Maxilo Facial

Vía aérea en trauma maxilofacial il f i l Mauricio Mira Correa Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia Medellín Colombia

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Contenido Epidemiología z Mecanismos de trauma z Tipos de lesiones z Evaluación inicial z Algoritmo de la vía aérea Medidas básicas y avanzadas z Alternativas en el manejo de la vía aérea z

Epidemiología

z z z z z

Frecuente en politraumatizados 22% en victimas de accidentes de tránsito 35% de los pacientes estables deterioro Mortalidad 0,75% % Lesión laringotraqueal Urgencias 0 0,5% 5% Autopsias 2,8%

Epidemiología z

Manejo de la vía aérea de emergencia Servicio de urgencias 4% ( 22-37% ) Centros de trauma 24,5% ( 99-28% ) MORTALIDAD 41%

z

Intubación fallida de 0 0,5%. 5%

J Trauma 2003;55:162-79

Epidemiología Lesiones asociadas Trauma en extremidades 23% TEC 22% Trauma torácico 8% Trauma cervical 6%

Trauma maxilofacial Accidentes de tránsito z

Trauma contuso

Deportes de contacto Alt Altercados d

z

Trauma penetrante

Trauma maxilofacial z

Lesiones de alta energía Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )

z

Mortalidad de 12% por lesiones asociadas

Trauma maxilofacial z

Tipos de fracturas: Mandíbula cuerpo 11-2 molar (Andy (Andy--Gump)

rama y cóndilo bilateral=desfavorable

Ob Obstrucción ió de d la l vía í aérea é probable b bl Desplazamiento del segmento lesionado Lengua y tejidos periglóticos

Trauma maxilofacial Fracturas del maxilar

Variedad de combinaciones Fx. Panfacial LEFORT II II--III Considerar Fx. Fx base de cráneo

Trauma maxilofacial z

Importancia p de las fracturas y edema de tejidos j blandos -Fractura mandibular: mandibular en paciente con TEC o depresión Fractura conminuta alta energía Pobre soporte lingual. Edema y hemorragia. -Fracturas faciales faciales:: zona media desplazadas -Combinación: Combinación: alto riesgo de obstrucción

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Trauma maxilofacial z

Edema de tejidos blandos severo: Ocurre usualmente en trauma panfacial Pacientes anticoagulados o con coagulopatías Edema de cuello asociado Puede desarrollarse en horas

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Trauma maxilofacial z

Cuello: -Sitio olvidado ( collar de Filadelfia ) -Requiere evaluación regular -Edema influencia en el diámetro de la vía aérea -Fractura de la laringe -Accidente de tránsito estrangulación deportes de contacto

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Evaluación inicial en urgencias z

ATLS y región maxilofacial: Objetivos: 1. Evaluación y manejo de la vía aérea 2. Control de la hemorragia

z

Revisión primaria: A B C D Obstrucción y hemorragia presentación inicial sutil. • Alto índice de sospecha • Frecuentes evaluaciones

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Evaluación inicial en urgencias z

Evaluación de la vía aérea con control cervical: Interrogatorio acerca del accidente. Inspección directa de la boca y orofaringe.

z

Hematoma retrofaringeo.

z

Estabilización manual en línea o collar.

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Evaluación inicial en urgencias z

Evaluación de la vía aérea con control cervical: Causas de obstrucción de la vía aérea Cuerpos extraños TEC Sangre y secreciones Depresores d D dell Desplazamiento de fragmentos f óseos SNC Edema de tejidos blandos Trauma en cuello Signos g tempranos p de obstrucción

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ausentes

Evaluación inicial en urgencias

z

Posición sentado Náusea Obstrucción de la vía aérea Hemorragia

‘‘Proper Proper immobilisation is achieved with the patient in the neutral position, i.e. supine, without rotating or bending the spinal column’’ column Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Evaluación inicial en urgencias z

Posición sentado: Permitir en ocasiones de acuerdo al mecanismo del trauma Decisión basado en riesgo/beneficio Soporte para minimizar la carga axial. No forzar al paciente a adoptar una posición que no tolere

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Evaluación inicial en urgencias z

Trauma facial significativo y el paciente no puede sentarse 1. ¿Es necesario asegurar la vía aérea? 2. ¿Que Q tan urgente es el aseguramiento de la vía aérea? ?

