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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS. CLÍNICA DENTAL BRACKETS.COM.UY Technical Report · November 2016 DOI: 10.13140/RG.2.2.24121.98405

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2 authors: Javier Alvarez Rodríguez

Mónica Mier Sanabria

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS

CLINICA DENTAL BRACKETS.COM.UY OBJETIVOS REGULARIZAR los modos de actuación clínicos según necesidades del servicio. ESTABLECER la política institucional con relación a las formas de la asistencia odontológica.

CONTENIDOS METODOLOGIA CLINICA GENERAL Y ESPECIALIZADA SEGÚN COMPETENCIAS PROFECIONALES POLITICA INSTITUCIONAL PARA LA ACTIVIDAD CLINICO-TECNICA. GUIAS CLINICAS BASICAS PARA LAS BUENAS PRACTICAS

AUTORES

Prof. Dra. Mónica Mier Sanabria Prof. Dr. Javier Alvarez Rodríguez

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INDICE DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN .......................................................................... 6 OBJETIVO........................................................................................................................................................ 6 OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................................................. 6 ALCANCE ........................................................................................................................................................ 6

PROTOCOLO PARA EL ÁREA DE ORTODONCIA. ............................ 7 ETAPAS GENERALES DEL TRATAMIENTO. ..................................... 7 CONSULTA DIAGNÓSTICO. .......................................................... 7 CONSIDERACIONES GENERALES:.................................................. 7 CEMENTACIÓN EN APARATOLOGÍA DE ROTH............................................................................................................. 8 Cementación de dientes anteriores ........................................................................................................... 8 Anteriores superiores ............................................................................................................................................. 8 Anteriores inferiores............................................................................................................................................... 8

Cementación de dientes posteriores .......................................................................................................... 8 Superiores e Inferiores ........................................................................................................................................... 8 Las Bandas en los molares: ..................................................................................................................................... 9

Cementación según el biotipo .................................................................................................................... 9 Meso y Dolicofaciales ............................................................................................................................................. 9 Braquifaciales ......................................................................................................................................................... 9

CONSULTA COLOCACIÓN SUPERIOR. .......................................... 10 CONSULTA DE COLOCACIÓN INFERIOR. ...................................... 11 CONSULTAS DE ACTIVACIÓN ...................................................... 11 CONTROL DEL ANCLAJE: ...................................................................................................................................... 11 Tipos de anclaje mínimo ....................................................................................................................................... 11

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN DE ANCLAJES: ........................................................................... 11 Tipos de anclaje moderados ................................................................................................................................. 12 Tipos de anclaje máximo o severo:....................................................................................................................... 12 Anclaje absoluto ................................................................................................................................................... 12

Tratamientos conservadores vs tratamientos no conservadores: ........................................................... 12 Criterios para ganancia de espacios ..................................................................................................................... 12

CONTROL DE LA SOBREMORDIDA: ......................................................................................................................... 12 Movimientos dentarios para abrir la mordida ...................................................................................................... 12 Extrusión de dientes posteriores .......................................................................................................................... 13 Inclinación distal de los dientes posteriores: ........................................................................................................ 13

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Métodos recomendados. ..................................................................................................................................... 13 Utilización de Curvas de Apertura ........................................................................................................................ 13

TRATAMIENTO PRECOZ DE MORDIDAS ABIERTAS ....................... 14 TRATAMIENTO DE LAS MORDIDAS ABIERTAS CON APARATOLOGÍA FIJA ........................................................................ 14 RECOMENDACIONES .......................................................................................................................................... 15

CIERRE DE ESPACIOS Y MECÁNICA DE DESLIZAMIENTO: .............. 15 MÉTODOS PARA EL CIERRE DE ESPACIOS:................................................................................................................ 15 1. 2. 3. 4.

Arcos con ansas de cierre............................................................................................................................ 15 Mecánica de deslizamiento con fuerzas intensas ....................................................................................... 15 Cadeneta elástica: ....................................................................................................................................... 16 Mecánica de deslizamiento con fuerzas ligeras y continuas durante el cierre de espacios ........................ 16

RECOMENDACIONES: ......................................................................................................................................... 16 Obstáculos para el cierre de espacios: ..................................................................................................... 16 I. II. III. IV. V.

Nivelación inadecuada ................................................................................................................................ 16 Brackets estropeados .................................................................................................................................. 16 Niveles incorrectos de fuerzas ............................................................................................................... 16 Interferencias con los dientes antagonistas ........................................................................................... 17 Resistencia de los tejidos blandos............................................................................................................... 17

ACABADO O TERMINACIÓN DEL CASO: ....................................... 17 Objetivos: ............................................................................................................................................................. 17 Acabado y detallado ............................................................................................................................................. 17 Consideraciones Horizontales .............................................................................................................................. 17 Control de Rotaciones .......................................................................................................................................... 17 Mantenimiento de todos los espacios cerrados ................................................................................................... 17 Sobrecorrección:................................................................................................................................................... 18 Consideraciones Verticales: .................................................................................................................................. 18 Establecimiento de la Relación Céntrica y Comprobación de Movimientos Funcionales:.................................... 18

ASENTAMIENTO DEL CASO: ................................................................................................................................. 18 VARIACIONES: .................................................................................................................................................. 18 ACABADO SEGÚN LOS REQUISITOS ABO (AMERICAN BORRAD OF ORTHODONTICS): ...................................................... 19 RETENCIÓN: ..................................................................................................................................................... 19

MECÁNICA DE CASOS ................................................................. 20 MORDIDAS CRUZADAS ....................................................................................................................................... 20 Tratamiento de las mordidas abiertas anteriores simples ................................................................................... 20 Tratamiento de las mordidas anteriores complejas ............................................................................................. 20 Tratamiento de las mordidas cruzadas funcionales ............................................................................................. 20 Tratamiento de las mordidas abiertas anteriores esqueletales ........................................................................... 20 Tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores dentoalveolares ................................................................... 20 Tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores esqueléticas. ........................................................................ 20 Indicaciones de la disyunción ............................................................................................................................... 21 Contraindicaciones de la disyuncion .................................................................................................................... 21

TRATAMIENTO PARA LA SÍNDROME DE CLASE II DIV 1 ............................................................................................... 22 TRATAMIENTO PARA EL SÍNDROME DE CLASE II DIV 2. .............................................................................................. 26

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TRATAMIENTO PARA EL SÍNDROME DE CLASE III ...................................................................................................... 26

PROTOCOLO PARA EL ÁREA DE ODONTOLOGÍA GENERAL Y ENDODONCIA. ........................................................................... 28 TRATAMIENTO ESPECÍFICO .......................................................................................................................... 28 FACTORES QUE CONDICIONAN A LA ELECCIÓN DE UN PROTECTOR DENTINO-PULPAR ......................... 28 LOS OBJETIVOS A LOGRAR PARA ALCANZAR UNA ÓPTIMA PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR SON: ........ 30 RESTAURACIONES EN PREPARACIONES CLASE I. En Premolares ............................................................. 30 RESTAURACIONES EN PREPARACIONES CLASE II. En premolares- ........................................................... 31 RESTAURACIONES EN PREPARACIONES CLASE I. En molares................................................................... 33 PROTOCOLO PARA ACTIVIDADES ENDODONTICAS ...................................................................................... 34 TÉCNICA OPERATORIA: ....................................................................................................................................... 37 PRIMERA SESIÓN: ............................................................................................................................................. 37 TRATAMIENTO DE LOS DIENTES TRAUMATIZADOS ...................................................................................... 54 URGENCIAS .................................................................................................................................................. 64 RECORMIAS. ................................................................................................................................................. 65

PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN. ............................................ 68 MEDIANTE PRÓTESIS ODONTOLÓGICAS ..................................... 68 PAUTAS CLÍNICAS EN REHABILITACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MEDIANTE PRÓTESIS ............................... 68 I. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS COMPLETA:............................................................................. 69 II. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE ACRÍLICA.............................................. 70 III. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS ESQUELÉTICA o PROFILÁCTICA ............................................. 72 IV. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS FIJA METALO-CERÁMICA ...................................................... 74

PROTOCOLO PARA EL ÁREA DE LA ATENCIÓN QUIRÚRGICA ........ 75 DEFINICIONES............................................................................................................................................... 75 ESTUDIOS PREVIOS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ........................................................................... 77 1. Historia Clínica del Paciente ................................................................................................................. 77 2. Exploración de la cavidad bucal ........................................................................................................... 77 3. Uso de ayudas complementarias ......................................................................................................... 77 MANIOBRAS PREVIAS A LA CIRUGIA ........................................................................................................ 78 INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS......................................................................................................... 78 MANEJO FARMACOLÓGICO ..................................................................................................................... 80 EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES ................................................................................................... 80 MANEJO FARMACOLÓGICO ..................................................................................................................... 81 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS. FRACTURA RADICULAR ............................................................ 81 MANEJO FARMACOLÓGICO ..................................................................................................................... 82 FRACTURA DE INSTRUMENTOS ............................................................................................................... 82 MANEJO FARMACOLÓGICO ..................................................................................................................... 84 LESION DE TEJIDOS VECINOS (BLANDOS Y DUROS) ................................................................................. 84 FRACTURA MANDIBULAR ........................................................................................................................ 86 MANEJO FARMACOLÓGICO ..................................................................................................................... 87

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FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD (CIE-10: S024) ...................................................................................... 87 MANEJO FARMACOLÓGICO ..................................................................................................................... 88 COMUNICACIÓN ORO-ANTRAL ................................................................................................................ 88 DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS PROFUNDOS ...................................................................... 89 LUXACION MANDIBULAR ......................................................................................................................... 91 HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA .......................................................................................................... 92 COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS ................................................................................................... 94 ALVEOLITIS ............................................................................................................................................... 94 HEMORRAGIA POSTOPERATORIA ............................................................................................................ 95 MANEJO FARMACOLÓGICO: .................................................................................................................... 97 EQUIMOSIS .............................................................................................................................................. 97 EXODONCIA DE DIENTES INCLUIDOS ....................................................................................................... 98 EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES IMPACTADOS ............................................................................... 98

PROTOCOLO DE LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN ... 102 DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS ........................................................................................................ 102 INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS ....................................................................................................... 103 MANEJO DE LÍQUIDOS, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES................................................................... 103 LIMPIEZA DEL MATERIAL ....................................................................................................................... 105 DESINFECCIÓN DE MATERIAL ................................................................................................................ 106 ESTERILIZACIÓN DE MATERIAL .............................................................................................................. 107 Calor húmedo o Esterilización a Vapor .................................................................................................. 107 Esterilización química en Frio................................................................................................................. 108 ALMACENAMIENTO ............................................................................................................................... 108 LIMPIEZA DEL ÁREA DE ODONTOLOGÍA ................................................................................................ 109

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Introducción Con el fin de fijar pautas en técnicas y tiempos Operatorios en la asistencia clínico-odontológica general, aplicadas a procedimientos clínicos y la utilización de Biomateriales ideales dentro de la Odontología Contemporánea, que orienten la continua práctica profesional institucional, ya sea desde entidades públicas como privadas. La Dirección Técnica de la Clínica Dental Brackets.com.uy, como Miembro Adherente no formal de la Sociedad Odontológica del Uruguay. Órgano rector que establece las normas y procedimientos bajo los cuales se debe realizar la asistencia odontológica en el territorio nacional y en cumplimiento de sus facultades, se permite transcribir a continuación el Manual de Procedimientos Clínicos, que pautará los modos de actuación bajo los cuales se regirá el proceder profesional de la institución.

OBJETIVO Garantizar atención de calidad a la población inscrita en la Clínica Dental Brackets.com.uy Sede Montevideo, que presenten necesidad de tratamiento odontológico integral, así como a la población que refiera factores de riesgo o patologías sistémicas con manifestaciones en cavidad oral y solicite atención en el servicio.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Garantizar un diagnóstico y manejo oportuno a la población inscrita. Establecer las pautas para la decisión en procedimientos de odontología general integral. Establecer las pautas para la atención de patologías complejas y el manejo de sus posibles complicaciones.

ALCANCE La presente guía clínica se aplicará en la población inscrita en la clínica Dental Brackets.com.uy Sede Montevideo, que presente dientes indicaciones de tratamientos odontológicos generales o especializados.

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Protocolo para el área de Ortodoncia. Etapas Generales del Tratamiento. Etapas generales de tratamiento de ortodoncia con brackets preajustado. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Control del anclaje Nivelado y alineación Control del overbite (sobrepase) Reducción del overjet (resalte) Cierre de espacios Finalización

Consulta Diagnóstico. Tiempo operatorio: Datos generales: edad, sexo, herencia, peso y talla (desarrollo físico), Examen físico extrabucal: • • • • •

Cara de frente. Ovoide. Triangular. Cuadrada. Perfil: cóncavo, convexo, recto Labios: cierre labial competente o incompetente. Hipertonía o hipotonías musculares. Simetria bilateral: conservada ò describir la asimetrìa Proporcionalidad facial: tercios faciales proporcionals o no

Examen físico intrabucal: • •

Descripción de las arcadas: malposiciones dentarias, oligodoncias, supernumerarios dentición y forma general d la arcada. Caries y estado periodontal a destacar Arcadas en oclusión. Anteroposterior: resalte, oclusión de molares y de caninos, mordidas cruzadas anteriores. Vertical: sobrepase, mordida abierta anterior. Transversal: mordidas cruzadas posteriores y líneas medias

Conclusiones diagnósticas. Síndrome del paciente.

Consideraciones Generales:

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Cementación en Aparatología de Roth Es el aspecto más importante del tratamiento, tras un correcto diagnóstico y plan de tratamiento. La precisión en la colocación del brackets es esencial para que las características incluidas en él se puedan expresar completamente. Los brackets deben ser colocados en la mitad de la altura de las coronas anatómicas oclusogingivalmente o inciso-gingivalmente en todos los dientes, con la excepción de los incisivos laterales superiores, los incisivos y los caninos inferiores

Cementación de dientes anteriores Anteriores superiores Incisivos centrales: En el centro vertical de las coronas anatómicas, centrados en el eje mayor de la corona anatómica y haciéndolo coincidir con el eje mayor del bracket (el cual debe estar marcado en él). Incisivos laterales: Centrados en el eje mayor de la corona y paralelo a él, pero verticalmente debe ser colocado 0.5mm más incisal que la altura del bracket del incisivo central, de tal forma que al finalizar queden 0.5 mm más intruidos que los incisivos centrales superiores. Caninos: En el centro vertical de las coronas anatómicas, centrados en el eje mayor de la corona anatómica y haciéndolo coincidir con el eje mayor del bracket (el cual debe estar marcado en él).

Anteriores inferiores Incisivos: Centrados en el eje mayor de la corona y paralelo a él. Verticalmente 1.0 mm incisal al centro vertical de la corona anatómica en los dientes de tamaño promedio, o en el centro de la corona clínica. Esto con el objeto de generar una leve intrusión al pasar un arco recto, lo cual posibilita el aplanamiento de la curva de spee. Caninos: Al igual que los incisivos centrados en el eje mayor de la corona y paralelo a él. Verticalmente 1.0 mm incisal al centro vertical de las coronas anatómicas, o en el centro de la corona clínica. Esto con el objeto de generar una leve intrusión al pasar un arco recto, lo cual posibilita el aplanamiento de la curva de spee.

Cementación de dientes posteriores Superiores e Inferiores Los brackets de todos los dientes posteriores deben estar colocados verticalmente en la mitad de las coronas anatómicas. Ellos deben estar centrados en el eje mayor de la corona y paralelos a él. Premolares: Centrados en el eje mayor de la corona anatómica y haciéndolo coincidir con el eje mayor del bracket y verticalmente deben estar colocados a la altura del centro vertical o ecuador

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de la corona anatómica (parte más prominente del contorno vestibular sobre el eje mayor de la corona). Molares: En los molares los tubos deben estar horizontalmente centrados en el surco vestibular en los superiores y en el surco mesial- vestibular en los inferiores, coincidiendo con el eje mayor de la corona anatómica; y verticalmente en el centro del eje mayor de la misma. El montaje puede ser total o parcial de acuerdo con las individualidades del paciente, por ejemplo, dientes bloqueados, etc. La precisión vertical aumenta con el uso de calibradores y tablas individualizadas de colocación de brackets. Mordidas cruzadas: en caso de haber interferencia con el inferior colocar topes de resina en molares o placa mucosoportada con levante.

Las Bandas en los molares: Superiores: El tubo debe situarse sobre la fosa vestibular y la banda paralela a las cúspides vestibulares. Inferiores: El tubo centrado sobre la fosa vestibular el del segundo molar y el primer molar centrado sobre la fosa mesiovestibular. La banda paralela a las cúspides.

Cementación según el biotipo Meso y Dolicofaciales Incisivos centrales y caninos superiores sobre el eje mayor, paralelo a éste y a la altura del centro de la corona anatómica. Incisivos laterales superiores sobre el eje mayor, paralelo a éste, pero 0.5 mm más incisal que el bracket del incisivo central. Incisivos y caninos inferiores sobre el eje mayor, paralelo a éste 1.0 mm más incisal que la altura media de la corona anatómica, o en el centro de la corona clínica. Molares y premolares sobre el eje mayor, paralelo a éste y a la altura del centro de la corona anatómica.

Braquifaciales Incisivos centrales y caninos superiores sobre el eje mayor, paralelo a éste y 1.0 mm más incisal del centro de la corona anatómica. Incisivos laterales superiores sobre el eje mayor, paralelo a éste. Pero 0.5 nmm más incisal que el bracket del incisivo central. Incisivos y caninos inferiores sobre el eje mayor, paralelo a este 1.0 mm más incisal que la altura media de la corona anatómica. Molares y premolares sobre el eje mayor, paralelo a este y a la altura del centro de la corona anatómica.

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Modificaciones según el caso. En los dientes rotados, los brackets se colocan más hacia el lado de la rotación y con un ligero exceso de resina del lado contrario a ella. En incisivos superiores con coronas clínicas largas se colocan más hacia oclusal o incisal. En dientes con fractura del borde incisal se colocan más hacia gingival. En laterales en linguogresión se debe rotar el brackets 180o para proporcionar una rotación negativa que será según la técnica fija que se utilice. Ante un lateral que va a ocupar la posición de central perdido, se debe alterar la posición axial para ayudar al paralelismo radicular. En caso de dientes caninos en pacientes con arcadas estrechas, caninos con cúspides muy puntiagudas o en ausencia de laterales superiores se debe dar: • • •

Torque a 0o para colocar las raíces en el hueso esponjoso. Rebajar primero o colocarlo más hacia gingival. Rotarlo 180o para lograr torsión de +7o.

1. Control del Overbite • Como ya se explicò con un sobrepase aumentado colocar los brackets incisivos más a incisal y los brackets posteriores mas a gingival (objetivo nivelar curva de speed aumentada) • mordida abierta anterior: brackets incisivos 0.5 más a gingival 2. Control del anclaje: En estas fases la mayor amenaza del anclaje está dada por la inclinación de los brackets anteriores. Realizar dobleces distales y las retroligaduras se mantienen durante toda la fase de alineamiento y nivelación hasta que se alcanza la fase de arcos rectangulares de acero. Los dobleces distales se utilizan siempre excepto en los casos en que se necesita aumentar la longitud de la arcada (clase II división 2 y algunas clases III).

Consulta colocación superior. Tiempo operatorio: 3. Definir objetivos del tratamiento. Esto según los problemas encontrados en la consulta diagnóstica y a confirmar en la consulta de colocación inferior con el análisis de los estudios cefalométricos del paciente. 4. Definir plan de tratamiento para lograr los objetivos que puede estar sujeto a cambios con el análisis de los estudios cefalométricos. 5. Preparación previa: profilaxis superficial con cepillo y pasta profiláctica para eliminar la PDB. 6. Gravado ácido. Enjuague y secado. 7. Colocación de brackets superiores incluidos los tubos molares (6 a 6).

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Consulta de colocación inferior. Tiempo operatorio: 1. 2. 3. 4. 5.

Modificar los objetivos y el plan de tratamiento en caso necesario. Preparación previa: profilaxis superficial con cepillo y pasta profiláctica para eliminar la PDB. Gravado ácido. Enjuague y secado. Colocación de brackets inferiores incluidos los tubos molares (6 a 6). Control del overbite: sobrepase aumentado colocar los brackets incisivos más a incisal y los de bicúspides a gingival. (objetivo nivelar curva de speed aumentada), colocar levantes de mordida fijos o mucosoportada con levante anterior, mordida abierta anterior: brackets incisivos más a gingival 6. Control del anclaje en las fases iniciales del tratamiento: Los dobleces distales y las retroligaduras excepto en los casos en que se necesita vestivularizar sector anterior. Se mantienen durante toda la fase de alineamiento y nivelación hasta que se alcanza la fase de arcos rectangulares de acero.

Consultas de activación Tiempo operatorio:

Control del anclaje: Se define como control del anclaje a las maniobras realizadas para evitar o limitar los movimientos indeseables en las etapas iniciales del tratamiento. Se considera en los tres planos de espacio: anteroposterior, vertical y transversal.

Tipos de anclaje mínimo: • • • • • • •

Stops Tip back Doblez distal ó chinchado del arco principal Toe in, Toe out Retroligadura Elásticos intermaxilares Lip bumper

Recomendaciones Generales para la aplicación de anclajes: • •

Se recomienda doblez distal del arco inferior en pacientes de clase III, junto con ligas de clase III, para prevenir la proinclinacion del sector anteroinferior Se recomienda doblez distal del arco superior en pacientes de clase II, junto con ligas de clase II, para prevenir la proinclinacion del sector anterosuperior

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• • •

•

Mantener el chinchado durante toda la fase de alineado y nivelacion cuando se requiera control anteroposterior de los incisivos Durante el cierre de espacios con arcos DKL la activacion del arco se hace chinchando el arco inmediatamente por detrás del tubo molar Las retroligaduras estan indicadas en caso de extracciòn de premolares y casos sin extración donde halla una amenaza para el anclaje anteroposterior. Ademas de ser un método eficaz de retraer los caninos sin producir inclinaciones indeseables. Las retroligaduras mas los dobleces distales son el método indicado para el anclaje mínimo

Tipos de anclaje moderados: • • • •

Boton de Nance Arco transpalatino Arco lingual Viaro Nance

Tipos de anclaje máximo o severo: en estos casos importante colocar los aditamentos de anclaje antes de indicar las exodoncias para minimizar las pérdidas de anclaje. • • • •

Transpalance Transpalatal mas FEO Arco lingual Arco RN

Anclaje absoluto: microimplantes Tratamientos conservadores vs tratamientos no conservadores: • • •

En general, los casos con ángulos cerrados se suelen tratar con técnicas conservadoras, salvo los que presentan protrusión o apiñamientos excesivos Los casos con ángulo abierto, suelen tratarse con exo El mayor desafío para el tratamiento no extractivo es la ganancia de espacios

Criterios para ganancia de espacios: • • • •

Avance de los incisivos: por cada mm de avance se ganan 2 de longitud de arco Enderezamiento de los molares Expansión lateral: por cada mm de expansión se ganan 1.75 de longitud de arco Desgaste interproximal: desgastar 0.5 mm de esmalte interproximal por diente se ganan 10mm de 6 a 6. Importante valorar Índice de Bolton

Control de la sobremordida: Movimientos dentarios para abrir la mordida: •

Extrusión de dientes posteriores

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• • • •

Inclinación distal de los dientes posteriores Pro inclinación de incisivos (movimientos vestibulares) Intrusión de incisivos Combinación de 2 ó más movimientos

Extrusión de dientes posteriores: • No es estable fundamentalmente en adultos, la musculatura normalmente resiste la extrusión y hay recidiva de la sobremordida. • Se realiza con un plano de mordida anterior de acrílico que permita una desoclusión posterior de 1 a 3 mm para facilitar la extrusión pasiva del sector posterior. • Se puede realizar con topes de resina en la cara palatina de los incisivos centrales ó cementando los planos de mordidas comerciales • Se puede utilizar elásticos intermaxilares en caja a elección del clínico. • Realizar stripping en la región posterior para facilitar la erupción. • Retirar el plano de mordida cada 2 meses para su completa higienización

Inclinación distal de los dientes posteriores: En pacientes hipodivergentes o normales no es estable porque se ve seguida de la intrusión de estos dientes hasta su dimensión vertical original; lo que provocará recidiva de la sobremordida. En casos hiperdivergentes producirá apertura del plano mandibular, lo que es indeseado. Pro inclinación de incisivos: En casos que tengan incisivos lingualizados. Intrusión de incisivos:Es, junto a la pro inclinación de incisivos, lo más aceptado. Se puede realizar con arcos continuos (es muy lento) o con arcos utilitarios de Ricketts (más efectivo).

Métodos recomendados. • • • •

Tip back al arco principal en caso de necesidad de intrusión en bloque Cementado de los brackets a conveniencia más a incisal (anteriores) o gingival (posteriores) By pass individuales con arcos de NiTi dobleces intrusivos con arcos de acero en caso de necesidad de intrusión de dientes individuales

En casos normales o hipodivergentes es muy beneficioso para la apertura de la mordida, la incorporación del segundo molar tan pronto como sea posible. Se puede introducir de 10o a 15o de torque radículo-vestibular en la arcada inferior; y 20o de torque radículo-palatino en la arcada superior en los arcos 0.019”x 0.025”, lo que contribuye a abrir la mordida.

Utilización de Curvas de Apertura: Los autores prefieren no colocar curvas de aperturas en alambres redondos, ni tener alambres preformados de NTT con curvas incorporadas pues no

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completan la nivelación de las arcadas. La sobremordida debe corregirse a las 6 semanas de tener en boca los alambres rectangulares. Si no ha sido así, se deben añadir a los alambres curvas para corregir la sobremordida.

NO COMENZAR CIERRE DE ESPACIOS HASTA QUE NO SE CONTROLE LA SOBREMORDIDA.

Tratamiento Precoz de Mordidas Abiertas • Para problemas menores: Utilizar aparatos que proporcionen una barrera para los dedos. Ortopedia con reheducadores linguales en caso de dentición mixta. ( Hawley con rejilla o Klammt para mordida abierta. • Expansión palatina en casos con paladares estrechos: Ensancha vías aéreas superiores y ayuda a la respiración nasal y da espacio para la lengua. • Expansión maxilar rápida (disyuntores) en caso de mordidas cruzadas en pacientes con sutura palatina media no osificada o expansión maxilar dentoalveolar en pacientes con sutura sagital media osificada • Barras Palatinas o arcos linguales: separados 2mm de la mucosa palatina. Disminuyen la erupción de los molares. • Planos de mordidas posteriores: Superiores e inferiores. Disminuyen la altura facial inferior. • FEO de tracción alta y mentoneras verticales: Limitan la erupción vertical de molares superiores e inferiores. Pero necesitan de la cooperación del paciente. • En casos con apiñamiento y/o protrusión significativa, la exodoncia de caninos temporales y en algún caso también de los primeros molares temporales permiten la erupción y retroinclinación de incisivos. • Terapia miofuncional. • Remitir al otorrino para extirpación quirúrgica de adenoides y amígdalas si contribuyen a la mordida abierta.

