Manual Completo Facultad Medicina Patologias.pdf

Año 2002 Cátedra de Salud Mental Facultad de Medicina

Guias de Estudio INDICE Temas

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Psicopatología General

2

Psicopatología Especial

4

Trastornos de la Personalidad

19

Neurosis

26

Psicosomática

43

Las neurosis en el DSM- IV

45

Esquizofrenia

52

Síndrome Distímico

61

Manía

66

Psicosis Maníaco- Depresiva

67

Delirios Agudos

68

Psicosis confusionales

71

Trastorno Delirante Cr ónico

74

Síndrome Demencial

81

Alcoholismo

87

Trastornos de la conducta alimentaria

99

Psicofármacología

107

Psicoterapias

121

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PSICOPATOLOGIA GENERAL Así como la psicopatología general y especial son el fundamento científico de la medicina somática, la psicopatología general y la especial son el fundamento de la psiquiatría . Este concepto, que parece de perogrullo, fue considerad o de esta manera desde la obra de Karl Jaspers, pero fue criticado en las últimas décadas llegando a producir crisis en sus fundamentos. Tanto la antipsiquiatría como el conductismo, desde perspectivas distintas, han cuestionado el modelo de enfermedad mental empleado hasta aquí por la psiquiatría, postulando su reemplazo por “conducta desviada”. Cuál es el Objeto de la Psicopatología : Para el modelo médico, su objeto lo constituyen las manifestaciones psíquicas anormales. Pero ¿qué hace que una manifestación sea considerada legítimamente patológica?. La psicopatología clásica fue olvidando poco a poco la reflexión sobre sus fundamentos, y se refugió más y más en un juicio práctico y precientífico. Esto explica el auge experimentado por el modelo conductual, según el cual el modelo de la psicopatología no sería la “enfermedad ” sino la “conducta desviada”, fijando toda la vida psíquica en el nivel del producto, sin cuestionarse lo “por qué” y los “donde” de esta producción de conductas. En consecuencia, estas conductas desviadas no podrían en rigor, ser tratadas, solo modificadas. El paradigma interaccional es el objeto de la psicopatología, las perturbaciones de la comunicación, vale decir lo que ocurre entre los sujetos, o entre sujetos y sociedad. Pero este paradigma pasa por encima de diferencias sustanciales, como las existentes en perturbaciones de la comunicación secundaria (lesión cerebral), y en primarias como el caso del autismo infantil, además de la presencia de condiciones patológicas importantes y frecuentes como la ciclotimia, donde no cabría hablar de perturbación comunicativa. El autor parte de la hipótesis que el objeto de la psicopatología no es la conducta desviada sino la multiplicidad de menoscabo que puede experimentar el “poder compo rtarse”. El problema de la psicopatología es entonces, interesarse por si alguien puede o no comportarse adecuada o inadecuadamente, de lo que se desprende que el no poder comportarse en forma desviada es tan patológico como el no poder sino comportarse en forma desviada. Aquí se llega al problema de la normalidad patológica o “normopatía ”. A los menoscabos del poder comportarse, habría que agregar los de la esfera del vivenciar, mejor dicho del “poder vivenciar”. Al poner acento en el poder o capacidad estamos tocando en tema de la libertad. Ya H. Ey había postulado la creación de una “patología de la libertad”. El problema de esto es lo ineludible de la psiquiatría, aún cuando en lugar de libertad usara el vocablo existencia, pero refiriéndose a lo mismo. En la práctica diaria de la psiquiatría nos encontramos con el tema de la libertad frente a cada peritaje forense, a cada internación psiquiátrica, pero también frente a cada enfermo, estamos haciendo junto al diagnóstico sindrómico o etiológico, una jus tificada determinación sobre el grado de libertad en el poder comportarse y en el poder vivenciar. De lo precedente se desprende que mientras la psicopatología especial debería continuar a modo tradicional, elaborando los fundamentos para la sintomatología, sindromatología y nosología psiquiátrica; la psicopatología general habrá de abocarse al estudio no sólo de las modificaciones de las distintas funciones psíquicas, como percibir, pensar, sentir, sino también en los posibles menoscabos en los grados de libertad en el manejo de tales funciones, y en general en la relación del sujeto con el mundo, con su propio cuerpo y consigo mismo. La psiquiatría debe practicarse sólo si el médico desarrolla dos aptitudes distintas: æ La primera es la capacidad de recolección de datos clínicos de manera objetiva y precisa al realizar la Historia Clínica, llevar a cabo el examen de estado mental y organizar los datos de forma sistemática y correcta. æ La otra es la habilidad de comprensión intuitiva para tratar a cada paciente como individuo .

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Cuando el médico pone en marcha la primera se vale de sus experiencias clínicas y del conocimiento de los fenómenos clínicos, cuando ejerce la segunda recurre a su comprensión general de la naturaleza humana para atender los sentimi ento y conducta de cada paciente como individuo y la manera que las experiencias afectan el desarrollo de esa persona. Pero la experiencia se adquiere sólo si se tiene conocimiento teórico del tema. Definiciones: Es el estudio de las dolencias del alma. Toma su objeto de la psiquiatría y su espíritu de la psicología. Trata de transformar su observación en teoría de conocimiento; es la fundamentación científica de la psiquiatría que trata de fijar conceptos de validez universal. Para el modelo médico, la psicopatología es el estudio de las manifestaciones psíquicas anormales. Aquí le enfocamos de tres maneras distintas: la fenomenológica o fenomenología , que se relaciona con la descripción objetiva de los estados mentales de una manera que evite las teorías preconcebidas. La psicopatología psicodinámica se inicia con las descripciones del paciente y las observaciones del médico, pero se diferencia de la primera en que va más allá de la descripción de los síntomas para adentrarse en la explicación a través de procesos inconscientes, utilizando mecanismos de defensa como proyección, represión, etc.; es decir trastornos conscientes que son manifestaciones de otros problemas graves de tipo inconsciente. Por último, la psicopatología experimental en la cual se formulan teorías que luego tratan de ser explicadas, pudiendo llevarse a cabo en animales o humanos. Con frecuencia resulta inexacto concluir en que una persona padece de trastornos mentales en base a evidencias de síntomas individuales. No obstante aunque un síntoma único sea intenso y persistente, no siempre indica enfermedad. Lo importante es la agrupación de síntomas en un síndrome. Síntomas primarios y secundarios: Los síntomas primarios son utilizados al describir la enfermedad,. Pero tienen más de un significado. El primero es temporal, lo primario es lo primero y a su vez lo secundario aparece posteriormente. El segundo aspecto tiene connotaciones causales, lo primario está relacionado con el agente causal, lo procesual y lo secundario es reactivo o patoplástico ( pato=enfermedad- plastia= forma en que se manifiesta)

SÍNTOMAS PRIMARIOS

Agente causal (procesual)

SÍNTOMAS SECUNDARIOS

Reactivo (patoplástico)

Es preferible emplear los síntomas primarios y secundarios en sentido temporal pues se logra objetividad. No obstante a muchos pacientes les resulta difícil explicar cuales síntomas aparecieron primero, en estos casos no se establece con certeza la cronología de los mismos. Si esto sucede se puede conjeturar que un síntoma es consecuencia de otro (una crisis de pánico consecuente con una agorafobia, o un sentimiento hipocondríaco consecuente con una personalidad sugestionable sometida a intensos programas de educación para la salud. Mecanismos y contenidos: Es habitual diferenciar entre mecanismo y contenido, por ejemplo: si un paciente manifiesta que cuando se encuentra solo escucha voces que le dicen que es homosexual, podemos afirmar que a través de una alucinación auditiva (mecanismo) desarr olla una idea delirante (contenido). Otro puede tener pensamiento intrusivo de que es homosexual; tiene entonces una experiencia con el mismo contenido pero el mecanismo es diferente, se trata de una idea obsesiva.

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PSICOPATOLOGIA ESPECIAL I - ATENCION De la infinidad de estímulos que bombardean al ser humano, éste recoge y capta algunos ignorando el resto, y se mantiene en esta actitud receptiva frente a un flujo determinado o cambiando de orientación cuando le interesa. El proceso selectivo de la información necesaria, la consolidación de los programas de acción elegible y el mantenimiento de un control permanente sobre el curso de éstos, es a lo que generalmente llamamos atención. Se pueden individualizar tres características: 1. Alerta: respuesta comportamental fisiológica al ingreso de estímulos. 2. Atención: selectiva derivada de la primera. 3. Activación: como preparación o disposición para la acción.

Factores determinantes de la atención: 1. Estructura de los estí mulos: la psicología de la Gestalt dice que la atención no existe como proceso primario sino secundario, condicionado por la organización del campo y por las leyes que rigen la percepción. Aunque esto es innegable, no hay duda que la atención es influída por factores personales como los afectivos, volitivos. Los factores que derivan de los estímulos que los sujetos perciben del mundo exterior son la intensidad, el color, la movilidad, la novedad, la magnitud y la ausencia, por último la organización estructural del campo que atiende lo que está más claro y se entiende, en contrapartida a lo confuso. 2. Estructura del campo interno: las necesidades, intereses y disposiciones. Vigotxky lo considera integrante del reflejo de orientación. Bases neurofisiológicas de la atención: Una atención óptima que permita una correcta selección de los estímulos que ingresan al córtex es posible mediante una aceptable estimulación ejercida por el Sistema Reticular Activador ascendente y descendente. Frente a la duda de si la activación se realiza en forma difusa sobre el córtex o en determinada zona, los estudios se inclinan más hacia esta última opción. La especificidad se lleva a cabo sobre todo en los sistemas biológicos relacionados con la alimentación, la defensa y la orientación. Estos estimulan al organismo para la puesta en marcha de conductas adecuadas, que a su vez se sirven de estructuras corticales superiores. La onda de expectación negativa relacionada con la participación de los lóbulos frontales en los mecanismos de actividad, pero tiene que ver también con los mecanismos de anticipación. Actualmente se está acordando en reemplazar las denominaciones hipoprosexia, aprosexia e hiperprosexia por las de inatención, distraibilidad, negligencia, apatía y fatigabilidad. Psicopatología de la atención 1. Inatención: consiste en la incapacidad de movilizar la atención de un objetivo a otro, recordar las pruebas de números y letras. Puede ser de origen orgánico o psiquiátrico. En el primero de los casos está generalmente asociado a estados agudos con pérdida de orientación y de memoria. En psiquiatría se observa con el uso prolongado de medicamentos con efectos anticolinérgicos. La inatención de origen psíquico se observa en algún momento de la evolución de la melancolía y en la esquizofrenia, en el primer caso por retracción hacia sus contenidos mentales depresivos, y en el segundo por efecto de sus problemas disperceptivos (alucinaciones). En estos casos la inatención es aparente pues el enfermo en general está atento a sus contenidos mentales y desapegado al mundo exterior, creyéndose que el paciente no puede filtrar espontáneamente sus pensamientos accesorios de los importante, irrumpiendo todos en los procesos corticales. En la neurosis el mecanismo psicopatológico es en general, casi idéntico, el paciente está absorto en sus contenidos mentales ansiosos, hipocondríacos, obsesivos.

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2. Distraibilidad: En estos casos la atención pasa de un tema a otro, se traslada permanentemente sin poder fijarse en nada, esto es asoc iado con inquietud, hipercinesia y agitación. Es uno de los síntomas cardinales de la “hipercinesia infantil”. Igualmente la distraibilidad puede ser de origen orgánico o psíquico. Orgánico, en casos de intoxicación por alcohol o drogas, en enfermos confus os, y en casos orgánicos graves en los cuales el paciente no puede ni siquiera iniciar la prueba. Los de origen psiquiátrico se ven sobre todo en el maníaco, relacionado con la taquipsiquia y el pensamiento huidizo. 3.Negligencia: Este síndrome está constituido por inatención, acinesia, y negligencia hemiespacial. Se produce por lesiones unilaterales de los hemisferios cerebrales especialmente por el no dominante, el paciente olvida casi todo el campo opuesto a la lesión. 4. Apatía: Forma parte del síndrome asténico- apático, el paciente no tiene poder de concentración, puede verse en los comienzos de un delirium alcohólico. Pueden apreciarse dos tipos de inatención apática, la primera es la propiamente dicha de origen orgánico y se la observa por efectos de psicofármacos, cansancio excesivo, falta de sueño y en lesiones corticales difusas. La segunda es la inatención motivacional, en pacientes con alteraciones leves de la personalidad, en realidad se trata de un desinterés límite y se observa en enfermos defectuales bizarros o depresivos, aunque esto no es aceptado por todos. 5. Fatigabilidad: El paciente muestra defecto en su capacidad atencional fundamentalmente de origen vital, orgánico en general se encuentran antecedentes de infecciones previas, enfermedades dolorosas, procedimientos diagnósticos agresivos y suficientes, situaciones estresantes prolongadas, humor depresivo sin ser depresivo. Eran los antiguos psicasténicos. Estimación de lo síntomas de cansancio: A. Cansancio físico: B. Cansancio M ental: “ Me canso con facilidad” “ Tengo problemas de concentración”. “ Necesito descansar más” “ No puedo pensar con claridad”. “ Me siento dormido o somnoliento”. “ Me distraigo mucho”. “ No puedo comenzar nada” “ No encuentro las palabras justas”. “ Siempre me falta energía” “ Tengo problemas de visión y memoria”. “ Tengo menos fuerza en los músculos” “ Me siento débil” “ Comienzo algo y enseguida me agoto”.

II - SENSOPERCEPCION Se considera a la sensopercepción como la base sobre la cual se desarrolla la encefalización del individuo en la escala filogénica, su necesidad de orientación así como su intento de mantener la vida defendiéndola de otros predadores, fue llevando al hombre a establecer relaciones de tiempo y especio y desde luego , desarrollarse progresivamente. Kleis describe en este sentido un cerebro reptil, un mamífero, un humano, estos tres computadores biológicos corresponden a igual número de etapas evolutivas trascendentales en el proceso de encefalización. Cada uno de es tos cerebros sigue desempeñando en el hombre, las funciones que cumplían en las especies que le dieron origen. Interesa precisar, aunque brevemente, las secuencias de acontecimientos que intervienen en el proceso perceptivo, con el fin de tratar posteriormente, con una mayor base de análisis, la psicopatología de la sensopercepción. En principio el estímulo sensorial activa las células específicas (intero-exteroceptivo), tras lo cual se produce la transmisión de la información por la vía nerviosa respectiva al área correspondiente del SNC, previa traducción sensorial que recodifica los distintos tipos de energía convirtiéndolos en la corriente electroquímica típica del impulso nervioso. Tales mensajes alcanzan la corteza donde, si la persona se encuentra en un gradiente de vigilia adecuado se lleva a cabo un proceso de recepción y selección, reorganizándose la información recibida antes de emitir cualquier respuesta. En este nivel superior es donde se producen el filtrado y selección más importantes, pero debemos reconocer que en los receptores periféricos ya sucede algo semejante aunque en menor escala.

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Una vez en áreas superiores, el mensaje alcanza las zonas gnósicas y de calibrado (áreas de asociación) . El cerebro está mejor preparado para filtrar que para recibir la información. Para que la labor de selección y calibrado se realice, se precisa toda la información acumulada en la memoria a largo plazo, la cual presta al sujeto en su situación presente toda su experiencia histórica. El sistema sensoperc eptivo es de vital importancia para poner en marcha los programas de conductas preventivas, necesarias para el mantenimiento de la vida y a través de mecanismos de defensa yoico provoca la deformación del objeto percibido, por esto es importante el estado emocional del sujeto preceptor. Finalmente, a lo anterior habría que agregar el papel de la sociedad y la cultura en la fabricación de imágenes colectivas, que se hacen perceptibles en la visión de figuras sagradas, ovnis, etc. Esta relación sujeto- objeto se cierra en la posibilidad de cambio que el objeto percibido crea en el preceptor y viceversa. Psicopatología de la Sensopercepción * Alucinación : la alucinación verdadera o psicosensorial se define, siguiendo a H. Ey: 1. Proyección objetivante en el espacio exterior del sujeto, cuya personalidad entera queda implicada en este acto perceptivo anómalo. 2. Ausencia de objeto . 3. Juicio de realidad positivo (no tiene conciencia de enfermedad). Por ejemplo ve una figura o imagen que no existe con pleno convencimiento. * Pseudoalucinación: Es conocido también como alucinación psíquica y se trata de un trastorno muy frecuente en la esquizofrenia y otros delirios crónicos. Se caracteriza por poseer cualidades de la imagen normal como la percepción y representación men tal. El dato sobresaliente es su aparición en el espacio interior, lo que ha permitido a muchos autores simplificar la cosa diciendo que es la percepción del objeto en el espacio interior. El paciente tiene juicio de realidad, o lo que es lo mismo, no hay conciencia de enfermedad. *Alucinosis: Son percepciones sin objeto, pero criticadas por el paciente que vive el problema como patológico. Esta es una característica de la enfermedad orgánica, posee: 1.Figuras bien definidas 2. Anomalías orgánicas. 3. Estructura del juicio 4.Conciencia de irrealidad. 5.Etiología orgánica. *Ilusión: Falsificación, deformación de una imagen real, si son muy claras son llamadas eidolias o pareidolias. Hay que distinguir todos estos trastornos perceptivos de las llamadas percepciones delirantes o interpretaciones delirantes que son trastornos judicativos que se llevan a cabo sobre percepciones normales. Sucede en la patología que las variaciones del umbral perceptivo disminuyen las formas, el b rillo,. Perturban las distinciones de los objetos hasta el punto de hacerlos nuevos o extraños, dificultando o imposibilitando su clasificación en las categorías conocidas. Los objetos del mismo brillo pero de colores diferentes, pueden parecer contiguos a pesar de estar separados, induciendo a error a nuestro juicio. Este se ve burlado por la percepción, en especial cuando se produce la activación de todas las asociaciones cenestésicas (áreas que permiten trasladar las representaciones de una a otra sensorialidad) tales como sucede con los alucinógenos que permiten por ejemplo tener representaciones visuales ante estímulos auditivos. Caso igual se observa en los enfermos esquizofrénicos. En alteraciones de la sensopercepción se observan: § § § § § § § §

Sentimien tos de desrealización Vivencia delirante primaria Extrañeza Percepción delirante Humor delirante Apofonía del delirio Despersonalización Desrealización.

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Condiciones en las cuales aparecen las alteraciones de la sensopercepción a. Lesión de los receptores o de las vías sensitivas periféricas. b . Afectación de zonas centrales c. Variación del nivel de activación neurofuncional (arousal) conciencia d . Variaciones de la afectividad e. Esquizofrenia. Teorías patogénicas de las alucinaciones a. Mecanicista b . Teoría psicodinámica. c. Teoría de la desestructuración o desintegración .

Clasificación de los trastornos sensoperceptivos según el canal sensorial a. Alucinaciones auditivas. b . Alucinaciones visuales c. Alucinaciones visuales que acompañan a profundas disgregacione s del pensamiento. d . Alucinaciones oníricas e. Alucinaciones olfativas y gustativas f. Alucinaciones táctiles de sensibilidad superficial. g . Alucinaciones cenestésicas y del esquema corporal h . Alucinaciones cinestésicas o motrices.

III - MEMORIA Tradicionalmente, el ser humano ha concedido gran importancia a la memoria. “Las memorias” a veces indican el periplo biográfico de una persona o el argumento clave de un proyecto, pero también la memoria puede ser el rendimiento de un sujeto ante una lista de palabras que debe repetir poco después. La memoria es la capacidad de adquirir, fijar, retener, reconocer y localizar experiencias del pasado y utilizar secundariamente una experiencia. Esta utilización secundaria nos da la pauta de la función predictiva de vital imp ortancia en los animales para la supervivencia y de enorme valor en el ser humano en el desarrollo de su capacidad intelectual y relacional. Los tipos de memoria son: * La anterógrada o reciente * La retrógrada o a largo plazo .

BASES DE LA MEMORIA Aspectos Biológicos: No hay duda de que el proceso de la memoria tiene el substrato básico en el sistema nervioso central, y por lo tanto, los distintos fenómenos que incluimos en el concepto de memoria involucran con mayor o menor complejidad la estruc tura y función nerviosas. 1. A nivel celular: los mecanismos sinápticos electroquímicos contribuyen primero en la memoria inmediata, estimulando, inhibiendo o reverberando impulsos nerviosos sobre diferentes áreas. Pero la célula puede transformar esa información inicialmente eléctrica y efímera en perdurable a través de síntesis de proteínas y cambios morfológicos, en relación a la memoria los elementos más estudiados de la síntesis proteica son los segundos mensajeros (AMPc y GMPc) y el RNA. El segundo s istema de establecer modificaciones perdurables en la memoria se realiza a través de cambios morfológicos. Un ejemplo sencillo es que los animales criados en un ambiente muy estimulado, a diferencia de los criados en menos estímulos muestran capas neuronales más gruesas en ciertas áreas.

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2. A nivel neurofisiológico: se cree que la memoria inmediata radica problablemente en circuitos corticosubcorticales. La base anatómica de los mecanismos de consolidación depende en gran medida del hipocampo. Además se conoce que la consolidación del material verbal ocupa preferentemente el hipocampo izquierdo (dominante), mientras que el no verbal ocupa el derecho. La rememoración o recuperación representa el proceso de localización y extracción del material almacenado. Se supone que este mecanismo radica en una red corticosubcortical, pero es difícil de estudiar ya que rara vez los trastornos de rememoración aparecen aislados. Una situación clínica en la que se evidencia un trastorno de los mecanismos de recuperación es la amnesia retrógrada. Es el caso del traumatizado craneal que no es capaz de recordar lo que le ocurrió momentos o incluso días antes del accidente. Es evidente que posee la información, ya que a menudo el trastorno es reversible y el paciente vuelve a ser capaz de recordarlo, lo cual demuestra que el problema era de rememoración. En estos pacientes la amnesia retrógrada se va aliviando paralelamente a la amnesia anterógrada o trastorno de la memoria reciente, que va ligada e estructuras límbicas. Esto sug iere alguna relación anatómica entre ambas 3. A nivel neurotransmisión: las líneas de investigación mas importantes incluyen la neurotransmisión colinérgica, muchos fármacos que antagonizan los efectos de la acetilcolina en la corteza cerebral causan trastornos de la memoria (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos). Un factor importante es que los fármacos que afectan el nivel de arousal, al producir cambios en la atención, también producirán modificaciones en la memoria. Otro fenómeno que se presenta con gran frecuencia es el blackout alcohólic o, se trata de una amnesia respecto a un período de tiempo en el que el sujeto estaba bebiendo aún sin mostrar síntomas de intoxicación, su conducta podría parecer normal e incluso elaborada. Curiosamente, en algún caso, el paciente recuerda de nuevo lo olvidado al beber alcohol otra vez. Está mas relacionado con bebidas de alta graduación que con el vino o la cerveza, y con la rapidez en alcanzar niveles sanguíneos mas importantes que la alcoholemia. RETENCION Y OLVIDO: Se han descrito una serie de factores que favorecen la retención y el aprendizaje. Entre dichos factores se incluyen la necesidad de un nivel de conciencia suficientemente elevado, la forma de aprendizaje, la motivación, la atención, la organiz ación del material a memorizar y la tonalidad afectiva. Así, es conocido que se recuerdan mejor los datos agradables que los desagradables y éstos mejor que los neutros. El olvido siguiendo en la consideración de estos factores globales, estaría favorecid o por la inversa contribución de estos. Así, estados confusionales, un aprendizaje inadecuado o insuficiente repaso, la falta de motivación y atención del sujeto, una tonalidad afectiva neutra y la edad avanzada convergen en la creación de un fenómeno más bien pasivo de olvido. COMO EXPLORAMOS CLÍNICAMENTE LA MEMORIA ?: Queda implícito que su exploración se realiza en contribución a un diagnóstico, pero también sirve para establecer un pronóstico; así el patrón observado en los casos de amnesia global transitoria confiere por regla general mejor pronóstico que el patrón de la enfermedad de Alzheimer. 1. La información antigua viene dada por la memoria remota que recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Interviene en ello la función evocativa que, como hemos visto, posee una localización cerebral difusa y está relacionada con funciones centrales de la personalidad, como afectividad y pensamiento. En este contexto surgen, las lagunas selectivas (el paciente olvida el nombre de su primera esposa), las equivocaciones orales (llama a su esposa con el nombre de su madre), las distorsiones del recuerdo. Se examina a través de lo que el paciente recuerda o identifica (datos de la infancia, juventud, momentos significativos de su biografía). En el demente y los ancianos la memoria retrógrada está conservada. Por eso pueden recordar lo que pasó hace treinta años con lujo de detalles y no recordar cuatro cosas que deben comprar ese día, o dónde dejaron las llaves hace unas horas. 2. La información nueva viene dada por memoria inmediata y la reciente. Es posible que el paciente tenga intacta la memoria inmediata y deteriorada la reciente.

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♣ La memoria reciente: se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o que se ha presentado varios minutos o varias horas antes. Es la capacidad de grabar los acontecimientos inmediatos. Está alterada en la demencia y los ancianos, que pierden la capacidad de grabar. Y en los niños hipercinéticos. Se examina a través de lo que el paciente recuerda, identifica y reproduce. Se pueden preguntar sobre datos de algo ocurrido momentos u horas antes (preguntar sobre lo que cenó el día anterior, por ej.) ♣ La memoria inmediata: se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado apenas unos segundos antes. Interviene en ella la función de registro cuya localización cerebral es variada. Se examina a través de lo que el paciente identifica y reproduce. Es preciso pedir las respuestas casi seguidamente a la presentación del material, a diferencia de lo que se hacía en el caso de la memoria reciente. Se le pide al paciente al final de la entrevista que repita números que se le mostraron al comienzo de la entrevista. TRASTORNOS DE LA MEMORIA AMNESIAS : La amnesia es un trastorno que impide de una forma total o parcial memorizar una información o un período de la vida del individuo. 1. Amnesia retrógrada: se refiere a una pérdida de memoria que abarca el período previo a la aparición del trastornos (generalmente orgánico) que dio lugar a la amnesia. Es el caso del paciente que sufre un traumatismo craneal con pérdida de la conciencia (no siempre necesario) y que luego no recuerda lo sucedido, minutos horas o incluso días antes del accidente. 2. Amnesia anterógrada: se refiere a una pérdida d e la memoria que abarca el período consecutivo a la aparición del trastorno ( generalmente orgánico) que dio lugar a la amnesia. Estará afectada la memoria reciente (trastorno límbico). Es recuperable a menudo en los casos postraumáticos y en algún síndrome de Korsakoff o irrecuperable en las demencias. 3. Amnesia Lacunar : viene de lago. Se da por ejemplo en los traumatismo de cráneo posteriores a un choque. No recuerda acontecimientos anteriores a la pérdida de conciencia “Estaba manejando y me desperté en el hospital”. Es una amnesia localizada, se refiere a una pérdida parcial de la memoria que abarca un período concreto. 4. Amnesias Psicógenas: consiste una súbita incapacidad de recordar información personal importante en ausencia de un trastorno orgán ico cerebral. Puede ser localizada en un período de tiempo de horas o días o sistematizada que abarca ciertos sucesos, por ejemplo, matrimonio, discusión, etc. HIPERMNESIAS: Se define como un anormal incremento total o parcial de la capacidad de memorizar (registrar, retener, evocar). Aunque es esencial una excelente capacidad evocadora. PARAMNESIAS: Es un trastorno donde existe distorsiones del recuerdo de un acontecimiento. Cabe incluir las trasformaciones ideativas que el individuo hace de situaciones o experiencias pasadas.

IV - ORIENTACION Es el complejo de funciones psíquicas que nos permite darnos cuenta a cada instante de la situación real en la que nos hallamos. Es fruto y resultado de la percepción y de la elaboración de las experiencias adquiridas, lo que permite que tengamos conciencia de nuestra propia persona y de nuestra situación en el espacio y en el tiempo.

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Los trastornos en las funciones psíquicas pueden traducirse en una desorientación total o parcial Para una orientación perfecta es necesaria la integridad de los órganos sensoriales y de todas las funciones psíquicas. CLASES DE ORIENTACIÓN: * Alopsíquica: Orientación en el tiempo Orientación en el espacio Orientación en el lugar * Autopsíquica : Orientación de persona Orientación somatopsíquica

ALOPSIQUICA

¦ Orientación en el tiempo : Es la apreciación de la sucesión del mismo. Esto se explora preguntando la fecha actual, la hora, el mes, el año, el tiempo de internación y cualquier referencia cronológica

¦ Orientación en el espacio: Es el conocimiento de las magnitudes, formas y distancias de las cosas, entre las cuales vivimos y nos movemos, y de la noción de la localización de las cosas. Está alterada en la esquizofrenia, por falta de capacidad para integrar la dimensión espacial en sus justos límites, y en las intoxicaciones. Se pregunta por la distancia de la persona con respecto a los objetos y el volumen aproximado de los mismos.

¦ Orientación de lugar: es una función de la memoria e implica el reconocimiento, por medio de recuerdos anteriores, de un lugar. Se encuentra alterada en el síndrome confusional y en las amnesias. Las preguntas están dirigidas al lugar en que se encuentra en ese momento, el tipo de hospital, el nombre de la ciudad, la calle donde vive. AUTOPSIQUICA: ¦ Orientación de persona: Hay que diferenciar entre la orientación sobre la propia personalidad (autopsíquica) y la orientación sobre las personas del medio ambient e. Se indaga por el nombre, la edad, la profesión, por sus familiares y sus edades, la fecha de nacimiento, etc. En la orientación de las personas del medio se apunta al reconocimiento del médico, de los enfermeros y de las personas que lo frecuentan en el medio de internación. ¦ Orientación somatopsíquica: es la referida al propio cuerpo y a ella pertenece la conciencia de enfermedad. Se pregunta si la persona se siente enferma, de qué, cuándo, comenzó la enfermedad tiene y qué tipo de enfermos están internados en el hospital Si está triste, qué nota de extraño, etc.

V - CONCIENCIA La conciencia es la organización de la experiencia sensible actual, que integra la presencia en el mundo, representación actual del orden objetivo y subjetivo y la construcc ión del presente. Es el conocimiento que tenemos de nosotros mismos y del entorno en un instante dado. Se denomina lucidez al funcionamiento óptimo de la conciencia.

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¢ Pero, a qué se denomina Lucidez ? : La palabra lúcido viene de luz. Cuando hablamos de lucidez estamos hablando de conciencia. Es importante saber si la persona que está frente a nosotros está lúcida o si tiene una alteración de la conciencia, un síndrome confusional, por ej.

¢ Qué es estar Lúcido ?

Es estar orientado, tener un diálogo coherente, mediante la descripción de otras funciones psíquicas. Un persona está lúcida cuando atiende, memoriza y comprende. Y para esto debe tener su atención, su sensopercepción y su memoria conservadas, esto le permite al individuo tener adaptabilidad a su medio y a los acontecimientos de su existencia, y asegura más especialmente aún su autonomía

ATENCIÓN SENSOPERCEPCION MEMORIA

Conservadas

PACIENTE “ PSIQUIATRICAMENTE LUCIDO” Esto le permite

ADAPTABILIDAD AUTONOMIA Esto le permite al individuo ser : 1. Sujeto de su propio conocimiento 2. Artesano de su propio mundo. 3. Autor de su propia persona 4. Dueño de su carácter. Sujeto de su conocimiento implica meditación, una detención entre las aferencias y las salidas afectoras , en este mismo proceso existen reflexiones en las cuales el hombre se conoce como sujeto cognoscente. He aquí la ra íz del verse desde afuera o sea efectuar un verdadero giro copernicano. La psique se sabe a sí misma; el hombre conoce que conoce. Esta captación inmediata e indudable de la interioridad mental le permite a Descartes expresar “En suma que soy una cosa que piensa”. Otras definiciones de Conciencia: å San Agustín: conciencia de saber y obrar. å Jasper: De la vida psíquica en un momento dado. å Bessinnung: Es la función que integran los datos de tipo objetivo y subjetivos, afectivos e intelectuales en una totalidad, relacionando el presente con el pasado y el futuro, dándole a esta integración sujeto mundo- persona, tiempo y espacio una significación llena de sentido y valor.

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Bases neurofisiológicas de la conciencia Desde el punto de vista anatómico, la conciencia entendida como nivel de vigilancia (arousal) se sustenta por las interrelaciones entre la formación reticular, el hipotálamo y el córtex. El SRAA se extiende a través de todo el tronco cerebral y se prolonga tanto anatómica como funcionalmente con ciertos núcleos talámicos (intralaminares, reticular u otros), y el núcleo dorsal del hipotálamo. Las aferencias que transitan por esta gran avenida activan en forma difusa al córtex y son responsables del despertar; los factores biológicos restantes completan el acto de la vigilia.

å Trastornos del ser conciente 1. Trastorno de la conciencia del yo corporal : anosognosia, asomatognosia, miembro fantasma. 2. Trastorno de la conciencia del yo psíquico: Despersonalización. Según Jaspers: si los elementos psíquicos (percepción, sentimientos recuerdos) aparecen realizados con la conciencia de no pertenecerme, de ser extraño a mí, de ser automáticos, de surgir de otra parte, se los llama fenómenos de despersonalización. 3. Identidad del yo 4. Heautoscopía. 5. Trastorno de la conciencia del mundo circundante: Desrealización (sensación de extrañeza experimentada frente al mundo externo, pérdida de sentimiento de familiaridad. å Trastornos del arousal Los trastornos cuantitativos de la conciencia están relacionado con las lesiones de la estructura de soporte, ellos son: * Obnubilación, estupor, coma, hipervigilancia. Cambios Cualitativos : aquí la clasificación se establece sobre el contenido de las alteraciones de la conciencia, desde luego por problemas en la estructura. Son el síndrome confuso onírico y el estado crepuscular.

VI- PENSAMIENTO El pensamiento es el resultado de una acción. Esa acción es el pensar. El resultado del pensar es el pensamiento. La acción de pensar se da en un espac io (cerebro) y en un tiempo. El pensamiento en cambio es inespacial y atemporal el pensar está estudiado por la psicología y por la neurofisiología. El pensamiento por la lógica. Los motivos, es decir, por qué se piensa lo que se piensa, es terreno de la psicología. Y las distorsiones del mismo lo analiza la psiquiatría. El pensar es un trabajo cerebral , en la forma de operaciones internas, hecha por un sujeto despierto. Consume energía metabólica por incremento de la circulación sanguínea. La evocación (memoria) también implica un gasto energético. El pensar es producido por una recuperación de información desde el cerebro en sí mismo. El pensar es algo sincrético que incluye muchas funciones. Es posible distinguir diferentes tipos de pensamientos. De acuerdo con la Lógica, el pensamiento puede ser: ¶ · ¸ ¹ º

Perceptivo: Se basa en lo sensoperceptivo Imaginante : Relaciona imágenes Conceptual: Abstracción Juicio . Extrae conclusiones al relacionar conceptos Racional: Relaciona juicios

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El resultado de la sensopercepción es la IDEA. Esta puede Ser: ¶ Concreta: Pensamiento perceptivo · Mágica : Se llega a la esencia del objeto. ¸ Abstracta: Se trabaja con material interno ¹ Intuitivo: Hay una relación entre la información interna y externa, para una captación rápida de una situación. La creencia es un sistema de ideas con una vivencia de certeza sin fundamentos racionales. La idea sobrevalorada es un tipo de ideación donde el sujeto la jerarquiza más que a las demás ideas. La capacidad de planificar el pensamiento se llama ideopráxica. El pensamiento normal es organizado, porque tiene: ¨ Contenido: compuesto por las ideas ¨ Finalidad: hacia dónde se dirige la temática ¨ Curso: la manera en que se desarrolla el discurso. ¨ Coherencia: Respeta las leyes de la sintaxis gramatical. ¨ Plasticidad. Tiene capacidad de pasar armoniosamente de un tema al otro. El contenido de una idea directriz. Un inicio y una finalidad. Las ideas secundarias le dan plasticidad al pensamiento. Las patologías del pensamiento imaginativo son autismo, mitomanía y delirio imaginativo. ETAPAS DE TIPOS DE JUICIO è Etapa 1 - de Elaboración : donde se realizan los juicios de relación, que relacionana conceptos nuevos con conocidos, y los juicios de identificación, que identifican el c oncepto è Etapa 2 – Crítica: donde se compara y valora, dando los respectivos juicios. Betta, en su Manual de psiquiatría, sobredimensionando la significación del juicio, dice: “Cuando analizamos los juicios de una persona recogemos de inmediato un informe sobre su capacidad, de allí que se considere al juicio como una capacidad. En definitiva el juicio trasunta la noción de cantidad, que es señalada por el quantum de inteligencia y por el quantum de cultura” . Así se habla de JUICIO: § Juicio Insuficiente: Que se pone de manifiesto en la dificultad para realizar “síntesis mentales” y la escasa comprensión para los conocimientos abstractos, se observa en las oligofrenias. § Juicio Debilitado: por disminución paulatina de la capacidad de comprensión, abstracción y síntesis, originados en el debilitamiento de la atención y la capacidad retentiva; se observa en las demencias. § Juicio Suspendido: alteración de la facultad de juzgar secundaria a un trastorno de conciencia (confusión mental). § Juicio Desviado: donde “la desviación es debida a la interferencia de una carga afectiva siempre de gran intensidad, que inhibe el juicio para una exacta lógica valoración, lo cual le impide el reconocimiento del error; como consecuencia el individuo cae en la alineación, permanece ajeno a la realidad”. Este tipo de juicios es propio de melancólicos, delirante y maníacos.

PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO El pensar es un hecho privado. Mientras el que piensa no comunique lo que está pensando, no podemos captar ese pensamiento. Cuando el pensamiento se expresa, entramos en el terreno de la comunicación. La comunicación tiene emisor y receptor, y entre ellos está el mensaje que se expresa en códigos (palabras, gestos). El código debe ser compartido por los dos. De otro modo, el mensaje no es interpretado. La forma

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de codificar la realidad, es la significación. (En la esquizofrenia, el paciente no vivencia el pensamiento como privado, sino como público, esto se llama “difusión del pensamiento”) Hay un curso desde el inicio hasta la finalidad y hay una serie de ideas secundarias que le dan plasticidad. De acuerdo con el ritmo, el pensamiento puede ser acelerado o retardado. Si predominan las ideas secundarias sobre la idea directriz, tenemos el pensamiento detallista (prolijo), común en epilépticos. A- ALTERACIONES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO 1) Aceleración: a) Grado simple : Euforia, excitación, verborragia b) Grado extremo: Maníaco: fuga de ideas: la excitación arrasa con la idea directriz y discurre por la constelación de ideas secundarias. No puede sostener ningún tema, pero en determinado momento llega a la finalidad. Falsa incoherencia del pensamiento. 2) Retardo o inhibición : el pensamiento se enlentece. Por ejemplo: depresiones psicóticas, confusos, oligofrénicos, esquizofrénicos. 3) Prolijidad: Pérdida de la capacidad de síntesis. Se detiene en detalles secundarios que retardan el pensamiento. Epilepsia, demencia. 4) Rigidez: Pérdida de la elasticidad. Adherido a una idea. Llega a condicionar la conducta de l sujeto. Por ej.: esquizofrénicos. Existe intercalamiento de frases o palabras en el discurso en: @ Perseveración

@ Estereotipía

@ Verbigeración

@ Perseveración: El intercalamiento guarda relación con el sentido del discurso. Siempre es expresión de un pensamiento psicopatológico. Mantiene la finalidad. Le cuesta encontrar las ideas secundarias, debe ganar tiempo, por eso repiten hasta encontrarla. Por ejemplo: epilepsia: lentos, torpes, viscoso. Confuso. @ Estereotipía: El intercalamiento no guarda relación con el sentido del discurso. No siempre es psicopatológica, por ejemplo muletillas: “este”, “viste”. Si es psicopatológica: estereotipia de actitud o movimiento. @ Verbigeración: Es una estereotipía, pero con carga afectiva displacentera. Por ejemplo melancólicos: “Ay, mi Dios, que desgracia”. 5) Interceptación : Interrupción brusca, inesperada, del curso del pensamiento. Puede continuar luego con la misma temático u otra. Se ve en esquizofrénicos. 6) Disgregación: Alteración del curso por debilitamiento progresivo de la idea directriz. Jamás llega a su finalidad. Típico de la esquizofrenia; hay pérdida de afecto y volición (interés y voluntad). Puede cumplir con las ideas asociativas lógicas. Se entiende fragmentariamente, pero no en su sentido final. Es permanente, definitivo, irreversible. 7) Incoherencia: Aquí el pensamiento no sigue las leyes sintácticas de la gramática. No hay coordinación entre el sujeto y el predicado. Es un pensamiento incomprensible. Cuando el paciente lo expresa, tenemos lo que se llama “jergafasia” o ensalada de palabras. B- ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO 1) Ideas Normales

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2) Ideas Fóbicas: Temor infundado hacia objetos o situaciones no vividas como atemorizantes por el promedio de la gente. Crea gran angustia, pudiendo llegar al ataque de pánico. El paciente trata de evitar la situación u objeto fobígeno. 3) Idea Delirante: Tiene una certeza irreductible, es egosintónica, condiciona la conducta, incomprensible y no consensuada ( es individual). El error simple puede ser corregido con la experiencia o el razonamiento. El error patológico no. Con la idea delirante se resignifica la realidad. Se da en los cuadro psicóticos. 4) Idea Sobrevalorada: Es un tipo de idea q ue predomina sobre el resto de las ideas, es egosintónica (no hay lucha interna ni es considerar absurda). Ej.: las ideas relacionadas con clubes deportivos, partidos políticos, etc.. 4) Idea Obsesiva: Se impone al paciente en su conciencia. La voluntad no puede contrarrestarla. Es una idea autocriticada, absurda, repetitiva, compulsiva, egodistónica y que produce angustia. VII- AFECTIVIDAD Cuando se procede a los orígenes y evolución histórica de la semiología de la afectividad se encuentra una información mucho menos documentada que en otras áreas de la psicopatología, esto se debía a que la razón era la característica humana por excelencia. Si bien, a la afectividad, se le daba un cierto papel en la motivación y en la creatividad, siempre estuvo subordinada al intelecto. Sin embargo la afectividad cumple funciones estructurales como energéticas, ya que no asistimos a los acontecimientos de nuestra vida de una forma neutral; de toda vivencia se desprende siempre un colorido afectivo que matiza cualquier acto. La vida afectiva es el conjunto de estados y tendencias que el individuo vive de forma propia e inmediata (subjetividad), que influyen en toda su personalidad y conducta (trascendencia), especialmente en su expresión (comunicatividad), y que po r lo general se distribuyen en términos duales como placer-dolor, alegría- tristeza (polaridad) . El término afectividad lo utilizamos aquí, en lo que tiene de expresión sumaria de la vida emocional del individuo, traducida fundamentalmente en sentimientos y emociones lo que llamamos afecto y ánimo. El sentimiento se define como una emoción positiva o negativa hacia determinada experiencia, es como la expresión subjetiva de una emoción, el “como ” se vive tal emoción. La emoción en cambio se vive mas en el plano de lo corporal, de lo somático.

a

El ánimo es el estado emocional prevalente, íntimamente subjetivo, que domina y colorea la experiencia total del sujeto en un momento dado. Es una emoción sostenida y persistente, experimentada y expresada de forma subjetiva por el paciente

a

El afecto es la expresión objetiva del ánimo, a través de producciones verbales, conductuales, supuestamente en consonancia con el estado emocional subyacente. Es la expresión observada del estado de ánimo, puede no ser congruente con la descripción del estado de ánimo descripta por el paciente

En síntesis el: ê Animo: es como “se ve” el sujeto a sí mismo. ê Afecto : es como “lo ven”. (el clínico entre ellos)

TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD La siguiente clasificación de la psicopatología de la afectividad intenta establecer cierta distinción descriptiva, como punto de partida para el trabajo clínico.

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A- TRASTORNOS GENERALES: 1. Depresión: Es una variante anormal del estado de ánimo en la que el individuo siente tristeza, desaliento, desesperanza, aflicción, minusvalía personal, pesimismo, tendencias autopunitivas, pesimismo, enlentecimiento psicomotor generalizado. No siente interés por sus preocupaciones ni por su entorno, tendencia al llanto, la atención al ambiente es escasa y parece concentrado en su aflicción. Es una reacción emocional a la frustración crónica o a eventos que representan pérdidas emocionales de diversa índole. Psicológicamente, las orientaciones dinámicas han relacionado la tristeza con el concepto de pérdida, la muerte de un ser querido, los fracasos, las despedidas, se llevan valores que el individuo había depositado en ellos, implicando, pues una pérdida. La tristeza es un fenómeno afectivo normal, que surge en el individuo en sus relaciones con el med io. En la tristeza patológica o depresión existe una configuración cognitiva anormal, llamada “ tríada cognitiva negativa”: percepción negativa y degradante de sí mismo, del mundo y de su futuro. Como consecuencia de esta interpretación negativa el individuo experimenta desánimo y tristeza, y se instala en una conducta maladaptativa que caracteriza a la depresión.

Ahora bien, el paso de la tristeza normal a la patológica se establece por: 1. La proporción frente a un desencadenante 2. La duración de intensidad de las manifestaciones 3. La afectación de la conducta del individuo.

ï Disforia: etimológicamente significa malestar Es frecuente encontrarlo en libros norteamericanos, mas raramente en ingleses. Es un término griego que fue introducido tardíamente al inglés, se usa para referirse a una sensación de malestar general y mas específicamente a un estado de ánimo depresivo, si bien las definiciones al uso incluyen ansiedad e inquietud

2. Ansiedad- Angustia: : Es un estado emocional en el cual el individuo se siente tenso, atemorizado y alarmado en una forma desagradable y con notable cortejo somático. A la ansiedad (etimológicamente: incomodidad) se la relacionaba con el componente psíquico de esta emoción, temor indefinido a algo presente, aceleración vital y actividad inquieta, mientras que a la: Angustia (etimológicamente: estrechez, angostamiento) se relacionaba con el componente orgánico visceral de esta emoción, temor indefinido a algo futuro con paralización vital e inhibición de la actividad. Hoy en día, se utilizan casi de modo indistinto. La angustia es una emoción normal cuya función es activadora, de forma que ante un peligro o amenaza se moviliza una actividad o tensión que tiene como función estimular la capacidad de respuesta del individuo. Se la considerará patológica en función a la: 1. Proporción 2. Intensidad 3. Duración en su índole psicológica o patológica.

å Subjetivamente: el individuo ansioso se siente inquieto y tenso, y tiene la impresión y la inseguridad y temor de que algo va a ocurrirle: Su concentración, atención y organización perceptiva están delimitadas. Asimismo siente opresión torácica, constricción de garganta. Dificultad al respirar, debilidad en las piernas, palpitaciones, vértigo y parestesia.

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å Objetivamente: se aprec ia inquietud psicomotora con insomnio inicial, con abundante cortejo somático: sequedad bucal, sudoración, temblor, vómitos, taquicardia, sofocación, rubor, palidez, meteorismo, polaquiuria. La ansiedad puede ser un síntoma en ciertas enfermedades somátic as, como por ejemplo: en trastornos hormonales y metabólicos, hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma, etc. Otro gran grupo está relacionado con la ingesta de fármacos como: glucocorticoides, cafeinismo, supresión brusca de sedantes o alcohol. 3. Euforia: es una alegría patológica, en la que el sujeto se halla en un estado de alegría intensa e hiperactividad característicos con sentimientos de grandeza, las más de las veces inapropiadamente motivada. åSubjetivamente: el individuo se siente lleno de energía y capacidad con un sentimiento de omnipotencia. åObjetivamente : el individuo está expansivo y presenta una viva reactividad afectiva y tendencia a la hilaridad, que puede convertirse fácilmente en ironía y agresividad cuando se le contradice. Comportamiento social desinhibido y osado. Es un rasgo característico de los cuadros maníacos. B- TRASTORNOS ESPECIFICOS:

1. Labilidad afectiva: son cambios súbitos afectivos, que ocurren rápidamente, a veces contradictorios, resultado de un deficiente autocontrol ante eventos o situaciones estresantes, hay una falta de control de la expresión afectiva que suele estar desproporcionada al efecto subjetivo. Se asocia a cuadros demenciales y otros trastornos degenerativos. 2. Ambivalencia: consiste en la ocurrencia simultánea y no delirada de emociones o sentimientos opuestos, aparentemente inconciliables. Un rasgo fundamental es que los sentimientos conflictivos se originan en un mismo objeto, quién es a la vez odiado y amado, buscado y rechazado. Se presenta en formas graves de psicosis esquizofrénica. 3. Anhedonía: es un término que se refiere a la incapacidad para experimentar placer. Hay una pérdida de interés y aislamiento de toda actividad habitual y placentera, a menudo asociada a la depresión. 4. Alexitimia : Etimológicamente significa: “falta de capacidad para expresar los afectos” y se refiere a la incapacidad de ciertos pacientes para expresar los afectos a través de las palabras. 5. Apatía: se define como la incapacidad mas o menos prolo ngada de experimentar sentimientos, el individuo no experimenta sensaciones afectivas en sus relaciones con el mundo exterior, acontecimientos o vivencias. Con preservación de otras capacidades, como la cognitiva. Incapacidad para gozar o sufrir, vista en situaciones de estrés intolerable, neurosis severas, psicosis o estados demenciales ( en estos últimos el individuo no se percata de su estado al estar anulada su capacidad cognoscitiva. VIII- PSICOMOTRICIDAD (CONACION) < Inhibición Psicomotriz: Es un retardo en el movimiento. Se observa en el depresivo < Hipomimia: Se refiere a la expresión facial. Menor expresión facial (Parkinson, esquizofrenia) < Hipocinesia. Retardo en los movimientos (incluye la hipomimia y la inhibición psicomotriz) < Estupor: No hay capacidad de expresión. Puede tener conciencia o no de su estado. La mirada es perdida (no puede fijar el foco de la atención). No responde a órdenes. En el estupor melancólico subyace el estado afectivo; en cambio, en la catatonía hay indifere ncia (quietud, posición fetal): < Exaltación. Existe marcado nivel de cinesia, pero hay coherencia entre los psicomotriz y lo afectivo.

