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PEDIATRIA PRACTICA

MANEJO DE LA EXCITACION PSICOMOTRIZ EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Dras. Valeria Greif, Mariana Treibel

RESUMEN

La agitación o excitación psicomotriz (EPM) es un síndrome que no constituye en sí mismo una enfermedad, sino que se trata de una manifestación de una gran variedad de trastornos psiquiátricos y orgánicos. Se caracteriza por aumento desorganizado de la motricidad acompañado de una activación vegetativa (sudoración, taquicardia, midriasis) y ansiedad severa. Constituye uno de los cuadros de presentación más frecuente en salas de urgencia psiquiátricas y generales. El objetivo del presente artículo es revisar los aspectos clínicos del síndrome, describir las diferentes causas y plantear su manejo en los diferentes ámbitos de la práctica clínica y medidas de seguridad. Se consideran las medidas terapéuticas no farmacológicas (intervenciones verbales, sujeción física) y medicamentosas, mencionando las vías de administración, las opciones de drogas y sus dosis según la presunción diagnóstica. Es una urgencia donde se debe actuar con rapidez para garantizar la seguridad del paciente y del entorno. Palabras clave: Agitación psicomotriz, violencia, delirium, seguridad, contención, antipsicóticos. Medicina Infantil 2017; XXIV: 208 - 213.

INTRODUCCION Las consultas en pediatría por problemas mentales han aumentado en las recientes décadas, llegando a ser del 5% en las salas de Emergencias1. Los pediatras identifican falta de entrenamiento para tratar a estos pacientes2. Servicio de Salud Mental. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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ABSTRACT

Psychomotor agitation or excitation (PMA) is not a disorder in itself but a manifestation of a broad variety of psychiatric and organic disorders. It is characterized by increased disorganization of motor activity associated with vegetative activation (sweating, increased heart rate, mydriasis) and severe anxiety. It is one of the most common disorders presenting in general and psychiatric emergency departments. The aim of this study was to review the clinical aspects of the entity, to describe possible causes, and to evaluate management in different settings of clinical practice as well as safety measures. Non-pharmacological interventions (verbal interventions, physical restraint) and medications are considered, describing routes of administration, options of drugs and drug doses according to the presumed diagnosis. PMA is an urgency in which fast intervention is warranted for the safety of the patient and their environment. Key words: Psychomotor agitation, violence, delirium, safety, containment, antipsychotic drugs. Medicina Infantil 2017; XXIV: 208 - 213.

La agitación o excitación psicomotriz suele ser uno de los cuadros de presentación más frecuente en los diversos ámbitos profesionales, y a su vez uno de los más exigentes tanto a nivel institucional como profesional. La presencia de un paciente agitado, a veces confuso, y generalmente hostil, suele generar profundas reacciones en el personal sanitario. Existe una tendencia a menospreciar el enfoque diagnóstico de estos cuadros y atribuirle

