Los Origenes Sociales De La Con Ciencia

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SUMARIO EDITORIAL ORIGINALES Y REVISIONES Fabio Rivas Guerrero. DEL SENTIMIENTO ESTÉTICO DE LA VIDA Y SU UTILIDAD . .

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Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A.; Flores Álvarez, M.; Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J. REFLEXIONES ACERCA DE UN GRUPO TERAPÉUTICO CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Emilio Gamo Medina. Luis Javier Sanz Rodríguez;Angeles Martínez Hernanz. Ana García Laborda. EL IMPACTO DEL DUELO EN PACIENTES PSICÓTICOS . . . .

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Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José F. Venceslá Martínez ASPECTOS FUNCIONALES DE LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL . . . . . . . . . 49 DEBATES

Antonio Crego Díaz. LOS ORÍGENES SOCIALES DE LA CONCIENCIA: UN MARCO TEÓRICO PARA LA SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Jesús Gómez Tolón, Alberto Carreras Gargallo. NEUROGÉNESIS Y ESTRUCTURA MODULAR DE LA CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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HISTORIA Rafael Huertas. CUERPO VISTO & CUERPO SENTIDO: DE LA ANATOMÍA A LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 INFORMES María Alonso Suárez, Annette Hamilton. INTEGRACIÓN LABORAL EN SALUD MENTAL EN EL ÁREA DE LONDRES (I): MODELOS, EJEMPLOS Y VALORES . . . . . 129 LIBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

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TABLE OF CONTENTS EDITORIAL ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS

Fabio Rivas Guerrero. ABOUT THE AESTHETIC FEELING OF LIFE AND ITS UTILITY . .

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Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A.; Flores Álvarez, M.; Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J. REFLECTIONS ABOUT A THERAPEUTIC GROUP WITH SCHIZOPHRENIC PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Emilio Gamo Medina. Luis Javier Sanz Rodríguez. Angeles Martínez Hernanz. Ana García Laborda. BEREAVEMENT IMPACT IN PSYCHOTIC PATIENTS . . . . . . . . . 35 Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José F. Venceslá Martínez. FUCNTIONAL ISSUES IN FUNCTIONAL-ANALYTIC PSYCHOTHERAPY . . . . . . . . . . . 49 DISCUSIONS

Antonio Crego Díaz. THE SOCIAL ORIGINS OF CONSCIOUSNESS: A THEORETICAL FRAMEWORK FOR MENTAL HEALTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Jesús Gómez Tolón, Alberto Carreras Gargallo. NEUROGENESIS AND THE MODULAR STRUCTURE OF CONSCIOUSNESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 HISTORY

Rafael Huertas. BODYSEEN & BODYFELT: FROM THE ANATOMY TO THE PSYCHIATRIC CLINICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 REPORTS

María Alonso Suárez, Annette Hamilton. MENTAL HEALTH VOCATIONAL REHABILITATION IN LONDON AREA: MODELS, PRACTICES AND PRINCIPLES . . . . . 129 BOOKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 NEWS FROM THE A.E.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

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EDITORIAL

QUEMADOS POR EL SOL (DE LA INSTITUCIÓN) En psiquiatría, como en el resto de las especialidades médicas, es preciso diferenciar el punto de vista clínico, que atiende al caso individual, de la patología o estudio de las enfermedades, considerándolas como entidades, independientemente del sujeto al que afectan. Dice a este respecto Laín Entralgo en La historia clínica. Historia y teoría del relato patográfico: «No hay clínica sin doctrina patológica (…) Para que la clínica no sea burdo empirismo o crasa curandería, el médico necesita ‘saber’ acerca de la enfermedad más de lo que él mismo ‘ve’ en sus enfermos». Atendiendo a la etimología del término, la clínica se refiere al sujeto enfermo, a cuya cabecera ha de situarse el médico. Por tanto, el objeto de la clínica es el enfermo y no la enfermedad pues cada sujeto tiene unas peculiaridades que confieren a los síntomas cierta individualidad. En el caso de la psiquiatría, frontera entre las ciencias de la naturaleza y las del espíritu, este problema se proyecta en su más profunda radicalidad. Mientras que la psiquiatría científiconatural pretende explicar la conducta mediante la observación y el establecimiento de leyes, la psiquiatría antropológica va más allá de la observación y trata de comprender los pensamientos, sentimientos, deseos e intenciones del sujeto, es decir, el conjunto de factores considerados determinantes de la conducta. Windelband introdujo los términos nomotético e idiográfico para designar estos dos tipos de enfoque: uno mediante el establecimiento de leyes, el otro mediante la descripción del caso individual. La esencia de la psiquiatría antropológica radicaría en su atención al caso individual en su desarrollo biográfico. En cualquier caso, aún en el de la enfermedad somática, y en la medida en que ésta constituye una situación con la que ha de contar el sujeto, la misión del médico –en salud mental también del psicólogo- consiste en tratar de comprender al enfermo. ¿Qué supone para este hombre ambicioso, profesional reputado, haber sido diagnosticado de un carcinoma grave? Volvamos nuevamente a Laín Entralgo: «…cuando se ha logrado comprender la significación personal de una enfermedad –su ‘sentido’ dentro de la personal existencia del paciente-, el relato patográfico pasa de ser ‘historia clínica neutral’ a ser la ‘historia del enfermo». En el caso de la psiquiatría, ocupada del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de conducta, el mecanismo de la comprensión ha de ir más allá, pues no solamente se trata de inteligir lo que supone para el sujeto el padecimiento de un tras2613

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EDITORIAL

torno psíquico, sino que, al surgir éste desde el mismo sujeto, es necesario tratar de dilucidar los motivos determinantes de los síntomas que sufre. Al hacer esto, la historia clínica convencional se convierte en patografía, en la que el sentido de los síntomas se obtiene a partir del contexto biográfico del paciente. Ateniéndonos a lo hasta ahora dicho, podemos preguntarnos: ¿Qué está sucediendo hoy con la escucha en la clínica pública?, ¿seguimos intentando tratar a nuestros pacientes en el sentido más radical del término, o les abordamos con la filosofía del guardia de tráfico: estos aquí, aquellos allá (recursos, fármacos), con el objetivo nunca explícito de no crear atascos, evitando investigar los mecanismos psicológicos que están en el origen de su malestar? Pero, sobre todo, ¿seguimos hoy proponiendo el espacio de tratamiento, sea este la sesión, el grupo, la entrevista de quince minutos, como un lugar donde se procura el cambio o, por el contrario, como un mero trámite al que nos obliga una elección profesional ya anclada en un remoto pasado? En los últimos años hemos pasado de estudiar a nuestros pacientes a estudiarnos a nosotros mismos. Las investigaciones sobre el bourn-out desplazan el foco desde el paciente (demasiado opaco), abandonan la institución (demasiada impotencia), para fijarse en los profesionales como sufridos receptores de unos y de otra. En descarga de esta actitud egocéntrica se encuentran algunos hechos. En primer lugar el tiempo. El tiempo que requiere la clínica es atemporal y, por lo tanto, contrario al que la institución propone. Este punto, rodeados como estamos de colegas que trabajan contra reloj y se ven obligados a dedicar a cada paciente no más de 10 o 15 minutos y a citarlos con intervalos de entre 30 y 60 días, es tan evidente que no nos vamos a detener en él. En segundo lugar la subjetividad. Requisito indispensable para que tenga lugar el proceso de tratamiento, la subjetividad implica la apertura tanto del paciente como del terapeuta a una interrelación que afecta a ambos, lo que quiere decir que modifica a los dos, al poner en relación a dos sujetos de manera asimétrica, con sus límites y sus posibilidades. El terapeuta reconoce la subjetividad del otro, le confiere una singularidad que hoy, a menudo, aparece socialmente perdida, y construye con él, y junto a él, una narración sujeta a múltiples modificaciones, que intenta dar cuenta del malestar del paciente procurándole sentidos, a menudo mediante la propuesta de sentido que el terapeuta hace a partir de lo que aquel le suscita a él mismo. Sin embargo, frente a este reconocimiento intersubjetivo, singularísimo, la propuesta que hace la institución sanitaria consiste en igualar, homogeneizar, desubjetivizar mediante categorías nosológicas a quienes ya sufren la desubjetivación en sus propias vidas. La desubjetivación de los profesionales, arropados en el marco de la institución también podría ser objeto de análisis. Oponerse a esta tendencia a la uniformidad aparece hoy como una tarea heroica que nos «quema» a los de por sí ya muy combustibles terapeutas. 2614

EDITORIAL

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¿Seguimos pensando hoy que esta tarea sigue mereciendo nuestro esfuerzo? Al igual que Sísifo, parece ser que nuestro quehacer clínico consiste en remontar una y otra vez las fallas de nuestra constitución social y subjetiva, venciendo el cansancio de la repetición. Por otro lado, ¿de qué espacio-tiempo disponen nuestros pacientes para desplegar a duras penas (y aquí el lenguaje es extremadamente expresivo) su siempre precario psiquismo? Coincidimos con los sociólogos, los antropólogos y los filósofos (Sennett, Giddens, Ulrich Beck, Bauman, entre otros) en la dificultad de identificación del hombre de nuestro tiempo. Exigidos por una cultura en constante cambio, el psiquismo se ve afectado por esta exigencia y responde con defensas que lo atrofian o que engordan ficticiamente el narcisismo creando modos distintos de supervivencia psíquica. Ante esto, la farmacología aporta su grano de arena indispensable, pero no puede ser nuestra única respuesta. La posición del profesional de la salud mental no puede dejar de ser ardua, contra corriente: su aportación ha de estar centrada en la institución de un tiempo/espacio interno que se preste a la escucha de los efectos de las motivaciones inconscientes, a pesar de los inconvenientes de las instituciones sanitarias. La disposición a escuchar la subjetividad se ha de instalar en el terapeuta como un dispositivo que puede ser aplicado cualquiera que sea el tiempo/espacio de la institución donde se realice el encuentro. Instituir un espacio interno para escuchar la subjetividad más allá de la homogeneización que imponen el diagnóstico y las categorías que nos defienden de la incertidumbre que esta escucha implica, esta es la ingente tarea de los profesionales de la salud mental. Y arrostrados a ella, debemos aceptar la indefensión que comporta, el desamparo, en palabras de Luis Hornstein, que afecta tanto al paciente como al terapeuta. Desamparo frente a la compulsión a repetir, institucional y del inconsciente, desamparo frente al dolor y la ausencia de recursos, psíquicos e institucionales. Podríamos decir que nuestro síndrome de bourn-out nos hace claudicar ante la realidad de nuestra práctica tanto como al paciente su malestar le aboca a identificarse como tal y a no buscar otras salidas. A medida que los profesionales se resistan a la estereotipia, afrontando creativamente su trabajo, el paciente podrá encontrar también otras respuestas a su queja. Se trata de una propuesta, de un ideal, distante siempre de la realidad, pero ¿no es también la creación de ideales una de las finalidades del tratamiento? ¿No es la complacencia, la pasividad, la reiteración, una de las características de la morbilidad psíquica?

Lola López Mondéjar Antonio Diez Patricio

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EDITORIAL

SECCIÓN

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Fabio Rivas Guerrero

DEL SENTIMIENTO ESTÉTICO DE LA VIDA Y SU UTILIDAD ABOUT THE AESTHETIC FEELING OF LIFE AND ITS UTILITY

Resumen Se plantea una reflexión desde el darwinismo y el psicoanálisis sobre el sentido del sentimiento estético, así como de algunas características del mismo, concluyendo que el sentimiento estético es un tónico de la voluntad imprescindible para vivir con el malestar inherente al hecho de saber que somos seres para la muerte.

Summary The author expounds a reflection of the darwinism and psychoanalysis about the sense of the aesthetic feeling, as well as about some of its characteristics. He concludes that the aesthetic feeling is a essential tonic of the will to live with the inherent uneasiness about the fact that we know about our mortality like the human beings that we are.

Palabras clave: Estética, conciencia de sí mismo, muerte, castración, lucha por la supervivencia, retórica

Key words: aesthetics, selfconsciousness, death, castration, fight for survival, rhetoric.

INTRODUCCIÓN Hay temas que secularmente parecen reñidos con el utilitarismo, por ejemplo, el sentimiento estético. Preguntarse por el para qué de lo bello (del sentimiento de belleza), por el sentido que pudiera tener el goce estético, tan «inútil», tan personal e intransferible, según la tradición, parece en principio la mejor manera de entrar en la casa de la estética mancillándola. Obviamente no usamos aquí la palabra «sentido» desde una perspectiva metafísica o trascendente (es decir, apelando a un Dios que, en última instancia, garantizaría la lógica de todo lo que existe, incluido el rumbo errático de sus criaturas, y sin el cual todas las experiencias –también la estética- y todos los actos humanos serían pesados y absurdos, «sin sentido»), ni siquiera desde el punto de vista de una psicología especulativa, sino invocando a la dinámica que entre sí se traen las especies en su lucha por la supervivencia. Interrogación por el sentido y la utilidad del goce estético, pues, desde la perspectiva de la

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posible ventaja evolutiva que en la lucha por la supervivencia supuso la aparición del sentimiento estético en el género humano. Será ésta, por tanto, una reflexión realizada desde el darwinismo y el psicoanálisis. Pensamos que Darwin y Freud –dos autores geniales y coetáneos, extrañamente despreocupados uno del otro- resultarán al final imprescindibles como referentes a la hora de construir una psicología cognitiva bien fundamentada, pues, al fin y al cabo, y comenzando por lo que nos coge más de cerca, Freud irrumpe en el mundo científico con un proyecto de psicología cognitiva, de «psicología que sea una ciencia natural»(1), el Proyecto de una Psicología para Neurólogos (1895); proyecto fracasado en tanto que producción científica (no podía ser de otra manera, el desarrollo de las neurociencias a finales del S. XIX no daban para más), pero exitoso como «pasión» de saber, de apuesta por la razón, esa búsqueda apasionada y apasionante de la «verdad», de la mano izquierda de la razón que, al fin y al cabo, pretende ser el psicoanálisis.

VENTAJAS DE HABER NACIDO HUMANO, DEMASIADO HUMANO Y ya que hemos aludido a «El Proyecto...» como uno de los primeros balbuceos racionales y coherentes en la construcción de una psicología cognitiva, tan en boga hoy día, hay que recordar que éste intenta fundamentarse en torno a una cuestión «princeps», todavía no resuelta, cuestión que resulta clave para transitar en las penumbras del factor humano, y a cuyo estudio se dedican actualmente –y lo digo con el deslumbramiento de un ignorante- los más importantes expertos en neurociencias del mundo: ¿Qué es la conciencia?, no sólo en el sentido de la conciencia como estado neurofisiológico que condiciona el funcionamiento psíquico de forma eficiente (en contraposición al funcionamiento en estado de coma, obnubilación o sueño), sino también en el sentido de conciencia reflexiva, autorreflexiva, conciencia de sí mismo; o sea, no sólo la conciencia como condición para aprehender el mundo sino como representación del mundo y de uno mismo como parte del mundo. Así, en la perspectiva filogenética que hemos señalado al principio, podríamos preguntarnos ¿para qué sirve la conciencia? ¿por qué en la evolución de las especies como consecuencia de la selección natural, de la desaparición de las especies menos apropiadas al medio, menos eficientes, no se impuso el Autómata? ¿qué ventaja evolutiva, biológica, en la lucha para la conservación de la especie aporta un «aparato» tan sofisticado, tan «costoso» como la conciencia, pues seguramente la biología no dedica tantos recursos a algo que pudiera resulta superfluo(2). De igual modo, podríamos preguntarnos: frente al Autómata ¿qué ventaja evolutiva, biológica, supone la existencia de un ser con sensaciones, emociones y sentimientos? Y ya en el tema que nos ocupa, ¿para que sirve el adorno, la retórica y la fabulación, el sentimiento de lo sublime, lo estético y lo bello? ¿qué ventaja biológica tiene un ser que goza adornándose o contemplando el adorno con el que otros seres se recubren? 2620

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Sabemos que otras especies, plantas y animales -muchas de ellas autómatas, al fin y al cabo-, usan el adorno como señal para llamar la atención (las hay incluso que lo usan para pasar totalmente desapercibidas)-, simulando una prestancia que no tienen, bien sea para amedrentar a un competidor o para atraer a una posible pareja. En cierto sentido, podemos decir que el adorno, y por extensión lo bello y lo horrible, aparece filogenéticamente ligado al instinto de conservación del individuo y/o de la especie, al servicio de la conservación de la vida frente a la destrucción y la muerte (en determinadas condiciones sobrevive la especie o el individuo que mejor «sabe» adornarse). Así la retórica en sentido amplio forma parte de las exigencias de la supervivencia, la retórica es un modo eficiente de gestionar la lucha por la supervivencia. Éste pudo ser el origen de la retórica y por extensión del sentimiento de belleza, y tal vez éste sea todavía su motor principal.

DE LA MANO DE FREUD Es bien conocido el sueño que aparece en «Historia de una neurosis infantil (Caso del «Hombre de los Lobos»), de 1914, un caso clínico calificado en su inicio por Freud como una «histeria de angustia« (zoofobia). Según narra el paciente, a la edad de cuatro años tuvo el siguiente sueño: «Soñé que era de noche y estaba acostado en mi cama (mi cama tenía los pies hacia la ventana, a través de la cual se veía una hilera de viejos nogales. Sé que cuando tuve ese sueño era una noche de invierno). De pronto, se abre sola la ventana, y veo, con gran sobresalto, que en las ramas del grueso nogal que se alza ante la ventana hay encaramados unos cuantos lobos blancos. Eran seis o siete, totalmente blancos, y parecían más bien zorros o perros de ganado, pues tenían grandes colas como los zorros y enderezaban las orejas como los perros cuando ventean algo. Presa de horrible miedo, sin duda de ser comido por los lobos, empecé a gritar..., y desperté»(3). En la interpretación del mismo, Freud subraya la presencia de indicios de miedo a la muerte por parte de ese niño de cuatro años, a la par que el surgimiento de deseos sexuales en relación a su propio padre y del reconocimiento de la condición de castración, a ella enlazada –sólo desde la posición femenina, como la madre, podría tener relaciones sexuales con el padre, para concluir que es el miedo al padre castrador y la angustia, es decir, el rechazo a esa castración el motor fundamental de aquel sueño. O lo que es lo mismo, que el binomio erotismo-muerte, deseo-castración, desencadena la pesadilla del Hombre de los Lobos. Tal vez menos conocido sea un hecho que aparece en el mismo trabajo de Freud. Por el mismo tiempo, recuerda el paciente que sucedió una anécdota que nos parece interesante recalcar, en relación al tema que nos ocupa: «haber perseguido un día a una mariposa de grandes alas con rayas amarillas y terminadas en unos salientes puntiagudos, hasta que, de repente, al verla posada en una flor, le había invadido un miedo terrible a aquel animalito y había huido de él llorando y gritando»(4). 2621

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Posteriormente, durante el análisis, observó el paciente que lo que le había inspirado miedo había sido el movimiento de la mariposa abriendo y cerrando las alas cuando estaba posada en la flor. Tal movimiento habría sido como el de una mujer al abrirse de piernas formando con ellas la figura de una V, la de un cinco en números romanos; es decir, que, según Freud, el miedo a la mariposa era totalmente análogo al miedo al lobo, tratándose en ambos casos de miedo a la castración.

EL TEXTO BELLO QUE LEEMOS ES BELLO NO PORQUE LO LEAMOS SINO PORQUE NOS LEE En efecto, nos parece que, en realidad, no leemos los textos bellos, sino que los textos son bellos, y por extensión todas las obras de arte ante las cuales sentimos eso que se ha convenido en llamar «goce estético», porque nos leen a nosotros. En nosotros se incrustan, desgajándonos, seccionándonos, dividiéndonos. El texto bello es una lectura que nos lee. Lectura de una inscripción, de unos anagramas sobre los cuales se monta el texto. ¿Es la V, las alas extendidas y en movimiento de la mariposa, las orejas puntiagudas, como una V invertida, de los lobos, el abrir y cerrar de piernas de la mujer en cuyo fondo hay la inscripción de una falta: la castración (una presencia –la castración- que se representa como ausencia); es ése el anagrama, la inscripción que el texto lee en nosotros? ¿Y qué leería? ¿qué hay en el fondo de esa V? ¿qué misterio se vislumbra en el punto en el que se unen las dos alas de la mariposa? La realidad inevitable de la muerte, la angustia de la castración, ésa sería la respuesta de Freud. ¿Y el estilo, la retórica, lo estético –nos preguntamos ahora nosotros, siguiendo a Freud-, no será entonces el espacio –como las alas de la mariposa- que a partir del punto central, en el que se conjuga la castración y la muerte, se despliega oblicuamente hacia ambos lados (piénsese en la V), en un movimiento bello y gozoso, para dejar ver y ocultar, entrever, la falta que hay en el fondo de la V, el desgarro inevitable de la muerte, como si la (necro) fobia que emergiera del punto central en el que se unen las alas de la mariposa fuera ventajosamente neutralizada por la filia de dichas alas, surgiendo así el arte como un consuelo? Un objeto estético, por tanto, será aquel que nos permite ver más «fondo de V». Un texto bello será el que al leernos –el texto a nosotros-, cuando lo leemos, llegue lo más lejos posible en el descubrimiento de la falta que nos constituye, en el malestar irresoluble que nos aqueja, y esto sin angustia, sin repugnancia ni asco. Quizá lo bello sea aquello que leyéndonos (o mirándonos) es capaz de leernos o mirarnos «profundamente», pero de reojo. En «Lo bello y lo Siniestro», a partir de un aforismo de R.M. Rilke, «lo bello es el comienzo de lo terrible que todavía podemos soportar» y de un aforismo de Schelling, «lo siniestro es aquello que, debiendo permanecer oculto, se ha revelado», E. Trías (5) sugiere que lo siniestro constituye condición y límite de lo bello. En tanto que condición, no puede darse efecto estético sin que lo siniestro esté, de alguna manera, 2622

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presente en la obra artística. Es más, lo siniestro nutre el arte, le da magia, misterio y fascinación, es la fuente de su capacidad de sugestión y de arrebato (curiosamente, sin la referencia a lo siniestro, es decir, a la muerte, la castración, lo inorgánico, el arte carecería de vitalidad). Lo bello, por tanto, aparece como representación velada de lo siniestro, un velo (una realidad velada) a través del cual debe presentirse el caos. Pero presentirse no es sentirse, pues, en tanto que límite, la revelación de lo siniestro destruye «ipso facto» el efecto estético.

DARWIN NOS RECLAMA. BATAILLE NOS PONE SEÑUELOS Establecida la relación entre lo bello (la estética, el goce estético) y lo siniestro (muerte, castración, fragilidad, malestar irresoluble) en los términos que lo hemos hecho; relación que como un destello fulgurante atraviesa, por ejemplo, la historia de la pintura, desde los primeros esbozos pictóricos encontrados en las paredes de las cuevas hasta la gran pintura barroca, o la historia de la literatura, con esa paradigmática Shahrazad, mil veces evocada, narrando historias al sultán, una noche tras otra, y así hasta las mil y una noche, para eludir la muerte, para salvar su vida, sabedora –tenía que ser mujer- de que la literatura, el goce estético, atempera las embestidas de la muerte, el goce necrofílico de Cronos devorando a sus hijos. Relación entre lo bello y lo siniestro que, en cierta medida, vendría a cuestionar la hipótesis mantenida por Bataille en la, por lo demás, su gozosa obra «Las lágrimas de Eros»(6), donde sostiene que existe una relación directa entre el «descubrimiento» de la muerte por el hombre primitivo, en los primeros esbozos de la humanidad, y el nacimiento del erotismo, ya que esa relación , en realidad, se daría entre el «descubrimiento» de la muerte y el sentido estético, siendo el erotismo una consecuencia posterior de esta otra relación, o sea, un cruce del goce estético con el instinto de conservación de la especie. Establecida la relación entre el «descubrimiento» de la muerte y el sentido estético (el goce de lo bello), conviene –como prometimos al principio- volver a la cuestión con la que iniciábamos este artículo: ¿Qué ventaja evolutiva, biológica, en la lucha por la conservación de la especie, supone la existencia de un ser con un «sistema» tan «costoso» y sofisticado que sólo sirve para procurarle goce estético? Creo que en parte ya hemos insinuado lo que –a nuestro entender- podría ser el esbozo de una respuesta. Veámoslo ahora con más detalle. En efecto, por los paleontólogos sabemos que el surgimiento del «Homo Faber», del hombre de Neandertal y sus antecesores, sucedió hace un millón de años, y que ese hombre comenzó a ser consciente de la muerte, es decir, a sepultar a sus muertos, a diferencia del resto de los animales, hace unos cien mil años (7). A partir de entonces, el hombre comienza a dejar señales de su presencia con las pinturas encontradas en las paredes de las cavernas, pero esto último sucedió hace tan solo 2623

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unos treinta mil años. Por tanto, en la evolución de las especies, el surgimiento de un ser al que se le puede reconocer esbozo de conciencia (en los términos que señalábamos al principio) sucedió hace un millón de años, con el «Homo Faber», pues se supone que para hacer objetos, aunque estos sean rudimentarios, se precisa cierta capacidad reflexiva. Posteriormente, en la lucha por la supervivencia, se fueron imponiendo los homínidos que mostraban mejor capacidad de conciencia, al principio operativa, instrumental, ensanchándose luego el ámbito de lo reflexivo hasta lo autorreflexivo, la conciencia de sí mismo. Esto debió suceder hace más de cien mil años, pues para entonces el hombre ya mostraba conciencia de sí mismo y de su fragilidad, reconocía la muerte como algo que le atañía directamente, su presencia le inquietaba (enterraba a sus muertos); es decir, que posiblemente de la mano del miedo y la angustia había desarrollado ya el «sistema» afectivo. El sentimiento estético surgió después, en el periodo comprendido entre hace unos cien mil y treinta mil años. Al margen de lo que pueda tener de especulativo esta cronología, nos hemos detenido en ella para señalar que el surgimiento, en un ser vivo dirigido por instintos e impulsos, un autómata biológico (pensar, por ejemplo, en una ameba), de la conciencia instrumental (el esbozo de la cual se vislumbra con especial nitidez en multitud de especies animales: perros, gorilas, delfines, águilas...) y, luego, de la conciencia de sí mismo (aunque ésta sólo sea una representación fantasmática –por supuesto-, pero extremadamente eficaz), de las emociones y sentimientos, en general, y del sentimiento estético, en particular, y más tarde del erotismo, supuso una serie de ventajas biológicas en la lucha por la supervivencia. Ciñéndonos al sentimiento estético (obviando, por tanto, referirnos ahora a la ventaja biológica de la conciencia y de los otros sentimientos) se nos ocurre que esa ventaja la podríamos formular en una respuesta que no deja de ser también mítica, o sea, literaria: Un ser no-Autómata que conoce la muerte, necesita del sentimiento estético, en sentido amplio, para que la voluntad, que ya no es impulso automático ni instinto, no mengüe y desfallezca ante la pesadez de la roca de Sísifo (8) que le ha tocado en suerte, o que èl mismo se ha construido. O sea, que necesita el sentimiento estético, el goce estético, para llevar, soportar, continuar viviendo con el malestar inherente al hecho de vivir sabiendo que es un ser para la muerte. Así el arte, el goce estético, se nos ofrece como el mejor tónico de la voluntad. Su esencia, en fin, no la encontraremos en los alambiques en los que Ciorán (9) guarda las inconveniencias de haber nacido.

LA CRISIS ACTUAL DEL SENTIMIENTO ESTÉTICO Y SU UTILIDAD Ahora bien, ese arte que descubre, que palpa nuestra muerte, nuestra castración, nuestra fragilidad..., y que a la vez se muestra en las alas (de la mariposa), el lienzo, la pantalla, los volúmenes, los sonidos, las palabras, etc., con las que recubrimos 2624

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dicha fragilidad, generándose como efecto de ese doble movimiento (descubrir/recubrir) el sentimiento estético; ese arte cuya cualidad esencial, en tanto que arte, se relaciona directamente con lo que recubre (pues no toda tela sirve para cubrir un roto), y así, una obra será más artística (producirá más goce estético, más sentimiento de belleza en el espectador) en la medida en que más descubra/recubra la fragilidad de ese espectador, ese arte, hoy en día, está en crisis. Por diversas razones, «el arte» se ha independizado de la fuente que lo genera y que lo nutre (ya no remite a la falta o a la fragilidad del espectador), sino, en el mejor de los casos, a otra obra de arte, y, en el peor, a la «realidad». Un tiempo desvitalizado (y «desmortalizado») en el que todo vale, y en el que el arte desvitalizado (y también «desmortalizado») se pierde por los vericuetos de la autorreferencia onanista o por el realismo zafio – simulacro de realidad- del Kitsch, un arte –en fin- sin significación ni emoción (estética), perdido en la balanza del valor (del precio), que es el destino del arte cuando se extravía en la autorreferencia, o de la decoración (que haga juego con las cortinas), que es el destino del arte cuando se extravía con la realidad de los monigotes. Un arte, en fin, que no remite al sujeto y sus pasiones, sino al simulacro (simulacro de un sujeto que simula debatirse contra el simulacro de sus pasiones) o que, por qué no, en realidad remite a un sujeto nuevo: el sujeto simulado (anestesiado)(10), acorde con las exigencias del capitalismo de consumo, y, por tanto, tendente a generar simulacro de necesidades y simulacro de objetos que, supuestamente, se acoplarían a esas necesidades del sujeto simulado.

BIBLIOGRAFÍA 1. Freud, S. Proyecto de una psicología para neurólogos. Madrid, Biblioteca Nueva, 1972 2. Eccles, JC. La evolución del cerebro: creación de la conciencia. Barcelona, Ed. Labor, 1992 3. Freud, S. Historia de una neurosis infantil. Madrid, Biblioteca Nueva, 1972 4. Freud, S. O.c. 5. Trías, E. Lo bello y lo siniestro. Barcelona, Seix Barral, 1982 6. Bataille, G. Las lágrimas de Eros. Barcelona, Tusquets Ed., 1981 7. Leakey, R y Lewin, R. Nuestros orígenes. En busca de lo que nos hace humanos. Barcelona, RBA Ed., 1994 8. Camus, A. El mito de Sísifo. Madrid, Alianza Editorial, 1981 9. Ciorán, EM. Del inconveniente de haber nacido. Madrid, Taurus, 1981 10. Rivas, F. La cultura anestesiada del Tamagotchi. Madrid, Rev. AEN, 1999, 70, pp: 245-249

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Fabio Rivas Guerrero Coordinador Área de Salud Mental Málaga I Jefe del Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Carlos Haya Málaga Correspondencia: Complejo Hospitalario Carlos Haya (Hospital Civil) Avda. Gálvez Ginachero s/n, 29009 Málaga E-mail: [email protected]ís.es

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Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A.; Flores Álvarez, M.; Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J.

REFLEXIONES ACERCA DE UN GRUPO TERAPÉUTICO CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS REFLECTIONS ABOUT A THERAPEUTIC GROUP WITH SCHIZOPHRENIC PATIENTS RESUMEN El artículo describe el uso en la esquizofrenia de la psicoterapia de grupo, coordinada con técnica analítico – operativa. Se concluye que es una herramienta de gran utilidad en esta enfermedad, y que su combinación con psicofármacos y sesiones grupales conjuntas de pacientes y familiares obtiene resultados favorables para su evolución.

ABSTRACT This article describes the use in schizophrenia of group psychotherapy, ombined with analytical-operative technique. We are drown to the conclusion that it is a very useful tool for this disease and its combination with drug therapy and families and patients group sessions obtains favorable effects for their evolution.

Palabras claves: Esquizofrenia. Psicoterapia de grupo analítico – operativa. Grupos conjuntos de pacientes esquizofrénicos y familiares.

Key words: Schizophrenia. Analyticaloperative group psychotherapy. Schizophrenic patients and families combined groups.

INTRODUCCIÓN El objetivo del presente artículo es describir la experiencia de un grupo terapéutico que lleva funcionando tres años, realizado con pacientes esquizofrénicos en el CSM de Alcorcón, iniciado poco antes del mes de Enero de 2000. El grupo quedó constituido por 12 pacientes, 4 mujeres y 8 hombres, entre 30 y 50 años, diagnosticados de esquizofrenia. El tiempo de evolución de la enfermedad era superior a 10 años en la mayoría de los casos, algunos de estos pacientes estaban incluidos en alguna actividad del Centro de Día de la propia institución.

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El encuadre que se hizo fue de sesiones semanales de una hora y media de duración, los diez minutos finales eran para el control farmacológico y analítico. Nos planteamos un encuadre abierto y prolongado, aunque renovando el contrato terapéutico al iniciar el año lectivo, tras las vacaciones de verano. Se realizaban evaluaciones de los propios pacientes y de las coordinadoras a mediados del mes de Julio. Los objetivos que nos planteamos, por un lado, fueron: reducir las crisis, disminuir el número de ingresos y los síntomas psicopatológicos, mejorar la capacidad para reconocer sus síntomas y conseguir el cumplimiento del tratamiento. Y, por otro, mejorar la comunicación, y las relaciones interpersonales, facilitar la integración intrapsíquica y la incorporación en el mundo familiar, laboral y social (1). Hemos utilizado la técnica analítico - operativa, de orientación psicoanalítica, con coordinación, observación y lectura de emergentes al inicio de la sesión grupal, realizada por el observador (M.I.R de psiquiatría). La tarea del grupo para los pacientes se definió en el encuadre al inicio del grupo, del siguiente modo: hablar de los síntomas que padecían, de sus ansiedades y temores, de sus afectos y sentimientos y de sus relaciones interpersonales, familiares, laborales y sociales. El enfoque del tratamiento psicoterapéutico fue grupal por el interés que supone este instrumento para el abordaje de estas patologías, que se caracterizan por el aislamiento e incomunicación con los otros. El grupo posibilita el tratamiento psicoterapéutico en las instituciones públicas, hecho importante ya que suelen contar con pocos recursos para una patología tan grave. Queríamos ofrecer a cada paciente un lugar en el grupo y, a través del mismo, un lugar en la familia y en la sociedad, para que, de este modo, pudieran hacer una historia de la enfermedad, de su vida y así evitar la progresión del deterioro causada por la enfermedad. La psicoterapia grupal se combinaba con tratamiento psicofarmacológico y con entrevistas individuales y familiares, en los momentos de crisis. Asimismo se complementaba con un grupo conjunto de familiares y pacientes, una vez cada dos meses (2) . Partimos de la hipótesis de que la técnica grupal en los pacientes esquizofrénicos amplia la relación dual de la psicoterapia individual y posibilita la inclusión del «tercero», a través de los otros compañeros, del coordinador, del observador o del propio grupo. Respecto a este último aspecto, señalar que el grupo conforma una «estructura» que se va organizando a lo largo del proceso grupal por las interrelaciones de los diversos miembros del grupo. Cuando se conforma esta estructura grupal, los miembros del grupo se refieren a ella y hablan de «nosotros». Esta estructura grupal facilita la contención y la estructuración intrapsíquica del psicótico y, a su vez, mejora la comunicación tan perturbada de estos pacientes lo que permite el vínculo con los otros. Trabajamos con técnica psicoanalítica porque nos planteamos el grupo no sólo como un lugar de contención y apoyo al paciente esquizofrénico, sino como un espacio de reflexión e integración del afecto y el pensamiento que tan disociado está 2628

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en estos enfermos. En este trabajo es central la posición de escucha de los coordinadores, ya que ello es lo que posibilita la elaboración de las ansiedades de los pacientes. En las sesiones iniciales destacan sus dificultades para integrarse en el grupo, aparecen ansiedades de tipo paranoide, como hemos constatado en experiencias grupales previas con pacientes que padecen esta enfermedad. Asimismo, resistencias que tienen relación con la pertenencia al grupo familiar, en algunos pacientes se observa que su participación en el grupo supone una traición a la familia; ya que, por un lado, hablar es denunciar «los secretos de familia» y, por otro, participar es separarse e independizarse de la misma. Creemos que esta situación también es responsable de que algunos pacientes, durante dos años, sólo han hablado de los síntomas o se han limitado a dar consejos a otros, sin hablar de sí mismos. Cuando se hace referencia a los grupos familiares describen una dinámica en la que no se ha potenciado la comunicación a través de la palabra, siendo los malentendidos y la incomunicación habituales. En el grupo, poco a poco, se ha dado importancia a la palabra, este proceso ha sido gradual y diferente para cada miembro del grupo; unos a otros se han ayudado a compartir sus experiencias de aislamiento. En dos pacientes, diagnosticados de hebefrenia, este proceso es mucho más difícil que en los otros de estructura paranoide. Es debido a las mayores dificultades que presentan en la organización de su pensamiento y lenguaje en forma de asociaciones laxas, y a veces, con un pensamiento disgregado, falto de sentido o bloqueado, síntomas, todos ellos, centrales de la esquizofrenia. Insúa et al (3) , 2001, que han estudiado el discurso de estos sujetos observan que muestran información suficiente para la comprensión, distorsiones e información adicionales, errores en el orden de los hechos y conexiones inadecuadas entre los grupos de eventos. Nosotros, respecto a estas alteraciones en el pensamiento y en el lenguaje, nos planteábamos la hipótesis de si la comunicación familiar, alterada por cuestiones afectivas, había influido en el patrón de pensamiento y lenguaje de estos enfermos y, si el grupo terapéutico podía mejorar esta organización perturbada del pensamiento, del lenguaje y de la comunicación con los otros. Estos pacientes, en los que la psicopatología predominante radica en el área del pensamiento y del lenguaje, son un desafío para el grupo terapéutico. A pesar de las enormes dificultades, hemos podido observar, más de tres años después que, gracias al grupo, el pensamiento y el lenguaje de estos enfermos se va organizando y aparece menos bloqueado, menos desintegrado y falto de sentido, al mejorar también el cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico. El tratamiento grupal les ha permitido percibir que el mundo es dinámico, y, de este modo, su experiencia de vivencia atemporal del curso de la vida ha disminuido. El grupo les ha dado la posibilidad de vivenciar el cambio, la temporalidad, el curso de los hechos en el tiempo, y la posibilidad de cambio de ellos mismos en este transcurso temporal. Asimismo, hemos observado a lo largo de esta experiencia grupal que el pensamiento y el lenguaje que 2629

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estaba anclado en el pasado, se haga más pertinente y logre referirse más al aquí ahora del grupo. En este cambio es importante el hecho de ser escuchados y que su discurso sea respondido por los otros integrantes del grupo. A lo largo del proceso grupal han surgido resistencias que se manifiestan en no querer hablar, comunicar sus experiencias o tomar la medicación, así como reivindicar una atención de tipo individual. Estas resistencias aumentan cuando hay algún cambio en el encuadre, como en los raros momentos en los que ha faltado uno de los coordinadores; de ahí la necesidad de que los terapeutas de grupo de pacientes esquizofrénicos respeten aún más el encuadre que en otras patologías menos graves. Para que puedan disminuir estas resistencias y producirse cambios, como la conciencia de enfermedad, la necesidad de tratamiento farmacológico y la importancia de comunicar y compartir las experiencias, un aspecto fundamental es el desarrollo de una transferencia de tipo amoroso durante el proceso grupal, un cambio de la transferencia negativa inicial de estos pacientes a una más positiva. Estos movimientos transferenciales consideramos que están en relación con el vínculo que estos pacientes tienen con sus respectivas figuras parentales, sentimientos de amor y odio que, en la mayoría, son muy intensos. En el grupo terapéutico, en contraposición al tratamiento individual, al favorecer las trasferencias laterales con los otros miembros del grupo, se disminuye la transferencia masiva hacia el terapeuta. De este modo, los afectos hacia el terapeuta no son tan intensos, lo que facilita los procesos de autonomía e independencia del paciente. En estos grupos, el coordinador hace más intervenciones y apenas interpreta y potencia la participación de los miembros del grupo para que cada uno pueda dar sus diferentes versiones acerca de lo que le acontece. Al año del proceso grupal los miembros del grupo empezaron a usar el pronombre «nosotros», demostrando la consolidación de la estructura grupal, que es fundamental para la contención de las ansiedades psicóticas y que permite que surja un proyecto terapéutico compartido. Hay una conciencia de enfermedad para todos los enfermos, excepto en uno de los pacientes con esquizofrenia hebefrénica, que muestra su ambivalencia intensa, parece que para poder aceptar su enfermedad lo tienen que aceptar sus padres y el mundo que le rodea, en este caso sus compañeros del grupo. La cohesión grupal ha sido muy intensa facilitada por el deseo de compartir una experiencia y unas vivencias penosas y difícilmente comprensibles fuera del grupo. Esta pertenencia al grupo ha disminuido las experiencias de desintegración psíquica y la fragmentación corporal de los pacientes, que se expresaban en algunos sueños. Actualmente todos están estabilizados en el proceso de su enfermedad, y en este último año, el cuarto del proceso, sólo se ha producido el ingreso de uno de los pacientes.

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SITUACIÓN ACTUAL DE LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS Los diferentes estudios en la bibliografía, (4-8) plantean que gracias a los avances en psicofarmacología, hoy en día se puede abordar, con ayuda de distintas intervenciones psicosociales, aspectos de la esquizofrenia que antes eran intratables. El objetivo de estas intervenciones es mejorar el cumplimiento terapéutico, las relaciones familiares, las habilidades sociales y favorecer la inserción en el mundo laboral a estos pacientes. Se ha constatado que estos tratamientos psicológicos aumentan el funcionamiento cognitivo y social en la esquizofrenia y previenen las recaídas. Los estudios favorecen la psicoterapia grupal frente a la individual, mostrando una vez más que la psicoterapia de grupo es un recurso clave en la asistencia psiquiátrica con la enfermedad esquizofrénica (9) . En la psicoterapia de grrupo utilizada en la esquizofrenia hay tres enfoques fundamentales: el modelo psicoeducativo (10) , el psicodinámico y el interpersonal (11) . Estos modelos se han aplicado con buenos resultados en la evolución de la enfermedad. También se han estudiado los factores terapéuticos grupales en la esquizofrenia y se ha concluido que la cohesión grupal y el aprendizaje interpersonal, son los más valorados por estos pacientes (12,13) . Respecto a los resultados de las diferentes técnicas, hemos encontrado que son contradictorios, para algunos, no está claro que el entrenamiento en habilidades sociales y el tratamiento cognitivo consigan un efecto beneficioso sobre la prevención de recaídas, ni con los pacientes con síntomas negativos crónicos (14) . Sin embargo, para otros autores el entrenamiento en habilidades sociales ha demostrado una gran eficacia, mejorando la reintegración social, la resolución de conflictos y el cumplimiento terapéutico (15) . La psicoeducación, tanto con familias como con pacientes, sí parece tener un efecto beneficioso sobre el funcionamiento social de los pacientes y sobre el coste económico del tratamiento. La psicoeducación familiar fue el primer tratamiento psicosocial que demostró una clara evidencia empírica de la eficacia en la disminución de las recaídas en pacientes esquizofrénicos. Las intervenciones de tipo familiar parece claro que tienen un efecto beneficioso al disminuir el número de recaídas y de ingresos, siendo el tratamiento multifamiliar más efectivo porque aumenta la red social. El tratamiento cognitivo-conductual también parece tener un efecto beneficioso, al disminuir los síntomas y el coste económico del tratamiento (16) . Se ha utilizado esta técnica con pacientes que padecen alucinaciones y son resistentes a las medicaciones (17) . La terapia interpersonal se ha indicado en pacientes estabilizados y se ha conseguido un mejor ajuste social de los pacientes (18) . Otra técnica utilizada, para mejorar el cumplimiento terapéutico, ha sido el role - playing, obteniéndose también resultados satisfactorios. Los actuales protocolos y recomendaciones basadas en la evidencia recomiendan en la esquizofrenia un tratamiento que incluya avances en psicofarmacología, psico2631

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terapia, psicoeducación, apoyo en la comunidad y rehabilitación. La combinación de modelos de psicoeducación y psicoterapia permite que los pacientes con psicosis recurrentes sean capaces de conseguir una mayor independencia y vivir en la comunidad (19). Podemos concluir que casi todos los estudiosos coinciden en que los grupos constituyen una poderosa herramienta para el seguimiento de los pacientes con esquizofrenia, promoviendo en el paciente relaciones más funcionales, mejor contacto con la realidad, mayor adaptación al entorno y disminuyendo el riesgo de recaída de un 50% a un 15% (20) . A continuación, a partir del discurso del grupo, vamos a hacer una reflexión acerca de la enfermedad, la comunicación, la afectividad y las relaciones (familiares, sociales y grupales) de estos pacientes que padecen esquizofrenia.

ENFERMEDAD Estos pacientes, aunque se identifiquen con el nombre de la enfermedad, «soy esquizofrénico», la mayoría, al inicio del grupo, no se reconocen como enfermos. Referente a la enfermedad, un aspecto central, ha sido el paso de la negación a la toma de conciencia y aceptación de la misma. En el proceso grupal, poco a poco, ha aparecido una cierta conciencia de enfermedad, más fuerte en unos que en otros, aunque todos han expresado su identificación y pertenencia al grupo. A partir del reconocimiento de su «estar enfermos», han podido empezar a valorarse a sí mismos y relatar algunos aspectos de su vida familiar, escolar y laboral. Asimismo han propuesto, al igual que en otros grupos terapéuticos con esta patología (21) , varias teorías acerca de la naturaleza de su enfermedad, que pueden resumirse en tres: consecuencia de una afectación cerebral, por tóxicos, o debida a relaciones patológicas familiares. Para ellos, un aspecto nuclear de la enfermedad son las dificultades que tienen para afrontar la vida cotidiana. En su relación con la enfermedad aparecen dos deseos contradictorios: por un lado, seguir enfermo, desprenderse del mundo y aislarse, y por otro, salir de la enfermedad. En el proceso grupal han aceptado que la medicación es importante para conseguir estabilizar la enfermedad y disminuir sus vivencias paranoides. También han definido la psicosis como un conflicto con el mundo, manifestándose en las voces la expresión de ese conflicto. Por otro lado, se han preguntado si uno de sus mecanismos defensivos es la proyección de los propios pensamientos y afectos. Al inicio destacaron su imposibilidad de recordar, ni siquiera lo acontecido a lo largo de la sesión. Más adelante podrán hacer referencia a los primeros síntomas de la enfermedad: nerviosismo y agresividad en la infancia, personalidad extraña en la adolescencia y, a partir de esta etapa, en el servicio militar en los varones, desencadenamiento de los síntomas de la esquizofrenia. Asimismo, algunos pacientes relacionan el comienzo de su enfermedad con situaciones de muerte en la familia, pero 2632

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no es una vivencia de muerte que aceptan como algo natural, sino que es un acontecimiento provocado por «otro», que les quiere hacer daño; en algunos casos es una vivencia depositada en el médico. Los síntomas que refieren son: el aislamiento, la depresión, el insomnio, las alucinaciones, la desconfianza hacia los otros y las vivencias de automatismo que les impide sentirse dueños de su actividad mental. Estos fenómenos de intrusión en la personalidad son lo que Clérambault definió como síndrome de automatismo mental, en el que se sustituye el funcionamiento mental propio por un proceso automático e independiente de la voluntad. Estos pensamientos y actos sometidos a una influencia exterior son un síntoma precoz de las psicosis delirantes y preceden a las alucinaciones. En el grupo durante mucho tiempo hablan de estas vivencias de control y de influencia, y poco a poco, gracias a las intervenciones de los pacientes que no las padecen, podrán reflexionar si estas vivencias de control son un síntoma de la enfermedad y del sufrimiento que les produce la relación con los otros. Siguiendo a Freud, el delirio surge como un intento de restablecer los lazos con la realidad, con el mundo, después del aislamiento inicial, de su retracción del mundo. El delirio es una forma de relacionarse con los demás, aunque sea patológica, una forma de tener un lugar en el mundo, aunque sea imaginario. Ya sea, a través de los mensajes enviados por la televisión, o, como dos pacientes, que, ante la falta de ser, coinciden en la idea delirante de ser «el violador de Alcorcón». Algunos pacientes reflexionan que si se delira es para no responsabilizarse. El sufrimiento en las relaciones familiares, sobre todo con los padres, a veces, se experimenta como una agresión física que se sufre en el cuerpo y se manifiesta en forma de alucinaciones cenestésicas. Estas vivencias de golpes y puñetazos dados por los otros, algunos lo han podido aceptar como síntomas de la enfermedad. El tema de las alucinaciones es muy importante en el discurso del grupo y hablan con frecuencia de las mismas. Avanzado el proceso grupal, algunos las relacionan con su propio pensamiento, como si fuera una sonorización de éste. A otros miembros del grupo les preocupa encontrar su origen, su procedencia interna o externa, es decir, si es una interpretación de los ruidos del exterior o su propio pensamiento. Estas voces que sufren, reconocen que se agudizan cuando tratan de relacionarse con el otro. Sin embargo no las experimentan mientras están hablando con los compañeros del grupo. A veces, dialogan con ellas y algunos señalan que surgen básicamente en su aislamiento o cuando la relación con el otro les es difícil. Para otros, estas voces se asocian con sentimientos de agresividad o culpa. A lo largo del proceso grupal los pacientes hacen diferentes reflexiones de gran interés acerca de si el pensamiento puede hacerse realidad, de la diferencia entre el deseo y la realidad y como ello interviene en la alucinación. Asimismo se explican las vivencias de bloqueo en el pensamiento como una desconexión con el mundo. Se hacen preguntas sobre la realidad y la manera de acceder a ella y se responden, que 2633

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es a través del pensamiento y del lenguaje como pueden acceder a la misma. Algunos, a partir de estos deseos de desconexión del mundo, pueden pensar en posibilidades para no desconectarse del mismo: trabajar, relacionarse con la gente, tener actividades, tomar la medicación y, sobre todo, hablar y comunicarse con los otros. Respecto a la enfermedad, un tema que les ha preocupado mucho son las limitaciones que les ha producido, sobre todo, en las relaciones familiares, laborales y sociales. La mayoría de los pacientes viven con los padres, no han podido hacer una familia, sólo uno ha tenido hijos, pocos han tenido una actividad laboral. A lo largo del proceso, algunos pueden reconocer la importancia de aceptar estas limitaciones y pedir ayuda a la familia. Aunque esta actitud es ambivalente algunos pacientes se preguntan sobre la relación entre la enfermedad y la carencia de afecto en la familia. Falta de relaciones satisfactorias que a algunos les ha llevado a refugiarse en un mundo imaginario, autorreferencial e incluso, inanimado.

COMUNICACIÓN Las dificultades para la comunicación y la relación son el emergente primero y el central de todo el proceso grupal. Los pacientes expresan con frecuencia, a lo largo del desarrollo grupal, sus problemas de comunicación y su necesidad de comunicarse, pero también los temores que surgen ante esta posibilidad; por eso, al inicio del grupo, las ansiedades paranoides y las fantasías de que hablen mal de ellos son muy intensos. Poco a poco, con la continuidad de los encuentros semanales, experimentan el grupo como un lugar donde hablar de los delirios y descargar la tensión emocional que sufren, sin tanto temor a sentirse criticados. En el proceso, algunos pacientes relacionan sus síntomas y su percepción alterada de la realidad con esta limitación en la comunicación. Con el desarrollo del proceso terapéutico otros pueden manifestar que la mejoría de los síntomas depende de una mejor comunicación con los demás y que ésta facilita su contacto con la realidad. La mayor comunicación dentro y fuera del grupo aumenta las interrelaciones dentro del mismo y permite manifestar a algunos su interés por la sexualidad y por las diferencias entre hombres y mujeres. Esta sexualidad es vivida por los varones desde una posición de total pasividad hacia la mujer, que es quien en su fantasía tiene la postura activa. Asimismo, la relación con el otro sexo, la mayoría la viven con aspectos negativos, con fines de interés económico o de estatus aunque, uno de los pacientes casados defiende también las motivaciones amorosas. Manifiestan intensa desconfianza en las relaciones con los otros, un gran temor para expresar los sentimientos, fantasías de descontrol si hablan de sus afectos, aunque poco a poco, son capaces de relatar sus vivencias y ansiedades paranoides y persecutorias. Los pacientes, poco a poco, reconocen las alucinaciones como un síntoma de la enfermedad y las asocian con el aislamiento y la desconfianza que 2634

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sienten en sus relaciones. Lo hacen primero aquellos integrantes que han participado en otras experiencias, como los grupos de psicoeducación. Esta relación persecutoria con los otros, en un momento determinado del proceso grupal, es depositada en la figura del observador del grupo. En ese punto, es preciso señalar la importancia de la lectura de emergentes, ya que es una devolución del material trabajado por ellos, y una intervención que disminuye las vivencias de persecución y de desconfianza en la relación con los otros. Después de tres años y medio podemos constatar que gracias al grupo los pacientes han mejorado la comunicación con los demás, han podido compartir los temores, los miedos, las vivencias de persecución y de burla y los deseos de huída ante el acercamiento de los otros. La mayoría han podido explicitar estas vivencias de desprecio y burla y ello les ha permitido entrar en la conversación y en el diálogo con el otro. Esta comunicación más adecuada les ha ayudado a descentrarse un poco de sí mismos y volver la mirada hacia el mundo. Del mismo modo han podido vislumbrar la importancia del humor en las relaciones y no sentir la risa del otro como algo persecutorio. Los pacientes han contado chistes y se han reído. Con el apoyo de los otros, poco a poco, han adquirido alguna confianza en sí mismos.

