Matilda

form aktivasi keanggotaan isilah form berikut dengan benar dan sesuai kartu identitas (KTP/SIM/Passport) untuk mengaktifkan keanggotaan anda Ida Zurnalis

Nama Gadis Ibu Kandung: *

nama gadis ibu kandung anda, maksimal 45 karakter Nani Rachmaini

Nama: *

nama lengkap anda, maksimal 45 karakter harus sesuai dengan nama yang tercantum pada kartu identitas (KTP/SIM/Passport) [email protected]

E-mail: email anda, maksimal 45 karakter

No. HP Keagenan:

kosongkan jika anda belum memiliki nomor hp keagenan 1 nomor hanya dapat digunakan untuk 1 hak usaha 08127415753

No. HP Tujuan Transfer:

nomor hp tujuan transfer subsidi pulsa anda, 10-15 karakter, angka (0-9) saja, 1 nomor dapat digunakan untuk banyak hak usaha Jalan sunan boning no. 19 simpang 3 sipin Jambi-36126

Alamat: alamat lengkap anda, maksimal 255 karakter Tempat Lahir:

jambitempat lahir anda, maksimal 45 karakter

Tanggal Lahir:

29 September 1978 tanggal lahir anda, kosongkan atau isi dengan format dd-mm-yyyy misal 31 Desember 2008

No. Kartu Identitas:

Bank:

Nama Pemilik Rekening:

1571076909780021 nomor kartu identitas (KTP/SIM/Passport) anda, maksimal 45 karakter BCA Jambi bank anda Nani Rachmaini nama pemilik rekening, maksimal 45 karakter 7870120359

No. Rekening:

nomor rekening anda, maksimal 45 karakter, angka (0-9) saja, tanpa tanda minus (-), titik (.), spasi atau karakter lain Lalang Hade Langit

Status Ahliwaris:

anak status/hubungan ahliwaris anda, maksimal 45 karakter