Tratamiento de las Mordidas Abiertas con Aparatología Fija • Rejilla o trampa lingual para corregir disfunciones linguales. Solas o en combinación con barras palatinas. • Exodoncias de bicúspides superiores e inferiores: En casos con apiñamiento y/o biprotrusión. • Exodoncias de bicúspides superiores: En casos que no sea necesario las exodoncias en la arcada inferior para retraer los incisivos superiores y los molares estén en una distoclusión de más de 3 ó 4 mm. • Uso de planos de mordida posteriores y elásticos intermaxilares anteriores para cerrar la mordida. Estos pueden ser fijos de resina sobre los molares o removibles de acrílico con una placa mucosoportada. Grosor de 1 a dos mm y realizar stripping de ser necesario para facilitar la intrusión de los sectores posteriores

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• Exodoncia de segundos molares superiores cuando los terceros molares estén presentes: Esto permite distalar el primer molar superior sin abrir el plano mandibular. Debe haber distoclusión molar de menos de 3 mm. • Colocar brackets de los incisivos 0.5 mm más hacia gingival. • No embancar segundos molares (si es imprescindible, hacer un escalón en el arco por detrás del primer molar) • Barras palatinas separadas 2mm de la mucosa palatina • Barreras linguales, arcos linguales, FEO altas, mentoneras verticales. También extirpación de amígdalas y adenoides y terapia miofuncional. • Si se requiere usar elásticos de clase II o clase III, se deben sujetar preferentemente a los premolares en vez de los molares. Estos elásticos cortos minimizan el efecto extrusor en la parte posterior de la arcada. • Eliminar acrílico en la parte anterior del retenedor y también practicar un agujero en la parte anterior como recordatorio para la lengua.

Recomendaciones No realizar extraciones en pacientes Braquifaciales donde se busca controlar sobrepase, con enderezamiento, distalización y extrusión. En los tratamientos sin extracciones, se aconseja un plano de mordida anterior. La mordida mejora al pasar alambres más fuertes y embandar los segundos molares inferiores. De ser necesarios usar curvas reversas. Pacientes Dolicofaciales . Debe evitarse la extrusión y la distalización de dientes posteriores. Más necesidad de extraer.

Cierre de espacios y Mecánica de deslizamiento: Métodos para el cierre de espacios: 1. 2. 3. 4.

Arcos con ansas de cierre Mecánica de deslizamiento con fuerzas intensas Cadeneta elastica Mecánica de deslizamiento con fuerzas ligeras continuas (recomendado)

1. Arcos con ansas de cierre: Utilizado en el arco de canto. El rango de activación era limitado porque la omega entraba en contacto con el tubo molar. No se recomienda este arco en técnicas con brackets preajustados. Solo ocasionalmente para cierre de espacios pequeños. 2. Mecánica de deslizamiento con fuerzas intensas: Son fuerzas entre 500 y 600 gramos que provocan cambios indeseables en la inclinación, rotación y torque. Se requiere mayor anclaje y

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producen sobrecorrecciones al final del tratamiento. tendencia a la rotación de los dientes adyacentes al espacio de la extracción. 3. Cadeneta elástica: No se recomienda para el cierre de grandes espacios por los niveles de fuerza. La cadeneta elástica es útil para cerrar pequeños espacios al final del tratamiento; y para evitar que los espacios se reabran en fases avanzadas del tratamiento cuando están colocados los arcos0.014” de terminación. 4. Mecánica de deslizamiento con fuerzas ligeras y continuas durante el cierre de espacios: Fuerzas entre 150g y 200g es lo más efectivo, para esto utilizar ligaduras distales activas.

Recomendaciones: • Arcos: 0.019”x 0.025” en ranura 0.022” por el buen control de la sobremordida y permiten el deslizamiento de los sectores posteriores. • Ganchos soldados: De 0.7” ó 0.6” por distal de los laterales o postes • Ligaduras distales pasivas: Antes de iniciar el cierre de espacios se colocará el arco 0.019”x 0.025” con ligaduras distales pasivas por un mes. Esto es para que se produzcan los cambios en el torque de dientes individuales y que se complete la nivelación de las arcadas. • Ligaduras distales activas con módulos elastoméricos: elastómero más ligadura metálica 0.010”. Se estiran 2 veces su tamaño normal y proporciona una fuerza entre 50 - 100g si el módulo se estira antes de colocarlos. Si no se estira provoca una fuerza entre 200-300g más, pero el cierre de espacios es adecuado siempre que se siga el concepto general. Se puede colocar el módulo en el gancho del molar o en el gancho soldado al arco. Se activan cada 4 ó 6 semanas. Al final del cierre de espacios se pueden utilizar dos módulos elastoméricos o complementar la ligadura distal activa con una cadeneta elástica de molar a molar. • Ligaduras distales activas con muelles de níquel-titanio: Si los espacios son grandes o hay problemas para asistir frecuentemente a la consulta de ajuste en vez de módulos elastoméricos se pueden utilizar muelles de níquel-titanio. Aplicar con ellos 150 g de fuerza óptima. Los muelles no se deben estirar más allá de:  22 mm: Los muelles de 9 mm  36 mm: los muelles de 12 mm

Obstáculos para el cierre de espacios: I. Nivelación inadecuada: a. Dejar un mes en boca los arcos rectangulares con ligaduras distales pasivas. b. No corregir la sobremordida utilizando una curva de Spee invertida en la arcada inferior y simultáneamente intentar cerrar los espacios. c. CONTROL DE LA SOBREMORDIDA ANTES DE CERRAR ESPACIOS. II. Brackets estropeados: Cambiarlos. III. Niveles incorrectos de fuerzas: Las fuerzas intensas provocan inclinaciones y aumentan la fricción.

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IV. Interferencias con los dientes antagonistas: Comprobar la oclusión. Se debe fundamentalmente a errores verticales en la colocación de brackets. V. Resistencia de los tejidos blandos: Puede haber hipertrofia gingival a nivel del espacio de extracción lo que provocará reapertura del espacio después del tratamiento. Evitar el cierre de espacios excesivamente rápido.

Acabado o Terminación del Caso: Objetivos: • • • • • •

Cóndilos bien ubicados: En relación céntrica Musculatura sana y relajada. Oclusión de clase I que cumpla las seis claves de la oclusión Movimientos funcionales ideales: Oclusión mutuamente protegida. Salud periodontal La mejor estética posible.

Acabado y detallado: Es la corrección de los errores cometidos antes de la fase de acabado y detallado, la sobrecorrección si es necesaria y el asentamiento del caso.

Consideraciones Horizontales: •

Buen engranaje anterior y posterior. Cuando esto no ocurre se debe revisar: a) Inclinación b) Torque c) Tamaño dentario Control de Rotaciones: • •

•

Colocar el brackets ligeramente hacia la rotación existente para ayudar a la corrección de la misma. Colocar brackets de los caninos inferiores ligeramente hacia mesial. Esto rota la parte mesial hacia vestibular y proporciona un mejor contacto con la parte mesial hacia vestibular y proporciona un mejor contacto con la parte distal de los laterales inferiores. Colocar el brackets de los premolares superiores 0.5 mm hacia mesial. Esto permite que la cúspide vestibular rote ligeramente hacia distal hacia una relación de clase I y la cúspide palatina rote hacia mesial y ocluyen con mayor precisión con las inferiores.

Mantenimiento de todos los espacios cerrados: En la fase de asentamiento se logra con ligaduras en 8 que crucen el espacio de las exodoncias. En casos sin exodoncias se colocarán ligaduras en 8 o hilos elásticos para mantener los espacios cerrados.

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Sobrecorrección: •

• •

Utilizar elásticos Clase II ó Clase III o FEO según el caso, cuando se consiga el objetivo se retiran estos aditamentos y se observa al paciente durante 4 ó 6 semanas. Si el caso está estable se retira la aparatología. Si no se debe sobrecorregir. Sobrecorregir el sobrepase en casos de clase II con sobrepase aumentado. Sobrecorregir el resalte en casos de clase III.

Consideraciones Verticales: En algunos casos puede ser necesario, en las fases finales del tratamiento, hacer dobleces menores en el arco para corregir colocaciones incorrectas de brackets. “Es mejor corregir la posición vertical de los brackets en fases iniciales”

Establecimiento de la Relación Céntrica y Comprobación de Movimientos Funcionales: Comprobar la existencia de interferencias en excursiones laterales y protrusivas. Chequear que no haya disfunción de la ATM. Si durante el tratamiento aparecen síntomas se eliminará el uso de elásticos intermaxilares y FEO y demás fuerzas y se indicarán medidas conservadoras y dieta blanda. Si los síntomas persisten se indican férulas y terapias físicas y se interrumpe el tratamiento por un breve período. Controlar al paciente durante la retención.

Asentamiento del caso: Arco inferior: 0.014” acero ó 0.016” NTT Arco superior: 0.014” seccional de lateral a lateral • • • •

Se pueden colocar elásticos verticales donde deba haber asentamiento. No retirar brackets y bandas por si se produce cambios indeseables que se puedan corregir. Visitas cada dos semanas: Los elásticos serán: 2 semanas a tiempo completo. 2 semanas por la noche.

Variaciones: • • • • •

Si los caninos superiores estaban desplazados hacia vestibular, se puede prolongar el seccional anterior e incluirlos para mantenerlos en su sitio. Si había diastemas se debe ligar zonas con hilo elástico o ligaduras metálicas. Si se hicieron exodoncias, colocar ligaduras en 8 que crucen el espacio de la exodoncia para evitar reapertura Si se hizo expansión maxilar, colocar una placa removible con alambres 0.018” que se extiendan interproximalmente en la zona gingival. Si el caso se acaba en clase II división 1 moderada o grave: utilizar arco completo 0.014” para evitar recidiva del resalte.

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•

Si el asentamiento se extenderá por más de 6 semanas: dejar colocado el arco inferior rectangular de acero. Esto mantiene la forma del arco inferior.

Acabado Según los Requisitos ABO (American Borrad of Orthodontics): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Alineación dentaria Rebordes marginales: (Buena relación vertical de los rebordes marginales) Inclinación vestíbulo-lingual. Relación oclusal. Se valorará según la clasificación de Angle. Contactos oclusales: Se puede conseguir con la ayuda de elásticos verticales. Resalte Contactos interproximales.

Retención: •

•

•

Retenedores inferiores fijos: Alambre 0.015” trenzado ó alambre 0.0195” trenzado. Se extienden de canino a canino. En casos con exodoncias se extienden hasta las primeras bicúspides. Retenedores superiores fijos: No se utilizan mucho por la mayor facilidad de fractura a causa del contacto oclusal. Se debe evaluar el resalte y el sobrepase. Tener precaución de colocar el alambre alejado de la zona de contacto y se coloca similar al inferior. Retenedores vestibulares fijos: Útil como medida a corto plazo. En adolescentes es útil en fases de “espera” mientras se espera la erupción de más dientes. En otros casos puede utilizar retenedores fijos locales para retener ciertos dientes, por ejemplo en casos con rotaciones exageradas decanitos incluidos, así evita la recidiva en estos casos que no se retienen con un Hawley.

Retenedores acrílico y alambre convencional: • Hawley Retenedores termoformados: • Son rápidos y económicos de hacer, no precisan ajustes, son cómodos y estéticos La mayoría de las recidivas de la arcada superior ocurre los primeros 6 meses por lo que el uso debe ser: • •

6 meses a tiempo completo con retenedores superiores y luego reducir el tiempo progresivamente hasta dejarlo solo por las noches. El retenedor inferior se debe dejar hasta que concluya el crecimiento en los adolescentes y por 2 años en adultos.

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Mecánica de casos Mordidas cruzadas Pueden ser Anteriores: simples, complejas, esqueletales, funcionales. Posteriores: bilaterales o unilaterales, de un diente aislado, funcionales.

Tratamiento de las mordidas abiertas anteriores simples. Levante de mordida posterior y vestibularización del diente en cuestión puede ser con aparatología removible, con un plano inclinado de mordida o la técnica fija. En caso de gran linguoversión del incisivo a descruzar colocar el brackets girado 180grados para dar un torque negativo y permitir la colocación de la raíz en una mejor posición al final del tratamiento.

Tratamiento de las mordidas anteriores complejas. Cuando no hay espacio para incorporar al arco el o los dientes primero es necesaria la obtención del mismo mediante los métodos de ganancia de espacio, después levante de mordidas con un bloque de mordida posterior fijo o removible y luego incorporar al arco los dientes en mordida cruzada.

Tratamiento de las mordidas cruzadas funcionales. Se producen por contactos prematuros que obligan al desplazamiento anterior de la mandíbula en oclusión céntrica. Se deben diferenciar bien de las mordidas esqueletales verdaderas de clase III. Su tratamiento consiste en eliminar dichas interferencias que por lo general se encuentran en las cúspides de caninos temporales en niños malos masticadores y de no tratarse a tiempo desembocan en verdaderas clases III.

Tratamiento de las mordidas abiertas anteriores esqueletales. El tratamiento se revisara en el tratamiento del síndrome de clase III por ser este la causa de este tipo de maloclusión.

Tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores dentoalveolares. Hay alteración de los ejes dentarios superiores y/o inferiores pero las bases óseas se mantienen normales. Tratar con: • • • •

Quadhelix, Transpalatal con extensiones, Arco de acero sobrexpancionado en tubos molares accesorios ( Overlay). Se ligan al arco principal con ligaduras metálicas. ligas en Z. Se usan en caso de mordidas cruzadas de diente aislado o grupo de dientes con espacio suficiente para colocarlo en el arco. Usar ligas de 6 Oz y 1/8 de diámetro desde un botón palatino en el diente superior al brackets inferior, en caso de correcta posición de los dientes inferiores ferulizarlos con ligadura en 8 para no lingualizarlos. Cambiar las ligas cada 24 horas.

Tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores esqueléticas.

Para el diagnóstico: necesidad de expansión de más de 4mm, molares superiores con correcta angulación (mirar curva de Monzon) Serán tratadas con ortopedia siempre y cuando el paciente tenga aún potencial de

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crecimiento remanente y la sututa palatina esté sin osificar de lo contrario se hará con disyunción quirúrgica o disyunción ortopédia asistida con cirugía.

Indicaciones de la disyunción • • • • •

Pacientes con potencial de creciemiento en el sistema sutural maxilar. Edad óptima de 8 a 13 años en dependencia del sexo. Mordidas cruzadas esqueléticas. Colapso del arco superior relacionado con pacientes de clase III Micrognatismo transversal superior relacionado a respiración bucal y boveda profunda Discrepancia entre los molares y premolares superiores e inferiores de mas de 4 mm

Contraindicaciones de la disyuncion • • • •

Pacientes no colaboradores Mordida abierta Dolicofaciales Asimetrías esqueletales del maxilar y la mandíbula

Algunas consideraciones de este proceder ortopédico Cantidad de fuerza. Este parámetro se relaciona desde el punto de vista práctico con el número de vueltas al tornillo, y estas dependen por supuesto del grado de resistencia que el sistema neuromuscular y sobre todo el grado de inmadurez u osificación sutural del paciente ofrezcan al movimiento. Por lo tanto es individual para cada paciente. Se deben ir activando cuartos de vueltas al tornillo hasta que el paciente refiera una sensación alrededor de la pirámide nasal (se puede describir como molestia, cosquilleo, picazón, hormigueo, incluso deseos de estornudar). En ese momento se detiene la activación y habiendo enumerados los cuartos de vueltas se le indica a los padres dar la misma cantidad de activación todos los días y a la misma hora aproximadamente. Es imprescindible citar al paciente en un tiempo no mayor de 7 días y comprobar de forma clínica y radiográfica el estado de la arcada dentaria y de la sutura palatina media, y en lo sucesivo observarlo cada 2 ó 3 días, pues la disyunción maxilar rápida como su nombre lo indica, suele observarse a partir de los 6 ó 7 días y hasta los 20 días en relación inversa con la edad del paciente. Duración de la fuerza. Al indicarse su activación una vez al día se clasifica esa fuerza como intermitente en correspondencia con las indicaciones de toda fuerza ortopédica. El ``fenómeno de doble pirámide" puede generar síntomas de preocupación a los pacientes, como son: cefalea, mareo, diplopía transitoria, entre otros. Todos los autores coinciden en considerar normales cualquiera de esos síntomas dada su inconstancia y poca duración. Sin embargo, el signo clínico más preocupante es la formación repentina de un notable diastema central (recordar la llamada base de la doble pirámide), que aunque tiende a disminuir de manera espontánea por la acción de las fibras periodontales transceptales, requiere de explicación a los padres de que ese espacio será aprovechado después para la solución ortodóncica de la discrepancia negativa. También puede observase una irritación o enrojecimiento de la mucosa del paladar en la zona asociada con la sutura.

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Este aparato logra excelentes resultados en pacientes normo y braquifaciales, pero en los dolicofaciales, considerando el descenso que se observa en las cúspides linguales de los sectores posterosuperiores y la incidencia de estos sobre el tercio facial inferior, debe reconsiderarse su uso. El tornillo de expansión rápida, precisamente considerando su manera tan rápida de actuar y la manera que violenta la estructura facial, es quizás la aparatología que más contención requiere. Debe darse tiempo a que se regenere el tejido óseo de la sutura "fracturada" manteniendo la misma estructura del Hyrax (por lo menos 6 meses), y en lo adelante si se requiere técnica fija para una posterior solución ortodóncica, todos sus arcos deben ser expansivos, si no es así, se puede mantener más tiempo el aparato o indicar algún removible expansivo del tipo de ortopedia funcional. Se recomienda su uso 10 dias antes del tratamiento con mascara facial para la separacion del sistema sutural maxilar antes de la tracción anterior de este.

Tratamiento para la Síndrome de clase II div 1 Selección de pacientes. La obtención de una terapia ortodóncica eficiente y eficaz se basa en un diagnóstico acertado y la buena respuesta biológica del paciente al diseño biomecánico propuesto por el ortodoncista. Existe una antigua polémica en la ortodoncia entre las filosofías de extracción y de no extracción. Siempre que los ortodoncistas comienzan a hacer énfasis en uno u otro, se corre el riesgo de que se exagere y que candidatos obvios para terapias de extracción sean tratados erróneamente con terapias sin extracción, y viceversa. Las posibles opciones de tratamiento para la clase II división 1 son las siguientes • •

•

•

Distalización de molares superiores. Cuando se compruebe clase II de origen dentario por migración mesial de los molares superiores. Mecánica con Extracción de los 4 superiores. Pacientes con patrones de crecimiento dólicofaciales, con tendencia al crecimiento vertical, mordida abierta anterior. Sin posibilidad de modificaciones esqueléticas y componente mayoritariamente maxilar de la maloclusión Avance mandibular. Pacientes en crecimiento donde la maloclusión se deba fundamentalmente a deficiente crecimiento mandibular y donde el perfil facial permita el avance de la mandíbula. Modificación esquelética maxilar con FEO. Pacientes en crecimiento donde la clase II sea debido fundamentalmente a una alteración del crecimiento maxilar en el plano anteroposterior

Distalizacion de molares Indicaciones: •

Clase II dental molar unilateral o bilateral

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• • • • • • • •

Migración mesial de molares por pérdidas prematuras de molares temporales. Resalte hasta 5mm Mordida profunda, pacientes con patrón mesofacial o braquifacial Discrepancia de la línea media. Pacientes con protrusion dentoalveolar superior Pacientes con problemas dentoesqueléticos mínimos. Pacientes que no acepten extracciones Cuando se decide la exodoncia del segundo molar superior por caries u otra causa, para minimizar el espacio.

Contraindicaciones de la distalización de molares • • •

Pacientes con crecimiento vertical. Resalte mayor de 5mm Pacientes con tendencia a la mordida abierta

Recomendaciones • • • • • •

Realizar preferentemente antes del brote del segundo molar permanente. Para facilitar la distalización realizar exodoncia de terceros molares en caso de pacientes adultos Ferulizar los dientes anteriores para disminuir su pro inclinación indeseable Uso de elásticos de clase II para prevenir la pro inclinación anterior. Luego de la distalización colocar un anclaje máximo o moderado como retención Control estrecho de las visitas del paciente.

Métodos 1. Resortes de NiTi abiertos. • Primero anclaje de los dientes de apoyo que no vayan a ser distalizados. Puede ser con traspalatal, anclaje cortical, ligadura en 8, etc. • Activar el resoste comprimiendolo un máximo de 10 mm • Utilizar arco de 0.16 X 0.22 que proporciona una mejor relacion arco/ slot ( fricción) y para evitar rotaciones indeseables. • Dejar el extremo del arco ligeramente largo para el deslizamiento del molar. • Como promedio un 10% de pérdida del anclaje anterior • Usar elasticos e clase II para minimizar esta pérdida de anclaje y usar elasticos de línea media en caso de distalización unilateral para evitar su desplazameinto. • Activar cada mes y medio. Péndulo o pendex Este aparato consta de 3 secciones 1. Botón de Nance amplio, como anclaje puede llegar a los bordes incisales de los incisivos para anclarlos.

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2. Descansos en bicúspides. Pueden ser cementados o embandados. 3. Resortes distalizadores de TMA. Cementar activado, con 45 grados de activación y luego colocar los resortes en las cajuelas palatinas. Se logran 1.5 mm por mes y su activación es cada 2 ò 3 meses. En caso de micrognatismo usar un pendex. Placa Cetlin Se indica en caso de dentición mixta temprana ó en pacientes donde se prefiera aparatología removible. Tiende menos a la pro inclinación de los dientes anteriores por su mejor anclaje Su activación será de 1mm por mes. Mecánica de exodoncia de los primeros premolares superiores. En caso de necesitar anclaje máximo colocar los medios de anclaje antes de realizar las extracciones. La mecánica indicada para el cierre de espacios ya se trató anteriormente. Avance mandibular Se puede realizar por medio de aparatología funcional o de ligas intermaxilares en caso de aparatología fija. Aparatos funcionales Activador Abierto Elástico de Klammt: Se recomienda en caso de dentición temporal ó mixta temprana por su aceptación por los pacientes. Su activación se realiza abriendo el arco palatal que debe ser de alambre 1.2 mm y ajustando las guías incisivas. Es importante recordar que la libre movilidad del AAE es un requisito

importante para su resultado. Ningún ajuste del aparato debe ejercer presión sobre los dientes. Puede ser ajustado a las necesidades del paciente y así existen modificaciones como AAE para mordida abierta, AAE para mordidas cruzadas, AAE para biprotrusión

Tipos de AAE (tipos de formación acrílica) 1.- De superficie plana (acrílico plano) que permite mayor movilidad sagital. Llamado asi por carecer de proyecciones de acrílico para los espacios interproximales. 2.- Con proyecciones de acrílico (acrílico contiguo) contiguas a toda la cara lingual de los dientes en los segmentos post. y se introduce en los espacios interproximales.

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Este se realiza en los casos que el aparato necesita estar anclado, por ej: -tto Clase II/2 -tto Clase III func -tto mordida abierta Toma de la Mordida Constructiva (MC) para AAE Clase II div 1. Se indica al paciente que avance la mandíbula hasta la posición de borde a borde. La experiencia ha demostrado que hasta con 10 mm de resalte, es posible realizar el adelantamiento de un solo golpe a una relación de borde a borde, sin producir daños en la articulación. Si no se pudiera lograr una relación de borde a borde, la mandíbula se lleva primeramente a una posición intermedia y posteriormente se vuelve a tomar la mordida y se construye un nuevo aparato.

-En el tratamiento de la Mordida cruzada unilateral, la M.C se realizara con una ligera sobre corrección de las líneas medias hacia el otro lado. Esto ayuda a alcanzar un resultado más rápido durante el tratamiento. -En el tratamiento de la Clase III con oclusión invertida anterior, la mordida se toma lo mas retrusiva posible y además se adelanta 1mm en el modelo superior montado en el articulador de bisagra. Esto estimula la corrección A-P -Para tratar la M. Abierta, la M.C se realiza con los sectores post en contacto sobre una delgada lámina de parafina, que las aproxime al máximo. La M.C se tomara en oclusión céntrica hubiese una distoclusión esto puede corregirse simultáneamente moviendo la mandíbula ligeramente hacia adelante. Bloques gemelos: se indica en casos de dentición permanente sin apiñamiento y un resalte lo bastante grande como para permitir el avance sin restricciones de la mandíbula y poder corregir completamente la oclusión distal; solo o en combinación con la técnica fija. Se indica su uso en todo momento incluso para las comidas lo que incrementa su efectividad La Mordida Constructiva para confeccionar los Bloques Gemelos se realiza con separación de 2 mm en los incisivos, de 5 a 6 mm en bicúspides y de 3 mm en los molares. En clase II división 2 se realiza borde a borde y en las mordidas abiertas con 4 ó 5 mm de separación interincisal. En pacientes adultos o cuando exista trastorno en las A.T.M. se debe adelantar hasta una posición cómoda para el paciente. Activaciones. Se realizan mensuales rebajando 1 mm de las caras oclusales del bloque superior para liberar de la oclusión los molares y segunda bicúspide y así provocar su extrusión y su oclusión en una buena relación anteroposterior. Es importante no tocar la interface para

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mantener la estabilidad anteroposterior del aparato. Al lograr el contacto oclusal se pasa a la fase pasiva o mantenimiento donde se utiliza una placa con rejillas laterales como barrera para la posible interposición lingual.