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< Agitación: No hay coherencia entre lo psicomotriz y lo afectivo. No se puede prever lo que el paciente puede hacer. El grado máximo de agitación es el “raptus” (pérdida del control sobre sí mismo). El paciente es impredecible y puede ser muy violento. El catatónico, por ejemplo, puede estar muy quieto y de golpe ser peligroso (rompe, pega, etc.). es una máquina muscular fuera de control. Aquí no está la persona (son movimientos automáticos). Hay que buscar ayuda. < Fatiga: Hay ganas iniciales de hacer algo, pero decrecen muy pronto (desciende la voluntad) < Abulia: Existe el deseo de hacer las cosas, pero no está ac ompañado por la voluntad: “Tengo ganas, pero no puedo”. Es diferente de la apatía, ya que en la apatía no hay interés por hacer cosas. < Impulso : No hay premeditación en los actos. Entre la idea del acto y su realización no media la reflexión. Después de realizado el acto, hay reflexión y arrepentimiento. Se toma conciencia de lo hecho después de realizado el acto (por ejemplo: los golpeadores) < Bizarrería: Conducta extravagante < Parkinsonismo: parecido al parkinson, pero producido por neurolépticos, y en menor grado por otros medicamentos como los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, cinarizina, metoclopramida, etc. Hay rigidez en los movimientos, hay temblor y sobre todo hipomimia. < Mioclonías : Movimientos involuntarios de los brazos, tics, etc. Generalmente son consecuencia de algunos antidepresivos (el litio, por ej.). Movimientos bruscos, inesperados, involuntarios, automáticos que desaparecen cuando se suprime el medicamento. < Negativismo: Se ve en las catatonías. Se le da una indicación al paciente y no la ejecuta. A veces el paciente hace exactamente lo contrario (oposicionismo): < Obediencia Aujtomática: El paciente ejecuta cualquier indicación que se le de < Ecopraxia : el paciente imita los movimientos < Ecolalia: El paciente repite lo que se dice < Flexibilidad Cérea: es característica de los catatónicos. El paciente queda en la posición en que se lo pone.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: PSICOPATÍAS No existe una definición universalmente aceptada de personalidad. El principal obstáculo estriba en que se trata fundamentalmente de una formulación hipotética, y por lo tanto, sujeta a factores tales como parámetros de referencia, variables experimentales y hasta prejuicios de escuelas. Derivada del latín máscara, utilizada por los actores en las obras teatrales de la civilización grecorromana, el término extendió su significado en tiempo de Cicerón, para designar retórica y metafísicamente el rol de todo ser humano en la vida social. En la Enciclopedia de Idioma, de Martín Alonso, dice: “Diferencia individual que constituye a cada persona y la distingue de otra”. Con respecto a la personalidad el D.S.M. IV dice:” son los patrones de conducta profundamente entramados, que incluyen el modo en que uno se relaciona, percibe y piensa el entorno y sí mismo”. Se infiere que el concepto de personalidad implica ideas diferentes como organización, integración e individualidad. Hablar de personalidad humana es afirmar que el hombre es uno y único. La integración puede ser más o menos perfecta y variar entre la armonía completa y la discordancia más conflictiva. La individualidad admite semejanza con otros hombres Estas características suponen la existencia de una estructura psíquica, o sea de una dirección coherente y permanente o relativamente permanente del comportamiento anímico global. Algunas escuelas hablan de estructuras estables y cerradas, otros explicitan que a lo largo de la vida humana tiende a perder flexibilidad, y por lo tanto, a hacerse menos permeable a las influencias ambientales. Es decir, mientras que en el niño el ambiente actúa estructurando y configurando la futura personalidad sobre la base biológica genéticamente condicionada, en el adulto la acción ambiental y la respuesta personal pueden mantenerse en un plano de “igualdad de fuerzas” (al menos teóricamente), y en el anciano el ambiente se estrellaría contra una estructura con tendencias a no responder, y con pautas ya muy establecidas, poco flexibles y con escasas pos ibilidades de modificarse. La personalidad es una estructura en desarrollo. La palabra desarrollo tiene aquí un sentido evolutivo, dinámico y de despliegue progresivo de posibilidades. La personalidad se forja gracias a un doble movimiento: æ De construcción: sobre la base de un fondo neurobiológico matriz, æ De subordinación: para adaptarse a las exigencias socioculturales del entorno. Esta integración dinámica favorece la individualidad y la singularidad de una persona con respecto a las demás Criterios y límites: La noción de normalidad se refiere a criterios de: a) Estadística : comprende el término medio de las características generales propias de una población determinada. b) Ideal utópico: la normalidad es entendida como conjunto de rasgos óptimos, expresión del máximo despliegue de las posibilidades humanas. c) Adaptación: conformidad con respecto a las normas del grupo en el cual vive (consenso). d) Criterios de salud: ausencia de molestias o displacer en el marco de un razonable buen funcion amiento del organismo. e) Funcional: actualmente se tiende a definir la normalidad como el “buen funcionamiento interior de un individuo”, a su óptimo funcionamiento, teniendo en cuenta sus características psicológicas particulares. Criterio Jurídico:

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¦ Código Civil: “La normalidad, particularmente la psíquica, reside en los siguientes atributos: Discernimiento, intención, libertad y completa razón, sano juicio (Art. 897, 900,3616) Ô Discernimiento: la facultad de conocer, la inteligencia de la acción qu e se va a cumplir, la posición del uso de la razón, es la facultad de discriminar con sensatez entre dos conceptos. Ô Intención: la dirección impresa con juicio a la voluntad para producir un hecho. Ô Libertad: Libre determinación, independiente de toda sugestión. Ô Perfecta razón, completa razón y sano juicio : equivale a disfrutar, gozar, posee plena capacidad de deliberación y voluntad. ¦ Código Penal: El concepto de personalidad normal queda concretado en la “aptitud psíquica en el momento del hecho para comprender la criminalidad de un acto o dirigir una acción”.

Características de la PERSONALIDAD NORMAL: å Autoconocimiento: conciencia de sus propias motivaciones, deseos, ambiciones, que puede apreciar de una manera realista sus virtudes y defectos, discurrir entre capacidad y aspiraciones å Autoestima : sentimiento de ser capaz. å Sentimiento de seguridad: sensación de tranquilidad, espontaneidad en las relaciones interpersonales, capacidad de sustentar opiniones y actitudes independientes. å Capacidad para aceptar y dar afecto : relaciones satisfactorias. Sensibilidad para las necesidades y expectativas ajenas. å Satisfacción de deseos corporales. å Capacidad para ser productivo y feliz. å Ausencia de tensión e hipersensibilidad. Características de la PERSONALIDAD ANORMAL: å Falta de ductilidad, plasticidad o flexibilidad (rigidez en la interacción y los cambios) å Vulnerabilidad determinada (reacciona negativamente ante injurias o agresiones, provenientes de la realidad intrapsíquica o exterior) å Inestabilidad: variabilidad anímica o propensión a las experiencias de disforias å Potencialidad mal-adaptativa. La vulnerabilidad y la inestabilidad configuran una definida predisposición. La falta de coherencia entre el individuo y su medio es prec ursor de condiciones clínicas definibles (neurosis, psicosis, desviaciones de las normales legales). å Dificultades para la acción constructiva. Los continuos tropiezos en las transacciones cotidianas y su propia inestabilidad anímica comprometen la continuidad, coherencia y trascendencia de la actividad. No puede asegurar realizaciones conceptuales sólidas. å Singularización personal: es el efecto que produce. å Tendencia a la cronicidad: llevan una vida funcionalmente aceptable.

DEFINICIONES DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: § D.S.M. IV :” Es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto” Los rasgos de personalidad son pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo, y se hacen patentes en un amplio margen de importantes c ontextos personales y sociales. Sólo en el caso en que los rasgos de personalidad sean inflexibles y desadaptativos, causen incapacitación

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social significativa, disfuncionalismo ocupacional o malestar subjetivo, es entonces un TRASTORNO DE PERSONALIDAD.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS GENERALES PARA UN TRASTORNO DE PERSONALIDAD A) . Un patrón de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, que se manifiesta en dos o (más) de las áreas siguientes: cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de impulsos. B). Ese patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C) Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D) El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o principio de la edad adulta. E) El patrón no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F) El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia, ni a una enfermedad médica. Otras definiciones: § O.M.S.: Patrones de conducta inadaptadas profundamente arraigados que casi siempre se reconocen en la etapa de la adolescencia, o antes y continúan durante la mayor parte de la vida adulta, aunque con frecuencia se vuelven menos obvios en la edad medio y vejez. La personalidad es anormal, ya se en el equilibrio de sus c omponentes, su calidad de expresión o en el aspecto total. A causa de esta desviación o psicopatía el paciente sufre o hace sufrir a otros y hay un efecto adverso sobre el individuo y la sociedad. § K. Schneider: son aquellas personalidades anormales que sufren por causa de su anormalidad o que impulsadas por ella hacen sufrir a la sociedad. § H. Ey: las define como ciertas personalidades que en proporciones variables reúnen ciertas características como la inadaptación, a la vida social, la inestabilidad de la conducta y la facilidad de pasar a la acción. Historia Los primeros registros sobre este tipo de anormalidad, se remontan a Pinel en 1803 este las denominó “manía sin delirio”, podo después en 1838 Esquirol les dio el nombre de “Mono manía instintiva”. Posteriormente se las redefinió como “Moral insanity” de Prichart, o locura de los degenerados de Morel en 1835. En el siglo XX Bleuler, en 1923 los denomina “Idiotas morales y Locura moral”. Koch en 1888 crea el término de “inferioridad psicopática”. Dupré habla de “anomalía congénita del carácter”. Kraepelin crea el término de personalidad psicopática. La escuela psicoanalítica el de “Neurosis de carácter”. Etiopatogenia: Hay dos aspectos fundamentales: A) Orgánicos:

1. Genéticos 2. Psicofisiológicos 3. Neurológicos

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B) Ambientales:

1. Teoría del aprendizaje 2. Estudios sociológicos 3. Teoría psicoanálítica.

A)Orgánicos: 1. Genéticos: En estudios encontramos que ya en 1915 Juqes subraya el carácter hereditario de esta patología. En estudios cromosómicos de estos pacientes se intenta correlacionar, los cromosomas sexuales y la agresividad, por la presencia de un cromosoma X o Y, adicional en el mapa cromosómico, dando las fórmulas XYY (S. De Klinefelter) o XYY (S de Turner). 2.Estudios psicofisiológicos: En el EEG se observa un aumento anormal de ondas tipo theta (lentas), difusas, con una defectuosa desorganización del trazado que responde a la noción de inmaduración. “Inmaduración cortical semejante a la que posee un niño”. Este tipo trazado se encuentra aproximadamente en el 50% de los criminales. Estudios electroencefalográficos en psicópatas muy agresivos sugiere que el trastorno podría estar ubicado en el sistema límbico. El sistema simpático en reposo es menos excitable en el psicópata, puede deducirse que estas personas ante estímulos desagradables reaccionaran con menos miedo, ansiedad y aprensión. 3. Estudios neurológicos: se encontraron trastornos relevantes en el psicópata en lesiones postencefalíticas, como lo demuestran las epidemias de Encefalitis Letárgica que sufrió Europa en los años 1920-30, lo mismo es observable tras traumatismos craneales, epilepsia temporal, neurolépticos. B) Ambientales: 1. Teoría del aprendizaje: se la ve como una incapacidad del individuo de aprender determinadas formas de conducta. 2. Estudios sociológicos: se ha observado que estos pacientes provienen de hogares pobres, con las relaciones parentales, abandonados o rechazados cuando niños, siendo el factor mas relvante el haber tenido un padre antisocial, alcohólico o psicópata. 3. Teoría psicoanálítica: A)Trastornos del mecanismo de disociación: Este permite diferenciar lo bueno de lo malo, lo conveniente de lo inconveniente, en definitiva lo propio de lo ajeno (M. Klein). B)Utilización patológica de la identificación proyectiva e introyectiva. C) Como consecuencia de los dos anteriores se obtiene una organización narcisista de la personalidad.

CLASIFICACION El DSM-IV agrupa a los trastornos de la personalidad en torno a tres grandes tipos de características genéricas, e incluye un total de once categorías diagnósticas: A) Los sujetos extraños o extravagantes: se caracteriza por incapacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales, debido a su acusada introversión, a falta de sintonía y calidez, y a una llamativa dificultad para aprender las habilidades sociales más elementales. Son individuos raros e impenetrables, y que carecen del sentido del humor y de intereses afiliativos. Suelen ser fríos e inexpresivos. Es fácil encontrarlos adheridos a sectas y a grupos extraños y son altamente vulnerables a la patología psiquiátrica, en particular a la esquizofrenia, a los trastornos afectivos, el uso adictivo de sustancias, y a las reacciones psicóticas. Este grupo comprende los trastornos de: \ Personalidad Paranoide: desconfianza, suspicacia. Hipersensibilidad intepersonal. Orgullo, sobre valoración. Egocentrismo. \ Personalidad Esquizoide: aislamiento social . Dificultades en relaciones interpersonales. Ausencia de calidez afectiva. Indiferencia.

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\ Personalidad Esquizotípica: pensamiento mágico, ideas de referencia. Aislamiento social. Ilusiones recurrentes, despersonalización. Desrealización

B) Los sujetos emotivos: están caracterizados por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompañada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. Dan la impresión de no ser fiable o como personas a causa de sus dificultades para adaptarse a las reglamentaciones sociales y a los códigos interpersonales. Este grupo comprende los trastornos de: \ Personalidad Histriónica : hiperdramatización, egocentrismo, seducción, lab ilidad emocional. \ Personalidad Narcisista: Sentimiento grandioso de autoimportancia. Fantasías de éxito ilimitado. Necesidad de exhibición y admiración constantes. Emociones conflictivas con los otros \ Personalidad Borderline: Impulsividad o impredescibilidad, relaciones interpersonales inestables o intensas, idealización, inestabilidad afectiva, intolerancia a estar solo, autolesiones, anhedonía. \ Personalidad Antisocial : Vagancia, expulsión, fugas del hogar, mentira persistente, ingestión de sustancias, robo, vandalismo, incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada, falta de capacidad para funcionar como progenitor responsable, incapacidad para aceptar mantener una relación durable con su pareja, irritabilidad, agresividad, fallas en responder a obligaciones financieras, impulsividad, imprudencia

C) Los sujetos Temerosos : Están caracterizados por un miedo patológico que acaba determinando la biografía. Se trata de personas extraordinariamente sensibles a las señales de castigo, que responden con intensas reacciones emocionales que llegan a interferir en el aprendizaje y a desorganizar la conducta. Son individuos incapaces de adquirir estrategias de afrontamiento adecuadas a través de los aprendizajes sociales imprescindibles para la vida autónoma y el equilibrio emocional. Temen fracasar ante las novedades, las incertidumbres y cualquier cometido que se proponga. No se exponen a equivocarse lo necesario para aprender. No se valen de la experiencia para adquirir seguridad emocional y convicción de control. Combaten su ansiedad recurriendo a fantasías, supersticiones y a vinculaciones parásitas, que son siempre conflictivas y ambivalentes. Pueden presentar conductas explosivas, desorganizadas y mal dirigidas, que alternan con el retraimiento y la inhibición. Estos comportamientos no sólo son inútiles como recursos para afrontar el miedo, sino que añaden nuevos conflictos en las relaciones interpersonales e intersensibilizan al sujeto, que tiende a defenderse con mecanismos psicológicos de negación, racionalización y proyección , y con estrategias de evitación e inhibición en lo que respecta a su conducta. Este grupo comprende los trastornos de: \ Personalidad Evitación: hipersensiblidad al rechazo, retraimiento social, deseo de afecto y aceptación, baja autoestima \ Personalidad Dependencia: falta de autoconfianza, permite que los demás asuman la responsabilidad, Subordinación de las propias necesidades. \ Personalidad Obsesivo - Compulsiva: perfeccionismo, indecisión, capacidad restring ida para expresar emociones cálidas y tiernas. Los otros deben efectuar las cosas como ellos indican. Excesiva devoción por el trabajo. Precavida, fiable, obstinado, escrupuloso, lógico, razonador, continuidad en sus objetivos. \ Personalidad Pasiva Agresiva: Sentimiento de desamparo, pasividad obstruccionismo y explosiones agresivas. Viven contrariadas, que siempre ponen objeciones a todo, que discuten por cualquier cosas y que viven en un perpetuo estado de irritación y mal humor

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RASGOS TIPICOS MAS SIGNIFICATIVOS :

§ § § § § § § § § § § § §

No saber aprovechar las enseñanzas de la experiencia pasada. Incapacidad para establecer relaciones personales. Fallo en el control de los impulsos. Fallos en el sentido de la moral. Actitud crónica y reiteradamente antisocial. Ineficacia de los castigos para hacerle cambiar de conducta. Inmadurez emocional. Incapacidad para experimentar sentimientos de culpabilidad Egocentrismo. Falta de fiabilidad, mentira, insensibilidad. Incapacidad para amar. Ame naza de suicidio raramente cumplidas. Incapacidad para seguir cualquier plan de vida.

CUADRO CLÍNICO Edad de aparición: antes de los 15 años, a veces antes de los 12. Los rasgos psicopáticos pueden observarse durante el desarrollo infantil temprano. Es necesario recoger la historia de conductas delictivas crónicas y repetidas. Ya de niño manifiesta su agresividad en la escuela, crueldad con los animales y compañeros. Posteriormente durante la adolescencia suele observarse una conducta sexual perversa, al igual que la búsqueda de drogas. Se trata de sujetos con imposibilidad de persistir en un trabajo por mucho tiempo, este tipo de conducta se suele prolongar a lo largo de la vida adulta, aunque los aspectos mas llamativos de la misma pueden disminuir o desaparecer después de la tercera o cuarta década de la vida. Suelen presentar quejas de malestar general como tensión contínua, incapacidad de soportar el aburrimiento, depresión y actitudes paranoides (a veces basadas en la realidad). Esta patología es más frecuente en varones y suele manifestarse en ellos con anterioridad. Las mujeres pueden iniciar la sintomatología mas tardíamente, de ordinario en la pubertad. Predomina esta patología en clases sociales inferiores. Los trastornos no son sentidos por el sujeto como ajenos y molestos, sino que se viven como parte integrante de la personalidad plenamente aceptada, por lo cual el sujeto “NO SE SIENTE ENFERMO”. Son pacientes raros en la consulta psiquiátrica. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 1.Alcoholismo : Cerca del 75% de los psicópatas son también alcohólicos, es un diagnóstico diferencial sumamente difícil es necesario una buena anamnesis de la infancia, dato difícil de obtener en algunas ocasiones lo cual imposibilidad dilucidar que patología se inició en la infancia. 2.Esquizofrenia: La presencia de trastornos del pensamiento, ideas delirantes, alteraciones sensoperceptivas, mutismo, etc; facilitan el diagnóstico. 3.Estados límites: Pueden presentar episodios delirantes recortados que pueden ir seguidos de cierta conducta antisocial aunque nunca suele ser tan marcada como la que hemos descrito. 4.Neurosis y rasgos de carácter: El sujeto vive sus síntomas como algo molesto, egodistónico, que impide su desarrollo personal, acude en busca de ayuda y presenta sentimientos de culpa. 5.Síndrome de Ganser : Se observa en prisioneros o reclusos que a simple vista aparentan o simulan una enfermedad. Dan respuestas equivocadas a preguntas que se le formulen. Se trata de un estado disociativo observable al imponer al individuo una larga condena..

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6.Síndrome Orgánico Cerebral: La historia clínica más síntomas, confusión, pérdida de memoria, deterioro intelectual y la edad de comienzo hacen el diagnóstico diferencial. PRONÓSTICO: La vida del psicópata llena de histerias, raramente supera los primeros años de la madurez. Suele terminar bruscamente, por accidente enfermedad o suicidio. Algunos se convierten en psicóticos crónicos o más frecuentemente en perversos organizados en la que un grupo de individuos semejantes le sirve de “yo” auxiliar formando una especie de mafia. Otros suelen acabar en cárceles cuando no en instituciones psiquiátricas cerradas. La evolución favorable suele ser relativamente inestable; como algunos casos que hallan el equilibrio en determinados cuerpos militares, religiosos políticos, sectas de fanáticos. Estas soluciones lo son hasta el momento que el sujeto cambia de ambiente. La formación de una pareja cuyo aparente desequilibrio (diferencia de edad, status social o de nivel intelectual), rep resenta el único equilibrio posible para el psicópata. Un partenaire de mayor edad le permite reconstruir una imagen reparadora del padre o de la madre, o por el contrario es él quién asume dicha función.

TRATAMIENTO Obtener el cambio del comportamiento de estos pacientes, es tarea difícil generalmente, la represión y el encarcelamiento consiguen un reforzamiento de las tendencias psicopáticas. La internación en hospitales psiquiátricos es solución para los pacientes de tipo psicótico, los demás no ganan nada, y el centro que los alberga se arriesga a ser victima pues el psicópata desorganiza las relaciones entre enfermos e incluso entre enfermos y sanitaristas. La experiencia Danesa (1964), apunta hacia un tratamiento en régimen de internado y disciplina severa como el resultado parecen indicar que el 50% de internados logran una adaptación social muy aceptable. La mayoría de los autores coinciden en la necesidad de una relación personalizada que proporciones seguridad y constancia capaz de engendrar (unidad de yo) externo pudiéndose así lograr alguna ortopedia del yo. Las benzodiacepinas no se aconsejan por sus efectos paradojales Los neurolépticos de tipo sedativo suelen ser útiles en el control de la agresividad, concretamente están indicados el halope ridol y la properiziacina. Todas estas dudas en el tratamiento demuestran que el verdadero tratamiento debe ser preventivo. La estructura disocial de esta personalidad debe considerarse como un accidente evolutivo de la conciencia moral en el curso de la f ormación del carácter, puesto que en efecto la conciencia moral representa el fondo mismo del carácter de cada uno de nosotros. Es que el carácter, como dice H. Ey “No es solamente dado, sino también tomado”.

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NEUROSIS Se habla de Neurosis para referirse a un conjunto de perturbaciones del funcionamiento mental que tienen como características mas generales: 4 Organizarse alrededor de un síntoma capital: la ANSIEDAD 4 A pesar que a veces los trastornos son graves y difícilmente reductibles, el paciente mantiene relación una “realidad exterior” diferenciada de una “realidad interior” (su “si mismo”) al que percibe como dividido entre lo que piensa que es y lo que le está pasando, vivido como disvalor (Egodistonía) Esta última característica las distingue clínicamente de las Psicosis, pues indica no alienación (Ver Clasificación de Enfermedades Mentales de la Cátedra). Intentando una síntesis que incluya la concepción existencialista de “modo de ser y estar en el mundo”,H. Ey, apoyándose en Janet define a la Neurosis como: ...”enfermedades de la personalidad caracterizadas por conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas sociales”.

CLINICA DE LAS NEUROSIS EN GENERAL:

Es útil considerar dos ámbitos : þ El Yo neurótico. þ Fenómenos comunes a todas las neurosis. å Características clínicas que revelan un Yo neurótico: Como vimos, se produce en el paciente un malestar que se expresa en su apreciación egodistónica (lo que el está sintiendo, inclusive pensando no coincide con su apreciación de si mismo). Esta característica revela gran tendencia a exigirse sin una comprensión previa de su proceso, revelando la pretensión omnipotente de imponer una solución “ideal”. Esta será luego transferida como expec tativa al médico, esperando de éste la misma omnipotencia en la solución del conflicto. Manifiesta incapacidad para tolerar las frustraciones y, manejarse con plasticidad. Pone al otro (por ejemplo el médico) en el lugar del que sabe por él. å Fenómenos comunes a todas las Neurosis . ¬ Ansiedad: Constituye el síntoma capital de toda neurosis y es el más fiel indicio de conflicto. Consiste en una sensación de inestabilidad y disarmonía unidas a tensión interior, con sensación de urgencia no definida. Generalmente se acompaña de descargas del Sistema Nervioso Autónomo: aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca, palidez, sequedad de boca, a lo que se agrega actividad muscular involuntaria (contracciones, temblores). Actualmente se tiende a unificar los conceptos de angustia y ansiedad, pues se considera que la angustia existe como sustrato de la ansiedad aún cuando no se exteriorizaran cambios vegetativos. La angustia opera como un estímulo inconsciente indeseable para el Yo pues lo desorganiza, despertando la necesidad de implementar Mecanismos de Defensa para desembarazarse de ella. Del uso plástico o estereotipado de los mecanismos de defensa y de su eficacia o fracaso dependerá la normalidad o la neurosis. - Anomalías de la actividad sexual : El individuo puede o no ser conciente de su existencia, pero se las debe contar como potencialmente presentes, aún cuando el paciente no las refiera. Las más importantes son:

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¦ Masturbación : Es una práctica propia de una etapa de la maduración sexua l y constituye un mecanismo normal de canalización del impulso sexual cuando el individuo no puede acceder a otra forma de lograrlo (por ejemplo, en la pubertad, adolescencia, situaciones de aislamiento). Está comprobado que la masturbación es una práctic a que aparece en la infancia, aunque entonces el sujeto no lo relaciona con situaciones sexuales y muchas veces tampoco es consciente del acto mismo. Están descriptas conductas que se implementan automáticamente (movimientos repetitivos de estimulación de las zonas erógenas) y, de hecho, son conocidos los movimientos eróticos a toda edad durante el sueño. La descarga obtenido por la autosatisfacción masturbatoria sirve como alivio de tensiones y angustias; y esto, adquirido en años tempranos, puede haber q uedado como práctica que se actualiza en situaciones en que no se sabe (o no se puede) buscar alivio a una tensión que se es incapaz de soportar. Como elemento clínico, la masturbación es considerada patológica sólo cuando es preferida al acto sexual, y está aceptado por todos los autores modernos que en ninguna circunstancia podemos considerarla causa de enfermedad, sino, por el contrario: cuando adquiere características patológicas se convierte en un signo de que algo patológico lo provoca. Cabe una consideración más: las masturbación parece ser una práctica mucho mas culposa en la mujer que en el varón y en esto pareciera tener incidencia considerable el factor cultural, pues nuestras costumbres esperan de la mujer un papel pasivo y receptor. ¦ Impotencia: Es producido por conflictos inconscientes en general referidos a deseos agresivos. Es frecuente que el paciente intente disimularlo al referirse a sus síntomas. Podemos encontrar alteraciones en: la erección, la eyaculación o el orgasmo. Es rara la total falta de erección pero es frecuente que se retarde el lograrla, produciéndole al individuo impotencia y desazón. En cuanto a la eyaculación precoz suele constituirse por sí sola en motivo de consulta y entonces exige gran cautela de parte del médico pues genera tanta aflicción y se vuelve tan imperiosa la demanda del paciente, que puede ser considerada como la “enfermedad” y no un síntoma. No es, en cambio, frecuente que suceda así en la eyaculación retardada , pues suele asociarse con sensación de mayor capacidad sexual frente a su compañera. ¦ Frigidez : Es el equivalente en la mujer de la impotencia en el hombre y se compone de grados variables de trastornos en la sensación voluptuosa, llegando frecuentemente a la falta de orgasmo. m

Es frecuente obs ervar casos en los que las dificultades para la excitación durante el coito coexisten sin embargo con sensibilidad para la estimulación clitoridiana. En estos casos, las investigaciones de sexólogos tienden a considerarlas variaciones en los estilos de sensibilidad y modos de excitación no considerándolas, en consecuencia, una anormalidad.

® Manifestaciones de agresividad inconsciente : Las principales son: humor inestable, “mal carácter”. Ni el paciente ni los que lo rodean pueden explicarse estos trastornos y no es infrecuente que aquél construya interpretaciones fatalistas acerca del “destino adverso”, adjudicando así a un elemento inasible y omnipotente (el destino) la hostilidad descargada sobre sí y los demás. La represión de su agresividad los vuelve pasivos y dependientes , incrementándose por las frustraciones constantes originadas en su incapacidad para gratificarse con los elementos que la realidad les provee. A pesar de no ser ostensible, esta hostilidad origina reacciones en los que lo rodean . Muchas veces no lo pueden explicar, pero sienten rechazo, impaciencia o deseos de agredirlo. Otras manifestaciones de agresividad inconsciente consisten en : Inhibiciones tales como indecisión, incapacidad, torpeza, tendencia a los contratiempos, dificultad para mandar . Otras modalidades más activas de expresión de la hostilidad son el sarcasmo, la terquedad y la ironía.

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En resumen: se puede vehiculizar la hostilidad desde una posición activa (directa o indirectamente la descarga sobre los otros) o pasiva ( se convierte en objeto de descarga; por ejemplo: autopunición), constituyendo lo primero la forma sádica y lo segundo la forma masoquista de la hostilidad. ¯ Astenia: Se denomina así a la fatiga psicológica. La fatiga es un síntoma muy común en las neurosis, puede presentarse en cualquiera de los síndromes y expresa la lucha contra los impulsos sexuales o los hostiles. Es importante la discriminación entre fatiga física y fatiga psíquica (aunque es común encontrarlas combinadas). Existen algunos elementos que la diferencian: en primer lugar, estar asténico es a la vez experimentar una incapacidad y abandonarse a ella. Además, la fatiga neurótica tiene estas características: a ) No desaparece con el reposo.b ) Está en desproporción con las causas alegadas.c) Transcurre con el contexto de fondo de un telón ansioso..La astenia suele originar penosas situaciones alrededor de las licencias médicas, pues generalmente se cree que, cuando un paciente tiene conflictos laborales y aparece fatiga, un período de descanso logrará revertir el conflicto. Poco se tarda en advertir el fracaso de las expectativas del médico y su paciente, y no es raro terminar en una enojosa situación en la que el médico se siente defraudado por su paciente (que no mejora a pesar del descanso) y el paciente se siente injustamente tratado al negársele una nueva licencia, porque se sigue sintiendo fatigado y el descanso es su sincera ilusión de curación. Muchas veces la astenia actúa como síntoma de: ♦ depresión encubierta, y en estos casos la pista está dada por la coexistencia de sentimientos peyorativos de sí mismo. ♦ En los cuadros histéricos la astenia sobreviene bruscamente y es variable, a diferencia del ♦obsesivo, cuya astenia forma parte de su lucha interminable. Cuando la astenia se constituye en un único elemento clínico, es frecuente ubicarla como una entidad nosográfica que se designa con el nombre de Neurastenia.

° Trastornos del sueño : Son muy frecuentes y pueden presentarse como dificultad para conciliar el sueño, o como alteraciones en su continuidad. Existe la tendencia generalizada de considerar al sueño como un fenómeno de inactividad porque se generaliza a partir del comport amiento muscular. Pero si observamos bien, sólo las partes más evidentes de nuestro organismo reposan y simultáneamente otras prosiguen su actividad durante el sueño. La parte más evidente del psiquismo es la actividad consciente y es ésta la que se inter rumpe durante el sueño, pero el resto no sólo sigue funcionando, sino que ahora lo hace sin el control ni las exigencias del funcionamiento consciente y su contenido puede explorarse clínicamente en los sueños. Largo de tratar sería el mecanismo de produc ción de los sueños y sus contenidos; bástenos con saber que la posibilidad de alteraciones en el dormir dependen en buena parte de éstos. Los sueños suelen expresar deseos inconscientes. Las alteraciones en la continuidad del dormir obedecen a que se vuelve insoportable para el durmiente la presión de las pulsiones. El despertar obra como una huída hacia el estado de vigilia en el que la actividad consciente establece una represión más intensa y una posibilidad de descarga a través de la actividad muscular .

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± Estigmas o trastornos funcionales del desarrollo psicomotor: ¦ Enuresis: es rara en el adulto pero se la puede encontrar como fenómeno llamativo de su niñez junto con tendencia al sonambulismo y angustias nocturnas. Desde luego, no se trata de una “mala costumbre” sino de un fenómeno complejo que requiere aún mayores investigaciones. ¦Tartamudez: es un trastorno del aprendizaje del lenguaje en cuya causalidad intervienen en variada proporción, según los casos, factores psicológicos, somáticos, sociales, hereditarios, etc. ¦Tics: Se considera que han quedado como cicatrices de episodios neuróticos. Pero no siempre pueden ser atribuidos con exclusividad a causas psíquicas, ciertos tics raros pueden ser secuelas de encefalopatías.

EL PROBLEMA ETIOPATOGÉNICO DE LAS NEUROSIS: Existe un esquema que integra lo disposicional y lo adquirido y relaciona todos los factores que participan en la causalidad del conflicto neurótico. Este esquema es el de las Series Complementarias, por medio del cual se re lativiza la incidencia de los factores según su magnitud y su relación entre sí. Establece que mayores incidencias disposicionales necesitarán menor aporte de lo adquirido (y viceversa), para desarrollar una enfermedad. À Herencia: Si bien existen inves tigaciones serias no se ha logrado aún establecer una constante en la relación causal. De todos modos, no es razonable excluir su participación. El criterio de que no son los genes sino la naturaleza de los vínculos los responsables de la predisposición familiar (en comparación con la población media) parece servir, antes que para negar la existencia de la herencia, para quitarle lo inexorable que ésta sugiere y forzarla a integrarse en las Series Complementarias, en donde una causa puede ser necesaria, pero no suficiente.El estudio de los gemelos no ha arribado a conclusiones definitivas y algunas observaciones se enfrentan en sus conclusiones. En este campo han sido más fructíferas las investigaciones en psicosis, y particularmente útiles en Esquizofrenias. Los estudios mas importantes sobre factores genéticos en Neurosis son los de Eysenck (1956), Ferris, Pitts y Woodruff (1964) e Ihda (1965) y establecen mayor incidencia en familiares que en la población media. Á Factores morfofisiológicos : Pareciera no existir un biotipo específico. Sí, en cambio, existen comprobaciones de rasgos fisiológicos de frecuencia llamativa en las Neurosis: se ha encontrado relación estrecha entre la elevación de la colinesterasa en sangre y ansiedad. También se regist ra menor resistencia a la fatiga. Caftell, en estudios pletismográficos, ha señalado en los neuróticos mayores modificaciones vasculares que en los normales. También se han encontrado alteraciones electroencefalográficas poco específicas (disminución de amplitud del rimo alfa con exceso de ritmo beta) y, ha llamado la atención la frecuencia con la que se ha registrado en las depresiones anomalías temporales izquierdas en la hiperventilación. Â Factores socioculturales: Ni la vida psíquica normal ni la patológica pueden concebirse aisladamente, sin un medio que contribuya a determinar su forma y su estructura. El medio ambiente y su historia son determinantes poderosos. Bástenos para ejemplificar lo dicho la importancia que tiene la promiscuidad sobre l a maduración sexual. Sobre otros factores, la psiquiatría ha recibido importantes aportes de la Sociología y la Antropología Cultural.

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Se conoce, merced a investigaciones en diversas culturas que la enfermedad mental ocupa un lugar y cumple una función dentro de la cultura.En nuestra cultura actual, la estabilidad, la permanencia de los vínculos y la seguridad del afecto son cada vez más difíciles de preservar. Simultáneamente, como articulado a propósito, surge una clara propuesta narcisista: el indiv iduo es inducido a concebir el desarrollo individual como máxima aspiración y los valores grupales que genera, frecuentemente valen en tanto suponen el logro de una sensación de triunfo individual dentro del conjunto, tendiendo a estabilizarse en una coraza de autosatisfacción . Correspondiendo a las características de la organización narcisista patológica crece el descontrol de la agresividad. La desconfianza, el descreimiento, y la apología de la rivalidad y la competición salvaje son signos de ansiedades persecutorias (paranoides). Se califican de inmorales los excesos exhibicionistas y los afanes voyeuristas ( por ejemplo, la pornografía) pero sospechosamente se elude tomar real conciencia que las dosis de violencia que se puede observar en cualquier pro grama “de acción” sólo pueden ser posibles merced a un revestimiento erótico de la agresividad ( la división entre “buenos” y “malos” oculta que ambos – tanto los “buenos” como los “malos”lo que en realidad hacen es encontrar un ámbito donde satisfacer su necesidad inconsciente asociada a la descarga de violencia). En todo caso implican mayor regresión ( y son mas psicóticas) las ansiedades paranoides movilizadas en la erotización de la violencia y la muerte que los placeres prohibidos voyeuristas y exhibicionistas.

à Teorías reflexológicas: Se ha desarrollado a partir de experiencias minuciosas en animales. Pavlov ha enfatizado la importancia del condicionamiento neurótico, es decir: el individuo sometido a sumación y repetición de estímulos, respues tas irregulares a los condicionamientos adquiridos, etc., reacciona con ansiedad e irritación; y cuando la situación se mantiene responde con comportamientos regresivos. Es importante destacar la afirmación de esta escuela de que cuando junto a los estímul os proporcionados no se le permite al individuo una descarga motriz apropiada, se desencadenan comportamientos neuróticos. Tales situaciones son producidas cuando:

a) b) c) d)

La discriminación entre estímulos es demasiado fina. Las respuestas son irregulares. los estímulos son demasiado débiles. la descarga motriz es impedida.

Ä Psicoanálisis: Para el Psicoanálisis, el funcionamiento mental no puede ser reducido a los fenómenos de conducta como fenómenos evidentes (llamados “conscientes”) sino que están acompañados y condicionados por otros tipo de fenómenos (llamados “inconscientes”) que contradicen las intenciones del individuo y que se pueden inferir, por ejemplo, de los actos fallidos, los lapsus, los sueños y los síntomas. Consciente, Preconsciente e Inconsciente son entonces como campos en lo que juegan las tres instancias del aparato psíquico: el Ello, el Yo y el Super Yo.

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Descarga motora,secretoria, etc.

CONSCIENTE

YO: Interacción con el exterior,

PRECONSCIENTE Recorrido del impulso INCONSCIENTE

SUPERYO: Sistema

Conductas voluntarias Censura Mecanismos de defensa Conductas involutarias

organizador: - mandatos - permisos, prohi biciones, etc. (Conscientes e InLO: Instintos, pulsiones,etc. conscientes)

En esta figura se trata de graficar las relaciones recíprocas entre los dos sistemas (Conciente – Preconciente – Inconsciente y Ello - Yo – Superyo). Se puede apreciar que, mientras el Ello queda confinado al campo Inconsciente, el Yo tiene una parte Consciente y otra Preconsciente (que viene a ser como un sitio especial interpuesto en el camino del impulso, de lo Inconsciente hacia lo Consciente) y el Superyo tiene, a su vez, una parte consciente y otra inconsciente

Ahora bien: para el psicoanálisis el aparato psíquico no es un conjunto armonioso de elementos . Por el contrario, la existencia de impulsos (denominados “pulsiones” ) presionan permanentemente demandando satisfacción y, por lo tanto, objetos para lograrla. Esta búsqueda le enfrenta a dos cuestiones: 1 ) Debe adaptarse a condiciones externas (del medio que lo rodea) independientes, en donde d eberá hallar esos objetos; y 2 ) Los sucesivos objetos que encuentre nunca serán totalmente satisfactorios porque no son idénticos a la pulsión y por lo tanto no es posible una total correspondencia. Se genera así el mito de un primer objeto, totalmente satisfactorio, perdida de una vez para siempre. Estas cuestiones llevan a la noción de conflicto frente al cual el Yo intentará una adaptación mediante maniobras conocidas como “mecanismos de defensa” que, cuando perturban suficientemente la vida psíquica y la conducta, producen los síntomas que conforman los distintos cuadros clínicos.

En la segunda mitad de este siglo un psicoanalista francés, Jacques Lacan, apoyándose en las relaciones significantes (tomadas del estructuralismo y particularmente de la ling üística) sostiene que el Inconsciente está estructurado como un lenguaje y, entonces, debe ser descifrado como un jeroglífico (como Champollion con la escritura egipcia). Esto implica que en cada individuo se debe descifrar un sujeto particular que el anal ista no “sabe” de antemano: Lo que sabe es ir al encuentro del Inconsciente, pero el encuentro es siempre una sorpresa. “La interpretación ” para Lacan, dejar de ser algo que el terapeuta “sabe” sobre el paciente, sino que pasa a ser una intervención (verbal o no) que es eficaz cuando logra que el paciente produzca un contenido que les revele a ambos (paciente y terapeuta) cuáles son los significados que operan en el Inconsciente. Å Conductismo: Toma a la conducta del individuo como objeto de estudio y rtatamiento. Le interesan los niveles de adaptación y rendimiento logrados por el Yo y, en consecuencia, su técnica terapéutica se basa fundamentalmente en maniobras reforzadoras o supresoras de la conducta vinculada al conflicto , tendientes a lograr una más eficaz adaptación a las condiciones externas que se den. De amplia difusión en Estados Unidos, ha servido de base teórica no sólo para tratamiento de las enfermedades mentales sino también para propuestas de acción psicológica para las relaciones laborales y de mejoramiento de la producción.

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CLASIFICACION DE LAS NEUROSIS 1. NEUROSIS ACTUALES : se desencadenan reaccionando a una circunstancia yno poseen continuidad histórica. Son poco estables, pudiendo variar con facilidad y también pueden evolucionar h acia formas mas estructuradas si el conflicto no se resuelve. Asientan sobre una personalidad premórbida. Las integran los siguientes cuadros: ] Neurosis de Angustia. ] Neurosis Traumática. ] Neurastenia. ] Depresión Reactiva. 2. NEUROSIS HISTÓRICAS : sus orígenes se pueden rastrear desde la infancia y se puede asistir a su génesis a través de la historia del paciente. Son bien estructuradas y generalmente se combinan entre sí, siendo muy raros los cuadros puros. Están compuestas por los siguientes cuadros ] Neurosis Fóbica. ] Neurosis Histérica. ] Neurosis Obsesiva 3. ORGANONEUROSIS: Se las estudia aparte por su carácter especial. Se las llamó también “Neurosis de órgano”, cuyos síntomas son somáticos y corresponden a depositaciones tan arcaicas ue constituyen organizaciones preverbales del conflicto. En la actualidad han quedado comprendidas en el gran capítulo de las enfermedades denominadas “psicosomáticas”. Esta circunstancia, sumada a la cualidad de “preverbal” ha vuelto discutible su inclusión entre las Neurosis, y más bien corresponde ubicarlas en una categoría propia dentro de la clasificación de las enfermedades mentales.

NEUROSIS

ACTUALES

1. NEUROSIS DE ANGUSTIA: Se caracterizan por un estado de alerta y temor que puede instalarse bruscamente y que se asienta sobre una personalidad predispuesta tanto en su desarrollo como en su infraestructura neurovegetativa. CLINICA: El síntoma capital lo constituye un gran monto de angustia estancada y acompañada de otros fenómeno psíquicos y físicos: æ Espera de un peligro indefinido: El paciente está tenso, expectante, con sensación de indefensión frente a una amenaza indefinida,no localizada. æ Desorden: Frente a esta tensa expectativa, es incapaz de organizar su conducta. Su mundo interno es un entrevero de cosas sin jerarquías y sus ideas no logran imponer prioridades. æ Trastornos del sueño: es común que se despierte a las 3 o 4 de la mañana (polo matinal de la angustia ) recordando o no pesadillas. Se siente tenso y no puede volver a dormirse debatiéndose en un estado de rumiación mental . es también frecuente la dificultad para dormirse al acostarse a la noche. Es menos frecuente la hipersomnia (10 a 12 hs). Al despertar sigue igual angustiado, desordenado y sin perspectiva. æ Trastornos de la sexualidad: impotencia o frigidez æ Trastornos somáticos: 4 Respiratorios: Disnea, crisis de tos o estornudo. 4 Cardiovasculares: taquicardia, dolor tipo angor, alteraciones del tono vascular 4 Digestivos: Bolo esofágico, alteraciones de la motilidad gastrointestina l, náuseas, vómitos, crisis de hambre o sed. 4 Neuromusculares: temblor, fibrilación facial, dolor tipo reumático. 4 Cutáneos: Prurito, sudoración profusa.

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FORMAS CLINICAS: 1. Crisis de Angustia : Se presenta como una súbita irrupción (sobre un cuadro crónico menos intenso) de los síntomas descriptos más arriba. Se instala como rápida respuesta a estímulos de variada magnitud y naturaleza y no guarda proporcion con la magnitud de dichos estímulos. 2. Estado de Angustia Crónico : Los síntomas son más atenuados. La tensión y alerta psíquica se constituyen en un modo de vivir, y la organización lograda tiene extrema fragilidad (como un castillo de naipes). Son frecuentes las disfunciones somáticas y se observa tendencia hacia la organizac ión hipocondríaca. ETIOPATOGENIA: Se habla de una constitución ansiosa, que conforma una personalidad incapaz de contener la tensión derivada de las situaciones vitales. La angustia adquiere la categoría de modo no verbal de requerir apoyo, de modo que los circundantes se convierten en soportes permanentemente necesarios para su seguridad. Presenta una particularidad: de pronto un suceso grave como, por ejemplo, una catástrofe puede afectarlo menos que otro de menor envergadura (una mudanza, por ejemplo ). Dupré ha planteado la existencia de una “constitución hiperemotiva”. Se ha mencionado al coito interruptus como generador de estos cuadros, pues la excitación sexual sin descarga es causante de angustia, pero se sabe que no es su único generador. La relación causal puede establecerse como culpa más o menos consciente en relación con el deseo. Por ejemplo la crisis de angustia que sobrevienen en algunos sujetos en situaciones de convivencia obligada y asidua de individuos del mismo sexo (internados de estudiantes, vida militar, reclusión religiosa). En estos casos las defensas contra los deseos homosexuales inconscientes (o sea, reprimidos) pueden ser insuficientes y el acceso de angustia se produce debido a que dicha convivencia aproxima a la concienc ia estos deseos. Suele ser frecuente que se desate un frenesí heterosexual. EVOLUCION: Puede continuar como cuadro crónico, con crisis, o evolucionar hacia una hipocondría. Puede también evolucionar favorablemente cuando espontáneamente o gracias a un tratamiento exitoso, se consigue una organización menos dependiente y, en consecuencia, mas capaz de tolerar las tensiones. TRATAMIENTO: Durante las crisis de angustia se indican Ansiolíticos. En un segundo tiempo se inicia psicoterapia de apoyo y esclar ecimiento (toma de conciencia de sus necesidades dependientes y su resistencia a enfrentarlas). Si es posible, se instala luego una terapia orientada a la elaboración de sus conflictos inconscientes. 2. NEUROSIS TRAUMATICAS: Como su nombre lo sugiere, surgen durante o inmediatamente después de un trauma y tienen como particularidad no corresponderse en su intensidad con el daño orgánico sufrido. CLINICA: Sus síntomas son comunes a otras neurosis, pero tiene ciertos rasgos particulares; que son: æ Son desencadenadas por un traumatismo actuando sobre una base disposicional. æ No guardan relación con la extensión o gravedad de la lesión somática. Es más: se instalan cuando han desaparecido el peligro real. Se observan, por ejemplo, en los sobrevivientes de una catástrofe que no han sufrido lesiones . Esto ha llamado la atención de Freud, quién lo ha descripto como condición para su aparición. æ Pueden instalarse progresivamente a partir del trauma o bruscamente después de uno o varios días de latencia. æ Existe una tendencia obsesiva a repetir en la fantasía el episodio traumático

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NEUROSIS DE GUERRA : Es la más típica de las Neurosis Traumáticas y puede servir de esquema. Puede adoptar dos formas: - a ) Crisis confuso-ansiosas: Puede paralizar al paciente totalmente, con estupor y bloqueo de la atención y sensopercepción (sideración), o puede presentarse como agitación y confusión mental con gritos, pataleos, carreras sin finalidad. En un segundo cae en un estado confusional con onirismo en donde son temibles las impulsiones suicidas. - b)Crisis histéricas : Se producen descargas organovegetativas (crisis de sudor, palidez, crispación) y puede aparecer cualquiera de los componentes clínicos de la histeria. Etiopatogenia: Freud las estudió en “Más allá del Principio del Placer” y las relaciona con las obsesiones de repetición en donde estaría en juego la necesidad de control sobre el instinto de muerte. La repetición una y otra vez serviría para intentar lograr la sensación de control del peligro a la manera de los juegos de los niños.