RELACIONES FAMILIARES Las dificultades en la relación con la familia son un hecho común para todos los pacientes. Algunos han manifestado un lugar contradictorio en el grupo familiar, con frecuencia un objeto degradado. La mayoría han expresado que la comunicación en el grupo familiar no ha sido posible. Algunos refieren que estas dificultades en la comunicación les producen dolores y malestares internos, por lo que evitar la misma les protege de ese malestar interior. Observamos que esta incomunicación con el medio familiar no les ha permitido contactar con el mundo exterior, de ahí el refugio en sí mismos, en su interior, en el aislamiento. Algunos han manifestado sus vivencias de sentirse maltratados dentro del grupo familiar y han expresado la indefensión en la que se encuentran. Quizás por ello, el acercamiento a la realidad de estos pacientes siempre es tan defensivo. Observamos que la ambivalencia de sentimientos en estos pacientes es nuclear, ya que la fantasía de perder estas relaciones familiares para algunos se manifiesta como un dolor insoportable, vivido a nivel corporal o psíquico. Esta ambivalencia tampoco les ha permitido organizar su propia familia, salvo excepciones, una mujer habla de su experiencia de maternidad, y de las intensas ansiedades que experimentó frente a la responsabilidad de ser madre. Probablemente esta dificultad para ser madre tiene relación con el vínculo establecido con la propia madre. Algunos describen una dinámica familiar en la que la madre es una figura egocéntrica, contradictoria, arbitraria, rechazarte, intolerante, depresiva, irritable, exigente y con dificultades para la escucha. Asimismo, una difí2635

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cil relación entre los padres, de incomunicación y de falta de amor, con frecuencia se plantearon la separación pero la ruptura no llegó a efectuarse, salvo excepciones. A menudo estas dificultades se han depositado en el paciente, experimentando éste un deseo materno contradictorio, deseo frente al que no han tenido salida. La dinámica familiar, en casi todos los pacientes, se caracteriza por unas relaciones frías y distantes entre los miembros, con malentendidos y afectos contradictorios. En estas interrelaciones, a veces, los hermanos han sido los aliados de la madre, y ellos, el chivo expiatorio de la estructura familiar. Para muchos de los pacientes, la imagen personal que han recibido de la madre es una imagen devaluada, desintegrada y negadora de su existencia. Algunos han expresado la necesidad de ser autosuficientes para no ser dominados por una figura materna omnipotente, que contradictoriamente les hace sentirse culpables y responsables de su fracaso en la vida. Algunos pacientes se sienten responsables de la situación de desequilibrio emocional que tienen los padres y de sus deseos de ruptura, pero también manifiestan la agresividad que les producen, a través del deseo de que los encierren en el manicomio. Que estos pacientes puedan expresar sus sentimientos de agresividad hacia los padres les permite reflexionar a todos sobre los motivos que pueden tener para tener una relación tan mala. Asimismo algunos se preguntan sobre la relación entre la enfermedad y la protección materna, en su exceso o defecto y manifiestan su queja por ser los depositarios de las frustraciones y sufrimientos de los padres. Están de acuerdo en que la sobreprotección materna es consecuencia de las dificultades emocionales de la madre y de su mala relación con el padre y que esto que denominan «sobreprotección», que no es protección, les ha generado sentimientos de inutilidad e hipersensibilidad en las relaciones con los demás. De la figura paterna comentan que es una figura ausente de la familia porque se refugia en el alcohol o en el pasado, siendo también una figura desvalorizada en la dinámica familiar. Cuando el proceso grupal avanza varios integrantes manifiestan que la enfermedad tiene relación con la falta de afecto y la mala relación entre los padres. También han explicitado que la vida les resulta muy difícil, tanto si conviven con los padres o no, y que la independencia de los padres, en su mayoría no ha sido posible. Asimismo han manifestado que las intensas carencias de afecto que han tenido en el ámbito familiar no les han permitido aprender a querer y a relacionarse con los demás. Se observa como oscilan entre culpabilizar a los padres o sentirse culpables por las dificultades en la convivencia. Estas dificultades en la relación con los demás no han surgido todavía en el grupo, salvo alguna excepción. Refieren del grupo terapéutico que es un lugar donde pueden convivir con los otros, un lugar de pertenencia, contención, apoyo y relación. A lo largo de los encuentros grupales, algunos pacientes han expresado vivencias angustiosas de estar muertos en vida, pero entre ellos se han estimulado para salir de esta situación de muerte y reflexionar acerca de que vivir es todavía posible para 2636

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ellos. A partir del reconocimiento de estas vivencias de muerte han reflexionado sobre otras muertes y pérdidas que han tenido a lo largo de la vida: salud, autonomía personal, trabajo, relaciones familiares, enfermedades depresivas de los padres y muerte de familiares. Hemos observado que reconocer estas vivencias y afectos, de dolor y de pérdida, a algunos integrantes les ha permitido percibir que los afectos están en función de las circunstancias y de las relaciones, y que además los afectos no tienen por qué ser eternos. En este punto se refieren a la agresividad y el odio experimentado por la falta de afecto vivida en la relación con sus familiares. Estos sentimientos, a su vez, consideramos que son responsables del sufrimiento, la inquietud y las vivencias de muerte que experimentan. Los sentimientos agresivos ocupan un lugar nuclear en el material grupal. Se plantean si son hereditarios, para a continuación mostrar su ambivalencia y señalar que no forman parte de la naturaleza del hombre. Después, algunos la reconocen como un mecanismo de defensa, un impulso negativo, pero, una respuesta necesaria en la vida. Esta agresividad también la relacionan con la de los padres, y reconocen que algunas de las voces agresivas que escuchan, en su interior o exterior, cuando están solos, corresponden a las de sus padres. Para algunos pacientes, al quedar desligados los afectos de sus relaciones, éstos son vividos como generados y transmitidos a través de máquinas o de objetos inanimados. Esta agresividad también puede generar situaciones de crisis, si no se puede controlar, o ser desplazada a otras relaciones. Del mismo modo, en el proceso grupal varios integrantes han podido reconocer sus pensamientos y deseos de agresión y desprecio hacia los otros. Así, poco a poco, han podido aceptar estos sentimientos agresivos que al principio de la enfermedad eran negados, disociados o proyectados. Las amenazas de muerte y la fuerte agresividad en la relación con los padres, ha sido motivo habitual de sus ingresos hospitalarios. Observamos que la relación con el otro es especular, por ello, la agresividad es muy intensa cuando se sienten cuestionados. Poder hablar de estos afectos «negativos» en el vínculo con los otros, les ha permitido considerar el llanto y la risa como expresión de otro tipo de emociones que también se ven afectadas por circunstancias externas, por las relaciones con los demás. La risa ha surgido a lo largo del proceso grupal, al inicio apenas se reían, ahora, con frecuencia, surgen temas en los que surge la risa, que es compartida con los compañeros. Esta diferencia es importante, sobre todo, para algunos de estos pacientes que presentaban risas «inmotivadas», como uno de los síntomas de su enfermedad. Algunos pacientes han reconocido su vulnerabilidad y extrema sensibilidad que les dificulta para enfrentarse a lo nuevo. A nivel grupal, se evidenció esta «sensibility», como la denominaban, en los mecanismos defensivos que surgieron frente al ingreso de uno de los miembros del grupo. Esta carencia para enfrentarse a lo nuevo les hace sentirse extraños, diferentes, y, en ocasiones, experimentar vivencias de fracaso y deseos de suicidio. 2637

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RELACIONES CON EL MUNDO La modalidad de relación con el mundo es similar a la del grupo familiar. Observamos que la relación ambivalente con los otros es proyectada tanto a lo social como al grupo actual, el grupo terapéutico, donde puede ser explicitado. Todos manifiestan su imposibilidad de vivir en el mundo como hacen los demás, constatándose una relación de absoluta dependencia de la familia, básicamente de la figura materna. Al no poder establecer un vínculo con los otros y con el mundo, al no poder establecer una relación de sentido, algunos pacientes construyen una relación a través de su delirio, pero es una relación en la que todo está preparado y controlado de antemano. Al no poder establecer una relación como persona autónoma, cuando se está en crisis o, en algunos de manera continua, se vive una relación en la que se es dirigido, controlado, perseguido o amado. Los que pueden aceptar estas ansiedades persecutorias y estas vivencias de control reconocen su necesidad y sosiego al estar en un ambiente protegido, ya sea el grupo, el Centro de Salud Mental o el Hospital, lugares donde los síntomas y su sufrimiento son menores. El temor ante las relaciones humanas se concreta en el discurso grupal como ideas delirantes de perjuicio y persecución. Se observa una gran dificultad para registrar las emociones que se producen en las relaciones con los demás, por ello no pueden establecer relaciones adecuadas, ni representar y simbolizar los conflictos desencadenados por estas relaciones. Asimismo que la situación de estrés y tensión emocional en la relación con el otro desencadena el delirio, en la línea de la megalomanía o de la impotencia; también por el aislamiento que empeora la situación y el pronóstico de la enfermedad. Algunos reconocen que el grupo les ha dado la posibilidad de salir de ese aislamiento y les ha permitido vivenciar que la amistad es necesaria para el ser humano. Esta relación de amistad ha sido considerada como una relación de ayuda más importante que la familiar. Pero ante esta reflexión vuelven a surgir los temores a ser devorados y manejados por el otro, aunque mas avanzado el proceso grupal algunos pacientes consideran que estos temores también pueden ser superados con el tiempo. Su forma delirante de estar en el mundo es contrastada en el grupo, y algunos integrantes pueden reflexionar que los delirios son formas personales de vivir la realidad. De ahí surge la pregunta acerca de la realidad, y de cómo ésta es diversa en función del contexto en el que cada uno se encuentra. A lo largo del proceso grupal pueden reconocer que la relación con la realidad es diferente para cada uno de ellos, aunque algunos aspectos sean comunes. Esta realidad no es compartida por todos, ni siquiera la realidad que para ellos tienen las alucinaciones, que al inicio algunos pensaban era una experiencia compartida por todos los hombres sanos o enfermos. Consideramos que reflexionar acerca de que la realidad es distinta para cada uno, les ha permitido intuir su propia diferencia. Algunos pueden pensar que las dificultades para relacionarse con su realidad, les ha hecho refugiarse en un mundo imaginario, 2638

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del que no han sabido salir, aunque sí parece que han intuido que la posibilidad de hacerlo, es a través de la relación con los otros. Todos reconocen, por un lado, como decíamos, una mayor «vulnerabilidad», una mayor sensibilidad, y, por otro, una mayor agresividad generada por sus relaciones tan ambivalentes y contradictorias. Algunos aceptan que esta mayor vulnerabilidad y agresividad les ha llevado a evitar las relaciones, a aislarse de la familia y del mundo. Es en este aislamiento afectivo, donde se puede comprender el drama que significa perder su delirio, ya que para ellos, renunciar al mismo significa el vacío, la muerte. Consideramos que gracias al contacto con el grupo pueden vivir la posibilidad de salir de este vacío, a través del diálogo con los otros. En algunos integrantes este proceso es mas difícil porque presentan un afecto y un lenguaje más empobrecido, creemos que esta mayor dificultad en la circulación de los afectos familiares ha generado carencias mayores en el desarrollo del lenguaje y de un pensamiento propio. Aunque hemos constatado, en estos dos pacientes, que después de tres años de iniciado el grupo, su lenguaje se ha enriquecido gracias a la comunicación con los otros miembros del grupo. Una manifestación de la dificultad de estos pacientes para significar la vida y la muerte, para elaborar el paso de una a otra, se observa a través de las alucinaciones. En éstas hablaban con sus familiares muertos y, de este modo, les traían a la vida. Algunos han señalado que estas voces también son efecto de los temores que tienen ante la vida. En el grupo, gracias a la palabra han podido contrastar sus ideas delirantes persecutorias con la realidad, y ello les ha permitido transformar algunas relaciones que durante años habían sido muy persecutorias, en relaciones más «normales», como ellos las definían. Asimismo algunos han tomado conciencia de que para no estar desubicados en el mundo, precisan comprender el significado de sus pensamientos, ya que si no, sólo les quedan las vivencias de fragmentación y falta de identidad. En las últimas sesiones han podido hacer una cierta elaboración de la muerte, pensar la vida con un principio y un final.

RELACIONES DENTRO DEL GRUPO Los pacientes, después del primer período grupal en el que expresaron sus temores y ansiedades paranoides, han vivido el grupo como un espacio donde se han encontrado bien al sentirse reconocidos y poder hablar. En el proceso grupal ha ido surgiendo la necesidad de establecer una relación, es muy raro que falten a las sesiones terapéuticas. Aunque siguen experimentando temores y ansiedades persecutorias y depresivas, refieren que ahora son menos intensas. La imagen grupal que atemorizaba al inicio, ha cambiado a lo largo del tiempo, en la medida en que la interacción de los distintos miembros del grupo ha sido mayor. Así, poco a poco, han 2639

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surgido otras representaciones del grupo como lugar de contención, apoyo y descarga de tensiones emocionales. Asimismo como un espacio donde se sienten escuchados y, para algunos, un lugar de relación con los demás. Aunque actualmente ya sea para todos el único grupo de pertenencia fuera de la familia, se observa todavía que hablar en el grupo para algunos miembros, significa traicionar a su grupo de referencia, el grupo familiar. A lo largo del desarrollo grupal todos han manifestado estos sentimientos de pertenencia al grupo y han reconocido la cohesión establecida entre ellos. Unos más que otros han podido dar sus opiniones y han experimentado confianza y tranquilidad dentro del mismo. Algunos han contrapuesto la dinámica participativa de este grupo de pertenencia al funcionamiento de su grupo familiar, en el que todos los miembros quieren dominar a los demás y llevar siempre la razón. Este emergente es expresado por un miembro que, a su vez, se excluye de este funcionamiento, pero es interesante que sea otro miembro del grupo terapéutico, quien le devuelva su propia participación en la interacción de su grupo familiar. El grupo les ha servido para referir las dificultades que tienen para comprender lo que sucede en las relaciones. Poco a poco han descubierto la importancia de hablar, compartir las experiencias y vivenciar que éstas tienen sentido y significación, en la medida en que dialogan con los otros. Esta promesa de sentido también viene acompañada por la fantasía de adaptación y comunicación con el grupo familiar. Algunos refieren que el grupo ha sido un lugar donde han podido pensar, compartir y decidir, donde han aprendido el valor de la palabra para disminuir su sufrimiento y experimentar el bienestar de pertenecer a un colectivo. Todos han reconocido que el grupo ha sido un espacio donde han hablado de sus ideas delirantes, de su aislamiento y de su necesidad de relacionarse, han podido relatar sus difíciles relaciones y sus sentimientos de desconfianza hacia los demás. Los más graves, que se quejaban de no recordar nada, han reconocido una recuperación de la memoria desde que participan en el grupo. Este reconocimiento se contrapone con lo expresado al inicio del proceso grupal, cuando los pacientes no podían reconocer sus propias opiniones y comentarios, no podían tomar como suyas las palabras que habían sido manifestadas por ellos mismos en la sesión grupal anterior, y que nosotros leíamos en la lectura de emergentes al inicio del grupo, la semana siguiente. Este hecho apoya nuestra idea de que el grupo puede ser un espacio donde el paciente esquizofrénico puede hacer su historia personal, la historia que no pudo hacer en su grupo familiar. En el grupo han podido hablar de sus miedos y compartirlos y ello les ha permitido estabilizarse o mejorar de su enfermedad. La mayoría ha tomado conciencia de que tiene una enfermedad y unos síntomas que comparten, pero que también existen diferencias entre ellos. Algunos miembros del grupo han reconocido que la dinámica familiar ha cambiado a raíz de su participación en el grupo. Consideramos que ha 2640

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sido un cambio en la relación, a través de la palabra, de la expresión de sentimientos, del reconocimiento de su necesidad de ser queridos y de una menor agresividad hacia los otros; por supuesto un cambio diferente para cada miembro del grupo. Finalmente reiterar que el grupo les ha permitido mejorar la relación con los demás, lograr que algunos vínculos persecutorios no lo sean y que otras relaciones sean de apoyo. Aunque siga surgiendo también la desconfianza hacia los otros, afectos y sentimientos que pueden observarse en las ideas delirantes que cada vez son más puestas en crítica, por ellos mismos y por los otros. A algunos el espacio grupal les ha ayudado a sentirse más dueños de su persona y a disminuir las vivencias de control. Asimismo a disminuir la indiscriminación en la relación con el otro y la difusión de la propia identidad. En las últimas sesiones algunos han empezado a reconocerse a sí mismos, mientras otros, tratan de buscar un sentido a las cosas y a la vida. Estos últimos han podido hablar de la falta de sentido de su vida y de las intensas fantasías de suicidio; durante muchas sesiones grupales han insistido en la búsqueda de sentido a su vida, aunque cada vez de manera menos dramática.

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CONCLUSIONES A lo largo del proceso grupal hemos constatado una mejoría de la capacidad de comunicación de los pacientes, su pertenencia al grupo les ha dado un lugar para hablar, un espacio donde han sido escuchados sin ser criticados, donde han podido contar sus síntomas de la enfermedad, como las alucinaciones o los delirios. En el grupo se ha producido una mejoría de la psicopatología de todos los pacientes, aún de los diagnosticados de hebefrenia. En este último año sólo se ha producido el ingreso psiquiátrico de uno de los pacientes. Consideramos que poder hablar de sus sentimientos y relaciones ambivalentes en sus vínculos familiares ha sido fundamental. Los pacientes, en ocasiones, funcionan como terapeutas de los otros, siendo sus intervenciones bien aceptadas. En el tema de la medicación lo hemos observado claramente, ya que ha sido muy importante la insistencia de alguno de los miembros hacia aquellos que no querían tomarla. Los pacientes reconocen que en el grupo han recuperado la memoria que sentían habían perdido. Este hecho apoya nuestra idea de que el grupo es un espacio donde el paciente esquizofrénico puede hacer su historia personal, la historia que no pudo hacer en su grupo familiar. Pensamos, por todo ello, que la psicoterapia de grupo para pacientes esquizofrénicos es una técnica muy útil, que facilita la integración de los pacientes en un grupo y, desde éste, en su familia y la sociedad. El grupo terapéutico además de facilitar la escucha y la comunicación, mejora el cumplimiento terapéutico y posibilita encontrar la identidad y el sentido de la vida al paciente. 2641

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NOTAS 1. Gómez Esteban, R., «Grupos terapéuticos con pacientes psicóticos en los Servicios de Salud Mental Comunitarios» en El Malestar en la Cultura, Madrid, A.E.N., 1992. 2. Gómez Esteban, R., «Grupos terapéuticos con pacientes esquizofrénicos y familiares coordinados con técnica analítica operativa», en Terapias e intervenciones grupales, You & Us, 1998. 3. Insúa, P., et al, «Alteraciones del lenguaje en la esquizofrenia», Rev. A.E.N., 2001, 78: 27 - 50. 4. Correale, A.; Celli, A.M., «The model-scene in group psychotherapy with chronic psychotic patients. Int. J. Group Psychother, 1998, 48 (1): 55-68. 5. Alanen, Y.O., «Vulnerability to schizophrenia and psychotherapeutic treatment of schizophrenic patients: towards an integrated view», Psychiatry, 1997, 60 (2): 142-57 6. Nugter, M.A.; Dingemans, P.M.; Linszen, D.H.; Van Der Does, A.J.; Gersons, B.P., «Parental communication deviance: its stability and the effect of family treatment in recent-onset schizophrenia», Acta Psychiatr Scand, 1997, 95 (3): 199-204. 7. Hassan, S.; Cinq-Mars, C.; Sigman, M., «Conflict in Group Therapy of Chronic Schizophrenics». American Journal of Pshycotherapy, 2000, l54, (2):. 8. Andres, K.; Pfarnmatter, M.; Garst, F.; Tescliner, C.; Brenner, H.D., «Effects of a coping - orientated group therapy for schizophrenia and schizoaffective patients: a pilot study, Acta Psychiatr. Scand. 2000, 101(4): 318-22. 9. Guimón, J.; Erhensperger, B.; Fredenrich, A.L.; Vucetic, V.; Zanello, A.; Zinetti, A.; Maercker, A., «Evolución de la psicoterapia grupal en la asistencia psiquiátrica: la bateria Bel Air», Psiquis, 2000, 21 (6): 277-288. 10. Rebolledo Moller, S.; Lobato Rodríguez, Mª J., Psicoeducación de personas vulnerables a la esquizofrenia, Barcelona, Fundación Nou Camí,1998. 11. González De Chávez, M.; García Cabeza, I.; Fraile Fraile, J.C., «Dos grupos psicoterapéuticos de pacientes esquizofrénicos: hospitalizados y ambulatorios, Rev. AEN 72: 573-587. 12. Rico, L.; Sunyer, M., «Análisis comparativo de los factores terapéuticos grupales en la esquizofrenia» I. Introducción y métodos, Psiquis, 2000, 21 (6): 301-316. 13. Rico, L.; Sunyer, M., «Análisis comparativo de los factores terapéuticos grupales en la esquizofrenia» II. Resultados y discusión, Psiquis, 2001, 22 (2): 57-72. 14. Brenner HD, Pfammatter M., «Psychological therapy in schizophrenia: what is the evidence?», Acta Psyq. Scand., 2000, 102 (SUPPL 407): 74-77 15. Fenton, W.S.; Schooler N.R., «Evidence - based psychosocial treatment for schizophrenia, Schizophrenia Bulletin, 2000, 26, l : 17-19. 16. Brenner HD, Pfammatter M., «Psychological therapy in schizophrenia: what is the evidence?», Acta Psyq. Scand., 2000, 102 (SUPPL 407): 74-77 2642

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17. Chadwick, P; Sambrooke, S.; Rasch, S.; Davies, E., «Challenging the omnipotence of voices: group cognitive behavior therapy for voices», Behav. Res. Ther., 2000, 38 (10): 993-1003. 18. Thornicroft, G.; Susser, E., «Evidence-based psychotherapeutic interventions in the community care of schizofrenia», British J. Psyc., 2001, 178: 2-4. 19. Nightingale, L.C.; Mc Queeney, D.A., «Group therapy for schizophrenia: combining and expanding the psychoeducational model uit supportive psychotherapy», Int. J. Group Psychother, 1996, 46 (4): 517-33. 20. Muñoz, P.; Torres, M.A.G.; Anguiano, J.B.; Ruiz, E.; Mingo, A.; Sanchez, P.; Equíluz, I., «Un modelo de grupos psicoeducativos para la prevención de las recaídas en la esquizofrenia», Psiquis, 2001, 22 (5): 169-175. 21. Gómez Esteban, R.; De la Viña Guzmán, Mª J., «Psicoterapia psicoanalítica de grupo con pacientes esquizofrénicos», en Grupos terapéuticos y Asistencia Pública, Madrid, A.E.N., 1997.

Autores Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A; Flores Álvarez, M.; Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J. Correspondencia a Rosa Gómez Esteban Prado del Rey 71, 2º C 28223 Pozuelo (Madrid) E- mail: rosagomezesteban&infonegocio.com 2643

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Emilio Gamo Medina. Luis Javier Sanz Rodríguez Angeles Martínez Hernanz. Ana García Laborda

EL IMPACTO DEL DUELO EN PACIENTES PSICÓTICOS BEREAVEMENT IMPACT IN PSYCHOTIC PATIENTS Resumen: Se observa cómo el duelo incide en la patología psicótica y cómo esta modula la elaboración de la pérdida. Se realizó un estudio con todos los pacientes psicóticos del programa de seguimiento de un Servicio de Salud Mental con 207 sujetos y se seleccionaron los que habían presentado un duelo significativo previo a la consulta (10%). En un 60% de estos, el duelo está vinculado al desencadenante y en un 38% se manifestaba a través de los síntomas psicóticos. El efecto desencadenante es más frecuente significativamente en los cuadros psicóticos no esquizofrénicos. En los pacientes que tienen una pérdida significativa a lo largo del tratamiento (11%) se encuentra una recaída grave o reingreso en un 35% de los casos. Si bien su pronóstico posterior no se torna desfavorable más que en un 26% de los casos, estando la evolución condicionada por el apoyo del medio. Se confirma la trascendencia de factores como la muerte imprevista, convivencia con el fallecido o vínculos problemáticos en los psicóticos al igual que se había confirmado antes en estudios más generales. La circunstancia del duelo es importante que sea tenida en cuenta en el tratamiento de los pacientes psicóticos. Palabras clave: Duelo, pérdida, psicosis, esquizofrenia.

Abstract: In this work we are trying to describe how does bereavement influence in psychotic pathology and modulate the loss working-out. A study was carried out with every psychotic patient of the monitoring program of a Mental Health Service with 207 subjects and we selected the patients who presented a prior significant bereavement (10%). In a 60% of these, the bereavement is linked to the trigger and in a 38% was declared through the psychotic symptoms. The trigger factor is more frequent significantly in sets of no schizophrenic psychotic symptoms. In that patients with significant loss along the treatment (11%) it is found a serious relapse in a 35% of the cases. Through its subsequent forecast himself does not become unfavorable more than in a 26% of the cases, being the evolution conditioned by the support of the environment It is confirmed he significance of factors as the unexpected death, contact with the passed away or problematic bonds in the psychotic, just like it had been confirmed before in more general studies. The circumstance of the bereavement is important to be considerate in the psychotic patients treatment. Key words: Bereavement, loss, psychosis, schizophrenia.

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INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se pretende abordar un aspecto de la implicación del duelo en la patología psiquiátrica, el referido al duelo en la psicosis. Este tema ha sido hasta ahora poco estudiado, entre otras razones porque la relación de la psicosis con el duelo es menos reconocida que la que existe con otros trastornos como la depresión, por la menor importancia que se concede a los acontecimientos biográficos en la psicosis, (M. Ferreri) (1), y por la propia dificultad del tema . El hecho de que el esquizofrénico viva hoy en la comunidad y mantenga mayores lazos familiares hace más necesario este estudio. En anteriores trabajos, dentro de la misma línea de investigación, hemos abordado aspectos generales (2), la problemática clínica del duelo en las primeras consultas de Salud Mental (3) y el seguimiento de estos pacientes que habrían consultado por duelo (4). Para ello se partió de los estudios clásicos del psicoanálisis al respecto, como los de Freud en «Duelo y Melancolía» (5) y en « Inhibición, Síntoma y Angustia» (6), de los de O. Fenichel (7), que señaló el papel que la ambivalencia en relación con el objeto perdido puede tener en la génesis del duelo patológico, lo que da lugar a la consideración de la importancia de los vínculos problemáticos, ambivalentes, de odio, simbióticos, en las dificultades de elaboración del duelo. También las de M. Klein (8) que distingue dos tipos de culpa por la pérdida del objeto: la depresiva y la persecutoria; en la primera predominaría la pena y la reparación, mientras que la persecutoria, que se manifiesta más en duelos patológicos, da lugar a resentimientos y autorreproches en relación con UN mal vínculo con el objeto. L. Grinberg (9) resalta la repercusión que la elaboración del duelo tiene de cara a la identidad. Nuestras anteriores aportaciones entroncan y tienen coincidencias con los diversos estudios con series de pacientes, y sobre las características del duelo patológico. Entre otras las de C.M. Parkes (10), I.O. Glick (11), M. Horowitz (12), S.Zisook (13), M. Biondi (14) o J. Bowlby (15) que, en «La pérdida afectiva», repasa múltiples estudios y datos sobre los diversos factores implicados en el duelo, como son las características previas de la interacción del individuo con el medio, la capacidad para establecer relaciones de amor o para reaccionar ante el estrés, y cómo todo esto se imbrica con el conjunto de circunstancias de la pérdida. Este autor resalta que el duelo supone un conjunto de etapas y tareas, en las que hay una sucesión de impacto, desorganización y reorganización. J. Worden (16) ha resumido esas tareas en aceptar la realidad de la pérdida, afrontar las emociones y el dolor, adaptarse al medio en ausencia del fallecido y continuar viviendo. Todas estas etapas tienen una duración diversa, muy variable; en términos generales podían circunscribirse a un periodo de al menos uno y hasta tres o cuatro años, pudiendo el efecto del duelo ser mucho mas prolongado a veces. En nuestro anterior trabajo con series de pacientes (3), que versaba sobre los pacientes adultos que consultaron por primera vez, en un año, por duelo como moti2646

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vo de consulta, factor desencadenante o interviniente, se obtuvieron 79 casos, un 8% del total, con un predominio del sexo femenino (78%). Se observó el peso de determinadas circunstancias como la muerte imprevista (52% de los casos), la convivencia con el fallecido (en un 49,4%) que daba lugar a un detenimiento biográfico, y las pérdidas acumuladas previas, en un 61% de los pacientes. El 20% refería francamente algún tipo de vínculo problemático que podía llevar a un duelo complicado (ambivalente, odio, simbiótico-dependiente...). La clínica que predomina es la depresiva en un 50%, ansiosa o neurótica en un 29%, las somatizaciones, el abuso de sustancias y los intentos de suicidio alcanzaron un 5%. La clínica depresiva tenía un porcentaje doble en las mujeres que en los hombres, y el consumo de sustancias era diez veces mayor en estos. La detención del curso biográfico, además de con la convivencia, guardaba relación con el parentesco, siendo mucho mayor en el caso de los hijos. En definitiva, se confirmó la importancia de determinadas características de la pérdida y de las circunstancias que la rodean, así como el significativo número de primeras consultas relacionadas con el duelo. Los resultados obtenidos sobre la influencia de los vínculos problemáticos con el fallecido, aunque son insuficientes, parecen concordar con las aportaciones psicoanalíticas que los relacionan con la patología del duelo. En una segunda fase (4) se realizó un seguimiento de estos pacientes al cabo de dos años mediante un cuestionario que exploraba: mejoría subjetiva, afrontamiento de la pérdida y continuidad del curso biográfico. Entre los resultados y conclusiones resaltan: que un 80% ha podido afrontar total o parcialmente la pérdida, frente un 18% que considera no haber podido afrontarla y un 2% que se siente gravemente afectado por la ausencia del fallecido. Igualmente un 74.5% continuaba sus actividades con normalidad, un 23,5% solo en parte y un 2% acusaba una marcada detención del curso biográfico. En la evolución influyen negativamente los vínculos problemáticos con el fallecido, la pérdida de los hijos y las muertes por suicidio. Una reciente investigación (17) da una idea de la prevalencia de las pérdidas y duelos en pacientes ambulatorios, de un total de 729 de estos, mas de la mitad registraban pérdidas significativas y una tercera parte tenía criterios de duelo complicado moderado o grave, con una notable prolongación en el tiempo. El propósito del presente estudio es ver como la universalidad del duelo incide en muchos aspectos en la patología psiquiátrica, en concreto en la psicótica, y cómo esta modula la elaboración de la pérdida. Se trata, en primer lugar, de observar en los psicóticos la existencia y tipo de duelos relevantes, mal resueltos o que tuvieron algún efecto desencadenante del cuadro clínico o en la expresión de la patología. Asimismo las características y efectos de los duelos sobrevenidos a lo largo de su tratamiento. Para esto se parte de observaciones clínicas así como de otras aportaciones previas relacionadas. Casi no se ha podido encontrar trabajos que tuvieran un 2647

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objetivo similar al propuesto. Desde el punto de vista clínico, las diversas formas de vinculación de aspectos de la patología psicótica con el duelo, aunque no son un hecho muy frecuente tampoco constituyen algo excepcional. Se dejan aparte manifestaciones como el tener experiencias de percepción de la presencia del difunto tras la pérdida, lo que no indica una patología psicótica ni siquiera puede considerarse anormal, siendo muy frecuentes según estudios recientes (S. Datson y S. Marwit) (18). Se pueden observar algunas: - Aunque de forma poco habitual se puede ver desencadenamiento de síntomas psicóticos tras una pérdida, con negaciones delirantes, síntomas alucinatorios, paranoides... - En una minoría de cuadros psicóticos o esquizofrénicos se evidencia el impacto de un duelo reciente o antiguo, en ocasiones con efecto desencadenante. Una circunstancia a tener en cuenta es la pérdida precoz de los progenitores. - En ciertos psicóticos el contenido de su discurso o síntomas psicopatológicos alude reiteradamente a pérdidas personales, a veces muy difíciles de elaborar. Estas pueden influir en la evolución y curso de las psicosis. Las peculiaridades del duelo en la esquizofrenia fueron ya señaladas por E. Bleuler (19), basado en la idea de que la enfermedad altera la vida afectiva; aporta ejemplos que ilustran la discordancia, incongruencia, contradicción en sucesivas etapas de tiempo, de las manifestaciones afectivas del duelo en los esquizofrénicos. En uno de los pocos trabajos referidos al tema: «Muerte en una unidad hospitalaria. Efecto sobre un subgrupo de pacientes esquizofrénicos.» (20) se ve los efectos que tiene la muerte repentina de un paciente; los esquizofrénicos expresan sentimientos de desconfianza de matiz paranoide. Hay que considerar que lo observado está circunscrito a una situación concreta institucional. En una investigación anterior de nuestro grupo , acerca de las pérdidas personales y duelo previos, en pacientes que ingresaban en una unidad de agudos (21), se encontraron estas vinculadas relevantemente a la situación del internamiento en un 14% de los casos, lo que unido a la falta de apoyo social favorecía el ingreso en los psicóticos. J.C. González García (22) ha realizado un planteamiento general acerca del duelo en los esquizofrénicos, señala la heterogeneidad de sus manifestaciones, relacionada con la alteración y falta de unidad afectiva en estos pacientes, sus dificultades interpersonales, identidad contradictoria, funcionamiento simbiótico con carencia de separación y autonomía. Todo esto puede llevar a reacciones muy diferentes ante la pérdida de figuras significativas hacia las que existe una relación de dependencia marcada. Éstas podrían ir desde el aniquilamiento, muerte o suicidio, el desvalimiento para hacer frente a las necesidades vitales al perder la contención personal externa, hasta las contrarias, como serían la maduración o consecución de una mayor autono2648

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mía. También sería posible que no pasase aparentemente nada. Insiste en lo imprevisible de estas conductas. Desde el punto de vista psicoanalítico hay aportaciones aunque tampoco son muy abundantes ni estructuradas. S. Freud en «Duelo y melancolía» (5), al final de esta obra, se refiere al duelo maníaco, en la alternancia depresión-manía, y lo relaciona con la regresión de la libido al Yo tras la pérdida del objeto, aunque reconoce que esta explicación resulta insuficiente. Diversos analistas han tratado posteriormente el mismo tema, Angel Garma (23) siguiendo las teorías freudianas, añade que la manía podía ser, tras la muerte del objeto, como una fiesta totémica u orgía canibalística en la que el yo celebrase su liberación. La existencia de cuadros maníacos desencadenados por un duelo es una constatación clínica que hemos podido realizar en alguna de nuestras historias. En el presente trabajo, sin embargo, por razones metodológicas, no se han abordado las psicosis afectivas. P. Federn (24), en «La psicología del yo y las psicosis», apunta que el dolor psíquico, como el ocasionado por las pérdidas, puede tener un papel etiológico en las neurosis y en las psicosis, existiendo, según él, diferenciación en relación con la aceptación o falta de aceptación del padecimiento. E. Jacobson (25) parte de la idea de que el conflicto neurótico sucede entre el yo y el mundo instintivo, mientras que el psicótico se da entre el yo y la realidad; los psicóticos tienen una dificultad de diferenciación y confusión entre realidad interna y externa, a menudo utilizan la realidad exterior como mecanismo de defensa o sustentación. Por eso, la pérdida de un objeto externo podría tener graves consecuencias desestructurantes. Las ya aludidas aportaciones de M. Klein (8) sobre la culpa persecutoria en los duelos con relaciones malas o ambivalentes y los mecanismos de identificación proyectiva, podrían explicar los síntomas paranoides en determinados duelos. S. Freud, en una carta a Fliess en 1899, (26), dice: « La psicosis vuelve a disolver la identificación y restablece todas las personas amadas de la infancia, abandonadas en el interín..., disolviendo el propio yo en las personas externas». V. Korman (27) habla de la precariedad de los diversos tipos de identificación en las psicosis, con intensas fijaciones narcisistas, que dan lugar a una dificultad en la construcción del aparato psíquico. Considera, además, que en estos pacientes aparecen identificaciones con rasgos patológicos o psicóticos de los padres. Todo esto puede actuar como sobredeterminante sobre otros factores orgánico-constitucionales; en el momento de la aparición de la patología psicótica pueden surgir identificaciones mas arcaicas y se disuelven las mas maduras. A partir de aquí se puede pensar el efecto complementario que la muerte de las figuras identificatorias parentales, sobre todo de forma temprana, puede tener en estos pacientes, dadas sus características, y los avatares de una identificación patológica con el objeto perdido. Para el presente estudio se parte también de los hallazgos generales más claros ya referidos, en pacientes que consultan por duelo, como son la importancia de la 2649

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muerte imprevista, la convivencia con el fallecido, lazos de parentesco, vínculos problemáticos etc.; tratando de averiguar la trascendencia que estos factores pueden tener o no en los psicóticos.

MATERIAL Y MÉTODO Los sujetos estudiados son la totalidad de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia y otros cuadros psicóticos (CIE 10), descartando psicosis orgánicas, vinculadas al uso de sustancias y afectivas, que están en el programa de seguimiento ambulatorio de crónicos de Salud Mental de Parla (A. 10. Hospital de Getafe. Madrid). Se obtuvieron, quitando los casos dudosos, 207 pacientes, 161 diagnosticados de esquizofrenia y 46 de otros cuadros psicóticos. Se revisaron las 207 historias, seleccionando las que cumplieran los criterios de presentar un duelo, con arreglo a la definición elaborada en dos cuestionarios: 1. Aquellos que previamente a una primera consulta en el Servicio, habían tenido en el material de la historia clínica un duelo que cumpliese al menos una de la siguientes condiciones: a) Evidenciable de modo relevante en la historia, en relación al discurso manifiesto del relato biográfico del paciente o referido a través del material psicoterapéutico. b) Que pudiera vincularse a acontecimientos o situaciones desencadenantes del inicio o recaídas. c) Aparición manifiesta de referencias en la psicopatología psicótica activa. El cuestionario explora datos acerca de la relación de parentesco, tipo de muerte (fijándose en la posible existencia de muerte imprevista o traumática), convivencia con el fallecido y notas acerca de la elaboración del duelo y su devenir. 2. Aquellos pacientes que a lo largo de su tratamiento en el Servicio han tenido una pérdida personal significativa, que aparezca en la historia. Se explora, además del parentesco, tipo de muerte y convivencia, en este caso el tipo de vínculo, las recaídas o ingresos en el año siguiente, la evolución, la repercusión o no en la psicopatología psicótica, e impresiones acerca de la reacción y elaboración del duelo. Ambos cuestionarios recogen datos sobre sexo, edad, estado civil, convivencia y diagnóstico. Se aplicaron por el equipo investigador con encuesta al psiquiatra responsable del caso. Los pacientes podían cumplir o no criterios de uno de los dos o de ambos cuestionarios, que se cumplimentaron en los casos positivos. Se elaboró además una ficha con observaciones clínicas en cada uno de los casos. La parte de las informaciones que lo permiten se ha reducido a datos susceptibles de tratamiento 2650

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estadístico. Para analizar la dependencia estadísticamente significativa entre las variables objeto de estudio se aplicó una prueba t.

RESULTADOS Del total de los 207 psicóticos en seguimiento, 38 casos componen la muestra seleccionada: 23 pacientes presentan duelo sobrevenido (11% del total) y 21 duelo previo a la consulta (10% del total); 7 (3,3%) presentan ambos. 1. El primer grupo, duelo previo a la consulta en nuestro centro, está compuesto por nueve varones y doce mujeres. La media de edad es 41,81 [Desviación típica (D.T.) = 11,34]. El 57% de los pacientes tienen un diagnóstico de esquizofrenia, mientras que el 43% restante han sido diagnosticados de otros trastornos psicóticos. Esta distribución de diagnósticos es diferente significativamente (p=0,01) de la del total de psicóticos seguidos, en los que hay un 78% de esquizofrénicos y un 22% de otros psicóticos. El estado civil y el tipo de convivencia de los sujetos aparece en la Figura 1; la relación con el fallecido se recoge en la Figura 2. Un 47% de los casos corresponden a la pérdida de un progenitor y en el 76% de los casos, los pacientes convivían con el fallecido. El 67% de los fallecimientos fueron traumáticos o imprevistos.

Figura 1 Porcentajes del estado civil y tipo de convivencia de los pacientes con duelo previo a la consulta.

Viudo(9%)

Solo(10%) Con padres(14%)

Soltero(48%)

Otros(14%) Con pareja(43%)

Casado(43%)

Con hijos(5%) Con padre o madre(14%)

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Figura 2 Porcentajes de relación con el fallecido en duelo previo a la consulta.

Conyuge(10%) Hijo(10%)

Otros(33%)

Madre(14%)

Padre(33%)

El 10% de los sujetos sufrieron alguna recaída grave o ingreso en el año posterior a la pérdida y el 60% de los duelos tienen un efecto desencadenante, lo que supondría que en el total de los psicóticos en seguimiento en nuestro centro puede hallarse efectos desencadenantes de un duelo en un 6% de los casos. La pérdida aparece en la psicopatología de los pacientes en el 38% de ellos y en los elementos psicoterapéuticos en el 62%. Al analizar la relación entre las recaídas y las variables sociodemográficas recogidas se hallan diferencias significativas entre dos pares de variables. En primer lugar, existe significancia estadística (p=0,05) entre las recaídas y la relación con el fallecido. La pérdida tiene relación con una recaída en el 66% de los casos en los que la figura fallecida es la madre, cuando es otra la figura fallecida no se encontró relación con recaídas. En segundo lugar, también se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p=0,05) entre el diagnóstico y la relación con desencadenante: se produce una relación con desencadenante más frecuente en aquellos pacientes diagnosticados de otros trastornos psicóticos (88%) frente a los diagnosticados de esquizofrenia (42%). 2. En lo referente al segundo grupo de duelo sobrevenido, está formado por trece varones y diez mujeres. La media de edad es 45,96 (D.T. = 15,27). El 70% de ellos tienen un diagnóstico de esquizofrenia, mientras que el 30% restante presenta otros trastornos psicóticos. En este caso, como es de esperar, no existen diferencias significativas en cuanto a los diagnósticos con el grupo total de pacientes en seguimiento. El estado civil y el tipo de convivencia de los sujetos aparece en la Figura 3; la relación con el fallecido y el vínculo se recoge en la Figura 4. El 70% de los fallecimientos corresponden a los progenitores. Hay un predominio de vínculos problemáticos de forma que el 36% se pueden consi2652

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derar ambivalentes o malos y el 18% simbióticos. En menos de la cuarta parte la relación se califica de buena. En el 65% de los casos, los sujetos convivían con el fallecido. El 55% de las pérdidas fueron traumáticas o imprevistas.

Figura 3 Porcentajes del estado civil y tipo de convivencia de los pacientes con duelo sobrevenido.

Otros(13%) Solo(17%)

Separado(13%)

Con hijos(9%)

Viudo(4%)

Soltero(48%)

Con padre o madre(17%)

Casado(35%)

Con pareja(31%) Con padres (13%)

Figura 4 Porcentajes de relación con el fallecido y vínculo en duelo sobrevenido. Madre(40%)

Ambivalent o mala(36%)

Buena relación(23%)

Conyuge(13%)

Padre(30%) Otros(17%)

Simbiótica(18%)

Escasa(23%)

El 35% de los pacientes sufrieron alguna recaída grave o ingreso en el año posterior a la pérdida. Ésta aparece en la psicopatología de los sujetos en el 26% de ellos. En cuanto a la evolución, el pronóstico desfavorable persistente, tras el duelo, alcanza el 26% de los casos, otro 17% sufre un empeoramiento pasajero, aparentemente no se altera en un 22% y se observa una mejoría en un 35% (Figura 5). 2653

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ORIGINALES Y REVISIONES

Figura 5 Porcentaje del pronóstico de los pacientes en duelo sobrevenido.

Favorable

Igual

Desfavorable

Favorable-desfavorable

Desfavorable-favorable 0

5

10

15

20

25

30

35

Al analizar la relación entre las recaídas y las variables sociodemográficas recogidas sólo se ha hallado una relación estadísticamente significativa (p=0,05), con el estado civil de los pacientes. En el 88% de los pacientes casados no se produce recaída mientras que si que se produce en el 73% de los pacientes solteros. Asimismo se ha encontrado un mayor número de recaídas entre los pacientes esquizofrénicos frente a los que tienen diagnóstico de otros trastornos psicóticos (Tabla 1) pero dichas diferencias no alcanzan la significatividad estadística. Tabla 1. Tabla de contingencia entre el diagnóstico de los pacientes y las recaídas en el año posterior. Diagnóstico Presencia de recaídas Ausencia de recaídas Total

Esquizofrenia 7 9 16

Otros trastornos psicóticos 1 6 7

Total 8 15 23

DISCUSIÓN En primer lugar habría que resaltar que en un 10% de los psicóticos en seguimiento, previamente a su consulta en el Centro, aparece la problemática del duelo, y que se podría vincular a un efecto desencadenante del cuadro en un 6% del total, siendo mucho más frecuente de forma significativa para otros trastornos psicóticos (8,8%) que en el caso de la esquizofrenia (4,2%). Esto nos confirma la idea de que hay un grupo minoritario de psicóticos en los que es importante considerar la proble2654

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mática del duelo; aún mirado con todas las reservas que se pueden tener ante la multicausalidad del cuadro. Dentro de este grupo, en un 60%, se podría vincular con el desencadenamiento de la psicopatología y aparecer de forma manifiesta y a través de los síntomas psicóticos las alusiones al duelo en un 38%. El que exista un efecto desencadenante menos frecuente en la esquizofrenia que en otros trastornos psicóticos lo confirma también el hallazgo de que existe un sesgo en la distribución diagnóstica del grupo de pacientes con duelo previo con respecto al total del grupo en seguimiento, en el sentido de un mayor porcentaje estadísticamente diferente de las psicosis no esquizofrénicas. En casi la mitad de estos casos la pérdida es de alguno de los progenitores, y observando el material de las historias se constata que esta muerte es a menudo imprevista o traumática. En cuanto a los esquizofrénicos se pueden observar dos perfiles recurrentes: muerte precoz de los progenitores que aparece reflejada posteriormente en la psicopatología y casos con una carga psicótica familiar en los que una muerte cercana precipita la aparición del cuadro. En pacientes no esquizofrénicos se reiteran casos cuya sintomatología se inicia en una edad adulta tras la muerte de un familiar con el que se mantiene un vínculo problemático, que reactiva otro duelo no resuelto, o con circunstancias peculiares. Por ejemplo, una mujer con un marido alcohólico con una relación muy difícil, y del que se había separado poco tiempo antes de su muerte, inicia tras ésta un delirio erotomaníaco. En el grupo de pacientes que tienen un fallecimiento de persona significativa a lo largo de su seguimiento en el Centro (11%), teniendo en cuenta que ésta es en un 70% de los padres, este hecho tiene una repercusión clínica importante ya que en más de la cuarta parte la pérdida aparece de modo manifiesto en los síntomas positivos, por ejemplo, con voces alucinatorias. A lo largo del primer año un 35% sufre un ingreso o UNA recaída importante con manifestaciones diversas como pueden ser aumento de la sintomatología psicótica de forma pasajera o persistente, trastornos de conducta, consumo de tóxicos, ... No obstante, el pronóstico más a largo plazo no se torna desfavorable más que en un 26%. En cierto número de casos se observa la evolución hacia una mayor autonomía y mejora del nivel de funcionamiento global. La evolución parece muy condicionada por circunstancias posteriores a la pérdida, fundamentalmente el apoyo que obtiene del medio. Un hallazgo que llama la atención es que sólo en un 26% el vínculo con la persona fallecida aparece como bueno en la historia, el resto se pueden encuadrar de mayor a menor frecuencia dentro de los ambivalentes o malos, escasos y simbióticos. Comparado con anteriores investigaciones (3) en pacientes no psicóticos parece observarse un mayor número de vínculos problemáticos. Considerando globalmente los resultados en ambos grupos de pacientes psicóticos se observa la transcendencia de hechos como son la muerte imprevista o convivencia con el fallecido, coincidiendo esto con los trabajos generales en personas con duelo. Con respecto al tipo de parentesco en los estudios generales sobre el duelo se obser2655

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va el mayor impacto que puede tener el fallecimiento de los hijos o cónyuge, sin embargo en los psicóticos, en los que hay un elevado número de solteros y tienen una mayor dependencia de las familia de origen encontramos que la mayoría de los duelos se refieren a la muerte de los padres. En el grupo de duelo previo se ha encontrado un 10% de pérdidas por suicidio, el porcentaje es muy elevado aunque hay que tener en cuenta que el número total de casos es pequeño, con lo que esto tiene un valor relativo. En nuestro anterior estudio en pacientes que habían consultado por duelo (3) se encontró pérdidas por suicidio en un 5%, también muy sobrerrepresentado pero en menor proporción. En ambos grupos se ha observado la manifestación del duelo a través de los síntomas psicóticos. A veces va unido a otros síntomas más inespecíficos que pueden se previos como trastornos de conducta, consumo de tóxicos... Las manifestaciones psicopatológicas son muy variadas: voces alucinatorias, síntomas delirantes, a veces de contenido acusatorio o paranoide con mecanismos proyectivos. Otras veces con conductas extravagantes, como un paciente que arrojó por la ventana de su casa todos los objetos de la madre fallecida tiempo atrás. En el contexto clínico y terapéutico con estos dos grupos de pacientes reflejado en su historia se evidencian bastantes alusiones a los duelos recientes o antiguos, en determinados casos de forma reiterada, contingentes con otras pérdidas o crisis biográficas o nuevos duelos que actualizan los anteriores. Estas alusiones a veces pueden corresponder a intentos de elaboración de la pérdida y creemos que es muy importante poder trabajarlas con el paciente, y que ayuden a veces a desbloquear situaciones de crisis, descompensaciones o estancamiento terapéutico. Por ejemplo, una paciente esquizofrénica previamente compensada sufre una recaída moderada al terminar la relación con su novio con gran ambivalencia, habla entonces de la relación estrecha con un hermano muerto años antes, que era a su vez amigo del novio, y trae algunos recuerdos de este que vincula de una forma psicótica con el novio, mejorando casi inmediatamente. Otras veces lo que sorprende es la capacidad para expresar en determinadas ocasiones afectos adecuados, sobre pérdidas recientes o antiguas. Fijándonos sobre todo en lo observado en el grupo con duelo sobrevenido creemos que se debe tener en cuenta esta circunstancia de cara a favorecer el apoyo terapéutico, las medidas de soporte del medio sociofamiliar y eventualmente de dispositivos institucionales o rehabilitadores.