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inmediatamente un origen psiquiátrico. Sin embargo, a su génesis pueden contribuir también, muy frecuentemente, trastornos orgánicos que pueden representar en lo inmediato un peligro para la vida del paciente3. El síndrome de agitación psicomotriz es una conducta que no constituye un diagnostico en sí mismo, sino que es una manifestación sintomática extrema que tendremos que relacionar con una patología de base, que será el problema a tratar una vez que ceda el cuadro agudo. Se trata de un síndrome caracterizado por un aumento significativo de la actividad motora, que puede oscilar desde una ligera inquietud hasta una verdadera tempestad de movimientos; respuesta exagerada a diferentes estímulos, irritabilidad, miedo, actividad verbal inapropiada, insomnio, deambulación constante, auto o heteroagresión, y fluctuación sintomática a lo largo del tiempo. También pueden verse alteradas las funciones psíquicas (alucinaciones, delirios, alteraciones de la conciencia, del juicio, la memoria). Generalmente esta hiperactividad motora se ve acompañada de una activación vegetativa (sudoración, taquicardia, midriasis), ansiedad severa y otros trastornos emocionales4. Para su manejo necesitamos actuar con rapidez para garantizar la seguridad del paciente, su familia, y del personal sanitario. También por las reacciones emocionales que generan en todos los implicados. La mayoría de las veces el tratamiento precede al diagnóstico de base del paciente a fin de poder controlar la agitación y en un segundo tiempo poder reflexionar acerca de las causas que motivaron dicha conducta en el paciente. Consideramos de importancia diferenciar entre el paciente agitado y el paciente violento. Entendemos la violencia como el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenazas, contra uno mismo, otra persona o un grupo, causando (o teniendo muchas probabilidades de causar) lesiones, muerte o daños psicológicos5. ETIOLOGiA Existen dos grandes agrupaciones etiológicas: 1) Orgánicas o “Delirium”: infecciosas (meningitis, encefalitis, sífilis, sepsis), metabólicas (trastornos en el medio interno, insuficiencia renal o hepática), tumorales, traumatismos encéfalo craneales, endocrinas (hipertiroidismo, crisis corticoidea), deficiencias vitamínicas (déficit de tiamina, déficit de vitamina B12), tóxicas (fármacos como anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, supresión brusca o reacción paradojal por ansiolíticos, litio, antiarrítmicos), intoxicación por drogas de abuso (alcohol, alucinógenos, cocaína, cannabis) o por abstinencia de sustancias (opioides, benzodiacepinas, cocaína)6,7. 2) Psiquiátricas: discapacidad intelectual, trastor-

nos generalizados del desarrollo, trastornos de conducta, trastornos del estado de ánimo (trastornos depresivos y bipolaridad), trastornos psicóticos, síndrome de Tourette, trastorno de estrés postraumático. Características diferenciales que orientan hacia una etiología Orgánicas • Alteración de la conciencia. • Desorientación témporo-espacial. • Disminución de la atención. • Alucinaciones (generalmente visuales). • Aparición relativamente brusca. • Síntomas fluctuantes, alternándose períodos de calma con otros de excitación. Los síntomas aumentan la intensidad al atardecer (“síndrome de la puesta del sol”). • Los pacientes suelen tener un discurso incoherente. • Dificultad en la marcha. • Generalmente tras el episodio de excitación hay amnesia completa del episodio. • No suelen tener antecedentes psiquiátricos. Psiquiátricas • No hay alteración de la conciencia y el paciente está vigil y orientado. • En la excitación psicótica existe una notable desconexión de la realidad; pueden presentarse alucinaciones auditivas e ideación delirante. • Alteraciones de la afectividad, hostilidad o agresividad. • El discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, disgregado. • Suelen tener antecedentes psiquiátricos. • En general tiene un inicio insidioso. ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE AGITADO Frente a un paciente con excitación psicomotriz hay que recordar una triada para su abordaje: medidas de seguridad, contención y evaluación de la causa. Una de las primeras medidas ante un paciente con un cuadro de excitación psicomotriz consiste en evaluar si existe riesgo cierto e inminente y tomar las medidas de seguridad apropiadas tanto para el paciente como para el profesional de la salud. Solo se debe proceder cuando esté garantizada la seguridad del profesional. (Entiéndase por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de terceros)8. El ambiente ideal para una evaluación inicial consiste en un espacio sin ventanas ni elementos corto punzantes, que debería contar con dos puertas sin trabas, pero en caso de contar con una sola

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ésta debe permanecer abierta y el entrevistador debe tener fácil acceso a ella. Antes de tomar contacto por primera vez con el paciente, el entrevistador deberá intentar conocer todo lo posible sobre el mismo, a fin de valorar el riesgo de situación y adoptar las siguientes medidas de seguridad personal9: • Idealmente frente a un paciente agitado que no esté presente un solo entrevistador. • Avisar a personal de seguridad sobre entrevista con posible riesgo. • No examinar jamás a pacientes que se encuentran armados. • Nunca dar la espalda a paciente agitado o violento. • Dirigirse al paciente de manera calma y pausada, mostrando interés en su relato, nunca ignorar ni criticar lo que comunique, manteniendo las manos a la vista (para evitar sospechas y reaccionar rápidamente para defensa ante una agresión). • Evitar movimientos bruscos o súbitos, iniciando, en la medida de lo posible, la entrevista con temas neutrales o secundarios, y no con aquellos referentes al comportamiento del paciente.

