funciones. Para ello se cumple con las fases de análisis del requerimiento, definición de las especificaciones, diseño, implantación y validación de las nuevas aplicaciones.

SITUACIÓN ACTUAL DE LA INFORMACIÓN EN SALUD EN MEDICINA FAMILIAR

Actualmente, de acuerdo con la etapa de desarrollo en que se encuentra, el expediente electrónico es un receptor de información en salud. Sus aplicaciones permiten al médico familiar acceder rápidamente a la información diagnóstica, clínica y de tratamiento de los pacientes atendidos y, además, tiene aplicaciones para las acciones preventivas en el ámbito individual, para la provisión de incapacidades y prescripción de recetas. Esta funcionalidad puede resultar apropiada para la introducción de los datos médicos, pero todavía debe evolucionar para apoyar en la toma de decisiones clínicas y convertirse en un elemento interactivo que contribuya a mejorar la calidad de la atención en medicina familiar.

En México, el desarrollo de tecnología de información en salud para apoyar al médico familiar en la toma de decisiones clínicas es incipiente. El primer paso ya se dio en algunas instituciones de Salud, al contar con un expediente médico electrónico y con la definición de guías de práctica clínica. 5 No obstante, es indispensable mantener el paso en cuanto al avance tecnológico y promover la diversificación de las habilidades y competencias de los médicos familiares para utilizar la información. La experiencia documentada más reciente acerca de la introducción de tecnología de información en salud a gran escala es la del Instituto Mexicano del Seguro Social.6 Esta institución, con el apoyo de la Universidad Nacional Autónoma de México, diseñó el sistema de información de medicina familiar cuya columna vertebral es el expediente médico electrónico para el primer nivel de atención. 506

LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS El médico familiar interpreta la información clínica a través de un marco específico, cuya base es la semiología. Con los datos clínicos genera hipótesis

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Uso DE INFORMACIÓN EN SALUD

PÉREZ CUEVAS • MUÑOZ HERNÁNDEZ

inadecuada, incompleta y con alto grado de incertidumbre. 10 ·En un mismo padecimiento las condiciones clínicas de los pacientes son distintas, los resultados de las pruebas diagnósticas varían en cuanto a su sensibilidad y especificidad, la experiencia clínica es diversa y la disponibilidad de recursos también influye en las decisiones, todo lo cual genera incertidumbre en cuanto al diagnóstico, tratamiento o resultados en salud esperados.

específicas de diagnóstico y tratamiento; en la medida que tiene más información puede generar y descartar más hipótesis. Sin embargo, se trata de una actividad subjetiva que se torna más objetiva en tanto exista información más precisa y confiable. La tecnología de inforniación en salud contribuye a que el médico tenga información clínica cada vez más abundante. No obstante, esto no necesariamente garantiza que ésta sea de calidad, y en cambio exige que el médico adquiera más habilidades para analizarla críticamente y utilizarla de manera apropiada. Por ejemplo, saber estimar el valor diagnóstico de una prueba, calcular la sensibilidad y especificidad y los valores predictivos, son elementos muy valíosos para desarrollar una estrategia diagnóstica sólida. 7 Se han propuesto tres pasos para una decisión médica: 8

ANÁLISIS DE DECISIÓN CLÍNICA Para entender mejor las consecuencias de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y para reducir ésta, se realiza el análisis de decisión clínica cuyo abordaje es explicito, cuantitativo y sistemático. 11 Este análisis se basa en teorías de probabilidad y permite expresar y cuantificar la incertidumbre de manera más rigurosa que el lenguaje normal e intenta reducir la incertidumbre mediante la estandarización de la recolección e interpretación de los datos clínicos, 12 lo cual permite balancear los riesgos y beneficios al comparar distintas posibilidades diagnósticas o evaluar los beneficios de una terapia médica o quirúrgica y también considera los resultados en salud, principalmente los relacionados con tránsito de los pacientes por las distintas fases de la enfermedad. 13

l. Identificación del problema que, a su vez, consiste en las posibles alternativas diagnósticas, esto es, el análisis primario de los datos y la selección de información importante.

2. Estructura del problema: desarrollo de una estrategia de análisis de acuerdo con la frecuencia de las enfermedades y búsqueda de datos relacionados, lo cual permite establecer hipótesis diagnósticas.

3. Elección de la solución: evaluación comparativa de las distintas hipótesis, síntesis y elección del o los tratamientos adecuados.

En la práctica, el análisis de decisión combina datos clínicos (probabilidades) y valores humanos (utilidades) para determinar el curso de las acciones. La probabilidad mide las consecuencias potenciales de las acciones, en tanto que la utilidad se refiere a la manera en que cada consecuencia potencial proporciona una solución satisfactoria para el problema de que se trate. Habitualmente se selecciona la estrategia que ofrece mayor utilidad.

Los tres pasos antes mencionados son una actividad cotidiana para el médico. El papel de los pacientes es también muy importante dado que no son receptores pasivos de las decisiones del médico, sino actores principales del proceso y en quienes finalmente, desde un punto de vista individual, se pueden observar los resultados en salud como consecuencia de las decisiones clínicas. Con esta perspectiva es posible proponer que la decisióJ:?, clínica consiste en las medidas y acciones diagnósticas, terapéuticas o de procedimientos que los médicos Io el personal de salud] realizan o indican a los pacientes y que deben ser congruentes con las condiciones de salud del paciente, pero también con sus valores y preferencias.

Existe un creciente cuerpo de conocimientos que trata la metodología de la toma de decisiones clínicas. La mayor parte de la literatura aborda cómo la toma de decisiones clínicas se utiliza en los campos de tecnología de información en salud, desarrollo de software y medicina en su amplia variedad de disciplinas, desde patología, 14 hasta medicina clínica, 15 incluyendo economía de la salud.

Un concepto todavía más avanzado se refiere a la toma de decisiones compartidas en el cual, se incluye a los pacientes como participantes activos con el médico, de manera que se clarifican las opciones aceptables y se elige conjuntamente el curso de la atención clínica.

El análisis de decisión consiste en los siguientes pasos: 16 l. Elaboración de una pregunta explícita y precisa. 2. Estructura del problema en forma de árbol de decisiones, que debe contener: selecciones, eventos, probabilidades y resultados. 3. Estimación de la probabilidad de que ocurra cada evento.

Desde el punto de vista de los pacientes, en la mayoría de los casos las decisiones de los médicos tienen credibilidad y certidumbre; Sin embargo, en la realidad, los médicos tomamos decisiones en condiciones de información 508

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siones del médico, quien es, en última instancia , responsable del tratamiento. Generalmente se recomiendan los sistemas de apoyo para situaciones en las cuales el conocimiento o las recomendaciones están bien establecidos y no existe controversia al respecto. Por ejemplo, los recordatorios para realizar acciones preventivas provienen de criterios ya establecidos.

4. Establecimiento de los posibles resultados en una escala única que permita calificar la utilidad 5. Cálculo de la mejor estrategia, la cual generalmente se refiere a la que logra la utilidad esperada más alta. · 6. Realización de un análisis de sensibilidad 7. Interpretación de resultados Existe gran variedad de situaciones clínicas en las cuales se puede utilizar el análisis de decisión. La técnica se puede aplicar a un paciente individual o a un grupo de pacientes, lo que representa que es posible realizarla con pacientes "del mundo real" y en el ambiente clínico en que la mayoría de los médicos toman decisiones.

LA TOMA DE DECISIONES GERENCIALES En cuanto a la gerencia de los servicios de salud, ésta gradualmente ha evolucionado de un proceso basado en experiencia, intuitivo y subjetivo hacia uno sistematizado, objetivo, basado en información y conocimiento. Sin embargo, se trata de un campo muy incipiente en nuestro país, el cual se ha diversificado enormemente y para el que se requieren aptitudes y competencias claramente definidas.

Los SISTEMAS DE APOYO PARA LA DECISIÓN CLÍNICA

La tendencia actual es hacia la toma de decisiones basadas en evidencia. 18 Los gerentes o directivos, toman decisiones cuyo sustento proviene de información y conocimiento de distintos campos: factores políticos, requerimientos legislativos, cambios demográficos, influencias económicas, contexto institucional y también, sólo hasta recientemente, utilizando la evidencia derivada de la investigación y la innovación tecnológica. A esta lista podemos agregar que también las condiciones de la industria o el mercado privado y en algunos casos, los factores ecológicos, influyen de manera importante. 19 Asimismo, las decisiones de los gerentes o directivos, tienen un efecto en estos mismos campos, para lo cual es indispensable contar con instrumentos y métodos que permitan medir las consecuencias de dichas decisiones. La información en salud entonces se constituye en un elemento crítico tanto para entender la situación actual, como para estimar el alcance de la toma de decisiones.

Avanzando con la innovación en información, se han creado los sistemas de apoyo para la decisión clínica, los cuales asisten a los médicos para la toma de decisiones específicas. 17 Éstos pueden referirse al componente de diagnóstico o al componente del tratamiento. Ambos están ligados y no puede existir uno sin el otro. Existen apoyos pasivos, por ejemplo el médico plantea algo específico al programa y espera por la respuesta; apoyos semiactivos: el sistema actúa en situaciones específicas: los recordatorios automáticos o la vigilancia en la dosificación de los medicamentos o la alarma ante distintas condiciones clínicas del paciente - por ejemplo, elevación de la glucosa sanguínea por arriba de ciertos niveles- pertenecen a esta categoría, y los sistemas activos, los cuales, con base en las condiciones clínicas de los pacientes proporcionan recomendaciones o realizan intervenciones específicas. En el ámbito de la medicina familiar existen distintos ejemplos: sistemas computarizados que contienen recordatorios para los médicos; .por ejemplo, cuando un paciente necesita ciertas acciones preventivas o de monitoreo de su enfermedad; sistemas de prescripción que no únicamente emiten la receta, sino que emiten recomendaciones específicas de acuerdo con las condiciones clínicas de los pacientes. Se ha demostrado que este tipo de sistemas de apoyo para la decisión clínica mejora las prácticas prescriptivas, reduce errores en el uso de medicamentos, promueve la provisión de servicÍos preventivos y mejora el a¡jego a estándares recomendados. En general, han mostrado ser efectivos y sus efectos se reflejan en mejoras de la calidad de la atención.

Es posible, y en realidad indispensable, vincular la información disponible en medicina familiar con la toma de decisiones gerenciales en este ámbito. Se han propuesto distintos usos derivados de la información clinica20 y los cuales, adaptados a medicina familiar, pudieran considerarse como un primer paso para fortalecer la toma de decisiones gerenciales, entre estos podemos mencionar los siguientes: • • • •

Es importante puntualizar que estos sistemas son únicamente un soporte

Calidad de atención Acceso a la atención Costos y costo-efectividad Efecto de los programas de salud pública

y que no se deben percibir como una imposición o interferencia en las deci510

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El ejemplo más reciente en medicina familiar y cuyas consecuencias pueden ser muy positivas, tanto desde el punto de vista de mejorar la salud de la población, como de su impacto económico, es la implantación de los servicios de rehabilitación en Unidades de Medicina Familiar del IMSS. 26 El acercamiento de estos servicios principalmente a pacientes con accidentes de trabajo y a pacientes con enfermedades crónico-degenerativas puede representar una mejora en los potenciales resultados en salud derivados de la atención de rehabilitación proporcionada de manera más oportuna.

Calidad de atención Existen distintas definiciones de cali~d, el Institute of Medicine de Estados Unidos considera que calidad es el grado en que los servicios de salud para los individuos y las poblaciones, incrementa la probabilidad de que se obtengan los resultados de salud deseados y que son congruentes con el conocimiento profesional actual y que satisface las expectativas de los usuarios. 21 Los estudios de calidad permiten evaluar el desempeño [técnico] del personal de salud; determinar los factores que influyen en la calidad de atención; vigilar la calidad de atención entre la población y evaluar el efecto de intervenciones específicas. Es posible abordar las evaluaciones desde el punto de vista del proceso (incluyendo, por ejemplo, lo apropiado de laprescripción"demedica.mentos) y de resultado en salud; la proporción de pacientes con diabetes con buen control metabólico es un modelo útil de análisis.

Como parte del diseño de estos servicios también se diseñó un programa de cómputo para el módulo de rehabilitación, el cual se hizo compatible con el expediente médico electrónico y por otro lado, la medición del impacto económico de estos servicios se puede observar mediante la expedición de certificados de incapacidad, cuya duración es menor en comparación con los pacientes atendidos en servicios de rehabilitación localizados en los hospitales.

La experiencia publicada en medicina familiar referente a la calidad de atención proviene de estudios de investigación22 de evaluaciones realizadas después de realizar programas de capacitación dirigidos a médicos familiares, las cuales se pueden considerar como evaluaciones de procesos. 23•24 En el diseño de estas evaluaciones se consideraron los criterios establecidos por las guías de práctica clínica, después se definieron y validaron indicadores y finalmente se recopiló información a partir del expediente clínico y se comparó dicha información con los indicadores establecidos. Esto permitió medir la calidad en seis motivos de consulta: diabetes tipo 2, hipertensión, infecciones respiratorias agudas, atención prenatal, cérvico-vaginitis, programa del niño sano. En términos generales se observó que los indicadores de calidad técnica se incrementaron después de que los médicos familiares habían participado en las actividades educativas.

Costos y Costo-efectividad La estimación de los costos y el cálculo del costo-efectividad de las in~ tervenciones son temas poco familiares para el médico de atención primaria, sin embargo, cada vez es más común que se realice este tipo de análisis en el entorno de la medicina familiar. Esto se debe principalmente a que el primer nivel de atención es la base de la provisión de servicios y las consecuencias de las decisiones de los médicos familiares se observan en la salud de los pacientes y en la necesidad de que éstos utilicen los servicios hospitalarios, los cuales representan un costo mayor. Michael Drummond define la evaluación económica como el análisis comparativo de las acciones alternativas en términos de sus costos y consecuencias. 27 Para ello es indispensable identificar, cuantificar, valorar y comparar los costos y consecuencias de las alternativas consideradas.

Acceso a la atención Existen múltiples definiciones y conceptos relacionados con el acceso y la accesibilidad. 25 Su evaluación consiste en analizar si todos los integrantes de una población obtienen los servicios de salud disponibles. Es el grado de ajuste entre las características de los recursos de atención a la salud y las de la población, en el proceso de búsqueda y obtención de la atención. Esto obedece a una relación funcional entre el conjunto de obstáculos a la búsqueda y obtención de la atención (resistencia) y las capacidades correspondientes de la población para superar tales obstáculos (poder de utilización).

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En medicina familiar se han evaluado los costos que representó implantar el expediente electrónico, los costos de la capacitación a médicos familiares, los costos que representan la atención de los padecimientos más frecuentes: diabetes, hipertensión, infecciones respiratorias, etc., y también lo que representa el presupuesto asignado a este nivel de atención en el IMSS. Estos datos están disponibles en las fuentes institucionales habituales de información. No obstante, se necesita que existan estudios orientados a establecer si las intervenciones o programas son costo-efectivos, lo cual indudablemente tendría un efecto positivo para la toma de decisiones.

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PÉREZ CUEVAS •

Ml1Noz IIERNÁNDEZ

Uso DE I.J.'4FORMACIÓN EN SALUD

Evaluación de los programas de salud pública

está vinculado por un lado a la comunidad y, por otro, al entorno hospitalario para cuyo desempeño se necesita de personal actualizado, disponibilidad de recursos y de planes y programas de mejora permanente. Este sistema otorga la mayor parte de servicios curativos y prácticamente todos los servicios preventivos en las instituciones, lo cual pone de manifiesto la necesidad de que la información en salud se utilice para evaluar el acceso, la calidad, el desempeño y las políticas de salud, cuyos efectos son medibles principalmente en el ámbito de la atención primaria.

Ésta adquiere cada vez mayor importª-ncia dado su efecto positivo en la salud de la población general. La experiencia nacional más importante se ha observado en el IMSS a través de la implantación y evaluación minuciosa de la estrategia PREVENIMSS. Dicha estrategia reorganizó la provisión de servicios preventivos por grupos de edad, modernizó las cartillas de salud y generó cambios en la manera de evaluar las actividades preventivas, modificándose de la evaluación de productividad por la evaluación de coberturas e impactos. En cuanto al sistema de información, se automatizaron los registros de las acciones preventivas, se crearon aplicaciones que existen en el expediente médico electrónico, se automatizaron los sistemas de vigilancia epidemiológica y se generaron reportes que consideraban el ámbito local, estatal y nacional, lo cual generó información acerca de los programas y de su impacto en la salud de la población .Asimismo, se realizaron cuatro encuestas nacionales en 2003-2006, que permitieron comparar la calidad de la información obtenida por los sistemas institucionales de información en salud y la obtenida mediante las encuestas en lo referente a las coberturas por grupo de edad. 28

REFERENCIAS BIDLIOGRÁFICAS

l. Organización Mundial de la Salud. ¿Por qué son importantes los sistemas de salud? En: OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra: OMS, 2000: 3-21. 2. Drummond M, Stoddart G, Torrance G. Methods for the economic evaluation in health care programs. Oxford University Press. Oxford, UK 1987. 3. Donabedian A. Garantía y monitoría de calidad de la atención médica. México, D.F.: Instituto Nacional de Salud Pública, 1990. 4. Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O y cols. Reforma integral para mejorar el desempeño del sistema de salud en México. Salud Pública Mex 2007; 49 supl I: S23S36. 5. Reyes H, Trejo JA, Pérez-euevas R. Guías de Práctica Clínica para Medicina Familiar. Editorial El Manual Moderno. México 2003. 6. Derbez del Pino M, Martínez e, García Y, García H. The Electronic Record and the Family Medicine lnformation System. En: Family Medicine at the Dawn of the 21st century. Instituto Mexicano del Seguro SociaL México 2006; 109-32 7. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH et al. Clínica! epidemiology. A basic science for clínica! medicine. Little, Brown and eompany. 2a. ed, 1991. 8. Degoulet P, Fieshi M. Introduction to clinical informatics. Springer-Verlag; New York 1997; 49-64. 9. Stevenson FA. Doctor-patient communication about drugs: the evidencefor shared decision making'. Social Sci Med, 2000; 50: 829-40. 10. Sox H, Blatt M, Higgins M, et al. Medica! decision making. Butterworth-Heinemann. Newton Ma, 1988: 1-7 11. Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, et al. Prevention effectiveness. Oxford University Press 1996: 27-45 12. Stiell L Clínica! decision rules in the emergency department. eMAJ 2000; 163(11): 146566. 13. Sarasin F. Decision analysis and its application in clínica! medicine. Eur J Obstet Gyn R B2001;94:172-79. 14. Marchevsky A, Wick M. Evidencelbased medicine, medica! decision analysis and pathology. Hurri Pathol2004; 35:1179-88. 15. Kwok Y, Kim e, Heidenreich P. Medica! therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis. Am J Med 2001; 111:89-95.

El seguimiento permanente de las acciones de salud pública permitió establecer también el análisis comparativo entre las delegaciones del IMSS en los estados y diseñar e implantar estrategias y programas para apoyar a las delegaciones que tenían el mayor rezago. La utilización de la información en salud para tomar decisiones clínicas y gerenciales tiene múltiples facetas y distintas etapas de desarrollo en el contexto de la medicina familiar. En el caso de la toma de decisiones clínicas, es conveniente insistir en que la información del expediente clínico electrónico no sólo se convierta en un elemento de análisis y evaluación constantes del quehacer del médico familiar y también en una elemento que no únicamente almacene información, sino que retroalimente y apoye al médico. Para ello será indispensable considerar estos aspectos como parte de la evolución de la tecnología informática disponible y que se incorporen los cambios de manera gradua1 pero quizá más importante, es que los médicos familiares sean capacitados para el manejo de estas nuevas aplicaciones como es el caso del análisis de decisión clínica y de los sistemas de apoyo. 1

En cuanto a la toma de decisiones gerenciales en medicina familiar, es importante recordar que este nivel de atención es un sistema de salud en sí, que 514

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PÉREZ CUEVAS •

MuÑoz IlERNÁNDEZ

16. Sarasin F. Decision analysis and its application in clinical medicine. Eur J Obstet Gyn R B 2001; 94:172-79. 17. Kawamoto K, Houlihan C, Balas E, et aL lmproving clinical practice using dinical decision support systems: a systematic review of trials. to identify features critica! to success. BMJ, doi: l O.ll36/bmj.38398.500764.8F (published 14 2005). 18. Walshe K, Rundall T.G. Evidence-based Management: From Tl:leory to Practice in Health Care Milbank Quarterly, 2001; 79(3): 29457 19. Iles V, Kim S. Organizational Change. A review for health care managers, professionals and researchers. NHS, NCCSDO. London School of Hygiene & Tropical Medicine. UK, 2001. 20. Kerr E, McGlynn E, Damberg Ch. Developing and using clinical information system. En: McGlynn E, Damberg Ch, Kerr E, et aL. Health Information Systems. Design issues and analytic applications. Rand Health, Santa Mónica CA. 1998; 141-87. 21. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. Institute of Medicine; Washington DC2001. 22. Pérez-Cuevas R, Reyes-Morales H, et al. Efecto de una guía de práctica clínica para el manejo de la diabetes tipo 2. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (4): 353-60. 23. Castro A, Reyes-Morales H, Pérez-Cuevas R. Evaluación de un programa de educación médica continua en atención primaria para la prescripción de hipoglucemiantes en diabetes mellitus tipo 2. Salud (datos no publicados). 24. Castro R, Coria I, Mould J, et al. Evaluation of the Family Medicine lmprovement Process. En: Family Medicine at the Dawn of the 21st century. Instituto Mexicano del Seguro Social. México 2006: 253-76. 25. Frenk J. El concepto y la medición de accesibilidad. Salud Pública Mex 1985;27(5): 43853. 26. Guzmán J, Hernández B, López V, et al. Rehabilitation services in famify medicine units. En : Family Medicine at the Dawn of the 21st century. Instituto Mexicano del Seguro Social. México 2006; 239-51. 27. Coyle D, Davies L. How to access cost-effectiveness: elements of a sound economic evaluation. En:Drummond M, Maynard A, eds. Purchasing and providing cost-effective health care. Edinburg: Churchill Livingstone, 1993: 66-79. 28. Gutiérrez G, Acosta B, Pérez L, et al. ENCO Encuesta Nacional de Coberturas. Programas Integrados de Salud 2003, 2004, 2005, 2006. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2006.

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Sección Sexta EL EJERCICIO PROFESIONAL DEL MÉDICO FAMILIAR

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20 El desarrollo organizacional, calidad de la atención médica y mejora continua en Medicina Familiar Dr. Gilberto Borrego Verdín, Dr. Miguel B. Romero Téllez

DESARROLLO ORGANIZACIONAL

Las instituciones de salud tienen en la actualidad como una de sus prioridades la búsqueda de alternativas pertinentes y sustentables, para mejorar la calidad de la atención que se otorga en las unidades del primer nivel de atención, donde se da respuesta a la mayor parte de las necesidades y demandas de la población usuaria. En la actualidad, el ejercicio de la medicina familiar se encuentra cada vez más bajo el constante escrutinio de la sociedad, y las instituciones de salud no son ajenas a este juicio. La demanda social más importante es que las instituciones sean más sensibles a sus necesidades y que otorgue servicios de salud con calidad. El Desarrollo Organizacional (DO) se ha constituido en el instrumento por excelencia para el cambio en busca del logro de una mayor eficiencia organizacional, condición indispensable en el mundo actual, caracterizado por la intensa competencia a nivel nacional e internacionaL En estos tiempos cambiantes en que los valores evolucionan rápidamente y los recursos se vuelven escasos, cada vez es más necesario comprender aquello que influye sobre el rendimiento de los individuos en el trabajo. A continuación revisaremos algunos conceptos de esta estrategia.

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EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICINA FAMILIAR

Definición

deliberada, una innovación de estructura, una política o nuevas metas o un cambio de la filosofia, el clima o el estilo de operar.

El DO tiene diferentes significados para diferentes personas. No existe una definición que complazca a todos. Diversos autores y profesionistas han presentado diferentes definiciones, algunas idénticas otras muy distintas.

En la actualidad, los programas de cambio son una necesidad debida, precisamente, al cambio de las relaciones y del tiempo que hemos observado en todo el mundo de las organizaciones. La sofisticación de la tecnología para procesar información, sumada a la mayor globalización de las organizaciones, significa que los gerentes están sujetos a un bombardeo de ideas, productos y desafios nuevos más grandes que nunca antes. Los administradores para poder manejar este aumento de información que está acompañado de una disminución del tiempo que pueden dedicar a la toma de decisiones, deben mejorar su capacidad para manejar el cambio.

Beckard (1969) define el DO como ''un esfuerzo planeado que abarca toda la organización, administrado desde arriba, para aumentar la eficacia y la salud de la organización, a través de intervenciones planeadas en los procesos organizacionales, usando conocimientos de la ciencia del comportamiento". De acuerdo con Schumuck y Miles (1971) el DO se puede defmir como "un esfuerzo planeado y sustentado para aplicar la ciencia del comportamiento al perfeccionamiento de un sistema, utilizando métodos auto analíticos y de reflexión".

Modelo del proceso de cambio Aunque son muchas las fuerzas que llevan a las organizaciones a cambiar, es importante reconocer que existen fuerzas encontradas que actúan para mantener a la organización en un estado de equilibrio. A su vez, estas fuerzas contrarias sostienen la estabilidad o statu quo. Para entender su funcionamiento, analicemos un modelo de cambio fundamentado en la obra de Kurt Lewin.

Una definición formal del DO sería: actividades a largo plazo, respaldadas por la alta dirección, para mejorar los procesos de solución de problemas y renovación de la organización, en particular por medio de un diagnóstico y una administración de la cultura organizacional, más eficaces y colaborativos, haciendo hincapié en el trabajo formal en equipo, los equipos temporales y la cultura intergrupal.

Según la teoría de los campos de fuerza de Kurt Lewin (Figura 20.1), toda conducta es resultado del equilibrio entre las fuerzas impulsoras y las restrictivas. Las fuerzas impulsoras empujan en un sentido, las restrictivas lo hacen en sentido contrario. El resultado consecuente es la conciliación de estas dos series de fuerzas. El incremento de las fuerzas impulsoras puede mejorar los resultados, pero también puede aumentar las fuerzas restrictivas.

Esta definición incluye una serie de conceptos importantes. El proceso para resolver problemas se refiere a los métodos que usa la organización para enfrentar las amenazas y las oportunidades de su ambiente, mientras que el proceso de renovación se refiere a la forma mediante la cual los gerentes adaptan al ambiente los procesos para resolver problemas. Uno de los propósitos del DO consiste en mejorar el proceso de autorrenovación de la organización, de tal suerte que los gerentes puedan adaptar, sin tardanza, su estilo administrativo a los nuevos problemas y oportunidades.

El Modelo de Lewin nos recuerda que se deben buscar las diversas causas de una conducta y no de una sola. Los programas para el cambio planeado, basados en las ideas de Lewin, en primer lugar buscan eliminar o debilitar las fuerzas restrictivas y, después, crear o reforzar las fuerzas impulsoras que existen en las organizaciones (Figura 20.1).