CONCLUSIONES Se ha podido constatar que la problemática del duelo en psicóticos tanto por su frecuencia como por su repercusión clínica, debe ser objeto de atención y merece tras esta aproximación estudios posteriores. 2656

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Es posible considerar que en algunos casos el duelo puede tener un efecto desencadenante en los cuadros psicóticos y con mayor peso en los no esquizofrénicos. Se confirma también en los psicóticos al igual que en estudios más generales la importancia de la muerte imprevista, la convivencia con el fallecido o los vínculos problemáticos. Los pacientes con duelo deben ser objeto de una especial atención al respecto, en cuanto a su seguimiento clínico, apoyo psicoterapéutico y sociofamiliar.

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Emilio Gamo Medina. Psiquiatra. Servicios de Salud Mental de Parla. Magdalena Valverde Gómez. Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario de Getafe. Luis Javier Sanz Rodríguez. Residente de Psicología Clínica. Hospital Universitario de Getafe. Angeles Martínez Hernanz. Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario de Getafe. Ana García Laborda. Enfermera. Socióloga. Servicios de Salud Mental de Parla. Servicios de Salud Mental de Parla (Área 10, Hospital Universitario de Getafe Madrid). Correspondencia: Dr. Emilio Gamo Medina Centro de Salud Mental de Parla. C/. Pablo Sorozábal, 4 - 28980 Parla (Madrid) Tel. 91 6056903 2658

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Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José Fernando Venceslá Martínez

ASPECTOS FUNCIONALES DE LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL FUCNTIONAL ISSUES IN FUNCTIONAL-ANALYTIC PSYCHOTHERAPY

Resumen: Se considera una nueva psicoterapia de orientación conductual: la Psicoterapia Analítico Funcional. Se describen brevemente sus fundamentos teóricos, metodológicos y aplicados. Se discuten sus aspectos funcionales desde un punto de vista contextual.

Abstract: A new psychotherapeutic approach from a behavioral view is considered: the Functional Analytic Psychotherapy. Its theoretical, methodological and applied foundations are described. Its functional characteristics are discussed from a contextual point of view.

Palabras clave: psicoterapia analítico-funcional, conductismo, análisis funcional, conducta gobernada por reglas.

Key words: Functional-Analytic Psychotherapy, behaviorism, functional analysis, rule-goberned behavior.

INTRODUCCIÓN En el presente documento los autores quisieran dar a conocer algunas nociones fundamentales sobre novedosas aproximaciones psicoterapéuticas aparecidas dentro del ámbito del conductismo radical o ciencia de la conducta. Para ello, trataremos de utilizar un lenguaje lo más sencillo posible no sin realizar previamente alguna advertencia. La Psicoterapia Analítico Funcional (Functional analytic psychotherapy, FAP), así como su hermana gemela, la Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy, ACT) se asocian a nivel teórico a una tradición de más de siete décadas de investigación desde los textos de B. F. Skinner (1) hasta los desarrollos recientes en el análisis funcional de la conducta verbal y en la reciente Teoría del Marco Relacional (2, 3, 4). Es pues, éste, un ámbito de alta especialización por lo que una disertación de vocación divulgativa, como quiere ser este artículo, pudiera obtener el efecto indeseado de dar una falsa apariencia de simplicidad. Para evitar esta consecuencia presentamos en primer lugar una introducción teórica sobre algunos conceptos de base reincidiendo una vez más en la conveniencia de ulteriores lecturas

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para una correcta comprensión de esta temática (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10), pues conceptos tan amplios como análisis funcional del comportamiento verbal, comportamiento gobernado por reglas, clase funcional, equivalencia funcional, evitación experiencial, entre otros, no pueden ser esclarecidos con total nitidez en un texto de esta naturaleza.

ALGUNAS NOTAS TEÓRICAS En 1957 aparece la obra Verbal Behavior de B. F. Skinner (1). En este trabajo, desarrollado durante más de veinte años, el autor nos presenta un nuevo abordaje del comportamiento verbal de acuerdo a la tradición operante impulsada por el mismo autor (11, 12). El lenguaje como una colección de comportamientos de naturaleza operante supuso una visión inédita frente a las aproximaciones formalistas al fenómeno del lenguaje de elevada tradición y actualidad en el pensamiento occidental (13, 14). La lingüística tradicional, la psicolingüísitica contemporánea de tradición cartesiana, así como la ciencia cognitiva han enfatizado el rol causal sobre el lenguaje de constructos explicativos internos al hablante tales como creatividad, intención, capacidad gramatical, entre otros. Algunas de estas áreas de conocimiento han virado en las últimas décadas hacia factores explicativos de más claro referente materialista, dirigiendo la atención al cerebro y el sistema nervioso. Nuevamente en este caso la causa se buscaba en el interior del hablante. Skinner propuso un llamativo símil entre la evolución de las especies y el desarrollo ontogenético (15). En el caso de la filogenia desde Darwin hasta nuestros días parece establecido que la selección de los caracteres de los organismos es una cuestión de variación genética y selección natural. Ello permite la adaptación a un entorno cambiante a lo largo de la evolución de las especies. La teoría de Darwin nos libera de la necesidad de una entidad creadora como elemento teleológico o explicativo de la variabilidad genética. Trasportando todo ello al comportamiento humano ¿se necesitaría recurrir a indefinidas entidades internas para explicar la variabilidad de la conducta? Para este caso, según Skinner, también hablaríamos de variación y selección como explicación del comportamiento, sólo que la selección en lugar de ser ejercida por la probabilidad de incrementar la descendencia, lo es por la probabilidad de acceso a unas determinadas consecuencias reforzantes. Se ha criticado de simplista a este mecanismo fundamental aseverando que sólo podría dar cuenta de aprendizajes sencillos, pero no de funciones superiores como el lenguaje, la imaginación, el autoconocimiento… Desmontar este argumento requeriría un artículo monográfico. Baste afirmar, continuando con el símil de la evolución, que la selección natural es un proceso universal con independencia de la complejidad del organismo, o del carácter sobre la que se ejerce, lo mismo cabría decir sobre las consecuencias que inciden su efecto con independencia de la complejidad aparente del 2660

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comportamiento al que suceden. Por otra parte, la investigación desarrollada en los últimos cincuenta años ha adquirido una complejidad teórica capaz de considerar los comportamientos más complejos –pensar, imaginar, comportarse verbalmente, ser conciente de sí mismo– sin renunciar al marco general del comportamiento operante (3, 6). Hasta la aparición del ser humano la práctica totalidad del comportamiento operante de las especies se establecía por experiencia directa, se habla en este caso de comportamiento moldeado por las contingencias. Este es el caso, por ejemplo, de la adquisición del control de los músculos articulatorios por parte del bebe. Éste, en principio tiene una actividad fonatoria indiferenciada, siendo la exhibición de sonidos similares al habla reforzada por la comunidad verbal del niño aconteciendo un proceso de aproximaciones sucesivas que acaba con el control operante de la actividad muscular que hace posible el lenguaje. En el caso de una rata que aprende a pulsar una palanca a una determinada frecuencia, o de un fumador que llega a mantener un determinado nivel de nicotina en sangre el proceso es el mismo. La aparición del lenguaje supone una revolución copernicana en el éxito evolutivo de la especie; el lenguaje nos permite acceder a estimulación distante en el tiempo y el espacio, manipularla simbólicamente, derivar aprendizajes hacia nuevos estímulos sólo por su relación con otros sin haber tenido experiencia directa con ellos, etc. Gracias al lenguaje el ser humano puede acumular en el plazo de una vida un repertorio de comportamientos mucho mayor del que sería posible mediante experiencia directa y aun engrosar este repertorio para generaciones futuras (la ciencia es sólo una de las manifestaciones de esta realidad). Con la aparición del lenguaje el ser humano puede «simbolizar» contingencias estén éstas relacionadas o no con los referentes reales que simbolizan. Llamamos a estas contingencias de carácter «simbólico» reglas y consideramos el proceso de construirlas como una conducta más. Cuando hablamos de comportamiento gobernado por reglas estamos haciendo referencia a la tendencia de un individuo verbal a seguir los comportamientos expresados en reglas verbales (relación conducta-conducta) (16). Este concepto puede resultar obtuso ya que todos tenemos una larga experiencia en considerar el comportamiento privado (pensamientos, emociones, sensaciones, entre otros) como causas del comportamiento. «Me puso tan nervioso que tuve que decirle que se callara», «estaba tan angustiado que no pude ir al trabajo», «decidí que era el momento de actuar de modo que pasé a la acción». En todas estas oraciones, que podríamos extraer del uso convencional del lenguaje de cualquier sociedad occidental, está implícito el hecho de que un evento privado o una regla verbal («decidí que era el momento de actuar») causan el comportamiento. Desde un punto de vista funcional tanto el evento privado, la regla y la acción misma son todos conducta y el hecho de que atribuyamos causalidad de unos hacia otros es resultado de la experiencia repetida de contigüidad entre ambos fenómenos fruto de nuestra 2661

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historia de aprendizaje en la que probablemente se ha reforzado la congruencia entre decir-hacer, ó pensar-decir, ó sentir-hacer (1, 6). En realidad son sólo relaciones de correlación. La demostración de que en ningún caso se trata de relaciones causales es que estas relaciones no son del todo solidarias (no siempre hacemos lo que decimos) y una historia peculiar de aprendizaje puede conducir a relaciones contrarias (pensemos en un entorno familiar que censura la manifestación de sentimientos). Retomando la naturaleza operante del lenguaje que presentamos y reflexionando sobre su proceso de adquisición, es difícil imaginar cómo alguien haya recibido a lo largo de su vida un reforzamiento sistemático y contingente para cada una de las miles de conductas que pueden exhibirse a lo largo de un sólo día. Esta observación es aún más clara cuando hablamos de conducta verbal ya que los elementos del lenguaje nos permiten realizar combinaciones de palabras virtualmente infinitas y que por supuesto no han recibido proceso de reforzamiento específico. Esta es una crítica apresurada que se ha realizado al análisis funcional de la conducta verbal (17). Hay que aclarar en este caso que la unidad del comportamiento no está definida en términos de comportamientos particulares, es decir, la unidad del comportamiento no se define topográficamente, sino que es de naturaleza funcional. Cuando hablamos de clase operante o de clase funcional nos referimos a todos los comportamientos (con independencia de su definición topográfica) que están bajo el control de una misma consecuencia. Delirar, pensar de manera obsesiva o intentar suicidarse son tres comportamientos de una apariencia muy distinta, sin embargo pueden estar bajo el control de una misma contingencia, por ejemplo evitar exponerse a estímulos privados verbales que generan altos niveles de malestar (18). Por lo que respecta a los procesos de reforzamiento, éstos afectan a toda la clase funcional que es reforzada, por ello el aprendizaje no requiere de experiencia directa con cada elemento de la clase, sino que bastan la experiencia con ciertos elementos de ella para que el proceso se extienda a todos los demás elementos. Por ejemplo, si un niño, después de una dilatada historia de privación de atención paterna, se sensibiliza al reconocimiento de los demás como reforzador potente, puede comportarse para acceder a esta consecuencia tratando de sacar buenas notas, anulando a posibles competidores, litigando por un cargo de alto prestigio social, etc., todos estos comportamientos serían ejemplares de igual clase funcional. Este hecho que afecta a todo el comportamiento presenta una realidad peculiar en el caso del comportamiento verbal. Desarrollos recientes de la Teoría del Marco Relacional conducen a afirmar que la naturaleza del aprendizaje verbal es de carácter relacional. Ello significa que una función que se establezca para los elementos de una clase funcional se deriva a los restantes elementos de la clase sin necesidad de que éstos tengan experiencia directa con esa función. Este tipo de relaciones pueden ser de diverso tipo y están siendo actualmente establecidos mediante la investigación experimental (4). Consideremos un ejemplo citado por Wilson y Luciano (6): 2662

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«Javier sabe que «vestir de color rosa» es una característica de sensibilidad, y para él la sensibilidad es una propiedad reforzante, de modo que cuando observa a Ángela vestir de rosa nota que le gusta. Si por el contrario la «sensibilidad» se hubiera condicionado para él como una propiedad aversiva, Ángela vestida de rosa no sería del agrado de Javier, y en ambos casos estaríamos hablando de funciones derivadas por vía relacional (p. 57).» Las vía relacional de derivación de funciones pueden ser muchas, la más estudiada es la de equivalencia que aparece en el ejemplo, pero han sido estudiadas otras (comparación, oposición, temporalidad, etc.). Una revisión sobre esta cuestión puede hallarse en la literatura (3, 4, 19, 20, 21).

BREVE BOSQUEJO DE LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL (FAP) El contexto teórico y empírico considerado en el apartado precedente fue tomado muy en serio desde mediados de los ochenta por profesionales de la Psicología Clínica norteamericana. Estos autores observaron que el origen de muchos trastornos psiquiátricos radica en la naturaleza misma del lenguaje y de nuestra relación con los eventos privados. En este sentido, R. J. Kohlenberg y sus colaboradores (5, 7, 9) enfatizaron que el seguimiento patológico de reglas estaba presente en trastornos de muy diversa adscripción diagnóstica (depresión, trastornos de ansiedad, abuso de tóxicos, obsesión-compulsión, entre otros) pudiendo ser la modificación del comportamiento gobernado por reglas una de las claves para la mejora clínica. La FAP es una forma de psicoterapia aparecida en el contexto del conductismo radical. Se fundamenta teóricamente en los principios del aprendizaje, especialmente en la tradición operante, en el análisis funcional del lenguaje y la derivación de funciones psicológicas. La FAP da especial relevancia al comportamiento del paciente en el contexto terapéutico, como una muestra válida de sus comportamientos reales, moldeando su conducta durante las sesiones de terapia con el objetivo de añadir nuevas funciones, nuevas contingencias, que sean generalizadas al comportamiento exterior a la consulta1. Una relación terapéutica especial e intensa es la vía para alcanzar este objetivo. Esta clase de comportamientos que aparecen en terapia y son sometidos a moldeamiento por el terapeuta son denominados Conductas Clínicamente Relevantes (CCR) (9). Las CCR pueden ser de tres clases diferentes: tipo 1, se refiere a comportamientos cuya frecuencia ha de reducirse; tipo 2, son comportamientos cuya frecuencia debe aumentarse; y, por último, las CCR tipo 3, incluyen las razones e interpretaciones que el paciente da de su comportamiento así como la observación y descripción de su comportamiento, incluyendo las condiciones que lo controlan y las relaciones de equivalencia que mantienen con otros comportamientos. 2663

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En los trabajos originales también se incluyen cinco reglas o guías que han de servir de guía al terapeuta. Estas reglas, que pasamos a enumerar y explicar, ayudan a comprender, producir y moldear el comportamiento del paciente: · Guía n° 1: Detectar las CCR. Consiste en desarrollar el repertorio de observar las posibles CCR durante la sesión terapéutica. · Guía n° 2: Evocar las CCR. El terapeuta debe cultivar cuidadosamente la relación y clima terapéuticos a objeto de que afloren los CCR. · Guía nº 3: Se deben reforzar positivamente las CCR tipo 2 (CCR2). · Guía n° 4: El terapeuta debe desarrollar las propiedades reforzantes de su comportamiento con relación a las CCR del cliente. · Guía n° 5: El cliente debe llegar a desarrollar un repertorio de descripción ajustada de las variables que afectan a su comportamiento. La FAP no es una terapia protocolizada. Estas guías son sólo unas indicaciones generales de cómo ha de ser el comportamiento del terapeuta y qué objetivos ha de perseguir. La correcta aplicación de estos procedimientos requiere una adecuada supervisión y proceso de entrenamiento. • La Conductas Clínicamente Relevantes y las clases funcionales Hemos de destacar la naturaleza funcional de las CCR. Con esto queremos decir que la definición o descripción topográfica de un comportamiento no es información suficiente para la tipificación de tal comportamiento como CCR1 ó CCR2. Por ejemplo, manifestar atención durante una conversación mediante sonrisas, asentimientos o pequeños comentarios puede ser una CCR1, es decir, un comportamiento a reducir en el caso de que este comportamiento no esté en función de una comprensión real de la exposición del hablante, o si se diesen en momentos inadecuados, por ejemplo, con anterioridad a que el hablante concluya una frase con sentido. En una situación opuesta idénticos comportamientos podrían ser considerados CCR2, si su presentación fuese ajustada pero escasa. Por ejemplo, un paciente diagnosticado de depresión podría sólo mostrar tales comportamientos ante alguna aseveración del terapeuta que despertara su interés manteniéndose indiferente ante el resto. Siguiendo esta misma argumentación en sentido contrario, la intervención sobre comportamientos de determinada topografía tendrá repercusiones sobre otras conductas topográficamente diversas que operan de acuerdo a igual función que el primer comportamiento manipulado, es decir, que pertenecen a igual clase funcional. Por otra parte, la asunción de relaciones de equivalencia es de especial importancia en la FAP ya que sólo tenemos oportunidad de manipular las contingencias referidas a comportamientos que espontáneamente aparezcan, o cuya aparición podamos provocar, dentro del ámbito terapéutico y por tanto multitud de conductas propias del mundo exterior al gabinete nos quedarán vedadas. Sin embargo, proba2664

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blemente esos comportamientos inaccesibles pueden estar relacionados funcionalmente con otros que de hecho pueden exhibirse dentro del contexto clínico. Es deseable dentro de la FAP llegar a la máxima variedad que sea posible de comportamientos de la clase funcional sobre la que estemos interviniendo para favorecer la derivación de las funciones intervenidas a los demás elementos de la clase. Sobre esto, el terapeuta debe de ser consciente de que puede manipular los comportamientos pero no los efectos funcionales de las consecuencias. Como comenta Carr (22) «las conductas van y vienen, pero las funciones permanecen», por ejemplo, si podemos conseguir la extinción de la conducta de quejarse mediante el uso del silencio, no podremos abstraernos al hecho de que si esta conducta es reforzada por la atención, el proveer atención restablecerá su frecuencia. En este caso cabe preguntarse si el silencio es una consecuencia natural a la conducta de quejarse en la vida habitual del sujeto. En este sentido, la equivalencia funcional entre lo que sucede en terapia y lo que sucede fuera de ella va a depender en gran medida de la equivalencia de los reforzadores. En psicología del aprendizaje se distinguen los reforzadores denominados naturales de los artificiales (23, 24). Los reforzadores naturales suelen estar disponibles en el ambiente de forma continuada y son característicos de la situación en que se produce la conducta, mientras que los artificiales son aportados por el contexto social, siendo bastante específicos de éste ya que se programan o introducen para un caso específico (piénsese en la diferencia de un comportamiento como comer cuando se realiza por hambre, reforzamiento natural, o por una prescripción: «si comes podrás tener acceso a tabaco, reforzador artificial). Los reforzadores artificiales han de usarse con sumo cuidado en los contextos clínicos, pueden aplicarse cuando están asociados a un reforzador generalizado2 o a un reforzador natural o cuando el paciente se encuentre dentro de un ámbito muy definido y que pueda controlarse (pacientes institucionalizados, control del comportamiento escolar, etc.) y aun en estos casos el cambio de contexto devolverá las frecuencias de los comportamientos intervenidos a su estado inicial al desvanecerse las contingencias artificialmente introducidas. Por contra, el uso de reforzadores naturales en el ámbito terapéutico producirá con mayor seguridad generalización y mantenimiento de lo aprendido, pues un comportamiento que haya sido moldeado en la sesión podrá mantenerse por sus consecuencias naturales una vez fuera de ella. Un tercer factor a considerar en la administración de consecuencias a las CCR es no solo la administración de reforzadores naturales sino el hacerlo naturalmente. Kohlenberg apunta que el uso aparentemente premeditado de las consecuencias por parte del terapeuta puede ser considerado por el paciente como aversivo y manipulativo, pudiendo darse un efecto de contracontrol o esfuerzo por parte del paciente por contrarrestar o no producir el comportamiento que el terapeuta cree estar controlando mediante las consecuencias sociales que administra (9).

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LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO-FUNCIONAL Y LA CONDUCTA GOBERNADA POR REGLAS Como hemos comentado previamente, en multitud de trastornos psiquiátricos o psicológicos, obviando por un instante la diversidad clínica o topográfica con la que los casos se presentan, puede detectarse la presencia de un seguimiento patológico de reglas. Los autores destacan varios contextos verbales en los que el seguimiento de reglas puede conducir al sufrimiento. La literalidad es uno de los más relevantes. Como se ha destacado previamente, la naturaleza relacional del aprendizaje verbal permite que la mera verbalización de contingencias pueda producir efectos analógicos a la presencia real de la consecuencia. Por ejemplo, una paciente que presenta altos niveles de ansiedad y manifiesta creer que contraerá cáncer, pues dos de sus hermanos han muerto ya de esta enfermedad, está antecediendo la contingencia real («tener cáncer») y experimentando sensaciones analógicas, a nivel emocional, a la presencia real del hecho verbalizado. Todos tenemos una larga historia en la que nuestra comunidad verbal ha reforzado la equivalencia entre palabras (pensamientos, temores, etc.) y acciones existiendo en nuestro repertorio toda una constelación de reglas a este respecto (6). La propuesta genuina de la FAP es la alteración de reglas verbales asociadas fundamentalmente a la literalidad mediante el moldeamiento de aproximaciones sucesivas a reglas novedosas que rompen la literalidad del lenguaje y la equivalencia, ampliamente reforzada por nuestra comunidad verbal, entre palabras y eventos. Las guías de la terapia conducen a estos objetivos facilitando el conocimiento por parte del paciente de las contingencias que controlan su comportamiento y contactando con nuevas reglas de conducta más ajustadas. Según diversos trabajos recientes tanto la FAP como la ACT se han indicado para trastornos con un franco seguimiento patológico de reglas con la presencia común de evitación de eventos privados. Se habla de trastorno de evitación experiencial cuando las estrategias de evitación de eventos privados prevalecen en el comportamiento del individuo. Pensemos en una persona que pasa gran parte de su vida en un ambiente laboral que le produce un gran malestar, un día comienza a presentar delirios de grandeza que le sitúan por encima de la situación que antes le desbordaba, pensemos en una persona diagnosticada de depresión que ha desarrollado a lo largo de veinte años todo un armazón verbal en apariencia invulnerable para justificar su estado («la depresión es de origen genético por lo que no puedo hacer nada», «mi forma de ser es estar triste», «pensando sobre mi estado podré conocerme mejor y así mejorar», etc.). En ambos casos, los pacientes han generado reglas verbales rígidas para controlar eventos privados que resultan aversivos. Se ha observado que estas estrategias de evitación experiencial producen un alivio a corto plazo aunque a la postre fortalecen la presencia del evento privado aversivo (25); hablando técnicamente: se refuerza negativamente una conducta privada. La complejidad de las estrategias evitativas de eventos privados que puede llegar a desarrollar un individuo es 2666

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variable dependiendo del tiempo que lleven evitando. Desde este contexto, se afirma que en ciertos casos comportamientos tan diversos como delirar, alucinar, pensar de manera obsesiva, dar razones, controlar los pensamientos, y otros muchos serían estrategias, mas o menos refinadas de evitar eventos privados y que aliviando a corto plazo, cronifican el trastorno a largo plazo. En la FAP, mediante un proceso de aproximaciones sucesivas el terapeuta fomenta el conocimiento por parte del paciente de la contingencia que controla su conducta. Para ello no se usa un estilo instruccional sino que se moldean las propias aproximaciones del paciente a estas ideas con un estilo mayéutico. Para ello se hace uso de ejemplos, confrontaciones y metáforas. La razón de ello es evitar aportarle al paciente nuevas reglas de conducta estrictas que conducirían a desarrollar nuevas estrategias evitativas ó a seguirlas de manera rígida. El moldeamiento de reglas que contactan con consecuencias naturales, técnicamente reglas por rastreo de huellas o tracking, permiten que el propio paciente pueda adaptarlas a su vida sin necesidad de que el discurso del terapeuta tenga un contenido instruccional específico (por ejemplo, «mejorar la comunicación con tu familia e incrementar tu ocio puede ser una vía para solucionar tu estado actual»). Con ello, el terapeuta devuelve la responsabilidad de su vida al paciente en lugar de aportarle estrategias de evitación más refinadas que a la postre mantienen el problema; la relajación, la detención del pensamiento, la censura de distorsiones cognitivas, algunas formas de ingesta farmacológica, funcionalmente no son sino estrategias de evitación experiencial reforzadas desde la clínica. Consideramos a continuación las guías que permiten, en un contexto terapéutico alcanzar estos objetivos que hemos esbozado a nivel teórico. • Observar las conductas clínicamente relevantes. Esta primera guía prescribe la detección de las tres categorías de comportamientos: tipo 1, 2 y 3 que son relevantes al problema del paciente. Es labor del terapeuta la realización de un análisis funcional de tales comportamientos en el sentido de establecer las contingencias que los controlan, teniendo siempre en cuenta que tales contingencias serán controladas por él mismo y a su vez su conducta de detectar contingencias será moldeada por la conducta del paciente. Un aspecto básico por parte del profesional es ser consciente de cuándo se están dando alguno de estos tipos una vez ha establecido las clases funcionales que se desean incrementar y las que se desean reducir mediante un análisis funcional previo. Nuevamente aquí es requerida la experiencia y pericia del terapeuta. La detección de las CCR se hará siempre en función de las condiciones y la historia del paciente; llorar puede ser un comportamiento indeseable si sucede frecuentemente y ante una enorme variedad de situaciones antecedentes, en tales casos es sin duda una CCR1. Sin embargo, en otro paciente con un escaso repertorio de manifestación de sus respuestas emocionales llorar puede ser una CCR2 en determinados ámbitos. 2667

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La conducta del terapeuta ha de estar bien compensada entre la extinción de CCRl y el reforzamiento de CCR2. Debe de ser consciente de que debe reforzar las CCR2 lo más posible, pero también de que debe extinguir CCR1 para producir variabilidad y reforzar nuevas respuestas adaptativas en el proceso de moldeamiento. Todo ello además debe realizarlo con una conciencia fluida de qué tipo de respuestas pertenecen a qué tipo de clases funcionales y si éstas deben de ser favorecidas o reducidas y hacerlo una vez que conoce las contingencias en virtud de las cuales operan esos comportamientos. Para seguir este procedimiento, Kohlenberg y sus colaboradores (9) no proponen que se realice una descripción detallada de las conductas que componen la función a modificar: «Considerando la intimidad como ejemplo, no es necesaria una descripción topográfica, estructural de las conductas particulares necesarias para la intimidad, ya que los terapeutas pueden percibir las reacciones que en sí mismos produce la conducta del cliente. Ello les permite reforzar conductas que funcionalmente producen, por ejemplo, intimidad en lugar de comportamientos que han sido estructuralmente definidos como componentes del comportamiento íntimo (p. 371).» El objetivo de la terapia es poner comportamientos más adaptativos bajo el control de reforzadores naturales, muchos de ellos de tipo verbal. El terapeuta ha de considerar si las reacciones que le produce lo que el paciente le manifiesta le inducen a reír, a despreciarlo, a llorar, a irse... pues muy probablemente ésas sean el tipo de consecuencias que provoca el individuo en su comunidad verbal de procedencia. En este sentido, diversos autores recomiendan que la actividad del propio terapeuta sea monitorizada dentro de un grupo de profesionales, para evitar el fracaso del tratamiento por la posible decepción del terapeuta por la tardanza de los resultados o el burn-out emocional, así como la aparición de pautas reforzadoras inadecuadas (10). Ha de tenerse en cuenta esta posibilidad ya que la FAP es un tratamiento que se ha mostrado exitoso en pacientes con problemas de tipo interpersonal, con dificultad para mantener relaciones de intimidad o con trastornos de personalidad, siendo en estos casos especialmente costoso establecer una relación terapéutica fructífera. • Favorecer la aparición de Conductas Clínicamente Relevantes Es éste un nuevo aspecto que requiere de la creatividad del terapeuta. Pueden realizarse dos consideraciones. En primer lugar, exponer al paciente a situaciones funcionalmente equivalentes a las que se dan en su vida diaria (por ejemplo, con la intención de observar su respuesta, comunicarle a un paciente con escasa asertividad que debido a un imprevisto que no fue posible comentar con anterioridad el coste de cada sesión va a incrementarse en una cantidad considerable, ó habrá de reducirse la periodicidad de las sesiones). Una segunda utilidad de esta regla es la producción de situaciones en las que pueda realizarse más fluidamente el proceso de moldeamiento; extinción de CCR1 y reforzamiento de CCR2. 2668

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Hay que recordar que no es una topografía concreta la que es objeto de moldeamiento, como sucede en el laboratorio, sino toda una clase de respuestas y este proceso dada la diversidad de topografías que implica puede requerir el tener cierto margen de movimiento dentro de la secuencia de aproximaciones sucesivas que se esté realizando (10). El uso del moldeamiento como técnica para enseñar los nuevos comportamientos no es fortuito. El moldeamiento permite el desarrollo por parte del sujeto de las habilidades necesarias sin necesidad de recurrir a la instrucción. Mediante el moldeamiento nos aseguramos que su comportamiento siempre este en función de las contingencias en curso y no sigue reglas rígidas como podría resultar de la enseñanza instruida. Además la técnica se adapta al reforzamiento de clases de respuestas. Las relaciones de equivalencia tienen efectos inmediatos generando trasferencia más o menos completa de lo aprendido de un comportamiento hacia otro dentro de la misma clase sin necesidad de la experiencia directa (4). Se trata en este caso de reglas, conscientes o no, que son sensibles y varían en función de las consecuencias del ambiente ó como se ha dicho, trackings. Son especialmente útiles en la generación de CCR las situaciones reales que se dan en terapia que implican cierto grado de negociación y conflicto. M. Perez-Alvarez (26) menciona algunas como la estructura temporal de la terapia, las vacaciones del terapeuta, la finalización de la terapia, la búsqueda de ayuda ante la figura adecuada (el terapeuta), la demora en el pago de las sesiones, el exceso o déficit de afectividad mostrado por el terapeuta, las características del terapeuta o del paciente que estén entorpeciendo el tratamiento, sentimientos o estados privados del terapeuta ante el comportamiento del paciente. Pese a los ejemplos propuestos, en gran medida inventar estas situaciones será labor habitual para el terapeuta tratando de que sean todo lo intensas que fuere necesario. Ha de tenerse en cuenta que hay que tratar de reproducir el comportamiento en toda su intención elicitando las emociones de ansiedad, miedo, alegría, etc., que normalmente lleve apareadas, según lo requiera la clase de respuesta que se esté moldeando. • Reforzar las Conductas Clínicamente Relevantes El refuerzo de las CCR2 no se puede hacer de forma indiscriminada. Es necesario un análisis exhaustivo previo de las condiciones que controlan las CCR. Kohlenberg y Tsai (7) distinguen dos formas en las que el terapeuta puede reforzar la conducta del cliente: directa e indirecta. Puede suceder que en ciertos tipos de respuesta el paciente no tenga una discriminación fina del comportamiento de su interlocutor ante su forma de actuar, impidiendo que estas consecuencias puedan controlar eficazmente su conducta (piénsese en la presencia de trastornos formales del pensamiento, o en la falta de atención a reguladores conversacionales en forma de comportamiento verbal y no verbal, etc.). En tales casos debe el terapeuta hacer saliente o explícito 2669

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su comportamiento hasta que sea un feedback relevante en el control del comportamiento del paciente, es decir, hasta que el cliente actúe en concordancia con el efecto que su comportamiento produce en los demás (siguiendo nuestro primer ejemplo, la falta de atención o los bostezos del interlocutor han de interrumpir su discurso). Este es un caso de reforzamiento directo. Otro caso de reforzamiento directo es la premeditación por parte del terapeuta de su comportamiento ante el cliente. Esta variedad no está recomendada pues introduce artificialidad a la terapia pudiendo darse un efecto de contracontrol como hemos mencionado. Un tercer caso es el castigo, en la acepción psicológica del término. Su uso también ha de ser evitado, el tratamiento debe desarrollarse en un contexto en el que prime el reforzamiento positivo. Las formas de reforzamiento calificadas como indirectas hacen referencia a la conducta del terapeuta como fuente de reforzamiento natural, pudiendo por sí mismo seleccionar unos comportamientos y otros, en virtud del reforzamiento social que genera (sonrisas, asentimientos, comentarios, reacciones afectivas, etc.). El objetivo siempre es facilitar que el terapeuta sea un agente de refuerzo natural cuyo comportamiento seleccione unos u otros tipos de conductas en el paciente (10). Este es un punto importante para el terapeuta, debiendo ser consciente, especialmente durante el entrenamiento en esta técnica, del control real que tiene usando procedimientos de registro (grabaciones en vídeo, audio, feedback de otros profesionales) que le informen de los efectos de su comportamiento en el del cliente. • Atender a los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta sobre las Conductas Clínicamente Relevantes del paciente. Esta recomendación es básica al ser la aplicación de los refuerzos dependiente del modo en que se establezca la relación terapéutica. En el contexto de otros tratamientos basados en la comunicación (22) se ha propuesto dedicar sesiones, previas al tratamiento, a convertir al terapeuta en un reforzador generalizado. Dentro de un proceso de comunicación del tipo del que se da en la FAP asumimos que el paciente está interesado en oír al terapeuta, lo que equivale a decir desde un punto de vista funcional a que el terapeuta provee de reforzadores al paciente y que estos son contingentes a ciertos comportamientos del paciente. El proceso de construcción del rapport no es para Skinner (11) diferente del intento por parte del terapeuta de establecerse como reforzador generalizado. Esto se consigue asociando la presencia del terapeuta a una variedad de reforzadores (sentirse atendido, prever la mejoría de sus problemas, obtención de información relevante, experimentación de emociones agradables, etc.), que pueden ser incluso de tipo artificial en este momento, para ir posteriormente introduciendo de manera progresiva las contingencias que se establezcan en función de los objetivos de cambio particulares. Otras propuestas sobre la relación terapéutica han aconsejado el mostrar calor, aceptación, cariño y amistad 2670

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de modo incondicional (27), así mismo Mahoney (28) ha afirmado que «no son nuestras técnicas lo que ayuda al paciente sino nuestra experiencia y afecto». Sobre estas aproximaciones cabe decir que el uso del afecto es sin duda relevante en la administración de consecuencias, pero siempre teniendo en mente el análisis funcional que hemos realizado y sabiendo qué estamos reforzando en cada caso, cuándo reforzamos, cuándo extinguimos y cuándo castigamos. Por ejemplo, el dar afecto a un paciente cuando llora o se queja va a reforzar tal comportamiento y ser perjudicial a la larga, por contra habremos de someter tales comportamientos a extinción aunque ello no resulte grato al paciente. En este sentido volvemos a recordar aquí la importancia de balancear las contingencias de extinción y de reforzamiento que administramos, obviamente con un pronunciado desequilibrio en favor del reforzamiento positivo. • Fomentar descripciones de sus Conductas Clínicamente Relevantes ajustadas a las contingencias reales. El terapeuta puede entrenar en el paciente el desarrollo de repertorios que le permitan poner en relación sus CCR con las circunstancias que los producen y mantienen, lo cual puede ser una excelente forma de control y aceptación de su propio comportamiento pudiendo conocer sus emociones como asociadas a ciertos eventos y no como sucesos caóticos que tienen que padecer. Brevemente, puede entrenarse una aproximación funcional a la observación de su comportamiento. Hayes, Kohlenberg y Melancon (9) proponen que la verbalización frecuente de las contingencias a las que obedece el comportamiento del paciente puede facilitar el desarrollo de este repertorio. Por ejemplo: «Cuando trato de expresarte mis sentimientos hacia ti, tú los eludes y te comportas de manera fría. Pienso que eso se debe a que no deseas que comente mis sentimientos sobre ti y por lo tanto es muy probable que la próxima vez no desee contártelos». Este tipo de verbalizaciones crearán un contexto en el que las emociones, puedan verse como eventos discriminables, siguiendo el ejemplo mencionado. Un mejor autoconocimiento producirá aceptación del comportamiento y no sufrimiento de sus consecuencias, un mayor conocimiento de las contingencias a las que obedecemos nos dará un mayor control sobre nosotros mismos. En palabras de Skinner: «Entonces, como es usual, es probable que expliquemos lo inexplicable atribuyéndolo a la dotación genética afirmando «Así nací», o «Es la clase de persona que yo soy». Sin embargo, es importante examinar las razones del propio comportamiento tan cuidadosamente como sea posible pues son esenciales para un buen manejo de sí mismo. No nos debería sorprender que cuanto más conocemos sobre el comportamiento de los demás mejor nos entendemos a nosotros mismos. Fue el interés práctico por el comportamiento de «el otro» lo que condujo a esta nueva clase de autoconocimiento. El análisis experimental del comportamiento, junto con un vocabulario autodescriptivo especial derivado del mismo, ha hecho posible aplicar a uno 2671

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mismo mucho de lo que se ha aprendido acerca del comportamiento de otros, incluyendo otras especies (29).» Cordova y Follete (30) han manifestado que la FAP puede implicar la aceptación de diversos sentimientos desagradables en el proceso de fomentar tales descripciones. Esto sucede cuando el tratamiento favorece la tolerancia emocional a través de: 1) la autoobservación de que lo que procede de uno mismo -sentimientos, recuerdos, pensamientos- no puede evitarse; 2) mediante las reducciones de los sentimientos de culpa, es decir de valoraciones no ajustadas de las situaciones aversivas; y, 3) aceptación de la evocación de respuestas emocionales sin presentar respuestas de escape en caso de una valoración negativa. Para su generalización al mundo exterior a la consulta de este tipo de repertorios, Luciano (10) recomienda hacer referencia a sentimientos o pensamientos equivalentes que se dan en circunstancias propias de la vida real, así como presentar la función en forma de metáforas. Se aconsejan ejemplos que puedan presentarse en la misma sesión o comparaciones explícitas. El terapeuta ha de ser hábil en el uso de metáforas relevantes para el paciente en un lenguaje que le resulte asequible para que capte la equivalencia con su comportamiento y nunca verbalizar o instruir la regla de modo explícito (Vg.: «debes atender a los sentimientos de los demás si quieres ser querido»), que podría generar un tipo de regla rígida no sensible al moldeamiento por contingencias. Este tipo de reglas son denominadas técnicamente pliance (16). El uso de metáforas bien planeado debe moldear reglas tipo tracking. Parece que el empleo de metáforas físicas así como la realización de ejercicios puede facilitar este proceso. Pongamos un ejemplo de todo ello en el caso de un paciente que presenta una excesiva expresividad emocional, que varía fácilmente según las condiciones diarias, por lo que le resulta difícil establecer relaciones de intimidad: «imagine una hormiga que se extravió de su hormiguero, después de estar perdida mucho tiempo encontró uno nuevo, para ser aceptada por sus nuevas compañeras tomó todos los frutos y hojas que pudo llevar consigo para dejarlos en el hormiguero, por esta razón fue aceptada por todos. Sin embargo, al día siguiente estaba tan cansada que no pudo hacer nada y fue expulsada». En este caso lo que se pretende no es moldear el comedimiento emocional en todos los contextos en los que el exceso de expresión emocional produzca rechazo, esto ya se hará en la terapia de forma directa, lo que se pretende es entrenar al paciente en la capacidad de detectar esta contingencia en múltiples contextos. Una amplia relación de metáforas y de ejercicios experienciales aplicables tanto a la FAP como a la ACT puede hallarse en Wilson y Luciano (6).

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PSICOTERAPIAS FUNCIONALES: ¿CUÁNDO ES SU APLICACIÓN FUNCIONAL? La FAP asume que los problemas de la vida diaria de los pacientes también suceden en la sesión en el contexto de la relación terapeuta-paciente. Esta relación con frecuencia evoca los mismos problemas de conducta que atormentan al paciente en la vida real, por ello los comportamientos aprendidos en la terapia (por ejemplo: defender un derecho, negociar la hora de una cita, manifestar un afecto hacia alguien) podrán ser evocados por problemas, de igual naturaleza o similares funcionalmente, procedentes del mundo exterior a la clínica. En consecuencia, el terapeuta trabajará reforzando, extinguiendo o castigando clases funcionales. Para ello se valdrá del moldeamiento progresivo de respuestas cuya frecuencia desea aumentar y la extinción de las que desea reducir a objeto de moldear reglas en el paciente que sean sensibles a consecuencias naturales reforzantes, igualmente se han de reforzar y moldear repertorios de discriminación del propio comportamiento ajustados a las variables reales que lo estén controlando. Dicho técnicamente se refuerza el seguimiento de trackings que especifiquen tactos ajustados3 (1). Una de las ventajas de la FAP es que se beneficia del poderoso poder del reforzamiento cuando éste se administra justo después de haberse producido el CCR, cosa imposible en otras formas de terapia conductual en las que el reforzamiento es siempre demorado. En un principio se ha planteado que la FAP puede aplicarse a problemas que impliquen escasos repertorios de conducta social que pertenezcan a clases funcionales que al menos parcialmente puedan traerse a consulta. Hasta la actualidad se ha aplicado a depresión (31, 32, 33, 34), trastornos de ansiedad (35), problemas de personalidad (36), pacientes que sufrieron abusos sexuales y personas que evitan tener relaciones de intimidad con otros (37) y en un caso de exhibicionismo (38), con notable éxito en todos ellos. Es probable que en el futuro inmediato aparezcan nuevas publicaciones que incrementen la diversidad de entidades clínicas a las que resulta aplicable esta aproximación terapéutica de manera análoga a lo sucedido con la ACT. Hayes, Kohlenberg y Melancon (9) establecen tres consideraciones que favorecen la aplicación de la FAP: 1), el tratamiento es más eficaz cuando los problemas de conducta del paciente también ocurren o pueden evocarse dentro de la sesión; 2), el terapeuta ha de tener la capacidad de discriminación necesaria para detectar la conducta clínicamente relevante; y 3), el terapeuta tiene en su repertorio las conductas que pretenden lograrse en el paciente, eso le permitirá reforzar diferencialmente las aproximaciones del paciente a la conducta deseada que, habitualmente, es compleja. Las limitaciones por el momento más relevantes son a nuestro parecer las dos últimas, ambas referidas al terapeuta y necesarias para que el tratamiento llegue a buen puerto. Es probable, no obstante, que los repertorios que se le exigen al terapeuta en la FAP sean parecidos a los necesarios en otro tipo de psicoterapias por lo 2673

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que es posible que el tratamiento pueda ser aplicado sin dificultad excesiva por terapeutas provenientes de otros enfoques. De hecho, los autores originales no ocultan la influencia de autores ajenos a la tradición operante como Rogers, Frankl o Perls (1, 39). No obstante, la tentación ecléctica de amplia presencia en el mundo de la Sanidad Pública (40) ha de ser contenida a nuestro juicio. Especialmente por que la FAP, así como otras aproximaciones conductuales al tratamiento psicológico (ACT, Terapia Dialéctico-Conductual) consideran la relación terapéutica como la clave de todo el proceso. Ello enlaza con un movimiento de creciente auge en la psicología dirigido a la integración. Concretamente los teóricos de la integración basada en los factores comunes que subyacen a diferentes aproximaciones, entre los cuales la buena relación terapéutica parece el más relevante (41). En nuestra opinión este tipo de inferencias no se justifican para el modelo de tratamiento presentado, ya que si bien aparentemente ciertos conceptos y formas de actuar pudieran considerarse deudoras de aproximaciones dinámicas (trasferencia, contratrasferencia, mecanismos de defensa) la base teórica y los objetivos de la PAF son ciertamente originales. Según afirma Steever (42) tras un análisis comparativo de ambas aproximaciones a objeto de valorar una posible integración: «Aunque estas terapias poseen abundantes puntos en común, la distancia teórica entre ambas mantiene vigente la mutua incompatibilidad a efectos de integración (p. 583).» Uno de los retos de mayor relevancia en el desarrollo de un nuevo modelo psicoterapéutico es una correcta cimentación teórica apoyada en la medida de lo posible en investigación experimental básica. Un segundo reto es demostrar su eficacia y su eficiencia en diversos ámbitos y demandas clínicas. La FAP supera con largueza la primera restricción, no obstante la investigación disponible sobre su eficacia es aún escasa. Ello ha despertado ciertas críticas sobre una excesiva diseminación de este modelo previamente a la obtención de un respaldo empírico suficiente con relación a su eficacia terapéutica (43). La escasa actividad investigadora despertada por esta terapia quince años después de su presentación tal vez pueda deberse a la mayor atención prestada a la ACT que se solapa a la PAF en múltiples puntos y que, de hecho, sí ha acumulado en el mismo plazo una creciente evidencia clínica a su favor. Concretamente, considerando las referencias bibliográficas asociadas a ambas aproximaciones en las bases de datos PsychoInfo y Medline para el periodo 19852003, se observan 35 referencias asociadas a la PAF de entre las cuales sólo 7 eran investigaciones sobre eficacia y estudios de casos (31, 32, 33 , 34, 35, 36, 38), mientras que en la ACT se obtuvieron 61 referencias de las cuales 21 estaban dedicadas a investigaciones sobre eficacia y estudios de casos (43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Si esta tendencia se mantiene es posible que en los próximos años ambos modelos terapéuticos, PAF y ACT, aparecidos dentro de idéntico contexto teórico, o bien se integren, o bien la última alcance a anular a la primera. 2674

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NOTAS 1. El término moldeamiento se refiere a un proceso de aprendizaje en el que se refuerzan comportamientos progresivamente similares al que se pretende instaurar. 2. Aquel que adquiere la propiedad de reforzar el comportamiento por sí mismo tras haber sido asociado en multitud de ensayos con otros muchos reforzadores (Vg.: dinero, reconocimiento social). 3. Siguiendo a Skinner «Un tacto debe ser definido como una operante verbal en la que una respuesta de una forma dada es evocada (o al menos fortalecida) por un objeto o evento particular, o por la propiedad de un objeto o evento» (1, pp.8182). Las respuestas verbales de este tipo de operantes describen algún objeto real que funciona como antecedente, es decir, todas las palabras u oraciones que podemos considerar signos o símbolos de una realidad. «Me duele la cabeza», «la mesa se ha roto» son ejemplos de esta categoría de operantes verbales.

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Javier Virués Ortega Psicólogo Interno Residente Equipo de Salud Mental de Distrito de Jaén Servicio Andaluz de Salud Alberto Descalzo Quero Psicólogo Clínico Centro de Psicología Clínica Triunfo (Granada) Servicio Andaluz de Salud José Fernando Venceslá Martínez Psicólogo Clínico Equipo de Salud Mental de Distrito de Montilla (Córdoba) Centro de Psicología Clínica Triunfo Correspondencia: Javier Virués Ortega Hospital Universitario Neurotraumatológico Comunidad Terapéutica – Ed. ULER Ctra. Madrid, s/n 23009 Jaén [email protected] - 646 456 039 2679

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Antonio Crego Díaz

LOS ORÍGENES SOCIALES DE LA CONCIENCIA: un Marco Teórico para la Salud Mental THE SOCIAL ORIGINS OF CONSCIOUSNESS: A THEORETICAL FRAMEWORK FOR MENTAL HEALTH.

Resumen Argumentamos que la conciencia tiene un carácter esencialmente social. Revisamos las aportaciones de cuatro enfoques sociopsicológicos –la psicología vygotskiana, el Interaccionismo Simbólico, el Construccionismo Social y el modelo socioecológico de Bronfenbrennery sus implicaciones en Salud Mental. Se plantea la necesidad de que el profesional de la Salud Mental tome conciencia de su importante rol social. Palabras clave: conciencia, sociopsicología, Vygotsky, Mead, Gergen, Bronfenbrener.

Abstract We expose that consciousness is a social event in essence. Contributions from four sociopsychological frameworks –vygotskian psychology, Symbolic Interactionism, Social Constructionism and Bronfenbrenner’s socioecological model- are revised and its relevance for Mental Health is suggested. We claim for people working in Mental Health being aware of their important social role. Key words: consciousness, sociopsychology, Vygotsky, Mead, Gergen, Bronfenbrener.

INTRODUCCIÓN El abordaje del tema de lo mental ha sido realizado hasta el momento desde una perspectiva predominantemente individualista, internalista, y dualista, heredera de la concepción cartesiana de la cognición. Recordemos que es Descartes quien apunta –allá en el s. XVII- a la res cogitans -al hecho de que el sujeto es un sujeto pensante- como la única entidad de la que se deriva no sólo el criterio de verdad de todo conocimiento –las ideas ‘claras y distintas’- sino que garantiza la misma posibilidad de existencia del individuo –su famoso cogito, ergo sum-. La psicología edificada a partir de estos pilares, consiguientemente, ha arrastrado las contradicciones de esta filosofía: el punto de partida es el individuo, que se nos presenta atrapado en su propio pensamiento, tornándose cualquier intento de trascender el límite de lo sub-

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jetivo en una empresa problemática. El sujeto pensante es incapaz de acceder de forma segura al conocimiento de lo intersubjetivo –surge así el problema, objeto de debate incluso en tiempos contemporáneos, de las «otras mentes»- y de lo externo a su conciencia, quedando separados e incomunicados los territorios de lo mental y lo corporal, lo cognitivo y lo conductual –viéndonos enfrentados en este punto a la cuestión del dualismo y los más diversos tipos de soluciones reduccionistas-. Inmersa en esta conceptualización confusa, la ciencia psicológica ha tomado preferentemente como objeto de estudio al individuo, aislado de su contexto social y natural, y dentro de él ha localizado una mente: entidad metafísica, etérea y misteriosa que origina su comportamiento. Tal es así que salvo raras excepciones, la temática de lo social es vista en la Psicología desde una perspectiva de análisis centrada en lo individual, y no es hasta tiempos recientes cuando se «sociologiza» nuestra disciplina. La tesis de la Sociopsicología y de la Psicología Social de orientación sociológica es la idea de que lo social –considerado en sus distintos niveles, que van desde la sociedad globalmente considerada, pasando por el grupo y la interacción diádica al diálogo que el sujeto mantiene teniéndose a sí mismo como audiencia- es irrenunciable en toda explicación de los fenómenos psicológicos. Obviamente, no se trata de establecer un reduccionismo de carácter social, sino de considerar que, si bien el individuo y la sociedad son realidades distintas, se encuentran unidos en una síntesis dialéctica en sus actuaciones cotidianas. Tal marco teórico, que pone en su punto de mira no ya al individuo en solitario, sino a su forma de vida social, constituye una perspectiva general desde la que afrontar –de una forma alternativa a la tradicional- los temas clásicos de nuestra disciplina, entre ellos –como será sugerido- temas relativos al ámbito de trabajo en Salud Mental.

