Made Yudana.docx

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : Benign Bone Tumor (currettage & bone graft) Umur:…tahun

Nama Pasien:

Diagnosis

Awal:

Berat Badan: ………

Tinggi

kg

…… cm

Benign Kode ICD 10 : ……………………

Badan: Nomor

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

BoneTumor Aktivitas

R. Rawat

Tgl/Jam

Pelayanan

……………. masuk: …………….

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

keluar:

Rwt

……

(Rp):

(Rp)

………………. 6hari

………….

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

Biaya

 Pulang

 Benign Bone Tumor

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi: Perdarahan Assesmen Klinis Pemeriksaan dokter

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Konsultasi:  Anastesi  Kardiologi  Pulmonologi  PenyakitDalam

 (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)

Pemeriksaan Penunjang Hb, Leu, Hct, Trombosit

 (+) / (-)

 PT/aPTT

 (+) / (-)

 AST/ALT

 (+) / (-)

 Urea/Cr

 (+) / (-)

 GDS

 (+) / (-)

 SAP/LDH

 (+) / (-)

 Na,K,Cl

 (+) / (-)

261

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray / MRI /CTScan sesuai lokasi lesi 

Tindakan  Operasi curretage & bone graft

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Off IV line,pasang venflon

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)

 Rawatluka Obat-obatan  IVFDRL

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Ceftriaxone 2 x1 gram

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Cefixime 2 x 100 mg tablet  As. Mefenamat 3 x 500mgtablet Nutrisi

MB/TKTP

Mobilisasi: Bed Rest Hasil(Outcome)

MB/TKTP

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP









(+) / (-) 



 Kesadaran  Perdarahan  Hematom Pendidikan/Rencana Pemulangan: Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians Jumlah Biaya

Diagnosa Akhir

ICD 10

Utama

Benign Bone Tumor

Jenis Tindakan

ICD

9-

CM 

262

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Penyerta

Operasi: Currettage & Bone

Komplikasi

graft

Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

263

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.1. Benign Bone Tumor (currettage &cementing) CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : Benign Bone Tumor (currettage & cementing) Nama Pasien:

Berat Badan: ……… kg

Umur: …………tahun

Tinggi

Nomor Rekam Medis:

Badan: …… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

……

(Rp):

(Rp)

…………….

………………. 6hari

………….

……

Diagnosis Awal: Benign Bone Tumor

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

 Benign Bone Tumor

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi: Perdarahan Assesmen Klinis Pemeriksaan dokter

 (+) / (-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Konsultasi  Anastesi  Kardiologi

 (+) /(-)

 Pulmonologi

 (+) / (-)

 PenyakitDalam

 (+) / (-)

 (+) /(-)

Pemeriksaan Penunjang

Hb, Leu, Hct, Trombosit  PT/aPTT

 (+) / (-)  (+) /(-)

 AST/ALT  Urea/Cr

 (+) /(-)

 GDS

 (+) / (-)

 SAP/LDH

 (+) / (-)

 Na,K,Cl

 (+) / (-)

 (+) /(-)

264

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray / MRI /CTScan sesuai lokasi lesi Tindakan



 Operasi curretage & bone cement

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Off IV line,pasang venflon

 (+) /(-)

 Rawatluka Obat obatan:  IVFDRL

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Ceftriaxone 2 x1 gram

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg

 (+) /(-)

Mobilisasi: Bed Rest

MB/TKTP

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 As. Mefenamat 3x 500mgtablet MB/TKTP

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Cefixime 2 x 100 mg tablet

Nutrisi

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome)  Tandavital  Lukajahitan

 (+) /(-)

 Rembesan  Gangguan NVD  Tandainfeksi  Nerve Palsy  Thrombosisvena  (+) /(-) Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (C-

 (+) /(-)

arm) Jumlah Biaya

265

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

10 Utama

Benign Bone Tumor

ICD

9-

CM Operasi: Currettage & Bone



cement

Penyerta Komplikasi Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

266

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.2. DiabeticFoot CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Diabetic Foot Nama Pasien:

Umur: …………tahun

Berat Badan:……… kg Tinggi Badan: …… cm Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)

…………….

…………….

……………….

Rwt

………….

……

……

6hari

Aktifitas Pelayanan

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Biay

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

a

 Pulang

 Charcot Midfoot

Diagnosis  PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi: Perdarahan Assesmen Klinis Pemeriksaan dokter

 (+) / (-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Konsultasi

  (+) / (-)

 

 

 

 

 

 Anastesi

 (+) / (-)











 Kardiologi

 (+) / (-)











 Pulmonologi

 (+) / (-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 PenyakitDalam Pemeriksaan Penunjang Hb

Hb,

Leu,

Hct,

 (+) / (-)

Trombosit

 (+) / (-)

 PT/aPTT

 (+) / (-)

 AST/ALT  Urea/Cr  GDS  Na,K,Cl

 (+) / (-)  (+) / (-)  (+) / (-)  (+) / (-)

 X-ray Thorax AP, AnkleAP/Lat/Mortise

267

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 CT-Scan Foot& Ankle Tindakan  Operasi Debridemen/Amputas i

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)

 Off IV line,pasang venflon  (+) /(-)

 Rawatluka

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Physicaltherapy Obat obatan:  Physicaltherapy

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 IVFDRL

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Ceftriaxone 2 x1 gram

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100 mg ablet  As. Mefenamat 3 x 500mgtablet Nutrisi

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

MB/TKT

MB/TKT

MB/TKT

MB/TKT

MB/TKT

MB/TKT

P

P

P

P

P

P

Mobilisasi:  (+) /(-)

Bed rest

(+) / (-)

Duduk dibantu

 (+) /(-)

Duduk mandiri Berdiri dan jalan dgn alat

 (+) /(-)

 (+) /(-)

bantu Hasil (Outcome)  Tandavital

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Lukajahitan

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Rembesan

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Gangguan NVD

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Tandainfeksi

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Nerve Palsy  Thrombosisvena

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-) Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan PWBdengan crutches  Luka janganbasah

268

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (C-

 (+) /(-)

arm) Jumlah Biaya

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

ICD

10 Utama

Diabetic Foot

9-

CM Operasi:

Debridemen

/



Amputasi

Penyerta Komplikasi Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

269

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.3. DislokasiElbow CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : DISLOKASI ELBOW Nama Pasien:

Umur:

Tinggi Badan: Nomor

Berat Badan:

…………tahun ……… kg

Aktivitas

Medis:

…… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Diagnosis Awal: dislokasi elbow

Rencana rawat : 6 hari

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama

Kelas: Tarif/hr

…………….

…………….

keluar:

Rwt

……

………………. 6hari

Pelayanan

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis

Rekam

(Rp):

(Rp)

………….

……

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat

Rawat

Rawat 3

Rawat

Rawat

Rawat 6

1

2

4

5

 Dislokasielbow

Biaya

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi Assesmen Klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi  Anastesi  PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

 (+)/ (-)  (+)/ (-)

 (+) /(-)

Pemeriksaan Penunjang Hb, Leu, Hct, Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT  Urea/Cr  GDS  Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,  Xray elbowAP/Lat  CT-Scan

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)

270

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)

 (+) /()

Tindakan  Reposisi +immobilisasi  Off ivline

 (+)/ (-)

 (+) /()  (+) /()  (+) /()

 Physicaltherapy

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ceftriaxone 2x1gramiv  Ketorolak 3x30mg iv

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Cefadroxil 3x500mgpo

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 As. Mefenamat 3x500mg po Nutrisi

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

MB/

MB/

MB/

MB/

MB/

MB/

TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

Mobilisasi: Bed rest Duduk dibantu

 (+) /()

Duduk mandiri

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

 (+)/ (-)  (+)/ (-)

 (+)/ (-)  (+)/ (-)

Hasil (Outcome)  Tandavital  Gangguan NVD  Tandainfeksi

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)  (+)/ (-)

 (+)/ (-)  (+)/ (-)

 (+) /()  (+) /()  (+) /()

 (+) /(-)  (+) /(-)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dantindakan  Immobilisasi  Kontrol 1 minggusetelah operasi. Varians: Radiologi (C-arm)

 (+)/ (-)

Jumlah Biaya

271

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

ICD

10 Utama

Dislokasi Elbow

9-

CM Operasi:

Reposisi

dan



Immobilisasi

Penyerta Komplikasi Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

272

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.4. DislokasiHip CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : DISLOKASIHIP Nama Pasien:

Umur: …………tahun Berat Badan: ……… kg Tinggi Badan:

…… Nomor

cm Diagnosis

Awal: Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis: Rencana rawat : 6 hari

dislokasi hip R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr (Rp): Biaya

…………….

…………….

……………….

Rwt

………….

……

…..

6hari

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat

Rawat

Rawat 3

Rawat

Rawat

Rawat 6

1

2

4

5

 Dislokasihip

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi Assesmen Klinis Pemeriksaan dokter

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

Konsultasi  Anastesi  PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

 (+)/ (-)  (+)/ (-)

 (+) /(-)

Pemeriksaan Penunjang Hb, Hb, Leu, Hct, Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT  Urea/Cr  GDS  Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,  Xray HipAP  CT-scan

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)  (+)/ (-)

273

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)  (+)/ (-) Tindakan  Reposisi tertutup Skin Traksi

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+) /()

 Off ivline  Physicaltherapy

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%  Ceftriaxone 2x1gramiv  Ketorolak 3x30mg iv  Cefadroxil 3x500mgpo  As. Mefenamat 3x500mg po

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-) Nutrisi

 (+) /(-)

MB/

MB/

MB/

MB/

MB/

MB/

TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

TKTP

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

Mobilisasi:  Bedrest  Dudukdibantu  Dudukmandiri

 (+)/ (-)

 Berdiri & jalan dgnalat bantu

 (+)/ (-)

 (+) /(-)

Hasil(Outcome)  Tandavital  Gangguan NVD  Tandainfeksi

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) / (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) / (-)

 (+) /()

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+)/ (-)

 (+) /()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dantindakan  Immobilisasi  Kontrol 1 minggusetelah operasi. Varians: Radiologi (C-arm)

 (+)/ (-)

Jumlah Biaya

274

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

ICD

10 Utama

Dislokasi Hip

9-

CM Operasi:

Reposisi,

Skin



Traksi danMobilisasi

Penyerta Komplikasi Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

275

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.5. Forequarter Amputation for OrthopaedicOncology CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Forequarter Amputation for Orthopaedic Oncology Berat Badan: ……… kg Tinggi

Umur:

Nama Pasien:

…………tahun Diagnosis Acetabulum

Badan: Nomor

…… cm

Awal Fr. Kode ICD 10 : …………………… :

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

………… ……………. ….

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis:

………………. 6hari

………….