¿Por qué se requiere un cambio planeado? Está claro que toda organización efectúa cambios estructurales menores cuando reacciona ante los cambios del ambiente, sean de acción directa o indirecta. Lo que distingue a los cambios planeados de los cambios rutinarios es su alcance y magnitud. Los cambios planeados pretenden preparar a la organización entera, o a una parte importante de la misma, para que se adapte a cambios significativos en las metas y en la dirección de la organización. Una definición detallada de cambio planeado seria ~'diseñar y aplicar, en forma

Las fuerzas restrictivas - las que mantienen la estabilidad en la organización - merecen especial atención, pues representan posibles fuentes de resistencia al cambio planeado. Si los Directores logran cambiar estas fuerzas o atacar sus fundamentos básicos, tendrán muchas mas posibilidades de lograr el cambio planeado. Para hacerlo más sencillo, agruparemos estas fuentes de resistencia en tres categorías generales: la cultura organizacional, los intereses

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Fuerzas para el cambio

La percepción de las metas y estrategias de la organización son muy importantes para organizar y coordinar las actividades de toda organización. De hecho, la definición de la misión, puede dirigir los actos de los individuos en ausencia de políticas y procedimientos formales. Empero, esta potente fuerza de la estabilidad puede entorpecer el cambio. En ocasiones, los individuos no entienden que se necesita una meta nueva, porque no cuentan con la misma información que manejan sus directores. Además, quizás añoren los "viejos tiempos". 1

Fuerzas para conservar el status quo

Tecnología nueva

•

Materias primas de. más calidad

•

Temor al cambio

Competencia de otros grupos Presiones de los directores

Coniplace11cia de los colegas

·~·

Nivel presente de los resultados

Lewin también estudió el proceso para producir cambios efectivos. En su opinión, la mayor parte de las actividades para cambiar fracasan por dos motivos: en primer lugar, la gente no está dispuesta a (o no puede) alterar actitudes y conductas establecidas de tiempo atrás. Dígale a un director que debe aprender una técnica analítica nueva y, con toda seguridad, el director aceptará la sugerencia. Dígale al mismo director que es demasiado agresivo e irónico en su trato con los demás y quizá se moleste y se oponga al cambio.

Mayor nivel de resultados

Nota. La longitud de la flecha es igual a la cantidad de fuerza

Lewin creía que, tras un breve lapso de tratar de hacer las cosas de otra manera, cuando se deja a solas a las personas, éstas tienden a volver a sus patrones conductuales acostumbrados. Con el objeto de superar obstáculos de este tipo, Lewin elaboró un modelo de tres pasos consecutivos para el proceso de cambio. Este modelo fue perfeccionado más adelante por Edgar H. Schein y otros, se puede aplicar, por igual, a personas, a grupos o a organizaciones enteras. Se trata de "descongelar" el patrón presente de conducta, de "cambiar" o desarrollar un patrón nuevo de conducta y, después, de "recongelar" o reforzar la nueva conducta.

personales y la percepción personal de las metas, así como las estrategias de la organización. La cultura organizacional es de las tres fuerzas, la más importante para dar forma a la identidad de la organización y para conservarla. La cultura es la fuerza básica que guía la conducta de los individuos. Por lo general los individuos permanecen en una organización porque el trabajo les permite alcanzar las metas de su existencia y porque su personalidad, actitud y creencias encajan en la cultura organizacional. De hecho, muchos individuos se identifican con la organización y toman sus pérdidas y ganancias como una cuestión personal. En consecuencia, quizá se sientan amenazados por las actividades que pretenden efectuar cambios radicales en la cultura organizacional y "la manera de hacer las cosas".

l. Descongelar implica hacer que la necesidad de cambiar resulte tan evidente, que la persona, el grupo o la organización la puedan ver con facilidad y aceptarla. 2. Cambiar implica descubrir y adoptar actitudes, valores y conducta nuevos. Un agente de cambio especializado dirige a las personas, los grupos o la organización entera a lo largo del proceso. Durante el mismo, el agente de cambio propiciará valores, actitudes y conductas nuevos, por medio de los procesos de identificación y de interiorización. Los miembros de la organización se identifican con los valores, actitudes y conductas del agente, interiorizándolos, cuando han percibido su eficacia para los resultados. 3. Recongelar significa asegurar el nuevo patrón de conducta en su lugar, por medio de mecanismos de apoyo o refuerzo, de tal manera que pase a ser la norma nueva. 2

En cuanto a los intereses personales, aunque las personas se pueden identificar con sus organizaciones y de hecho lo hacen, también se interesan por su persona. A cambio de realizar un buen trabajo, esperan una remuneración adecuada, condiciones laborales satisfactorias, seguridad del empleo y cierta cantidad de aprecio, poder y prestigio. Cuando se operan cambios, los individuos enfrentan un periodo de ajuste, posiblemente incómodo, mientras se adaptan a la nueva estructura de la organización o del trabajo rediseñado.

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Características del desarrollo organizacional

El DO se enfoca hacia grupos de trabajo. Una creencia fundamental en el DO es que los equipos de trabajo son los bloques de construcción de las organizaciones. Si observamos la mayor parte de las actividades de la organización se desarrollan a través de equipos de trabajo. Una de las formas más seguras de lograr mejoramientos permanentes y duraderos es por ende dando nueva forma a las organizaciones, los procesos y la cultura de esos grupos. Esto en el marco del pensamiento de que gran parte de la conducta individual se basa en los valores y las normas socioculturales del equipo de trabajo. Por lo tanto si se trabaja con ellos y se mejora su funcionamiento se logrará también que los miembros individuales mejoren su propia eficacia.

En base a lo anterior, se pueden identificar las siguientes características del DO: El DO es un proceso de cambio planificado. El objetivo del cambio es la organización y el desarrollo individual; como el término lo sugiere, el desarrollo organizacional se refiere al desarrollo de las organizaciones, pero también se refiere al desarrollo de los individuos: Este doble enfoque es una característica distintiva del DO. El DO es una secuencia activa y permanente a largo plazo. Es necesario enseñarle a las personas nuevas habilidades y al mismo tiempo hacerle olvidar las anteriores, por lo tanto esto no se logra en poco tiempo. Lleva de dos a tres años, para que se efectúe cualquier cambio y se mantenga.

El DO se concentra primordialmente en el lado humano de las organizaciones. Al hacerlo, interviene también en los aspectos tecnológicos Yestructurales.3 Una de las bases más importantes del DO es el empleo de un modelo de participación y delegación de la autoridad. La participación no está restringida a las élites o a las personas en los niveles más altos; se extiende ampliamente a toda la organización.

El DO es un proceso que se enfoca en la cultura, los procesos organizacionales y la estructura de la organización, utilizando una perspectiva total del sistema. Un poderoso descubrimiento en la práctica del DO es que algunos aspectos de la organización son más importantes que otros como las fuentes de eficacia de la organización. Específicamente la cultura, los procesos y las estructuras de la organización.

Fases del proceso de desarrollo organízacional Los programas de DO siguen una progresión lógica de los acontecimientos, una serie de fases que se despliega a lo largo del tiempo. Aquí las separamos para facilitar su análisis pero en la práctica se traslapan mucho Yse ven como un proceso evolutivo no lineal. Las fases son las siguientes:

El DO emplea un planteamiento de sistemas. En este sentido el especialista sabe que es imposible transformar una parte de la organización sin influir en las otras. Se trata de un efecto múltiple, donde un cambio logrado en los individuos afectan al grupo, y a su vez los cambios en el grupo influyen en la organización, un cambio en la estrategia requerirá cambios en otros elementos como estructura, los procesos y la cultura.

l. 2. 3. 4.

El DO se basa en la experiencia. Se considera que la mejor forma de que la gente aprenda cosas, es haciéndolas. Por ello en lugar de aprender en problemas hipotéticos, las intervenciones se enfocan a problemas reales de la organización.

Diagnóstico Retroalimentación y planificación del cambio Acción: intervenciones Evaluación

Diagnóstico

.

.

.

Es la fase donde se recopila información y se analiZa. Consiste en rnvestigar el estado del sistema en lo concerniente al foco de interés de la organización. ¿Cuáles son sus puntos fuertes? ¿Cuáles son_ sus áreas p~o?!ema? ¿Cuáles son sus oportunidades? ¿Existe una discrepancia entre la VISion del futuro deseado y la situación actual?

El DO fomenta el perfeccionamiento de la capacidad de la organización, de renovarse por sí misma. Es decir, su meta es crear organizaciones de aprendizaje que sean capaces de resolver sus problemas por sí mismas, mediante la enseñanza de habilidades y el conocimiento del aprendizaje continuo por medio de métodos autoanalíticos. Esta es la base para que cualquier cambio se mantenga.

El requerimiento de las actividades de diagnóstico (un tipo de actividades diseñadas para realizar un relato fiel del estado de las cosas, tal y como son en la realidad), se deriva de dos necesidades: la primera es conocer el estado de las cosas o ''lo que es"; la segunda es conocer los efectos o las consecuencias de las acciones.

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• Diagnóstico del Sistema total o los diferentes subsistemas. Esto significa evaluar a la entidad total, e incluso si es pertinente, a organizaciones o grupos de extrasistemas, como clientes, proveedores, y reglamentaciones gubernamentales o bien a los subsistemas, con ello nos referimos a niveles jerárquicos, funciones ubicaciones geográficas, pueden ser equipos de trabajo formales, díadas, tríadas' individuos y roles. Con frecuencia la estrategia de mejoramiento requier~ concentrarse en diferentes objetivos en una secuencia planificada.

A menudo, cuando los problemas siguen sin resolverse después de una intervención inicial, se realiza una redefinición y una nueva conceptualización de las áreas problema. Los pasos adicionales son repeticiones de la secuencia lógica de diagnóstico-acción-evaluación-acción. Existe una necesidad apremiante de combinar las habilidades del DO con el creciente número de vastas intervenciones estructurales y, además, conceptuar dichas integraciones e investigar acerca de ellas. Nos referimos en particular a las estrategias de administración de calidad total (TQM), calidad de vida en el trabajo (CVT) y reingeniería (BPR). El énfasis en los equipos dentro de los programas de TQM y CVT hace que el DO sea una pareja natural en estos esfuerzos. Este es un aspecto no mencionado en el éxito que numerosas organizaciones han tenido y tienen en la implementación de TQM. Creer que con sólo implementar el Control estadístico por procesos, enseñar las herramientas de gestión, conformar círculos de calidad e instaurar el sistema de medición, basta para lograr la excelencia y un óptimo nivel en materia de calidad, es un grave error lamentablemente cometido por una gran cantidad de organizaciones, las cuales sólo atinan a implantar sistemas de medición, fijación de objetivos y cursos de capacitación en mejora continua, dejando de lado al factor primordial que son los seres humanos en su comportamiento tanto psicológico, como sociológico y antropológico.

• Diagnóstico de los procesos organizacionales internos. Estos incluyen a la toma de decisiones, el aprendizaje organizacional, la negociación, la administración estratégica, los patrones, estilos y flujos de comunicación, las relaciones entre grupos, las relaciones superior-subordinado, el manejo del conflicto, el establecimiento de metas y los métodos de planificación.

En la. práctica se trabaja simultáneamente en ambos diagnósticos, se mteresa en algún grupo objetivo y en la información de ese grupo, tambten se basa en los procesos, el qué y en el cómo de la organización. Estos diagnósticos se realizan por medio de entrevistas, observaciones cuestionarios y la información de la organización, etc. ' aunq~e

Retroalimentación y planificación del cambio .Luego de analizar la información que recabó durante el diagnóstico, se analizan los datos con la alta dirección y deciden cuáles son los pasos que deben seguir para la acción, partiendo de la información que acaban de conocer. Se exploran las distintas alternativas y se seleccionan y desarrollan planes para la acción, es decir, se formula una estrategia de cambio.

Tomar una más clara conciencia de la naturaleza, tanto del ser humano individual como de los grupos, es fundamental a la hora de querer modificar paradigmas, gestionar el cambio, implantar la mejora continua como una disciplina de trabajo, modificar comportamientos, motivar y dirigir al personal por nuevas sendas de creatividad y servicio. Es justamente la falta de comprensión de estos factores lo que ha llevado a muchas empresas a fracasar rotundamente a la hora de implementar sistemas como el TQM.

Acción - intervenciones Es el paso en donde se desarrollan los planes de acción para corregir los problemas, aprovechar las oportunidades y conservar las áreas de puntos fuertes. Estos planes de acción se manifiestan a través de las intervenciones del DO específicamente diseñadas para cada caso.

CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Evaluación

En las últimas décadas, tanto en el contexto mundial como en el nacional, la exigencia de productos y servicios de calidad se ha convertido en una característica del mercado y en un modo de relación en la sociedad. Los ciudadanos, convertidos en clientes o usuarios de algún servicio o producto, tienen cada vez más información y mayores expectativas y exigencias sobre lo que adquieren y reciben; esto a su vez va determinando, en un mercado de competencia, la sobrevivencia, desarrollo y permanencia de organizaciones proveedoras de productos o servicios, sean públicas o privadas.

Consiste en descubrir hechos concernientes a los resultados de .las acciones que se tomaron, es decir los efectos del programa de DO. ¿Tuvo éxito? ¿Qué cambios ocurrieron? ¿Cuáles fueron los mecanismos causales? ¿Estamos satisf~ch~s con lo logrado? ¿Las acciones tuvieron los efectos deseados? ¿Se soluct?no el problema o se aprovechó la oportunidad? Si la respuesta es sí, los miembros de la organización avanzan hacia problemas y oportunidades nu~~as y ~iferente~; si la repuesta es no, los miembros inician nuevos planes de accron e mtervencrones para resolver el problema. 526

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En la práctica profesional del médico familiar, sea ésta en el ámbito público o en el consultorio privado, es cada vez más común la exigencia de calidad en los servicios que otorga como médico especialista de primer contacto. Durante todo e( proceso de atención, en dánde intervienen diversos actores, nuestros pacientes van demandando algo más que solamente ser atendidos, es ahí donde con el concepto de calidad de la atención confluyen la efectividad, la eficacia, la calidez y los valores éticos. 5

to critico de la historia de la calidad la experiencia que se documentó en el proceso de reconstrucción de Japón posterior a la segunda guerra mundial y en la que influyeron un grupo de estadounidenses, entre los que destacan W Edward Deming y Joseph Juran, quienes contribuyeron de manera esencial en el éxito de las nuevas empresas japoneses. Ambos aportaron en Japón las técnicas para el control estadístico de procesos de producción que, paradójicamente, no eran consideradas de utilidad en las fábricas de Estados Unidos. 6

A continuación podrá usted revisar y reflexionar sobre algunos conceptos que le permitirán:

Deming impulsó la idea de que los trabajadores operativos podían aportar muchas de las soluciones para problemas que el control estadístico de procesos identificaba, siempre y cuando la gerencia les proporcionara los conocimientos y el apoyo necesario; estableció un sistema de 14 puntos para que gerentes y trabajadores desarrollaran conductas orientadas a la producción de bienes y servicios de calidad. Por su parte, Joseph Jurán también aportó al desarrollo del control estadístico de procesos para lograr calidad y aunque sus ideas eran muy parecidas a las de Deming, éste proponía cambios muy radicales en las organizaciones para poder lograr la calidad, y Jurán pensaba que esos cambios podían ser menos drásticos y seguir el ritmo de otros cambios en las empresas; propuso una trilogía de la calidad: Planificación de la calidad, Control de la calidad y Mejoramiento de la calidad.

a) Identificar las tendencias en los enfoques del concepto y práctica de la calidad. b) Diferenciar los conceptos de calidad en la industria y calidad en salud. e) Adoptar una definición de calidad para su práctica como médico familiar. d) Conocer las principales estrategias para evaluar y mejorar la calidad de la atención médica para aplicar ese conocimiento en su práctica como médico especialista en medicina familiar.

Tendencias en los enfoques de calidad Kaoru Ishikawa representa a los líderes japoneses que complementaron las aportaciones de los estadounidenses en la reconstrucción de la economía japonesa a través de una mayor productividad y calidad de sus empresas; a partir de la cultura ancestral japonesa, Ishikawa contribuyó al surgimiento de los círculos de calidad en los que se reúnen los trabajadores para discutir sugerencias y lograr mejoras que eran respetadas por los gerentes. Otra aportación trascendente lo fue el concepto de orientación al cliente externo y la organización del proceso de producción como cadenas de clientes internos.

La calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una organización: el producto o el servicio, el proceso, la producción o sistema de prestación del servicio o bien, entenderse como una corriente de pensamiento que impregna toda una organización o empresa. El concepto de calidad ha evolucionado a lo largo de los años y dado lugar a que tanto lo referente a su función como su ámbito y objeto de control hayan variado hasta nuestros días, cuando la calidad se configura como un modelo de gestión y un estilo de dirección implantado en las empresas líderes.

Éstas ideas pioneras desarrolladas en Japón de la postguerra fueron evolucionado y con ello se ha ido modificando el enfoque del concepto y práctica de la calidad (Cuadro 20.1), buscando siempre mayor competitividad de las empresas. En el cuadro abajo descrito puede usted consultar un resumen de esa tendencia, y si requiere profundizar en estos conceptos puede consultar el material sugerido en el apartado de Bibliografia recomendada.

Según la Real Academia Española, la calidad es "la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie". Esta definición muestra dos características, por un lado la subjetividad de su valoración y por otro su relatividad. No es una cualidad absoluta que posee o no posee, sino un atributo relativo: se tiene más o menos calidad.

Calidad en salud: un enfoque diferente El marco referencial que actualmente existe para conocer acerca del concepto y prácticas orientadas a evaluar y mejorar la calidad, nos lleva a concluir que las principales aportaciones provienen de la experiencia en la industria de la manufactura; casi todos los estudiosos del tema identifican como pun528

El proceso de atención en salud es un proceso complejo, no lineal Como se pudo ver en el apartado previo, los conceptos, terminología, metodologías, instrumentos y referencias para estudio (bibliografia), en mate-

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Etapas

En cambio en un sistema de salud, y particularmente en la atención médica, nos enfrentamos a procesos complejos, no lineales, donde la variación y la incertidumbre son las características que predominan. Según sea su circunstancia, usted puede reflexionar en un ejercicio de introspección o de discusión con sus compañeros médicos familiares o con su grupo de residentes de medicina familiar, acerca de los siguientes ejemplos que hacen de la práctica médica una actividad inmersa en la complejidad, la variación y frecuentemente en la incertidumbre:

Caractensticas pnncrpales

-

la. Generación: controLde calidad inspección

• La calidad se orienta al producto te~minado. • Los departamentos de calidad inspeccionan y desechan productos defectuosos: • Enfoque correctivo~

2a. Generación: aseguramiento de la calidad

• La calidad se orienta a los procesos productivos. • Para asegurar que los productos consistentemente cumplan con las ·especificaciones predeterminadas. • Control estadístico de procesos. Control de variación. • Enfoque preventivo.

por

.

-

• La compleja dinámica del proceso salud-enfermedad. • La influencia de los determinantes de la salud: sociales, ambientales. • Los mecanismos homeostáticos múltiples, y a su vez cambiantes, en el mismo paciente y diferentes entre cada paciente. • La variación en los mecanismos e intensidad de la respuesta a la misma terapéutica en cada paciente. • La inestabilidad y gran variación en los procesos de apoyo administrativo a nuestro quehacer médico (disponibilidad de insumas, equipos de trabajo incompletos, etc.). • Variación en la demanda de servicios (entradas a nuestros procesos de atención), tanto en el número de pacientes como en los motivos de consulta. • La consulta médica se desarrolla en el marco de un sistema de interacción humana con las variaciones propias de la naturaleza humana; atendemos seres humanos con problemas y somos también seres humanos a menudo con nuestros propios problemas, en entornos institucionales u organizacionales también con problemas. • El conocimiento médico científico es variable también y con vigencia temporal.

·.

3a~ Gf!neraCión: el proceso de calidad total· .

• La calidad se orienta al cliente. •·La calidad es una estrategia de la organización y no sólo ·¡a función de undeparta.mento. -· ·La definición de calidad. la da el diente. .

-·

··.

4a~ ()-ener~ción:

• La Calidad se orienta~ 11?-ejor~r <;ontipuamente y a Los procesos de MeJora . optimizar todas las activiqad~s de 1~ empresa hacia el ü;mtinua de Calidad: diente externo. · · · · • Importancia de la gente _que trabaja en el proceso. ... .

5a. Generación:

reingenieríay · calidad total. 6a~ Generación:

las certificaciones internaciop.;les ·

• La calidad se orienta arediseñar lá empresa por procesos completos con valor hacia el cliente, • Se pretende el desarrollo humano-pero se buscan reducciones drásticas de costos. • Creación de un mercado de asesorías, evaluación y certificación de modelos degestión de c:alidad estandarizados. ·

ria de calidad, nos vienen de la experiencia en la industria de la manufactura, sin embargo estos conceptos no son totalmente aplicables cuando de calidad en salud se trata. El problema radica en que las premisas que soportan ese marco conceptual son la linealidad de los procesos productivos, la supuesta estabilidad de los mismos y la certidumbre y previsibilidad de resultados como consecuencia de esa estabilidad; de esa manera el enemigo a vencer para lograr calidad es la variación en los resultados o salidas de un proceso, y esto es razonablemente posible, pues generalmente se trata de bienes objetivos y materiales que se producen a través de procesos lineales y generalmente mecánicos, de allí las expectativas de "cero defectos", "excelencia", ~'justo a tiempo", "calidad to-

J.

La complejidad del proceso de atención médica hace necesario construir y utilizar un enfoque diferente en el campo de la calidad, ya que, insistimos, lo aplicable en la industria de manufactura no necesariamente es útil para mejorar la calidad en nuestra práctica como médicos familiares. En el Cuadro 20.2 se enuncian algunas diferencias entre ambos enfoques:

Definiendo calidad en salud Establecer una defrnición de calidad en salud es un interesante desafio que es importante que el médico familiar resuelva, ya que al adoptar una definición y compartirla con su equipo de trabajo, sus directivos e, incluso, acordarla con sus propios pacientes, es el primer paso para evaluar, medir y mejorar la calidad de su desempeño como médico especialista. Con el propósito de

tal", etc. 530

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EL DESARROLLO ORGAJ~IZACIONAL EN MEDICINA FA.MlLIAR

BORREGO VERDÍN • ROl\fERO TÉLLEZ

manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin aumentar con ello Calidad en Industria Manufactura

sus riesgos; otro aspecto se refiere al uso de los recursos (financieros, equipo,

Calidad en Salud

• Orientación a Productividad

• Orientación a salud y satisfacción de las personas.

• "Cero defectos"

• Salud: Un Sistema complejo, no lineal.

• La variación es el "enemigo"

• Intervenciones en salud: resultados difícilmente predecibles.

material y tiempo). Cuando éstos se desaprovechan, disminuye la calidad de la atención proporcionada, pues no se está produciendo el máximo de beneficios posibles. Por otra parte, el abuso de dichos recursos (por ejemplo, exámenes de laboratorio que podrían obviarse, medicamentos que no debieron haberse indicado), también disminuye la calidad, puesto que además del desperdicio que esto representa, es posible que se esté sometiendo a los usuarios a riesgos innecesarios.

• Los trabajadores: un "recurso"

• Personas atendiendo personas

2. Dimensión interpersonal

• Concepto de "cliente"

• Concepto capital humano

Se trata de la dime~sión de c~lidad ~ue. es percibida por los pa~ientes y 1 sus familiares. Es a traves de esta dnnens10n mterpersonal que el pactente C(])munica la información necesaria para llegar a un diagnóstico y a tomar 1Js mejores decisiones terapéuticas; también a través de este intercambio el médico informa acerca de la naturaleza de la enfermedad, los beneficios y riesgos de la terapéutica, así como motiva al paciente a que participe activamente en el tratamiento; una adecuada relación interpersonal es el vehículo para el éxito de la calidad técnica. Citando al propio Dr. Donabedian: ''La discreción, la intimidad, la elección informada, el cuidado, la empatía, la honestidad, el tacto y la sensibilidad constituyen, entre otras, las virtudes de la relación interpersonal" .8

• Clientes vs. pacientes-usuarios • El énfasis en el método

• Énfasis en las personas

• Gestión predominantemente administrativa de la calidad

• La gestión administrativa:. complemento de la gestión clínica de la calidad

que usted tenga elementos para lograr lo anterior, a continuación se enuncian las aportaciones de algunos autores:

3. El entorno o amenidades

Lee y Jorres en 1933 señalaban que: "La atención médica es la práctica de una medicina racional, basada en las ciencias médicas, que enfatiza la prevención, requiere la cooperación inteligente entre la población y profesionales, trata al individuo como un todo integrado; incluye el mantenimiento de una relación estrecha entre el médico y el paciente, se coordina con otras actividades de bienestar social, integra todos los tipos de servicios médicos e implica la. aplicación de todos los servicios necesarios de la medicina científica a las necesidades de la población." 7

Entendidas como las cualidades necesarias en los consultorios y unidades médicas donde se proporciona la asistencia e incluyen la conveniencia, el confort, la tranquilidad y la intimidad, como escenario en el que se desarrollan las dimensiones técnica e interpersonal del acto médico. La responsabilidad de lograr lo anterior recae en el propio médico cuando se trata del consultorio privado, y en la práctica institucional esta responsabilidad es de los propietarios y gerentes de la institución. Una manera práctica de integrar esta propuesta conceptual del Dr. Donabedian sería definir calidad en la destreza del médico familiar, como "hacer las cosas bien, y de buena manera en un entorno confortable para el paciente y el médico". Es importante considerar que, en la práctica cotidiana del médico, las dimensiones técnica e interpersonal de la calidad se dan simultáneamente, e incluso se influyen recíprocamente, por lo que el médico al adoptar esta definición conceptual de calidad deberá identificar en cuál de ellas requiere mayor atención para lograr un equilibrio entre el éxito terapéutico y la satisfacción del paciente y su familia.

El Dr. Avedis Donabedian, tal vez el autor más prolífico en el campo de calidad en salud, identificó tres dimensiones en las que se desarrolla el quehacer médico y que son útiles para clarificar una definición conceptual muy práctica de calidad de la atención médica; estas dimensiones son:

l. Dimensión técnica de la calidad Se refiere a la aplicación de la ciencia y la tecnología de la medicina y de las otras ciencias de la salud, al manejo de un problema personal de salud. Este autor considera que la calidad, en cuanto a esta dimensión técnica, podría definirse como la aplicación de la ciencia y la tecnología médica, de una 532

Por otra parte, el Dr. Enrique Ruelas Barajas9 ha aportado para la defi-

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contra de disposiciones administrativas y burocráticas que pudieran obstaculizar su propósito.

nición, el considerar que la calidad es un atributo de la atención médica que puede darse en diversos grados. La define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores riegos para el paciente. Estos mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en función de lo alcanzable de acuerdo a los recursos con que se cuenta para proporcionar la atención y los valores sociales imperantes. La calidad, implica, por definición, resultados de la atención, evaluados como la mejoría esperada en la salud atribuible a la atención misma.

Desde una manera general se puede identificar que para lograr una mejora consistente de la calidad en salud, se requieren tres elementos: a) Una política (querer mejorar), b) Una estrategia (saber cómo mejorar), y e) Evaluar los resultados de la estrategia (retroinformación y ajuste). Existen dos grandes estrategias para mejorar la calidad en la atención a la salud: regulación de la calidad y gestión de la calidad.

El Dr. Héctor G. Aguirre Gas propone la siguiente definición: "otorgar atención médica al usuario, con oportunidad, conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, con satisfacción de sus necesidades de salud y de sus expectativas, las del prestador de servicios y las de la institución". 10

Regulación de la calidad. Se opera a través de la vigilancia y cumplimiento de las normas oficiales mexicanas establecidas, precisamente para garantizar que las instalaciones médicas, los equipos, el perfil del personal, los insumos y los procedimientos de atención sean los más seguros para los pacientes; en México existen también intervenciones incluidas en esta estrategia, que pudieran considerarse como de autorregulación, y algunas de ellas son: la certificación de unidades médicas, la certificación de competencias de los profesionales de la salud por sus pares a través de los consejos correspondientes, la participación en premios de calidad en salud, etc.

