Makalah Triage Klmpk 11.docx

MAKALAH KEPERAWATAN DASAR TRAUMA DAN JANTUNG “TRIAGE”

Disusun Oleh : KELOMPOK 11 NADIA SRI UTAMI

SNR172120059

ULFHA FITRIANI

SNR172120060

S1 NON REGULER KEPERAWATAN STIK MUHAMMADIYAH PONTIANAK TAHUN AJARAN 2018/2019

KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya yang telah dilimpahkan kepada penyusun selama menempuh pendidikan dan dalam menyusun makalah yang berjudul Triage. Penyusunan makalah ini dalam rangka memenuhi salah satu prasyarat dari mata kuliah Keperawatan Dasar Trauma Dan Jantung Program Studi S1 Non Reguler Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan (STIK) Muhammadiyah Pontianak. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi mahasiswa/i keperawatan dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di masyarakat.

Kubu Raya, 14 Februari 2019

Penulis

ii

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .................................................................................................. ii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1 A. Latar Belakang ................................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah .............................................................................................. 2 C. Tujuan Penelitian ............................................................................................... 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................... 4 A. Pengertian Triase................................................................................................ 4 B. Fungsi Triase ...................................................................................................... 4 C. Pembagian Triase ............................................................................................... 5 D. Prinsip Triase ..................................................................................................... 7 E. Tipe Triage ......................................................................................................... 8 F. Tipe Triage Di Rumah Sakit .............................................................................. 9 G. Klasifikasi dan Penentuan Prioritas ................................................................. 11 H. Proses Triage .................................................................................................... 15 I.

Alur dalam Proses Triase ................................................................................. 18

J.

Langkah-langkah pelaksanaan START............................................................ 19

K. Dokumentasi Triase ......................................... Error! Bookmark not defined. BAB III PENUTUP .................................................................................................... 24 A. Kesimpulan ...................................................................................................... 24 B. Saran ................................................................................................................. 24 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 25

iii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Triage pertamakali dilakukan tahun 1797 oleh Dominique Jean Larrey ahli bedah Napoleon Bonaparte, dengan cara memilah kasus berdasarkan kondisi luka. Prioritas utama saat itu adalah tentara dengan luka ringan dapat segera kembali ke medan perang setelah dilakukan penanganan minimal. Konsep triage dilakukan saat itu karena pertempuran mengakibatkan banyak korban sementara ahli bedah Napoleon terbatas. Florence Nightingale menggunakan konsep triage selama perang crime dengan cara memilah korban perang yang mungkin atau tidak mungkin bertahan hidup dan memerlukan perawatan lebih lanjut (Thomas, Bernardo & Herman 2003, dalam Semonin, 2008) Pada tahun 1960 triage mulai berkembang dan dilakukan di unit gawat darurat. Awalnya triage dilakukan oleh dokter atau tim yang terdiri dari dokter dan perawat, saat ini triage umumnya dilakukan oleh seorang perawat unit gawat darurat yang telah berpengalaman (Gilboy, Travers & Wuerz 1999, dalam Semonin, 2008) Triage adalah suatu sistem seleksi dan pemilihan pasien untuk menentukan tingkat kegawatan dan prioritas penanganan pasien (DepKes RI, 2005). Sistem triage merupakan salah satu penerapan sistem manajemen risiko di unit gawat darurat sehingga pasien yang datang mendapatkan penanganan dengan cepat dan tepat sesuai kebutuhannya dengan menggunakan sumberdaya yang tersedia. Triage juga membantu mengatur pelayanan sesuai dengan alur pasien di unit gawat darurat. Penilaian triage merupakan pengkajian awal pasien unit gawat darurat yang dilakukan oleh perawat. Triage merupakan salah satu ketrampilan keperawatan yang harus dimiliki oleh perawat unit gawat darurat dan hal ini membedakan antara perawat unit gawat darurat dengan perawat unit khusus lainnya. Karena triage harus dilakukan dengan cepat dan akurat maka diperlukan perawat yang berpengalaman dan kompeten dalam melakukan triage.