(insomnio o hipersomnia), actitud alimentaria (anorexia, negativa a comer, hiperorexia). -Examen físico y neurológico: esenciales en pacientes con trastornos psiquiátricos agudos. -Laboratorio y otras pruebas diagnósticas: si bien la sospecha clínica orienta de alguna manera el pedido de exámenes complementarios, parece razonable solicitar de rutina: hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, hepatograma, análisis de orina completa, y de acuerdo a las circunstancias, tóxicos en sangre u orina, niveles séricos de fármacos, serología y estudios por imágenes.

EVALUACION INTEGRAL DEL ESTADO DEL PACIENTE Y DE LA SITUACION Evaluación del paciente Debe ir encaminado a descartar lo más rápido y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente. La evaluación está conformada por: -Historia clínica: intensiva anamnesis, recopilación de información de todas las fuentes disponibles. Es importante indagar si el episodio es agudo “de novo” o es parte de un problema crónico, si hay antecedentes previos de dificultades en el desarrollo o conductuales, si apareció después de un evento potencialmente traumático, si existen problemas médicos relacionados, antecedentes de episodios similares y/o tratamientos previos, antecedentes familiares y si el cuadro puede corresponder al consumo por uso y abuso de alcohol, fármacos o drogas. -Examen del estado mental: Estado de consciencia (despierto/dormido, lúcido/obnubilado), grado de orientación global (ubicación témporo-espacial), estado cognitivo global (atención,concentración y memoria), actitud (colaboradora, reticente, querellante, agresiva, inhibida), lenguaje (verborrágico, mutismo, neologismos), pensamiento (ideación delirante, de desesperanza y muerte), juicio conservado o no, alteraciones de la sensopercepción (alucinaciones visuales, auditivas, olfativas, cenestésicas), afectividad (humor expansivo como se observa por ejemplo en la manía, humor deprimido por ejemplo en depresión, indiferencia afectiva en la esquizofrenia, labilidad en bipolaridad), sueño

a- Abordaje psicosocial / psicoterapéutico Las estrategias verbales han mostrado ser efectivas para reducir la necesidad de restricción física o química. Las estrategias verbales se enumeran en la Tabla 1. La buena disposición del equipo de salud es fundamental para una mejor calidad de atención y eficacia terapéutica.

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Intervención para el control de la conducta (contención) La contención tiene como objetivo controlar las actividades físicas del paciente y protegerlo de las lesiones que pueda infringirse a sí mismo o a los demás. Se intentarán utilizar los métodos menos restrictivos y en el caso de emplear inicialmente la intervención farmacológica o sujeción física o mecánica, deberán estar acompañadas del abordaje psicosocial correspondiente a cada situación.

TABLA 1: ESTRATEGIAS VERBALES DE CONTENCION (ADAPTADA DE HILT R.)10. •

Presentarse a uno mismo.

•

•

Preparar al paciente para lo que va a suceder.

Lenguaje directo y claro, voz calma.

•

•

Ofrecer comida y líquido.

Disminuir estimulación ambiental.

•

Ser empático.

•

•

Si es razonable el pedido, concedérselo.

Dejar que el paciente deambule por el cuarto.

•

Ofrecer distracciones.

•

Limites no punitivos.

•

Sacar objetos que pueden romperse o ser peligrosos.