Según la OMS la Calidad de la asistencia médica es "asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos mas adecuados para conseguir una atención medica óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso". 11 Estrategias para mejorar la calidad en salud. En nuestro país existe una interesante historia de esfuerzos buscando definir, evaluar y mejorar la calidad en los servicios de salud; esta historia parece iniciarse en 1959 cuando en el Instituto Mexicano del Seguro Social se constituyó la auditoría médica, sentándose formalmente las bases para evaluar la calidad de la atención a través de la revisión del expediente clínico. A partir de entonces han sido muchas las instituciones de salud tanto públicas como privadas que han ensayado intervenciones para mejorar la calidad; lamentablemente la mayoría de los esfuerzos fueron aislados e inconclusos ocasionando, por esa razón, desaliento en los trabajadores de la salud que participaban en esos intentos; a partir del año 2001 se establece una estrategia nacional que pretende coordinar esos esfuerzos y que recupera las experiencias y esfuerzos previos. 12

Gestión de calidad. En salud se aplica cuando existe una brecha entre las condiciones ideales y las reales en que se otorga la atención médica. En el siguiente apartado de este capítulo el lector podrá revisar el concepto de "Mejora continua" aportado por Edward Deming, y que sirve de marco de referencia para la mayoría de las organizaciones con políticas y modelos de gestión de calidad establecidas; en ese mismo contenido del capítulo podrá conocer la adaptación de esos conceptos al ámbito de salud incorporados en el "Ciclo de gestión de calidad en salud". De manera general se puede afirmar que para hacer gestión de calidad hay que identificar un problema, medirlo, analizar para identificar sus causas, actuar para mejorar y evaluar para aprender de lo realizado; en otras palabras: definir una medición basal, intervenir y evaluar el impacto de la intervención lo que orienta a que la gestión de calidad es un terreno de la investigación operativa en servicios de salud.

Evaluar y mejorar la calidad de los servicios que el médico familiar, y su equipo de trabajo, otorgan a sus pacientes y sus familias parece tratarse de un imperativo ético y una responsabilidad profesional. Este noble y conveniente propósito se facilita cuando el esfuerzo se realiza en el marco de una política clara, definida y apoyada por los directivos de la institución en la que el médico se desempeña; sin embargo aún en ausencia de una política institucional, un buen especialista en medicina familiar se distingue por una actitud siempre a favor de atender a sus pacientes con calidad técnica e interpersonal aun en 534

Ahora bien, el médico familiar puede decidir en compañía de su equipo de trabajo abordar algún problema de calidad en su consulta, y al hacerlo conviene identificar algunas diferencias entre la gestión de mejora de calidad según se trate de la dimensión técnica o la interpersonal:

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BoRREGO

EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICI!~A FAMILIAR

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criterios formales, es imposible efectuar una evaluación y un análisis objetivo. Sin embargo, la determinación de dichos criterios entraña en sí el riesgo de encerrar a la profesión médica en una modalidad de práctica rígida.

• En la Gestión de Calidad para problemas de la dimensión interpersonal, el enfoque está orientado a satisfacer y superar expectativas de los usuarios; predominantemente se gestiona con datos que se obtienen de encuestas realizadas a los pacientes y1o sus familiares para conocer su percepción; las decisiones para la mejorar esa percepción son predominantemente administrativas, y cuando se logra una gestión exitosa se genera atractividad del servicio.

Las evaluaciones tienen tres objetivos: respaldar la buena práctica de la medicina mediante la evaluación de los elementos eficaces y eficientes; indicar las áreas de atención que deben ser mejorados y brindar al personal enseñanza constante acerca de su propia práctica.

• En cambio en la Gestión de Calidad para problemas de la dimensión técnica, el enfoque se orienta a impactos en salud y seguridad de los pacientes y personal de salud; predominantemente se gestiona con datos que se obtienen de los registros clínicos (expedientes o formatos establecidos ex profeso); las decisiones para la mejora se toman entre los clínicos con apoyos administrativos, y cuando se logra una gestión exitosa se genera salud en los pacientes, prestigio del médico y la institución así como control de costos a la organización y al propio paciente. Ésta es propiamente la gestión médica de la calidad y con ella se pretende generalmente identificar y modificar aptitudes clínicas nD convenientes para los pacientes; las principales intervenciones para lograr esa modificación y mejora del quehacer médico son:

Cualquier intento de medición de los servicios de salud debe tener en cuenta el gran número de factores que influyen en la atención de los usuarios; lo que nos obliga a definir lo que vamos a medir. Donabedian, 13 propone tres maneras de enfocar la evaluación: la estructura, el proceso y los resultados. La estructura comprende características relativamente estables de los proveedores de la atención· médica, entre ellos están los instrumentos y recursos que se tienen al alcance y los lugares fisicos donde se trabaja, los recursos humanos con que se cuenta, su distribución, su capacitación profesional, la organización fmmal e informal de la prestación de los servicios.

a) Elaboración, consenso y aplicación de guías de pr~actica clínica y1o protocolos de manejo; b) Incentivos económicos a las buenas prácticas; e) Monitoreo de indicadores de calidad y retroinformación al grupo médico, y d) Opinión e influencia de los líderes médicos respetados por el grupo médico.

El proceso son las interacciones entre los profesionales y sus usuarios acerca de las cuales se puede emitir un juicio de su bondad, tanto con la observación directa como mediante el análisis de la información registrada. En el análisis del proceso cabe el estudio de las dos dimensiones de la calidad, técnica e interpersonal, ya revisadas previamente en éste capítulo. El resultado: es el cambio, atribuible a la actuación médica, que se produce en el estado actual y futuro de la salud del paciente. Se incluyen en él la mejora de la función social y psicológica, las nuevas actitudes del paciente, el conocimiento adquirido sobre la salud y la modificación de los hábitos de vida, así como el cambio positivo en la percepción que tiene acerca del servicio recibido particularmente en lo relacionado con la oportunidad con que fue atendido, el trato recibido, la claridad de la información que se le proporcionó y su percepción con las comodidades del entorno de la consulta médica.

Si hemos considerado que el proceso de atención a la salud, y más aún a la salud familiar, es un proceso complejo, habrá que aceptar que la gran variabilidad clínica seguramente no nos permitirá lograr lo que en la visión industrial de la calidad se aspira como "cero defectos", ya que la posibilidad del error médico siempre estará presente, sin embargo debemos también estar siempre atentos al resultado de nuestras decisiones médicas y desarrollar una actitud de humildad clínica aceptando que la incertidumbre y la complejidad de nuestro quehacer obliga moral y profesionalmente a evaluar y gestionar la mejora de la calidad técnica con que atendemos a nuestros pacientes.

1

Evaluando y mejorando la calidad de la atención en medicina familiar

Entre los tres componentes de la atención médica - estructura, proceso y resultados-, Donabedian establece una relación funcional: considera que una buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso, y que un buen proceso aumenta las posibilidades de un buen resultado (Cuadro 20.3).

Un elemento crucial para evaluar los servicios de salud es establecer criterios con los cuales se puedan comparar servicios prestados. Si no existen

En lo que respecta a la mejora de la Calidad a partir del año 1950, y en repetidas oportunidades durante las. dos décadas siguientes, Deming empleó 537

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EL DESARROLLO ORGANIZACIONAL EN MEDICrNA FAMILIAR

el Ciclo PHVA (PDCA Cycle) como introducción a todas y cada una de las capacitaciones que brindó a la alta dirección de las empresas japonesas.

De allí hasta la fecha, este ciclo (desarrollado por Shewhart), ha recorrido el mundo como símbolo indiscutido de la mejora continua. Las normas ISO 9000:2000 basan en el Ciclo PHVA su esquema de la Mejora Continua del Sistema de Gestión de la Calidad (Figura 20.2).

Proceso Estructura

Dimensión interpersonal

Resultado

Dimensión técnica

Adecuación de las instalaciones y equipos

Usuarios satisfechos Atención prenatal Expedientes de control prenatal con registro de: con el tiempo de • peso de la embarazada espera • tensión arterial de la embarazada . Capacitación del Usuarios a los que • foco fetal en la embar~ada ·examen general de onna de la embarazada médico familiar y1o el médico les perReferencia a hospital de segundo nivel, de asistente o enfermitió hablar sobre pacientes embarazadas con hipertensión mera su estado de salud detectada a partir del segundo trimestre de gestación. Organización de la Usuarios a los Enfermedad diarreiCa consulta que el médico les Expedientes con registro de: explicó sobre su • evaluación clínica del estado de hidrataPolíticas estado de salud ción del menor (diagnóstico) • prescripción de un esquema de hidratación Limpieza y orden del menor Usuarios a los • indicación de Continuar eon la alimentaque el médico les ción habitual del menor • orientación al cuidador del menor sobre explicó sobre su signos de alarma y1o referencia tratamiento Usuarios a los que el médico les explicó sobre los cuidados que deben seguir Usuarios que consideraron .clara la .información que les proporcionó el. filédico

Determinar acciones sistemáticas que den con continuidad y profundidad al proceso de mejora

Usuarios satisfechos con el trato recibido en la unidad médica Me"ora en la salud J •, . , (cur~~on, -~eJona, estabilizacion, empeoramiento y muerte) Tasa de mortalidad Co_n?cimiento _adqumdo de paciente de su enfermedad

Obtener información de resultados, verificar, analizar y evaluar contra metas· programadas

Actitudes y hábitos de salud adquiridos por el paciente

Infección respiratoria aguda en el menor deS años Expedientes con registro de: • evaluación de la frecuencia respiratoria del menor. • búsqueda de signos clínicos de infección respiratoria baja • orientación al cuidador del menor para identificar oportunamente la dificultad respiratoria y/o signos de alarma

Atención al paciente diabético Expedientes ciJn registrO de: • peso corporal. del paciente diabétieo Promedio de tiempo • control de la tensión arterial dd paciente de espera en minuc ·diabético tos para, recibir • glucemia de 140 mg. o menos en los últilta mos 3 meses del paciente diabético consu • revisión de pies en los últimos 3 meses del paciente diabético · · ·

Determinr acciones concretas, identificar necesidades y definir indicaciones, metas y fechas

Realizar las actividades determinadas de acuerdo a la programación definida

Planear: este es el primer paso del ciclo de mejora continua. Aquí es necesario seleccionar un problema que se convertirá en el proyecto; para seleccionar el problema es conveniente establecer la diferencia entre el estado actual y el estado deseado, para esto debe analizarse el comportamiento de alguno de los indicadores antes mencionados, pueden ser indicadores de la dimensión técnica o la interpersonal, que no se apeguen a lo esperado. Una vez que se tienen el comportamiento de los indicadores se deberán analizar los hechos y datos para aislar las causas raíz. Para eliminar realmente el problema, se necesita realizar un análisis profundo del proceso para aislar las causas raíz que originan el mal resultado. El análisis se basa fuertemente en las experiencias y en los hechos y datos que describen la situación actual. Existen causas probables, causas potenciales y causas raíz, como se muestra en la Figura 20.3.

1

Atención al paciente hipertenso Eipedientes con registró di: · ~ pe5o córporal dcl pacientehipérienso • tensión arterial del paciente hipertenso • tensión arterial por debajo de 140/90 mm de Mercurio en los _(dtirnos 3 meses del paciente hipertenso

Las causas probables son fácilmente observables. Se consideran las causas que probablemente estén causando el problema motivo del proyecto. Es importante tener muy presente que éste es el nivel más superficial del análisis causal, y que es necesario ir más al fondo para encontrar las verdaderas causas del problema. Las causas potenciales son las que emergen de la identificación

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Verificar: en este paso se evalúan los resultados finales de las acciones que se llevarán a cabo y se identifican los efectos, positivos o negativos que generan. Para realizarlo es necesario: analizar los resultados parciales obtenidos, se constatan los efectos de las medidas respecto a lo planeado, para verificar la valía y efectos intrínsecos de éstas, conforme a la (s) meta (s) determinadas. Posteriormente se comparan los resultados finales contra la meta, se pueden emplear instrumentos tales como: gráficas, tablas, métodos estadísticos, etc. Comparar el antes con el después, en este punto verificaremos que el resultado obtenido sea estadísticamente significativo, se pueden aplicar algunas pruebas estadísticas.

Efecto del Iceberg

¡{'::;'\.---------

/'j\f\

t---Sí_n_to_m_a___,....t-------Causa

;:;:les

~~=iales

Actuar: se refiere a las medidas tomadas con base en los resultados obtenidos en el tercer paso (verificar):

Causas

- 4 - - - - - - Raíz ~-------~

• Adoptar medidas remediables si alguna operación se desvía de los estándares establecidos. • Analizar, identificar y eliminar las causas de resultados anormales. • Adoptar medidas para que no se repita el problema en el futuro, por las mismas causas. • Adoptar medidas para mejorar el proceso completo de control (los 4 segmentos).

de las posibles causas de los elementos de un proceso como son el equipo, la organización, las técnicas, el ambiente, las personas (médico, asistente, paciente). Las causas raíz resultan del análisis de las conexiones de las causas potenciales profundizando de manera suficiente hasta encontrar la causa original y verdadera del problema.

Para el caso de la mejora en procesos de atención a la salud, en años recientes una gran cantidad de directivos y trabajadores operativos del sistema de Salud en México han utilizado, con éxito, una herramienta denominada "Ciclo de Gestión de Calidad", 14 que proporciona una metodología formal para la identificación de problemas de calidad en salud, su medición y diagnóstico, facilitando las decisiones para su mejora así como la evaluación del impacto de dichas decisiones. Este ciclo de gestión consiste en desarrollar seis fases que se suceden en forma concatenada y son:

Para hacer este análisis de causas pueden utilizarse algunas herramientas como son los diagramas de flujo, diagrama de pareto, diagrama de causa -efecto (diagrama de Ishikawua). El siguiente paso dentro de esta etapa es establecer acciones para eliminar las causas raíz. Consiste en evaluar alternativas diseñando soluciones y controles, estableciendo medidas correctivas. Una vez identificadas la(s) causa(s) raíz se toma la decisión de qué se va a hacer para disminuir, eliminar o contrarrestar la(s) causa(s) y lograr soluciones correctivas permanentes. En síntesis es necesario elaborar un plan de acción.

l. Definición del problema o tema de mejora: es el elemento central y surge de aquella característica o atributo de calidad deseable no cumplido o situación indeseable presente, tanto en la dimensión técnica como en la ínterpersonal de la calidad.

Hacer: consiste en llevar a cabo la prueba de eficacia efectuando las medidas correctivas (manos a la obra) propuestas para solucionar el problema (acciones), en una primera instancia "piloteándolas" y posteriormente conforme a resultados implantándolas.

2. Medición, que consiste en asignar valores numéricos al problema identificado y que se desea mejorar, para este efecto se utilizan indicadores de calidad ya existentes o se procede a construir el indicador cuando en la bibliografia no se localice.

Para realizar esta etapa en necesario comunicar las acciones elegidas a quien se crea conveniente, puede ser la asistente médica, la enfermera, el paciente etc., incluso entrenar si es necesario a quien participe en las acciones, también se recomienda registrar la información que surja de la ejecución de las acciones. 540

3. Análisis, consiste en identificar las causas posibles del problema y para lo cual la discusión con el equipo de trabajo es indispensable.

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4. · Toma de decisiones, también con la participación del equipo y que debe derivar en un plan de acción concreto para neutralizar las causas identificadas en la etapa previa del ciclo.

14. Secretaría de Salud, Guía para la Gestión y Mejora de la Calidad en los Servicios de Salud, la. Edición, México, 2005. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

5. Implementación del plan de acción, buscando evitar que todo el esfuerzo previo invertido en el ciclo quede solo en intenciones, y

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6. Evaluación, que compara los logros alcanzados utilizando el mismo sistema de medición establecido en la etapa 2 del ciclo y comparando también acciones realizadas contra programadas para identificar que sí funcionó y que no; es la etapa de desarrollo y aprendizaje del equipo de trabajo. En síntesis: el médico familiar requiere incorporar actividades de mejora continua en su quehacer profesional, autoevaluando las dimensiones técnica e interpersonal de la atención médica, para así dar respuestas a las exigencias de la sociedad de brindar servicios con un alto nivel de calidad.

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21 Gestión clínica y auditoría médica en la práctica diaria del médico familiar Dr. Ricardo León Anzures Carro, Dra. Luisa Estela Gil Velázquez

LA GESTIÓN CLÍNICA Y LA AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MÉDICO FAMILIAR

E1

presente capítulo tiene el objetivo de proporcionar al médico en ejercicio cotidiano de la medicina familiar, al directivo, al educador de la especialidad y -por supuesto- al estudiante de las disciplinas de la salud; un modelo de referencia de gestión clínica, que le permita el conocimiento de la teoría y de lo que lo sustenta, y facilite su aplicación en la práctica de la clínica y a la vez innove la organización de su trabajo para una mejor atención de los individuos y sus familias. El tema reviste una singular importancia en el ejercicio de la clínica de hoy en día, constituye el pilar para la modernización y reforma de los sistemas de salud. La gestión clínica sólo se ha desarrollado en algunas áreas hospitalarias, es un tema poco difundido en nuestro medio particularmente en medicina familiar. El artículo es polémico y trata de aportar argumentos que faciliten la reflexión y la acción, que incentive el interés a adentrarse en un modelo que ofrece oportunidades para el desarrollo del trabajo del clínico.

RAZONES DE LA GESTIÓN Y LA GESTIÓN CLÍNICA Partiremos del reconocimiento de que el tema es producto de la confluencia de diversas corrientes del pensamiento actual acerca del hombre, y

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GESTIÓN CLÍNlCA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

fu\IWRES CARRO • GIL VELÁZQUEZ

de las sociedades en las que vive; es necesario comprender que la era de la globalización, cuyo inicio tiene causas fundamentalmente económicas, extiende la propuesta de conjuntar esfuerzos productivos y de minimizar barreras económicas mediante la apertura de fronteras que permita el intercambio libre de bienes y servicios, con regulaciones homogéneas entre los países de carácter generaL

El desarrollo social Tiene un significado para los países, que incluye el aumento en la capacidad productiva y las transformaciones básicas en sus estructuras económicas y sociales; en ellas es frecuente que los adelantos tecnológicos y sociales acrecienten el contraste entre los sectores modernos y los atrasados, y con ellos la agudización de la desigualdad social. En razón de lo anterior en su propuesta para el segundo decenio de Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD, realizado en Copenhague, en el año de 1994, introdujo por vez primera el concepto de "desarrollo humano", el cual plantea un nuevo paradigma de desarrollo social que atiende más que al bienestar material de las personas, al grado de potenciación en la sociedad concreta de todas las dimensiones del desarrollo humano, destacándose que si el proceso de desarrollo no crea las instituciones que apoyen plenamente los derechos, y con ello el desarrollo de las personas, no puede ser sostenible a largo plazo. A partir de este concepto las Naciones Unidas acordaron 10 compromisos, de los cuales mencionaremos sólo cuatro de ellos, dada su relación con el tema:

La finalidad es crear una economía mundial uniforme de mercado abierto. Este fenómeno se ha extendido gradualmente a otras áreas de la vida social obligando a replantear los paradigmas de desarrollo en cada uno de los países, donde prevalecen escenarios de conflictivos intereses políticos, económicos y sociales; pero aún así, han implicado ajustes de tipo: económico, legislativos, tecnológicos, educativos y en el ámbito de la salud. En los sistemas de salud la transferencia de tecnología, el comercio de biológicos, de medicamentos, equipos, exige adecuarse a la competitividad del aparato productivo, con servicios de salud más eficientes y humanos. El reto para el médico demanda un trabajo con conciencia social.

"El 4, promueve la integración social fomentado sociedades estables, seguras, justas y basadas en la protección y promoción de los derechos humanos, así como en la no discriminación, la tolerancia el respeto a la diversidad, la igualdad de oportunidades, la solidaridad, la seguridad y la participación de todas las personas, incluidos los grupos y personas desfavorecidas y vulnerables. El 5, promover el pleno respeto de la dignidad humana y lograr la igualdad y equidad entre hombres y mujeres. El 7, promover y lograr el acceso universal y equitativo a una educación de calidad, al nivel más alto posible de salud fisica y mental, el acceso universal a la atención primaria de la salud, sin distinción de raza. EllO, aumentar y hacer un uso más racional y eficiente de todos los recursos asignados al desarrollo social".

La gestión clínica es una estrategia que pretende involucrar paulatinamente en un papel más protagónico de responsabilidad, al médico, para una mejor y más eficiente utilización de los recursos, dando voz a los pacientes, descentralizando la gestión y con incentivos de mercado. Esta fórmula está siendo desarrollada desde hace más de una década en varios países del mundo, principalmente en Europa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM) coinciden al identificar a ésta, como una de las tres áreas de interés que configuran la columna vertebral de las reformas sanitarias europeas y que podrían ser útiles a los países latinoamericanos en sus esfuerzos de reforma; otra área combina la solidaridad con la sostenibilidad financiera, y la tercera es la introducción mesurada de incentivos de mercado, pero manteniendo un claro papel rector del Estado. 1

El actual concepto de desarrollo, propone la mejora del bienestar individual y ofrece beneficios para todos, incorporando la referencia a la educación, la salud, el medio ambiente, la vivienda, y en general a la dignidad humana.

Escenarios contemporáneos de la gestión clínica Estos preceptos han evolucionado y rebasan el que se refería al crecimiento económico y la tesis que mide el desarrollo sólo a través del ingreso per cápita.

Conviene contemporizar algunos de los principales precedentes que explican esta forma de organización de los sistemas de salud, con esto se pretende que el clínico adquiera una visión no sólo técnica, sino una postura de crítica social. Enseguida se describen algunos de ellos:

546

Es importante mencionar algunos de los indicadores que a nivel internacional se miden para valorar el grado de desarrollo social alcanzado por un país, entre otros tenemos: la baja de los índices de mortalidad, la reducción de la fecundidad, los cambios en la estructura y tamaño de la familia, la mejora

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GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

ANWRES CARRO • GIL VELÁZQUEZ

en los niveles de escolaridad y en las condiciones de la vivienda, el incremento en el consumo calórico por habitante, la elevación de la esperanza de vida, la distribución del ingreso más equitativo y el mayor acceso a la cultura, como algunos de los mas representativos. -

• ~structura burocrática y lenta • Cadenas de mando jerárquicas •ES.trl!CturaeJ:l organigrama con mandos pirami4ales a .partir del vértice • Sé incentiva la·cobertura y burocracia • Elsalaño .es igual "haga lo que haga" • La meta es gastar todo el presupuesto • Coznpetencia ausente . ··~·Mide; gastos • Nonna."como. hacer algo" • Ad.triinisttación por objetivos y metas e incidente critico • Ofrece servicios • Monopolio • "(]ie~te" :cautivo de la empresa • "Clieiite11 sin posibilidad de elegir • Páradigma rígido ·Indicadores de: Planeación, ejecución y·evaluación

~s antecedentes mencionados dan apertura a las políticas públicas de los servicios de salud, y señalan la directriz: "proporcionar servicios que contribuyan a mejorar los niveles de vida de la población".

La administración moderna Las políticas de Reforma de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos de los años 90', proponen un Estado rector y promotor de la economía, pero no agente competidor; se desprende del proteccionismo y ubica al ciudadano en condición de elegir, además de entrar de lleno a la globalización, la interdependencia y competitividad; es el redimensionamiento de lo estatal, tendiente hacia la mezcla de lo público y lo privado. Las nuevas tesis marcan el fin del "nacionalismo excluyente", el de pensar en nosotros y excluir lo extranjero se hace insostenible, ante el valor de la internacionalización. Con estas reformas se argumenta que se toma en cuenta la fuerza de la "raza cósmica", la "raza de bronce" es racista, no articula con la Nación, que debe ser un espacio para todos y respeto para las minorías; la pluralidad de lo mexicano debe aceptarse y encontrarse en armonía con el todo. En esto se funda el "pilar de la identidad del México del próximo Siglo" .2 Estas reformas detonan los cambios políticos y económicos más radicales desde la Revolución Mexicana, pues el ingreso a la Organización Mundial de Comercio (OMC), y el Tratado de Libre Comercio con América del Norte (TLC}, forzó a la industria mexicana a la competencia interna de los productos nacionales contra los importados. La administración recibe las indicaciones económicas y los nuevos paradigmas administrativos alternativos. 3-5 Este enfoque se muestra en el siguiente cuadro: -_-- - Ad~i~strac!ÓnTradicio~al -- ~- -~

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Tesis de la administración moderna El ''Empowerment" 6 describe las acciones que las organizaciones deben seguir. l. Orientación hacia los "clientes". 2. Eficiencia en costos. 3. Rapidez y flexibilidad. 4. Mejora continua.

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Reglas del "empowerment" (se traduce como otorgar autoridad o facultad al empleado):

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• Autori&dcenttruista · ~ Regulación exceso. ~ Normativictad rígida· · • Enfoque a regiarn.~tos. :" • La.figtlra.'~~liep,te existe . . .· • ~ La org~iZación se hac~ (!iitorp.ó al . directivo · ·· .· ..··· · · · · ··>' · ··

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• Estructuras reducidas y uso de tecnología · • Poder al empleado (autoridad) • Estructura en organigrama con mandos ·invertidos,· en· el vértice se encuentra .el · "cliente" • Se incentivanlos resultados • Gana más quien más hace • La meta es hacer más con los mismos recursos y el excedente se reinvierte en incentivos al personal • Competencia presente • Mide resultados • Norma "que quiere que se haga" • Plan estratégico: Misión y Visión. Planeación prospectiva • Amplia y diversifiCa servicios • Libre competencia • La empresa c.ompite por el "cliente" • El "cliente" elige al prov~edor • Paradigma en·transformación • Indicadores de: Productividad, rentabilidad, calidad, cobertura e impacto

• Autoridad descentralizada • De5regul~ción de funciones " • Normatividad flexible ~ Enfoqu,e a la calidad ~ El ''cliente" es el principal • La organización se hace en torno. al ''cliente"

a) Compartir información para actuar con responsabilidad. b) Autonomía con fronteras, se acota el esfuerzo con normas y visión. e) Reemplazar la jerarquía por el equipo autodirigido.

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ÜESTlÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

• El desarrollo organizacional (DO)

En los servicios de Salud, en 1983 la Reforma Constitucional distribuye la responsabilidad de la Salud entre la Federación y las entidades federativas. En 1987 la Secretaría de Salud inicia la descentralización, conservando facultades normativas y de coordinación, otorgando a los Estados facultad para organizar e integrar su Sistema Estatal de Salud; así entrega las unidades médicas, administrativas y recursos financieros para que sean administradas por los Estados de la República, con la premisa de que se hiciesen autosuficientes en su operación del nivel central.

El DO propone que el cambio en una organización sólo es posible cuando su personal es participativo y está facultado para tomar decisiones de mejoramiento; donde el papel de la Dirección se centra fundamentalmente en coordinar esfuerzos, proveer recursos y emitir normas y políticas que faciliten un trabajo en equipo orientado a reconocer que su personal es el activo más importante. Esta es la herramienta para lograr involucrar al personal de salud (empleados), que implica orgullo y sentido de propiedad para su trabajo, dedicación y valoración de lo que hacen y como lo hacen, lo que significa aprender un lenguaje y comportamiento nuevo, para asumir el compromiso de, en nuestro caso, la mejora continua en la calidad de la atención médica.

En la administración pública dos son los argumentos que destacan para provocar la descentralización: l. Estimular la participación política y social. 2. Hacer más eficiente el aparato del Estado.

La premisa de facultar se conceptualiza en el estímulo a la motivación del personal de salud de las unidades médicas, para que su experiencia y conocimientos se desarrollen al máximo de sus potencialidades para el análisis y mejoramiento de los procesos de trabajo en que participan.