3. NEURASTENIA: Sus características han sido descriptas en la Astenia (en el punto: Síntomas Comunes a todas las Neurosis) 4. DEPRESIÓN REACTIVA: Sus características serán estudiadas junto a las demás depresiones en el capítulo sobre Síndrome Distímico.

NEUROSIS HISTÓRICAS

1. NEUROSIS FÓBICA: Consiste en organización de la angustia sobre personas, objetos, situaciones o actos que producen terror y tendencia a la paral ización , con sensación de impotencia e indefensión. CLINICA: A continuación describiremos una situación fobígena y una conducta fóbica: 1. Situación fobígena: Consiste en la dramatización del vínculo entre el sujeto y su objeto de temor (u objeto fobígeno) frente al cual el sujeto construye su argumento (tema fóbico). Los objetos fobígenos pueden ser variados: otros seres (por ejemplo animales), situaciones (velorios), cosas determinados objetos como una escalera) o, incluso conductas (caminar lento o c ompetir). Lo común a todas estas situaciones es el componente inhibitorio que determinan en el paciente, quien queda colocado en una posición impotente y empequeñecido, con sentimientos de desvalorización.

2. Conducta fobíca: En respuesta a la situación fobígena el paciente implementa actos para conjurar el peligro y puede adoptar dos tipos de conducta: a) Conductas de evitación: que consisten en conductas diversas de fuga que pueden ser:

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ø Pasivas : adoptan la forma de inhibición , que va desde restricciones leves (adopción de un camino de alternativa que evita el objeto fobígeno) hasta incapacidades muy graves (imposibilidad de salir de su habitación, por ej.) ø Activas: Compulsión hacia delante, en donde la inhibición es encubierta por la apariencia de gran empuje y desafío , pero se evidencia una imposibilidad de parar, permanecer y tomar contacto sostenido con los objetos (personas muy “emprendedoras” pero que no pueden descansar). b) Conductas de Tranquiliz ación : la modalidad más frecuente consiste en la adquisición de un objeto que enfrentará al objeto fobígeno y lo conjurará mágicamente haciendo desaparecer la angustia. Este objeto se denomina “objeto contrafóbico”

EL CARÁCTER FÓBICO: El monto de angustia no se hace intolerable, el individuo no tiene sensación egodistónica, y funciona como un “modo de ser”. Este modo de ser puede adoptar dos formas ó Puede presentarse como un individuo generalmente tímido y retraído , que hace las cosas con mayor facilidad cuando está en compañía de otro. ó La otra forma es su antítesis: el individuo es hiperactivo, generalmente muy ocupado y suele ser eficiente, sobre todo por su aptitud para encontrar soluciones rápidas que, en nuestros tiempos, suele ser útil. Pero su alto entrenamiento para salir rápidamente no logra ocular su rasgo fóbico: está siempre urgido por algo más que lo que está ocurriendo: si está conversando “tiene hormigas” y siempre lo requieren otras actividades. ETIOPATOGENIA: En este cuadro, una reac ción habitual en el ser humano: la reacción de angustia ante el peligro , está exagerada hasta límites intolerables. La reacción de angustia ante el peligro se apoya en la experiencia, es decir que tiene un antecedente histórico. Veremos cómo se ha engendra do esta reacción exagerada en el fóbico. Parece ser necesaria una predisposición a la angustia (tal como lo hemos visto en Neurosis de angustia). Fuertes impulsos agresivos originarían temor a la represalia; el ataque castrador proveniente de los progenitores internalizados (Super Yo). El episodio de violencia y su castigo quedan así simbolizados y sobreviene entonces la represión como primera maniobra del Yo para controlar la angustia, quedando como ”huella” una señal de alarma ; pero esta señal es muy n i tensa debido a la intensidad de los impulsos experimentados y a la también violenta respuesta amenazadora del Super Yo. Así las cosas, se da la circunstancia que el impulso ha sido reprimido pero puede volver a emerger ante la menor circunstancia. En u n momento posterior, una circunstancia que simboliza para el individuo el contenido reprimido moviliza estos impulsos y se desata la tormenta. Los objetos y las circunstancias actuales quedan asociadas a esta tormenta de manera que el conflicto no será sentido con el objeto original sino con el actual, que ha quedado asociado y lo sustituye, y la violencia con que, a su vez, se enfrentará al represor (SuperYo) será también desplazada al nuevo objeto que será, de ahí en más, el objeto fobígeno. Se ha producido el mecanismo de defensa típico de la Neurosis Fóbica : el desplazamiento. La intensidad de los impulsos hostiles, la violencia represora del SuperYo, la labilidad disposicional para tolerar la tensión, constituyen factores que intervienen no sólo partic ipando en la génesis, sino contribuyendo en los beneficios secundarios que los síntomas proporcionan.

EVOLUCION: 1 ) Puede estabilizarse en una situación, afectando a la personalidad sólo en este sector, quedando todo lo demás libre de conflicto.

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2 ) Puede pasar mucho tiempo implementando con éxito la conducta evitativa hasta que, en determinado momento, surgen modificaciones en la realidad que se lo impiden y, al tener que enfrentar su situación fóbica, hace una crisis. Esto suele suceder también en el tratami ento. 3 ) Puede extenderse (y generalmente es esta situación la que motiva la consulta) evidenciando incapacidad para contener el conflicto. Es la evolución más grave, pues puede progresar inconteniblemente hasta generar incapacidades muy grandes o, a veces, totales. DIAGNOSTICO: Varios cuadros pueden asemejarse, ya sean porque presentan componente fóbico, o por el estado de aflicción del paciente. El rastreo de la situación original puede ser muy trabajoso debido a los desplazamientos. Pero, de entrada, el diagnóstico clínico no ofrece grandes dificultades. El diagnóstico etiológico se hará en el transcurso del tratamiento. El diagnóstico de carácter fóbico o de la presencia de rasgos fóbicos (con las características ya señaladas) es muy importante en otros cuadros para poder interpretar correctamente reacciones del paciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Varios cuadros pueden asemejarse, ya sean porque presentan componentes fóbicos, o por el estado de aflicción del paciente. 1) Con Neurosis de Angustia: En la Neurosis de Angustia pueden aparecer elementos fóbicos, pero son de carácter pasajero. A veces aparecen en la Neurosis de Angustia temores hipocondríacos, pero tienen la característica de cambiar la enfermedad temida entre las de moda (un tiempo es el cáncer, otro las cardiopatías). 2) Con las otras Neurosis Históricas: a ) Histérica: es frecuente observar en los histéricos síntomas fóbicos, pero la organización de las limitaciones alrededor de las conversiones, la poca incidencia de los elementos fóbicos y os l antecedentes definirán el diagnóstico a favor de la Histeria. b ) Obsesiva : frecuentemente se entrelazan los dos cuadros y, de hecho, en el cuadro obsesivo algunos síntomas se originan por desplazamiento, pero cuando se trata de un cuadro obsesivo la fobia se establece en relación con pequeños detalles, integrando la característica meticulosidad del carácter anal típico del obsesivo. c) Fobias sintomáticas en una melancolía: Ciertas formas de melancolía monosintomática cursan con una fobia como único f enómeno aparente: temor al suicidio, temor al homicidio. Las características delirantes de la autoacusación (sin asidero en la realidad) y lo súbito de la aparición del síntoma, más los antecedentes históricos servirán para diagnosticar la melancolía enmascarada. TRATAMIENTO: En los cuadro agudos con gran angustia, desorganización importante de la vida psíquica e inhibición masiva de los actos mas elementales, es útil la internación y sedación con ansiolíticos. El tratamiento ideal, a ser utilizado los antes posible, es la psicoterapia analítica o, si es posible, el psicoanálisis.

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7. NEUROSIS HISTERICA: Consiste en la expresividad somática de afectos e ideas reprimidos, en una personalidad caracterizada por la sugestibilidad y tendencia al predominio de la fantasía. CLINICA: A) - Crisis o manifestaciones agudas. 1. El gran ataque histérico. 2. Formas menores: ØCrisis de nervios. Ø Crisis sincopal. Ø Histeroepilepsia. 3. Estados crepusculares: Ø Síndrome de Ganser. Ø Estados Segundos. 4. Amnesias paroxísticas. 5. Catalepsia. B) Síndromes funcionales prolongados. C) Trastornos viscerales.

A) - Crisis o manifestaciones agudas.

1) El gran ataque histérico “a lo Charcot”: se describen 5 etapas: a ) Pródromo o aura: Similares a los del Gran mal epiléptico b ) Pródromo epileptoide: Convulsiones tónicas y luego clónicas con tendencia a la generalización. 2) Formas menores: a ) Las crisis de nervios: Se caracterizan por la agitación y la sedación consecutiva a la descarga b ) En la crisis sincopal: el individuo se desploma con una vagotonía intensa. c ) En la histeroepilepsia: Crisis comiciales que sobrevienen como respuesta a un shock psicológico. Tienen como característica la hiperexpresividad teatral . 3) Estados Crepusculares: presentan alteración variable de la concienc ia. Su comienzo y terminación bruscos puede ir de la obnubilación hasta el estupor. Esta perturbación de la conciencia ha motivado que se los designe también con el nombre de “estados hipnoides”. a ) El Síndrome de Ganser es el cuadro más típico de estos estados, en el que también aparecen pararrespuestas y sus actos y palabras revelan estar viviendo “como en sueños”, con desconocimiento de la realidad ambiental, con delirios de tipo onírico, despersonalización y extrañeza. b ) Estados segundos: el paciente está en estado de trance. Se destacan las personalidades múltiples y el sonambulismo. Las primeras pueden llegar a constituir cuadros tan llamativos que algunos se han hecho famosos y están reflejados en la literatura. Puede suceder, que actúe como si fuese dos o más personas alternadas en su aparición. La otra forma (el sonambulismo) es más frecuente y se diferencia de los otros estados crepusculares en que la crisis sucede durante el sueño. 4) Amnesias paroxísticas: Es frecuente la amnesia lacunar, pero pueden darse formas de amnesia total en las que el paciente se comporta como un ser sin recuerdo de sí mismo ni de lo que lo rodea. 5) Ataques catalépticos: El paciente está dormido, pero sin miosis ni estrabismo divergente. Puede durar horas o aún días. B)- Síndromes funcionales prolongados: Pueden presentarse como parálisis que no siguen las leyes de la organización anatómica, o como trastornos sensoriales (anestesias, ceguera, sordera, anosmia, etc).

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C)- Trastornos viscerales: Espasmos (“bolo histérico”, vómitos, cólicos, retención urinaria, vaginismo) que exigen examen clínico cuidadoso para no ignorar compromisos orgánicos). EL CARÁCTER HISTÉRICO: Como en toda Neurosis, el cuadro patológico descansa sobre una armazón caracterial propicia para su desarrollo. Las características mas evidentes del carácter histérico son: una conducta voluble e hiperexpresiva ; tal vez seductora y cierta distancia afectiva (“ belle indiference”) que contrasta con lo aparatoso e insinuante de sus actos. Posee gran actividad de ensoñación que impulsa a la creación de un personaje imaginario con el que se identifica y vive en idealización y desilusiones súbitas. En sus relaciones con los demás, este personaje imaginario busca quedar colocado enteramente en el lugar de objeto del deseo del otro. ETIOPATOGENIA: Los intentos de relacionarla con lesiones orgánicas fueran abandonados luego de los estudios de Charcot, Janet y Freud. El origen de los fenómenos histéricos se sitúa en la represión inconsciente del deseo y los histéricos funcionan como si lo ignoraran. Lo disposicional interviene proveyendo la vía somática (Factores constitucionales. “Caminos abiertos de una vez para siempre” según Freud), consistentes en órganos cuya función los relaciona con los significados reprimidos. De ahí en mas, la exaltación del impulso de espiar, por ejemplo, puede cargar de culpa el acto de mirar y la punición (castración) se descargará sobre el órgano en que fue depositado el deseo y afectará su función, originando trastornos que puede llegar hasta la ceguera. Así los deseos, su represión y su punición ya no tendrán acceso a las ideas sino que usarán el lenguaje corporal, y se expresarán a través de las alteraciones en el comportamiento de los órganos. Este pasaje de la vía mental a la vía somática se denomina Conversión, y es típica de la Histeria, pero no es el único mecanismo de defensa utilizado: hay otros dos que resultan necesarios para comprender la formación de síntomas. Ellos son la Condensación y la Disociación. La Condensación d eposita en un solo elemento el impulso (espiar) y su punición: la castración expresada con la ceguera. La Disociación: llama poderosamente la atención en los histéricos que sus explosiones emocionales o sus síntomas conversivos son mirados con desapego, con distancia (“belle indiference”) como si no tomaran contacto con el contenido emocional de sus manifestaciones; y cuando tienen aprehensión, ésta parece un integrante más de la teatralidad de su conducta. Esto es posible merced al mecanismo de disociación entre la representación y la carga emocional. La disociación juega un importante papel es en los cuadros de Personalidad Múltiple y en las amnesias. Los beneficios secundarios que proveen los síntomas (movilización del entorno) a manera del foso que rodea la muralla, son el primer gran obstáculo que enfrenta el tratamiento de estos enfermos. EVOLUCION: En general, evoluciona por brotes y tiende a estabilizarse espontáneamente, siendo menos frecuente su progresión.

DIAGNOSTICO:

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Los síntomas conversivos (como partes de un lenguaje hablado con el cuerpo) más los antecedentes, en la mayoría de los casos alcanzará para orientarse en la presunción diagnóstica. Debido a que no es infrecuente la asociación de cuadros lesionales y conversivos , se tendrá en cuenta el examen físico no para dirimir las falsas antinomias cuerpo - mente sino para detectar lesiones que indiquen necesidad de tratamiento combinado. Si bien se tiene como prejuicio que el psiquiatra tiende a ignorar los problemas somáticos, es mucho más frecuente que el clínico minimice la incidencia de los factores psíquicos cuando simultáneamente se puede detectar una lesión. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1) Con otras neurosis : No ofrece generalmente problemas, salvo en algunas neurosis fóbicas que pu eden presentar numerosos síntomas conversivos, pero la angustia desprovista de “belle indiference” y la repetición sistemática de los miedos permitirán su diferenciación. 2) Con esquizofrenia: La esquizofrenia presenta entre sus formas de comienzo una histeriforme. ä Biografía: en el esquizofrénico se evidencia temprano la tendencia autista, mientras que en el histérico lo son su capacidad histriónica y el carácter teatral de los actos. ä Cuadro Clínico: en los esquizofrénicos las alucinaciones son preferentemente auditivas y extravagantes, en los histéricos son generalmente visuales, elaboradas y complejas. En el área del pensamiento, el histérico generalmente no presenta los trastornos clásicamente descriptos en la esquizofrenia. Pero, de últimas, es el contenido dinámico el que decidirá pues es sabido que la histeria puede aparentar aún los cuadros mas extravagantes, pero mantiene su relación simbólica con el mundo exterior. El esquizofrénico ha perdido esa relación y debido a eso da la sensación de hermetismo (habla en “esquizofrenés”). ä Evolución: a pesar que ambas evolucionan por brotes, en poco tiempo se esboza en el esquizofrénico el deterioro del pensamiento progresando hacia su disgregación. Contrapuestos a esto, el histéric o presenta estabilidad y su disociación es estructurada y estable. 3) Con epilepsia: conocidas son las similitudes entre las crisis de Gran Mal Epiléptico y el Gran Ataque Histérico, pero también son muy conocidos los medios clínicos para diferenciarlos, de modo que no nos detendremos en esto. TRATAMIENTO: Psicoanálisis o psicoterapia de orientación psicoanalítica En las crisis puiede ser necesario el uso de ansiolíticos, según la ansiedad y la disociación. En cuadros muy disociados o con confusión algunos autores recomiendan la cura de sueño.

8. NEUROSIS OBSESIVA: La Neurosis Obsesiva se caracteriza por sentimientos, ideas y conductas de carácter forzado (compulsivo ) que, como un intruso, invaden al paciente y le imponen una lucha inextinguible a la que se somete y, a la vez, anhela su desaparición. CLINICA: 1. LA IDEA OBSESIVA: Aparece en la conciencia una idea portadora de un deseo imperioso. Es una idea insistente, repetida, que el paciente reconoce como suya y la repudia . Puede consistir en imágenes (imagina ver órganos alterados, o mutilados, o los sexuales, en otras personas) , ideas (deseos), palabras (soeces, por ej.). Puede también aparecer compulsión a cometer actos. Un mínimo incidente, un gesto, un recuerdo los pueden desencadenar.

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El paciente lucha ansiosamente contra esta intrusión y la característica de esta actividad (que la distingue de la actividad psicótica) consiste en que el paciente la reconoce como producida por él (diferencia con las alucinaciones) y efectúa la crítica y lucha contra ella (diferencia con las ideas delirantes). 2. MANIFESTACIONES DE LA CONDUCTA: Consisten en dificultades en la decisión en las que se oponen el “no se debe hacer” y el impulso imperioso de hacerlo, con la particularidad de que es excepcional el paso al acto temido. Sin embargo, puede ser posible detectar conductas aparentemente “inocentes” que permiten una descarga sustitutiva del deseo reprimido. Por ejemplo: una persona se ve de pronto asaltada por la idea compulsiva de exhibir sus genitales y se produce una angustiosa lucha por evitarlo. Ésta luego decrece, quedando momentáneamente impuesta la represión. Luego de un lapso variable se produce un fenómeno que, sin conexión temporal ni espacial con el episodio original, permite la descarga. Por ejemplo, en nuestro ejemplo podría ser que, más tarde, “olvida” abierta la puerta del garage sin saber por qué. 3. FENÓMENOS CIRCULARES : A veces el pensamiento y la conducta se articulan formando un proceso circular: le sobreviene una idea que intenta ser conjurada con su acto contrario, pero inmediatamente duda de la efectividad del conjuro, con lo cual se renueva el temor y necesita nuevo conjuro y así interminablemente, conformando lo que en clínica se ha denominado alguna ves la “locura de la dud a”. 4. RITUALES: Son conductas rígidamente establecidas , destinadas a anular las ideas combatidas. Cuando dejan de ser actos aislados y constituyen una serie de actos enlazados entre sí, se denominan Ceremoniales. Los rituales van rigidificando la vida del paciente, tendiendo a extenderse y “estabilizarla” por completo (“máquinas vivientes” al decir de Wilheim Reich). Pueden adoptar formas extravagantes. Por ejemplo: para poder dormirse no sólo hay que colocar los zapatos justos, al pie de la cama, con las medias adentro, sino que también que las puntas no pueden quedar dirigidas hacia la puerta de la habitación. EL CARÁCTER OSESIVO: Constituye el terreno predisponente para el desarrollo de la neurosis. El pensamiento se caracteriza por rigidez, dogmatismo y obstinación . Si se da una situación de confrontación de ideas, el obsesivo responde cada vez con la repetición puntual y escrupulosa de su pensamiento, sin plasticidad, no siendo posible una integración. La atención del obsesivo se concentra s obre un foco intenso, sobre el detalle, pero no lo puede integrar en el contexto porque no puede dejar a su atención desplazarse libremente. Cualquier actividad en el carácter obsesivo es una contínua deliberación, reflexión, sentido del esfuerzo. El tratamiento es tomado por estos pacientes como una manera de “perfeccionarse” e “intensificar ciertos puntos” y discurren continuamente en el “yo debo” o “yo no debo” inflexible. Schapiro dice que “no se siente igual que los hombres libres”. Otro rasgo del carácter obsesivo consiste en la obstinación. La terquedad es una forma de enfrentarse escondiendo la agresividad. El obsesivo puede desarrollar también manías coleccionistas, en donde el placer no reside en disfrutar de los objetos sino de su acumulación

ETIOPATOGENIA: A) Teoría de Janet: Un terreno de debilidad psicológica (psicastenia) impide al obsesivo llegar a grados de desarrollo superior y ejecuta actos rudimentarios, repetitivos y pensamientos rumiantes, insuficientes e ineficaces para lograr adaptaciones adecuadas.

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B) Teoría Psicoanalítica: la fijación en la Neurosis obsesiva se produce en la etapa sádico-anal, en la que se produjeron fuertes deseos sexuales y agresivos, y a la que se vuelve (regresión) por efecto de la amenaza de castración. La sexualidad resulta poblada de fantasías anales sádicas. Las relaciones sexuales, por ejemplo, pueden tener para el obsesivo la significación de un acto por el cual somete a su partenaire. Otras veces, la sexualidad es vivida con fantasías de suciedad. Estas fantasías típicamente anales se mezclan con otras de la etapa siguiente, tales como preocupación permanente por la masturbación como cosa “sucia” (que explica los ritos de lavados).

MECANISMOS DE DEFENSA Y PRODUCCIÓN DE SINTOMAS: El impulso inicial, reprimido, tiende a reaparecer constantemente y, por desplazamiento, se corre de objeto a objeto motivando que todo lo que rodea al paciente se vuelve intocable e imposible. La conducta se ve así afectada en los actos cotidianos. El paciente recurre a otros mecanismos de defensa: la formación reactiva, origina rasgos de carácter y conductas exactamente contrarias a los impulsos conflictivos (pulcritud excesiva en lugar del deseo de ensuciar; un rígido pudor sustituye a un deseo exhibicionista; o una piedad forzada ocupa el lugar de la crueldad). En el aislamiento la representación es despojada de las conexiones asociativas (que le darían sentido) y así los síntomas no se explican y no se relacionan aparentemente con nada. Por ejemplo: un paciente se queja de que se ve asaltado súbitamente por impulsos de romper cuadros en su casa, lo que le origina perplejidad y gran aflicción. El obsesivo tiene conciencia de que se trata de un impulso destructor pero no se lo explica, ni nosotros (en un primer momento) tampoco. Tiempo después refiere que va a tener un hijo y, averiguando, descubrimos con sorpresa que aquellos impulsos de romper cuadros aparecieron luego de la noticia del embarazo de su esposa. (y ahora sí lo podemos interpretar como expresión del deseo inconsciente de atacar el embarazo) Otros síntomas se originan en la anulación (Freud describe en el caso de “El hombre de las ratas” un impulso de, sucesivamente, poner y sacar una piedra en el camino). Si la neurosis sigue progresando, se puebla de dudas, conjuros y rituales, producto de las características mágicas del pensamiento. La gratificación a través de los síntomas (beneficio secundario) se convierte en fuente de reproches constantes.

EVOLUCION: En general es progresiva, pudiendo presentarse crisis de obsesiones alternando con accesos depresivoansiosos. Puede estabilizarse al precio de una “burocratización” de la existencia generada por los rituales. DIAGNOSTICO: Es la neurosis que ofrece menos dificultades diagnósticas. Se hace sobr e la base de los trastornos de la conducta y del pensamiento. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se puede llegar a plantear la necesidad de hacerlo con la Esquizofrenia, pues a veces no resulta fácil de distinguir entre una abrumadora ritualización y rigidez de c onducta y las conductas catatónicas y autistas. Se tendrá en cuenta en estos casos dos características del obsesivo, ausente en el esquizofrénico:

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a ) A pesar de su drama, el obsesivo no pierde su relación con los objetos externos, con el mundo exterior, y desarrolla su drama y sus ceremoniales con ellos. El esquizofrénico ha perdido esa relación , sus objetos están adentro totalmente y esto ha motivado la apreciación clínica de “indiferencia afectiva” que ha sido descripta para la esquizofrenia. b ) En el obsesiv o sus dudas y tendencias compulsivas resultan contradictorias y absurdas para quien las examina, pero el paciente no ha perdido la relación con el mundo exterior y puede compararse y criticarse. Esta relación ha sido perdida en el esquizofrénico. TRATAMIENTO: 1. Psicoanálisis o Psicoterapia psicoanalítica. 2. Farmacoterapia: Son drogas de primera línea los antidepresivos tricíclicos, como la Clorimipramina. 3. Internación. Cuando el medio familiar es incontinente y hay serios trastornos en las relaciones familia res que se ocultan tras los síntomas del enfermo , puede hacerse necesaria la internación a fin de intentar evitar la alimentación de sus tormentas de tortura.

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PSICOSOMÁTICA

Ya hemos aclarado que en la actu alidad, la noción de “neurosis de órgano”, y su correspondiente nosológico: el término “Organoneurosis”, han caido en desuso, por diversos motivos. Han sido reemplazados por “Psicosomática” a la vez que ésta ha pasado a constituir una categoría propia en tre las enfermedades mentales, por lo que ha dejado de pertenecer al gran capítulo de las Neurosis. Comprende un grupo de patologías cuyas lesiones orgánicas se manifiestan en relación directa con rasgos de carácter establecidos previamente, evidenciándos e así una correspondencia entre características psíquicas y síndrome lesional somático que es constante. Aunque, en un sentido amplio, actualmente no se concibe una enfermedad somática sin su correlato psíquico, en este grupo de enfermedades se ha podido establecer características definidas y permanente que justifican su discriminación nosográfica. La dicotomía psique/soma es más bien el resultado de la forma en que el método científico (influido por el positivismo) se ha desarrollado en la medicina y no existe como tal en el ser humano. Los diversos órganos, aparatos y sistemas poseen no solo individualidad anatómica fisiológica, sino también una significación particular para cada órgano y para cada ser humano . CONCEPTOS ACTUALES EN PSICOSOMÁTICA:

1) Esfera social: Hay estudios acerca de los factores ambientales y la correlación de tales factores con la disfunción fisiológica en diversos grupos de la población. Una conclusión es que los pobres sufren más enfermedades por mayor exposición a agentes nocivos, menor posibilidades de acceso a los servicios médicos y situación crónicamente sometida desde el punto de vista cultural. Las alteraciones del entorno interpersonal, pueden provocar efectos biofisiológicos adversos a través de distintos mecanismos. El stress (término usado para designar todo aumento permanente o prolongado de la tensión psicológica) puede provocar efectos muy variables: se ha encontrado mayor sensibilidad a las infecciones víricas, aumento de la patología respiratoria, etc. De acuerdo a esta teoría podemos decir que un gran número de estímulos ambiéntales pueden provocar reacciones sostenidas de alarma en los sistemas adaptativos que lleven a enfermedades funcionales o a lesiones orgánicas a través del sistema simpático. 2) Esfera Biológica: El sistema neuroendocrino tiene un equilibrio sensible en grado máximo a las experiencias emocionales. Las reacciones de la corteza corticosuprarrenal a los estados psicológicos de ansiedad, miedo o depresión sostenidas están demostrados. También las catecolaminas y otros trasmisores se encuentran alterados en los estados depresivos y afectan a otras sustancias transmisoras como las prostaglandinas. Entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmunitario existen vías de comunicación. Además este último identifica y recuerda las sustancias ambientales. 3) Esfera Psicológica: Hay investigadores que opinan que el trastorno psicosomático es una exageración de las respuestas habituales, que de esta manera se hacen desadaptativas (hiperadaptación). También se la concibe como la expresión somática de una emoción crónicamente reprimida. Es muy difícil determinar en qué momento del desarrollo el organismo humano pasa de una organización biológica a una psicobiológica. Las experiencias emocionales en la primera infancia no dejan un contenido psicológico diferenciado, pero dejan huellas somáticas que intervendrán en la estructuración psíquica. El

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órgano afectado dependerá de aquel que esté más implicado emocionalmente en la relación madre/hijo o que por factores genéticos constitucionales sea más lábil. La simbiosis materno -filial de la primera infancia puede verse afectada por deficiencias en distinto grado en la función maternal o porque factores genéticos/disposicionales del niño alteran sus necesidades , provocando perturbaciones en el vínculo que dejan como secuela un patrón reactivo psicosomático. Las emociones se acompañan habitualmente de ciertos mecanismos motores o de secreción: una vez que una emoción ha quedado asociada en la infancia a una determinada actitud física, esta actitud puede ser usada luego como expresión deformada de la emoción en cuestión. Se han propuesto numerosas teorías para explicar lo psicosomático, que abarcan un amplio espectro desde considerarlas expresión pura de signific aciones hasta las que le niegan valor simbólico y las consideran o bien “fenómenos”( que no han accedido a la simbolización, necesaria para significar algo) o producto de una mentalidad operativa. 4 )Contribución genética: Hay capacidades heredadas que están continuamente expuestas a los efectos de la experiencia. Podría heredarse una predisposición a las tensiones ansioso/agresivas que llevasen luego a una hipertensión o que la mayor secreción gástrica en pacientes potencialmente ulcerosos puedan incrementar las necesidades orales del bebé que condicionarían su relación con la madre y luego con otras figuras. PRINCIPALES SÍNDROMES PSICOSOMÁTICOS: 1° Grado: Expresión emocional trivial (EET) 2° Grado: Trastornos funcionales. (TF) 3° Grado: Síndrome lesional (SL)

DE MENOR A MAYOR REPRESIÓN EMOCIONAL

1) APARATO DIGESTIVO EET: náuseas, vómitos, constipación, cólicos, algias, diarrea. TF: náuseas y vómitos del embarazo. SL: Ulcera gastroduodenal. Rectocolitis hemorrágica. 2) APARATO RESPIRATORIO EET: Suspiro, taquipnea, tos, tartamudeo. TF: Opresión Torácica, tos neurótica, disnea SL: Asma bronquial 3) APARATO CARDIOVASCULAR EET: Taquicardia, hiper o hipotensión TF: palpitaciones, angor sin lesión en el ECG SL: Infarto de miocardio, dolores precordiales, hipertensión arterial, taquicardia 4) APARATO LOCOMOTOR EET: Hiper o hipotonía TF: Contracturas, raquialgias, lumbalgias SL: Artritis reumatoidea 5) ALERGIA- PIEL EET: palidez, rubor, sudoración TF: Prurito, hiperestesia, urticaria, edema, anestesia SL: Excemas, psoriasis, acné. 6) NUTRICION: ENFERMEDADES ENDÓGENAS: EET: Descarga adrenalínica TF: Amenorrea, alteraciones ponderales, b ulimia SL: Enf. de Basedow. obesidad, anorexia,

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LAS NEUROSIS EN EL DSM IV El DSM IV es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association y en él, al clasificar las distintas patologías, se ha elegido utilizar el término “trastorno” que ...”debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica”. Es decir que el criterio clasificador utilizado es fenomenológico (con lo que se evita tener en cuenta teorías acerca de la génesis y mecanismos de producción de los síntomas), así como tampoco entra a considerar conceptos tales como “aparato psíquico” u “órgano mental” como base previa y sostén estructural de las alteraciones. Como consecuencia, tampoco entra a considerar nociones de “consciente”o “inconsciente” . Encontraremos los siguientes grupos de trastornos: I.- TRASTORNOS DE ANSIEDAD II.- TRASTORNOS SOMATOMORFOS III.-TRASTORNOS FACTICIOS IV.-TRASTORNOS DISOCIATIVOS V.- TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

En el DSM IV no encontraremos los conceptos de “neurosis” o “neurótico” como categoría ni como dimensión clasificatoria.y las diferentes manifestaciones clínicas que hemos estudiado anteriormente integrando cuadros clínicos determinados. Aquí estarán reunidos según sus características formales en diferentes categorías que, a continuación, consideraremos:

I.-TRASTORNOS DE ANSIEDAD Incluye los estados patológicos en los que se presentan, en variable dimensión y combinaciones, dos trastornos: angustia y fobia . Al lado de cada trastorno se incluye, entre paréntesis, el código que le es adjudicado en el DSM IV. Comprende:

sin agorafobia (F 41.0) aTrastorno de angustia con “ (F 40.01) aAgorafobia sin historia de trastorno de angustia (F 40.00) aFobia específica (F 40.2 ) aFobia social (F 40.1) aTrastorno Obsesivo-compulsivo (F 42.8) postraumático (F 43.1) a Trastorno por estrés agudo (F 43.0) a Trastorno de ansiedad generalizada ( F 41.1) a Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (F 06.04) a Trast. de ansiedad inducido por sustancias (el código es el de cada sustancia) a Trastorno de ansiedad no especificado (F 41.9)

¦ CRISIS DE ANGUSTIA (Panic Attak, o Ataque de Pánico) Puede producirse en cualquiera de los trastornos clasificados y consiste en aparición súbita de: aprensión, miedo pavoroso o terror a perder el control, o volverse loco miedo a morir

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desrea lización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse raro con uno mismo) Se acompaña de sensaciones y manifestaciones somáticas: palpitaciones opresión torácica disnea náuseas sensación de disfagia

temblores sudoración escalofríos o sofocaciones parestesias inestabilidad, mareo o desmayo

Aparte de su brusca aparición, estas crisis alcanzan su punto máximo en ± 10 minutos. Para hacer el diagnóstico de “ataque de pánico”, se deben reunir por lo menos cuatro de los síntomas especificados, ser de brusca, temporal y aislada aparición y rápida instalación. - - - - -- - - - - § - -- - - - - - - ¦ TRASTORNO DE ANGUSTIA (Panic disorder) Aquí las crisis de angustia son recidivantes, inesperadas y seguidas de aparición, por lo menos durante un mes, de persistente temor a padecer nuevas crisis y por sus consecuencias (por ejemplo, que anuncien la aparición de una enfermedad no diagnosticada que amenace su vida). Según se acompañen o no de agorafobia, surgen las variantes (ver las dos primeras formas en la clasificación). Las condiciones para su diagnóstico son: - que la angustia no se deba a efectos fisiológicos directos de una sustancia, o de una enfermedad somática - que no se explique mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej.: fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, stress.) - no debe responder a desencadenantes ambientales La edad de comienzo es muy variada, pero lo más típico es que hagan su aparición entre el fin de la adolescencia y la cuarta década de la vida. Si bien los trastornos de angustia han observados siempre, han aumentado en las últimas décadas y su prevalencia actual es del 1,5 al 3,5 % de la población. De ellos, 1/3 a 1/5 se acompañan de agorafobia. - -- - - - - - -- § - - -- - - -- - ¦ AGORAFOBIA: Consiste en temor relacionado con situaciones características tales como: âestar solo fuera de casa âmezclarse con la gente, o hacer cola âpasar por un puente, o viajar en colectivo, tren o automóvil En todas, e l paciente se encuentra con que escapar puede resultar embarazoso, o puede no disponer de ayuda. Las situaciones temidas se evitan a costa de malestar por temor a que aparezca una crisis, con limitación de las posibilidades del individuo. Generalmente se le hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. - -- - - -- - -- §- - - - - - - -- ¦ FOBIA ESPECÍFICA (Antes: Fobia Simple) Corresponde al cuadro descripto clásicamente como fobia ( es decir, la aparición de un temor paralizant e frente a un objeto determinado). Su prevalencia actual es del 10 al 11,3 % y la edad de inicio es muy variable.

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- - - - - -- - - - § - - -- - - - - - -¦ FOBIA SOCIAL Como lo indica su nombre, el temor se refiere a situaciones sociales que el paciente imagina que serán embarazosas (angustia situacional).El mismo reconoce su carácter excesivo e irracional, pero no puede evitar temer que los demás lo vean como débil, ansioso, estúpido o loco debido a que le tiemblen las manos, o las piernas, o la voz. En consecuencia evita determinadas situaciones sociales, o las enfrenta soportando un temor muy grande que puede llegar a aterrarlo. Suelen presentar también los síntomas somáticos ya conocidos como expresión corporal de la angustia. Un elemento muy frecuente es el rubor facial que, al ser percibido por el paciente, aumenta su turbación y provoca torpezas que agravan su situación subjetiva. La prevalencia de este cuadro es del 3 al 13 %. - -- - - -- - - - § - - - -- - -- - ¦ TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Lo hemos conocido en nuestras descripciones anteriores como el cuadro típico de Neurosis Obsesiva. El DSM IV establece como requisito para incluir como TOC un cuadro clínico que éste deberá ser lo suficientemente grave como para provocar pérdidas de tiempo significativas, o un acusado deterioro de la actividad general, o un malestar clínicamente significativo. Su prevalencia es del 2,5 %. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y se han descripto cuadros tan extremos que sus obsesiones y rituales le insumen prácticamente todo el tiempo disponible en el día. - -- - - -- - - - § - - - -- - -- - ¦ TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Corresponde al cuadro descripto anteriormente como Neurosis Traumática. Para el DSM IV, es requisito de inclusión en esta categoría que estas alteraciones se prolonguen p or un período superior a un mes, a la vez que se discrimina en agudo o crónico según que dure menos o más de 3 (tres) meses, respectivamente. - -- - - -- - - - § - - - -- - -- - ¦ TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO El mismo cuadro que el anterior, pero aquí las alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas. - -- - - -- - - - § - - - -- - -- - ¦ TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Se corresponde con el cuadro ya descripto como Neurosis de angustia. El DSM IV establece como requisitos para ser incluido en esta categoría: 1) La ansiedad y preocupación no deben estar referidas a: 3miedo a tener una crisis (como en el trastorno de angustia) 3pasarlo mal en público (fobia social) 3estar lejos de casa o de los seres queridos (ansiedad por separación) 3engordar (anorexia nerviosa) 3quejas de múltiples síntomas físicos (trastorno de somatización) 3enfermar (TOC) 3padecer una enfermedad grave (hipocon día) 2) La ansiedad y preocupación excesivas se deben prolongar por más de 6 meses 3) No deben ser causados por sustancias o enfermedad médica (corresponden a las otras dos categorías siguientes en la clasificación).-

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II.-TRASTORNOS SOMATOMORFOS El DSM IV incluye aquí cuadros con síntomas físicos que sugieren etiología somática, pero que no pueden explicarse por presencia de una enfermedad somática, o de sustancias que los provoquen. Comprenden: 4 Trastorno de somatización 4 Trastorno somatomorfo indiferenciado 4 Trastorno de conversión 4 Trastorno por dolor 4Hipocondría 4 Trastorno dismórfico corporal 4Trastorno somatomorfo indiferenciado

¦ TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Presenta múltiples síntomas somáticos recurrentes, que son referidos de modo llamativo y exagerado. Por ejemplo, si hubiera dolor, éste debe referirse a más de una zona (el DSM IV establece que, por lo menos, deben ser cuatro) y, además, debe estar asociado a, por lo menos, dos síntomas de tipo gastrointestinal y uno de la esfera sexual. Se asocian a ansiedad y estado de ánimo deprimido. Generalmente han sido atendidos por varios médicos a la vez y su vida es tan caótica y complicada como su historia clínica. Los síntomas comienzan antes de los 30 años (generalmente desde la adolescencia) y deben persistir durante varios años. - - - - -- - - - § -- - - -- - - -

¦ TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Se diferencia del anterior porque: 3 No requiere la multiplicidad de síntomas de aquél. 3No requiere comienzo anterior a los 30 años. 3 No requiere duración de varios años sino de 6 meses.

- - - - -- - - - § -- - - -- - - -

¦ TRASTOR NO DE CONVERSIÓN Corresponde a los síntomas conversivos que se han descripto anteriormente en la Neurosis Histérica .

-- - - - - - -- § - - - - - -- - -

¦ TRASTORNO POR DOLOR El dolor es de gravedad suficiente para provocar malestar significativo o deterioro social, laboral, etc. Puede acompañarse de abuso de drogas analgésicas y/o tranquilizantes. El dolor no es simulado ni producido intencionalmente, a pesar de que es atribuible a factores psíquicos (pero éstos son involuntarios).

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- -- - - - - - - § -- - - - - - -¦ HIPOCONDRÍA Como se sabe, su característica esencial consiste en miedo (o convicción) de padecer una enfermedad grave, que la exploración física no la evidencia, a partir de una interpretación personal de sus síntomas. Estas ideas persisten a pesar de las explicaciones y razones en contrario y el paciente tiende permanentemente a interpretar como confirmación de sus temores cualquier indicio que surja. Este miedo o convicción, no obstante, no reviste características delirantes pues el paciente es capaz de admitir lo exagerado de sus ideas, aunque ésto tampoco implica que vaya a librarse de ellas. La permanente posibilidad de detección de alguna enfermedad somática torna muy difícil el manejo de la conducta del médico con su paciente pues el menor atisbo de duda acerca de la posibilidad de una enfermedad o, inclusive, los estudios de rutina pueden ser tomados por éste como indicio de que son ciertos sus temores. También en este cuadro son frecuentes las peregrinaciones por diversos médicos en busca de una tranquilidad que nunca llega. La enfermedad puede iniciarse en cualquier edad, pero es más frecuente en los primeros años de la vida adulta y tiende a evolucionar hacia la cronicidad, llegando a afectar seriamente la calidad de vida. - - - -- - - - - § - - -- - - - - -

¦ TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL Preocupación por algún defecto físico (que, si existe, la aflicción es de todas maneras exagerada). Estas preocupaciones mortifican mucho al individuo y afectan seriamente su vida social o laboral. La diferencia con la hipocondría reside fundamentalmente en que en ésta los temores son mucho más extensos y variados y nunca se refieren a problemas de poca importancia. Mientras en el trastorno dismórfico el paciente se mortifica con “defectos” o “fealdades” que más se refieren al temor de ser visto como desagradable o indeseable, en la hipocondría los males imaginados son siempre graves o mortales.

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III.-TRASTORNOS FACTICIOS

Se caracterizan por la producción fingida de signos y síntomas psicológicos y/o físicos originados en la necesidad psicológica del paciente de asumir el papel de enfermo. A diferencia de la simulación, en los trastornos facticios no se detectan situaciones o circunstancias externas que establezcan un beneficio buscado en relación con ellas (por ejemplo, eludir alguna responsabilidad legal o un compromiso de otro tipo). A su vez, se diferencian de los trastornos somatomorfos en que éstos no son intencionales.-

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IV.-TRASTORNOS DISOCIATIVOS Estos trastornos están incluidos como parte de la constelación sintomatológica de la Neurosis Histérica en la descripción que hemos presentado ya. Son todos dependientes de un estado de disociación que afecta en forma diversa la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Pero, no necesariamente producen malestar ni deterioro. Comprenden: 4 Amnesia disociativa 4Fuga disociativa 4 Trastorno de identidad disociativo 4Trastorno de despersonalización 4Trastorno disociativo no especificado

V.-TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL

El DSM IV incluye aquí las disfunciones sexuales, las parafilias y los trastornos de la identidad sexual. No todos estos trastornos que tienen que ver con la sexualidad corresponden a las Neurosis. Enunciaremos todos ellos y luego se discriminarán aquéllos que pertenecen a los cuadros neuróticos. -

§. Trastornos sexuales: 1 ) Trastornos del deseo sexual: 4Deseo sexual hipoactivo 4 Trastorno por aversión al sexo 2)

Trastornos de la excitación sexual: 4Trastorno de la excitación sexual en la mujer 4Trastorno de la erección en el varón

3 ) Trastornos orgásmicos 4Trastorno orgásmico femenino 4Trastorno orgásmico masculino 4Eyaculación precoz 4 ) Trastornos sexuales por dolor 4Dispareunia 4Vaginismo 5) Trastorno sexual debido a una enfermedad médica 6 ) Trastorno sexual inducido por sustancias 7 ) Trastorno sexual no especificado §. Parafilias

4Exhibicionismo 4Fetichismo 4Frotteurismo 4Pedofilia 4Masoquismo sexual

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4Sadismo sexual 4Voyeurismo 4Fetichismo transvestista 4Parafilia no especificada

§. Trastornos de la identidad sexual 4Trastorno de la identidad sexual 4Trastorno de la identidad sexual no especificado

De todos estos trastornos, sólo los cuatro primeros grupos de la primer categoría (“Trastornos del deseo sexual”, “Trastornos de la excitación sexual”, “Trastornos orgásmicos” y “Trastornos sexuales por dolor”) pueden ser considerados pertenecientes a la categoría clínica de las Neurosis, y en la descripción que hemos hecho de ellas se pueden encontrar las consideraciones que permiten identificar estos trastornos, ya sea en los síntomas comunes a todas las Neurosis como en las descripciones de los cuadros neuróticos en particular. No obstante, corresponde hacer algunas precisiones respecto del criterio utilizado en el DSM IV para denominar algunos trastornos: 1.- Cuando se expresa “Trastornos del deseo sexual”, se refiere a las alteraciones en las fantasías sobre la actividad sexual y el deseo de llevarlas a cabo. 2.- “Trastornos de la excitación sexual” se refiere a los problemas en la sensación subjetiva de placer durante el acto sexual, que se acompaña de cambios fisiológicos en los genitales externos (tumefacción y erección en el hombre y vasocongestión, lubricación y tumefacción en la mujer). Por último, los grupos d e las “Parafilias” y los “Trastornos de la identidad sexual” no pertenecen a la categoría de Neurosis (son alteraciones de la identidad y perversiones) y por lo tanto no son considerados en este Capítulo.

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ESQUIZOFRENIA Según Tomb las psicosis son Tra stornos mentales mayores con marcado deterioro del: juicio de realidad, la capacidad de comunicación, la percepción y el control emocional, y las actitudes cognoscitivas, que llevan a: c Una incapacidad para mantener relaciones interpersonales. c Y a comprometer el desempeño diario. El término PSICOSIS, implica por lo tanto una alteración del juicio de la realidad. Esta alteración del juicio se suele manifestar la más de las veces por el delirio. Este delirio adquiere la denominación de autístico en el caso de las esquizofrenias, de paranoico u otro nombre en el caso de los delirios crónicos, y de onírico en el caso de las confusiones mentales por su parecido con las imágenes del sueño. Las enfermedades se podrían clasificar de distintas maneras de acuerdo a lo que uno persigue al respecto, si me interés lo terapéutico podría clasificarlas en enfermedades curables o incurables, si me interesan los marcadores biológicos, podría clasificarlas en enfermedades con marcadores biológicos evidente y otras que no se evidencia en ninguna alteración de los neurotransmisores. Así es como desde el punto de visto jurídico pueden ser alienables y no alienables, clasificación por demás insuficiente pues toma como elemento de juicio la presencia o no de delirio. Esta Cátedra de Psiquiatría utiliza la nosografía psiquiátrica que describe el D.S.M. IV en la que figuran 187 categorías diagnósticas, somos concientes que una de las críticas que se le formulan a dicha clasificación es la que se utiliza universalmente y permite a los especialistas de todo el mundo tener un código de entendimiento. De todas estas categorías sólo utilizaremos o describiremos aquellas entidades diagnósticas que pueda interesarles a los estudiantes de Medicina, como conocimiento útil para su futura práctica.

Definición de Esquizofrenia: Es un conjunto de trastornos en los que predominan la discordancia, la incoherencia ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y alucinaciones mal sistematizadas, perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y las extrañezas de los sentimientos, trastornos que tienden a evolucionar hacia el déficit y la disociación de la personalidad (H. Ey). De todas las afecciones psiquiátricas, la esquizofrenia representa una patología cuyos elementos diagnósticos pasan desde los factores biológicos (bioquímica, herencia) hasta los factores socioculturales (familia, grupo, sociedad). La noción de la esquizofrenia es una reacción a las influencias psicosociales, representando un trastorno de aprendizaje iniciado y mantenido por mensajes conflictivos maternos, tiene pocos seguidores. La tendencia actuar es pensar que esta dolencia es un desorden genéticamente determinado con mecanismos biológicos cuya expresión fenotípica puede ser influenciada en parte por las experiencias de vida.

Historia de la enfermedad å Morel: en 1851 la llamó “Demencia precoz”. å Kahlbaum: en 1874 la llamó “Catatonía” (Demencia con tensión muscular). å Kraepelin en la última edición de su Manual de Psiquiatría los siguió denominando Dementes precoces, pero describe las cuatro formas que perduran lue go por casi un siglo (Hebefrenia, hebefrenocatatónica, catatónica y paranoide). å Bleuler: En 1911. las llamó ESQUIZOFRENIAS, que quiere decir división de la mente.