1

2

Sesuai standar DepKes RI perawat yang melakukan triage adalah perawat yang telah bersertifikat pelatihan PPGD (Penanggulangan Pasien Gawat Darurat) atau BTCLS (Basic Trauma Cardiac life support) (Pedoman Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat Rumah Sakit, 2005). Selain itu perawat triage sebaiknya mempunyai pengalaman dan pengetahuan yang memadai karena harus terampil dalam pengkajian serta harus mampu mengatasi situasi yang komplek dan penuh tekanan sehingga memerlukan kematangan professional untuk mentoleransi stress yang terjadi dalam mengambil keputusan terkait dengan kondisi akut pasien dan menghadapi keluarga pasien (Elliott et al, 2007, hlm 466). Berdasarkan kondisi tersebut menggambarkan bahwa tidak mudah bagi perawat untuk melaksanakan triage. B. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari Triase? 2. Bagaimana fungsi dari Triase? 3. Bagaimana cara pembagian dari Triase? 4. Apa saja prinsip dari Triase? 5. Apa saja tipe-tipe dari Triase? 6. Apa saja tipe triase di rumah sakit? 7. Bagaimana klasifikasi dan penentuan prioritas dari Triase? 8. Bagaimana proses dari Triase? 9. Bagaimana alur dalam proses Triase? 10. Bagaimana langkah-langkah dalam pelaksanaan START? C. Tujuan Penelitian 1. Untuk mengetahui pengertian dari Triase 2. Untuk mengetahui bagaimana fungsi dari Triase 3. Untuk mengetahui bagaimana cara pembagian dari Triase 4. Untuk mengetahui prinsip dari Triase 5.

Untuk mengetahui tipe-tipe dari Triase

6. Untuk mengetahui tipe triase di rumah sakit

3

7. Untuk mengetahui bagaimana klasifikasi dan penentuan prioritas dari Triase 8. Untuk mengetahui bagaimana proses dari Triase 9. Untuk mengetahui bagaimana alur dalam proses Triase 10. Untuk mengetahui bagaimana langkah-langkah dalam pelaksanaan START

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Triase Triase adalah suatu sistem pembagian atau klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien atau kegawatanya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (response time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu < 10 menit. Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penampisan screening di medan perang. Kata ini berasal dari bahasa Perancis yang berarti bermacam-macam dalam memilah gangguan. Dominique larrey, ahli bedah Napolleon Bonaparte yang pertama kali melakukan triase. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan pertolongan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) setiap tahunnya (Pusponegoro, 2010). Triage yang akurat merupakan kunci untuk tindakan yang efisien di Instalasi Gawat Darurat (Manitoba Health, 2010). Penatalaksanaan pada kondisi darurat didasarkan pada respon klinis daripada urutan kedatangan (ACEM, 2005). Pasien dengan prioritas rendah akan menunggu lebih lama untuk penilaian dan pengobatan (Manitoba Health, 2010). B. Fungsi Triase Triase memiliki fungsi penting di Instalasi Gawat Darurat (IGD), di mana banyak pasien dapat hadir secara bersamaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa pasien dirawat sesuai urutan urgensi klinis mereka yang mengacu pada kebutuhan untuk intervensi waktu-kritis. Urgensi klinis tidak identik dengan kompleksitas atau tingkat keparahan. Triase juga memungkinkan untuk alokasi pasien untuk penilaian dan pengobatan daerah yang paling tepat, dan

4

5

memberikan kontribusi informasi yang membantu untuk penanganan kasus lebih lanjut (ACEM, 2005). C. Pembagian Triase Berbagai sistem triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah kunjungan IGD yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triase adalah memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke IGD dan menetapkan prioritas penanganan. Triase terbagi atas Single Patient Triage dan Routine Multiple Casualty Triage. 1. Single Patient Triage Menurut Pusponegoro (2011), triase tipe ini dilakukan terhadap satu pasien pada fase pra-rumah sakit maupun pada fase rumah sakit di Instalasi Gawat Darurat dalam day to day emergency dimana pasien dikategorikan ke dalam pasien gawat darurat (true emergency) dan pasien bukan gawat darurat (false emergency). Dasar dari cara triase ini adalah menanggulangi pasien yang dapat meninggal bila tidak dilakukan resusitasi segera. Single patient triage dapat juga dibagi dalam kategori berikut: a) Resusitasi adalah pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat dan mengancam nyawa serta harus mendapat penanganan resusitasi segera. b) Emergent adalah pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat karena dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen dan pasien harus ditangani dalam waktu maksimal 10 menit. c) Urgent adalah pasien yang datang dengan keadaan darurat tidak gawat yang harus ditangani dalam waktu maksimal 30 menit. d) Non-urgent adalah pasien yang datang dalam kondisi tidak gawat tidak darurat

