El Residente De Medicina Familiar

EL RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Un breve análisis del residentado de Medicina Familiar. Por: Anthony Alan Gregg

Objetivo: Hacer una reseña del residentado de Medicina Familiar , sus limitaciones , ventajas , desventajas y perspectivas futuras ; desde el punto de vista del médico residente.

INTRODUCCION Fue en el 2005 durante mi año social cuando vislumbraba cercana la posibilidad de entrar a un programa de residentado, como cualquier médico formado en la Universidad de El Salvador y que ha realizado sus practicas en los principales hospitales públicos de la capital ; estaba acostumbrado al pseudo régimen militar que en ellos se da, acostumbrado a ver a “ los dioses de blanco” que te deslumbran con sus habilidades o su sabiduría y queriendo un día llegar a ser uno de ellos . Debo reflexionar que en ese entonces no conocía nada del mundo exterior , de esa realidad que sin previo aviso te enviste , creo que la mayoría de nosotros pasamos por eso ; no nos damos cuenta que la UES gradúa cada año cerca de 250 médicos , sin contar a los que salen de universidades privadas, de los cuales la mayoría opta por un residentado , que las plazas de residentes son muy limitadas y que hay muchos médicos que se examinan varias veces para poder quedar; en realidad el médico residente sin importar su especialidad es una clase privilegiada. Nuestro sistema de salud y las entidades formadoras de profesionales en salud son bastante arcaicas , con programas de formación desfasados de la realidad , eso me llama mucho la atención sobre todo en estos días cuando el Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS) esta cerrando las unidades docentes en los diferentes hospitales y cediendo la responsabilidad de dichos programas de formación a la UES ; solo espero que esta acción lleve como resultado la mejora en la formación académica de los médico@s de los centros nacionales. Si reflexionamos un poco nos damos cuenta que los mejores sistemas de salud y las mejores universidades del mundo funcionan de forma muy diferente, por ejemplo citen ustedes un país de primer mundo donde la

medicina familiar no forma parte importante del sistema de salud y en muchos de ellos son la columna vertebral, son la puerta de entrada al mismo, administradores de recursos, etc , y me refiero a países capitalistas y comunistas por igual; miremos ahora el nuestro o díganme ustedes si durante su formación de pregrado alguna vez les hablaron de Medicina Familiar?? Hoy por hoy , el sistema de salud habla de salud familiar , dichos cambios generados desde la anterior administración fueron solo cosméticos , cambio de nombre pero en la practica no se desarrolla un sistema de salud basado en Médicos de Familia ; la realidad es que somos muy pocos , aun si se quisiera poner un médico de familia en cada unidad de salud del país ( las cuales son mas de 300) no tendríamos suficientes recursos para poner un medico de familia en cada una de ellas. Como dije al inicio , en esa época yo desconocía completamente de que se trataba la especialidad , es más , desconocía por completo que existía la especialidad, por cosas del destino me quede laborando un año en un hospital nacional donde tuve la oportunidad de hacer un poco de todo ya que los hospitales nacionales de segundo nivel requieren de médicos residentes para su funcionamiento , pero no son hospitales escuela ; se aprende mucho de forma empírica y pura autoformación ; casualmente uno de los médicos de staff de ese nosocomio ( Dr Murcia ) me hablo de la especialidad y me animo a entrar , fue así como vine a parar en el residentado de Medicina Familiar. Deseo iniciar así esta charla con ustedes pues imagino que como yo , hay muchos que no tenían ni idea de que se trataba todo este cuento y se también que aun hay muchos que aun no lo saben y que allá afuera hay muchísimos más médicos que tampoco tienen conocimiento de nuestra especialidad.

TOMAR CONCIENCIA ( quienes somos ) Ser o no ser médico de familia? Esa es la cuestión Quien o que es lo que somos los médicos de familia? Una gran pregunta en realidad , al inicio de mi residentado yo no sabia a ciencia cierta que era un médico de familia y esa pregunta debemos hacérnosla todos en algún momento , me parece más correcto hacerla antes de entrar al programa de residentado por que si no me gusta la respuesta mejor me dedico a otra cosa , ahora bien si ya estoy aquí lo mejor seria preguntármelo lo antes posible y responderlo también lo antes posible ; seria una pena llegar al final de mi residentado y aún tener esta duda sin responder.