Tratamiento para el Síndrome de clase II div 2. La Clase II segunda división se caracteriza por presentar relación de clase II molar y canina, mandíbula atrapada y retruída e incisivos centrales superiores retroinclinados y laterales cabalgando sobre los mismos, además de un sobrepase aumentado, por lo tanto el tratamiento de una clase II segunda división requiere la inclinación hacia vestibular de los incisivos centrales superiores o quizá de todos los incisivos. El tratamiento consiste en “destrabar la maloclusión” o sea vestibularización de los incisivos superiores permitiendo el adecuado crecimiento mandibular. Por lo general son pacientes con tendencia al patrón braquifacial con eje facial cerrado donde debe recurrirse a métodos de apertura del eje facial y evitar las extracciones. Entre los posibles tratamientos tenemos: • • • • •

distalización de molares, expansión anteroposterior de los incisivos superiores avance mandibular en caso que lo requiera. Apertura de la mordida con extrusión de molares e intrusión de incisivos (arco utilitario) Combinaciones de los anteriores

Tratamiento para el Síndrome de clase III En el diagnóstico diferencial del Síndrome de clase III es importante identificar si la maloclusión se debe a un deficiente crecimiento del maxilar o a un exagerado crecimiento mandibular. Esto lo podemos evaluar en los datos del estudio cefalométrico. Otro aspecto importante a tener en cuenta es la edad del paciente porque en los pacientes adultos donde ha cesado en crecimiento poco podemos lograr con la ortodoncia y nada con la ortopedia y serán remitidos para cirugía ortognática o se hará un camuflaje dental si el paciente rechaza l cirugía En caso de pacientes con crecimiento remanente el tratamiento puede ser igualmente con aparatología fija mediante el uso de ligas intermaxilares, máscara facial, funcionales o combinaciones. En el caso del retrognatismo maxilar o displasia maxilar anteroposterior la intención es proyectar el complejo nasomaxilar hacia delante. Máscara Facial Para el avance maxilar en pacientes en crecimiento se usa la Máscara Facial, es un aparato ortopédico que tracciona el maxilar estimulando su crecimiento anteroposterior y está indicado en

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casos con hipoplasia maxilar y de preferencia en dentición mixta temprana. Esta es aparato tiende a abrir la mordida aumentando la altura facial inferior. De esto se deduce que en pacientes con esta afectación, si además presentan de inicio una adaquia o son dolicofaciales extremos el tratamiento con MFO pudiera no ser el ideal, teniendo en cuenta cuanto más agravaría la adaquia o se aumentaría el tercio inferior de la cara. Sin embargo, en el resto de los pacientes en el rango de meso a braquifacial (estadísticamente predominantes) la MFO a demostrado ser el aparto más eficiente en el tratamiento de la retrognacia maxilar. Efectos de la máscara facial: • • • • •

Protracción esquelética del maxilar (avance de 1 a 3 mm) adelantamiento del punto A Movimiento anterior de los dientes maxilares Movimiento hacia adelante y abajo del maxilar Aumento de la altura facial inferior Aumento de volumen de los pómulos

Componentes de la Máscara facial 1. Apoyo frontal: colocarlo 1 a 2 mm por encima de las cejas o a una distancia equidistante entre las cejas y el nacimiento del pelo. 2. Apoyo mentoneano. A 7 mm por debajo del surco mentoneano 3. Vástago central de acero: centrado en la línea media facial 4. Vástago horizontal: orientado de 2 a 3 cm hacia abajo del plano oclusal 5. Elásticos : se ligan a los ganchos a nivel de los caninos con una dirección hacia abajo y adelante ,de 5/16 que produzcan entre 800 y 1500g de fuerza 6. Expansor palatino de adhesión: tornillo tipo Hyrax, que se construye con pistas de acrílico sobre los molares temporales y cuenta a nivel de caninos con un gancho que ligara los elásticos a la máscara. Este expansor se activa 10 dias antes para romper las suturas y facilitar la tracción del maxilar. Utilizar 12 a 14 haras diarias, principalmente en la noche. Aparatología Ortopédica Funcional. Está indicada en pacientes con crecimiento activo y componente mandibular en la maloclusión • •

Activador abierto elástico ( Klammt III) Bloques Gemelos III

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Protocolo para el Área de Odontología General y Endodoncia. TRATAMIENTO ESPECÍFICO La Operatoria Dental o tratamiento invasivo debe efectuarse no solamente con el criterio de limpiar la placa bacteriana para evitar la progresión natural de la enfermedad sino aun más importante para restaurar en forma y función las pequeñas o importantes lesiones de los tejidos duros del diente en su porción coronal. Lesiones que se han creado por diferentes situaciones patológicas como caries, fracturas, abrasiones, erosiones, abracciones, etc. Hoy en día la operatoria dental actual cuenta con un mejor conocimiento histológico y clínico de las diferentes estructuras dentales que sumado al gran adelanto tecnológico y científico en la ciencia de los biomateriales, gracias a las investigaciones en Universidades y laboratorios de multinacionales en todo el mundo, nos permiten contar con una gran cantidad de materiales dentales de maravillosas características y de específica aplicabilidad clínica. Lo que hace más crítico y exigente el conocimiento y análisis por parte del profesional, en la determinación de las técnicas a efectuar, la realización depurada de los procedimientos y los biomateriales a utilizar, con el fin de conseguir la realización de tratamientos biocompatibles, eficientes y de importante longevidad En la Operatoria Dental a comienzos de un nuevo milenio el tipo de preparación cavitaria difiere del de la operatoria dental convencional, porque dicha preparación depende del tipo y extensión de la lesión, siendo la extensión por prevención totalmente contraindicada, y la resistencia y retención factores importantes a tener en cuenta solamente en restauraciones con amalgama de plata. Entendiéndose el protocolo, como una serie de pasos clínicos consecuenciales, debemos anotar que el tiempo aquí transcrito corresponde, al normalmente transcurrido desde el instante en que el paciente se encuentra totalmente disponible, es decir bajo los efectos de la anestesia de requerirse, hasta que finaliza el procedimiento clínico como tal, es decir no se encuentra involucrado el tiempo que usualmente se requiere para el alistamiento del equipo, instrumental y biomateriales indispensables para el accionar clínico, como tampoco el tiempo que requiere administrativamente el clínico para las anotaciones correspondientes en la historia clínica como en otros documentos institucionalizados. Agregando además que la duración de los procedimientos dependen en gran medida de la complejidad de la acción clínica, la extensión de la lesión a tratar, así como de los biomateriales, instrumental e infraestructura locativa disponible. La operatoria actual se caracteriza por ser eminentemente conservativa, siendo una primisa fundamental para el clínico, el mantenimiento y reintegro de la vitalidad pulpar. Por esta razón se debe tratar obligatoriamente la dentina y la pulpa como un solo órgano o complejo, ya que desde el punto de vista histológico, anatómico, y fisiológico así se debe considerar

FACTORES QUE CONDICIONAN A LA ELECCIÓN DE UN PROTECTOR DENTINO-PULPAR •

Estado de salud pulpar

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• • • • •

Edad del diente Edad del paciente Profundidad y extensión de la lesión Biocompatibilidad de los materiales dentales Compatibilidad físico química entre los materiales de restauración y los de protección.

A FIN DE SELECCIONAR ÓPTIMAMENTE EL O LOS PROTECTORES DENTINO-PULPARES, DIDÁCTICAMENTE LA PRODUNDIDAD CAVITARIA PODRÍA SER CLASIFICADA EN:

PREPARACIÓN CAVITARIA

PROTECTOR DENTINO-PULPAR

SUPERFICIAL

1-Materiales Tipo Selladores: •

PROFUNDA

Agentes de Unión o adhesivos dentinales

1-Materiales Tipo Base: • • • •

Polialquenoatos de Vidrio de mediana densidad. Resinómeros de mediana densidad. Compómeros de mediana densidad. Resinas Compuestas de baja densidad

2-Materiales Tipo Sellador: •

PRODUNDA SIN EXPOSICIÓN PULPAR

Agentes de Unión o adhesivos dentinales

1-Materiales altamente biocompatibles: • •

Hidróxido de Calcio ácido- resistente. Polialquenoatos de Vidrio, Resinómeros o Compómeros de baja densidad.

2-Materiales tipo Base: • • •

Polialquenoatos de Vidrio de mediana densidad. Resinómeros de mediana densidad. Compómeros de mediana densidad.

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•

Resinas Compuestas de baja densidad.

3-Materiales Selladores:

PROFUNDA CON EXPOSICIÓN PULPAR

• • •

•

Agentes de Unión o adhesivos dentinales.

•

Si la misma se ha realizado en forma totalmente accidental, bajo un aislamiento total , con instrumental esterilizado en un diente de susceptible recuperación post- operatoria, se podría pensar en un recubrimiento pulpar con posterior control clínico y radiográfico.Sin embargo generalmente aconsejamos remitir al especialista en Endodoncia.

Preparaciones cavitarias superficiales: Cuando además de involucrar el tejido adamantino, apenas se sobrepasa ligeramente la unión amelodentinaria. Preparaciones cavitarias medianas: cuando la pared pulpar o axial llega a un punto equidistante entre la unión amelodentinal y la cámara pulpar. Preparaciones cavitarias profundas: Cuando se encuentran cercanas a los límites de la cámara pulpar. Las cuales podríamos subdividirlas en sin exposición pulpar y con exposición pulpar.

LOS OBJETIVOS A LOGRAR PARA ALCANZAR UNA ÓPTIMA PROTECCIÓN DENTINOPULPAR SON: • • • • •

Mejorar la retención del material de restauración. Disminuir o evitar la percolación marginal. Sellar la totalidad de los túbulos dentinarios expuestos. Completar el módulo elástico dentinario. Estimular la formación de dentina reparativa.

En concordancia con lo anterior la SCODB se permite aconsejar la utilización de los siguientes biomateriales, como protectores del órgano dentino- pulpar. A continuación se transcriben los protocolos básicos y los tiempos clínicos requeridos para los procedimientos de operatoria dental de dentición permanente por diferentes clases de preparación cavitaria.

RESTAURACIONES EN PREPARACIONES CLASE I. En Premolares Material recomendado para restauración definitiva: Resina Compuesta de Fotocurado de mediana o alta densidad.

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1. Profilaxis del área dentaria a restaurar con una mezcla cremosa de bicarbonato de sodio y agua. 2. Selección del color. 3. Control del dolor. 4. Control de los actuales puntos de contacto oclusales del paciente. 5. Aislamiento del Campo Operatorio (en técnicas adhesivas se recomienda el aislamiento total con dique de gomas y utilización de grapas). 6. Diseño y preparación cavitaria conservativa (se encuentran totalmente contraindicados los biseles). 7. Utilización de protectores dentino- pulpares según la profundidad y extensión de la preparación cavitaria. 8. Acondicionamiento de los tejidos dentales con grabador de ácido fosfórico al 35% o 37% durante 15 segundos en esmalte periférico (siempre se debe grabar) y cinco segundos en dentina, cuando se van a utilizar imprimadores que no son autograbadores. 9. Lavar profusamente pero suavemente el área acondicionada durante 30 segundos. 10. Airear la preparación cavitaria cuidando al máximo, el llegar ha deshidratar el tejido dentinal, el mismo se debe observar clínicamente brillante durante todo el tiempo. 11. Aplicación de un desinfectante dentinal, preferiblemente basado en clorhexidina. 12. Aplicación generosa del imprimador durante 20 segundos (en la dentina expuesta), friccionando todo el tiempo con el aplicador el tejido dentinal. 13. Airear el imprimador. 14. Aplicación en capa delgada del agente de unión, no solamente en el área donde se aplico el imprimidor sino igualmente en el esmalte circundante que se acondiciono previamente con el grabador. 15. Fotopolimerización del agente de unión según el tiempo especificado por la casa fabricante. 16. Obturación cavitaria con la Resina Compuesta de mediana o alta densidad del color requerido, previa aplicación de un forro intracavitario de resina compuesta de baja densidad, manejando siempre técnica incremental oblicua en capas de aproximadamente 2 mm. Fotopolimerizando cada incremento inicialmente a través del substrato dentario durante 20 a 40 segundos (dependiendo del color del material), y ha continuación otro tiempo similar por oclusal. Cuidándose de no sobreobturar o sobredimensionar la restauración y diseñando una excelente morfología que en ningún momento varíe la relaciones de oclusión del paciente. 17. Aplicación de un sellador de superficie y fotopolimerización del mismo. 18. Retiro del aislamiento del campo operatorio (tela de caucho y grapas). 19. Control de oclusión. 20. Pulido y brillo de la superficie restaurada, preferiblemente en la siguiente cita.

RESTAURACIONES EN PREPARACIONES CLASE II. En premolaresMaterial recomendado para restauración definitiva: Resina Compuesta de Fotocurado de mediana o alta densidad.

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1. Profilaxis del área dentaria a restaurar con una mezcla cremosa de bicarbonato de sodio y agua. 2. Selección del color. 3. Control del dolor. 4. Control de los actuales puntos de contacto oclusales del paciente. 5. Aislamiento del Campo Operatorio (en técnicas adhesivas se recomienda el aislamiento total con dique de gomas y utilización de grapas). 6. Preacuñamiento con el fin de liberar contactos interproximales para la posterior utilización de bandas y portamatrices. 7. Diseño y preparación cavitaria conservativa (se encuentran totalmente contraindicados los biseles). 8. Utilización de protectores dentino- pulpares según la profundidad y extensión de la preparación cavitaria. 9. Acondicionamiento de los tejidos dentales con grabador de ácido fosfórico al 35% o 37% durante 15 segundos en esmalte periférico (siempre se debe grabar) y cinco segundos en dentina, cuando se van a utilizar imprimadores que no son autograbadores. 10. Lavar profusamente pero suavemente el área acondicionada durante 30 segundos. 11. Airear la preparación cavitaria cuidando al máximo, el llegar ha deshidratar el tejido dentinal, el mismo se debe observar clínicamente brillante durante todo el tiempo. 12. Aplicación de un desinfectante dentinal, preferiblemente basado en clorixidina. 13. Aplicación generosa del imprimador durante 20 segundos (en la dentina expuesta), friccionando todo el tiempo con el aplicador el tejido dentinal. 14. Airear el imprimador. 15. Aplicación en capa delgada del agente de unión, no solamente en el área donde se aplicó el imprimidor sino igualmente en el esmalte circundante que se acondicionó previamente con el grabador. 16. Fotopolimerización del agente de unión según el tiempo especificado por la casa fabricante. 17. Acondicionamiento de bandas y portamatrices. 18. Obturación cavitaria con la Resina Compuesta de mediana o alta densidad del color requerido, previa aplicación de un forro intracavitario de resina compuesta de baja densidad, manejando siempre técnica incremental oblicua en capas de aproximadamente 2 mm. Fotopolimerizando cada incremento inicialmente a través del substrato dentario durante 20 a 40 segundos (dependiendo del color del material), y ha continuación otro tiempo similar por oclusal. Cuidándose de no sobreobturar o sobredimensionar la restauración y diseñando una excelente morfología que en ningún momento varíe la relaciones de oclusión del paciente. 19. Se retiran bandas, cuñas y portamatriz.

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20. Aplicación de un sellador de superficie y fotopolimerización del mismo. 21. Retiro del aislamiento del campo operatorio (tela de caucho y grapas). 22. Control de oclusión. 23. Pulido y brillo de la superficie restaurada, preferiblemente en la siguiente cita.

RESTAURACIONES EN PREPARACIONES CLASE I. En molares Material recomendado para restauración definitiva: Amalgama de Plata (preferiblemente) o Resina Compuesta de Fotocurado de mediana o alta densidad. 1. Profilaxis del área dentaria a restaurar con una mezcla cremosa de bicarbonato de sodio y agua. 2. Selección del color para los casos con resina compuesta. 3. Control del dolor. 4. Control de los actuales puntos de contacto oclusales del paciente. 5. Aislamiento del Campo Operatorio (en técnicas adhesivas se recomienda el aislamiento total con dique de gomas y utilización de grapas). 6. Diseño y preparación cavitaria en la que se debe observar un estricto paralelismo de las paredes si el material restaurador es la amalgama de plata. 7. Utilización de protectores dentino- pulpares según la extensión y profundidad de la preparación cavitaria. 8. Acondicionamiento de los tejidos dentales con grabador de ácido fosfórico al 35% o 37% durante 15 segundos en esmalte periférico (siempre se debe grabar) y cinco segundos en dentina, cuando se van a utilizar imprimadores que no son autograbadores. 9. Lavar profusamente pero suavemente el área acondicionada durante 30 segundos. 10. Airear la preparación cavitaria cuidando al máximo, el llegar ha deshidratar el tejido dentinal, el mismo se debe observar clínicamente brillante durante todo el tiempo. 11. Aplicación de un desinfectante dentinal, preferiblemente basado en clorixidina. 12. Aplicación generosa del imprimador durante 20 segundos (en la dentina expuesta), friccionando todo el tiempo con el aplicador el tejido dentinal. 13. Airear el imprimador. 14. Aplicación en capa delgada del agente de unión, no sólamente en el área donde se aplicó el imprimidor sino igualmente en el esmalte circundante que se acondicionó previamente con el grabador. 15. Fotopolimerización del agente de unión según el tiempo especificado por la casa fabricante. 16. Obturación cavitaria con la amalgama de plata, manejando siempre técnica incremental horizontal en capas (en resina compuesta se debe efectuar técnica incremental oblicua, previa

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aplicación de un forro intracavitario de resina compuesta de baja densidad). Cuidándose de no sobreobturar o sobredimensionar la restauración y diseñando una excelente morfología que en ningún momento varie la relaciones de oclusión del paciente, mediante la utilización de talladores y bruñidores. 17. Aplicación de un sellador de superficie y fotopolimerización del mismo. 18. Retiro del aislamiento del campo operatorio (tela de caucho y grapas). 19. Control de oclusión. 20. Pulido de la superficie restaurada, preferiblemente en la siguiente cita.

PROTOCOLO PARA ACTIVIDADES ENDODONTICAS ENDODONCIA. Concepto. La Endodoncia dentro de la Estomatología Conservadora, es la rama que estudia la biología de la pulpa normal, la etiología, el diagnostico, la prevención y tratamiento de las enfermedades y lesiones de la pulpa del diente humano y los tejidos periapicales. La esfera de acción de la Endodoncia abarca: Recubrimientos pulpares: directos e indirectos. Pulpotomías (Biopulpectomias y necropulpectomias parciales) Tratamiento pulpo-radicular (Pulpectomias Totales). Tratamientos de los traumas dentarios (fracturas coronarias y radiculares, luxaciones y avulsiones de los dientes) Recromias (restauración del color normal del diente cuando este ha cambiado por enfermedades pulpares). Clasificación de los estados pulpares y conducta a seguir: La mayoría de las clasificaciones de los diferentes estados pulpares se han realizado teniendo en cuenta tanto los síntomas clínicos como condiciones histopatológicas que solo se pueden comprobar mediante preparaciones para ser observadas al microscopio. Por esa razón hemos decidido utilizar una clasificación que está fundamentada exclusivamente en la sintomatología clínica y el examen radiográfico (Morse, Seltzer)1. Entendemos que en esta forma facilitamos la unificación de la nomenclatura en la práctica asistencial en nuestras clínicas estomatológicas. Clasificación. • Pulpa Vital asintomática (Pulpa Normal).

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• •

Hiperestesia Dentinal (Hiperestesia Dentinal). Pulpa Inflamada Reversible (Hiperemias, pulpitis aguda serosa incipiente).

•

Pulpa Inflamada degenerando sin área periapical radiolúcida: Irreversible. (pulpitis agudas, serosas, supuradas, crónicas y degeneraciones). Pulpa Inflamada degenerando con área periapical radiolúcida: Irreversible. (semejante a la anterior pero empiezan a aparecer alteraciones radiográficas periapicales, frecuentemente en dientes permanentes jóvenes). Pulpa Necrótica sin área periapical radiolúcida. (Necrosis y gangrena pulpar, absceso alveolar inicial). Pulpa Necrótica con área periapical radiolúcida. (Absceso alveolar agudo, sub-agudo y crónico, granuloma y quiste).

•

• •

Pulpa Vital asintomática: Es el estado pulpar normal del diente. Características Clínicas: La pulpa responde a las pruebas eléctricas y térmicas dentro de su fisiologismo normal. El paciente no refleja síntomas adversos. Tratamiento: No requiere tratamiento pulpo radicular. Salvo indicaciones precisas. Hiperestesia Dentinal: Características Clínicas: Es un estado pulpar en el cual el paciente refiere dolor al contacto de la dentina con un explorador, cepillo dental, estímulos térmicos u otros. El dolor desaparece en unos segundos al retirarse el estimulo. Etiología: Exposición de la dentina al medio bucal originada por diferentes causas que pueden ser: no afrontación del esmalte con el cemento dejando dentina expuesta (caso Choquet), erupción pasiva del diente, atrición, erosión, fractura de corona con exposición dentinaria. Etc. Tratamiento: de acuerdo con la severidad del caso puede variar desde la aplicación de laca flúor o cualquier otro método desensibilizante, recubrimientos dentinarios o cavidades terapéuticas Pulpa Inflamada Reversible. Características Clínicas: Es un estado pulpar inducido por caries o procedimientos de operatoria en el cual el paciente responde con dolor a estímulos térmicos u osmóticos, tales como alimentos dulces o ácidos. El dolor en ocasiones ocurre espontáneamente y no dura más de unos segundos, pudiendo hasta estar ausente en algunos casos, desapareciendo el mismo con la remoción de la caries u otros irritantes y colocando una cura sedante. Prueba eléctrica: Positiva (Hipersensible). Examen Radiográfico: Se observan cavidades cariosas y obturaciones que no interesa cámara pulpar, pudiendo estar próxima a ella.

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Etiología: Cavidades cariosas en dentina de dientes temporales y/o permanentes, agentes físicos y químicos irritantes, etc. Tratamientos: Se realizará según el agente causal: Por agentes físicos y químicos irritantes: Determinar y eliminar el agente casual produciendo sedación medicamentosa que promueva la recuperación pulpar al estado normal. Por caries: En este estado pulpar se pueden realizar tres tipos de tratamientos de acuerdo a la profundidad de la lesión cariosa: a. Sedación pulpar y obturación definitiva. b. Recubrimiento pulpar indirecto. c. Recubrimiento pulpar directo a. Sedación pulpar y obturación definitiva: Objetivos: Eliminación de las caries y colocación de medicamentos que promuevan la recuperación pulpar al estado normal. Indicaciones: Caries que producen irritación pulpar dolorosa en dientes temporales y o permanentes. Técnica operatoria, Primera Sesión: Examen radiográfico de diagnóstico. Anestesia del diente afectado (infiltración o técnica troncular). Acceso a la lesión cariosa sin tratar la porción más profunda y conformación de la cavidad. Aislamiento del campo con rollos de algodón. Remoción de la dentina afectada en su parte más profunda con baja velocidad, con fresa redonda o excavador de mano. Limpieza y secado de la cavidad determinada . Colocación de motica con eugenol en la cavidad. Sellado temporal con oxido de zinc y eugenol de endurecimiento lento o rápido durante 48 o 72 horas, nunca más de 7 días Segunda Sesión: Retirada de la obturación temporal. Aislamiento del campo con rollos de algodón. Colocación de fondo de oxido zinc de fraguado rápido (Cingenol) o hidróxido de calcio de fraguado rápido

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Colocación de obturación permanente. b. Recubrimiento pulpar indirecto: Es la terapéutica y protección de la dentina profunda, para esta a su vez proteja la pulpa devolviendo al diente su umbral doloroso normal, permitiéndole así su función habitual Objetivo: Conservación de la vitalidad e integridad de la pulpa bajo lesiones cariosas profundas (exposiciones pulpares potenciales), por un tratamiento que promueva la remineralización de la dentina y que devuelva la normalidad de la pulpa, evitando la exposición de la misma al tratar de remover toda la dentina alterada y desmineralizada pero no infectada. Indicaciones: Lesiones cariosas profundas en dientes permanentes jóvenes. Contraindicaciones: Lesiones cariosas muy profundas en dientes temporales. Técnica operatoria: Primera Sesión: • • • • • •

• • • •

Radiografía de diagnóstico. Anestesia del diente afectado (infiltración o técnica troncular). Preparación cavitaria sin retirar la dentina cariosa profunda. Aislamiento del campo operatorio con dique de caucho Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Remoción de la dentina afectada y desmineralizada con baja velocidad y fresa redonda de tamaño adecuado o excavadores manuales, dejando la dentina más profunda que se encontrara afectada pero no infectada. Lavado ligero de la cavidad con agua destilada estéril, suero fisiológico o en caso necesario solución anestésica. Secado de la cavidad con bolillas de algodón estéril y aire tibio. Colocación de bolilla de algodón estéril con Eugenol. Sellado temporal con oxido de zinc y Eugenol durante 48-72 horas.

Segunda Sesión: • • • • • • •

Aislamiento con dique de caucho. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de bolilla de algodón y del oxido de zinc y Eugenol. Lavado ligero de la cavidad con solución anestésica, agua destilada o suero fisiológico. Secado de la cavidad con bolillas de algodón estéril y aire tibio. Colocación de sub-fondo de hidróxido de calcio Colocación de fondo de oxido de zinc y Eugenol de fraguado rápido

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• •

Colocación de obturación definitiva o provisional de cemento de fosfato con aleación de plata, ya que el éxito del tratamiento depende del sellado hermético que se provea Citación para reconsulta en seis semanas (chequeo clínico y radiográfico).

c. Recubrimiento pulpar directo: Es la protección directa de una herida o exposición pulpar, buscando la cicatrización o dentinificación de la lesión conservando la vitalidad pulpar. Objetivo: Conservación de la vitalidad pulpar en lesiones cariosas profundas o muy profundas, cuando mecánicamente se produce una exposición pulpar. Indicaciones: Lesiones cariosas profundas en dientes permanentes que al eliminar toda la dentina cariada se produce una exposición pulpar, o en exposiciones pulpares mecánicas. Contraindicaciones: Lesiones cariosas de cuarto grado en dientes temporales y en exposiciones pulpares amplias o contaminadas en los dientes permanentes. Técnica operatoria: Primera Sesión: • • • • • • • • •

Radiografía de diagnostico para observar profundidad de la lesión y estado de los tejidos periapicales. Anestesia del diente afectado (infiltración o técnica troncular). Preparación cavitaria sin retirar la dentina cariosa profunda. Aislamiento del campo operatorio con dique de caucho Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Remoción de toda la dentina afectada y desmineralizada con baja velocidad y fresa redonda de tamaño adecuado o excavadores manuales. Lavado ligero de la cavidad con agua destilada estéril, suero fisiológico o en caso necesario solución anestésica. Secado de la cavidad con bolillas de algodón estéril con Eugenol. Sellado temporal con oxido de zinc y Eugenol durante 48-72 horas.

Segunda Sesión: • • • • • • • •

Aislamiento con dique de caucho. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de bolilla de algodón y del oxido de zinc y Eugenol. Lavado ligero de la cavidad con solución anestésica, agua destilada o suero fisiológico. Secado de la cavidad con bolillas de algodón estéril y aire tibio. Colocación de sub-fondo de hidróxido de calcio Colocación de fondo de oxido de zinc y Eugenol. Sellado temporal con cemento de fosfato con aleación de plata o cualquier otro obturante temporal que garantice un sellado hermético, hasta las 48-72 horas en que se realice el rebajado del mismo y la obturación definitiva.

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ACLARACIÓN: Si la restauración definitiva se tuviera que realizar con resina adhesiva compuesta, habría que colocar encima del hidróxido de calcio cemento de policarboxilato o fosfato. Si el hidróxido de calcio fuera de endurecimiento rápido no será necesario colocar fondo de cemento, colocándose el material de obturación directamente sobre el hidróxido de calcio. Pulpa Inflamada degenerando sin área periapical radiolúcida: Irreversible. Características Clínicas: Es un estado pulpar casi siempre causado por caries o restauraciones profundas en las cuales se pueden encontrar dolor espontáneo o acentuado por estímulos térmicos o de otra índole. El dolor se presenta casi siempre de moderado a severo y permanece desde minutos hasta varias horas. Prueba eléctrica: Es positiva e intensidad menor o mayor que el diente homologo de acuerdo a la severidad del daño pulpar. Prueba térmica: Puede ser positiva al calor o frio. Examen radiográfico: No se observan cambios periapicales, solo una lesión amplia de caries o recidivas bajo una obturación en contacto con la cámara pulpar. Etiología: Caries u obturación profunda con amplia exposición pulpar en dientes anteriores o posteriores permanentes o temporales. Tratamientos: En esta patología pulpar se pueden realizar dos tipos de tratamientos: A. Tratamiento Pulpo Radicular (TPR). B. Pulpotomía con Formocresol: Técnica de una sesión (5-10 Min) o Técnica de dos sesiones (3-7 días). A. Tratamiento Pulpo Radicular (TPR). Es la extirpación total del tejido pulpar (cameral y radicular), ensanchado, limpieza y obturación hermética del conducto radicular con el material indicado. Objetivo: Conservar en la boca un diente desvitalizado logrando que los tejidos periapicales se encuentren en armonía con el mismo. Indicaciones: En todos los dientes superiores e inferiores con pulpa enferma o amplia exposición pulpar. Técnica operatoria: Primera Sesión: • • • • •

Radiografía periapical del diente a tratar. Anestesia del diente afectado (infiltración o técnica troncular). Preparación cavitaria para eliminar el tejido carioso. Conformación de la cavidad de acceso cameral por el punto quirúrgico hasta la dentina más profunda con fresas 556, 557, 558, 701, 702, 256 y 257. Aislamiento absoluto del campo operatorio.

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• •

• • • • • • •

Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Acceso a la cámara pulpar a través de la dentina con fresas redondas del tamaño adecuado a baja velocidad en sentido al eje longitudinal del diente buscando la entrada del o de los conductos. Rectificación de la apertura eliminando el techo de la cámara y los cuernos pulpares con fresa redonda en movimientos de tracción, dándole la forma requerida según el diente. Extirpación de la pulpa dental con extractores pulpares. Limpieza de los restos pulpares de la cámara para evitar la posterior decoloración del diente. Lavado del conducto con solución de hipoclorito de sodio. Determinación de la conductometría del diente con sondas lisas o limas del grosor adecuado, mediante radiografía periapical comprobatoria. Ajuste de los topes de los instrumentos subsiguientes de acuerdo a la conductometría establecida (deberá ser ½ mm del foramen apical del diente). Ensanchado del conducto hasta llegar como mínimo hasta dos números más que el diámetro del mismo, de forma que permita eliminar la zona de predentina y facilite la obturación del conducto.

