Makalah_gigitan_ular_bab_i-iv.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gigitan ular atau snake bite dapat disebabkan ular berbisa dan ular tidak berbisa. Gigitan ular yang berbisa mempunyai akibat yang beragam mulai dari luka yang sederhana sampai dengan ancamannyawa dan menyebabkan kematian ( BC & TLS, 2008 ). WHO (World Health Organitation) menyebutkan sebanyak 5 juta orang setiap tahun digigit ular berbisa sehingga mengakibatkan sampai 2,5 juta orang keracunan, sedikitnya 100.000 orang meninggal, dan sebanyak tiga kali lipat amputasi serta cacat permanen lain (Bataviase, 2010). Gigitan ular lebih umum terjadi di wilayah tropis dan di daerah dimana pekerjaan utamanya adalah petani. Orang-orang yang digigit ular karena memegang atau bahkan menyerang ular merupakan penyebab yang signifikan di Amerika Serikat. Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular per tahun di Amerika Serikat, terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 orang digigit ular berbisa. Data tentang kejadian gigitan ular berbisa di Indonesia belum diketahui secara pasti, tetapi pernah dilaporkan dari pulau Komodo di Nusa Tenggara terdapat angka kematian 20 orang per tahun yang disebabkan gigitan ular berbisa (Gunawan, 2009). Di bagian Emergensi RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung dalam kurun waktu 1996-1998 dilaporkan sejumlah 180 kasus gigitan ular berbisa. Sementara di RSUD dr. Saiful Anwar Malang pada tahun 2004 dilaporkan sejumlah 36 kasus gigitan ular berbisa. Estimasi global menunjukkan sekitar 30.000-40.000 kematian akibat gigitan ular (Sudoyo, 2010). Berdasarkan data Rekam Medik di RSUD Pacitan, selama kurun waktu 2009-2011 tercatat 88 kasus gigitan ular, 17 kasus dilakukan insisi pada luka dan 71 kasus tidak dilakukan insisi dan sebagian besar disebabkan gigitan ular bandotan yang merupakan salah satu jenis Viperidae. Ular berbisa

1

yang menggigit melakukan envenomasi (gigitan yang menginjeksikan bisa atau racun), bisa ular melewati kelenjar bisa melalui sebuah duktus menuju taring ular, dan akhirnya menuju mangsanya. Bisa ular tersebut mengandung berbagai enzim seperti hialuronidase, fosfolipase A, dan berbagai proteinase yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Bisa ular menyebar dalam tubuh melalui saluran kapiler dan limfatik superfisial (Sartono, 2002). Efek lokal luka gigitan ular berbisa adalah pembengkakan yang cepat dan nyeri (Sudoyo, 2010). Korban yang terkena gigitan ular berbisa harus segeramendapatkan pertolongan. Prinsip pertolongan pertama terhadap gigitan ular adalah menghindarkan penyebaran bisa dan yang kedua adalah mencegah terjadinya infeksi pada bagian yang digigit. Dulu pernah dikenal cara perawatan ala John Wayne yaitu “iris, isap, dan muntahkan” (slice, suck and spit) atau tindakan insisi, penghisapan dengan mulut dan dimuntahkan sebagai upaya untuk mengeluarkan bisa dan mencegah penyebaran bisa ke seluruh tubuh (Networkbali, 2010).

B. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari racun ular? 2. Bagaimana anatomi fisiologi pada kasus gigitan ular? 3. Apa etiologi keracunan bisa ular? 4. Apa saja manifestasi klinik gigitan ular? 5. Bagaimana patofisiologi kasus gigitan ular? 6. Apa komplikasi gigitan ular? 7. Apa saja pemeriksaan penunjang / diagnostik ? 8. Bagaimana penatalaksanaan medik pada gigitan ular?

C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui pembahasan lengkap tentang masalah gigitan ular 2. Tujuan Khusus Agar mahasiswa/i mampu:

2

a. Melakukan pengkajian kepada pasien dengan masalah gigitan ular b. Menentukan diagnosa keperawatan dengan masalah gigitan ular c. Merencanakan tindakan sesuai dengan masalah gigitan ular d. Melaksanakan rencana tindakan yang sesuai dengan masalah gigitan ular e. Mengevaluasi hasil dari pelaksanaan yang telah dilakukan masalah gigitan ular

D. Metode Penulisan Metode penulisan yang dilakukan oleh penulis yaitu dengan melakukan study pustaka yang artinya penulis mengunjungi perpustakaan yang ada di STIKes Perdhaki Charitas Palembang dan mencari referensi di internet untuk melengkapi data dalam pembuatan makalah ini.