Al médico que opera se le llama cirujano , especialidad que no nació en noble cuna , de todos conocido que en sus raíces hay barberos ; por su origen también se explica en parte el clásico duelo que esta especialidad tiene con los de noble cuna , los internistas quienes creen ser la albacea del saber; también esta el internista en chiquito , el pediatra y el doctor de señoras ,el doctor Cándido Pérez, quiero decir el ginecólogo; al especialista en la mente y el comportamiento se le llama psiquiatra; pero si tuviéramos que definir al médico de familia en un término , una palabra sola que fuera explicita por si misma , que desenredara la esencia misma del medico de familia ; que palabra usarías? Esta fue una de mis primeras preguntas hecha acerca de la especialidad a otro medico de familia, me recomendaron leer : a text book of family medicine de Ian R. McWhinney considerado el padre de la medicina familiar ; en su capitulo quinto que trata los fundamentos filosóficos y científicos de la Medicina Familiar y también podemos encontrar los principios de la Medicina Familiar en el capítulo dos podemos encontrar la base teórica para responder esta pregunta tan esencial ; también si buscamos en línea podremos encontrar artículos escritos por médicos de familia y por el WONCA donde se dan las definiciones conceptuales mas actuales y universales acerca de que somos; yo recomiendo primero leer a McWhinney así pueden formarse su propio concepto y luego comparar con lo que dicen los demás. Ahora bien , las diferencias entre las especialidades suelen ser bien marcadas , entonces como saber donde encajamos ? cual es la principal diferencia entre nosotros y por ejemplo los internistas o los pediatras , ya que sabemos que el medico de familia ve a ambos ? El punto de vista , la forma de pensar y de actuar conforme a nuestros principios es la mayor diferencia ; de allí la polémica en los programas de formación donde médicos especialistas que no son médicos de familia están formando o deformando a los residentes , es por eso que la presencia de médicos de familia como tutores en la especialidad es fundamental , sin duda los diferentes especialistas tienen su papel en nuestra formación especialmente en el primer año del residentado donde deben reafirmarse y ampliarse los conocimientos básicos de todas las áreas . El peligro de perpetuar la formación de médicos residentes durante los tres años es que las diferentes especialidades tratan de enseñar y de formar mini residentes de su respectiva especialidad , es decir que si los médicos de familia no marcamos la diferencia en la formación al final terminaríamos con mini internistas , mini cirujanos ,

etc , y ese no es justamente el objetivo de la residencia; por eso debemos como dije antes , tener bien claro quienes somos , de donde venimos y hacia donde vamos ; cuando sientas que has perdido el rumbo o como dice McWhinney : “ Hay otros tiempos, sin embargo, cuando problemas que tenemos convenientemente a nuestro lado vienen con dificultades que no podemos ignorar; en este tiempo la medicina debe mirar atrás para examinar sus fundamentos” Si tenemos claro estas cuestiones , el proceso de formación será mucho más fácil y por ende los médicos de familia resultantes estarán mejor preparados como tales , podemos desempeñarnos como mini residentes de cualquier área porque tenemos la capacidad de hacerlo pero tenemos el plus de actuar y pensar como médicos de familia , si nos conformamos con la formación que recibimos de otras especialidades terminaremos siendo bastante mediocres ( aunque suene duro) .

LA FORMACION DEL RESIDENTE Los programas de formación del residente han tenido una evolución bastante accidentada , de todos sabido lo inconstante que ha sido el programa dentro del ISSS , de allí que cada intento por echar a andar las cosas ha sido diferente con muchas variantes y por ende una serie de médicos de familia con formación muy diferente y heterogénea, en la actualidad se esta realizando uno de los mejores esfuerzos por ordenar el programa ; hay grandes avances en la unificación de los contenidos entre Sonsonate , Hospital Saldaña y Hospital Amatepec. Considero correcto mencionar que no soy la persona más adecuada para hablar de la historia de la medicina familiar en el país y mucho menos del estado actual de los programas de formación de los diferentes centros del ISSS y nacional . Si comparamos los programas de formación de otros países , como España , Canadá , etc , podremos hacernos una idea de que tipo de formación se recibe allá , de las habilidades y destrezas que desarrollan ; del grado de organización de esos países , sería mucho pedir compararnos con ellos , pero cada uno puede hacer el ejercicio mental de compararse a si mismo y ver que le hace falta lograr ,sobre todo para aquellos que piensan un dia salir del país y ofrecer sus servicios como médicos de familia fuera de nuestras fronteras; queda hecho el reto para cada uno de ustedes , que la medida a superar sean ustedes mismos ; quiero despertar en ustedes el deseo de superación , de auto formación y si se enfocan en su especialidad encontraran que

la carga es menos pesada , piensen que están comprometidos con el paciente , no con una especialidad o habilidad en particular.