Los organismos públicos, todos, enfrentan con esta nueva política problemas de gran magnitud, conflictivos y complejos, que les obliga a construir y estructurar conceptos teóricos que guíen la intervención y supere los escollos; entre otros el problema que esta misma política genera al abrir espacio a la mezcla público-privada. Sucede que los órganos privados suelen convertir en públicos los problemas que ocasionan. 10 La responsabilidad y el compromiso social es una de las grandes debilidades de los servicios que en la actualidad surgen de esta tesis; en el terreno de los servicios de Salud no son la excepción.

En este proceso es necesario en primer término que el personal tenga la mayor información posible acerca de lo que es la gestión clínica y cuáles son sus propósitos1 las razones que explican su necesaria implementación y lo que se pretende lograr, así daremos el primer paso para procurar dar participación a (los) empleados que otorgan servicio. 7

Las reformas a los sistemas de Salud se han basado en principios de universalidad, solidaridad, equidad, integralidad, continuidad, participación social y sistema de información; 11 quizá la expresión organizacional más utilizada en los nuevos modelos de atención a la salud son los llamados Sistemas Locales de Salud (Silos), de los cuales destaca lo que en el cuadro siguiente se describe:

La descentralización de los servicios de salud Este tema es ineludible para la comprensión de las razones que explican la necesidad del Estado, y el nuestro no es la excepción, para incorporar a la gestión pública la descentralización -tema clave en los discursos de modernización del Estado-, aunque la historia lo describe como propuestas que datan de 1830, aplicadas en los Estados Unidos de América y Francia.s La d.cscentralización ofrece la eficiencia de los servicios y está íntimamente vinculada a los procesos de democratización, el argumento es que proporciona igualdad política: "La sociedad intenta así, gobernar el Estado por el cual está gobernada". 9 En México el centralismo ha sido el signo característico de nuestras políticas de Estado, desde la etapa Precolombina y pasando por el Virreinato, aunque la Constitución Política, desde su surgimiento, profesa el federalismo, pero en los hechos se comporta semicentralista. 550

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Acciones de atención ala enfermedad en relación con los serVicios de Salud·(prevención,·.réCUpera<:ión;rehabilitación)

Acciones pár~ el'désa1rollo~dé Ii salud. (Estrategia . de_·~rom9CÍÓn·'-éonénf:3;8Ís en la-.tran8formación 4 -

l. Utilización de servicios

1. ConstrUcción y ·~es:iqolio ··de· ·actores socia.les · · -

2. Colaboración con los programas de los servici9s, ·. · · ·-

2. Creáción :y desarrollo de espacios de negociacion ydeliberación.>4~ conflictos

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3. Autonomíá/autogestión

A pesar de todo hoy día la realidad muestra que muy pocos médicos o gestores encajan exactamente en el modelo descrito. Hay muchos médicos cuyo punto de vista sobre la gestión es constructivo y comprensivo y, a su vez, muchos gestores respetan la posición de los médicos. Tanto médicos como gestores aspiran a eliminar las barreras y recelos existentes entre sí.

3. Desarrollo.de procesos part~ipativos

4. Cogestión/coadministración de ser-·

vicios .

La práctica de la medicina clínica Los desafios para el sistema de salud

Los antecedentes hasta ahora descritos conforman la mayor presión que ha tenido la práctica de la medicina clínica, pues el riesgo -dice el Dr. Alberto Lifshitz- es sucumbir en la batalla contra la tecnología emergente, donde la clínica tradicional parece subjetiva, ineficiente e incapaz de homogeneizar los procedimientos diagnósticos, haciéndole poco costo-efectivos. Lo actual es que las decisiones clínicas se fundamenten en información válida y confiable, no hacerlo es ir en contra del progreso, y sostener paradigmas tradicionales.

Thomas Bodenheimer, Director de la Universidad Americana de Médicos, advirtió recientemente que: "la atención primaria, columna vertebral del sistema de Salud del país, está en grave riesgo de colapsarse". Y, en efecto, la atención de primer contacto está enfrentando una convergencia de factores que podrían convertirse en desastre. Incrementa el número de pacientes que no están satisfechos con su servicio y con la dificultad de acceder en un tiempo razonable con un médico familiar.

El buen clínico utiliza diferentes estrategias en la relación médico paciente, entendidas éstas como la serie de actividades encaminadas a lograr un objetivo: el diagnóstico y el tratamiento.

Muchos médicos del servicio de Salud básico, por otra parte, no están contentos con el trabajo que desempeñan, mientras enfrentan tareas complicadísimas, la calidad del cuidado es desproporcionada, la retribución económica no es buena, y cada vez menos estudiantes en los Estados Unidos están eligiendo entrar en este campo. 13

Durante la práctica del interrogatorio, la inspección, palpación, percusión, auscultación... , el médico ante el paciente no se atiene a una sola estrategia, sino que las adapta según sea lo que demande el caso y las circunstancias del mismo. Lo común es que use una combinación de estrategias; desde el punto de vista de la teoría del conocimiento, este es uno de los pilares que explican el método clínico.

Problemas similares ocurren en nuestro medio, pero al ver la literatura encontramos también descontento entre los médicos de naciones europeas y americanas. Existe una gran discordancia entre la planificación de gestión financiera y la práctica clínica, ambas son legítimas, pero a veces parecen incompatibles.

Estrategias diagnósticas

Otra de las amenazas es el temor de los médicos a la gestión, lo cual es debido a varias razones:

Revisaremos brevemente algunas de sus características distintivas, y sólo nos referiremos a las relevantes:

• La pérdida de poder. Los médicos temen que se les usurpe su independencia profesional e incluso su libertad clínica. • Pérdida de valores. Los médicos a menudo consideran las discusiones sobre los recursos como algo impropio, y que puede entrar en conflicto con su responsabilidad con cada paciente. • Diferencias culturales. Los médicos están acostumbrados a trabajar con objetivos a corto plazo y no suelen recibir ningún tipo de preparación sobre gestión u organización, por lo que tienden a utilizar y respetar poco los procedimientos y estructuras de gestión. 14

a) Estrategia por analogía. Se fundamenta en la semejanza entre dos objetos, entre un modelo teórico con la realidad objetiva. De la similitud que exista entre el padecimiento real que afecta al paciente, y su coincidencia con el cuadro clínico, o sea, con los patrones previamente aprendidos de la enfermedad. Esta estrategia tiene la limitante de "no hay enfermedades sino enfermos". b) Estrategia exhaustiva. La sistematización es su técnica principaL Se usa principalmente para iniciar en el aprendizaje de la clínica, para llevar al aprendiz a una fase de experto. Sus pasos proponen primero recoger todos los

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f) Estrategia por exclusión. Para llegar al diagnóstico se basa en la eliminación razonable de hipótesis alternativas, se usa básicamente cuando una hipótesis no puede ser probada en forma directa. Aunque se considera de poca jerarquía tiene un valor en la práctica sobre todo cuando preocupa no someter al paciente o la institución a gastos o riesgos poco sustentados. g) Estrategia exadjuvantibus. Se basa en la posibilidad de establecer un diagnóstico basado en la efectividad de la eficacia terapéutica. Representa la llamada "prueba terapéutica". La mejor ubicación de esta estrategia está en la consideración de la corroboración diagnóstica y ayuda a apoyar o refutar hipótesis. 15

datos clínicos del paciente, considerarlos todos sin juzgar apriorísticamente, seguido de un análisis que incluya todas las posibilidades diagnósticas. Esta estrategia le resulta muy útil al clínico experto ante casos ''raros pero p~ra lo cotidiano éste va armando su hipótesis diagnóstica temprana en la medtda que avanza en el interrogatorio y la exploración, para que al final de. ella arme el diagnóstico definitivo. El médico familiar conoce la importancia del uso eficiente del tiempo. 1

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e) Estrategia secuencial o algorítmica o de ramificaciones. Se fundamenta en que las decisiones se van tomando conforme se ac~mula la ,in~orm~ci.ón, en nuestro medio está muy difundida a través de las gmas de practica chmca, ya que mediante "diagramas de flujo" se señala el camino a seguir confo~me según ocurran determinadas circunstancias. Teóricamente ofrece una eficrencia en el procedimiento clínico, pero en la práctica cotidiana prolonga en exceso el periodo de estudio y vuelve excesivamente mecánica la conducta del médico. La construcción de estos algoritmos tiene la fortaleza de sustentarse en la medicina basada en evidencias y son de mucha utilidad para la pronta actualización porque son específicos para cada problema de salud y pro~onen criterios secuenciados para el diagnóstico y el tratamiento. En la práctica el médico familiar decide una primera acción y espera el resultado de ésta para tomar la segunda, el camino no está trazado "a priori", sino que se construye conforme cuenta con más información y no necesariamente está previamente graficada.

GESTIÓN CLÍNICA

Conceptos básicos Enseguida se describen algunos de los elementos básicos del lenguaje común, indispensables para la comprensión de los conceptos de gestión en las instituciones.

1

La gestión clínica es un concepto a través del cual. se refieren los sistemas sanitarios del mundo para comunicarse y explicar la premisa básica: es una necesidad implicar a los médicos en la utilización de los recursos, ellos son considerados el principal motor del cambio esperado en las reformas. En coherencia con este cambio, el producto del quehacer asistencial debe ser medido a través de indicadores clínicos, es decir, con significado para el médico, que permita una toma de decisiones tendientes a influir en el proceso de atención médica. 16 Este tipo de gestión ha venido a desplazar a otras, como es el ~aso de la contención de costOS la planificación el gerencialismo, o bien se han sumado a algunos de los instrumentos de mercado, que se consideraban paradigmas de los años 90'. Una de las principales luchas que han tenido que vencerse es hacer comprender a los financieroS que los sistemas de Salud no se comportan de igual manera que otras organizaciones productoras de servicios, y, sobre todo que el llamado costo-beneficio debe considerar los valores éticos, por encima de los económicos. 17

1

d) Estrategia hipotético-deductiva. Estrategia que pretende incorporar el razonamiento diagnóstico al pensamiento científico experimental. Se basa en el planteamiento de hipótesis que se ponen a prueba con distintos procedimientos. El clínico experto hace hipótesis tempranas, aún antes del interrogatorio y sólo basadas en la inspección; a medida que avanza en el procedimiento clínico formula otras hipótesis más refmadas, porque las refuta o reafirma con los datos de información que la "apoyen". Esta estrategia es confusa para el aprendiz, ya que se contrapone a la estrategia exhaustiva, porque es con la que se inició en el arte de la clínica.

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e) Estrategia Bayesiana. Se sustenta en el teorema matemático de Bayes, cuando se utiliza sin rigidez es valioso e indispensable en lo cotidiano. El diagnóstico requiere un criterio probabilístiC01 es decir1 la probabilidad de que un paciente tenga esta u otra enfermedad. Esta probabilidad ta~~~n depende ~e condiciones, como la prevalencia de la enfermedad y la asoctacwn con los stgnos y síntomas observados en el paciente así como la frecuencia de la enfermedad en la población. Muchos programas de diagnóstico por computadora

Apoyar innovaciones en la organización y producción de servicios es un componente de la gestión clínica, que incluye áreas de particular importancia: la evaluación de tecnologías, el control de la calidad, las directrices y los

protocolos clínicOS la descentralización de la gestión, la integración funcional

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entre los distintos niveles de atención, el aumento de la capacidad resolutiva en medicina familiar y las estrategias de recursos humanos.

están basados en esta estrategia. 554

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Gestión. Es una función básica del médico, que "emprende" lo mismo el operativo que el directivo, utilizando un conjunto de reglas, procedimientos o instrumentos operativos, ya sea para planificar, organizar, incentivar ejecutar o controlar el proceso con la intención de alcanzar los objetivos planteados o deseables.

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puailro i¡.?; ~éd~l~ -~€ fl~áJ~[s: ~i l~ eitructura ~rg~~iza~~na~ Componente

La gestión en servicios de Salud es el acto de emprender acciones en beneficio de la salud, coordinando esfuerzos, facilitando recursos; comprometiéndose para conseguir los objetivos y metas, asumiendo la responsabilidad del logro y sus repercusiones. Para conseguir una adecuada gestión es necesario cumplir con dos premisas: • Un sistema de información que permita medir numéricamente lo conseguido para compararlo con lo que se pretende conseguir. • Disponer de capacidad de decisión, consistente en tener autoridad tanto legal, conferida o delegada, como moral o aceptada por quienes hay que mandar: además, debe ser equilibrada con la responsabilidad .. Esta premisa implica al concepto de autonomía de gestión. 13 La gestión de los servicios de salud se estructura en tres niveles:

Estructura Organiiacional

13 18 •

• Macrogestión: comprende la gestión en el vértice estratégico de los sistemas de salud, está relacionada con las funciones de financiación, aseguramiento, planificación y regulación del sistema y derecho a las prestaciones. Este enfoque es propio de la gestión por procesos. • Mesogestión: comprende la gestión y administración de las unidades médicas, implica la coordinación e incentivos para la motivación de los trabajadores, y enfatiza la vinculación interna entre servicios y externa entre niveles de atención, este enfoque es propio de la gestión por procesos, pero también de gestión clínica. Como en el ejemplo del cuadro 21.1, se muestran las diferentes variables que intervienen en la gestión por procesos y gestión clínica. • Microgestión:.relacionada directamente con la actuación de los profesionales y la participación de los pacientes; ésta es considerada propiamente como la gestión clínica, misma que se ubica en unidad de atención médica o bien en un consultorio.

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Actividades a supervisar

Procedimiento o fuente

Organigrama

Líneas jerárquicas claras entre niveles

Estructural y funcional, conocido por todo el personal

Insumos

Insumos surtidos Preestablecidos mensualmente contra los solicitados

Cartera de servicios

Actividades específicas por servidos

Cumplimiento de actividades sin duplicidad en funciones

Sistemas de información

Desempeño, impacto en salud, costo, efectividad, satisfacción del usuario y del prestador de servicio

Preestablecidos

Control

Pruebas selectivas de Continuo monitoreo basadas ·en el sistema de información

Descentralización

Autonomía de gestión Evaluación del cumplimiento

División del trabajo

Asignación de actividades redefinidas

Normatividad

Protocolos de aten- · Evaluación del ción. cumplimiento

Coordinación

Ejercicio de liderazgo Cumplimiento de metas u objetivos

Comunicación

Incentivar y retroinformación del líder

Variable

Evaluación de cumplimiento de actividades.

Evaluación del cumplimiento

cada una tiene un papel específico dentro de la gestión por procesos y que le da el carácter de sistema. Los conceptos de gestión clínica tienen tópicos y enfoques diferentes, ello depende de la intencionalidad que a cada sistema interese y no por ello deja de ser gestión, veamos los tres siguientes:

En la práctica de la gestión, esta estructuración debiese funcionar como una unidad, de cuya coherencia vertical y horizontal depende el logro de los objetivos y metas que se propongan, esto sin menoscabo de considerar que

l. "Gestión clínica es una estrategia de mejora que permite sistematizar 556

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clínica o durante su gestión, lo cual permite especificar cuáles son las estrategias de cambio que permitan corregir las deficiencias detectadas.

y ordenar los procesos de atención médica, sustentados en la mejor evidencia científica del momento, con la participación del equipo de salud en la toma de decisiones. El fin es procurar atención médica efectiva, eficiente y de alta calidad con miras a lograr resultados positi~os desde la perspectiva individual y social, así como procurar una mayor equidad y accesibilidad a los servicios de salud". 19

Otro objetivo que actualmente se usa como estrategia educativa es el de identificar necesidades de capacitación específica para médicos en ejercicio, o bien -en el caso de estudiantes- sirve para calificar sus niveles de competencia respecto al tema, y para ellos mismos como retroinformación formativa.

2. "Por Gestión clínica se suele entender el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica, orientada a cons~guir el máximo beneficio para el paciente, y su objeto es mejorar la calidad del servicio sanitario implicando a todos los profesionales que participan en su realización" .20

Actualmente los Consejos de Certificación de Especialidades Médicas ya utilizan a la auditoría médica como parte de su evaluación, para la certificación de médicos especialistas. El uso de este instrumento ha contribuido a que los profesionales realicen el ejercicio de la medicina con una visión susceptible de ser mejorada día con día, con mas conciencia de que lo que hacen no es perfecto y requiere ser autoevaluado para mejorarle.

3. "Gestión clínica: Utilización adecuada de los recursos para la mejor atención de los pacientes; su desarrollo requiere: un sistema de información e implica la participación del personal de salud en las decisiones de la atención médica que se orientan por procesos al paciente, a la autoevaluación y la mejora continua". 21

En la autoevaluación es el mismo profesional el que elige los criterios a comparar, los cuales pueden ser de índole normativo, por ejemplo con la Norma Oficial Mexicana de alguna situación de Salud, o bien con algún algoritmo de medicina basada en evidencias. En este hecho se encuentra el mejor estímulo a la motivación del clínico profesional, que tendrá como consecuencia una modificación de conducta.

En las tres definiciones se identifican un mismo fin proporcionar atención médica al paciente con calidad; el primero y el tercero se sustentan en la información, aunque este último menciona al "sistema" que a nuestro juicio es más realista; los tres reconocen la participación del equipo, sin hablar del "empowerment" que implica. Finalmente el tercero señala un enfoque que le da mayor soporte a la gestión clínica, la auditoría médica, motivo del título de este capítulo.

Sostenemos que esta estrategia aplicada en un módulo de médicos familiares, ya sea por el jefe de servicio (mesogestión) o bien el propio médico familiar (microgestión), será el eje del cambio y herramienta fundamental de la gestión clínica. 22

LA AUDITORÍA MÉDICA

Epstein, propone una práctica profesional reflexiva como base para la mejora continua de la competencia. En un documento sobre "la buena práctica médica de los médicos de familia", publicado por el Royal College en 2002, se propone que todos los profesionales de la Salud deberían realizar de forma regular y sistemática, auditorías clínicas, solos o con otros profesionales de su equipo, y comprometerse en la búsqueda de soluciones para mejorar su práctica cuando sea necesario. 23

La auditoría médica es un procedimiento de control clínico, que consiste en realizar una medición retrospectiva de un expediente clínico, con criterios previamente definidos, a partir de los cuales se hace una evaluación por parte de quien evalúa. La evaluación puede hacerla un externo al proceso, es decir, por un auditor, o bien por el propio profesional médico responsable de la información que contiene el expediente.

La estrategia de auditoría médica tiene ya un lugar preponderante en la educación médica, pues por sí sola apoya en el desarrollo de capacidades necesarias, para alcanzar mejores competencias profesionales a mejorar sus estrategias diagnósticas, a fin de que optimice sus formas de recabar e integrar información; así como el impulso al aprendizaje autodirigido .que tiene su

La auditoría compara una situación real con parámetros previamente definidos y que se consideran como deseables, esto permite identificar problemas y el grado en que lo real, está separado de lo ideal. El objetivo principal es el de identificar desviaciones en los procedimientos ocurridos en la práctica 558

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simiente en los propios errores; en fin, a incorporar conocimientos teóricos y metodológicos en beneficio de su práctica profesional. En síntesis, esta estrategia permite la evaluación del acto médico.

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La auditoría permite comparar, identificar desviaciones, proponer intervenciones de mejoramiento y corregirlas, para ello es complementario mencionar otras herramientas facilitadoras de este ejercicio continuo de análisis-síntesis y elaboración de "juicios de valor", proceso conocido como evaluación. A continuación mencionemos estas "herramientas":

Estructura

Plantilla de personal suficiente

Proceso

Promedio Total de de consultas atenciones a prenatales por emb~ada embarazada - - X lOO Total de atenciones de la. vez a embarazada

Proceso

Estudios de imagenología solicitados porembara2:ada

Total de 90%de embarazadas ultrasonidos atendidas. realizados - - x 100 Total de ultrasonidos realizados

Resultado

Tasa de mortalidad materna

Número de muertes

Indicador Tipo

Benchmarking. Procedimiento que consiste en observar quien realiza mejores prácticas y cómo lo hace, con el fin de adoptarlas. En Salud se suele utilizar para la comparación de resultados de una organización o de una experiencia de éxito, obtenida entre los mejores sistemas del mismo tipo, para adoptar sus estrategias e incorporarles a otro. Incentivos. Son aquellos estímulos que las organizaciones utilizan para incitar determinados comportamientos del personal en busca de lograr alguna (s) metas u objetivos que la institución considera valiosos. Actualmente los más usados son los económicos y lo mas común es que se indexen a los indicadores. Indicador. Son referentes empíricos de la realidad, en general representan variables del objeto de estudio; constituyen algunos rasgos, que contribuyen a la comprensión y representación de un proceso, se construyen identificando variables que, a juicio del evaluador considera esenciales de un proceso. La OMS señala que son variables que sirven para medir los cambios, también, se considera una medida cuantitativa que puede usarse para monitorear la calidad de funciones del gobierno y administración, clínicas y de apoyo que afectan los resultados del paciente. 24 Los indicadores son los i:t;1strumentos más utilizados para el control, es decir: medir, monitorear uri- proceso, identificar aciertos o desaciertos de una intervención a través de la supervisión, realizar asesoría específica y evaluar. En el cuadro 21.2 se describen algunos ejemplos de indicadores de gestión clínica.

Fórmula

No. de personal autorizado por servicio - - xlOO Total de personal asistente por servicio

maternas - - xlOO

Estándar 9()11¡{¡

Fuente

Periodicidad

Responsable

Plantilla de personal autorizado

Registro y análisis de reporte diario, semanal o mensual.

Director, jefe de servicio, jefedepersonal.

Promedio de Expediente 5 atenciones clínico subsecuentes por embarazada

Registro men- Jefe de Servísual y análisis cioymédico en forma familiar mensual

Expediente Mensual clínico y bitácora del servicio de imagenología

Cero muertes Certificado de Mensual defunción maternas

Jefe de servicio, médico familiar, enfermera

Epidemiólogo y jefe de servicio

Total de embarazadas atendidas

para dar forma a lo que se le conoce como Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Otro de los elementos básicos es utilizar un sistema de clasificación de pacientes estandarizados, con el interés de que permita predecir el comportamiento de otros semejantes, así como los recursos requeridos para su atención. ''Constituyen el fundamento de los sistemas de 'case mix' orientados al procedimiento de pago por proceso" .25 El algoritmo de los GRD se construye: según el diagnóstico principal; en subgrupos médicos que se subclasifican por intensidad de consumo de recursos, o subgrupos quirúrgicos, que se subclasifican conforme al tipo de diagnóstico principal; y según subclase a partir de la edad y la presencia o ausencia de complicaciones. 13

Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Son otra herramienta utilizada principalmente en el área hospitalaria, sistema diseñado a principios de los años ochenta por Robert B. Fetter y colaboradores de la Universidad de Yale, los cuales han desarrollado sistemas de información basados en productos clínicos, como soporte para la toma de decisiones de gestión clínica. En la actualidad la información que usa la gesti~n clínica se realiza a partir de la recolección o registro sistematizado y cotidiano del proceso de atención médica, 560

Criterio

La EVALUACIÓN permite conocer el resultado de los esfuerzos realizados y requiere se consideren los requisitos siguientes:

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A.t'!ZURES

GESTIÓN CLÍNJCA Y AUDfTORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL

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En los sistemas privados este tipo de intervenciones raramente pueden ser pagados por pacientes con ingresos bajos. En los sistemas de tipo público, tiene que priorizarse de acuerdo a la magnitud de los problemas que enfrenten, si esto fuera abordado de una manera amplia para todos los pacientes y los diferentes tipos de padecimientos, la fuerza laboral del servicio médico de primer nivel sería insuficiente para atender a toda la población.

l. Debe ser objetiva, es decir, para evidenciar lo que se desea conocer acerca del objeto de estudio, en nuestro caso el expediente clínico o los objetivos de aprendizaje; se requiere definir preyiamente los parámetros a medir y evaluar. Esto demanda de instrumentos de medición como las listas de cotejo, los indicadores clínicos entre otros, instrumentos que deben ser capaces de percibir aspectos esenciales del proceso de la atención médica, sin caer en la tentación de querer evaluar todo, porque hay que recordar esto tiene un costo y si es exhaustivo, probablemente se deseche por inoperante. La evaluación es comparativa con estándares establecidos previamente.

A continuación se propone una lista de cotejo que reconocemos es exhaustiva, pero debido a las evidencias actuales de este problema consideramos importante que el clínico haga una reflexión de su práctica diaria.

2. La evaluación debe ser permanente, requiere de observaciones continuas, ordenadas y sistemáticas. En la gestión del directivo o del jefe de servicio (mesogestión), es indudable que en este principio de la evaluación es indispensable su cumplimiento y forma parte de la gestión clínica, aunque muchas veces los parámetros que se evalúen se refieran más a la medición de las actividades de apoyo, también conocidas como "adjetivas" o de recursos.

Cédula de auditoría médica al proceso de atención del paciente con diagnóstico de diabetes mellitus. 26-31 ACTIVIDADES PARA APLICAR LA GESTIÓN CLÍNICA EN MEDICINA FAMILIAR

3. Otro requisito de la evaluación, en la mesogestión y microgestión, es aquella que implica que se realice con la participación del grupo involucrado en el proceso a evaluar. La evaluación así vista es una responsabilidad coparticipativa.

En seguida se describen las diferentes actividades que deben cumplirse para aplicar la gestión clínica en un(os) servicio(s) o en un consultorio de medicina familiar. En primer lugar aparecen los objetivos estratégicos que se recomienda realizar, en un segundo momento se describen las técnicas y procedimientos que permitirán implementarla. Se agrega un ejemplo de un caso de gestión por procesos y gestión clínica.

¿Porqué gestión clínica y auditoría médica? Es una realidad de los sistemas de salud públicos y privados, de todo el mundo, que el médico familiar no tiene tiempo para proveer todo el cuidado anticipatorio, preventivo, curativo y rehabilitatorio. a los pacientes y sus familias con enfermedades crónicas, que además tengan sustento en los sistemas disponibles de información, en la medicina basada en evidencias, o incluso sólo en la información descrita en el expediente clínico; pero que además sean percibidas con satisfacción por los pacientes y los propios médicos, y si a esto le agregamos que las acciones tengan un impacto positivo en la salud, estamos exigidos a buscar nuevas alternativas.

Objetivos estratégicos La aplicación de la gestión clínica en las actividades cotidianas de un consultorio médico familiar, o en un grupo de consultorios, o bien en una unidad médica, requiere considerar dos objetivos estratégicos: 32 1) Involucrar a los médicos familiares y al personal de salud en la gestión de los recursos de la unidad médica, para la mejor atención de los pacientes y familia, esto hace necesario cumplir con tres premisas:

Una solución más realista concienzuda para las limitaciones de tiempo de los médicos, requiere una combinación de cuidado en equipo y mayor comunicación por la vía electrónica y telefónica. Equipos de personal multidisciplinario trabajando en red, enfermeras especialistas en medicina de familia, que pueden desarrollar funciones de cuidado preventivo de rutina, así como controlar y manejar problemas sencillos de tratamiento crónico, e incluso control de pacientes "delicados" pero con supervisión médica; la intención es atender con enfoque holístico o procesal. 562

MF

• Descentralización en la toma de decisiones (autonomía de gestión}. • Utilizar indicadores o estándares de desempeño. • Exigencia de corresponsabilidad. 2) Impulsar una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión por procesos, a la autoevaluación y a la mejora continua de los mismos.

