Lpd Hairul.docx

STATUS KHUSUS ONCOLOGI - UROLOGI : 1067754

No. Register

: 109002087

Tgl Masuk

: 20-1-2019

Nama Suku bangsa Umur

: Hairul bin Mahasan : Sumatera : 60 thn

Pekerjaan Status perkawinan Alamat tetap

: Petani : Kawin / Belum kawin / Janda / Duda :

Tgl. Pulang

: 26-1-2019

Tgl Meninggal

:

Alamat

: Dusun I, Penukal, Muara Enim

No. Telepon

:

Lama rawat

:6

Datang pertama kali di UGD / Poli Datang

Tgl lahir : 1-1-1958

Tgl

:

: Tanpa surat pengantar Dengan surat pengantar dari

Diagnosa akhir

I.

L/P

No. Komputer

: Stadium Grade

hari

: dr. umum / dr. spesialis

I / II / III / IV I / II / III / IV

KELUHAN UTAMA -

-

II.

( bila penderita dirawat dihitung sejak tanggal masuk, bila tidak dirawat dihitung sejak tanggal kunjungan pertama kali ) Kencing darah ( + ) lamanya : 1 hari bulan Tumor ( ) lamanya : hari bulan Nyeri pinggang ( ) lamanya : hari bulan Disuria ( ) lamanya : hari bulan Retensi urine ( + ) lamanya : 1 hari bulan Lain – lain ( ) Yaitu : Sulit BAK lamanya : 1 Tahun Riwayat batu ( - / + ) Lokasi : ginjal / ureter / buli- buli / urethra Tindakan : Kapan : Tanggal : Riwayat operasi urologi : Jenis : Dimana :

PEMERIKSAAN FISIK

T

: N : BB : 48 KU : Baik ( + ) Sedang ( ) Abdomen : Massa (- / + ) Jelaskan : Ginjal - Massa - Ukuran - Padat - Kistik - Mobil - Fixed - Nyeri tekan Buli – buli Penuh Penis

TB : 160 Jelek ( )

Kanan -/ + …….. x …….cm ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Kosong

- Sirkumsisi -/+ - Normal / Tumor - Kelainan lain

cm

Karnofsky Jelek sekali

: ( )

Kiri -/+ …….. x …….cm ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (

)

Massa

(

)

: …….. x …….cm Lokasi : ……………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………..

- Kanan - Ukuran - Kiri - Ukuran

: …….. x …….. cm, konsistensi : kenyal / padat, hydrocele : - / + : …….. x …….. cm, konsistensi : kenyal / padat, hydrocele : - / +

KELENJAR -

Inguinal kanan Inguinal kiri

PARAAORTA - / + SUPRAKLAVIKULA COLOR DUBUR Berat prostat Permukaan Konsistensi Nyeri tekan

- Ukuran - Ukuran : : : : : : :

-/+

Lokasi

: …….. x …….. cm, terfikir : - / + : …….. x …….. cm, terfikir : - / +

:

Ukuran : …….. x …….. cm

gr Rata / Berbenjol ( kanan / kiri / keduanya ) Lunak / Kenyal / Keras ( kanan / kiri / keduanya ) - /+

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM - Tanggal - Hb - Diff

: : :

g %

Leko :

- Tumor marker - PAP - Acid phospatase - α Fetoprotein - β hCG - Lain – lain - PSA ( Metode )

S Creat : : N: : Sedimen Kultur Sitologi : : : : : : : Tanggal

- CEA

:

- Gula Darah - Urin

Trombo :

LED

Ureum : PP : Ery : -/+ : Klas I / II / III / IV

Kreatinin :

:

:

Leko : Bakteri : grade : I / II / III

Dengan kateter sejak tgl : Tanpa kateter :

IV. PEMERIKSAAN RONTGEN 1. X – Thorax Hasil

: Tgl :

2. BNO / IVP

: Fungsi ginjal kanan Kiri Hidronefrosis kanan Kiri Batu : Sol : - / + Divertikel : - / +

: : : :

: Ginjal

Massa - / + Lokasi : Padat / Cair Ukuran : …….. x …….. mm ( Transcrectal / Transabdominal ) Hypochoic / Hyperchoic Lokasi : Ukuran …….. x …….. mm Volume prostat : cc Massa - / + Ukuran …….. x …….. mm

3. USG

4. 5. 6. 7.