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

 Soft Tissue & Bone Tumor aroundshoulder

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Pemeriksaan dokter Konsultasi  Anastesi  Kardiologi  Pulmonologi  PenyakitDalam Pemeriksaan

 (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)

Penunjang:

 (+) / (-)

 Hb, Leu,Hct, Trombosit

 (+) / (-)  (+) / (-)

 PT/aPTT

 (+) / (-)

 AST/ALT

 (+) / (-)

 Urea/Cr

 (+) / (-)

 GDS

 (+) / (-)

 Na,K,Cl

 (+) / (-)

 SAP,LDH  X-ray, CT-SCAN, MRI, Bone Scan, USG sesuai

276

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

kebutuhan dan lokasi Tindakan:  Operasiforequarter amputation

 (+) /(-)

(+) / (-)

 (+) /(-)

 Off IV line,pasang venflon

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Rawatluka  Cabut drain  Physicaltherapy

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Obat obatan:  Physicaltherapy

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 IVFDRL

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Ceftriaxone 2 x1 gram

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100 mg tablet  As. Mefenamat 3x 500mgtablet Nutrisi:



MB/TKTP

Mobilisasi: Bed rest

MB/TKTP

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome):  Tandavital  Lukajahitan

 (+) /(-)

 Rembesan  Gangguan NVD  Tandainfeksi  Nerve Palsy  Thrombosisvena  (+) /(-) Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi Varians: Radiologi (C-

 (+) /(-)

arm) Jumlah Biaya

277

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

ICD

10 Utama

Soft Tissue & Bone Tumor

9-

CM Operasi:

forequarter

amputation

Penyerta Komplikasi

Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

278

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.6. Fr. Acetabulum CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : FR. ACETABULUM Nama Pasien:

Diagnosis Awal: FR.

Umur:

Berat Badan: ……… Tinggi Badan:

…………tahun

kg

…… Nomor

cm

Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis: Rencana rawat : 6 hari

ACETABULUM R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

……………….

Rwt

(Rp):

……

……

………….

6 hari

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis:

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

 Fr.Acetabulum

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Pemeriksaan dokter Konsultasi  Anastesi  Kardiologi  Pulmonologi  PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

 (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)

Pemeriksaan Penunjang:

 (+) / (-)

 Hb, Leu,Hct, Trombosit

 (+) / (-)  (+) / (-)

 PT/aPTT

 (+) / (-)

 AST/ALT

 (+) / (-)

 Urea/Cr

 (+) / (-)

 GDS

 (+) / (-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP, Pelvis AP, proyeksi

279

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

iliac dan obturator acetabulum, CtScan Acetabulum Tindakan:  Operasi ORIF / hemiarthroplasty/ THR

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Off IV line, pasang venflon  Rawat luka

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Cabut drain

 (+) /(-)

 Physicaltherapy

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

Obat obatan:  Physicaltherapy

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 IVFDRL

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Ceftriaxone 2 x1 gram

 (+) /(-)

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg

 (+) /(-)

 Cefixime 2 x 100 mg tablet

 (+) /(-)

 As. Mefenamat 3 x 500mgtablet Nutrisi:

 (+) /(-)  (+) /(-)

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

Mobilisasi:  Bedrest

 (+) /(-)

 Dudukdibantu

 (+) /(-)  (+) /(-)

 Dudukmandiri

 (+) /(-)

 Berdiri dan jalandgn alat bantu

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Hasil (Outcome):  Tandavital

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Lukajahitan

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Rembesan

 (+) /(-)  (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 Gangguan NVD  Tandainfeksi  Nerve Palsy  Thrombosisvena

 (+) /(-)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah

280

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (C-

 (+) /(-)

arm) Jumlah Biaya

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

ICD

10 Utama

Soft Tissue & Bone Tumor

9-

CM Operasi:

forequarter

amputation

Penyerta Komplikasi

Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

281

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.7. Fr. Antebrachii Closed CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. ANTEBRACHII CLOSED Nama Pasien:

Diagnosis

Awal:

:

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

Badan: Tinggi Badan: …… cm

FR. Kode ICD 10 : ……………………

Nomor

Rekam

Medis: Rencana rawat : 6 hari

ANTEBRACHIICLOSED R. Rawat

Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

Rwt

(Rp):

……

……………….

……

………….

6 hari

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis:

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

 FR. ANTEBRACHIICLOSED

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

Konsultasi  Anastesi  Kardiologi  Pulmonologi  PenyakitDalam

 (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)  (+) /(-)

 RehabilitasiMedik

Pemeriksaan Penunjang:

 (+) /(-)

 Hb, Leu,Hct, Trombosit

 (+) /(-)

 PT/aPTT

 (+) /(-)

 AST/ALT

 (+) /(-)

 Urea/Cr

 (+) /(-)

 GDS

 (+) /(-)

 Na,K,Cl

 (+) /(-)

 (+) /(-)

 (+) /(-)

282

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray ThoraxAP,  AntebraciiAP/Lat

 (+) / (-)

Tindakan:  Persiapan darah preoperatif.

 (+) / (-)

 OperasiORIF  Off IVline  Rawat luka

 (+) / (-)

 Physicaltherapy

 (+) / () Obat obatan:  Asam Mefenamat 3x500mgpo

 (+) / (-)  (+) / (-)

 IVFD: NaCl0.9%,

 (+) / (-)

 Ketorolac 3x1 amp IV

 (+) / (-)

 Ceftriaxon 2x1grIV

 (+) /()

 (+) / (-)

 (+) /(-)

 (+) / (-) 

 (+) /(-)

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

 (+) / (-)

 (+) / (-)

 (+) / (-)

 (+) / (-)  (+) / (-)

 (+) / (-)

 (+) / (-)

 (+) / (-)

 (+) / (-)

MB/TKTP

MB/TKTP

 (+) / (-)

 Cefadroxil 3x500mg tab Nutrisi:

 (+) / (-)

MB/TKTP

Mobilisasi:  Bed Rest  DudukDibantu  MobilisasiJalan

 (+) / (-) Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan  Rembesan  Gangguan NVD  Tandainfeksi

 (+) /()  (+) /()

 (+) / ()

 (+) / ()

 (+) / ()

 (+) / ()

 (+) /()

 (+) /()

 (+) /()

 (+) /()

 (+) /()

 (+) /()

 (+) /()

 (+) /()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi Varians: Radiologi (Carm) Jumlah Biaya

283

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

ICD

10 Utama

Fr. Antebrcahii Closed

9-

CM Operasi:

ORIF

Plate

&

Screw

Penyerta Komplikasi Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

284

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.8. Fr. CollumnFemur CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. COLLUMN FEMUR Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan: ………

Tinggi

…………tahun

kg

…… cm

Diagnosis Awal: Fr. Collumn Kode ICD 10 : ……………………

Badan: Nomor

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Femur Aktivitas

R. Rawat

Tgl/Jam

Pelayanan

……………. masuk: …………….

HR 1

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

………………. 6hari

HR

2 HR 3

HR 4

………….

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis:

Fr. Collumn Femur

Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi ………..

AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Konsultasi  Anastesi  Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) / (-)

………..

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-) (+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

 Na,K,Cl

(+) / (-)

 X-ray ThoraxAP,

(+) / (-)

 Hip AP/axial,Femur AP/Lat

(+) / (-) (+) / (-)

285

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / (-)

(+) / (-) ………..

Tindakan:  Skintraction

(+) / (-)

 Persiapan darah preoperatif.

(+) / (-)

 OperasiORIF/ Arthroplasty

(+) / (-) (+) / (-)

 Keluar ICU (jika indikasi masuk ICUsebelumnya)

(+) / (-)

 Off IVline  Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain

(+) / (-)

 Physicaltherapy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Asam Mefenamat 3x500mgpo

(+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

 IVFD: NaCl0.9%,  Ketorolac 3x1 ampIV  Ceftriaxon 2x1grIV  Cefadroxil 3x500mgtab  Trombolitik

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) Nutrisi:

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bed Rest

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 DudukDibantu

(+) / (-)

 DudukMandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan Jalandengan AlatBantu

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD  Tandainfeksi

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dantindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches

286

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Luka janganbasah  Kontrol 1 minggusetelah operasi Varians: Radiologi (C-arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode

Jenis Tindakan:

ICD 9 –

ICD 10

……………………

Kode

CM

Nama Dokter:

Utama

Fr. Collumn Femur

Penyerta

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana Verifikasi:

 Operasi: DHS atau Hemiarthroplasty

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

287

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.9.

Fr. Distal FemurTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. DISTAL FEMURTERTUTUP Nama Pasien:

Berat Badan: ……… kg

Umur: …………tahun

Tinggi

Nomor

Badan: ……

Medis:

Rekam

cm Diagnosis Awal: Fr. Distal Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

Femur Tertutup

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

keluar:

Rwt

……

(Rp):

(Rp)

………….

……

………………. 6hari

…………….

HR 1

HR 2 Operasi

HR

HR 4

HR 5

HR 6

3

Aktivitas Pelayanan Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.

Distal

Pulang

Femur Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) /

(+) / (- (+) / (-) (+) / (-) ………..

(-)

) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 PenyakitDalam  Rehabilitasimedik

(+) / (-) (+) /

(+) / (- (+) / (-) (+) / (-)

(-)

)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

(+) /

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

(-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

………..

 Na,K,Cl

288

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray ThoraxAP,  Xray FemurAP/Lat

(+) /(-) (+) /(-) (+) /(-) (+) /

(+) /(-)

(-) ………..

Tindakan:  Skintraction

(+) /(-)

 Persiapandarah preoperatif

(+) /(-)

 OperasiORIF

(+) / (-)

 KeluarICU

(+) /

 Off IVline

(-)

 RawatLuka  Cabutdrain

(+) /()

 PhysicalTherapy

(+) /() (+) /

(+) /(-

(-)

)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) /() Obat obatan:  Asam mefenamat 3x500mg (+) / (-) po

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

 IVFD NaCl0.9%

(+) /(-)

(+) /

(+) /(-

 Ceftriaxone 2 x 1 gramiv

(+) /(-)

(-)

)

 Ketorolak 3 x 30 mgiv

(+) /

(+) /(-

 Cefadroxil 3 x 500mgpo

(-)

)

(+) /

(+) /(-

(-)

)

(+) /

(+) / (- (+) / (-) (+) / (-) ………..