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ANZUREs CARRo • GIL VELÁZQUEZ

GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

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GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA l\i!ÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARIA DEL MF

ANZUREs CARRo • GiL VELÁZQUEZ Las condiciones que se deben dar para avanzar en el logro de los objetivos estratégicos es el liderazgo de la dirección y de las jefaturas de servicio (esto en el caso de la mesogestión). Formar equipos de trabajo efectivo, interrelacionados con un sentido de pertenencia y responsabilidad que les lleve a desempeñar acciones por consenso para realizar actividades que permitan lograr objetivos y metas, previamente definidas; ejemplos indicadores de vigilancia prenatal; indicadores de control metabólico y de integración a grupos de autoayuda en diabetes mellitus e hipertensión arterial; indicadores de vigilancia y crecimiento del niño; indicadores de referencia y contrarreferencia, entre otros.

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En gestión clínica requerimos hacer protocolos de atención de los procesos asistenciales, utilización de sistemas de clasificación de pacientes y el desarrollo constante de los sistemas de información.

1 . •

Evaluación a través de indicadores de:

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Involucrar al paciente y su familia en el reconocimiento del problema y las decisiones a seguir en las acciones que mejoren su salud, con la participación del médico y el personal de salud, en donde el médico familiar tiene la responsabilidad de ser el coordinador y utilizar indicadores o estándares de desempeño (deber ser).

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Medio ambiente

2. Gestión por procesos. Actividades: 2.1 Identificación de los procesos clave 2.2 Establecimiento de objetivos estratégicos 2.3 Criterios de elección del área de gestión clínica: • Definir un plan de mejora con acciones factibles y evaluables 2.4 Análisis del proceso. Se puede hacer utilizando la matriz FAOR o la espina de Ishikahua. Este análisis nos permite: • Definir a dónde queremos llegar • Jerarquizar prioridades • Definir un plan de mejora con acciones factibles y evaluables 2.5 Redefinición de tareas y responsabilidades del equipo de salud de acuerdo al problema del proceso clave. 2.6 Actualización de protocolos, esto significa la utilización de guías de práctica clínica, normas oficiales de atención médica, entre otras.

La mejora continua esta inmersa en todas las etapas del proceso administrativo: la planeación, organización, integración, ejecución y control; es decir entre todos analizan o evalúan el proceso, identifican problemas o desviaciones, acuerdan la (s) mejores intervenciones y las implementan, volviendo a observar como se comporta el proceso después de esta intervención. (Esquema l)

Técnicas y procedimientos para el desarrollo de la gestión clínica Las principales técnicas que proponemos para implementar la gestión clínica son tres, las cuales se encuentran interrelacionadas, son interdependientes pero también pueden ser autónomas: l. Sistema de información. Está basado en el método clínico, epidemiológico, o incluso en los métodos de las ciencias sociales y método administrativo, entre otros; a partir de éstos se construyen instrumentos específicos que pueden tener dos funciones: a) recabar información, y b) como instrumento de auditoría; como se mencionó en la cédula de auditoría. Otra forma de obtenerla es conociendo el diagnóstico de salud del consultorio o unidad médica o muy específica de algunos problemas de salud.

566

. •1

Desempeño .___ _ ___. Momtoreo .___....,..!_ ____, Momtoreo .___ _,--__.

3. Autoevaluación y mejora continua. La gestión por procesos, implica a la gestión clínica y la gestión por competencias, la primera introduce un modelo de gestión a los servicios de salud más descentralizado e involucra mayor responsabilidad de los profesionales en lo que se refiere a una utilización más eficiente de los recursos y, la segunda, permite caracterizar las aptitudes, necesarias.para realizar una práctica clínica de calidad y faculta un diseño de una adecuada ruta de desarrollo profesional.

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GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDtCA EN LA PRÁCTiCA DIARIA DEL MF

ANZURES CARRO • GIL VELÁZQUEZ

Ejemplo de un caso de gestión por procesos y de gestión clínica en medicina familiar

Coordinador Área Órgano Directivo

Identificación del proceso clave en el que se aplicará la gestión clínica Objetivo estratégico.

Epidemiólogo

Incrementar la eficiencia y calidad de la prestación de servicios médicos en medicina familiar.

Jefe de Enfermeras

Objetivos operativos: Jefe de Trabajo Social

l. Desarrollo de un modelo de organización que gire en torno al paciente. 2. Implementación de una forma de trabajo enfocada hacia la gestión de los procesos, la autoevaluación y la mejora continua. 3. Participación de los integrantes del equipo de salud en la gestión de los recursos del área que integran. Criterios de elección del área de gestión clínica: l. Los servicios implicados tienen que mostrar una clara voluntad de co-

laboración. 2. El área debe abarcar un amplio espectro de distintos aspectos de la atención en medicina familiar.

l. Protocolización de los procesos. Debe establecerse un sistema dinámico de actuación-comparación con lo establecido previamente, que permita por un lado garantizar la calidad del servicio y, por otro, enriquecerse incorporando al quehacer diario la experiencia ya contrastada. Es preciso, protocolizar detalladamente los procesos clínicos del área. Los protocolos han de contar con cuatro componentes básicos:

Estructura y funcionamiento Organigrama del área de consulta de medicina familiar Descripción de las funciones de los órganos que conforman ·el organigrama:

a) Contenido. El protocolo tiene que contemplar el proceso de la consulta de forma integral. b) Sistema de evaluación. Debe permitir conocer de forma ágil y continua su grado de cumplimiento. e) Elaboración. Debe ser elaborado por los propios miembros de las unidades médicas implicadas, en consonancia con las líneas generales establecidas por las instituciones de salud, las sociedades científicas, experiencias clínicas, comités de expertos, normas oficiales, etc. d) Papel del usuario. El usuario ha de adquirir un papel protagonista, no sólo como receptor de servicios, sino como creador de opinión sobre algunos aspectos relacionados con los mismos: organización del método

Coordinador del área: Es nombrado por la dirección de la unidad, su función es coordinar el proyecto, al órgano directivo y a las distintas unidades y servicios que conforman el área, así como representarla ante el órgano operativo, el comité directivo de otros niveles de atención y ante terceras personas. Órgano directivo. Es el órgano responsable del área; gestiona y se responsabiliza progresivamente de la actividad clínica desarrollada, gestión de recursos humanos y gestión presupuestaria; está integrado por los jefes de servicio, directamente implicados. Los pilares fundamentales del área son: 568

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ANZURES CARRO •

GIL VELÁZQUEZ

GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA MÉDICA EN LA PRÁCTlCA DIARIA DEL MF

de información al paciente, asistencia social, elaboración de documentos relativos al consentimiento informado, etc.

dad, ya que en su transcurrir intervienen múltiples profesionales, en diferentes escenarios y en diversos momentos del tiempo que, además, tienen o deben tener una secuencia lógica.

2. Planeación de los sistemas de información. El enfoque de gestión clínica exige disponer de sistemas de información adaptados a las nuevas necesidades, con el objeto de proveer a los clínicos de la información necesaria para responder a las necesidades de los usuarios y gestionar eficientemente los recursos a través de la autoevaluación y la mejora continua.

Definir quién, dónde, cómo, cuándo y con qué hacerlo desde el punto de vista de los profesionales, con soporte de la administración que se requiera, puede permitir que la gestión por procesos se convierta en una herramienta adecuada y potente para disminuir la variabilidad en la práctica clínica, ubicando los recursos donde realmente se requieran, aumentando su capacidad resolutiva a través de la reubicación o acceso a: algunas tecnologías, otras pruebas diagnósticas, medicamentos, sistemas de información, soportes documentales clínicos manuales o digitales, así como a las comunicaciones (internet), o a consultas. de segundo o tercer nivel de atención. El abordaje integral de los procesos permite una visión menos reduccionista y más integradora del proceso de salud-enfermedad. 33

Autoevaluación Se efectúa un análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención, incluyendo los procedimientos utilizados en el diagnóstico y el tratamiento, el uso de los recursos y los resultados clínicos. Los instrumentos fundamentales para desarrollar la autonomía de gestión son dos:

Indiscutiblemente esta reorganización necesita de un firme compromiso de cooperación entre los diferentes profesionales que actúan en los procesos, y de una gran capacidad y voluntad de asumir un mayor grado de autonomía y responsabilidad en la gestión de los recursos que utilizan en su práctica clínica, por lo que son los médicos familiares los motores del cambio a través de acciones de cooperación y consenso en torno a los procesos de atención médica.

l. La gestión de recursos humanos y materiales del área. Para conseguir los objetivos es imprescindible contar con un equipo humano capaz de trabajar unido y motivado, poniendo sus capacidades al servicio del fin común de mejora de la calidad de la atención médica. El órgano directivo del área dispondrá de una progresiva autonomía para planificar y organizar sus propios recursos humanos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

2. Gestión de presupuesto clínico. Tiene tres componentes cuyos parámetros y cuantificación, en términos de resultados, deben quedar perfectamente especificados. Dichos componentes son:

l. Actividad

{

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Asistencial Docente Investigación

2. Calidad 3. Costos

Para finalizar una reflexión: La gestión por procesos debe de tener una visión integral y continua de los mismos, la cual incorpora una visión horizontal de la organización, mediante el análisis de los flujos de trabajo que intervienen en el desarrollo de los mismos, y debe orientarse a las personas usuarias, las que esperan resolución a sus problemas. Este proceso es un continuo que entraña una gran compleji570

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GESTIÓN CLÍNICA Y AUDITORÍA l'l'lÉDICA EN LA PRÁCTICA DIARJA DEL l\1F

ANZURES CARRO • GIL VELÁZQUEZ

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22 El médico familiar como coordinador del equipo de salud Dr. Sergio Mario Pastrana González

EL MÉDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR E INTEGRADOR DEL EQUIPO DE SALUD; LA VINCULACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN; LA CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA ATENCIÓN A LA SALUD.

Nadie puede hacerlo todo solo pero todos pueden hacer algo y si todos hacen algo entonces todos pueden hacerlo todo JOSÉ VASCONCELOS

La interrelación de factores como la globalización, la transición epidemiológica y sociodemográfica, los cambios sociales, culturales, políticos y económicos, los avances tecnológicos y los medios de información han propiciado modificaciones importantes en el contexto de la salud a nivel mundial. México se encuentra inmerso en estos cambios, situación que ha obligado a las autoridades sanitarias y al personal de salud a establecer nuevas estrategias y a utilizar todos los recursos disponibles para realizar su labor de manera eficiente. El incremento de la población adulta mayor y el aumento de su esperanza de vida, la presencia cada vez mayor de enfermedades crónico-degenerativas, la insuficiente infraestructura de los servicios sanitarios y la carencia de personal de salud, son algunos de los desafios para las instituciones que requieren

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PASTRANA GONZÁLEZ

EL MÉDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD que si bien no están relacionados directamente con la consulta médica, día a día adquieren mayor relevancia sobre todo si se pretende brindar un servicio de calidad. Dichos conceptos son: equipo, grupo, trabajo en equipo, equipo de trabajo, salud, liderazgo y comunicación.

atención inmediata, ya que impactan negativamente en la prestación de los servicios médicos. Este capítulo tiene como finalidad que se reconozca al equipo de salud como una alternativa eficaz para satisfacer las necesidades de atención de los pacientes. Asimismo, pretende ofrecer algunos elementos que fortalezcan la vinculación entre los profesionales de la salud y valorar la importancia que actualmente tiene la participación de la familia en la preservación de su estado de salud.

Es importante diferenciar entre un equipo y un grupo. Al equipo se le define como un determinado número de personas que se organizan para realizar una investigación o un servicio determinado, que persiguen un objetivo común y que se necesitan entre ellas para actuar. El grupo es un conjunto de personas que se reúnen ocasionalmente para compartir algo que tienen en común. 11

A continuación se presentan algunos datos relevantes que pueden servir para concienciar al especialista en medicina familiar sobre la necesidad de apoyarse en el equipo de salud, a fin de realizar su labor con mayor eficiencia. En los últimos 5 años el número de adultos mayores en México ha aumentado en aproximadamente 1.5 millones más que el reportado en el año 2002. 1 La vida media de los mexicanos ascendió de 73.9 años en el año 2000 a 74.8 años en el2006. 2

El equipo de trabajo se define como un conjunto de personas asignadas o autoasignadas con competencias específicas para cumplir determinados objetivos, siempre bajo la conducción de un coordinador. 12 El especialista en medicina familiar tiene la capacidad de llevar a cabo esa coordinación debido a que durante su formación adquirió los conocimientos y la destreza necesaria para coordinar al equipo de salud. 13

Se estima que la proporción de adultos mayores respecto a la población general aumentará en 12.5% en el año 2020, y 28% en el2050, año en que se calcula que habrá 166.5 adultos mayores por cada 100 niños. 3 Muchos de estos adultos mayores hoy en día acuden a consulta porque presentan padecimientos crónico-degenerativos. 4

Según Peter Senge, trabajar en equipo demanda de sus integrantes ciertas características que, al llevarlas a la práctica de manera adecuada, habitualmente asegurarán el éxito de cualquier proyecto_ Destaca -entre otras- el compromiso con el objetivo a lograr, la disposición para trabajar con otras personas, la capacidad de adjudicarse roles en un clima de respeto mutuo, así como asumir responsabilidades personales y grupales. De estas últimas resaltan la lealtad consigo mismo y con los demás, tener espíritu de autocrítica, ser proactivo, asumir el sentido de responsabilidad para cumplir con los objetivos propuestos, la capacidad de autodeterminación, el optimismo, la iniciativa, la tenacidad, la creatividad y la inquietud por superarse.

Por otro lado, es innegable la carencia de profesionales de la salud, en especial de médicos. En el año 2006 la Organización Mundial de la Salud estimó una carencia de 2.4 millones de trabajadores de las salud en 57 de los 193 países que la conforman. En el año 2008 en el Instituto Mexicano del Seguro Social se anuncia la jubilación de alrededor de 11325 médicos. 5-7 La calidad del servicio que otorga el especialista en medicina familiar está directamente relacionada con el número de pacientes que tiene bajo su responsabilidad,8 por lo que la escasez de este personal traerá como consecuencia efectos negativos en la atención médica. 9•10 l

Ante esta situación surgen diversas interrogantes: ¿El equipo de salud en realidad trabaja como tal, o su comportamiento es el de un grupo de personas que se esfuerzan por conseguir metas distintas? ¿El especialista en medicina familiar asume su responsabilidad como coordinador del equipo de salud? ¿En realidad existe vinculación entre los diferentes niveles de atención? ¿La familia es corresponsable con el equipo de salud para mantenerse sana?

l

Esto trae consigo diversos beneficios a sus integrantes: disminuye la carga de trabajo, se obtienen mejores resultados a plazos más cortos, se desarrolla el respeto y la capacidad de escuchar, permite organizarse de una manera eficiente1 mejora la calidad de los servicios y disminuye el riesgo al fracaso. Por su sola presencia y la presión moral que ejerce un equipo que trabaja como tal, desempeña entre otras funciones un poderoso papel de educador.

Para responder estas preguntas se deberán considerar algunos conceptos 576

Trabajar en equipo resulta ser una herramienta valiosa para diversas actividades realizadas por el ser humano, ya que su único propósito es lograr fines exitosos. Implica poner en práctica una serie de estrategias y metodologías para lograr las metas propuestas.

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PASTRANA GoNZÁtEZ

EL MÉDlCO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD

En un equipo los intereses particulares deben subordinarse a los intereses colectivos. No es lo mismo equipo de trabajo que trabajo en equipo. Trabajar en equipo y crear armonía dentro del mismo ~s un arte. Todos los equipos son grupos pero no todos los grupos trabajan como equipo. 14

Liderazgo es la habilidad de dirigir a las personas para alcanzar las metas deseadas. Para ser un buen líder se requiere tener carisma, inteligencia, poder de convencimiento, sensibilidad, integridad, arrojo, imparcialidad, iniciativa y buen juicio para convencer a un grupo de personas. Un aspecto relevante que el líder debe promover es precisamente que su grupo trabaje como equipo.

Por otro lado, cabe destacar que la salud puede valorarse desde dos aspectos diametralmente opuestos y a la vez complementarios entre sí, el primero está orientado a la atención biologicista del individuo, concibe a la salud como el buen funcionamiento biológico del organismo y la ausencia de enfermedades, y el segundo -que rebasa ampliamente el aspecto individual-, pretende alcanzar un estado completo de bienestar fisico, mental y social.

¿Cómo puede un líder lograr que se trabaje en equipo? ¿Qué debe hacer para que todos los miembros del equipo persigan la misma meta? Ante todo, debe conocer a sus colaboradores, sus gustos, preferencias, expectativas y habilidades. La unión de sus cualidades facilitará lograr los objetivos propuestos. Asimismo, debe fomentar la comunicación entre los integrantes del equipo para se conozcan e interrelacionen entre sí. La comunicación tanto formal como informal juega un papel vital dentro del equipo. Es muy importante que todos cuenten con la misma información y que se les permita expresar libremente su opinión y sus puntos de vista.

En México es bien aceptada la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual a la letra dice: {La salud] "No sólo es la ausencia de enfermedad, sino un estado de completo bienestar fisico y mental, inmerso en un contexto ecológico-social propicio para su sustento y desarrollo" .15 • 16

El líder debe ser capaz de observar las conductas o actitudes negativas que no son evidentes para todos y que pueden afectar el buen desempeño del grupo. Para ello requiere organizar sesiones de trabajo en donde se analicen dichas conductas y así garantizar la consecución de la meta establecida. Por otro lado, debe permitir a los integrantes del grupo planear sus propias estrategias para que todos se involucren en el proyecto. También debe procurar, a pesar de ser una dificil tarea, que se den las condiciones más adecuadas para conseguir que los miembros de su equipo trabajen en armonía. 18

De lo anteriormente expuesto puede deducirse entonces que un equipo de salud es un grupo de profesionales de la salud, con disciplinas afines que interactúan entre sí, y cuya misión es la de contribuir a mantener y fomentar el bienestar fisico y mental de los pacientes bajo su cuidado y de sus familias, siempre tomando en cuenta el entorno en el éstas se desenvuelven. Para que el equipo de salud alcance el éxito en cualquier proyecto, es necesario que uno de sus integrantes coordine las actividades y motive a los demás, para que se convenzan plenamente de su labor para alcanzar la meta establecida.

El equipo de salud tendrá que vincular acciones ocasionalmente con especialistas de diversas unidades hospitalarias y con otros profesionistas como son los relacionados con la salud pública y la medicina interna, 19•20 así como con organizaciones e instituciones con objetivos afines a los del equipo. El objetivo de esta vinculación es asegurar la continuidad y capacidad de respuesta de los servicios de salud.

Conforme al criterio establecido en el Instituto Mexicano del Seguro Social los integrantes del equipo de salud son el especialista en medicina familiar, la asistente médica, la trabajadora social, la nutricionista-dietista, la enfermera, el estomatólogo, el jefe de los servicios de medicina familiar y el director de la unidad médica. 17

La prestación de los servicios médicos en México se ha organizado en tres niveles de atención de acuerdo a la complejidad del padecimiento y a los recurs.os disponibles en las unidades médicas. En el primer nivel se resuelven el 85% o más de los problemas de salud, mientras que entre 10% y 12% requerirán de la atención coordinada con otros especialistas ubicados en el segundo nivel de atención y solamente del 3 al 5% requerirán exclusivamente de atención especializada del tercer nivel.

El especiaJista en medicina familiar es el indicado para dirigir las actividades del equipo de salud ya que, además de aplicar los conocimientos y experiencia adquirida durante su formación, cuenta con ·la capacidad para desarrollar ciertas características entre las que destaca el liderazgo. Pero, ¿qué es el liderazgo?

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EL MÉDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD

p ASTRANA GONZÁLEZ

El sistema requiere que los diferentes niveles se mantengan en constante comunicación, contar con una infraestructura adecuada que permita agilizar los trámites administrativos y tener los recursos f1Sicos y materiales necesarios para cumplir con los objetiv-os enunciados previamente. 24 También deberá hacer frente a los obstáculos que se presenten, muchos de ellos generados por los mismos profesionales de la salud. 25

¿QUÉ ACTIVIDADES SE LLEVAN A CABO EN DICHOS NIVELES DE ATENCIÓN? En el primer nivel se desarr-ollan principalmente actividades específicas de promoción y protección de la salud, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes. Estos servicios usualmente se otorgan en las unidades de medicina familiar, centros de salud, etc.

En relación con la corresponsabilidad de la familia de preservar su salud, me permito citar el siguiente aforismo que define la capacidad de sus integrantes para participar activamente en el cuidado de su salud: "... no me trates como a un boyero ni como a uno que cava la tierra, sino que después de ilústrarme primero de la causa, me tendrás así presto para obedecer... ". Aristóteles.

En el segundo nivel se atienden necesidades de salud de complejidad intermedia en hospitales generales u hospitales regionales. En este nivel puede accederse a especialidades como medicina interna, pediatría, ginecología y cirugía general.

Lo anterior se relaciona con la equidad en el trato hacia las personas, con la obligación de comunicar y la capacidad de respuesta de los individuos.

En el tercer nivel se atienden habitualmente pacientes referidos de los hospitales de segundo nivel y se caracteriza por contar con recursos más sofisticados que permiten diagnosticar y atender casos de alta complejidad.

En la medida en que los integrantes del equipo de salud se comuniquen con los pacientes y sus familiares, estos serán corresponsables de cuidar y mantener su salud. En la medicina familiar esta comunicación debe darse tanto en el consultorio como en el domicilio de los pacientes. Esta es una de las características que distingue a esa especialidad de otras.

Esta organización ha propiciado que la vinculación también esté presente entre los profesionales de la salud que laboran en dichos niveles de atención. Un ejemplo de dicha vinculación es el sistema de "referencia - contrarreferencia", el cual consiste básicamente en que el especialista en medicina familiar, cuando ve rebasada su capacidad de resolución, remite a los pacientes con otro especialista ubicado en un nivel de mayor complejidad para solicitar de manera formal su opinión y a la vez, para el seguimiento del caso del paciente, recibir sus sugerencias sobre el diagnóstico y el tratamiento respectivo. 21 •22

Para que el proceso de comunicación sea exitoso se requiere que el equipo de salud invierta tiempo para capacitarse para aplicar los conocimientos aprendidos, para evaluar constantemente su desempeño y para poner en práctica experiencias exitosas de otros equipos de salud. 26 ·27 La comunicación del equipo de salud con los pacientes y sus familias permitirá que estos tomen conciencia de sus propias necesidades y adquieran responsabilidad con respecto a su propio bienestar contribuyendo constructivamente a su desarrollo.

Los objetivos que persigue el sistema de "referencia - contrarreferencia" son: garantizar la calidad, continuidad y seguimiento de los servicios, asegurar la satisfacción tanto de los pacientes como del personal de salud así como controlar los costos y el uso de los recursos.

La Organización Mundial de la Salud planteó desde hace 20 años que los individuos deben responsabilizarse de su propia salud. A pesar de esta premisa y de que la Ley General de Salud de México en su capítulo rv, artículos 57 y 58 destaca la participación de la comunidad en los programas de salud, 28 en nuestro país se continúa brindando una atención de tipo paternalista. Considerando lo anterior, es necesario que el equipo de salud propicie la participación activa y consciente de los pacientes y sus familias para preservar su salud. 29

Para que este sistema funcione adecuadamente se requiere de la participación de todos los involucrados en el equipo de salud, quienes deberán conocer en mayor o menor medida cómo está integrada la red de servicios de salud. Asimismo, contar con una cartera de servicios que especifique claramente los recursos sanitarios disponibles en los tres niveles de atención, establecer, con el consenso de los médicos,_ criterios de referencia y contrarreferencia sustentados en la mejor evidencia disponible, contar con sistemas de información, de supervisión y de evaluación eficientes en los que participen todos sus integrantes y promover un sistema de incentivos que beneficie a los involucrados. 23

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La comunicación con los pacientes y sus familias implica darles la capacidad para tomar sus propias decisiones y por lo tanto hacerlos partícipes del 581

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EL MÉDICO FAMILIAR COMO COORDINADOR DEL EQUIPO DE SALUD

pASTRA.t'l"A GONZÁLEZ

12. Wilf G. Trabajo en equipo. Jornada Médica del Sindicato Médico del Uruguay2006-2007. Publicación en línea. [email protected] 13. Distribución de contenidos por año y trimestre del Programa de Especialización Semipresencial del IMSS. Coordinación de Evaluación. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. 14. Senge P. Aprendizaje en equipo. La Quinta Disciplina. Ediciones Granica México, S.A. 2005: 293-335. 15. Pardo A. ¿Qué es !a salud? Revista de Medicina de la Universidad de Navarra. 1997; 41(2): 4-9. 16. Moreno AL. Reflexiones sobre el trayecto salud-padecimiento-enfermedad-atención. Salud Pública de México. 2007; 49:63-70. 17. Michaus RF, Villa CS, Anzures CR, et al. Integrated health care and the health team. En: García PC, Muñoz O, Durán L, et aL Family medicine at the dawn of the 21st Century. Themes and arguments. IMSS. México 2005: 182-185. 18. Hayes N. Dirección de Equipos de Trabajo. Thompson Editores Spain Paraninfo, S.A. España 2002: 73-95. 19. García PE La Medicina familiar y la Salud Pública: dos disciplinas complementarias. Atención Familiar. 2007; 14(2): 25-6. 20. Mold JW, Green LA, Fryer GE. General internista and Family phisicians. Partners in Geriatric Medicine? Ann. Int. Med. 2003; 139(7): 594-6. 21. Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994; 344: 1129-33. 22. Reichman M. Optimizing Referral & Consults with a Standardized Process. Family Practice Management. Nov-Dec 2007: 38-42. 23. Bitran M. Sistema de Referencia y Contrarreferencia en los Sistemas de Salud. Resumen ejecutivo. Partners for Health Reform Plus. Agosto 2004: 1-16. Publicación en línea www.phrplus.org 24. García TC. Sistema de referencia y contrarreferencia ¿Un vía crucis? Sociedad Colombiana de Anestesia y Recuperación. 1998: 1-4 Publicación en línea. http:/ /www. fepasde.org.co 25. Sansó SE La referencia y la contrarreferencia como expresión de la interrelación policlínicahospital. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2002; 18(3): l-6. 26. Sansó SF, Aguilera MC, Alonso GP, y coL LacomunicaciónenMedicinafamiliar. Rev Cub Med Gen Integr 2006; 22: (4). 27. Gandul SL. La integración y el poder de la información y la comunicación en la población. Rev Cub Med Gen Integr 2006; 22(4): 1-5. 28. Ley General de Salud en México. Diario Oficial de la Federación. 15 de mayo de 2003. Publicación en línea. www.salud.gob.mx 29. Figueroa P. Participación Comunitaria y Salud. Revista de Salud Pública y Nutrición. 2002; 3(2): 1-8. 30. Moore P, Rivera MS, Corbalán PJ. Cómo transmitir la evidencia a los pacientes: el médico como comunicador de riesgo. Rev. Med. de Chile. 2006; 134(3): 1-6. 31. Código de ética para el Equipo de Salud. Asociación Médica Argentina. 2001: 44-5. Publicación en línea: www.ama-med.org.ar

cuidado de su salud. Esta situación redundará entre otras cosas en un mayor ap~go al plan de manejo médico, en la disminución de la morbilidad y la mort~hdad, en mayor satisfacción por la atención recibida, en mejor calidad de vtda y en la optimización de los costos de atención. 3o ~~ equip~ d~ ~alud no debe olvidar que la comunicación debe cumplir aertos pnnCiptos que bien pudiesen quedar plasmados en su código de ettca en donde se r~salte la individualidad, la confidencialidad y el respeto a los valores del paciente y su familia, independientemente de las diferencias políticas, religiosas, sexuales y raciales y del medio ambiente en el que se desenvuelve. 31

~~n

~~ría muy gratificante que los integrantes del equipo de salud consideren de utilidad el contenido de este capítulo para ofrecer una mejor atención a la población bajo su cuidado, lo cual seguramente les generará gran satisfacción por el esfuerzo realizado.