3

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa. Daya toksin bias ular tergantung pula pada jenis dan macam ular. Racun binatang adalah merupakan campuran dari berbagai macam zat yang berbeda yang dapat menimbulkan

beberapa

reaksi

toksik

yang

berbeda

pada

manusia.

Sebagian kecil racun bersifat spesifik terhadap suatu organ ; beberapa mempunyai efek pada hampir setiap organ. Kadang-kadang pasien dapat membebaskan beberapa zat farmakologis yang dapat meningkatkan keparahan racun yang bersangkutan. Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang menggunakan toksinnya. Racun mulut bersifat ofensif yang bertujuan melumpuhkan mangsanya;sering kali mengandung factor letal. Racun ekor bersifat defensive dan bertujuan mengusir predator; racun bersifat kurang toksik dan merusak lebih sedikit jaringan.

B.

Etiologi Karena gigitan ular yang berbisa, yang terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan local, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam . Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada 2 macam : a.

Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine ( dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

4

b.

Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan - jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan - jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limphe. Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jarinagan yang luas dan hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat dan tidak sebanding sebasar luka, udem, eritem, petekia, ekimosis, bula dan tanda nekrosis jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau perikardium, udem paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang terkenal adalah ular tanah, bandotan puspa, ular hijau dan ular laut. Ular berbisa lain adalah ular kobra dan ular welang yang biasanya bersifat neurotoksik. Gejala dan tanda yang timbul karena bisa jenis ini adalah rasa kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak napas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot pernafasan. Ular kobra dapat juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai mata dapat menyebabkan kebutaan sementara. (de Jong, 1998) Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik sebagai berikut (Dreisbach, 1987): 

Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30 menit – 24 jam)



Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur



Gejala khusus gigitan ular berbisa :

5

o

Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular diseminata (KID)

o

Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang dan koma

o

Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma

o

Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda – tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis pulselesness), (Sudoyo, 2006)

Menurut Schwartz (Depkes,2001) gigitan ular dapat di klasifikasikan sebagai berikut: Derajat

Venerasi

Luka gigit

Nyeri

Udem/ Eritem

Tanda sistemik

0

0

+

+/-

<3cm/12>

0

I

+/-

+

+

3-12 cm/12 jam

0

II

+

+

+++

>12-25 cm/12 jam

+ Neurotoksik, Mual, pusing, syok

III

++

+

+++

>25 cm/12 jam

++ Syok, petekia, ekimosis

IV

+++

+

+++

>ekstrimitas

++ Gangguan faal ginjal, Koma, perdarahan

6

Gambaran klinis gigitan beberapa jenis ular: Gigitan Elapidae 

Efek lokal (kraits, mambas, coral snake dan beberapa kobra) timbul berupa sakit ringan, sedikit atau tanpa pembengkakkan atau kerusakan kulit dekat gigitan. Gigitan ular dari Afrika dan beberapa kobra Asia memberikan gambaran sakit yang berat, melepuh dan kulit yang rusak dekat gigitan melebar.



Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan luar mata.



Gejala sistemik muncul 15 menit setelah digigit ular atau 10 jam kemudian dalam bentuk paralisis dari urat – urat di wajah, bibir, lidah dan tenggorokan sehingga menyebabkan sukar bicara, kelopak mata menurun, susah menelan, otot lemas, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur dn mati rasa di sekitar mulut. Selanjutnya dapat terjadi paralis otot pernapasan sehingga lambat dan sukar bernapas, tekanan darah menurun, denyut nadi lambat dan tidak sadarkan diri. Nyeri abdomen seringkali terjadi dan berlangsung hebat. Pada keracunan berat dalam waktu satu jam dapat timbul gejala – gejala neurotoksik. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam.

Gigitan Viperidae: 

Efek lokal timbul dalam 15 menit atau setelah beberapa jam berupa bengkak dekat gigitan untuk selanjutnya cepat menyebar ke seluruh anggota badan, rasa sakit dekat gigitan



Efek sistemik muncul dalam 5 menit atau setelah beberapa jam berupa muntah, berkeringat, kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitann (lubang dan luka yang dibuat taring ular), hidung berdarah, darah dalam muntah, urin dan tinja. Perdarahan terjadi akibat kegagalan faal pembekuan darah. Beberapa hari berikutnya akan timbul memar, melepuh, dan kerusakan jaringan,

7

kerusakan ginjal, edema paru, kadang – kadang tekanan darah rendah dan nadi cepat. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakkan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat. Gigitan Hidropiidae: 

Gejala yang muncul berupa sakit kepala, lidah tersa tebal, berkeringat dan muntah



Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, spasme pada otot rahang, paralisis otot, kelemahan otot ekstraokular, dilatasi pupil, dan ptosis, mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (gejala ini penting untuk diagnostik), ginjal rusak, henti jantung

Gigitan Rattlesnake dan Crotalidae: 

Efek lokal berupa tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis dan nyeri pada daerah gigitan merupakan indikasi minimal ang perlu dipertimbangkan untuk memberian poli valen crotalidae antivenin



Anemia, hipotensi dan trobositopenia merupakan tanda penting

Gigitan Coral Snake: Jika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi, diberikan antivenin (Micrurus fulvius antivenin) (Sudoyo, 2006) C. Tanda dan Gejala Lokal 1. Tanda gigi taring 2. Nyeri lokal 3. Pendarahan lokal 4. Bruising 5. lymphangitis 6. Bengkak, merah, panas 8

7. Melepuh 8. Necrosis

D. Manifestasi Klinik Gejala-gejala awal terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular,rasa terbakar, nyeri ringan, dan pembengkakan local yang progresif. Bila timbul parestesi, gatal, dan mati rasa perioral, atau fasikulasi otot fasial, berarti envenomasi yang bermakna sudah terjadi. Bahaya gigitan ular racun pelarut darah adakalanya timbul setelah satu atau dua hari, yaitu timbulnya gejala-gejala hemorrhage (pendarahan) pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut, gusi, bibir, pada selaput lendir hidung, tenggorokan atau dapat juga pada pori-pori kulit seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air kencing (urine) atau hematuria, yaitu pendarahan melalui saluran kencing. Pendarahan pada alat saluran pencernaan seperti usus dan lambung dapat keluar melalui pelepasan (anus). Gejala hemorrhage biasanya disertai keluhan pusingpusing kepala, menggigil, banyak keluar keringat, rasa haus,badan terasa lemah,denyut nadi kecil dan lemah, pernapasan pendek, dan akhirnya mati.

E.

Patofisiologi Bisa ular terdiri dari campuran beberapa polipeptida, enzim dan protein. Jumlah bisa, efek letal dan komposisinya bervariasi tergantung dari spesies dan usia ular. Bisa ular bersifat stabil dan resisten terhadap perubahan temperatur. Secara mikroskop elektron dapat terlihat bahwa bisa ular merupakan protein yang dapat menimbulkan kerusakan pada sel-sel endotel dinding pembuluh darah, sehingga menyebabkan kerusakan membran plasma. Komponen peptida bisa ular dapat berikatan dengan reseptor-reseptor yang ada pada tubuh korban. Bradikinin, serotonin dan histamin adalah sebagian hasil reaksi yang terjadi akibat bisa ular. Enzim yang terdapat pada bisa ular misalnya L-arginine esterase menyebabkan pelepasan bradikinin.

9

F.

Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik Pemeriksaan laboratorium dasar, Pemeriksaaan kimia darah, Hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan kadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan.

G. Penatalaksanaan Medik a. Pertolongan pertama, jangan menunda pengiriman kerumah sakit. Apabila penanganan medis tersedia dalam beberapa jam, satu-satunya tindakan dilapangan adalah immobilisasi pasien dan pengiriman secepatnya. Jika penanganan lebih dari 3-4 jam dan jika envenomasi sudah pasti, melakukan pemasangan torniket limfatik dengan segera dan insisi dan penghisapan dalam 30 menit sesudah gigitan, immobilisasi, dan pengiriman secepatnya, lebih baik pada suatu usungan, merupakan tindakan yang paling berguna. Bila memungkinkan, pertahankan posisi ekstremitas setinggi jantung. Jika dapat dikerjakan dengan aman, bunuhlah ular tersebut untuk identifikasi.

b. Lakukan evaluasi klinis lengkap dan pesanlah untuk pemeriksaan Laboratorium dasar, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan gadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan. c. Derajat envenomasi harus dinilai dan observasi 6 jam untuk menghindari penilaian keliru dan envenomasi yang berat. d. Mulai larutan salin IV pada semua pasien; berikan oksigen, dan tangani syok jika ada.