(-)

)

(+) /

(+) / (-

(-)

)

Nutrisi: MB / TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

Mobilisasi:  Bedrest  Dudukdibantu

(+) / (-)

(+) / (-)

 Dudukmandiri  Berdiri dan jalan dgnalat bantu

(+) / (-) (+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital

289

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Lukajahitan

(+) /

(+)

 Rembesan

(-)

(-)

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /

(+)

(+) /(-)

(+) /(-)

(-)

(-)

(+) /

(+)

(-)

(-)

/ (+) / (-

(+) / (-)

) / (+) /()

(+) /(-) (+) /(-)

/ (+) /()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dantindakan  Jalan NWB dengan walker/kursiroda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggusetelah operasi. Varians: Radiologi (C-arm) Jumlah Biaya Nama Perawat:

Kode

Diagnosis Akhir:

Utama

Fr.Distal

 Visite

Femur

 Laboratorium

Tertutup Penyerta

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

– CM

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Jenis Tindakan: Kode ICD 9

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

 Imaji  Skintraction  Obat parenteral  Obatoral  Operasi  Physical therapy

290

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.10. Fr. FemurTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDIDANTRAUMATOLOGI

INDONESIA

(PABOI)

TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. INTER TROCHANTER FEMUR TERTUTUP Umur: Nomor Rekam Berat Badan: ……… kg Tinggi

Nama Pasien:

…………tahun

Badan:

Medis:

…… cm Diagnosis

Awal:

Fr. Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

Intertrochanter FemurTertutup R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

…………….

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR 2 HR 3

………….

HR 4

HR 5

HR 6

Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.

Femur

Pulang

Tertutup Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) /

(+) / (- (+) / (+) / (+) / (-) ………..

(-)

)

(-) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 Radiologi

(+) / (-)

 Rehabilitasimedik

(-)

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

(+) / (-

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

)

 Urea/Cr

(+) / (-)

………..

291

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 GDS

(+) / (-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,

(+) / (-)

 Hip AP/axial, FemurAP/Lat

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / () ………..

Tindakan:  Skintraction  Persiapan darahpre-operatif  Operasi ORIF/Arthroplasty  Keluar ICU (jika indikasi masuk ICU sebelumnya)  Off IVline

(+) / (-) (+) / (-)

(+) /

(+) / (-)

(-)

(+) / (-)

 Cabut drain

(+) / (-)

 Physicaltherapy

)

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (+) / (- (-)

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-

(+) /

)

(-)

(+) / (- (-)

(+) /

)

(-)

(+) / (- (-)

(+) / (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) /

(+) / (-)

) Obat obatan:  Asam Mefenamat 3x500mgpo

(+) / (+) / (-)

 IVFD: NaCl0.9%

(-)

 Ketorolac 3x1 amp IV  Ceftriaxon 2x1grIV

(+) /(-)

(+) /

(+) / (- (+) /

(+) /(-)

(-)

)

(+) / (-)

(+) /

(+) / (- (+) /

(-)

)

(+) /

(+) / (- (+) / (-)

(-)

)

(+) /

(+) / (- (+) / (+) / (+) / (-) ………..

(-)

)

(-)

 Dudukmandiri

(+) /(-

(+) / (+) / (+) /(-)

 Bedrest

)

(-)

 DudukMandiri

(+) /(-

 Berdiri dan Jalan dengan alatbantu

)

(+) / (+) / (+) /(-) (-) (-)

 Cefadroxil 3x500mgtablet

Nutrisi: MB/TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

(-)

(-)

(+) / (-) (+) /

(-)

(-)

Mobilisasi:

 Dudukdibantu

(-)

(+) /(-)

292

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / (- (+) / (+) / (+) / (-) )

(-)

(-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) / (+) / )

(-)

(-)

(+) / (- (+) / (+) / )

(-)

(-)

Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan  Rembesan

(+) /

(+) / (- (+) / (+) / (+) / (-)

(-)

)

(+) / (-)

(+) /

(+)

(+) / (-)

(-)

(-)

(+) /

(+)

(-)

(-)

(+) / (-)

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

(-)

(-)

/ (+) / (+) / (+) / ((-)

(-)

)

/ (+) / (+) / (+) / ((-)

(-)

)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi C-arm Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode ICD10 Jenis Tindakan:

Kode ICD 9 – CM

……………………  Utama

Nama Dokter:

 Penyerta

Nama Pelaksana

 Komplikasi

 Fr.  Intertrochanter Femur Tertutup

 Operasi ORIFplate Screw /Nail

Verifikasi: ……………………

293

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.11. Fr. Intertrochanter FemurTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DANTRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. INTERTROCHANTER FEMUR TERTUTUP Umur: Berat Badan: ……… Tinggi Badan: Nomor Rekam

Nama Pasien:

…………tahun kg Diagnosis

Awal:

…… cm

Fr. Kode ICD 10 : ……………………

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Intertrochanter FemurTertutup R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

(Rp):

(Rp)

…………….

………………. 6

……

…………. ……

hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR Operasi

2 HR 3

HR

HR

4

5

HR 6

Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.

Pulang

Intertrochanter Femur Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) /

(+) /

(+) /

(-)

(-)

(-)

(+) / (-) ………..

………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) /

(+) /

(+) /

(-)

(-)

(-)

(+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:

294

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

(+) /

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

(-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,

(+) / (-)

 Hip AP/axial, FemurAP/Lat

(+) / (-)

………..

(+) / (-) (+) /

(+) / (-)

(-) (+) / (-) ………..

Tindakan:  Skintraction

(+) / (-)

 Persiapan darahpre-operatif

(+) / (-)

 Operasi ORIF/Arthroplasty

(+) /

 Keluar ICU (jika indikasi masuk ICU sebelumnya

(-)

 Off IVline

(+) / (-)

 Rawat luka  Cabut drain

(+) / (-)

 Physicaltherapy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-) Obat obatan:  Asam Mefenamat 3x500mgpo

(+) /

(+) / (-)

 IVFD: NaCl0.9%

(-)

(+) /(-)

(+) /

(+) /

 Ceftriaxon 2x1grIV

(+) /(-)

(-)

(-)

 Cefadroxil 3x500mgtab

(+) /(-)

(+) /

(+) /

(-)

(-)

(+) /

(+) /

(+) /

(-)

(-)

(-)

(+) /

(+) /

(+) /

(-)

(-)

(-)

 Ketorolac 3x1 ampIV

Nutrisi: MB /TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) ………..

Mobilisasi:  Bedrest

295

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 DudukMandiri

(+) / (-)

 DudukDibantu  Berdiri dan jalan dengan alatbantu

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (+) /

(-)

(-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan

(+) /

(+) /

(+) /

(+) / (-

 Rembesan

(-)

(-)

(-)

)

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /

(+) /

(+) /

(+) /(-

(+) /(-)

(+) /(-)

(-)

(-)

(-)

)

(+) /

(+) /

(+) /

(+) /(-

(-)

(-)

(-)

)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (C-arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Kode

Diagnosis Akhir:

Utama

Fr.

Intertrochanter

Operasi:

FemurTertutup

Nama Pelaksana

– CM

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Kode ICD 9

Jenis Tindakan:

atau

Hemiarthroplasty

……………………….

………..

………………………

………..

Komplikasi ……………………….

………..

………………………

………..

Penyerta

DHS

Verifikasi: ……………………

296

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.12. Fr. Proximal FemurTerbuka CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. PROKSIMAL FEMUR TERBUKA Nama Pasien:

Diagnosis

Awal:

Umur:

Berat Badan: ………

Tinggi

…………tahun

kg

…… cm

Fr. Kode ICD 10 : ……………………

Badan: Nomor

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Proksimal FemurTerbuka R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

…………….

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

………….

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.Proksimal Femur

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ………..

)

)

)

) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-

 PenyakitDalam

)

 RehabilitasiMedik

(+) / (-

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-)

)

)

 Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-

(+) / (-

 PT/aPTT

)

)

)

)

Pemeriksaan Penunjang:

 AST/ALT  Urea/Cr

(+) / (-

 GDS

)

 Na,K,Cl

(+) / (-

 X-ray ThoraxAP,

)

………..

 Xray FemurAP/Lat

297

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / () (+) / (-

(+) / (-

)

)

(+) / () (+) / () (+) / () ………..

Tindakan:  Debridement

(+) /(-

 External / internalfixation  Off ivline

)

 Rawat luka

(+) /(-

(+) / (-

 Cabut drain

)

)

 Physicaltherapy

(+) / ()

(+) / (- (+) / (- (+) / (-) (+) / (- ) ) ) (+) / () Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%

(+) /(-

(+) /(-)

 Ceftriaxone 2x1gramiv

)

(+) /(-)

(+) /(-

(+) /(-

 Cefadroxil 3x500mgpo

(+) /(-

(+) /(-)

)

)

 As. Mefenamat 3x500mgpo

)

(+) /(-

(+) /(-

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (-

)

)

)

 Ketorolak 3x30mgiv

)

(+) / (-)

(+) / ()

Nutrisi:

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ………..

MB/ TKTP

)

)

Mobilisasi:

(+)

 Bedrest

(-)

 Dudukdibantu  Dudukmandiri  Berdiri & jalan dgn alatbantu

/

(+) / (-)

(+)

)

)

/

(-) (+) / ()

(+) / ()

(+) / (-)

298

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan

(+) / (-)

 Rembesan

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / ()

)

)

)

 Gangguan NVD

(+) /(- (+) /(-)

(+) /(- (+) /(- (+) /(- (+) /(-

 Tandainfeksi

)

)

(+) /(-)

)

)

)

(+) /(-

(+) /(- (+) /(- (+) /(- (+) /(-

)

)

)

)

)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi.

Varians: Radiologi (C-arm)

(+) / (-)

Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Utama

Penyerta

Verifikasi:

Kode ICD 9 – CM

Fr.Proksimal Femur

Operasi: Debridement, ORIF

Terbuka

Plate dan Screw

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana

Jenis Tindakan:

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Kode

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

299

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.13. Fr. Shaft FemurTerbuka CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : FR. SHAFT FEMUR TERBUKA Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Fr. Shaft

Umur:

Berat Badan: ……… Tinggi

…………tahun

kg

Badan: Nomor

…… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Femur Terbuka R. Rawat

Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam

…………….

…………….

keluar:

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

Rwt

……

(Rp):

……

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR

HR 1

………….

2 HR 3

HR 4 HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.

Shaft

Pulang

Femur Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) )

(-)

/ (+) / (- (+) / (-) ……….. ) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) / (- (+) )

(-)

/ (+) / (- (+) / (-) )

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT

(+) /(-)

(+) / (-

(+) /(-)

)

 Urea/Cr

(+) /(-)

 GDS

(+) /(-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,

………..

(+) /(-)

300

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Xray FemurAP/Lat

(+) /(-) (+) /(-) (+) / (-

(+) /(-)

) ………..