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS l. Población total 2007. Sistema Nacional de información en salud. Publicación en líne~. Secretaría de Salud. http:/ /sinais.salud.gob.mx/poblacion/ 2. Part1da ~.: S~:uación ,demográfica en México. Situación demográfica nacional y estatal. Pubhcacwn en lmea. Consejo Nacional de Población. 2006: pag. 13 http:/ ¡ www.conapo.gob.mx/ 3. Situación demográfica de México: Proyecciones de Población 2000-2050. Publicación en línea. Consejo Nacional de Población. Pag.22-23 http:/ /www.conapo.gob.mx/ 4. Pacheco RA, Herrera-EB, Sánchez RA, y cols. Utilización de los servicios de salud por población anciana. Rev. Fac. Med. UNAM. 2001; 44(6): 240-1. 5· Ruiz JA, Malina J, Nigenda G. Médicos y mercado de trabajo en México. Caleidoscopio de la Salud. 2003; 4: 115-4. 6. Colaboremos por la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2006. Publicación en línea. Organización Mundial de la Salud. http:/ /www.who.int/es 7. Comunicado de la Coordinación de Comunicación Social. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2007: 383. 8. Bro~~an M, Castro R, Zúñiga E, y col. Hacemos lo que podemos: los prestadores de ~tczos frente al problema de la utilización. Salud Pública de México. 1997; 39(6): I-

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23 Adherencia terapéutica farmacológica y no farmacológica: implicaciones para el médico familiar Dra. Hortensia Reyes Morales, Dr. Amilcar Espinosa Aguilar La práctica del médico familiar está plena de retos por vencer para cumplir la misión de preservar y mantener la salud de la población bajo su responsabilidad. Corno líder de un equipo rnultidisciplinario de salud, cuenta con los elementos necesarios que le ofrecen un enorme potencial para la atención integral, que incluye el análisis individual, familiar y del entorno comunitario para comprender las condiciones de salud en las esferas biológica, psicológica y social. Para ello, se necesita que en coordinación con su equipo trabaje para integrar una visión de la atención centrada en el paciente, mediante la aplicación de la evidencia científica en todo el espectro de la atención desde la prevención primaria, el diagnóstico y tratamiento oportunos hasta la rehabilitación. Para lograr un verdadero impacto también es necesaria la participación de cada paciente para que, como un integrante más del equipo de salud, participe activamente en su propia atención, de la que uno de los aspectos clave es la adherencia al tratamiento. Este capítulo tiene como propósito analizar la adherencia terapéutica en el contexto de la medicina familiar corno parte del proceso de atención, las técnicas empleadas para su medición y las principales estrategias para mejorarla con el propósito de ubicar este fenómeno en el conjunto de la compleja relación médicos - pacientes, intentar un acercamiento a su comprensión, identificar su importancia y ofrecer alternativas para favorecer mejores resultados en salud.

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REYEs

MoRALES • EsPINOSA AGUJLAR

ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGfCA

Por desgracia, los innumerables estudios que han documentado la falta

CoNCEPTO GENERAL

t~tal. o parcial de adherencia han revelado que su frecuencia es alta, aunque es

dificil conocerla con precisión ya que las estimaciones varían de acuerdo con ti.po de población, el padecimiento (agudo o crónico), sitio de atención (pacientes ambulatorios u hospitalizados, atención primaria o consulta externa de especialidades), indicaciones que se evalúen (citas, tratamientos preventivos o curativos) y también del método utilizado para dicha evaluación. Por ejemplo, se ha considerado que "los pacientes cumplen aproximadamente 75% de las citas que solicitan, pero sólo alrededor de la mitad de las que el médico les otorga para seguimiento de su problema de salud; en las citas para asistencia a pro~ramas de detección oportuna, el cumplimiento es tan bajo como 35%, per~ Siempre y cuando se efectúe recordatorio de la cita ya que, en caso contrano, este porcentaje se reduce todavía más". 1

El término adherencia se ha empleado como sinónimo de "cumplimiento"' aunque existen diferencias que merecen ser destacadas para comprender mejor el concepto. ~'Cumplimiento terapéutico" fue creado en la década de 1960 para designar "el grado en el que la conducta del paciente coincide con la prescripción del médico o del profesional de salud en cuanto a indicaciones del consumo de medicamentos, seguimiento de regímenes de alimentación o mantenimiento de estilos de vida". 1 Como puede observarse, este concepto lleva implícito un sentido de pasividad del paciente, que lo limita a obedecer las indicaciones; es unilateral y excluyente de cualquier cuestionamiento que se aparte de tal obediencia. Posteriormente, al aumentar la comprensión del fenómeno y aceptarse que el paciente es participativo y voluntario en las decisiones respecto a su salud, tratamiento y seguimiento de sus condiciones, se prefirió, sobre todo para aplicarlo a los tratamientos en enfermedades crónicas, el uso del concepto de adherencia, con la intención de lograr una visión más integradora; desde dicha perspectiva, se definió como "un involucramiento activo, voluntario y colaborativo del paciente en el seguimiento de una conducta mutuamente aceptada (médico y paciente) para obtener un resultado terapéutico" .2 Sin embargo, a la fecha ambos conceptos siguen en uso; algunos autores han sugerido que es preferible la redefinición de cumplimiento como concepto socialmente creado por pacientes y médicos en conjunto, apartándose del enfoque que lo contemplaba como una característica estrictamente individual del paciente. 3 En este documento se utilizará el término adherencia debido al interés de ofrecer una visión amplia del concepto, pero que al mismo tiempo sea aplicable a la práctica clínica.

. En padecimientos agudos, existen datos de México para pacientes que asiste~ a consulta de medicina familiar en instituciones de salud, lo que puede

ser onentador del problema: la adherencia para los tratamientos con antibióticos para padecimientos comunes en la práctica diaria se ha reportado menor 4 a 50%, mientras que en hipertensión arterial, una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la consulta de atención primaria ha sido discretamente superior (56%). 5 Si se comparan estas cifras con lo reportado en otros países se encuentran resultados similares, lo que demuestra que el problema no depen?e de ~na característica particular o de una sociedad y que se trata de un fenomeno mherente a la práctica de los médicos en todo el mundo. 6 La pregunta que surge ante esta situación es entonces: ¿De qué depende que al~nos pacientes se adhieran a un tratamiento o recomendación por parte del medico Yotros no? Para tratar de contestarla, será necesario analizar varios aspectos que nos acerquen a entender las posibles causas del problema.

MAGNITUD DE LA FALTA DE ADHERENCIA UN ACERCAMIENTO A LA COMPRENSIÓN DEL PROBLEMA La importancia de la adherencia al tratamiento para el control o curación de las enfermedades es indudable; aun en las condiciones ideales del proceso de la atención, en el que se establezca un diagnóstico basado en la mejor evidencia científica, se efectúe la planeación cuidadosa de los mejores esquemas terapéuticos para beneficio del paciente y se prescriba apropiadamente, la falla en este aspecto invalida los esfuerzos para lograr resultados favorables en salud. Esto mismo puede ser extensivo a las medidas preventivas, en las que la adherencia puede ser primordial para esquemas que requieren periodicidad como inmunizaciones o actividades que implican cambio de ciertos estilos de vida. 586

.Tratar ~e entender los aspectos que influyen en la adherencia terapéutica ha, s.Ido motivo d.e una enorme cantidad de estudios tanto empíricos como teoncos, que han mtentado explicar desde diferentes perspectivas el fenómeno Yhan generado modelos predictivos, con el objetivo de identificar situaciones s~s.~eptibl~s de estrategias específicas para mejorarla. Por ejemplo, en una reVl~ton reciente de. 50 años de investigación en el tema en la que se incluyeron mas de 500 estudws, se encontró que la gravedad de la enfermedad no tiene rel~ci~~ con el grado de ~dherencia a tratamientos, aunque sí puede haber vanacwn de acuerdo con tipo de enfermedad ya que es mejor en pacientes con

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REYEs MoRALES • EsPINosA AGUILAR ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA

VIH, artritis, enfermedades gastrointestinales y cáncer que en enfermedades pulmonares, diabetes y trastornos del sueño, lo que se ha interpretado como posiblemente debido a variaciones en la percepción de la eficacia esperada del tratamiento.

estilos de vida y viven sus consecuencias. 7 Ante tal panorama, surge entonces con toda claridad un aspecto crucial, que es la relación médico-paciente; se ha demostrado que los pacientes que se sienten satisfechos de la atención que reciben de su médico se adhieren mejor a las recomendaciones y prescripción que quienes no lo están.

La edad también es un aspecto importante porque en esta extensa revisión los adultos, pero sobre todo los adolescentes, siguieron menos sus tratamientos que los niños (en este último caso habría que considerar que refleja la conducta de los padres, quienes son responsables de la atención de los pequeños). Un dato interesante fue el hallazgo de la asociación entre el mayor nivel de escolaridad con una mejor adherencia sobre todo en enfermedades crónicas; por último, en adultos el ingreso económico más alto influyó positivamente en este aspecto. 6

Esta relación satisfactoria depende principalmente de una adecuada comunicación en la que, paciente y médico, sean capaces de analizar conjuntamente las ventajas y posibles incidentes adversos del tratamiento, establecer si el beneficio del mismo es mayor que el riesgo y tomar la mejor opción. 3 Posiblemente algunos médicos consideren que es una inversión demasiado costosa en tiempo y esfuerzo, ya que en la mayoría de las veces, sobre todo en la práctica de la medicina institucional, el tiempo es una limitante en la consulta; por tanto, es conveniente considerar el valor de unos cuantos minutos adicionales si de ellos depende finalmente un buen resultado en salud. 8

La información actual acerca de los posibles factores que afectan la adherencia, de la cual lo anterior es un ejemplo, abundan en la literatura; es resultado de un enorme trabajo de múltiples grupos de investigación en el transcurso medio siglo, lo que, sin duda, aporta evidencia acerca de ciertas condiciones que hacen más probable que se presente el problema. Aun así, este cúmulo de datos es insuficiente para entender las razones, motivaciones o percepciones de los pacientes para tomar decisiones respecto de lo que consideran las mejores alternativas de tratamiento para sus problemas de salud.

Y .. ¿CóMO MEDIR LA ADHERENCIA? Un primer aspecto por considerar es qué tanto los médicos piensan en la adherencia de sus pacientes cuando prescriben un tratamiento. Es pmbable que se suponga que éste se seguirá, sin duda; de acuerdo con lo que comentado en párrafos anteriores, esta visión es tan optimista como irreal, por lo que es necesario considerar seriamente que una proporción, que puede ser tan alta como la mitad de todos los pacientes, no seguirán todas las recomendaciones acordadas en la consulta. También es posible que el médico emita un juicio acerca de cada caso de manera individual y con base en éste decida el tratamiento.

Para comprender mejor el fenómeno es necesario considerar la influencia de aspectos psicológicos de cada persona, como auto-percepción de la gravedad de su mal, de la posibilidad de complicaciones al seguir o suspender el tratamiento y de la efectividad del mismo; condiciones particulares como: ansiedad, depresión o trastornos de la alimentación así como situaciones familiares como grado de apoyo, conflictos o estrés y tipo de organización familiar son importantes para definir un comportamiento determinado hacia un régimen de tratamiento. 2 Por último, no debe olvidarse el papel del propio régimen terapéutico en la decisión de su seguimiento. Se ha demostrado que los tratamientos más complejos, es decir, con mayor número de dosis diarias, mayor cantidad de medicamentos, combinaciones de éstos o mayor duración de los esquemas también disminuyen la adherencia. 4

Por ejemplo, qué tan aceptable o factible es un esquema terapéutico en términos de vía de administración, frecuencia de dosis y cantidad de medicamentos, así como su duración. Esto puede variar por las características del paciente y del médico; por lo tanto, las estimaciones tienen alto grado de subjetividad y en consecuencia, de error. Algunos estudios han encontrado que los médicos consideran que el seguimiento a sus recomendaciones depende de la "motivación" propia .de cada paciente, más que de su intervención, por lo que reaccionan con frustración. 9 También persiste el paradigma de ((cumplimiento" en su significado autoritario y se califica al paciente de acuerdo con conceptos de "obediencia, negligencia, rechazo o poco cooperador". 3

Lo anterior refleja el papel fundamental que los pacientes tienen en el resultado final de su proceso de atención.. No es exagerado decir que ellos tienen el "control" de su tratamiento, independientemente de lo minuciosas que sean las recomendaciones del médico; de acuerdo con sus prioridades derivadas de condiciones particulares de vida, deciden lo que comen, el ejercicio que hacen y los medicamentos que consumen; es decir, definen sus propios

Independientemente de la perspectiva del médico, se ha demostrado que el juicio del clínico como estimador de adherencia al tratamiento es muy poco

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haber seguido su tratamiento efectivamente dicen la verdad; por lo tanto, ésta pareciera ser una alternativa aceptable sobre todo por su sencillez y aplicación en la consulta diaria. 12

confiable. Muchos médicos se guían por algunas características como edad o sexo, que generalmente no coinciden con la conducta del paciente 10 y casi siempre sobreestiman el seguimiento de sus recomendaciones, lo que hace más dificil que se detecte cuando hay realmente problema en este aspecto. 11 Se ha mencionado que el criterio del médico para predecir adherencia no es mejor que lanzar una moneda al aire. 1

Otra estrategia que ha sido muy difundida y utilizada en tratamientos de enfermedades crónicas por considerarse precisa, ha sido contar las tabletas sobrantes cuando el paciente regresa a la consulta a control; el procedimiento consiste en solicitarle que traiga consigo su medicamento sobrante y calcular la proporción de adherencia de acuerdo con la cantidad que debería haber consumido entre las dos consultas y el remanente observado. Sin embargo, este método enfrenta varios problemas, entre ellos que en ocasiones se desconoce la cantidad exacta de medicamento que el paciente recibió o adquirió en la farmacia, que frecuentemente olvida llevar el sobrante a la consulta de control o refiere que lo dejó en otro sitio y a veces se comparte el medicamento con alguien más, lo que hace dificil la estimación.

Ante tal situación, es evidente que se necesiten otras estrategias para medir la adherencia. Una de ellas ha sido tomar como referente el cumplimiento de las citas por parte del paciente o el logro del resultado en salud deseado (curación en enfermedades agudas o control en el caso de las crónicas) bajo el supuesto de que éstos son buenos estimadores. En el primer caso, cuando el paciente no acude a la consulta pudiera pensarse que lo más probable es que no haya seguido el tratamiento. Sin embargo, salvo en situaciones específicas como inmunizaciones o tratamientos supervisados como en la tuberculosis, en los que se puede garantizar que la asistencia a las citas equivale a adherencia, en el resto de los esquemas de tratamiento es dificil precisarla y sobre todo identificar su magnitud, ya que la falta de asistencia a consulta no necesariamente implica abandono del tratamiento. Por el contrario, cumplir con la cita médica no garantiza el seguimiento al mismo, aunque podría ser un indicador de la importancia que el paciente da a su problema de salud.

Nuestro grupo de investigación ha encontrado personas quienes en la consulta de control muestran mayor cantidad de medicamento que el prescrito un mes atrás, lo que explican por haberlo mezclado con el de algún familiar (esposo/a o padre/madre) que padece la misma enfermedad y ha quien han indicado el mismo medicamento. Con la finalidad de facilitar la obtención de información a través del conteo de tabletas, se han diseñado una variedad de envases que incluyen dispositivos especiales que efectúan cuenta automática de las tabletas que se sacan del frasco. Estos envases tan modernos se han utilizado principalmente con fines de investigación y, al parecer, han tenido éxito, 13 aunque no existen reportes de su uso en la práctica diaria, quizá por su poca disponibilidad y costo que tal dispositivo implica. Además, aun si se tuviera la medición exacta del número de tabletas sacadas del envase sería imposible determinar si el paciente efectivamente consumió el medica~ento o si lo hizo según el horario establecido. Por lo tanto, no obstante que muchos autores han considerado el método de cuenta de tabletas como el más recomendable para la medición de adherencia, es necesario reconocer sus limitaciones.14

En cuanto a la medición a través de los resultados en salud, aunque se esperaría que un resultado favorable en las condiciones de la enfermedad para la que se indicó el tratamiento sería derivado del efecto del mismo y por lo tanto de una adherencia adecuada, es necesario considerar la probabilidad de fracaso terapéutico, por lo que pese a que el tratamiento se haya seguido correctamente, la condición clínica puede persistir sin modificación. Por otro lado, pueden existir remisiones y exacerbaciones espontáneas del padecimiento, por lo que aun en casos de abandono total puede haber mejoría o inclusive curación; por ello, este último método de medición no es recomendable que se siga como única guía para su estimación. Cabría pensar entonces que es mejor sencillamente preguntar al paciente y de esa manera evaluar este aspecto. La primera duda que surge es qué tanto la respuesta sería confiable, ya que con frecuencia los pacientes no comunican al médico sus verdaderas acciones, sobre todo cuando se ha disminuido o suspendido el régimen terapéutico por decisión propia, ya sea por poca confianza en su efectividad, por algún efecto secundario, por dificultad para seguir el esquema en casos de varias dosis al día o simplemente por olvido. Se ha encontrado que con esta técnica se puede sobreestimar la adherencia en casi 20%, pero lo interesante es que aproximadamente 90% de quienes aceptan no 590

Por último, cada vez existen más métodos modernos de laboratorio para determinaciones precisas tanto cualitativas como cuantitativas de niveles en orina, sangre, saliva e inclusive aliento. Estos métodos son muy precisos y se ha supuesto que son los más confiables, porque miden efectivamente los niveles del medicamento. Sin embargo, también tienen limitaciones dignas de considerarse, como que sólo tienen permiten determinar el medicamento circulante de acuerdo con su vida media. Por ello, su utilidad se restringe a fármacos con vida media prolongada que cubre de 3 a 7 días, pero es imposible

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medir el intervalo de las dosis; en medicamentos con vida media corta sólo podría determinarse la el seguimiento a la última dosis. Uno de los principales problemas de este método es que frecuentemente se presenta el fenómeno de la "bata blanca", lo que significa que, debido a que el paciente sabe que se le tomará muestra de laboratorio, consume los medicamentos dos o tres días antes, por lo que es muy fácil sobreestimar la adherencia. 15 A todos estos inconvenientes se agrega su alto costo y, con frecuencia, la poca disponibilidad de contar con la infraestructura para este tipo de estudios.

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Método Juicio clínico. El médico predice

En resumen, no existe un método ideal para la medición de adherencia (Cuadro 23. l). El juicio clínico no es mejor que el azar, el control o curación de la enfermedad o el cumplimiento de las citas médicas como estimadores puede llevar a errores y el conteo de tabletas (mediante visita a domicilio) y la determinación bioquímica de los niveles séricos, urinarios o de otros fluidos son métodos que pueden ser precisos, pero son costosos y pocas veces disponibles para su realización como parte de la práctica clínica diaria; además sólo son útile~ para los tratamientos farmacológicos, pero no resolverían la evaluación para otro tipo de indicaciones como estilos de vida. Un abordaje que se ha sugerido para el médico familiar como herramienta para para la medición y que además combina precisión con factibilidad es: a) identificar a los pacientes que frecuentemente faltan a sus citas (con frecuencia en este grupo hay baja adherencia al tratamiento); b) enfocarse en los pacientes quienes pese a un tratamiento con el que se esperaría buen efecto, no mejoran su condición; e) en quienes reúnan las características anteriores, efectuar una entrevista que no se perciba como "amenazadora" o en casos de tratamiento farmacológico, si es factible, contar los medicamentos sobrantes de la consulta anterior. 1

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA Después que se han desplegado acciones y el médico tiene una idea aproximada de los pacientes que no se adhieren al tratamiento, es lógico que surja la siguiente pregunta: ¿cómo establecer las medidas necesarias y cuáles son éstas, para que se complete el proceso de la atención mediante el seguimiento correcto del esquema terapéutico, que es un componente fundamental para el resultado en salud esperado después de que se ha efectuado un diagnóstico y defmido el tratamiento?

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Ventajas Se establece en el momento de la consulta médica

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Limitaciones No mejor que el azar

Cumplimiento de citas. Fácil de seguir Como indicador indirecto

Poco preciso; aplicable sólo a ciertos tratamientos (inmunizaciones, tratamientos supervisados)

Resultados en salud. Se Es objetivo: mejoría, supone que a mejor resul- curació~, control en patado, mayor adherencia decimientos crónicos

Fracaso terapéutico a pesar de buena adherencia o remisión espontánea a pesar de no adherencia

Auto-reporte. Se pregunta al paciente si ha seguido el tratamiento

Fácil de obtener, en el mo~ento deJa consulta médica. Confiable para quienes aceptan falta de adherencia

Sobreestima adherencia

Conteo de tabletas. Comparación de la cantidad prescrita con el sobrante a la siguiente consulta

Precisión aceptable

Dificil de seguir Costoso y poco disponible si se usan dispositivos automatizados

Mediciones bioquímicas. Precisión excelente Determinación en laboratorio de niveles séricos de medicamentos

Aplicable sólo para ciertos medicamentos de vida media prolongada Costoso ypoco disponible Fenómeno de "bata · blanca"

derados como premisas lógicas y éticas que son indispensables para justificar cualquier estrategia. Estos requisitos son: 1 1) El diagnóstico debe ser correcto; en caso contrario, sería mejor que el paciente no siguiera las indicaciones, ante el riesgo de efectos adversos derivados del consumo de medicamentos innecesarios, el tiempo des-

Sin embargo, antes de contestar esta pregunta es necesario detenerse un momento, ya que primero debe verificarse que se cumplan requisitos consi592

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REYES MORALES • ESPINOSA AGUILAR

ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA

cionales al tratamiento con medicamentos, ya sea en cambios de estilos de vida como ejercicio o alimentación, modificación de actividades habituales como horas de sueño o aspectos más complicados de cambiar, como hábitos de tabaquismo o consumo de alcohol. Lo mismo ocurre con los esquemas farmacológicos, en los que es indispensable una adecuada comunicación para comprender y aceptar tipo y número de medicamentos, horarios de consumo, vía de administración y duración del tratamiento; en la medida que se logre un acuerdo en todos estos aspectos, los resultados pueden ser mejores.

aprovechado con un tratamiento no indicado .para la condición clínica y el desperdicio económico. 2) La enfermedad debe no ser trivial; en-padecimientos cuya historia natural es de resolución espontánea, corta duración y síntomas leves sería irrelevante el esfuerzo de médico y paciente para seguir estrictamente un tratamiento. 3) El esquema terapéutico debe estar bien indicado y ser eficaz. Este es un punto clave y una de las principales responsabilidades del médico, sobre todo en una época actual en que casi siempre existen varias alternativas de tratamiento entre las que no es fácil decidir la mejor opción para cada paciente.

2. Recordatorios escritos. Esta estrategia ha sido recomendada por considerarse que uno de los principales motivos de falta de adherencia es el olvido en el consumo de los medicamentos, ya sea atribuible al paciente como distracción o demasiadas ocupaciones en su vida diaria o por esquemas complejos con varios medicamentos o varias dosis diarias, así como cuando se modifica un esquema. Los recordatorios usualmente incluyen la hora del día de cada dosis, la cantidad de medicamento por tomar y, en el caso de esquemas cortos, el número de días del tratamiento. En el caso de otro tipo de recomendaciones, también pueden elaborarse recordatorios específicos (para alimentos, actividad fisica, etc.). Estudios que han analizado sus resultados en esquemas prolongados (un mes o más) han mostrado un promedio en la mejoría de adherencia de 11%, lo que debe considerarse como un apoyo dada la sencillez del procedimiento, aunque el impacto no parece ser espectacular. 18

4) El paciente debe ser informado y estar de acuerdo con el plan de tratamiento propuesto por el médico, así como expresar voluntad para adherirse a dicho plan. No debe olvidarse que el proceso de atención, para que funcione apropiadamente, requiere una adecuada comunicación y es un trabajo de colaboración entre médico y paciente. Además, éste tiene la libertad de rechazar un tratamiento y manifestarlo así al médico para lograr decidir en forma conjunta las mejores opciones. 16 El último requisito es el siguiente: 5) La intervención seleccionada debe ser eficaz. Este punto se revisa a continuación en detalle, con lo que se intentará presentar los elementos necesarios para contestar la pregunta que se formuló anteriormente a la cual el médico se enfrenta cuando desea mejorar la adherencia a sus tratamientos: ¿Cómo y con qué estrategias?

3. Material educativo. Es innumerable el material que se ha elaborado como herramientas educativas basado en diferentes modelos. Se pueden encontrar ejemplos para una amplia gama de padecimientos; con ellos, se pretende fortalecer la comunicación a través de imágenes o textos clave. Aunque los folletos y otros materiales educativos impresos no han mostrado ser efectivos, 19 si adicionalmente a la recomendación médica se incluye como parte de la consulta algún material escrito, es más probable que se recuerde la recomendación hecha, por lo que pueden considerarse como medios de apoyo. 20

l. Consejo médico. Aunque es ampliamente reconocida la importancia que tiene la adecuada relación médico-paciente para la aceptación de recomendaciones y consejos, aún no está completamente entendido el fundamento para lograrla y, sobre todo, los mecanismos efectivos (si es que hay algunos aplicables universalmente) que puedan utilizarse para lograr este objetivo. Existe evidencia de que las recomendaciones mejor aceptadas y seguidas son las que el paciente percibe como personalizadas y elaboradas específicamente para su problema de salud, por lo que le son particularmente importantes. 17 Para ello, el médico tiene que explicar de manera comprensible los puntos principales en cuanto al padecimiento y su ·tratamiento y. no suponer que el paciente los conoce.