dengan

keluhan

yang

ringan-sedang,

tetapi

mempunyai

kemungkinan atau dengan riwayat penyakit serius yang harus mendapat penanganan dalam waktu 60 menit.

6

e) False emergency adalah pasien yang datang dalam kondisi tidak gawat tidak darurat dengan keluhan ringan dan tidak ada kemungkinan menderita penyakit atau mempunyai riwayat penyakit yang serius. 2. Routine Multiple Casualty Triage a) Simple triage and rapid treatment (START) Dalam Hospital Preparedness for Emergencies & Disasters (2007) dinyatakan bahwa sistem ini ideal untuk Incident korban massal tetapi tidak terjadi functional collapse rumah sakit. Ini memungkinkan paramedik untuk memilah pasien mana yang perlu dievakuasi lebih dulu ke rumah sakit. Prinsip dari START adalah untuk mengatasi ancaman nyawa, jalan nafas yang tersumbat dan perdarahan masif arteri. START dapat dengan cepat dan akurat tidak boleh lebih dari 60 detik perpasien dan mengklasifikasi pasien ke dalam kelompok terapi: 1) Hijau: pasien sadar dan dapat jalan dipisahkan dari pasien lain, walking wounded dan pasien histeris. 2) Kuning/delayed: semua pasien yang tidak termasuk golongan merah maupun hijau. 3) Merah/immediate (10%-20% dari semua kasus): semua pasien yang ada gangguan air way, breathing, circulation, disability and exposure. Termasuk pasien-pasien yang bernafas setelah air way dibebaskan, pernafasan > 30 kali permenit, capillary refill > 2 detik. 4) Hitam: meninggal dunia b) Triase bila jumlah pasien sangat banyak SAVE (secondary Assessment of Victim Endpoint). Sistem ini dapat mentriase dan menstratifikasi korban bencana. Ini sangat membantu bila dilakukan dilapangan dimana jumlah pasien banyak, sarana minimum dan jauh dari fasilitas rumah sakit definitive (Depkes, 2007). Kategori triase dalam SAVE dibagi menjadi tiga kategori sebagai berikut: 1) Korban yang akan mati tanpa melihat jumlah perawatan yang diterimanya.

7

2) Korban yang akan selamat tanpa melihat langkah perawatan apa yang diberikan. 3) Korban yang akan sangat beruntung dari intervensi di lapangan yang sangat terbatas D. Prinsip Triase 1. Triase harus cepat dan tepat Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan 2. Pemeriksaan harus adekuat dan akurat Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses pengkajian 3. Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat 4. Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi Tanggung jawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan 5. Kepuasan pasien tercapai a) Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien b) Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis c) Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman (Department Emergency Hospital Singapore, 2009) Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat darurat antara lain :

8

1. Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk klien 2. Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan 3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien 4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien 5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan 6. Sistem dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat 7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga. E. Tipe Triage Ada beberapa Tipe triage, yaitu : 1. Daily triage Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah sakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk. 2. Mass Casualty incident Merupakan triage yang terdapat ketika sistem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih dahulu.

9

3. Disaster Triage Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana yang sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulu tanpa muncul resiko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka. 4. Military Triage Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi dibanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar. 5. Special Condition triage Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjata pemusnah masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2) F. Tipe Triage Di Rumah Sakit 1. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse a) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage b) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah c) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya d) Tidak ada dokumentasi e) Tidak menggunakan protocol

10

2. Tipe 2 : Cek Triage Cepat a) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat beregristrasi atau dokter b) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan keluhan utama c) Evaluasi terbatas d) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama 3. Tipe 3 : Comprehensive Triage a) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman b) 4 sampai 5 sistem katagori c) Sesuai protocol Beberapa tipe sistem triage lainnya : 1. Traffic Director Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status “mendesak” atau “tidak mendesak”. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan. 2. Spot Check Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu “gawat darurat”, “mendesak”, atau “ditunda”. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan 3.