OBSERVACIONES: Para obtener la instrumentación adecuada de los conductos se utilizan dos tipos de instrumentos ensanchadores o escoriadores y limas Los ensanchadores amplían el conducto trabajando en tres tiempos: impulsión, rotación y tracción. El movimiento de rotación debe ser pequeño y no sobrepasar mas de ¼ de vuelta, o sea de 450 a 900 grados, no excediéndose nunca de los 1800. Las limas trabajan en dos tiempos; uno suave de impulsión y otro de tracción o retroceso, mas fuerte. Siempre se apoyara el instrumento sobre las paredes del conducto penetrando poco a poco en el mismo hasta alcanzar la unión CDC. El movimiento de las mismas se hará sobre un punto de la pared del conducto, para continuar sucesivamente en todas las demás, labial, mesial y distal manteniendo siempre la conductometría. Se podrá utilizar el escariador seguido de la lima o de lo contrario la lima Hedstrom solamente. Un conducto no deberá ser trabajado únicamente con escariador, siempre deberá terminarse su alisado con limas. También en estos casos podremos realizar el ensanchamiento con el contrángulo para la instrumentación mecánica de los conductos, y sus puntas especiales, que facilitara esta labor, observando siempre los principios antes expuestos. Esta instrumentación se realizara siempre en un medio húmedo con hipoclorito de sodio o un similar. En aquellos conductos constrictos se podrá utilizar una solución de la sal del acido dietilominotetracetico (EDTA) también conocido con el nombre comercial de Largal Ultra, por su acción Quelantes sobre la dentina del conducto, debiéndose de aplicar en forma de gotas intraconducto. Una vez terminada la misma se realizara el lavado del conducto con solución de hipoclorito de sodio alternando con peróxido de hidrogeno, terminando siempre con la solución de hipoclorito.

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•

Secado del conducto con conos de papel absorbentes estériles.

ACLARACIÓN: Si la vitalidad de la pulpa es total en toda su extensión se procederá a obturar en una sesión, de no ser así se colocara una cura con bolilla de algodón estéril, embebida en un bactericida liquido como el paramonocloro fenol o similar. • • •

Se sella con obturante temporal durante 48 horas como mínimo. De acuerdo a la evolución se realiza cambio de cura. Se rectifica la instrumentación y/o rotación medicamentosa o se procederá a obturar el conducto radicular. Archivar las radiografías en diagnostico y conductometría.

Tratamiento Pulporadicular en dientes temporales: Este tratamiento se realizará de la misma forma que los permanentes, diferenciándose solamente la técnica de obturación radicular que se hará de la siguiente forma: • • • • •

• •

Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de la obturación temporal y cura medicamentosa. Secado de los conductos con conos absorbentes estériles. Colocación de pasta de oxido de zinc y Eugenol en los conductos con la ayuda de un léntulo montada en el contrángulo utilizando un tope en el mismo con la conductometría previamente establecida. Comprobación radiográfica de la obturación de los conductos. Colocación de obturación temporal o definitiva.

ACLARACIÓN: En caso de dientes temporales posteriores se valora como primera terapéutica la Pulpotomía con formocresol. Objetivo general de la obturación de conducto: La obturación de los conductos radiculares cumplirá los objetivos siguientes: a. Evitar el paso de microorganismos, exudados y sustancias toxicas o de potencial valor antihigiénico, entre los conductos y los tejidos periapicales. b. Evitar la entrada desde los espacios periapicales al interior del conducto de sangre, plasma o exudados. c. Bloquear totalmente los espacios vacios del conducto para que en ningún momento puedan colonizar en el microorganismos provenientes de la región periapical o del medio externo. d. Facilitar la cicatrización y reparación de los tejidos periapicales. Condiciones del diente apto para la obturación del conducto: Se considera el diente apto para ser rellenado cuando reúna las condiciones siguientes: a. Cuando los conductos estén limpios y secos.

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b. Cuando se haya realizado una adecuada preparación biomecánica (ampliación y alisamiento de sus conductos). c. Cuando este asintomático, ósea, que no existan síntomas o signos clínicos que contraindiquen el relleno como son: Dolor espontáneo o a la percusión. Presentación de exudado en el conducto. Presencia de trayecto fistuloso. Movilidad dolorosa, etc. ACLARACIÓN: Algunos autores plantean como condición indispensable antes de rellenar los conductos una prueba bacteriológica de los mismos como. verificación de la ausencia de bacterias patógenas; sin embargo, en investigaciones realizadas más recientemente se concluye que este paso no es determinante en la obtención de resultados exitosos de los tratamientos realizados, si se ha realizado una adecuada preparación biomecánica. No se considera la obligatoriedad de este paso como rutina en nuestras clínicas asistenciales, por las razones anteriormente expuestas pudiendo realizarse en aquellos casos en que el estomatólogo lo considere necesario. Obturación de conducto: Técnica operatoria: • • • • •

Realización de aislamiento absoluto. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de cura local y cura medicamentosa. Secado del conducto con conos d papel absorbentes y estériles. Selección del cono principal de acuerdo a la conductometría y a la técnica de obturación a emplear.

Técnica de obturación: 1. 2. 3. 4. 5.

Condensación lateral. Combinación de conos de plata y gutapercha. Seccional de cono de gutapercha o de plata. Cono invertido Cono arrollado.

En cualquiera de estas técnicas empleadas el cono seleccionado debe sellar el tercio apical del conducto tanto en longitud como en diámetro. •

Comprobación radiográfica del cono seleccionado.

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Colocación de pasta obturatriz en el conducto llevándolo por medio de un instrumento (ensanchador) girándolo hacia la izquierda, con un léntulo a baja velocidad o si se prefiere, embadurnar con el cono principal en el momento de la cementación del mismo. En las técnicas de obturación con conos accesorios es necesario el empleo de espaciadores y embadurnar dichos conos con pasta obturatriz hasta obtener la obliteración total del conducto. • • • • • • • •

Comprobación radiográfica de la obturación del conducto y rectificación de la misma si fuera necesario. Limpieza de la cámara pulpar eliminando la gutapercha y pasta obturatriz hasta la entrada de los conductos con instrumentos adecuados. Lavado de la cavidad cameral con bolillas de algodón embebidas en alcohol, cloroformo o Xilol. Sellado de la cavidad con obturación de cemento de fosfato de zinc. Retirada del aislamiento y comprobación de la oclusión. Citar al paciente a obturación definitiva. Archivar la radiografía inicial con la final y la conductometría Se cita para los tres meses para chequeo clínico y radiográfico y control de la evaluación del tratamiento.

B. Pulpotomía con Formocresol: Técnica de una sesión (5-10 Min) Objetivo: Mantener los conductos radiculares obturados con el tejido pulpar en un estado inocuo, a través de la remoción del tejido pulpar cameral a nivel de los muñones radiculares y la fijación de los mismos por acción medicamentosa. Indicaciones: Molares temporales y permanentes en presencia de pulpa vital a nivel de todos los muñones radiculares. Contraindicaciones: • • •

Vitalidad disminuida en algunos de los conductos. Dientes anteriores o bicúspides donde se pueda realizar el TPR. Dientes próximos a la exfoliación.

Técnica operatoria: • • • •

Radiografía periapical del diente a tratar. Anestesia del diente afectado (infiltración o técnica troncular). Aislamiento absoluto del campo operatorio Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol.

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• • • • • • • •

•

• •

Retirada de la obturación provisional o de la lesión cariosa en su parte más superficial, con baja velocidad y fresa 702, 6 u 8. Acceso a la cámara pulpar a partir del punto de exposición pulpar con fresa de fisura 702, 701, 558, 557, 331. Remoción del techo de la cámara pulpar siguiendo la anatomía de la misma. Remoción del contenido cameral con fres redonda 6 u 8, con excavadores de mano grandes y afilados flameados realizando el corte a nivel de la entrada de los conductos. Lavado con solución anestésica, suero fisiológico o agua destilada estéril. Secado de la cavidad con bolilla de algodón estéril. Aplicación de bolilla de algodón embebida en formocresol, durante 5 a 10 minutos. Remoción de la bolilla de algodón, comprobando la limpieza de la cámara de coágulos o restos pulpares y colocación de sub-fondo con oxido zinc, Eugenol y formocresol a partes iguales. Fondo de cemento de fosfato y colocación de obturación definitiva. O colocación de obturación definitiva o colocación de obturación provisional con cemento de fosfato con aleación de plata. Radiografía de control del tratamiento archivándola con la inicial. Citación del chequeo clínico y radiográfico a los tres meses para observar los tejidos periapicales comparándolos con las radiografías previas al tratamiento; desde el punto de vista clínico se le hará una anamnesis al paciente para conocer si se ha tenido dolor espontáneo o provocado a la palpación, masticación , etc.

Se observara si el diente está bien obturado, si existe alguna fistula etc, o alguna alteración radiográfica. Ante una evolución desfavorable se valorar el TPR o la exodoncia del diente. B. Pulpotomía con Formocresol: Técnica de dos sesiones (3-7 días). Objetivo: Mantener los conductos radiculares obturados con el tejido pulpar en un estado inocuo, a través de la remoción del tejido pulpar cameral a nivel de los muñones radiculares y la fijación de los mismos por acción medicamentosa. Indicaciones: Molares temporales y permanentes en presencia de pérdida parcial de la vitalidad pulpar. Se considera como un tratamiento temporal como alternativa a una exodoncia teniendo en cuenta que este tratamiento no debe ser sustituido de un tratamiento pulpo radicular convencional. Contraindicaciones: • • • •

Lesiones cariosas que lesionen el piso de la cámara pulpar. Procesos inflamatorios periapicales. Procesos periapicales radiolúcidos con o sin presencia de fistulas. Proceso avanzado de la reabsorción radicular de molares temporales.

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Técnica operatoria Primera Sesión: • • •

Se repiten los pasos de la Pulpotomía en una sesión hasta la colocación de la bolita de algodón embebida en formocresol. Se sella la bolita con formocresol con obturación provisional de oxido de zinc y Eugenol durante 3 a 5 a7 días. Citación para la segunda sesión dentro de 3 a 5 a 7 días a criterio y conveniencia del estomatólogo.

Segunda Sesión: • • • • • • •

Colocación de aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de la obturación provisional y de la bolilla de formocresol. Colocación de sub-fondo de oxido de zinc con Eugenol y formocresol a partes iguales. Colocación de cemento fosfato y obturación definitiva o provisional preferiblemente de cemento de fosfato con aleación de plata. Citación de chequeo clínico y radiográfico cada tres meses hasta que se considere necesario. Ante una evolución desfavorable se evaluará TPR o exodoncia del diente.

Pulpa Inflamada degenerando con área periapical radiolúcida: Irreversible. Características Clínicas: Es un estado pulpar crónico casi siempre causado por caries o restauraciones profundas. El dolor, cuando existe es de moderado a severo, produciéndose espontáneamente o acentuado por estímulos térmicos o de otra índole. Prueba eléctrica: Puede responder, pero muy disminuida la respuesta en relación al diente homologo. Examen radiográfico: Se observa un área radiolúcida discreta en las estructuras periapicales colaterales como resultado de una irritación provocada por las toxinas provenientes del estado pulpar existente. Etiología: Caries u obturaciones profundas, composición pulpar en dientes anteriores o posteriores, permanentes o temporales, traumatismos severos con fractura o no de la corona. Observaciones: en esta enfermedad pulpar se realizará solo el tratamiento pulpo radicular. Técnica operatoria: (TPR). Primera Sesión: • • •

Radiografía periapical del diente a tratar. Anestesia infiltrativas o troncular del diente afectado (Cuando sea necesario). Preparación cavitaria para eliminar el tejido carioso si lo hubiere.

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Conformación de la cavidad de acceso cameral por el punto quirúrgico hasta la dentina más profunda con fresa 556, 557, 701, 702, 250 o 257. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Acceso a la cámara pulpar a través de la dentina con fresa redonda de tamaño adecuado a baja velocidad en sentido del eje longitudinal del diente buscando la entrada de los conductos. Rectificación de la apertura eliminando el techo de la cámara y los cuernos pulpares con fresa redonda en movimiento de tracción, dándole la forma requerida según el diente. Extirpación de la pulpa radicular con extractores pulpares. Limpieza de los retos pulpares de la cámara para evitar la posterior decoloración del diente. Lavado del conducto con solución de hipoclorito de sodio. Determinación de la conductometría del diente con zondas lisas o limas de grosor adecuado mediante la radiografía periapical comprobatoria. Ajuste de los topes de los instrumentos subsiguientes de acuerdo a la conductometría establecida (deberá ser hasta el foramen apical del diente) Ensanchado del conducto hasta llegar a dentina sana que facilite la obturación del conducto.

La instrumentación se ejecutará con limas Hedstroem, preferiblemente en movimientos de impulsión y tracción o con escariadores en movimientos de impulsión un cuarto de vuelta de rotación y tracción para ampliar, seguido de limas de movimientos de impulsión y tracción para el alisado de las paredes. Es importante la instrumentación de todas las paredes del conducto con la rectificación y el ensanchado del mismo. La utilización del instrumento se utilizará en un medio húmedo, por lo que entre cada instrumento se irrigará suavemente con hipoclorito de sodio o similar, alternando con agua oxigenada si no hubiere presencia de sangre, terminado siempre con hipoclorito de sodio. • •

• • • • • •

Secado del conducto con conos de papel absorbente. Colocación de cura en cámara a la entrada de los conductos de un bactericida líquido en bolilla de algodón estéril si se utilizará otro tipo de medicamento irritante que no sea el anteriormente descrito, se podrá colocar en el interior de los conductos con conos de papel estéril. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de obturación temporal y cura medicamentosa. Secado del conducto con conos de papel absorbentes estériles según evolución y criterio profesional. Cambios de cura medicamentosa o rotación de cura medicamentosa. Toma de control bacteriológico y cura medicamentosa.

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• •

Rectificación de la instrumentación y cura medicamentosa. Sellado temporal.

Tercera sesión: Si el diente reúne los requisitos que los hacen aptos para la obturación del conducto, se procederá al relleno del mismo; en caso contrario, seguir criterio profesional evaluar los pasos de la segunda sesión. En estos casos el chequeo radiográfico o su evolución será lo que determine si fuera necesario un curetaje apical o si es de resolución conservadora. Esto se determinara con un estudio comparativo de la radiografía de alta en el momento del relleno y la posterior del chequeo si el área de rarefacción se encuentra disminuida, aunque no totalmente recuperada se procederá a realizar chequeos radiográficos periódicos, hasta verificar su total recuperación, conjuntamente con una valoración de la evolución clínica del caso. Estos procesos pueden demorar hasta un año y medio o dos años en recuperarse. En aquellos casos en los que se recupere el área o que se vea aumentada de tamaño, se deberá considerar un curetaje periapical para eliminar quirúrgicamente el contenido de la zona de rarefacción periapical y promover su regeneración ósea: Pulpa Necrótica sin área periapical radiolúcida. Características Clínicas: Es un estado pulpar en el cual puede o no presentarse dolor espontaneo, como moderado o severo, o bien provocado por estímulos térmicos, a la palpación o percusión en surco vestibular o labial del diente en cuestión. Prueba eléctrica: Negativa. Prueba térmica: Puede ser positiva al calor. Examen radiográfico: No se observan cambios periapicales. Etiología: Caries, obturaciones profundas o traumas. Observación: En este estado pulpar se realizara solamente tratamiento pulpo radicular (TPR). Tratamiento Pulporadicular (TPR): Objetivo: Extirpación total del tejido pulpar (cameral y radicular), ensanchado, limpieza y relleno hermético de la cavidad pulpar con material radiopaco, conservando en estado inocuo a los tejido periapicales correspondientes al diente desvitalizado. Indicaciones: En todos los dientes permanentes y temporales cuya vitalidad pulpar está afectada por caries o traumas. Técnica operatoria:

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Primera sesión: • • • • • • •

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• • • • • • •

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Radiografía periapical del diente a tratar. Anestesia infiltrativas o troncular del diente afectado a tratar (Cuando sea necesaria). Preparación cavitaria para eliminar el tejido carioso si lo hubiere. Conformación de la cavidad de acceso cameral por el punto quirúrgico, apertura con fresas 556, 557, 701, 702 llegando perpendicularmente hasta la dentina más profunda. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización con tintura quirúrgica y alcohol. Acceso a la cámara pulpar a través de la dentina con fresa redonda de tamaño adecuado a baja velocidad en sentido del eje longitudinal del diente, buscando la entrada del o los conductos. Rectificación de la apertura eliminando el techo de la cámara. Y los cuernos pupares con fresa redonda en movimientos de tracción, dándoles la forma requerida según el diente a tratar. Extirpación de la pulpa radicular con extractores pulpares. Limpieza de los restos pulpares de la cámara para evitar la posterior decoloración del diente. Lavado del conducto con solución de hipoclorito de sodio. Determinación de la conductometría del diente, con sondas lisas o limas del grosor adecuado, mediante radiografía periapical comprobatoria. Ajuste de los topes de los instrumentos subsiguientes de acuerdo a la conductometría establecida (deberá ser hasta el foramen apical del diente). Ensanchado del conducto hasta llegar a dentina sana de forma que permita y facilite la obturación del conducto. La instrumentación se ejecutara con limas Hedstroem, preferiblemente en movimientos de impulsión y tracción o con escariadores en movimientos de impulsión un cuarto de vuelta de rotación y tracción para ampliar, seguido de limas de movimientos de impulsión y tracción para el alisado de las paredes. Es importante la instrumentación de todas las paredes del conducto con la rectificación y el ensanchado del mismo. La utilización del instrumento se utilizara en un medio húmedo, por lo que entre cada instrumento se irrigara suavemente con hipoclorito de sodio o similar, alternando con agua oxigenada, terminado siempre con hipoclorito de sodio. En aquellos conductos constrictos se podrá utilizar una solución quelante, como la sal sódica del acido dietilaminotetracetico (EDTA), también conocido con el nombre de Largal Ultra (Septdent), por su acción quelante sobre la dentina del conducto, debiéndose aplicar en forma de gotas intraconducto. Se terminara irrigando con hipoclorito de sodio después de instrumentado. Secado del conducto con conos de papel absorbente.

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Colocación de cura de cámara a la entrada de los conductos mediante bolilla de algodón estéril de un bactericida liquido a base paramonoclorofenol alcanforado o si se estima conveniente por alguna pasta poliantibiótica. Sellado con obturante temporal durante 48horas como mínimo.

Segunda sesión: • • • • • • • • •

Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de obturación temporal y cura medicamentosa. Secado del conducto con conos de papel absorbentes estériles. Según evolución y criterio profesional. Cambio de cura medicamentosa o rotación de cura medicamentosa. Toma de control bacteriológico y cura medicamentosa. Rectificación de la instrumentación y cura medicamentosa. Sellado temporal.

Tercera Sesión: Si el diente reúne los requisitos se le hacen obturación de conductos y se procederá al relleno del mismo. En caso contrario, según criterio profesional evaluar los pasos de la segunda sesión hasta que el diente este apto para el relleno en una próxima sesión. Chequeo clínico y radiográfico: Se realizará dentro de tres meses posteriores al relleno para observar el área periapical comparativamente con la radiografía previa al comienzo del tratamiento. No deberá existir zona radiolúcida en el área periapical, de no ser así, se deberá repetir el tratamiento retirando el relleno, ampliando más el conducto y verificando que exista un sellaje periapical hermético. Desde el punto de vista clínico se le hará una anamnesis al paciente para conocer si ha tenido dolor a la palpación, masticación, etc. Se observara si el diente está bien obturado si existe algún trayecto fistuloso a nivel del diente en cuestión etc.

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Pulpa Necrótica con área periapical radiolúcida. Características Clínicas: Es un estado pulpar en el cual puede o no presentarse dolor espontaneo, como moderado o severo, así como a la percusión o palpitación. Puede existir trayecto fistuloso vestibular generalmente. Prueba eléctrica: Negativa. Prueba térmica: Negativa. Prueba de Translucidez: Puede observarse opacidad en el diente afectado al ser enfocado con la luz del equipo, observándose por retrovisión con el espejo dental. Examen radiográfico: Son evidentes los cambios radiográficos de las estructuras dentarias, compatibles con procesos tales como: Absceso Alveolar Agudo o Crónico; Granulomas periapicales, Quistes etc, que solo podrán diagnosticarse con efectividad a partir de un examen histológico y no radiográfico. Etiología: Caries, obturaciones profundas o traumas con tiempo de transcurridos. Observaciones: En esta patología pulpar se realizara solamente el tratamiento pulpo radicular determinándose posteriormente si la cirugía periapical es necesaria. Esta no se indicara hasta tanto la evolución clínica o radiográfica así lo determine. Tratamiento Pulporadicular: Objetivo: Extirpación total del tejido pulpar (cameral y radicular), ensanchado, limpieza y relleno hermético de la cavidad pulpar con material radiopaco. Indicaciones: En todos los dientes y molares permanentes y temporales Técnica operatoria: Primera sesión: • • • • • • •

•

Radiografía periapical del diente a tratar. Anestesia infiltrativas o troncular del diente afectado a tratar (Cuando sea necesaria). Preparación cavitaria para eliminar el tejido carioso si lo hubiere. Conformación de la cavidad de acceso cameral por el punto quirúrgico, apertura con fresas 556, 557, 701, 702 llegando perpendicularmente hasta la dentina más profunda. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización con tintura quirúrgica y alcohol. Acceso a la cámara pulpar a través de la dentina con fresa redonda de tamaño adecuado a baja velocidad en sentido del eje longitudinal del diente, buscando la entrada del o los conductos. Rectificación de la apertura eliminando el techo de la cámara. Y los cuernos pupares con fresa redonda en movimientos de tracción, dándoles la forma requerida según el diente a tratar.

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• • • • • • •

Extirpación de la pulpa radicular con extractores pulpares. Limpieza de los restos pulpares de la cámara para evitar la posterior decoloración del diente. Lavado del conducto con solución de hipoclorito de sodio. Determinación de la conductometría del diente, con sondas lisas o limas del grosor adecuado. Radiografía periapical comprobatoria con el instrumento dentro del conducto. Ajuste de los topes de los instrumentos subsiguientes de acuerdo a la conductometría establecida(deberá ser hasta el foramen apical del diente) Ensanchado del conducto hasta llegar a dentina sana que facilite la obturación del conducto.

La instrumentación se ejecutara con limas Hedstroem, preferiblemente en movimientos de impulsión y tracción o con escariadores en movimientos de impulsión un cuarto de vuelta de rotación y tracción para ampliar, seguido de limas de movimientos de impulsión y tracción para el alisado de las paredes. Es importante la instrumentación de todas las paredes del conducto con la rectificación y el ensanchado del mismo. La utilización del instrumento se utilizara en un medio húmedo, por lo que entre cada instrumento se irrigara suavemente con hipoclorito de sodio o similar, alternando con agua oxigenada si no hubiere presencia de sangre, terminado siempre con hipoclorito de sodio. En aquellos conductos constrictos se podrá utilizar una solución quelante, como la sal sódica del acido dietilaminotetracetico (EDTA), también conocido con el nombre de Largal Ultra (Septdent), por su acción quelante sobre la dentina del conducto, debiéndose aplicar en forma de gotas intraconducto. • • •

•

Se terminara irrigando con hipoclorito de sodio después de instrumentado. Secado del conducto con conos de papel absorbente. Colocación de cura de cámara a la entrada de los conductos mediante bolilla de algodón estéril de un bactericida liquido a base paramonoclorofenol alcanforado o si se estima conveniente por alguna pasta poliantibiótica que se colocara en los conductos utilizando conos de papel absorbentes y estériles. Sellado con obturante temporal durante 48horas como mínimo.

Segunda sesión: • • • •

Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Retirada de obturación temporal y cura medicamentosa. Secado del conducto con conos de papel absorbentes estériles.

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Según evolución y criterio profesional. • •

Cambio de cura medicamentosa o rotación de cura medicamentosa. Toma de control bacteriológico y cura medicamentosa.

Tercera sesión: Si el diente reúne los requisitos se le hacen obturación de conductos y se procederá al relleno del mismo. En caso contrario, según criterio profesional evaluar los pasos de la segunda sesión hasta que el diente este apto para el relleno en una próxima sesión. Se recomienda que si la secreción persiste, se utilice irrigación hidróxido e calcio y solución de agua destilada estéril dejando esta como cura durante 48 horas como mínimo. ACLARACIÓN: En aquellos casos en los que la secreción de conductos perista y no sea controlable después de varias consultas se coordinara con los especialistas de maxilo-Facial con el fin de realizar el relleno del conducto por el endodoncista seguido de la intervención quirúrgica en el periodo no mayor a 24 a 48 horas. Chequeo clínico y radiográfico: A efectuarse dentro de tres meses después del relleno. En estos casos, el chequeo clínico y radiográfico será lo que determine si fuera necesario un curetaje periapical o si es de resolución conservadora. Esto se determinara con un estudio comparativo de la radiografía de alta en el momento de relleno a posterior del chequeo si el área de rarefacción se encuentra disminuido aunque no completamente recuperada, se procederá a realizar chequeos radiográficos periódicos hasta verificar su total recuperación, conjuntamente con una valoración clínica del caso. Estos procesos demoran hasta un año y medio y hasta dos años en recuperarse. En aquellos casos en los que no se recupere el área o que no se vea aumentada de tamaño, se deberá considerar realizar un curetaje periapical para eliminar quirúrgicamente el contenido de la zona de rarefacción periapical y promover su regeneración ósea. Puntos de abordaje en la corona clínica: Como referencia de los distintos puntos de abordajes para llegar a la pulpa cameral, en el techo de la cámara debe tomarse el área peripulpar del Villar, que si servía para evitar la pulpa en la preparación de cavidades, sirve también para alcanzarla en el abordaje de un tratamiento pulpar. Para lograr alcanzar el techo de la cámara se debe seguir los detalles anatómicos de la corona, mientras que para lograr una buena entrada a los conductos se tomaran como guía los detalles anatómicos de la raíz. La pulpa dentaria tiene distintos volúmenes en las distintas edades del diente, jugando también un papel importante el grado de estímulos que ha recibido el diente. Determinar donde se encuentra

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el techo de la cámara en molares imaginariamente el punto de contacto distal con el mesial. Realizar otra línea paralela a la anterior por la altura del borde libre de la encía. La línea intermedia entre ambas define la altura del techo de la cámara. Esta altura cambia de acuerdo con la inserción epitelial, muy alta en el diente reciprocado y disminuye con la edad. La relación de contacto mesial esta mas hacia oclusal que la relación de contacto, por lo que esta línea intermedia será más alta para los cuernos mesiales que para los cuernos distales. Incisivos Superiores e Inferiores. Punto de abordaje. Fosita lingual en el vértice de un triangulo que tiene su base en la unión del tercio medio con el tercio incisal y el vértice sin afectar el cíngulo. Las paredes laterales mesial y distal divergen en superficie del centro a la fosa hacia los ángulos incisales respectivos y todas las paredes son convergentes hacia la pulpa. En los incisivos inferiores no existe el recurso de las fositas pero el vértice del triangulo sigue estando en la unión del tercio medio con el tercio gingival. Caninos superiores e Inferiores Punto de abordaje: Tercio medio en sentido inciso-gingival y mesio-distal para dejar una cavidad de paredes convergentes hacia el fondo pulpar. Su superficie no es tan triangular como en los incisivos sino mas ovalada con un diámetro no mayor de 2 mm en sentido mesio-distal y algo más larga en sentido inciso-gingival partiendo desde 3 mm de la cúspide hasta la unión del tercio medio con el gingival. Bicúspides Superiores. Punto de abordaje: Cara oclusal, surco central a mitad de distancia mesio-distal. Extender en sentido vestíbulo-palatino hasta 1 mm de las cimas de las cúspides vestibular y palatina. Las paredes son convergentes hacia el fondo pulpar. Su diámetro no es mayor de 2 mm en sentido mesio-distal y su forma externa de ovalada con su eje mayor vestíbulo-palatino. Bicúspides Inferiores. Punto de abordaje: Cara oclusal, reborde transverso entre las dos fositas mesial y distal. Extender en sentido vestíbulo-distal hasta la cima de la cúspide vestibular y hasta 1 mm de la cima de la cúspide lingual. paredes son convergentes hacia el fondo pulpar. Su diámetro no es mayor de 2 m en sentido mesio–distal, y su forma externa es ovalada con su eje mayor vestíbulo-lingualmente. Molares Superiores

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Punto de abordaje: Cara oclusal, centro de fosa central. Extender hacia vestibular de forma que se enlace las cúspides mesio-bucal mientras el límite vestíbulo-distal queda algo más allá del surco bucal sin cruzar el reborde oblicuo. El limite palatino-lingual queda cerca de la cúspide mesiolingual. La forma externa recuerda un triángulo isósceles cuya base está colocada hacia vestibular, todas las paredes son convergentes hacia el fondo pulpar Molares Inferiores. Punto de abordaje: Cara oclusal, centro de fosa central cae sobre la misma entrada del conducto distal-pared perpendicular. Extender hacia las cúspides mesiales hasta 1 mm de sus cimas. La base del triángulo está situada hacia mesial y su vértice en el mismo punto de abordaje en el centro de la fosa central.