ENFOQUES TEÓRICOS DEL ORIGEN SOCIAL DE LA CONCIENCIA Si bien la línea sociopsicológica o psicosocial de inspiración sociológica no ha sido, como ya hemos avanzado, la predominante en el estudio de lo psíquico, sí ha conformado tradiciones de investigación con identidad propia. Entre ellas podemos citar el enfoque dialéctico, heredero de Marx, el Interaccionismo Simbólico, de inspiración pragmatista, o, más recientemente, el Construccionismo Social, vinculado a la Postmodernidad. • La línea de Marx: la tradición dialéctica. En diversos lugares de la obra de Marx puede leerse una afirmación que encierra todo un programa de investigación para la Psicología. En el Prólogo a la Contribución de la Crítica de la Economía Política declara: 2684

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«No es la conciencia del hombre la que determina su ser sino, por el contrario, el ser social es lo que determina su conciencia» (1). Y repite en La Ideología Alemana: «No es la conciencia la que determina la vida, sino la vida la que determina la conciencia» (2). De este modo, Marx subvierte el modo cartesiano de hacer Psicología: no es ya la cognición la realidad primaria, sino que este puesto lo ocupa ahora lo social, realidad de la cual emergen las formas de conciencia. Dicho de otra forma, el hombre piensa según vive. El ser humano entabla una relación con la realidad material circundante: al verse en la necesidad de producir los medios para su subsistencia, él transforma la naturaleza y, al mismo tiempo, se auto-produce. Pero esta tarea no es una que se lleve a cabo de forma individual, aislada, sino de forma conjunta con otros seres humanos. Se trata de un trabajo en el que se establecen unas relaciones –sociales- de producción. La herramienta característica de estos intercambios es el lenguaje, al que consecuentemente se otorga una consideración pragmática: con él hacemos cosas. Y es este lenguaje de carácter público y social lo que constituye para Marx la conciencia intersubjetiva, que luego será interiorizada. «El lenguaje es tan viejo como la conciencia, el lenguaje es la conciencia práctica, la conciencia real, que existe también para los otros hombres y que, por tanto, comienza a existir también para mí mismo; y el lenguaje nace, como la conciencia, de la necesidad de los apremios del intercambio con los demás hombres». (3). Tales consideraciones respecto del lenguaje y la conciencia tuvieron su impacto en el psicólogo soviético L. S. Vygotsky, quien se embarcó en la tarea de desarrollar una psicología acorde con los postulados del materialismo histórico y dialéctico. Dos son las tesis vygoyskianas, inspiradas claramente en Marx, que consideraremos aquí,siguiendo a Wertsch (4): una, la afirmación de que los procesos psicológicos superiores tienen su origen en procesos sociales, y otra, la idea de que comprender los procesos mentales requiere necesariamente comprender los instrumentos y signos –el lenguaje entre ellos- que actúan como mediadores. Hablar de orígenes sociales de los procesos mentales es decir que el grupo social es la condición sine qua non para el desarrollo de las funciones mentales individuales. En este sentido, para Vygotsky (5) el desarrollo de tales funciones superiores sigue la dirección que va de lo social a lo individual, de lo interpsicológico a lo intrapsicológico (4). Al igual que en la producción de los bienes necesarios para su vida el hombre entra en relación con la Naturaleza y la transforma mediante el uso de herramientas –idea esta tomada del Marx de El Capital (6)-, también en su relación con otros hombres, con quienes co-labora, necesitará unas herramientas específicas 2685

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para influir en ellos de forma que su actividad conjunta resulte exitosa. Tales herramientas son los signos. «Una herramienta...sirve como conductor de la influencia humana sobre el objeto de su actividad. Está dirigida al mundo externo; debe estimular algunos cambios en el objeto; es un medio de la actividad externa humana dirigido a subyugar la naturaleza. (...) Un signo es un instrumento para influir psicológicamente en la conducta, tanto si se trata de la conducta del otro como la propia; es un medio de actividad interna, dirigida al dominio de los propios humanos. Un signo está interiormente dirigido». (Vygotsky, 7) Claramente, para Vygotsky el lenguaje es una herramienta, pero –además- es una herramienta que los hombres crean conjuntamente. Los significados de los símbolos surgen de la praxis interindividual. Cuando ‘A’ realiza una acción y ‘B’ responde a esa acción realizando una conducta, podemos decir que se ha creado un significado compartido, una forma de comunicación entre dos interlocutores que permite coordinar sus intercambios en el futuro mediante la anticipación de la reacción del otro (8). «Por su naturaleza, [las herramientas psicológicas] son sociales, no orgánicas o individuales». (Vygotsky, 9). La influencia de Marx sobre la conceptualización vygotskyana de la conciencia también es clara en otro aspecto, el desarrollo del psiquismo. En el materialismo histórico marxiano los cambios operados en los medios de producción tienen una especial relevancia, puesto que se postula que son estas transformaciones de tipo técnico las que ponen en marcha todo el proceso de cambio infraestructural, cambio que consiguientemente se extenderá a todo el sistema social. Análogamente, Vygotsky mantendrá que la introducción de cualquier herramienta de mediación psicológica – símbolos, lenguaje, etc.- en el funcionamiento cognitivo individual, va a transformarlo radicalmente, suponiendo una revolución, un salto cualitativo, en el desarrollo cognitivo del sujeto. Claro ejemplo de ello es el uso encubierto de los símbolos lingüísticos, al aparecer en el niño el lenguaje «interno» o «mental», que no es sino la internalización del lenguaje público preexistente. Con este nuevo uso, surge la autoconciencia y el pensamiento verbal, innovaciones técnicas con las que el niño adquiere la capacidad de autorregular su conducta mediante símbolos. «Un signo es siempre, originalmente, un instrumento usado para fines sociales, un instrumento para influir en los demás, y sólo más tarde se convierte en un instrumento para influir en uno mismo» (Vygotsky,10). 2686

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Claramente podemos entender a Marx ahora cuando nos dice que «el lenguaje es la conciencia práctica» (3), si atendemos a la aportación vygotskyana, el lenguaje es praxis, que surge en y para el intercambio comunicativo, y que luego de ser interiorizado constituye la conciencia, el pensamiento de cada sujeto empírico. Vygotsky (11) lo enuncia en su «ley genética del desarrollo cultural»: «Cualquier función, presente en el desarrollo cultural de niño, aparece dos veces o en dos planos distintos. En primer lugar aparece en el plano social, para hacerlo, luego, en el plano psicológico. En un principio, aparece entre las personas y como una categoría interpsicológica, para luego aparecer en el niño como una categoría intrapsicológica. Esto es igualmente cierto con respecto a la atención voluntaria, la memoria lógica, la formación de conceptos y el desarrollo de la volición. (...) Las relaciones sociales o relaciones entre las personas subyacen genéticamente a todas las funciones superiores y a sus relaciones» (Vygotsky, 11). Hasta el momento hemos visto como Vygotsky, inspirándose en Marx, elabora una teoría psicosocial de la génesis y el desarrollo de los procesos psicológicos. Vygotsky nos habla de funciones cognitivas, de la actividad cogitativa, y su análisis alcanza también las implicaciones sociopsicológicas de la teoría marxiana. Nos remitimos en este punto a la aportación de Luria (12,13) y sus estudios culturales, en los que compara la forma de razonamiento de miembros de una sociedad casi feudal con la de individuos pertenecientes a una sociedad moderna de tipo socialista (y que estaban alfabetizados), hallando diferencias cualitativas en la forma de «manejo/ procesamiento de la información» –que diríamos hoy- entre estos grupos sujetos que habitaban en la, por aquel entonces, casi recién estrenada Unión Soviética. En otro nivel de análisis, el materialismo histórico marxiano nos lleva a la tesis del relativismo sociopsicológico: por ofrecer un breve apunte, digamos que, ésta sostiene que grupos sociales diferentes manifestarán diferentes formas de conciencia en función de su distinta posición en el proceso productivo. Así, los grupos sociales se enfrentan a tareas diferenciales dentro de la totalidad más amplia de la sociedad, cuentan con fuerzas de producción para llevar a cabo su trabajo particular y se originan en su seno relaciones de producción entre sus miembros; consiguientemente también cada grupo manifestará una organización peculiar y formas de conciencia particulares (por ejemplo, ideología y valores compartidos). La importancia del grupo como unidad analítica en Psicología no debe desdeñarse: dada su posición privilegiada, por una parte, el grupo está abierto a la interacción con el «exo-grupo», el medio más macrosocial, y a la vez es el grupo el que ejerce una influencia directa en el sujeto que pertenece a él. Por consiguiente, se trata de la estructura mediadora por excelencia entre lo sociológico y lo individual. 2687

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• El Interaccionismo Simbólico. G. H. Mead (14), autor con el que se inicia el Interaccionismo Simbólico, también sitúa el origen de la conciencia en lo social, para él, el pensamiento – obsérvese el paralelismo con Vygotsky- «es simplemente la interiorización de este proceso social» (Mead, 15). También la auto-conciencia tiene para Mead (14) un marcado carácter social. Se llega a ser un sí-mismo cuando se toma conciencia de uno como objeto social, en suma, cuando el individuo es capaz de verse a sí como lo ven los otros, para lo cual es imprescindible adoptar su perspectiva. «El individuo se experimenta a sí mismo como tal, no directamente, sino sólo indirectamente, desde los puntos de vista particulares de los otros miembros individuales del mismo grupo social, o desde el punto de vista generalizado del grupo social, en cuanto un todo al cual pertenece. Porque entra en su propia experiencia como persona o individuo, no directa o inmediatamente, no convirtiéndose en sujeto de sí mismo, sino sólo en la medida en que se convierte primeramente en objeto para sí del mismo modo que otros individuos son objetos para él o en su experiencia, y se convierte en objeto para sí sólo cuando adopta las actitudes de los otros individuos hacia él dentro de un medio social o contexto de experiencia y conducta en que tanto él como ellos están involucrados»(Mead, 16). Dos son los mecanismos a través de los cuales el sujeto llega a adoptar la perspectiva del otro, y a constituirse de este modo en un sí-mismo: el uso del lenguaje y el desempeño de roles. Desde la perspectiva de Mead, el lenguaje tiene un carácter pragmático, siendo su finalidad la coordinación de acciones interpersonales. La posibilidad de toda comunicación simbólica reside en el hecho de que emisor y receptor compartan un código común de significados, que sean entendidos de igual forma por ambos. De este modo, la interacción lingüística se constituye en un sofisticado juego de anticipación por parte del emisor de la reacción que su mensaje va a producir en el receptor. Al tratarse el lenguaje de un código compartido, el emisor puede inferir que su mensaje provocará en su interlocutor una respuesta similar a la que tal mensaje provocaría en él mismo si ambos intercambiasen sus respectivos papeles de hablante y oyente. De este modo, gracias al juego anticipatorio de la comunicación, el sujeto toma conciencia de la perspectiva desde la cual le contemplan otros sujetos y llega a verse como un objeto para sí mismo. El establecimiento y desempeño de roles constituye otra forma de coordinación de la interacción social, que igualmente va a propiciar la aparición de la auto-conciencia en el sujeto. La tipificación de los individuos y sus conductas, el hecho de 2688

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que exista un código de conducta compartido, posibilita que cada uno de los participantes del intercambio social sepa qué conducta cabe esperar del otro, cómo debe interpretarla y cuál es la respuesta adecuada a dicho comportamiento, esto es, permite la coordinación. Similarmente a como fue señalado en el caso del lenguaje, la participación en interacciones reguladas posibilita además el que cada participante pueda adoptar la perspectiva de los demás y constituirse en un objeto para sí mismo, esto es, puede realizar ensayos cognitivos en los que contemple el efecto que su conducta tendría sobre las personas con quienes interactúa. • El Construccionismo Social. La radicalización de algunas de las premisas sobre el origen social de la conciencia y sobre el lenguaje, el intento de respuesta al ambiente de crisis en la Psicología Social, así como la apertura a influencias postmodernas vienen a tener su clara expresión en el Construccionismo Social, movimiento que tiene su cabeza visible en Kenneth Gergen (17,18,19). Se abre paso así la idea de la construcción lingüística de la realidad, el énfasis en los procesos de negociación social, las realidades relacionales, la deconstrucción de teorías clásicas, la apuesta por la multiplicidad en todos los sentidos. Es en un artículo de 1985, The social constructivist movement in modern psychology, donde K. Gergen (18) expone cuatro supuestos básicos del Construccionismo Social: 1) «Lo que consideramos que es la experiencia del mundo no nos dicta por sí misma los términos por los cuales será entendido el mundo (...). 2) Los términos en los cuales se entiende el mundo son artefactos sociales, producto de intercambios entre personas, e históricamente localizados. Desde la posición construccionista el proceso de comprensión no es automáticamente producido por las fuerzas de la naturaleza, sino que es el resultado de una tarea cooperativa y activa entre personas en interrelación. A la luz de estas afirmaciones, se sugiere que la búsqueda se dirija a las bases culturales e históricas de las diversas formas de construcción del mundo. (...) Los cambios (históricos) en la concepción (del mundo y de las cosas) no parecen reflejar alteraciones en los objetos o entidades a las que se refiere sino que parecen estar encajados en factores históricamente contingentes. Los estudios etnográficos parecen confirmar en gran medida esta conclusión (...). 3) El grado en el cual una forma de comprensión prevalece o es sostenida a través del tiempo no depende fundamentalmente de la validez empírica de la perspectiva en cuestión sino de las vicisitudes de los procesos sociales (p. Ej., comunicación, negociación, conflicto, retórica) (...). 4) Las formas de comprensión negociadas tienen una significación crítica en la vida social, al estar conectadas integralmente con muchas otras actividades en las cuales la gente está implicada.» (Gergen, 18) 2689

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El Construccionismo Social representa un enfoque claramente diferenciado de la psicología tradicional de corte internalista (20). Para este enfoque postmoderno la cultura es el lugar de nacimiento de los procesos mentales y el conocimiento – incluimos aquí el pensamiento y el pensamiento sobre uno mismo, la autoconcienciaes una creación de comunidades, no de individuos o de mentes individuales. Delimitar donde empieza y acaba lo característico del construccionismo, dado el crecimiento caótico de los enfoques postmodernos, en donde se dan cita una multiciplidad de discursos, narrativas, y construcciones, es una tarea compleja. No obstante, podríamos señalar algunos puntos que tendrían en común aquellos autores que se engloban en la denominación de construccionistas sociales, y que de algún modo viene a reflejar lo que sería la metateoría de este enfoque: · Dinamismo: Contrariamente a la visión estática y esencialista de las realidades en el modernismo, se mantiene en el Construccionismo una idea de la realidad como proceso continuo de cambio (21). Los significados están sujetos a construcciones y reconstrucciones, que originarán nuevas pautas de coordinación entre seres humanos y nuevas cosmovisiones (20). · Construccionismo (22): el conocimiento es una construcción social que se elabora dentro de un marco sociocultural y está configurado por el lenguaje y las características del sistema social en general, por oposición a la idea de «descubrimiento» de una realidad estática y externa. La comprensión del mundo se lleva a cabo con base en un conjunto de significados socialmente compartidos (21). Para el Construccionismo (20) no existe una única forma de conocimiento de aquello que tomamos como existente que venga a ser la forma «verdadera» de acceder a la realidad. Así, se rechaza la verdad como correspondencia o ajuste entre conocimiento y realidad. Por tanto se abre paso a la posibilidad de interpretar de múltiples formas aquello que llamamos «realidad», que no vendrían a ser sino diferentes formas de construirla. No existirían, igualmente, «comunidades de conocimiento privilegiadas», sino que cada grupo social comparte una interpretación de su mundo que no deja de ser una construcción negociada en el seno de esa comunidad (20). Se enfatiza, pues, no sólo la idea de la construcción de la realidad sino el hecho de que esa construcción es fundamental y primariamente social: cualquier interpretación que damos del mundo o del self encuentra sus orígenes dentro del ámbito de las relaciones sociales. · Neopragmatismo (22): el conocimiento tiene consecuencias sociales. Se da una visión pragmática del conocimiento, al que se le atribuyen funciones sociales. Este supuesto también es aplicado a la Ciencia y, desde un posicionamiento postmoderno, se enfatizará el vínculo entre Ciencia y Valores: en su actividad, la Ciencia podrá mantener el status quo de la sociedad o por el contrario producir una discusión sobre nuestras realidades. Se abre así el campo de la crítica cultural (21). El lenguaje funciona primariamente como acción social, y viene a cons2690

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tituir tradiciones. Participar en un determinado lenguaje equivale a participar en una tradición o modo de vida. A través de las relaciones comunicativas se pueden generar nuevos órdenes de significado desde los cuales pueden emerger nuevas formas de acción. Fragmentalidad (22): se abre paso a la multiplicidad y la heterogeneidad tanto en el nivel de teorías y metodologías como en el contenidos susceptibles de ser estudiados desde la Psicología. Se evitan las pretensiones nomotéticas a favor de la investigación idiosincrática. El Construccionismo Social es, por sus propias bases epistemológicas, un enfoque tolerante con otras escuelas y teorías. Su objetivo no es la desaparición de las formas tradicionales de Psicología, sino que acepta una multiplicidad de teorías, métodos y prácticas, cada una de las cuales reflejaría una cierta tradición. La psicología del Construccionismo Social es, desde este punto de vista, un enfoque integrador que propone el diálogo entre las diferentes tradiciones y perspectivas. A la vez, este enfoque supone una invitación a la exploración de formas alternativas de construcción de la realidad y de hacer Psicología. Textualismo: lo lingüístico refleja otros elementos lingüísticos, no la realidad. Se toma como foco el discurso y las narrativas, tanto personales como culturales, y se considera que el lenguaje construye la realidad y al propio sujeto (23, 24, 25). La coordinación de actos humanos que se logra a través del lenguaje hace que el mundo cobre significado para nosotros. A través del lenguaje adquirimos identidades, identificamos intereses, motivaciones, objetivos, ideales, emociones, etc. y queda fuera de nuestro campo, por tanto, todo aquello que cae fuera de nuestra comunidad de significado. Esto confiere a la tradición un matiz a la vez de necesidad (para que algo tenga significado es necesaria una comunidad de usuarios de un mismo lenguaje) y peligroso (lo que queda fuera de nuestra tradición es incomprensible).

El enfoque propuesto por Kenneth Gergen ha supuesto una reflexión sobre aspectos que tradicionalmente se han pasado por alto: la epistemología objetivista-positivista tradicional dejaba fuera de su campo de análisis todo lo relacionado con las prácticas intersubjetivas que están presentes en todo proceso de conocimiento, incluido el conocimiento científico. La idea del self como construcción relacional ha sido ampliamente desarrollada por el Construccionismo Social de Gergen (25, 26, 27, 28). Este autor defiende básicamente que el yo no es una esencia, un ser-en-sí, sino que es producto de las relaciones entre los seres humanos. Gergen (25) se opone a la creencia – defendida por el Objetivismo, Modernismo y Romanticismo- en un self verdadero, auténtico y personal, señalando así el abandono de una concepción internalista de la personalidad y defendiendo una posición interaccionista, en la que se enfatiza el papel de la interacción social en la construcción de la personalidad. 2691

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Podemos señalar las siguientes ideas como características de la visión que Gergen (25, 26, 27) propone acerca del self: - El self es una construcción social: Gergen (26) asume las ideas de Vygotsky y Mead (14) en su teoría del self, de tal forma que para él lo social no es sólo el medio en que está inmerso el individuo sino que en gran medida es este medio social el que construye al individuo. La identidad propia de cada uno se forma en un continuo proceso de negociación social. Influido por Mead (14), Gergen (25, 26, 27) mantendrá la idea de que nuestra identidad se construye a partir de nuestros «otros significativos». - La construcción del self de forma social se lleva a cabo a través de prácticas lingüísticas compartidas. Y pueden observarse aquí influencias vygotskianas, cuando Gergen (25) nos dice que la construcción de la identidad es básicamente la interiorización de un lenguaje social. La persona individual es una creación comunitaria derivada del discurso. Empleamos el lenguaje de nuestros otros significativos para vernos a nosotros mismos. Lo que somos es, ante todo, el producto de una negociación de narrativas: contamos una historia – siendo a la vez sujeto y objeto de la misma- que nuestros interlocutores validarán o no, de forma de se llega a un significado compartido acerca de «quien soy». Pero el lenguaje también es capaz de crear nuevas realidades y, consecuentemente, nuevos términos para referirse al yo generan nuevas formas de experimentarlo (25). - Multiplicidad del self frente a self unitario: Gergen (25, 29) defiende que en una sociedad donde se ha incrementado el número de contactos sociales gracias a la difusión de las tecnologías de comunicación, se incrementa consecuentemente el número de personas que incluimos bajo la denominación de «nuestros otros significativos». En palabras de Gergen, nuestro «yo» sería un «yo» «saturado» o «colonizado» (25). Cada vez disponemos de una mayor cantidad y variedad de criterios para vernos a nosotros mismos como lo harían cada uno de estos otros significativos. Además, actualmente se dispone de variadas formas de expresión a través de las cuales «presentar» el self, y no hay un léxico único para hablar acerca de lo que somos, sino que la variedad y la heterogeneidad se imponen (29). Disponemos de múltiples alternativas para ser una u otra persona en función de a qué voces de nuestros «otros significativos» demos preferencia en cada situación y momento, uno puede ser el hijo, el estudiante, el vecino, el amigo, etc. En este sentido, Gergen (25) comparte la idea de Hazel Markus y Paula Nurius (30) acerca de los «possible selves». Por otra parte, la idea de un self múltiple se opondría a las pretensiones de consistencia y autenticidad del self. Las voces de los «otros» que pueblan nuestro «yo» son tan heterogéneas que la idea de un self monolítico queda en entredicho. Este «yo» saturado frecuentemente se encuentra a sí mismo representando papeles contradictorios, cada uno de los cuales se circunscribe a un determinado auditorio, escenario, contexto, 2692

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etc., y persigue unos objetivos peculiares. Una vez roto el tabú de un self consistente y verdadero se abre paso la idea del self multiple. Gergen (25) propone una serie de etapas que son las que seguiría un individuo que cambia de un self esencial al self múltiple. El primer paso es lo que Gergen (25) denomina el «manipulador estratégico». El self es consciente de que puede manipular su presentación ante los demás con la finalidad de causarles una determinada impresión. El individuo utiliza pragmática y estratégicamente su self. Las personas que han dado este primer paso, frecuentemente conservan aún los lastres del self esencial: es decir, a pesar de que manipulan la impresión que causan a los demás siguen defendiendo la idea de que el «yo» ha de ser coherente. Este dilema, según Gergen, podría causarles sentimientos de culpabilidad. El segundo estadio es la «personalidad pastiche»: se multiplican los patrones de comparación de que disponía el self, el sujeto percibe que su self está compuesto de múltiples y heterogéneos fragmentos que en realidad no son originales suyos sino tomados de las personas con que se relaciona. Percibe que es un «yo» colonizado y esto lo acepta con satisfacción, aprovechando las posibilidades que su multiplicidad le ofrece. Es la etapa del «camaleón social». La etapa final es la entrada en un «self relacional», esto es, el individuo reconoce que su yo es producto de la interacción social, de forma que construye su self en cada momento y situación concretos y ante audiencias concretas.

FIGURA 1 El paso del self esencial al self múltiple (GERGEN, 29) (Condiciones sociales que posibilitan la aparición del self múltiple) Condiciones sociales Configuración ontológica Modo de expresión del self Contexto del self Valores sociales

Self esencial Vocabulario único sobre el self Homogeneidad Homogéneo Universales y aceptados

Self múltiple Múltiples vocabularios sobre el self Heterogeneidad Heterogéneo Múltiples y controvertidos

La idea de un self relacional, en el cual conceptos tradicionales como los de consistencia, autenticidad y estabilidad quedan en entredicho, despiertan una serie de controversias acerca de cómo las personas experimentan su self. ¿Se puede ser honesto y tener un self múltiple que se maneja para causar determinada impresión? ¿cómo se producen las fluctuaciones momentáneas en el self? ¿se puede mantener la estabilidad dentro del cambio? Gergen (26) hace una revisión de estas cuestiones y trata de encontrarles respuesta. 2693

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En primer lugar, una persona con una concepción flexible del self podría representar una gran variedad de roles discrepantes o contradictorios sin experimentar sentimientos de alienación. Para comprobar si esto ocurre, Gergen (31) realizó una investigación en la que una psicóloga refuerza (con expresiones de aprobación verbal, asintiendo, etc.) las evaluaciones positivas que acerca de sí mismos realizaban los sujetos que eran entrevistados por ella. Por el contrario, la entrevistadora mostraba desacuerdo (expresado a veces con un silencio) con las autoevaluaciones negativas de los entrevistados. Esta forma de actuación provocó un cambio en la presentación de los sujetos, que incrementaron progresivamente los aspectos positivos de su presentación ante la entrevistadora. ¿Provocaba este cambio sentimientos de inautenticidad, manipulación o superficialidad? Tras la entrevista, se pasó a los entrevistados un test de autoestima, observándose en el grupo experimental incrementos en autoestima que no se producían en el grupo control, respecto a las puntuaciones obtenidas en la misma prueba un mes antes. Finalmente los sujetos responden a un cuestionario en el que se les pregunta por su honestidad durante la entrevista realizada, observándose que en los grupos control y experimental los sentimientos de honestidad eran de igual magnitud. En otro experimento realizado por Gergen y Vishonov (32) se pone a los sujetos experimentales en una situación de interacción social. En un caso, los sujetos mantenían una interacción con una persona que se autopresentaba de forma egocéntrica y narcisista (alabándose a sí mismo). Otro grupo de sujetos interactuaba con un interlocutor que se autopresentaba de forma autocrítica. Gergen y Vishonov (32) observaron que la presentación que los sujetos hacían de sí mismos variaba en cada caso, siendo una presentación egocéntrica cuando su interlocutor era narcisista y ejecutando una presentación autocrítica si su interlocutor era crítico consigo mismo. En medidas tomadas posteriormente, los participantes en la investigación informaron haber actuado honestamente y en ningún caso su autoconcepto había sido violado o alienado. Gergen (26) señala también los mecanismos psicológicos que posibilitarían una concepción fluida del self, que producen variaciones en el autoconcepto, según el tiempo y las circunstancias, en gran variedad de direcciones, incluso contradictorias. Tales mecanismos son: - La evaluación social: se trata, una vez más, de la idea del Interaccionismo Simbólico acerca de que nuestro autoconcepto se forma a partir de la interacción con otras personas. En el experimento de Gergen (31) reseñado anteriormente queda demostrado cómo el autoconcepto de alguien puede variar en función de la forma que su interlocutor tenga de presentarse a sí mismo. - La autoobservación: el sujeto puede convertirse en un objeto para sí mismo y observarse desempeñando numerosos roles o papeles que le pueden dar una idea de quién es él. Interpretar roles puede auto-convencernos de que somos eso que 2694

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representamos. Esta sería básicamente la razón de la eficacia de las técnicas de rol-playing: llegar a ser (feliz, adaptado, etc.) cambiando el propio autoconcepto mediante la representación de papeles. Gergen y Taylor (33) apoyan esta idea con una investigación en la cual los sujetos experimentales se enfrentan a una situación de entrevista de trabajo en la que se les pide que se presenten de la forma más positiva posible. Una vez realizada esta entrevista-rol playing, se observaron incrementos en medidas de autoestima tomadas tras la entrevista en comparación con medidas tomadas un mes antes. Estos incrementos no aparecen en el grupo control. La comparación social: cuando nos encontramos en una situación ambigua buscamos, en las «pistas» que nos ofrece el comportamiento de otras personas, la información necesaria para saber qué hacer. Morse y Gergen (34) realizan un curioso experimento en el cual se pasa un test de autoestima a dos grupos de sujetos experimentales. En uno de ellos, el aplicante del test es una persona de aspecto impecable, mientras que en el otro grupo, el aplicante es de aspecto sucio y descuidado. Se observó que según los sujetos estuvieran en un grupo o en el otro, y consiguientemente, según se comparasen con un aplicante impecable o con uno descuidado, las puntuaciones en autoestima variaban, en el primer caso (impecable) las puntuaciones eran menores, mientras que en el segundo caso (descuidado) aumentaba la puntuación en autoestima. Extraemos como conclusión que en el primer caso la comparación era desventajosa para los sujetos y en el segundo caso favorable, lo que se manifestaba en sus puntuaciones. «Memory scanning»: buscar en la memoria información que corrobore que somos de una determinada forma (optimistas, introvertidos, etc) puede hacer variar nuestro autoconcepto. Así lo demuestran Gergen y Taylor (33) que observaron incrementos en las puntuaciones de autoestima en personas que habían estado, durante veinte minutos, revisando en su memoria aspectos positivos acerca de sí mismos.

En suma, desde la perspectiva de Kenneth Gergen (25, 26, 27) nuestro self se constituye como tal en las interacciones sociales que mantenemos. No disponemos de un self rígido y estable sino de un self «distribuido» entre nosotros y nuestros interlocutores, flexible y múltiple. • El modelo socio-ecológico de Urie Bronfenbrenner. Urie Bronfenbrenner (35) plantea un modelo ecológico del desarrollo humano en el que se atiende a factores socioculturales. La virtud de este modelo es que nos permite obtener una visión amplia y contextualizada de aquellos fenómenos que son objeto de intervención psicosocial, atendiendo a varios niveles de análisis en los que se ponen de manifiesto las relaciones entre sistemas interdependientes. Bronfenbrenner 2695

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contempla cinco sistemas, en una dirección que va desde lo más concreto (lo más micro) a lo más global (lo macro): -

Microsistema: incluye al individuo concreto, con sus características personales de edad, género, salud, etc. y a su entorno social próximo, con el que mantiene contacto cara a cara (familia, servicios de salud de atención frecuente, escuela, grupo de pares, etc.). Se contempla al sujeto como ser activo que es capaz de influir en este medio social primario.

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Mesosistema: hace referencia a las relaciones que se establecen entre los miembros del microsistema, las conexiones entre los distintos contextos en que se mueve un individuo. Por ejemplo, en el caso de la salud mental, se incluirían aquí las relaciones entre la familia y los servicios de atención sociosanitaria, escuelas de padres, etc.

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Exosistema: medio social externo al individuo, en el cual él no tiene un rol activo, pero que sin embargo van a afectar a su contexto más inmediato. Por ejemplo, circunstancias laborales de uno de los miembros de la familia que pueden acabar afectando a otros miembros de la familia, servicios legales y políticos, definición de los roles de los agentes de intervención psicosocial, medios de comunicación, etc.

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Macrosistema: incluye las actitudes, ideologías, valores y costumbres del medio cultural en que el sujeto se mueve (sociedad global, subcultura, clase social). Ejemplos que incluiríamos aquí son las representaciones sociales generales que se tienen sobre la salud y la enfermedad mental, valores que guían las políticas sociosanitarias, valores y ética de la cultura (individualismo, máximo beneficio, consumismo...), etc.

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Cronosistema: hace referencia al transcurso temporal, al dinamismo de los cuatro sistemas anteriores, donde se incluyen -por tanto- desde los períodos evolutivos del individuo a las condiciones sociohistóricas en que éste y su entorno se desenvuelven.

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FIGURA 2. El modelo socio-ecológico de U. Bronfenbrenner.

CONCLUSIONES. IMPLICACIONES PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL. Brevemente, se enumeran a continuación algunas de las consecuencias que pueden derivarse de una concepción social de la conciencia en relación con la práctica del profesional de la salud mental: - La consideración de la salud y la enfermedad mental como realidades de carácter psico-social en un sentido amplio –que incluye desde los sistemas sociales próxi2697

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mos a los sistemas globales- y no reduccionista –que no niega la dimensión biológica/ corporal del ser humano. Una mayor toma de conciencia del papel social del profesional de la salud mental, y aquí incluimos desde el teórico que formula criterios diagnósticos al técnico que desarrolla su actividad diaria en contacto con el paciente. Desde este punto de vista, la labor del psicólogo debería reconceptualizarse como la de un «agente de cambio social» (empleando la denominación de M. Selvini (36), aunque dándole un sentido más amplio). Unido a ello, cabe hacer una reflexión sobre el tipo de situaciones y valores sociales que nuestra ciencia contribuye a mantener, y adoptar un decidido compromiso ético que tenga como objetivo el bienestar de la persona. Ello implica que su actuación va más allá de su consulta: se incluyen entre sus funciones el abogar en favor de políticas de prevención de los casos de riesgo para la salud, y la denuncia de aquellas situaciones que implican marginación, tales como la desigualdad socioeconómica, la estigmatización, las representaciones de la enfermedad mental que aparecen en los medios de comunicación, y aquellos casos de lesión de derechos básicos de la persona (p. ejemplo, la utilización de personas con trastornos mentales con la finalidad de elevar audiencias televisivas...)

En suma, parece necesario el abogar por una consideración de lo psicológico como algo de naturaleza primariamente social: los discursos y lenguajes sociales configuran las «conciencias» de los individuos. Y, no debe olvidarse, el profesional de la Salud Mental también participa en todo el juego de intercambios sociales con su propio discurso. Se impone, pues, la reflexión sobre la faceta más puramente social del trabajo psicoterapéutico en los varios niveles de análisis señalados. Cómo y para qué empleamos las herramientas de que disponemos es, ante todo, una cuestión de praxis social.

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ANTONIO CREGO DÍAZ Psicólogo Dirección correspondencia: Antonio Crego Díaz. C/. Santo Domingo, nº. 77 - 06001 Badajoz E-mail: [email protected] 2700

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Jesús Gómez Tolón, Alberto Carreras Gargallo

NEUROGÉNESIS Y ESTRUCTURA MODULAR DE LA CONCIENCIA NEUROGENESIS AND THE MODULAR STRUCTURE OF CONSCIOUSNESS

Resumen Este artículo pretende dar cuenta de la génesis neurológica de nuestra subjetividad, esto es, del camino que recorremos hasta llegar a percibirnos a nosotros mismos como sujetos de nuestros actos y de nuestros pensamientos, construyendo una idea cada vez más extensa y precisa de nosotros mismos. Consideramos que gran parte de los trabajos y de las teorías actuales sobre la conciencia chocan con problemas irresolubles porque carecen de esta perspectiva genética, olvidando que cuando nacemos no tenemos una subjetividad o conciencia. El artículo pretende así mostrar que es posible llegar a sensaciones subjetivas –sólo perceptibles y descriptibles en primera persona- a partir de fenómenos neurológicos impersonales, los cuales producen posteriormente el sujeto mental. A lo largo del artículo tenemos en cuenta tanto los procesos psicológicos que están en la base de la conciencia como los sistemas neurológicos implicados en ellos. La conciencia aparece así como resultado de la coordinación unitaria de diversos sistemas o módulos neurológicos. Palabras clave: consciencia, subjetividad, «yo», neurogénesis.

Abstract This paper aims to explain the neurological genesis of our subjectivity, the path we follow until we can see ourselves as subjects of our acts and thoughts, forming an increasingly more accurate and extensive idea of ourselves. We consider that a lot of current work and theories on consciousness come up against insoluble problems because they do not have this genetic view, forgetting that when we are born we do not have any subjectivity or consciousness. This article therefore intends to show that it is possible to reach subjective feelings -perceptible and describable only in the first person- from neurological impersonal phenomena which later produce the mental subject. Throughout the article we deal with both psychological processes which form the basis of consciousness as well as the neuronal systems involved in them. In the end consciousness appears as a result of the unitary coordination of different neurological systems or modules. Key words: Consciousness, subjectivity, self , neurogenesis.

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INTRODUCCIÓN La conciencia incluye una serie de vivencias subjetivas que van desde la sensación, emoción y experiencia de un determinado momento hasta la reflexión sobre las causas y razones de la conducta y sobre la propia identidad. Pero un salto fundamental se produce cuando llegamos a la imputación unitaria de nuestras vivencias a un «yo». La creación de un sujeto mental y la reflexión sobre el mismo son hitos en la construcción del self, el cual incluye un pasado que condiciona un futuro de responsabilidades Debemos abordar esta construcción como un largo proceso de unificación de sensaciones y experiencias, que finaliza en la constitución del sujeto mental, considerado como algo distinto del organismo que lo produce, aunque inseparable de él. Pensamos que la perspectiva genética que seguimos en este artículo ayudará a combatir el error metodológico (y conceptual) de muchos de los trabajos que se publican hoy sobre la conciencia: el de considerarla como una entidad que preexiste a las sensaciones y experiencias que percibe, en lugar de –invirtiendo los términos- concebirla y estudiarla como un producto de las mismas1. Algunos de los grandes modelos que se aventuran hoy sobre la conciencia, como los de Baars, Crick, Dennett, Edelman, Ornstein, etc. (1-8) mejorarían notablemente si incorporaran también la perspectiva ontogenética. Ella disuelve la mayor parte de los argumentos de teorías irreduccionistas, como las de Chalmers, Penrose, Searle (9–12), pues permite pensar que la experiencia de un determinado color o un cierto dolor, por ejemplo, antes de ser un fenómeno subjetivo, constituye un proceso objetivo o impersonal; y muestra que es razonable pensar que la subjetividad misma, o el sujeto psíquico –considerado como algo dentro del cuerpo- es el resultado de la coordinación de muchas experiencias, y de ninguna manera un sujeto que preexista a tales experiencias2. Cuando estudiamos empíricamente los fenómenos mentales, como es sabido, encontramos unas estructuras neurológicas que coinciden funcionalmente y específicamente con determinados estados de conciencia. Es lo que se ha denominado el «correlato neuronal» de la conciencia 3. Mas esta localización no siempre resulta fácil cuando analizamos la estructura neurológica en su plenitud madurativa, es decir, cuando se ha llegado a una gran integración de muchas estructuras y funciones neuronales. Por ello creemos que el estudio evolutivo y la consideración de módulos permite mejorar el conocimiento de la correlación entre la neuroanatomía y los estados de conciencia, independientemente de cómo expliquemos esta correlación. Nuestra orientación neurogenética en el estudio de la conciencia presta atención a las etapas de desarrollo neurológico y tiene en cuenta el análisis localizacionista de cada uno de los distintos módulos neurológicos que intervienen en la génesis de la conciencia. Esta perspectiva emergentista no contradice la vivencia posterior de la conciencia como un fenómeno unitario, ya que ésta es presentada como resultado final de un proceso unificador de conciencias parciales. A lo largo de este proceso se 2702

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evidencia una correlación anatomo-funcional entre la actividad cerebral y los fenómenos mentales, la cual puede contribuir a un mejor planteamiento del problema de la conciencia. Desde la perspectiva anatómica y funcional tomamos como punto de referencia de la localización neurológica los tres niveles o módulos clásicos, ordenados desde lo simple a lo complejo y de lo precoz a lo tardío desde el punto de vista evolutivo: · Sistema reticular de activación (13,14) como sistema difuso y general de respuestas globales ante estímulos múltiples. Es un sistema de alerta general en el que se produce una unificación de la actividad nerviosa a partir de distintas aferencias. · Sistema de activación reticular-talámico extendido, ERTAS (15, 16, 17), que añade el sistema talámico difuso (18, 19) al sistema anterior. La incorporación del tálamo implica una organización de las informaciones visuales, auditivas y somatosensoriales, tanto de las entradas como de las salidas sensoriales, de tal manera que se crea una interacción entre los distintos sistemas del tálamo y de éste con la corteza, a medida que se va produciendo el proceso de corticalización. · La incorporación al sistema anterior (ERTAS) de los sistemas corticales. En este modelo el punto fundamental es el núcleo reticular talámico que forma el nexo de una «matriz atencional» de la conciencia selectiva (15, 20).

NIVELES EVOLUTIVOS ANATOMO-FUNCIONALES DE LA CONCIENCIA Abordamos pues la descripción de la evolución neurológica teniendo en cuenta su importancia en la producción del fenómeno de la conciencia, entendida ésta como experiencia personal y subjetiva y como reflexión constructora del «yo». • El cerebro interno: la herencia animal. En el momento del nacimiento disponemos de partes del sistema nervioso que podemos considerar muy maduros y por ello ya funcionales. Los sistemas de información y ejecución (los periféricos) son las zonas medulares y tronco-encefálicas, donde se producen los reflejos y reacciones ( reflejos tónico-cervicales, reflejos vestibulares, reacción de Moro, etc...) y cuyo centro de procesamiento (en el sentido de generador de respuestas específicas) es el sistema límbico (cerebro interno). Los sistemas de información-ejecución del cerebro interno producen respuestas motoras rígidas y simples ante diversos estímulos. En estos casos la acción viene determinada por un estímulo sin mediación, habiendo una pre-determinación a ella. Las respuestas del niño son limitadas y previsibles, en condiciones normales. En este momento el sistema visual y auditivo tienen muy poca capacidad de discriminación y de orientación ante los estímulos del medio. Por ello los estímulos exteroceptivos (tacto, presión. temperatura) y los propioceptivos (posicionales en un sentido am2703

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plio y determinados por la acción de la gravedad) son los que provocan las respuestas más primitivas del ser humano. El sistema determinante de la orientación primaria es el cerebro interno, que desde los primeros momentos vitales se dirige hacia objetivos propios de la especie, de carácter innato e inespecífico, pero pronto de carácter biográfico al tener una transacción con el medio y una selección progresiva de las fuentes de refuerzo (objetos, situaciones y personas). La actividad del cerebro interno (sistema límbico, circuito de Papez), presente desde el nacimiento, controla las funciones relacionadas con nuestra herencia animal: 1. Instintos. Es necesario recordar que los instintos son buscadores de objetos en el medio y esta búsqueda de objetos es importante para el adiestramiento sensorial del niño, al tener éste desde el primer momento una imantación hacia el mundo de los objetos (mundo exterior a interiorizar en el campo de la conciencia). Este proceso de interacción del niño con el medio, junto con la determinación genética de la estructura neurobiológica que lo posibilita, produce una progresiva discriminación y orientación precisa hacia los objetos del mundo exterior (a los 4 ó 5 meses comienza la presión voluntaria de los objetos cuando se le ponen en las manos y a los 5 ó 6 meses dirige él la mano hacia los objetos) y hacia el propio cuerpo (a los 3 meses comienza a mirarse las manos). El resultado es una experiencia del mundo a través del cuerpo y del cuerpo a través de la experiencia sensitiva, sensorial y emocional (por este orden evolutivo) proporcionada por el mundo y memorizada gracias a los sistemas de recompensa tronco-encefálicos. 2. Memoria (en la que quedan relacionadas las situaciones y las emociones). La amígdala y el hipocampo, parte del cerebro interno, archivan en la memoria, cada vez con más precisión, los objetos, las personas y las situaciones. La memoria va unida a los aspectos emocionales del momento o momentos que rodearon la experiencia. Esta memoria emocional (en relación con el complejo amigdalino) es la memoria biográfica más elemental, que originará una situación interna de euforia y disforia ante un determinado objeto o situación. Se presenta paralelamente a la memoria de los objetos situados de manera discontinua ante nuestros sentidos, la cual es más dependiente del hipocampo. 3. Analizador rítmico. El funcionamiento de un analizador rítmico desde el nacimiento tiene una serie de consecuencias importantes en la génesis de la conciencia: Determina el inicio del proceso comunicativo madre-hijo por ser el ritmo el modulador del diálogo tónico-afectivo (21, 22). Estableciendo el inicio de la futura dicotomía emisor-receptor, necesaria para la estructuración y conciencia del yo. El ritmo de mecimiento y modulación de los contactos madrehijo pone en sintonía el estado tónico y emocional de ambos, constituyendo la comunicación externa más primitiva. 2704

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Al mismo tiempo, permite el agrupamiento de los elementos físicos–acústicos, por ejemplo- según ciertos elementos críticos (en relación con el tiempo de emisión de voz, con la variación de frecuencia del segundo formante, etc...), desde los primeros meses de la vida (23), preparando la división del mundo sensorial para la futura asignación de símbolos que organice el mundo exterior primero e interior después. En consecuencia, hay una categorización de los hechos acústicos de los fonemas, que posteriormente tendrán una asignación simbólica. Como resultado de todo ello, podemos considerar la actividad del cerebro interno como el inicio de la diferenciación entre el cuerpo y el mundo exterior. El conjunto de influencias externas sobre el niño en los tres primeros meses de vida. es de tipo protopático, global y generalmente vivido como situaciones dicotómicas. Situaciones que aparecen alternativamente: pregnancia-rechazo del objeto motrizmente, reposo-movimiento perceptivamente, placer-displacer emocionalmente. De estas dicotomías de las experiencias primitivas se evolucionará hacia experiencias progresivamente cada vez más diferenciadas. La memoria de estas experiencias y especialmente el alcance de un mayor grado de discriminación de las mismas dependerá en gran parte de la vivencia de los contrastes de manera alternativa. Desde el punto de vista neurológico-evolutivo en el primer mes de vida se encuentran ya en un buen estado de maduración los elementos exteroceptivos y propioceptivos (relacionados con los aspectos posturales, principalmente con las reacciones de equilibrio y enderezamiento controladas por el sistema vestibular). En el segundo y tercer mes maduran de manera notable las conexiones vestibulares con los pares motores oculares. De estos hechos biológicos podemos inferir que la actividad propioceptiva (especialmente vestibular) determina una futura buena función sensorial (especialmente visual). Es decir, que la experiencia corporal es un camino para una adecuada experiencia del mundo. En una etapa posterior la experiencia sensorial tomará como objeto el propio cuerpo, estructurándolo en imágenes (descubrimiento visual de la mano como objeto especial entre los 3 y 5 meses). Esta experiencia propioceptiva (que comienza con la estimulación del aparato vestibular del niño por el de la madre a través del mecimiento ritmico) determinará una buena maduración de los núcleos motores oculares y, en consecuencia, una fijación y seguimiento visual adecuados para la futura percepción (memorizada junto con su contexto por el hipocampo) y valoración emocional del mundo (memorizada por la amígdala). En resumen, podemos decir que la experiencia propioceptiva (condicionada al comienzo por el otro -la madre-) es el principio de la diferenciación entre el cuerpo y el mundo exterior interiorizado.

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• Tálamo: El aspecto sensorio –emocional de la conciencia. Pasados los tres primeros meses los sistemas sensoriales visual, auditivo y propioceptivo incrementan la capacidad de discriminación con la diferenciación progresiva de objetos, personas y situaciones en relación con el propio cuerpo. Esta discriminación va a ir creando la diferenciación entre el «yo» y el «otro» a través de la repercusión de los elementos externos diferenciados en estados internos diferentes. La llegada de estas sensibilidades al tálamo y la integración que allí se produce determina la entrada en funcionamiento del sistema de conciencia selectiva propio del núcleo talámico reticular del adulto. Esta conciencia selectiva es la base de la subjetivación de la experiencia. En este sentido podemos hablar del inicio de la conciencia como experiencia en este nivel talámico. El tálamo orienta la disposición general del niño hacia un determinado sistema sensorial, manteniendo la atención en él e inhibiendo el resto de sistemas sensoriales como medio de primar la entrada selectiva de un tipo de estímulo a la corteza cerebral. Pero el tálamo no es un mero medio de regulación y facilitación de las entradas sensoriales en la corteza cerebral, sino que es también un cerebro sensorial, creador del aspecto sensorio-emocional de la conciencia en el mismo momento de la experiencia. • Sistema tálamo-cortical: el «yo» agente Un comienzo de la disociación mental entre lo interno y lo externo viene dada por los fenómenos conocidos como persistencia motriz y como segmentación funcional motriz. El niño de 7 u 8 meses es capaz de mantener un cubo en una mano mientras abre la otra para recibir un segundo cubo. Esta actividad es una muestra de la aparición de lo que podemos llamar «persistencia motriz» (24, 25): el niño a partir de esta edad es capaz de emplear una parte de su cuerpo (una mano) en una actividad mientras otra parte (la otra mano) se emplea en otra. Pero la primera acción es una acción de mantenimiento, mientras que la segunda es una acción sobre la que se centra la atención perceptiva. La primera se produce gracias a la influencia talámica sobre la actividad cortical, estableciendo las conexiones tálamo-corticales que permiten mantener constante una actitud motriz preexistente (de manera automática) mientras la atención se emplea en otra tarea (de manera intencional). La atención del niño en este momento se nos muestra como un proceso específico, dirigido hacia un objeto externo, mientras se mantiene un control de la actividad corporal que es capaz de funcionar de manera disociada. La segmentación funcional del cuerpo y la posibilidad de dirigir la atención hacia algunos objetos específicos externos establecen uno de los pilares iniciales de la diferenciación entre el «yo» y el «otro» como entidades independientes. Un sistema de mi cuerpo es capaz de realizar una actividad que demanda una total atención selectiva hacia la acción y los objetos involucrados (experiencia de alto nivel de 2706

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conciencia) y otra parte mantiene, a la vez, otra acción previamente procesada sin necesidad de desplazamiento de la atención (experiencia de bajo nivel de conciencia). El desplazamiento de la atención a diversos objetos sin necesidad de abandonar actividades básicas que se realizan simultáneamente crea progresivamente la vivencia de la experiencia de agente y posibilita la percepción de otros agentes como distintos de él. • Sistemas corticales. El «yo» reflexivo. Los sistemas corticales permiten mejorar el conocimiento del mundo de los objetos, especialmente relacionado con la corteza parietal, occipital y temporal. Por otra parte, los sistemas corticales de la región frontal nos introducen en el campo de la reflexión constituyéndose la conciencia como un objetivo en sí misma. Al respecto, son importantes dos consideraciones generales. La primera, acerca de los objetos y de los proyectos de la conciencia. Pues en el segundo semestre de la vida, la imitación de la acción del cuidador, la provocación para que repita acciones interesantes anteriores, y la exploración del mundo que rodea al niño, determinan el aprendizaje de la permanencia del objeto (a los 8 meses los objetos pueden estar en la mente del niño aunque no estén a la vista, según la teoría de Piaget). Esta permanencia supone que el objeto mental se independiza progresivamente de las circunstancias temporales y espaciales concretas que rodean su percepción y memoria (a los 12 meses aproximadamente es evidente esta independencia) (26). A los 18 meses la capacidad de representación y el juego representativo permiten organizar en la mente no sólo las formas externas de los objetos sino también sus propiedades y funciones. Tras la representación -y ayudándola al mismo tiempo- se produce la simbolización, gracias sobre todo al lenguaje. El lenguaje viene a resaltar los objetos como una figura sobre un fondo, siguiendo el pensamiento de Vygotsky (27). La dimensión comunicativa va unida, a partir de los 2 años, a la función del lenguaje interno por la que la conducta ya no se rige por los estímulos externos sólo, sino que el lenguaje ya es capaz de controlar y analizar la conducta del niño. Gracias a la mediación del lenguaje se rompe la conducta regida por las reacciones estímulo-respuesta. La progresiva evolución desde la sensopercepción del objeto a la simbolización del mismo nos permitirá el paso de los objetos de la experiencia a los objetos de la reflexión. La segunda consideración es que el pleno funcionamiento de los sistemas corticales va a posibilitar la reflexión sobre sí, característica de la conciencia humana. El inicio de la capacidad reflexiva, aproximadamente a los 3 años, aparece como consecuencia del establecimiento del lenguaje interno, creando una «interfase» que permite la observación de nuestras respuestas. Al aplicar lo verbal para observar y designar las vivencias externas e internas del niño comenzará la génesis de la conciencia reflexiva. La nitidez y diferenciación de tales observaciones, dirigidas desde el lóbulo frontal, depende del grado de desarrollo madurativo de los sistemas corticales restantes. 2707

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Tras estas consideraciones generales podemos pasar al análisis detallado de los sistemas corticales: 1. Corteza parietal, occipital y temporal. Conciencia corporal y del espacio circundante. La región parietal recoge las terminaciones propioceptivas, que informan de las posturas y movimientos del niño, así como de las estimulaciones tactiles. La representación espacial (junto con la representación de los objetos y de los movimientos) depende de la región occipital-parietal. Con estos elementos, acompañados de un importante factor emocional, se va creando una imagen corporal de tipo figurativo muy relacionada -quizás complementándola- con la imagen percibida por el niño en el espejo, resaltada en su momento por Lacan. Los trabajos de experimentación animal llevados a cabo por Hyvarinen y Poramen (28) nos refieren la existencia en la región parietal de columnas neuronales sensibles a estímulos propiceptivos relacionados con la movilización de la mano hacia un objeto, ante la visión del objeto, ante el estiramiento de la piel (análogo al que se produce en el lanzamiento del brazo) hacia el objetivo e incluso la posibilidad de neuronas integradoras (en el surco interparietal) que se estimulan ante cualquiera de los hechos antes citados, siempre y cuando los objetos (alimentos, por ejemplo) estén a una distancia que haga posible su captura, y que además exista una motivación para alcanzarlo (hambre, en ese caso). Así pues, la integración neurológica de visión, propiocepción, exterocepción y motivación en relación con un objeto alcanzable es un sustrato anatomo-funcional de la conciencia corporal. Este sustrato podemos considerarlo como base de la conciencia del propio cuerpo como sujeto que realiza acciones dentro de un espacio circundante. De modo que el cuerpo en acción dentro de un espacio tiene su correlato anatomo-funcional básico en la región parietal. A través de la actividad manipulativa viene a añadirse un conocimiento del espacio circundante. La motivación para la toma de los objetos, presente de manera especial en la primera infancia por la conducta estímulo-respuesta generada por el binomio medio-niño, es otro factor a añadir para completar las condiciones básicas indicadas por los trabajos de Hyvarinen y Poranen (28). Condiciones que de manera esquemática son: · Integración de los aspectos propioceptivos, exteroceptivos de la manipulación. Implica la maduración (mielinización) de las vías nerviosas de la propiocepción consciente que llegan a la región parietal media y de las vías exteroceptivas del tacto. · Integración de la visión del objeto a manipular. Implica la maduración de los sistemas de información inconscientes de la dirección (copia eferente del reflejo de captura foveal, propiocepción de musculatura del cuello y tronco..) y de la distancia del objeto ( reflejo de acomodación del cristalino, paralaje binocular...) como sistema inconsciente de localización del objeto. 2708

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Este sistema inconsciente organiza en el cerebelo los programas básicos de captura del objeto. Pero después de actuar este sistema de aproximación al objeto (a partir de los 20 semanas) aparece la parte consciente de la manipulación que es el ajuste terminal donde la mano se adapta al objeto guiada por la corteza occipito-parietal. Una distancia que permita tomar el objeto. Los sistemas corticales de integración parietal en el animal de experimentación no se activan si el objeto visto no está al alcance de la mano, lo que implica una experiencia manipulativa que va a crear un ámbito de actuación que podemos llamar espacio circundante. En el niño la posibilidad de acceder a la conciencia de un espacio circundante podrá realizarse cuando la captura de los objetos se realice con precisión, lo que proporcionará una estabilidad a las experiencias permitiendo al niño conocer la posibilidad de éxito y fracaso en la captura. Progresivamente se produce una optimización de las condiciones del éxito (información neuro-oftalmológica inconsciente de la dirección y distancia del objeto) y la anulación de la actuación ante las condiciones de fracaso. De manera que las condiciones de éxito y las condiciones de fracaso marcan los límites de la conciencia del espacio circundante. La realización de la captura del objeto con precisión se produce en el niño a partir de los 7-8 meses cuando progresivamente va controlando el cerebelo las distancias y coordinación de los movimientos. Tener motivación para la toma del objeto. Ya que los sistemas corticales de integración parietal en el animal de experimentación no se activan si no hay motivación. En resumen, consideramos que todos estos aspectos son los requisitos necesarios para que se vaya creando en el niño la conciencia corporal y la conciencia del espacio circundante, unidas ambas de forma indisoluble. Ahora bien, la conciencia corporal gana progresivamente en riqueza gracias a la actividad motriz del niño a través de tres factores: La precisión y segmentación motriz: en el recién nacido las respuestas motrices son masivas, inespecíficas, al no estar matizadas por el objetivo. A lo largo de los primeros años estas respuestas se van haciendo cada vez más precisas y adaptadas al objetivo, interviniendo solo los segmentos musculares necesarios y de la manera más adecuada. Esta segmentación permite una información propioceptiva diferenciada en función de cada actividad motriz específica y así la corteza parietal va teniendo una representación del cuerpo cada vez más analítica y precisa. La automatización: la unión temporal entre diversos actos motrices repetidos muchas veces y siempre en el mismo orden constituye un proceso de automatización que crea, en el caso de la actividad motriz, una cadena cinética. 2709

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Estas cadenas cinéticas crean una representación funcional del cuerpo que se suma a la anatómica producida por la segmentación. La praxis: facilitará que los distintos segmentos corporales adopten una posición estable en el espacio. La praxis más elemental es la praxis ideomotora o gesto simple. Este gesto simple y su desarrollo en los primeros años de vida nos lleva a generar un progreso en la representación diferenciada de cada uno de los segmentos corporales-motrices (espacio corporal) que intervienen en el control de los distintos planos espaciales (espacio circundante). Del manejo de los objetos mediante la sucesión de gestos surge el conocimiento de las funciones y propiedades adscritas a los mismos, es decir, la adquisición de un significado (según la teoría de Piaget) condicionado éste también por la influencia del lenguaje social (Vygotski y teorías construccionistas). La adaptación de los segmentos motrices y de las cadenas cinéticas a las características del objeto genera una conciencia del cuerpo como instrumento de exploración y dominio del medio.