4. Modelos colaborativos para autocuidado. Este método se ha propuesto principalmente como respuesta a la dificultad para la adherencia en enfermedades crónicas, en las que el autocuidado es un concepto fundamental para lograr el control. La propuesta principal de los modelos colaborativos consiste en que el médico modifique el enfoque tradicional dirigido a lograr que el paciente "cumpla" sus indicaciones, a un apoyo que permita la autonomía de éste en la toma de decisiones adecuada para.el cuidado exitoso de su padecimiento a través del tiempo y de manera permanente. Para ello se requiere el reconocimiento de la responsabilidad del paciente en su autocuidado y una nueva fDrma de relación para lograr el objetivo del control. 2

Debe también identificar las potenciales dificultades para la adherencia a un esquema en particular, sobre todo si éste incluye recomendaciones adi594

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ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA

Los modelos colaborativos incorporan un paradigma de "sociedad entre el médico y el paciente" en el que ambos participan en el cuidado y donde la educación para el auto-cuidado es esencial; a diferencia del modelo de atención tradicional que educa a los pacientes en habilidades técnicas para la atención de ciertos aspectos de la enfermedad (como auto-vigilancia de cifras de glucemia en diabéticos o de presión arterial en hipertensos), la educación en autocuidado se dirige a enseñar habilidades para solucionar problemas. Se supone que aunque el médico es experto en la enfermedad, el paciente lo es en sus condiciones de vida, de tal manera que mediante la educación en aspectos clave del cuidado (por ejemplo, ciertos estilos de vida), el paciente adquiere confianza para llevar a cabo modificaciones factibles, no impuestas por el médico, que permitan mejorar sus condiciones de salud. 7

Una estrategia que se ha recomendado para sistematizar este esfuerzo es negociar con el paciente sus prioridades y la factibilidad del tratamiento propuesto y establecer la combinación de un esquema lo más simple posible (por ejemplo, indicar medicamentos que requieran menor número de dosis diarias y a horarios razonables o en el caso de esquemas no farmacológicos asegurar que es posible para el paciente llevar a cabo la recomendación). Asimismo, es importante dar instrucciones claras, recordar las citas, dar seguimiento a quienes no han asistido y reforzar en cada consulta la importancia del seguimiento de las recomendaciones para controlar su padecimiento. Un aspecto muy importante es lograr la participación de la familia para apoyar al paciente en el logro de sus objetivos de tratamiento, aunque esta decisión siempre debe tomarse con permiso del paciente, que es, además, quien mejor puede seleccionar a sus familiares con quienes cuenta para esta tarea. 23

5. Intervenciones múltiples. Ante la evidencia de la baja efectividad de las intervenciones con una sola estrategia para mejorar la adherencia y aún más, para obtener un buen resultado en salud, se han evaluado diferentes intervenciones que han incluido varias de las estrategias antes descritas en combinación. Los resultados han mostrado que para padecimientos agudos, el consejo médico junto con recordatorios escritos o por teléfono son recomendables. Sin embargo, los efectos en enfermedades crónicas han sido mucho más dificiles de lograr y sobre todo de mantener; las intervenciones aisladas y las combinaciones sencillas no han mostrado resultados y sólo algunas combinaciones complejas parecieran ser efectivas. Algunas de las combinaciones han incluido consejería médica, recordatorios, autovigilancia, seguimiento telefónico, terapia familiar o psicológica, intervenciones en crisis y otras modalidades de atención y supervisión; en todas ellas aun en las más exitosas, los efectos han sido modestos. 21 La revisión anterior demuestra la dificultad para establecer intervenciones efectivas, aun en el ámbito de la investigación en el que es posible contar con situaciones controladas como un tiempo apropiado para realizar la intervención, personal capacitado, seguimiento de los pacientes y otras condiciones que no son factibles en la práctica diaria del médico. En padecimientos agudos, la comunicación clara con el paciente y una explicación suficiente son posiblemente los mejores y más sencillos mecanismos para ello. Sin embargo, esta dificultad es mayor en padecimientos crónicos en los que es necesario que la adherencia se mantenga por periodos prolongados. 22

Aunque la decisión final de las estrategias para cada paciente en particular tiene necesariamente que ser individualizada, en el cuadro 23.2 se presenta un ejemplo con la finalidad de orientar en los puntos clave que deben identificarse para definir la conducta por seguir.

Presentacióll del. caso. Paciente masCulino de 62 años de edad, fumador, con diabetes. tipo) dé 15 ~os de evolución e hipertensión arterial desde los 56 años; en consl,llt:i$ ,previas se le ha diagnosticádo obesidad; dislipidernia y sus cifras· ~e glucemia ~nJos ú.Itimos 6 meses han ·variado .entre 11Oy 250 mg/ dL; en dos examénes de onna previos se ha reportado proteinuria leve. ..·• ·. . . · ·· Su esquematerapéutico incluye alimentación baja en sal, en carbolridratos y grasas,. ejercicio leve,. enalaprill tableta dos. veces -~ día, dortalid~na ~ ;~leta po~ }a maña11a, .·metformin ·3 tableta~ al.~4í~ y pravasffi.tma 1· tab!e~ p:or 1~ n~~e; taiilb~(!n sele haindicado-quedebedejardefrimar. . .. ·· · . · . ·. y·> • ·· ...- . .El paCiente menciona que no ha logrado. bajar de pe50 a pesar.dehaber dismlnuidolos carbohidratos y gras~ de su (llitnentación yca~
irifartopor.s~~ pr()pi~~des an~?Xi~tes- ..... ·. .·••.· ;..·: ::. ; ' :t ~ . .·•· .· • ·.' . · ' . .. ': •.. Ala.e~ploraqót},Jisi~ seeil.c.Uentra con:·U,n ·peso.
Para este tipo de pacientes es indispensable combinar diferentes técnicas si se desea tener algún grado de éxito lo que parece de acuerdo con la evidencia, que es poco probable de predecir y requiere un esfuerzo demandante de tiempo durante la consulta.

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170/95· SIDOtJ:bs.;dat~'inipo~es;yloséxáfi¡enes:¡fe i?;il~r~tÓ~~·tn~~ttán:~etnO~·.·· globinagluéQsilidi ~e 1J;8%, creatinina séri~ 1.5;mg/d.Lt$;C>I
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ADHERENCIA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y NO FARMACOLÓGICA

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fiable para ello. Es conveniente apoyarse en, por lo menos, otro crite~io adicional como la entrevista al paciente o, si es posible, la cuenta de medicamentos sobrantes en el caso de tratamientos farmacológicos. Cuando se haya identificado la existencia este problema, la mejor estrategia depende de la decisión compartida entre el médico y el paciente, bajo una perspectiva de atención centrada en éste último y de acuerdo con sus prioridades, necesidades y posibilidades de llevarla a cabo.

Análisis de la situación. Se identifican problemas en la adherencia al régimen de alimentación y de actividad física, así como a las recomendaciones para dejar de fumar y el médico sospecha que deja de consumir sus medicamentos más frecuentemente de lo que reconoce. Los puntos que fundamentan esa sospecha son que el paciente sigue con el mismo peso e inclusive ha aumentado 3 kg en los úitimos meses,. el auto-reporte de poca actividad física y que ha reconocido haber olvidado dosisde sus medicamentos, así como continuar fumando. Asimismo, las cifras de descontrol. metabólico y en la presión arterial apoyan la conclusión de falta de adherencia.· Es. importante reconocer que este· paciente ha sido sometido a un esquema terapéutico que aunque en general es apropiado, incluye siete medicamentos diarios en diferentes dosis y horarios, lo que es complicado seguir; además,. pareciera que las recomendaciones· de estilos de vida no han·sido suficientes para una comprensión de la alimentación o ejercicio que debe seguir, lo que está manifestado por la cantidad de jugo con alto contenido energético y de carbohidratos que está tomando por iniciativa propia y por creer que la escasa actividad física que realiza puede serie benéfica.

Por último, no debe olvidarse que la adherencia no sólo concierne a los pacientes; el seguimiento por parte del médico de tratamientos acordes con la evidencia científica y sustentados en ella es fundamental para que el esfuerzo que implica la práctica clínica tenga como resultado el beneficio esperado en la salud.

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS

l. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Helping patients follow the treatments you prescribe. En: Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Little, Brown and Company. 2a. Ed, 1991.249-81. 2. Delamater AM. lmproving patient's adherence. Clinical Diabetes 2006; 24(2): 71-7. 3. Lutfey KE, Wishner WJ. Beyond "complíance" is "adherence". Improving the prospect of diabetes care. Diabetes Care 1999; 22(4):635-9. 4. Reyes H, Guiscafré H, Muñoz O, et al. Antibiotic noncompliance and waste in acute respiratory infections and acute diarrhea. J Clin Epidemiol1997; 50(11); 1297-1304. S. Mino-León D, Reyes-Morales H, Galván-Plata et al. Drug treatment of hypertension: compliance and adverse reactions in a cohort of hypertensive patients in a primary care setting. Rev Invest Clin 2007(59); 1:8-14. 6. DiMatteo MR. Variations in Patients' Adherence to Medica! Recommendations: A Quantitative Review of 50 Years of Research. Medical Care 2004; 42(3 ):200-09. 7. Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Patíent se!fmanagement of chronic disease in pn'rnary care. JAMA 2002; 288:2469-7 5. 8. Mears R, Sweeney KA. Prelímínary study of the decision-making process within general practice. Fam Pract 2000; 17(5): 428-29. 9. Wens J, Vermeire E, Van Royen P, et al. GPs' perspectives of type 2 diabetes patients' adherence to treatment: A qualítative analysis of barriers and solutions. BMC Family Practice 2005; 6(1):20. 10. Lutfey KE, Ketcham JD. Patient and provider assessments of adherence and the sources of disparities: Evidence of diabetes care. Health Serv Res 2005; 40:1803-17. 11. Miller L, Liu H, Hays RD,. et al.. How well do clinicians estímate patients' adherence to .combination antiretroviral therapy? J Gen Intern Med 2002; 17: 1-11. 12. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, et al. Can simple clínica! measurements detect patíent non-compliance? Hypertension 1980; 2(6):757-64. 13. Andrejak M, Genes N, Vaur L, et al. Electronic pill-boxes in the evaluatwn of antihypertensive treatment compliance: comparison of once daily versus twice daily regimen. Am J

Estrategia para mejorar la adherencia. Primero, debe establecerse una adecuada comunicación con el paciente en términos de sus prioridades .Y posibilidades d~.realizar un adecu,adoseguimiento del tratamiento. Una exploración á Iasredesfamilia.resysocüilesesrecomendable,conla finalidad de lograr ayuda· de algún familiar para recordar horarios de medicamentos y apoyo para el acompañamiento del plan de mOdificación enlos hábitos. Elaborar un plan de alimentación factible entre. el médico y elpaciente y proporcionar material educativo escrito a través de opciones de alimentación es tarea conjunta con el servicio de nutrición; será necesario identificar posibilidades de ejercicio frecuente de acuerdo con las opciones .del paciente para mejorar. este aspecto. Elaborar un recordatorio escrito de los medicamentos indicados es también recomendable y, por último, el estímulo al paciente al reconocer su esfuerzo, compartir sus dificultades y apoyarlo en la toma de decisiones es fundamental. B.asado en un caso de: Haynes RB, McDonaldHP, Garg AX~ Hdping patients follow prescnbed treatment. Clinical applications. JAMA 2002; 288:2880-83. . ·

La falta de adherencia terapéutica es un problema inherente a la práctica clínica. El médico debe recordar que la evaluación de este aspecto necesariamente debe formar parte de la consulta, porque de su identificación depende también la interpretación de la efectividad del tratamiento que el paciente ha recibido. Aunque obvio, no sobra insistir que los beneficios de un esquema terapéutico sólo pueden obtenerse si éste se sigue. Se ha considerado que la adherencia es el principal mediador entre el proceso de atención y el resultado en salud, 24 por lo que todo esfuerzo que se realice para lograrla vale la pena. Asimismo, es importante reconocer que no existe un método ideal para medirla, por lo que únicamente el juicio del médico no debe considerarse con598

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REYES MORALES • ESPINOSA AGUILAR

Hypertens 2000; 13(2):184-90. 14. Weltzels WEC, Nelemans PJ, Schouten, et al. Al! that glisters is not gold: a comparíson of electronic monitoring versusfilled prescriptions- an observational study. BMC Health Serv Res 2006; 6:8. 15. Urquhart J. Role of patient compliance in clinical pharmacokinetics. A review of recent research. Clin Pharmacokinet 1994; 27(3):202-15. 16. Stevenson FA, Gerret D, Rivers P, et al. GPs' recognition of, and response to, injluences on patients' medicine takíng: the ímplications for communication. Fam Pract 2000; 17(2): 11923. 17. Kreuter Mw, Chheda SG, Bull FC. How does physician advice influence patient behavior? Evidence of a priming effect. Arch Fam Med 2000;9:426-33. 18. Heneghan CJ, Glasziou P, Perera R. Reminder packagingfor improving adherence to self-administered long-term medications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue l. Art. No.: CD005025. DOI: IOJ002/1465l858.CD005025.pub2. 19. Guilera M, Fuentes M, Grifols M, et al. OPTIMA study investigators. Does an educationalleajlet improve self-reported adherence to therapy in osteoporosis? The OPTIMA study. Osteoporos Int 2006; 17(5):664-71. 20. Peveler R, George Ch, Kinmonth A, et al. Effect of antidepressant drug counselling and information leajlets on adherence to drug treatment in primary care: randornised controlled trial. BMJ 1999; 319;612-15. 21. Haynes RB, Yao X, Degani A, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD00001l. DOI: lO.l002!14651858.CDOOOOll.pub2. 22. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. lnterventions to enhance patient adherence to medication prescriptions. Scientific review. JAMA 2002; 288:2868-79. 23. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment. Clinical applications. JAMA 2002;288:2880-83. 24. Kravitz RL, Melnikow J. Medica! adherence research. Time for a change in direction? Med Care 2004; 42(3):197-99.

24 El médico familiar en el contexto legal, bioético y académico Dr. Sergio Arturo Juárez Márquez, Dra. Nora Guadalupe Barrios Martínez Rojas

SUSTENTO DEL COMPORTAMIENTO PROFESIONAL DEL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL, BIOÉTICO Y ACADÉMICO La sociedad en el curso de su evolución ha enfrentado necesidades que requieren de organización y normas para su funcionamiento. En respuesta al primer rubro generó instituciones: familia, gobierno, educativas, para estructurarse y tener responsables para identificar y afrontar sus necesidades. El otro reto fue generar las reglas de funcionamiento de estas estructuras, en nuestra sociedad la concordancia entre estructura y funcionamiento siempre será un punto de discusión, pues alguna de las dos tendrá rezago en relación a la otra en función de la evolución de la sociedad. Una estructura que ha tenido la función de cubrir las necesidades de salud de la sociedad en México ha sido el denominado sistema de salud, el cual ha enfrentado cambios de diferentes tipos en los últimos años. Los cambios que se han generado por las transiciones demográfica y epidemiológica -además de los provocados por el avance científico y tecnológico-, han obligado a la medicina a fraccionar su campo de conocimiento en diversas disciplinas, cada una con una responsabilidad y abordaje propios en relación al proceso salud enfermedad.

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JuÁREZ ~ÍÁRQUEZ • BARRIOS MARTÍNEZ

EL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL

La intención del presente trabajo es generar una perspectiva de cómo la medicina familiar deberá enfrentar esta responsabilidad, no pretende ser una propuesta dogmática para ser seguida por obligación, sino una que nos permita un proceso de análisis, reflexión y auioevaluación para poder responder a la necesidad de la sociedad de recibir una atención del proceso salud-enfermedad con un enfoque de familia. Una responsabilidad que al cumplirla nos gratifique lo suficiente para considerar nuestra disciplina como un valor social durante mucho tiempo.

Históricamente en México los fundamentos legales del ejercicio han existido desde el protomedicato, que marcaba como una de las posibles sanciones la suspensión del derecho de ejercer la profesión. 3 Durante mucho tiempo, después de la colonia, el médico interactuaba con las familias que recurrían a él como médico de cabecera y era un personaje importante para la familia, por su enfoque humanista. Era consultado por todos los problemas de salud o enfermedad, lo que se perdió por el fraccionamiento del conocimiento médico que dividió a la familia según la especialidad. Este cambio favoreció una nueva generación de médicos frecuentemente calificada de deshumanizada, y que el Dr. Aréchiga comenta: "Ni la sociedad ni la medicina se han resignado ni deben resignarse a la pérdida del rostro humano del médico".4

Como integrantes del Sector Salud debemos estar atentos a las condicionantes pasadas o presentes del proceso salud enfermedad, y tener en perspectiva los cambios futuros que tendrá en función de la interacción de las diferentes condicionantes que le afectan, incluidos los cambios en los estilos de vida tan promovidos en la actualidad. 1

Estas nuevas generaciones de médicos ha debido ajustarse a las pautas de ejercicio que se generan en este nuevo escenario, primero aprende desde su formación, como médico general, que el médico se encuentra inserto en un grupo de instituciones denominada Sector Salud

Como todo profesionista el médico tiene tres áreas en las que se puede o se debe desarrollar: servicio, docencia e investigación, y para cada una de ellas ha generado estructuras y reglamentaciones propias a las que abordaremos en forma independiente y sólo con fmes de este trabajo, pues en el ejercicio diario es común y necesario hacerlo en forma simultánea.

Este sector es la estructura que controla el ejercicio de la medicina en México y por lo tanto de la especialidad de Medicina Familiar a través de la normatividad que emite, para poder cubrir los retos de equidad, calidad y protección financiera.

FUNDAMENTO LEGAL

Este sector ha sufrido una serie de cambios de estructura y normatividad, en diferentes momentos, que el doctor Soberón califica de revolucionarios, y que son:

Este ámbito se ha definido históricamente de diversas formas, según sea el desarrollo de la sociedad en que se da la práctica médica. En la antigua Grecia la práctica de la medicina siguió dos tendencias divergentes: la mística sacerdotal de Asclepios y la racional científica de Hipócrates." Estas tendencias han sobrevivido hasta hoy y frecuentemente se tienen combinadas, el gran médico que se apega al apostolado y se erige como un personaje omnipotente y con gran reconocimiento social cuando aplica los valores y principios que se reflejan en el Juramente Hipocrático, el cual a pesar de una gran sencillez generó desacuerdos en su aplicación. 2

l.Durante la década de los 40's la institucionalización de la Atención Médica, a través de la fundación de la Secretaria de Salubridad y Asistencia (SSA), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y los institutos nacionales de Salud (INS) con dos hospitales: el Hospital Infantil de México y el Instituto Nacional de Cardiología. 2.De 1983-1988 se logra la constitucionalización del Derecho de Protección a la Salud, y se emite la Ley General de Salud.

En el proceso de formación se ha identificado que el médico incorpora poco los aspectos legales que le confieren una responsabilidad legal, pues este es un aspecto que se aborda aisladamente, sólo se señala su importancia en el mercado de trabajo, independientemente del sector en el que se desempeñe, y estos aspectos adquieren valor cuando se enfrenta a la amenaza o la vivencia de una demanda, que se acompaña del deterioro de la relación médico paciente.

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3. En 1995 se culmina en la SSA la descentralización con la formulación de un paquete de l3 intervenciones en población rural, y se acuerda la certificación de hospitales y escuelas de medicina, y en el IMSS se implanta la nueva ley y el sistema de retiro manejado por las Administradoras del Fondo de Retiro (AFORES).s ERRNVPHGLFRVRUJ

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EL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL

JUÁREZ MÁRQUEZ. BARRIOS MARTÍNEZ

Es importante señalar que desde la conquista hemos tenido reglas que cumplir, que han permitido un reconocimiento del ejercicio médico y han evolucionado conjuntamente con nuestra sociedad, actl!-almente podemos identificar todo el fundamento legal y normativo que controla nuestra disciplina y podemos señalar los siguientes elementos o fuentes:

Este sector Salud es el que actualmente rige el ejercicio médico y que debe vigilar la atención de tres poblaciones, la que tiene algún tipo de aseguramiento, los que no disponen de un sistema de aseguramiento y los que se atienden en el sector privado, y para esto se identifica a la Secretaría de Salud como la encargada de actualizar la normatividad, controlar la regulación sanitaria, evaluar la prestación de los servicios médicos y operar el sistema nacional de vigilancia epidemiológica. 6

l Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

En el caso del médico familiar que labora en alguna institución del Sector Salud, está claramente aceptado que el área de gerencia debe tener alguna herramienta de trabajo para evaluar el desempeño del sistema o la evolución de un proceso.

El instrumento que por tradición fundamenta los principios legales rectores de los países y estados en el mundo es la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos vigente, consta de nueve títulos, divididos en capítulos y estos en artículos. El título primero capítulo primero, que trata de las garantías individuales, menciona en el artículo cuarto:

Los indicadores son la herramienta que puede dar una idea de la situación, que deben concebirse como un instrumento de vigilancia y evaluación, para un proceso bien definido, de observancia nacional, regional y local.

"El varón y la mujer son iguales ante la ley. Esta protegerá la organización y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de Salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. Toda persona tiene derecho a un medio ambiente adecuado para su desarrollo y bienestar. Toda familia tiene derecho a disfrutar de vivienda digna y decorosa. La ley establecerá los instrumentos y apoyos necesarios a fin de alcanzar tal objetivo. Los niños y las niñas tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos. El Estado proveerá lo necesario para propiciar el respeto a la dignidad de la niñez y el ejercicio pleno de sus derechos. El Estado otorgará facilidades a los particulares para que coadyuven al cumplimiento de los derechos de la niñez".

Las características de un indicador bien utilizado son: la aplicación y análisis sistematizados para evaluar periódicamente, un procedimiento o un sistema y facilitar y sustentar la toma de decisiones. Tradicionalmente el directivo es quien hace este proceso y la pregunta es: ¿debe el médico familiar usar indicadores para autoevaluarse?, o debes esperar a que el directivo lo evalúe. 7 Y en el caso del ejercicio privado: ¿Cómo nos evaluaremos? Los integrantes del sector salud deberemos ser cautos en nuestro ejercicio, pues el reto de manejar el proceso salud enfermedad nos involucra con la inequidad y la pobreza, que son condicionantes innegables de la salud-enfermedad de nuestra población y en nuestro ejercicio podemos validarlas y aun perpetuarlas. Lo que en la actualidad será identificable fácilmente por la corriente de vigilancia de los derechos humanos por lo que deberemos ser críticos de nuestro ejercicio para buscar fortalecer las estructuras y normas que permitan consolidar esta corriente. 8

Este artículo al contemplar el derecho a la Salud obliga al gobierno (Ejecutivo y Legislativo) en el nivel federal y estatal, a la operacionalización de este derecho en los· niveles correspondientes.

Para lograr todo esto requiere de una serie de normas que existen, como se mencionó previamente, desde los albores de la medicina. En la actualidad se debe de considerar que la función principal de las normas es establecer límites de permisibilidad (lo que debo o no hacer), que inevitablemente va asociado a los deberes u obligaciones y a la sanción de los que contravengan el mandato implícito en la normatividad. 9

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Se identifica que la presencia del derecho en la Constitución se debe abordar en dos vertientes, ambas con un enfoque que puede ser hacia el individuo o a la población, la primera que es de carácter.restrictivo y que se orienta a señalar las acciones o actividades que deben ser evitadas para beneficio del proceso salud-enfermedad, y la segunda, la que promueve acciones que benefician el estado de salud. Desde este punto de vista podemos identificar que 605

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JUÁREZ MÁRQUEZ. BARRIOS MARTÍNEZ

EL MÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL

existen personas involucradas en la conceptualización desde el punto de vista legal, que permiten llevar la legislación a terrenos más operativos. Se identifica que la complejidad del proceso salud enfem_1edad y la multicausalidad de los eventos de interés para la salud incrementan la dificultad, existiendo posturas que sólo manifiestan acciones encaminadas a la prestación de servicios, como si atender enfermos o prevenir enfermedades fuera la respuesta para el derecho a la Salud. No hay que olvidar que existen múltiples factores que de forma indirecta modifican este derecho: la .x breza, la inequidad, la agresión al medio ambiente, los aspectos de riesgo laboral y enfermedad profesional, por mencionar sólo algunos. 10•11 Es importante, como médico, percibir la implicaciones que tiene el proceso de garantizar el derecho a la salud y poder identificar las incongruencias de nuestro actuar y de la legislación. Por lo anterior deberemos tener claro que desde esta perspectiva existe la posibilidad de denunciar estas incongruencias a través del uso de la tribuna en el poder Legislativo o como controversia constitucional. 12•13

VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII

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Prevención y Control de Enfermedades y Accidentes Asistencia Social, Prevención de Invalidez y Rehabilitación de Inválidos Acción Extraordinaria en Materia de Salubridad General Programas Contra las Adicciones Control Sanitario de Productos y Servicios y de su Importación y Exportación Publicidad Donación, transplantes y pérdida de la vida Sanidad Internacional Autorizaciones y Certificados Vigilancia Sanitaria Medidas de Seguridad, Sanciones y Delitos Un título Transitorio

Estos títulos integran 73 capítulos y 472 artículos, estos últimos han sufrido modificaciones a partir de la creación de la ley y aparecen en el Diario Oficial de la Federación de junio 19 de 2007, 14 esta información se puede obtener de las páginas de la Cámara de Diputados, del Diario Oficial de la Federación y de la Secretaría de Salud.

Ambos recursos se utilizan ocasionalmente, pero hacen evidente la gran dificultad para legislar en nuestro país y seguramente en todos aquellos en que la pluralidad ideológica está presente. Sólo deberemos recordar que en nuestra actividad diaria debemos evitar actos que lesionen el derecho constitucional a la salud de un individuo o población y generar acciones que garanticen que este derecho se fortalezca en el proceso del como hacerlo llegar a los individuos y sus comunidades.

Evidentemente todo profesional de la salud debe conocer la ley para identificar el contexto legal del país en el que se desarrolla e identificar las prohibiciones y obligaciones que las autoridades le imponen y cuyo cumplimiento es obligatorio y motiva sanciones por parte de la autoridad sanitaria, que puede tener implicaciones penales en caso que se constituya un delito.

JI Ley General de Salud III Normas oficiales mexicanas La Ley General de Salud es el resultado de la operacionalización que hace el Consejo General de Salud del artículo constitucional cuarto, y está enfocada principalmente a los aspectos de organización, funcionamiento y actividades del Sistema de Salud. Ésta se compone de 20 títulos que tratan sobre: I II III III bis IV V VI VII 606

El fundamento de las normas oficiales mexicanas en materia de Salud se sustenta en la Ley General de Salud en el Titulo II; Sistema Nacional de Salud, en su Capítulo II: La Distribución de Competencias y dicta: Artículo 13.- La competencia entre la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general quedará distribuida conforme a lo siguiente:

Disposiciones Generales Sistema Nacional de Salud Prestación de los Servicios de Salud De la Protección Social en Salud Recursos Humanos para los Servicios de la Salud Investigación para la Salud Información para la Salud PromoCión de la Salud

A. Corresponde al Ejecutivo Federal, por condudo de la Secretaría de Salud: L Dictar las normas oficiales mexicanas a que quedará sujeta la prestación, en

todo el territorio nacional, de servicios de Salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento;

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JUÁREZ MÁRQUEZ • BARRIOS MARTÍNEZ

EL J\.fÉDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL

La regulación de la normatividad de México corresponde a la Secretaría de Economía, a través de la COFEMER, que es un órgano desconcentrado, cuyo propósito es garantizar la transpar~ncia en la elaboración y aplicación de las regulaciones, y que éstas generen beneficios mayores a sus costos para la sociedad. 15

Educación Pública, por el cual se señala que el médico debe registrar su título de especialista ante la Dirección: "La Ley General de Salud, reglamentaria del artículo 4° Constitucional, establece en el artículo 17 bis las facultades de la Secretaría de Salud, mismas que ejerce a través de la COFEPRIS, para la regulación, el control y el fomento sanitarios en materia de: establecimientos de salud... " a través de diversos reglamentos: El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, que tiene por objeto proveer, en la esfera administrativa, el cumplimiento de la Ley General de Salud, en lo que se refiere a la prestación de servicios de atención médica. 20

Este organismo dentro de su marco jurídico contempla la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, que conceptualiza, señala procedimientos y regula la creación de las normas oficiales mexicanas. Hi Cada organismo dependiente del Poder Ejecutivo debe participar en el ámbito de su responsabilidad, y la Secretaría de Salud es la responsable de los procedimientos para generar los lineamientos necesarios para la emisión de las normas oficiales mexicanas relacionadas con la Salud. La Secretaría de Salud, en su página reporta 200 normas oficiales vigentes, 17 las cuales también se pueden consultar en el Diario Oficial de la Federación. 18

Hasta este punto se identifica una normatividad de tipo universal que el médico familiar comparte con todo el personal de salud, independientemente de su ejercicio institucional o privado Los médicos familiares están inmersos en la práctica institucional por lo que deberán conocer los reglamentos respectivos de la institución en la cual laboran, y que en general se apegan a la normatividad emanada de la Ley General de Salud, y sólo se adicionan con una serie de reglamentos que señalan o describen los procedimientos o actividades que cada institución ha creado, para dar cumplimiento a la normatividad vigente y los programas específic~s de cada institución. Así tenernos que el Instituto Mexicano del Seguro SoCial tiene el Reglamento de la Dirección de Prestaciones Médicas, 21 el ISSSTE el Manual de la Subdirección General Médica, 22 por mencionar algunos. Es responsabilidad de cada una de las instituciones el que los m~di~os ~am~liares que laboran en ellas identifiquen y analicen el marco normativo mstltucwnal.