TRATAMIENTO DE LOS DIENTES TRAUMATIZADOS Una lesión traumática puede crear situaciones, que pongan en peligro la pulpa dentaria, que la daña de manera irreversible, o que interfiera su vascularización e inervación provocando fatalmente la necrosis pulpar. Por estos motivos es de suma importancia conocer la conducta a seguir frente a un traumatismo no tan solo en el momento en que ocurra sino también en aquellos casos en frio, al realizar la historia clínica de un paciente en los servicios básicos. Clasificación de los dientes traumatizados: 1) Dientes traumatizados, sin fractura de la corona o con fractura del esmalte. 2) Dientes con fractura de la corona a nivel dentinario. 3) Dientes con fractura de la corona con exposición pulpar. 4) Dientes con fractura de la raíz con fractura coronaria o sin ella. 5) Dientes con luxación completa o avulsión. 6) Dientes con subluxación(intrusión y extrusión) Dientes traumatizados sin fractura de la corona o con fractura del esmalte. Características clínicas: Es un diente que ha recibido un trauma, donde la corona puede estar intacta o solo observarse una pequeña fractura del esmalte. En algunos casos se puede observar una línea diminuta de fractura en el espesor del esmalte, que no llega a afectar la integridad del mismo. Prueba eléctrica: Puede ser negativa o positiva, de acuerdo al tiempo transcurrido desde el accidente y la severidad del mismo. (no es aconsejable su realización en las primeras 4 semanas del trauma). Prueba térmica: Igual a la prueba eléctrica.

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Translucidez: Puede presentarse opaco en un trauma reciente de un niño, que podrá ser reversible a la semana si es un adulto y se encuentra opaco, es indicador de que existe una lesión pulpar irreversible que se constatara con las otras pruebas eléctricas y térmicas. Examen radiográfico: En el momento del accidente solo se utilizara para descartar fractura radicular; en un accidente de tiempo se observara si existe rarefacción periapical periapical producto de una posible necrosis. Tratamiento: • • • •

Radiografía periapical diagnostica. Anamnesis que contempla tiempo transcurrido desde el accidente; traumas anteriores en la zona, dolor a la palpación o percusión. Alisado de algún borde filoso del esmalte fracturado y tratamiento de los tejidos blandos que estuvieran desgarrados. Indicación de rechequeo clínico y radiográfico periódicamente de acuerdo a la severidad del trauma, comparándolo con radiografías y anamnesis anteriores.

Observaciones: En caso de muerte pulpar, seguir las indicaciones del TPR o de una técnica para estimular la apicoformación de acuerdo al grado de maduración radicular Dientes con fractura de la corona a nivel dentinal. Características clínicas: Es un diente que ha recibido un trauma a consecuencia del cual ha habido una fractura de la corona que involucra esmalte y dentina. No hay exposición pulpar. Prueba eléctrica: Puede ser positiva o negativa al tiempo transcurrido del accidente y a la severidad del mismo (no es aconsejable su realización en las primeras 4 semanas del trauma). Prueba térmica: Igual que la eléctrica. Translucidez: Si es reciente el trauma y se encuentra opaco pudiera ser reversible. Si estamos frente a un accidente ya de tiempo y se encuentra afectada la translucidez, deberá constatar una afección pulpar con el resto de las pruebas antes mencionadas. Examen radiográfico: En el momento del accidente solo se utilizara para descartar fracturas radiculares, en un accidente de tiempo se observara si existe rarefacción periapical, producto de una posible necrosis, así como siempre la observación comparativa del tamaño y forma del conducto radicular con dientes homólogos, que pudiera ser indicadora de una detención del crecimiento y maduración del diente a causa del trauma. Tratamiento: •

Radiografía periapical de diagnostico.

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• • •

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Anamnesis y examen clínico que contemple tiempo transcurrido desde el accidente, traumas anteriores en la zona, dolor a la palpación o percusión, dolor a los cambios térmicos. Alisamientos de algún borde filoso con discos de lija y gomas de pulir o piedras de diamantes. Tratamientos de los tejidos blandos si estuvieran desgarrados. Aplicación de laca flúor como agente desencibilizante con recubrimiento indirecto con hidróxido de calcio y oxido de zinc con bandas o formas plásticas si la exposición de dentina es amplia y el trauma reciente. Reconstrucción, si fuera necesario. Indicación de chequeo clínico y radiográfico periódicamente de acuerdo a la severidad del trauma. En este chequeo tendrá suma importancia la prueba eléctrica y térmica, las cuales se compararan con los registros anteriores.

Observaciones: En caso de muerte pulpar seguir las indicaciones del TPR o de apicoformación de acuerdo al grado de maduración radicular. Dientes con fractura de la corona con exposición pulpar. Características clínicas: Diente que ha recibido un trauma como consecuencia del cual ha habido fractura de la corona con exposición de la pulpa. En estos casos es necesario tomar en consideración el tamaño de la exposición, la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde el accidente hasta la visita al estomatólogo, lo que determinara el tratamiento a instaurar, que podrá ser alguno de los siguientes: a) Recubrimiento pulpar directo. b) Pulpotomía con hidróxido de calcio. c) Tratamiento Pulporadicular TPR. d) Técnica de apicoformación. a) Recubrimiento pulpar directo: Objetivo: Preservación de la vitalidad pulpar del diente afectado en toda su integridad mediante la formación de un puente de dentina en el punto de la exposición. Indicaciones: Exposición pulpar de pocas horas de ocurrido; tamaño de la exposición pulpar no mayor que la cabeza de un alfiler en dientes permanentes inmaduros o maduros con pared radicular convergentes en el ápice. Técnica operatoria: • • •

Radiografía periapical diagnostica (para descartar fractura y maduración de la raíz). Colocación de rollo de algodón o dique de caucho para aislar el conducto. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol.

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Lavado con agua destilada. Secado con bolitas de algodón estériles. Colocación del hidróxido de calcio en polvo USP o de fraguado rápido. Colocación de corona: Forma plástica sementada con oxido de zinc y Eugenol cemento de fosfato o de policarboxilato para mantener el hidróxido en su lugar y aislado del medio bucal. También se podrá cementar una banda de ortodoncia con el mismo fin. Chequeo quirúrgico a las tres semanas para verificar la evolución mediante prueba de vitalidad y anamnesis. Se dará por favorable cuando no hay hipersensibilidad ni dolor espontáneo, así como ninguna otra referencia que pudiera indicar una modificación pulpar, si hubiera sensibilidad, se realiza Pulpotomía con hidróxido de calcio si el diente es inmaduro. Obturación definitiva del diente, manteniendo el hidróxido de calcio como subfondo, después de las 6 semanas.

ACLARACIÓN: Si se presenta dolor a la percusión o Hipersensibilidad a los cambios térmicos seria indicativo que la evolución no ha sido favorable y de que sería necesario instaurar un tratamiento definitivo Pulporadicular TPR, si fuera diente maduro conducto de paredes convergentes; si por el contrario se trata de un diente inmaduro y las paredes se encuentran divergentes se realizara una técnica para estimular la apicoformación. b) Pulpotomía con hidróxido de calcio. Objetivo: Extirpación de la porción cameral de la pulpa de un diente y colocación de un material que promueva la formación de tejido duro dentinal con el fin de mantener la vitalidad del resto del tejido pulpar radicular que permita el crecimiento biológico de la raíz de un diente inmadura. Indicaciones: Exposiciones pulpares amplias de dientes incisivos superiores e inferiores permanentes cuando sus ápices se encuentran abiertos y las paredes del conducto radicular se hayan divergentes. Es condición indispensable que la pulpa este vital y no afectada. Técnica operatoria: • • • • • • • •

Radiografía periapical diagnostica (para descartar fractura y maduración de la raíz). Anestesia del diente a tratar. Colocación de rollo de algodón o dique de caucho con grapa y arco de Young para aislar el conducto. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Abordaje cameral con fresa de fisura No. 702, 701, 556, 557, 6, 7, 8. Retirada de la pulpa cameral incluyendo los cuernos pupares con fresa redonda No. 6, estéril irrigación con suero fisiológico, solución anestésica o agua destilada. Curetaje final con cucharilla afilada No. 244 o 245. Colocación de hidróxido de calcio en polvo USP en contacto con el muñón pulpar, llevado con portamalgama usado exclusivamente para este fin o una pasta de hidróxido de calcio con agua destilada estéril.

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• • •

•

Colocación de oxido de zinc y sellado con cemento de fosfato. Radiografía periapical de alta y citación para obturación definitiva. Citación para chequeo clínico y radiográfico a las 6 semanas. Para observar radiográficamente la formación de un puente dentinario que será el indicador del éxito del tratamiento. Se rechequeara periódicamente hasta observar el cierre apical así como el mantenimiento de la vitalidad pulpar.

ACLARACIÓN: Si el diente requiere una espiga para su reconstrucción se podrá atravesar el puente de dentina y proceder a realizar un tratamiento Pulporadicular convencional una vez que el ápice ya está formado. c) Tratamiento Pulporadicular TPR. Objetivo: Extirpación total del tejido pulpar (cameral y radicular), ensanchado del piso del conducto y obturación hermética de la cavidad pulpar con el material indicado. Indicaciones: Incisivos y caninos superiores e inferiores maduros con exposición pulpar amplia, con conductos radiculares de paredes convergentes, pulpa viva o necrótica. Técnica operatoria: • • • • • • • • • • • • • •

Radiografía periapical del diente a tratar. Anestesia infiltrativas o troncular del diente a tratar. Preparación cavitaria para eliminar el tejido carioso. Conformación de la cavidad de acceso cameral por el punto quirúrgico, apertura con fresas 556, 557, 702, 701, llegando perpendicularmente hasta la dentina más profunda. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Acceso a la cámara pulpar con fresa redonda del tamaño adecuado a baja velocidad en sentido al eje longitudinal del diente buscando la entrada de los conductos. Rectificación de la apertura eliminando el techo de la cámara y los cuernos pulpares con fresa redonda en movimientos de tracción dándoles las forma requerida según el diente. Extirpación de la pulpa radicular con extractores pulpares. Limpieza de los restos pulpares de la cámara para evitar la posterior decoloración del diente. Lavado del conducto con solución de hipoclorito de sodio. Determinación de la conductometría del diente con sondas lisas o limas de grosor adecuado, mediante la radiografía periapical comprobatoria. Ajuste de los topes de los instrumentos subsiguientes de acuerdo a la conductometría establecida previamente que deberá ser medio milímetro del foramen apical del diente. Ensanchado del conducto hasta llegar como mínimo dos números más que el diámetro del mismo de forma que permita eliminar la zona de predentina y facilite la obturación del conducto.

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•

Observación: Objetivos generales de la obturación de conductos, condiciones del diente apto para la obturación del conducto, Técnica operatoria de obturación de conductos y sus aclaraciones.

d) Técnica de apicoformación. Objetivo: Promoción del proceso fisiológico normal de la raíz y el cierre apical que se detuvo a consecuencia de un trauma que ocasionó una necrosis pulpar. Indicaciones: Incisivos y caninos superiores e inferiores. Permanentes con ápices abiertos, conductos divergentes y necrosis pulpar. Técnica operatoria Primera Sesión: • • • • • • • • • • • •

• •

Radiografía periapical de diagnostico comparativo con el diente homologo. Prueba de vitalidad (será negativo). Aislamiento absoluto. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Conformación de la cavidad por el punto quirúrgico del diente con fresa de fisura 702, 558, 701 y 557. Extirpación pulpar incluyendo remoción total de los cuernos pulpares. Irrigación del conducto con hipoclorito de sodio. Conductometría con lima gruesa. Limado del conducto hasta llegar a la lima (120) es igual a (140) 150 Irrigación con hipoclorito alternando con peróxido y terminando en hipoclorito. Secado del conducto con conos de papel gruesos y estériles. Colocación de cura medicamentosa a base de paramonoclorofenol alcanforado en cono de papel grueso estéril, recortado y ligeramente impregnado, bolilla de: algodón estéril en entrada de cámara pulpar. Sellado provisional con oxido de zinc y Eugenol u otro obturante provisional. Citación para reconsulta a las 48 horas como mínimo.

Segunda sesión: • • • • • • • •

Aislamiento absoluto. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Remoción de cura temporal y cono de papel absorbente Comprobación de la secreción del conducto con conos de papel absorbente secos. Irrigación con hipoclorito y peróxido alternando si hubiera mucha secreción. Secado con conos absorbentes gruesos estériles. En ocasión de cura de paramonoclorofenol alcanforado con conos absorbentes y bolita de algodón estéril. Sellado provisional con oxido de zinc y Eugenol y material provisional.

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•

De acuerdo a evolución se citara para reconsulta de cambio de cura o la final de relleno.

Última sesión: • • • • •

• • • •

• • • • • • • • • • • • • • •

Colocación de aislamiento absoluto. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Remoción de cura temporal y cono de papel absorbente Secado del conducto con conos de papel absorbente gruesos estériles y secos. Relleno de conducto con pasta de hidróxido de calcio USP y agua destilada estéril, llevada con léntulo o portamalgama de uso exclusivo para este fin, hasta obtener obturación completa del mismo y condensación. Comprobación radiográfica del mismo. Sellado de demento fosfato Citación cada tres meses para verificar el progreso de tejido duro en el ápice por reabsorción del material obturatriz, repitiéndolo en caso necesario. De acuerdo a la evolución del cierre apical se repetirá esta técnica si no se ha logrado el objetivo, o se procederá a rellenar el conducto de forma convencional cuando el cierre apical se ha logrado radiográfica y clínicamente. Comprobación clínica y radiográfica del cierre apical. En la radiografía de rechequeo se observara un tejido radiopaco a nivel del ápice del diente. Colocación de aislamiento absoluto. Aseptización del campo con tintura quirúrgica y alcohol. Remoción del cemento y del hidróxido de calcio en el conducto Irrigación con hipoclorito de sodio Secado del conducto con conos de papel absorbente gruesos estériles y secos. Exploración con lima gruesa en su parte apical para comprobar la formación de tejido duro apical. Conductometría con lima. Ajuste del cono principal de gutapercha. Sellado del cono con sustancia obturatriz y conos de gutapercha condensados lateralmente. Corte de la gutapercha con instrumento caliente y limpieza de la cámara pulpar que deberá quedar limpia y vacía. Colocación de cemento de fosfato y obturación definitiva. Radiografía comprobatoria de alta. Chequeo radiográfico y clínica a los tres meses.

Dientes con fractura de la raíz con fractura coronaria o sin ella. Características Clínicas: Es un diente que ha recibido un trauma a consecuencia del cual presenta una fractura de la raíz que puede estar acompañado o no de la fractura de la corona. Se observara

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una movilidad de su corona que puede ser de moderada a grave de acuerdo al nivel donde se encuentren dicha fractura. Las fracturas radiculares pueden ser horizontales o ligeramente oblicuas y verticales. Según el lugar donde se presenten pueden ser: a) Fractura del tercio apical. b) Fractura del tercio medio c) Fractura del tercio gingival o cervical. Las fracturas oblicuas son raras y su pronóstico es sombrío; la mayor parte de ellas tienen que resolverse por la exodoncia del diente. Las fracturas horizontales pueden evolucionar de la siguiente manera: a) Fractura del tercio apical: Son las de mejor pronóstico; se diagnostican radiográficamente y su tratamiento es de observación clínica y radiográfica periódica. Si se produjera una necrosis pulpar se procederá a realizar un tratamiento Pulporadicular convencional, seguido de la remoción quirúrgica del ápice fracturado. b) Fractura del tercio medio: Son de pronóstico más dudoso: cuando existan condiciones favorables (inmovilidad y buena nutrición pulpar), pueden reparase conservando la vitalidad pulpar, por la formación de un callo interno de dentina reparativa y otro externo de cemento. Tratamiento: • • • • • • • •

Radiografía periapical de diagnostico. Inmovilización con manipulación del segmento incisal. Si estuviera fuera de lugar (férula). Alivio de puntos altos de oclusión. Cemento quirúrgico durante 15 días. Indicación de antibiótico terapia para evitar infección secundaria. Indicación de dieta blanda durante 72 horas. Chequeo de vitalidad pulpar a las 6 semana. Radiografía de control a las 6 semanas para observar formación de callo en línea de fractura.

Si hay pérdida de la vitalidad dentaria se procederá a realizar el tratamiento Pulporadicular pasando a través de la línea de fractura. c) Fractura del tercio cervical o gingival: Son de pronóstico sombrío pero se puede emplear un tratamiento combinado de endodoncia-ortodoncia, para lograr una re-erupción del fragmento radicular después de haber retirado la corona, se realizara un tratamiento Pulporadicular en el segmento radicular remanente, seguido de la aplicación de fuerza incisal por medio de bandas de ortodoncia en los dientes contiguos hasta lograr llevar el segmento a nivel gingival. Se colocara posteriormente una corona de espiga.

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Dientes con luxación completa y avulsión. Características Clínicas: Es un diente que a causa de un traumatismo grave, ha sido desplazado totalmente del alveolo. Tratamiento: El reimplante del diente en su alveolo tendrá un pronóstico dudoso que estará siempre en relación directa con el tiempo transcurrido entre el momento del accidente y la colocación del diente dentro del alveolo. Al momento de llegar el paciente a la consulta o cuerpo de guardia, indicar mantener el diente avulcionado bajo la lengua del paciente mientras se prepara el instrumental necesario para los próximos pasos: aunque pudiera lavarse con suero fisiológico. • • •

• • • • • •

Anestesia local del área. Lavado ligero del alveolo con suero fisiológico para eliminar algún coagulo existente en el mismo, nunca se raspara el alveolo con curetas ni tampoco el diente. Colocación del diente dentro del alveolo (no se deberá utilizar ningún desinfectante en el diente ni se manipulara tocando la raíz, solamente será tomado con una gaza por la corona), Comprobación clínica y radiográfica de su posición correcta. Ferulización. Colocación de cemento Indicación del toxoide antitetánico y antibiótico terapia. Indicación de dieta blanda por una semana. Reconsulta en una semana.

Segunda sesión: • • •

Examen para ver evolución clínica y estado de la férula. Cambio del cemento quirúrgico. Se seguirá controlando semanalmente hasta lograr una estabilización adecuada.

Tercera sesión: Se podrá iniciar el tratamiento Pulporadicular luego de haberse comprobado la pérdida de la vitalidad pulpar (solamente en casos de dientes inmaduros y reimplante inmediato se puede esperar que la vitalidad pulpar se mantenga). El relleno del conducto se realizara con hidróxido de calcio como medida preventiva a la reabsorción externa radicular. Este relleno se mantendrá seis semanas y se sustituirá por conos de gutapercha convencionales. La férula se retirara cuando el diente se encuentre ya estabilizado (de 4 a 6 semanas). El pronóstico a corto plazo de los reimplantes es bastante favorable; sin embargo siempre se deberá tener en cuenta que ocurrirá una reabsorción radicular externa que será mayor o menor de acuerdo al tiempo transcurrido entre el accidente y el momento en que se coloco el diente en

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su alveolo. Esta reabsorción actuara progresivamente hasta la pérdida total del diente por falta de soporte radicular. Este proceso se estima que durara entre 5 y 10 años. Ya que la mayor parte de las avulsiones ocurren en la niñez es importante realizar este tratamiento, pues así lograremos mantener el espacio durante los años del crecimiento y desarrollo. ACLARACIÓN: En todos los casos de avulsiones se examinaran los tejidos blandos, labio, lengua y carrillos, para determinar si es necesario suturar los mismos, se tendrá en cuenta así mismo el estado del hueso alveolar del área afectada. Férulas: Objetivos: La estabilización e inmovilización del diente avulcionado que permita la cicatrización de las fibras parodontales desgarradas por la avulsión. Tipos: De alambre de ligadura, de bandas de ortodoncia, de acrílico autopolimerizable, de resinas adhesivas compuestas con alambres, de resinas adhesivas con hilo de nylon de resistencia. Requisitos de una Férula: • • • • • • • •

Debe ser posible hacerla directamente en la boca sin necesidad de consumir tiempo de laboratorio. No debe traumatizar al diente avulcionado cuando se esté construyendo. Debe ser capaz de inmovilizar al diente avulcionado en su posición correcta. Debe garantizar una adecuada fijación durante todo el tiempo necesario de inmovilización. No debe ser una inmovilización rígida que transmita fuerzas al diente sino que las disipe tanto como sea posible. No debe causarle daño a los tejidos gingivales, ni ser causante de caries. Debe permitir un tratamiento endodóntico si fuera necesario. Debe ser lo más estético posible.

Dientes con sub-luxación: Extrusión o Intrusión. Características Clínicas: Es un diente que a causa de un trauma queda separado parcialmente de su alveolo, sin llegar a ser avulcionado. Este desplazamiento puede ser por penetración en el alveolo (intrusión) o por salida parcial de este (Extrusión). Intrusión: Tratamiento: En los casos leves será expectante esperando la re erupción espontánea del diente. Una vez logrado, se medirá la vitalidad del mismo y de estar afectada, se procederá a realizar un tratamiento Pulporadicular.

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En los casos graves, donde no se logra una re erupción espontanea de los dientes instruidos, se tratara, en coordinación con el departamento ortodoncia o se podrá realizar un reimplante provocado siguiendo los pasos explicados en la técnica de reimplante. Extrusión: Tratamiento: Estos dientes serán llevados a su lugar con cuidado y ferulizados para inmovilizarlos y chequeando la oclusión se vigilara periódicamente la vitalidad pulpar realizando un tratamiento Pulporadicular en aquellos casos que así lo requieran.

URGENCIAS: Hiperestesia dentinaria: • •

Orientar al paciente sobre la patología que presenta. Aplicar laca flúor y remitirlo al área de salud correspondiente para su posterior tratamiento.

Pulpa inflamada reversible: • • • • • • • •

Anestesia del diente afectado. Acceso a la lesión cariosa e irritante. Aislamiento relativo del campo operatorio Remoción de la dentina afectada en su parte más profunda o del agente irritante, a baja velocidad, con fresas redondas de tamaños adecuados o excavadores de mano. Limpieza y secado de la cavidad Colocación de motica de Eugenol en la cavidad. Sellado temporal con oxido de zinc y Eugenol o Cingenol (neocin) durante 48 a 72 horas. Remisión al área de salud correspondiente para continuar su tratamiento.

Pulpa inflamada degenerando irreversible y pulpa inflamada irreversible con área periapical radiolúcida: • • • • • • • • •

Anestesia infiltrativas o troncular del diente afectado. Preparación cavitaria para eliminar el tejido carioso Diseño del acceso cameral por el punto quirúrgico. Aislamiento relativo del campo operatorio. Acceso a la cámara a través de la dentina con fresa redonda de tamaño adecuado a baja velocidad en sentido del eje longitudinal del diente. Extirpación de la pulpa radicular con extractores pulpares. Limpieza mecánica del o los conductos radiculares, a la conductometría aproximada o presuntiva. Lavado del conducto con solución de hipoclorito de sodio o similar. Cura de cámara con bolita de algodón estéril embebida en un bactericida liquido como el paramonoclorofenol alcanforado o similar.

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• • • •

Sellado temporal con oxido de zinc y Eugenol o Cingenol (neocin). Según criterio profesional se indicara analgésicos y antibiótico terapia. Remisión al área de salud correspondiente para su atención correspondiente. Observaciones: En dientes multirradiculares realizar la extirpación de la pulpa cameral solamente.

Pulpa necrótica sin área periapical, radiolúcida y Pulpa necrótica con área periapical radiolúcida: • • • •

Diseño del acceso cameral con ultra velocidad preferiblemente por el punto quirúrgico y acceso a la cámara a través de la dentina. Pasar un instrumento (extractor pulpar fino o lima). Para facilitar el drenaje a través del conducto; dejarlo abierto si fuera necesario. Según criterio profesional indicar analgésico, antibióticos, antinflamatorios e indicaciones al paciente. Remisión al área de salud correspondientes para su tratamiento definitivo.

OBSERVACIONES: Los casos que se encuentran en tratamiento de endodoncia que se presentan con sintomatología dolorosa, proceder a retirar la cura del mismo y según criterio profesional emplear analgésico, antibiótico terapia y antinflamatorios. Traumas: Seguir las indicaciones normadas para estos casos en la primera visita y remitir al área de salud correspondiente y para continuar tratamiento. Pulpotomías: (Posoperatorio doloroso). En caso de pacientes en tratamientos de Pulpotomías que se presentan con sintomatología dolorosa valorar: Dolor de tipo pulpar: Retirar el agente medicamentoso, colocar bolilla de algodón embebida en Eugenol y sellar con oxido de zinc y Eugenol. Dolor de tipo periapical: Retirar el agente medicamentoso y dejar el conducto abierto. Según criterio profesional indicar Antibioticoterapia, analgésicos y antinflamatorios.

RECORMIAS. Definición: Es la terapéutica destinada a devolver al diente su color original y su normal translucidez. Se le denomina también blanqueamiento o restauración estética. La etiología de los cambios de coloración puede ser de origen general o sistémico y de origen local; que será lo que trataremos. Causas de origen Local: Hemorragia pulpar y producto de la desintegración que acompaña a las necrosis pulpares.

