Mawaddah.docx

Nomor

:

Kepada

Lampiran

: 1 (Satu ) Berkas

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktik

Dan Perizinan Terpadu Satu Pintu

Tenaga Farmasi

Kab Banjar Di – Martapura

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama Lengkap

: Mawaddah

Alamat

: Kelurahan Bakambat RT.02 Aluh-Aluh, Kab Banjar

Tempat, Tanggal Lahir : Martapura, 07 Agustus 1996 Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: D3 Farmasi

Tahun Kelulusan

: 2017

No STRTTK

: 19960807 / STRTTK_63 / 2017 / 2 5747

No Telepon

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tenaga Farmasi pada Nama Serana Ke – 1

:

Alamat

:

Nama Saran Ke – 2

:

Alamat

:

Nama Serana Ke – 3

:

Alamat

:

Martapura,

20

Hormat Kami

Materai Rp. 6.000,(…………………………………………..)

SURAT KETERANGAN BEKERJA SEBAGAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN PADA………………………………………………. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Mawaaddah

Alamat

: Kelurahan Bakambat RT.02 Aluh-Aluh, Kab Banjar

Jabatan

: Asisten Apoteker

Dengan ini menyatakan, bahwa : Nama lengkap

: Mawaddah

No.STRTTK

: 19960807 / STRTTK_63 / 2017 / 2 5747

Tempat / Tanggal Lahir

: Martapura, 07 Agustus 1996

Jenis Kelamin

: Perempuan

Lulusan / Tahun

: 2017

Pendidikan

: SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi *

Alamat rumah

: :

Bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian / Penanggung jawab pada sarana …………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Martapura,

20..

Hormat saya

Materai 6000

……………………………………………..

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN (TTK) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:

Tempat Tanggal Lahir

:

Alamat Rumah

:

No. STRA

:

Jabatan

:

Nama Sarana

:

Alamat Sarana

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan perundang-undangan yang berlaku sesuai dengan pekerjaan dan profesi saya sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian / Penanggung Jawab Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasama saya ucapkan terima kasih. Martapura,

20..

Yang Membuat pernyataan Materai 6000 ………………………………………….

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Mawaddah

Alamat Rumah

: Kelurahan Bakambat RT.02 Aluh-Aluh, Kab Banjar

Pekerjaan

: Asisten Apoteker

Nomor KTP

:

Memberi kuasa sepenuhnya kepada

Nama

:

Alamat Rumah

:

Pekerjaan

:

Nomor KTP

:

:

Untuk mengurus……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Serta menandatangani BAP dan mengambil Surat Keputusannya di Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banjar.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Martapura,

20……..

Yang Diberi Kuasa

Yang Memberi Kuasa

(………….……………………….)

(……………………………………..)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Mawaddah

Alamat Rumah : Jabatan

: Asisten Apoteker

Unit Kerja

: Satu

Sehubungan dengan pengajuan permohonan Surat izin Praktik (SIP)………………………………………… Maka saya menyatakan bahwa saya berkerja di RSIA Mutiara Bunda dengan alamat jl. Taisir No 2 Maartapura sebagai SIP untuk sarana Yang ke 1(Satu) Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maartapura,

20..

………………………………………………………………………….