Tindakan:  Debridement

(+) / (-)

 External / internalfixation  Off ivline

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-

 Cabut drain

)

 Physicaltherapy

(+) / ()

(+) (+) / (- (-) )

/ (+) / (- (+) / (-) )

(+) / () Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%  Ceftriaxone 2x1gramiv  Ketorolak 3x30mgiv  Cefadroxil 3x500mgpo

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(- (+)

(+) /(-)

(+) /(-)

)

 As. Mefenamat 3x500mgpo

(-)

(+) /(- (+) )

/

/ (+) / (- (+) / (-)

(-)

)

(+) / (-)

(+) / () Nutrisi: MB/ TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) )

/ (+) / (- (+) / (-) ………..

(-)

)

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

(+) / (-)

 Dudukdibantu  Dudukmandiri

(+) / () (+)

 Berdiri & jalan dgn alatbantu

(-)

/ (+) / (- (+) / (-) )

Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan  Rembesan

(+) / (-)

(+) /

(+)

/ (+) /

(-)

(-)

(-)

(+) / ()

301

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) / (-)

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(+) / (-)

(+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

/ (+) / () / (+) / ()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode

Utama

Fr.Shaft

Femur

Operasi: Debridement,

Terbuka Penyerta

Verifikasi:

ORIF Plate Screw

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana

Kode ICD 9 – CM

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Jenis Tindakan:

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

302

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.14. Fr. Shaft FemurTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : FR. SHAFT FEMUR TERTUTUP Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Fr. Shaft

Umur:

Berat Badan: ……… Tinggi

…………tahun

kg

Badan: Nomor

…… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Femur Tertutup R. Rawat

Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam

…………….

…………….

keluar:

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

Rwt

……

(Rp):

……

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR

HR 1

………….

2 HR 3

HR 4 HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.

Shaft

Pulang

Femur Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) )

/ (+) / (- (+) / (-) ………..

(-)

) ………..

Konsultasi  Anastesi  PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+)

(+) / (-)

/

(+) / (- (-)

(+) / (- (+) / (-)

)

)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT

(+) /(-)

(+) / (-

(+) /(-)

)

 Urea/Cr

(+) /(-)

 GDS

(+) /(-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,

………..

(+) /(-)

303

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Xray FemurAP/Lat

(+) /(-) (+) /(-) (+) /(-) (+) / () ………..

Tindakan:  Skintraction

(+) / (-)

 Operasi ORIF /Nail

(+) / (-)

 Off ivline  Rawat luka

(+) /(-

 Cabut drain

)

 Physicaltherapy

(+) /()

(+) /

(+) /(- (-) )

(+) / (- (+) / (-) )

(+) /() Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%

(+) /(-)

 Ceftriaxone 2x1gramiv  Ketorolak 3x30mgiv  Cefadroxil 3x500mgpo

(+) /(-)

(+) /(- (+) /

(+) /(-)

)

 As. Mefenamat 3x500mgpo

(-)

(+) /(- (+) / )

(+) / (-)

(-)

(+) /(-

(+) /(-)

)

(+) /(-)

(+) /() Nutrisi: MB/ TKTP

Mobilisasi:

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) /

(+) /

(+) /

(+) / (- ………..

(-)

(-)

(-)

)

(+) / (-)

 Bedrest  Dudukdibantu

(+) /

 Dudukmandiri

(-)

 Berdiri & jalan dgn alatbantu

(+) / ()

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Luka jahitanRembesan

(+) / (-)

(+) /

(+)

/ (+) /

(-)

(-)

(-)

(+) / ()

304

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) / (-)

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(+) / (-)

(+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

/ (+) / () / (+) / ()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Diagnosis Akhir:

…………………… Utama

Fr.Shaft

Femur

Operasi: ORIF

Tertutup Nama Dokter:

Nama Pelaksana

……………………….

………..

………………………

………..

Komplikasi ……………………….

………..

Penyerta

Verifikasi: ……………………

305

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.15. Fr. ShaftHumerus CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. SHAFT HUMERUS Nama Pasien:

Diagnosis

Awal:

:

Umur:

Berat Badan: ……… Tinggi

…………tahun

kg

Badan: Nomor

…… cm

FR. Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

SHAFTHUMERUS R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

…………….

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

………….

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

FR. SHAFT HUMERUS

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi

Radial palsy

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

……….. ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,

(+) / (-)

 HumerusAP/Lat

(+) / (-)

(+) / (-)

………..

306

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) /(-) (+) /(-)

(+) / (-)

Tindakan:  Persiapan darah preoperatif (+) / (-)

 OperasiORIF  Off IVline

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain  Physicaltherapy

(+) / (-) Obat obatan:  Asam Mefenamat 3x500mgpo

(+) / (-)

 IVFD: NaCl0.9%,

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolac 3x1 ampIV

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ceftriaxon 2x1grIV  Cefadroxil 3x500mgtab  Trombolitik

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) Nutrisi:

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bed Rest

(+) / (-)

 DudukDibantu  MobilisasiJalan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakit dantindakan  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi Varians: Radiologi (C-arm) Jumlah Biaya

307

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Verifikasi:

9 –CM Operasi:

Plate

Utama

Fr. Shaft Humerus

Penyerta

………………………. ……….. InterlockingNail ………………………

Nama Pelaksana

Kode ICD

Jenis Tindakan:

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Kode

screw

/

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

308

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.16. Fr. Shaft TibiaTerbuka CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNANDOKTERSPESIALISORTHOPAEDIDANTRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. SHAFT TIBIA TERBUKA Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

…………tahun ……… kg

Tinggi

Nomor

Badan:

Medis:

Rekam

…… cm Diagnosis Awal: Fr. Shaft

Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

Tibia Terbuka R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

…………….

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR

HR 1

………….

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.

Shaft

Pulang

Tibia Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ……….. )

)

) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) )

)

)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

(+) / (-

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

………..

 Na,K,Cl

309

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray ThoraxAP,  Xray FemurAP/Lat

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / () ………..

Tindakan:  Debridement

(+) / (-)

 External / internalfixation  Off ivline

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-

 Cabut drain

)

 Physicaltherapy

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ) ) ) (+) / () (+) / ()

Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%  Ceftriaxone 2x1gramiv  Ketorolak 3x30mgiv  Cefadroxil 3x500mgpo

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(- (+) /(-

(+) /(-)

(+) /(-)

)

 As. Mefenamat 3x500mgpo

)

(+) /(- (+) /(- ) )

Nutrisi: MB/ TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) / (-) )

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ……….. )

Mobilisasi:

(+) / (-

)

)

(+) / ()

 Bedrest  Dudukdibantu  Dudukmandiri

(+) / ()

 Berdiri & jalan dgn alatbantu

(+) / ()

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Luka jahitanRembesan

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

/ (+) / ()

310

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) / (-)

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(+) / (-)

(+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

/ (+) / () / (+) / ()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Kode

Diagnosis Akhir:

Utama

Fr.Shaft

Tibia

Operasi: Debridement dan

Terbuka Penyerta

Verifikasi:

Ex Fix atau

………………………. ……….. Orif ………………………

Nama Pelaksana

Kode ICD 9 – CM

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Jenis Tindakan:

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

311

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.17. Fr. Shaft TibiaTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : FR. SHAFT TIBIA TERTUTUP Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

…………tahun ……… kg Diagnosis Awal: Fr. Shaft Kode Tibia Terbuka

ICD

10

…… Nomor Rekam Medis:

Tinggi Badan: cm

: Rencana rawat : 6 hari

……………………

R. Rawat …………….

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama Kelas: Tarif/hr

Biaya

masuk:

keluar:

Rwt

……

…………….

………………. 6

……

(Rp): ………….

hari

Aktivitas Pelayanan

HR

HR 1

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fr.

Shaft

Pulang

Tibia Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) )

)

………..

) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) /(-)

 PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

(+) /(-) (+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) )

)

)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

(+) / (-

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

………..

 Na,K,Cl

312

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray ThoraxAP,  Xray TibiaAP/Lat

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-

(+) / (-)

) ………..

Tindakan:  Internalfixation

(+) / (-)

 Off ivline

(+) / (-

 Rawat luka  Aff drain

)

 Physicaltherapy

(+) / ()

(+) / (- (+) / (- (+) / (-) (+) / (- ) ) ) (+) / () Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%  Ceftriaxone 2x1gramiv  Ketorolak 3x30mgiv  Cefadroxil 3x500mgpo

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) / (- (+) / (-

(+) /(-)

(+) /(-)

)

 As. Mefenamat 3x500mgpo

)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ) ) ) (+) / (-) (+) / ()

Nutrisi: MB/ TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) )

)

………..

)

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

(+) / (-)

 Dudukdibantu  Dudukmandiri

(+) / ()

(+) / ()

 Berdiri & jalan dgn alatbantu

(+) / ()

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Luka jahitanRembesan

(+) / (-)

(+) (-)

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

/ (+) (-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) / (- (+)

(+) /(-)

(+) /(-)

)

(-)

/

(+) (-)

/ (+) / ()

/ (+) / (- (+) /(-) )

(+) /(-)

313

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / (- (+) )

(-)

/ (+) / ()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

…………………… Utama

Fr.Shaft Tibia Tertutup

Nama Dokter:

……………………….

………..

………………………

………..

Komplikasi ……………………….

………..

………………………

………..

Nama Pelaksana Verifikasi:

Penyerta

Operasi: ORIF

……………………

314

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.18. Fr. Subtrochanter FemurTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR SUBTROCHANTER FEMUR TERTUTUP Berat Badan: ………

Umur:

Nama Pasien:

Tinggi Badan: Nomor

…………tahun kg Diagnosis

Awal:

……cm

Fr. Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Subtrochanter FemurTertutup R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

(Rp):

(Rp)

…………….

………………. 6

……

…………. ……

hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fr. Subtrochanter Femur

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

)

)

)

) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-

 Kardiologi

)

 Pulmonologi

(+) / (-) ………..

 PenyakitDalam

(+) / (-

 RehabilitasiMedik

) (+) / ()

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

)

)

)

(+) / () Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-

(+) / (-

 PT/aPTT

)

)

………..

315

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 AST/ALT

(+) / (-

 Urea/Cr

)

 GDS  Na,K,Cl

(+) / (-

 X-ray ThoraxAP,

)

 Xray Hip AP/axial, FemurAP/Lat

(+) / () (+) / ((+) / (-

)

)

(+) / () (+) / () (+) / ()

………..

Tindakan:  Skintraction

(+) / (-

 Persiapandarah

)

 preoperative OperasiORIF  KeluarICU

(+) / (-

 Aff IVline

)

(+) / (-) (+) / (-

 Rawat luka

)

 Cabut drain

(+) / ()

 Physicaltherapy

(+) / ()

(+) / ()

(+) / (-

(+) / (-

)

)

(+) / (-)

(+) / () Obat obatan:

(+) /

 Asam mefenamat 3x500mgpo

(-)

(+) / (-)

(+) / (- (+) / (-

(+) / (-

(+) / (-)

)

)

)

(+) / (-)

(+) / (-

(+) / (-

)

)

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

)

)

)

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

)

)

)

)

 IVFDNaCL0.9%  Ceftriaxone 2x1gram ivKetorolak 3x30mgiv  Cefadroxil 3x500mgpo

Nutrisi: MB/TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) ………..