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Todas estas denominaciones, “demencia precoz”, “demencia afectiva”, “disociación asociativ a”, etc., fueron provocando un extensión tan grande del concepto de esquizofrenia que sus límites se fueron desvaneciendo llegándose a hablar en la actualidad de reacción esquizofreniforme , etc. Al término de la evolución de estas ideas podemos decir que la esquizofrenia es: 1. Una enfermedad mental crónica 2. Altera profundamente la personalidad 3. Presenta un delirio propio que se denomina delirio autista

Condiciones etiopatogénicas:

Modelo Genético: De acuerdo a la opinión de muchos investigadores, la exis tencia de un factor genético en la etiología de la esquizofrenia es una idea dominante. Estos factores no pueden actuar solos y lo harían en interacción con lo ambiental, y viceversa, éstos podrían determinar cuáles genes serían estimulados y cuáles frenados o suprimidos. No obstante este sistema puede variar, pues los factores biológicos ni los caracteres son fijos. Es evidente que existe un interjuego de tal manera que cuando más importante sea el factor genético, menor será la magnitud del factor ambiental. Los genetistas se manejan con tres líneas de estudios que son: 1.Cosanguinidad. 2. Estudios en gemelos. 3. Estudios de adopción. La incidencia de la enfermedad es de alrededor de 1%. Los estudios de cosanguinidad dan que cuanto más cercano es el parentesco, mayor es el riesgo. Los gemelos monocigotos tienen 4 a 6 veces más de posibilidades de padecer la enfermedad que los dicigotos. Los hijos de padres esquizofrénicos adoptados por familias normales en el momento de nacer, tienen el mismo riesgo de enfermar que si hubiesen sido criados por sus padres biológicos. En el caso de los gemelos monocigotos existe una posibilidad del 50%, lo que quiere significar que hay otro 50% influido por los factores ambientales. Modelo Social: En general se dice que la esquizofrenia es más frecuente entre las clases sociales de menores recursos económicos y entre los inmigrantes. Pero este factor influiría por el stress al que está sometido el individuo por la rigidez de las condiciones de vida. Problemas familiares: la dinámica y los problemas familiares desempeñan un importante papel en el desencadenamiento de un cuadro esquizofrénico y también en su mantenimiento: desarmonías conyugales, madre dominante o padre sumiso. Los pacientes más expuestos al riesgo vienen de familias hostiles, que manifiestan marcada ansiedad, preocupación o sobreprotección (actitud denominada Emoción Expresada). Otros hablan de estilos de comunicación, como la Escuela de Palo Alto con Bateson a la cabeza. Estos mensajes son sutilmente vagos, un miembro clave de la familia exige al paciente que responda a un mensaje dado que contradice a otro encubierto (doble vínculo). Modelo Dopamínico : la hipótesis dopaminérgica de la Esquizofrenia se origina al observarse los efectos beneficiosos de los neurolépticos sobre la sintomatología esquizofrénica. Lo que sugiere que los síntomas de la esquizofrenia se deben principalmente a una hiperactividad del sistema dopaminérgico, y que esta situación podría ser explicada por uno de los tres siguiente mecanimos: - Una excesiva producción de dopamina por parte de las neuronas que la transmiten. - Un exceso de la cantidad de dopamina en la unión sináptica debido a una falla de su catabolismo o un fallo de su recaptación - Una hiperactividad funcional de las neuronas receptoras.

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Aparentemente, según las pruebas realizadas, el mecanismo mas probable sea el tercero. Existen como mínimo 5 tipos de receptores de dopamina en las neuronas receptoras, el D1 localizado en la corteza cerebral , el D2 se halla a bundantemente en las estructuras límbicas y estriadas. La acción antipsicótica de los neurolépticos se explica por el bloqueo de receptores D2 , lo que sugiere una hiperactividad funcional de los de los mismos en la esquizofrenia. Es posible que otros sistemas de neurotransmisores estén implicados en la esquizofrenia. Algunos autores opinan que el bloqueo serotoninérgico del receptor 5- HT2 es el mas importante efecto adicional requerido para una mas completa mejoría de la esquizofrenia, aunque los estudios realizados aún no son concluyentes. Probablemente la noradrenalina, la serotonina, el ácido glutámico y el GABA tengan un papel en la modulación de los síntomas de esta enfermedad. El más interesante puede ser el glutamato y su efecto sobre el recept or NMDA ( N- metil-D- aspartato)

Modelo Psicomimético: Muchos investigadores piensan que la esquizofrenia está determinada bioquímicamente. Las hipótesis han sido confirmadas mediante el cuadro psiquiátrico- alucinatorio que provocan estas sustancias (nn dimetiltriptamina, mescalina, L.S.D., anfetaminas, feniletilamina, etc) De todas estas sustancias la que mejor simula una esquizofrenia es la anfetamina. Todas éstas ejercen su acción a través de la dopamina y la anfetamina, vertiéndola al espacio intersináptico. Además la anfetamina exacerba la sintomatología esquizofrénica.

Cuadro Clínico: La enfermedad se presenta casi en un 80% entre los 15 -25 años, no hay preferencia por sexo ni raza. También se puede presentar en la infancia, a la que Santi de Santi llamó Demencia Precocísima , que lleva al marasmo y la muerte; en la actualidad no se cree que se trate de la esquizofrenia, sino de otra dolencia con similar sintomatología. EVOLUCION CLINICA DE LA ESQUIZOFRENIA A. FORMAS DE COMIENZO: ⇒ Monosintomática. ⇒ Acceso Delirante y catatónico ⇒ Cíclica ⇒ Progresiva: Carácter esquizotímico → Esquizoidía →Esquizofrenia. (50% de casos) B. PERIODO DE ESTADO. 1. Síntomas Primarios de Disociación Esquizofrénica: Insomnio Excitación, inquietud, agresividad Alucinaciones 2. Síntomas Secundarios de Reparación Psicótica Delirio Autista o paranoide.

Vivencias

Extrañeza Despersonalización Influencia

SÍNTOMAS COMUNES A AMBAS ETAPAS: Ambivalencia- Extravagancia Impenetrabilidad- Desa pego

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A. FORMAS DE COMIENZO: 1. Monosintomática: es de aparición brusca y el cuadro puede debutar con un crimen inmotivado o un intento de suicidio frío. 2. Forma Cíclica: En esta caso se presenta con brotes sobre un fondo esquizoide. 3. Lo hace por un gran Acceso delirante y catatónico. 4. Formas progresivas y lentas: El paciente desde una disposición de carácter esquizotímica pasa a una esquizoidía, forma de ser ya patológica, y de allí a la esquizofrenia. Otra forma lenta es la Seudoneurótica . La enfermedad simu la una neurosis para pasar luego lentamente a una sintomatología de incoherencia o alucinatoria, en estos casos es la neurosis de angustia una puerta de entrada común a la esquizofrenia. Se puede decir que las formas lentas reúnen casi el 50% de los casos. A su vez cuanto más lento es el comienzo, peor es el pronóstico. La existencia de una personalidad previa se da sólo en un 30% Las Heboidofrenias de Kahlbaum: son formas de comienzo lentas, que a veces cursan durante toda la adolescencia y en la cual el p aciente parece un psicópata antisocial por su estilo perverso, frío e indiferente. B. PERIODO DE ESTADO La sintomatología de este período de la enfermedad se puede dividir en 1. SÍNTOMAS PRIMARIOS DE DISOCIACIÓN ESQUIZOFRÉNICA . 2. SÍNTOMAS SECUNDARIOS DE REPA RACIÓN PSICÓTICA, que es el DELIRIO AUTISTA O DELIRIO ESQUIZOFRENICO. Este delirio es ya la reparación de la enfermedad, el genio de la misma. Luego de un período destructivo le deja al enfermo un déficit que se llama delirio autista. Por lo tanto luego de un período en el que el paciente está excitado , inquieto, va de un sitio a otro no duerme, a veces con actitudes agresivas, ambivalente incoherente, alucinado con actitudes escuchas, aislado familiarmente; va entrando en un estado de tranquilidad. Dicho de otra manera, va armando su delirio dentro del cual comienza a vivir, y que si bien este mundo es caótico le permite tener algún tipo de defensa y una referencia para ubicarse en él, disminuyendo de esta manera su propia angustia. Ya es una forma de ser y estar en el mundo. Durante toda la evolución, la enfermedad tiene un música de fondo, caracterizada por la presencia de cuatro síntomas que la acompañan: 1. Ambivalencia: Consiste en la experiencia simultánea de dos sentimientos: amor- odio, deseorechazo, acercamiento- alejamiento. 2. Extravagancia : Es como un manierismo, cuando por falta de unidad psíquica y el desorden consecuente, más la angustia que esto le provoca, el paciente realiza movimientos raros, barrocos, cargados o extravagantes y enigmáticos. 3. Impenetrabilidad : Consiste en el hermetismo del mundo del esquizofrénico, en la incompresibilidad de su escala de valores, con él maneja su mundo y el de los demás. Este código es inexplicable para nosotros, pero en oportunidades es tan claro como una escritura ideográfica. 4. Desapego: es deja de construir su mundo con los demás para construir el suyo propio. Redondeando lo dicho hasta ahora, repetimos: Las esquizofrenias como las enfermedades infecciosas tienen un período de invasión y período de estado. Ambos períodos tienen síntomas comunes que son: la ambivalencia, la extravagancia, la impenetrabilidad, el desapego. El primer período de invasión está formado por las formas de comienzo de la esquizofrenia, ya descripta por el Síndrome de Disgregación de la Vida Psíquica. Es llamativa la discordancia que existe entre una inteligencia aparentemente normal y el uso profundamente alterado de la misma. Hay una hipotonía de la conciencia; o un trastorno de las asociaciones.

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Decía Bleuler: la enfermedad se presenta como un verdadero desorden psicológico, es discordante y dislocado. 1. SÍNDROME DE DISGREGACIÓN Esta formado por: 1. Alteración del Pensamiento : hay una pérdida de la asociación de ideas, las que no se agrupan por la falta de conciencia orde nadora de una manera útil para llegar a un fin determinado. El pensamiento termina siendo enmarañado, con mal final, en forma abrupta, por momentos es lento, en otros rápido. Las asociaciones se encadenan por semejanza por contig òidad, por temporalidad. Los síntomas más característicos son: ♠ la disgregación del pensamiento: en el cual el mismo pierde la sintaxis convirtiéndose en una verdadera ensalada de palabras ♠ la incoherencia ideoverbal: en la cual el pensamiento se compren de parcelariamente, pero es incomprensible en su totalidad. La interceptación, es por su parte, cuando el pensamiento se corta bruscamente pudiendo continuar luego con el mismo o con otro. ♠ la interceptación : es cuando el pensamiento se corta bruscamente pudiendo continuar luego con el mismo tema o con otro. 2. Trastornos de la percepción: Las alteraciones en esta función psicológica se observan bien en la interpretación que el enfermo manifiesta en los tests proyectivos; desde luego que examinándolo con detenimiento también detectamos estas alteraciones, pero es en las formas precoces donde los tests pueden definir un diagnóstico. En el test de Rorschach hay una aprehensión vaga, simbólica y abstracta de las formas. Las respuestas carecen de todo soporte lógico, el autismo se puede observar por los giros que toma la interpretación (absurda, confusa, por momentos coherente, alucinada). La estereotipía se nota en la repetición de las contestaciones). 3. Trastornos del lenguaje: Muchas veces es casi imposible comunicarse con el paciente, pues el mismo está encerrado en un mutismo total; pero es sobre todo al comienzo de la enfermedad cuando aún siete o tiene cierto grado de autoconciencia, cuando más se encierra en su silencia temeroso de que losdemás se enteren de su problema. Lo seguro es que el lenguaje pierde su capacidad de comunicación con el prójimo. El mismo se torna simbólico y abstracto ; tiende a cambiar el significado de las palabras (alteraciones semánticas); crea nuevos términos (neologismos) o les da una significación distinta. En otras, las alteraciones sintácticas son tantas que el lenguaje es disgregado como el pensamiento, es incoherente. A esta mezcla de palabras los autores clásicos la llaman galimatías. 4. Trastornos del Sistema Lógico: Se ha tratado de establecer una relación entre el pensamiento demencial y el esquizofrénico; mientras que este último está más alterado en lo intrapersonal e interpersonal que en su capital intelectual, el demencial presenta variaciones en su aspecto cognitivo y sobre todo global. En la esquizofrenia esto es parcial, por eso se habla de regresión y no de demencia. Así observamos, como si se conectar y desconectar. El pensamiento esquizofrénico es arcaico e irreal. Es arcaico pues es regresivo, toma el animismo del primitivo, es impermeable a la experiencia de la realidad, su adhesión a los valores metafóricos y a los arquetipos, es simbólico pues es paralógico. 5. Trastornos de la Vida Afectiva : las relaciones afectivas están tan profundamente alteradas que llevó a kraepelin a denominarla demencia Afectiva; como si los sentimientos (neotimias) y las ganas, se alteraran profundamente. Así es como en el círculo familiar sus padres son odiados o venerados (ambivalencia); los busca y al mismo tiempo teme que envenenen sus alimentos, espía los actos de su familia tratando de descubrir hechos o cosas que expliquen sus ideas y sensaciones. Son frecuentes las crisis de excitación motivadas por la angustia del medio en su gran mayoría, risas y llantos inmotivados, neotimias. La enfermedad le quita todo valor simbólico al acto. Las conductas alimentarias pueden llegar a un nivel regresivos, cometer actos coprofágicos e ingerir basuras; en el terreno sexual se observan masturbaciones descontroladas, caricias a su propio cuerpo, autoerotismo (signo del espejo) ; a nivel sexual edipiano se pueden dar búsquedas sexuales hacia el padre

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o la madre, actitudes regresivas hacia el progenitor del mismo sexo. La profunda finalidad es la negación de su vida afectiva, de querer construir su mundo en separación del de los demás; este aislamiento le da al esquizofrénico un aire de frialdad e indiferencia. Por esta actitud de retraimiento es por lo que el psicoanálisis llamó a estas psicosis NARCISISTAS. Todo marca el repliegue a su mundo interior y la separación del de los demás. 6. Comportamiento catatónico : El comportamiento catatónico puede llegar a estar solo esbozado u ocupar todo el cuadro, adquiriendo la forma de esquizofrenia catatónica. La iniciativa motriz puede estar totalmente paralizada; los sentimientos encontrados no le permiten muchas veces salir de esta situación. En algunos casos, ante la presión del medio, el paciente reacciona con una crisis de excitación, con palabras soeces o agresión al medio. Los síntomas que observamos son: Estereotipía de actos y palabras, catatonía, cataplexia, estupor catatónico, almohada catatónica y flexibilidad cérea.

2.DELIRIO AUTISTA Y PARANOIDE: Se llama paranoide por su parecido al delirio paranoico; de la misma manera que decimos alcaloides por su similitud química en sus reacciones a un álcalis. Pero lo anteriormente estudiado corresponde a lo que observamos en un esquizofrénico desde el punto de vista del observador. Ahora describiremos lo que vivencia el paciente ac erca de este delirio autista. La idea que tenemos de las cosas la obtenemos de nuestras sensaciones, en esta enfermedad a estas las llamamos: percepciones delirantes, vivencias delirantes, intuiciones delirantes, etc. JASPER denominó a estas sensaciones VIVENCIAS DELIRANTE PRIMARIAS, que son como el pedestal sobre el que se edifica posteriormente el delirio y que está formado por tres sensaciones o VIVENCIAS: 1. Vivencias de extrañeza : Es permanente o intermitente, es angustiante como la sensación de una catástrofe inminente, más raramente como un don maravilloso, tiene la impresión de estar viviendo en un mundo paradisíaco o amenazante (“me miran”, “me adivinan”, “estoy cambiado”). 2. Vivencias de despersonalización: Todas las emociones anteriores llevan al paciente a desconocer sus propias emociones, éstas pierden toda familiaridad, le son extrañas, nuevas o desconocidas para él (“me cambiaron el cuerpo”, “me quietaron la respiración”, “mi rostro no es el mismo”). 3. Vivencias de influencia: En este caso el pac iente se siente manejado, conducido (“me manejan el pensamiento”, “hablan a través mío”, “siento ondas electromagnéticas que destruyen mi cerebro”).

LA ELABORACIÓN DELIRANTE: EL DELIRIO AUTISTA El delirio en su forma auténticamente esquizofrénica sobrepasa el de las experiencias delirante, las prolonga y las organiza en una especie de sistema ideativo, es caótico, pero es más idea delirante que percepción. Este delirio autista no es un sistema razonador (como en la paranoia) ni tampoco una creación fantástica (como en la parafrenia), es un mundo hermético que a veces no le permite al enfermo establecer ningún tipo de comunicación. Se expresa por un lenguaje abstracto y simbólico, es anárquico, incoherente, no progresa. La falta de una idea directriz hace que el pensamiento o su conversación vaya de un tema a otro (incoherencia, disgregación). Todo esto hace que las preguntas que le formulamos sean contestadas en forma tangencia, que usualmente no tiene nada que ver (pararrespuestas, paralogias) transforma ndo su lenguaje en una especie de monólogo. En Síntesis el AUTISMO se caracteriza por: incoherencia, introversión pérdida del contacto con la realidad siendo éstas las características mas sobresaliente de la esquizofrenia.

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CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA A Sintomas característos: Dos ( o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes ( o menos si ha sido tratado con éxito): 1. Ideas delirantes 2. Alucinac iones 3. Lenguaje desorganizado 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. Síntomas negativos ( p. ej. aplanamiento afectivo, alogia o abulias). B. Disfunción social o laboral C. Duración: Persisten signos contínuos de la alt. durante al menos 6 meses. D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo

FORMAS CLÍNICAS * Según Kraepelin: catatónicas, paranoides, hebefrénicas y simples (Bleuler) * Según el D.S.M. IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales): Este Manual solo establece criterios de inclusión indica que síntomas debe tener una esquizofrenia residual para ser considerada como tal. Entonces, el D.S.M.IV reconoce cinco tipos de esquizofrenia: 1. ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA (Hebefrenia) Afecta sobre todo a personas muy jóvenes (15 a 18 años), es destructiva, lleva a la demencia rápidamente, no alcanza a organizar un delirio, los medicamentos son poco útiles y las internaciones prolongadas le hacen aún más daño. 2. ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA Con la anterior son dos formas clínicas graves, se presenta en forma inhibida o excitada , aunque lo más frecuente es que pase de una forma a otra. Sus síntomas predominantes son de tipo motor: la cinecia. Cuando sus movimientos están evidentemente aumentados estamos frente a una hipercinecia , cuando están disminuidos o ausentes vemos acinecias. En cambio cuando agrega movimientos a los normales, es una paracinecia, esto le da a la persona una persona un aspecto barroco, exagerado, burdo. Procinecia: es cuando el paciente toma todo lo que está al alcance de sus manos, realiza permanente movimientos manuales y táctiles. Se denomina Catalepsia cuando en la acinecia el paciente mantiene siempre la misma postura como si estuviera congelado y si se intentara variar la posición de su cuerpo encontraremos resistencia, llamamos a esto flexibilidad cérea. Presenta muchas alteraciones sensoriales, sobre todo alucinaciones de tipo auditivas (ruidos, voces, diálogos, le dan órdenes) Se ha observada que este subtipo es menos frecuente que en el pasado, posiblemente a causa de los beneficios que ha aportado la nueva terapéutica. 3. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: Es la forma de comienzo tardío de la esquizofrenia, es la que menos deteriora la personalidad, en pocos casos llega a la demencia. Presenta ideas delirantes de persecución , ideas delirantes de grandeza, ideas delirantes de celos, alucinaciones de tipo auditivas y de contenidos persecutorios. El paciente paranoico se muestra desconfiado, suspicaz, hipersensible, autorreferencial (todo tiene que ver con él), siempre con una tonalidad o talante agresivo. Como ya se mencionara, aparece entre los 30 o 40 años , cuando ya se tiene una personalidad y un lugar establecido en la sociedad, por lo que se explica que el deterioro que provoca sea menos.

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4. INDIFERENCIADO: Es un tipo de esquizofrenia con ideas delirantes, alucinaciones auditivas e incoherencias, pero no alcanzan para formar una de las otras formas clínicas mencionadas. Los pacientes esquizofrénicos no cumplen criterios para su inclusión en los subtipos anteriores. 5. ESQUIZOFRENIA RESIDUAL En estos casos el paciente tiene antecedentes de episodios psicóticos previos. No presenta un síntoma psicótico claro. Se utiliza en pacientes que ya no poseen síntomas psicóticos prominentes pero que aún cumplen los criterios diagnósticos de la esquizofrenia y que continúan evidenciando la enfermedad. Esto puede estar indicado por la presencia de síntomas negativos o por la presencia de síntomas positivos pero en forma atenuada. Actualmente se describen los síntomas esquizofrénicos como POSITIVOS y NEGATIVOS. 1. Los Síntomas Positivos : se refieren a nuevas experiencias psicológicas fuera del alcance normal de la cognición como las alucinaciones, los delirios, el trastorno del pensamiento ( Manifestado por marcada incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad o falto de lógica) y las conductas extrañas o desorganizadas.Estos son prevalentes durante los episodios agudos de la enfermedad, pueden precipitar hospitalización, muchas veces responder espectacularmente al tratamiento neuroléptico y pueden remitir por periodos extensos. 2. Los Síntomas Ne gativos por el contrario indican la pérdida de las funciones normales, se manifiestan por el afecto amortiguado, pobreza del habla y del pensamiento, apatía, anhedonia (incapacidad de sentir placer), pérdida de motivación, falta de interés social e inatención a los estímulos sociales. Gran parte del deterioro en la calidad de vida de los pacientes es atribuible a los síntomas negativos. Estos pacientes sin motivación no pueden mantener una función adecuada en la escuela o en el trabajo. Las relaciones con familiares y amigos decaen gradualmente frente al afecto sin respuesta y a la desatención a los indicios sociales, los intereses personales Los elementos caracteríticos de los síntomas negativos incluyen: # AFECTO AMORTIGUADO: gestos artificiales y la voz puede carecer de su inflexión normal. En su forma grave, los pacientes pueden parecer totalmente desprovistos de expresión facial o gestos comunicativos, pueden sentarse con poco movimientos espontáneo, hablar en un monótono completo y tener la mirada vacía sin dirección particular. # ALOGIA: La palabra del paciente puede estar disminuída en cantidad ( Pobreza de la palabra) y en contenido. # AVOLICIÓN- APATÍA: Puede mostrar falta de impulso o de conducta dirigiada a objetivos. La higiene persona puede s er escasa y la actividad física puede estar limitada. # ANHEDONÍA- ASOCIALIDAD: descuidan las actividades de esparcimiento y recreativas. Las relaciones interpersonales pueden tener poco interés. Las amistades se vuelven raras y superficiales, y el interés sexual disminuye. Se tornan cada vez mas aislados y solitarios. # DETERIORO DE LA ATENCIÓN: Cuando son entrevistados parecen desinteresados, desenganchados. Estos pacientes muestran poco interés en los que los rodean. Fue Crow , en 1.980, quién en rela ción al mayor predominio de una u otro sintomatología realizó una clasificación que se ilustra en la siguiente tabla. TIPO I : SINTOMAS POSITIVOS

TIPO II: SINTOMAS NEGATIVOS

* Alucinaciones severas * Delirios (persecutorios, hipocondríacos)

* Afecto amortiguado * Alogia

* Alteración del pensamiento abstracto

* Avolición - apatía

* Conductas bizarras y desorganizadas

* Anhedonia- Asocialidad

* Lenguaje desorganizado

* Deterioro de la atención

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Con el tiempo los pacientes del Tipo l pueden progresar al Tipo ll, y durante su curso algunos pierden definitivamente los síntomas positivos. Los pacientes con síntomas negativos, en general se estabilizan en el síndrome una vez que remiten los síntomas positivos. Según Crow refiriéndose a esta s dos formas clínicas las de tipo ll no evolucionarían a las de Tipo l .A su vez Crow ha relacionado los síntomas negativos con la localización cerebral de la lesión, como lo demuestra el siguiente cuadro. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se establece en base a lo descrito anteriormente. TRATAMIENTO 1. Psicofármacos: antipsicóticos - neurolépticos 2. Psicoterapia individual, grupal y familiar 3. Grupos de Autoayuda. 4. Internación: En caso de excitación y descontrol familiar, o cuando el componente persecutorio lo torne pelig roso. Las internaciones deben ser breves. 5. Terapia electroconvulsiva: Falta de respuesta a tratamiento psicofarmacológico Esquizofrenia catatónica PRONOSTICO Es siempre de carácter reservado. Las estadísticas muestran un 30% de curación total, un 30% de curación con defecto (forma residual); y un 30% no se cura y termina en demencia. Luego que la enfermedad hace su debut, la presencia de un nuevo brote dentro de los dos años siguientes es un elemento de mal pronóstico. Los antecedentes familiares son también un dato de carga en el pronóstico. Un hogar que no apoye, que no sea tolerante, como también las internaciones prolongadas son elementos sombríos para el futuro. PERFIL DEL ESQUIZOFRENICO. ¦ Paciente entre 15 y 30 años ¦ Personalidad predispuesta ¦ Soltero, divorciado o viudo ¦ Sin profesión y sin sentimientos religiosos ¦ Desocupado o transculturado

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SÍNDROME DISTIMICO Al referirnos a la patología que centra su sintomatología en la esfera afectiva (TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO – DSM IV) nos encontramos ante una hipertimia que puede ser placentera (Manía) o displacentera (Depresión). La característica particular de ese cuadro es que estas alteraciones afectivas pueden presentarse en una única dirección (monopolares) o combinando rasgos depresivos y maníacos (bipolares) constituyendo una psicosis llamada Psicosis Cíclica o Psicosis Maníaco Depresiva. ESTADOS DEPRESIVOS Sabemos que la tristeza es un sentimiento que caracteriza al duelo, proceso normal ante las situaciones de pérdida. Esta puede ser la muerte de un ser querido o cualquier hecho que signifique privación de un bien amado (ruptura de pareja, pérdida del trabajo, de la capacidad de procrear, crisis evolutivas, etc.). Frecuentemente los fenómenos que acompañan a la depresión se parecen a los cuadros de duelo , y su discriminación puede ser difícil. En el duelo hay un recordar doloroso y repetitivo de la situación de pérdida, así como un retraimiento y alejamiento de los otros seres humanos; con frecuencia el cuadro se acompaña de ira , irritabilidad y culpa. En algunos casos la persona se identifica con el objeto perdido adquiriendo sus hábitos o costumbres (identificación melancólica). Este cuadro normal del ser humano es un proceso que tiene una magnitud y una duración que dependen de la importancia de la pérdida, y luego de unos meses comienza la recuperación y la adaptación a la nueva situación aceptándose la pérdida. En la depresión como enfermedad nos encontramos con un cuadro caracterizado por un enlentecimiento e inhibición de las funciones psíquicas, vivenciadas con dolor moral. Hay oportunidades en que la depresión puede presentarse en forma de síntomas somáticos, agotamiento e irritabilidad, faltando la presencia de tristeza. Generalmente son personas stresadas y que solicitan atención médica por síntomas somáticos (cefaleas, lumbalgias, trastornos del sueño a el apetito, etc.) son las llamadas Depresiones Enmascaradas y que suelen ser confirmadas por una respuesta terapéutica positiva al tratamiento con antidepresivos EPIDEMIOLOGIA: Es una patología frecuente que aparece en el 3 o 4% de la población general. Entre los enfermos generales un 10 o 20% tiene un cuadro depresivo y entre los pacientes psiquiátricos llega a un 50 %. Solo el 10% de estos pacientes son atendidos por psiquiatras, el 90% son tratados por médicos generales o especialistas no psiquiatras se considera que la mayoría consulta por síntomas físicos ( equivalentes depresivos) lo que hace a este cuadro de gran interés para los médicos en general CLASIFICACIÖN : El Sindrome Distímico ha sido clasificado a través del tiempo de diversas maneras, estas clasificaciones tienden a tomar como eje alguno de los síntomas que caracterizan este cuadro nosológico que s e caracteriza por entramar de distintas maneras sentimientos de tristeza y euforia. Algunas toman a la depresión como un cuadro único que iría desde un extremo menos grave (neurótico) hasta otro extremo grave (psicótico); Otras se basan en su característic a de psicóticas (endógenas) o neuróticas (reactivas) Tomando como eje los cambios del estado de ánimo (tristeza y euforia) otras se las clasifica en monopolares (maná o depresión unicamente) o bipolares si se combinan ambos. En el DSM IV los encontramos como TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO que se dividen en TRASTORNOS DEPRESIVOS, TRASTORNOS BIPOLARES Y OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO. En esta clasificación es importante tener en cuenta dos especificaciones por el uso generalizado

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que se hace de ella s en la actualidad uno es el TRASTORNO DISTÍMICO y otro el TRASTORNO CICLOTÍMICO . EL TRASTORNO DISTÍMICO esta incluido dentro de los TRASTORNOS DEPRESIVOS y se caracteriza por un estado de ánimo crónicamente deprimido, la mayor parte del día, durante al menos dos años. En niños y adolescentes puede ser un estado de ánimo irritable y la duración debe ser de al menos un año. El TRASTORNO CICLOTÍMICO está incluido dentro de los TRASTORNOS BIPOLARES y se caracteriza por la presencia durante dos años como mínimo de períodos de episodios hipomaníacos y síntomas depresivos que no cumplen las características de un cuadro depresivo mayor (melancolía) En los niños y adolescentes debe ser un año como mínimo. Para facilitar la comprensión clínica se expondrán primero los estados depresivos según la clasificación ( múltiple) de Kielholz , luego los cuadros maníacos y por último la psicosis maníaco depresiva. CLASIFICACIÓN DE KIELHOLZ: Melancolía ß Endógenas Depresión involutiva ß Reactiva ß Neurótica ß Sintomática ß Medicamentosa ß Por agotamiento

DEPRESIONES ENDOGENAS MELANCOLIA La melancolía es el cuadro depresivo por excelencia y que ha sido descripto desde la antigüedad, es la qu e alterna con la manía, y produce el cuadro llamado: Psicosis Maníaco Depresiva (PMD). FORMA DE COMIENZO: å Es más común en mujeres de biotipo pícnico. å Se consideraba como edad de comienzo entre los 25 y los 35 años pero en la anamnesis de estos pacientes se encuentran cuadros depresivos en la pubertad y en la adolescencia que no han sido diagnosticados como tales y en la infancia frecuentes trastornos de conducta, a veces designados como hiperquinecia, que solo son manifestaciones precoces de este cuadro. å Habitualmente el cuadro se establece lentamente, y el primer síntoma en aparecer es el INSOMNIO, que se agrava progresivamente, a veces hay antecedentes de cuadros menores anteriores o un conflicto de poca importancia al que se acusa de originar los síntomas (disgusto familiar, emocional ,etc.). PERIODO DE ESTADO: û Presentación : es característica la facie de tristeza, con omega “melancólica” (entrecejo fruncido); desprolijidad. Generalmente una persona que era normalmente limpia deja de bañarse, cambiarse y limpiar su casa, gime llora y casi no habla, permanece la mayor parte del tiempo acostada y a oscuras

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û Inhibición : hay enlentecimiento de todos los procesos psíquicos con estrechamiento del campo de la conciencia e intereses, repliegue del sujeto sobre sí mismo y sus sentimientos depresivos, sin que pueda desprenderse de ellos. Semimutismo, sólo contesta cuando se le insiste, y con monosílabos. û Sentimientos depresivos: Lo aqueja un intenso dolor moral, del que es imposible alejarlo, se acusa de indignidad, se siente impotente e incapaz. Se reprocha no poder amar nada y de tener sus sentimientos embotados. La autoacusación y la culpa están presentes constantemente, son el tema de su conversación: Hay un temor y un deseo de enfermar. La falta de deseo ( anhedonia) está siempre presente. û Deseo y búsqueda de muerte: Se evidencia en una falta absoluta de apetito y rechazo a los alimentos, muchas veces el tema del SUICIDIO, tiene características obsesivas, siendo el riesgo mas grave de la enfermedad. En algunos casos, especialmente en mujeres con hijos pequeños puede darse el suicidio y homicidio de los hijos, para evitarle a estos los mismos padecimientos (homicidio altruista). û Síndrome orgánico: trastornos digestivos, náuseas, disfunción hepatobiliar, constipación. Hipotonía vascular o hipertonía vascular en la forma ansiosa. Amenorrea. FORMAS CLINICAS: ñ Simple: es el cuadro descripto. ñ Estuporosa: máxima inhibición con estrechamiento de la conciencia. ñ Ansiosa: Intensa agitación psicomotriz. ñ Delirante: delirios con tonalidad afectiva penosa, monótonos, pobres, pasivos, tema: remordimientos y recriminaciones. A veces se presenta intensas ideas hipocondríacas que llegan a negar la existencia de partes del cuerpo, o la vida con ideas de condenación e inmortalidad (Síndrome de Cotard)

ETIOPATOGENIA: § Factor genético: desde la antigüedad es reconocida una característica hereditaria en la PMD. En la población general el porcentaje de depresión es de un 0,5% ; si uno de los progenitores es enfermo aumenta a un 15%; y si ambos los son un 50%. Lo que no está claro es lo que se hereda: Kallman dijo que una alteración del control neurohumoral: Bellak, una debilidad específica del yo; Kraepelin, una alteración metabólica. § Factor Bioquímico: Hay diversas teorías que demostraron las distintas alteraciones de las aminas biógenas cerebrales en los cuadros de depresión. Se ha llegado a dividir a las depresiones en noradrenérgicas y serotoninérgicas según cual sea la que está disminuida en ese paciente( noradrenalina o serotonina) En esta teoría se basa la elección del tipo de antidepresivo que se utilizará. Se sabe que la serotonina interviene en la regulación del apetito, del sueño, la actividad sexual y el ánimo, todas estas funciones están alteradas en los cuadros depresivos. § Factores Metabólico y Hormonal: la aparición mas frecuente de los cuadros depresivos en embarazos, puerperio, pubertad y menopausia, hacen presumir una acción hormonal. Se ha hablado de cambios en el metabolismo de los esteroides suprarrenales, los que están aumentados en los días de depresión; así también en los tratamientos prolongados con corticoides puede presentar depresión. § Factores Dinámicos : Es fundamental el concepto de Ambivalencia; está formada por dos sentimientos contradictorios simultáneos hacia el objeto amado: necesidad y fantasías de incorporación/envidia y fantasías de destrucción, características de la posición oral sádica. Son personas cuyos intensos impulsos agresivos no pudieron ser adecuadamente resueltos en el primer año de vida, los vuelven contra sí mismos en los cuadros depresivos y se maltratan de la misma manera que inconscientemente lo han hecho con el objeto ideal perdido. Existe una pulsión oral sádica más fuerte que lo habitual, debido a la frustración, inevitable, que se produce en esta posición, no se pasa adecuadamente a la posición siguiente y se relaciona con todos los objetos en la forma ambivalente que lo hizo con la madre, Aún cuando la maduración los compensa, siguen siendo vulnerables a las frustraciones y ante cualquier pérdida (real o imaginaria) se reactiva el conflicto ambivalente que la culpa vuelve contra el propio yo.

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EVOLUCION: La evolución espontánea es de varios meses (6 a 7) en cada crisis, sin tratamiento. Esto cambió con la medicación antidepresiva. Cuando comienza a superarse la inhibición por efecto de los antidepresivos puede producirse el suicidio, riesgo del que hay que prevenirse vigilando atentamente al paciente. Los primeros síntomas que remiten son el insomnio y la inapetencia. PRONOSTICO: En cada crisis es bueno dado que hay muchos recursos terapéuticos y su restitución es “ad integrum”. Pero con los años las crisis tienden a ser más frecuentes y prolongadas, generando hostilidad su conducta en las personas con las que se relacionan pudiendo llevar a un lento deterioro agravado por el desmoronamiento de sus vínculos familiares y laborales. TRATAMIENTO: INTERNACION, cuando se sospecha SUICIDIO, o cuando el estado general así lo sugiera. 1.Terapia psicofarmacológica: Antidepresivos ( ver capítulo correspondiente) 2. Psicoterapia: Durante la crisis sólo tiene el propósito de ofrecer acompañamiento y apoyo . La parte elaborativa de la psicoterapia es la que se realiza en el período intercrí tico y puede lograr que el paciente reconozca y mejore su forma de vincularse y, aunque no impide la aparición de las crisis, las espacia y acorta, mejorando el pronóstico. 3. Terapéutica Electroconvulsiva: Está indicado solo ante la falta de respuesta del paciente a la medicación y la psicoterapia. Generalmente la mejoría clínica es espectacular luego de 6 a 9 electroshock

DEPRESIÓN INVOLUTIVA Tomando como base la melancolía, tanto en este como en los siguientes cuadros depresivos se describirán los s íntomas que los diferencian de ella. Es un cuadro que comienza luego de la menopausia en mujeres y de la edad media de la vida de los hombres. Generalmente hay antecedentes familiares frecuentes de cuadros parecidos. Se caracteriza por preocupación, ans iedad, agitación e insomnio. Con frecuencia existen sentimientos de culpa y preocupaciones somáticas que pueden llegar a tener proporciones delirantes. Es mas frecuente en mujeres que en hombres (3 a 1). Está mas relacionada, con la situación existencial que el cuadro de Melancolía, en la mujer existe un vacío emocional para el ama de casa y madre cuya vida haya pasado dedicada a estas labores; en el hombre hay un cambio, con disminución de la potencia sexual y la aparición de los competidores laborales má s jóvenes. Al perderse o disminuirse las funciones en las que había centrado todas las expectativas vitales (hijos, trabajos, sexo) y evidenciarse esas capacidades en otros los placeres (reales o imaginarios) que no se obtuvieron generan sentimientos de e nvidia con la culpa consiguiente. Se mantiene en el tiempo sin remisiones, es decir no tiene características cíclicas. El tratamiento es con antidepresivos, psicoterapia individual o familiar. Y la evolución puede ser crónica a pesar del tratamiento. DEPRESIÓN REACTIVA Se presenta ante una pérdida de cierta gravedad, en personalidades débiles, personas poco expansivas, faltos de confianza en sí mismo, muy escrupulosos, pasivos y asténicos. Generalmente son leptosómicos en oposición a los melancólicos.

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El valor patógeno del suceso desencadenante del cuadro actual puede ser una pérdida de poco importancia con una reacción muy grave- un señor intenta suicidarse luego de la muerte de su perro, pero el perro era sentido como el único vínculo valioso y, constante en su vida, ya que de las personas sólo sentía agresiones o desprecios, muchas veces originados en sus propias limitaciones para vincularse. Se benefician con Psicoterapia que se basa, fundamentalmente, en el reforzamiento yoico y la elaboración de d uelos infantiles. Pueden ser de utilidad los antidepresivos. DEPRESIÓN NEUROTICA Aparece luego de acontecimientos vividos como frustración, sobre una personalidad neurótica de base. La frustración engendra sentimientos de hostilidad y éstos generan senti mientos de culpa. Hay un sentimiento permanente de inseguridad, el cuadro se parece más a la tristeza, se acompaña de una demanda de ayuda y consuelo, el paciente se queja de astenia o incapacidad. Sufre una herida narcisista y siente una necesidad importante de revalorización. Generalmente los elementos depresivos tienen un máximo vespertino. Se benefician con el tratamiento psicoterapéutico, tratándose de elaborar los conflictos neuróticos de base, puede combinarse con antidepresivos.

DEPRESIÓN SINTOMÁTICA: En este caso la depresión es un síntoma de una enfermedad, como por ej: ò Enfermedades psiquiátricas: muchos cuadros de demencia comienzan con depresión, así como ciertos brotes de esquizofrenia, además el alcoholismo y la epilepsia. ò Enfermedades cerebrales infecciosas o metabólicas: A veces los tumores o infecciones cerebrales presentan un cuadro depresivo que puede ser inicial o durante la evolución. Se presenta en tumores de cabeza de páncreas y otras neoplasias.

DEPRESIÓN MEDICAMENTOSA: En general todas las drogas antihipertensivas, en especial: b-bloqueantes (propranolol- atenolol), alfametildopa, clonidina, reserpina e I-ECA pueden causar depresión. Así como también el uso prolongado de GCC. Depresión por efecto rebote ante la supres ión de sustancias estimulantes como: anfetaminas, cocaína. Siempre que un paciente, acude a la consulta, y se encuentra tomando algún tipo de medicamentos debe descartarse que la depresión no sea causada por el mismo. DEPRESIÓN POR AGOTAMIENTO: Algunos autores distinguen a ésta de la depresión reactiva. En este caso nos encontramos ante una situación de “stress permanente” (generalmente de origen familiar, laboral o moral). Predominan la ansiedad, las preocupaciones hipocondríacas, la astenia y las explos iones afectivas inadecuadas. Una forma particular de este cuadro, es la de algunos hombres de empresa sobrecargados de responsabilidades. En todos ellos se impone siempre un examen físico y de laboratorio completo y minucioso. Existe el antecedente de personalidad previa escrupulosa con tendencia a la introversión, y difíciles relaciones sociales, factores estos que inciden en la lenta recuperación de estos pacientes.

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MANIA Es un estado de hiperexcitación de todas las funciones psíquicas, con exaltación del humor y el desencadenamientos de pulsiones instintivo-afectivas. En 1850 se la reconoce como una crisis y se la integra a la PMD. El acceso de manía aparece en adultos de 20 a 50 años, con biotipo pícnico y frecuentes antecedentes familiares de cuadros similares. FORMAS DE COMIENZO: Puede comenzar con una discreta depresión que precede en horas o algunos días al cuadro de exaltación emocional. Otras veces se inicia en forma violenta, sin pródromos. Se siente invadido de una euforia y facilidad, con bienestar, necesita moverse y hacer cosas constantemente, los familiares y conocidos muchas veces identifican en ellos una mirada particular, cambios en la forma de trabajar o actuar que ya han presenciado en crisis anteriores, el insomnio es un síntoma preeminente. PERIODO DE ESTADO: ¦ Presentación: extravagante, desaliñado, con vestimentas de colores vistosos y abundantes adornos, en la mujer: maquillaje excesivo; a veces pueden presentar actitudes exibicionistas desnudarse en público. Están jovia les y conversadores. ¦ Excitación psíquica : presentan taquipsiquia, con aceleración del ritmo del pensamiento, que incluye aceleración de las representaciones mentales, asociación de ideas rápidas y superficial, dispersión de la atención espontánea con atención voluntaria casi nula; desde el punto de vista sensoperceptual puede haber ilusiones y falsos reconocimientos. La orientación témporo-espacial está conservada. Hay una excitación de la memoria de evocación con memoria de fijación deficitaria. La verborragia en el lenguaje escrito y hablado es una alteración característica, con frases deshilvanadas e incompletas muchas veces construidas en base a la relación fonética y rítmica de las palabras que da al discurso un carácter: juguetón y gracioso. La ima ginación también está exaltada y puede dar lugar a formaciones imaginarias seudodelirantes. La exaltación instintivo-afectiva se traduce en el ritmo del pensamiento en un síntoma patognomónico que es la “fuga de ideas”, a la que el paciente hace referenc ias frecuentemente diciendo que, las ideas se le escapan y no puede completar un pensamiento. ¦ Exaltación del humor : la expansividad y la hipertimia placentera la caracterizan. Está alegre, pletórico, infatigable, pero cualquier contradicción lo irrita hasta llevarlo a la agresividad. Hay una exaltación erótica, que puede evidenciarse solamente en lo verbal o llevarlo a conductas groseras y obscenas. Los hombres pueden incurrir en galanteos inadecuados, o llegar incluso a burdos exhibicionismos. En las mu jeres, la provocación y la búsqueda de contacto sexual se vuelve ostensible, en contra de lo que constituía su moral habitual. ¦ Excitación psícomotriz y juego: constante necesidad de movimiento y actividad, toma las características de un juego desordenado (juega, canta, baila, imita), incitando a los circundantes a acompañarlo, elemento este último importante para diferenciarlo de la excitación autista y disgregada del esquizofrénico.

¦ Síndrome orgánico: el acceso maníaco se acompaña de adelgazamiento a pesar de que el apetito y la sed están aumentados, la glotonería es la regla. A veces, la intensa actividad provoca hipertermia, importante resistencia al frío y la fatiga. FORMAS CLINICAS:

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c Hipomanía : forma atenuada, benigna, de la excitación maníaca. Frecuente en ciclotímicos, a veces es un estado permanente del humor, de hiperactividad, son simpáticos, les sulen decir “locos lindos” , son sujetos de difícil relación social por su inestabilidad. c Aguda: el cuadro descripto c Manía delirante y alucinatoria: vivencias delirantes de grandeza y poder c Furor maníaco : intensa agitación, con marcado oscurecimiento de la conciencia e intensa agresividad que lo transforma en un sujeto de gran peligrosidad. También presenta rechazo a los alimentos. EVOLUCION: Generalmente se presenta como crisis, pero puede pasar a la cronicidad, hecho mas frecuente en la mujer, en la segunda mitad de la vida. La evolución espontánea puede ser de varias semanas a varios meses, actualmente, con los neurolépticos el cambio en la evolución es evidente, acortándose francamente cada crisis. El paciente recupera su capacidad judicativa en los períodos intercríticos, aunque estos tienen a acortarse y pueden desembocar en una demencia. Es menos frecuente la curación definitiva. TRATAMIENTO: La internación es imprescindible en los estados de manía aguda, y también en los casos de hipomanía si hay riesgos de problemas financieros o familiares graves. 1. Farmacológico: neurolépticos y sales de litio (ver capitulo correspondiente) 2. Psicoterapia: los mecanismos de defensa que se evidencia en la crisis (negación y omnipotencia) forman parte de la estructura básica de la personalidad, y es sobre éstos que debe actuar el tratamiento en el período intercrítico. La psicoterapia debe enfrent ar fundamentalmente la negación, con las dificultades que ello implica, pues es imposible elaborar algo cuya existencia no se reconoce. La idealización exige de la psicoterapia soluciones mágicas y rápidas, lo que dificulta la continuidad de ésta. PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA (PMD) Se caracteriza por la tendencia a prestar alteradamente accesos de manía o melancolía. HISTORIA: Considerada como enfermedad independiente hasta el S. XIX, fue llamada “locura” circular, “locura a doble forma” o “ psicosis periódica”. Kraepelin le dio el nombre definitivo de “locura maníaco- depresiva” y describió sus formas sindicándola como de origen endógeno. CARACTERISTICAS: Aparece en la edad media de la vida, con mas frecuencia en el sexo femenino, son más afectados los latinos y judíos que los nórdicos y prevalece en personas de situación económica acomodada. EVOLUCION CLINICA: Las crisis de manía y de melancolía pueden combinarse de diversas maneras. Se pueden presentar en forma circular, es decir al acceso maníac o sigue el depresivo, sin período libre intermedio. La forma intermitente presenta accesos separados entre ellos períodos más o menos prolongados de remisión. Otra forma es alternamente simple, que luego de un período de manía presenta uno de depresión con un intermedio libre entre ellos. O alternamente a doble forma, en el que se presenta crisis de manía y alternamente a doble forma, en el que se presenta crisis de manía y melancolía seguidas de un intervalo sano entre las crisis.

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La duración del cuadro varía de días a meses, remitiendo espontáneamente. Esto ha variado totalmente con la introducción de los medicamentos. PRONOSTICO: A largo plazo puede ser desfavorable, especialmente cuando las crisis son frecuentes desde la juventud, pudiendo llevar a un cierto grado de debilitación intelectual (demencia vesánica) ETIOPATOGENIA: A) Herencia: En la población media es del 0,4%. Para hijos de PMD es 24 al 50%, gemelos heterocigotos 12-23%, homocigotos: 75% a 95%. La conclusión es que la herencia es de tipo autosómico dominante, con una penetración incompleta. Lo que se hereda sería la predisposición. B) Biotipo Pícnico: constitución ciclotímica. Son sujetos pícnicas (54%) , sintónicos con el medio exterior. C) Factores orgánicos y psíquicos : 1. Lesion es Cerebrales: Tumores, traumatismos, arteriosclerosis, pueden presentar síntomas correspondientes a una PMD. El hipotálamo y estructuras diencefálicas desempeñan un importante papel en la expresión emocional, el sistema límbico es considerado el cerebro afectivo. La estimulación experimental de diversas áreas cerebrales en animales han desencadenado conductas que hacen presuponer distintos afectos. 2. Factores hormonales: no hay una acción hormonal demostrada, aunque hay una reación entre l a crisis PMD y las etapas sexuales de la: pubertad, menopausia, puerperio, andropausia. 3. Factores tóxicos: puede ser desencadenada por diversos tóxicos: anfetamina, cocaína, narihuana 4. Alteraciones del metabolismo de los neurotrasmisores: Los estudios conductuales en animales, así como los hallazgos clínicos, son compatibles con la tesis de que las vías noradrenérgicas se encuentran afectadas en los estados de ánimo, que su deficiencia produciría depresión y su exceso manía. Así como también es posible que la serotonina pueda estar implicada 5. Psicopatogenia: los períodos de remisión no indican normalidad, desde el punto de vista dinámico, pues el paciente no ha alcanzado el nivel de madurez deseado en el desarrollo de la personalidad. Son rasgos caracteriológicos el egocentrismo, la ambivalencia y envidia. Presentan una pulsión oral extraordinariamente fuerte, combinada con una deficiencia en el suministra materno. Como consecuencia de ello padecen frustraciones que no les permiten continuar adecuadamen te con el desarrollo psicosexual posterior. Llegados a la adultez, sus vínculos son aparentemente normales en las formas, pero a poco de investigar se encontrará que se relacionan con los objetos con una vivencia ambivalente, como lo han hecho con su madre, siendo muy vulnerables a las frustraciones que puede producirles los objetos de los cuales dependen. Cuando sobre esta estructura condicionante suceden situaciones de shock emocional, sobreexigencias, etc., esta dada la coincidencia de factores necesrios para que pueda desencadenarse la enfermedad. Factor familiar: investigaciones realizadas han demostrado que la familia se ha sentido marginada de las otras por algún factor (social, económico, racial, religio con una vivencia de desvalorización y una conducta competitiva El padre, generalmente es un objeto desvalorizado y la madre la figura fuerte, con las consiguientes dificultades para la identificación de los hijos (varones y mujeres). El hijo es utilizado y exigido para elevar el status familiar y lograr el éxito convencional, existiendo la pretensión materna de que se encargue de rescartarla de esta situación desvalorizada Todos estos factores tienen importancia en el desencadenamiento de esta enfermedad; existen, pero a la hora de evaluar sus relaciones, el acento será puesto de acuerdo a la ideología científica del profesional que evalue el cuadro.