EL PROGRAMA DE RESIDENCIA EN MEDICINA FAMILIAR Me atrevo a hablar del programa de formación de residentes , no criticando lo que ya existe , sino soñando como se podría mejorar ; vale la aclaración que nos estamos formando en el hospital Amatepec del ISSS, no puedo generalizar las particularidades de nuestro programa de formación o las limitantes que tenemos ; se muy bien que las condiciones en Sonsonate son diferentes , asi como en el Saldaña; también hay que tomar en cuenta que los programas han variado en el tiempo y no es igual para los médicos que se formaron hace algunos años y para aquellos que aún estamos en formación. El Hospital Amatepec no nació como un hospital escuela , fue diseñado como un hospital quirúrgico, muy similar al hospital Roma ; con el tiempo se incorporó la especialidad de ginecología y luego la emergencia pediátrica ; no contamos con docentes como tales y aquellos médicos agregados que colaboran con el programa lo hacen con el deseo de ayudar y no reciben remuneración alguna por su labor docente, debo destacar que solamente el jefe de enseñanza Dr Martínez Aviléz es el único médico de familia graduado dentro del hospital, también contamos con la ayuda del Dr Samuel Henriquez quien es nuestro tutor en la Clínica Comunal Costa Rica , también médico de familia , quien me inspiró a escribir este pequeño monologo que desde hace tiempo tenia en mente. El medico residente en su primer año de formación debe repasar las áreas básicas para consolidar los conocimientos que ya tiene y para adquirir nuevos ; creo que todos estamos consientes de las deficiencias que como médicos generales arrastramos . Recuerdo que al terminar mi internado rotatorio me sentí capaz de llevar diálisis peritoneales , de destaparlas , de cambiarle los parámetros a un ventilador mecánico y como no , también “ambusiar” por horas , hasta a un neonato o estar “crucificado “ en un turno; sin embargo recuerdo alguna vez haber olvidado la dosis de acetaminofen por kilo . Durante esta etapa seria conveniente hacer énfasis en las enfermedades más comunes , asi como en todas aquellas condiciones que con más frecuencia comprometen la vida; no quiero ver de menos todos aquellos síndromes raros que pueden hacer llegar al

orgasmo a cualquier internista o una larga sesión de madrugada en ayudantía de un procedimiento ortopédico, todas ellas son parte del trabajo del día a día de un hospital del cual formamos parte; a lo que me refiero es que debemos cumplir con nuestras obligaciones aunque sean tediosas y entusiasmarnos a pulir nuestras habilidades diagnosticas y terapéuticas . El residente de segundo año tiene ya una base teórica bien cimentada y le corresponde aplicar dichos conocimientos en los diferentes programas que existen dentro de la institución, conocer y manejar programas como el de enfermedades crónicas , diabetes , hipertensión , control infantil y prenatal ; que son programas con los cuales el residente de primer año ha tenido muy poco o ningún contacto, recordemos que en el área hospitalaria no se llevan controles , se atienden partos pero no se dan controles prenatales. También es la oportunidad para que el residente entra en contacto con otra ramas de la medicina , como en el caso de geriatría ,; existe un programa del adulto mayor , y aunque en el hospital se ingresan una gran cantidad de adultos mayores , solo se los ve desde el punto de vista de la medicina interna; el cuido del adulto mayor tiene sus detalles , hay instrumentos para evaluación como la escala minimental test para demencia , las escalas de actividades básicas de la vida diaria , y la de actividades instrumentales de la vida diaria ; las escalas de riesgo de caídas que si bien se podrían aplicar en el medio intrahospitalario , no se hacen . Otras áreas en la que el medico residente de segundo año esta incursionando es en ortopedia con una rotación de 6 semanas y psiquiatría con 12 semanas ; considero adecuado incluir una rotación por radiología para tener un conocimiento más amplio, cosa que de otra manera es imposible lograr y debemos aprovechar que se dispone del recurso humano ( médico radiólogo ) dentro del hospital. En cuanto al residente de tercer año, lo que más necesita es formar “ masa crítica “ es decir un recurso en salud con capacidad de búsqueda de información actualizada que sepa criticar un articulo publicado en internet , que realice sus propias investigaciones y que las publique , pero sobre todo que entienda de manera objetiva la realidad del país y que pueda proponer y llevar a cabo soluciones; también le compete adquirir otras habilidades que si bien no son de uso tan frecuente , son indispensables en la formación del médico , por ejemplo la realización y no solo la interpretación de espirometrias , realizar las evaluaciones médicas pre quirúrgicas ; en el campo propio