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Hemorragia proveniente de una Bipulpectomia total que hace que la sangre de origen pulpar penetre en los túbulos dentinarios, produciendo hemolisis de los glóbulos rojos con la correspondiente liberación de hemoglobina finalmente. El sulfuro de hierro de color negro que es el principal agente decolorante. En los dientes con pulpa necrótica el proceso es más intenso al liberarse la hemoglobina de la totalidad de la sangre contenida en la pulpa a los que se añade los productos de la putrefacción y la acción de microorganismos cromógenos. Obturaciones metálicas en dientes despulpados. Como medidas preventivas a los cambios de coloración en los dientes en los tratamientos endodónticos, señalaremos la siguiente: • • •

•

Eliminar todo el techo pulpar incluyendo los cuernos pulpares en los dientes anteriores. Evitar las hemorragias profusas en las biopulpectomias. Cuando se presente la hemorragia combatirla inmediatamente con irrigación de hipoclorito de sodio y eliminación de todos los coágulos y restos pulpares, evitando el uso de agua oxigenada. Obturar la cámara con cemento de fosfato y eliminar de la misma los restos de material obturante del conducto.

Agentes Blanqueantes: Son aquellos medicamentos que liberan oxigeno los cuales son activados por catalizadores físicos, térmicos (calor directo o indirecto). Como ejemplos de esos medicamentos que se pueden utilizar en las Recromias, mencionaremos solo dos: Acetona esterificada con perborato de sodio. Peróxido de hidrogeno en agua destilada al 30% en peso y a 100 volúmenes, 30-50 volúmenes Recromia utilizando Acetona esterificada con perborato de sodio. Formula: Acetona Esterificada------------------------------Formula. Acetona ----------------------------------------------- 9 partes. Éter sulfúrico---------------------------------------- 1 parte Perborato de sodio desecado en estado de mayor pureza. Técnica operatoria: Primera sesión: • •

Radiografía periapical previa del diente a tratar. Para verificar si existe tratamiento Pulporadicular y su correcta realización. Limpieza de la cámara pulpar (después de terminado el TPR). Hasta el tercio gingival más allá del cuello anatómico.

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• • • • • • • • • • • •

Lavado del diente a tratar Aislamiento absoluto del campo operatorio y colocación de rollos de algodón vestibular. Se utilizara sea dental en vez de grapa preferiblemente. Colocación del arco de Young. Secado del campo y del diente a tratar Sellado de la entrada del conducto con cemento de fosfato (capa una y media – dos milímetros). Se embebe la cavidad con la acetona esterificada con la ayuda de bolitas de algodón que se colocaran sucesivamente en varias veces; tres veces durante 5 minutos cada vez. Se lava con agua destilada profusamente Se seca con algodón y aire tibio. Se lava con alcohol de 90 seguido de aire para desecarlo Se introduce el polvo de perborato de sodio que se coloca bien apretado con una bolita de algodón, tres a cinco días. Se repite este procedimiento hasta lograr el resultado deseado.

Última sesión: Se retira la cura anterior y se lava la cavidad, procediendo a colocar la obturación definitiva. ACLARACIÓN: Antes de colocar la obturación definitiva se puede sellar una solución de hidrato cloral por unos minutos o sellarla por al menos 3 días, con el objetivo de ganar transparencia en el diente blanqueado. Recromia con Peróxido de hidrogeno en agua destilada al 30% o de 100 volúmenes: Técnica operatoria: Primera sesión: • • • • • • • •

•

Radiografía periapical previa del diente a tratar. Para verificar si existe tratamiento Pulporadicular y su correcta realización. Se prepara el diente retirando toda obturación y material de relleno hasta el tercio gingival, se sella la entrada del conducto con una capa de cemento de fosfato. Se colocan rollos de algodón en el surco vestibular. Se coloca vaselina o manteca de cacao en la gingiva y tejido blando circundante. Se coloca el dique de caucho sujetándolo preferiblemente con hilo de seda dental. Se seca el diente bien con alcohol y aire. Se coloca en la cámara pulpar una pequeña hilacha de algodón que sobresaldrá por la cara vestibular del diente Con la ayuda de un gotero se embeben las hilachas de algodón cuidando que el peróxido no llegue a las manos del estomatólogo ni a la boca del paciente pues resulta sumamente caustico. Se coloca una lámpara con un bombillo de photoflood No. 2 durante 5 minutos.

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• • • •

Se repite esta operación hasta completar tres veces cambiando el algodón cada vez. Se seca la cavidad y se sella con una bolilla de algodón embebida en el peróxido Se sella con cemento de fosfato. Se repite cada semana hasta conseguir el resultado deseado (dos o tres sesiones).

Última sesión: Se puede utilizar el hidrato de cloral como ultima cura para ayudar a dar transparencia o traslucidez al diente tratado. Se obtura con resina adhesiva, silicato o resina acrílica.

Protocolos de Rehabilitación. Mediante Prótesis Odontológicas Las prótesis odontológicas (dentales) convencionales» sólo persiguen un fin informativo y tienen carácter meramente orientativo, por lo que su aplicación es voluntaria, al mejor criterio del facultativo.

PAUTAS CLÍNICAS EN REHABILITACIÓN ESTOMATOGNÁTICA MEDIANTE PRÓTESIS En el ejercicio clínico de la rehabilitación de las funciones estomatognáticas mediante prótesis (dentarias o estomatológicas) convencionales es posible una secuenciación y una tipificación de: (i) aquéllos pasos que son absolutamente inexcusables para no incurrir en riesgos predecibles y prevenibles de yatrogenia, y (ii) aquéllos otros que también resultan requeribles cuando se pretende una excelencia terapéutica. La separación de ambos tipos de actos permite: (i) Identificar omisiones de actos inexcusables a los que quepa imputar un fracaso clínico, un efecto yatrogénico o, en último caso, una mala praxis. (ii) Proteger las actuaciones profesionales en las que se ha cumplido con la obligación de medios, conforme a una praxis ortodoxa. (iii) Fomentar el perfeccionamiento de las actuaciones profesionales, al concienciar a los colegiados de los mínimos que la Organización profesional está decidida a exigir en el ejercicio profesional, en cumplimiento de su papel social principal, que es la defensa de los ciudadanos. (iv) Preparar unas guías o fichas terapéuticas en las que se pueda ir recogiendo los pasos cumplidos, como anexo a la historia clínica. (v) Preparar un formulario de órdenes o prescripciones para el laboratorio.

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(vi) Disponer de un documento recopilativo de los actos profesionales necesarios en la rehabilitación estomatognática mediante prótesis, que permitirá contrarrestar la tendenciosa información suministrada por sectores de protésicos interesados en el denturismo, en la que, aprovechando la equivocidad de la voz «prótesis», se trata de identificar el «producto sanitario» (que, por cierto, al final de la fabricación, por el laboratorio, no es aún apto para el uso) con la «terapéutica», y de transmitir a la sociedad la errónea idea de que «la prótesis dental no es un tratamiento, sino un producto sanitario a medida que se puede fabricar autónomamente por el protésico a partir de una prescripción escrita, y vender directamente al público, a semejanza de determinados productos ortopédicos». Codificación Las fases indicadas en cursiva se consideran inexcusables para una práctica conforme a la lex artis. Las fases asignadas a «Clínica» son de la exclusiva competencia de los facultativos (odontólogos y estomatólogos). Las fases asignadas a «Lab. Clín.» pueden realizarse en la zona de taller de la clínica, aunque podrían delegarse en el Laboratorio, previa debida prescripción. Las fases asignadas a «Laboratorio» son específicas de las instalaciones legalmente autorizadas como Laboratorio de Prótesis Dental, en tanto «fabricantes de productos sanitarios a medida» con preceptiva

I. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS COMPLETA: Clínica • Exploración clínica. • Impresiones primarias. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de impresiones primarias. • Confección de cubetas individuales. Clínica • Impresiones definitivas. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de impresiones definitivas (modelo maestro). • Confección de plancha base con rodetes articulares. Clínica • Prueba de planchas base: • Retención. • Soporte. • Estabilidad. • Adaptación clínica de los rodetes: • Dimensión vertical. • Situación e inclinación del plano oclusal. • Pruebas fonéticas.

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• • • •

Estética. Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. Obtención de registros intermaxilares excéntricos. Selección de dientes (material, color, forma y tipo; el tamaño se prescribe en el rodete articular.) Lab. Clín. o Laboratorio • Montaje de modelos en articulador. • Ajuste del articulador. • Montaje de dientes, según prescripción (de función oclusal, sobremordida y resalte.) • Encerado. Clínica • Comprobación funcional y estética del encerado. Laboratorio • Enmuflado. • Polimerización. • Pulido. • Confección de zócalos de remontaje. Clínica • Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. • Obtención de registros intermaxilares excéntricos. Lab. Clín. • Montaje de modelos de remontaje en el articulador. • Ajuste del articulador. • Remontaje (ajuste) oclusal en el articulador. Clínica • Colocación y ajustes intraorales. • Revisiones y ajustes intraorales. Lab. Clín. o Laboratorio • Pulido. Clínica • Instrucciones de uso y mantenimiento. • Alta. • Plan de revisión y mantenimiento.

II. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE ACRÍLICA Clínica • Exploración clínica. • Impresiones primarias. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de impresiones primarias. • Confección de cubetas individuales.

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Clínica • Preparación dentaria. • Impresiones definitivas. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de impresiones definitivas (modelo maestro). • Duplicación del modelo maestro. • Confección de plancha base con rodetes articulares. Clínica • Prueba de planchas base: • Retención. • Soporte. • Estabilidad. • Adaptación clínica de los rodetes: • Dimensión vertical. • Pruebas fonéticas. • Estética. • Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. • Obtención de registros intermaxilares excéntricos. • Selección de dientes (material, color, forma y tipo; el tamaño se prescribe en el rodete articular.) Lab. Clín. o Laboratorio • Montaje de modelos en articulador. • Ajuste del articulador. • Montaje de dientes, según prescripción (de función oclusal, sobremordida y resalte.) • Encerado. Clínica • Comprobación funcional y estética del encerado. • Laboratorio • Enmuflado. • Polimerización. • Pulido. Clínica • Prueba de prótesis. • Obtención de registros cráneomaxilares e intermaxilares. • Obtención de registros intermaxilares excéntricos. Lab. Clín. • Montaje de modelos en articulador para remontaje oclusal. • Ajuste del articulador. • Remontaje (ajuste) oclusal en el aticulador. Clínica • Colocación y ajustes intraorales. • Revisiones y ajustes intraorales. Lab. Clín. o Laboratorio • Pulido. Clínica • Instrucciones de uso y mantenimiento.

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• •

Alta. Plan de revisión y mantenimiento.

III. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS ESQUELÉTICA o PROFILÁCTICA Clínica • Exploración clínica. • Impresiones primarias. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de impresiones primarias. • Planchas base con rodetes articulares. • Confección de cubetas individuales. Clínica • Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. Lab. Clín. • Montaje en articulador. • Estudio en paralelizador. Clínica • Planificación . • Preparación dentaria. • Impresiones definitivas. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de impresiones definitivas (modelo maestro.) • Paralelización. Laboratorio • Duplicación del modelo maestro. • Encerado de la estructura metálica. • Puesta en cilindro y colado. • Repasado. • Colocación de rodetes. Clínica • Prueba de la estructura metálica: • Retención. • Soporte. • Estabilidad. • Adaptación clínica de los rodetes. • Dimensión vertical. • Pruebas fonéticas. • Estética. • Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. • Obtención de registros intermaxilares excéntricos.

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•

Selección de dientes (material, color, forma y tipo; el tamaño se prescribe en el rodete articular.) Lab. Clin. o Laboratorio • Montaje de modelos en articulador. • Ajuste condilar del articulador. • Montaje de dientes, según prescripción (de función oclusal, sobremordida y resalte.) • Encerado. Clínica • Comprobación funcional y estética del encerado. Laboratorio • Enmuflado. • Polimerización. • Pulido. Clínica • Prueba de prótesis. • Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. • Obtención de registros intermaxilares excéntricos. Lab. Clin. o Laboratorio • Montaje de modelos en el articulador para remontaje oclusal. • Ajuste del articulador. • Remontaje (ajuste) oclusal en el articulador. Clínica • Colocación y ajustes intraorales. • Revisiones y ajustes intraorales. Lab. Clín. O Laboratorio • Pulido. Clínica • Instrucciones de uso y mantenimiento. • Alta. • Plan de revisión y mantenimiento.

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IV. REHABILITACIÓN MEDIANTE PRÓTESIS FIJA METALO-CERÁMICA Clínica • Exploración clínica. • Impresiones primarias. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de impresiones primarias. • Planchas base con rodetes articulares. • Clínica • Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. Lab. Clín. o Laboratorio • Montaje en articulador. • Encerado diagnóstico. Clínica • Planificación. Lab. Clín. o Laboratorio • Cubetas individuales. • Prótesis provisionales. Clínica • Preparación dentaria. • Impresiones definitivas. • Obtención de relaciones cráneomaxilares y registros intermaxilares. • Adaptación de prótesis provisionales. Lab. Clín. o Laboratorio • Vaciado de la impresión definitiva (modelo maestro): con muñones desmontables y con encía artificial. • Aislamiento muñones. • Montaje en articulador. Laboratorio • Encerado de la estructura metálica. Llaves. • Puesta en cilindro y colado. • Repasado. Clínica • Descementado de prótesis provisionales. • Prueba de estructura. • Cementado de prótesis provisionales. Laboratorio • Aplicación y cocción de la capa de opaquer. • Cargado y modelado de las sucesivas capas de cerámica, y cocciones. Clínica

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• Descementado de prótesis provisionales. • Prueba de bizcocho y cerámica y ajustes. • Prueba funcional y estética. • Cementado de prótesis provisionales. Lab. Clín. o Laboratorio • Glaseado. • Terminación y pulido. Clínica • Descementado de prótesis provisionales. • Prueba funcional y estética. • Cementado. • Instrucciones de uso y mantenimiento. • Revisión para control clínico. • Alta. • Plan de revisiones y mantenimiento.

Protocolo para el área de la Atención Quirúrgica DEFINICIONES Exodoncia: La extracción dental es un procedimiento que incorpora la aplicación correcta de principios quirúrgicos, físicos y mecánicos para lograr la remoción de un diente. Anestesia Local: Pérdida de la sensación en un área circunscrita del cuerpo causada por la depresión de la excitación de las terminaciones nerviosas o una inhibición del proceso de conducción en los nervios periféricos. Anestésicos Locales: Son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se apliquen. Pasado su efecto, la recuperación de la función nerviosa es completa. Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios aferentes somáticos como vegetativos. En ocasiones, el bloqueo sirve también para suprimirla actividad eferente simpática de carácter vasoconstrictor. Asepsia y antisepsia: La asepsia tiene por objeto evitar que los gérmenes penetren al organismo humano, mediante la aplicación de técnicas que eviten la contaminación y/o mantengan la esterilización; la antisepsia a su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicación de substancias químicas,

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llamados antisépticos; por lo tanto, podemos definir ambos términos como: “El conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en práctica para conseguir la esterilización del material e instrumental quirúrgico y de todo aquello que tenga contacto con el campo operatorio”; dicho de otra manera, “Es lograr la eliminación de agentes sépticos, antes, durante y después del acto quirúrgico de que se trate”. Fracturas Radiculares: Las fracturas radiculares pueden definirse como perdidas de solución en la estructura dentaria involucrando dentina, cemento, pulpa y ligamento periodontal y rara vez tejido óseo, su patrón de reparación es complejo debido al deterioro concomitante de las estructuras mencionadas.Es una delas complicaciones más comúnmente asociadas con la extracción dental. Fractura Mandibular: Es una de las complicaciones menos frecuente pero más severas durante la extracción de terceros molares inferiores . Consiste en la pérdida de la continuidad normal de la sustancia ósea en el hueso mandibular por una ruptura parcial o total de el mismo. Fractura de la Tuberosidad: Es la pérdida de lacontinuidad en la porción posterior del hueso maxilar. Puede ocurrir en pacientes con senos maxilares neumatizados, y en los cuales la tuberosidad tenga poca base ósea. En ocasiones se puede establecer comunicación orosinusal. Comunicación Oro-antral u Oro-sinusal: Es una complicación común después de la extracción de los dientes posteriores del maxilar superior, principalmente por la estrecha relación que existe entre las raíces de estos dientes con el seno maxilar. La frecuencia de comunicaciones oroantral es después de exodoncias superiores reportada en la literatura es de 55% para el primer molar superior, 28% para el segundo molar, 8% para el tercer molar, 5% para el segundo premolar y 3% para el primer premolar. Luxación Mandibular: Se presenta cuando el cóndilo de la mandíbula, al abrir la boca, sobrepasa la eminencia del temporal, por lo que queda bloqueado, permaneciendo la boca abierta. Puede ocurrir al aplicar una fuerza excesiva durante la exodoncia de dientes mandibulares en pacientes con predisposición, por excesiva laxitud ligamentosa u otros motivos. Hemorragia Intraoperatoria: Lesión ocasionada por ruptura de vasos sanguíneos mayores o menores durante el acto quirúrgico. En un procedimiento quirúrgico se puede generar un sangrado o hemorragia por razones generales y por causas locales, ya que los tejidos de la cavidad oral están altamente vascularizados y generalmente se producen heridas abiertas tanto en tejidos blandos como en tejidos duros. Alveolitis: Resultado de un proceso inflamatorio local en el alvéolo luego de una extracción dental, producida por una perdida prematura del coagulo sanguíneo, dejando expuestas terminaciones nerviosas libres y la posibilidad de una colonización bacteriana posterior, en donde se va a manifestar un intenso dolor en el alvéolo expuesto . Equimosis: Extravasación de sangre al interior de un tejido, especialmente en el tejido subcutáneo. La extravasación se manifiesta por una mancha de color rojo violáceo que debido a las modificaciones que sufre la hemoglobina de los eritrocitos de la sangre extravasada, cambia su

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color a azul, verde y amarillo hasta que desaparece. La equimosis se puede producir por diversos tipos de traumatismos, o puede estar relacionada con ciertas enfermedades que provocan un aumento de la fragilidad delas paredes vasculares.

ESTUDIOS PREVIOS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Las pautas o recomendaciones previas a cualquier momento quirúrgico son:

1. Historia Clínica del Paciente Tome un tiempo prudente en indagar a su paciente durante la realización de la Historia Clínica sobre los antecedentes sistémicos, patológicos, traumáticos o farmacológicos que pudieran afectar el curso de un tratamiento odontológico en especial el de tipo quirúrgico e incluso contraindicarlo, según la Historia Clínica.

2. Exploración de la cavidad bucal Establezca una adecuada inspección de los tejidos blandos y duros que circundan la zona a intervenir con el fin de determinar tamaño y posición de la estructura así como su relación con órganos vecinos. Esta inspección le proporcionara elementos de juicio importantes para clasificar o calificar el grado de complejidad del procedimiento y con el resultado obtenido realizarlo o remitirlo a un nivel II o III.

3. Uso de ayudas complementarias Recuerde que a su disposición tiene numerosos recursos imagenológicos y de laboratorio clínico que la permitirán confirmar su impresión diagnostica o corroborar el estado de salud general de su paciente. Si cree pertinente ordénelos previo a cualquier procedimiento quirúrgico y consigne los resultados de los mismos en la historia con la correspondiente interpretación. Si no está seguro de los resultados o de la clínica de su paciente solicite interconsulta con el médico tratante. Dentro de los exámenes recomendados se encuentran: Cuadro Hemático TP y TPT la permite valorar la cascada de la coagulación en su paciente, vía extrínseca y la vía intrínseca respectivamente. INR para pacientes anti coagulados con Warfarina. Glicemia prepandial para pacientes diabéticos. Ordene un estudio radiográfico que incluya por lo menos radiografía periapical de la zona a intervenir o idealmente una radiografía panorámica que proporciona una idea global del estado de los tejidos duros y de la cavidad oral. El uso de la radiografía le permite entre otras: 1. Determinar el estado del diente a intervenir en cuanto a tamaño, forma, condiciones de normalidad o anormalidad, relaciones con tejidos y estructuras adyacentes. 2. Establecer el tipo de hueso en cuanto a calidad y cantidad.

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3. Evaluar el compromiso con estructuras anatómicas vecinas como el canal del nervio dentario inferior, seno maxilar. 4. Determinar la presencia de lesiones tumorales o quísticas asociadas o no.

MANIOBRAS PREVIAS A LA CIRUGIA 1. Asepsia y antisepsia Genere un adecuado ambiente extra e intraoral de acuerdo con las siguientes recomendaciones: Realice detartarje previo a procedimientos quirúrgicos. Ordene a su paciente la realización de enjuagues con antisépticos del tipo Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos. Haga desinfección de la zona perioral y la zona a tratar con gasas embebidas en solución a base de Yodo Povidona Solución. Utilice campos quirúrgicos estériles con el fin de evitar la contaminación cruzada. Maneje las medidas de bioseguridad. 2. Selección de la técnica anestésica a utilizar Recuerde que el tipo de técnica depende de la ubicación de la zona a intervenir. La anestesia utilizada en la cavidad oral es de tipo local con modalidades infiltrativa o troncular. Igualmente la selección del tipo de anestésico y la cantidad a utilizar dependerá del juicio del profesional y del paciente a intervenir. 3. Explicación del procedimiento al paciente El paciente necesita y requiere conocer la magnitud y complejidad de cualquier acción que se vaya a ejecutar. Usted deberá ser absolutamente claro en señalar la naturaleza y los objetivos del procedimiento, los beneficios que obtendrá el paciente, pero también en explicar las posibles complicaciones o efectos adversos que se puedan presentar. Es vital no solo que el paciente o usuario firme el Consentimiento Informado donde el paciente consigna su voluntad y deseo para ser atendido en consulta, así como su permiso para ejecutar acciones, sino que el paciente entienda, comprenda y sea capaz de explicar que le van a realizar, y que complicaciones se pueden esperar.

INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS Explique a su paciente que: 1. Haga uso de las medidas físicas para el control de la inflamación. Para el primer día hielo con el fin de generar vasoconstricción y a partir del segundo día terapia de calor húmedo con el fin de producir vasodilatación. 2. Sea preciso y reiterativo con su paciente sobre la necesidad de tomar los medicamentos por usted ordenados o prescritos en la dosis y tiempos estipulados. 3. Limite el ejercicio físico con el fin de evitar hemorragias e inflamación post-quirúrgica.

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4. Mantenga hábitos alimenticios normales con el fin de no alterar procesos de cicatrización debida a hipoproteinemias por estados carenciales y que no consuma alimentos irritantes. 5. Prohibida la ingesta de alimentos con pitillo ya que podría desalojarse el coagulo por succión inapropiada. 6. No consuma bebidas alcohólicas, ni fume en el post-quirúrgico. 7. Ante la presencia de hemorragia postoperatoria que no cede con medidas locales de presión, acuda al centro asistencial, con el fin de ser valorado nuevamente. 8. Asista a controles postoperatorios cumplidamente con el fin de valorar cicatrización y retirar las suturas. 9. Recomiende a su paciente no acelerarse ni exponerse a altas temperaturas. 10. No se automedique bajo ningún supuesto. En caso de dolor severo o evidencia de infección, acuda al centro asistencial. La exodoncia debe ser considerada como último recurso en la odontología moderna, sin embargo, es un tratamiento frecuente en nuestra población, las estadísticas mundiales de la OMS, muestran evidencia que las necesidades de tratamiento para exodoncias se incrementan con la edad: A los 12 años necesidad de exodoncias 0.3%. De 15 a 19 años necesidad de exodoncias 0.7%. De 20 a 34 años necesidad de exodoncias 1.7%. De 35 a 44 años necesidad de exodoncias 2.1%. Mayores de 55 años necesidad de exodoncias 3.0%. Descripción Clínica La extracción dental es un procedimiento que incorpora la aplicación correcta de principios quirúrgicos, físicos y mecánicos para lograr la remoción de un diente. La exodoncia de dientes permanentes es la terapéutica destinada a extraer el órgano dentario actuando sobre la articulación alveolo dentaria (sinartrosis) .La extracción dentaria es el acto quirúrgico que se realiza con más frecuencia dentro de la cirugía oral. Indicaciones Caries no restaurables, Perdida de soporte óseo. (Indicación periodontal). Fracaso repetitivo de endodoncia convencional y no convencional. Trauma dento-alveolar. Infecciones apicales refractarias periodontitis apical crónica. Infecciones de espacios profundos asociados. Transformación quístico-tumoral de sacos dentarios. Reabsorción Radicular externa y/o interna. Rizoclasia de dientes vecinos. Pericoronitis. Traba de erupción (a dientes vecinos). Riesgo fractura mandibular. Neuralgias asociadas. Indicación prostodontica. Indicación ortodontica. Apiñamiento. Previo a cirugía ortognática. Contraindicaciones Locales: Infección aguda que amerite antibióticoterapia. Infección de las mucosas tales como gingivitis ulceronecrosantes o gingivoestomatitis herpética. Pericoronitis. Irradiación.

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Características de la Atención Todo paciente que necesite realizarse una extracción dentaria, debe tener constancia de este acto en una historia clínica, ya que este tipo de cirugía aunque parezca simple, puede tener implicaciones de carácter médico-legal. En ésta, deben aparecer fundamentalmente, los antecedentes patológicos personales con énfasis en las alergias y enfermedades sanguíneas o antecedentes de hemorragia. En la evolución se debe reflejar la fecha, si ocurrieron accidentes, así como los medicamentos y solución anestésica que se utiliza. Tratamiento Anestesia. Sindesmotomia. Luxación. Aprehensión. Exodoncia propiamente dicha. Revisión del alveolo. (Visual vs. Exploración con cureta de Lucas) Verificación del proceso de hemostático local. Cerciórese que se haya formado un coagulo estable y/o que no haya sangrado importante. Instrumental para exodoncias por método cerrado de dientes permanentes Jeringa carpula. Elevadores rectos. Elevadores angulados. (Potts, Apicales, de Creer o de bandera y de Winter). Fórceps básicos. 150, 151, 16, 69. Cureta de Lucas Periostótomo. Instrumental básico para exodoncias por método abierto de dientes permanentes Instrumental básico antes descrito. Mango de bisturí Periostotomo (Molt 9 o disector de Freer). Separador de colgajo (Minnesota, Seldin 23). Fresas quirúrgicas de baja velocidad y tallo largo (redondas # 5, 6, 7, 8, troncocónicas # 701, 702, 703). Pinzas de disección con y sin garra. Pinzas mosquito curva y/o recta. Tijera para tejidos. Tijera para sutura. Cánula de succión.

MANEJO FARMACOLÓGICO Se orienta al control del dolor y la antisepsia bucal Ibuprofeno 400-600 mg V.O c/6 horas ó Acetaminofén 500 mg V.O cada 4 horas Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos. Usar 2-3 veces/día por cinco días. (a consideración facultativa)

EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES Descripción Clínica Es un procedimiento por el que se practica la avulsión (extracción) de un diente temporal o parte de él, del hueso maxilar que lo aloja, mediante unas técnicas y un instrumental específicos. Las causas más comunes para la extracción de un diente temporal son la existencia de caries dental asociada a un proceso infeccioso o motivos ortodóncicos. Indicaciones Caries no restaurables Perdida de soporte óseo. (Indicación periodontal Fracaso del tratamiento endodóntico. Infección apical persistente. Trauma dentoalveolar. (Fracturas coronales o radiculares). Infección de espacios profundos asociados. Reabsorción radicular externa. Anquilosis. Incorrecta reabsorción. Traba para la erupción de dientes subyacentes. Como estrategia de guía de erupción.