Según Jeannerod y col. (29, 30), la función de asignar el significado a un objeto (conciencia semántica) está en relación con la vía visual ventral: occipito-temporopremotora (frontal). La localización de los objetos en el espacio (conciencia espacial) se realiza en la vía occipito-parieto-premotora (frontal). La maduración cortical, que lleva al funcionamiento de estas dos vías diferenciadas, constituye el sustrato neurogénico de la conciencia discriminatoria de los objetos y de su posición espacial (diferencia entre «¿qué es el objeto?» y «¿dónde está dicho objeto?» 2. Corteza frontal. Lenguaje y pensamiento reflexivo. La maduración de las áreas prefrontales va unida a la introyección del lenguaje que a partir de este momento posibilita (multiplica las posibilidades de regular) la regulación de la conducta. Es un proceso progresivo que comienza con la aparición de la función representativa y simbólica a partir de los 18 meses. La mediación del lenguaje determina, como hemos indicado anteriormente, que la conducta del niño pase de ser un conjunto semiestructurado de reacciones estímulo-respuesta a estar controlada por el contenido de las órdenes. Éstas, que vienen dadas por los cuidadores y que son repetidas internamente por el niño, le permiten inhibir su tendencia a responder a los estímulos externos, así como activar nuevas conductas. El lenguaje sirve primeramente como propulsor para la ejecución de la orden motriz, siendo todavía incapaz de frenar un movimiento en curso (por ejemplo, si el niño está poniéndose los pantalones y le decimos que se los quite, no puede obedecernos); después será capaz de controlar las conductas mediante la orden verbal, si ésta es coherente con la circunstancia. Por último, el lenguaje interno 2710

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creará sistemas de control de la conducta completamente independientes de las características del estímulo (el niño será capaz de responder con dos golpes ante un estímulo luminoso breve y con un golpe ante un estímulo luminoso prolongado venciendo la inercia propia del estímulo). La creación de estos sistemas de conducta implica una utilización del lenguaje interior como sistema de control y de generación de conductas adaptadas a nuestras motivaciones y voluntad. La toma de decisiones para que se imponga un impulso motivacional sobre los demás exige un proceso de reflexión o deliberación sobre los distintos programas posibles que son simulados mentalmente. En todo este conjunto de actuaciones el lenguaje interior es el que representa de manera adelantada las hipótesis y contrasta los resultados virtuales para llegar a la selección más adecuada. A través de la formulación de hipótesis, la programación y la deliberación se va creando en el niño un mundo de referencias internas que le obliga constantemente a compulsar cada uno de los elementos posibles (resultados parciales hipotéticos) con los deseados en su memoria. La progresión en este ejercicio de anticipación de actuaciones (pro-yección) unido a la memoria de otras actuaciones (retro-yección) va creando la posibilidad de dirigir el pensamiento reflexivo (lenguaje interior) hacia el núcleo biográfico generador de estos procesos mentales. La introyección del lenguaje permite regular no sólo la conducta, en el sentido directo e inmediato, dirigida hacia objetivos a corto plazo, si no también incorporar las normas de conducta (éticas, estéticas....) del grupo, regulando así la conducta mediata, diferida, que supone medios y objetivos a largo plazo. El lenguaje interno incorpora directrices generales de actuación y mantiene a lo largo del tiempo la tensión necesaria para la realización de tareas a largo plazo, permitiendo los actos voluntarios o pre-meditados. En esta etapa evolutiva, la actividad prefrontal representa la voluntad que supera las instancias de la primitiva motivación (unida al sistema límbico y los sistemas de refuerzo). Todos estos hechos evolutivos determinan el desarrollo funcional de los procesos de inhibición (de la tendencia a responder directamente ante los estímulos inmediatos) en relación con la vía orbitofrontal-núcleo dorsal del tálamo-hipocampo. Simultáneamente se crea una atención expectante (gracias a los procesos del lenguaje interno) que se manifiesta por una activación neurofisiológica que se registra en el área prefrontal (las ondas de W. Gray Walter (31) y las pruebas de variación de contingente). Esta atención expectante crea un estado de polarización de la atención a la espera de la aparición de un acontecimiento previamente anunciado (tras el ruido de la llave en la cerradura, el niño suspende su actividad y espera la aparición del padre). La combinación de acciones se realiza flexiblemente gracias a las relaciones sintagmáticas propias del primer uso del lenguaje. 2711

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Paralelamente, el lenguaje diferencia la figura del fondo, proporcionando una visión del mundo, pero también permitiendo pronto resaltar el sujeto agente del sujeto paciente, hecho de decisiva importancia en la génesis social del yo 4. La regulación de conductas a corto y largo plazo según las normas dictadas por nuestro lenguaje interior conducen a la capacidad de reversibilidad y descentración según la terminología de Piaget, y esto sucede a los 6 ó 7 años. La capacidad para volver mentalmente al inicio de una conducta o de analizarla desde distintos puntos de vista determina la creación de hábitos de reflexión (uso de razón) que incluyen la reflexión sobre la propia persona como unidad incorporada responsablemente en la sociedad.. La capacidad reflexiva que proporciona el lenguaje permite el análisis del yo actuante. 3. Conexión interhemisférica. La reflexión sobre el «Yo». La mielinización del cuerpo calloso es un proceso largo que alcanza un gran desarrollo anatómico desde los 8 a los 11 años. Funcionalmente representa la transferencia de información entre los dos hemisferios. En relación con el tema que estamos tratando nos interesa saber que el lenguaje localizado en el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) puede actuar codificando los contenidos del hemisferio no dominante relacionados con el aspecto figurativo del espacio, esquema corporal, sensaciones de contenido emocional y en general el mundo de lo inefable. Cuando se llega a la edad de 11 años la posibilidad de utilizar la transferencia de distintos códigos nos introduce en el mundo de los metalenguajes y nos lleva a la formulación de hipótesis y teorías. Es el momento en que el niño se formula de manera explícita preguntas que podemos reducir a dos de los grandes interrogantes vitales: el «¿quién soy yo?» y el «¿qué será de mi?» El mundo del lenguaje organiza y hace coherente el conjunto de experiencias, activas y receptivas, vividas por los demás módulos. El módulo del lenguaje, a través del vocabulario, descripciones, narraciones e historias, creencias, hipótesis, teorías, etc. da sentido a la experiencia general y, en particular, a la reflexión sobre el «yo».

UN MODELO INTEGRADOR Y MODULAR El estudio genético de determinados sistemas anatomo-funcionales nos permite realizar las siguientes consideraciones: 1. Existencia de una innata determinación (instintos) para el desarrollo de los procesos de análisis (analizador rítmico, por ejemplo) y memorización -en la amígdala y el hipocampo- de los objetos humanos y no humanos del entorno, con la consiguiente valoración (sistemas de refuerzo-recompensa), todo lo cual determina una experiencia biográfico-emocional. 2712

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2. La diferenciación entre la experiencia de la acción atenta e intencional y el mantenimiento automático de la actividad en la persistencia motriz (como al tomar un objeto con una mano, mientras se mantiene otro objeto en la otra) se relaciona con la maduración de las conexiones tálamo-corticales y marca la diferenciación entre las actividades con experiencia consciente y las actividades automáticas no conscientes. 3. La selección del canal de atención idóneo para cada acción (visual, auditivo, etc..) por parte de las estructuras talámicas relaciona la experiencia con la motivación, aportando un aspecto subjetivo y biográfico en toda experiencia. 4. La corteza cerebral parietal, a partir de la experiencia exteroceptiva, propioceptiva y visual de la manipulación motivada de objetos, crea una conciencia unitaria del cuerpo, del espacio circundante y de la eficacia funcional. La segmentación motriz (diferenciación funcional de las partes actuantes), la realización de secuencias (automatización como unión temporal) y de praxis (como unión espacial de los segmentos motrices) crean una representación del cuerpo, a la vez unitaria (todo él interviene como una unidad propositivamente) y analítica (podemos centrarnos selectivamente en cada una de sus partes), actuando en el tiempo y en el espacio. 5. La corteza frontal, mediante la introyección del lenguaje, permite guiar el análisis reflexivo sobre el agente actuante (producto de las sensaciones organizadas y memorizadas en los módulos anteriores) de una manera descentrada, viéndolo desde fuera como un objeto de observación distinto biográfica y emocionalmente de los otros objetos. 6. La conexión interhemisférica multiplica las posibilidades para que el «yo» biográfico-emocional reflexione sobre sí mismo, se sitúe críticamente frente a otros y frente al universo, y se constituya en proyecto ante preguntas como ¿quién soy yo? o ¿qué voy a hacer? Podemos decir que el «yo» se genera a partir de una rica experiencia que se va organizando. Consideramos que la conciencia tiene una estructura pluralista y modular, a la que contribuyen muchos sistemas o conciencias parciales (corporal, espacial...). Esta estructura modular de la conciencia se integra jerárquicamente, de tal manera que el módulo prefrontal constituye la cima evolutiva del «yo» biográfico y social coordinando las transferencias entre los dos hemisferios. Por supuesto, no se debe pensar que tales capacidades permitan a la conciencia controlar toda nuestra conducta, ni que los planes que ella traza no vengan dictados por otras instancias. Tampoco debemos olvidar que, al unificar nuestra experiencia interna, el «yo» realiza continuamente montajes muy variados acerca de nosotros mismos. Esta visión genética y modular de la conciencia, que presenta el sujeto psíquico como resultado de un largo trayecto de unificación, permite considerar muchas patologías de la personalidad como defectos de este proceso. 2713

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NOTAS 1. Esta perspectiva genética, presente en algunos clásicos, como Dewey o Piaget, no ha logrado pasar del ámbito de la psicología evolutiva al de los actuales estudios sobre la conciencia. Salvo algunas excepciones como el artículo historiográfico de Dalton (32). 2. Conviene desligar el problema de la conciencia considerada en cuanto subjetividad -cuestión que queda modificada por la presente perspectiva genética- del otro problema que consiste en explicar cómo se producen los fenómenos mentales a partir de activaciones combinadas de neuronas. Pues podríamos encontrar una solución para el segundo problema –por ejemplo, considerando los procesos mentales como fenómenos neurológicos emergentes al modo de una melodía interpretada por una orquesta-, sin por ello haber resuelto el primer problema, el de la subjetividad, que implica o bien la preexistencia o bien la creación de un sujeto mental. 3. No usamos el término «correlato» en un sentido dualista (al modo de Chalmers), como si los dos polos correlacionados fuesen diferentes. Hablamos de correlato sin prejuzgar la identidad o la diferencia radical entre las dos cosas correlacionadas (lo mental y lo neuronal). Crick (3) - nada sospechoso de dualista- o Jackendoff (33) también emplean el término «correlato». Que los fenómenos mentales o psíquicos no sean meras correspondencias sino que se identifiquen con algún tipo de proceso neuronal emergente (ya se trate de las oscilaciones sincrónicas de 40 Hz, ya de un campo electromagnético, ya de «melodías» neuronales o de cualquier otro) es hoy sólo una hipótesis, aunque esta línea de trabajo impulsa la mayor parte de las investigaciones científicas (34-39). Para otras informaciones sobre este concepto, ver el libro de Metzinger (40). 4. El papel del lenguaje en la construcción social del yo va a ser continuo a lo largo de nuestra vida. El vocabulario de una lengua, en un momento histórico y dentro de un ambiente cultural dado, organiza y da sentido a nuestra experiencia externa e interna; por medio del lenguaje recibimos las descripciones que los demás hacen de nosotros y las historias o narraciones que cuentan sobre nuestras personas, todo lo cual contribuye a formar nuestra propia autoimagen por el reflejo especular que los demás nos transmiten (41-45)

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26. Piaget J.: La formation du symbole chez l»enfant, Paris, Delachaux et Niestlé, 1945. 27. Vigotsky, L.: El desarrollo de los procesos psicobiológicos superiores, Barcelona, Crítica, 1979. 28. Hyvarinen, J., Poranen, A.: «Function of the parietal associative area 7 as revealed from cellular discharges in alert monkeys», Brain, 1974, 97, 673-92. 29. Jeannerod M.: «Mental imagery in the motor context», Neuropsychologia, 1995, 33, 1419-1432. 30. Jeannerod, M., and J. Decety.: «Mental motor imagery: a window into the representational stages of actino», Current Opinion in Neurobiology 1995, 5, 727-732. 31. Walter, W. G.: «Slow potential changes in the human brain associated with expectancy decision and intention», Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol, 1967, 26, suppl., 123-30. 32. Dalton, T.C.: «The ontogeny of Consciousness: John Dewey and Myrte McGraw»s contribution to a science of mind», Journal of Consciousness Studies, 1999, 6 (10), 3-26. 33. Jackendoff, R.: Consciousness and the Computational Mind, Cambridge, Bradford Books / The MIT Press, 1987. 34. Makarenko V. and Llinas R.: «Experimentally determined chaotic phase synchronization in a neuronal system», Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America ,1998, Dec 22;95(26), 15747-52. 35. Llinas R. y otros: «The neuronal basis for consciousness», Philosophical Transactions of the Royal Society of London - Series B: Biological Sciences, 1998, Nov, 29, 353(1377), 1841-9. 36. Llinas R and Ribary U.: «Consciousness and the brain. The thalamocortical dialogue in health and disease», Annals of the New York Academy of Sciences, 2001 Apr; 929, 166-75. 37. Carreras, A.: «Melodías neuronales», Actas del III Congreso de la S.L.M.F.C.E., San Sebastián, Ibaeta Filosofía, 2000, pp. 123-133. 38. McFadden, Johnjoe: «The conscious electromagnetic information (Cemi) field theory: The hard problem made easy», Journal of Consciousness Studies, 2002, vol., 9, nº 8, 45-60. 39. Pockett, S.: The Nature of Consciousness. A Hypothesis, Lincoln, NE, Writers Club Press, 2000. 40. Metzinger, T. ed.: Neural Correlates of Consciousness. Empirical and Conceptual Questions, Cambridge, MA, MIT Press, 2000. 41. Cooley, Charles H.: Human Nature and the Social Order, New York, Scribner»s, 1902. 42. Gergen, K.J.: The Saturated Self, Dilemmas of Identity in Contemporary Life, New York, Basic Books, 1991. 2716

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Jesús Gómez Tolón Médico rehabilitador Departamento de Fisiatría y Enfermería Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud Universidad de Zaragoza E-mail: [email protected] Alberto Carreras Gargallo Filósofo y Psicólogo Departamento de Filosofía Facultad de Filosofía y Letras Universidad de Zaragoza E-mail: [email protected] Correspondencia: Alberto Carreras Gargallo Departamento de Filosofía, Facultad de Filosofía y Letras C/. Pedro Cerbuna, 12 - 50009 ZARAGOZA E-mail: [email protected] 2717

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CUERPO VISTO & CUERPO SENTIDO De la anatomía a la clínica psiquiátrica* BODYSEEN & BODYFELT: FROM THE ANATOMY TO THE PSYCHIATRIC CLINICAL

RESUMEN Se pretende una reflexión histórica sobre la concepción del cuerpo humano en relación con la clínica psiquiátrica. Se abordan algunos aspectos especialmente significativos de la «somatización» de lo mental por parte del alienismo decimonónico y se apunta una interpretación antropológica del cuerpo en la encrucijada de la salud mental, basada en el abordaje del mismo, bien como un objeto científicamente observable (cuerpo visto), bien como una realidad subjetiva (cuerpo sentido).

ABSTRACT The goal of this paper is to made an historical analysis about the conception of the human body in relationship with clinical psychiatry. We focused our study on some specially significant aspects of the decimononic alienism, as the «somatization» of the mind. We advance an anthropological interpretation of the comprehension of the body in the crossroads of the mental health, based on thinking the body as scientifically observable object (seen body) or as subjective reality (felt body)

Palabras clave: Historia de la Psiquiatría; cuerpo humano; clínica psiquiátrica.

Key words: History of Psychiatry; human body; psychiatrical clinic.

* El presente texto corresponde a la conferencia inaugural impartida por el autor en las IIª Jornadas interautonómicas del Norte de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, celebradas en Segovia los días 13 y 14 de diciembre de 2002, sobre «El cuerpo en la encrucijada de la salud mental». Trabajo realizado en el marco del Proyecto de Investigación nº BHA 2002-00588 (Ministerio de Ciencia y Tecnología)

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INTRODUCCIÓN Cuando un historiador de la ciencia –o de la medicina- se ha planteado el problema del cuerpo humano, lo que tradicionalmente ha entendido y abordado ha sido el estudio de las llamadas «ciencias morfológicas»; esto es, la anatomía –descriptiva o topográfica-, la histología –normal o patológica-, la embriología, asociada o no a la anatomía comparada filogenética, con la siempre atractiva posibilidad de introducir en el análisis la reflexión evolucionista (darwinista), tan importante en la comprensión de las ciencias biológicas contemporáneas. Asimismo, en el campo de la clínica, la consideración de la enfermedad como una lesión anatómica, como una disfunción o como el efecto de un agente externo (microbio o veneno) en el organismo –en el cuerpo- del paciente, ha sido el eje epistémico sobre el que la respetada escuela lainiana ha basado –con las variantes que el progreso de la ciencia y la técnica médica iba imponiendo- la explicación positivista de la patología humana. Sin embargo, esta historia de la medicina –académicamente ortodoxa- ha sido felizmente contaminada por otras corrientes historiográficas (la historia social, los estudios de género,...) y por otras disciplinas (la antropología, la filosofía, el psicoanálisis, etc.) que han hecho posible nuevos y diferentes acercamientos a la reflexión sobre el cuerpo del hombre y de la mujer. Así, a la anatomía, la fisiología o la patología -como saberes estrictamente médicos- se han ido incorporando, durante las dos últimas décadas del siglo pasado, otros contenidos que en cierto modo tienen que ver con algunos miedos finiceculares, con el temor a la pérdida del propio cuerpo, de sus vivencias, de sus sensaciones. Al estudio de la maternidad o de la muerte (eventos médicos, pero también antropológicos y filosóficos) se añadió la recuperación de las sensaciones y las percepciones: el color, el olor, el tacto, etc.; incluso el dolor, síntoma princeps de tantas patologías cuyo estudio puede ser enfocado desde la clínica y la terapéutica, pero también de manera mucho más rica, como sensación y expresión de individuos o de grupos, en el que la antropología, el psicoanálisis o la semiótica pueden ofrecer interpretaciones diferentes y complementarias (1,2). No es de extrañar, en este contexto, el éxito que obtuvo a finales de los ochenta una novela como El perfume, en la que el olor como sensación corporal, o su ausencia, desempeña un papel fundamental en el relato; ni tampoco la innegable evolución intelectual de Michel Foucault, desde su Vigilar y Castigar, en el que el cuerpo humano aparece ahogado por el nudo del poder, hasta su Historia de la sexualidad, en la que pretende explorar los placeres corporales, precisamente en un momento personal y vital próximo a su propia muerte. En definitiva, la preocupación por la vida sentida y gozada ha contribuido, de manera determinante, a la reflexión sobre el cuerpo desde el punto de vista de las ciencias humanas y sociales. Existen, naturalmente, otros acercamientos posibles que pasan por la imagen y representación del cuerpo del hombre y de la mujer, del niño y del anciano, en cada momento histórico; los abordajes más simbólicos, o los paralelismos entre cuerpo 2722

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individual y cuerpo social. En una interesante monografía titulada Carne y piedra, el amigo de Foucault, Richard Sennet lleva a cabo una historia de la ciudad contada a través de la experiencia corporal de sus habitantes (3). Su punto de partida vuelve a ser la privación sensorial que, según el autor, cae como una maldición sobre la mayoría de los edificios modernos: el embotamiento, la monotonía, la esterilidad táctil que aflige el entorno urbano. Una privación sensorial que resulta aún más asombrosa por cuanto, como sabemos, cada vez se otorga una mayor importancia a las sensaciones corporales y a la libertad de la vida física. No cabe duda que las relaciones espaciales de los cuerpos humanos determinan en buena medida la manera en que las personas reaccionan unas con respecto a otras, la forma en que ven y escuchan, en si se tocan o están distantes, etc. Estas necesidades de relación entre individuos o entre grupos jerarquizados socialmente han condicionado planes y diseños urbanísticos; pero además, la concepción científica que se tenía del cuerpo ha influido en la manera de entender el espacio urbano. Por ejemplo, cuando Harvey, a comienzos del siglo XVII, describió la circulación de la sangre, ofreció una nueva imagen del cuerpo no solo para la ciencia médica, sino también para la ciencia política y para el urbanismo. Adan Smith supuso en La riqueza de las naciones que el libre mercado de trabajo y de bienes operaba de una manera similar a la circulación de la sangre en el cuerpo humano. La circulación e intercambio de mercancías y dinero parecía mucho más provechosa que la posesión fija y estable de la propiedad. Frente a la sociedad feudal, el incipiente capitalismo se movía, libre de viejas ataduras, a lugares o a gentes concretas. La premonición final de El mercader de Venecia es un poco esa: para moverse con libertad, no se pueden tener demasiados sentimientos. Pero las descripciones anatómicas y fisiológicas de la medicina moderna influyeron también en las concepciones urbanísticas de los planificadores ilustrados. Desde Harvey, la cuidad tendrá «pulso», «respiración» y grandes «arterias» y «venas» por las que circularán las personas. Desde Willis, las urbes contarán también con «fibras y energía nerviosa». Vemos, pues, cómo una visión estrictamente médica del cuerpo puede enriquecerse –o superarse- desde muy diferentes perspectivas, pero tampoco podemos renunciar a ella si queremos situar a ese cuerpo humano en la encrucijada de la salud mental. Abordemos el cuerpo desde dos perspectivas diferentes, desde fuera y desde dentro: el cuerpo visto, como realidad «objetiva», científicamente observable y mensurable, y el cuerpo sentido, como realidad subjetiva a través de la cual no solo somos conscientes de nuestra propia existencia sino que percibimos nuestro mundo y nuestro tiempo. Cuerpo visto y cuerpo sentido; obviamente, no dejan de ser dos construcciones más o menos elaboradas no exentas de enormes ambigüedades, pero aceptemos el riesgo y hagamos de ellas los ejes de lo que a continuación pretendo exponer a través de algunos ejemplos que creo suficientemente representativos

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EL CUERPO VISTO El cuerpo que vemos, en este caso como profesionales de la salud mental, es el cuerpo del otro, el cuerpo que describen los anatomistas y los fisiólogos, pero también el cuerpo que se mueve, que se expresa, que se comporta de una determinada manera en función de unos códigos de conducta culturalmente condicionados. Actividad orgánica y actividad psíquica y social; según Laín «una continua y melódica sucesión de estados en que, como momentos constitutivos de cada una de esas acciones, unitariamente se integran la digestión, la respiración, la locomoción, la expresión, el estado de ánimo, el ejercicio de la decisión y la voluntad operativa, la vida subconsciente, los hábitos, etc.» (4). El cerebro ha sido considerado, históricamente, el órgano en el que confluye y finaliza esa diversa y múltiple participación en el establecimiento de la llamada «unidad funcional» del cuerpo. Desde Alcmeon de Crotona y los presocráticos hasta la década de los noventa del siglo XX, denominada «década del cerebro» por la psiquiatría más biologicista, la verdad es que este órgano del Sistema Nervio Central ha sido considerado la sede de la vida sensitiva y psíquica del ser humano. Sin embargo, es a lo largo del siglo XIX, cuando la medicina positivista da un paso de gigante hacia la apropiación de ámbitos que hasta entonces no le habían sido totalmente propios; la medicalización de la locura, de la sexualidad o de los comportamientos supuestamente transgresores son, sin duda, buenos ejemplos de una «somatización del alma» que hemos descrito y desarrollado en otros lugares (5,6). • Síntoma y lesión La mentalidad anatomoclínica, la exploración anatómica, la experimentación neurofisiológica o la práctica neuroquirúrgica han constituido las principales fuentes de conocimiento, desde la medicina, para «ver» el cuerpo –vivo o muerto- del otro, para «identificar» o «reconocer» la sede corporal del comportamiento humano y de los trastornos mentales. La inflamación de las envolturas cerebrales encontrada por Bayle en las necropsias de pacientes diagnosticados de PGP (7,8), o el descubrimiento por parte de Broca de la lesión destructiva del pie de la tercera circunvolución frontal izquierda -que abrió el camino al estudio de las afasias (9)- son ejemplos típicos y tópicos del papel que la lesión cerebral desempeñó en la comprensión de la patología psiquiátrica y neurológica. Sin embargo, a este planteamiento, que es muy tradicional, típico y tópico como acabo de señalar, creo que todavía se le puede dar alguna vuelta de tuerca más. En la PGP y en la afasia de Broca la relación entre manifestación clínica y alteración anatómica es tan clara que resulta hasta un tanto burda, pero tomemos un ejemplo algo más fino que no provenga de la neurología sino de la propia psicopatología: las alucinaciones en el contexto de la medicina francesa de la primera mitad del siglo XIX. Existen trabajos de relevancia historiográfica que han explicado la evolución 2724

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histórica y clínica del concepto de alucinación (10,11), sin embargo, lo que me interesa resaltar en este momento es que cuando Esquirol formuló la noción definitiva de alucinación, estableciendo su diagnóstico diferencial con las ilusiones, lo que consiguió fue despojar a ambos cuadros clínicos de su categoría nosográfica para convertirlos en verdaderos «signos físicos»1 , e incorporarlos a una semiología psiquiátrica de inspiración anatomoclínica (12,13,14). No cabe duda que esta orientación, francamente novedosa, con la que Esquirol aborda el problema de las alucinaciones trae consigo un giro espectacular del concepto de «sensibilidad interna» de Cabanis y su adecuación a los nuevos presupuestos teóricos (15). Dicho concepto era utilizado casi exclusivamente para averiguar las causas de la locura; a partir de Esquirol, las alucinaciones y las ilusiones llegarán a suplantar en el interés de los alienistas las viejas etiología viscerales. Los puntos de vista de Cabanis (16,17,18), mezcla de viejas y nuevas teorías, dieron lugar a dos vías de interpretación de la locura. Por un lado, las sensaciones internas de origen visceral fueron invocadas por ciertos alienistas para acreditar su concepción de unos desarreglos mentales cuyos orígenes estaban en el abdomen. Por otro, se produce una puesta al día de esa misma tesis, de tal modo que lo que los médicos del siglo XVIII entendían como transporte de espíritus animales o de humores, pasa a interpretarse como sensaciones patógenas que escapan a la consciencia. Con la aportación de Esquirol las «sensaciones cerebrales» serán objeto de un enfoque mucho más fecundo e innovador, ya que bajo el nombre de alucinación, dichas sensaciones no serán consideradas exclusivamente como causas de locura, sino que comenzarán a aparecer como uno de sus más privilegiados síntomas. «Un hombre» –escribe Esquirol- «que tiene la convicción íntima de una sensación percibida, aunque no exista ningún objeto exterior que le provoque esa sensación, se encuentra a merced de sus sentidos, en un estado de alucinación: es un visionario» (19). Como puede verse, la definición señala el carácter psíquico de las alucinaciones deslindándolo claramente de los fenómenos sensoriales, pero todavía nuestro autor es más explícito cuando insiste en que «La alucinación es un fenómeno cerebral o psíquico que se ejecuta independientemente de los sentidos». Parece evidente que, a partir de este momento, la llamada «sensibilidad interna» puede dejar de ser entendida como «perturbadora», para comenzar a ser estudiada como «perturbada». El proceso, sin embargo, es largo y complicado. Cabanis se preguntaba por el papel que las disposiciones de los órganos internos, y particularmente de las vísceras del bajo vientre, podían desempeñar en la facultad de sentir y, sobre todo, su influencia en la génesis de la bulimia, la histeria, la hipocondría, etc. Bichat, por su parte, intentó encontrar respuestas haciendo hincapié en la función de los ganglios, tradicionalmente considerados «pequeños cerebros» dotados de una sensibilidad específica. Así, lo que para Cabanis tan solo era una división en partes del sistema nervioso, en Bichat se convierte en una marcada separación entre las funciones y 2725

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propiedades del sistema nervioso central y las del sistema nervioso periférico. El primero sería responsable de «neurosis» (en el sentido de Cullen, lógicamente no en el de Freud) tales como la parálisis, el tétanos, la catalepsia o la epilepsia; mientras que al segundo se le imputarían los llamados «vapores», esto es, la histeria, la hipocondría, la melancolía, «y toda clase numerosa de afecciones donde el vientre y el pecho, sobre todo el primero, parecen ser el fuego donde asienta todo mal» (20). Como se ve, la etiología visceral de la locura se va matizando poco a poco, pero aún no conseguirá estar ausente en Pinel, en cuyo Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, se habla de la localización precordial de las pasiones e, incluso, se llega a afirmar que el origen de la manía está «casi siempre en la región epigástrica» (21). Para Esquirol, el origen de los desarreglos puede estar en los órganos periféricos pero, en su famoso trabajo sobre las pasiones, ya sugiere que los estímulos sensitivos registrados en las vísceras son recogidos por los nervios y trasladados e integrados por el «centro de la sensibilidad» (22). Se sustenta así, en muy buena medida, la propuesta esquiroliana de distinción nosográfica y patogénica entre alucinación e ilusión, categorías funamentales de las aberraciones de la «sensibilidad interna». «Las alucinaciones» –afirma Esquirol- «no son sensaciones falsas, ni ilusiones de los sentidos, ni percepciones erróneas, ni errores de la sensibilidad orgánica, como sucede en la hipondría. Pueden ser confundidas con las ilusiones de los sentidos o con las percepciones falsas de los hipocondríacos, pero en estos hay siempre objetos exteriores, mientras que en los alucinados no solo falta el excitante de los sentidos, sino que a veces estos órganos no funcionan» (19). El asiento de las alucinaciones es, consecuentemente, el «centro de la sensibilidad», mientras que en las ilusiones es el sistema nervioso periférico En la alucinación, pues, «todo pasa en el cerebro», en la ilusión la sensibilidad de las extremidades nerviosas está alterada, exaltada, debilitada o pervertida. Es obvio que la distinción esquiroliana entre alucinaciones e ilusiones debe inscribirse en la establecida por Cabanis entre «impresiones cerebrales» y «sensaciones viscerales», si bien tal diferenciación ya no sirve, como he indicado, para establecer una etiología sino, simplemente, una sintomatología. Síntomas clínicos convertidos en «signos físicos» que permiten identificar la localización del problema en el cuerpo del individuo, que permiten «ver» –puesto que estamos hablando del cuerpo visto- donde está la lesión o la disfunción. • Sintomatología y estigmatología Pongamos otro ejemplo de la utilización del modelo anatomoclínico –o neuroanatómico si se prefiere- en la explicación de determinados «síntomas». LanteriLaura nos ofreció hace algunos años una lectura de las perversiones sexuales en las que nos narraba con gran precisión de qué manera los diversos comportamientos sexuales fueron entrando, poco a poco, en la jurisdicción «científica» del médi2726

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co(23). Recordemos, por nuestra parte, cómo Charcot y Magnan (24), en un conocido artículo sobre «Inversión du sens génital et autres perversions sexualles»2 , clasifican las «perversiones sexuales» siguiendo criterios anatómicos: los perversos espinales, los espino-cerebrales posteriores y los espino-cerebrales anteriores. Las consecuencias son inmediatas: Por un lado, al considerar la perversión sexual como una enfermedad, y no solo como un atentado contra las buenas costumbres, se reclama la pertenencia de dichas conductas perversas al ámbito del alienismo. Por otro, la anatomía viene a superar, en este caso, la finura semiológica de los grandes clínicos para buscar desesperadamente estructuras patológicas en el cuerpo de los «pacientes». Así, por ejemplo, cuando Laségue procede al examen de los exibicionistas se centra en el acto mismo y queda, finalmente, bastante tautológico: su pertenencia a la medicina no es evidente y el magistrado puede no estar convencido de la existencia de una enfermedad (25). Con Magnan, y con Charcot, la tautología cesa: el interés no es exclusivo ni está limitado a los actos mismos, la clínica busca los elementos que establecen que estos actos tengan una categoría mórbida, garantizado no por ellos mismos sino por los signos físicos de desequilibrio mental. La enfermedad deja de ser una simple manera de hablar o de comportarse, o una comparación analógica, para convertirse en una alteración funcional del sistema nervioso (26). Esta «lesión funcional» recuerda, evidentemente las teorías sobre la histeria de Charcot y de su escuela (27). No insistiré en ello, pues pienso que es suficientemente conocido, pero no deja de resultar significativo que la enorme cantidad de síntomas corporales que presentaban las histéricas de la Salpêtrière (anestesias, parálisis, cegueras, crisis convulsivas, etc.) no se correspondieran con explicaciones anatómicas o fisiológicas acordes con lo esperado3 . El paradigma anatomoclínico hacía aguas pero no por ello se ponía en duda la naturaleza «orgánica» de la enfermedad. Con la teoría de la degeneración la identificación de los estigmas físicos como signos objetivos de desequilibrio psíquico y de tendencias criminales o viciosas ocupó, como se sabe, un lugar privilegiado en el discurso médico positivista. Paralelamente a una sintomatología clínica surge toda una estigmatología física que el experto ha de saber ver, explorar y describir, y que aparece como consecuencia inmediata de la regresión del hombre a la animalidad. En lo referente a la sexualidad –y a sus supuestas desviaciones- este tipo de argumentos llega a excesos de gran plasticidad, sobre todo cuando se establecen paralelismos entre el cuerpo del perverso y la monstruosidad de sus actos. Para Garnier, por ejemplo, «los pederastas, en el onanismo bucal, tragan esperma aspirado creyendo así reemplazar el que ellos han perdido, están también los sodomitas que lamen el ano con la lengua, lo que hace eyacular sin ninguna acción manual. Un pederasta y sodomita, más activo que pasivo, delgado, histérico, me ha asegurado haber sido objeto de este hecho. El hombre-perro está, de este modo, consumado» (28).

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Este recordatorio constante del peligro que acecha a la especie humana de retornar a la animalidad pasa por la denuncia de «bestias humanas» y seres monstruosos. Por un lado, se pretende identificar las posiciones adoptadas durante el acto sexual «perverso» (en cuclillas, de rodillas, a «cuatro patas») como propias de seres inferiores; lo mismo ocurre con muchas de las acciones realizadas (succionar, lamer, sorber, etc.); pero, por otro lado, se argumenta la falta de correlación entre órgano y función: la boca, la mano o el ano reemplazan a la vagina, la lengua sirve de pene, etc. Es decir, determinados órganos de la economía cumplen funciones que no le son propias: la relación estructura-función se rompe en unos seres humanos que, transgrediendo las leyes naturales se alejan del ideal humano. Tampoco puede olvidarse que esta «teratología sexual», tan explícitamete expresada y, obviamente, más simbólica que real, mantiene un paralelismo evidente con la «teratología experimental» que a partir de los trabajos de Étienne Geoffroy Saint-Hilaire procederá a la manipulación de embriones de animales y la subsiguiente creación de «monstruos», en el afán de la ciencia ilustrada por conocer y dominar la naturaleza. Un ejemplo más de la utilización de metáforas biológicas para explicar el comportamiento de los individuos y de sus relaciones sociales e interpersonales (29). • El cuerpo de la mujer Es sabido que la psiquiatría y la psicología han jugado un papel histórico crucial al proporcionar una justificación intelectual de la subordinación femenina (30), y que en la literatura psiquiátrica de los dos últimos siglos pueden encontrarse multitud de ejemplos que avalan dicha afirmación. Como han indicado Isabel Jimenez Lucena y Mª José Ruiz Somavilla, «la ciencia médica ha sido, a lo largo de la historia, una poderosa fuente de ideología sexista» (31); entre otras cosas, porque el patrón de normalidad definido por la medicina ha estado tradicionalmente asociado a lo masculino: «el varón es la pauta del cuerpo sano, desde la cual se mide el sexo femenino» (32). Las premisas ideológicas de la «patología propia de la mujer» se fundan en que el sexo y la reproducción son factores claves para la naturaleza de la mujer pero no para la del hombre, de modo que se espera que la pubertad, el parto o la menopausia afecten tanto el cuerpo como la mente de la mujer de formas no vistas en el varón (33). En la producción psiquiátrica española de finales del siglo XIX y de comienzos del XX, aparecen alusiones muy diversas a los trastornos mentales «propios» de las mujeres, llegándose a establecer, como en otros contextos geográficos y socio-culturales, una íntima relación entre «política de género» y medicina mental (31,34,35). Se hace hincapié en la mayor «susceptibilidad de la mujer para enfermar de enajenación mental», argumentando la relación entre sistema nervioso y aparato genital de la mujer y marcando el acento en la fisiología «femenina» como causa «intrínseca» de determinados desarreglos mentales. Está ampliamente documentado que la mens2728

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truación fue relacionada frecuentemente con muy diversos trastornos orgánicos (36). La psiquiatría no fue, lógicamente, una excepción, existiendo un gran consenso en que «la locura más frecuentemente producida por la menstruación es la manía aguda» (37). En palabras de Esquerdo: «el flujo menstruo suele refluir sobre la razón humana, inundándola y socavándola» (38). Otros momentos de la vida sexual de la mujer fueron objeto de la preocupación del alienista. Es interesante constatar el debate que, en el seno del alienismo europeo, venía desarrollándose en torno a la consideración de la locura puerperal (folie puerpérale) como una entidad nosológica específica4 . El Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices de Louis Victor Marcé (18281864), publicado en 1858, constituyó una de las obras de referencia fundamentales para toda la segunda mitad del siglo XIX (39); sin embargo, en el último tercio del mismo, esta «locura puerperal» fue sometida a una amplia revisión que trajo consigo el cuestionamiento de la misma como una entidad nosológica distinta de las demás vesanias. Es evidente que independientemente de que se aceptara la existencia de una locura específica de las mujeres embarazadas, lo cierto es que nunca se llegó a poner en tela de juicio que los fenómenos fisiológicos de la mujer, como la menstruación, la gestación, el puerperio/lactancia o la menopausia podían desencadenar trastornos mentales más o menos graves cuando el temperamento de la mujer estaba «predispuesto». Esta relación es consecuencia, como bien puede observarse en el texto precedente de Esquerdo, de la asimilación por parte de los alienistas de las teorías médicas que explicaban determinadas patologías femeninas: Las teorías reflexógenas habían establecido una estrecha conexión entre la fisiología y la patología de los órganos genitales y el sistema nervioso femeninos, que estaba cumpliendo una función social, al legitimar las condiciones de desigualdad entre hombres y mujeres (31,40,41).

CUERPO SENTIDO Pongámonos ahora, según la propuesta inicial, en la segunda perspectiva: el cuerpo sentido. ¿Qué percepción tenemos cada uno de nuestro propio cuerpo? Aquí las respuestas pueden ser muy diversas: a un nivel estrictamente personal, cada uno es consciente de su propio cuerpo cuando lo percibe cenestésicamente o cuando lo ve o lo toca, pero cuando uno se «ve» una mano, por ejemplo, ésta no es ya un simple objeto –no es la mano del otro-, sino que a través de sensaciones propioceptivas y kinestésicas, en la percepción de la mano propia hay un profundo sentimiento subjetivo. Pero, tal como nos explica Laín, hay otras formas de «sentir» el cuerpo: mi cuerpo como «ser-en-el-mundo», que diría Gabriel Marcel, o el «cuerpo-para-mi» y el 2729

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«cuerpo-para-el-otro», si consideramos el empeño ontológico de J.P. Sartre en la búsqueda filosófica de la intersubjetividad. Los filósofos, en efecto, han intentado dar respuestas al problema del cuerpo que los médicos no se han planteado, ni tienen por qué hacerlo (4). No voy a insistir sobre ello pero lo que me interesa destacar aquí es que el «cuerpo sentido» puede tener muchas lecturas, desde la filosófica, más o menos existencialista, hasta la meramente personal: sentirse bien o mal, estar alegre o melancólico, tener cefalea, gastralgia o el «silencio visceral» que los antiguos semiólogos asimilaban con una cierta salud orgánica. Ahora bien: ¿cómo siente su cuerpo el paciente? Es evidente que en el ámbito clínico, la información que el propio paciente suministra sobre su propio cuerpo es fundamental tanto en la anamnésis, como en el resto del acto terapéutico. En Medicina Interna, lo que nos cuenta el paciente acerca de sí mismo será inmediatamente contrastado con una exploración física minuciosa y con unas pruebas complementarias que confirmarán o harán dudar al clínico de sus primeras impresiones. Con frecuencia se ha diferenciado, en este sentido, entre la dolencia narrada por el paciente (illnes) y la enfermedad que finalmente se le diagnostica (disease). Sin embargo, en la práctica psiquiátrica y/o psicoanalítica estos desajustes están mucho más difuminados. El profesional debe aspirar a una reflexión comprensiva de la subjetividad del paciente, de modo que sus comportamientos y actitudes y, de manera particular, su expresión verbal –su lenguaje- ofrecerá datos preciosos sobre el sentimiento de su propia identidad. ¿Cómo vive y siente su cuerpo un bulímico, una anoréxica, un psicótico, etc.? Este va a ser el objeto de las mesas que se van a celebrar en estas Jornadas, de manera que no voy a insistir sobre ello, pero permítanme que haga un par de apuntes para ir concluyendo. Apuntes, convertidos en preguntas abiertas que formularé más que desde una perspectiva clínica –no es esa mi función-, desde una inquietud más antropológica. Son preguntas similares a las que, una vez más, Pedro Laín se hacía en su obra de 1989 (4), El cuerpo humano. Teoría actual, aunque las posibles respuestas o reflexiones ante ellas difieran, en buena medida, de las del maestro desaparecido. En primer lugar: ¿quién soy? La conciencia de la propia identidad se adquiere paulatinamente durante los primeros años de vida, porque el cuerpo del niño va madurando, pero también porque va aprendiendo muchas cosas que le permiten diferenciarse de los demás como individuo e identificarse consigo mismo y con la familia o grupo humano al que pertenezca. Esta conciencia de la propia identidad puede perderse en situaciones patológicas. Cuando un paciente presenta un cuadro de «despersonalización» no es el mismo que era, es otro y no lo sabe. Cabría preguntarse: ¿hasta qué punto la despersonalización conduce a la aparición de «otra persona»?; ¿en qué medida la realidad personal del sujeto «despersonalizado» es «otra»?. Stevenson, en su Dr. Jekyll y Mr. Hyde nos mostró un desdoblamiento de la «persona», no de la «personalidad». La metáfora de la obra literaria es evidente y excesiva, pero 2730

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este tipo de cuadros han sido descritos en las llamadas «personalidades múltiples» – el extrangulador de Boston es un buen ejemplo-, que han servido para ilustrar hasta la saciedad a diversos asesinos en serie en novelas o en películas de serie B. ¿un solo cuerpo para varias personas? ¿una sola persona que no se reconoce? En segundo lugar: ¿sigo siendo el mismo? A lo largo de la vida de un individuo, y por razones no necesariamente patológicas, su personalidad puede cambiar de manera más o menos explosiva: las conversiones religiosas o ideológicas son un claro ejemplo de cómo una misma persona cambia de manera de pensar, pero también de «sentirse» a sí mismo. Las crisis biográficas, bien las que tienen que ver con la edad –la adolescencia, el climaterio, la crisis de los cuarenta, de los cincuenta, etc.-, o con otras circunstancias –tener un hijo, cambiar de barrio, de ciudad o de trabajo, dejar de tenerlo, sobrevivir a una grave enfermedad, etc.- suponen cambios en la percepción corporal que en buena medida modulan y matizan la personalidad del sujeto. Y, finalmente, yo soy yo y ¿qué más? Nada más lejos de mi intención que introducir aquí elementos espirituales o espiritualistas, como harían los autores creyentes, pero creo que merece la pena señalar el peso de los «condicionantes sociales» y de la «conciencia moral» del ser humano, en la medida en que ésta aparece íntimamente relacionada con el sentimiento de la propia identidad. Charles Blondel, partiendo en muy buena medida de Durkheim, explica en La conscience morbide (1914) que «...hay una parte de nosotros mismos que no depende directamente del factor orgánico: es todo aquello que, en nosotros representa la sociedad. Las ideas generales que la religión o la ciencia imprimen en nuestros espíritus, las operaciones mentales que implican dichas ideas, las creencias y los sentimientos que se encuentran en la base de nuestra vida moral, todas esas formas superiores de la actividad psíquica que la sociedad despierta y desarrolla en nosotros no van a remolque del cuerpo, como sucede, por ejemplo, con nuestras sensaciones y nuestros estados cenestésicos. Lo que ocurre es que (...) el mundo de las representaciones en el que se desarrolla la vida social, lejos de derivarse de él, se superpone a su substrato mental» (42). Así pues, no es el cuerpo el que impone su ley a la conciencia, sino que es la sociedad la que, por medio del lenguaje, rige la conciencia e imprime su ley al cuerpo. La conciencia móbida sería, para Blondel, una conciencia sumida en lo individual cenestésico, en los dominios de lo no verbal y lo preverbal (43,44). En definitiva una hipertrofia patológica de la cenestesia daría lugar a una transformación morbosa de la conciencia en la que el individuo, carente de lenguaje, permanecería totalmente ajeno a lo colectivo. De este modo, vemos cómo el interés se va desplazando del cuerpo entendido según la anatomía y la fisiología -como «productor» de informaciones internas destinadas a ser filtradas por el lenguaje-, al cuerpo entendido según la sociedad, como «ejecutor» de mensajes portadores de significado, según el código y las reglas de la colectividad. 2731

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Ahora bien, en un sentido un poco distinto, el sentimiento de culpa, por ejemplo, en cualquiera de sus manifestaciones, supone una cierta vulneración de lo que uno es o pretende ser. Obviamente, el equilibrio entre la capacidad de transgresión y los mecanismos psicológicos de represión resulta muy variable dependiendo de la cultura o del momento histórico que consideremos (de las reglas colectivas, en definitiva): la locura moral (la moral insanity de los autores sajones), fue acuñada en el siglo XIX como una categoría diagnóstica cuando el paciente no presentaba alteración alguna ni de la inteligencia, ni de la voluntad. Se trataba en un «desorden cuyos síntomas sólo se muestran en el estado de los sentimientos, afectos, humor y en los hábitos y conductas del sujeto, o en el ejercicio de aquellas facultades mentales que se denominan los poderes activos y morales de la mente» (45); psicológicamente, la locura moral se caracterizaba por un predominio ilimitado del egoismo y éticamente, por una deficiencia manifiesta del sentido del deber (46). En tales individuos no podía «verse» ninguna alteración física que explicara su comportamiento antisocial, pero podía «sentirse» su amenaza: así se etiquetó y medicalizó a delincuentes, prostitutas, vagabundos, alcohólicos y drogadictos, disidentes políticos y un largo etcétera de individuos o de grupos que no respondían a las normas establecidas por el gran «cuerpo» social. Pienso que en el momento actual pueden encontrarse los mismos o parecidos ejemplos de este tipo de situación. Y ¿qué decir del terrorista, del torturador, del general fascista,...del que aprieta el botón y del que ordena hacerlo,...del que ataca, del que escapa, del que se arriesga, del que no lo hace,...? ¿cómo sienten su cuerpo? ¿cómo sienten el cuerpo del otro?, ¿de qué manera actúan sus neurotransmisores? ¿de qué manera actúa su miedo, su dolor o su voluntad? Y una última reflexión en relación a lo que ese cuerpo social es capaz de aceptar o no y que tiene que ver directamente como el sentimiento de la propia corporalidad. Es evidente que las prescripciones sociales no sólo imponen el lenguaje, sino también las manifestaciones corporales de carácter no verbal (47,48), y, en este sentido, no cabe duda que el ámbito de la transgresión se ha ampliado paralelamente al desarrollo de una «cultura del cuerpo» que, en las últimas décadas aparece como un mecanismo de dominación ideológica sin precedentes. En una sociedad como la nuestra, tan meritocrática como injusta, la «buena imagen» es asimilada con la belleza, la salud y el triunfo individual. Buena imagen (peso adecuado, olor agradable, piel suave, pelo arreglado, elegancia en el vestir, etc.) y buenos modales (urbanidad, corrección en las maneras, expresiones políticamente correctas) contribuyen a un narcisismo post-industrial y post-moderno sobre el que deberíamos reflexionar (49). La corporalidad aparece como un soporte de actitudes y capacidades personales en el marco de un pensamiento hegemónico que tiene el monopolio de establecer cuales son los límites del «cuerpo normal», las normas de «conformidad somática» que deben regir el mercado y que han de seguir los ciudadanos y las ciudadanas.

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Se trata, sin duda, de un narcisismo enfermizo que genera, a su vez, formas distintas –y un tanto disociadas- de «sentir el cuerpo» y, llevadas al extremo, nuevas patologías individuales y colectivas: ¿La postmodernidad conlleva la pérdida de la subjetividad?; ¿nos conduce hacia la perversión o, más bien, hacia la psicosis?. Creo que son interrogantes ante los que los profesionales de la salud mental tienen retos y responsabilidades inmediatas.