de la especialidad realizar visitas domiciliares orientadas , conferencias familiares , toma de biopsias de piel , etc También debería proyectarse con vistas a formar parte de la sociedad de médicos de familia , plantear proyectos que contribuyan a la divulgación de la especialidad y por supuesto contribuir con nuestro sistema de salud para poder desarrollar el modelo de medicina familiar; verse a si mismo como parte integral de una gran comunidad no solo nacional sino también internacional de médicos de familia.

MEDICINA FAMILIAR DENTRO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD La sociedad actual es una sociedad en constante cambio, este año entro una nueva administración de la cosa pública y con ella la esperanza de muchas personas en los cambios; sin embargo la tarea no es fácil , ya la anterior administración dio los primeros pasos para cambiar el modelo de atención ; por desgracia , estos cambios solo han sido cosméticos y en la practica no se están desarrollando como es debido. Hacen falta muchos recursos , la anterior administración dejo aseguradas todas las oportunidades de contratar más personal así que la nueva administración se verá obligada a despedir mucha gente, eso nos limita el campo de acción ; por otro lado , aunque las nuevas autoridades tienen más conciencia del modelo de medicina familiar y su funcionamiento ; están tomando muchas cosas del modelo brasileño y debido a las limitaciones no tienen muchos deseos de aplicar de lleno el modelo de medicina familiar ; conversaba con la Dra Argelia Dubón quien es jefe del primer nivel de atención en el MSPAS y me contaba las intenciones que en el ministerio se pensaba cambiar de nuevo el modelo de atención pero como el modelo actual fue creado en base a una ley de la república y no es fácil derogarla ;sería para ellos muy difícil cambiarlo tan rápido. Creo que este es un reto que se nos hace a los médicos de familia para echar a andar dicho modelo de atención, todos sabemos que si no hay voluntad política para hacer los cambios , será casi imposible implementarlos en el futuro; amigos : se bien que tenemos más debilidades que fortalezas pero esta en nosotros hacer brillar a la medicina familiar , si nos unimos y presentamos alternativas a las nuevas autoridades podremos crear los espacios que tanto necesitamos y podremos darle un nuevo impulso a la especialidad.

LA SOCIEDAD DE MEDICOS DE FAMILIA Nace de la necesidad que tenemos de ser fuertes, de unir esfuerzos y de luchar juntos como médicos de familia, debo reconocer que no conozco mucho de la historia de la sociedad , su funcionamiento y del estado actual de la misma. Hay mucha gente luchando por sacarla adelante y fortalecerla; pues son muchas cosas a las cuales no tenemos acceso y solo luchando en bloque podemos lograrlas , como dice el dicho , una gaviota no hace verano ; si queremos ser parte importante de la reforma del sector salud , si queremos llegar a ser el ente de referencia en lo que a medicina familiar compete debemos estar unidos y ser propositivos . Creo que profundizar en lo que es la sociedad de médicos de familia , sus orígenes , conformación , funciones y planes futuros ; lo dejo en manos de los conocedores , espero que alguien lea estas líneas y pueda aportar esa valiosa información para todos los residentes de medicina familiar. PERSPECTIVAS HACIA EL FUTURO Como médicos de familia en formación y para aquellos que ya terminaron sus residentados queda plasmada la inquietud que representa el futuro de la medicina en El Salvador , en especial el futuro de la medicina familiar ; de todos conocido las multiples debilidades del sistema , la falta de recursos y de voluntad política que ha decidido el destino de la medicina ; confio en Dios que pronto podamos encontrar soluciones acertadas y que nuestros dirigentes piensen con la cabeza más que con el bolsillo , que no se impongan colores políticos antes que las necesidades de salud de nuestra gente. Que podemos hacer nosotros? Esforzarnos por ser mejores cada dia , tanto en nuestra formación academica como en nuestra formación como seres humanos integrales , que piensan y sienten , como parte de una gran familia que llamamos El Salvador.