Lymfografi - / + CT Scan - / + MRI BONE SCAN

: : : :

:

No. :

-

Prostat Lesi - / +

-

Testis Padat / Cair

: :

Hasil Hasil Hasil Hasil

: : : :

Baik / Lambat / Afungsi Baik / Lambat / Afungsi - / + grade I / II / III / IV - / + grade I / II / III / IV Lokasi : Lokasi :

Ukuran : …….. x …….. mm

V.

TINDAKAN 1.

5.

Biopsi / Cystoscopy Hasil PA Hasil Operasi Hasil PA Hasil Radioterapi

6.

Sistostatika

7.

Hormonal

8.

Terapi lain

2. 3. 4.

VI.

: Tgl : : : Tgl : 30-1-2019 : : Tgl : 21-1-2019 : susp Ca Prostat : Tgl : : : Dosis : Tgl : : Tunggal / Kombinasi Nama Efek samping Dll : Jenis

No

: No.

Jenis operasi No.

: : TURP

:

Rad : s/c : : ke I / II / III / IV / V / VI : : Mual / Muntah / Diare / Leko / Trombo Alopesia / Pendarahan : : Operatif / Medika mentosa ( nama / dosis ……………..) Radiocastrain

DIAGNOSA Akhir Stadium T N M

: susp Ca Prostat : : : :

VII. RESUME TERAPI DEFINITIF -TUR -Operasi -Radiasi - Sistostatika - Hormonal - lain – lain -Menolak terapi lain

VIII.

(+ ) ( ) ( ) ( ) ( ) : :

KEADAAN UMUM WAKTU KRS …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………...

IX.

FOLLOW UP / KONTROLE Pedoman untuk semua kasus oncologi – urologi 1. Internal : Tahun I : Setiap 3 bulan Tahun II : Setiap 4 bulan Tahun III : Setiap 5 bulan 2. Tempat kontrole : Kamar cystoscopy 3. Hari : Senin, Rabu, Jumat 4. Jam : 13.00 – 14.00 5. Oleh : Residen urologi yang bertugas dan harus lapor ke dr. 6. Tujuan : Menilai performace status dan menilai TNM & Response / Residif

Performance status Swiss Cooperative Group Karnofsky O Able to carryon normal actifity

100 90

1. Patient able to live at home with Tolerable

80

70 2. Patient with disabling tumour manifistation 60 But less than 50% of time in bed 50 3. Patient sevelery disable and more than 40 than 30 4. Patient very sich and bedridden

20

5. Dead

10 5

Normal, nor calaine, neovidence of discase Able to carry on normal activit, minor signs of symptoms of discase Normal Actifitywith effort, some sign of tomour manifestation symptomsof discase Care for self, unable to carry on normal or to do active work Requires occasional assisteance but is ableton care for mose of his res reed Requires considerable assistance and frequence medical care Disable, requeresspecial care and pf time in bed, but able to stan up assistence Severely disable : Hospitalization is inoicated, althoung Death Not imminent Very sick : Hospitalization necessary, active supportive Treatment is neccessary Moribound, fatal processes progressing rafidly Dead

6. Setiap penderita yang KRS langsung didaftarkan, ke kamar cystoscopy untuk diberi hari kontrole

FOLLOW UP - Kamis - Laborat - X- Ray - Response - Rekurensi

: Performance status : Lab, sesuai protocol : Bone Scan / CT – Scan / MRI / USG sesuai protocol : Sesuai protocol : Klinis / Imaging / Laboratorium / tumor marker

Dokter ruangan Nama dan Tanda tangan

(dr. Halbana Al Maududy

)