Comprehensive Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif. Tes diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau

11

ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004). G. Klasifikasi dan Penentuan Prioritas Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang dipakai : 1. Three Categories Triage System Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi : a) Prioritas utama b) Prioritas kedua c) Prioritas rendah Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup 2. Four Categories Triage System Terdiri dari : a) Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin) b) Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera) c) Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan) d) Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0) 3. Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment) Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan dengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut : a) Ventilasi / pernapasan b) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi) c) Status neurology

12

Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut : 1) The Walking Wounded Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut 2) Critical/ Immediate Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang membutuhkan transportasi ke rumah sakit secepatnya, dengan kriteria pengkajian : i. respirasi >30x/menit ii. tidak ada denyut nadi iii. tidak sadar/kesadaran menurun 3) Delayed Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan kriteria : i. Respirasi <30x/menit ii. Ada denyut nadi iii. Sadar/ respon kesadaran normal 4) Dead Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009). Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup keadaan umum

pasien

serta

hasil

pengkajian

fisik

yang

terfokus.

Menurut

13

Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun 1999, penentuan triase didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain pada faktor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur pasien lewat sistem pelayanan kedaruratan.Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang atau meningkat keparahannya . Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul. Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage adalah kondisi klien yang meliputi : 1. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat 2. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan 3. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal / cacat (Wijaya, 2010) berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi:K Gawat darurat (P1)

Keadaan yang mengancam nyawa / adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera, misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan hebat

Gawat tidak darurat (P2)

Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya

Darurat tidak gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitive. Untuk tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi, fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media

14

dan lainnya Tidak gawat tidak darurat (P4)

Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda klinis ringan / asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

LASIFIKASI KETERANGA Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling) Prioritas I (merah)

Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%

Prioritas II (kuning)

Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak / abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.

Prioritas III (hijau)

Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan

Prioritas 0 (hitam)

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala kritis.

Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004). KELAS I

Pemeriksaan fisik rutin (misalnya memar minor); dapat menunggu lama tanpa bahaya

KELAS II

Non urgen / tidak mendesak (misalnya ruam, gejala flu); dapat menunggu lama tanpa bahaya

KELAS III

Semi-urgen / semi mendesak (misalnya otitis media); dapat menunggu sampai 2

15

jam sebelum pengobatan KELAS IV

Urgen / mendesak (misalnya fraktur panggul, laserasi berat, asma); dapat menunggu selama 1 jam

KELAS V

Gawat darurat (misalnya henti jantung, syok); tidak boleh ada keterlambatan pengobatan ; situasi yang mengancam hidup

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk tersebut meliputi : 1. Nyeri hebat 2. Perdarahan aktif 3. Disorientasi 4. Gangguan emosi 5. Dispnea saat istirahat 6. Diaforesis yang ekstrem 7. Sianosis 8. Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004). H. Proses Triage Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut : 1. Waktu dan datangnya alat transportasi 2. Keluhan utama 3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan 4. Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat 5. Penempatan di area pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, perawatan mirror versus perawatan kritis) 6. Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, pemakaian bidai, prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)

16

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien. a. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal) Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien. b. The Triage Interview (wawancara triage) Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya, pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu. Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat menggunakan pertanyaan terbuka seperti, “apa yang bisa saya bantu

17

atau apa masalah anda hari ini?. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat menanyakan “apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang menyebabkan kamu datang kembali”. Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban pentingdari pasien bisa ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73) Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat”, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika pasien tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis. (Iyer, P, 2004 : 259-260). Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali

18

ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004). Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda – tanda objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer) I. Alur dalam Proses Triase 1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD. 2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat. 3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat diluar ruang triase. 4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna: a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang

kemungkinan

besar

dapat

hidup

bila

ditolong

segera.