El trato respetuoso y receptivo posibilita que la persona pueda expresarse y favorece la calma. Es importante respetar los tiempos y silencios de la persona. Evitar confrontar; considerar que las funciones psíquicas pueden estar alteradas. Invitar a la persona a “hablar sobre lo que le pasa” (disponer de tiempo y de lugar). Tener en cuenta que poder expresarse, poner en palabras lo que le pasa y ser escuchado, suele tener un efecto de alivio.

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Es importante intervenir en el contexto de la persona en crisis, en la situación en la que se produce y sobre los factores desencadenantes: factores estresantes y de riesgo para la persona (pérdidas, desempleo, desarraigo, episodios de violencia, etc.), situaciones de carencia (física, emocional y social) y en relación a enfermedades/padecimientos previos, entre otras. Es necesario considerar los aspectos vinculares y la existencia de la red de apoyo socio familiar. La presencia de familiares, cuidadores o amigos generalmente calman al paciente, pero en algunos casos pueden empeorar la agitación. En esta última situación se deberá solicitar que temporalmente abandonen la habitación donde se encuentre el paciente. b- Abordaje psicofarmacológico La medicación responderá a las necesidades fundamentales de salud de la persona y sólo se le administrará con fines terapéuticos o de diagnóstico11. Los tratamientos psicofarmacológicos no deben ser utilizados jamás como castigo y sin propósitos terapéuticos. Siempre conviene averiguar si el paciente está en tratamiento, recibe psicofármacos y si cuenta con medicación de rescate. Una de las estrategias más comunes es adelantar si es posible alguno de los fármacos que el paciente este recibiendo. Es importante también conocer si hubo otros episodios previos en los cuales el paciente recibió alguna medicación y cómo fue su respuesta. Los consensos actuales aconsejan siempre ofrecer en primer lugar una medicación por vía oral, pero es muy frecuente que esto se vea imposibilitado por la falta de cooperación del paciente12. La vía intramuscular combina los beneficios de una fácil aplicación y un relativamente rápido inicio de su acción terapéutica, por lo cual continúa siendo en nuestra práctica la vía más utilizada. Si bien la vía endovenosa es la de más rápida acción, requiere monitoreo estricto. ¿Qué condiciones debe tener un fármaco a la hora de decidir su utilización? - Rápido inicio de acción. - Reducción de los síntomas sin producir excesiva sedación. - Baja incidencia de efectos adversos. - Esquema de dosificación sencilla. Podemos mencionar tres tipos de fármacos para el manejo de la excitación psicomotriz: antihistamínicos, antipsicóticos y benzodiacepinas 13. En la Tabla 2 se enumeran las medicaciones más comúnmente utilizadas y las dosis de inicio para la agitación en pacientes pediátricos. Si el paciente se encuentra medicado, administrar su medicación a su dosis usual o aumentarla es lo más recomendable. Igualmente, a pesar de la terapéutica de base del paciente, muchos expertos

TABLA 2: MEDICACIONES MAS UTILIZADAS (ADAPTADA DE LINEAMIENTOS PARA LA ATENCION DE LA URGENCIA EN SALUD MENTAL. DIRECCION NACIONAL DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION. ARGENTINA. AÑO 2013) 14. Medicación

Difenhidramina

Lorazepam

Midazolam

Haloperidol

Risperidona

Olanzapina

Ziprasidona

Aripiprazol

Dosis

Tiempo de acción (min)

1.25 mg/kg

20-30 (VO)

Adolescentes: 50 mg

5-15 (IM)

0.05-0.1 mg/kg

20-30 (VO)

Adolescente: 2-4 mg

5-15 (IM)

0.05-0.15 mg/kg

20-30 (VO)

Adolescente: 2-4 mg

5-15 (IM)

0.1 mg/kg

30-60 (VO)

Adolescente: 2-4 mg

15-30 (IM)

<12 años: 0.5 mg

45-60 (VO)

Vida media (horas)

Adolescente: 1 mg <12 años: 2.5 mg

45-60 (VO)

Adolescente: 5-10 mg

30-60 (IM)