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Trauma maxilofacial Manejo inicial

Vía aérea

Medidas básicas de permeabilización y definición de ITE.

Manejo de la vía aérea z z z z

z

Oxigenación. g Control espontáneo de la vía aérea puede perderse En traumas severos anestesiólogo experimentado Vía aérea quirúrgica Técnicas: Succión Elevación del mentón Tracción mandibular

Cánulas oro o nasofaringeas Sutura de la lengua Máscara laringea

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Medidas básicas z

Succión: cánula de Yankauer Succión Precaución con la inducción de vómito

z

Elevación del mentón y tracción mandibular: Estabilización manual en línea Mantenimiento de dirección de las fracturas f Sutura de la lengua

z

Reducción manual de fracturas

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Medidas básicas z

Vómito después p de trauma facial: TEC o depresores del sistema nervioso central Ingesta de comidas reciente Deglución de sangre Retraso de cirugía >24 horas no elimina el riesgo Mortalidad broncoaspiración: 5-25% % Signos: solicitud para sentarse

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Medidas básicas z

Vómito después p de trauma facial:

- Reducción del riesgo de broncoaspiración Sondas naso u orogástrica

medida más efectiva

Medicamentos Posición decúbito lateral Si ocurre regurgitación: Trendelemburg y succión.

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96 Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Indicaciones de intubación de emergencia i Hipoventilación. z Hipoxemia severa. Escala de coma de Glasgow < 8 z Paro cardiorrespiratorio. z Shock S hemorrágico severo. z

z

z

Obstrucción de la vía aérea.

Trauma maxilofacial z

Casos severos pueden presentar obstrucción de la vía aérea y necesidad frecuente de intubación de emergencia. Recomendación nivel I

J Trauma 2003;55:162-79

Trauma maxilofacial Obstrucción z

Hi Hipoxemia. i

Broncoaspiración Traumas asociados

Recomendación nivel I

J Trauma 2003;55:162-79

Algoritmo de la vía aérea modificado difi d para trauma z

z

1. Evaluación A. Difícil ventilación B. Difícil intubación C. Dificultad en la cooperación del paciente D. Difícil f traqueostomía 2 Suplemento de oxígeno 2.

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Algoritmo de la vía aérea modificado difi d para trauma z

3. Estrategias g p para el manejo j A.

Intubación despierto

Vs

Intubación bajo anestesia

B.

Té i Técnicas no iinvasivas i

V Vs

Té i Técnicas iinvasivas i

C.

Ventilación espontánea

Vs

Abolición de la ventilación

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Intubación difícil Reconocida

No reconocida

Intubación despierto Acceso no invasivo Exitoso

Intentos de ITE bajo anestesia

Acceso invasivo

Fallido Más probable

Cancelar

Considerar otras opciones

Acceso invasivo William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Intubación bajo inducción anestésica Intento inicial exitoso

Intento inicial NO exitoso CONSIDERAR 1.Llamar por ayuda 2.Mantener ventilación espontánea

Ventilación con máscara facial adecuada Vía aérea no emergente g Ventilación adecuada, no ITE

3 Despertar el paciente 3.Despertar

Ventilación con máscara facial no adecuada Máscara laringea g Adecuada

Alternativas para intubar

Ventilación inadecuada

Inadecuada o no factible Vía aérea emergente No ventilación/no ITE Llamar ayuda

ITE exitosa

VJTT

Múltiples intentos fallidos Vía aérea invasiva

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Broncoscopio rígido

Exitosa Otras opciones

Despertar el paciente

Fallida VA invasiva emergente

Caso clínico z

1. Paciente de 28 años con herida p por arma de fuego g de carga múltiple en cara. - Sin obstrucción de la vía aérea - Se encuentra bajo efectos de depresores del SNC. - Variables hemodinámicas estables. - Saturando > 90% Vía aérea urgente

Caso clínico z

Plan A: laringoscopia g p directa bajo j anestesia g general Plan B: traqueostomía quirúrgica Plan de emergencia: cricotiroidotomía percutánea