NOTAS 1. Utilizo el concepto de «signo físico» en el sentido de Laín, esto es: «cualquier dato de la observación sensorial que permita al clínico obtener, con bien fundada pretensión de certidumbre, una imagen parcial del estado anatómico en que se encuentra el cuerpo enfermo en el momento de la exploración». [Laín Entralgo, P. La historia clínica. Historia y teoría del relato patobiográfico, Madrid, CSIC, 1950, p. 296.]. 2. El trabajo fue publicado por primera vez en los números 7 al 12 de Archives de Neurologie en 1882 y reeditado un año más tarde en el Progrés Médical. El texto consultado es el de la edición de la colección Insania de Ed. Frénésie, 1987; con presentación de Gérard Bonnet. Existe una reciente edición en castellano en Charcot, J.M. y Magnan, V. / Binet, A. Perversiones, Jaén, del lunar 2002. 3. Los casos clínicos de las histéricas e histéricos presentados por Charcot en la Salpêtrière están recogidos en Leçons du mardi à la Salpêtrière. Policlinique 18871888 y 1888-1889, publicados por Progrès médical/Delahaye et Lecrosnier en 1888 y 1889 respectivamente. Una selección de los mismos puede encontrarse en Charcot, J.M. Histeria. Lecciones del martes, Jaén, del lunar. 2003; con introducción, traducción y edición de Angel Cagigas. 4. En el término «folie puerpérale» incluía tres categorías: «folie des femmes enceintes», «folie des nouvelles accouchées» y «folie des nourrices», según propuesta de L.V. Marcé, aceptada por autores posteriores.

BIBLIOGRAFÍA 1. Peset, J.L. «Historia del cuerpo, historia de la mente», En Lafuente, A. y Saldaña, J.J. (coord.), Historia de las ciencias, Madrid, CSIC, 1987, pp. 87-94. 2. Starobinsky, J. «Historia natural y literaria de las sensaciones corporales», En Feher, M. et al (ed.), Fragmentos para una historia del cuerpo humano, 2ª Parte, Madrid, Taurus, 1991, pp. 351-405. 3. Senté, R. Carne y piedra. El cuerpo y la ciudad en la civilización occidental,, Madrid, Alianza, 1997. 4. Laín Entralgo, P. El cuerpo humano. Teoría actual, Madrid, Espasa-Calpe, 1989. 2733

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5. Huertas, R. Clasificar y educar. Historia Natural y Social de la deficiencia mental, Madrid, CSIC, 1998. 6. Campos, R., Martínez, J. y Huertas, R. Los ilegales de la naturaleza. Medicina y degeneracionismo en la España de la Restauración (1876-1923), Madrid, CSIC, 2000. 7. Brown, E.M. «French Psychiatry’s Initial Reception of Bayle’s Discovery of General Paresis of the Insabe», Bulletin of the History of Medicine, 1994, 68, pp. 235253. 8. Villasante, O. «La introducción del concepto de Parálisis General Progresiva en la psiquiatría española decimonónica», Asclepio, 2000, 52 (1), pp. 53-72. 9. Bujosa, F. La afasia y la polarización ideológica en torno al sistema nervioso central en la primera mitad del siglo XIX, Valencia, Universidad de Valencia, 1983. 10. Álvarez, J.M. y Estévez, F. «Las alucinaciones: historia y clínica», Frenia, 2001, 1 (1), pp. 65-96. (11) Lanteri-Laura, G. Les hallucinations, Paris, Masson, 1991. 12. Laín Entralgo, P. La historia clínica. Historia y teoría del relato patobiográfico, Madrid, CSIC, 1950. 13. Huertas, R. «L’alienismo e la mentalita anatomoclinica: l’opera di J.E.D. Esquirol», Medicina nei secoli, 1996, 8, pp. 367-38. 14. Huertas, R. «Entre la doctrina y la clínica: la nosografía de J.E.D. Esquirol (17721840), Cronos, 1999, 2 (1), pp. 47-66. 15. Azoivi, F. «Des sensations internes aux hallucinations corporelles: de Cabanis a Lélut», Revue International d’Histoire de la Psychiatry, 1984, 2, pp. 5-19. 16. Cabanis, P.J.G. Rapport du physique et du moral, Paris, 1802. 17. Staum, M.S. Cabanis enlightenment and medical philosophy in the French Revolution, Princenton, 1980. 18. Arquiola, E. y Montiel, L. La corona de las ciencias naturales. La medicina en el tránsito del siglo XVIII al XIX, Madrid, CSIC, 1993. 19. Esquirol, J.E.D. Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico.légal, Paris, Chez-Baillière, 1838. 20. Bichat, X. Anatomie Générale, Paris, 1801. 21. Pinel, Ph., Traité médico-philosophique sur l’alienation mentales, ou la manie, Paris, Chez Richard, Caille et Ranvier, an IX-1801. 22. Esquirol, J.E.D. Des passions considérées comme causes, symptômes et moyens curatifs de l’aliénation mentale, Paris, 1805. 23. Lanteri-Laura, G. Lecture des perversions. Histoire de leur appropiation médicale, Paris, Masson, 1979. 24. Charcot, J.M. y Magnan, V. / Binet, A. Perversiones, Jaén, del lunar 2002. 25. Lasègue, Ch. «Les exhibicionistes», L’Union Médicale, 1877, 5, pp. 710-714. 26. Lanteri-Laura, G. y Pistiola, L. «Le perversioni sessuali: un modello della loro riduzione psichatrica del pensiero di V. Magnan», Sistema Nervioso, 1970, 22, pp. 26-51. 2734

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27. Charcot, J.M. Histeria. Lecciones del martes, Jaén, del lunar. 2003. Introducción, traducción y edición de Angel Cagigas. 28. Garnier, P. Anomalies sexuelles, Paris, 1889, p. 520. 29. Huertas, R. «El concepto de ´perversión´sexual en la medicina positivista», Asclepio, 1990, 42 (2), pp. 89-100. 30. Tomes, N. «Feminist Histories of Psychiatry». En Micale, M.S. y Porter, R. (eds.), Discovering the History of Psychiatry, Oxford, Oxford University Press, 1994, pp. 348-383. 31. Jiménez Lucena, I. y Ruiz Somavilla, M.J. «La política de género y la psiquiatría española de principios del siglo XX». En Barral, M.J., Magallón, C., Miqueo, C. y Sánchez, M.D. (eds.), Interacciones ciencia y género, Barcelona, Icaria, 1999, pp. 185-206, p.186. 32. Jagoe, C., Blanco, A. y Enriquez de Salamanca, C. La mujer en los discursos de género, Barcelona, Icaria, 1998. 33. Moscucci, O. The Science of Woman: Gynaecology and Gender in England, 18001921, Cambridge, Cambridge University Press, 1990. 34. Jiménez Lucena, I. y Ruiz Somavilla, M.J. «El discurso de género en los órganos de expresión de la psiquiatría española del cambio de siglo». En VV.AA. La locura y sus instituciones, Valencia, Diputación de Valencia, 1997, pp. 267-280. 35. Diéguez, A. «Psiquiatría y género: el naciente discurso médico-psiquiátrico en España y el estatuto social de la mujer». Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1999, 19, 637-652. 36. Ruiz Somavilla, M.J. «La legitimación de la ideología a través de la ciencia: la salud y la enfermedad de la mujer en El Siglo Médico». En Canterla, C. (coord.), De la Ilustración al Romanticismo. La mujer en los siglos XVIII y XIX, Cádiz, Universidad de Cádiz, 1994, pp. 105-106. 37. Etchepare, B. «La influencia de la menstruación sobre la alienación mental», Revista Frenopática Española,1905, 3, 224-227. 38. Esquerdo, J.M. «Conferencias sobre enfermedades mentales», El Anfiteatro Anatómico Español, 1878, 6, pp. 77; 91-92; 103-104; 117; 148-149: 164-165; 175176; 191-192; 202-203; 209-210. 39. Voisin, A. Leçon cliniques sur les maladies mentales et sur les maladies nerveuses professées a la Salpêtriere, París, J.B. Baillière et fils, 1883. 40. Smith-Rosenberg, C. y Rosenberg, C. «El animal hembra: puntos de vista médicos y biológicos sobre la mujer y su función en la América del siglo XIX». En Nash, M. (ed.), Presencia y protagonismo. Aspectos de la historia de la mujer, Barcelona, Serbal, 1984, pp. 341-371. 41. Ruiz Somavilla, J.M. y Jimenez Lucena, I., «La construcción de la patología fenmenina en la España contemporánea». En Ramos, M.D. (coord.), Femenino plural. Palabra y memoria de mujeres, Málaga, Universidad de Málaga, 1994, pp. 235-250. 2735

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42. Blondel, CH. La conscience morbide. Essai de psychopathologie général, Paris, Alcan, 1914. 43. Álvarez, J.M. «Un apunte a La conscience morbide de Charles Blondel», Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1997, 17 (63), pp. 466-477. 44. Fuentenebro, F. y Berrios, G. (1997), «Charles Blondel and La Conscience morbide», History of Psychiatry, 1997, 8, pp. 277-295. 45. Prichard, J.C. On the different forms of insanity, in relation to jurisprudence, Londres, 1842. 46. Augstein, H.F. «J.C. Prichard’s concept of Moral Insanity. A medical theory of the corruption of human nature», Medical History, 1996, 40, pp. 311-343. 47. Polhemus, T. (ed.). Social Aspect of the Human Body, Londres, Peguin, 1978. 48. Benthal, J. y Polhemus, T. (ed.). The Body as a Medium of Expression, Peguin, 1975. 49. Véase Varela, J. y Alvarez-Uría, F. Sujetos frágiles. Ensayos de sociología de la desviación, Madrid, FCE, 1989..

Rafael Huertas Depto. Historia de la Ciencia Instituto de Historia. CSIC. C/. Duque de Medinaceli, 6 28014 Madrid [email protected]

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María Alonso Suárez, Annette Hamilton

INTEGRACIÓN LABORAL EN SALUD MENTAL EN EL ÁREA DE LONDRES (I): MODELOS, EJEMPLOS Y VALORES MENTAL HEALTH VOCATIONAL REHABILITATION IN LONDON AREA: MODELS, PRACTICES AND PRINCIPLES RESUMEN Este trabajo, fruto de una estancia de cuatro meses en Londres y alrededores, pretende exponer cuál es la diversidad de modelos dirigidos a la integración laboral para personas con enfermedad mental crónica en este área (clasificación; ejemplos de proyectos representativos de cada modelo; valores que orientan el futuro del trabajo en este campo en Reino Unido). Palabras clave: integración laboral; enfermedad mental crónica, modelos de intervención.

ABSTRACT As result of a four month stay in London and surroundings, this work pretends to review the divertity of vocational rehabilitation models for people with severe mental illness existing in United Kingdom (classification; examples of prototypes for each model;; values for the future projects in UK). Key words: vocational integration; severe mental illness; intervention models.

INTRODUCCIÓN Este artículo es fruto de una estancia de cuatro meses de la primera autora en Londres y sus alrededores durante los cuales se visitaron 21 centros dirigidos a la integración laboral de personas con enfermedad mental crónica (ver Tabla 1). Durante estas visitas se mantuvieron entrevistas con los usuarios, con los coordinadores de los centros y con los profesionales así como se observó, en algunos de ellos, el funcionamiento diario del mismo. Se pretende describir la diversidad de modelos observados en rehabilitación laboral para enfermos mentales crónicos ilustrándolo con ejemplos de algunos de los centros visitados Asimismo, se expondrán cuáles son los valores que se persiguen actualmente en este campo en Reino Unido y cómo éstos se traducen en la práctica. En una segunda parte no publicada en este número se

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analizarán algunas variables en las que se han encontrado diferencias entre cada centro (más allá de las atribuibles a modelos concretos) y cuáles son las ventajas e inconvenientes de elegir una configuración u otra a la hora de diseñar un centro dirigido a la integración laboral de personas con enfermedad mental crónica. Este trabajo se propone estimular la reflexión en torno a las diferentes opciones existentes en este campo sin pretender establecer conclusiones acerca de la eficacia de cada modelo. Richmond Fellowship es la organización que facilitó esta experiencia (rotación externa como residente de psicología de la primera autora) y que pertenece al sector asociativo (del voluntariado). Cuenta con diferentes servicios a lo largo de todo Reino Unido dirigidos a la población con problemas de salud mental en las áreas de vivienda, integración laboral y rehabilitación psicosocial. La base desde la cual se organizaban las visitas a otros recursos de integración laboral estaba situada en Garth Road Enterprises, uno de los proyectos de Richmond Fellowship Workschemes (ahora denominado Richmond Fellowship Employment and Training). Desde esta base se realizaron visitas a diferentes servicios dirigidos a la integración laboral de personas con problemas mentales crónicos. Los diferentes centros fueron seleccionados con el objetivo de poder abarcar una muestra de los diferentes modelos desarrollados en Londres y sus alrededores. La orientación recibida en las diferentes visitas fue ayudando a seleccionar aquellos centros interesantes para visitar, bien por lo representativo de un particular modelo, bien por lo excepcional dentro de su campo. Durante estas visitas generalmente tenía lugar una entrevista con el director del centro y/o otra persona de la plantilla, charlas informales con los usuarios y la observación del funcionamiento del centro durante un día normal. El contenido de este documento esta basado principalmente en las entrevistas y observaciones realizadas a los centros arriba citados. Aunque la selección de estas visitas ha intentado ser comprehensiva, las descripciones y reflexiones están obviamente sesgadas por esta selección. Y a este sesgo se añade el de las propias autoras a la hora de integrar toda esta información y añadirle sus propias valoraciones subjetivas.

APUNTES EN TORNO A POLÍTICA SOCIAL EN REINO UNIDO QUE INFLUYE EN LOS SERVICIOS DE INTEGRACIÓN LABORAL EXISTENTES La legislación, el sistema de pensiones y otros aspectos relacionados con política social en Reino Unido influyen en las características de los servicios que se desarrollan. 1. Empleo y discapacidad en el Reino Unido En primer lugar, es obligatorio desde marzo de 2002 incluir en todos los planes de cuidado (planes individualizados de rehabilitación elaborados en los servicios 2740

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de salud mental comunitarios) un objetivo en torno al «empleo o una actividad ocupacional» (1). Asimismo, la filosofía del gobierno en torno al empleo se resume como «empleo para los que pueden, seguridad para los que no pueden» (1). Esto está obviamente influido por la bajísima tasa de desempleo existente y el deseo del gobierno de reducir el gasto en pensiones. La situación en Londres y alrededores, en cuanto al empleo, si la comparamos con España, ofrece ventajas al tener una menor tasa de desempleo y más variedad de oportunidades en cuanto a los niveles de cualificación requeridos para ser empleado. Y esto condiciona en gran medida las intervenciones dirigidas a que el colectivo de discapacitados se integre al mercado laboral en un país y otro. Así, en Reino Unido cada vez son más frecuentes servicios de apoyo y orientación hacia un empleo en el mercado laboral ordinario. Por otra parte, la Ley de Discriminación contra la Discapacidad de 1995 tiene en su núcleo el fomento del empleo en esta población como instrumento para reducir su discriminación y ofrece las herramientas legales para conseguirlo. 2. El sistema de pensiones en el Reino Unido Sin embargo, el sistema de pensiones y ayudas para las personas con discapacidad es muy criticado porque su rigidez desalienta a los usuarios a plantearse su incorporación al trabajo por el riesgo a perder poder adquisitivo o su derecho a su pensión si su experiencia laboral fracasa, ya que ésta es incompatible con un trabajo remunerado. El sistema de pensiones y ayudas británico es muy complejo. Aún a riesgo de simplificar y caer en el error podríamos decir que existen dos tipos de pensiones en función de que se haya cotizado o no a la seguridad social, igual que en España. Las no contributivas son mucho más bajas que las primeras. Sin embargo, existen diversas ayudas que pueden combinarse con la pensión y que tienen como función asegurar unos ingresos mínimos cuando la pensión es muy baja o cubrir otros gastos adicionales como la vivienda o el transporte. Por ello resulta frecuente que con esta combinación de ayudas el nivel adquisitivo (y la seguridad) sea difícil de superar por el tipo de empleo al que suelen tener acceso, en el que no se paga mucho más que el salario mínimo interprofesional. Por esta razón, es frecuente también la creación de servicios en los que los usuarios no reciben remuneración y que son más bien considerados unidades de entrenamiento pre-laboral, a partir de las cuales el salto al mercado laboral no es fácil. Una opción frecuente para los usuarios es incorporarse al trabajo en la comunidad a través de trabajo voluntario (voluntariado). El gran movimiento asociativo y la cantidad de organizaciones no gubernamentales existentes en Reino Unido facilitan este hecho. 2741

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Algunos aspectos de este sistema de pensiones sí facilitan el salto al empleo. En primer lugar, el hecho de que algunas de las ayudas complementarias puedan seguirse solicitando aunque se esté trabajando. De esta forma, las personas con discapacidad contratadas en empresas sociales aseguran unos ingresos aunque se les pague el salario mínimo. Otro programa del estado paga un porcentaje del salario cuando se contrata a una persona con discapacidad, de lo cual también suelen también beneficiarse las empresas sociales. En segundo lugar, algunos nuevos avances en el sistema de pensiones pretenden hacer más fácil el paso al empleo y el abandono de la pensión. Por ejemplo, existe un periodo fijado después de comenzar a trabajar y abandonar la pensión, para volver a recibirla automáticamente en caso de fin o abandono del empleo. Además, se puede mantener la pensión trabajando 16 horas a la semana si se ganan menos de 66 libras a la semana o trabajando sin límite de tiempo si se ganan menos de 20 libras a la semana. Aunque aún queda mucho por hacer, este conjunto de leyes y políticas, van configurando un entorno social en el que la discriminación laboral de este colectivo va siendo más infrecuente. Por ejemplo, cada vez más empresas y pequeños negocios se encuentran en las bases de datos de los centros de empleo con apoyo como empresa «abierta» a contratar personas con discapacidad. Además, existen numerosos servicios dirigidos a este objetivo. El sector asociativo y de las organizaciones no gubernamentales se encuentra allí muy desarrollado. No existen listas de espera en los recursos y en los distintos distritos las organizaciones compiten por los recursos de las autoridades locales para conseguir ser concertados. Por último, volver a destacar que la diferente situación en cuanto al empleo de la población general en España y en Reino Unido, necesariamente va a determinar los modelos elegidos para la integración laboral de las personas con problemas de salud mental.

CLASIFICACION DE LOS MODELOS Existen diversas formas de clasificar las distintas aproximaciones a la integración laboral. La que aquí se presenta solamente pretender ayudar a tener una visión global de los diferentes proyectos que se describirán y además responde únicamente a la experiencia adquirida en esta estancia en el área de Londres. Por tanto, es posible que se queden fuera experiencias que no encajen en ninguna categoría. · Trabajo protegido: Proveen trabajo no remunerado en un contexto protegido. Suelen ofrecer trabajos repetitivos y sencillos como ensamblaje. A menudo considerados como institucionalizadores. · Rehabilitación laboral: Proveen trabajo no remunerado en un entorno protegido 2742

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pero con un énfasis en el desarrollo de hábitos de trabajo, fomento de autoestima y progresión hacia el empleo remunerado. Se han visitado dos tipos principales de estos recursos que se diferenciaban por adscribirse a uno de los siguientes modelos: - Modelo normalizador: se procura crear un ambiente lo más similar posible a un entorno laboral ordinario, la plantilla es contratada por su conocimiento del mundo comercial/ empresarial y no se ofrece terapia/ counselling en el centro. - Modelo híbrido1: se procura crear un contexto lo más similar posible a un entorno laboral ordinario, la plantilla es contratada por su formación o experiencia en el campo de la salud mental y se ofrece terapia/ counselling en el centro (2). Clubhouse: Centros comunitarios llevados por sus miembros con ayuda de profesionales de apoyo donde los usuarios pueden incrementar su autoestima, autoeficacia, reducir aislamiento y acceder a experiencia laboral a través de (3): - Su implicación no remunerada, como miembro, en las tareas que implica el funcionamiento diario del clubhouse (limpieza, cantina, administración, etc.) - Programa de Empleo Transitorio, que provee la oportunidad de plazas de trabajo voluntario temporales, en la comunidad, compartidas entre varios usuarios. Empleo con Apoyo: Provisión de apoyo individual, intensivo y continuado a los usuarios con el objetivo de encontrar y mantener un empleo de acuerdo con sus preferencias. Los programas visitados tienen unas características peculiares que les alejan en cierta medida de lo que comúnmente se entiende por Empleo con Apoyo en EEUU, principal propulsor de este tipo de intervención: - Servicios del programa QEST de Richmond Fellowship tienen como objetivo empleo remunerado pero en función de las necesidades también se centraran en trabajo voluntario o formación. La ratio profesional/ usuario no permite el apoyo intensivo que propone el modelo de Empleo con Apoyo2 . Otras organizaciones en Reino Unido ofrecen recursos similares. - Programa de Empleo con Apoyo Pathfinder (4) tiene la peculiaridad de trabajar con usuarios hacia la obtención y mantenimiento de un empleo remunerado dentro de los propios servicios de salud de los que son usuarios. Empresas Sociales (5): Proporcionan empleo remunerado en pequeñas empresas en la comunidad con trabajadores integrados (usuarios y no usuarios). En ocasiones son cooperativas dirigidas completamente por los empleados. Para que una empresa sea considerada empresa social por UK Social Firms, asociación que agrupa a las empresas sociales del Reino Unido, uno de los principales criterios es que el 25% de la plantilla ha de tener alguna discapacidad.

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Unos modelos son mas adecuados para aquellos usuarios que requieren una preparación o entrenamiento previo al acceso al mercado laboral ordinario (Trabajo Protegido, Rehabilitación Laboral, programas de los Clubhouse) mientras que otros ponen énfasis en la incorporación inmediata al trabajo remunerado cuando es posible y proveer del apoyo necesario para su mantenimiento (Empleo con Apoyo). En el caso de las Empresas Sociales los usuarios se incorporan de forma inmediata a un empleo remunerado en una empresa normal salvo por el requisito de contar en su plantilla con al menos un 25% de personas con discapacidad en la plantilla. En este caso, cuando la persona con discapacidad tiene limitaciones en su rendimiento, el Estado contribuye con un porcentaje proporcional a través de un programa de apoyo al empleo. Unos programas proporcionan la orientación y guía para acceder y mantener un empleo (Empleo con Apoyo y Programa de Empleo Transitorio de Clubhouse) mientras que otros ofrecen experiencia laboral en su propio centro (el resto). Podemos ordenarlos en función de lo que se parece la experiencia laboral que ofrecen (in situ o en la comunidad) a un trabajo remunerado en el mercado laboral ordinario: En la Figura 1 aparecen representados los distintos modelos en un eje que se refiere a su proximidad al empleo ordinario bien porque están orientados a este objetivo bien porque la actividad que ese recurso desempeña el usuario es similar a éste. En la última Conferencia Europea sobre Empresas Sociales celebrada en Reino Unido en Junio de 2002, Grove (6) presentaba una clasificación muy interesante de las Empresas Sociales basada en dos dimensiones (Figura 2). La primera dimensión se refería al nivel de implicación de los usuarios en el proyecto, su nivel de participación en la toma de decisiones o la medida en que existían medios desarrollados para asegurar que el proyecto se desarrollaba de acuerdo a sus opiniones y necesidades. La segunda dimensión se refería al grado en el que la empresa tiene una orientación hacia la producción, genera beneficios, funciona sin subsidios y paga a sus empleados salarios ordinarios. Es decir, el grado en que es más parecida a un negocio o empresa normal. Grove realizaba una reflexión interesante a partir de un estudio que incluía entrevistas a usuarios de varios proyectos clasificables en distintos puntos dentro de estas dimensiones. Se refería al hecho de que muchos usuarios de proyectos con un alto nivel de implicación de los mismos pero que no recibían salario estaban altamente satisfechos con esa situación y recibir un salario pasaba a un segundo lugar en sus motivaciones. Esto contradice en cierto sentido el énfasis que por parte de muchos gerentes de Empresas Sociales se pone en la idea de que lo fundamental en integración laboral es tener una empresa con éxito económico, que pague un salario digno, y genere a través de esto una alta autoestima en el empleado. Cuando esto no va acompañado de la implicación activa del usuario en el proyecto, puede perder su papel rehabilitador. 2744

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Otras variables en función de las cuales se han clasificado los centros visitados se encuentran en la Tabla 2. Antes de continuar se hacen necesarias algunas aclaraciones. En primer lugar, aunque las Empresas Sociales (Social Firms) sean lo más aproximado a lo que en España se denomina Centro Especial de Empleo (CEE), existen algunas diferencias importantes. En Reino Unido no existe una definición oficial o legal para Empresa Social tal como existe en España para los CEEs. Es la asociación Social Firms UK la que agrupa a las empresas sociales en Reino Unido y elabora un directorio de las existentes, que han de cumplir con la definición establecida por la CEFEC (5) (Confederación Europea de Empresas Sociales, Iniciativas de Empleo y Cooperativas) y con el criterio de tener en plantilla más de un 25% de personas con discapacidad. La definición de CEE implica que este porcentaje en España se eleve a un 70%, que va a establecer unas diferencias muy importantes. La mayor parte de las empresas sociales censadas en Reino Unido son pequeños negocios que tienen una media de 7 empleados, 2 de los cuales tienen alguna discapacidad además de un número importante de voluntarios y usuarios en prácticas o entrenamiento prevocacional (7). En septiembre de 2000 el número de empresas sociales censadas era de 35, a las que hay que añadir 120 empresas sociales «emergentes» (no cumplen aún todos los criterios para ser denominadas empresas sociales). En segundo lugar, lo que en este documento de denominan centros de Rehabilitación Laboral tienen unas diferencias importantes con lo que en la Comunidad de Madrid se entiende por Centros de Rehabilitación Laboral (CRL). A diferencia de los CRL, los que se incluyen aquí en esta categoría desarrollan una actividad comercial y tienen como objetivo que parte de su presupuesto provenga de comerciar con los productos o servicios que ofrecen. También se diferencian en que los centros que aquí describiremos no se dotan de profesionales especializados en salud mental ni proporcionan en el propio centro consultoría, orientación ni seguimiento en el camino del usuario hacia un empleo ordinario. Para estas funciones suelen coordinarse con servicios de Empleo con Apoyo.

CADA MODELO MEDIANTE UN EJEMPLO En esta sección se pretende describir el funcionamiento de algunos de los proyectos visitados. Estas descripciones están basadas en la entrevistas sostenidas en cada visita así como en la documentación aportada por cada proyecto. A excepción del caso de Garth Road Enterprises, donde el tiempo dedicado ha sido muy alto, las descripciones no pretenden entrar en valoraciones sino tan solo contar lo que su plantilla y usuarios trasmitieron en cada visita. 1. Garth Road Enterprises: un ejemplo de Trabajo Protegido Garth Road Enterprises (GRE) es un centro de Trabajo Protegido que ha servicio 2745

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de base durante los cuatro meses que duró esta experiencia. Se creó tras el cierre de uno de los hospitales psiquiátricos de su área hace unos 12 años. Pertenece a Richmond Fellowship, una organización del sector del voluntariado especializada en recursos de rehabilitación psicosocial dirigidos a personas con problemas de salud mental. Está situado en una nave industrial, en un complejo a las afueras de Londres. En el pasado realizaban actividades de imprenta, costura, carpintería, ensamblaje y embalaje, y disponían de una cantina abierta al público. En el momento de la visita, y como parte de un proceso de regeneración del proyecto, la única actividad que permanece es la de ensamblaje y embalaje. GRE se encuentra en el cuadrante inferior derecho de la clasificación de Grove comentada más arriba: ni implicación de los usuarios ni éxito en el negocio. En estos momentos está en un proceso de cambio que ya ha alterado en gran medida lo que se describe en las siguientes líneas y que pretende convertirlo en un proyecto de Rehabilitación Laboral. Dos tercios de los usuarios llevan en GRE más de dos años y de éstos un porcentaje altísimo lleva prácticamente desde que se abrió el proyecto. Durante años en GRE no ha existido ningún procedimiento instaurado que ayudara a los sujetos a adquirir nuevas habilidades o a progresar hacia opciones de trabajo más normalizadas. Los usuarios van a GRE dos o tres días por semana, unas 5 horas cada día. Fichan su hora de entrada al llegar y su hora de salida. Se les paga un dinero de bolsillo por acudir al centro. Realizan trabajos sencillos y repetitivos como ensobrado o ensamblaje de piezas o contar tenedores y meterlos en bolsas. La variedad de tareas a elegir es escasa, la posibilidad de progresar en la dificultad de las tareas realizadas es inexistente, la capacidad para tener iniciativa o adquirir responsabilidades no se fomenta, la interacción entre los usuarios mientras realizan el trabajo es mínima. Es un contexto donde adquirir algunos hábitos de trabajo básicos como la puntualidad, el aseo o la relación con el supervisor, pero no siempre con éxito. La plantilla, que no tiene formación en salud mental, ha sido también en parte víctima de este proceso de institucionalización, pues la mayor parte trabaja allí desde que se abrió el centro. Con el paso del tiempo, la evaluación y creación de planes de acción individualizados para cada usuario se ha ido mecanizando y reduciendo. Su papel principal es la supervisión del desarrollo del trabajo de los usuarios. En cuanto al negocio, el porcentaje de beneficio es escasísimo, consiguen los contratos con una política de precios a la baja y utilizando la sensibilidad del cliente hacia el hecho de ser una organización de integración.

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En estos momentos los cambios en el proyecto van alterando este panorama aunque con muchas dificultades debido a cierta cultura inmovilista instaurada en el centro fruto del proceso de institucionalización. En general, con las modificaciones se pretende que el centro cumpla con los valores que se describen en un apartado posterior. Así, los cambios incluyen: · la creación de un proyecto de Empleo con Apoyo con nuevo personal especializado para ayudar a buscar opciones más normalizadas a los usuarios que lo deseen, · la búsqueda de nuevas actividades productivas y un mayor énfasis en la producción y el negocio · la búsqueda de un local más pequeño y con localización más céntrica en vez de en un complejo industrial aislado, · el fomento de toma de responsabilidad en los usuarios a través del trabajo con jefes de equipo, · la mejora de los procedimientos de evaluación y de desarrollo de planes de acción con los usuarios, · la instauración de reuniones de equipo para discutir los planes de acción de los usuarios, · el desarrollo por parte de personal externo de programas dirigidos a la mejora de la autoestima y el fomento de una cultura de progresión en los usuarios 2. Limited Editions: un ejemplo de Rehabilitacion Laboral con un enfoque en la normalizacion Los proyectos de Rehabilitación Laboral visitados tienen muchos aspectos en común y si se ha seleccionado Limited Editions para describirlo más exhaustivamente es por poseer algunas de las características que fomentan el crecimiento personal de sus usuarios de forma clara y donde destaca sobre todo el que se anima a la participación de los usuarios, se atienden sus ideas e iniciativas, se refuerzan cada una de sus aportaciones, se evalúan y utilizan las habilidades de cada usuario. Situado en Brigthon y perteneciente a Richmond Fellowship, es un proyecto pequeño, con unos 25 usuarios que acuden dos o tres días por semana y 3 personas en plantilla. Realizan dos actividades principales, sobre todo a partir de materiales reciclados. La primera un taller de artesanía y de tarjetas de felicitación, que implica el dibujo y diseño de las tarjetas, su impresión, ensobrado, etc. así como la fabricación de otros objetos con material reciclado como espejos o cuadernos. La segunda actividad es un taller de carpintería donde diseñan y fabrican muebles y objetos de decoración como espejos, candelabros, cajas, y donde restauran muebles que les donan.

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Realizan exposiciones en bares y restaurantes, venden sus productos en algunas tiendas y acuden a ferias de artesanía. En sus planes se encuentra abrir una tienda. El objetivo principal es fomentar la creatividad y la iniciativa y, a partir de ahí, fomentar la autoestima y el sentido de autoeficacia en personas que por regla general hace tiempo que están fuera del mercado de trabajo debido a problemas de salud mental. Otro objetivo es ayudar a crear ciertos hábitos de trabajo básico como la puntualidad, el autocuidado, la relación con compañeros y supervisores, la tolerancia al fracaso, etc. Todas las iniciativas son reforzadas y así, por ejemplo, uno de los usuarios se hace cargo de parte de las tareas de administración, y otro de las labores de marketing de sus productos. Se procura que todas las ideas nuevas sean acogidas y así se experimenta con los materiales en la creación de nuevos productos. No pretenden dotar a sus usuarios de habilidades competitivas en el mercado laboral sino de construir la confianza para que puedan dar el paso a un trabajo ordinario. Este objetivo está detrás de la intervención con cada usuario. Se les plantea el centro desde un comienzo como un lugar de paso hacia opciones más normalizadas aunque su éxito en esto es relativo, en parte debido a la inexistencia de un recurso de Empleo con Apoyo con el que coordinarse. El porcentaje del presupuesto debido a sus ventas no llega a un tercio pero con ésto alcanzan lo que Richmond Fellowship marca como objetivo a proyectos de este tipo. Los productos que crean son de una calidad muy alta y sus precios son competitivos. 3. Portugal Prints: un ejemplo de Rehabilitacion Laboral con un enfoque terapéutico Portugal Prints fue fundado en 1979 como un pequeño negocio donde personas con problemas de salud mental pudieran trabajar. Esta situado en un local en el centro de Londres. Desde el comienzo en objetivo principal era conseguir que el mayor número de sus usuarios accediera al mercado laboral ordinario. Así, la organización de la actividad diaria se procura que sea lo más similar a un entorno laboral normalizado. Aunque dependen en gran medida de subvenciones, tienen una fuerte orientación hacia la parte de producción y crean un producto de calidad que venden a precios competitivos. Con el tiempo, se han incluido algunos aspectos a este enfoque normalizador como son diversos cursos de formación y, sobre todo, un sistema de tutorías individuales para poder atender las necesidades derivadas de los problemas de salud mental de los usuarios de forma más adecuada. Con este fin, todos los profesionales que trabajan en el centro están formados en psicoterapia y son psicólogos o terapeutas ocupacionales. Se considera que es no es suficiente el

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trabajo, participar de un entorno laboral adecuado para alcanzar resultados en rehabilitación psicosocial. Se considera que además es necesario incluir una atención terapéutica individualizada y además organizar el negocio siguiendo ciertos principios terapéuticos, para lo cual necesitan personal cualificado. Los usuarios acuden a Portugal Prints varios días por semana. Se les paga un dinero de bolsillo compatible con las pensiones que perciben y dos veces al año reciben un bonus en función de los beneficios de la empresa. Pueden permanecer en el proyecto un máximo de tres años. Durante el último año asisten a un grupo en el que se trabaja hacia la búsqueda de otras opciones más normalizadas cuando es posible. La actividad de la imprenta implica muchas tareas distintas que pueden ordenarse en nivel de dificultad. Todos los usuarios participan en alguna parte del proceso de crear un producto final que luego va al mercado, ya sea en la parte más artística de diseño o en la parte más manual de manejar la maquina de imprenta o meter las tarjetas en sobres. Consideran que este hecho, frente a por ejemplo trabajos de ensamblaje de productos que otras empresas terminan de fabricar, es muy positivo para los usuarios. En Portugal Prints existen diversas formas a través de las cuáles se fomenta la participación de los usuarios. Por ejemplo, cada mañana se celebra una reunión en la que se reparte el trabajo. Además, de forma semestral se celebra una conferencia en la que se discute el futuro de Portugal Prints y donde acuden dos representantes elegidos por los propios usuarios. Asimismo, los usuarios participan activamente tanto en la selección del nuevo personal como en la admisión de estudiantes en prácticas. 4. Greenboro Ltd.: un ejemplo de Empresa Social Greenboro Ltd., situado en Reading, Surrey, es una empresa que ofrece servicios de limpieza y de jardinería. En ella trabajan a tiempo completo y cobrando el salario mínimo establecido 8 personas con discapacidad (relacionadas con salud mental pero también físicas, sensoriales o dificultades de aprendizaje), 4 supervisores (sin discapacidad, salvo uno que es ex - usuario) y el gerente. Además tienen a 5 usuarios en prácticas que acuden dos o tres días por semana. Pertenecen a una de las secciones del sistema público de salud. Salvo por eso y por el hecho de que la mayor parte de su plantilla está formada por personas con alguna discapacidad, funcionan como cualquier empresa normal. El personal es contratado por su experiencia en el campo de la limpieza y la jardinería. El gerente proviene del mundo del comercio y realiza las funciones de marketing, plan de negocio, política de precios, recursos humanos, etc. No utilizan el hecho de ser una empresa con fines sociales para vender sus servicios sino el ofrecer un servicio de calidad y unos precios competitivos. 2749

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Tienen beneficios que alcanzan para cubrir gastos y algún excedente que han de revertir a la sección del sistema público al que pertenecen. Apenas reciben ayudas para su mantenimiento. Algunos de los trabajadores están en un programa estatal mediante el cual el estado paga parte de su salario y, por otro lado, los servicios sociales pagan una cantidad por cada uno de los usuarios que derivan para que estén en prácticas en la empresa. El trabajo se organiza en grupos coordinados por un supervisor que, entre otras funciones, desarrolla el control de calidad del trabajo realizado. Los trabajadores son derivados por los servicios sociales y de salud. Se les realiza una entrevista de selección y pasan por un periodo de prueba. Se realizan revisiones semestrales del plan de acción de los trabajadores en una reunión a la que acude el trabajador, el gerente y un profesional del centro que lo derivó a la empresa. Existe una constante monitorización de los trabajadores y una fluida coordinación con los servicios de salud. Los problemas con los que se encuentran son el alto nivel de absentismo y poder fomentar el paso a otra opción más normalizada. En cuanto al absentismo, procuran resolverlo con el trabajo en equipo y la coordinación con los servicios de salud. El otro aspecto se refiere a que, aunque entre sus principios se encuentra el fomentar el empleo ordinario en todo aquel trabajador que se encuentre preparado y lo desee, en ocasiones resulta difícil afrontar la pérdida de un trabajador productivo. 5. Leatherhead Clubhouse: un ejemplo de integración laboral a través de un Clubhouse, Leatherhead Clubhouse, como el resto de los 30 clubhouse de Reino Unido y los demás en todo el mundo, funcionan siguiendo una serie de estándares establecidos en el ámbito internacional para todos los proyectos que sigan el modelo clubhouse. Así, Leatherhead Clubhouse es un club y como tal pertenece a aquellos que participan en él y que son llamados «miembros», en oposición a «paciente», pues parten desde un enfoque no-médico. Se procura hacer sentir a todos sus miembros que su presencia es esperada diariamente. El programa se organiza de forma que cada miembro se sienta necesitado por su contribución a éste. De hecho, sin los miembros, solo con la plantilla, el clubhouse no funcionaría. Estos mensajes: ser miembro, ser esperado, ser querido y ser necesitado, se complementan con una serie de creencias relacionadas que son: la creencia de la potencial productividad de los pacientes psiquiátricos más severos, la creencia de que el trabajo y la oportunidad de aspirar a un empleo en una fuerza de crecimiento en el ser humano; el concepto de lo importante que es no solo el trabajo sino proporcionar contextos de interacción a las personas. Otros clubhouse, no en Leatherhead, ofrecen también programas de vivienda. 2750

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En Leatherhead Clubhouse pretenden fomentar la autoestima y la autoeficacia a través de la participación de sus miembros en las actividades del clubhouse, a través de la cooperación con otras personas, a través del desarrollo de un sentimiento de pertenencia y utilidad. Esto se consigue a través de tres programas: el programa de día, el programa social y el programa de empleo. El programa de día consiste en la participación de los miembros en el manejo del clubhouse y en la realización de todas las actividades necesarias para que funcione. Esto incluye tareas administrativas, de recepción, de atender el teléfono, proveer el almuerzo (compra, cocinar, servir, fregar), mantener el edificio. Además publican un boletín semanal y otro bimensual, informando de las noticias del club y de las actividades planificadas. La plantilla, formada en parte por terapeutas ocupacionales, comparte todas estas tareas mano a mano con los miembros del club, aunque tenga otras tareas asignadas aparte. El programa social consiste en la organización de actividades de ocio y tiempo libre por las tardes y los fines de semana, con el fin de incrementar relaciones sociales y habilidades de interacción. El programa de empleo, Programa de Empleo Transitorio, pretende ofrecer una oportunidad para acceder al mercado laboral. Tiene dos componentes principalmente. El primero es muy similar a cualquier proyecto de Empleo con Apoyo y consiste en proporcionar apoyo al trabajador y al empresario cuando uno de sus miembros encuentra un trabajo, ya sea voluntario o pagado, ya sea con ayuda del club o por su cuenta. Este apoyo puede consistir desde ayuda en la realización del currículum y la preparación de la entrevista hasta acompañamiento al trabajo y monitorización, entrenamiento o entrevista con el empresario. El segundo componente es el más característico de los clubhouse y consiste en una serie de puestos de trabajo voluntarios o pagados que el clubhouse «posee» en empresas y negocios normalizados de la zona. Esto significa que el clubhouse garantiza al empresario que esa plaza siempre va a estar cubierta por un miembro del club. Las plazas son temporales y un mismo miembro del club no puede estar en ella más de unos meses predeterminados. Las plazas son compartidas entre varios miembros que trabajan a tiempo parcial. Se pretende que estos puestos sirvan para adquirir unos hábitos y una confianza para dar el paso a un empleo ordinario. 6. Los programas QEST de Richmond Fellowship: un ejemplo de Empleo con Apoyo Los programas QEST (Quest Employment Support Team o Equipo de Apoyo en la Búsqueda de Empleo) Richmond Fellowship están a la actualidad a la cabeza de las diversas opciones que esta organización ofrece en términos de integración laboral para personas con problemas de salud mental. Son muchos los programas de este tipo en diversas regiones de Reino Unido y, aunque existen algunas 2751

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diferencias entre ellos, en las siguientes líneas se procurará describir de forma comprehensiva en qué consisten. Tienen como objetivo trabajar con sus usuarios hacia la consecución bien de un empleo, bien de un trabajo voluntario o formación. De hecho, entre sus objetivos suelen tener la consecución, en el plazo de un año desde que el usuario es derivado, de un empleo ordinario para un tercio de sus usuarios y de trabajo voluntario o formación para otro tercio. En líneas generales, estos objetivos son considerados realistas por los profesionales que trabajan en los QEST. Esto se realiza a través de una atención individualizada y continuada. Se procura asimismo que esta atención sea intensiva pero la ratio usuario /preparador laboral no lo suele permitir. Se asigna cada usuario a un preparador laboral que llevará a cabo la evaluación, orientación, preparación y seguimiento del usuario a lo largo de todo el proceso. El apoyo se continúa el tiempo que sea necesario en función del usuario y se retira poco a poco. También se ofrecen talleres grupales y otras actividades. Se anima a los usuarios a tomar la responsabilidad de su propio desarrollo y ofrecen un apoyo que procura fomentar la autonomía e independencia. Se desarrolla un plan de acción junto con el usuario que pretende abordar sus necesidades de forma individualizada y ayudarle a dar los pasos necesarios hacia el empleo. Así, en función de esas necesidades se orienta a cada usuario hacia diferentes opciones que pueden implicar una mayor o menor preparación previa antes de dirigirle hacia un empleo ordinario. Algunas de estas opciones son: • Entrenamiento en habilidades laborales a través de talleres en el QEST, - Por ejemplo, el curso preparatorio de Waltham Forest Qest se desarrolla en 8 sesiones cubriendo tópicos como cuáles son problemas habituales al volver al trabajo, cuál es el valor del trabajo, cuáles son sus habilidades e intereses, etc. - Otro ejemplo, el curso de autoestima, confianza y habilidades sociales que el Street QEST, especializado en personas sin hogar y con problemas de salud mental, imparte en los albergues. - También los cursos de manejo de ordenadores que imparte Waltham Forest QEST. - O los talleres que se desarrollan en Cambridge QEST en torno a técnicas de búsqueda de empleo como análisis de ofertas que se anuncian, cartas, currículum, formularios, técnicas de entrevista, etc. • Encuentros informales entre usuarios en el club de empleo de los QEST (consulta de ofertas en periódicos, de información acerca de formación, etc.), en la sala de ordenadores para trabajar sobre el currículum o hacer búsquedas por Internet, etc.; 2752

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Acceso a formación en coordinación con los centros de formación locales, ya sea para habilidades básicas de lectoescritura, ya sea para cualificaciones profesionales en catering o administración, por ejemplo; Trabajos prueba (plazas de 1-2 días de duración donde experimentar una nueva situación de trabajo) o visitas informales a empresas, Plazas o experiencias laborales de 4 a 6 semanas de duración en empresas colaboradoras con el QEST. Trabajo protegido y programas de rehabilitación laboral en otros centros de Richmond Fellowship. Es frecuente que los programas de Empleo con Apoyo QEST trabajen en coordinación con proyectos de Trabajo Protegido (por ejemplo, Merton & Suton QEST y Garth Road Enterprises) y con proyectos de Rehabilitación Laboral (por ejemplo, Peterborough QEST y Wharf Enterprises, o Cambridge QEST y Castle Projects Workshops). Así, cuando desde un QEST se valora que el usuario no está preparado aún para un empleo ordinario pero podría beneficiarse de una experiencia laboral en un entorno protegido, se le deriva a uno de esos proyectos. Trabajo voluntario, que es una opción muy frecuente. El sector del voluntariado está muy desarrollado en Reino Unido y la participación de personas con enfermedades mentales severas en sus actividades es habitual que se realice contando con la supervisión de personal de la ONG del usuario y su coordinación con la agencia que lo derive, en este caso el QEST. Empleo pagado a tiempo completo o parcial. Es la opción que al menos un tercio de los usuarios del QEST ha de alcanzar para cumplir objetivos. También existen en los QEST programas de apoyo al empresario. Ofrecen orientación en torno a discriminación de discapacitados, políticas de igualdad de oportunidades en selección de personal, buenas prácticas en torno a los empleados con problemas de salud mental, ajustes y adaptaciones que se pueden realizar para el buen funcionamiento de estos empleados, etc.; por otro lado, ofrecen trabajar en cooperación y todo el apoyo necesario cuando uno de sus usuarios es empleado.

7. Programa Pathfinder: un ejemplo de Empleo con Apoyo (ex - usuarios de salud mental trabajando en los servicios de salud mental) El Programa Pathfinder de Empleo con Apoyo (Pathfinder User Employment Programme) se estableció en 1995 en una de las secciones de la salud pública especializada en salud mental (South West London and St George´s metal Health Trust) bajo la dirección de Rachel Perkins (4,8), cuyo objetivo era tratar de adaptar al Reino Unido intervenciones que pudo conocer en una estancia en EEUU en 1993. Desde entonces, otros programas inspirados en éste han sido creados en Reino Unido. 2753

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Su característica principal es que ofrecen apoyo a los usuarios de los servicios de salud mental para que encuentren empleo dentro de los propios servicios de los que son usuarios. Justifican estas acciones con varios argumentos. En primer lugar, el hecho de que como expertos en salud mental, estos servicios deben dar ejemplo en la contratación de personas con problemas de salud mental. Si se quiere fomentar en que los empresarios lo hagan, hay que estar preparado para hacerlo uno mismo. En segundo lugar, emplear a personas que tienen problemas de salud mental pero que consiguen afrontarlos hasta el punto de estar preparados para un empleo puede ser un ejemplo y un modelo para los usuarios de los servicios. No es el caso del programa que aquí describimos, pero existe otro programa (Lambeth Beacon Services, South London and Maudsley NHS Trust) que se centra en emplear asistentes que hayan tenido problemas de salud mental para dar apoyo en los centros comunitarios de salud mental en funciones relacionadas con acompañar a los usuarios a servicios de la comunidad o ayudarles con su presupuesto. En tercer lugar, se argumenta que emplear a personas con problemas de salud mental puede ayudar a los proveedores de estos servicios a reducir las barreras tan destructivas de «nosotros y ellos» que frecuentemente existen. Las actividades del programa son de tres tipos: · Por un lado, las dirigidas a reducir la discriminación de las personas con problemas de salud mental en la selección de personal dentro de la institución (South West London and St George´s metal Health Trust). Esto ha llevado a la aceptación en 1997 por parte de la institución de la Carta para el Empleo de Personas que han Experimentado Problemas de Salud Mental, que constituye un acuerdo de políticas dirigidas a eliminar barreras para obtener trabajo dentro de la institución a aquellas personas que han experimentado problemas de salud mental. Incluso compromete a los diferentes servicios a identificar los puestos vacantes en los que la experiencia de problemas de salud mental es una característica deseable de los candidatos al puesto y de esa forma se anuncia la vacante en los medios. · Por otro lado, se presta apoyo individualizado, intensivo y continuado a todos los usuarios en la búsqueda y mantenimiento del empleo. Ya sea en el entrenamiento en técnicas de entrevista, ya sea a través de entrevistas con el supervisor en el puesto para negociar las adaptaciones necesarias. Los empleos identificados dentro de la institución no son especialmente creados para las personas con problemas de salud mental sino que éstos compiten en igualdad de condiciones con el resto de candidatos. Por otra parte, cualquier empleado de la institución que pase por dificultades relacionadas con su salud mental puede solicitar el apoyo del servicio para ayudarle a mantener su empleo. 2754

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Por último, existe un programa de plazas voluntarias dentro de la institución dirigido a que los usuarios obtengan experiencia laboral, referencias y unos hábitos laborales útiles para dar el paso a un empleo ordinario.

VALORES PERSEGUIDOS POR LOS NUEVOS DESARROLLOS EN REHABILITACIÓN LABORAL EN REINO UNIDO Una serie de valores guían los cambios y nuevos desarrollos en los servicios dirigidos a la integración laboral en Reino Unido. Algunos servicios ponen mas énfasis en unos valores que en otros y como resultado aparecen algunas de las diferencias que hemos comentado hasta ahora. 1. Participación La idea de que en la medida de lo posible los servicios deben desarrollarse atendiendo las necesidades y preferencias particulares de los usuarios está detrás de todos los proyectos visitados. No lo estaba en proyectos de Trabajo Protegido pero cada vez más se tiene en cuenta. Por ejemplo, ligado a Garth Road Enterprises se está desarrollando un proyecto de Empleo con Apoyo y para la selección de su plantilla se ha incluido a uno de los usuarios en una de las entrevistas que forma parte del proyecto de selección. Este es uno de los signos que muestran el camino de un proyecto institucionalizador hacia un proyecto normalizador. Sin embargo, este representante de los usuarios ha sido elegido por la plantilla, no por el resto de usuarios, lo cual es también un signo del cambio de cultura que aún queda por hacer. Se considera con los individuos con problemas de salud mental pueden jugar muy variados roles en el desarrollo de los proyectos de integración laboral incluyendo la planificación, gerencia y evaluación de los servicios. En muchos proyectos existen sistemas establecidos de consulta a los usuarios, en otros tienen representantes en los foros donde se decide acerca de los recursos a ellos dirigidos. Pozner y cols (1996) (9) establecen una serie de recomendaciones útiles para facilitar la participación de los usuarios. • Consultar a los usuarios en el momento de planificar los servicios para que realmente atiendan las necesidades existentes. • Ofrecer entrenamiento en aquellas habilidades que le sean necesarias para participar activamente (por ejemplo, asertividad). • Desarrollo de comités en los que los usuarios tengan representantes elegidos por ellos mismos. • Facilitar vías de comunicación entre la plantilla y los usuarios para que éstos presenten sus puntos de vista. • Dar feedback a los usuarios acerca de las ideas que proponen. 2755

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Llevar a cabo encuestas de satisfacción con el servicio. Desarrollar procedimientos de reclamación. Proveer información escrita acerca de los mecanismos de participación disponibles para los usuarios. Delegar responsabilidad en los usuarios. Proveer adecuado apoyo cuando se delegan esas responsabilidades. Adecuar estos aspectos al nivel de capacidad para adaptarse a un ambiente demandante y estimulante de cada usuarios para que no se convierta en estresante. Crear una cultura en el proyecto de aceptación de cierto nivel de riesgo que estas iniciativas implican. Convertir los proyectos en cooperativas manejadas por los propios usuarios.