316

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Mobilisasi:

(+) /

 Bedrest

(-)

(+) / (-

(+) / (-)

)

 Dudukdibantu

(+) / (-

 Dudukmandiri

)

 Berdiri & jalan dgn alatbantu

(+) / ()

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Luka jahitanRembesan

(+)

 Gangguan NVD

(+)

/ (+) / (-)

 Tandainfeksi

(-)

(+) / (-)

(+)

/

(-)

/

(+)

/

(+)

/ (+) / (-

(-)

(-)

(-)

)

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

)

)

)

)

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

(+) / (-

)

)

)

)

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan

tentang

penyakit

dan

tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (C-arm)

(+) / (-)

Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Kode

Diagnosis Akhir:

Utama

Fr.

Subtrochanter

Operasi: Hemiarthroplasty

FemurTertutup

Nama Pelaksana Verifikasi:

9 –CM

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Kode ICD

Jenis Tindakan:

……………………….

………..

………………………

………..

Komplikasi ……………………….

………..

………………………

………..

Penyerta

atau ORIF

……………………

317

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.19. Fracture Cervical CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : FRAKTUR CERVICAL Nama Pasien:

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

Badan: Tinggi Badan:

…… Nomor

cm

Diagnosis Awal: Fraktur Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis: Rencana rawat : 6 hari

Cervical R. Rawat

Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

Rwt

(Rp):

(Rp)

…………

……

……………….

……… …….

……

6 hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Diagnosis: Penyakit Utama

Fraktur

Pulang

Cervical Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

Visite

Visite

Visite

Visite

Visite

 Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 Kes. Anak

(+) / (-)

 RehabilitasiMedik

……….. ………..

Konsultasi

 Radiologi

Visite

(+) / (-

(+) /(-)

(+) / (- )

(+) /(-)

)

(+) / (-)

(+) / (- )

(+) / (-

)

)

(+) / (-

(+) / (- )

(+) / () Pemeriksaan Penunjang:

318

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT

………..

(+) /(-) (+) /(-)

(+) / (-

 Urea/Cr

(+) /(-)

)

 GDS

(+) /(-)

 AST/ALT

 Na,K,Cl  LED

(+) /(-)

 CRP

(+) /(-)

 X-ray ThoraxAP  X-ray ThorakolumbalAP/Lat  MRIThorako-lumbal

(+) /(-) (+) /(-) (+) / () (+) / () (+) / ()

Tindakan:  Persiapan darahpre-operatif

(+) / (-

 Operasi :Dekompresi

)

 Stabilisasi

(+) /(-

 C-Arm

)

 Rawat ICU

(+) /(-

 KeluarICU

)

 Off IVline

(+) /(-

 Rawat luka

(+) / ()

)

 Cabut drain

(+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()

Obat obatan:  OAT  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1 gramIV  Tramadol 2 x 1 AmpIV

(+) / (-)

(+) /(-

(+) /(-

(+) /(-

(+) /(-

(+) /(-)

)

)

)

)

(+) /(-)

(+) /(-

(+) /(-

(+) /(-

(+) /(-

(+) /(-)

)

)

)

)

(+) /(-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / ()

)

)

)

319

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / ()

)

)

)

Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-

(+) / (-)

 Duduk dibantu /Mandiri

)

 Berdiri dan Jalan dengan alatbantu

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) /(-) )

)

)

(+) /(-)

(+) / (- (+) / ()

)

Hasil (Outcome): Gangguan sensorik Gangguan motorik Luka jahitan Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Luka janganbasah  Kontrol 2 minggu setelahoperasi. Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Nama Pelaksana Verifikasi:

Jenis Tindakan:

10

……………………

Nama Dokter:

Kode ICD

CM

Utama

Fraktur Cervical

Operasi:

Penyerta

………………………. ………..

Dekompresi &

………………………

Stabilisasi

………..

Kode ICD 9 –

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

320

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.20. Fracture ThoracoLumbal CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : FRAKTUR TORAKO LUMBAL Nama Pasien:

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

Badan: Tinggi Badan:

Nomor

Rekam

…… Medis: cm

Diagnosis Awal: Fraktur

Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

Torakolumbal R. Rawat

Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

………… ….

…………….

Rwt

(Rp):

(Rp)

…………

……

Aktivitas Pelayanan

……………….

……

6 hari

HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Diagnosis: Penyakit Utama

Fraktur Torakolumbal

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi

INKONTINENS DECUBITUS

AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

Visite

Visite

Visite

Visite

………..

Visite Visite

………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 Kes. Anak

(+) / (-)

 Radiologi  RehabilitasiMedik

(+) / (-)

(+)

(+) / (-)

(+) / (-) (+)

(+)

(+)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

……….. (+) / (-)

 GDS

321

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Na,K,Cl

(+) / (-)

 X-ray ThoraxAP  X-ray ThorakolumbalAP/Lat

(+) / (-)

 MRIThorako-lumbal

(+) / (-) (+)

(+) / (-)

(+)

(+) / (-) (+) / (-)

Tindakan:  Persiapan darahpre-operatif

(+) / (-)

 OperasiDekompresi Stabilisasi

(+) / (-) (+) / (-)

 C-Arm

(+) / (-)

 Rawat ICU  KeluarICU

(+) / (-)

 Off IVline  Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Obat obatan:  Methyl Prednisolone SodiumSuccynil

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

 IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1 gramIV

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

 Tramadol 2 x 1 AmpIV

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………..

Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi:  Bedrest  Duduk dibantu /Mandiri  Berdiri dan Jalan dengan alatbantu

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Hasil (Outcome): Gangguan sensorik Gangguan motorik Luka jahitan Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Luka janganbasah  Kontrol 2 minggu setelahoperasi.

322

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode ICD

Jenis Tindakan:

10

…………………… Utama

Kode ICD 9 – CM

Operasi:

FrakturTorakolumbal

Laminectomy & Nama Dokter:

Penyerta

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana Verifikasi:

Stabilisasi

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

323

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.21. FrakturPelvis CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : FRAKTUR PELVIS Berat Badan: ……… kg Tinggi

Umur:

Nama Pasien:

…………tahun Diagnosis

Badan: Nomor

…… cm

Awal: Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

FRAKTURPELVIS R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

………….

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fraktur

Pulang

Pelvis Penyakit Penyerta Komplikasi

Perdarahan, Multiple Trauma

AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

……….. ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu,Hct, Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT

(+) / (-)

 AST/ALT

(+) / (-)

………..

 Urea/Cr

324

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 GDS  Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP, Pelvis AP,Pelvic Inlet Outlet, proyeksi iliac dan obturator acetabulum, Ct-Scan Pelvis

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

………..

Tindakan:  Pelvic Bandage,CClamp, External Fixasi,ORIF

(+) / (-)

(+) / (-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain

(+) / (-)

 Physicaltherapy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x1 gram

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolak 3 x 30mg

(+) / (-)

 Cefixime 2 x 100 mg tablet

(+) / (-)

 As. Mefenamat 3x 500mgtablet Nutrisi:

(+) / (-) (+) / (-)

MB/TKTP

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalandgn alat bantu

(+) / (-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Thrombosisvena

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan:

325

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Penjelasan tentang penyakit dantindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (C-

(+) / (-)

arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode

Jenis Tindakan:

ICD 9 –

ICD 10

……………………

Kode

CM

Nama Dokter:

Utama

Fraktur Pelvis

Operasi: Pelvic Bandage, C-

Penyerta

………………………. ………..

Clamp< External Fixasi, ORIF

………………………

………..

Nama Pelaksana Verifikasi:

Komplikasi

……………………

326

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.22. Fraktur Proksimal TibiaTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FRAKTUR PROKSIMAL TIBIA TERTUTUP Berat Badan: ………

Umur:

Nama Pasien:

…………tahun kg

Tinggi

Badan: Nomor

…… cm

Diagnosis Awal: Fr. Proksimal Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Tibia Tertutup R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

…………….

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

………….

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fr. Proksimal Tibia Tertutup

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi

Compartment Syndrome

AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ………..

)

)

)

) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-

 PenyakitDalam

)

 RehabilitasiMedik

(+) / (-

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-)

)

)

 Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-

(+) / (-

 PT/aPTT

)

)

)

)

Pemeriksaan Penunjang:

 AST/ALT  Urea/Cr

(+) / (-

 GDS

)

 Na,K,Cl

(+) / (-

 X-ray ThoraxAP,

)

………..

 Xray TibiaAP/Lat  CT-Scan

327

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / () (+) / ()

(+) / (-

(+) / (-

)

) (+) / () (+) / () ………..

Tindakan:  ORIF

(+) / (-

 Off ivline

)

(+) / (-

 Rawat luka  Aff drain

)

 Physicaltherapy

(+) / ()

(+) / (- (+) / (- (+) / (-)

(+) / (- ) )

)

(+) / () Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%

(+) /(-

(+) /(-)

 Ceftriaxone 2x1gramiv

)

(+) /(-)

(+) /(-

(+) /(-

 Cefadroxil 3x500mgpo

(+) /(-

(+) /(-)

)

)

 As. Mefenamat 3x500mgpo

)

(+) /(-

(+) /(-

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (-

)

)

)

 Ketorolak 3x30mgiv

)

(+) / (-)

(+) / ()

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ………..

)

)

Mobilisasi:

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (-

 Bedrest

)

)

Nutrisi: MB/ TKTP

 Dudukdibantu  Dudukmandiri  Berdiri & jalan dgn alatbantu

)

)

(+) / ()

(+) / ()

(+) / (-)

Hasil (Outcome):

328

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Tanda vital Luka jahitan Rembesan

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-

(+) / (-)

)

)

)

)

 Gangguan NVD

(+) / (- (+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-

 Tandainfeksi

)

)

(+) / (-)

)

)

)

(+) / (-

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-

)

)

)

)

)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan NWB denganwalker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

…………………… Utama

Fraktur

Proksimal

Kode ICD

Jenis

Kode ICD 9 –

10

Tindakan:

CM

Tibia

Operasi:

Tertutup Nama Dokter:

Nama Pelaksana Verifikasi:

ORIF

……………………….

………..

………………………

………..

Komplikasi ……………………….

………..

………………………

………..

Penyerta

……………………

329

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.23. Fraktur Supracondylar HumerusAnak CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : FR. SUPRACONDYLAR HUMERUS ANAK Berat Badan: ……… Tinggi

Umur:

Nama Pasien:

…………tahun kg

Badan:

Nomor

Rekam

…… Medis:

cm Diagnosis

Awal:

: Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

FR.SUPRACONDYLAR HUMERUS ANAK R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

(Rp):

……

…………….