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Contraindicaciones Infección aguda que amerite antibióticoterapia. Infección de las mucosas tales como gingivitis úlceronecrosantes o gingivoestomatitis herpética.. Pericoronitis. Irradiación. Características de la Atención El uso de una técnica correcta y unas medidas de asepsia son normas imprescindibles para el éxito de la extracción. Una historia y exploración previas, así como la realización de una radiología son también imprescindibles antes de proceder a la extracción. La técnica de extracción simple requiere según el diente y su situación, la posición adecuada del paciente y del profesional, de la utilización de sindesmotomos, fórceps y elevadores. No se debe olvidar que en los niños la boca es pequeña, el acceso difícil y la saliva abundante, y a su favor cabe señalar la mayor elasticidad ósea, la reabsorción fisiológica de las raíces dentales junto al menor tamaño del diente. Los niños son pacientes especiales y como tal deben de ser atendidos en un ambiente que reúna ciertas características que haga su consulta y experiencia en el odontólogo algo grato y confortable. Tratamiento Evite la utilización de instrumentos como pinzas o elevadores grandes. Genere fuerzas de menor magnitud al luxar o al aprehender por la mayor elasticidad del hueso. Cuando ocurren fracturas de las raíces a diferencia del diente permanente, no se puede ser agresivo. Siempre hay que recordar la presencia de un diente permanente subyacente. Los movimientos de luxación en los dientes anteriores deben orientarse más hacia vestibular, porque conviene acá recordar que los gérmenes de los permanentes anteriores de ubican por lingual de los temporales. Se complementa la maniobra aprehendiendo, rotando y extruyendo simultáneamente. Los molares se luxan y extraen igual que los permanentes.

MANEJO FARMACOLÓGICO Acetaminofén, 10 mg/kg cada 4 horas. No sobrepasar 1.2 gramos/día, por vía oral.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS. FRACTURA RADICULAR Descripción Clínica El accidente más común durante la exodoncia con fórceps, es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz. Factores de Riesgo Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raíz: Dientes con tratamiento endodóntico previo. Dientes con grandes destrucciones coronarias. Dientes con raíces largas, curvas y divergentes. Fuerzas excesivas y mal aplicadas. Dilaceración radicular. Anquilosis. Pobre valoración radiográfica previa. Alta densidad ósea. Caries extensas. Deficiente escogencia del instrumental Hipercementosis.

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Características de la Atención Ante una fractura radicular se debe realizar: Inspección de la porción del diente que se ha extraído. Realizar un examen radiográfico. Siempre que sea posible intentaremos hacer la exeresis de este resto radicular. De no ser posible en la misma sesión, se programa la exodoncia método abierto ya sea por el mismo profesional o remitiéndola a un especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Hay que recalcar que la regla debe ser siempre completar la exodoncia por el peligro de infección inmediata o secundaria que presentan los restos radiculares remanentes en el hueso maxilar. Tratamiento Revise y encuentre el factor causal Realice un colgajo para método abierto Elimine los restos radiculares mediante osteotomía y/o odontoseccion. Limpie y revise el alveolo Suture y formule con analgésicos y antibióticos si fuere necesario de acuerdo al caso. Programe cita de control y retiro de sutura Si no es viable la remoción quirúrgica remita al especialista. Instrumental y Material Jeringa carpula Agujas para anestesia Mango de bisturí No. 3 Hoja de bisturí No. 15 Periostotomo (Molt 9 o Disector de Freer) Separador de Colgajo (Separador de Minnesota o Seldin 23) Micromotor Cánula o eyector adecuados Fresas (redondas o troncocónicas No. 4 o 5 y/ o 702, 703) Jeringa de irrigación Suero fisiológico o agua destilada Elevadores rectos de diferente calibre (p. Ej. No. 32, 33, otros). Elevadores angulados apicales Cureta de Lucas. Pinza de disección para sutura Porta-agujas Sutura (Seda o Vicryl 3/0 ó 4/0) Tijeras Gasas Esponjas hemostáticas.

MANEJO FARMACOLÓGICO Se orienta al control del dolor y a la antisepsia bucal Ibuprofeno 400-600 mg v.o c/6 horas ó Acetaminofén 500 mg v.o cada 4 horas. Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos. Usar 2-3 veces /día. Por cinco días

FRACTURA DE INSTRUMENTOS Descripción Clínica Aunque es una complicación poco frecuente, se puede presentar la fractura del instrumental empleado en la exodoncia, esto puede ser debido a material en mal estado o a aplicar una fuerza excesiva. Se pueden romper las puntas de las fresas que estén muy desgastadas o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores. Se deberá extraer en la misma intervención este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alveolo o en los tejidos adyacentes. Si no es posible debemos programar una nueva intervención quirúrgica o remitir al especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.

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Factores de Riesgo Esta complicación se presenta como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilización por calor), o bien de movimientos o maniobras de fuerza no controlada por parte del paciente o del odontólogo. Características de la Atención Medidas Preventivas: No usar agujas en mal estado Conocer las estructuras anatómicas No realizar movimientos bruscos a su paso por las estructuras anatómicas. Haga que el paciente abra bien la boca. Nunca debe aplicar presión lateral sobre la aguja para cambiarla de dirección. No forzar la aguja a su paso por los tejidos. Es importante recordar que para evitar la fractura de la aguja, ésta no debe introducirse en la totalidad de su longitud Emplear agujas de calibre adecuado No doblar las agujas. Tratamiento Planee la remoción del fragmento metálico sin perder de vista el objetivo quirúrgico, para ello se requieren las mejores condiciones de visibilidad del sitio que aloja el fragmento (luz, succión y eventualmente diseñar un colgajo). De necesitarse un colgajo, los elementos que se requieren son los mismos sugeridos para eliminar un ápice radicular. Si las maniobras no tienen éxito, y el balance riesgo-beneficio no es bueno, remita al especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, pero siempre debe estar acompañada de una información e instrucción al paciente. Instrumental y Material Jeringa carpula Agujas para anestesia Mango de bisturí No. 3 Hoja de bisturí No. 15 Periostotomo (Molt 9 ó disector de Freer). Separador de colgajo (Separador de Minnesota o Seldin 23) Micromotor Cánula o eyector adecuados Fresas (redondas o troncocónicas, No. 4 ó 5 y/o 702,703) Jeringa para irrigación Suero fisiológico o agua destilada. Elevadores rectos de diferente calibre (p. Ej No. 32,33, otros).

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Elevadores angulados apicales. Cureta de Lucas. Pinzas de disección para sutura Porta-agujas. Sutura (Seda o Vicryl 3/0 ó 4/0). Tijeras. Gasas. Esponjas hemostáticas(12).

MANEJO FARMACOLÓGICO Se orienta al control del dolor y a la antisepsia bucal Ibuprofeno 400-600 mg v.o c/6 horas ó Acetaminofén 500 mg v.o cada 4 horas. Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos. Usar 2-3 veces /día. Por cinco días.

LESION DE TEJIDOS VECINOS (BLANDOS Y DUROS) Descripción Clínica Es la injuria que reciben los tejidos duros y blandos, de manera accidental, con los instrumentos cortantes, rotatorios o de separación. Factores de Riesgo Manejo inapropiado de fuerza por parte del operador. Movimientos bruscos del paciente. Inadecuada visibilidad durante el procedimiento. Deterioro de los instrumentos. Manejo inadecuado de químicos de esterilización. Se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, piso de boca, etc. Éstas se deben a descuidos en la aplicación de los fórceps o los elevadores que se pueden resbalar en el curso de las maniobras de la extracción dentaria. 1. Quemaduras ocasionadas por un sobrecalentamiento de las piezas de mano. 2. Lesiones de los labios, suelen producirse por la manipulación inadecuada del fórceps, o de los separadores, así mismo, se pueden lesionar la lengua y el piso de boca 3. Lesiones por agentes químicos: Los agentes químicos que pueden causar lesiones en la mucosa oral suelen ser productos analgésicos que el paciente utiliza para calmar los dolores dentarios. Son frecuentes las úlceras producidas por ácido acetilsalicílico y derivados, por sustancias alcohólicas, etc, y por sustancias que el odontólogo puede usar en la clínica y que de forma involuntaria puede causar una quemadura en la mucosa.

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Características de la Atención Para evitar tener lesiones de tejidos blandos o duros durante la realización de exodoncias, es aconsejable, tener previo al procedimiento quirúrgico una historia clínica completa, tener precaución con respecto a la fuerza ejercida sobre los instrumentos empleados en la exodoncia, sobre todo control sobre los tejidos adyacentes; para ello se debe contar con una buena visibilidad del campo quirúrgico y durante el procedimiento estar haciendo revisión de los tejidos duros y blandos y su proximidad con el área que se está tratando. Tratamiento: Laceraciones de tejidos blandos requerirán básicamente control de hemostasia y sutura si la longitud de la herida así lo amerita. Se sugiere suturar heridas superiores a 8 mm, previa regularización de los bordes de la herida. Se diseña una elipse en el sentido de los pliegues mucosos para prever una herida lineal cuando se suture. Si la herida involucra en algún trayecto de su recorrido la unión mucocutánea del labio, se recomienda remitir con especialista, Cirujano Maxilofacial o Cirujano Plástico. (nivel II o III). INICIO LESION DE TEJIDOS BLANDOS DURANTE UNA EXODONCIA *INDICACIONES POST-QUIRURGICAS * FORMULA MÉDICA FIN REALIZACION DE EXODONCIA LESION DE TEJIDOSBLANDOS ABRASIONES LAVE LA ZONA Y CUBRA CON (VASELINA O CON ACIDO FUSIDICO) LACERACIONES SUPERFICIALES CONTROL DE HEMOSTASIA HERIDAS SUPERIORES a 8 mm. HERIDA EN LA UNION MUCOCUTANEA DEL LABIO REGULARIZACION DE BORDES DE LA HERIDA Y SUTURA REMISION A CIRUJANO PLASTICO O MAXILOFACIAL PARA SUTURA MANEJO FARMACOLÓGICO Cuando se trate de abrasiones provocadas con el tallo de una fresa de baja velocidad, lave la zona abrasionada y cubra con vaselina o eventualmente con un ungüento Antibiótico como Acido Fusídico, pomada, aplicar 2 veces/día en el área afectada, onitrofurazona, pomada aplicar 2 veces al día en el área afectada. Ibuprofeno 400-600 mg v.o cada 6 horas o Acetaminofén 500 mg v.o c/6 horas

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FRACTURA MANDIBULAR Descripción Clínica Es una de las complicaciones menos frecuente pero más severas durante la extracción de terceros molares inferiores. Consiste en la pérdida de la continuidad normal de la sustancia ósea en el hueso mandibular por una ruptura parcial o total de el mismo. Factores de Riesgo Es una complicación poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo de la mandíbula y en segundo lugar a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea. También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales de paciente como osteoporosis, alteraciones del metabolismo del calcio, atrofia, osteomielitis, etc. Puede ocasionarse por: Fuerzas excesivas y/o mal aplicadas Molares incluidos (en posición C de clasificación de Pell y Gregory) muy cercanos al borde inferior. Lesiones quísticas o tumores asociados. Altura deficiente del cuerpo mandibular. (Atrofia Alveolar).

Características de la Atención En pacientes que presenten dientes a extraer con riesgo de fractura mandibular, informe las posibles complicaciones del procedimiento a su paciente y evite realizar el procedimiento si este es de gran complejidad; remítalo al especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, realice previamente una completa historia clínica con sus correspondientes ayudas diagnosticas para evitar posibles fracturas. Tratamiento Suspenda el procedimiento Informe completo y adecuado al paciente Remita al especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial (nivel de atención II o III).

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MANEJO FARMACOLÓGICO Este manejo debe, en este caso, restringirse a indicaciones de analgésicos como los descritos para exodoncias. Ibuprofeno 600-800 mg cada 6 horas o Diclofenaco Sódico 75 mg IM cada 8 horas, si no es viable la vía oral

FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD (CIE-10: S024) Descripción Clínica Consiste en la pérdida de continuidad de la tuberosidad del maxilar superior, durante las exodoncias de terceros molares superiores incluidos o erupcionados, o bien de cualquiera de los molares superiores. Factores de Riesgo Dilaceración radicular no evaluada en período preoperatorio. Hipercementosis no evaluada en período preoperatorio. Anquilosis dental. Tuberosidad maxilar con predominio exagerado de hueso esponjoso y/o cortical delgada y frágil. Fuerza mal aplicada. Utilización exagerada del fórceps. Características de la Atención Al momento de la realización de exodoncias de segundos o terceros molares superiores es importante la realización de una completa historia clínica con previas ayudas radiográficas para identificar las estructuras óseas adyacentes como la tuberosidad del maxilar y la divergencia de las raíces de los dientes a extraer; con el fin de prevenir una posible fractura durante el procedimiento quirúrgico, pues en estos casos se deberá ejercer fuerzas controladas, osteotomía y/o odontosección de ser necesario, para evitar complicaciones de este tipo. Tratamiento Regularice el reborde con lima para hueso, gubia o fresa quirúrgica. No requiere manejo especial, excepto suturar, si no hay comunicación oroantral. Revise el alvéolo en busca de fragmentos óseos libres desperiostizados, y elimínelos. Evalúe la posibilidad de suspender el procedimiento y remita a Nivel II o III de atención, con el Cirujano Oral y Maxilofacial.

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MANEJO FARMACOLÓGICO Ibuprofeno 600-800 mg. C/6 horas. O Diclofenaco Sódico 75 mg. IM C/8horas, si no es viable la vía oral. Según evolución del dolor. Delegue la prescripción de antibióticos al cirujano

COMUNICACIÓN ORO-ANTRAL Descripción Clínica Es una complicación común después de la extracción de los dientes posteriores del maxilar superior, principalmente por la estrecha relación que existe entre las raíces de estos dientes con el seno maxilar. La frecuencia de comunicaciones oroantrales después de exodoncias superiores reportada en la literatura es de 55% para el primer molar superior, 28% para el segundo molar, 8% para el tercer molar, 5% para el segundo premolar y 3% para el primer premolar. Como es difícil determinar clínicamente el tamaño de la comunicación oroantral, es preferible realizar el cierre quirúrgico inmediato o en su defecto dentro de las primeras 24 a 48 horas, ya que minimiza el riesgo de sinusitis maxilar y formación de fistulas orosinusales. El cierre quirúrgico se realiza usualmente con el desplazamiento de un colgajo mucoperióstico vestibular por parte de un cirujano oral y maxilofacial. Factores de Riesgo Neumatosis de Seno Maxilar. Alteración del piso sinusal por infección del seno maxilar. Dilaceración radicular. Hipercementosis. Fuerzas desmedidas con elevador. Curetaje irracional del fondo alveolar. Lesiones apicales extensas. Cortical del piso del seno maxilar delgada. Características de la Atención La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales, o por causas traumáticas. Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes (más frecuentemente molares y premolares superiores) están anatómicamente en la vecindad del seno y al efectuar la extracción dentaria puede ocasionarse una perforación oro-sinusal. La existencia de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe una inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras. Las perforaciones traumáticas son aquéllas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz o con una cureta al hacer un curetaje agresivo.

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Tratamiento Realice un lavado generoso del alvéolo y succión puntual en fondo alveolar en busca de posibles restos radiculares pequeños o esquirlas óseas. Evalúe con radiografías la presencia de posibles fragmentos dentales en el fondo alveolar o en la luz del seno maxilar. De ser positivo el hallazgo, antes mencionado, suture el alvéolo y remita al especialista. De ser positiva la prueba de Valsalva y negativo el hallazgo de ápices en el seno, coloque una esponja absorbible en el alvéolo, procure una sutura que no se base en rotación de colgajos y remita inmediatamente al cirujano oral y maxilofacial, con previa prescripción de antibioticoterapia. Indique evitar estornudos, esfuerzo físico, natación. Se recomienda no sonar fuertemente las fosas nasales. Realice control radiográfico con radiografías periapicales y/o extraorales para senos maxilares. (Radiografía de Waters). El cierre quirúrgico es el tratamiento de elección para el cierre de comunicaciones oroantrales. Berger en 1939, fue el primero en describir la técnica de desplazamiento de un colgajo bucal para el cierre de comunicaciones oroantrales, el cual debe ser realizada por un cirujano maxilofacial dentro de las primeras 24 a 48 horas. MANEJO FARMACOLÓGICO Primera elección Amoxicilina, capsulas 500 mg VO, c/8 horas, por 7 días. Segunda elección Clindamicina, 300 mg VO, c/8 horas, por tres días. Tercera elección Azitromicina, 500mg, VO, c/24 horas, por tres días. Recomiende realizar lavado con solución salina normal tibia y jeringa (sin aguja) por la fosa nasal del lado afectado, 3 o 4 veces en el día. Ordene el uso de antihistamínicos y antigripales convencionales.

DESPLAZAMIENTO DE DIENTES A ESPACIOS PROFUNDOS Descripción Clínica Es el desplazamiento de dientes durante la exodoncia bien sea por método cerrado o abierto, a cavidades o espacios profundos. El desplazamiento de dientes por iatrogenia se presenta con mayor frecuencia durante el intento de extracción de terceros molares retenidos. Los lugares más comunes asociados a terceros molares desplazados son el seno maxilar el espacio temporal el espacio infratemoporal, el espacio faríngeo lateral, espacio submandibular y el espacio bucal. Por supuesto la anticipación y prevención son primordiales antes de la complicación y una vez se

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produce e evento la recuperación y reparación ya sea inmediata o tardía es la tarea principal. La maniobra preventiva más adecuada es proporcionar un acceso adecuado, suficiente disección subperióstica para visualizar parte del diente y el hueso subyacente en caso que sea un método abierto. Factores de Riesgo Vecindad muy estrecha con espacios anatómicos. Inadecuado bloqueo de fondos de colgajos con separadores quirúrgicos. Mala orientación de la fuerza al realizar la exodoncia. Características de la Atención La prevención y el manejo de dientes desplazados requieren de una planificación adecuada y el conocimiento de las técnicas quirúrgicas. La anticipación de los efectos adversos y el conocimiento de estos son imprescindibles para la prevención de los mismos. Algunas medidas preventivas que se deben tomar son las siguientes: Acceso quirúrgico adecuado Suficiente disección superiostica para lograr una adecuada visualización del campo operatorio Control adecuado de las fuerzas de aplicación Colocar adecuadamente un paquete de gasas en la garganta pata evitar el paso a la faringe. No aplicar el fórceps a un diente o raíz si no hay suficiente superficie expuesta que permita una correcta prensión bajo visión directa. Si se produce la fractura del ápice de la raíz, no intentar su exodoncia a menos que haya una indicación clara para retirarla o que se pueda aplicar una técnica quirúrgica correcta. Tratamiento Si el diente o resto dental se puede observar, mejore aún más las condiciones de visibilidad a través de separadores adecuados, luz y succión. Procure aprehender el resto dental con una pieza mosquito o utilizando elementos curvos como cureta de Lucas para impulsarlo hacia una zona que facilite su atrapamiento. Si lo anterior no es posible, suspenda el procedimiento y remita al especialista en un nivel II o III es lo más recomendable. Si es posible, tomar una radiografía del segmento dental para documentar la posición y el tamaño. Informar al paciente la situación y las potenciales complicaciones. Explicarle al paciente que el diente desplazado debe ser removido en un segundo tiempo quirúrgico. según lo disponga el especialista. MANEJO FARMACOLÓGICO Si logro recuperar el diente como se describió antes, limite su manejo farmacológico a:

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Terapia analgésica: Ibuprofeno 400-600 mg v.o c/6 horas o Acetaminofén 500 mg v.o c/4-6 horas. Antibioticoterapia: Primera elección Amoxicilina capsulas 500 mg, v.o, c/8 horas por 7 días. Segunda elección Clindamicina 300 mg, v.o, c/8 horas por 7 días. Tercera elección Azitromicina de 500 mg v.o c/24 horas por 3 días.

LUXACION MANDIBULAR Descripción Clínica: Es el desalojo del cóndilo mandibular de su cavidad articular durante la exodoncia. Durante la apertura bucal el disco articular queda atrapado anterior al cóndilo mandibular que ahora está en contacto directo con la eminencia articular. Esta condición es causada por la rotación adicional del cóndilo más allá de su límite biomecánico, lo que genera la inhabilidad de cerrar la boca bloqueando la mandíbula en una posición prognática e imposibilitando el movimiento vertical de la misma. Se manifiesta como un espasmo brusco y doloroso que obliga al paciente a hacer como acto reflejo un masaje de la articulación comprometida, seguida de imposibilidad para cerrar la boca, ni voluntariamente ni a través de manipulación sencilla. El dolor puede ser variable y se incrementa cuando el paciente intenta cerrar su boca. Clínicamente se puede apreciar una depresión en el área preauricular, maloclusión con mordida abierta anterior y contacto solo entre algunos de los dientes posteriores. Factores de Riesgo: Predisposición anatómica expresada como hipermetría bucal (apertura extrema) del paciente. Aplicación de fuerzas exageradas que desplacen el cóndilo (fórceps). Procedimiento muy prolongado. Características de la Atención: El cóndilo mandibular sobrepasa la eminencia del hueso temporal quedando bloqueado por delante de ella, dejando al paciente con la boca abierta. En esta posición se debe evitar el cierre forzado de la mandíbula, pues se pude generar un espasmo de los músculos elevadores y agravar la dislocación. Se debe descender la mandíbula para que el cóndilo mandibular regrese nuevamente atrás de la eminencia del temporal. Tratamiento:

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Reduzca la luxación. La maniobra utilizada consiste en colocar al operador por detrás del paciente, con la silla en posición horizontal, apoyando bimanualmente los dedos pulgares sobre las líneas oblicuas externas y con los restantes dedos de cada mano soportando el borde inferior del cuerpo mandibular. Se manipula a continuación el segmento sobre el que están los dedos pulgares hacia abajo y atrás, llevando la mandíbula a su posición normal. Lo anterior es de fácil ocurrencia si la luxación ocurrió recientemente. Si no es asi, la espasticidad de los músculos y ligamentos harán imposible estas maniobras y se requerirá apoyo especializado, para lograr relajación controlada con medicamentos para lograr la reducción de la luxación. A continuación haga evaluación de la evolución del procedimiento, es decir, se decide si se cancela o si existe la posibilidad de apresurarlo y terminarlo. Medios físicos: Recomiende la aplicación de medidas locales tendientes a controlar la inflamación articular. Hielo durante las primeras 24 horas, seguido de calor húmedo (paños calientes), con incremento de la movilidad mandibular. MANEJO FARMACOLÓGICO: Terapia analgésica: Ibuprofeno 400-600 mg v.o c/6 horas o Acetaminofén de 500 mg v.o c/4-6 horas.

HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA Descripción Clínica Sangrado abundante en capa o pulsátil, que puede producirse durante la extracción o inmediatamente después de retirado el diente de su alvéolo. Factores de Riesgo Las lesiones crónicas apicales o periodontales no eliminadas provocan sangrados pasivos importantes, en virtud de la gran vascularidad que les confiere su condición de eventos inflamatorios. Gingivitis, la gran vascularidad de la encía marginal provoca sangrado anormal. Lesión en vasos de mediano o mayor calibre, durante las maniobras de luxación o aprehensión dental, con los instrumentos o bien con los ápices. Lesiones vasculares subyacentes. Coagulopatías. Utilización de medicamentos como antiagregantes o anticoagulantes. Por ejemplo: Ácido Acetil Salicílico, Warfarina, Heparina, otros.

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Características de la Atención La hemorragia intraoperatoria ocurre en el 1-6% de la cirugía de terceros molares. Es más frecuente en la exodoncia de los terceros molares inferiores. Entre los factores de riesgo suelen encontrarse pacientes con alteraciones de la coagulación, el nivel de impactación y su relación con el paquete vascular, experiencia del profesional y edad avanzada. Las medidas de prevención incluyen: Identificación de los pacientes con alteración de la coagulación de forma previa. El procedimiento quirúrgico debe ser lo más atraumatico posible con incisiones limpias y un manejo gentil de los tejidos blandos. Las espículas óseas deben ser suavizadas o removidas. Todo el tejido de granulación debe ser cureteado desde la región periapical y del tejido blando del colgajo. Esto debe ser diferido cuando hay restricciones anatómicas tales como proximidad con el seno maxilar y con el canal alveolar inferior. La herida debe ser inspeccionada cuidadosamente identificando, si es posible, la presencia de alguna arteria específica sangrante. Si la arteria existe en el tejido blando, el sangrado debe ser controlado con presión directa, o si la presión falla, se debe pinzar la arteria con pinzas hemostáticas y ligarla con sutura reabsorbible. Para la mayoría de los procedimientos en cirugía oral, la presión directa por cinco minutos sobre los tejidos blandos del área sangrante producen completo control. El cirujano también debe inspeccionar si el sangrado es proveniente del hueso. Ocasionalmente hay un pequeño y aislado vaso sangrante del foramen óseo. El foramen debe ser aplastado con los extremos cerrados de la pinza hemostática para ocluir el vaso sangrante. Una vez esto se ha logrado, el alveolo sangrante debe ser cubierto con una gasa húmeda debidamente doblada para adaptarse directamente en el área en la cual el diente fue extraído. El paciente debe morder firmemente esta gasa por 30 minutos. Después de este tiempo el paciente debe abrir la boca y la gasa debe ser removida y el área debe ser inspeccionada cuidadosamente para verificar la presencia o no de sangrado activo. Una nueva gasa debe ser doblada y colocada en posición y el paciente no debe abandonar el lugar durante 30 minutos adicionales. Si el sangrado persiste, el cirujano debe tomar medidas adicionales para lograr la hemostasia. Se pueden utilizar varias técnicas, la primera es insertar una pequeña pieza de esponja de gelatina absorbible (Gelfoam) dentro del alveolo y hacer una sutura en ocho. La esponja de gelatina forma una matriz para la formación del coagulo y la sutura ayuda a mantener la esponja en posición durante la coagulación. Una gaza es colocada sobre la parte más alta del alveolo para que ayude ejerciendo presión. El alveolo también puede ser llenado con esponjas de celulosa oxidada (Oxycel) o celulosa oxidada regenerada (Sugicel). Tratamiento Remueva coágulos y realice observación juiciosa del alveolo. Retire restos de lesión apical o periodontal remanente.

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Realice hemostasia compresiva. Suture si realizo colgajo, procure un cierre primario. Si no cede el sangrado, coloque material hemostático en el alveolo. Puede utilizar puntos de sutura para ayudarle a mantener su posición. Cauterice si cuenta con el equipo, se puede realizar, pero no se recomienda en el maxilar inferior cerca de estructuras como el nervio alveolar o el nervio mentoniano. Recomiende al paciente, la aplicación de medios físicos como hielo durante las primeras 48 horas así como la presión de la gasa durante 30 a 45 minutos. Entregue recomendaciones al paciente sobre cuidados para el coagulo. Advierta al paciente sobre la no realización de enjuagues bucales a manera de buches fuertes ya que desalojan el coagulo, así como escupir fuertemente o introducir la lengua entre el alveolo durante el periodo postoperatorio inmediato. Manejo Farmacológico Si tiene a mano utilice procoagulantes o hemostáticos tipo: Celulosa oxidada Colágeno hemostático Esponja de gelatina reabsorbible

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS ALVEOLITIS Descripción Clínica Alteración del proceso de cicatrización de un alveolo, caracterizada fundamentalmente por la pérdida total o parcial del coagulo, acompañado de dolor intenso lascinante, irradiado, hemifacial e incapacitante. Factores de Riesgo Trauma trans-operatorio Infección local subyacente Utilización de analgésicos con vasoconstrictor Periodos transoperatorios muy largos Anestesia intraligamentaria Factores predisponentes:

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Se considera que varios factores participan directa o indirectamente acelerando el proceso fisiológico de la fibrinólisis; también se atribuye a efecto mecánico local deletéreo sobre el coágulo durante el evento quirúrgico. Ingesta anticonceptivos orales. (Estrógenos exógenos). Utilización de vasoconstrictor. Incidencia mayor en mandíbula, por el tipo de irrigación de la misma. Alcoholismo. Fumadores. (Nicotina). Descuido en el postoperatorio por parte del paciente. Falta de sutura en el alvéolo. Características de la Atención Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento se debe considerar que el paciente va a presentar dolor intenso y se debe tomar en cuenta el uso de algún anestésico local y retirar cuidadosamente las suturas del sitio de la extracción si es que las hay. Tratamiento Lave en forma profusa con suero fisiológico. No curetee el alveolo. Seque el alveolo con gasa. Haga sedación local alveolar con torunda de algodón impregnada en eugenol (7 minutos). Retire la torunda. No lave. Realice taponamiento mecánico (gasa yodoformada). Realice eventual repetición del proceso a los 2 días si la sintomatología no remite completamente o persiste. No utilice anestésicos. De anestesiarse, no use vasoconstrictor. Control diario. MANEJO FARMACOLÓGICO Terapia analgésica: Ibuprofeno 600-800 mg VO c/6 u o horas hasta que remita sintomatología ó Acetaminofén-codeína 500 mg VO c/6-8 horas.