2. Normalización Es un concepto completamente aceptado en este campo en Reino Unido el que cuando hablamos de enfermedad mental estamos hablando de una más de las discapacidades, junto con las sensoriales, las físicas y las psíquicas (dificultades de aprendizaje). Esto tiene una serie de implicaciones. En primer lugar, en cuanto a la posibilidad de beneficiarse de ayudas y reclamar los derechos que en general asisten al colectivo de discapacitados así como de cara a la lucha contra la estigmatización de estas personas. Pero también influye en el enfoque que se adopta a la hora de prestar apoyos a esta población pues se entiende que, al igual que una persona en una silla de ruedas, por ejemplo, estas personas tienen unas características que les hacen especialmente vulnerables y por lo cual el entorno debe hacer un esfuerzo para adaptarse y facilitar su integración. No se pretende que la persona con problemas de salud mental se «cure», se vuelva «normal», al igual que no se pretende necesariamente que una persona en silla de ruedas ande, sino que se le procura prestar los apoyos necesarios para que lleve una vida lo más normalizada posible. Esto lleva a que se procure evitar hablar de «enfermedad mental» así como se intenta desviar la atención de «problemas» y «síntomas» para centrarse más en «soluciones» y «capacidades». Implica asimismo que los centros que realizan algún tipo de actividad comercial procuren organizarse de forma que sean lo más similares a un entorno de trabajo ordinario. Esto lo consiguen con varias estrategias: • Teniendo en cuenta la adecuada localización del recurso en función de la actividad que realice (por ejemplo, una tienda de fotocopias en la calle principal del pueblo, como en el caso de Southside Rehabilitation Association). Se procura evitar la localización cercana a los centros de salud u hospitales para evitar su asociación con hospitales de día o centros ocupacionales. 2756

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La plantilla, como ya hemos comentado anteriormente, está formada en la actividad que se desarrolla en el centro, no en salud mental, aunque sean sensibles a los problemas del colectivo. La atención médica y psicológica se recibe fuera del centro. Como comentaremos posteriormente, se paga un salario digno o se considera que está en formación. Se procura evitar pagar un dinero de bolsillo fuera de mercado.

Asimismo, se entiende que, potencialmente, todas las personas al margen del grado de discapacidad pueden progresar hacia una mayor integración social con el adecuado apoyo. Así, se tiene como objetivo último la mayor normalización posible e integración de los usuarios en la comunidad. Por tanto, el empleo ordinario es una meta siempre presente para aquellos sujetos que la desean y que se encuentran preparados para intentarlo. Por ejemplo, en Castle Print Project (Rehabilitación Laboral) están coordinados con Cambridge QEST (Empleo con Apoyo) para poder trabajar hacia ese objetivo con los recursos adecuados una vez identificados aquellos usuarios preparados y motivados. Algunas de las estrategias utilizadas para ayudar a los usuarios a dar ese paso hacia el empleo ordinario son las siguientes: • Trabajar con el usuario ofreciéndole apoyo individual, intensivo y continuado, durante la búsqueda del empleo y para ayudarle a mantenerlo. - Coordinándose con recursos de Empleo con Apoyo - Incluyendo en la plantilla de la Empresa Social o del proyecto de Rehabilitación Laboral personal especializado en dar este tipo de apoyo. - Coordinándose con los centros comunitarios de salud mental donde siempre hay terapeutas ocupacionales y cada vez más con funciones dirigidas a este fin. • Trabajar con los empresarios locales para su sensibilización hacia la contratación de discapacitados y ofreciendo apoyo cuando los contraten. • Asesorar exhaustivamente acerca del sistema de pensiones y la manera de poder realizar trabajos previos a un empleo ordinario sin que esto interfiera en su pensión. • Adecuarse a las características individuales del usuario en cuanto a su ritmo de acceso a empleo ordinario. De esta forma, ofrecer alternativas progresivas de entrenamiento prevocacional a aquellos que lo requieran o búsqueda directa de empleo ordinario con apoyo para aquellos para los que esta opción sea la más adecuada. • Fomentando programas de empleo con apoyo dentro de los propios servicios de los que las personas con problemas de salud mental son usuarias tipo Pathfinder. 2757

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Fomentando una cultura de progresión en los recursos. Incluso poniendo un tiempo límite de utilización de un recurso de integración laboral. Con creatividad en la búsqueda de las alternativas que pueden llevar a los usuarios a adquirir la experiencia laboral y los hábitos de trabajo necesarios. Sin descartar opciones como el voluntariado, por ejemplo.

3. Status e igualdad de oportunidades Con esto nos referimos al respeto hacia el usuario y su consideración como una persona con idénticos derechos a cualquier persona sin discapacidad. Se puede ver en algunos ejemplos. En las Empresas Sociales se pretende que los empleados con discapacidad y los que no lo son, sean tratados igual en cuanto a salarios y oportunidades de promoción. Pero lo que suele ocurrir es que los no discapacitados son supervisores y por su mayor responsabilidad cobran más que el resto. En ocasiones, uno de los empleados con discapacidad puede pasar a ser supervisor y entonces equipararse al resto de supervisores. Además existe la tendencia a evitar ‘empleos’ no pagados o a pagar con dinero de bolsillo. Es decir, si el usuario está realizando una tarea que podría ser un empleo se le ha de pagar al menos el salario mínimo establecido. Si el tiempo que dedica a la tarea o su productividad no suponen que esté ocupando un puesto de trabajo no se considera digna la hasta ahora práctica habitual de pagar un simbólico dinero de bolsillo. Y si no se le va a pagar, las tareas que realice deben constituir un entrenamiento, un aprendizaje y deben establecerse los mecanismos para fomentar y evaluar ese aprendizaje y progresión. O empleo en condiciones o formación/ entrenamiento. Esta actuación está en gran medida forzada por la reciente legislación en torno al salario mínimo en Reino Unido. En proyectos de Trabajo Protegido como Garth Road Enterprises se crea una situación en la que los usuarios están realizando un trabajo pero debido al precio que se cobra a los clientes por éste, el usuario no resulta productivo. Se le paga un dinero de bolsillo en función de su asistencia y los usuarios generalmente lo viven como un salario por su trabajo. Es frecuente que en su entorno digan que van «a trabajar», cuando la realidad es que ni por el tiempo que dedican, ni por su rendimiento, ni por el salario que perciben, estamos hablando de un trabajo digno. Además el problema de los centros de Trabajo Protegido, que no ocurre en los centros de Rehabilitación Laboral, es que tampoco se le puede llamar entrenamiento o formación a lo que los usuarios desarrollan en el centro. Estos aspectos se están resolviendo con los cambios que se han introducido en los proyectos en los últimos meses. Otro ejemplo relacionado con el status es la tendencia cada vez mayor a considerar que las actividades que pueden desarrollar las Empresas Sociales pueden ir 2758

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más allá de actividades para las que no se requiere ningún tipo de cualificación o de actividades que nadie más quiere hacer. Así, se considera la creación de empresas como una agencia de viajes y otras que requieren una mayor cualificación. 4. Calidad La calidad tanto del servicio que se da a los usuarios y del ambiente laboral como del producto o servicio que se ofrece a los clientes es cada vez más importante. En cuanto a la calidad del servicio que se ofrece hay un cada vez mayor interés en definir qué es calidad y desarrollar una serie de estándares que habrían de cumplir los centros dirigidos a la integración laboral. Se trata de poder establecer cuáles son los resultados que han de obtenerse y cómo han de medirse. La mayor parte de los proyectos han de dar cuentas de sus resultados a sus financiadores, bien a las autoridades locales o a nivel europeo, por lo cual tienen diseñados sistemas de registro para poder contabilizar los resultados que obtienen los usuarios al utilizar su servicio (por ejemplo, número de usuarios que acceden a formación o a un trabajo voluntario) y las prestaciones que proporcionan (por ejemplo, tiempo pasado con cada usuario en revisión de su plan de acción). En cualquier caso, en ocasiones se echa de menos una evaluación de calidad basada en más elementos cualitativos como satisfacción del usuario, nivel de participación de los usuarios o incremento en autoestima observado. En cuanto a la calidad del producto o servicio que el centro ofrece a la comunidad cuando éste tiene una actividad comercial también se considera cada vez más importante. En este sentido, se procura evitar vender el producto utilizando el hecho de ser una entidad con fines sociales. Se intenta estar a la altura del mercado ordinario y ofrecer un producto de calidad. Aún en los proyectos en los que los usuarios no son pagados, formar parte de un centro que da a la comunidad un buen servicio, ya sea de ensamblaje, de artesanía o de limpieza, se considera que tiene efectos positivos sobre la autoestima y la satisfacción de los usuarios. 5. Continuidad Se refiere al apoyo continuado desde los servicios de integración laboral, sobre todo de los basados en el Empleo con Apoyo. Los resultados de la investigación muestran que resulta bastante más difícil mantener un empleo que conseguirlo. Por tanto el apoyo debe continuar cuando el usuario ya ha conseguido un trabajo el tiempo necesario, en función de las necesidades individuales. Y se refiere también a la idea que los recursos estén disponibles cuando un usuario quiera volver a utilizarlo en un futuro.

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6. Atención individual La evaluación y creación del plan de acción ha de realizarse de forma individualizada y en conjunción con el usuario. Han de evaluarse exhaustivamente cuáles son las habilidades e intereses del usuario y orientar sus opciones de integración laboral en función de ello. El usuario, la familia, los profesionales de los servicios de integración laboral y los de los centros de salud mental comunitarios están presentes en la revisión del plan de cuidados de cada usuario con el fin de poder tener en cuenta la idiosincrasia que le afecta. De esta forma se podrá orientar y acordar con el usuario cuáles son los pasos más adecuados en su integración laboral. Se podrá acordar si es necesaria una preparación previa a su inclusión en el mercado laboral ordinario a través de, por ejemplo, un programa de Rehabilitación Laboral o si, por ejemplo, resulta más adecuado derivarle a un servicio de Empleo con Apoyo que de forma rápida le ayude a conseguir un empleo y le apoye en su adaptación a éste. 7. Cooperación, establecimiento de redes de trabajo Con el objetivo de que los usuarios puedan beneficiarse de forma eficaz de todos los servicios a ellos dirigido se hace necesaria la adecuada coordinación entre las distintas agencias existentes en la comunidad. Existen muchos tipos de proveedores diferentes de los que las personas con problemas de salud mental pueden beneficiarse: sistema público, organizaciones sin ánimo de lucro, asociaciones, servicios existentes en la comunidad públicos y privados (bibliotecas, polideportivos, etc.). Esta coordinación es fundamental a la hora de planificar nuevos servicios y programas, para evitar duplicar y para aprovechar las capacidades de los profesionales implicados los distintos servicios. La cooperación para fines de investigación de, por ejemplo, la eficacia de las diferentes intervenciones en integración laboral es también muy interesante. Un ejemplo claro es la creación de unas buenas relaciones con los empresarios locales ofreciéndoles servicios y apoyo para que fomenten la contratación de personas con enfermedad mental. Otro ejemplo es UK Social Firms, que aúna a todas las Empresas Sociales de Reino Unido fomentando la creación de nuevas empresas sociales gracias a la experiencia compartida de sus miembros. Y un último ejemplo lo constituye la celebración de las jornadas de puertas abiertas de los programas de integración laboral, por la oportunidad que ofrecen para poner en contacto a profesionales que trabajan en el mismo campo. Pero también es la coordinación importante a la hora de atender a cada usuario. Así, es necesario que los profesionales de los distintos centros conozcan el mapa

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de ofertas existentes en la comunidad para sus usuarios. Y también es fundamental la coordinación fluida entre los servicios que un mismo usuarios esté utilizando al mismo tiempo. 8. Equilibrar cuidado y negocio Este es un principio de todos aquellos proyectos que tienen un comercio, un negocio a través del cuál pretenden alcanzar otros fines sociales. Ya se han discutido más arriba las implicaciones de poner más énfasis en la producción frente a la rehabilitación y viceversa. En cualquier caso, lo que está claro es que conseguir el equilibrio no es tarea fácil. Pero existe en todos los centros de este tipo la preocupación por no descuidar el cuidado frente al negocio, sobre todo en el caso de las Empresas Sociales, donde las exigencias de producción son más elevadas. Pozner y cols, en el manual ya citado, ofrecen una serie de sugerencias útiles para alcanzar este fin: • Establecer bajos objetivos de beneficios para que las presiones comerciales no sean excesivas. • Obtener ayudas y financiación externa a largo plazo para poder establecer esos bajos objetivos en cuanto a beneficios. • Tener un enfoque en la gerencia de la empresa que mire por el bienestar de los empleados. • Coordinarse adecuadamente con los servicios sociales y de salud para asegurarse de que el resto de necesidades no - vocacionales también son atendidas. • Excedentes de plantilla pueden ayudar a disminuir presiones así como la contratación de personal temporal o personas en prácticas. • Diseño específico de algunas tareas, horario, turnos, no estresantes. • Rotación de los usuarios entre diferentes tareas. • Seleccionar los contratos y clientes evitando los más demandantes. • Control por parte de los usuarios para que se auto distribuyan las cargas laborales para hacerlas más manejables. • Plantilla de trabajadores equilibrada en cuanto a las capacidades disponibles. Por ejemplo, evitar que un porcentaje demasiado alto de la plantilla sean personas con trastornos mentales severos. • Plantilla de trabajadores integrada entre trabajadores con y sin discapacidad con el fin de reducir el estigma, tener un amplio rango de capacidades y mayor productividad.

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COMENTARIOS FINALES Una de las primeras impresiones al acercarse a la realidad de la integración laboral en el área de Londres es la multitud de servicios existentes. Esta multitud tiene ventajas importantes, puesto que las listas de espera son prácticamente inexistentes y los usuarios tienen más posibilidades de acceder a estos recursos. Pero puede tener ciertas desventajas puesto que las diferentes organizaciones que crean estos recursos han de competir entre ellas para poder ser concertadas con las autoridades locales u obtener subvenciones de otras entidades. Esta competencia lleva en ocasiones a ofrecer más servicios al menor coste posible para las autoridades locales, con lo que es posible que la calidad de los servicios que se ofrecen se ponga en peligro. Esto ser una razón añadida para no contratar personal especializado, además de otras razones que se expondrán en la segunda parte de este trabajo. Además de esta multitud destaca la variedad en los servicios existentes. Como se ha descrito en apartados anteriores podemos categorizar las intervenciones dentro de varios modelos existentes (Empleo con Apoyo, Clubhouse, Empresas Social, Rehabilitación Laboral, Trabajo Protegido). Y dentro de cada modelo, cada centro es distinto a los demás tanto en los valores que persiguen como en su organización y posición en las variables comentadas en líneas anteriores. Esta diversidad puede estar en parte causada por la carencia de un organismo público que regule el diseño de los servicios procurando una unidad y unos mínimos de calidad. Aunque existen unas políticas generales (por ejemplo, el apoyo a centros dirigidos a fomentar el empleo ordinario más que el empleo protegido, Empleo con Apoyo o Empresas Sociales), es cada organización quien diseña los proyectos de sus servicios. Esta diversidad tiene ventajas importantes. La primera, que es más fácil encontrar el servicio adecuado a cada tipo de usuario. Usuarios en distintos niveles en cuanto a su preparación para acceder al mercado laboral encuentran servicios que se ajustan a sus necesidades. La segunda ventaja es que ésta permite poner a prueba la eficacia de distintas alternativas para alcanzar un mismo objetivo. Sin embargo, la principal desventaja de esta diversidad está relacionada con esto mismo. No existe aún suficiente número de centros de cada modelo ni la adecuada coordinación entre ellos como para poder desarrollar investigación en torno a cuáles son las alternativas más eficaces y para qué tipo de usuarios. Otra conclusión importante es que visitar los distintos centros y entrevistarse con distintos implicados resulta clave para formarse una opinión más realista de la que a veces se refleja en la literatura sobre el tema. Partiendo de la indiscutible importancia de la investigación en eficacia, en las publicaciones de las revistas de investigación en este campo no siempre se refleja la diversidad existente. Los datos publicados, generalmente cuantitativos, no reflejan la compleja realidad de estas intervenciones, la multitud de decisiones que se han de tomar a la hora de diseñar un proyecto de este tipo, ni los valores que hay detrás de unas decisiones y otras. 2762

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Además, los factores que llevan a que dentro de un tipo de modelos se realice más investigación y se publiquen más datos sobre su eficacia no está necesariamente relacionada con una mayor calidad o mejores resultados de sus intervenciones. Por último, volver a recordar las diferentes condiciones sociales que existen entre Reino Unido y España, sobre todo en términos de empleo. El diseño de servicios dirigidos a la rehabilitación laboral es una tarea compleja. Tener esto en cuenta, junto los aspectos comentados en las líneas previas, ayudará a no «importar» las intervenciones que allí se realizan sin una profunda reflexión previa. Tabla 1: Relación de centros visitados CENTRO Brest QEST Cambridge QEST Castle Project Print Finishers Castle Projects Workshops Craft/ Material Matters Garth Road Enterprises Greenboro Ltd. Leatherhead Clubhouse Limited Editions Merton & Suton QEST Moxon Street Enterprises Netherne Printing Pathfinder Employment Programme Peterborough QEST Portugal Prints Southside Psychiatric Association St. James House Street QEST Travel Matters Waltham Forest QEST Wharf Enterprises

ORGANIZACIÓN Richmond Fellowship Richmond Fellowship Cooperativa independiente Richmond Fellowship Surrey Oaklands NHS Trust Richmond Fellowship Reading Industrial Therapy Org. Mary Frances Trust Richmond Fellowship Richmond Fellowship Richmond Fellowship Surrey Oaklands NHS Trust South West London and St. Georges Mental Health NHS Trust Richmond Fellowship Westminster Association for Mental Health. MIND Org. sin ánimo de lucro independiente Org. sin ánimo de lucro independiente Richmond Fellowship Surrey Oaklands NHS Trust Richmond Fellowship Richmond Fellowship

MODELO Empleo con apoyo Empleo con apoyo Empresa social. Cooperativa. Rehabilitación laboral Trabajo protegido Trabajo protegido Empresa social Modelo Clubhouse o Empleo Transitorio Rehabilitación laboral Empleo con apoyo Trabajo protegido Empresa social Empleo con apoyo Empleo con apoyo Rehabilitación laboral (modelo híbrido) Rehabilitación laboral Rehabilitación laboral (modelo híbrido) Empleo con apoyo Empresa social Empleo con apoyo Rehabilitación laboral

Figura 1. Modelos de rehabilitación laboral EMPLEO ORDINARIO EMPLEO CON APOYO

EMPRESA SOCIAL

EMPLEO TRANSITORIO (CLUBHOUSE) REHABILITACIÓN LABORAL CLUBHOUSE

TRABAJO PROTEGIDO 2763

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Figura 2. Dimensiones en una empresa social Alta participación Éxito económico Pagan usuarios No subsidios

No éxito económico No pagan usuarios Subsidios Baja participación

Tabla 2. Características de cada modelo

Clubhouse

Empleo transitorio. (Prog. del Clubhouse)

Trabajo protegido

Rehabilitació n laboral

Rehabilitació n laboral (mod. Empresa social hí brido)

Empleo con apoyo

Remuneració n

No

No

No

No

No

Sí

Si

Experiencia laboral ‘ in situ’

Si

No

Sí

Si

Sí

Si

No

Guí a, orientació n hacia empleo ordinario

Si, a través de ET

Si

No

Si pero en coordinació n con servicios de Empleo con Apoyo

Sí pero en coordinació n con servicios de Empleo con Apoyo

No suele. A veces en coord. Es su con serv. de caracterí stica Empleo con principal Apoyo

Dependencia de financiació n externa

Total (no generan beneficios)

Total (no generan beneficios)

Parcial (parte del presupuesto por ventas)

Parcial (parte del presupuesto por ventas)

Parcial (parte del presupuesto por ventas)

Búsqueda de mí nima dependen.

A veces (id)

A veces (id)

Sí

No

A veces algún TO o alguien Plantilla con con formació n o experiencia experiencia en previa pero sin A veces (id) salud mental cualificació n formal en salud mental

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Total (no generan beneficios)

A veces

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NOTAS 1. «Modelo híbrido» es como en Portugal Prints y St. James House denominan al modelo en que se basan porque pretenden integrar las cualidades del modelo normalizador, principalmente caracterizado por proporcionar experiencia laboral lo más similar posible a un empleo ordinario, y del modelo terapéutico, con un énfasis en el apoyo terapéutico y emocional individualizado y proporcionado por personal especializado en un entorno comercial. 2. Por tanto, parece que estamos más bien hablando de «Apoyo hacia el Empleo» y podría cuestionarse la inclusión de estos programas dentro del modelo «Empleo con Apoyo».

1.

2. 3. 4.

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9.

BIBLIOGRAFÍA Seebohm, P.; Grove, B. & Secker, J. Working towards recovery. Putting employment at the heart of refocused mental health services. Care Programme to Work, Institute for Applied Health & Social Policy. King’s College London, 2002. Portugal Prints: Rehabilitation Workshop. «The Hybrid Model». Documento no publicado. Beard, J.H.; Propst, R.N. & Malamud, T.J. «The Fountain House model of psychiatric rehabilitaction». Psychosocial Rehabilitation Journal, 1982, 5, 1, 47-53. Perkins, R. & Selbie, D.. Decreasing employment discrimination against people who have experienced mental health problems in a mental health trust. En A. H. Crisp (Ed) Every Family in the Land, 2001. http://www.stigma.org/everyfamily/ rperkins.html Grove, B.; Freudenberg, M.; Harding, A. & O’Flynn, D.. The Social Firm Handbook. Pavilion Publishing (Brighton) Limited, 1997. Grove, B. (2002). Social Firms in Europe (comunicación). European Social Firms Conference. University of Guildford, Junio 2002. Higgins, G. Y Gianniba, P.. The Social Firms Directory. Netherne Printing Services / Surrey Oaklands NHS Trust, 1999. Perkins, R., Buckfield, R.,y Choi, D. «Access to employment: A supported employment project to enable mental health service users to obtain jobs within mental health services», Journal of Mental Health, 1997, 6, (3), pp. 307-318. Pozner, A., Ling Ng M., Hammond, J. y Shepherd, G.. Working it out. Creating work opportunities for people with mental health problems: a development handbook. Pavilion Publishing (Brighton) Limited, 1994.

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María Alonso Suárez Psicóloga clínica Actualmente becaria del FIS en el SSM de Fuencarral en Madrid. Como parte de su formación PIR realizó una rotación externa en 2002 en el área de Londres de la que es fruto este trabajo. Correspondencia: SSM Fuencarral. C/. Cándido Mateos 11, 28035 Madrid. e-mail: [email protected] Annette Hamilton Directora adjunta de Richmond Fellowship Employment & Training. Londres.

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REVISTA ÁTOPOS (Salud Mental, Comunidad y Cultura). DIRECTOR: MANUEL DESVIAT, VOLUMEN 1, JUNIO. 2003 Y VOLUMEN 1, NÚMERO 1, DICIEMBRE. 2003.

Recientemente, respondía Ignacio Sotelo, Catedrático de Ciencia Política de la Universidad Libre de Berlín, en una entrevista al diario ABC, que en España no existe una cultura del debate, ni siquiera en la comunidad científica, y que la crítica o la discrepancia se entiende como un ataque personal. Acaba de aparecer esta Revista Átopos, que aunque sólo sea una gota en el océano, viene a quitarle la razón, porque nace con la intención de convertirse en un espacio plural de debate técnico, cultural y político. Y esto no será difícil porque su Director, Manuel Desviat, siempre ha buscado el debate de ideas, y no sólo en lo político sino también en lo profesional, ya que su trayectoria avala que no se ha dejado seducir por la eficacia de lo inmediato, de lo práctico o por la presión de la industria farmacéutica. Mas bien se ha sentido comprometido por una sanidad socializada, universal y equitativa, por el modelo comunitario y por escudriñar donde concurría el origen de la psiquiatría con la filosofía, el arte, la religión…lo que se ha venido plasmando en sus etapas anteriores como Director de la Revista de la AEN y de la Revista Psiquiatría Pública. Para el frontispicio de esta nueva Revista se ha elegido el vocablo Átopos, cuyo significado es «estar fuera de lugar o de camino», de donde llega a significar «extraño», «absurdo», «raro», pero también significa algo «admirable» o «maravilloso». Pues bien, la Revista Átopos viene a ser las dos cosas: Por un lado, una cosa extraña, porque cada vez es mayor la coacción para globalizar y hacer posible sólo un único discurso, desde que en el X Congreso de la Organización Mundial de Psiquiatría se blandiera el lema «Un mundo, un lenguaje», con el que se pretende uniformar un discurso psiquiátrico impuesto en gran medida por intereses económicos y políticos. Por otro lado, la Revista Átopos es un instrumento admirable porque, actualmente que no corren vientos favorables para la salud mental comunitaria, se compromete con el modelo comunitario y con un cierto grado de complementaridad espistemológica, porque se sitúa donde pueden confluir visiones que den cuenta del sujeto y de los grupos sociales de su entorno relacionados con él. Y esto no se hace a humo de paja, sino porque el modelo de salud mental comunitaria hace referencia al desarrollo de la acción comunitaria como factor para crear soluciones efectivas, mediante la organización e implicación de la comunidad. El modelo comunitario ha trazado una vía que contiene incertidumbres y complejidades. Sin embargo, procura aunar distintos saberes, abordajes y encuadres y expresa una práctica que tiene en cuenta la multidimesionalidad de la enfermedad mental «Ese saber del hombre en su contexto, en su estar-en-el mundo, en su determinación histórica, social, biológica, psicológica, donde cobran sentido los síntomas», como señala Desviat en la Editorial del primer número de Átopos. Y parte de la certeza de que son las comunidades las que tienen que 2769

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construir sus propios cambios para llegar a la solución de sus problemas. La atención comunitaria tiene que ser realizada en un área geográfica y en servicios asistenciales extrahospitalarios implantados en la comunidad e integrados en los recursos de cada Area de Salud. Además plantea el trabajo en equipo, la coordinación con otras instancias comunitarias y establece acciones para la población general y para grupos de riesgo. Y valora especialmente la accesibilidad y la eliminación de barreras para llegar a toda la comunidad, es decir para que sea cercano a la población. A pesar del incremento en el mundo desarrollado de las nuevas estructuras asistenciales en la comunidad, los elementos teóricos del modelo comunitario son ambiguos y quizá aún no alcancen una teoría del conocimiento propia porque toman buena parte de sus conceptos de diversas orientaciones teóricas y de diferentes disciplinas a las sanitarias, lo que viene dando lugar a algún desconcierto teórico. Esta inestabilidad teórica hace necesaria una progresiva adecuación de los conceptos para ir construyendo una epistemología que dé sustento a las múltiples corrientes aplicables hoy día en Salud Mental Comunitaria y a la teoría integradora que es la psiquiatría comunitaria. Por eso son necesarios esfuerzos y apuestas por el modelo comunitario como el que se realiza con la salida al mercado de esta Revista. La Revista Átopos, que ya ha dado a luz dos números, está estructurada en cuatro apartados: El primero, es la Editorial, el segundo lo componen artículos de fondo, el tercero está dedicado a Dossier de la OMS y un cuarto que ocupa las páginas centrales se destaca por su color sepia y adoptan un prisma literario-artistico. El primer número trata los «Desastres» y en él encontramos artículos como: «Intervención en catástrofes desde un enfoque psicosocial y comunitario» de Pau Pérez-Sales, «Psiquiatría de desastres: Actuación del Disaster Psychiatry Outreach en el 11 de Septiembre» de Anthony T. Ng, «Reacciones postraumáticas a consecuencia del huracán Micth: Un estudio epidemiológico en Tegucigalpa» de Robert Kohn, Itzhak Levav, Irma Donaire, E. Machuca, y Rita Tamashiro o «¿Por qué actuar?» de Benedetto Sarraceno, entre otros. En el segundo número que aborda la «Historia de las Ideas Psiquiátricas» encontramos artículos como: «Los conceptos de trastorno del estado de ánimo y ansiedad: evolución histórica» de Pierre Pichot, «Historia del pensamiento y teoría» de Mauricio Jalón, «La Historia de la psiquiatría vista por un historiador» de José Luis Peset, «La psiquiatría del siglo XX» de Jean Garrabé o «El debate sobre la reforma psiquiátrica en la España del primer tercio del siglo XX» de Rafael Huertas. Esta Revista abierta e independiente, cuyo subtítulo: salud mental, comunidad y cultura nos indica la intención de su visión poliédrica, colabora con el Departamento de Salud Mental y Toxicomanías de la OMS. Y ojalá tenga una larga vida, porque seguro que cumplirá con el objetivo que se ha impuesto: la reflexión y el debate en el vasto y complejo campo de la salud mental. Fernando Mansilla. 2770

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Resumen de algunos de los temas tratados en la reunión de la Junta Directiva de la AEN (Noviembre 2003) En lo sucesivo, y en la medida de lo posible, se incluirán en estas páginas los contenidos de las reuniones de la Junta Directiva, así como de otras acciones e informaciones de interés. Desde la constitución de la nueva junta (Oviedo, junio de 2003) se han realizado tres reuniones, la primera como reunión de trabajo de la comisión permanente de las juntas directivas entrante y saliente (11 de julio de 2003) y dos reuniones de la nueva junta (26-27 de septiembre y 28-29 de noviembre de 2003). Algunos de los temas tratados fueron: •

Nuevas incorporaciones: Se han incorporado, en calidad de nuevos presidentes de asociaciones autonómicas, Alicia González, presidenta de la Asociación Balear y Mariano San Juan, presidente de la Asociación Aragonesa.

•

Secciones y grupos de trabajo: Se convocó a los presidentes de todas las Secciones (Rehabilitación, Psicoanálisis, Infantojuvenil, e Historia de la Psiquiatría). Se pretende revitalizar las secciones y que desde su especificidad constituyan un motor en las actividades de la AEN. Para los interesados en participar, a continuación se incluyen las direcciones de correo de sus responsables, con quienes pueden ponerse en contacto directamente: - Rehabilitación: Ananías Pastor ([email protected]) - Psicoanálisis: Enrique Rivas ([email protected]) - Infantojuvenil: Encarnación Mollejo Aparicio ([email protected]) - Historia de la Psiquiatría: Antonio Rey ([email protected])

•

Grupo de Trabajo de Enfermería: Asimismo, se está constituyendo un Grupo de Trabajo de Enfermería. Quienes pertenezcan a este colectivo y quieran participar, pueden contactar con la responsable de las secciones: Mª. Eugenia Díez: [email protected]

•

Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría: Solicitud al Ministerio de un estudio sobre necesidades futuras de especialistas.

•

Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica: El nuevo “Programa de formación de la especialidad de Psicología Clínica” ha sido aprobado por unanimidad por los componentes de la Comisión. Aunque está pendiente de aproba2773

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ción por el Ministerio -se espera que se haga de forma inmediata- se publica en este número de la revista. Este programa, en el que han participado Begoña Olabarría, Mª. Eugenia Díez y Consuelo Escudero, implica cambios importantes y muy positivos respecto al actual, tanto de los contenidos como sobre la duración (4 años). •

Escuela de Salud Mental de la AEN: Parece importante que la AEN disponga de un instrumento que le permita intervenir en el terreno de la formación, en el de la investigación y en el de la producción científica. Se trataría de organizar actividades de formación continuada y de postgrado, tanto para especialistas, como para aquellas otras profesiones (trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, monitores, cuidadores, auxiliares, animadores...) en las que a diferencia de lo que ocurre con psiquiatras, psicólogos clínicos y enfermeros, no existen procedimientos reglados de especialización. Asimismo, se estudia editar un “Tratado de Salud Mental y Psiquiatría de la AEN”, para el que se buscará la participación de los miembros de la AEN que han desarrollado ideas sobre cada uno de los temas

•

Observatorio de Salud Mental: Se trata de crear un instrumento, fiable y actualizado, que permita un conocimiento real de las distintas situaciones, recursos, planes de salud mental, ratios de profesionales, etc., de todo el Estado. Se confeccionó un cuestionario de recogida de datos, respondido desde la práctica totalidad de las AA.AA. Se ha completado la designación de “corresponsales” en las diferentes CC.AA. para realizar un seguimiento continuo: - Andalucía: Fermín Pérez [email protected] - Aragón: Álvaro Monzón Montes - Asturias: César Sanz de la Garza [email protected] - Baleares: Isabel Salvador - Canarias: Cecilio Hernández de Sotomayor - Cantabria: Oscar Vallina [email protected] - Castilla León: De forma provisional, Pilar de la Viña [email protected] - Cataluña: Belén Díaz - Galicia: Fernando Márquez [email protected] - La Rioja: Carmen Merina - Madrid: Iván de la Mata [email protected] - Murcia: Mª Luisa Terradillo Basoco - País Valenciano: Manuel Gómez Beneyto [email protected] - País Vasco y Navarra: Ander Retolaza [email protected] - Representante de la ponencia: Fermín Pérez [email protected]

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Página web y boletín electrónico: A comienzos de 2004 se dispondrá de una web rediseñada y de un boletín electrónico de información. Dependiendo de las posibilidades de financiación, podrá abarcar más o menos áreas, así como facilitar una dirección de correo “corporativa” a todos los socios.

•

Información Jornadas Anuales de la AEN (Barcelona, mayo de 2004): Se incluye entre la documentación la estructura y contenido de las jornadas. Intentarán que las cuotas de inscripción no sean muy altas: 110 _ para socios y 140 para no socios para que sea mayor la asistencia.

•

Directorio de socios: Se está preparando el nuevo directorio de socios de la AEN (el anterior se editó en 1997) que se enviará en formato CD. A este respecto, y ya que se pretende aumentar progresivamente la información por correo electrónico, se ruega a quienes no hayan facilitado su dirección, lo hagan a la mayor brevedad a la Secretaría de la AEN ([email protected])

•

Balance del congreso de Oviedo 2003: Se felicitó, verbalmente y por escrito, al comité organizador del congreso de Oviedo por la excelente labor realizada.

•

Otras: Relaciones con otras Asociaciones - The International Academy of Behavioral Medicine, Counseling and Psychotherpy Inc. (IABMCP) envió un mensaje con fecha 20 de octubre, solicitando el listado completo de socios de la AEN, para poder hacerles llegar información directa sobre sus actividades. Se les respondió negativamente, considerando que el listado de socios contiene información privada que no puede ser facilitada a terceros sin permiso expreso de los interesados. Informan también de la celebración del 30th Annual Symposium of the International Academy of Behavioral Medicine, Counseling, and Psychotherapy (IABMCP): «Addictive Disorders and Behavioral Health», entre el 26 y el 30 de mayo, en Colorado Springs, Colorado, USA Información procedente de la WPA: - Creación del World Psychiatric Association Young Psychiatrist Council (WPA-YPC) con el objetivo de promover el desarrollo profesional de los psiquiatras jóvenes (menores de 40 años). Se ha propuesto un candidato que represente a la AEN en esta comisión. - Información congreso Florencia 2004 - WHO/ WPA-Programme: Practice Guidelines for Mental Health Disorders Questionnaire: Practice Guidelines in Psychiatric Care (7-8-03). Solicitud de información sobre la implantación de guías clínicas en psiquiatría. 2775

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Asamblea del Operational Committee on Sections and the Chairs of the WPA Scientific Sections, en el WPA International Congress, Caracas. Venezuela. 3 de Octubre 2003. Afiliación de la African Association of Psychiatrists and Allied Professions (AAPAP) a la WPA. Correo de Prof. George Christodoulou, WPA Secretary for Sections, animando a los participantes en secciones de asociaciones nacionales a que participen en las mismas secciones en la WPA (13-10-03) XIII WORLD CONGRESS OF PSYCHIATRY, en El Cairo del 10 al 15 de septiembre de 2005. Proyectos antiestigma: Facilitan direcciones Web de páginas relacionadas y preguntan sobre la existencia de proyectos en marcha. Annual conference 2004 which will be held in Nova Gorica, Slovenia, from 2729 May 2004.The conference is organised by SENT, the Slovenian Association for Mental Health in collaboration with Mental Health Europe. EDUCATION FOR CHANGE - Education and Prevention in the field of mental health. En el mismo congreso, asamblea general anual de SME el 28 de mayo.

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Información procedente de la OMS - Proyectos de promoción en Salud Mental Infantil, en colaboración con SME. Enviados los realizados por la anterior junta (C. Escudero) - WPA-WHO ATLAS on Psychiatric Training: Piden información sobre la formación en España. Se envió a la junta, presidentes de autonómicas y representantes en comisiones.

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Formación - La WPA esta realizando un estudio acerca de la situación a nivel mundial de la formación en la especialidad de psiquiatría (WPA-WHO Atlas on Psychiatric Training). Para ello ha enviado un cuestionario, para cumplimentar y devolver.

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Publicaciones - World Psychiatry. Disponibles en la página Web de la WPA los números de Julio y Octubre de 2003 (en Inglés) y el primer número en Español (con un editorial que contiene una propuesta de la WPA con respecto a la escalada de la violencia en Oriente Medio, o una revisión sobre la eficacia de las intervenciones familiares firmada por Falloon).

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Congresos - La WPA envía información acerca del XIII WORLD CONGRESS OF PSYCHIATRY, que se celebrará en El Cairo, en Setiembre de 2005. Cairo, September 10-15, 2005 Egypt Secretariat: TILESA OPC, S.L. Londres, 17 - 28028 Madrid - Spain Tel.: ++34 913612600 - Fax: ++34 913559208 Email: [email protected] http://www.wpa-cairo2005.com. Es la primera vez que se celebra en África. - XIX JORNADAS NACIONALES AEN 2004 «SALUD MENTAL, DIVERSIDAD Y CULTURA» Nuevos retos en las fronteras del saber y la atención Barcelona 20, 21 y 22 de mayo de 2004 www.AENBarcelona2004.com

•

Otros Congresos de los que se ha recibido información: - “Hospitalización sin consentimiento y obligación de cuidados en Psiquiatría”. París, 23-1-04, organizado por Comité Permanent des Hôpitaux de l’UE (HOPE) - First International Conference on Psychiatry, Law and Ethics. Eilat, Israel from March 21-2-2004 - “Jornadas Internacionales de Evaluación de Experiencias de Implantación de Guías de Práctica Clínica» PEMEM, Barcelona. Marzo 2004. - “Congreso Internacional sobre el Sueño Erótico”. Lleida, 16/18-12-04.

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Otros - Tratamiento Involuntario Forzoso. Tema candente, que no pudo ser abordado en la última reunión de la junta por falta de tiempo. Seguramente precisará una reunión monográfica si se quiere consensuar una postura como asociación. Se han cruzado algunos mensajes al respecto que evidencian que no hay una opinión unánime al respecto. - Camas Jaula: la MDAC (Mental Disability Advocacy Center) informa acerca del uso de las llamadas camas-jaula como medida de contención en varios países de Centro Europa y Europa del Este (como República Checa, Hungría, Eslovaquia y Eslovenia). Solicitan la participación en diversas acciones de condena a dicha práctica, incluyendo el envío de una carta-modelo a los representantes políticos de los países afectados. Ana Moreno se ha ocupado de hacerlo. La noticia ha sido también comentada por revistas médicas generales como el BMJ. - Escrito de la Oficina de Patentes y Marcas, concediendo a la AEN el registro de la Escuela de Salud Mental. M2522470, O.E.P.M. (8-julio-2003) - Publicación “Ganar salud con la Juventud”, del Ministerio de Sanidad y Consumo (1-8-03) - Carta de protesta por la paralización de la apertura del CRPS de Torrelodones. 2777

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Enviada por A. Escudero al alcalde, a la concejala de Asuntos Sociales y a la Federación Regional de Asociaciones de Vecinos de Madrid Presentación de la Iniciativa Sectorial de Investigación en Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo 16-10-03. Asistió Ana Moreno. Información sobre el Grupo de trabajo de cuidados paliativos, remitida por Beatriz Rodríguez Vega. http://www.mentalhealthlawyers.com/, informan sobre la existencia de esta página que contiene múltiples aspectos relacionados con la salud mental, legislación y ética

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INFORMACIÓN SOBRE ANDALUCÍA 1. INFORME SALUD MENTAL EN ANDALUCÍA Elaborado el Informe sobre la Salud Mental en Andalucía. Se lo hemos entregado a las autoridades sanitarias de la Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud y formó parte de la documentación de las Jornadas de Málaga. Se está efectuando la distribución, que se hará a: · Todos los socios. · Coordinadores de Área. · Todos los dispositivos, con carta dirigida a sus coordinadores. · Directores de Distrito. · Directores Gerentes de Hospitales. · J. D. de la AEN. Tuvimos una reunión de presentación a la Junta Directiva de la Federación de Asociaciones de Familiares de Andalucía (FANAES), donde tuvimos respuestas muy positivas. Fue una reunión muy participativa. También nos reunimos con la Ilma. Viceconsejera de Salud para presentarle el Informe sobre la Salud Mental en Andalucía, que le habíamos enviado previamente. Excelente actitud por su parte. Lo conocía en profundidad y sus feed back también fueron muy positivos. Aseguró que ni el Decreto ni el Plan Integral de Salud Mental saldrán sin el acuerdo de las Asociaciones de Profesionales y las de Familiares. El Borrador del Plan Integral de Salud Mental fue presentado por el Coordinador Autonómico del Programa de Salud Mental, Dr. D. Sebastián Molina en una reunión convocada por la Consejería de Salud , donde asistimos todas las personas que como profesionales estamos participando en la elaboración de Procesos Asistenciales, enmarcados en la herramienta de Gestión por Procesos Clínicos por que apuesta nuestra Consejería y que como hemos repetido en numerosos foros, cuenta con el apoyo inequívoco de la AAN . Las inauguró el Excmo. Consejero de Salud de la Junta de Andalucía, que refirió que todavía no conocía el Borrador de éste Plan. Aunque no hemos participado como AAN en su elaboración –lo que supone un cambio en las políticas del Servicio Andaluz de Salud, ya que anteriormente se ha pedido la presencia de un representante de la AAN en todas las elaboraciones de proyectos que han tenido que ver con la Salud Mental Andaluza- si creemos que se nos pedirá opinión desde la Consejería. Nuestra posición es conocida por el Informe sobre la Salud Mental Andaluza. Defendemos un Plan Integral de Salud Mental que defina líneas de trabajo, establezca plazos, y asigne presupuestos. Cuando lo podamos estudiar con detenimiento, nos posicionaremos a favor o en contra. El Plan Integral de Salud Mental, ha sido largamente esperado por la AAN, por lo que el que se comience con un Borrador nos parece en cualquier caso muy positivo. 2779

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2. XXII JORNADAS DE LA ASOCIACIÓN ANDALUZA DE NEUROPSIQUIATRÍA Organizada junto con la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC) se celebraron en Málaga los días 6, 7 y 8 de noviembre. Asistieron a aproximadamente 300 personas. Fueron muy correctas en la organización y muy interesantes, en los contenidos. Creemos que cumplió su objetivo de continuar afianzando un contexto de colaboración entre la Atención Primaria y la Salud Mental. Estuvieron presentes en la Mesa de Inauguración el Excmo. Consejero de Salud y el Ilmo. Director General de Asistencia Sanitaria del SAS. En el público estuvo el Coordinador Autonómico del Programa de Salud Mental. El Excmo. Consejero de Salud tuvo una intervención de más de 15 minutos, mostrándose muy informado de las peculiaridades de salud mental, y de las actuales carencias de los Servicios de atención a la Salud Mental del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Se comprometió a la colaboración intensa con las dos Asociaciones presentes. En conjunto fue una intervención excelente. Posteriormente en la Jornada de Gestión por Procesos referida puso como ejemplo de cómo tenemos que trabajar las Asociaciones Profesionales Andaluzas, estas XXII Jornadas de la AAN, por haberse organizado conjuntamente con la SAMFYC. Durante estas Jornadas se celebró la XXII Asamblea de la AAN, donde la Junta Directiva dio cuenta de su Gestión, se discutió el Informe, se trató el temas del Visado de Antipsicóticos de segunda generación, de la captación de socios, y se propusieron y se votaron las líneas de trabajo a seguir por la Junta Directiva actual. 3. VISADO Presentamos un texto en la Asamblea, que se celebró como es habitual coincidiendo con las Jornadas, obteniendo por unanimidad la aprobación de los socios. Lo difundiremos en breve, estando pendiente de incluir algunos datos epidemiológicos, cuantificando el número de andaluces que son susceptibles de recibir los antipsicóticos de segunda generación, y que tienen otros diagnósticos distintos a la Esquizofrenia, como nos pidió la Ilma. Viceconsejera de la Consejería de Salud para buscar entre la Consejería y los profesionales una forma de poder prescribírselos a esos pacientes, en la reunión mantenida el 17 de octubre para la presentación del Informe de Salud Mental elaborado por la AAN. Se comprometió a llamar al Ilmo. Director General de Asistencia Sanitaria del SAS para que nos convocara a una reunión, para tratar ese tema, lo que todavía no se ha producido. 4. CAPTACIÓN DE SOCIOS La AAN está aumentando su número de socios. Están entrando nuevos socios, tanto entre los jóvenes profesionales, como entre los que por distintos motivos se habían alejado de la AAN. 2780

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5. TRIBUNAL OPE EXTRAORDINARIA Nos han pedido un representante de la AAN para cada uno de los Hospitales de Andalucía (30) en que hay OPE, lo que hemos hecho. Creemos que las convocatorias serán en breve. 6. CUADERNOS TÉCNICOS Hemos encargado la elaboración del Cuaderno Técnico nº 2, que versará sobre la Buena Práctica de Prescripción de Psicofármacos, al Dr. D. Fabio Rivas, antiguo Presidente de nuestra Asociación y excelente conocedor del tema. Se hará entre un Grupo de Trabajo de expertos andaluces en ese tema, coordinados por el Dr. Rivas.

ACTIVIDADES DE LA ASOCIACIÓN MURCIANA DE SALUD MENTAL NOVIEMBRE 2003 27 Noviembre Realización de las IV Jornadas de Asociación Murciana de Salud Mental bajo el título “Las demandas actuales en los Centros de Salud mental ¿Una misión imposible? En estas Jornadas se presento una ponencia por parte de miembros de la Asociación, sobre “Análisis comparativo de los datos funcionales de las distintas CCAA. Se ha llegado a un acuerdo con Caja Murcia para establecer un espacio anual en que se aborden temas de Salud mental de interés y abiertos a la población general. Tendrá lugar en Mayo. El primero de estos encuentros con la Salud Mental se celebrará en Mayo de 2004 y Tratará sobre “Salud mental e inmigración”.

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INFORME DE LA ASSOCIACIÓ BALEAR DE SALUT MENTAL Octubre – Noviembre 2003 1. Asociados: - En la actualidad somos 73 socios. - El día 13 de Noviembre se celebró la Asamblea General, donde se presentaron las actividades realizadas por la Junta Directiva y las distintas Comisiones. - El día 13 de Noviembre tuvieron lugar la celebración de elecciones de nueva Junta Directiva en la que no se presentó ninguna candidatura. Posteriormente en la Asamblea, se presentó y aprobó la propuesta de una junta gestora pluridisciplinar cuyos cargos se mantendrán hasta que se presente una candidatura y en todo caso, con duración máxima de un año hasta la próxima Asamblea General. - Se propone la siguiente constitución: Presidenta: Alicia González (Psiquiatra) Secretario: Pedro Pizá (Trabajador Social) Tesorera: Francisca Tur (Monitora Psicosocial) Vocal Ibiza: María José Maicas (Psiquiatra) Vocales Menorca: Joan Llorens (Psicólogo) Antonio Liñana (Psiquiatra) Vocales Mallorca: Cristina Iglesias (Enfermera ) Guillermo Larraz (Psicólogo) Mar Rojas (Psiquiatra) Pilar Risco (Psicóloga)

2. Relaciones Institucionales: - Respuesta a la solicitud de apoyo al Informe enviado por la Asociación Pitiusa de Familias (APFEM) (Octubre). - Reunión con la Consellera de Presidència i Esports, Hble. Maria Rosa Puig, donde se le presentó nuestra Associació y se le invitó a participar en el Certamen Artístico-cultural. (17 de Sep.). - Reunión con la Consellera de Presidencia i Esports, Hble Maria Rosa Puig. (3 de Noviembre) en la cual nos informó sobre la Comisión Interdepartamental Sociosanitaria y se le solicitó su apoyo para la creación de un Hospital de Día para niños y adolescentes. - Entrega a la Consellera de Presidencia i Esports de los documentos: Principios para la atención a la salud mental Infanto-Juvenil del Comité Técnico y el Decreto de Ordenación de la Red de salud mental. (7 de Noviembre). - Reunión con el Coordinador Autonómico de Salut Mental, Dr. Miguel Echevarría 2782

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(12 de Noviembre) a petición suya para que le informásemos del Informe elaborado por la ABSM. 3. Actividades: - Publicación en un medio de comunicación local del artículo: Reflexiones en el e la Salud Mental. Diario de Mallorca. Palma, 9 de Octubre de 2003. - Celebración Día Mundial de la Salud Mental: Certamen Artístico-Cultural: Des de l´interior, compartint, 2-10 de Octubre. - Difusión en distintas Radios de Mallorca: Día 2: ONA Mallorca. Día 9: Cadena Ser. Día 10: Radio Jove, COPE, Radio Mallorca,… - Colaboración con la UIB en las Jornades sobre la Teoria del Vincle Afectiu: Aplicacions en salut mental prevenció comunitària. Palma 17 y 18 de Octubre. 4. Relaciones con la AEN: - La Presidenta ha acudido a las reuniones de la Junta Directiva de la AEN en Madrid. - Se aprobó que Isabel Salvador será la representante de Baleares en el Observatorio de la AEN.

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Actividades OME-AEN 2003 www.ome-aen.org [email protected] O.M.E. (Osasun Mentalaren Elkartea) Asociación de profesionales de salud mental y psiquiatría comunitaria. Agrupa a los socios de la A.E.N que viven o trabajan en el País Vasco y Navarra.