………………. 6

……

………….

hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Fraktur Supracondylar Humerus Anak

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi

Radial Nerve Palsy

AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

……….. ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

(+) / (-)

………..

 GDS

330

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxPA  X-Ray ElbowAP-Lateral Bilateral

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-)

Tindakan:  Persiapan darahpreoperatif.  Closed Reduction+ Immobilisasi /ORIF

(+) / (-)

 Off IVline  Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain  Physicaltherapy

(+) / (-) (+) / (-)

Obat obatan:  Asam Mefenamat 3x500mg po

(+) / (-)

 IVFD: NaCl0.9%,

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolac 3x1 ampIV

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ceftriaxon 2x1grIV  Cefadroxil 3x500mgtab  Trombolitik

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) Nutrisi:

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bed Rest

(+) / (-)

 DudukDibantu  Mobilisasi

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Lukajahitan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Luka janganbasah

331

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Kontrol 1 minggusetelah operasi Varians: Radiologi (C-arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode

Jenis Tindakan:

– CM

ICD 10

…………………… Utama

Kode ICD 9

Fraktur

Operasi: Closed

Supracondylar

Reduction+Immobilisasi / ORIF

HumerusAnak Nama Dokter:

Penyerta

…………………… Nama Pelaksana Komplikasi Verifikasi: ……………………

332

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.24. Fraktur TibiaTertutup CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Fraktur Tibia Tertutup Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Fraktur

Umur:

Berat Badan:……… kg

Tinggi

Badan: Nomor

…………tahun

…… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

Rekam

Medis:

Tibia Tertutup R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

…………….

masuk:

keluar:

…hari

…………….

……………….

Aktivitas Pelayanan

Rwt Kelas: ……

Tarif/hr

Biaya

(Rp):

……

………….

HR

HR

HR

HR

HR

1

2

3

4

5

HR 6

Diagnosis: Penyakit Utama

Fraktur tibia tertutup

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-) ……….. (-)

(-)

(-)

(-) ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) /

 Kardiologi

(-)

 Pulmonologi

(-)

 PenyakitDalam

(+) /

 Rehabilitasimedik

(-)

 Kes. Anak

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

333

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Pemeriksaan Penunjang:  Panel Pre-Op (Hb, Leu, Hct, Trombosit,PT/aPTT.Ur/Cr, SGOT/SGPT, elektrolit,GDS)  Albumin

(+) /

(+) /

(-)

(-)

 X raythorax

(+) /

 X ray crurisAP-Lat

(-) (+) /

(+) /

(-)

(-)

………..

(+) / (-) ………..

Tindakan:  Gipssementara

(+) / (+) /

 ORIF

(-)

 Off IV line, pasangpenflon  Aff drain  Aff venvlon

(-)

(+) / (+) / (-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (-) (-) (-) (-) (-)

 Rawat luka

(+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(+) / (-)

(+) / (+) / (-) (+) / (+) / (+) / (+) / (-) (-)

(-)

(+) /

(+) / (+) / (+) / (+) / (-) (-)

(-)

(-)

(-)

Rehabilitasi Medik:  KonsultasiSpKFR

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (+) /(-)

 Visite SpKFR

(-)

 Assessment Tindakan:  Dokter  Fisioterapi -Terapi  Okupasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (+) /(-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+) /(-) (+) /(-)

 Ortotik  prostetik

(+) /(-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+) /(-) (+) /(-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (+) /(-) (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

334

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Obat obatan:  Ceftriakson 2x1Gr

(+) / (+) /

 Ketorolac 3x30mg  Meloxicam 2x7,5mg

(-)

(-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-) (-) (-) (-) (-) (+) / (-) (+) / (+) / (+) / (+) / (-) (-) (-) (-)

 Cefixime 2x100  Calcium

(+) / (+) / (+) / (-) (-) (-) (+) / (-) Nutrisi: MB/TKTP

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (+) / (-) ……….. (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Mobilisasi: Duduk kaki menggantung

(+) / (+) / (+) / (+) / (-)

Berdiri dengan kruk

(-)

(-)

(-)

(+) / (-)

(+) / (+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

Hasil (Outcome): Tanda vital  Rembesan Lukajahitan

(+)

(+) / (-

/ (-) / (-)

/ (-) / (-)

)

(+)

(+)

(+) / (-

 Gangguan NVD

(+)

 Tandainfeksi

/ (-) / (-) / (-)

/ (-) / (-)

)

(+)

(+)

(+) / (-

(+)

(+)

(+)

/ (-) / (-) / (-)

(+)

(+)

/ (-) / (-)

)

Varians:  Geriatri

(+) /

 Jaringan lunak/ kulit tidakoptimal

(-) (+) / (-)

Jumlah Biaya

335

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Verifikasi:

– CM

Utama

Fr. Tibia Tertutup

Penyerta

………………………. ……….. Implant ……………………… ………..

Nama Pelaksana

Kode ICD 9

Jenis Tindakan:

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Kode

Operasi: ORIF :

plate

screw/

intramedullarynail

Komplikasi ………………………. ……….. ……………………… ………..

……………………

336

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.25. Gout padaKaki CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Gout pada Kaki Nama Pasien:

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

Badan: Tinggi Badan: …… Nomor Rekam Medis: cm

Diagnosis Awal: Gout

Kode ICD 10 : ……………………

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar: Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

………………. Rwt

(Rp):

……

Rencana rawat : 6 hari

……

………….

6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Gout

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

………..

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

 AsamUrat  Na,K,Cl  X-ray Thorax AP,Pedis AP/Lat/Oblique

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

337

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / (-) ………..

Tindakan:  Operasi EksisiTophus/Arthrodesis

(+) / (-)

(+) / (-)

 Off IV line, pasangvenflon  Rawat luka

(+) / (-)

 Physicaltherapy

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1gram

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100mg  Tablet As. Mefenamat 3 x 500mg tablet

Nutrisi:

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalan dgn alabantu

(+) / (-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome):  Tandavital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

 Lukajahitan  Rembesan  Gangguan NVD  Tandainfeksi  Nerve Palsy  Thrombosisvena (+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan:  Penjelasan tentang penyakitdan tindakan  Jalan PWB dengancrutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (C-arm)

(+) / (-) Jumlah Biaya

338

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 9

Jenis Tindakan:

– CM

ICD 10

…………………… Utama Nama Dokter:

Kode

Gout

Operasi:

Operasi

Eksisi

Penyerta ………………………. ……….. Tophus/Arthrodesis ……………………… ………..

Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Verifikasi:

……………………… ………..

………………

339

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.26. HalluxValgus CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Hallux Valgus Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:

…………tahun ……… kg

Tinggi

Nomor

Badan:

Medis:

Rekam

…… cm Diagnosis

Awal:

Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

Tgl/Jam

halluxvalgus R. Rawat

……………. masuk: …………….

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

………………. 6hari

………….

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

 Hallux Valgus

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi: Perdarahan Assesmen Klinis Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang

(+) / (-)

 Hb, Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT

(+) / (-)

 AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS  Na,K,Cl

(+) / (-)

340

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray ThoraxAP, Pedis AP/Lat/Oblique

(+) / (-)

Tindakan (+) / (-)

 Operasi LateralSoft  Tissue release& Osteotomi

(+) /(-) (+) / (-)

 Off IV line,pasang venflon  Rawatluka

(+) /(-) (+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) / (-)

 Cefixime 2 x100 mgTablet

(+) /(-)

(+) /(-)

 As. Mefenamat 3 x 500mgtablet

(+) /(-)

(+) /(-)

MB/TKTP

MB/TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

 Physicaltherapy Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x1 gram

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg

Nutrisi

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalandgn alat bantu Hasil (Outcome)  TandaVital

(+) / (-)

 Lukajahitan  Rembesan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Gangguan NVD  Tandainfeksi  Nerve Palsy  Thrombosisvena

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan

tentang

penyakit dantindakan  Jalan PWBdengan crutches

341

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi Varians: Radiologi (C-

 (+) /(-)

arm) Jumlah Biaya

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

10 Utama

Hallux Valgus

ICD

9-

CM Operasi: Lateral Soft tissue release & Osteotomi

Penyerta Komplikasi Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

342

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.27. HalluxVarus CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : Hallux Varus Umur:

Nama Pasien:

Berat

Badan: Tinggi

…………tahun ……… kg

…… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Diagnosis Awal: Hallux Varus

Badan: Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 6 hari

R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya

…………….

…………….

keluar:

6hari

……

………….

……

……………….

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

 Hallux Varus

Biaya

 Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi: Perdarahan Assesmen Klinis Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang

(+) / (-)

 HB, Leu,Hct, Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT

(+) / (-)

 AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr  GDS

(+) / (-)

 Na,K,Cl

(+) / (-)

 X-ray ThoraxAP, Pedis AP/Lat/Oblique

(+) / (-)

343

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Tindakan  Operasi Medial soft tissue release & ReverseOsteotomi

(+) / (-) (+) /(-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) /(-) (+) /(-)

 Rawatluka

(+) / (-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) / (-)

 Physicaltherapy Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x1 gram

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg

(+) /(-)

 Cefixime 2 x 100 mg Tablet

(+) /(-)

 As. Mefenamat 3x 500mgtablet Nutrisi

(+) /(-) (+) /(-)

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalandgn alat bantu Hasil (Outcome) Tanda vital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan Rembesan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Gangguan NVD

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy  Thrombosisvena (+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan

tentang

penyakit dantindakan  Jalan PWBdengan crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (Carm)

344

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Jumlah Biaya

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

10 Utama

Hallux Varus

9-

CM Operasi: Operasi Medial soft tissue release & Reverse

Penyerta

Osteotomi

Komplikasi Nama Perawat

ICD

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

345

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.28. Hemipelvictomy for OrthopaedicOncology CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Hemipelvictomy for Orthopaedic Oncology Nama Pasien:

Diagnosis Awal:

Umur:

Berat

Badan:

…………tahun

……… kg

Tinggi

Badan:

…… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Nomor

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Fr. Acetabulum R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

……………….