Misalnya:Tension pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb. b. Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol,

19

fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan tubuh,dsb. c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial. d. Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb. 5. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah, kuning, hijau, hitam. 6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit lain. 7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani. 8. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang. 9. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah. (Rowles, 2007).akukan di luar ruang triase (di depan gedung UGD) J. Langkah-langkah pelaksanaan START. 1. Langkah pertama korban yang dapat ditunda. Kenali dan kelompokan para korban yang masih mampu berjalan. Arahkan mereka ke tempat yang sudah ditentukan. Kelompok ini diberi tanda HIJAU. Biasanya area triage sudah ditentukan, sehingga korban diarahkan ke sana. Jadi walau mereka masih mampu berjalan jangan biarkan mereka terpencar. Dalam beberapa keadaan korban dalam kelompok ini dapat dimanfaatkan untuk ikut membantu proses pertolongan.

20

2. Langkah

kedua

pemeriksaan

pernafasan.

Sekarang

para

penolong

menghampiri mereka yang tidak mampu berjalan. Lakukan secara sistematis, jangan melompat dari satu korban ke korban lainnya, dan jangan menghabiskan waktu terlalu banyak pada satu korban. Hal pertama yang dilakukan adalah menilai pernafasan penderita. Buka jalan nafas dan nilai pernafasannya. Korban yang mampu berjalan dapat dimanfaatkan untuk ikut membantu mempertahankan jalan nafas pada penderita yang tidak sadar. Bila korban tidak bernafas buka nafas dengan jalan tekan dahi angkat dagu. Bila tetap tidak bernafas setelah jalan nafas dibuka maka berikan tanda HITAM. Jika ia bernafas hitung berapa kali pernafasannya. Bila mencapai 30 kali atau lebih dalam satu menit berikan tanda MERAH. Jangan hitung selama 30 detik seperti pada penilaian penderita tetapi cukup selama 5 atau 10 detik saja. ( Bila menggunakan 5 detik hasilnya dikalikan 12 dan bila menggunakan 10 detik hasilnya kalikan 6 untuk mendapatkan nilai dalam 1 menit). Bila hasilnya ternyata kurang dari 30 kali permenit lanjutkan ke langkah ketiga. 3. Langkah ketiga Penilaian sirkulasi. Penolong melakukan penilaian sirkulasi dengan cara memeriksa pengisian kapiler. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menekan di atas kuku ujung jari korban, ujung jari di bawah kuku akan menjadi pucat. Bila tekanan di lepas maka ujung jari akan menjadi merah kembali. Hitung berapa lama waktu yang diperlukan untuk menjadi merah, bila ternyata 2 detik atau lebih berikan warna MERAH bila kurang dari 2 detik maka lanjutkan ke langkah keempat. Adakalanya keadaan gelap sehingga sulit menilai pengisian kapiler. Metode alternatif yang dapat digunakan khusus pada keadaan ini adalah dengan memeriksa nadi radialis. Bila tidak ada korban dinyatakan MERAH, bila ada maka dilanjutkan ke langkah keempat. 4. Langkah keempat Penilaian mental. Bila penolong mencapai tahap ini maka berarti korban masih bernafas secara adekuat dan perfusinya masih baik. Pada langkah keempat ini penolong memeriksa status mental korban. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan meminta korban untuk mengikuti perintah

21

sederhana,

misalnya

“buka

mata”,

“gerakan

jari”

dan

lainnya.

ketidakmampuan mengikuti perintah sederhana ini berarti bahwa status mental korban dianggap tidak normal. Korban diberikan label MERAH. Bila ternyata korban masih mampu mengikuti perintah sederhana maka korban diberi warna KUNING. Pemeriksaan penderita pada triage ini selesai setelah kita memberikan tanda triage pada korban . Tindakan selanjutnya setelah melakukan START adalah segera membawa korban sesuai dengan skala prioritasnya ke fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan tidak berarti harus membawa segera dari lokasi, namun pada beberapa keadaan dapat disiapkan suatu rumah sakit lapangan atau daerah triage, yang merupakan area kemana para korban dibawa sebelum dievakuasi lebih lanjut ke rumah sakit. Di areal inilah penilaian penderita dilakukan dengan lebih rinci seperti penilaian penderita yang dibahas dalam buku ini. Bila ada tenaga yang lebih ahli maka disini dapat dilakukan triage sekunder atau pemilahan tahap 2. Biasanya ini dilakukan oleh tenaga medis berpengalaman. Hasil yang berbeda tidak menjadi masalah.