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DELIRIOS AGUDOS GENERALIDADES En la dinámica de la exposición de los conocimientos de la materia, en primer término expusimos la psicopatología psiquiátrica (semiología); que no es otra cosa que el inventario de los síntomas que presentan las enfermedades mentales, Observarán que todas tienen síntomas que las hacen muy semejantes en distintas fases de su ev olución. En efecto, mucho autores, sobre todo del siglo pasado, defendieron la idea de la enfermedad mental única. En nuestro medio fue Pichon Riviere quién sostuvo esta postura, en la cual afirmaba que la depresión es la enfermedad madre de la que derivarían las otras. Por supuesto esta conclusión tiene más opositores que seguidores, sobre todo es criticada por ser antinosográfico y por no responder al modelo médico. Además, personalmente creo, que desde el punto de vista terapéutico no todas las enfermedades mentales son iguales, lo mismo pasa desde lo evolutivo y judicativo. Pero las enfermedades agudas no se caracterizan solamente por el tiempo evolutivo del padecimiento, sino que además por la misma organización de los síntomas podemos presumir el pronóstico y la terapéutica. Cuando nos referimos a delirios agudos nos referimos a la denominación de ï Bouffé Delirante: denominación europea ï Esquizofrenias agudas: para la psiquiatría inglesa y norteamericana. (Refieren que estos cuadros terminan s iendo esquizofrenias).

Estos delirios agudos aparecen clasificados a veces como: psicosis atípicas o esquizofrenias atípicas. Nosotros la denominaremos Delirios Agudos. Durante las clases, recordarán que primero exponemos las confusiones mentales con sus delirios oníricos, que se llaman así por ser semejantes a los ensueños, y donde hay amnesia y confusión de la conciencia. En cambio en los delirios agudos hay una construcción delirante a partir de trastornos sensoperceptivos; o sea un delirio vivido en la sensorialidad. No es solo una idea delirante sino una sensación delirante. Cuando se dan de esta manera, luego de un período de evolución de 30 días, generalmente el cuadro se cura sin déficit: “Sin ayer, sin hoy y sin mañana”. ESTUDIO CLINICO: 1. Período de comienzo: Este período de comienzo coincide con la experiencia delirante primaria de Jasper. Es en general: v una mujer o persona joven v cargada herencia o personalidad premórbida v que bruscamente presenta síntomas de una VIVENCIA DELIRANTE, que se caracteriza por : 1. Vivencias de Extrañeza: el enfermo está inmerso en un desquiciamiento psíquico, a veces en forma contínua, y otras de manera intermitente, este estado le produce una gran angustia, como el presentimiento de que “ocurrirá una catástrofe ”, “el fin del mundo”. Padece alucinaciones de tipo auditivas, visuales, cenestésicas, intuitivas e interpretativas. Todos estos síntomas son vividos en la sensorialidad o a partir d e ella; y provocan en el enfermo un gran sentimiento de extrañeza, que lo lleva a desconocer sus propias sensaciones. En general, son de tipo displacenteras y raras veces agradables, esto último sucede cuando sus sentimientos son místicos o eróticos. 2 . Vivencia de Despersonalización: Esta es sentida, en algunos casos en el área del cuerpo y del pensamiento. El paciente se siente cambiado, manejado, las alteraciones de la cenestesia lo llevan a expresar frases como:

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“ Escucho mis pensamientos”, “mi espíritu flota en mis pulmones”, “siento mi cuerpo transportado por las estrellas”. Este tipo de percepciones son frecuentemente descriptas por los adictos a sustancias psicoactivas. 3. Vivencia de Influencia: Esta sintomatología se caracteriza porque el paciente siente que manejan sus pensamientos, habla a través de él (alucinaciones verbo- moptoras), descargan en él ondas de radar o de radio. Este delirio, como se podrá observar es súbito, polimorfo, de contenido variable (persecutorio, místico, erótico, etc). CUADRO CLINICO: PERIODO DE ESTADO: Con las características clínicas descriptas, un paciente joven con constitución psicopática (carácter histérico, hiperemotivo, mitómano), es invadido bruscamente en cuestión de horas o días por una explosión delirante, a veces sin motivos, o en oportunidades luego de una fuerte emoción. Deprimido o excitado, alucinado (alucinaciones auditivas cenestésicas), sensaciones eróticas, místicas, persecutorias, megalómano, presa de sentimientos de persecución, agresivos, rechaza alimentos, se fuga o encierra; se construye así este delirio. Como se expresara anteriormente, es sumamente polimorfo, parecen muy lúcidos, y como puede observarse son muy parecidos a las esquizofrenias en sus comienzos. § CONCIENCIA § Este tema es tratado de manera especial, pues es una función psíquica importante a analizar para realizar un diagnóstico diferencial con las confusiones mentales. En los delirios agudos la conciencia no está afectada, por lo que el paciente no es confuso ni obnubilado, aunque no alcance a organizar su experiencia sensible, ni sus actos tienen una finalidad operativa útil. Debido a que el paciente está ensimismado en sus sensaciones, como inyectado en las mismas, su aspecto denota distracción, se lo debe conmover para atr aer su atención. Las alteraciones afectivas son significativas, se observan verdaderos estados de excitación y agresividad, otros de tipo francamente depresivos en los cuales puede llegar a intentos de suicidio, a esto se debe su silencio, su rechazo a los alimentos Esta sintomatología hace pensar por momentos en una psicosis maníaco-depresiva. Hay insomnio, y en las mujeres puede llegar a haber amenorrea. En cuanto a los trastornos del sueño debemos agregar que se caracterizan porque en las fases parahípnicas los síntomas se exageran. DIAGNOSTICO: Se realiza en base a: [ Persona joven. [ Comienzo brusco. [ Sintomatología polimorfa y cambiante (de un día a otro, de un momento a otro). [ Agravamientos parahípnicos. [ Carácter de percepción delirante y oscilaciones del ánimo.

TRATAMIENTO: 1.Neurolépticos: derivados de la butirofenonas o clorpromacina 2. Internación en caso de excitación. PRONOSTICO: Normalmente llegan a la curación luego de un período de enfermedad que dura entre 15 a 20 días. El diagnóstico se realiza ante la presencia de un cuadro agudo por el uso de sustancias, un brote esquizofrénico en su debut, o una psicosis maníaco depresiva.

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PSICOSIS CONFUSIONALES SINONIMIA: 4 Psicosis confuso-onírica 4 Confusión mental primitiva 4 Delirio onírico u onirismo Generalidades: Las confusiones mentales se caracterizan por tres síntomas: 1. Obnubilación de la conciencia. 2. Desubicación temporo -espacial 3. Delirio onírico. Estudio Clínico: Es una enfermedad que puede aparecer en cualquier edad y sexo, puede ser causada por factores traumáticos, infecciosos o emocionales. El factor externo es siempre muy importante y se le debe buscar con insistencia. El inicio es en general agudo o progresivo en varios días. Lo cierto es que el cuadro se instala con una gran excitación, obnubilación de la conciencia e insomnio. Es una grave perturbación del pensamiento, de la conciencia, de los sentimientos y de la conducta, que requiere tratamiento inmediato. El período de estado se caracteriza por una confusión mental, la obnubilación de la conciencia y un delirio terrorífico con amnesia posterior. El confuso se presenta como un enfermo desconectado y ausente de la situación que lo rodea, su mirada rígida, desorbitada, ojos brillantes, expresión adusta, como hipnotizado por sus alucinaciones. Sus ojos recorren la habitación atraído por sus alucinaciones. Los movimientos son desordenados, con tendencia a la violencia y a la fuga. En ese estado de excitación su lenguajes es tembloroso, disártrico, sus pensamientos son incoherentes, pudiendo llegar a un verdadero mutismo o musitaciones incomprensibles. Como consecuencia de la obnubilación de la conciencia el enfermo no fija ningún no fija ningún recuerdo. Por esta razón tienen amnesia de todo lo oc urrido durante este período. La amnesia muestra que padeció de obnubilación de la conciencia. En estas circunstancias se producen falsos reconocimientos o a veces persiste un recuerdo post- onírico que constituye la base de un delirio residual. El aspecto sintomatológico que le da el sello a esta enfermedad es el delirio onírico, este cuadro se produce por obnubilación de la conciencia y se llama onírico, pues se parece a los sueños, particularidad que no tienen los delirios crónicos. El onirismo presenta sucesión fundamentalmente visual de las alucinaciones, dos toros ensangrentados, animales pequeños o grandes que atacan, gusanos que reptan debajo de sus sábanas (alucinaciones cenestésicas). Otras veces presenta el delirio ocupacional, el paciente guerre a con sus caballos, negocia sus diarios, etc. Temblor generalizado, piel caliente, lenguaje disártrico casi incomprensible, deshidratación, lengua saburral, oliguria. En el laboratorio: aumento de la eritrosedimentación y de los glóbulos blancos. Polineuritis. Lesiones hepáticas. En casos graves espesamientos de meninges y neurólisis.

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Evolución: En general el pronóstico es bueno y el paciente va a la curación. En otros casos, raros, puede evolucionar a un deterioro o a una psicosis. Tratamiento: Es común ver que el médico de guardia reacciona con actitudes condenatorias hacia el paciente, cuyas crisis han sido precipitadas con un abuso alcohólico o el abuso de sustancias. El enfermo comúnmente está sucio, con un entorno anárquico y se lo ve abusivo e impertinente. En cuanto a lo clínico, es un paciente para internar. Mucha vigilancia, hidratarlo. Si hay infecciones: antibióticos. Si es una abstinencia alcohólica: diazepam. Si es por abuso de sustancias: se le puede sedar con neurolépticos sedativos. Con los cuidados generales que demanda un paciente de estas caracteristicas, como ser mantener constantes los signos vitales. Psicoterapia y luego en lo posible grupos de apoyo para la etapa de rehabilitación y reinsercción social Formas Clínicas: 1. Confuso onírica. 2. Onírica pura. 3. Estuporosa. Dentro de este género de las confusiones mentales es dable de mencionar al Síndrome de Korsakoff, que lo tratamos in extenso en el capítulo de alcoholismo. Por último el delirio sobreagudo, que realmente es una forma grave de pronóstico reservado, es una probable confusión mental con la presencia de hiperazoemia, temperatura muy elevada y una gran excitación, debe hacer temer el peligro a una evolución a un delirio sobreagudo, donde anatomopatológicamente se observan es pesamiento de las meninges y neurólisis. La información que existe en relación al delirio agudo, es que puede ser tratado con técnicas electroconvulsivas en caso de que las medidas convencionales hayan fracasado.

OTRAS FORMAS DE PSICOSIS FUNCIONALES: A- PSICOSIS PUERPERALES: Se describe en este grupo padecimientos o trastornos más bien orgánicos que se producen durante el postparto: los cuadros que se observan son del tipo depresivo o confuso-excitados. En general aparecen entre 3 y 30 días después del parto. Tiene un incidencia de 10/1000 partos. Factores etiológicos

:

¦Antecedentes hereditarios de enfermedades mentales en la familia y personales de tipo neurótico, psicopático, o débil mental. ¦ Factores psicosociales: es cuanto hace el aspecto informativo y de la imagen que la parturienta tenga en el parto; pobreza, condiciones inadecuadas generadas de miedo: estado civil soltera, desprotección social, desocupación, abandono de la pareja. ¦ Factores endocrinos: Sobre todo, restos placentarios. ¦ Infecciones uterinas o sepsis. Pero es la situación de la mujer frente al embarazo o parto la que debe ser estudiada como el punto de encuentro de todo su pasado (herencia, personalidad previa, déficit intelectual y educacional, etc), con sus posesiones actuales (conyugales, sociales, económicas) y con las perspectivas abiertas a ella por la maternidad.

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Se puede decir de manera esquemática que los accidentes neuróticos se ven durante el embarazo y los psicóticos durante el pos- parto. Accidentes del embarazo: los vómitos, se aceptan como normales hasta el tercer mes de embarazo, no obstante su implicancia psicosomática es permanente, es un problema menor pero de acentuarse puede llegar a poner en cierto grado de riesgo a la enferma, se aconseja la consulta con un psiquiatra. B- PSICOSIS PUERPERALES: Es una forma clínica muy parecida a las confusiones mentales en general, puede seguir al aborto incluso siendo este de origen legal o terapéutico. Su síntoma prevalente es la angustia. La neurosis post- aborto que describen otros autores, se refieren a complicaciones a distancias que aparecen en mujeres que sienten comprometida su fertilidad futura. Tratamiento: debido a la tendencia a la recaída, los tratamientos deben mantenerse durante cuatro meses por lo menos. Los tratamientos que se instituyen durante la faz gravídica deben considerar la época de embarazo en que se medica, poniendo cuidado en los tres primeros meses. Al final del embarazo se pueden administrar neurolépticos y antidepresivos, verificando el funcionamiento hepático y renal. Durante el post- aborto se puede utilizar incluso el electroshock, que es bien tolerado por la paciente y no produce lesiones en el útero. Observamos que en casos de psicosis puerperales, la mucosa uterina se reconstituye mal, el ciclo hipófisoovárico está bloqueado. La psicoterapia es la que debe enmarcar a todos estos tratamientos biológicos.

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TRASTORNO DELIRANTE CRONICO ( PARANOIA ) Y OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRONICAS. HISTORIA El termino PARANOIA deriva del griego para , de lado, paralelo; y nous, espíritu, pensamiento. Tal vez podría traducirse como pensamiento paralelo o espíritu no centrado. La primera utilización de paranoia proviene de las culturas clásicas y concretamente de Hipócrates, quien utilizaba este término de modo coherente con tal fundamento etimológico, como veremos, alejado notablemente del uso actual. Para Hipócrates, dicho estado implicaba un deterioro mental extremo o lo generalizaba como trastorno mental. En el siglo XIII los médicos árabes describieron un trastorno mental con ideas persecutorias, muy semejante al concepto de nuestros días, pero sin mención del aforismo paranoia. Por supuesto, sin ordenación taxonómica alguna, encontramos excelentes descripciones literarias e históricas de sujetos que padecieron trastornos de esta índole. Citemos a Otelo, con sus celos morbosos en Shakespeare; al inefable Don Quijote, con sus interpretaciones delirantes en Cervantes, y al mismo W.A.Mozart, quien compuso su Requiem convencido de que un complot iba a asesinarle. También Robert Schumann y Juan Jacobo Rousseau desarrollaron ideas paranoides en la segunda parte de su vida, que adquirieron en ambos casos suma intensidad. Jean Ethienne Esquirol denominó a estas enfermedades Monomanías, ya que se trata de enfermos que padecen de sintomatología persecutoria, megalómana o místicas. Con esto quería destacar un aspecto especial de la enfermedad que es de una personalidad que fuera de su tema delirante está bien adaptada a la realidad; pero mucho clínicos rechazaron el aspecto parcial de esta patología manifestando que es toda la personalidad la que está profundamente alterada, es el sistema ideo-afectivo el que se altera y actúa de soporte de la temática delirante. Pero por sus características de evolución sin déficit, ha hecho que a éstos delirios se los clasifique fuera de la esquizofrenia y separada de la esquizofrenia paranoide, esto es tomando un criterio evolucionista del cuadro. Partiremos aquí de la contribución de Kraepelin, con quien empieza la época moderna de la concepción de la paranoia como cuadro delirante crónico, que cursa SIN DETERIORO NI ALUCINACIONES, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). La definió así: “ Desarrollo insidioso, bajo la dependencia de cusa internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción”. En cuanto al delirio, destacan dos direcciones frecuentemente coexistentes. Una es el delirio de perjuicio, en el que se albergan el de persecución, el de celos y la hipocondría. El otro es el de grandeza, en el que se incluye el de inventores, interpretadores genealógicos, místicos y erotómanos. Llamó también la atención a Kraepelin la SISTEMATIZACION del delirio. Dice al respecto: “ Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradiciciones internas”. Son enfermedades caracterizadas por ideas delirantes permanentes que constituyen lo esencial del cuadro clínico. Es la enfermedad mental por excelencia; cuando hablamos de ideas delirantes nos referimos a una concepción del mundo, que es fundamentalmente distinta de la vivencia delirantes, esta última se refiere a una experiencia viv ida más en el campo de la sensorialidad (alucinaciones auditivas, cenestésicas,etc) donde el paciente está en una actitud pasiva de contemplación de éste mundo alucinado. En cambio en los delirios crónicos y en particular en la paranoia, mas que una vivencia delirante se trata de una creencia delirante quiere decir de una concepción del mundo, o como dice nuestro tango “una manera de ser y filosofar” equivocada.

ORIGENES Y DESARROLLO Debemos advertir al alumno que la ideas paranoides se presentan con bastante frecuencia en el ser humano. Esto puede ir relacionado con la capacidad del hombre de anticiparse a la hostilidad derivada de

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los demás, lo cual puede resultar adaptativo en algunas ocasiones, pero su persistencia e intensidad acaban siendo desadaptativas. La aparición de sintomatología paranoide se produce en un espectro amplio que comprende una personalidad predispuesta (personalidad paranoica), desintegraciones sociales (inmigrantes) y desintegraciones de la personalidad (trastornos orgánico-cerebrales), cuya influencia no siempre es igual, ya que por ejemplo, en estos últimos no se registra frecuentemente una personalidad predispuesta paranoica. Ø Qué características tiene la Personalidad Paranoica ?: 1. Desconfianza. Es una actitud bien detectable en estos sujetos. Tienen una suspicacia permanente y, a veces oculta en la apariencia de lo contrario. Poseen una creencia exagerada de las posibilidades agresivas y conspiradoras del prójimo, y se sienten fácilmente provocados y aludidos. Presentan po r todo ello una actitud distante en sus relaciones sociales que se vehiculiza básicamente en dos maneras: cortesía desmesurada y gentileza, mezcladas con reticencia, o una agresividad manifiesta directamente o disfrazada en proyecciones. 2. Rigidez: Son indiv iduos autoritarios que toleran difícilmente que se les lleve la contra. Demuestran una gran incapacidad en hacer una autocrítica de su sistema de valores, puesto que están convencidos que su razón es universal. 3. Hipertrofía de Yo : Se manifiesta por un egocentrismo marcado y una autofilia que conduce a la valoración exagerada y reiterada de sus virtudes, éxitos o aciertos. 4. Juicios erróneos pasionales: Sería un sistema aparentemente lógico, pero cerrado por una determinación unidireccional afectivizada. Toda percepción , recuerdo o representación sólo podrán añadirse, pero no modificarlo. Sería el individuo que todo lo interpreta a su manera, pero en un grado superlativo. 5. Justicia y fanatismo: Las normas, la lealtad y la justicia sirven como disfraz al resentimiento y agresividad, aparecen rígidamente de modo que su adecuación resulta muchas veces dudosa. Tienen tendencia a fortalecer su autodefensa mediante práctica de artes marciales y tenencia de armas. 6. Mecanismos de defensa: La negación de la realidad es la primera defensa significativa, particularmente aparente cuando existen ideas delirantes. La proyección, el paranoico en su actitud recelosa y desconfiada, al ser incapaz de cotejar su realidad con otra, no puede asumir la situación hostil que tiene y la proyecta a los demas, “son ellos los que provocan, no yo”. La formación reactiva, la utiliza para defender su conciencia de su agresividad latente, su desprecio y desaprobación del criterio ajeno. En virtud de este mecanismo aparentara lo contrario: amabili dad, honradez y sumisión.

El delirio paranoide se asocia por lo general al tema de persecución y autorreferencial, pero en el contexto de la paranoia se incluyen, como veremos otras modalidades temáticas. Los orígenes de la paranoia constituyen un tema todavía no aclarado. Un clásico y preclaro de la psicopatología, como Jaspers, abogó por el concepto de DESARROLLO ( fenómeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura), en oposición al concepto de PROCESO (típicamente esquizofrénico) en el que se produce una ruptura de la personalidad, aparecen elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. Jaspers defendía que el desarrollo permitía una comprensibilidad del hecho, mientras que el proc eso era incomprensible EPIDEMIOLOGIA . Las estadísticas sobre la paranoia son escasas y presentan notables discrepancias. A ello contribuyen fundamentalmente las diferencias en los criterios diagnósticos entre períodos y países, así como la misma naturaleza de estos pacientes que no suelen acudir a la consulta voluntariamente. El factor más influyente es el primero, y a menudo los casos de paranoia han quedado enmascarados bajo otros epígrafes, como la psicosis psicógena en el norte de Europa y la esquizofrenia en otros países.. En los EE.UU constituye el 1-4-% de todos los ingresos psiquiátricos y entre el 2-7 % de las psicosis funcionales, la incidencia anual es de 1-3 por cada 100.000 hab. Y la prevalencia es de 24 -30 por cada 100.000 hab.

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El trastorn o aparece en la edad media de la vida 35-55 años de edad y es ligeramente más frecuente en mujeres. El trastorno parece afectar más los estratos sociales menos favorecidos económica y educativamente y es muy frecuente en inmigrantes. CLASIFICACION: En las clasificaciones actuales del DSM-IV se elimina el término paranoia como enfermedad para sustituirlo por el de TRASTORNO DELIRANTE, al objeto de no confundir el tema del delirio con la enfermedad. Los criterios para su diagnóstico figuran en el cuadro s iguiente:

¦ TRASTORNO DELIRANTE: A. Ideas delirantes no extrañas (por ej.:que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración. B. Ninguno de los síntomas de una esquizofrenia, como ideas delirantes absurdas, incoherencias con notables pérdidas de la capacidad asociativa. C. Su emoción y su conducta, su actividad psicosocial no está deteriorada en forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. D. No están presenten ni el síndrome depresivo ni el síndrome maníaco completo, que pueden surgir tras algunos síntomas psicóticos. Y si aparecen su duración es relativamente mas breve que de los s íntomas psicóticos. E. Todo esto no es debido a un trastorno mental orgánico ni a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ej. Droga o medicamento).

La Cátedra de Psiquiatría se guía por la clasificación francesa de los delirios que figura en el cuadro siguiente. CLASIFICACION FRANCESA DE LOS DELIRIOS

Pasionales 1.Psicosis Delirantes Sistematizadas (Paranoia) Reivindicación

SIN EVOLUCION DEFICITARIA

CON EVOLUCION DEFICITARIA

* Celotípico * Erotomaníaco * Querellantes * Inventores * Idealista apasionado

2. Delirio sensitivo de relación de Krechtmer 3. Delirio de interpretación de Serieux y Capgras 4. Psicosis alucinatoria crónica. 5. Delirios fantásticos (parafrenia)

1. Esquizofrenia

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El grupo de los delirios crónicos queda finalmente separado de las esquizofrenias por su característica de evolución sin déficit , constituyéndose éste en el elemento de diagnóstico diferencial. El déficit al cual asistimos en estos cuadros crónicos dependen en general de las reclusiones o encarcelamientos que puede sufrir el enfermos. En síntesis la esquizofrenia produce una evolución deficitaria con la ruptura del vínculo comunicacional con el resto del mundo (autismos); los delirios crónicos no y siempre mantienen canales de comunicación. Cameron describió 7 situaciones que predisponen al desarrollo del trastorno delirante: 1. Una elevada expectativa de recibir tratos sádicos. 2. Situaciones que aumentan la desconfianza y la suspicacia. 3. Aislamiento social. 4. Situaciones que aumentan la envidia y los celos. 5. Situaciones que disminuyen la autoestima 6. Situaciones que hacen que una persona vea sus propios defectos en los demás 7. Situaciones que aumentan la imaginación sobre los significados y motivaciones probable Estos delirios Tienen la particularidad que están prendidos al carácter y desarrollo de la personalidad y se desarrollan con ORDEN, COHERENCIA y CLARIDAD (Criterios de Kraepelin). Tiene una construcción en cierta manera lógica, pero a partir de premisas falsas, de errores, ilusiones. Realiza una polarización de todas las fuerzas afectivas en el sentido de la construcción delirante que subordina toda la actividad psíquica a su fin. Los síntomas de este delirio (interpretaciones, diluciones, percepciones, intuiciones, etc.) son adjudicables a una patología de las creencias, pues más que ideas delirantes son creencias delirantes, de allí lo irreductible del delirio. La forma mas frecuente de estos delirios es la paranoica y asienta sobre una personalidad paranoica, se presenta plausibles, de allí su poder de convicción (delirio de a dos, folie a deux)

1. Psicosis delirante crónica: DELIRIO PARANOICO (Paranoia) Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero, en cambio, es frecuente que los delirios paranoicos(no confundir con esquizofrenia paranoide) se asiente sobre la personalidad paranoica descrita anteriormen te. El inicio es progresivo e insidioso en el sentido que Jaspers denominaba desarrollo. Se trata de un delirio basado en la interpretación, Su convicción pasional desborda la realidad y todo se reviste de significaciones que irán incluyéndose progresivamente en su delirio. Sus percepciones en cuanto a estímulos exteriores es correcta, pero la representación va marcada por la interpretación delirante. En otras palabras: La objetividad de lo observado, se convierte en la subjetividad de lo percibido. El delirio se presenta como lógico, pues parte de hechos o situaciones reales. Esta apariencia de lógica irrefutable hace que sea un delirio contagioso y muchas personas creerán sus argumentaciones delirantes que, como afirmamos, tienen apariencia de verosimili tud. Además, se presenta como un delirio sistematizado, pues parte de unas ideas fijas y estables que se organizan en un sistema delirante bien construido, que se enriquece mediante nuevas interpretaciones delirantes. Se extiende así por contigüidad, cont inuidad y semejanza a personas y grupos sociales. Por ello se ha llamado delirio de relación social. A diferencia de otros cuadros delirantes, el paciente conserva la lucidez. DELIRIO PERSECUTORIO: Es el más frecuente. El perseguidor representa la proyección de aspectos del paciente. A menudo hay una base real que está desmesuradamente exagerada. Destaca en estos individuos la tendencia a la interpretación y a explicarlo todo. Afirma que lo que les ocurre es debido a la persecución que sufren. Vayan donde vayan, los perseguidores los encuentran y les hacen notar su presencia mediante cartas, envenenamientos e influencias indirectas. No pueden progresar ni estar tranquilos porque ellos por celos o envidia se han propuesto perjudicarlos.

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A. DELIRIOS PASIONALES Implica el mismo núcleo afectivo (complejo avidez - frustración), además del carácter paranoico. El inconveniente que se plante en estos delirios es tratar de diferenciarlo de una pasión normal; pero estos estados delirantes pasionales tienen caracte rísticas clínicas que son: û Un fondo de desequilibrio patológico. û Se acompañan de trastornos distímicos y catatímicos, impulsividad, despersonalización dando lugar a momentos productivos. û Son patológicos y delirantes porque la pasión tiene un estructura esencialmente imaginaria. O bien los personajes son muy irreales, lo que hace que la manifestación delirante se torne clara en cuanto a su identificación. û Son bloques ideo afectivos inconmovibles a la experiencia de la realidad y se manejan con subjetividad.

a. Delirio celotípico: consiste en transformar una “relación de dos en una de tres” , con la introducción de un tercer personaje, sobre el cual el delirante proyecta todo u ocio y su frustración, la historia delirante labra todas sus peripecias, en tono a este tema fundamental; el delirante vive inmerso en un trabajo de interpretación de lo que vé, de descubrimientos de mentiras esto polariza toda su actividad hacia tabajos de encuestas y seudocomprobaciones. Luego en este mundo de seudocomprobaciones, falsos recuerdos, ilusiones de la memoria, de errores en la interpretación el delirante llega a comprobar la mentira, es el momento en que se puede dar el crimen pasional. Esta figuración de los celos permite descifrar a menudo el complejo estructural inconsciente de homosexualidad, odio de la pareja del sexo opuesto, etc. b . Delirio erotomaníaco: Es la “ilusión delirante de ser amado” por una persona determinada. Esta psicosis tiene tres períodos en su evolución: el de Esperanza, de Despecho, y por último el de rencor, que puede tener características médico-legales. Los sentimientos generadores del argumento delirante son el orgullo, el deseo y la esperanza. ¿Qué es el argumento?. Es como una película o novela, es el tema, el asunto sobre el cual gira la historia. ¿Cuál es el argumento? El Objeto que pertenece a un rango superior al sujeto, es quien ha comenzado a declararse, es la que ama, incluso es la única que ama, de allí salen los postulados fundamentales: 4. El objeto no puede ser feliz sin el sujeto 5. El objeto no tiene valor sin el sujeto 6. El objeto es libre, o su matrimonio no vale, conversaciones o mensajes indirectos de parte del objeto. Intento de acercamiento por parte del sujeto sobreviniendo la frustración y el odio.

A. DELIRIOS DE REINVINDICACIÓN Existen tres tipos de reivindicación delirante: õ Los litigantes : Estos enfermos se pierden y se arruinan en juicios para demostrar un hecho banal, se sienten perseguidos por grupos imbuidos de un odio semejante al propio. Son perseguidos, perseguidores, pueden llegar al crimen. õ Los inventores: viven ocupados y preocupados guardando sus inventos. Temen que se lo roben, se trata de un invento que revoluciona la industria de los carburantes, o un arma excepcional, no importa el tema, lo cierto es que alguien se lo quiere robar y allí comienza el armazón de la defensa. õLos apasionados idealistas (Dide y Giraud): Son personas animadas de una gran fuerza espiritual, de una vigorosa voluntad de lucha que sueñan y luchan por un nuevo sistema político, o la paz universal, los panfletos o las agresiones a personalidades políticas o a las instituciones constituyen su accionar. En efecto complejos de frustración e inseguridad inconsciente, son compensado por una voluntad acerada o de un yo que se pretende omnipotente, con lo cual anula la angustia.

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2. Delirio Sensitivo de Relación de Kreschtmer En este caso el delirio es hiposténico, ya que la personalidad que lo sostiene es menos rígida. En efecto este carácter sensitivo o hiperemotivo se caracteriza por una timidez evidente, sensibles, ansiosos, psicasténico, inclinados a la lucha de conciencia. De aquí que estos delirios no sean agresivos sino más bien ansiosos y depresivos, es un delirio de relación ya que se vive dentro de un conflicto relacional familiar o comunitario (Delirio de las solteronas y los gobernantes), el temor a ser acusada de falta moral o de robo en el segundo caso, caso raro de ver en los países latinoamericanos. 3. Delirio de Interpretación de Serieux y Capgras Este delirio constituye una especie de locura razonante, en el sentido que obedece a una necesidad, hasta a una manía de explicarlo todo, de descifrarlo todo. Fueron llamados monómanos intelectuales, son personas perseguidas que falsifican permanentemente su realidad, esta interpretación deformada del mundo constituye el mecanismo de alimentación de este delirio, por eso el término delirante o vivencia delirante mejor, se acerca bastante a la realidad porque en concreto ser trata de percepción equivocada de la realidad. Estas interpretaciones pueden ser endógenas o exógenas. Las primeras se refieren a las sensaciones corporales, al ejercicio del pensamiento (imposición o robo del pensamiento); las segundas tienen que ver con el mundo exterior (personas, instituciones, etc). Es poco sistematizado. Con el correr de los años el paciente se adapta a este mundo. 4. Psicosis Alucinatoria Crónica Estos delirios se expresan por una gran proliferación alucinatoria. Comienzan después de los 35 años, en forma en general brusca, de golpe la paciente manifiesta que las voces bajan del techo, que le dan órdenes que no se levante de la cama, fluidos en su cuerpo, corrientes en su cabeza, a veces se la ve a la paciente absorta en sus sensaciones, sobre esta estructura alucinatoria se instala luego la ideación. En general se le marca un cierto déficit con el correr del tiempo, por algunos autores manifiestan que se trata de una esquizofrenia. El déficit es que la paciente se va recluyendo cada vez más en su hogar, donde hace una tarea útil pero rechaza la conexión con el mundo de los demás. 5. Delirios fantásticos o parafrenias. Se llaman así porque es como si existiera otra mente (para: al lado - frenia: mente). La clasificación del DSM- IV no la reconoce como delirio sino como una for ma de esquizofrenia. Se caracterizan por: ¶- El carácter fantástico del delirio. ·- Mecanismo imaginativo ¸- Yuxtaposición de dos mundos adaptándose a ambos (psicótico y real) ¹- Ausencia de sistematización º- Carencia de déficit En nuestra experiencia siempre hay algo de déficit de una manera semejante al delirio alucinatorio, es un déficit simple. O de otra manera el paciente dejar de planificar su futuro. Aparecen alrededor de los 30 años, en forma brusca en cuestión de semanas o lentas en años. Posee pensamientos paralógicos, de contenido delirantes megalómanos el mecanismo es más imaginativo que alucinatorio. Una aparente conservación del psiquismo en el sentido de la falta de déficit.

RESUMEN DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS La teoría mecanicista afirmaba que la sintomatología paranoica se producía por lesiones en determinadas partes del cerebro en particular en el diéncefalo. Esta escuela tiene pocos seguidores en cuanto a este modelo concreto, pero la psiquiatría biológica o determinados estudios radiológicos, o en el ADN revitalizaron nuevamente esta forma de ver. Kraepelin: inspirado en Kahlbaum, decía que el sistema delirante es de tipo endógeno y que se manifiesta como un sistema delirante con orden y coherencia.

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Clerembault: hablaba de un automatismo mental. El psicoanálisis en síntesis explica los delirios a través de un componente homosexual inconscientes, la fórmula sería “yo le amo”, este es el deseo inconsciente que el paciente también transforma en “yo le odio”, “el me persigue”. Sintetizando se puede decir que estos delirantes tienen perturbada su vida en forma general, en lo instintivo, biológico y en lo social relacional. Es como en toda la medicina una enfermedad policausal. Diagnóstico diferencial: ¬ Psicosis agudas: donde hay un estado de confusión, con obnubilación de la conciencia y alucinaciones de tipo visuales. No hay sistematización. En los delirios crónicos en cambio el mecanismo es interpretativos, razonador, imaginativo. Conciencia lúcida en lo relativo al sensorio. - Esquizofrenias: donde la enfermedad comienza en personas jóvenes. Alucinaciones auditivas, delirios mal sistematizados, déficit final. Tratamiento: Estas patologías no se curan, son enfermedades mentales crónicas. El tratamiento con psicofármacos ayuda a controlar la excitación, la ansiedad y el automatismo mental. Ayudan a la resocialización del paciente y a instalar una psicoterapia. Se usan fundamentalmente los Neurolépticos. La psicoterapia puede ser : psicoanalítica, clásica, existencial, de familia, grupal o conductiva. La internaciones deben ser por cortos períodos de tiempo.

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SÍNDROME DEMENCIAL INTRODUCCION Enfocamos a la demencia dentro de los cánones de la medicina actual, y el avance vertiginoso de la misma ha hecho olvidar al anciano (viejo), para no perder de vista esta etapa de la vida, descuidada por muchos estados, servicios sociales y sociedad en general. La incidencia de los desórdenes debido a la demencia, se incrementa con la edad, debe ser diagnosticada precozmente para tener éxito en el tratamiento, una vez descartadas otras posibilidades. Los pacientes con síntomas clínicos iniciales de demencia, presentan frecuentemente otras dolencias físicas que enmascaran este desorden. El conocimiento precoz de la demencia nos da la posibilidad de un tratamiento eficaz, interrumpiendo sobre todo el deterioro paulatino y la aparición de otras dolencias psíquicas o somáticas. Vivir es avanzar en el tiempo, crecer y envejecer. Crece y envejece el ser humano, sus órganos con ritmos diversos para cada uno de ellos. Es una ley natural de la determinación genética, por la cual generalmente el hombre no vive mas de cien años. Según la medicina clásica el cerebro, el corazón, el pulmón y la sangre son “atria mortis”, puerta de entrada a la muerte. El cerebro se menciona en primer lugar, no porque fuera el más vulnerable por la enfermedad sino porque sus afecc iones son las que más repercuten en la existencia humana y “la demencia es una de esas manifestaciones trágicas que al hombre le hace vivir dolorosamente la declinación de sus facultades mentales y físicas” eh aquí el motivo de nuestra insistencia en el tema, esta en las manos del médico, la curación si es posible, el alivio en la mayoría de las veces, pero siempre el consuelo al hombre y sobre todo al hombre sufriente.

Concepto: Hablamos de concepto porque no hay una definición que pueda dejar satisfecho a todos, lo que nos lleva a conceptualizar en su intención y hasta anacrónicas, tanto por el avance de la clínica, el conocimiento mejor del geronbte, como de todos los elementos de diagnóstico con que contamos actualmente. La American Psychiatric Association (APA), la define como: “Un síndrome cerebral orgánico como una condición mental característica resultante del deterioro difuso del funcionamiento del tejido cerebral por cualquier causa”, que puede ser psicótico o no”. “Déficit global progresivo y crónico de toda la actividad psíquica” “ Síndrome clínico provocado por una enfermedad cerebral que se caracteriza por fallas en la memoria fundamentalmente, perdida variable y paulatina de las funciones intelectuales”. LISHMAN: “Un síndrome de deterioro global y adquirido de la inteligencia, la memoria y la personalidad, que ocurre en ausencia de una alteración de la conciencia”. Catalogar al paciente como psicótico o no psicótico, será útil para planificar la conducta terapéutica a seguir, a nosotros nos interesa destacar la importancia clínica de buscar el agente causal. La APA aconseja diferenciarlo en Agudo y Crónico por las notables diferencias en el curso, el pronóstico y el tratamiento. Los agudos impiden el funcionamiento cerebral solo temporalmente y por eso es reversible. En los trastornos cerebrales crónicos, el deterioro es permanente e irreversible. Es necesario tener presente que, al hablar de “Síndrome cerebral orgánico”, no solo debemos pensar en aquellas lesiones difusas del cerebro, que pueden producir dicho síndrome, siendo también las anormalidades focales: hematoma subdural, neoplasia intracraneal, abceso cerebral, etc., que pueden ser capaces de producir un cuadro similar.

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Fundamentos neurobiológicos de los síntomas de la demencia: Este tema fue ampliamente estudiado por el Dr. Juan Carlos Goldar, quién los agrupó de acuerdo a un modelo estratigráfico donde los mecanismos instintivos. Alimentación, reproducción, ataque, huida, etc, formarían el estrato profundo, al que se lo denomina cerebro interno o cerebro límbico. La Esfera externa, superior, formaría la capacidad intelectual o cerebro externo, y entre ambos la capa intermedia “lo valorativo”. Este conocimiento nos da las pautas necesarias a tener en cuenta para tratar de localizar mas específicamente el lugar de asiento del proceso generador de los síntomas demenciales. Revisando la forma de aparición, aguda, paulatina o evolutiva, los antecedentes personales patológicos, enfermedades cardiovasculares, metabólicas, degenerativas, antecedentes familiares, etc. intentando transpolar la sintomatología al mapa cerebral, más precisamente al del cerebro límbico tendremos una noción más amplia para poder entender él porque de la sintomatología del paciente con demencia. La person alidad, la que más se encuentra afectada en estos procesos está integrada por tres esferas. § Inferior o vital (Cerebro Límbico) § Superior o externo (Capa intelectual) § Intermedio valorativo (Cerebro Intermedio) Cuando hablamos de cerebro límbico nos referimos a aquel encargado de los rendimientos instintivos, tímicos, homeostáticos, biotónicos y cronomnésicos. Este sistema límbico se encuentra representado por las siguientes estructuras cerebrales con todas sus vías aferentes y eferentes: 1- Amígda la. 2- Hipocampo. 3- Area Septal. 4- Corteza orbitaria posterior. 5Tubérculo olfatorio. 6-N. Acumbens. 7- Fascículo Strati. 8- Sustancia preóptica. 9- Sustancia entorrinal. 10 Hipotálamo 11- Cuerpos mamilares. 12- Sust. Innominada. 13- El subículo y el presubículo. 14- Los núcleos anterior, dorsal superior y dorsomediano del tálamo. La esfera valorativa, se sabe, no tiene contacto con el mundo externo, y solo lo hace a través del intelecto, es la que condiciona las respuestas vitales indirectas frente a los acontecimientos intelectuales captados, determinando el carácter individual. Dos tipos de valores están descriptos, el preventivo y el sentimental. El primero tiene como áreas específicas la corteza temporal basolateropolar, área 38 y 40 de Bordman y el Gyrus Cinguly anterior, de ahí sus principales manifestaciones, en caso de lesión se manifiestan por descuido personal, abandono, pérdida de la higiene e indiferencia frente a las señales de peligro que se suelen ver en pacientes con Enfermedad de Pic k; la exaltación de esta esfera tiene que ver con otro tipo de patología como ser las epilepsias temporales, las psicosis paranoides, etc... Los trastornos de los valores sentimentales están relacionados con la patología de la región fronto -orbitaria y de la superficie temporal anterior, manifestándose con síntomas como la obscenidad, violencia, exaltación sexual, egoísmo, falta de compasión, puerilidad, violencia, exaltación sexual, egoísmo, falta de compasión, puerilidad, euforia, e incluso actos criminales, incomprensibles para la gran brutalidad. Las lesiones de cualquier índole, incluso las degenerativas, con asiento en la región orbitaria son con frecuencia motivo de procesos médico- legales; y es de recordar que por lo general éste tipo de peritos, no son delirante, no alucinan, no tienen trastornos intelectuales y pueden mantener una conversación coherente. Aquí es útil este llamado “en los pacientes con cambios caracterológicos rápidamente instalados debemos explorar el sentido olfatorio”. Por último mencionaremos los trastornos mnésicos o cronopatológicos evidenciadas en gran parte en los procesos demenciales, teniendo gran relevancia en el Síndrome de Korsakoff, demencia Alcohólica y Epilepsia Temporo-Límbica, ampliamente estudiados desde 1937, s e sabe que en el cerebro interno existen mecanismo ligados a la temporalidad u orden cronológico de los procesos de la memoria, mientras que en el externo están depositados los “engramas o huellas”, un ejemplo de ellas son las dismnesias límbicas donde el hecho sobresaliente es una incorrecta ubicación temporal de los recursos o actualizaciones. Estas áreas ligadas a la memoria, conjuntamente con sus vías de conexión es lo que se conoce como “Circuito Límbico de Papez”, que comprende el Hipocampo, cuerpos mamilares, N. Anterior del Tálamo y el Gyrus Cinguly Posterior.

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Estas estructuras anatómicas bien diferenciadas originan una sintomatología distinta en comparación con aquella que tienen que ver con el estado tímico, es lo que se denomina “tiempo vital o pático”, donde el tiempo no puede espacializarse intelectualmente y sólo es vivido. “El Cerebro externo construye un tiempo para el espacio”., mientras que el “cerebro interno construye un tiempo para el tiempo , es el ritmo subjetivo que acompaña a las variaciones tímicas, retardándose en los estados de desagrado y acelerándose en las fases de exaltación afectiva, esto es importante a tener en cuenta pues en los pacientes con demencia son muy frecuentes los trastornos tímicos. De lo hasta aquí mencionado, la anatomía funcional de la personalidad, se desprende un punto importante, que es precisamente el conocimiento cabal que necesita el médico práctico de las distintas áreas cerebrales, con sus correspondientes funciones para poder determinar el grado de c ompromiso del cerebro en el caso de la patología que nos toca tratar, saber de antemano si estamos ante un proceso que nos toca tratar, saber de antemano si estamos ante un proceso focalizado o difuso, y por sobre todas las cosas saber cuales son las áreas sobre las que tenemos que trabajar psicosocialmente para lograr que el presente del paciente tenga una mejor calidad de vida. Hasta aquí intentamos hacer un recuerdo anatomo -funcional del cerebro, fundamentalmente del cerebro interno o límbico y su correlato clínico; lo que nos gustaría agregar como métodos explorativos además de la semiología y la anamnesis, la tecnología de avanzada, como ser la T.A.C. y la R.N.M., que nos permiten ubicar casi con precisión el lugar de asiento de las lesiones, y otrasalternativas relativamente nuevas como la Tomografía por Emisión de Positrones (P.E.T.), que mide el metabolismo regional y la actividad bioquímica, utilizando la fluodesoxiglucosa y la Tomografía por emisión de un fotón único (S.P.E.C.T.), que evalúa la distribución del flujo cerebral utilizando para ella entre otros el tecnesio. Existiendo técnicas más sencillas creemos suficiente, para la sospecha, todo el estudio que pueda corresponder de acuerdo al medio donde actuamos, sin olvidar la presencia real de l ACTO MEDICO. DESCRIPCIÓN CLINICA: Tratando de hacer un resumen conceptual de la demencia, podemos decir que: Es un Síndrome clínico provocado por una enfermedad cerebral que se caracteriza por fallas en la memoria fundamentalmente, pérdida variable y paulatina de las funciones intelectuales. Queremos destacar tres conceptos de nuestra experiencia con pacientes, que han presentado un proceso demencial, que a parte de los trastornos funcionales clásicos, mencionados muy someramente: å La exploración de la memoria . å La defensa de su autoestima, por parte del paciente, está herido en lo más íntimo de sus afectos: la imagen de sí mismo å la conciencia plena de estas vivencias vividas por el mismo paciente; de ninguna manera se pueden conseguir estos datos “en la fría atención de un viejo en la consulta), la incompleta exploración clínica, la cautela y el interés suficiente para completar todos los estudios en la búsqueda de las posibles causas de la enfermedad y sobre todo de la calidez humana que se pueda brinda en cada entrevista. Los casos demenciales, con cierto tiempo de evolución, presentan trastornos en: å orientación å memoria å inteligencia å juicio å afecto

En este acto de comprensión, estamos seguros, que se encuentra el secreto del éxito, el diagnóstico precoz, pero no pretendemos descubrir algo, mucho menos novedoso, solo un olvido en la enseñanza, en el hospital, en la rutina diaria, convirtiéndose en eso, en una rutina, por ser rutina se nos pasa por alto lo importante.

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Conseguida la buena relación médico- paciente, rapport, transferencia, ha comenzado el acto médico, el acto de la curación. En esa relación cordial, vamos a detectar imbricado estos síntomas capitales que queremos destacar: u Dismnesia u Labilidad afectiva u Conciencia de su propio deterioro. Es esta la forma de detectarlo, no hay otra forma, no hay ningún aparato de última generación que pueda reemplaza a la empatía afectiva. Detectamos de inmediato la deficiencia de la memoria secundaria, insistimos una vez más, pecado de obsesivos, es necesario el diálogo amistoso para detectar esa falta de memoria reciente y alejada, manifestada en forma general en una disminución de los componentes verbales y no verbales de la memoria secundaria. El segundo punto relacionado con la situación afectiva creada en la relación médico-paciente, podemos afirmar que “en su relato el paciente está haciendo el mismo su diagnóstico”, nos lo esta diciendo, lo escuchamos, lo intuimos, lo percibimos, el paciente se da cuenta, tiene la “dolorosa conciencia de la pérdida de sus capacidades psíquicas”, que en un principio el mismo las negaba u ocultaba a los demás, pero a “su médico” se lo relata, con cierta tristeza, pero se lo dice: Ô “ya no soy el mismo de antes” Ô ”me cuesta mantener la ate nción” Ô me canso muy rápido Ô “no puedo sostener una lectura por largo tiempo” Ô “en las conversaciones comunes algunas palabras o frases se me pasan por alto” Ô “me esfuerzo y me doy cuenta de que no soy el mismo que fui ni quisiera ser. En el mismo acto médico surge el otro síntoma cardinal, para pensar en un proceso demencial precoz, la labilidad afectiva del paciente tanto tiempo contenida hasta el momento de la consulta en la que “su médico” le dio la oportunidad de expresarse, con libertad como nunca antes lo había hecho, luego de esta primera instancia viene el relato: Ô “ de cualquier pavada me emociono” Ô “me vuelvo agresivo sin querer” Ô “luego me arrepiento” Ô “se me cruzan ideas raras” Ô “deseos sexuales inconcebibles” DIAGNOSTICO: En estos momentos y de esta manera, estamos en condiciones de decir que podemos estar ante un proceso demencial y de inmediato emplear todos los recursos clínicos, de laboratorio y aparatología ya mencionados para determinar la causa que está originando la sintomatología, descartando cualquier otro proceso de tipo secundario y de inmediato actuar en consecuencia. Sabemos que en los casos de demencia mayores de 65 años: el 60 al 80% son causados por la Enfermedad de Alzheimer, para el diagnóstico precoz del mismo deseamos dejar una inquietud al alumnado; los pacientes con esta enfermedad responden con dilatación pupilar marcada bajo la aplicación ocular de una solución de tropicamida, un antagonista colinérgico, aquella prueba puede ser sensible para detectar estadíos precoces de la enfermedad, no nos olvidemos de las pruebas psicotécnicas de sencilla aplicación y que ayudan a confirmar el diagnóstico. TRATAMIENTO: La demencia produce un deterioro progresivo e irreversible del nivel intelectual previamente alcanzado, de la memoria de la personalidad y del control emocional. Los principales rasgos clínicos: deterioro de la personalidad (desorganizada, inapropiada inquietud, conducta antisocial, falta de conciencia de enfermedad, deterioro del pensamiento (enlentecimiento, incoherencia, rigidez, pobreza de lenguaje, humor

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depresivo, deterioro cognitivo, deterioro de la memoria, falta de atención, desorientación en el tiempo y más adelante en el espacio. El tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer es sintomático, es decir que los fármacos con que contamos no alteran el curso ni el pronóstico a largo plazo de la enfermedad , solo actúan o modifican la sintomatología. Los fármacos que actúan sobre los neurotransmisores no afectan las alteraciones básicos y por lo tanto no solucionan los déficits de los numerosos neurotransmisores neuronales. Muchos ensayos clínicas muestran resultados decepcionantes. Sin embargo, el empleo de fármacos es con frecuencia lo único que se puede hacer por el momento, ya que las alteraciones de los neurotransmisores necesitan corregirse, la pérdida de la función colinérgica es todavía la alteración más consistente y las alteraciones del comportamiento se basan en las modificaciones de los neurotransmisores. Los medicamentos disponibles mejoran algunos de los síntomas de la demencia, tales como la depresión, apatía, desinhibición, agresividad, pero su efecto es en general de mínima importancia. La mayoría de los medicamentos (como la Tacrina - Donepezil - Rivastigmina) aspiran a corregir el déficit colinérgico, inhibiendo a la enzima acetilcolinesterasa y aumentando de esta forma la biodisponibilidad de la acetilcolina. Sin embargo no hay evidencia de que retrase el curso de la enfermedad, en general están indicados en la Enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Los síntomas de agresividad, crisis de excitación psicomotriz, e insomnio del anciano deben ser tratados con neurolépticos, no se consideran drogas de elección las benzodiacepinas .

