Lp Inc Kampus.docx

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN TINJAUAN KASUS INTRANATAL CARE

A. PENGERTIAN Intranatal care adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsii yang dapat hidup di dunia luar, dari Rahim melalui jalan lahir .(Rustam Muchtar, 1998). Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu), lahit spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam tanpa adanya komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

B. ETIOLOGI Penyebab pasti pasrtus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal, pengaruh prostaglabdin ,struktur uterus,sirkulasi uterus , pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progsteron.

C. Pengawasan persalinan di lakukan untuk : 1. .Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaiankemajuan persalinan dan sebagai dasar untuk menentukan rencana perawatanselanjutnya. 2. Mengetahui kelainan – kelainan yang mungkin dapatmengganggu kelancaran persalinan atau segera mengetahui persalinan beresiko. 3. Memberikan asuhan yang memadai selama persalianan dalamupaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman denganmemperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.

D. Jenis Persalinan 1

a. Menurut cara persalinan. -

Persalinan spontan. Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.

-

Persalinan buatan. Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.

-

Persalinan anjuran Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

b. Menurut usia (tua kehamilan) 1. Abortus. Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gr 2. .Partus imaturus. Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g. 3. Partus prematurus. Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g. 4. Partus matures / aterm Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB2500 g atau lebih 5. Partus post matures / serotinus Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg. E. Sebab – sebab yang menimbulkan persalinan. 1. Teori penurunan hormon progesterone. Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogenmeninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbanganantara kadar

2

progesterone dan estrogen di dalam darah,tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his. 2. Teori oxytocin. Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbulkontraksi otot – otot rahim. 3. Teori placenta menjadi tua. Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal iniakan menimbulkan his. 4. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksimiometrium pada setiap umur kehamilan. 5. Pengaruh janin. Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena padaanencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya 6. Teori distensi rahim. Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. 7. Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser danditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

F. Gejala Persalianan. a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering danteratur b. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal initerjadi karena robekan – robekan kecil yang terjadi pada serviks c. Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya. d. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan. G. .Tanda – tanda permulaan persalinan. -

Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turunkedalam rongga panggul. Pada 3

multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan -

Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

-

Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekanoleh bagian terbawah janin.-Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.

-

Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang bercampur darah

H. PENURUNAN KEPALA PERIKSA LUAR

PERIKSA DALAM

KETERANGAN

4

-

-

KEPALA DIATAS PAP MUDAH DIGERAKKAN SAKIT DIGERAKKAN BAGIAN TERBESAR PAP BELUM MASUK PANGGUL

BAGIAN TERBESR KEPALA BELUM MASUK PANGGUL

BAGIAN TERBESAR KEPALA SUDAH MASUK PANGGUL

KEPALA DIDASAR PANGGUL KEPALA DIPERINIUM

Keterangan : : kepala janin : PAP

HI

: Sama dengan H I melalui pintu panggul/ PAP

H II

: Sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III

: sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika 5

HV

: Sejajar dengn H I melalui ujung os coxigius

I. Proses persalinan 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm) Terbagi menjadi 2 fase : -fase laten : serviks berdilatasi kurangdari 4 cm -fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm,kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai. Pada kala pembukaan his belum begitu kuat,datangnya 10 – 15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga iasering masih dapat berjalan . Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadilebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak. Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.Kemajuan persalinan dalam kala I : a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I : -

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatanfrekuensi dan durasi.

-

Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsungatau ada disebelah kiri garis waspada)

-

Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

b.

Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

-

Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelahfase laten.

-

Kecepatan pembukaan servuks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif ( dilatasi serviks beradadisebalah kanan garis waspada).

-

Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin Kemajuan pada kondisi ibu.

6

a. Jika denyut nadi ibu meningkat,mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan.Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikananalgesik secukupnya. b. Jika tekanan darah ibu menurun,curigai adanya perdarahan c. Jika terdapat aceton didalamurine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikandextrose IV Kemajuan pada kondisi janin. a. Jika didapati DJJ tidak normal(kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin. b. Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi. 2. Kala II a. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi b. His menjadi lebih kuat , kontraksinya selama 50- 100 detik datangnya tiap 2-3 menit . ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuning-kuningan secara banyak. c. Pasien mulai mengejan d. Pada akhir kala 2 sebgai tanda adalah

kepala

sudah sampai pada di dasar

panggul,peinium menonjol, vulva mengangga dan rectum terbuka. e. Di puncak his, bagian kepala Nampak dari dalam vulva , tetapi hilang lagi, waktu his terhenti, pada his berikutnya bgian kepala yang Nampak lebih besar lagi , tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini dinamakan kepala membuka pintu. f. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus,sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi, pada saat ini tonjolan ubunubun telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisi. g. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dan kemudian terjadi putaran paksi luar, sehingga kepala melintang . sekarang vulva menekan pada leher dan badan oleh jalan lahir sehingga dari hidung keluar lendir dan cairan 3. Kalla III

7

Pada kalla III persalinan, otot uterus menyebabkan berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi .penyusutan rongga uterus ini mengakibatkan implantasi plasenta tidak berubah. Oleh karena itu plasenta menekuk, menebal, kemudian terlepas dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun kebawah uterus atau di bagian atas vagina 4. Kalla IV (observasi) Setelah plasenta lahir lakukan rangsangan taktil(massage uterus) yang bertujuan untuk merangsaang uterus berkontraksi baik dan kuat. Lakukan evaluasi tinggi fundus uteri dengan meletakkan jari tangan s ecra melintang denga pusa sebgai patokan. Umunya tinggi fundus uteri beberapa jari dibawah pusat. Kemudian perkirakan kehilangan darah secara kesulurihan periksa kemungkinan pendrahan atau robekan perineum.