6

………….

hari

Aktifitas Pelayanan

Diagnosis

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Hari

Rawat 1

Rawat 2

Rawat 3

Rawat 4

Rawat 5

Rawat 6

 Soft Tissue & Bone Tumor around thehip

Biaya

Pulang

 PenyakitUtama  PenyakitPenyerta  Komplikasi: Perdarahan AsessmenKlinis:

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Pemeriksaan dokter Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 BedahDigestiv

(+) / (-)

 BedahUrologi

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang  Hb, Leu,Hct, Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT

(+) / (-)

 AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

346

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 GDS

(+) / (-)

 Na,K,Cl  SAP,LDH

(+) / (-)

 X-ray, CT-SCAN, MRI, Bone Scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi Tindakan

(+) / (-) (+) / (-)

 Operasi hemipelvictom

(+) / (-) (+) / (-)

 Off IV line,pasang venyflon

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain  Physicaltherapy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x1 gram

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg

(+) /(-)

 Cefixime 2 x 100 mg tablet

(+) /(-)

 As. Mefenamat 3 x 500mgtablet Nutrisi

(+) / (-) (+) / (-)

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

MB/TKTP

(+) / (-)

(+) / (-)

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalandgn alat bantu Hasil(Outcome)  Tandavital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan Rembesan

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Gangguan NVD

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy  Thrombosisvena (+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan:

347

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Penjelasan

tentang

penyakit dantindakan  Jalan PWBdengan crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians: Radiologi (Carm) Jumlah Biaya

Diagnosa Akhir

ICD

Jenis Tindakan

10 Utama

Soft Tissue & Bone Tumor

ICD

9-

CM Operasi: Hemipelvictomy

Penyerta Komplikasi Nama Perawat

Nama Dokter

Nama

Pelaksana

Verifikasi

348

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.29. Hip Disarticulation for OrthopaedicOncology CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : Hip Disarticulation for Orthopaedic Oncology Nama Pasien:

Umur:

Berat

…………tahun

kg

Badan:……… Tinggi

Badan: Nomor

…… cm

Rekam

Medis:

Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

keluar:

Rwt

……

(Rp):

……

…………….

………………. 6hari

Diagnosis Awal: Malignant Tumor Lower Limb

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

………….

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Soft Tissue & Bone Tumor proximal femur

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

……….. ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT

(+) /(-)

 Urea/Cr

(+) /(-)

 GDS

(+) /(-)

 Na,K,Cl  SAP,LDH  X-ray, CT-SCAN,MRI, Bone Scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi

(+) /(-) (+) /(-) (+) /(-)

349

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / (-) ………..

Tindakan:  Operasi hipdisarticulation

(+) / (-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain

(+) / (-)

 Physicaltherapy (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1gram

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100 mg tablet

(+) / (-)

 As. Mefenamat 3x 500mgtablet Nutrisi:

(+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalan dgnalat bantu

(+) / (-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Thrombosisvena

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentangpenyakit dantindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah

350

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Kontrol 1 minggusetelah operasi. Varians: Radiologi (C-arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Utama

Nama Pelaksana Verifikasi:

Kode ICD 9 –

Jenis Tindakan:

10

……………………

Nama Dokter:

Kode ICD

Soft Tissue & Bone

Operasi:

Tumor

disarticulation

……………………….

………..

………………………

………..

Komplikasi ……………………….

………..

………………………

………..

Penyerta

CM Hip

……………………

351

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.30. HNP Lumbal CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : HNP LUMBAL Nama Pasien:

Diagnosis

Tinggi Badan: …… cm

Umur:

Berat

…………tahun

Badan:……… kg

Nomor

Rekam

Medis:

Awal: Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

HNPLUMBAL R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama Kelas: Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

keluar:

Rwt

(Rp)

……

………………. 6

(Rp):

………… ……

hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6

Diagnosis: Penyakit Utama

HNP

Pulang

LUMBAL Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

Visite

………..

Visite Visite Visite Visite Visite

………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 Kes. Anak

(+) / (-)

 Radiologi  RehabilitasiMedik

(+) /

(+) /(-)

(+) / (-)

(+) /(-)

(-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) /

(-)

(-)

(+) /

(+) / (-)

(+) / (-) Pemeriksaan Penunjang:

352

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT

(+) /(-)

(+) /

(+) /(-)

(-)

 Urea/Cr

(+) /(-)

 GDS

(+) /(-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP

(+) /(-)

 X-ray lumbosacrall AP/Lat/dynamic

(+) /(-)

 MRIlumbal  EMG

(+) /(-)

………..

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) Tindakan:  Persiapan darahpre-operatif

(+) /

 Operasi Dekompresi Discectomy / PLIF/ TLIF / DiscArthroplasty

(-)

(+) / (-)

 C-Arm  RawatICU

(+) / (+) / (+) / (-) (-) (-)

 KeluarICU  Off IVline  Rawat luka

(+) /

(+) /

 Cabut drain

(-)

(-) (+) / (-) (+) / (-)

Obat obatan:  IVFDRL

(+) / (-)

 Ceftriaxone  Tramadol

2 x 1 gramIV

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) /(-) (-)

2 x 1 AmpIV

(-)

(-)

(-)

(+) /(-)

(+) / (+) / (+) / (+) / (+) /(-) (-) (-) (-) (-) (+) / (+) / (+) / (+) / (-)

(-)

(-)

(-) ………..

Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi:  Bedrest  Duduk dibantu /Mandiri

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

353

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Berdiri dan Jalan dengan alatbantu

(+) / (+) / (+) / (+) / (-) (-)

(-)

(-)

(+) / (+) / (-)

(-)

Hasil (Outcome): Gangguan sensorik Gangguan motorik Luka jahitan Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Luka janganbasah  Kontrol 2 minggu setelahoperasi. Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Jenis Tindakan:

10

……………………

Nama Dokter:

Kode ICD

Kode ICD 9 – CM

Utama

HNP Lumbal

Operasi:

Micro

Penyerta

………………………. ………..

Discectomy

/Disc

Arthroplasty / PLIF / ………………………

……….. TLIF

/

Posterior

Fusion Nama Pelaksana Verifikasi:

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

354

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.31. Malignant Bone & Soft Tissue Tumor (Wound defectClosure) CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN2013 NAMA PENYAKIT : Malignant Bone & Soft Tissue Tumor (Wound defect Closure) Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Malignant

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

Badan: Tinggi

Badan: Nomor

…… cm

Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Bone & Soft Tissue Tumor R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

……………….

Rwt

(Rp):

……

……

………….

6 hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Biaya

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Malignant

Pulang

Bone & Soft Tumor Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-)

 Bedah Plastik

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu,Hct, Trombosit  PT/aPTT

(+) / (-) (+) / (-)

 AST/ALT

355

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS  SAP/LDH

(+) / (-)

 Na,K,Cl

(+) / (-)

 X-ray / MRI/CT-Scan sesuai lokasilesi

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………..

Tindakan:  OperasiRadical Excision & Rotationplasty

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Rawat luka Obat obatan:  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1gram  Ketorolak 3 x 30mg

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Cefixime 2 x 100 mg tablet  As. Mefenamat 3 x 500mgtablet Nutrisi:

MB/TKTP

Mobilisasi: Bed rest

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ……….. (+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Thrombosisvena

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan  Rembesan  Gangguan NVD

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan

tentang

penyakit dantindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1minggu setelahoperasi.

356

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Varians:

Radiologi

(C-

(+) / (-)

arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

…………………… Utama

Nama Dokter:

Penyerta

Verifikasi:

Kode ICD 9

10

– CM

Malignant Bone &

Operasi: Radical Excision

Soft TissueTumor

&

………………………. ………..

Rotationplasty

……………………… Nama Pelaksana

Kode ICD Jenis Tindakan:

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

357

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.32. Marginal Excision for Soft TissueTumor CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Marginal Excision for Soft Tissue Tumor Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan: ………

Tinggi Badan:

…………tahun

kg

cm

Diagnosis Awal: Fr. Kode ICD 10 : ……………………

…… Nomor

Rekam

Medis: Rencana rawat : 6 hari

Acetabulum R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

……………….

Rwt

(Rp):

……

……

………….

6 hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Soft

Pulang

Tissue Tumor Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

……….. ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

………..

 Na,K,Cl

358

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 SAP,LDH

(+) / (-)

 X-ray, CT-SCAN, MRI, Bone Scan, USGsesuai kebutuhan dan lokasi

(+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) ………..

Tindakan:  Operasi Marginalexcision

(+) / (-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain

(+) / (-)

 Physicaltherapy (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1gram

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100 mg tablet

(+) / (-)

 As. Mefenamat 3x 500mgtablet Nutrisi:

(+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:

(+) / (-)

 Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalan dgnalat bantu

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Thrombosisvena

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan:

359

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggusetelah operasi. Varians: Radiologi (C-arm)

(+) / (-)

Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

……………………

Nama Dokter:

Verifikasi:

Kode ICD 9

10

– CM

Utama

Soft Tissue Tumor

Penyerta

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana

Kode ICD Jenis Tindakan:

Operasi: Marginal Excision

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

360

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.33. Osteomielitis CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Osteomielitis Umur:

Nama Pasien:

Berat Badan: ……… kg Tinggi

…………tahun Diagnosis

Badan: Nomor

…… cm

Awal: Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

Osteomielitis R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

keluar:

Rwt

……

(Rp):

(Rp)

………………. 6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

…………. ……

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Osteomielitis

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

……….. ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu,Hct, Trombosit

(+) /(-)

 PT/aPTT

(+) /(-)

 AST/ALT

(+) /(-)

 Urea/Cr  GDS  Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP, Ankle AP/Lat/Mortise

………..

(+) /(-) (+) /(-) (+) /(-)

 CT-Scan Foot &Ankle

361

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) /(-) (+) /(-) ………..

Tindakan:  Operasi Debridemen& Antibiotic Beads / Arthrodesis

(+) / (-) (+) / (-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) / (-) (+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Physicaltherapy Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1gram

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100 mg tablet

(+) / (-)

 As. Mefenamat 3 x 500mg tabletOAT Nutrisi:

(+) / (-)

(+) / (-) (+) / (-)

MB/TKTP

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalandgn alat bantu

(+) / (-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Thrombosisvena

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan  Rembesan  Gangguan NVD

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan

tentang

penyakit dantindakan  Jalan PWBdengan crutches  Luka janganbasah

362

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Kontrol 1minggu setelahoperasi. Varians:

Radiologi

(C-

(+) / (-)

arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Verifikasi:

– CM Operasi:

Debridemen

Utama

Osteomielitis

Penyerta

………………………. ……….. AntibioticBeads ………………………

Nama Pelaksana

Kode ICD 9

Jenis Tindakan:

ICD 10

……………………

Nama Dokter:

Kode

&

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

363

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.34. RupturedTendon CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : RUPTUR TENDON Berat Badan: ……… kg

Umur:

Nama Pasien:

Tinggi Badan: Nomor

…………tahun Diagnosis

…… cm

Awal: Kode ICD 10 : ……………………

Rekam

Medis:

Rencana rawat : 6 hari

RUPTURTENDON R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam keluar Lama Rwt Kelas:

Tarif/hr (Rp): Biaya

…………….

masuk:

……………….

………….

……

6hari

……

…………….