22

K. Kasus pada Triage 1. Terdapat kecelakaan bus, terdapat sejumlah korban. Tim emergency yang telah berada

ditempat melakukan triage. Pada salah satu korban yang

ditangani terdapat korban henti nafas, setelah dilakukan pengkajian dini dan tindakan chen lift korban masih tidak bernafas, kemudian dilakukan pembukaan jalan nafas, korban masih tidak bernafas. Berdasarkan kasus tersebut, warna label apakah yang diberikan pada korban tersebut. Pada jawaban kasus tersebut warna label diberikan warna hitam. 2. Tn.M dengan umur 42 tahun dan Ny.S umur 40 tahun mengalami tabrakan dengan mobil lainnya saat mengendarai mobilnya di jalan tol. Pada saat kejadian Tn.M dalam keadaan sadar, saat dikeluarkan dari mobil Tn.M menjerit kesakitan ternyata ditemukan tungkai sinistra tibia fibula tampak bengkok, bengkak, dan terdapat luka robek yang mengeluarkan darah. Sedangkan Ny.S saat kejadian dalam keadaan tidak sadar dan ditemukan adanya jejas pada dekstra dan diduga mengalami henti nafas. Pada kasus

23

diatas, manakah yang termasuk warna label berwarna merah dan kuning? Pada jawaban diatas Ny.S masuk triage berwarna merah dan Tn.M berwarna kuning. 3. Terjadi sebuah kecelakaan beruntun di jalan Ahmad Yani km 7 dengan korban 4 orang. Tn.X (33 tahun) mengalami fraktur humerus dekstra dan terlihat menonjol serta perdarahan dibagian paha kanan namun masih sadar. An. Y (5 tahun) mengalami benturan kepala dan tidak sadar, Ny.W (31 tahun) tidak terlihat adanya perdarahan ataupun trauma namun tidak sadarkan diri, Tn.Z (40 tahun) terlihat hanya kaki terkilir dan masih bisa bangun dari posisi jatuh. Dari kasus diatas manakah yang termasuk warna label triage kuning dan hijau?pada jawaban dari kasus diatas triage warna kuning Tn.X dan warna hijau Tn.Z 4. Disuatu daerah yang terkena bencana tanah longsor terdapat 25 korban dengan luka-luka ringan, 13 korban luka berat dengan perdarahan, 7 korban meninggal, dan 9 orang tidak ditemukan. Untuk kode triage korban dengan luka ringan termasuk triage berwarna hijau.

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Prinsip dalam pelaksanaan triase : 1 Triase harus cepat dan tepat ; 2 Pemeriksaan harus adekuat dan akurat ; 3 Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan; 4 Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi; 5 Kepuasan pasien tercapai. Tipe Triage yaitu; Daily triage, Mass Casualty incident, Disaster Triage, Military Triage, Special Condition triage. Tipe Triage Di Rumah Sakit yaitu Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse; Tipe 2 : Cek Triage Cepat; Tipe 3 : Comprehensive Triage. Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu, Airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi : 1 Waktu dan datangnya alat transportasi; 2 Keluhan utama (misal“Apa yang membuat anda datang kemari? ); 3 Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan; 4 Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat; 5 Penempatan di area pengobatan yang tepat (misalnya kardiak versus trauma, perawatan minor versus perawatan kritis) B. Saran Melalui makalah ini, diharapkan dapat menjadi acuan pembelajaran untuk lebih memahami konsep dasar dari triase. Dengan ilmu keperawatan yang bersifat dinamis, kami harapkan kepada pembaca agar dapat mengembangkan dan melengkapi isi dari makalah ini sehingga dapat digunakan dan bermanfaat sebagaimana mestinya.

24

DAFTAR PUSTAKA Anonimous, 1999. Triage Officers Course. Singapore : Department of Emergency Medicine Singapore General Hospital Anonimous, 2002. Disaster Medicine. Philadephia USA : Lippincott Williams ENA, 2005. Emergency Care. USA : WB Saunders Company Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta : EGC Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC Suhartati. 2011. Standar Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah Sakit.Jakarta : Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan Wijaya, S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Denpasar : PSIK FK Unud

25