Es importante señalar que en el proceso docente se contempla la medicina basada en evidencias, como una herramienta que posibilita poder alcanzar un nivel de actualización óptimo. Este nivel de actualización no se refleja en las normas oficiales mexicanas cuyo propósito es el de homologar criterios de prevención, diagnóstico y manejo de problemas de salud del país, que tienen una perspectiva holística e interrelación entre ellas; que si bien tienen un carácter de obligatoriedad enfrentan problemas serios como el de la escasa divulgación. 19 La Norma Oficial Mexicana es una guía para que el médico pueda identificar el fundamento jurídico de la normatividad vigente e identifique los mínimos que debe de cumplir cuando presta el servicio de atención médica.

Cumplir lo anterior no es fácil para una persona que desea hacerlo, pero seguramente será más dificil ante la ignorancia de su existencia o la percepción de sometimiento bajo la inminente amenaza de ser sancionado. Describir el contexto legal sólo tiene como propósito invitar al análisis de esta serie de compromisos legales adquiridos al elegir la especialidad.

Las normas generadas se relacionan con los problemas identificados en el cuidado de la salud, riesgos a la salud o con programas de atención médica ante eventos o padecimientos específicos.

IV. Reglamentos FUNDAMENTO BIOÉTICO

El ejercicio médico, como especialista en medicina familiar, está normado por algunos reglamentos surgidos de alguna ley que indican acciones inherentes a la práctica médica como son:

Durante los últimos años los sistemas de Salud en todo el mundo han procurado generar una cultura que se base en los principios de la bioética, en respuesta a las necesidades identificadas en los usuarios los servicios de Salud. A diferencia de los años previos, el interés para que el paciente reciba, en la interacción cotidiana de paciente con el médico, un trato que combine los

Reglamento de la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de

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destaca Regular positivamente la ética médica.25 Este organismo no se consolida, como se mencionó previamente, por las limitaciones en la divulgación de su creación y la ambigüedad de sus funciones, que concuerda con el bajo conocimiento de los postulados de la bioética. 26

avances tecnológico-científicos sin perder la perspectiva de ser otorgados con alto sentido humano, ha sido una demanda social que se apoya en la corriente encaminada al respeto a los derechos dd paciente, que frecuentemente son olvidados o violados durante el proceso de atención. 23 A toda la comunidad médica interesa el desenlace de los dilemas que tienen que ver con las decisiones que implican un alto grado de dificultad en torno a la vida y la muerte de un sujeto. En estos dilemas se centra la atención y se aplica el conocimiento en forma estricta y con alto profesionalismo, pues los que deben tomar la decisión se ~ncuentran bajo la escrutadora mirada de la sociedad a través de sus diferentes instituciones. La dificultad se encuentra en el actuar diario en el que por la alta frecuencia de las actividades se puede perder este cuidado en la toma de decisiones.

Es hasta el23 de octubre de 2000 que se publica en el Diario Oficial de la Federación el Acuerdo para la Creación de la Comisión Nacional de Bioética con carácter de permanente, el cual a su vez es abrogado mediante la publicación el 7 de septiembre de 2005 del Decreto por el que se crea el órgano desconcentrado denominado Comisión Nacional de Bioética, la cual cuenta con personalidad jurídica, patrimonio propio, presupuesto, una nueva estructura y un objetivo más definido y evaluable: "promover la creación de una cultura bioética en México, fomentar una actitud de reflexión, deliberación y discusión multidiciplinaria y multisectorial de los temas vinculados con la salud humana, y desarrollar normas éticas para la atención, la investigación y la docencia en salud''_2 7

En el desarrollo de la bioética han intervenido tres factores importantes: l. Los avances científico-médicos de la medicina, 2. La conciencia y el desarrollo de los derechos de los pacientes, y 3. La organización sanitaria con sus nuevos modelos sociales.

Con estos elementos la Comisión enfrenta los retos de generar una cultura y organización para en beneficio de la sociedad. Una de las primeras acciones fue la reproducción, a nivel estatal, de la Comisión Nacional con la creación de las comisiones estatales, todos estos organismos han generado una serie de lineamientos que cada médico familiar, según su lugar de residencia, deberá buscar en la Secretaría de Salud correspondiente, para conocerlos más ampliamente.

Esta disciplina debe enfrentar dificultades relacionadas con: a) una perspectiva simplista del proceso de atención, b) la demanda de menor volumen de trabajo en la consulta, y e) la creencia de que el paciente no debe tener toda la información de su padecimiento, sobre todo cuando esto puede ocasionarle sufrimiento o a su familia. 24

Estos lineamientos son parámetros que pretenden guiar el desempeño del médico y que también incluyen al paciente con sus derechos y obligaciones.

Es innegable que la sociedad demanda la creación de lineamientos que permitan un proceso de atención médica que respete desde la perspectiva del paciente el cuidado de sus derechos (información, confidencialidad, respeto, por mencionar algunos), y desde la perspectiva del equipo de Salud -en el caso que nos ocupa, del médico familiar- el respeto a los derechos del médico como persona, y que describa claramente las obligaciones de él y del paciente. La Secretaria de Salud ante esta necesidad intenta responder a esta demanda con la creación de dos instituciones:

Algunas instituciones, como el IMSS, se han dado a la tarea de generar los comités de Ética Clínica, 28 con el objeto que toda la normatividad generada sea adaptada a sus procesos de atención; en general el proceso de divulgación ha mejorado, pero aún se encuentra lejos de alcanzar el óptimo de divulgación y sobre todo de aplicación. Esta tarea debe ser respaldada por todos los integrantes del equipo de salud, y la vigencia de su participación es permanente y requiere de un compromiso profesional que sólo podrán evidenciar los que se encuentren comprometidos con su disciplina.

l. La Comisión Nacional de Bioética

2. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Esta comisión aparece en el escenario en julio de 1993, dependiente del Consejo de Salubridad General, y en su reglamento interno describe las características y funciones de los integrantes y plantea 9 objetivos, entre los que

Esta es la otra instancia que se involucra en el proceso de promoción y vigilancia de la buena práctica médica y que funge como órgano consultor de conciliación ante los problemas derivados de la atención entre el paciente

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EL MEDICO FAMILIAR EN EL CONTEXTO LEGAL JUÁREZ MÁRQUEZ • BARRIOS MARTÍNEZ

Podemos decir que bajo este contexto las actividades académicas que suceden dentro de la institución se dividen en: formativas, que son aquellas encaminadas a desarrollar competencias profesionales acordes al perfil profesional de carrera o de especialización, según sea el caso; 31 y las actividades de educación continua, que tienen que ver con la actualización, capacitación y formación permanente de los profesionales de las categorías del área de la salud.

y el prestador de servicios. La comisión se crea en 1996 como "un órgano desconcentrado de la Secretaria de Salud, con plena autonomía técnica para emitir sus opiniones, acuerdos y laudos"; y tiene como objetivo principal "contribuir a resolver los conflictos suscitados entre los usuarios de los servicios médicos y los prestadores de dichos servicios". 29 La actividad de la Comisión se ubica en el fuero civil y su principal actividad es la de conciliación; ante eventos que se constituyen como delitos debe derivar a las autoridades competentes el caso en cuestión.

Desde el punto de vista de la formación de especialistas el programa académico del curso de especialización en Medicina Familiar incluye desde sus orígenes contenidos temáticos de Educación, Investigación y Administración, y si bien no se puede garantizar el abordaje en su totalidad en todos los especialistas formados, se hacen manifiestos en el programa académico del curso por ser necesario incorporarlos. 32 Los contenidos teóricos que se refiere a Educación, tiene que ver con la necesidad de identificar, planear, ejecutar y evaluar actividades educativas en torno a su práctica cotidiana, y éstas pueden estar dirigidas al paciente y a grupos como podrían ser las familias o sus compañeros de la unidad de atención.

La divulgación de lineamientos y artículos relacionados al ámbito de la comisión se encuentran en línea y ofrece enlaces con otros sitios. Estas dos últimas instancias si bien no tienen un fundamento que pudiésemos considerar como legal, interactúan y trastocan todas las leyes y reglamentos vigentes, y en base a su dominio generan acciones encaminadas a la resolución de los conflictos generados, a su prevención y a la difusión de las normas y lineamientos de la buena práctica médica; y como todo, el proceso de normatización está interrelacionado y se vincula con el resto de las instituciones participantes en el proceso de atención médica.

Este sustento teórico se complementacon el aprendizaje tutorial en donde el tutor, en el terreno del deber ser, adoptará el rol de facilitador y promotor de las competencias necesarias e indispensables en el desarrollo del especialista en Medicina Familiar; asimismo se espera que el médico residente comprenda que debe de ser guiado, orientado, aconsejado y supervisado por sus tutores, y que esta interacción debe estar basada en la confianza y respetoY

FUNDAMENTO ACADÉMICO Para poder hablar del sustento del comportamiento profesional del médico familiar en el entorno académico, se requiere hacer algunas consideraciones:

La expectativa al término de la especialidad es que el egresado llegue a incorporarse a un grupo de especialistas con una práctica congruente con su formación, en donde coexista la práctica clínica, las actividades académicas y la investigación. El egresado debe considerar valioso este tipo de práctica, tan valioso como para defenderlo y no continuar perpetuando y ensanchando la distancia entre la teoría y la praxis de la Medicina Familiar.

La primera tiene que ver con lo que consideramos como "académico", este término se utiliza comúnmente para referirse a todas las actividades educativas que se desarrollan en una unidad de atención médica, y entonces habría que acercarnos al concepto de educación. En su acepción más amplia la educación se refiere a la dimensión de la vida humana que nos permite hacer la lectura de la realidad en cualquier contexto histórico social. 30

Otra perspectiva interesante de comentar -y no menos importante- es el espacio de enseñanza-aprendizaje que el médico familiar debe establecer con su paciente, de manera individual o con el núcleo familiar. Toda consulta médica debe contener cierta dosis de educación para la salud, dirigida al individuo o a la familia consultante, estas actividades pueden ir desde la información general para la prevención, la enfermedad o su tratamiento, hasta la cita del grupo familiar o a grupos de pacientes con cierta patología para el desarrollar procesos de enseñanza-aprendizaje. 34

De esta forma se comprende que la educación está presente a lo largo de toda nuestra vida y el proceso enseñanza aprendizaje es un continuo. La educación informal se refiere a todas las experiencias de vida que nos permiten incorporar un conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas y valores culturales para desenvolvernos socialmente. La educación formal es aquella que se planea, desarrolla y evalúa con la intención explícita de elaborar el conocimiento y adquirir aptitudes y competencias necesarias para el desarrollo profesional.

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EL J'viÉDICO FAMllJAR EN Et CONTEXTO LEGAL

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de la ingesta calórica diaria en pacientes diabéticos atendidos por médicos familiares participantes en esta estrategia educativa. 37

El valor pedagógico de la consulta médica radica primero en tener este significado para el médico que la otorga, pues en la mayoría de los pacientes es una necesidad pocas veces expresada y en algunas otras ocasiones pocas veces atendida por el médico familiar.

Estas estrategias abrieron espacios educativos muy valiosos en las unidades de medicina familiar, el reto ahora para los médicos familiares y directivos es conservarlos como parte importante de la vida académica del primer nivel de atención.

Cabe destacar los esfuerzos que se ha realizado en los últimos tiempos para fortalecer la educación continua y multiplicar las actividades académicas del médico familiar, algunas obligadas ante la carencia de médicos familiares y otras como alternativas a resultados poco favorables en impactos a la salud de la población usuaria del IMSS.

La educación a distancia, el aprendizaje autónomo, el fortalecimiento de estrategias educativas semipresenciales, basadas en tendencias como desarrollo de competencias, el aprendizaje centrado en el alumno y la formación situada en la práctica constituyen perspectivas que sin duda enriquecerán el sustento académico que influya positivamente en la practica de la Medicina Familiar.

Algunas cifras refieren que 50% de los médicos familiares formados se encontraban en un consultorio de medicina familiar, y el otro 50% se encontraba realizando actividades administrativas y de investigación, lo que originó la formación de médicos familiares con una modalidad semipresencial, que cuenta con el reconocimiento académico de la Universidad Autónoma de México. 35

REFERENCIAS BffiLIOGRÁFICAS l. Muñoz-Hernández O, Garduño-Espinosa J, Pérez-Cuevas R. Los sistemas de salud, un producto de la evolución social. Rev Med IMSS 2005; 43 (5): 411-7. 2. Montoya Cabrera MA El juramento hipocrático, ¿aún vigente ? Rev Med IMSS 2000;

Esta actividad académica ha sido socialmente acepada por muchos pacientes, que aguardan el retorno de los médicos que están preparándose para poder brindarles una mejor atención; por otra parte para el médico de unidades alejadas representa una oportunidad muy valiosa, principalmente cuando el hacer una especialidad había dejado de ser una expectativa real.

38 (2): 85-87.

3. Dohler LIF. La responsabilidad del médico en su ejercicio profesional. Rev Med IMSS 2000; 38(3): 169-70.

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Otra de las estrategias innovadoras en pro de la educación permanente es el programa de Mejora Continua de Medicina Familiar, en donde uno de los objetivos principales es la actualización en las causas más frecuentes de demanda, a través de la estrategia educativa denominada visita de profesor. Esta modalidad educativa ha reportado grandes beneficios, entre ellos la elaboración de guías de práctica clínica, retomar el proceso de enseñanza-aprendizaje ante el paciente; lo que satisface no sólo el aprendizaje clínico del médico familiar, sino también modifica la percepción del derecho habiente al sentirse mejor atendido. Se puede mencionar como producto de esta estrategia y como una ganancia secundaria el fortalecimiento de la interacción entre especialistas del segundo y primer nivel de atención, a través de la comprensión y respeto de 105 médicos del hospital al quehacer del médico familiar al entrar en contacto con su escenario. 36

2001; 137(5): 419-43.

6. Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud, Organización Panamericana de la Salud. Servicios de Salud, México; 2a. Edición, Abril 2002.

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Sin duda otro aspecto a evaluar es el impacto a la salud que esta intervención educativa produce cuando el médico familiar aplica las guías de práctica clínica, como consecuencia del aprendizaje adquirido, algunos resultados reportan la disminución de la hemoglobina glucosilada así como la reducción 614

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EL MÉDrCO FAMIUAR EN EL CONTEXTO LEGAL

JuAREz MÁRQUEZ • BARRios MARTíNEZ

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Índice alfabético A Adulterio, 47 Adulto mayor automedicación, 454 ejercicio, 459 exploración fisica, 44 7 familia, 439 maltrato, 442 medicina familiar, 437-463 prescripción de medicamentos, 450 psicofármacos, 453 valoración médica, 443 Allport, G.W, 71 Amor caballeresco, 47 Análisis, unidad, 21 Antropología, 59, 62 social, 59 · concepto de familia, 59-65 Aprender a aprender, 158-159, 161 a hacer, 160 a pensar, 159-160 a ser, 161 la tarea, 160 Aprendizaje grupal, principos, 15 8-161 significativo, 160 Aquino, T. 66 Aristóteles, 66, 71 Atención acceso, 512 calidad, 512 Atención integrada, 107 medicina familiar, 108-111 Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, 107 Atención integral a la salud dimensión axiológica, 132 observación, 132 docencia-investigación-servicio, 132 predictiva, 132

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modelos, 133 Atención médica, niveles, 134-135 Atención médica primaria, organización, 94-ll4 Atención primaria de salud continuidad, 136-13 7 coordinación con el equipo de salud, 137-138 principios, 135-136 B Bacilo de Koch, 25 Becker, G., 69 Burguesía, 67

e Calidad en salud, 531 Certificados de incapacidad, expedición, 513 Ciclo de gestión de calidad, 541 Ciclo de vida, 194 enfoque, 198 familiar, 196, 209,211 Ciencia social, 290 Ciark, A. C., 36 Clínica, análisis de decisión, 509 Competencias, estudios por, 123 Comunicación, 174 familia, 173-183 teoría, 219 interaccional, 239 Comunicacional flujo, 179 ruido, 179 ruptura, 179 Condicionamiento operante, 71 Conductismo, 72 Congitivismo, 72 Construcción social, 53

D Darwin, Ch., 42 De Vries, H., 42

ÍNDICE ALFABÉTICO MEDICINA FAMILIAR

Decisión clínica Análisis, 510 sistemas de apoyo, 510 Demografia, 67 Derechos sexuales y reproductivos (DSR), 191 Descartes, R., 86 Desnutrición Washiorkor, 24 Diabetes, 345 complicaciones, 346 diagnóstico, 346 epidemiología, 345 factores de riesgo, 346 prevención, 348 tratamiento, 34 7 Didáctica, 494 instrumentación, 492 Doctrina holística, 293

E Economía clásica, 67 familia, 68-70 keynesiana, 68 marxista, 67 neoclásica, 67 Económico, escuelas de pensamiento, 66 ECRO, concepto, 164 Edipo, complejo, 73 Educación para la salud (EPS), 467-501 adultos, 476 autocuidado, 478 comunicación masiva, 481 estilos de vida, 475 intervención, 488 objetivo, 474 proceso de comunicación, 481 transiciones, 475 Educación sanitaria. Véase Educación para la salud (EPS). El origen de las especies por medio de la selección natural, 42 Electrónico, expediente médico, 506 Empowerment, 549 reglas, 549 Endogamia, 206 Enfermedad crónico degenerativa, familia, 333-351 adolescente, 336 adulto, 337 anciano, 337

diabetes, 345 hipertensión arterial, 341 niño, 336 obesidad, 338 · osteoartrosis, 348 Enfermedad terminal, 385 causas, 386 Enfermedad, padecimiento/ afección, 64 Enfermedad, psimdinamismos de la ciclo vital de la familia, 312 comunicación, 315 crisis familiares, 310 dinámica familiar, 313 estructua familiar, 316 Enfermo terminal, 385 ámbito familiar, 40 l anorexia, 397 apoyo espiritual, 405 apoyo tanatológico, 406 aspectos legales, 404 cuidados, 391, 393 diarrea, 398 disnea, 399 dolor, 395 estreñimiento, 397 hipo, 400 insomio, 400 náusea y vómito, 398 tos, 400 tratamiento médico, 395 Engels, F., 67 Envejecimiento cronológico, 438 Epidemiología, 63 Equifinalidad, 296 Espiral dialéctica, 159 Estímulo iatrotrópico, 322 Exogamia, 206

antropología social, 59-65 como unidad de análisis, 147-150 comunicación, 173-183 consanguínea, 44,227 conyugal, 227 conyugal moderna, 227 definición, 51, 207 diagnóstico estructural y funcional, 205-225 economía, 68-70 enfermedad crónico degenerativa, 333-351 evolución histórica, 19-142 funciones, 216 manejo en medicina familiar, 285463 marketing, 68 médico, 223 modelos de funcionamiento, 229 monogámica, 46 origen, 229 padecimientos terminales, 383-407 patriarcal monogámica, 227 psicodinamismos de la enfermedad, 307-329 punalúa, 45 salud-enfermedad, 307 sexualidad, 185-204 sindiásmica, 45-46 sistema, 77-78 sistémico, 75-78 tipología, 215 unidad de análisis, 51-52 Familia, enfoque de estudio antropológico, 59-66 eonómico, 66-70 médico familiar, 78-80 psicoanalítico, 72-75 psicológico, 70-72 sociológico, 53-59 Familia, padecimientos agudos, 355-377 casos clínicos, 361, 363, 367, 375 cefalea aguda, 366 ciclo de vida, 361 estrés, 358 problema del diagnóstico, 366 reglas prácticas, 371 Familiar, estructura, 413 Familiares, terapias (modelos) conversacional, 302 enfocado a la solución, 299

F Factibilidad, reflexiones, 79-80 Familia disfuncional, 411-434 APGAR familiar, 424 diabética, 429 diferencias entre familia funcional y, 419 Familia funcional, 416 APGAR familiar, 424 diferencias entre familia disfuncional y, 419 Familia, 48, 49, 66, 147, 205 adulto mayor, 439

enfocado al problema, 298 estructural, 297 Milán, 300 narrativo, 301 reflexivos, 300 Familias disfuncionales, 323 Familiograma, 221 Feed-back negativo, 78 positivo, 78 Fisiocraia, 66 Freud, S., 72

G General Practiconier, 88 Gramática, 177

H Hipertensión, 341 clasificación, 341 diagnóstico, 342 epidemiología, 341 prevención, 345 tratamiento, 343 Historia Natural de Enfermedades, 27 Holístico, 302 Hombre primitivo, dogma, 48 Horno erectus, 40 Homosexual, modelo de familia, 61

1 Idealismo, 125 Identidad, 208 Inconsciente, 72 Indígena, resurgimiento del mundo, 56 Individuo, contexto familiar, 73 Ingreso permanente, 68 transitorio, 68 Instrumentos de atención integral a la familia, 243-246 APGAR familiar, 253, 254 FACES, 255 Integral, momento diagnóstico, 150 manejo, 151 pronóstico, 151 Integralidad, 145 Interdisciplinariedad, 121 Introspección, 71

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1\tlEDi.ClNA FAMILIAR

Íl'I'DICE ALFABÉTICO

K Kikapúes, 56

L La República, 66 Leech, E.R., 59 Lenguaje, 174, 75 función, 174 significación, 177 tesis, 175 verbal, 175

M Macrosociología, 127 Malinowski, B., 59 Marginación, esquema conceptual, 128 Marx, K., 67 Maslow, A., 71 Materialismo, 125 Matrimonio, 48, 207 Médica, atención, basada en la familia, 328 Médica, práctica, enfermedad en la famila, 325 Medicina era antimicrobiana, 62 objeto de estudio, 21 veterinaria, objeto de estudio, 21 Medicina familiar (MF), 88, 121, 140 accesibilidad, 139-140 adulto mayor, 437-463 antropología, 62 atención integrada, 108-111 atención primaria de salud, 135-136 calidad de la atención médica, 527535 conceptos, 117-140 desarrollo organizacional (DO), 519527 eje disciplinar, 121 eje metodológico, 121 eje sociohumanista,·121 equidad, 139 especialidad, 120-125 estudio de la familia, 143-283 evolución histórica, 19-142 ISSSTE, 111 manejo de la familia, 285-463 modelo de atención de salud, 106108 origen, 88 622

o

principios, 11 7-140 prioridades sanitarias, 1O1-106 recomendaciones, 58, 65, 70 -Secretaría de Salud, 111 sistema de información, 506 Medicina familiar, historia en el mundo, 85-90 Estados Unidos, 89 México, 90-114 Médico familar adherencia terapéutica, 585-599 ámbito de trabajo, 56 atención integral, 131-133 como coordinador, 575-582 desarrollo organizacional, 550 educación, 465-501 estrategias diagnósticas, 553 fenómenos sociales, 55-58 fundamento académico, 612 fundamento bioético, 609 fundamento legal, 602 investigación, 503-515 práctica, l39 principios de psicoterapia familiar, 287-304 unidad de análisis, 127-131 Médico familiar, auditoría médica, 558563 benchmarking, 560 incentivos, 560 indicador, 56 Médico familiar, gestión clínica, 545-558 administración moderna, 548 conceptos básicos, 555 desarrollo social, 547 escenarios, 546 macrogestión, 556 mesogestión, 556 microgestión, 556 razones, 545 técnicas, 566 Médico general, obligaciones, 93-94 Mendel, G., 42 Mercantilismo, 66 Microsociológico, 128 Migratorio, fenómeno, 56 Momento pronóstico, 157 Monogamia, 47

Obesidad, 338 clasificación, 338 diagnóstico, 340 epidemiología, 339 etiología, 339 prevención, 341 tratamiento, 340 Organizacional, desarrollo características, 524 definición, 520 fases, 525 Osteoartrosis, 348 diagnóstico, 350 epidemiología, 349 etiología, 349 prevención, 350 tratamiento, 350

p Palabras, 182 significado, 182 Paliativos cuida.dos, 387 medicina, 388 Pedagogía persuasiva conductista, 493 problematizadora, 493 transmisora, 493 Pensamiento antiguo, 66 económico, escuelas, 66 medieval, 66 organísmico, 357 Pensamiento sociológico, corrientes, 53-4 fenomenológica, 53 positivista, 53 Piaget, J., 72 Platón, 71 Plusvalía, 67 Poliandria, 206 Poliginia, 206 Pragmática, 177 Prehistoria estadios de la evolución humana, 43-44 evolución de la familia, 44 PREVENIMSS, 109,514 Pritchard, E., 59 Proletariado, 67 Promiscuidad sexual, 35

N Nido vacío, 213

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Prostitución, 47 Psicoanálisis, 72, 73, 127 Psicología, 70 humanística, 72, 74 origen, 71 Psicológicas, escuelas, 71 conductistas 71 funcionalismo, 71 gestáltica, 71 humanística, 71 Psicopatología, 73 Psicosociología, 127 Psicoterapia familar, 324

R Radcliffe-Brown, A., 59 Relación, individuo, 178 Retroalimentación (feedback), 296 Roger, C., 71 Role playing, 165

S Salud, 186 autoatención, 63 autocuidado, 63 equipo multidisciplinario, 122 equipo, primer nivel, 138 funciones, 189 sexual y reproductiva (SSR), 187, 190 tecnología de información, 508 uso de información, 505-515 Salud-enfermedad (S-E) aspectos bio-psico-sociales, 146-147 objeto de estudio, 125-127 Salud-enfermedad (S-E), proceso concepciones a través de la historia, 23-30 condicionantes, 21-33 determinantes, 21-33 familia, 30-32 Salud, educación para la (EPS), 467-501 adultos, 476 autocuidado, 4 78 comunicación masiva, 481 estilos de vida, 475 intervención, 488 objetivo, 474 proceso de comunicación, 481 transiciones, 475 Salud familiar, abordaje integral, 145-170 diagnóstico 623

ÍNDICE ALFABÉTICO

familiar asist~ncial, 155-156

cognitiva, 291

familiar docente, 156

Gestalt, 292

individual asistencial, 151-153

psicoanalítica, 290

individual docente, 153-154 individual de investigación, 154 institucional asistencial, 156 institucional de investigación, 157 institucional docente, 156 manejo integral157 modelo metodológico, 150-151 pronóstico integral, 157 Salud familiar, estudio, 327 Self, 292 Sexología, 290 moderna, 291 Sexual, terapia, 291 Sexualidad, 72,187, 290 familia, 185-204 salud reproductiva, 185 Sickess, 65 Sintaxis, 177 Sistema definición, 76 equifinalidad, 76, 77 famiia, 77-78 propiedades, 76 totalidad, 76 Sistema médico familiar (SMF), 94-95 manual, 96 modelo de medicina familiar, 97-101 subespecialidad, 95 Skiner, B.F., 71 Smith, A., 67 Sociales, incremento de desigualdades, 56 Socialización, 49 Socioantropología, 127 Sociología contemporánea, 53 profesiones, de las, 55 Sueños, interpretación, 72

reco-nstructiva, 289 reeducativa, 289 sexual, 290 sistémica, 293 Tierra, etapas de la vida, 3843 Cenozoica, 41 Cuaternario, 41 Neolítico, 40,41 Paleolítico, 40 Pleistoceno, 41 Trabajo, metodología del, 490 Transdisciplinariedad, 121 Transparencia subjetiva, 182 Tratado sobre la familia, 69

V Vivienda, 49

w Watchful waiting, 369 Wissenschaft, 290 Wundt, W, 71

T Temor, 49 Teoría del valor y de la distribución, 67 Teoría explicativa, 173 Terapéutica(o) adherencia, 586-599 cumplimento, 586 Terapia apoyo,de,288

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