10

e. Pertahankan posisi ekstremitas setinggi jantung; turniket di lepas hanya bila syok sudah diatasi dan anti bisa diberikan. f. Beberapa sumber menganjurkan eksplorsi bedah dini untuk menentukan kedalaman dan jumlah jaringan yang rusak, sesuai dengan jenis ular yang menggigit apakah berbisa atau tidak. Usahakan membuang bisa sebanyak mungkin dengan menoreh lubang bekas masuknya taring ular sepanjang dan sedalam ½ cm, kemudian dilakukan pengisapan mekanis. Bila tidak tersedia alatnya, darah dapat diisap dengan mulut asal mukosa mulut utuh tak ada luka. Bisa yang tertelan akan dinetralkan oleh cairan pencernaan. Selain itu dapat juga dilakukan eksisi jaringan berbentuk elips karena ada dua bekas tusukan gigi taring, dengan jarak ½ cm dari lubang gigitan, sampai kedalaman fasia otot. Usaha menghambat absorbsi dapat dilakukan dengan memasang tourniket beberapa centimeter di proksimal gigitan atau di proksimal pembengkakan yang terlihat, dengan tekanan yang cukup untuk menghambat aliran vena tapi lebih rendah dari tekanan arteri. Tekanan dipertahankan dua jam. Penderita diistirahatkan supaya aliran darah terpacu. Dalam 12 jam pertama masih ada pengaruh bila bagian yang tergigit direndam dalam air es atau didinginkan dengan es. Untuk menetralisir bisa ular dilakukan penyuntikan serum bisa ular intravena atau intra arteri yang memvaskularisasi daerah yang bersangkutan. Serum polivalen ini dibuat dari darah kuda yang disuntik dengan sedikit bisa ular yang hidup di daerah setempat. Dalam keadaan darurat tidak perlu dilakukan uji sensitivitas lebih dahulu karena bahanya bisa lebih besar dari pada bahaya syok anafilaksis. Pengobatan suportif terdiri dari infus NaCl, plasma atau darah dan pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok. Mungkin perlu diberikan

11

fibrinogen untuk memperbaiki kerusakan sistem pembekuan. Dianjurkan juga pemberian kortikosteroid. Bila terjadi kelumpuhan pernapasan dilakukan intubasi, dilanjutkan dengan memasang respirator untuk ventilasi. Diberikan juga antibiotik spektrum luas dan vaksinasi tetanus. Bila terjadi pembengkakan hebat, biasanya perlu dilakukan fasiotomi untuk mencegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi dikerjakan bila telah tampak jelas batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulit. Bila ragu – ragu mengenai jenis ularnya, sebaiknya penderita diamati selama 48 jam karena kadang efek keracunan bisa timbul lambat. Gigitan ular tak berbisa tidak memerlukan pertolongan khusus, kecuali pencagahan infeksi. (de Jong, 1998)

H. Petunjuk Praktis Pencegahan Terhadap Gigitan Ular 

Penduduk di daerah di mana ditemuakan banyak ular berbisa dianjurkan untuk memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha sebab lebih dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai kaki



Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular



Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan bersemak – semak



Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti



Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang tergigit akibat kejadian semacam itu. (Sudoyo, 2006)

12

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan Keracunan adalah keadaan sakit yang ditimbulkan oleh racun. Bahan racun yang masuk ke dalam tubuh dapat langsung mengganggu organ tubuh tertentu. Salah satu penyebab keracunan adalah gigitan ular. Gejala-gejala awal terdiri

dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular,rasa terbakar, nyeri ringan, dan pembengkakan local yang progresif. Bisa ular bersifat stabil dan resisten terhadap perubahan temperatur, sementara komplikasi yang dapat timbul, yaitu: syok hipovolemik, edema paru, gagal napas, bahkan kematian. Untuk mengatasi hal tersebut maka untuk pertolongan pertama, jangan menunda pengiriman kerumah sakit, lakukan evaluasi klinis lengkap, derajat envenomasi harus dinilai dan observasi 6 jam, pertahankan posisi ekstremitas setinggi jantung, serta bila perlu eksplorsi bedah dini sesuai dengan jenis gigitan apakah jenis ular berbisa atau tidak. Kecepatan pertolongan sangat mempengaruhi keselamatan jiwa klien, maka dari itu sebagai tenaga kesehatan kita hendaklah bersikap cepat tanggap terhadap kasus-kasus kegawatdaruratan.

B. Saran 1. Dengan terselesaikannya tugas makalah ini kami berharap para pembaca dapat

memahami tentang Asuhan Keperawatan Klien dengan Keracunan

Gigitan Ular. 2. Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk membuat pembaca lebih mengetahui dan menambah wawasan tentang Asuhan Keperawatan Klien dengan Keracunan Gigitan Ular.

13

DAFTAR PUSTAKA

Hafid, Abdul, dkk.2006.Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta http://jurnal.poltekkes-solo.ac.id/index.php/Int/article/view/39 diakses pada Sabtu, 16 Mei 2015 pukul 14.00 WIB http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/5-3-1.pdf diakses pada Sabtu, 16 Mei 2015 pukul 14.15 WIB Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com. De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit. Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

14