SÍNDROME DEMENCIAL- RESUMEN ; Déficit Global- Progresivo y Crónico de toda la actividad psíquica ; Síndrome clínico provocado por una enfermedad cerebral que se caracteriza por fallas en la memoria fundamentalmente, perdida variable y paulatina de las funciones intelectuales. PRESENTACIÓN (PERIODO DE ESTADO) ; Aspecto des cuidado

; Inexpresividad

; Poca cooperación

FUNCIONES ALTERADAS ; MEMORIA: alteración global, en especial para hechos recientes. ; LENGUAJE: empobrecido, trivial, perseverante. ; ATENCIÓN: disminuida. ; RAZONAMIENTO: alteración del cálculo, delirios persecutorios. ; ORIENTACIÓN: afectada en tiempo y espacio. ; MOTRICIDAD: retardo motor, reflejos primitivos. ; AFECTIVIDAD: regresiva ; CONDUCTA: incoherencia, agitación nocturna, trastornos alimentarios, liberación instintiva DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ; Confusión mental

; Depresión

; Afasia- apraxia- agnosia

; Oligofrenia

TRATAMIENTO ; Corrección de complicaciones clínicas ; Tratamiento farmacológico de la AGITACIÓN, ANSIEDAD, TRASTORNO S DEL SUEÑO ; Creación de ambiente adecuado y continente ; Grupos de autoayuda para familiares con Alzheimer

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CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS

PRIMARIAS

H Demencia senil tipo Alzheimer (DSTA) H Demencia multiinfarto (DMI) H Demencia coreica (Huntington) H Enfermedad de Pick

SECUNDARIAS: Hematoma subdural V Traumáticas Traumatismo cerebral

V Infecciosas

Meningitis Sífilis Encefalitis virales

V Tumorales V Intoxicaciones: Plomo, litio, CO2

V Endocrinas:

Uremia Hipercalcemia Hipotiroidismo Hipoadrenalismo Déficit de vitamina B12 hipoglucemia

BIBLIOGRAFÍA 1. American Journal of Psychiatry 150. 1693-1699. 1993 2. American Journal of Psychiatry 1146 350-353. 1989 3. Acta psychiatrica scandinavica 86: 213- 217. 1992 4. Alarcón,R.; Vidal,G.,. “Psiquiatría”. Edit. Panamericana 1986 5. Balin,M., “El médico, el paciente y la enfermedad”. T:I y II. Ed. Americale Bs.As. 1961 6. Barraquer Bordas,L., “Neurología fundamental” Ec. Toray. Barcelona 1987 7. Freedman,A.; Kapla,H.; Sadock,B.; Tratado de p siquiatría T:I y II. Ed. Salvat Barcelona 1982 8. Goldar, J.C.. “Cerebro límbico y psiquis”. Ed. Salerno 1975 9. Mozeszowicz, J. “Psicofarmacología psidodinámica III”Ed. Piados 10. Rakel, R. “Terapéutica”. Ed. Panamericana. Bs. As. 1994 11. Toro,R.; “Psiquiatría”. Ed. Carvajal SA. BsAs 1986 12. Revista : “ Actualidad en Geriatría” Ed. del 1 a 4: 1994; %: 1995

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ALCOHOLISMO HISTORIA: Los problemas relacionados con el consumo de alcohol constituyen, sin duda, los más frecuentes entre los derivados del uso de sustancias tóxicas.La evolución en América y después en Europa, de las toxicomanías en los jóvenes como fen ómeno masivo, ha transformado los términos del problema. Bastaría con este punto para demostrar, si fuera preciso, la influencia de los factores sociales sobre la p atología mental, y para mos trar al mismo tiempo sus límites. Este problema nos remite en efecto a las embriagueses dionisiácas y a los cultos religiosos de las drogas, y depende en la actualidad más que nunca de acontecimientos que desbordan el campo de la medicina y que traducen la evolución social, económica y espiritual de las sociedades. Pero también depende, y no en proporción inferior, del carácter mórbido del sujeto “drogado” y de sus móviles inconscientes . Entre los pacientes del hospital general, hasta un 20- 30% cumple criterios de abuso/dependencia de alcohol pero sin embargo es relativamente frecuente que pase desapercibido por lo que resulta fundamental la sospecha clínica. Existe un elevado grado de morbimortalidad en relación con el consumo de alcohol que contribuye de forma importante al número de muertes por accidentes de tráfico, suic idios, homicidios, incendios, etc. La morbilidad medico-quirúrgica en relación con el alcohol abarca la práctica totalidad de los órganos. Es de importancia poner en claro que el alcohólico es un enfermo en general, inmunocomprometido, alterado en sus reacciones, en el que se superponen a veces varias patologías, ya que por ejemplo “ingresa por un traumatismo, a las 24 horas hace un síndrome de abstinencia, tien e una hepatopatía alcohólica, con una suficiencia hepática a evaluar, es un desnutrido y en la radiografía de tórax tiene imagen compatible con una tuberculosis”. De todo esto se desprende la complejidad que presentan estos enfermos, tanto para su evaluación como para el tratamiento. En el manejo del paciente alcohólico se requiere muchas veces de la Psiquiatría de enlace. La Psiquiatría de enlace se puede definir como la parte de la Psiquiatría que se ocupa de los trastor nos psíquicos en los pacientes atendidos por otros médicos, por enfermedades físicas. Es una parte de la Psiquiatría subsidiaria, en principio, de la consulta por otros médicos no psiquiatras. Se suele diferenciar entre interconsulta psiquiátrica y Psiquiatría de enlace. La primera es la respuesta a la consulta de un colega, dando una opinión experta, sobre un paciente concreto por el que se ha consultado. La segunda consiste en la formación de otros méd ic os y personal sanitario sobre problemas o aspectos ps íquicos que se suelen encontrar en los pacientes que tratan, así como sobre sus propias reacciones psíquicas frente a estos pacientes. Los motivos por los que los médicos no psiquiatras consultan al psiquiatra son muy diversos. También son varias las pretensiones que puede tener Dentro de los trastor nos relacionados con sustancias se incluyen los trastornos relacionados con la ingestión del alcohol. CONCEPTO Y DEFINICIÓN Se llama alcoholismo a toda ingesta de bebida alcohólica, que altere al individuo, a la sociedad, o a ambos. Esto s egún “Jellinek”, para quién la enfermedad alcohólica consiste en la pérdida de la capacidad voluntaria que tiene el individuo acerca del uso de una bebida. Esto significa que el que la usa no puede discernir entre la ingestión normal y la patológica. EPIDEMIOLOGÍA En nuestro país la incidencia de alcohol se determina por la tasa de mortalidad por cirrosis hepática. Es evidente que los factores socio -culturales del beber en el país son los elementos fundamentales para el estudio epidemiológico. Esta claro que las distintas pautas socio -culturales de nuestro país hacen que sea distinto el alcoholismo del nordeste argentino, del Litoral, del Este que del Sur del país y a esto hay que agregar la diferencia de clima y la geografía.

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En el marco social tiene imp ortancia el concepto de abuso de ingesta de alcohol y dependencia, marcado esto por los distintos grupos y rituales sociales del beber. En los últimos años en el país ha comenzado a descender preocupantemente la edad de inicio en la ingesta alcohólica estando actualmente alrededor de los 13 años. Hace 15 años atrás la edad de comienzo era aproximadamente a los 20 años. Hay que resaltar que esta cifra aumenta considerablemente si incluimos a los bebedores excesivos llamados “Bebedores problema”, de allí podemos definir dos aspectos fundamentales: 1)El alcoholismo enfermedad. 2) Los problemas que la ingesta que el alcohol produce ETIOLOGÍA Vamos a considerar el tema etiológico desde dos ópticas: õ El alcoholismo causado por el etanol õ El alcoholismo es un síntoma. Con respecto al primer punto sabemos que el alcohol etílico o etanol se forma en el proceso de fermentación anaeróbica de algunos azúcares (glucosa, manosa, fructosa), produciéndose en presencia de levadura las bebidas alcohólicas fermentadas que tiene como materia prima a la uva y son los vinos en general aquellas que fermentan semillas de gramíneas se llaman cerveza, y otras que se obtienen del jugo de distintas frutas constituyen los licores de las sidras, etc. Cuando se produce la destilación de bebidas fermentadas se obtienen productas más ricos en alcohol, constituyendo también bebidas de consumo humanos a las cuales se las denomina bebidas destiladas, licores y agua ardiente. El alcohol se encuentra en todas las bebidas en grados variables , que van de 3 a5 gramos por litro en las sidras y cervezas llegando hasta 50 gramos en bebidas destiladas.

Bebidas Cogñac Whisky Ginebra Anis Licores aromáticos Vinos generosos (Moscatel) Vermouth Vino Cerveza

Grados/litro

45 45 25 a 60 15 a 20 15 a 18 8 a 13 4a8

Ml. Alcohol puro por litro

450 450 430 175 165 100 60

El alcohol se absorbe un 40% en forma directa en el estómago, y 60% en el intestino delgado. Se distribuye por el organismo siendo metabolizado fundamentalmente en el hígado, en el cerebro, pulmón, testículos y ovarios. Lugar donde se encuentran la principal enzima que metaboliza el alcohol (alcohol deshidrogenasa), en el hígado interviene también el sistema microsomal. Se elimina por rinón, respiración y sudoración. Niveles de Alcoholemia: En la actualidad se considera como consumo excesivo crónico toda ingestión que oscile entre 75 ml y 150 ml. Diarios. Esta cantidad equivale a ¾ - 3,5 lts. de vino corrientes de 10°, ya que un litro de vino de esta característica contien e 100 ml de alcohol. En general se considera consumo abusivo con una alcoholemia de 0,5 a 0,8 grs. Por litro de sangre, que constituye el límite a la intoxicación aguda; hay por supuesto variaciones individuales, otro método es calcular la cantidad de calo rías totales de la dieta; en este sentido la referencia es que por encima del 20% de las calorías totales de una alimentación diaria esta dada por el alcohol, en caso se considera consumo abusivo; una dieta normal en nuestro medio está entre 2.500 a 3.000, y en algunos sectores carenciados a veces llega a 2.000. Según Alonso Fernández con 840 ml. De vino común se llega a este porcentaje de caloría en la dieta.

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La gravedad sanitaria exige del clínico un conocimiento detallado de toda la trayectoria alcohólica para poder detectar en los estadíos primarios esta importante enfermedad sanitariamente hablando. Evidentemente que los cambios del estado de ánimo que el alcohol produce en el hombre, son buscados por este cuando siente o desea los efectos farmacológic os del etanol. Es bien conocido el joven que se da ánimo bebiendo una copa de etanol, el que busca cierta alegría cuando está depresivos, todo esto no hace nadamás que mostrar el efecto hedónico del etanol, que lleva a una depresión de los centros corticales con la disminución consiguiente de la autocrítica. La ingesta de alcohol también actúa sobre el tiempo de reacción ante distintos estímulos por ejemplo: la velocidad, el frenado, el manejo de herramientas mecánicas, la baja de la atención, etc., ha sido estudiado también la acción del alcohol en los accidentes de la industria y viales.Hay pruebas claras de perturbación que el alcohol produce a estas funciones, dependiendo de los niveles anteriormente descriptos, la capacidad conductiva, la claridad de l a visión, la percepción de la distancia en conductores de automóviles, camiones, colectivos, etc. FACTORES PREDISPONENTES: Su etiopatogenia es compleja, pero hay tres instancias que se dan con frecuencia: — Las acciones, los efectos del alcohol sobre el organismo — Las características psicológicas y físicas de la persona que ingiere — El ambiente laboral, familiar y cultura en el que vive su vida. El primer punto nos habla sobre el tema ya mencionado, que las diferentes formas de reaccionar un organismo al tóxico; así hay polineuritis, una impotencia o un cuadro agudo o subagudo de alcoholico. Con respecto al segundo punto se ha hablado mucho y existe bibliografía que menciona un “psicotipo alcohólico” que se caracterizaría por tendencia a la introversión, la soledad, la tristeza y sentimiento de incapacidad personal; también es cierto que estas características figuran entre los antecedentes de muchas enfermedades, en otros casos no registramos características psicopatológicas, y es como dice nuestro tango: “YO TOMO PORQUE SI , DE PURO CURDA PARA MI ES SIEMPRE BUENA LA OCASIÓN”. El tercer punto es más claro y la mayor parte de enfermos alcohólicos que atendemos en el Hospital “San Francisco” vienen de poblaciones marginales, clase media -baja, empleados públicos con bajo nivel de remuneración, en síntesis el alcoholismo de la pobreza. Estadísticamente hablando el alcoholismo entre relación hombre mujer está en 10-2. Somos conscientes de esta no debe ser la verdades proporción pero la característica del alcoholismo femenino de ser solitario y reprobado por la sociedad hace que no se manifieste en nuestros datos. Lo que sí es claro que el contacto con el alcohol se hace cada vez a edades mas precoces. No podemos olvidar que en nuestra cultura está presente en alcohol en muchos acontecimientos de nuestro vivir cotidiano (casamiento, nacimientos) pareciera no ser posibles festejarlos sin alcohol. CLASIFICACIÓN Gran cantidad de enfoques se han hecho del alcoholismo, nosotros utilizaremos la nosotaxia de Jell inek. Este autor enumeró cinco formas poniéndoles las letras del alfabeto griego , desde alfa a epsilon, dejando abierta para otra forma descriptiva que pueda aparecer en el futuro. Es una clasificación descriptiva y en cierto modo evolutiva, pero nos satisface a todos los autores en cuando a su factor etiológico. El modelo médico de enfermedad establece que: 1) La enfermedad tiene una etiología o causa. 2) Tal etiología es de naturaleza orgánica (lesión histíca o bioquímica a nivel cerebral, por defecto genético, metabólico, etc.). 3) La etiología orgánica produce una serie de síntomas que constituye el cuadro clínico. 4) El conjunto de síntomas agrupados, permite el proceso diagnóstico. 5) A través del diagnóstico se puede emitir un pronóstico. 6) Por último el tratamiento dirigido a lo biológico. Analizando el aspecto etiológico del alcoholismo podemos pensar que el mismo es producido por la ingestión del alcohol y por lo tanto su cuadro sería equivalente a una reacción exógena tipo “Bonhoffer”. Pero otras escuelas como la sociológica, psicoanalítica y la misma biológica de “Mardones”, nos habla que el alcoholismo es el síntoma y no la enfermedad. Saber porqué una persona ingiere alcohol, cigarrillo o drogas hasta hacerse daño y sin

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embargo seguir haciéndol o es algo que la ciencia aún no ha logrado contestar. Esta es en parte la razón de “A.A.” opina muy inteligentemente que el “Alcoholista” no se cura solo; Está en “abstinencia”. Frase por demás dramática y conmovedora; pero en la historia del desarrollo de las ideas siempre existen diferentes corrientes, una u otra de las cuales termina por adquirir preponderancia sobre las demás, pero esto no quiere significar que éstas desaparezcan, sino que solamente pierden vigencia; en medicina debemos tener siempre en cuenta éstas luchas de las ideas, donde un punto de vista puede predominar pero su contrario permanece siempre activo. CLASIFICACIÓN DE JELLINEK Alcoholismo Alfa æ Es el abuso de la ingesta del alcohol para aliviar un padecimiento físico o emocion al. æ Es generalmente secundario a una psicosis, caracteropatía o neurosis. æ No presentando una dependencia física, sino psicológica al alcohol æ El daño está en alteraciones de las relaciones interpersonales, ausentismo laboral, disminución de poder productivo, trastornos nutricionales. Alcoholismo Beta æ Es toda ingesta de bebida alcohólica que produce enfermedades orgánicas, como: polineuropatías, gastritis, pacreatitis, hígado graso y cirrosis. æ No presentan dependencia física ni psíquica æ L o que habría es aceptación de hábitos culturales de ingesta alcohólica, y la complicación orgánica disminuye las expectativas de vida, dañan la economía familiar y altera el área laboral. Alcoholismo Gamma æ Hay una incapacidad para detener la ingesta una vez comenzada; hace que el paciente beba en forma de crisis de ingestión, que duran varios días, perdiendo el control de lo que toma æ Hay dependencia física y psíquica. æ Entre las crisis pueden haber períodos de abstinencia æ Presentan deterioro social , laboral y familiar. Alcoholismo Delta æ Tiene incapacidad de abstenerse , pero controla la cantidad que ingiere, es aquel que se denomina “Bebedor inveterado”. æ Frecuentemente portador de complicaciones como las que vimos en el alcoholismo beta æ No presenta pérdida de control (como el Gamma), pero la dependencia psico-física no le permite abstenerse un solo día y a veces ni horas, debe tener una alcoholemia constante, sino aparecen los síntomas de abstinencia, en estos bebedores de larga carrera suelen disminuir la tolerancia. Alcoholismo Epsilon æ Se lo denomina “Dipsomanía o Alcoholismo paroxístico”, presentado crisis periódicas donde suelen causar y causar mucho daño. æ El paciente oscila entre períodos de ingestión totalmente patológicas a los cuales les suceden otros de abstinencia total. En nuestra práctica hospitalaria a esta enfermedad la podemos observar de dos formas, en una faz aguda (Intoxicación alcohólica, delirios agudos, delirium tremens), o en una faz de la que se llama la carrera alcohólica en la cual en lo mejor de los casos el paciente demanda una atención para su problema. Volviendo a Jellinek diríamos que el alcoholismo Gamma sería una de las formas mas frecuentes del alcoholismo crónico.

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Es una enfermedad que cursa fases. El alcoholista es un enfermo que ha perdido la posibilidad de ejercer su libertad en cuanto a su enfermedad, es decir ejercer la decisión de no tomar más y curarse. Todas las enfermedades pueden ser en cierta forma una manera de perder la libertad.

Conceptos de alcoholismo OMS (1951): alcohólicos serían aquellos bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol hubiese alcanzado tal nivel que diera lugar a claros trastornos mentales y somáticos o a conflictos en sus relaciones interpersonales, sus funciones sociales y laborales. Población de riesgo: la que consume más de 80 g de alcohol diario. Jellinek (1960): en su definición inicial poco precisa entendía el alcoholismo como todo uso de bebidas alcohólicas que comporte un perjuicio para el individuo, la sociedad o ambos. Poste riormente señaló dos características esenciales: la pérdida de control y la incapacidad de abstenerse. Se llegó así al punto fundamental que es la pérdida de voluntariedad que el alcoholismo implica. El Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association, en su 4ª Edición, (DSM- IV), califica al alcoholismo como Trastorno Por Consumo De Alcohol. Como consecuencia del consumo de alcohol se va produciendo a lo largo de los años una intoxicación alcohólica crónica que comporta una serie de estigmas orgánicos cuyos signos deben investigarse en todo alcohólico (temblor distal, pituitas matutinas, hepatopatía, circulación cola teral abdominal, pérdida del vello, polineuritis, impotencia sexual, etc.) Efectos del alcohol El alcohol modifica la función gabaérgica: El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. El efecto agudo del alcohol sobre el receptor del GABA implica un incremento de la neurotrans misión gabaérgica. La célula Purkinje de la corteza del cerebelo es un sitio importante de modulación gabaérgica a partir del cual se expresan las manifestaciones clínicas del alcohol con el detrimento de la función motora asociada. Con la administración crónica disminuye la neurotransmisión gabaérgica que se logra a partir de cambios en la sensibilidad del receptor GABA -A por medio de diferentes configuraciones de las subunidades que lo conforman. Tanbién actua sobre el glutamato. Produce efectos agudos sobre la actividad del neurotransmisor y también efectos crónicos que se observan paralelamente al desarrollo de la excitotoxicidad por la acción persistente del glutamato durante el alcoholismo crón ico, el deterioro cognitivo y las lesiones mnésicas observables en el alcoholismo dependen de las modificaciones de la actividad glutamatérgica. Además actúa sobre la dopamina. Es el neurotransmisor más implicado en el circuito de recompensa cerebral. El alcohol provoca la activación de circuitos límbicos involucrados en el control de la motivación de la conducta (reforzamiento del área cerebral de la recompensa). El sistema dopaminérgico está asociado con el incentivo, los aspectos preparatorios de recompensa típic amente experimentada como sensación de estremecimiento, urgencia o anhelo (craving). Existen mayores niveles de dopamina en bebedores que en no bebedores. Criterios para el diagnóstico de Intoxicación por alcohol (DSM -IV) A. Ingestión reciente de alcohol. B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol. C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: (1) Lenguaje farfullante (2) Incoordinación (3) Marcha inestable (4) Nistagmus (5) Deterioro de la atención o de la memoria (6) Estupor o coma

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D. Los síntomas no se deben a enfermed ad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Abstinencia de alcohol El síndrome de abstinencia de alcohol cobra una gran importancia en el contexto del hospital general, incluye la presencia de síntomas como ansiedad y agitación, síntomas psicóticos (alucinaciones), temblor, sudor, taquicardia, convulsiones, obnubilación de la conciencia, “delirium tremens” y Síndrome de Wernicke Korsakoff. Estos síntomas pueden aparecer hasta 48 horas después de la última bebida. Las convulsiones pueden ocurrir durante las primeras 24 horas. Este síndrome puede ser un proceso autolimitante o progresar a “delirium tremens”. Los pacientes que reúnen comorbilidad medico-quirúrgica adquieren mayor susceptib ilidad a desarrollar un delirium tremens y a padecer complicaciones derivadas de él. De forma especial, procesos como infecciones, desnutrición, TCE, hepatitis, pancreatitis, etc. tienen especial importancia como factores predisponentes. Una historia previa de delirium tremens constituye también un poderoso factor predictor de su desarrollo. Pueden aparecer alteraciones sensoperceptivas así como convulsiones de tipo tónico-clónico, la mayoría en el primer día de abstinencia y que constituyen un importante factor predictor de la presentación de un delirium tremens. El delirium tremens constituye la forma más severa del síndrome de abstinencia de alcohol y constituye una emergencia médica. Su aparición es más frecuente en las primeras 72 horas de deprivación si bien puede presentarse hasta una semana después.La sintomatología característica es la de un delirium. Existe también hiperactivación autonómica con taquicardia, incremento de la tensión arterial, midriasis etc. Habitua lmente la duración del episodio es de 2-3 días. Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de alcohol (DSM -IV) A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A: (1) Hiperactividad autonómica (por ejemplo sudoración o más de 100 pulsacio nes) (2) Temblor distal de las manos (3) Insomnio (4) Naúseas o vómitos (5) Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias o ilusiones (6) Agitación psicomotora (7) Ansiedad (8) Crisis comiciales de gran mal (crisis epiléptica) C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o en deterioro de la actividad social laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los síntomas no se deben a enfermedad méd ica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Intervenciones del cuidado primario. Los médicos deben dirigir los esfuerzos de intervención en base a la consideración de dos factores importantes: la severidad del problema del alcohol y la predisposición a cambiar la conducta de ingesta. En pacientes que muestran evidencia de dependencia de alcohol los puntos terapéuticos deben ser la abstinencia de alcohol y la referencia a un programa especializado de tratamiento de alcohol. El tratamiento internado o ambulatorio dependerá de varios factores. Algunos pacientes resisten el tratamiento formal y prefieren grupos como el de alcohólicos an ónimos junto con consejo y control médico.

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En pacientes que están en riesgo de desarrollar problemas relacionados con el alcohol o que tienen evidencias de problemas el punto terapéutico debe ser la ingestión a límites de bajo riesgo, para hombres no más de dos tragos con alcohol por día y para las mujeres o personas mayores no más de uno. Es raro que un paciente se presente pidiendo ayuda. Cuando las personas cambian las conductas de vida como el uso de tabaco o de alcohol, se mueven típicamente a través de estadíos de cambio. Estos son la precontemplación (no está listo para el cambio), la contemplac ión (ambivale ncia acerca del cambio), preparación (planeamiento para el cambio), acción (acto de cambio) y mantenimiento (mantenimiento de la nueva conducta). Este modelo de cambio puede ser esquematizado como un continuo con una persona moviéndose hacia atrás y adelante en los estadíos, dependiendo de los costos y beneficios del comportamiento. La reincidencia es común y no indica una intervención fallida. La contemplación (ambivalencia) es el estadío más común de cambio.

El Síndrome de Dependencia Alcoh ólica: En el diagnóstico de la enfermedad podemos enumerar los síntomas de EDWARDS Y GROSS, quiénes determinaron este síndrome: 1. Estrechamiento del repertorio de consumo: Vemos con el enfermo, a diferencia del bebedor normal se pone normas rígidas para el consumo, así por ejemplo: dice “voy a beber los fines de semana” o “solamente bebo después de las seis de la tarde”. Así estas modalidades rígidas de consumo, desarrollan hábitos rígidos. 2. Preponderancia del beber sobre otras actividades : Otra información semiológica lo constituye el hecho de que en la vida del paciente el hábito de beber tiene una mayor importancia sobre otras actividades diarias. Se va perdiendo poco a poco el interés de que cualquier cosa que no sea el hábito de beber. El paciente comienza a ser excluido de las actividades diarias de la familia. 3. Cambios en la tolerancia de los efectos alcohol: En este síntoma encontramos la presencia de una tolerancia funcional muy aumentada a los efectos que el alcohol produce en el SNC. El paciente se vanagloria de la cantidad de alcohol que puede ingerir sin que le afecte o lo embriague. Poco a poco la tolerancia se pierde, y aquí el paciente comienza a preocuparse sobre todo cuando, luego de un período de embriaguez patológica, aparece amnesia de los hechos ocurridos durante la embriaguez.4. Síntomas de deprivación: Aquí se pone de manifiesto la sintomatología que aparece cuando el paciente deja de beber o cuando disminuye la alcoholemia. 5) Prevención o alivio de los síntomas de abstinencia con la ingesta de alcohol: Para mitigar los síntomas de abstinencia el enfermo puede aprender de otros alcohólicos que si bebe un poco a la mañana (copa matinal autoterapéutica) los síntomas de privación, desaparecen.En algunas ocasiones es frecuente que el enfermo sustituya a la mañana el alcohol por medicamentos de efectos similares al etanol, para disminuir los síntomas, apareciendo también la dependencia a psicofármacos, por ejemplo. 6) Compulsión y pérdida de control: Existen ocasiones en que los síntomas descriptos no están presentes, pero en el interrogatorio podemos encontrar que el paciente no resiste a beber compulsivamente, y cuando comienza a hacerlo no puede

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parar. El paciente expresa que por toda voluntad que puso para no beber, su c arácter flaqueó y fue mas fuerte que él. 8) Reimplatación del Síndrome después de un Período de Abstinencia Es común encontrar que los pacientes alcohólicos, muy reacios a concurrir al médico o a autodesignarse enfermos alcohólicos, dejen por semanas o meses de beber, y luego reinician el beber y aquí ocurre que los síntomas vuelven a presentarse, la enfermedad no desapareció y allí comienza toda la sintomatología. MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS: 1. Deliriums tremens Está entre las complicaciones graves que presentan los alcoholistas crónicos. Aparecen en general en forma brusca en personas jóvenes entre 35 y 50 años, luego de enfermedades frecuentemente respiratorias, en un postquirúrgico inmediato, accidente callejero o cualquier circunstancia que llev e a una abstinencia cortada. También, según algunos estudios aparece cuando disminuye la alcoholemia. Es el típico delirio agudo, los autores clásicos lo llamaron Delirium refiriéndose a esta característica aguda, a su cuadro clínico y a su pronóstico en general bueno. El cuadro clínico puede instalarse en horas, o en otros casos viene precedido de momentos alucinatorios, pesadillas, que duran algunas horas y que se atenúan al amanecer. Posteriormente esta sintomatología se hace permanente, el enfermo es tá tembloroso, disártrico, casi no entiende lo que habla, mirada fija, brillante, con expresión de pánico, temblor generalizado, estado general regular, fiebre y la clásica sintomatología alucinatoria onírica: alucinaciones visuales de contenido terrorífico, sombras amenazantes, rostros ensangrentados, animales pequeños o grandes, serpientes que se desprenden del techo de su habitación o que rectan por su cuerpo, ademanes incoordinados con objetivos defensivos, o se lo ve en un estado comatosa mas profundo. Todo esto cursa con OBNUBILACIÓN de la conciencia, lo que motiva la amnesia que tiene el paciente al recuperarse, porque son datos que nos indican la evolución benigna o la complicación clínica del cuadro. La recuperación en general esta marcada pues el enfermo va recuperando el apetito y el sueño. El cuadro en general evoluciona en 3 a 7 días.

2. Delirio alcohólico sub-agudo Es un cuadro muy similar al delirium tremens pero bastante menos grave. Su sintomatología es casi igual pero de mucho menos ma gnitud. Su pronóstico bueno. 3. Delirio Celotípico Las ideas de celos son a veces muy frecuentes en los alcoholistas crónicos, aparece sobre todo en personalidades inseguras, con compensaciones de psicorigidez, desconfianza, orgullo y tendencias agresivas . Se origina, casi siempre, como consecuencia de la impotencia sexual que sufren estos enfermos (por causa de la polineuritis periférica) o en otros casos por el rechazo por parte de su pareja, consecuencia de la degradación como persona que sufre el alcoholista. Es un delirio con lucidez de conciencia, bien sistematizado, de mecanismos interpretativos, imaginativo y autorreferencial con el contenido de celos. Su círculo de confianza a veces se extiende hasta su propio médico, no se le debe restar importancia a estos cuadros pues son potencialmente peligrosos de conducta homicida. 4. Alucinosis Alcohólica

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Esta forma de alcoholismo crónico Kraepelin lo llamó: delirio alucinatorio crónico de los alcohólicos. La organización de la experiencia sensible de estos pacientes “según” H. Ey está bastante bien estructurada, o en otras palabras hay lucidez de conciencia y el enfermo ejerce sobre ella su autocrítica. Son sobre todo alucinaciones auditivas que dan origen a experiencias o sensaciones delirantes muy angustiosas; estas voces ser refieren al enfermo, hablan en tercera persona de él, en otros momentos las voces son confusas, murmullos, ruidos acompasados que inquietan sobremanera al enfermo. Es como si viviera la mismo tiempo en un mundo alucinatorio vertigin oso y otro de normalidad y autocrítica, en un momento es un espectador y otros actúa o es protagonista de sus estados alucinatorios. Gran ansiedad paranoide, con un desorden en todos los aspectos del vivir familiar, social y laboral. En general, deben ser internados y su pronóstico es bueno. Pueden evolucionar hacia un delirio crónico. El diagnóstico diferencial por ser una persona joven hay que hacerlo con una esquizofrenia, su antecedente alcohólico aclara en general el diagnóstico.

COMPLICACIONES SOMAT ICAS DEL ALCOHOLISMO: 1. LESIONES HEPÁTICAS: mas que una complicación, es un problema frecuente en el alcoholismo, casi infaltable. Suele manifestarse en forma gastroenterológica, con las clásicas hepatomegalias o atrofias, circulación portal supletoria, y várices sangrantes sobre todo en el esófago. Se detecta aumento de la eritrosedimentación, reacciones de floculación presentes, aumento de la gammaglobulina. Las transaminasas suelen estar normales. 2. CARDIOPATIAS: La cardiopatía alcohólica (corazón Beri- Beri) es dable de observar en pacientes con déficit en la alimentación, alcoholistas, vagabundos o abandonados. Pareciera ser que el acetaldehíco es el principal inotrópico y cronotropico negativo. 3. ALTERACIONES SANGUÍNEAS : lo más frecuente es la supresión de la serie trombótica que se normaliza al suspender la ingesta. Probablemente se deba a la falta de absorción de hierro y ácido fólico, secundaria a la gastritis atrófica que produce el alcohol. 4. COMPLICACIONES PULMONARES : están relacionados con las malas condiciones de vida (alimentación, abrigo, vivienda), siendo las más frecuentes las infecciones agudas y en otros casos una enfermedad tuberculosa en estado avanzado. 5. LESIONES EN PIEL: Además de las alteraciones propias de la falta de ácido fólico con las escamas gruesas de la piel que se desprenden sobre todo en la planta y palma de las manos, el alcoholista puede sufrir un mal perforante plantar, que obliga al diagnóstico diferencial con Tabes, siringomielia, Hansen, sin olvidar que esta última enfermedad tiene zonas endémicas en nuestra provincia. Enfermedad de Marchafiava Bignani: Esta patología fue descripta en 1903 por estos autores, luego por Morel (1936), se caracteriza por una atrofia laminar del cuerpo calloso y cuya sintomatología clínica es una demencia total con evolución rápida al marasmo y la muerte. En nuestro país, opina el Dr. Faccio, a través de experiencia anatomopatológica de algunos casos, que es una degeneración del lóbulo frontal y orbitario, de allí la sintomatología demencial de estos pacientes. Es una enfermedad rara. Encefalopatía de Wernicke: Se va instalando en forma progresiva una sintomatología de tipo gástrico con náuseas e inapetencias; ansiedad e irritabilidad, insomnio, cefaleas, vértigos y polineuritis. En el período de estado el cuadro se muestra con momentos de estupor entrecortados con otros de excitación. Con el corres de los días aparecen los focos neurológicos y parálisis de los pares craneanos. Evoluciona a la muerte en mas o menos 15 días. Síndrome de Korsakov:

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Se denomina así a un síndrome neurotóxico frecuentemente de origen alcohólico. Se puede dar en otros tipos de intoxicaciones como ser monóxido de carbono, uso de pesticida y sobre todo en problemas de la senilidad, donde suele observarse un Korsakov de tipo senil. Se caracteriza por: desubicación temporoespacial, polineuritis, tendencia al deterioro físico, y con frecuencia delirios mal sistematizados, bastante incoherentes y polimorfos. Fue descripta por este autor en 1890 con el nombre de Cerebropatía Tóxica. La enfermedad se va instalando en forma crónica, durante muchos meses, de una manera imperceptible para los familiares; siente cefalea, dolores en miembros inferiores, insomnios y/o ideas delirantes. Si bien no es confuso, tiene un aire de distracción que lo hace parecer un obnubilado, este último síntoma a veces es poco evidente, y en una entrevista con las preguntas clásicas, el enfermo se maneja bastante bien y pasa desapercibido. Pero con el correr del tiempo el cuadro se va hac iendo evidente, sus antecedentes de alcoholismo crónico, su falla en la memoria y por ende desubicación temporo-espacial dibuja el cuadro del Korsakov. Es un cronópata, un enfermo perdido en el tiempo, no tiene noción del tiempo transcurrido, confunde a familiares y amigos, el personal del hospital, al médico. Como la memoria es una de las funciones mas alteradas, voy a recordar algunas de las características de estas. Es lo que permite, o la facultad del cerebro que posibilita: registrar, conservar y utilizar informaciones. Comprende: 1. La memoria a corto plazo: que solo permite una retención de breve duración. 2. La memoria a largo plazo: que da lugar a adquisiciones nuevas. Sin embargo, en clínica, no pudiendo juzgar más que sobre el estado presente, es habitual distinguir en el marco de la memoria a largo plazo: a ) la memoria anterógrada: que permite la retención de los acontecimientos recientes. b) la memoria retrógrada que fijó los acontecimientos anteriores al comienzo de la enfermedad (memoria de los acontecimientos pasados) En patología no siempre estas dos memorias están afectadas en forma simultánea. Por último cabe describir que las memorias selectivas que permiten registrar y conservar las informaciones de ciertos sistemas sensoriales, o bien como se habla actualmente de una memoria semántica y episódica. Los déficits referidos a la memoria a largo término son conocidos a través de este síndrome¸que afecta a la memoria anterógrada, en este síndrome la amnesia anterógrada es predominante, la amnesia retrógrada es discreta y la memoria a corto plazo está conservada. En el plano anátomo -patológico las lesiones asientan bilateralmente, con los cuerpos mamilares del circuito, hipocampo-mamilo-tálamo-cortical. En síntesis, el paciente con Korsakov es un paciente perdido en el tiempo, no tiene noción del mismo, la lesión se ubica en el episodio vivenciado para convertirse en un recuerdo. Es la temporalización de la percepción la que está alterada, por eso decimos que es un cronópata. Un paciente de nuestro hospital , no comentaba que “anoche estuve jugando al billar con los muchachos”, este enfermo hacía mucho tiempo estaba internado, pero efectivamente el estuvo alguna vez con sus amigos jugando al billar, sucediendo que recuerda como actual, algo que sucedió hace mucho tiempo. Esta patología se instala luego de una carrera alcohólica de muchos años, que acompaña a veces de un delirio, que como ya dijimos es incoherente y disgregado. A veces tomado a tiempo, y tratado con grandes dosis de vitamina el cuadro retrograda. El electroencefalograma con frecuencia es asimétrico. La TAC habitualmente muestra una atrofia cortico subcortical, marcada a moderada. La evolución y pronóstico de estos cuadros e s reservado. TRATAMIENTO:

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Es polifacético y multidisciplinario. Es importante que se logre hacer un diagnóstico correcto de alcoholismo y de que tipo de alcoholismo se tiene en el enfermo. Muchas veces los consultorios de clínica de los hospitales no realizan un diagnóstico de la enfermedad y el paciente es tratado por las complicaciones de tipo orgánico que presenta. Una vez identificado el problema, sobre todo si el paciente se encuentra en estado de embriaguez patológica comenzamos con: § La Abstinencia: Tratamiento farmacológico: 1. Vitamina B1- Tiamina. Es el tratamiento prioritario para revertir la confusión mental secundaria a la deficiencia tiamínica. La deficiencia de tiamina se debe a la dieta inadecuada, a la mala absorción, al aumento de la demanda metabólica y a la utilización alterada. 2. Benzodiacepinas: El diazepam es considerado el fármaco de elección, previene las convulsiones que pueden aparecer en el paciente con abstinencia, debe elegirse la vía parenteral. En otros países el lorazepam está considerado como la BZ de elección por su corta vida media y porque se metaboliza en el hígado por glucuronización, proceso que no se encuentra alterado en pacientes con hepatopatías y ancianos. Las BZs deben ser administradas por cortos períodos d e tiempo, se indican exclusivamente como tratamiento “sintomático”, por lo que su administración no debe ser mayor de dos semanas, luego de las cuales ya no son necesarias, la retirada debe ser gradual.

§ La desintoxicación: Se trata de realizar un plan de hidratación, en una sala preparada para ello, donde el paciente recibe Dextrosa y solución fisiológica, según necesidad, además de tratar el síndrome de abstinencia con diazepam 5 mg/d . Requiere controles clínicos permanentes del enfermo, sobre todo los aspectos que pueden resultar de una alimentación deficiente. Si coexiste vómitos y diarreas, también hay que tratar convenientemente estos síntomas. En los cuadros de excitación psicomotriz, que acompañan al estado mórbido, se lo trata con Diazepam. Se evitan usar neurolépticos, como la clorpromazina porque disminuyen el umbral convulsivo, y aparece en el enfermo lo que se llama epilepsia alcohólica, con convulsiones tónico-clónicas similares a las del gran mal epiléptico. Además se debe administrar tiamina Nosotros decimos que el tratamiento del alcohólico, recién comienza cuando éste fue totalmente desintoxicado, allí en nuestro Servicio de Toxicomanía, Alcoholismo y Drogadicción, le ofrecemos al paciente la opción al tratamiento de base. Dos son las premisas a tener en cuenta: ø Conciencia de enfermedad ø Deseos de curarse En estos momentos del tratamiento es importante el diagnóstico psicológico o psiquiátrico del enfermo. § El plan terapéutico: El logro de la abstinencia es evidentemente lo mas difícil en el tratamiento del alcohólico, para ello las psicoterapias individuales, grupales y familiares tienen un papel importante. Siguiendo al Dr. Roberto García del Cerro, decimos que en el alcohólico hay una crisis de roles, el enfermo pierde su rol en el ámbito familiar y social, debiendo como primera medida recuperar ese rol. Es común en nuestro medio, que el paciente alcohólico deje en manos de su pareja el rol masculino, es la mujer la que trabaja la que lleva el sustento a la familia, quedando el alcohólico pegado a su beber diario y al cuidado de los hijos y de las tareas domésticas. Ya nada de lo que el enfermo diga o imponga es tenido en cuenta. Cuando la abstinencia y la recuperación aparece, el enfermo quiere retomar el rol masculino, muchas veces se encuentra que la mujer no lo deja y el paciente vuelve a beber. Toda esta situación hay que tratarla en las terapias familiares y grupales, donde se debe restituir lo deteriorado.

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LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA Los programas de auto -ayuda son un complemento importante y necesario en la terapéutica del alcohólico. Los programas de A.A., hacen ingresar al paciente en grupos exentos de alcohol, y se basan fundamentalmente en lo inmediato. Ellos afirman: “ No a la primera copa” y “No beberé por 24 horas”. Estas pautas de los grupos de auto-ayuda se acomodan bien al enfermo, y aseguran la “Alianza Terapéutica” por tiempo indefinido. Las características estructurales de estos grupos le otorgan a los pacientes innumerables ventajas. Los grupos de a uto- ayuda concientizan al enfermo en la aceptación del alcoholismo como enfermedad, y logran que el mismo sepa como solucionar su problema. LA COMUNIDAD TERAPEUTICA En el Servicio de Toxicomanía, Alcoholismo y Drogadicción del Hospital “San Francisco de Asís” de Corrientes, creamos desde hace varios años una Comunidad Terapéutica. Siguiendo los lineamientos de Maxwell Jones, adaptamos a nuestra pautas socio -culturales las características de la comunidad terapéutica normativa. Esto hace que el enfermo, in merso en un mundo sin alcohol, aprenda a ganarse con su trabajo y rehabilitación, el rol que perdió ante si mismo, la familia y la sociedad. Un grupo terapéutico multidisciplinario tiene a cargo la tarea de rehabilitación. Las reuniones matinales diarias, las terapias grupales e individuales, la laborterapia, el deporte y ejercicios físicos, son las características sobresaliente del sistema. Todo se resuelve en la comunidad, los enfermos coordinan, y en su etapa final trabajan como terapeutas de los compañeros nuevos que ingresan al sistema. Las reuniones familiares y multifamiliares se realizan semanalmente, donde el concepto de alcoholismo= enfermedad es puesto como dogma. Conclusiones: Es importante tener en cuenta que el enfoque del tratamiento del alc ohólico es multidisciplinario. Las complicaciones clínicas y neurológicas deben ser tratadas en su momento, luego de ello, lograr la abstinencia total. Estas son las premisas del tratamiento.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Los trastornos de la con ducta alimentaria son básicamente dos: la anorexia nerviosa y la bulimia. Los desórdenes de la alimentación son conocidos desde hace 900 años, cuando los seguidores de ST. Jerome por su propia voluntad se privaban de la alimentación en nombre de su religión, estas mujeres se volvían delgadas y presentaban además una suspensión de su menstruación. En 1.674 Richard Morton publicó la primera historia clínica de autoinanición y especificó los síntomas de la anorexia nerviosa: incluyendo la emaciación, rehusarse a aumentar de peso, distorsión de la imagen corporal, hiperactividad y una negación de la enfermedad. Los síntomas de la bulimia fueron primariamente descriptos en la literatura médica en los últimos años del siglo XIX, pero solo en asociación con otras enfermedades, el síndrome fue reconocido como una entidad propia en 1940. La prevalencia de estos desórdenes es 9 veces mayor entre las mujeres que entre los hombres. Se estima que el 3% de las mujeres jóvenes lo padecen (1) . Debido a eso es que en el presente artículo el término mujer es frecuentemente utilizado, aunque debe recalcarse que estos desórdenes también pueden aparecer en el hombre. La anorexia presenta picos en edades tempranas, pubertad y adolescencia tardía; mientras que la bulimia lo hace en la adolescencia tardía y en el adulto joven. Ambas, son enfermedades caracterizadas por una difícil comprensión de la conducta. Ciertas dificultades, como el tratamiento prolongado, la significativa morbilidad y mortalidad, y la presencia de un c omponente psicosocial circunstancial, hacen que subdiagnosticadas .

CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS La pregunta obligada es: ¿Qué causas determinan que una paciente presente conductas extremas con consecuencias tan graves?. La muerte por trastornos de la alimentación puede ser mayor de 10 al 15%, y las causas más frecuentes incluyen muerte por arritmias cardíacas, hemorragia digestiva y suicidio. La paciente con ANOREXIA, presenta sentimientos de impotencia, muy baja autoestima y , su esfuerz o constante hacia el perfeccionismo, podría interpretarse como una forma de sobrecompensación . Hacen una extremada autocrítica de su persona, lo que les causa un mayor debilitamiento sobre su ya frágil autoestima, en respuesta a cualquier fallo o rechazo. Ese sentimiento de incapacidad con respecto a si misma, hacia su vida y su entorno, simbólicamente experimenta un sentido de poder a través de la restricción de las calorías. Controlar su alimentación (absteniéndose de comer y perdiendo peso) es una forma de contro lar su mundo. Además, cree que si es capaz de obtener el “cuerpo perfecto”, ella se conducirá en forma perfecta. Parte de la terapia consiste en clarificar cognitivamente esta distorsión presente en estas creencias. En la BULIMIA es frecuente que la pacie nte describa sentimientos de deprivación , necesitab atención y afecto. La paciente traduce hambre emocional, y lo expresa a través de un hambre de tipo físico, y este sentimiento de vacío emocional es expresado como un vacío estomacal. La persona bulímica ingiere alimentos que de alguna manera representan la atención y el afecto que. La purga que le continúa representa la cólera que siente por no haber recibido atención y afecto en otras formas. La furia dirigida contra sí misma es percibida como una insuficiencia que ella cree tener al haber impedido la nutrición. El problema del control es muy importante en pacientes con desórdenes de la alimentación. Suelen referir: “Por lo menos hay algo que yo puedo controlar: mi cuerpo, mi peso y mi alimentación”. Un sentimiento de pérdida de control durante su desarrollo es particularmente aplicable a mujeres que fueron criadas en el seno de una familia abusiva.

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Los individuos que desarrollan trastornos de la alimentación en definitiva utilizan su cuerpo para gana r afecto y atención, y como fuente primaria de autoestima. Tienen dificultad para ex presar sus sentimientos. Esta dificultad en la expresión verbal de sus emociones puede ser debida a mensajes familiares que estimulan la internalización, antes que la expresión de sentimientos negativos como, por ejemplo, la ira. La dinámica familiar es importante en el desarrollo de estos trastornos. Frecuentemente, la madre aparece superficialmente fuerte en la familiar, aunque en realidad es débil. El padre se mantiene distante. Frecuentemente uno de los progenitores es agresivo y, el otro pasivo. La familia de estas pacientes tienden a ser mas bien caóticas, y los miembros de la familia tienen dificultades en resolver conflictos o expresar sus emociones en forma dire cta. Las pacientes tienen escasas oportunidades de aprender en forma acertada habilidades comunicacionales directas que son necesarias para su éxito como adulto. La depresión y una baja autoestima son endémicas entre estas pacientes. El mecanismo de defensa usado por estas pacientes con estos desórdenes alimentarios consiste en la negación de cualquier problema existente, negación de su bajo peso, y la negación de la existencia de un trastorno de la alimentación. La negación es generada por un miedo a ser aplastado por conflictos interiores y sentimientos fuertemente reprimidos. En adición a estos problemas psicodinámicos y conductuales, es claramente visible la importancia de la relación del medio ambiente en el desarrollo de estos trastornos. No es inusual que la mujer obtenga sus primeros conocimientos de estos trastornos del medio y de sus amistades. En esta sociedad contemporánea, estos trastornos de la alimentación, vienen a ser conductas aprendidas sobre fuertes presiones sociales, que refuerzan las demandas de la sociedad de que la mujer mantenga un bajo y enfermizo peso siendo esta la medida que utiliza la sociedad para ponerle un precio a la mujer. Desde el punto de vista biológico se cree que también tienen un componente bioquímico. Algunos estudios han demostrado una disminución de MOHPG, el metabolito de la adrenalina, y 5-HIAA, el metabolito de la serotonina, en el liquido cerebroespinal de pacientes con estos trastornos. Consecuentemente se ha hipotetizado que estos trastornos resultarían en parte de una inadecuada producción de noradrenalina y serotonina. Estudios genéticos sostienen la teoría de que estos trastornos pueden ocurrir en un individuo que ha nacido con una vulnerabilidad genética que pueden expresarse debido a conflictos psico lógicos que actuarían como factores desencadenantes.