J. 1.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Power / Tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

2.

Passages/Lintasan Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

3.

Passanger Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

4.

Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan. 8

I.

KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN

1.

Persalinan lama

2.

Perdarahan pasca persalinan

3.

Malpresentasi dan malposisi

4.

Distosia bahu

5.

Distensi uterus

6.

Persalinan dengan parut uterus

7.

Gawat janin

8.

Prolapsus tali pusat

9.

Demam dalam persalinan

10.

K.

Demam pasca persalinan

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.

Kala I

1.

Pengkajian

a.

Anamnesa

:

- Nama, umur, dan alamat, - Gravida dan para, Hari pertama haid terakhir (HPHT), - Riwayat alergi obat - Riwayat kehamilan sekarang : ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? - Riwayat kehamilan sebelumnya - Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan - Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium) 9

- Pemeriksaan fisik : Minta mengosongkan kandung kemih, Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh, Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. - Pemeriksaan abdomen, Menentukan tinggi fundus, Kontraksi uterus - Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi ·

Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)

·

Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

·

Menentukan penurunan bagian terbawah janin

·

Pemeriksaan dalam

o

Nilai pembukaan dan penipisan serviks

o

Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul

o

Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

2.

Diagnosa keperawatan a) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan b) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

3.

Perencanaan A. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan

kriteria hasil ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: 1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan) Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu 2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam 10

Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006) 3. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan 4. Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri Rasional: tidak menambah nyeri klien 5. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006) 6. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. B. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria Hasil : nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Intervensi: 1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. 2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan 3.

Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu

Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu 11

4. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur. 2.

Kala II

1.

Pengkajian

a.

Aktivitas /istirahat

·

adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.

·

Letargi.

·

Lingkaran hitam di bawah mata.

b.

Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.

c.

Integritas Ego

·

Respon emosional dapat meningkat.

· Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. d.

Eleminasi.

·

Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominaldan tekanan uterus.

·

Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.

· Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. e.

Nyeri/ Ketidak nyamanan

·

Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.

·

Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.

·

Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.

·

Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.

·

Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.

·

Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. 12

f.

Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

g.

Keamanan

·

Diaforesis sering terjadi.

·

Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

h.

Sexualitas

·

Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.

·

Peningkatan penampakan perdarahan vagina.

·

Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.

·

Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.

·

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

·

Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex

2.

Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.

3.

Perencanaan a) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil : -

Mengungkapkan penurunan nyeri Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri. Istirahat diantara kontraksi

Intervensi : 1. Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya. (R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.) 2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.(R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal) 13

3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.(R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.) 4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.(R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.) 5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan(R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.) 6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi. (R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.) 3.

Kala III

1.

Pengkajian

a.

Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. b.

Sirkulasi

· Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. ·

Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

·

Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

c.

Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

d. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. e. Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. f.

Pemeriksaan fisik -

2.

Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.

Diagnosa keperawatan 14

a. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. b.

Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

3.

Perencanaan

a. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil : -

Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. Kesadaran pasien bagus.

Intervensi : 1. Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. (R/ Memudahkan pelepasan plasenta.) 2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.(R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.) 3. Kaji irama pernapasan dan pengembangan.(R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.) 4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril. ( R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.) 5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.(R/ Membantu menghindari regangan otot.) 6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.(R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.) 7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.( R/ Bila bayi Rhpositif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.) Kolaborasi 8. Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.(R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.) 9. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.(R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.) b.

Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. 15

Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil : -

Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3). Wajah tampak tenang. Wajah tampak tidak meringis.

Intervensi : 1. Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat. (R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.) 2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.(R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.) 3. Ganti pakaian dan linen basah.(R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. 4. Berikan selimut hangat.(R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.) Kolaborasi 5. Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.(R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.) 4.

Kala IV

1.

Pengkajian

a.

Aktivitas / Istirahat : Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

b.

Sirkulasi -

-

-

c.

Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

Integritas Ego

16

-

Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

-

d.

Eleminasi -

Hemoroid sering ada dan menonjol Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

-

e.

Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual

f. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) g. Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil” h.

Keamanan -

i.

Seksualitas -

j.

Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara Payudara lunak dengan puting tegang

Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

k. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. 2.

Diagnosa keperawatan

a.

Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 17

3.

Perencanaan

a.

Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang Kriteria hasil : -

Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Intervensi : 1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia ( Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri) 2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum ( Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri) 3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid (Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan) 4. Berikan kompres es (Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema) 5. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain (Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi myometrium) 6. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi (Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus) 7. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat (Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu) 8. Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan (Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri)

18

L. Pathway KEHAMILAN (37-42 mgg) Tanda – tanda permulaan persalinan (kala pendahuluan) Tanda – tanpa inpartu

Proses persalinan

Kala I

FASE LATEN

Kala II

Kala III

Kalla IV

FASE AKTIF DISTANSI RAHIM

PENURUNAN HORMON ESTROGEN DAN PREGSTERON

KEKEJANGAN PEMBULUH DARAH

ISKEMIA OTOT RAHIM

SIRKULASI URETRO 19 PLASENTA TERGANGGU