Materi 5 - Case Studi

Manajemen Risiko Suatu Contoh Case studi Ny. B, 74 tahun KU : rasa sakit yang hebat di daerah sekitar bokong bagian atas.

Kelalaian, Berakibat Kematian

Ny. B, 74 tahun KU : rasa sakit yang hebat di daerah sekitar bokong bagian atas.

• Anamnesis

: - Tidak bisa tidur beberapa hari - Nyeri di daerah bokong - 2 minggu yl dirawat di RS, diberi transfusi darah (Hb=8,4g%)

• Riwayat penyakit : Anemia Aplastik (2thn yl)

•Pemeriksaan Fisik : - KU kurang baik - suhu tubuh 37,5 derajat Celcius

Perawatan di RS • Perawat ruangan ramah • Dirawat oleh dr. X • Hari ke 4 PF

: - Massa yang belum jelas isinya

Rencana : - USG

Keluarga setuju

- Konsul dr bedah

•Hari ke 5 - dr bedah, dr.Z : jika keadaan fisik baik di OK (e/c massa besar)

insisi abses

- Ny. B awalnya menolak ( khawatir dgn kondisi fisiknya) setuju stlh dijelaskan dokter & keluarga

• di OK : - Pasien tampak gelisah & takut - Pasien pasrah menerima segala tindakan yg akan dilakukan kpdnya •Beberapa jam stlh op : - KU pasien menurun (tanda vital menurun) - Dokter panik & mencoba melihat kembali Hb dan EKG terakhir kaget krn belum dilakukan lab pre-op ( data Hb post transfusi 2mgg yl ) saling menyalahkan (dr bedah, internis, anestesi & perawat)

• Kondisi vital semakin menurun • Selesai insisi Ruang intensif -Monitor ketat td vital -Ventilator -Obat-obatan injeksi

Keadaan ps semakin memburuk

Ps Meninggal • Kematian yg dapat dicegah jk kualitas pelayanan medis dilakuakn dgn semestinya !

Bahas – Atas kasus tersebut == 1. Tulis daftar pertanyaan/informasi yang perlu dilengkapi... 2. Rekomendasi yang harus dilakukan oleh Rumah Sakit dan fikirkan dalam konteks Publik Health Hafizurrachman