ANOREXIA NERVIOSA

El término anorexia nerviosa literalmente significa “una pérdida nerviosa del apetito”, evidentemente este es un nombre inapropiado, ya que lo que caracteriza a la anorexia no es la pérdida de apetito sino una gran preocupación por la imagen corporal y un intenso deseo de delgadez, con resistencia a comer o a retener lo ingerido a menudo hasta el punto de llegar a la inanición.

EPIDEMIOLOGIA Algunos estudios señalan una incidencia del 3% en estudiantes, adolescentes y adultos jóvenes. La edad más común de inicio se sitúa alrededor de los 15 años. Es una enfermedad que afecta fundamental, pero no exclusivamente a mujeres, es 10 a 20 veces mas frecuente en mujeres que en hombres. Es te porcentaje parece ser mucho mayor en mujeres que por su profesión requieren estar delgadas, tales como modelos o bailarinas. La anorexia nerviosa se observa con mayor frecuencia en las sociedades industriales, en las que abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo personal. Es más frecuente en Estados Unidos, Canadá, Europa, Japón. Las personas que proceden de culturas en las que la anorexia

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nerviosa es poco frecuente y que se trasladan a lugares donde este trastorno es más prevalente pueden presentar la enfermedad cuando han asimilado el ideal de que el cuerpo delgado significa belleza. ETIOPATOGENIA La anorexia nerviosa se considera en la actualidad un trastorno de etiología multifactorial, que solo puede ser comprendida con un enfoque biopsicosocial. Las teorías biologistas, psicodinámicas y sociogenéticas no pueden explicar de forma aislada el inicio, el desarrollo y la perpetuación del proceso. Esta concepción multifactorial puede identificarse a tra vés de factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes. La interrelación existente entre los mismos puede observarse en el siguiente gráfico:

FACTORES PRECIPITANTES Cambios corporales adolescente s Separaciones y pérdidas Incremento rápido de peso Contactos sexuales Críticas sobre el cuerpo Enfermedad adelgazante Traumatismo desfigurador Aumento de la actividad física

FACTORES PREDISPONENTES Factores genéticos Edad 13 -20 años

ANOREXIA

Sexo femenino Introversión /inestabilidad Nivel social alto/medio Obesidad

Familiares con trastornos afectivos- adicciones Valores estéticos dominantes

FACTORES DE MANTENIMIENTO Interacción familiar Aislamiento social Cogniciones anoréxicas Actividad física excesiva Iatrogenia

CUADRO CLINICO La anorexia nerviosa, definida por el DSM-IV, se carac teriza por un rechazo persistente a mantener el peso corporal, en el peso mínimo esperado o por encima de él, acorde a la edad y estatura. Por lo tanto, se considera que una paciente tiene anorexia nerviosa cuando su peso disminuye a menos del 85% del peso considerado como ideal. Lo primero es el deseo irrefrenable de delgadez con intenso miedo o temor a engordar, aún cuando la pérdida de peso es extraordinaria. Además presentan distorsión de su imagen corporal , por lo que la paciente percibe incorrectamente la forma y el tamaño de su cuerpo: se sienten gordas o deformes, y con frecuencia niegan la emaciación. Suele ser característico, desde el inicio del cuadro, el despliegue de hiperactividad reflejada tanto en el terreno físico, como académico y labor al. Finalmente, la ausencia de la menstruación por lo menos durante tres ciclos menstruales es requerida para diagnosticar anorexia. Actitud hacia la comida: Es frecuente que se nieguen a ingerir alimentos con sus familiares o en lugares públicos. Aunque el término anorexia indique falta de apetito, esto no suele ocurrir. La prueba de que están constantemente pensando en la comida se demuestra en su pasión por coleccionar recetas de

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Comentario:

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cocina y preparar comidas muy elaboradas para los demás. Algunas pacie ntes no pueden mantener continuamente el control sobre la restricción voluntaria de alimentos y entonces comen grandes cantidades de una vez, en secreto y generalmente por la noche. Estos atracones van seguidos de vómito autoinducido, abuso de laxantes o ejercicios ritualizados, ir a andar en bicicleta, correr, etc. Exhiben una peculiar conducta con respecto a la comida: esconden comida por toda la casa y frecuentemente llevan grandes cantidades de caramelos en los bolsillos, durante la comida intentan deshacerse de ella poniéndola en las servilletas o cortan la comida en pequeños trozos y gastan una gran cantidad de tiempo ordenándolos en sus platos. Así como también la preocupación permanente por el contenido calórico de los alimentos. Formas clínicas de la anorexia nerviosa: El DSM- IV la divide en dos tipos: Ø Rectrictiva: en el que la ingesta de alimentos es limitada (la forma mas frecuente). Ø Purgativa/Compulsiva: en la que la paciente ingiere grandes cantidades de comida hasta saciarse, presentando en forma regular conductas en las que no puede controlar la ingesta alimentaria, o bien conductas purgativas, como por ejemplo se autoinducen el vómito o abusan de laxantes, diuréticos o enemas. Las alteraciones psicopatológicas presentes en estas pacientes incluyen: hiperresponsabilidad, rigidez, dependencia, sentimientos de ineficacia. TABLA 1: CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA ANOREXIA NERVIOSA- DSM- IV 1. Negativa a mantener un peso adecuado: menor al 85 % del peso considerado ideal. 2. Intenso temor a aumentar de peso. 3. Distorsión de la imagen corporal : “ sentirse gordo” aún cuando tienen bajo peso. 4.Amenorrea: por lo menos durante 3 ciclos CLINICA Y LABORATORIO La primera manifestación física de la anorexia nerviosa está relacionada con la malnutrición y la inanición que presentan estas pacientes. Las complicaciones médicas asociadas con la anorexia incluyen cambios endócrinos, deficiencias nutricionales, adaptaciones compensatorias fisiológicas relacionadas con la malnutrición y la inanición. En ese sentido la amenorrea es uno de los signos cardinales y está relacionada con la disminución de la liberación de estrógenos, asociada con una regresión del eje hipotálamo -hipófisogonadal a la etapa puberal y prepuberal. La causa de esta ameno rrea parece estar a nivel hipotalámico. La deficiencia de estrógeno, complicada a su vez por los niveles inadecuados de calcio pueden causar osteoporosis en pacientes anoréxicas. También pueden presentar trastornos tiroideos caracterizados por una T4 normal o baja, T3 normal o baja, y niveles elevados de T3 reversa, y una estimulación tiroidea con TSH normal. Los niveles de los factores de crecimiento hormonales y el cortisol se elevan . La anorexia también está asociada con una disminución de la secreción de la vasopresina, lo que determina una dificultad en la concentración urinaria y de esta manera puede simular una diabetes insípida. La anormal regulación de la temperatura corporal puede resultar en una hipotermia. Los cambios cardiovasculares incluyen disminución del tamaño del ventrículo izquierdo, disminución del gasto cardíaco, bradicardia, hipotensión, y una variedad de arritmias. Además puede existir un aumento de los niveles séricos de las enzimas hepáticas. Los cambios hematológicos incluyen: anemia, leucopenia, y trombocitopenia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Su diagnóstico es frecuentemente desapercibido porque los individuos con estos trastornos mantienen en secreto sus síntomas. Debería pensarse en este trastorno en toda paciente joven que se presenta con un bajo peso, y otros problemas médicos. El diagnóstico diferencial de la anorexia, debería incluir trastornos psicológicos y físicos, estos incluyen, trastornos afectivos, tanto el Trastorno unipolar, bipolar, y trastorno narcisista de la personalidad que puede experimentar una gran preocupación por su imagen corporal y tener una apreciación de su persona teniendo como un criterio estricto su imagen corporal. Individuos que padecen de esquizofrenia pueden exhibir también conductas alimentarias bizarras.

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El abuso de sustancias psicoactivas, como por ejemplo cocaína, anfetaminas, puede causar una importante disminución del peso corporal. El diagnóstico correcto de trastorno de alimentación no siempre es muy fácil, debido fundamentalmente a l a muy elevada comorbilidad psiquiátrica en estos individuos, por encima del 50 % de los individuos que tienen algún trastorno de la alimentación también presentan otros diagnósticos psiquiátricos. Las enfermedades orgánicas que pueden simular anorexia incluyen procesos infecciosos crónicos, como el SIDA, diabetes, hipertiroidismo, cáncer y malnutrición. TRATAMIENTO El tratamiento es multifactorial, reflejando de alguna manera la múltiple etiología de estos trastornos, e incluye hospitalización cuando la p érdida ponderal es intensa o el tratamiento ambulatorio no ha sido eficaz. Psicoterapia individual, familiar y/o grupal . Cuanto más joven la paciente más importante será la terapia familiar. La paciente debe aprender que los trastornos de la alimentación no son problemas dietéticos. La familia debe proveer ayuda pero no tomar la responsabilidad de su alimentación, no debe presionar a la paciente a comer. Una cuestión fundamental es la de estructurar la ingesta alimentaria. Las pacientes con estos trastorn os no experimentan una clara sensación de apetito y pueden tener una severa deficiencia en sus conocimientos nutricionales. Prescripción de un régimen normocalórico acompañado de la prohibición de comer cualquier otra cosa, ayuda a la paciente en su temor al descontrol. Las pacientes con estos trastornos perciben ciertos alimentos, situaciones y circunstancias como peligrosas. Los alimentos peligrosos incluyen todos aquellos que son conocidos como hipercalóricos, y situaciones y circunstancias como aquellas en las cuales la pacientes ha experimentado previamente atracones, purgas, o apetito extremo (por ej. , después de retornar a casa de la escuela o el trabajo). Por lo tanto, se recomienda que realice un jerarquía de estos alimentos, del tiempo, de lugares, de gente, y situaciones, y luego gradualmente exponerse asímisma a estas situaciones como parte de un modelo clásico de desensibilización. El tratamiento farmacológico de la anorexia es más problemático que el de la bulimia. Los antidepresivos tricíclicos han mostrado alguna eficacia, pero se necesitan mas ensayos clínicos para determinar su lugar en la terapéutica. La utilización de fármacos orexígenos, como la ciproheptadina ha demostrado alguna eficacia. CURSO Y PRONOSTICO: El curso varía ampliamente: recuperación espontánea sin tratamiento, recuperación después de diversos tratamientos, curso fluctuante de aumentos de peso seguidos de recaídas, deterioro gradual hasta la muerte debido a las complicaciones de la emaciación. Entre los indicadores de buen pronóstico cabe citar el que la paciente admita que pasa hambre, mínima negación, mayor autoestima.

BULIMIA NERVIOSA: Bulimia significa “buey con hambre”, que refleja la intensidad con la cual la mujer consume los alimentos. La bulimia nervios a está caracterizada por episodios recurrentes de apetito voraz, durante los cuales la paciente consume una gran cantidad de alimentos en un corto período de tiempo, pudiendo ingerir en un solo oportunidad entre 2.000 y 3.000 calorías, lo cual es el promedio diario de consumo para un hombre joven y sano. La voracidad está asociada con sentimientos de pérdida de control e imposibilidad de detener la ingesta, se detienen solo cuando ya no pueden ingerir mas cantidad de alimentos, o cuando presentan dolor esto macal, cuando se cansan o son interrumpidos. Se acompaña de sentimientos de culpa, depresión y autodesprecio y como mecanismo compensatorio efectúan conductas purgativas clásicas como vómitos, aunque también pueden ser utilizados laxantes, diuréticos, o abuso de enemas, ejercicios físicos excesivos. Según el DSM- IV los atracones y las conductas purgativas deben ocurrir dos veces semanalmente durante 3 meses para poder ser incluído como un criterio diagnóstico. La preocupación por la forma y tamaño corpora l acompañan a la enfermedad.

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Los síntomas bulímicos pueden darse como un trastorno separado (bulimia nerviosa), o como parte (síntoma) de la anorexia nerviosa. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA BULIMIA NERVIOSA - DSM-IV 1. Presencia de atracones o comilonas recurrentes: ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían, acompañado de una sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento. 2. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida con el fin de no ganar peso, como purgas, vómitos, laxantes, diuréticos y/ o ejercicio excesivos. 3. Estos atracones y conductas inapropiadas tiene lugar al menos dos veces por semana durante un período de 3 meses. 4. La autoevaluación es tá exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.

FORMAS CLÍNICAS: Al igual que la anorexia nerviosa, la bulimia presenta dos subtipos: 1. Purgativa: en la cual la paciente usa laxantes, diuréticos, y/o otros vomitivos para eliminar los alimentos ingeridos 2. No purgativa : en el cual luego del atracón la paciente realiza otras conductas compensatorias como correr o ejercicios físicos.

EPIDEMIOLOGIA: La bulimia es más frecuente que la anorexia. Al igual que la anorexia es más frecuente en mujeres, pero suele iniciarse mas tarde, generalmente desde los 20 años. Suele darse con mas frecuencia en mujeres jóvenes con normopeso, que han tenido historias previas de obesidad.

ETIOPATOGENIA Es considerado un trastorno multicausal, interrelacionado con factores biológicos, familiares y socioculturales. Esta enfermedad es una manera de adaptarse a las dificultades que deben enfrentar las pacientes que tienen un perfil de personalidad característico y la presión por la búsqueda de delgadez. La predisposición al sobrepeso que tienen facilita el descontrol en la ingesta, y podría ser determinante en la configuración del trastorno bulímico. Algunos rasgos de personalidad incluyen: inseguridad, inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, pobre tolerancia a la frustración, minusvalía, insatisfacción con su medio y consigo mismo, falta de confianza en las propias capacidades. A diferencia de los anoréxicos, los bulímicos presentan una mejor relación con el sexo opuesto, son más extrovertidos, fácil descontrol de los impulsos, propensión al hurto, al abuso de drogas y alcoholismo. Algunos estudios señalan que el 47 73% presenta asociación con el trastorno depresivo mayor, y el 66% con trastornos de personalidad. En relación a la familia se destacan relaciones familiares disfuncionales, acompañadas de actitudes de tipo hostil y perfeccionista por parte de los padres. Las pacientes bulímicas perciben su ambiente familiar como con más conflicto y desintegración que las personas normales. Entre los factores socioculturales la sobrevaloración de las apariencia física- incluído el aspecto de delgadez sustentado por la cultura de las sociedades desarrolladas occcidentales - influye en la conducta y la actitud alimentaria de estas pacientes. El énfasis puesto en la delgadez, como imagen estética para la mujer, fue tornándose cada vez más una ganancia muy apreciada. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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El diagnóstico diferencial incluye los mismos trastornos psiquiátricos que también fueron valorados en la anorexia nerviosa. Así mismo, es muy importante resaltar que la comorbilidad puede ocurrir. Los atletas, en especial luchadores, gimnastas, y boxeadores (cuya categoría se define por su peso), con el objeto de disminuir rápidamente de peso para perder el anteriormente ganado, pueden inducirse el vómito sin que esto constituya un trastorno per se. Los trastornos orgánicos que pueden cursar con vómitos y simular bulimia incluyen procesos infecciosos, enfermedades tiroideas, especialmente hipotiroidismo, diabetes, trastornos funcionales gastrointestinales, incluyendo reflujo gastrointestinal, síndromes de malabsorción. LABORATORIO Y CLINICA Las complicaciones médicas más comunes de la bulimia se deben a desequilibrios generados por los vómitos: hipocalemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, y requieren una administración de potasio como tratamiento. La alteración acido -base puede complicarse aún más por el uso concomitante de laxantes, que causan hipocalemia, hipocloremia, acidosis metabólica. La autoprovocación repetida de vómitos puede resultar en una dilatación aguda y ruptura gástrica, ruptura o desgarro esofágico. Frecuentemente desarrollan “fascie de ardilla, que está caracterizada por hinchazón de las glándulas parótidas, y en ocasiones la glándula submaxilar, que causa gran angustia a estas pacientes quienes perciben una “cara gorda”, y es causada por las mismas purgas, resolviéndose con el paso del tiempo. Pueden ocurrir erosiones del esmalte dentario. Además son propensas a irregularidades menstruales, especialmente aquellas pacientes que están por debajo de su peso ideal. TRATAMIENTO Manejo psicoterapéutico: La cuestión primaria presente en estos trastornos es una incapacidad para tolerar impulsos y sentimientos. Por lo que el tratamiento psicoterapéutico debe estar enfocado a la educación de la paciente acerca de la relación entre sus impulsos y sus sentimientos en una forma acertada. La psicoterapia puede ser individual, de familia, y/o grupal. La psicoterapia individual más efectiva es la cognitiva- conductual: una distorsión cognitiva y una negación automática respecto a su cuerpo, así como la asociación entre su cuerpo y los alimentos, son sistemáticamente identificados, cambiados y corregidos. El foco de la terapia debe estar dirigido sobre la corrección de estas distorsiones cognitivas relacionadas con el perfeccionismo, dependencia, depresión, baja autoestima, y miedo a expresar su afecto. Abordaje Psicofarmacológico: Los resultados de la farmacoterapia son mas optimistas en la bulimia que en la anorexia. Investigaciones recientes demostraron la eficacia de los agentes antidepresivos, en especial los serotoninérgicos (Fluoxetina) e IMAO en el tratamiento de la bulimia. Además pueden ser empleados los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina e imipramina CURSO Y PRONOSTICO: Poco se sabe sobre el curso a largo plazo de la bulimia, parece tener un mejor pronóstico que la anorexia nerviosa, no obstante es un trastorno crónico con un curso oscilante. El pronóstico depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas, y el grado en que los vómitos han producido esofagitis, amilasemia RESUMEN: Los trastornos de la alimentación, presentan elevada morbilidad y mortalidad, son los más comunes problemas médicos experimentados por adolescentes y mujeres adultas jóvenes. La morbilidad en la anorexia está relacionada con los efectos de la malnutrición, mientras que con la bulimia está fundamentalmente relacionada con el disbalance electrolítico y las lesiones traumáticas a nivel gastroesofág ico. La comorbilidad existe frecuentemente, y el diagnóstico diferencial puede ser complicado. Parte del éxito del tratamiento está basado en el reconocimiento que esta es una enfermedad biopsicosocial. Por lo tanto, el tratamiento ideal es multifactorial. La psicoterapia mas efectiva es la cognitivo- conductual. La alimentación caótica, hambre, ingesta calórica inadecuada, respuesta condicionada, y un miedo profundo de expresar sus sentimiento e impulsos, especialmente aquellos de cólera y tristeza son sín tomas frecuentes. Una variedad de técnicas pueden ser utilizadas, incluída la

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incorporación de la terapia cognitiva, enseñando a la paciente formas acertadas de comunicación, estimulando la expresión de sus sentimientos, fomentando su autoestima e identidad propia. Los antidepresivos, especialmente los agentes serotoninérgicos, han sido encontrados útiles, especialmente en el tratamiento de la bulimia. La elección del mejor antidepresivo en la anorexia nerviosa es menos claro. Esta enfermedad requiere un tratamiento mas agresivo, pero el resultado exitoso puede ser salvar la vida a la paciente. BIBLIOGRAFIA: 1. Becker, Anne et al. “Trastornos alimentarios”. The New England Journal of Medicine. Vol:340 N°:14- Pag: 1092 a 1098. Año: 1999. Vallejos Ruiloba; J.,” Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.”. 3ra Edición. Editorial Salvat Pag:276-293. 2. Moizeszowicz, J., “ Psifarmacología Psicodinámica IV. 4° Edición. Editorial Paidós. 1998 3. DSM-IV: Manual de Diagnóstico y Estadificación de trastornos mentales. Edit. Masson. 4. Vidal G.- Alarcon,R. “Psiquiatría” . Editorial Panamericana. 5. Kaplan,H.; Sadock,B. “Sinopsis de psiquiatría” Edit. Panamericana .Pag.705-715. 1994 6. Halmi, K., “Eating disorder Research in the past decade” – Women and Mental Health. Annals of the New York Academy Of Sciences. Vol 789

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PSICOFARMACOS El presente capítulo tiene como finalidad que el alumno adquiera conocimientos básicos que le permitan prescribir psicofármacos en los casos de los trastornos psiquiátricos más comunes que enfrentan los MÉDICOS GENERALES en la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. La terapéutica farmacológica de los trastornos mentales podría definirse como un intento por modificar o corregir conductas, ideas o estados de ánimo patológicos con medios químicos. Las relaciones entre el estado físico del cerebro y sus manifestaciones funcionales (conductas, ideas, estados de ánimo) son muy complejas, no se conocen por completo y se encuentran en la frontera del conocimiento biológico. Esto determina q ue la psicofarmacoterapia se desarrolle en un terreno empírico porque los conocimientos sobre la fisiología cerebral y sus alteraciones son aún incompletos. La psicofarmacoterapia no debe simplificarse en exceso -por ejemplo, a cada diagnóstico le correspo nde un agente- porque depende de muchas variables, como selección, prescripción y administración; el significado psicodinámico que tiene el medicamento para el paciente, influencias familiares y ambientales. Algunos pacientes pueden considerar al fármaco como la panacea y otros como un ataque Los principios generales que guían la evaluación del uso de los medicamentos psiquiátricos resultan de la aplicación de los criterios desarrollados por la Farmacología Clínica que proporcionan la base científica a la práctica terapéutica y de la condición particular de que la patología (objeto de los psicofármacos) es más indefinida tanto por las causas y mecanismos etiopatogénicos o por los factores que determinan su evolución .

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL USO DE PS ICOFARMACOS Los principios fundamentales que deben orientar el uso de psicofármacos, dentro de la perspectiva antes mencionada, son los siguientes: 1. Los psicofármacos no constituyen la totalidad de la respuesta al pedido de ayuda del paciente. En rigor, solo el conocimiento apropiado de los mismos y del paciente a ser tratado garantizan una respuesta adecuada. 2. Representan un fragmento de la respuesta, actúan como “mediadores o facilitadores” de un plan terapéutico integral .

Es necesario tener en cuenta que los psicofármacos no deben considerarse como instrumento único o aislado de la terapia. Los fármacos deben incluirse en una estrategia de intervención integral para asegurar los efectos farmacológicos, la eficacia terapéutica y un balance favorable riesgo/beneficio. El perfil de riesgo de un medicamento debe ser tenido en cuenta tanto por el paciente como por el médico a fin de decidir si el beneficio que se desea obtener guarda proporción con el riesgo al cual será sometido el paciente que rec ibirá el medicamento. Además, para asegurar una atención psicofarmacológica eficaz es necesario un examen clínico orientado a identificar el problema mediante la entrevista ya que se debe enfocar el uso del medicamento en la condición concreta del paciente . Debido a que los psicofármacos poseen una actividad sintomática es que su empleo está relacionado con los síntomas que se presentan, los cuales pueden ser expresión de cuadros diagnósticos heterogéneos. Teniendo en cuenta la gran variedad de medicamentos disponibles se hace necesario establecer los MEDICAMENTOS ESENCIALES para la práctica médica. Los medicamentos esenciales son los fármacos con mejor relación costo/efectividad para una situación dada que conducen a una mejor atención de la salud

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y a costos más bajos. Una selección cuidadosa de un rango limitado de medicamentos esenciales conduce a una mejor calidad de la atención de la salud y a menores costos. Existen pruebas de que la elaboración y uso de guías de tratamiento conducen a una mejor atención de la salud. Las guías de tratamiento también pueden focalizar el entrenamiento de los trabajadores de la salud y pueden servir como standard para la supervisión médica. Los prescriptores y enfermeros conocen mejor los medicamentos y pueden reconocer mejor las reacciones adversas. La terapéutica psicofarmacológica en la Argentina, ocurre en un mercado que tiene las siguientes características: 1. Presencia de numerosos medicamentos que carecen de eficacia terapéutica demostrada científ icamente en e nsayos clínicos control ados, para las indicaciones que se anuncian. 2. Numerosos medicamentos conteniendo drogas en combinaciones irracionales, peligrosas para el paciente e inaceptables desde el punto de vista farmacológico (por ejemplo: combinación de Benzodiacepinas con anfetaminas, o procinéticos). 3. Frecuentes incorporaciones de productos que no representan innovación alguna con respecto a otros, ya aprobados (por ejemplo: aparecen nuevos antidepresivos con igual mecanismo de acción y efectividad qu e los ya existentes). 4. Presencia de medicamentos con capacidad de provocar adicción o efectos tóxicos, sin anunciarse cuidados especiales, como las benzodiacepinas por ejemplo. 5. Un numero muy elevado de drogas genéricas, muchas innecesarias, y más de 15.000 formas farmacéuticas diferentes. 6.Necesidad de manejar los nombres genéricos científicos de los fármacos, y al mismo tiempo varios nombres de fantasía, comerciales, de cada uno de ellos. 7. Fármacos diferentes, dispensados con un mismo nombre de fantasía comercial en diferentes fo rmas farmacéuticas. 8. Variaciones de costo de un mismo fármaco, difíciles de comprender. 9. Información con la que se abruma a los médicos, frecuentemente distorsionada. Por lo tanto, podemos decir que los psicofármacos solo deben ser usados cuando: * Resultan beneficiosos en relación con los riesgos que conlleva el tratamiento mismo. * Reducen el malestar general (real o imaginario del paciente) * Son eficaces y efectivos (Efectividad y eficacia demostrada en Ensayos Clínicos Controlados) * Existen condiciones diagnósticas específicas, prestando atención además, a los posibles efectos adversos y a las contraindicaciones El uso de los psicofármacos representa una actitud responsable en relación con la demanda del pacien te. Es necesario mostrar una actitud receptiva, aceptando la función de receptor de los problemas del paciente. Además se debe realizar la activación de los recursos disponibles de apoyo como la familia, el trabajo y la comunidad. Siguiendo las bases para una Buena Prescripción que preconiza la Organización Mundial de la Salud, deberían seguirse los siguientes pasos para alcanzar una terapéutica razonada: 1- Definir el problema a tratar. 2- Especificar el objetivo de la terapéutica (¿qué se desea conseguir con el medicamento?) 3- Comprobar la efectividad y seguridad del tratamiento. 4- Iniciar el tratamiento con el fármaco adecuado para ese paciente. 5- Brindar información, instrucciones y advertencias al paciente (posibilidad de causar adicción, no suspender bruscamente sin consultar, etc). 6- Supervisar el tratamiento. Resulta de utilidad adoptar un vademécum personal de medicamentos que se encuentre limitado a algunos fármacos existentes dentro de cada grupo a fin de obtener un mejor conocimiento para su uso de acuerdo con las opciones de dosificación y terapéutica para cada paciente.

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ACTIVIDAD SINTOMÁTICA DE LOS PSICOFÁRMACOS Los psicofármacos poseen esencialmente una actividad “sintomática” y por lo tanto su empleo no está tan relacionado con el “diagnóstico” sino más bien con uno o más síntomas, independientemente de que tales síntomas sean expresión de cuadros diagnósticos heterogéneos. El médico se enfrenta con algo más complejo que un simple síntoma. En efecto, el síntoma no es más que parte de un problema para el cual no existe respuesta. A menudo se hace necesaria la elección entre una estrategia de gestión a mediano o largo plazo para afrontar un proceso de disminución de las capacidades y funciones del paciente o de respuesta inmediata para hacer frente a las manifestaciones sintomáticas de esta misma disminución. Los psicofármacos representan un instrumento de control en algunas de las expresiones de la disminución de las capacidades y funciones del paciente. En la práctica, su uso se refleja en una actitud responsable y solidaria en relación con la demanda del paciente. Esto significa: Mostrar una actitud afectiva y receptiva. * *

No pretender, a toda costa, dar respuestas sugerencias o consejos, sino mas bien aceptar la simple función de “depositario” del males tar y de los problemas del paciente.

*

Adoptar el s “ ilencio” como un instrumento terapéutico, sin negar los aspectos materiales, concretos que a menudo constituyen la parte dominante de un problema psicológico.

*

Ayudar al paciente a través de la activación de una red de posibles recursos de apoyo y sustento, por ejemplo la familia, el trabajo , la comunidad en general.

Las opciones farmacológicas se limitan a tres clases principales: 1. Neurolépticos 2. Benzodiacepinas (BZ) 3. Antidepresivos (ATD) A. NEUROLÉPTICOS FARMACOLOGÍA Y CRITERIOS TERAPÉUTICOS DE LOS NEUROLÉPTICOS La baja prevalencia de prescripciones de esta clase de terapéutica en la ATENCIÓN PRIMARIA subraya su característica de instrumento farmacológico reservado para los especialistas. Los neurolépticos son fármacos eficaces para controlar las manifestaciones positivas de psicosis tales como: las alucinaciones, los delirios la excitación maníaca y la agitación psicótica. Sin embargo pareciera se que no son tan eficaces sobre los llamados “síntomas negativos” de la esquizofrenia (autismo, déficit cognoscitivo, apatía, abulia, deterioro intelectual). La documentación clínica controlada permite confirmar la eficacia de los mismos sobre los síntomas en la fase aguda del episodio psicótico. En cambio, es aún materia de discusión la definición del perfil beneficio/riesgo de los neurolépticos usados de manera prolongada con el propósito de prevenir las recaídas. Estudios repetidos de más de 20 años, evidencian que la eficacia de los neuroléptic os en la “prevención de las recaídas” es muy variable, dependiendo, entre otros factores importantes, de las condiciones ambientales en que el paciente vive: mientras más desfavorables son estas más indispensable resulta el fármaco, y viceversa, en condiciones ambientales más favorables el fármaco va perdiendo su eficacia. Las fenotiazinas neurolépticas, fueron los primeros agentes utilizados con éxito en el tratamiento de las psicosis, y los que inauguraron la era de la psicofarmacología. En la actualidad tienen una utilización clínica sumamente amplia como antipsicóticos, antieméticos, antihipe rtensivos, anti histamínicos y otros usos terapéuticos.

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MECANISMO DE ACCION DE LOS NEUROLÉPTICOS El mecanismo de acción de las drogas neurolépticas, se relaciona posiblemente con las causas orgánicas, genéticas, gestacionales u otras, que determinan la esquizofrenia y otras psicosis. En tal sentido, se han suger ido v arias hipótesis, como factores etiológicos, sobre todo de los síndromes esqu izofrénicos: 1- Exceso de actividad dopaminérgica central. 2- Alteraciones del sistema serotoninérgico. Los neurolépticos serían drogas terapéuticamente útiles por sus conocidas acciones bloqueadoras de los receptores dopaminérgicos D2 del SNC, a nivel del sistema mesolímbico y mesocortical, este efecto sería proporcional a la potencia antipsicótica del fármaco, aunque el bloqueo del receptor tarda horas y el efecto clínico antipsicótico tarda semanas. El efecto antipsicótico se refiere a la desaparición de las alucinaciones y delirios, efecto que empieza a verse recién a las dos o tres semanas de iniciado el tratamiento. Tienen un efecto sedante mas inmediato, por lo que son útiles en situaciones agudas para aliviar la angustia del paciente. Sin embargo, las drogas antipsicóticas poseen un perfil farmacológico complejo, ya que también interaccionan con otros receptores autonómicos, como los adrenérgicos alfa -1, muscarínicos (M), his taminérgicos (H1 y H2), e interfieren con los mecanismos serotoninérgicos. El sistema 5 HT2 puede también estar implicado y el equilibrio entre D2 y 5HT2 puede ser importante. Fármacos como la clozapina bloquean los receptores D2 solo de forma moderada, pero tienen alta afinidad por los receptores D4, que a diferencia del D2 se localiz a en regiones corticales. Una propuesta fue realizada por Crow en 1980, en la cual la esquizofrenia sería un cuadro con 2 tipos sintomatológicos. El tipo 1, cursaría con una hiperfunción dopamínica reversible con síntomas positivos principalmente,y buenas respuestas a neurolépticos clásicos. Por el contrario la esquizofrenia de tipo 2, cursa principalmente con síntomas negativos y no existiría hiperfunción dopamínica por lo que los neurolépticos generan respuestas escasas. CLASIFICACION CLINICA DE ANTIPSICÓTICOS: I. TIPICOS O CONVENCIONALES: a ) Sedativos *Clorpromazina (Ampliactil) Levomepromazina (Nozinan) Prometazina (Fenergan) b) Incisivos: *Haloperidol (Halopidol) (cuadros agudos) Bromperidol (Bromodol) Trifluoperazina (Stelazine) c rónicos Pimozida (Orap 24) Fluspirileno (Imap) Penfluridol (Semap) Pipotiazina (Piportyl L4) Sulpirida (Vipral) c) De transición: Clotiapina (Etumina) Tioridazina (Meleril) ancianos d) De depósito: Haloperidol decanoato (Halopidol decanoato) Bromperidol decanoato (Bromodol decanoato) Pimozida (Orap 24)

PRINCIPALES ACCIONES FARMACOLÓGICAS Sedativos (Potencian efectos de hipnóticos y analgésicos)

Alucinolíticos Antidelirantes (Efectos Antipsicóticos)

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS Hipotensión

Reacciones Extrapiramidales

Comparten efectos sedativos y antipsicóticos Formas de depósito, que se aplican cada 15 días o cada mes. Util para pacientes reticentes a tomar medicamentos por via

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Fluspirileno (Imap) I.M. Penfluridol (Semap) Oral Pipotiazina (Piportyl L4) I.M. II. ATIPICOS

oral.

ANTAGONISTAS 5- HT, DA 2, Alfa 1: Risperidona (Risperdal) Clozapina (Lapenax) Olanzapina (Zyprexa, Midax, Tiantrex)

PRINCIPALES ACCIONES FARMACOLÓGICAS Actuarían sobre síntomas negativos. Utiles en pacientes : - Resistentes a antipsicóticos típicos - O que presentan reacciones adversas a exageradas antipsicóticos típicos

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS Sedación Aumento de peso

*Protopipos del grupo

EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS Las reacciones adversas que pueden aparecen con la administración de neurolépticos son las siguientes: 1. Reacciones extrapiramidales: una de las mas frecuentes (ver tabla) 2. Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, alteraciones de la acomodación, retención urinaria, inhibición de la eyaculación. 3. Efectos antidrenérgicos: hipotensión ortostática, crisis hipotensivas 4. Alteraciones endocrinas: Síndrome hiperprolactinémico: amenorrea, galactorrea, ginecomastia, impotencia. Aumento ponderal. 5. Arritmias cardíacas. 6. Alteraciones dérmicas: fotosensibilidad, despigmentación, urticaria y erupciones maculopapulares.. 7. Discracias sanguíneas: agranulocitosis ( en especial clozapina) AGUDAS: REACC. DISTÓNICAS

Sntomas Espasmos musculares sostenidos Aparecen a los 3 -4 días

PARKINSONISMO

Temblor, rigidez, aquinesia Trast. Marcha, lenguaje, escritura

ACATISIA

Efecto subjetivo y en relación con la Conducta

CRONICAS TARDIAS DISKINESIAS

Tratamiento ↓ la dosis o dar un anticolinérgico de acción central * ↓ la dosis, o cambiar de droga , o dar un anticolinérgico de acción central * ↓ Dosis,o Cambiar de neuroléptico o Indicar Bz o Indicar B-bloqueantes

Altera la respiración, masticación , No dar anticolinérgicos Deglución.(Aparece a los 12 Mejoran al aumentar la dosis meses) O suspender la medicación Es más frecuente con los de : Liberación Retardada y Ancianos

* Los anticolinérgicos de acción central son: Biperideno (Akineton) Trihexifenidilo (Artane) Estos medicamentos anticolinérgicos no ejercen un efecto terapéutico sobre las psicosis, se administran exclusivamente cuando el paciente presenta como reacción adversa una distonía aguda o parkinsonismo.

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PRINCIPALES INDICACIONES TERAPEUTICAS PSIQUIÁTRICAS: 1.Cuadros esquizofrénicos 2.Trastorno bipolar (maníaco-depresivo) . 3.Otras enfermedades que cursen con alucinaciones o delirio (intoxicaciones, demencia) 4. Psicosis tóxicas producidas por alucinógenos como LSD, amfetaminas, c ocaína y fenciclidina. El agente de elección es el haloperidol. 5.Psicosis n i ducidas por el alcohol (alucinaciones) No olvidar que disminuyen el umbral convulsivo pudiendo causar convulsiones graves. 6. En estados maníacos e hip omaníacos :Las sales de litio son los agentes de elección aunque tiene una latencia en su comienzo de acción, por eso para calmar el paciente se suelen utilizar neurolépticos en las fases iniciales del tratamiento. Su empleo como antimaníaco es una de las indicaciones más .características de estos agentes. Se suele usar haloperidol parenteral 7. Enfermedad de Guilles de Latourette: Son drogas de elección NO PSIQUIÁTRICAS: 1.Enfermedad de Hu ntington, 2. Vómitos refractarios e hipo incontrolable. 3. Para aliviar cierto tipo de dolor crónico (neuralgia del trigémino, hepes zoster) o terminal. 4. Como antihistamínicos (la prometazina) 5. En anestesia (neuroleptoanestesia), para disminuir la temperatura corporal en el quirófano.

BENEFICIOS DE LA TERAPIA CON NEUROLÉPTICOS ⇒ Reducen el número de enfermos hospitalizados ⇒ Mejoran sustancialmente algunos de los síntomas, en especial los positivos ⇒ Facilitan el desarrollo de programas de rehabilitación individual y comunitaria ⇒ Permiten al enfermo pensar con mas claridad y relacionarse mejor con su medio ambiente PRINCIPALES LIMITACIONES ⇒ Continúa habiendo recaídas a pesar de mantener el tratamiento ⇒ Hay síntomas que no responden y aspectos de la conducta que no mejoran. ⇒ Provocan reacciones adversas que complican o perturban la vida del enfermo

B. BENZODIACEPINAS El uso indiscriminado de ansiolíticos, implica la necesidad de realizar un buen diagnóstico previo a la administración de psicofármacos Las Benzodiacepinas son un grupo de psicofármacos relativamente extenso, cuyo auge en el me rcado farmacológico mundial es preciso tener en cuenta. No solamente constituyen, uno de los fármacos mas prescriptos en el mu ndo, sino también uno de los de mayor venta. Durante las décadas del 50 y 60 las benzodiacepinas reemplazaron gradualmente a los barbitúricos en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos del sueño. La industria farmacológica afirmó, que este grupo de nuevos medicamentos, eran mucho más seguros. A partir de la primera benzodiacepina comercializada (el clordiazepóxido), se ha introducido una benzodiacepina tras otra, como sustitutos “seguros “, que no producían adic ción. Para comprobar finalmente que el nuevo medicamento era también adictivo, y que, sus diferencias con los anteriores eran, más bien, de tipo farmacocinético, sin representar una verdadera “innovación” en la terapéutica. En 1951 es introducido al mercado el Clordiazepóxido, y en 1961 ya aparecen los primeros reportes de dependencia; del mismo tipo que producían los barbitúricos. Para 1963, el laboratorio que lo comercializaba había monopolizado el mercado de medicamentos contra la ansiedad con el lanzamiento de la segunda benzodiacepina, el diazepam; que se convirtió rápidamente en el medicame nto más ampliamente prescrito.

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También se transformó en el prototipo para toda la categoría de sustancias sedantes. La “seguridad”, particularmente en sobredosis, fue el principal punto de promoción. Sin embargo, no pasó mucho tiempo hasta que se descubrió que ambas causaban dependencia. Un patrón claro de conducta comenzó a surgir con estas benzodiacepinas y las que salieron después: el p roducto, aunque, igual a sus rivales anteriores era lanzado con gran promoción centrada en la seguridad del medicamento, comparado con los barbitúricos, sin mencionar la posibi lidad de dependencia y tratando de establecer una débil diferencia sobre la base de pruebas insatisfactoria mente controladas. Sin embargo, las benzodiacepinas están lejos de ser seguras. Entre el 15 al 44% de los consumidores a largo plazo se convirtieron en dependientes a estos medicamentos. Su facilidad en la adminis tración, reducidos costos en general, y amplias posibilidades terapéuticas, atribuidas por las propias industrias que la comercializan, hacen que este grupo sea de elevado consumo, y que además, frecuentemente se realice un abuso de las mismas. El desarrollo del problema suele ser gradual, comenzando con el uso prolongado de benzodiacep inas para el tratamiento del insomnio y ansiedad, o el consumo diurno para el tratamiento de la ansiedad. En un porcentaje significativo de pacientes el abuso de benzodiacepinas y el uso indiscriminado, ocasiona la aparición de farmacodependencia y franca adicción con un uso compulsivo y síndrome de abstinencia ante la supresión, sin embargo esta situación de dependencia suele pasar desaperc ibida por el médico y por el paciente. Las benzodiacepinas tienen indicaciones precisas como por ejemplo: en el tratamiento a corto plazo (2 a 4 semanas) de la ansiedad o el insomnio severo, incapacitante o que somete a la persona a una extrema o inaceptable aflicción. Así como también en la Ansiedad por traumatismo, Abstinencia alcohólica, Crisis convulsivas, y en las crisis de pánico, sie mpre por cortos períodos de tiempo. Las benzodiacepinas no están indicadas para el tratamiento de la ansiedad presente en la vida cotidiana, este umbral emocional normal, equivalente a un adecuado estado de alerta, es la más común y universal de las emociones básicas del ser humano y se encuentra presente a lo largo de toda la vida, permite mejorar el rendimiento y la actividad del individuo. Se la considera patológica sólo cuando es desmedida y persistente, planteando un futuro incierto o amenazante y, que va restringiendo la autonomía, adaptabilidad y el desarrollo personal de quién la sufre. En el mercado farmacológico argentino, existen 22 genéricos con 128 nombres comerciales, 114 como monodrogas y 14 asociaciones irracionales. Con tantas marcas comerciales disponibles, alentando la noción de “una pastilla para cada enfermedad” y, la atribución desmedida de eficacia terapéutica para un sinnúmero de enfermedades, no es de extrañar que los médicos no sólo comiencen a sobreprescribir, sino también, a sobrediagnosticar. En un Estudio Multicéntrico realizado, en 271 pacientes internados e n Hospitales Psiquiátricos del Nordeste Argentino, por las Cátedras de Farmacología, Psiquiatría y Psicología Médica de la UNNE, el 74% recibían BZs, siendo la mas prescripta el Lorazepam. 18 pacientes, con diagnósticos de esquizofrenia, retraso mental y dependencia alcohólica; recibían crónicamente benzodiacepinas como única medicación. Otros efectos secundarios, comunes a estos medicamentos incluyen: somnolencia, dificultad en la concentración sedación excesiva, confusión mental, disartria, ataxia, inc oordinación motora, debil idad muscular, alteraciones de la memoria. La alteración en la memoria de fijación, puede también presentarse en pacientes que han usado circunstancialmente las benzodiacepinas. Además, el uso de BZs está implicado en muchos problemas sociales y psicológicos, incluyendo dificultad para concentrarse en sus tareas habituales, accidentes de tránsito y síntomas psiquiátricos relacionados con depresión. Estos problemas son una carga emocional enorme sobre los individuos y sus familias y son un gasto financiero grande para los sistemas de salud y s ocial. Contrariamente a su efecto depresor, en algunas circunstancias pueden ocasionar reacciones paradojales: agitación, euforia, comportamiento violento, reacciones afectivas, y efectos endocrinos que inducen irregularidades en la menstruación, ginecomastia, congestión de las mamas, galactorrea, y otras. Algunas reacciones adversas sólo se observan con el uso crónico, como los efectos neurotóxicos, (relación

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ventrículo-cerebral anormal) que fueron detectados por tomografia axial computada de cerebro. La benzodiazepinas pueden también provocar uso abusivo, tolerancia y franca adicción, que se desarrolla con dependencia física y síndr ome de abstinencia ante la supresión brusca luego del uso crónico. Frecuentemente, su utilización es francamente irracional en el paciente ambulatorio, por lo que en la actualidad la seguridad social de varios países, sobre todo de la comunidad europea, cubren únic amente las prescripciones de benzodiazepinas, para pacientes internados. La aparición de problemas médico-terapéuticos, y de otros numerosos aspectos, políticos, sociales, económicos, hasta los más específicos relacionados con la racionalidad científica de su prescripción hacen que sea necesario ciertos estudios con respecto a su utilización en nuestra región. TODAS LAS BENZODIACEPINAS PUEDEN PROVOCAR DEPENDENCIA En las sociedades modernas el hombre vive rodeado de sustancia químicas que se utilizan con las finalidades más diversas. El uso indebido o abusivo de fármacos se relaciona generalmente con fines no médicos o con fines médicos pero en forma irracional. Existen personalidades predispues tas, en las que se desarrolla una tendencia al uso permanente e indiscrimi nado de sustancias químicas que modifican el estado de ánimo. Otras veces se crea un ambiente propicio para el uso indebido de los fármacos, muchas veces inducido por el mismo médico, generándose efectos adve rsos o distintas formas de dependencia o franca adicción con el uso de ansiolít ic os. La característica esencial de la dependencia consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo necesita seguir consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. TOLERANCIA: La tolerancia es un fenómeno farmacológico que consiste en la pérdida progresiva de los efectos de una droga ante su uso reiterado en el tiempo, lo que obliga a incrementar las dosis para recuperar el efecto inicial. Ante el uso permanente de la dosis ma yor, nuevamente el efecto tiende a perderse con el transcurrir del tiempo, lo que obliga a un nuevo aumento de dosis y así s ucesivamente. La tolerancia, es un fenómeno, que se desarrolla frecuentemente en pacientes consumidores crón icos de BZS y merced a su desarrollo un individuo puede finalmente tolerar dosis tan grandes que serían mortales e n muchos casos, si se las utiliza de entrada. Los mecanismos de la tolerancia han sido estudiados profundamente a nivel celular, subcelular y aún molecular. De acuerdo con la Asociación médica Americana (A.M.A.) su uso clínico es solo para el alivio de síntomas graves, siendo necesario evaluar y tratar la patología subyacente. Se debe evitarlas cuando hay antecedentes de abuso y si se detecta abuso hay que planificar la retirada. En tratamientos prolongados es necesario controlar las posibilidades de dependencia, limitando las cantidades prescriptas a las necesarias entre consultas. Informar sobre las interacciones con otros depresores del sistema nervioso central y solo prescribir las dosis necesarias. Aconsejar que las benzodiacepinas se reserven solo para uso personal y recordar que son solo una parte del tratamiento. Recordar siempre que las Bzs son agentes sintomáticos, es decir no actúan sobre la enfermedad en sí, modificando su curso y mejorando su pronóstico , tan solo disminuyen los síntomas presentes en ella y se indican en tratamientos a corto plazo debido a lo expuesto precedentemente y al desarrollo de tolerancia de las acciones farmacológicas. Es importante señalar que no se ha podido demostrar ninguna diferencia entre las BZs en relación a su actividad hipnótica y ansiolítica. Los distintos usos que a veces se hace de ellas son más la consecuencia de presiones comerciales o de sugestión, tanto del paciente como del médico, que de verdaderas diferencias farmacológicas. En realidad todas las BZs actúan actúan a través de los mismos mecanismos cerebrales y casi todas a través de los mismos metabolitos. La diferencias entre ellas residen en las dosis recomendadas y en sus características farmacocinéticas. CLASIFICACION Y CINÉTICA DE LAS BENZODIACEPINAS 1 )- Benzodiacepinas principalmente ansiolíticas

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a)- Vida media prolongada (más de 24 hs.) Diazepam ( Valium, Glutasedan, Saromet) Bromazepam (Lexotanil, Movilal, Octanyl, Sipcar) Clordiacepóxido (Librium) Clobazam (Karidium) Clorazepato ( Tranxilium) b )- Vida media intermedia (menos de 24 hs.) Lorazepam (Trapax, Emotival) Alprazolam (Xanax, Alplax, Tensium, Prinox, Tranquinal) 2 )- Benzodiazepinas principalmente hipnóticas a )- Vida media prolongada (más de 24 hs.) Flurazepam ( Somlan) b)- Vida media intermedia (menos de 24 hs.) Flunitrazepam (Rohypnol, Primum) Loprazolam (Dormonoct) c )- Vida media corta (menos de 6 hs.) Midazolam ( Dormicum) 3 )- Benzodiacepinas predominantemente anticonvulsivantes Clonazepam (Rivotril, Clonagin) Diazepam (Valium, Glutasedan, Saromet ) Lorazepam (Trapax, Emotival )

Las características farmacológicas y, la utilización clínica (frecuentemente irracional) inducen el uso indebido, autoadministración y abuso de las benzodiacepinas. La autoadministración es una situación habitual, lo que determina el uso irracional y la aparición de efectos adversos que son consecuencia de sobredos is o del incremento de las acciones farmacológicas propias de estos fármacos. PRINCIPIALES EFECTOS ADVERSOS Los Efectos colaterales de las benzodiacepinas: Ø Se relacionan con la automedicación y la medicación crónica o excesiva. Ø Son parcialmente dosis -dependientes. Ø El riesgo de efectos colaterales sobre el SNC aumenta con la edad y la dosis. Ø Producen amnesia anterógrada con pérdida de la memoria reciente debido a que impiden la consolidación de la memoria por activación de receptores ubicados en hipocampo. (lorazepam con mayor incidencia). Ø Los peligros más serios de las benzodiacepinas son el abuso y la dependencia, que se pueden evitar con la prescripción precisa y por períodos de tiempo cortos. Ø La toxicidad directa por sobredosis no es muy elevada al administrarse por vía oral, al tener un índice terapéutico amplio por su mecanismo de acción. No existen estudios a largo plazo sobre los efectos adversos del uso permanente, aunque se ha descripto el desarrollo de efectos neurotóxicos permanent es en personas mayores de 70 años que las utilizaron por más de quince años. Uso indebido de ansiolíticos 1- Reacciones adversas por sobreutilización: a- Excesiva sedación y depresión del sistema nervioso central Debilidad muscular. Disartria y diplopía. Ataxia, vértigo, pérdida del equilibrio. Confusión mental. Sedación residual matinal. b- Efectos cognoscitivos. Alteraciones del aprendizaje. Alteraciones de la memoria.