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA Descripción Clínica Sangrado inesperado en capa o pulsátil, que puede producirse inmediatamente después de retirado el diente de su alvéolo o bien durante el período postoperatorio inmediato.

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Factores de Riesgo Las mismas causas del transoperatorio. Ingesta de medicamentos que intervengan en procesos de coagulación. Alteración de procesos de fibrinólisis. Coagulopatías. Elevación de presión arterial postoperatoria. Descuido a las recomendaciones dadas por el odontólogo, tales como presión adecuada con la gasa, invasión del alvéolo con elementos extraños o la misma lengua, enjuagues agresivos que desalojen el coágulo del alvéolo. Características de la Atención Cuando existen problemas en los procesos de hemostasia, se pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo: Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficits de factores y que han sido detectados con anterioridad. Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como heparina, o con antiagregantes plaquetarios: Aspirina, etc. Se recomienda ponerse en contacto con el médico tratante del paciente, para establecer cuál es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de realizar la exodoncia. Ante todo paciente que en la historia clínica relate episodios hemorrágicos se deberá realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia, solicitando: cuadro hemático, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, recuento de plaquetas. El recuento de plaquetas varía según el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml. El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) es anormal en los trastornos de coagulación de la vía intrínseca. El trastorno que se observa más frecuentemente es la hemofilia (déficit de factor VIII). Una pequeña alteración de este tiempo puede suponer un problema de consecuencias graves. El tiempo de protrombina sirve para conocer la vía extrínseca, y suele ser anormal en hepatopatías. Tratamiento: Local Siga las recomendaciones de manejo local planteadas en el ítem correspondiente en complicaciones intraoperatorias. Si resultan inútiles las maniobras, no las prolongue (riesgo de shock hipovolémico en su consulta) y remita al especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial en el Nivel II o III de atención.

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Sistémico Evalúe los signos vitales del paciente. En ocasiones el sangrado llega a tener repercusiones en el equilibrio hemodinámico del paciente, generando signos de Hipovolemia, como palidez mucocutánea, sudoración, hipotensión, taquicardia hasta leves alteraciones del estado de conciencia. Solicite interconsulta con medicina general o con hematología.

MANEJO FARMACOLÓGICO: No Requiere.

EQUIMOSIS Descripción Clínica Es la expresión secundaria de sangrado previo subyacente, que migra por planos subdérmicos y que clínicamente se presenta como una mancha inicialmente de color rojo vino seguida de una coloración posterior verde y terminando amarillenta antes de desaparecer espontáneamente. Coincide esta policromía con los diferentes estados de metabolismo de la hemoglobina. Factores de Riesgo Sangrado trans o postoperatorio. Manejo brusco de tejidos durante el procedimiento. Edad avanzada del paciente. La fragilidad y laxitud tisular del paciente mayor, facilita la aparición de las equimosis. Características de la Atención Se recomienda durante el procedimiento quirúrgico tener cuidado en la manipulación de los tejidos, y hacer uso cuidadoso de los mismos, con el fin de evitar este tipo de complicación. Para evitar la posible formación de hematomas, podemos aplicar frio a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un máximo de 12-24 horas. Tratamiento Explique al paciente las posibles causas de la situación. Sólo requiere aplicación de calor húmedo en la zona. MANEJO FARMACOLÓGICO No requiere

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EXODONCIA DE DIENTES INCLUIDOS Descripción Clínica: Los dientes incluidos son dientes que no han erupcionado durante su periodo normal de erupción y permanecen dentro del hueso, parcial o totalmente. Cualquier diente puede sufrir este proceso de inclusión, pero suele afectar sobre todo a los terceros molares superiores e inferiores, y a los caninos superiores. Esto es debido a que estos dientes son los últimos en erupcionar y, por lo tanto, tienen más problemas de falta de espacio.

EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES IMPACTADOS Un diente impactado aquel que aún no ha logrado completamente su erupción en la cavidad oral dentro del periodo de tiempo esperado. La variable más asociada con la impactación de terceros molares es un espacio inadecuado en el tejido duro. Clasificación de los terceros molares impactados: Clasificación de Winter: Basado en la apariencia radiográfica valora la orientación del tercer molar con respecto al eje longitudinal del segundo molar 1. Mesoangular 2. Distoangular 3. Vertical 4. Horizontal 5. Bucoangular 6. Linguoangular 7. Invertido Clasificación de Pell y Gregory: Para la clasificación del tercer molar inferior incluido se tiene en cuenta adicionalmente la clasificación de Pell y Gregory que valora la relación del tercer molar con la ubicación con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar, y la profundidad de este dentro del hueso: Relación del tercer molar con el borde anterior de la rama mandibular: 1. Clase I: Espacio suficiente entre borde anterior de rama mandibular y la cara distal del segundo molar que permite albergar el diámetro mesio-distal del tercer molar.

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2. Clase II: Espacio insuficiente entre borde anterior de rama mandibular y la cara distal del segundo molar que no permite albergar el diámetro mesio-distal del tercer molar en su totalidad 3. Clase III: Inclusión del tercer molar en su totalidad dentro de la rama mandibular.

Profundidad del tercer molar: 1. Posición A: tercer molar al mismo nivel del plano oclusal 2. Posición B: tercer molar localizado entre la línea cervical del segundo molar y el plano oclusal. 3. Posición C: tercer molar localizado por debajo de la línea cervical del segundo molar. Factores de Riesgo: Hallazgos encontrados en el examen físico teniendo en cuenta factores como diámetro entre comisuras labiales, apertura oral, relación del tercer molar superior con tuberosidad del maxilar relación del tercer molar inferior con línea oblicua externa y rama mandibular. Hallazgos en imágenes diagnosticas (Radiografía panorámica), se tendrán en cuenta aspectos como orientación del eje longitudinal del tercer molar y el grado de inclusión, formación radicular, relación del tercer molar superior con estructuras anatómicas como seno maxilar, espacio pterigomaxilar, dientes continuos y la relación del tercer molar inferior con la rama mandibular, el canal del nervio dentario inferior y el borde inferior de la mandíbula. Indicaciones Pericoronaritis Prevención o patología dentaria del tercer molar semierupcionado o del segundo molar adyacente Prevención de patología periodontal distal al segundo molar Reabsorción Radicular de dientes adyacentes Patología folicular (quistes y tumores odontogénicos Consideraciones Ortodónticas Prevención de fractura mandibular Previamente a un tratamiento protésico Previamente a radioterapia mandibular o a inmunosupresión en pacientes con tratamiento quimioterapéutico o en proceso de transplante Contraindicaciones Edades extremas

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Compromiso médico Alto riesgo de lesión a dientes y estructuras vecinas Consideraciones ortodónticas y prostodónticas(1,8) Características de la Atención Todo paciente que necesite realizarse una extracción de los terceros molares, debe tener constancia de este acto en una historia clínica. En ésta, deben aparecer fundamentalmente, los antecedentes patológicos personales con énfasis en las alergias y enfermedades sanguíneas o antecedentes de hemorragia. En la evolución se debe reflejar la fecha, si ocurrieron accidentes, así como los medicamentos y solución anestésica que se utiliza. Ante factores de riesgos por enfermedades sistémicas y tratamientos medicamentosos se debe realizar la interconsulta adecuada. Para más información. Instrumental y Materiales Campos quirúrgicos estériles(2 compresas para secado de las manos posterior al lavado, campo fenestrado, campo rectangular, 1 protector para la manguera de pieza de mano de baja velocidad y un protector para la manguera de la succión) Solución salina 0.9% Hoja de bisturí Nº 15 Gasas estériles Jeringa desechable de 20cc Guantes quirúrgicos estériles Sutura (vicril 3.0 o seda 3.0) Mango de bisturí Periostotomo (Molt 9 o disector de Freer). Separador de colgajo (Minnesota, Seldin 23). Fresas quirúrgicas de baja velocidad y tallo largo (troncocónicas # 701, 702, 703). Pinzas de disección con y sin garra Pinzas mosquito curva y/o recta Tijera para tejidos Tijera para sutura Cánula de succión

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Jeringa carpula Agujas para anestesia Mango de bisturí No. 3 Micromotor Elevadores rectos de diferente calibre Elevadores angulados apicales. Cureta de Lucas. Pinzas de disección Porta-agujas. Sutura (Seda o Vicryl 3/0) Tratamiento Asepsia y antisepsia: se realizará mediante enjuagues con sustancia antiséptica tal como clorexidina o yodo ploivinil, la región extraoral será preparada mediante solución de yodo polivinil. Lavado de manos: Se realizara lavado de manos durante 5 minutos con jabón quirúrgico antibacterial, para este propósito se contara con salida de agua mediante la activación de pedal y dispensador de jabón de activación con el codo, con lo que se garantiza lavado de manos correcto y libre de contaminación, posteriormente el secado se hace mediante la utilización de compresas estériles previamente alistadas en el paquete de campos quirúrgicos. Colocación de campos: los campos quirúrgicos se pondrán sobre el paciente al igual que los elementos de protección de manguera de pieza de mano y succión. Anestesia: Anestesia local infiltrativa con refuerzo palatino para terceros molares superiores. Anestesia local conductiva de los nervios dentarios inferiores, linguales y largo bucal para terceros molares inferiores. Incisión mucoperiostica Elevación del colgajo mucoperióstico Osteotomía Odontosección Exodoncia propiamente dicha Limpieza de la herida operatoria

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Reposición del colgajo Sutura. Manejo Farmacológico: Analgésicos anti-inflamatorios: para su formulación se tendrán en cuenta antecedentes médicos del paciente relacionados con patología gástrica, efectos adversos a medicamentos, interacciones medicamentosas y/o reacciones alérgicas. Ibuprofeno 400-600 mg V. O c/6 horas ó Acetaminofén500 mg V. O cada 4 horas Antibióticos: para su formulación se tendrán en cuenta antecedentes médicos del paciente relacionados con patología gástrica, efectos adversos a medicamentos, interacciones medicamentosas y/o reacciones alérgicas. Primera elección Amoxicilina capsulas 500 mg, v.o, c/8 horas por 7 días. Segunda elección Clindamicina 300 mg, v.o, c/8 horas por 7 días. Tercera elección Azitromicina de 500 mg v.o c/24 horas por 3 días. Enjuagues: se formulará clorexidina enjuague para iniciar en el segundo día postoperatorio. Gluconato de Clorhexidina al 0.2% por 20-30 segundos. Usar 2-3 veces/día por cinco días.

PROTOCOLO DE LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN OBJETIVO Estandarizar los procesos de limpieza, desinfección y esterilización del material necesario para la realización de procedimientos que a diario son programados y realizados en el servicio de Clinica Dental Brackets.com.uy. ALCANCE Aplica para el área de odontología en la realización de procedimientos propios del servicio.

DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS Bolsas Tyvek Es un polímero sintético, una olefina hilada-ligada, compuesta esencialmente por fibras de polietileno en una hoja semejante al papel. Tiene características protectoras excelentes. La estabilidad mecánica es elevada, no desprende fibras en la apertura. Es impermeable al agua y alcohol. Desinfección Proceso físico o químico que extermina o destruye los microorganismos patógenos y no patógenos, pero rara vez elimina esporas. En contraposición al significado de esterilización, desinfección no es algo absoluto, lo que busca es disminuir la patogenenicidad de los microorganismos para evitar que puedan causar daño alguno. Un elemento esterilizado está

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forzosamente desinfectado, pero un elemento desinfectado no tiene por qué ser estéril. Este proceso se lleva a cabo con objetos inanimados mediante el uso de sustancias desinfectantes cuya composición química ejerce una acción nociva para los microorganismos y a veces para los tejidos humanos. Esterilización La esterilización es un proceso donde se efectúa la destrucción o muerte de toda vida microbiana. Solo artículos estériles deben usarse dentro de un campo estéril. Si hay duda sobre la esterilidad de cualquier cosa, debe considerarse no estéril. La esterilidad es algo absoluto: está o no está estéril. Indicador químico Sugieren esterilidad por cambio de color, detectan cambios de temperatura, vapor, y tiempo de exposición. Limpieza Se realiza para remover organismos y suciedad garantizando la efectividad de los procesos de esterilización y desinfección.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS Equipo de protección personal: bata, careta, tapabocas, guantes de carnaza, guantes plásticos. • • • • • • • • • •

Glutaraldehído al 2% Jabón enzimático Hipoclorito de Sodio Autoclave Cubetas Baldes Indicadores químicos: Indicador de proceso (cinta adhesiva), Integrador integrador. Bolsas papel Tyvek o tipo pocuh. Cepillo y esponja Agua y electricidad

MANEJO DE LÍQUIDOS, ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES Todo instrumental, equipo o aditamento destinado a la atención de pacientes, requiere de limpieza previa, desinfección y esterilización, con el fin de prevenir el desarrollo de procesos infecciosos. Glutaraldehído Solución acuosa al 2%, la cual debe diluirse con el diluyente indicado. Las soluciones activadas no deben usarse después de 30 días de preparación. Después de 20 minutos de inmersión del instrumental se garantiza la desinfección de alto nivel. La base desinfectante a base de glutaraldehído al 2% más usada comercialmente es el Cidex, la cual tiene un amplio espectro antimicrobiano: esporicida, virucida (lipofílicos e hidrofílicos), tuberculicida, funguicida. El Cidex es recomendado particularmente para la desinfección y esterilización de instrumental, que no puede exponerse a altas temperaturas. Su composición la hace irritante, como toda solución a base de Glutaraldehído, para tejido mucoso (boca, nariz, ojos). En caso de irritación se recomienda lavar con abundante agua en el área afectada. Si persiste consulte al médico.

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Hipoclorito de Sodio El cloro, oxidante de acción rápida, es un desinfectante activo contra virus, hongos y micobacterias. Se inactiva en presencia de materia orgánica, se polimeriza por los rayos del sol y necesita estar protegido en envases opacos. No debe conservarse en envases abiertos por más de 12 horas debido a la evaporación del producto activo. Puede utilizarse como desinfectante de uso general sobre superficies de mobiliario, pisos y para sumergir materiales no metálicos contaminados. En la preparación del cloro es necesario tener en cuenta lo siguiente: • • •

• •

El lugar de preparación de las diluciones debe ser seguro y con buena ventilación. La tabla y la fórmula deben estar ubicadas en un sitio visible, cercano al sitio donde se realiza la preparación de las soluciones para consultarla. Los baldes plásticos deben estar en buenas condiciones y debidamente marcados para el envase de las soluciones. Dichos baldes tendrán una capacidad para 3 litros y será de uso exclusivo para la preparación del hipoclorito. Recipiente medidor para cuantificar el hipoclorito de sodio. Fuente de agua limpia Tabla 1. Guía de preparación del Hipoclorito de sodio al 13% USO

PPM

LITOS A PREPARAR

CC DE HIPOCLORITO A ADICIONAR

Desinfección de superficies contaminadas con líquidos de precaución universal (LCR, secreciones vaginales, sangre y sus derivados) Desinfección general o terminal de áreas, paredes, pisos, techos, mobiliario.

5000

3

115cc

2

77cc

1

38cc

3

11.5cc

2

7.5cc

1

4cc

Desinfección diaria de áreas.

200

3

4.5cc

2

3cc

1

1.5cc

500

FORMULA DE DILUCIÓN DE HIPOCLORITO DE SODIO: CC de NaOCl= V (litros a preparar) x PPM (según el caso) 13% (concentración de NaOCl) x 10

Detergente Enzimático Es un detergente multienzimatico y/o polienzimático, compatible para la limpieza de toda clase de material plástico, caucho, acero, vidrio y metales. Indicado en el

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prelavado y lavado manual para remover cualquier tipo de material orgánico. Se diluye de acuerdo a las indicaciones propias de cada fabricante en agua tibia o fría. Se recomienda usar el producto diluido por 1 minuto como mínimo, no reutilizar ni almacenar por un tiempo mayor a 8 horas. Precauciones: El personal que manipule la sustancia debe usar guantes, tapabocas y lentes protectores como norma de seguridad y prevención. Tabla 2. Clasificación de mariales según tipo de desinfección CLASIFICACIÓN DE OBJETOS

EJEMPLOS

MÉTODO

Críticos

Instrumental quirúrgico, jeringa de anestesia, elevadores, curetas, tijeras, pinzas.

Siempre esteriles

Penetran en los tejidos y cavidades normalmente estériles. Semicríticos Entran en contacto con membranas mucosas y piel no intacta. No críticos Solamente entran en contacto con piel sana.

Instrumental básico de operatoria y endodoncia, arcos, Brackets

Estériles o mínimamente sometidos a Desinfección de Alto Nivel (DAN).

Objetos de uso del paciente como: vasos, loza, batas.

Limpieza adecuada y secado, en algunas ocasiones desinfección de nivel intermedio o bajo.

LIMPIEZA DEL MATERIAL La limpieza debe ser realizada en todo material de uso hospitalario, precediendo al proceso de desinfección o esterilización. La esterilización nunca podrá ser alcanzada sin una limpieza completa. La suciedad actúa protegiendo a los microorganismos del contacto con agentes letales (desinfectantes, esterilizantes) y reaccionan e inactivan a los agentes de limpieza. Un requisito necesario para la limpieza es que cada objeto sea desarmado completamente antes de iniciar la misma. Prelavado o remojo o descontaminación de material Después de la clasificación se procede al prelavado que es un método físico destinado a reducir el número de microorganismos (biocarga) de un objeto inanimado, dejándolo seguro para su manipulación. •

Diluya detergente enzimático de acuerdo al tiempo recomendado por el fabricante en un recipiente.

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• •

Sumerja el material en la dilución de detergente enzimático de manera que quede completamente cubierto, por el tiempo recomendado por el fabricante. Pase luego el material por el chorro de agua.

Lavado manual y enjuague de material Los artículos una vez prelavados serán sometidos al lavado propiamente dicho. • • •

Diluya detergente enzimático de acuerdo al tiempo recomendado por el fabricante en un recipiente. Limpie mecánicamente con un cepillo de cerdas blandas o esponja suave todas las superficies del instrumental. Realice el cepillado bajo el nivel del agua. Enjuague con agua cuando tenga la seguridad de haber removido toda la suciedad.

Secado del material El secado del instrumental constituye parte fundamental durante el proceso de limpieza. Seque el instrumental a mano con paños suaves de tela, cuide que no queden pelusas o hilachas sobre la superficie o interior.

DESINFECCIÓN DE MATERIAL •

• • •

La desinfección es el proceso físico o químico por medio del cual se logra eliminar los microorganismos en objetos inanimados sin que se asegure la eliminación de esporas bacterianas. Todo artículo semicrítico que no pueda ser esterilizado, debe ser sometido a desinfección. La presencia de materia orgánica puede inactivar la acción de algunos desinfectantes comprometiendo su efectividad. La desinfección del material quirúrgico se realiza con glutaraldehído al 2%.

Glutaraldehído Procedimiento: • • • • • •

• •

Realice limpieza previa del material (Ver LIMPIEZA DE MATERIAL). Póngase bata, careta y guantes desechables. Activación: Vierta el contenido del CATALIZADOR en el recipiente grande que contiene la solución base, tape y agite fuertemente para que la solución se active. Registre en la etiqueta adherida al recipiente con la solución activada la fecha de mezclado y la fecha de expiración. Anote la misma información en las etiquetas autoadhesivas y colóquelas luego sobre las tapas de las cubetas donde se va a verter la solución. Vierta en cada cubeta la solución activada en forma suave por el borde de la cubeta evitando la formación de espuma y tápela inmediatamente con el fin de mantener la solución concentrada sin la emanación de vapores. Sumerja el elemento en la solución de glutaraldehído completamente, asegurándose que quedan todas sus superficies sumergidas en la solución. Tape inmediatamente la cubeta.

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• •

Retire al cabo de 20 minutos el instrumental para su uso, en este tiempo se garantiza la desinfección de alto nivel. Cambie la solución vertida en la cubeta cada 14 días o antes si se observa turbia.

ESTERILIZACIÓN DE MATERIAL Es el conjunto de operaciones destinadas a eliminar todas las formas de vida microbiana.

Calor húmedo o Esterilización a Vapor La esterilización a vapor es el procedimiento más común y al equipo que se utiliza se le denomina autoclave. Todo material resistente al calor, compatible con humedad debe ser autoclavado. El mecanismo de acción del calor húmedo es por desnaturalización de las proteínas. Este método se debe considerar de elección cada vez que los materiales lo permitan. Empaquetado de material: Previo a la esterilización los objetos deben ser empaquetados con envoltorios nuevos, el paquete debe preservar la esterilidad de su contenido hasta su abertura. Un paquete deberá contener la cantidad necesaria de material para un procedimiento. • • • • • •

Llene solo las ¾ partes de la bolsa tipo Pouch para efectuar un sellado eficaz. Coloque el indicador integrador interno en el centro del paquete. Selle herméticamente el paquete. Ponga el indicador de proceso (cinta adhesiva) sobre la superficie del paquete. Rotule de manera manual sobre cinta autoadhesiva con los siguientes datos: Nombre del material, fecha de esterilización, fecha de expiración. Pegue la cinta rotuladora sobre la superficie del paquete.

Carga de un esterilizador: • • • • • • •

Colóquese los guantes de carnaza. Seleccione los elementos o materiales previamente empacados. Coloque los paquetes del tipo “pouch” en un canasto de malla de metal, acomódelos de costado con el lado plástico de uno enfrentado al lado de papel del otro paquete. Ubique el lado de papel hacia abajo para prevenir que la humedad quede atrapada. Cierre la puerta de la autoclave asegurándose que quede fija. Retírese los guantes. Seleccione el ciclo dependiendo de la carga.

Terminado el ciclo: • • • •

Abra la puerta de la autoclave, deje la carga dentro por unos 10 minutos hasta que el contenido haya alcanzado la temperatura ambiente. Controle visualmente la parte exterior de los paquetes para comprobar si están secos. Colóquese los guantes de carnaza, la bata y careta. Verifique la correcta esterilización en la cinta indicadora.

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• •

Retire los paquetes de la autoclave y ubique en contenedores cerrados para su posterior trasporte y almacenamiento. Registro y control de la esterilización.

Esterilización química en Frio. La esterilización con métodos químicos líquidos por inmersión, hecha en forma manual será siempre el último método de elección debido al difícil control y la posibilidad de recontaminación. Glutaraldehído: Esta solución se utiliza como desinfectante de alto nivel y puede utilizarse en instrumentos sensibles al calor a una concentración del 2% para fines de esterilización. • •

Realice limpieza previa del material. Manténgalo en la cubeta no menos de 10 horas si su propósito es esterilización.

ALMACENAMIENTO • • • •

• •

Los materiales e insumos y los elementos estériles deben ser identificados como tales y almacenados separadamente en áreas destinadas para ello. Los artículos deberán permanecer estériles a partir de su salida de la autoclave. Se deberá facilitar la identificación de su contenido e indicar que fue esterilizado. Se deberán guardar los paquetes en un lugar protegido, libre de polvo, roedores e insectos, a una temperatura ambiente entre 15° C y 25° C y en estantes cerrados, para elementos que no roten con frecuencia. El almacenamiento debe hacerse de manera que se utilicen primero los productos con menor tiempo de expiración. Recordar que el tiempo de esterilidad de un elemento no lo da el sistema de esterilización empleado, sino las condiciones de empaque, manipulación, transporte y almacenamiento.

Duración en Almacenamiento La duración máxima en almacenamiento depende de los siguientes factores: En anaqueles cerrados, la vida en almacenamiento de los paquetes envueltos es de hasta 30 días. En los no cerrados es de 21 días. • • • •

Los paquetes se conservarán en condiciones que los protejan contra temperaturas y humedad extremas. Todo el material estéril se revisará diariamente para excluir el que haya caducado. Cualquier paquete vencido en su fecha o contaminado deberá volver a esterilizarse. Calculando el número de paquetes según las necesidades diarias, éstos raramente se inutilizan por caducidad.

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LIMPIEZA DEL ÁREA DE ODONTOLOGÍA Limpieza Diaria • • • •

•

•

Antes de iniciar con las actividades diarias, se debe hacer una limpieza rigurosa y estricta en todas las áreas de odontología y esterilización: Haga la limpieza siempre desde las áreas “limpias” hacia las áreas “sucias”, a fin de evitar la transferencia de contaminantes. Tenga utensilios de limpieza (trapos, franelas, esponjas) diferenciados por áreas: sucia y limpia. Pisos: Método húmedo: Uso de doble balde, es el método más común y de elección. Realice con el sistema de dos baldes uno para la solución desinfectante (ver tabla.1) o detergente y el otro con agua limpia para el enjuague. NO efectué el barrido en seco con escoba, pues se provoca el paso de microorganismos desde el suelo al aire, donde quedarán suspendidos por varios minutos hasta depositarse nuevamente en las superficies horizontales del área. Superficies: limpie con jabón y solución de hipoclorito (ver tabla.1) las superficies de mobiliario, puertas y mesones. Recuerde que los desinfectantes son sólo sustancias auxiliares de la buena limpieza física; el trabajo manual es quizá el ingrediente que más importancia tiene. Revise que no haya manchas de suciedad en las paredes, si las hay deben retirarse.

Limpieza Semanal o Terminal Además de la limpieza diaria, se debe realizar y vigilar una limpieza regular cada semana: •

•

• • • •

Pisos: Método húmedo: Uso de doble balde, es el método más común y de elección. Realice con el sistema de dos baldes uno para la solución desinfectante (ver tabla.1) o detergente y el otro con agua limpia para el enjuague. NO efectué el barrido en seco con escoba, pues se provoca el paso de microorganismos desde el suelo al aire, donde quedarán suspendidos por varios minutos hasta depositarse nuevamente en las superficies horizontales del área. Superficies: Limpie con jabón y solución de hipoclorito (ver tabla.1) las superficies de mobiliario, puertas y mesones se debe. En la limpieza terminal lave por fricción mecánica para garantizar la remoción de material orgánico. Paredes: Limpie por fricción mecánica con agua jabonosa y desinfectarse con solución e hipoclorito (ver tabla.1) Cestos de ropa sucia o de residuos: Lave y desinfecte con abundante agua y jabón e hipoclorito de sodio (ver tabla.1). Áreas de almacenamiento: Lave y desinfecte con abundante agua y jabón e hipoclorito de sodio (ver tabla.1). Recipientes de reenvasado: Deseche el contenido de los recipientes de reenvasado como: Jabón e isodine. Lave y desinfecte semanalmente.

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