Algoritmo en trauma maxilofacial N E No Emergente t

E Emergente t

Despejar vía aérea y permeable

Vía aérea difícil

Intentar despejar vía aérea

Sin predictores vía aérea difícil

No es posible VA p permeable

ITE despierto FOB si es posible

Inducción con ventilación Posible espontánea ventilación con máscara difícil Continuar algoritmo ASA Vía aérea quirúrgica

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

z z z

Estudio retrospectivo At Atención ió en centro t de d trauma t entre t 1992 y 2004 16465 pacientes con trauma facial, cuello o TEC. TEC J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Incidencia z

37 p pacientes con lesión laringea g 27 incluidos en el análisis

z

Causas: 1. Accidentes de tránsito 37% 2. Deporte 14,8% 3. Arma de fuego f 11.1% % 4. Agresión 7,4% 5 Caídas 5. 7 7,4% 4% 6. Bicicleta 7,4%

26 trauma maxilofacial

Contuso 85% Penetrante 15%

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Presentación clínica z

z

z

Estadio 1: Síntomas < vía aérea

Estadio 2:

Estadio 3:

Hematomas menores

Cambios en la voz

Laceraciones menores Ausencia de fracturas

Cambios en la voz

Edema/hematoma

Compromiso de la vía aérea

Fractura no desplazada

Enfisema subcutáneo

No exposición de cartílago

Compromiso de la vía aérea

Edema masivo

Cambios en la voz Enfisema subcutáneo

Laceración mucosa Exposición de cartílago

Fractura laringea g p palpable p

Inmovilidad de cuerdas

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Presentación clínica Estadio 4: Compromiso p de la vía aérea Fractura laringea palpable Enfisema subcutáneo Cambios de la voz

Edema masivo Laceración mucosa Exposición de cartílago Inmovilidad de cuerdas Fracturas múltiples desplazadas Inestabilidad esquelética

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Opciones de manejo z

Permeabilización despierto p vs. sedado: Explicación del procedimiento es suficiente. Bloqueos de la vía aérea

Riesgo de broncoaspiración

Opciones de manejo

z

Laringoscopia g directa: Considerar laringoscopios fibrópticos Valva recta ofrece mejores condiciones. condiciones

Opciones de manejo

Traqueostomía despierto con anestesia local: Elección si acceso supraglótico se contraindique Acceso supraglótico riesgoso.

z

Realización en posición sentada.

Opciones de manejo z

Cricotiroidotomía p percutánea p por dilatación: Vía aérea inmediata.

z

Ventilación jet transtraqueal por aguja: Oxigenación en vía aérea inmediata. Barotrauma

Opciones de manejo z

Intubación fibróptica: Posición sentada

Facilita procedimiento Distorsión anatómica

Opciones de manejo z

Intubación retrógrada: g Procedimiento electivo Estómago vacío Recuperación de la guía en orofaringe ( Fractura base del cráneo )

Opciones de manejo z

Intubación submentoniana: En casos de no requerir ventilación prolongada.

Anaesthesia 2002;57:1195-1212

Caso clínico z

2. Paciente de 35 años p pescador remitido de Tarazá. Herida por objeto cortopunzante (arpón)

Caso clínico z

Vía aérea p permeable SatO2 >90% Variables hemodinámicas estables No es posible la apertura oral

z

Plan A: Laringoscopia directa ( inducción anestésica ) Plan B: Traqueostomía con anestesia local Plan de emergencia: Cricotiroidotomía

Vía aérea urgente

Manejo postoperatorio z

Traslado a UCI hasta reducción de edema

z

Extubación con equipo experimentado

z

Planes de manejo en extubación no programada

Willi William C C. Wil Wilson MD ASA N Newsletter l tt N Nov 2005 CHEST 2007;131:608-620

Conclusiones z

Anticipación de la pérdida en la permeabilidad de la vía aérea.

z

No existen opciones de no intubación en trauma

Conclusiones

z

El acceso quirúrgico es una alternativa que debe considerarse desde el momento que se decide asegurar g la vía aérea.

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