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c- Reacciones psicoafectivas y emocionales. Apatía, confusión mental, indiferencia afectiva, "anestesia emocional" Agravación de depresiones psíquicas (reactivas o endógenas) d- Reacciones psicoafectivas paradojales Sindrome de ansiedad grave. Comportamiento antisocial. Ataques de ira, irritabilidad. Pesadillas y alucinaciones. e- Efectos endócrinos. Ginecomastia, aumento de estradiol en el hombre. Tensión premenstrual, irregularidades menstruales, galactorrea. Inhibición del orgasmo femenino. Aumento de cortisol, prolactina y somatotrofina. f- Efectos neurotóxicos Mayor relación ventrículo cerebral. Daños estructurales. g- Efectos adversos en el embarazo. Utero inhibición, prolongación del parto. Dificultades en el ajuste funcional neonatal. Depresión respiratoria y sindrome de abstinencia del RN Teratogenicidad del comportamiento. 2 )- Farmacodependencia a las benzodiacepinas Se desarrolla en un tercio de los pacientes. Los síntomas de abstinencia aparecen 2 a 10 días después de la supresión (benzodiacepinas de vida corta, media o larga). Todas pueden producir dependencia. Se considera que Lorazepam, flurazepam, triazolam y alprazolam pueden producir dependencia en una semana. Sindrome de abstinencia: -Psicológicos - neurológicos. Síntomas gastrointestinal es, cardiovasculares. -Otros: respiratorios, urinarios, pérdida de la líbido, sindrome "gripal" prolongado. Síntomas de abstinencia a las benzodiacepinas Después de dosis moderadas: ansiedad, agitación. Aumento de la sensibilidad a la luz y los ruidos. Parestesias. Calambres musculares. Crisis mioclónicas. Disturbios del sueño. Vértigos. Después de dosis altas: Convulsiones, delirios, alucinosis. USOS TERAPÉUTICOS 1. En el tratamiento a corto plazo (2 a 4 semanas) de la ansiedad o el insomnio severo incapacitante o que somete a la persona a una extrema o inaceptable aflicción. 2. Trastorno por stress postraumatico 3. Abstinencia alcohólica: Se utiliza el lorazepam o el diazepam en la abstinencia alcohólica aguda (control de insomnio, agitación). 4. Crisis convulsivas: se utiliza el diazepam o el lorazepam, por vía EV. 5. Crisis de pánico (son drogas de segunda línea)

C. ANTIDEPRESIVOS Los fármacos antidepresivos mejoran el humor o estado de ánimo por lo que son útiles para el tratamiento de la depresión. En la actualidad existen numerosas drogas antidepresivas de eficacia terapéutica demos trada, aún para las formas mas graves de depresión. Los fármacos antidepresivos se utilizan ampliamente en el tratamiento patologías como la depresión, ataques de pánico, agorafob ia, neuralgia del trigémino, bulimia y anorexia. CLASIFICACION

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Los agentes antidepresivos (ATD) pueden ser clasificados de distintas formas. Según su estructura química los ATD pueden ser: ø Tricíclicos:

Efectos adversos

Imipramina (Tofranil) Desipramina (Nebril) Nortriptilina (Ateben) Amitriptilina (Tryptanol)

-Principalmente Anticolinérgicos :

(Los mas antiguos pero aún no superados en eficacia y efectividad) ø Inhibidores Selectivos de la Recapt. de Serotonina (IRSS): Fluoxetina (Prozac, Foxetin) Trazodone (Taxagon AD) Paroxetina (Aropax) ø Inhibidores de la MAO: Irreversibles: Tranilcipromina Reversibles: Moclobemida (Aurorix) ø Sales de litio:

Precauciones Contraindicacio nes efectos Evitar su uso en pacientes con: - Glaucoma (por ↑ de la presión intraocular) - Hipertrofia prostática (pueden causar retención urinaria aguda - Cardiopatías (riesgo de arritmia) - Insuficiencia hepática - Embarazo (primer trimestre)

- Anorexia - Disfunciones sexuales - Síntomas extrapiramidales Sus efectos colaterales limitan su uso: Se consideran fármacos útiles en pacientes resistentes a otros antidepresivos, y son de uso del especialista

Los antidepresivos también pueden ser clasificados desde un punto de vista clínico en antidepresivos activantes y sedativos, esto puede ser de utilidad según nos encontremos frente a un paciente depresivo, en el que predomine la ansiedad y el insomnio (donde serán de elección los ATD sedativos), o bien frente a un paciente depresivo con marcados síntomas de inhibición psicomotriz (donde serán de elección los ATD activantes). Cabe acotar que el efecto sedativo, es un efecto colateral de ciertos ATD que puede ser de utilidad en la terapéutica pero que no se correlaciona con el mecanismo de acción intrínseco de estas drogas. CLASIFICACION CLINICA DE ANTIDEPRESIVOS SEDANTES: Tricíclicos : Amitriptilina Clorimipramina IRSS: Trazodone Paroxetina ACTIVANTES: Tricíclic os: Desipramina Nortriptilina IRSS: Fluoxetina

SOMNOLENCIA (Administrar por la noche)

ANSIEDAD (Administrar por la mañana)

MECANISMO DE ACCION El mecanismo de la acción timoanaléptica de los antidepresivos es aún un tema de disc usión. Previamente se consideraba que la depresión psiquica se originaría en una desreg ulación del sistema noradrenérgico cerebral, sobre todo de las neuronas localizadas en el locus coeruleus, cerca del piso del IVº ventr ículo, neuronas que se proyectan ampliamente a centros cerebrales superiores. Posteriorme nte cobró vigencia la desregulación del sistema serotoninérgico, localizado principa lmente en el cerebro medio y núcleo del rafe,

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que también se proyecta ampliamente en el cerebro. Sin embargo, como los sistemas monoaminérgicos cerebrales están interconectados, es posible que el origen del proble ma depresivo incluya a mas de un sistema. Los antidepresivos que se utilizan actuan de acuerdo a uno de los siguientes mecanismos: reducen la degradación de neurotransmisores, como por ejemplo los inhibidores de la MAO, o bloquean la recaptación de los mismos en las sinapsis, como por ejemplo los tricíclicos o los IRSS. En cualquier caso, la concentración de los neurotransmisores en el espacio intersináptico se incrementa marcadamente. Sin embargo, aunque esta acción ocurre inmediatamente, la respuesta clínica antidepresiva se observa recién después de varias semanas. Esto indica que se desarr ollan mecanismos de adaptación, compens ación o autoregulación de los receptores inv olucrados y que dichos mecanismos son mas importantes que la disponibilidad inmediata de los neurotransmisores en las sinapsis para la determinacioón del comienzo de la acción antidepresiva.. Los siguientes efectos sobre los receptores a monoaminas se desarrollan por la acción de los agentes antidepresivos tricíclicos y por los inhibidores de la recaptación de 5-HT. Se produce un bloqueo de la captación axonal de NA y de 5-HT , lo que produce aumento de la concentración y mayor disponibilidad de los neurotransmisores en la sinapsis. Como consecuencia, se produce un estímulo desencadenado por la NA y 5- HT sobre los autoreceptores presinápticos Alfa 2 y de 5-HT. Como el tratamiento es continuado, la a c tividad de las neuronas sufre una progresiva adaptación, que incluye una desensibilización de los receptores presinápticos, continuame nte activados. Ello da lugar a un retorno progresivo al estado previo y un aumento de la respuesta a los agonistas Alfa 1 y posiblemente a una aumentada sensibilidad a la 5- HT. En la administración crónica, po r la mayor disponiblidad de NA, se reduce el número y la sensibilidad de los receptores Beta adrenérg icos, por regulación en descenso. También se observa un aumento de la respuesta de los receptores Alfa 1, por aumento del número y sensiblidad de los mismo s. Ello ocurre porque los antidepresivos tricíclicos son también bloqueadores Alfa 1, lo que origina una regulación en ascenso de estos receptores, situación opuesta a lo que ocurre con los receptores Beta. En tratamientos prolongados, la inhibición de la recaptación de 5 -HT, sobre todo por los agentes inhibidores específicos, se traduce por un aumento de la disponibilidad de 5-HT y potenciación de la transmisión serotoninérgica postsináptica. También disminuye la sens ibilidad de los autoreceptores presinápticos de 5HT.

EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: 1. Trastornos en acomodación visual, Midriasis: Glaucoma 2. Retención urinaria. 3.Trastornos Aparato Digestivo: Sequedad bucal. Constipación. Secreciones. Retardo vaciamiento gástrico 4. Efectos sobre SNC: Alteraciones de la Memoria, Confusión, Sedación, Debilidad, fatiga, Delirio, Reacciones extrapiramidales, Convulsiones Tónico-clónicas, Hipomanía, manía franca. 5. Efectos sobre el Aparato Cardiovascular: Hipotensión ortostática, Ta quicardia. Modificaciones en el ECG: Prolonga: P- R /QRS/ QT - Bloqueo AV (Depresión miocárdica 6. Alteraciones Sexuales: líbido, anorgasmia, impotencia, retardo de eyaculación. 7. Erupciones cutáneas, agranulocitosis, ictericia colestásica, aumento de p eso, sudoración.

EFECTOS COLATERALES DE ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MAO: 1. Hipotensión ortostática. Crisis hipertensiva (Sindrome Tiramínico) 2. Hepatotoxicidad 3. Irritabilidad, hiperreflexia, alteraciones eyaculación y líbido, alucinaciones EFECTOS COLATERALES DE INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA 1. Digestivo: náuseas, anorexia, diarrea 2. SNC: Ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga 3. Disfunción sexual INTERACCIONES DE LOS TRICÍCLICOS:

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1. Es importante recordar el efecto aditivo produc ido por el uso concomitante del alcohol, cuyos efectos son potenciados 2. Los fármacos anticolinérgicos (antiparkinsonianos) y con propiedades anticolinérgicas (como antihistamínicos) agravan la acción anticolinérgica de los TC.

CONSIDERACIONES CLINICAS CON RESPECTO AL USO DE ANTIDEPRESIVOS El uso de fármacos antidepresivos está bien documentado en la literatura en los casos diagnosticados como “depresiones primarias” o “endógenas”, “mayores” o “psicóticas”. El beneficio del tratamiento farmacológico a largo plazo ha sido demostrado claramente solo en pacientes ambulatorios con depresión mayor . Nosotros no podemos asumir que los mismos beneficios pueden ser obtenidos en pacientes con depresiones leves, y casos heterogéneos de depresión encontrados en la práctica médica diaria. Por lo tanto no deberíamos prescribir a largo plazo a personas con períodos cortos y poco frecuentes de depresión leve, y aquellos cuyo bajo estado de ánimo se debe a cambios en circunstancias de su vida social, a menos que haya evidencia convincente en pacientes individuales del beneficio de tal tratamiento. No deberíamos, tampoco prescribir a largo plazo a pacientes en quienes la depresión es un síntoma episódico de un trastorno de personalidad, y efecto del alcohol o abuso de drogas, o un fenómeno perpetuado por el deseo de permanecer en el papel de enfermo. En las llamadas “depresiones neuróticas” la utilidad de los antidepresivos no ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados, su uso –aunque frecuente por muchos médicos - no está respaldado científicamente. Deben emplearse con cautela, reservándolos para cuadros clínicos en los cuales la depresión es severa y se acompaña de uno o más de los siguientes factores, síntomas o signos: 1. Antecedentes de depresión en el paciente o sus familiares 2. Síntomas depresivos acompañados de fenómenos de enlentecimiento psíquico o motor (desánimo, anhedonia) 3. Presencia de sentimientos de culpa, autoacusación con sentimiento de minusvalía. 4. Insomnio marcado y persistente. 5. Anorexia y pérdida de peso. 6. Duración prolongada del episodio actual Algunos estudios comparativos a largo plazo de la eficacia de las diferentes drogas han sido llevados a cabo , y el metanálisis de los resultados de los ensayos clínicos de cortos tiempos de duración han fallado en demostrar importantes diferencias entre diferentes tipos de antidepresivos. Factores como la tolerabilidad, efectos indeseados, la toxicidad en sobredosis, y el costo deben determinar qué droga usar por consiguiente. Es importante resaltar que ningún fármaco antidepresivo actúa sin una psicoterapia acompañante. En la casi totalidad de los pacientes con depresión psiquica, la psicoterapia actúa s inergísticamente con las drogas antidepres ivas.

CRITERIOS ESENCIALES PARA EL USO Y EVALUACIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

Ensayos clínicos controlados que comparan la eficacia entre los distintos tipos de antidepresivos no han demostrado diferencias significativas entre los viejos antidepresivos (TC) y los nuevos (IRSS). Se acepta actualmente como regla general la equivalencia terapéutica entre los diversos antidepresivos disponibles en el mercado, por lo que se puede decir que: 1. Los antidepresivos tricíclicos son drogas de primera línea para el tratamiento de la depresión

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2. Los IRSS se consideran menos “tóxicos ” , siendo su uso de interés en pacientes con riesgo respecto a las contraindicaciones de los TC y en pacientes previamente tratados con tricíclicos que, a pesar de una buena respuesta terapéutica, han desarrollado efectos secundarios importantes. 3. En los esquemas de tratamiento debe tenerse presente la modalidad del uso de dosis crecientes, recordando que el efecto antidepresivo puede tardar 2 a 3 semanas en aparecer.

RESUMEN: Aunque la mayoría de las depresiones se resuelven con el tiempo, los antidepresivos tienen un papel acelerando la recuperación y disminuyendo el sufrimiento. Los antidepresivos son eficaces y no pierden eficacia con el uso prolongado. Están indicados en los casos donde la relación beneficio- riesgo demuestra que son útiles, en depre sión moderada o grave con síntomas incapacitantes. Se necesitan dosis adecuadas de antidepresivos para poder obtener una buena eficacia clínica y el tratamiento durante un período de tiempo adecuado, previene la recaída. Bibliografía - Saraceno, B., Coen, D., Tognoni, G. Uso de psicofármacos en la clínica. Cuaderno Técnico Nº32. Organización Panamericana de la Salud. 1990. - The Cochrane Library - 2000 . Addington J & Addington D: Neurocognitive functioning in schizophrenia: a trial of risperidone versus haloperidol (letter). Can J Psychiatry 1997; 42:983. 2. Addonizio G, Roth SD, Stokes PE et al: Increased extrapyramidal symptoms with addition of lithium to neuroleptics. J Nerv Ment Dis 1988; 176:682 -685. . Mertens C: Long-term treatment of chronic schizophrenic patients with risperidone. In: Kane JM, ed. Risperidone -Major progress in antipsychotic patients. Proceedings of a Satellite Symp at the 17th Congress Collegium Intern 1991; 44-48. Meterissian GB: Risperidone -induced neuroleptic malignant syndrome: a case report and review. Can J Psychiatry 1996; 41:52-54. . Still DJ, Dorson PG, Crismon ML et al: Effects of switching inpatients with treatment- resistant schizophrenia from clozapine to risperidone. Psychiatr Serv 1996; 47:1382-1384. . Vanden Bussche G, Heykants J & De Coster R: Pharmacokinetic profile and neuroendocrine effects of the new antipsychotic risperidone (abstract). Psychopharmacology 1988; 96(suppl):334. - Cassem, N. Manual de Psiquiatría en Hospitales Generales. Harcourt Brace. 1998. - Hogerzeil, H. Implicancias prácticas del concepto de medicamentos esenciales de la OMS. Medicamentos y salud. Año 2, Nº3, septiembre 1998. - Kaplan, H.Y., Sadock, B., Grebb, J. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría Clínica. Editorial Panamericana. 1996. - Moizeszowicz, J. Psicofarmacología psicodinámica IV. Editorial Paidós. 1998.

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PSICOTERAPIAS Los postulados de la estrategia educativa de la UNESCO, "APRENDER A APRENDER, APRENDER A HACER Y APRENDER A SER", expresan una visión de futuro en cuanto al aprendizaje, aprender haciendo y entrenamiento en servicio. El tema de las psicoterapias es aprender a hacer, bajo esta óptica los docentes deben asumir su condición de falcilitadores, de guías del aprendizaje y, recordar que nadie debe pretender ser un pozo de sabiduría u oráculo. Los alumnos serán los protagonistas, nadie puede aprender por sí mismo, asumiendo el papel que en el modelo tradicional les estaba vedado. Entre enseñanza y aprendizaje, si bien son formulaciones teóricas diferentes, son más los nexos que las discrepancias. En este capítulo el tema de las psicoterapias será estudiado como un módulo. ¿Qué quiere decir esto?. Un módulo es la parte sustancial de un tema, en este caso de las psicoterapias y, se estudiará como un todo. Un módulo contiene: Objetivos. Diagrama conceptual. Contenidos. Bibliografía. Objetivos: que al terminar este capítulo el estudiante sea capaz de distinguir las distintas formas de psicoterapia, pueda mantener una entrevista con orientación psicoterapéutica básica y/o aconsejar sobre las mismas. Diagrama conceptual:

I- PSICOANÁLISIS. II- PSICOTERAPIA PSICOANALITICA : Psicoterapia de familia. Psicoterapia de grupo. Psicoterapia de pareja. Psicoterapia de Addler. Psicoterapia de Insigh. Psicoterapia de apoyo. PSICOTERAPIAS

III- PSICOTERAPIA SOCIAL : Ludoterapia. Laborterapia. Comunidad terapéutica. IV- MODIFICADORAS DE CONDUCTAS : Conductismo -cognitivismo. Grupos de autoayuda. Alcohólicos anónimos. Lucha contra la anorexia,obesidad. Grupos contra el cáncer de próstata. Grupos familiares de Alzheimer y enfermos crónicos Grupos de adictos.

Contenidos Historia: sin duda el más fabuloso invento del hombre fue su lenguaje, esto sucedió a lo largo de millones de años en el paleolítico superior, época en que aparecen los primeros utensilios. Al comienzo se comunicaba con gestos y ruidos, pero no lo podía hacer en la oscuridad. Estos ruidos y gestos se fueron separando de la escena inicial y se convirtieron en elementos de comunicación refinados; el lenguaje comienza a servirle al hombre como medio de reflexión; como lenguaje interno y fue, incluso, el que organizó sus pensamientos. Ahora bien. ¿Qué es una psicoterapia? : "es el más singular de los coloquios singulares". H.Ey.

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Personalmente la definiría como el proceso psicológico por el cual el terapeuta trata de cambiar el modelo interno del mundo externo que tiene el paciente, a los efectos de mejorar su autonomía y adaptación al mundo, a través de medios psicológicos. Kernberg, describe la personalidad depresiva como "sumamente serios, responsables, conscientes, sombríos y críticos consigo mismo y los demás, rasgos que reflejan un funcionamiento excesivamente severo del super yo, demasiado dependiente del apoyo, del cariño y de la aceptación de los demás. Tienen dificultades en la expresión de la agresividad". Esta es la estructura de la personalidad depresiva. Si se enfermara, lo haría como dicen los estructuralistas, quebrándose por estas líneas de debilidad. Yendo al tema de la definición anterior, al psicoterapia tendría como objetivo fortalecer estas líneas estructuralmente débiles ; resalto este concepto, pues si bien es un método psicológico impacta sobre la organización biológica del cerebro. Aún cuando el cuerpo humano tiene muchos canales de comunicación (los gestos, la marcha, las manos) es evidente que el fundamental descansa en su lenguaje. La psicoterapia es justamente, comunicación verbal. Pero es bueno preguntarse por qué la psiquiatría avanzó tan poco en tanto tiempo, sobre todo si la comparamos con otras disciplinas médicas y más aún con una muy cercana a ella como la Neurología. Sucede que si el cerebro fuera simple, nosotros también seríamos simples y no lo podríamos explicar, pero también puede que nos contentemos con poco. Chovski dice "cómo con tantas cosas a la vista vimos tan poco", pero es evidente que el no conocer la etiología de casi todas las enfermedades mentales ha hecho que aparezca una multitud de métodos terapéuticos que parten de determinados esquemas teóricos. Entre es tos métodos están las psicoterapias, pero es bueno aclarar que todas ellas tienen a la introspección (la acción de meterse en uno mismo y leer nuestros pensamientos) como una modalidad de trabajo fundamental. A.Comte, creador del conductismo, decía con res pecto a la introspección "este pretendido método de la psicología es absoluta y radicalmente inútil". El psicoanálisis fue inventado por Freud, quien naciera en Freiverg (Moravia), en 1.856, estudió medicina en Viena siendo los fisiólogos Bruckei y Meyner sus principales maestros. Luego asistió a las Cátedras de la Salpetriere y a Nancy, con Charkot y Liebaut respectivamente. De regreso a Viena aprende con Breguer, clínico distinguido, que los accidentes histéricos podían curarse cuando el paciente recuerd a en estado hipnótico los hechos traumáticos que determinaron los síntomas. Así Freud fue elaborando pacientemente su teoría, el edificio del psicoanálisis. Trabajaron junto a él: Addler, Jung, Stekel, Jones y Ferenzi, algunos fueron sus fieles seguidores y otros como el caso de los tres pioneros Addler, Jung y Stekel ,crearon sus propias teorías. Para poder explicar sus teorías creó el aparato psíquico; no es que el mismo exista materialmente; sino que es una abstracción para poder explicar sus teorías. No nos olvidemos que él vivía en pleno siglo del positivismo donde debía materializar en algo sus pensamientos, en pleno auge de la teoría neuronal de Cajal y la patología hística de Virchof. Este aparato psíquico fue enfocado en un comienzo por una teoría topográfica, denominada “primera tópica” vale decir de terrenos y zonas conformadas por el inconsciente, el preconsciente y el consciente. De esta “primera tópica”, Freud presenta un nuevo elemento, este se superpone, completando o modificando el anterior, pero nunca lo destituye del todo. De esta tópica, permanece, el pensamiento de proceso primario en el inconsciente y el pensamiento de proceso secundario en el consciente. Estos aspectos son importantes pues tienen vigencia en la creación de las instancias; el proceso de pensamiento primario que se caracteriza por la satisfacción del inconsciente, y la descarga instintiva va asociado al principio del placer y no tiene una relación causal, es atemporal y por lo tanto carente de conciencia del tiempo tra nscurrido. Todo es actualidad. El pensamiento de procesos secundarios, en cambio, se maneja con un principio de realidad e inhibición de los impulsos. El pasaje del inconsciente al pre consciente se realiza a través de la censura que está ubicada entre ambas instancias; los impulsos del inconsciente se reflejan en ésta que es como un espejo, retornando al inconsciente o, ingresar a la conciencia deformados como síntomas. Cuando desaparecen totalmente en las profundidades del inconsciente se debe a que la represión funcionó correctamente. Para Freud la actividad psíquica es fundamentalmente inconsciente y todo proceso mental tiene su origen en él, contrariamente el consciente está en contacto con la realidad. Es fácil darse cuenta lo poco importante qu e es la conciencia en la concepción freudiana, en contrapartida con otras terapéuticas, sobre todo la existencial. La segunda tópica del aparato psíquico se expone en el año 1.923. Aquí se considera que la personalidad está formada por tres instancias, ello, yo y super yó; en inglés yó se denomina ego, por lo que es habitual encontrarse con esta terminología. El ello se maneja con las leyes del pensamiento del proceso primario, y está muy relacionado con lo biológico, aquí habitan las fuerzas profundas que dirigen la vida humana tal

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como se expresa en un recién nacido, por lo que está compuesto de impulsos innatos. El yó es la parte consciente, y tiene también una parte inconsciente que son los mecanismos de defensa, el yo es la parte inconsciente en contacto con la realidad, es la cáscara del queso, pero tiene también una parte inconsciente formada por los mecanismos de defensa, es el inconsciente transformado en contacto con la realidad. Se maneja con un pensamiento de proceso secundario, por lo tanto causal, es lo que le da autonomía y adaptación a la persona. El super yó o super ego, es el yó más las influencias sociales y culturales, todo lo asimilado como conductas de convivencia social, y alberga también el yo ideal, es decir el modelo al que el yo se subordina para reconocerse aceptable para si mismo. Es una instancia represiva, en parte consciente y en otra inconsciente. Así se podría asimilar al padre, a todo lo que es autoridad, por ejemplo los diez mandamientos de la ley de Dios. PALABRAS CLAVES PARA ENTENDER EL TEMA. Regresión : son pensamientos, conductas o actividades que aparecen en el tratamiento psicoanalítico. Ejemplo es el niño que vuelve a orinarse en la cama al ver que sus padres van a separarse. También la conducta de entrega y dep endencia que tenemos cuando vamos al médico y esperamos o tememos una noticia dramática para nuestra salud, no sólo nos ponemos en sus manos sino que al mismo tiempo lo vemos como nuestro salvador. Lo mismo sucede con la situación de subordinación y regres ión que tiene el penitente ante Dios. En el mundo animal lo vemos en la inmovilidad cadavérica que representa el animal en estado de miedo. Transferencia: Se refiere a los cambios psicológicos producidos entre el terapeuta y su paciente durante el tratamiento. Lagache, definió a la transferencia como una repetición en la vida actual, y en particular en la relación con el psicoanalista, de actitudes inconscientes que se desarrollaron durante la infancia dentro del grupo familiar y en especial con sus progenitores. Contratransferencia: como si fueran pocas las complicaciones, el psicoanalista posee su inconsciente y, puede tener pensamientos mágicos e ideas infantiles en relación con el enfermo. Pero contará con mecanismos a su alcance para poder manejar es tas situaciones. Si esto no es así, es muy probable que el terapeuta no comprenda los conflictos del enfermo y más aún, se sienta molesto ante su presencia. Esta contratransferencia es la principal razón por la cual en psicoanálisis, la formación del candidato a analista incluye necesariamente su propio análisis. Con el advenimiento de la teoría lacaniana, surge la postulación de una “transferencia única”, es decir, no pensar más en una “transferencia” (propia del paciente) y una “contratransferencia” (prop ia del psicoanalista) como reaccionando frente a la transferencia del paciente, lo que supondría que ésta ocuparía un segundo tiempo. Ambas existirían simultáneamente entre ambos actores del análisis. Asociación libre : es la actitud con la cual el enfermo se acomoda en el sofá, en un ambiente silencioso y, se lo induce a que hable, que diga todo lo que sienta o piense en voz alta, (trenes de pensamiento) que sea honesto y sincero, que no ejerza ninguna censura. No es fácil pero muchos lo logran después de un tiempo. Es bueno aclarar que el enfermo aplica la censura en forma inconsciente, en una palabra no está dispuesto a dejar sus defensas, es decir sus síntomas, a cambio de nada. Con el correr del tiempo esto se va venciendo. Represión : es el dispositivo mediante el cual son desplazados de la conciencia contenidos mentales desagradables o angustiantes. Es uno de los principales mecanismos de defensa, más aún si la represión funciona correctamente y no hay presencia de síntomas. Así llega el paciente para una terapia de tipo psicoanalítica ó un psicoanálisis, luego de arreglar con su terapeuta, las vacaciones, los honorarios, horas de frecuencias de las sesiones, etc, etc,. El paciente es invitado a echarse en una otomana, relajarse y expresar lo que le viene en mente. El terapeuta a sus espaldas registra todo, en general manteniendo silencio o interrumpiendo, según las necesidades. En psicoanálisis manejan dos tipos de psicoterapias: el psicoanálisis clásico y la terapia de tipo psicoanalítico. La técnica es el paciente echado en la otomana, en una actitud de relajación, que va favoreciendo la regresión psicológica. Se le pide al enfermo que asocie libremente, mientras el terapeuta va reparando lo que va sucediendo, para interpretar en el momento oportuno. Desde el vamos se intenta poner en marcha la neurosis de transferencia ¿qué es esto?, es reemplazar la neurosis que trae el paciente por una neurosis terapéutica creada en el tratamiento, pero aquí estará controlada e interpretada y tiene el objetivo de su disolución. Esta transferencia se define generalmente, como la repetición con relación al analista, de actitudes emocionales, inconscientes, amistosas, hostiles o ambivalentes que el paciente estableció en su infancia con sus padres. El enfermo repite actuando en la posición analítica la situación traumática de su

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infancia y lo hace en relación con el terapeuta, favorecido por la regresión que se va produciendo. Por ej.: el hijo de un papá ausente, se le queja al analista por su indiferencia y falta de aporte. Psicoterapia Psicoanalítica: esta técnica es más laxa en sus aplicaciones, se realiza dentro del marco de la teoría psicoanalítica pero difiere en que está más adaptada a las necesidades del enfermo. Se puede efectuar sus entrevistas una o dos veces por semana hasta cada 15 días. La duración puede ser de 30 minutos y puede asociarse con psicofármacos. En el libro de Kaplan se manifiesta que puede emplearse mientras se realiza terapia convulsiva (esto me parece exagerado). No se usa diván y la técnic a fundamental es el esclarecimiento y la confrontación ó careo, que quiere decir, la discusión del síntoma. Es notable el papel activo del terapeuta en contrapartida con la pasividad observada en el análisis clásico. No se utiliza la neurosis de transferencia ni se estimula la regresión. Es recomendada en todas las enfermedades mentales en general, pues se trata de técnicas reeducativas y de auto conocimiento. Otras formas de psicoterapias. Psicoterapia de apoyo: es una forma de intervención que se puede utilizar en cuadros agudos, como: ansiedad generalizada, crisis del pánico, situaciones psicológicas agudas. Se aplica la transferencia, la confrontación y la comprensión. Es cara a cara; el terapeuta es activo y se puede acompañar con psicofármacos. Es útil en instituciones hospitalarias y, efectiva en casos de tener que comunicar una información desagradable. En este tipo de psicoterapia el médico le va dando forma de acuerdo a la personalidad el enfermo. Psicoterapia de esclarecimiento ó insight ó tamb ién de auto observación: también llamada psicoterapia de visión interior. Como se podrá observar su definición es ambigua, pues todas las psicoterapias, en última instancia, son de visión interior, de conocimiento de sí mismo, y usan la introspección como mecanismo básico para cambiar la conducta. Tiene como objetivos aumentar la autonomía del paciente, están centradas en los problemas fundamentales del enfermo, son cara a cara, se utiliza la confrontación y se maneja la transferencia sobre todo cuando un problema aparece reiteradas veces. Psicoterapias breves: como su nombre lo dice, son breves en el tiempo, pueden durar una semana a un mes. Se focaliza el síntoma y se trabaja en él, es fundamental la aceptación del paciente y la capacidad de aprendizaje . Puede estar indicada en situaciones como ser una intervención quirúrgica, o una internación. Psicoterapia no directiva de Rogers: manifiesta que el hombre no es un mecanismo de estímulo respuesta; sino que es capaz de auto-realización y de darle sentido a sus cosas. La psicoterapia rogersiana considera que el hombre tiene la capacidad de vivir en armonía consigo mismo y con el medio, pero es obstaculizado por una educación creadora de estereotipos, que no le permiten expresarse. Si él pudiera verbalizar sus problemas, captaría mejor la vida, y no tendría miedo a sus sentimientos ni a tratarlos, no pensaría "de esto no se habla". Encarado así es muy similar a la psicoterapia centrada en el yo de S. Freud, pues en ésta el Yo no es juguete de los instintos ni de su pasado sino que tiene el poder para dar el golpe de timón a su vida y saber lo que le conviene. Un ejemplo es el caso de un padre que sienta marcada animosidad hacia su hijo, pero este sentimiento inconscientemente reprimido aparece en la conc iencia como hipocondría o ansiedad. Si él pudiera verbalizar esto y manejarlo, los síntomas desaparecerían. Terapia individual de Addler : la dificultad con que tropezamos consiste en la necesidad de comprender claramente las bases teóricas de toda técnic a terapéutica y por otra parte, en coordinar estas con el tratamiento. Las bases teóricas del tratamiento de Addler se encuentran en la concepción fundamental de la naturaleza humana. La psicología de Addler es holista, en esa época este término no era conocido, hoy sabemos que quiere decir personalidad total. La Gestalt lo confirma cuando dice que el todo es más que la suma de sus partes el estudio teleológico es indispensable para la comprensión del hombre total, este principio presupone una auto-determinación, y una auto-dirección del hombre. Addler retoma el camino dejado por el psicoanálisis, insistió en la naturaleza fundamentalmente social del hombre, expresó que todas las cualidades humanas son frutos de sus relaciones sociales, movimiento de otros contra otros, hacia circunstancias sociales ó contra ellas. Cabe la posibilidad que por efecto de un complejo de inferioridad subjetivo, se desarrolle insuficientemente su sentimiento de comunidad; su incorporación social está entonces, severamente perturbada. Para el psicoanálisis el hombre es impulsado por sus instintos, que aspiran a la satisfacción de

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necesidades biológicas. Para Addler las necesidades sociales no son ajenas a la esencia del hombre, sino que son fundamentales para la vida. La terapia de Addler es educativa, terapéutica y de consulta. Psicología analítica compleja de C. G. Jung: tiene una concepción dinámica de la psique, utiliza el concepto de inconsciente que él lo amplía con el inconsciente colectivo que se puede manifestar en los arq uetipos y mándalas. También dentro de la psicología de C. G. Jung se crean los tipos introvertidos y extravertidos. El primero es el que se orienta al sujeto y el segundo al objeto, esto es constitucional y va más allá de lo psicológico en el enfermo mental. Se ha señalado que el acceso y la necesidad de la comprensión, es simbólico, y la labor terapéutica consiste en comprender y descifrar estos símbolos, ésta es la llave de la cura, "el pronóstico de la esquizofrenia depende mucho de su médico". Existencialismo y psicoterapia: está basada en la filosofía existencial del germano Heidegger. L. Binswangeres, ideólogo de la psicopatología existencial, toma de esta filosofía el marco teórico. Gran parte de su terminología es un enfoque relativamen te poco conocido, tiene sí importante repercusión para la comprensión de la persona que sufre un trastorno mental y la psicogenia del síntoma. En este marco teórico se trata de ver al enfermo como un ser libre capaz de auto -determinarse, descubrirlo tal como es, en tanto que -ser-en-el- mundo se considera a la persona humana como un proceso en formación y no un producto final, el existencialismo insiste en que la persona humana puede influir en las relaciones de él con su destino. El va forjando su vida, no como un ser aislado sino en relación con su prójimo, donde crea su mundo y este lo crea a él. Dice Ey "organiza su experiencia sensible pero es dueño de esta experiencia y le da el sentido que él quiere, en una palabra, le da futuro y planificación, y este futuro termina en la nada que es la muerte". Una persona sana es aquella que se desenvuelve en un devenir y va eligiendo; viviendo y creciendo en la medida que elige y decide en relación con las personas. La enfermedad aparece cuando el hombre se engaña y en lugar de crecer y aprender en una situación superior busca una salida hacia la enfermedad, salida que por otra parte, no es auténtica. Tanto el terapeuta como el paciente son compañeros de este camino de curación. Por consiguiente el concepto de ser-en-el- mundo es fundamental en el enfoque existencial, el enfermo debe descubrir su propio ser. Los tres conceptos fundamentales de esta teoría son la voluntad, la angustia y la muerte. Sólo me voy a detener en este último concepto, pues lo anterior ya es tratado. R. May destacado psicoanalista, que se dedicó al existencialismo, observa que el problema de la muerte, es el único hecho absoluto de la vida que individualiza al hombre (nadie puede morir por mí) esto es lo único que estoy obligado a hacer por mí mismo. Culturalismo: las tendencias culturalistas están representadas por la línea de pensadores como H. S.Sullivan, Khorney, E. Fromm. En el caso de Fromm es bueno destacar su gran actividad literaria y claridad de conceptos, siendo algunos de sus libros casi verdaderos best sellers ("El arte de amar, Miedo a la libertad"). Estos pensadores le dieron mucha importancia a las influencias culturales, considera que el hombre no vive actualizando su pasado y lucha contra la sociedad para conseguir, (psicoanális is) sino que es la sociedad o la cultura que por su influencia en el desarrollo infantil, determina la evolución psicológica. Estas influencias son distintas cualitativamente en un país del norte o en Latinoamérica. ¿Cuál será la salud de un niño latino sometido a la violencia de un padre desocupado, y violentado en la calle al no poder subvenir a las necesidades básicas de su familia?. Actualmente esta línea de pensamiento está teniendo mucha influencia. Psicoterapia de grupo: en Boston en la década de 1.900, el tisiólogo Pratt, comenzó a reunirse con pacientes enfermos de TBC, para conversar y luego dar conferencias de concientización. Es de allí que parten los grupos de discusión que luego terminan siendo terapéuticos. El ser humano no es una isla, vive con otros seres con quienes comparte sus alegrías, tristezas, logros y fracasos, es por lo tanto, en el seno de estos grupos donde se deben analizar sus conductas, pues en última instancia es allí donde se manifiestan sus problemas. Los propugnadores de esta psicoterapia la consideran como la única válida. Este modelo se extiende por los Estados Unidos de la mano de Slavson y por Europa de Tavistock Clinic con Balint. Merecen destacarse Bion, Foulkes, quienes le dieron su sello espec ial, y es así como existen terapias de grupo psicoanalíticas, existenciales, y otras. Laborterapia : esta técnica está más relacionada con la rehabilitación de pacientes con enfermedades mentales; obviamente está presente en la recuperación de las mismas . Concretamente se refiere al efecto

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curativo del trabajo en las personas. Lo sintetizo en un escrito de M. Rosenberg, " Todos los individuos tienen ciertas potencialidades creadoras que encuentran una expresión mayor o menor en el trabajo.... La riqueza d e la experiencia humana estriba, en parte, en nuestra habilidad para dedicarnos a una actividad que desafía nuestras más amplias potencialidades y, que las inspira". Por consiguiente, la probabilidad de vivir una vida caracterizada por la producción, la actualización, el cumplimiento con nosotros mismos. Terapia por el juego: los problemas con los niños pueden resolverse, a veces con éxito, por medio del juego. Un niño que no puede conversar o directamente no lo desea, puede encontrar menos difícil expresarse a través del juego. En la situación terapéutica pueden utilizarse tizas, pinturas, muñecos, y otros materiales. Terapia ocupacional y recreativa: la mayoría de las instituciones psiquiátricas tienen en este momento grupos de profesionales dedicados a la recreación y auto expresión. Muchos pacientes encuentran que este trabajo les resulta gratificante y recuperador de su imagen. Es conveniente que el trabajo sea grupal para facilitar de esta manera la comunicación, es también un a forma de dar riendas sueltas a la creatividad. Comunidad terapéutica: se puede o no estar de acuerdo con los sistemas socio terapéuticos, pero lo que no se puede evitar es reconocer que estos modelos causaron un impulso renovador en la psiquiatría de los años 70 particularmente en nuestro país. Luego de un gran movimiento, en la actualidad, ha perdido algo de vigor no por que haya demostrado ser insuficiente sino más bien por que los sistemas autoritarios imperantes fundamentalmente en los países latin os, terminó tomando el manejo arbitrario en las instituciones. El sistema se basa en la horizontalización de su organización, de su democratización, es una comunidad donde cada persona, desde el primer empleado al último enfermo poseen capacidades terapéuticas que se pueden volcar en la curación del paciente. Su mecánica de funcionamiento se apoya en las reuniones de sector y en las asambleas de comunidad donde todo el establecimiento se une a discutir sus problemas y necesidades; de esta manera el enfermo deja de ser pasivo para tornarse en activo, hacedor de la cura de los demás lo que disminuye su culpa y mejora su auto imagen. El psiquiatra se acostumbra a trabajar fundamentalmente en sistemas multidisciplinarios y las responsabilidades son compartidas entre todos los integrantes de la comunidad. Grupos de auto ayuda: están formados por pacientes o por familiares de los mismos, en ambos casos son personas que tienen los mismos problemas y buscan las mismas soluciones; nada mejor para comprender un problema que aquél que lo padece . Estos grupos solidarios ayudan a mucha gente, incluso les ha cambiado la vida, los ha autoafirmado. Son universales y los más conocidos son de alcohólicos anónimos, los de lucha contra la obesidad, para jugadores compulsivos, consumidores de sustancias o para muchas patologías de tipo orgánicas (cáncer de mama, mal de Alzheimer, próstata, leucemia). Estos grupos han comenzado siendo de discusión pero en muchos casos luego fueron transformándose en verdaderas organizaciones que pueden llegar a manejar marcados intereses económicos; por ejemplo aconsejar el uso de determinado medicamento para cierta enfermedad, y evitar de esta manera que el familiar consuma sus ahorros en fármacos sin posibilidades terapéuticas. Repito, son sistemas solidarios de mucha trascendencia en la vida de la gente. Terapia de conducta : la misma tiene como base el estudio de los cambios en la conducta humana. Esta teoría fue consecuencia de la búsqueda de una explicación del proceso de aprendizaje en el s iglo XIX. Pavlov y sus colaboradores, fueron quienes demostraron los principios básicos del aprendizaje y los modos de adquisición, extinción y generalización a nuevas asociaciones. Skinner y sus colaboradores, demostraron la influencia del ambiente en la modificación de la conducta voluntaria a través de conceptos tales “como reforzamiento, castigo, control de estímulos”, etc. Los principios básicos de la terapia de conducta son: a ) Tanto las conductas anormales, como las normales, tienen la misma forma de aprendizaje y mantenimiento, por consiguiente, los procedimientos que alteran las conductas normales, también son efectivos para modificar las anormales. b ) El ambiente social influye en gran parte del aprendizaje y mantenimiento de las conductas normales y anormales. Por lo tanto, se debe modificar el mismo, con el fin de conservar las conductas aprendidas recientemente y prevenir las recaídas. El conductismo fue evolucionando a través del tiempo.

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En el primer período existió una tendencia diferencial y antagónica respecto a la teoría psicoanalítica, ya que esta última centra su enfoque en constructos internos e hipotéticos, mientras que la anterior acentúa la importancia de la influencia del ambiente en la conducta humana. A partir de allí, se fue independiz ando como disciplina, a medida que crecían los hallazgos científicos vinculados al campo de las terapias de conducta. Posteriormente este tratamiento experimentó una nueva modificación, la teoría del aprendizaje social se transformó en el puntal teórico me jor aceptado por los investigadores, esta teoría incluye conceptos tantos Pavlovianos como Skinnerianos, pero vá más allá postulando la existencia de una interacción ambiente-conducta- procesos cognitivos. Es conveniente acotar que no solo el ambiente influye sobre el individuo, también se puede dar la relación inversa, afectando así la conducta futura. Con respecto al tratamiento, su objetivo principal es la conducta problema en sí misma, y por lo tanto especificar ésta y la circunstancia que la mantiene. Las técnicas terapéuticas deben especificarse de modo que puedan replicarse. Esto implica frecuentemente la elaboración de manuales de diversas formas de tratamiento adecuado al caso clínico. Estos procedimientos deben ser evaluados y controlados en forma apropiada. Los trabajos realizados demostraron que la experiencia previa y la identificación de la relación entre sucesos, son decisivos para este tipo de aprendizaje, comprobando como los procesos cognitivos modulan la conducta. En estos se encuentran las expectativas de resultados, es decir, como el grado de certeza de una conducta concreta provocará una consecuencia particular. Como conclusión se puede afirmar que la terapia de conducta no es un proceso monolítico sino que abarca un conjunto de técnicas terapéuticas específicas destinadas a aplicarse en el tratamiento y prevención de diversos trastornos. Terapia – Cognitiva: la psicoterapia de la primera mitad del siglo XX, fue marcada por dos posturas teóricas fundamentales: las concepciones psicodinámic as del psicoanálisis y los principios del aprendizaje de la terapia del comportamiento. Hasta la aparición del ahora clásico libro de Beck sobre la Terapia Cognitiva de la Depresión, no había surgido una alternativa válida diferente a estas dos escuelas. La psicoterapia cognitiva es un sistema basado en el MODELO DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN en los trastornos mentales. La misma tiende a modificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y las disfunciones conductuales vinculadas. Generalmente las intervenciones terapéuticas tienen un objetivo, están dirigidas a los problemas. El empleo de técnicas específicas es una de sus características esenciales, existiendo una flexibilidad y creatividad considerable en su aplicación clínica. Esta terapia c entra su tratamiento en forma efectiva en los trastornos depresivos y por ansiedad. También se describen procedimientos terapéuticos para tratar problemas alimentarios, caracteriales y otros estados psiquiátricos. Autores como Frankl, Mahoney y Guidano, enfatizaron la importancia de los factores cognitivos para hallar significados en la vida y para la promoción de un crecimiento personal. Esta teoría incluye conceptos y métodos derivados del conductismo. Procedimientos tales como la programación de actividad, gradualidad de tareas, exposición y entrenamiento en habilidad social, cumplen un papel importante en la terapia cognitiva. En los últimos treinta años se realizaron esfuerzos para que la terapia estableciera los criterios para configurar un SISTEMA DE PSICOTERAPIA. Los mismos incluyen: -Una teoría exhaustiva que abarca un cuerpo de conocimientos empíricamente fundados. -Un programa integrado de estrategias y técnicas. -Una demostrada eficacia en el tratamiento. Este modelo de psicoterapia se enmarca en la teoría de que existen errores característicos en el procesamiento de la información en trastornos tales como Depresión, Ansiedad y otros estados psiquiátricos. Beck (1.976) señaló la existencia de tres áreas principales de distorsión cognitiva en la dep resión (la triada cognitiva referida a la visión negativa con respecto a uno mismo, el entorno vital y el futuro). Las distorsiones cognitivas, entendidas como percepciones erróneas en la lógica o en las atribuciones, redundan en conductas desadaptativas. Además el círculo vicioso se perpetúa cuando la respuesta conductual confirma y aumenta en forma negativa las distorsiones. La interacción entre las influencias ambientales, la cognición, la emoción y la conducta tiene una importancia capital en este modelo. Se asume también que la mayoría de las formas psicopatológicas tienen etiologías complejas y multifactoriales que comprenden influencias cognitivas, sociales e interpersonales, existiendo una diversidad de enfoques potencialmente útiles de tratamiento.

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La ciencia general de la terapia cognitiva es que la respuesta emocional es altamente dependiente de la información derivada del entorno; por ejemplo la tristeza es probable que aparezca cuando es percibida en forma negativa (como una pérdida, d errota o rechazo). El modelo cognitivo abarca también aspectos de la emoción en el proceso cognitivo y enfatiza que la misma puede estimular e intensificar las distorsiones. Se describen dos modelos principales del procesamiento de información disfuncional. El de los pensamientos automáticos y el de las creencias básicas incorporadas en esquemas. Los pensamientos automáticos son cogniciones que aparecen rápidamente en una situación determinada y no sujetos a un análisis racional. Generalmente se basan en una lógica errónea. Los distintos tipos de lógica defectuosa se denominan errores cognitivos. Las creencias básicas incorporadas en esquemas, se refieren a estructuras cognitivas más profundas que incluyen las reglas básicas para la selección y codificación de la información proveniente del entorno. Estos constructos organizativos se van desarrollando a través de la experiencia de la primera infancia y de las influencias posteriores. Como conclusión puede señalarse que existe un gran número de aplicaciones de terapias conductuales y cognitivas a los problemas psiquiátricos, dando lugar a una literatura extensa que hace imposible de encararla en su totalidad. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: Tratado de Psiquiatría de H. Ey. Editorial Toray Masson. Introducción a la Psiquiatría y a la Psicopatología de Vallejo Ruiloba y Otros. Editorial Salvat. Psiquaitría. Vidal. Alarcón.Editorial Médica Panamericana. Compendio de Psiquiatría. H.Kaplan.Editorial Salvat. Curso Básico de Psicoanálisis.A.Tallaferro. Editorial Biblioteca del Hombre Contemporáneo. La Psicoterapia en la actualidad. E.Stern. Editorial Eudeba. Historia Universal de la Medicina. L. Entralgo. Tomo VII Capítulos Psicoterapias. Historia Universal de la Medicina Tomo VI El Conductismo. El yó y los mecanismos de defensa. A. Freud. Biblioteca del Hombre Contemporáneo . Introducción a la obra de Melanie Klein. H.Segal Editorial Paidós. Tratado de Psiquiatría. Robert. E. Hales, M.D. Stuart C. Yudofsky M.D.John A. Talbot. Editorial Angora S.A.

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