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Rupture

Pulang

tendon Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

/ (+) / (-) ………..

………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 PenyakitDalam  RehabilitasiMedik

(+) / (-) (+) / (-)

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

/ (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT

(+) /(-)

(+)

(+) /(-)

(-)

 Urea/Cr

(+) /(-)

 GDS

(+) /(-)

 Na,K,Cl  X-ray ThoraxAP,

/

………..

(+) /(-)

364

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) /(-) (+) /(-) ………..

Tindakan:  Debridement  Repairtendon  Off ivline

(+) / (-) (+)

(+) / (-)

(-)

 Rawat luka  Physicaltherapy

/

(+)

(+) / (-) (+) / (-)

(-) (+)

/ (+) / (-)

/ (+)

/ (+) / (-)

(-)

(-) (+)

/

(-) Obat obatan:  IVFD Nacl0.9%

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ceftriaxone2x1gramiv Ketorolak3x30mgiv

(+) / (-)

(+) / (-)

(+)

/ (+)

 Cefadroxil 3x500mgpo

(+) / (-)

(+) / (-)

(-)

(-)

(+)

/ (+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (-)

(+) / (-)

(-)

(-)

(+)

 As. Mefenamat 3x500mgpo

/

/

(-) Nutrisi: MB/ TKTP

Mobilisasi:

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

(+)

/ (+) / (-) ………..

/

(-)

 Bedrest  Dudukdibantu  Dudukmandiri

(+) (-)

 Berdiri & jalan dgn alatbantu

/ (+) (-)

/ (+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital Luka jahitan Rembesan

 Gangguan NVD  Tandainfeksi

(+) / (-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(+) /(-)

(+) /(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

/ (+)

/ (+)

(-)

(-)

(-)

/ (+) / () / (+) / () / (+) / ()

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

365

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Penjelasan

tentang

penyakit

dan

tindakan  Physicaltherapy  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggu setelahoperasi. Varians: Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

Kode

Jenis Tindakan:

ICD 9 –

ICD 10

……………………

Kode

CM

Nama Dokter:

Utama

Rupture tendon

Operasi: Debridement

Penyerta

………………………. ………..

dan Repair Tendon

………………………

………..

Nama Pelaksana Verifikasi: Komplikasi ………………………. ……….. ……………………

………………………

………..

366

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.35. Shoulder Disarticulation for OrthopaedicOncology CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Shoulder Disarticulation for Orthopaedic Oncology Nama Pasien:

Diagnosis

Badan: Tinggi Badan: ……

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

cm

Awal: Kode ICD 10 : ……………………

Nomor

Rekam

Medis: Rencana rawat : 6 hari

Malignant tumor upper arm R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

……………….

Rwt

(Rp):

……

……

………….

6 hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Soft Tissue & Bone Tumor around proximal humerus

Pulang

(+) / (-)

(+) / (-)

Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

……….. ………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit  PT/aPTT  AST/ALT

(+) /(-) (+) /(-)

 Urea/Cr

(+) /(-)

 GDS

(+) /(-)

 Na,K,Cl  SAP,LDH

………..

(+) /(-)

367

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 X-ray, CT-SCAN, MRI, Bone Scan, USG sesuai kebutuhan danlokasi

(+) /(-) (+) /(-) (+) /(-) ………..

Tindakan:  Operasishoulder disarticulation

(+) / (-) (+) /(-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) /(-)

 Rawat luka

(+) /(-)

 Cabut drain  Physicaltherapy

(+) / (-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1gram

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

(+) /(-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100 mg tablet

(+) /(-)

 As. Mefenamat 3x 500mgtablet Nutrisi:

(+) /(-)

(+) /(-) (+) /(-)

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi: Bed rest

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Thrombosisvena

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches  Luka janganbasah  Kontrol 1 minggusetelah operasi. Varians:

368

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

Radiologi (C-arm) Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

…………………… Utama

Nama Dokter:

Penyerta

Verifikasi:

Kode ICD 9

10

– CM

Soft Tissue & Bone

Operasi:

Tumor

disarticulation

shoulder

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana

Kode ICD Jenis Tindakan:

………..

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

369

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.36. Spondilitis TB (Thorakolumbal) CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : SPONDILITIS TB (Thorakolumbal) Nama Pasien:

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

Badan: TinggiBadan:

Nomor

Rekam

…… Medis: cm

Diagnosis Awal: Spondilitis Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

TB Torakolumbal R. Rawat

Tgl/Jam

Tgl/Jam keluar:

Lama Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

masuk:

……………….

Rwt

(Rp):

(Rp)

…………….

……

………… ……

6 hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR 2

HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Diagnosis: Penyakit Utama

Spondilitis TB Torakolumbal

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

Visite

Visite

Visite

Visite

………..

Visite Visite

………..

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-

 Kardiologi

)

 Pulmonologi  PenyakitDalam

(+) / (-

 Kes. Anak

)

 Radiologi

(+) / (-

 RehabilitasiMedik

) (+) / () (+) / ()

(+) / ((+) /(-

)

)

(+) / (- )

(+) /(-

)

)

(+) / (-

(+) / ()

(+) /()

(+) / ()

370

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) / () Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-

 PT/aPTT

)

(+) / (-

 Urea/Cr

(+) / (-

)

 GDS

)

 Na,K,Cl

(+) / (-

 LED

)

 AST/ALT

 CRP

………..

 X-ray ThoraxAP  X-ray ThorakolumbalAP/Lat

(+) / (-

 MRIThorako-lumbal

(+) / (- (+) / () )

)

(+) / (- (+) / () ) (+) / (- (+) / () ) (+) / (- (+) / () )

………..

Tindakan:  Persiapan darahpre-operatif

(+) / (-

 Operasi : Debridemant Dekompresi Stabilisasi Fusi

)

(+) / (-

 C-Arm

)

 RawatICU

(+) / (-

 KeluarICU

)

 Off IVline  Rawat luka  Cabut drain

(+) / (- (+) / (-

(+) / (- ) )

) (+) / () (+) / () (+) / ()

Obat obatan:  OAT

(+) / (-)

 IVFDRL

371

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Ceftriaxone 2 x 1 gramIV

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-)

 Tramadol 2 x 1 AmpIV

)

)

)

)

)

(+) / (-)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / (-) ) ) ) ) (+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / ()

)

)

)

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) / ()

)

)

) ………..

Nutrisi: MB/TKTP Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (- (+) / (-

 Duduk dibantu /Mandiri

)

)

 Berdiri dan Jalan dengan alatbantu

(+) / (- (+) / (- (+) / (- (+) /(-) )

)

)

(+) /(-)

(+) / (- (+) / ()

)

Hasil (Outcome): Gangguan sensorik Gangguan motorik Luka jahitan Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dan tindakan  Luka janganbasah  Kontrol 2 minggu setelahoperasi. Varians: Jumlah Biaya

Nama

Perawat: Diagnosis Akhir:

Kode ICD

……………………

10 Utama

Spondilitis

TB

Torakolumbal Nama Dokter:

Kode ICD 9 –

Jenis Tindakan:

Penyerta

………………………. ………..

CM Operasi: Debridemant & Dekompresi

&

Stabilisasi &Fusi Nama Pelaksana

Komplikasi

………………………. ………..

Verifikasi: ……………………

372

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

373

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

9.4.37. Wide Excision for Soft TissueTumor CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX PERHIMPUNAN

DOKTER

SPESIALIS

ORTHOPAEDI

DAN

TRAUMATOLOGI

INDONESIA (PABOI) TAHUN 2013 NAMA PENYAKIT : Wide Excision for Soft Tissue Tumor Nama Pasien:

Diagnosis Awal: Soft

Badan: Tinggi Badan:…… cm Nomor

Umur:

Berat

…………tahun

……… kg

Rekam

Medis:

Kode ICD 10 : ……………………

Rencana rawat : 6 hari

Tissue Tumor R. Rawat

Tgl/Jam masuk:

Tgl/Jam keluar:

Lama

Kelas:

Tarif/hr

Biaya

…………….

…………….

……………….

Rwt

……

(Rp):

……

………….

6hari

Aktivitas Pelayanan

HR 1

HR

2 HR 3

HR 4

HR 5

HR 6

Operasi Diagnosis: Penyakit Utama

Soft Tissue Tumor

Pulang

Penyakit Penyerta Komplikasi AsessmenKlinis: Pemeriksaan dokter

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Konsultasi  Anastesi

(+) / (-)

 Kardiologi  Pulmonologi

(+) / (-)

 PenyakitDalam

(+) / (-) (+) / (-)

Pemeriksaan Penunjang:  Hb, Leu, Hct,Trombosit

(+) / (-)

 PT/aPTT  AST/ALT

(+) / (-)

 Urea/Cr

(+) / (-)

 GDS

(+) / (-)

 Na,K,Cl  SAP,LDH  X-ray, CT-SCAN,MRI, Bone Scan, USG sesuai kebutuhan dan lokasi

(+) / (-) (+) / (-)

374

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

(+) /(-) (+) /(-) ………..

Tindakan:  Operasi Marginalexcision

(+) / (-)

 Off IV line,pasang venflon

(+) / (-)

 Rawat luka

(+) / (-)

 Cabut drain

(+) / (-)

 Physicaltherapy (+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

Obat obatan:  Physicaltherapy  IVFDRL  Ceftriaxone 2 x 1gram

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Ketorolak 3 x 30mg  Cefixime 2 x 100 mg tablet

(+) / (-) (+) / (-)

 As. Mefenamat 3x 500mgtablet Nutrisi:

(+) / (-) (+) / (-)

MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP MB/TKTP ………..

Mobilisasi:  Bedrest

(+) / (-)

 Dudukdibantu

(+) / (-)

 Dudukmandiri

(+) / (-)

 Berdiri dan jalan dgnalat bantu

(+) / (-)

(+) / (-)

Hasil (Outcome): Tanda vital

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Tandainfeksi  Nerve Palsy

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Thrombosisvena

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

(+) / (-)

 Lukajahitan

(+) / (-)

 Rembesan  Gangguan NVD

(+) / (-) Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan tentang penyakit dantindakan  Jalan NWBdengan walker/kursi roda/crutches

375

BUKUACUANCP&PPKPENYAKITBEDAH

 Luka janganbasah  Kontrol 1 minggusetelah operasi Varians: Radiologi (C-arm)

(+) / (-)

Jumlah Biaya

Nama Perawat:

Diagnosis Akhir:

……………………

Nama Dokter:

Verifikasi:

Kode ICD 9

10

– CM

Utama

Soft Tissue Tumor

Penyerta

………………………. ……….. ………………………

Nama Pelaksana

Kode ICD Jenis Tindakan:

………..

Operasi: Wide Excision

Komplikasi ………………………. ……….. ………………………

………..

……………………

376