<12 años: 5 mg

60 (VO)

Adolescente: 10-20 mg

30-60 (IM)

<12 años: 1-2 mg

60-180 (VO)

Adolescente: 2-5 mg

30-120 (IM)

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eligen la medicación de acuerdo a la severidad o la causa subyacente de la agitación. Si la causa es médica y si la agitación es leve a moderada, las benzodiacepinas pueden ser de primera elección; y si es de intensidad severa, lo son los antipsicóticos. Si la causa de la agitación es psiquiátrica independientemente de la severidad se puede elegir antipsicóticos y/o benzodiacepinas15. El uso combinado de haloperidol y de lorazepam es una de las indicaciones más adecuadas para atender la urgencia16. Otros trabajos mencionan a la clorpromazina como droga de elección, por ser más potente que el haloperidol17.

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También consideran el uso de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la EPM. Los mismos se pueden usar V.O. o I.M. y permiten continuar con la misma droga una vez superado el cuadro agudo. Dentro de este grupo la olanzapina es la más estudiada18. Los efectos adversos más comunes de las medicaciones son los cardiorrespiratorios, la depresión del SNC y los movimientos extra piramidales. Los primeros son fácilmente tratados con medidas de soporte, la última con anticolinérgicos (biperideno). Uno de los efectos adversos más importantes de los antipsicóticos es la presentación de arritmias debido a la prolongación del QTc. Estos eventos son raros y ocurren en pacientes que ya reciben fármacos que prolongan el QTc y/o tienen condiciones cardiacas de base. El monitoreo cardiorrespiratorio es lo más recomendado cuando se recibe medicación para la agitación. c- Sujeción física / mecánica Las recomendaciones de la restricción física se enumeran en la Tabla 3. La restricción física deberá ser realizada por un mínimo de 5 personas, una persona por miembro y uno que controle la cabeza (Figura 1). La contención física es una medida transitoria por lo que una vez que se logró que el paciente esté tranquilo, la sujeción física deberá ser suspendida. En todos los casos el mismo número de personas tienen que estar presentes en la sujeción como en la remoción de la sujeción física por si se necesita restablecerla. TABLA 3: RECOMENDACIONES DE SUJECION FISICA. 19,20. • Posición supina

• No cubrir cara, nariz o boca

• Evitar presionar cuello, espalda o pecho

• Elevar el cabezal de la cama si es posible

• Personal entrenado idealmente

Figura 1: Restricción física. (Adaptada por Sevillano Arroyo, M.A)21.

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Históricamente el uso de la fuerza física ha sido utilizada como una estrategia defensiva frente al peligro real o frente a una agresión inminente, no obstante en la actualidad hay objeciones al uso de las restricciones físicas que deben ser tenidas en cuenta. En nuestro país con la legislación vigente el uso de la restricción manual o mecánica solo pueden ser utilizadas cuando hayan fracasado otras estrategias menos agresivas para proteger la integridad de la persona. Se cree en la actualidad que el uso de la fuerza genera efectos adversos a nivel físico y emocional tanto en las personas que son inmovilizadas contra su voluntad como en el personal que tiene que realizar dicha tarea. CONCLUSION El manejo del paciente agitado puede ser inicialmente un desafío. Se deben implementar diversas estrategias para mejorar este cuadro, tanto verbales, físicas como farmacológicas al mismo tiempo que se comienza a realizar la evaluación psiquiátrica. La posibilidad de la etiología médica es la primera a considerar. Hay que presentar particular atención a la apariencia, conducta, nivel de alerta, déficit de atención y habilidades cognitivas para determinar la causa. Recordar que una buena evaluación necesita de distintas fuentes de información. El foco de la evaluación es desarrollar un razonable diagnóstico diferencial, asegurando la seguridad del paciente y el manejo de la agitación. La implementación del tratamiento más apropiado es más importante que realizar un diagnóstico definitivo. REFERENCIAS

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