ACTIVIDADES 2002-2003 (mayo 2002-noviembre 2003) www.pulso.com/aen

1. ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 1.1. JORNADA ANUAL DE OME Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de la Diputación de Bizkaia. C/ María Díaz de Haro) Fecha: 11 de junio de 2002 Tema: “¿PSIQUIATRÍA O SALUD MENTAL?” Ponentes: Alfredo Martínez Larrea (Hospital Virgen del Camino.Servicio Navarro de Salud) y Alberto Fernández Liria (Coordinador del Area 3 de la C.A.M. Profesor asociado de la Universidad de Alcalá de Henares) 1.2. II JORNADAS INTERAUTONÓMICAS DEL NORTE Coorganizadas por la Asociación Castellano Leonesa, Asociación Asturiana y OME Lugar: Segovia Fecha: 13 y 14 de diciembre de 2002 Tema: “El cuerpo como encrucijada en la Salud Mental” 1.3. JORNADA «Argentina: Psicoanálisis y 1.4. SALUD MENTAL ¿alianza o enfrentamiento ante los problemas sociales y psicológicos?” Lugar: Bilbao (Hikaateneo) Fecha: 25 de marzo 2003 Coorganizado por OME y OP (Asociación por la defensa de la Salud Pública) Participaron: Miguel Leivi (Psiquiatra, psicoanalista. Secretario de APDEBA -Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires-) Renée Jablkowski (Psicóloga, psicoanalista). 2784

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1.3. CURSO “EL TRASTORNO MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (Actualidad en avances clínicos y terapéuticos) Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de Diputación. C/ María Díaz de Haro). 23 y 24 de enero de 2003 Ponentes: Víctor Aparicio, Andrés Larrazabal, Ander Retolaza 1.5. JORNADA ANUAL DE OME Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de la Diputación de Bizkaia. C/ María Díaz de Haro) Fecha: 5 de noviembre de 2003 Tema: “PROYECTO ATLAS” Prof. Itzhak Levav (O.M.S.) A la finalización del acto, se celebró la Asamblea Anual Actividades OME-AEN 2003 2

2. ACTIVIDADES ORGANIZATIVAS 2.1. Asamblea anual 2002: FECHA: 11-06-2002; LUGAR: Bilbao. ORDEN DEL DÍA: - Lectura y aprobación del acta anterior - Informe de actividades - Estado de tesorería - Objetivos 2002-2003 2.2. Asamblea anual 2003: FECHA: 05-11-2003; LUGAR: Bilbao. ORDEN DEL DÍA: - Lectura y aprobación del acta anterior - Lectura y aprobación del acta anterior - Informe de Actividades 2002-2003 - Estado de tesorería OME / NORTE - Web de OME y NORTE en la web - Objetivos 2004 - Congreso AEN 2006 en Bilbao - Elecciones 2004 - Ruegos y preguntas 2.3. Reuniones Junta Directiva: Se celebran otras reuniones con el fin de adelantar asuntos cotidianos y/o urgentes FECHA: 16-09-2002; LUGAR: San Sebastián; ORDEN DEL DÍA: - LECTURA Y APROBACIÓN DEL ACTA ANTERIOR - BALANCE JORNADA Y ASAMBLEA ANUAL - REVISTA NORTE de Salud Mental - Pag. WEB - CURSO DE ACTUALIZACIÓN SOBRE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA? 2785

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- ¿ELABORACIÓN DOCUMENTO ESTRATÉGICO - BOLETÍN INFORMATIVO Nº 3 - INFORMACIÓN PRÓXIMAS ACTIVIDADES AEN: - Jornadas A. Extremeña - Jornadas Lisboa - Jornadas Segovia FECHA: 17-12-2002; LUGAR: Bilbao; ORDEN DEL DÍA: - LECTURA Y APROBACIÓN DEL ACTA ANTERIOR - INFORMACIÓN II JORNADAS INTERAUTONÓMICAS - III JORNADAS INTERAUTONÓMICAS - I CURSO “El Trastorno mental en Atención Primaria” - NORTE de Salud Mental - OBSERVATORIO SALUD MENTAL FECHA : 07-02-2003; LUGAR: Vitoria; ORDEN DEL DÍA: - LECTURA Y APROBACIÓN DEL ACTA ANTERIOR - BALANCE «I CURSO DE ATENCIÓN PRIMARIA» - REVISTA NORTE de Salud Mental - REVISTA NORTE EN LA WEB - WEB DE LA ASOCIACIÓN (OME) - BOLETÍN INFORMATIVO Nº 4 - SITUACIÓN DEL «OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL» DE LA AEN) - CONGRESO DE OVIEDO - ASAMBLEA ANUAL OME (2003) - III JORNADAS INTERAUTONÓMICAS (Bilbao, 2004) - INFORMACIÓN REUNIÓN JUNTA DIRECTIVA AEN (24-25 DE ENERO DE 2003) FECHA : 04-04-2003;LUGAR: Bilbao; ORDEN DEL DÍA: - LECTURA Y APROBACIÓN DEL ACTA ANTERIOR - INFORMACIÓN JORNADA «Argentina: Psicoanálisis y Salud Mental ¿alianza o enfrentamiento ante los problemas sociales y psicológicos?” - REVISTA NORTE de Salud Mental / NORTE en la web - WEB DE LA ASOCIACIÓN - BOLETÍN INFORMATIVO Nº 5 - «OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL» - COLEGIO DE MÉDICOS vs. ALBERTO F. LIRIA - CONGRESO DE OVIEDO (Rincón Literario) - JORNADA ANUAL OME (2003). «PROYECTO ATLAS» - I.A.E. (impuesto de actividades económicas) 2786

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- CANDIDATURA JUNTA DIRECTIVA AEN - DEBATE e-OSABIDE FECHA : 17-07-2003; LUGAR: Donostia; ORDEN DEL DÍA - Lectura y aprobación del acta anterior - Organización de Jornadas y congresos - Actividades miembros de OME - Boletín Informativo - Observatorio de Salud Mental - Toma de decisiones en la Junta directiva de OME - Estatus jurídico de Navarra en la OME - Posibilidad de cambios en la junta directiva en la próxima asamblea - Otros

3. PUBLICACIONES Número 18 (octubre 2003) NORTE de Salud Mental (Los contenidos completos pueden consultarse en www.ome-aen.org/norte.htm Revista cuatrimestral y recurso de comunicación escrita entre profesionales de la franja norte peninsular que se presenta como marco de expresión para el análisis, la reflexión y la posible oferta de alternativas del acontecer en la salud mental y la psiquiatría comunitaria a través de artículos, propuestas e iniciativas en la clínica, la investigación o la gestión. RESUMEN DEL SUMARIO nº 18, octubre 2003: Editorial Originales/ revisiones: - La salud mental en el siglo XXI. Fabricio de Potestad y Ana Isabel Zuazu Para la reflexión - «No es loco el que quiere, sino el que puede». Luis-Salvador López Herrero - «En qué creen los niños del siglo XXI». Julio González del Campo - «Acoso moral: contextos, consecuencias y medidas». Marie-France Irigoyen Informe: Proyecto Atlas. OMS Formación continuada/ caso clínico - Un caso de epilepsia de origen sifilítico (año 1895). A.M. de Obieta Actualizaciones

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4. NORTE en la web Progresivamente se están incorporando los contenidos completos de la Revista en formato electrónico (PDF) para su consulta pública y gratuita en www.omeaen.org/norte.htm

5. WEB DE LA ASOCIACIÓN www.ome-aen.org Se recomienda una visita periódica a la Web de OME. Además de su actualización permanente, están disponibles a texto completo una serie de documentos de interés, entre los que se encuentran: - Rehabilitación Psicosocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones. Cuadernos Técnicos AEN nº. 6. 2002 - Drogodependencias: reducción de daños y riesgos en la Comunidad Autónoma del País Vasco (Iñaki Markez y Mónica Póo, 2000) Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. - “Atención Comunitaria de la Enfermedad Mental. Las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la C.A.P.V.”.(VV.AA) Conclusiones y Recomendaciones. Informe del Ararteko al Parlamento Vasco, 2000 - “La OME ante la reforma sanitaria en Euskadi”. Ander Retolaza, 2000 - “La atención en las prisiones a pacientes con trastornos mentales”. Mariano Hernández Monsalve, Julián Espinosa Iborra, 1999. - “Guías de seguimiento biológico con estabilizadores del ánimo”. O. Martínez Azumendi, 1999 - “La psicoterapia en la institución pública”. Comisión de psicoterapia de los servicios extrahospitalarios de asistencia psiquiátrica y salud mental de Osakidetza, Bizkaia. Coordinador José A. Martín Zurimendi. Publicado en GOZE (1999 III/5: 65-72)

6. PARTICIPACIONES INDIVIDUALES EN ACTIVIDADES DE LA AEN Se han dejado de incluir a la espera de que la Asamblea decida, o no, hacerlo. Podrían incluirse en el Boletín Informativo periódico cuantas actividades nos comunicasen los socios/as. 2788

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7. COLABORACIÓN CON OTRAS ASOCIACIONES - Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría: Publicación en la revista Norte de Salud Mental de un número monográfico con las exposiciones de las “I Jornadas Interautonómicas del Norte”. - Asociación Castellano Leonesa y Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría: Organización de las Jornadas Interautonómicas anuales (Gijón 2002, Segovia 2003). - OP (Asociación para la defensa de la Salud Pública) - Asociación Vasca de Rehabilitación Psicosocial - Instituto del Campo Freudiano - AVIFES (Asociación Vizcaína de Familiares de Enfermos Psiquiátricos)

8. COLABORACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES 8.1. Colaboración con el Hospital Psiquiátrico de Zamudio en la organización de las V Jornadas de Rehabilitación: Celebradas los días 21 y 22 de noviembre de 2002. 8.2. Colaboración con el Hospital Psiquiátrico de Zamudio en la organización de las VI Jornadas de Rehabilitación: Celebradas los días 30 y 31 de octubre de 2003. 8.3. Colaboración con la Asociación Vasca de Rehabilitación Psicosocial, en la organización de la reunión de la Federación Estatal de Asociaciones de Rehabilitación (21 de noviembre de 2002). Se celebró la primera reunión de la recién creada Federación Estatal de Asociaciones de Rehabilitación (www.fearp.org). 8.4. Colaboración con la OP (Asociación para la defensa de la Salud Pública) en la organización de las Jornadas XX Aniversario y la celebración del Taller «Salud mental y Drogodependencias». Bilbao, 6 a 10 de octubre de 2003.

9. BOLETÍN INFORMATIVO Editado trimestralmente desde enero de 2002, son ya siete los números publicados de forma ininterrumpida. Se pretende que el boletín se convierta en órgano de expresión de los socios y asimismo poder hacerles llegar puntualmente la información más relevante SUMARIO BOLETINES 2002-2003 - Información Asamblea Anual 2002 - NORTE de Salud mental - Web de OME - Norte en la web 2789

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Información sobre Jornadas y Congresos Curso de Actualización Sobre Salud Mental en Atención Primaria Archivo histórico de psiquiatría Escuela de Salud mental de la AEN Tratado de psicopatología y Salud Mental de la AEN II Congreso Ibérico de Salud Mental Diccionario de Psicopatología en euskera Aprobación del Título de Especialista en Psicología Clínica Expediente Alberto Fernández Liria Día Mundial de la Salud Mental Convocatoria OPE´s de Psicología Cambio de formato del Boletín Informativo Editorial: XXII Congreso de la AEN Elecciones Junta Directiva AEN Resumen reuniones Junta Directiva OME Debate e-Osabide Ley de Autonomía del paciente Calendario AEN 2003 Colaboración con el Sahara Acciones institucionales LOPS (Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias) Editorial: Jornada anual de OME Calendario AEN 2003 Programa de Autoformación de Psicoterapia de Respuestas Traumáticas Taller «Tratamientos ambulatorios involuntarios»

10. ACCIONES INSTITUCIONALES 10.1. Escrito al Presidente del Principado de Asturias, en defensa de la conservación de los edificios del Hospital Psiquiátrico de Asturias. 11.2. Escritos «Manifiesto sobre NO A LA GUERRA», enviados a: Federación Mundial para la Salud Mental [email protected] Secretario General de Naciones Unidas. Kofi Annan [email protected] Ministerio de la Presidencia del Gobierno de España 10.3.1. Artículo de opinión publicado en DEIA sobre «Enfermos mentales: ¿víctimas o verdugos?». (18 de abril 2003) 2790

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11. CONSOLIDACIÓN DEL PLAN DE COMUNICACIÓN El gran volumen de información que se recibe, y las dificultades para hacer llegar a los asociados la más relevante, motivó encuadrar diversas actuaciones e iniciativas en un Plan de Comunicación, presentado en forma de Póster en el Congreso de la AEN 2003 de Oviedo. Página web Boletín Informativo Lista de distribución electrónica Lista de distribución de la Junta Directiva

Revista NORTE de Salud Mental

Edición electrónica en la web

Edición de folletos divulgativos Organización de Cursos, Jornadas y Congresos

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PROGRAMA DE FORMACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE PSICOLOGÍA CLÍNICA COMISIÓN NACIONAL Presidenta: Dra. Dª Mª Begoña Olabarría González Secretaria: Dra. Dª Mª Eugenia Díez Fernández Vocales: Dra. Dª Consuelo Escudero Álvaro Dr. D. José Leal Rubio Dra. Dª Margarita Laviana Cuetos Dra. Dª. Amparo Belloch Fuster Dr. D. Alejandro Avila Espada Dr. Dª Concepción López-Soler Dr. D. Manuel Berdullas Temes Dª Paloma Álvarez Más Dª Paz Mª Suárez González

1. DENOMINACIÓN OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD, DURACIÓN DE LA FORMACIÓN Y REQUISITOS Psicología Clínica. Duración: 4 años. Requisitos: Licenciatura en Psicología, o estar en posesión de alguno de los títulos universitarios oficiales españoles legalmente homologados o declarados equivalentes, o haber obtenido del Ministerio de Educación y Cultura, conforme a la legislación aplicable, el reconocimiento u homologación de título extranjero equivalente al mismo.

2. DEFINICIÓN Y FUNCIONES 2.1. LA PSICOLOGÍA CLÍNICA COMO ESPECIALIDAD DE LA PSICOLOGÍA La Psicología Clínica es una especialidad de la Psicología cuya constitución como actividad profesional propia del psicólogo sobrepasa el siglo de antigüedad. Su aparición deriva del acervo de conocimientos científicos acumulados, de su carácter teórico-técnico y de la necesidad de dar respuesta a un conjunto amplio de demandas sociales en el campo de la salud. Sus aplicaciones son múltiples y en diferentes ámbitos. Entre ellas cabe destacar sus aportaciones e instrumentos para la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los trastornos mentales, así como para mejorar la comprensión y el abordaje de las repercusiones psicológicas que las enfermedades físicas y sus tratamientos tienen en los enfermos. 2792

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La Psicología dispone de un marco conceptual de referencia propio, empíricamente contrastable, desde el cual el ser humano es considerado como un sistema vivo, altamente complejo, sometido a cambios constantes dada su necesaria interdeterminación con el medio social en el que vive, y producto no sólo de su historia biológica sino también de su historia personal de experiencias, aprendizajes e interacciones, todo lo cual introduce a su vez cambios estructurales. Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad del ser humano no se conceptúan como situaciones inevitables y prefijadas, sino como procesos complejos en los que intervienen, a distintos niveles causales, factores psicológicos, sociales y biológicos. La persona es así considerada como un agente activo tanto en los procesos de salud como en los de enfermedad. La Psicología ha puesto de manifiesto la conexión entre los factores biológicos, psicológicos y sociales. Ha investigado la influencia del comportamiento, los procesos de conocimiento, las emociones y los afectos en el funcionamiento del organismo, en el nivel de adaptación de los individuos a su medio, en los estilos de vida, y en el estado de salud. Esta influencia había sido más comúnmente aceptada en el sentido de considerar que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacionarse de las personas, emanaban exclusivamente de su organización biológica. La Psicología ha demostrado que es útil y científicamente factible establecer un nuevo modo de interpretar la vida humana, basado en el reconocimiento de la existencia de una interacción dialéctica entre los factores biológicos, psicológicos y sociales. Desde esta perspectiva, la salud se concibe como el mejor nivel posible de equilibrio y ajuste biopsicosocial de cada individuo en su contexto. 2.2. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD La Psicología Clínica es una especialidad de la Psicología que se ocupa del comportamiento y los fenómenos psicológicos y relacionales implicados en los procesos de salud-enfermedad de los seres humanos. Su objetivo es el desarrollo y la aplicación de principios teóricos, métodos, procedimientos e instrumentos para observar, comprender, predecir, explicar, prevenir y tratar trastornos mentales, alteraciones y trastornos cognitivos, emocionales y comportamentales, malestar y enfermedades en todos los aspectos de la vida humana, así como la promoción de la salud y el bienestar personales y de la sociedad. 2.3. CAMPO DE ACCIÓN El ámbito propio de actuación de la Psicología Clínica radica en la investigación, explicación, comprensión, prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento psicológico y rehabilitación de los trastornos mentales, así como de los fenómenos y procesos psicológicos, comportamentales y relacionales, que inciden en la salud y la enfermedad de los seres humanos en su concepción integral. Para ello se vale de la obser2793

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vación clínica y la investigación científica propias de la Psicología. Desarrolla sus actividades en todas las etapas o fases del ciclo vital, con: · Individuos, parejas, familias, grupos. · Instituciones, organizaciones y comunidad. · En el entorno público y en el privado.

· · ·

·

Y contribuye a: Mejorar la calidad de las prestaciones y servicios. Planificar nuevas prestaciones y servicios. Informar a los poderes públicos sobre los cometidos propios de la especialidad tanto en lo que se refiere a contenidos organizativos como clínico-asistenciales, de formación y otros. Desarrollar el trabajo desde una perspectiva interdisciplinar.

2.4. LAS FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Teniendo en consideración que la atención psicológica es una prestación especializada más del Sistema Nacional de Salud, el psicólogo clínico ha de asumir y desempeñar, las siguientes funciones: I. Promoción, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento: a) Identificar los factores psicosociales de riesgo para la salud mental y la salud en general. b) Identificar los trastornos mentales y otros problemas que inciden en la salud mental. c) Realizar el diagnóstico de los trastornos mentales, según las clasificaciones internacionales, y establecer diagnósticos diferenciales, recurriendo para todo ello a los procedimientos de evaluación y diagnóstico psicológicos pertinentes. d) Establecer previsiones sobre la evolución de los problemas identificados y de los factores relacionados, así como de sus posibilidades de modificación. e) Elaborar una programación y evaluación adecuadas de las intervenciones asistenciales, de prevención y promoción necesarias. f) Desarrollar diferentes formas de intervención y tratamiento, mediante las técnicas y procedimientos psicoterapéuticos disponibles y suficientemente contrastados.

h) Manejar situaciones de urgencias. i) Diseñar y aplicar las intervenciones psicológicas necesarias en los procesos asistenciales de las enfermedades médicas. j) Identificar e intervenir en situaciones de crisis individuales, familiares y comunitarias. 2794

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II. Dirección, administración y gestión: a) Desarrollar tareas de dirección, planificación, gestión y/o coordinación de servicios, equipos y programas. b) Organizar el trabajo teniendo en cuenta su inclusión en una planificación global. Elaborar o contribuir a dicha planificación, con el concurso en su caso de otros profesionales. c) Elaborar procedimientos y sistemas de evaluación de intervenciones, programas y servicios, contribuyendo con ello a la implementación, desarrollo y mejora de la calidad asistencial. d) Recoger, analizar y transmitir información colaborando en la cumplimentación de los protocolos y sistemas de información establecidos. e) Participar en todas las actividades de coordinación necesarias para el desarrollo de las actividades y los programas del equipo. III. Docencia e investigación: a) Participar en, y en su caso organizar, acciones formativas para los equipos y programas: sesiones clínicas, bibliográficas, de supervisión y actividades de formación continuada. b) Supervisar y tutorizar las actividades de los psicólogos en formación, y colaborar en la formación de otros profesionales. c) Programar y desarrollar, en el nivel que corresponda en cada caso, estudios de investigación dentro del equipo y colaborar en los que realicen otros equipos, dispositivos e instituciones. Para el adecuado desarrollo de estas funciones, el psicólogo clínico debe: a) Conocer, relacionar y optimizar los recursos sanitarios y no sanitarios existentes en el medio en el que actúe, fomentando todas aquellas iniciativas que tiendan, con criterios de eficacia y eficiencia, a la mejora del nivel de salud. b) Favorecer las actuaciones tendentes a promover actitudes individuales, sociales e institucionales de respeto, integración, apoyo y cuidado de las personas con trastornos mentales o de cualquier otra índole. c) Estar dispuesto a aportar sus conocimientos teórico-técnicos en los diferentes niveles de colaboración establecidos con otros profesionales, así como a recibir sus aportaciones.

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3. OBJETIVOS DE LA FORMACIÓN

a)

b) c)

d)

3.1. OBJETIVOS GENERALES Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el desempeño de la especialidad, desde una perspectiva de atención integral, cubriendo los niveles de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, favoreciendo las actitudes adecuadas para todo ello. Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el desempeño de las tareas de evaluación, diagnóstico, intervención y tratamientos psicológicos. Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el ejercicio interdisciplinario que una concepción multidimensional del ser humano, así como de los procesos de salud y enfermedad, requieren. Capacitar a los psicólogos clínicos para conocer y manejar las variables institucionales que están presentes e intervienen en el desempeño de la actividad clínica.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Durante su período de formación, el psicólogo clínico debe adquirir los conocimientos, actitudes, habilidades y competencias necesarias para: a) La recepción y análisis de la demanda, y establecimiento de los planes de intervención clínica, y/o de tratamiento. b) El uso adecuado de técnicas de entrevista psicológica y psicopatológica, a fin de establecer el adecuado análisis funcional de la problemática que presenta un paciente o grupo y proporcionar elementos para el establecimiento del plan terapéutico más adecuado. c) La utilización de instrumentos y técnicas de evaluación y diagnóstico psicológicas para la identificación de los trastornos mentales y de los factores de riesgo asociados a ellos. d) La evaluación y el diagnóstico psicológico de los trastornos mentales mediante técnicas de evaluación adecuadas y ateniéndose a sistemas de clasificación y diagnóstico homologados e) La elaboración, aplicación y evaluación de programas de intervención y tratamiento psicológico a nivel individual, familiar, de grupo, y comunitario. f) La elaboración, aplicación y evaluación de programas de intervención y tratamiento psicológico en pacientes agudos y participación en la resolución de situaciones de crisis y de urgencias. g) La elaboración, aplicación y evaluación de programas de intervención y tratamiento psicológico para la población infantil y adolescente. h) La elaboración y aplicación de programas de rehabilitación y atención prolongados. i) La aplicación de técnicas de relación interpersonal y de trabajo en equipo. 2796

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j) La programación de la coordinación con los dispositivos de la red asistencial y el conocimiento y utilización de los recursos sociales, educativos y comunitarios. k) La participación en las actividades preventivas y de promoción de la salud, asesoramiento, interconsulta y trabajo en coordinación con los Equipos Básicos de Atención Primaria . l) El desarrollo de programas de asesoramiento a otros agentes sociales no sanitarios. m) La realización de informes clínicos, certificados y peritajes psicológicos. n) El manejo de la metodología y diseños de investigación clínica, social, educativa y epidemiológica en Salud Mental.

4. CONTENIDOS DE LA FORMACIÓN La formación especializada en Psicología Clínica se sustenta principalmente sobre la acción práctica, complementada con una formación teórica que en sus contenidos y perspectivas la enmarca y complementa. A lo largo de la formación, el residente contará con la figura definida de un tutor psicólogo que asesorará y supervisará todo el programa de formación, así como las actividades que el PIR realice con niveles crecientes de responsabilidad. La actividad del tutor general podrá quedar apoyada, pero no sustituida, por la de un tutor de rotación y supervisores en los servicios o unidades donde se efectúe la rotación. Y todo ello, asimismo, en relación con los contenidos teóricos. 4.1. CONTENIDOS TEÓRICOS Los contenidos teóricos del programa deberán estar articulados con las actividades asistenciales relacionadas con las sucesivas rotaciones. La finalidad del programa teórico es profundizar en el conocimiento adquirido durante la formación como psicólogo general, de los modelos, las técnicas y los recursos para el diagnóstico, evaluación y el tratamiento psicológico de patologías mentales y su investigación. En consecuencia, el programa está enfocado a incrementar el conocimiento sobre los aspectos conceptuales, metodológicos, y de investigación básica relacionados con los trastornos mentales, su estructura y presentación clínica, y los diversos factores etiológicos involucrados en su desarrollo y mantenimiento, así como sobre estrategias y técnicas para su correcto diagnóstico, tratamiento y prevención. El programa incluye asimismo, contenidos relacionados con aspectos éticos y legales y con el marco general en el que se desarrolla la actividad sanitaria en España y en las diversas Comunidades Autónomas. Se incluyen también contenidos sobre gestión, planificación y administración de servicios sanitarios, así como de establecimiento de criterios y procedimientos de calidad. 2797

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El conjunto de las actividades teóricas supondrá al menos un 15% del tiempo total del programa formativo. La impartición de los contenidos podrá realizarse mediante: sesiones clínicas, bibliográficas, talleres, seminarios, clases regladas, cursos de doctorado, cursos de post-grado y otros. En todo caso, al tutor le corresponderá velar porque los contenidos docentes se ajusten al programa y sean impartidos por personal cualificado para la docencia de post-grado. Los responsables de la docencia pertenecerán a la plantilla de la Unidad Docente correspondiente. Para el desarrollo del programa, podrán contar con profesionales de plantilla de las diversas instituciones sanitarias y socio-sanitarias integradas en la Unidad Docente, el profesorado de los departamentos universitarios de psicología, y con profesionales de reconocido prestigio científico y profesional, expertos en los temas que vayan a impartir. 4.1.1. BLOQUES TEMÁTICOS I. Marcos conceptuales, legales e institucionales · Marcos legales e institucionales del sistema sanitario público español. · Marco legal e institucional de la red de salud mental de la Comunidad Autónoma y su articulación con otras redes de servicios. · Marco jurídico-normativo en salud mental y aspectos legales relacionados con la asistencia a personas con trastorno mental. · Salud Pública. Epidemiología. Promoción de la Salud y prevención de la enfermedad. · Diseño, realización y evaluación de programas y servicios de salud. Planificación y gestión en salud mental. · Ética y deontología profesional. El código deontológico del psicólogo. · La investigación en Psicología Clínica. II. Evaluación y Diagnóstico Clínicos · La entrevista clínica. · La exploración psicológica y psicopatológica. · La historia clínica. · Técnicas, estrategias y procedimientos de evaluación y diagnóstico clínico en diferentes fases del ciclo vital y en diferentes trastornos. · El proceso diagnóstico en Psicología Clínica. · El informe clínico. · Diagnóstico clínico y evaluación psicológica en patologías médicas. · La exploración, evaluación y diagnóstico neuropsicológicos. · El informe pericial en Psicología Clínica. III. Clínica de los Trastornos Mentales y del Comportamiento · Semiología clínica 2798

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Psicopatología de los procesos y actividades mentales y del comportamiento Criterios de diagnóstico psicopatológico Sistemas de clasificación y diagnóstico psicopatológico Modelos teóricos explicativos de los trastornos mentales y del comportamiento Psicopatología de los trastornos mentales y del comportamiento Presentación clínica de los trastornos mentales en las distintas fases del ciclo vital y del comportamiento

IV. Psicoterapia · Modelos teóricos y técnicas en Psicoterapia: · Psicodinámico · Conductual · Sistémico · Cognitivo · Constructivista · Integrador · Proceso terapéutico y habilidades psicoterapéuticas. · Niveles de intervención de la psicoterapia y otras intervenciones clínicas: ·individual ·grupal ·pareja y familia ·institucional y comunitario V. Otras Intervenciones Clínicas · Especificidad de los tratamientos en las diferentes etapas del ciclo vital · La atención al paciente con trastorno mental grave: Rehabilitación y reinserción social. · Interconsulta, intervención en crisis y atención en urgencias. Psicofarmacología · Otras modalidades de intervención psicológica: Consejo, asesoramiento psicológico, etc. VI. Psicología de la Salud · Modelo biopsicosocial de salud · Conducta de enfermedad · Estrés, afrontamiento de la enfermedad, y salud · Percepción y manejo de síntomas físicos · Adherencia al tratamiento 2799

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Enfermedades crónicas, procesos de larga duración y enfermedades terminales Estilos de vida y calidad de vida relacionada con la salud Cuidados paliativos Educación para la salud

4.2. CONTENIDOS DE INVESTIGACION Los especialistas en Psicología Clínica deben adquirir y manejar conocimientos teórico/prácticos sobre investigación en el campo de la salud. Para ello, a lo largo del periodo formativo, el residente desarrollará una investigación relacionada con los contenidos de la especialidad, cuyo proyecto se presentará en la primera mitad del mismo. El Residente podrá desarrollar esta investigación individualmente, en grupo, o incorporándose a un equipo o línea de investigación ya establecidos, dentro o fuera de la Unidad Docente. El tutor garantizará que la investigación sea adecuadamente dirigida o supervisada por expertos en el tema. Al término del periodo formativo, el residente habrá de presentar los resultados de la investigación. Cuando ésta se haya realizado en el marco de un grupo, presentará un informe escrito de su participación y, en su caso, de los resultados obtenidos hasta el momento, visado por el director o supervisor de la misma. Asimismo, adjuntará copia o relación de las publicaciones o informes científicos derivados de dicha investigación en los que haya participado y figure como autor. La realización de la Tesis Doctoral, siempre que verse sobre contenidos relacionados con la especialidad, y el tutor lo autorice, podrá también ser considerada en este apartado. 4.3.

CONTENIDOS CLÍNICO-ASISTENCIALES.

4.3.1. EL CIRCUITO DE ROTACIÓN. Es el eje principal sobre el que se articulará la formación especializada en tanto que da el soporte y aporta el marco de referencia para un aprendizaje basado en la práctica profesional con crecientes niveles de autonomía y responsabilidad en un proceso tutorizado. Las rotaciones por los distintos dispositivos asistenciales han de tener un marco definido: una red sanitaria de servicios especializados que constituyen la Unidad Docente Acreditada. Ello contribuirá a garantizar una formación adecuada al perfil del especialista en Psicología Clínica, que los avances científicos, la atención a la salud y la progresiva transformación de la red asistencial hoy requieren. El circuito estará compuesto por los distintos servicios especializados de Salud Mental, en un territorio determinado, que constituyan una unidad funcional ajustada a los criterios de acreditación establecidos. 2800

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• Son elementos básicos del Circuito de Rotación: A) Unidad de Salud Mental Comunitaria que será el eje central de referencia formativa. Habrá de contar al menos con programas o unidades de atención ambulatoria y comunitaria a la población infanto-juvenil, adulta y de tercera edad, así corno programas de apoyo y coordinación con la Atención Primaria, Servicios Sociales, Educación, etc B) Unidades de hospitalización en hospitales generales o en su defecto, unidades de agudos en hospitales psiquiátricos, con espacios y equipos diferenciados. Habrán de contar con programas de interconsultas y programas de enlace y coordinación con otros servicios del hospital. C) Programas y/o Unidades de Rehabilitación específicamente configurados como tales. Habrán de contar con programas de rehabilitación y reinserción, adecuadamente coordinados con Servicios Sociales. • Otras unidades, servicios y programas utilizables para el desarrollo del programa: Hospitales de Día, Comunidades Terapéuticas, Centros de atención a Adicciones, Servicios de atención a la Infancia, programas de atención psicológica en Servicios y Unidades Hospitalarios Especializados (i.e., Oncología, Unidades del Dolor, Cardiología, Neumología, Pediatría, Trastornos Alimentarios...), etc. 4.3.2. ORGANIZACIÓN Y TIEMPOS DE LA ROTACIÓN El período de formación incluye los programas siguientes: A.1. Atención comunitaria, ambulatoria y soporte de la Atención Primaria (14 meses) A.2. Hospitalización y urgencias (4 meses) A.3. Programas de interconsulta y enlace. Programas de Psicología de Salud (6 meses) A.4. Rehabilitación (6 meses) A.5. Clínica Infantil y de la Adolescencia (6 meses) El tutor, en función de las posibilidades, disponibilidad y capacidad de la Unidad Docente Acreditada y considerando los intereses del residente, establecerá la continuidad de la rotación para la incorporación del mismo a: A.6. Programas para el desarrollo de Áreas de Especial Interés*(6 meses) El residente, de acuerdo con el tutor y en función de las posibilidades propias de la Unidad Docente Acreditada y/o los convenios de ésta con otros servicios, con la autorización debida, realizará: A.7. Rotación de libre disposición (6 meses) 2801

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Se recomienda seguir la secuencia de las rotaciones en el mismo orden en que aparecen, siempre que ello sea posible. 4.3.3. CONTENIDOS FORMATIVOS DE CADA ROTACIÓN: OBJETIVOS Y ACTIVIDADES El Programa de Formación debe contar con el instrumento complementario del Libro del Residente. En él deberán consignarse las actividades desarrolladas a lo largo de la rotación en cada uno de los programas, servicios o dispositivos. Las actividades que no aparecen como tal en el nuevo Libro del Residente deben consignarse y cuantificarse en los objetivos y actividades individualizados y acordados con el tutor para cada residente y en cada uno de los programas del circuito de rotación. 4.3.3.1. Programa de Atención Comunitaria, Ambulatoria y de Soporte a la Atención Primaria • Objetivos: · Conocer y manejar las implicaciones prácticas de los principios y bases organizativos del Sistema Nacional de Salud Español y de la Comunidad Autónoma que corresponda, así como su modelo de atención a Salud Mental. · Adquirir conocimientos y experiencia en programación, organización y planificación de los equipos, unidades, servicios u otros dispositivos sanitarios y en las actividades relacionadas con la problemática legal del enfermo mental. · Conocer y manejar instrumentos de psicodiagnóstico y evaluación psicológica, técnicas de entrevista clínica, análisis y formulación de casos. Realizar diagnósticos, incluyendo diagnóstico diferencial, elaborar historias clínicas, informes clínicos e informes periciales. · Elaborar, aplicar y valorar la eficacia de programas de tratamiento psicológico, en los niveles individual, familiar, y de grupo. · Adquirir conocimientos, habilidades y experiencia en el manejo clínico y seguimiento de casos, en el trabajo en equipos multidisciplinares, en la coordinación con otros dispositivos socio-sanitarios, y en las actividades de planificación, prevención y evaluación clínica y epidemiológica, así como en el diseño de actividades y programas de prevención y promoción de la salud. · Conocer y aplicar criterios de indicación de hospitalización, interconsulta, y derivación a otros recursos y profesionales socio-sanitarios. · Adquirir conocimientos y experiencia en técnicas de consejo y asesoramiento. • Actividades · Evaluación de casos en primeras consultas *Nº de casos mínimo con Nivel de Responsabilidad* 1: 10 *Nº de casos mínimo con NR 2: 10 2802

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Diagnóstico psicológico en primeras consultas *Nº de casos mínimo con NR 1: 10 *Nº de casos mínimo con NR 2: 30 Elaboración de historias clínicas Elaboración de informes psicológicos Entrenamiento y puesta en práctica de técnicas de consejo y asesoramiento (individuales y grupales) Planificación, realización y seguimiento de tratamientos psicológicos y psicoterapéuticos individuales, de pareja, de familia y de grupo *Nº de casos mínimo con NR 1: 10 *Nº de casos mínimo con NR 2: 20 Atención y seguimiento ambulatorio y en la comunidad de pacientes con trastornos crónicos *Nº de casos mínimo con NR 1: 5 *Nº de casos mínimo con NR 2: 10 Indicación de hospitalizaciones (totales o parciales). Derivación a otros profesionales, y recursos socio-sanitarios. Participación y, en su caso, diseño de programas y actividades de prevención y promoción de la salud Participación en la elaboración de protocolos de evaluación, diagnóstico, tratamiento, seguimiento, y derivación de casos Participación en la formación del equipo Evaluación de programas y protocolos de tratamiento Participación y presentación de casos en sesiones clínicas Nº de actividades mínimo con NR 1: 2 Nº de actividades mínimo con NR 2: 3 Indicaciones de altas y elaboración de las mismas Participación en actividades de programación, organización y coordinación asistencial con otros dispositivos sociales y sanitarios, en trabajo en equipo multidisciplinar, en desarrollo y aplicación de planes de Salud Mental y en actividades relacionadas con la problemática legal del paciente con trastornos psíquicos. Nº de actividades mínimo con NR 1: 4 Nº de actividades mínimo con NR 2: 6 Realización de actividades de apoyo a Atención Primaria, incluyendo reuniones de coordinación, valoración conjunta de casos, sesiones clínicas conjuntas, grupos de apoyo psicológico, etc. Nº de actividades mínimo con NR 1: 4 Nº de actividades mínimo con NR 2: 6 Manejo de intervenciones en situaciones de crisis, de los criterios de derivación de pacientes y de la utilización adecuada de los recursos sociales y 2803

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sanitarios disponibles. Nº de intervenciones mínimo con NR 1: 6 Nº de intervenciones mínimo con NR 2: 10 Atención domiciliaria. NR1 y NR2 Manejo de casos de comorbilidad concomitante.

4.3.3.2. Programa de Hospitalización y Urgencias • Objetivos: · Adquirir conocimientos, habilidades y desarrollar actitudes adecuadas sobre los diversos aspectos referidos al diagnóstico y valoración de la gravedad del trastorno y la crisis, incluyendo el diagnóstico diferencial con enfermedades médicas, evaluando los síntomas precoces y los incapacitantes. · Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes sobre la atención a pacientes ingresados y sus familiares, y la atención a las urgencias derivadas por los equipos comunitarios y los servicios generales de urgencias. · Conocer y aplicar criterios de indicación de hospitalización, tiempos estimados de ingreso, indicaciones de altas, planificación del seguimiento ambulatorio, etc. · Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para la valoración de pautas de tratamiento intensivo, así como para la coordinación en red con otros dispositivos asistenciales y profesionales en función del seguimiento y apoyo tras el alta, con el fin de reducir la tasa de reingresos futuros y mejorar la calidad de vida de los enfermos y familiares. · Conocer los psicofármacos indicados en cada caso, criterios de aplicación, protocolos de seguimiento, y los efectos colaterales. · Adquirir cocimientos sobre las principales técnicas de exploración neurológica y los síndromes y enfermedades neurológicas más relevantes, los psicofármacos indicados y los efectos colaterales. · Adquirir conocimientos de los factores más relevantes en la coordinación con los distintos dispositivos y recursos de la red socio-sanitaria, desde una óptica de continuidad de cuidados. · Adquirir experiencia en el manejo de técnicas e intervenciones psicológicas para los procesos de agudización de los trastornos mentales y las situaciones de crisis y de urgencias. • Actividades · Diagnóstico de los pacientes ingresados, con expresión de la gravedad, evaluación de la presencia de síntomas precoces de déficit, síntomas incapacitantes, curso y pronóstico, e indicaciones de tratamiento integral, incluyendo programas psico-educativos 2804

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*Nº de casos mínimo con NR 1: 3 *Nº de casos mínimo con NR 2: 10 Aplicación de técnicas y pruebas de psicodiagnóstico y evaluación neuropsicológica, valoración de resultados, y elaboración del informe con el correspondiente juicio clínico *Nº de casos mínimo con NR 1: 2 *Nº de casos mínimo con NR 2: 3 Atención e intervención sobre pacientes ingresados: prevención de recaídas, manejo de estrés, entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo y aplicación de técnicas dirigidas a mejorar la adherencia a los tratamientos, desarrollo de procedimientos para mejorar la relación del paciente con el personal sanitario, etc. *Nº de casos mínimo con NR 1: 6 *Nº de casos mínimo con NR 2: 10 Realización de actividades de información a familiares de los pacientes ingresados acerca de la problemática del paciente, aportando pautas para la interacción familiar, así como programas de psicoeducación, apoyo y asesoramiento psicológico a familiares y/o cuidadores. Elaboración de planes de tratamiento intensivo y coordinación con los dispositivos comunitarios para garantizar, al alta, la continuidad de cuidados. *Nº de casos mínimo con NR 1: 3 *Nº de casos mínimo con NR 2: 6 Realización de intervenciones individuales y de grupo (incluyendo familias) y de programas para la reducción y control de sintomatología activa en procesos de descompensación, en situaciones de crisis y en atención a urgencias, Prevención de iatrogenias Solicitud de intervenciones de otros profesionales y servicios ajenos a la unidad de hospitalización según criterios de pertinencia Realización de historias clínicas e indicaciones e informes de altas Participación en las sesiones clínicas. Presentación de casos

4.3.3.3. Programa de Interconsulta y Enlace. Programas de Psicología de la Salud • Objetivos · Adquisición de las actitudes, habilidades y conocimientos para la práctica de interconsulta con las diversas especialidades médicas, especialmente en situaciones de crisis. · Adquisición de las habilidades y conocimientos para el desarrollo de programas de enlace · Adquirir conocimientos y desarrollar actitudes y habilidades para la evaluación de problemas psicológicos y de comportamiento que interfieran o puedan interferir con la evolución y el tratamiento de las diversas enfermedades 2805

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médicas, ya sea en los procesos agudos como en los de larga duración y en las enfermedades crónicas. Diseñar y aplicar intervenciones psicológicas específicas para pacientes atendidos en otros servicios o unidades hospitalarias Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades y actitudes específicas para el diseño y realización de actividades de información y apoyo psicológico a familiares de pacientes hospitalizados por enfermedades médicas Adquirir y desarrollar actitudes y habilidades específicas para el manejo de pacientes con trastornos mentales que requieran hospitalización y/o tratamiento ambulatorio por enfermedades médicas Adquirir conocimientos y habilidades en el diseño y aplicación de programas de atención a pacientes ingresados en diferentes servicios del hospital en coordinación con el personal facultativo y de enfermería de los mismos.

• Actividades · Identificación y diagnóstico de comorbilidad psicopatológica que interfiera con el curso y/o el tratamiento de la patología médica, y diseño y puesta en práctica de los pertinentes programas de tratamiento psicológico. *Nº de casos mínimo con NR 1: 3 *Nº de casos mínimo con NR 2: 6 · Elaborar y aplicar programas de tratamiento, apoyo y consejo psicológico, a diferentes niveles (individual, familiar, de grupo) para pacientes ingresados por enfermedades médicas · Elaborar y aplicar programas de tratamiento, apoyo y consejo psicológico, a diferentes niveles (individual, familiar, de grupo) para pacientes con trastornos mentales, hospitalizados por otros motivos. *Nº de casos mínimo con NR 1: 2 *Nº de casos mínimo con NR 2: 4 · Realizar exploraciones psicológicas, elaborar los informes pertinentes y aplicar programas de psicoprofilaxis en su caso a los pacientes a quienes se realizan pruebas genéticas predictivas, trasplantes de órganos y otros tratamientos e intervenciones medico-quirúrgicos. · Elaborar y poner en marcha programas de automanejo y psico-educativos para pacientes con enfermedades crónicas, tratamientos de larga duración o discapacidades asociadas a los mismos o sus consecuencias (por ej., en oncología, neumología, cardiología, diálisis, trasplantes, etc) · Elaborar planes conjuntos para la atención integral de pacientes que requieren el concurso de diversas especialidades sanitarias Nº de casos mínimo con NR 1: 2 Nº de casos mínimo con NR 2: 2 2806

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Colaborar con y apoyar a otros profesionales para garantizar la adecuada atención a las necesidades de salud mental de pacientes atendidos en instituciones sanitarias. *Nº de casos mínimo con NR 1: 2 *Nº de casos mínimo con NR 2: 2 Diseño y ejecución de programas educativos para mejorar: la calidad de vida relacionada con la salud, la adherencia al tratamiento, y la percepción y valoración adecuada de síntomas relacionados con la enfermedad. Entrenamiento en técnicas de control del dolor y manejo del estrés

4.3.3.4. Programa de Rehabilitación • Objetivos Capacitar en el manejo clínico y seguimiento de los pacientes con trastornos mentales crónicos. Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades específicas para evaluar las habilidades, potencial de desarrollo, y déficits de los pacientes con trastornos mentales crónicos. Identificar los factores de protección y de riesgo de discapacidad y de marginación. Evaluación de su red de apoyo social. Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades sobre los programas, técnicas y estrategias de rehabilitación de pacientes con trastornos mentales crónicos en y con los diversos servicios y/o dispositivos sanitarios y sociales. Capacitar para la elaboración, desarrollo y aplicación de planes individualizados de rehabilitación para pacientes con trastornos mentales crónicos, incluyendo tanto los dispositivos adecuados para el logro de dichos planes, así como las técnicas y estrategias específicas para actuar sobre los déficits psico-sociales, las dificultades de integración laboral, y las deficiencias en la adaptación social y familiar. Capacitación en programas psicoeducativos de rehabilitación, dirigidos a potenciar y recuperar las habilidades y capacidades físicas, emocionales, sociales e intelectuales del paciente con trastorno mental crónico, con el fin de que logre alcanzar un nivel de autonomía personal óptimo, que le permita adaptarse a la comunidad y desarrollarse como individuo Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para el manejo clínico de la persona con trastorno mental crónico, en lo que se refiere al cumplimiento adecuado de las pautas de tratamiento. Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para la coordinación con los diversos recursos socio-sanitarios involucrados en el soporte, apoyo y rehabilitación integral de los pacientes con trastornos mentales crónicos diseñando y realizando actuaciones en función de casos. 2807

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Conocer los dispositivos sociales y sanitarios existentes en la Unidad Docente Acreditada o vinculados a ésta y los criterios y procedimientos de coordinación y derivación para un mejor cumplimiento del Programa de Rehabilitación. • Actividades · Evaluación, desarrollo y aplicación de programas para desarrollar y/o recuperar la capacidad de manejo personal, hábitos de autocuidado y prevención de recaídas *Nº de casos mínimo con NR 1: 5 *Nº de casos mínimo con NR 2: 10 · Desarrollo y aplicación de programas y actividades encaminados a mejorar las dificultades de integración social, familiar y laboral (por ej., programas de entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación, de afrontamiento del estrés, etc.). *Nº de casos mínimo con NR 1: 5 *Nº de casos mínimo con NR 2: 5 · Aplicación de técnicas específicas de intervención psicológica para reducción de déficits cognitivos, emocionales y sociales. · Desarrollo de intervenciones específicas para la mejora de la adherencia a los planes de tratamiento y la utilización adecuada de los recursos de apoyo disponibles en la comunidad. *Nº de casos mínimo con NR 1: 2 *Nº de casos mínimo con NR 2: 5 · Conocer y utilizar los dispositivos sociales y sanitarios adecuados para el cumplimiento de los planes de rehabilitación (centros de día, unidades de rehabilitación, comunidades terapéuticas, hospitales de día, residencias asistidas, hogares protegidos, talleres ocupacionales, etc.) *Nº de casos mínimo con NR 1: 2 *Nº de casos mínimo con NR 2: 2 · Desarrollo de procedimientos de reinserción en la comunidad, incluyendo el aprendizaje de oficios, instrucción básica, etc. · Establecer y fortalecer los vínculos con los recursos sociales y sanitarios de la comunidad, incluyendo asociaciones de familiares, empresas, escuelas de adultos, hogares del jubilado, etc. · Desarrollo de programas de educación psico-social dirigidos a la población o grupo al que pertenecen los pacientes (familia, ámbitos laborales, etc). · Entrenamiento de profesionales (trabajadores sociales, educadores, terapeutas ocupacionales) en habilidades y recursos básicos para el manejo de pacientes crónicos

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4.3.3.5. Programa de Clínica Infantil y de la Adolescencia • Objetivos · Adquirir los conocimientos y desarrollar las habilidades necesarias para la atención psicológica a la salud mental de la infancia y la adolescencia. · Profundizar y adquirir nuevos conocimientos desarrollando habilidades específicas en psicodiagnóstico y evaluación de los problemas psicológicos y trastornos mentales de niños y adolescentes. · Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para el diseño y aplicación de intervenciones psicoterapéuticas en población infantil y adolescente · Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para realizar intervenciones y programas de enlace y apoyo a Atención Primaria para población infantil y juvenil. · Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para realizar actividades y programas de enlace y apoyo a menores hospitalizados y sus familias. · Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para el trabajo con familias de menores con alteraciones psicológicas. Identificación de contextos familiares y factores de especial riesgo para el niño y adolescente. · Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para la coordinación con instituciones sociales, educativas y judiciales involucradas en la atención a menores. • Actividades · Evaluación psicológica y diagnóstico psicopatológico de niños y adolescentes, tanto en primeras consultas como en seguimientos *Nº de casos mínimo con NR 1: 6 *Nº de casos mínimo con NR 2: 15 · Elaboración de informes psicológicos, de historias clínicas, y análisis y formulación de casos. · Planificación, realización y seguimiento de intervenciones psicológicas y psicoterapias individuales y de grupo en casos de niños y adolescentes *Nº de casos mínimo con NR 1: 6 *Nº de casos mínimo con NR 2: 10 · Entrenamiento y puesta en práctica de técnicas de consejo y asesoramiento familiar *Nº de casos mínimo en NR 1: 5 *Nº de casos mínimo en NR 2: 5 · Indicación de hospitalización total o parcial, altas, derivación a otros dispositivos sanitarios o sociales. · Realización de intervenciones de apoyo, coordinación e interconsulta con Atención Primaria y servicios hospitalarios implicados en la atención a la infancia y adolescencia. 2809

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*Nº de casos mínimo con NR 1:5 *Nº de casos mínimo con NR 2: 5 Realización de intervenciones de coordinación, apoyo e interconsulta con servicios educativos, sociales y judiciales implicados en la atención a la infancia y adolescencia. *Nº de casos mínimo con NR 1:5 *Nº de casos mínimo con NR 2: 5 Participación en actividades de prevención y promoción de la salud dirigidas a infancia y adolescencia. NR1 y NR2 Participación en el desarrollo y aplicación de protocolos de evaluación, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y derivación, de niños y adolescentes. Participación en la formación y supervisión de otros profesionales, para el manejo de problemas psico-socio-educativos relacionados con la infancia y adolescencia. Participación en la valoración y evaluación de la eficacia de programas y protocolos de tratamiento. Participación y presentación de casos en sesiones clínicas *Nº de actividades mínimo con NR 1: 1 *Nº de actividades mínimo con NR 2: 2 Manejo de intervenciones en situaciones de crisis Atención domiciliaria. * Áreas de especial interés: Psicoterapias; Clínica Infantil y de la Adolescencia; Adicciones; Psicogeriatría; Rehabilitación; Neuropsicología; Psicología de la Salud; Psicología Forense; Planificación Familiar y Sexualidad. * Nivel de Responsabilidad (NR): De acuerdo con el nuevo Libro del Residente aprobado por esta Comisión Nacional, quedan establecidos dos niveles de responsabilidad en la ejecución y desarrollo de actividades, que se corresponden con: NR 1: Observación participante NR 2: Realización directa

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VIAJE ALREDEDOR DEL DOCTOR MARTÍ IBÁÑEZ 1º Simposium Internacional Félix Martí Ibáñez: Medicina, Historia e Ideología. Biblioteca Valenciana, 12 de febrero de 2004 Avda. de la Constitución, 284. 46019 Valencia Telf.: 96 387 40 00/ Fax: 96 387 4037 www.bv.gva.es

CURSOS PROGRAMAS AEU PROGRAMAS DE ALTOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS POR INTERNET Plazo de Matriculación hasta el 15 de enero de 2004 [email protected]

SEMINARIOS Fundación Castilla del Pino SEMINARIOS 2004 TERAPIA CONSTRUCTIVISTA: TÉCNICA DE REJILLA Prof. Guillem Feixas 6 de febrero de 2004 TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA Dr. Gonzalo Morande 2 de abril de 2004 EVALUACIÓN DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS EN LAS DISTINTAS PSICOTERAPIAS Dr. Manuel Gómez Beneyto 7 de mayo de 2004 TERAPIA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES Dra. Ana Fernández Pina 4 de junio de 2004 Información: Fundación Castilla del Pino Avda. Gran Capitán, 11 - 14008 CORDOBA Telf. y fax: 957 480575 [email protected] www.fundacióncastilladelpino.org 2811

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S.E.P.Y.P.N.A. SEMINARIOS ABIERTOS DE FORMACIÓN CONTINUADA EN PSICOPATOLOGÍA Y PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE 2004 Calendario: 1. 10/01/2004: Clasificación clínica: los grandes síndromes. V Prof.: Juan Manzano Garrido. 2. 17/01/2004: La curiosidad en la edad de latencia. Prof.: Alberto Lasa Zulueta. 3. 14/02/2004: Historia y desarrollo de los conceptos fundamentales de psicoterapia psicoanalítica de niños. Prof.: Rodolfo Urribarri. 4. 06/03/2004: Los trastornos del aprendizaje. Prof.: Juan Manzano Garrido. 5. 08/05/2004: Narcisismo y parentalidad. Prof.: Juan Manzano Garrido. 6. 12/06/2004: La consulta terapéutica. Prof.: Juan Manzano Garrido. Lugar de realización: Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Aula Dr. Fernández Cruz (entrada por puerta G, primera planta al fondo del pasillo) o Aula C (aulas alternativas, zona Hotel de Guardia, al final del pasillo puerta G, subir escalera a la derecha) Horario: 9’30 a 13’30 horas. Inscripción: Por e-mail: [email protected] Por teléfono: 916 829 714 Precio inscripción: 45E no socios SEPYPNA 36E socios SEPYPNA. También puede hacerse la inscripción global. Plazas limitadas. Las inscripciones no formalizadas con 7 días de antelación, mediante el envío del justificante de pago a TESORERÍA SEPYPNA por correo (Pza. Noguerola, 7 – 25007 Lleida) o fax: 973 244 483, sufrirán un recargo de 6 _ Forma de pago: Transferencia bancaria: Banco Popular Español O.P. Lleida Cuenta nº 0075 0013 41 0601543573 Talón a favor de SEPYPNA, (Pza. Noguerola, 7 – 25007 Lleida)

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Profesores: JUAN MANZANO GARRIDO: Médico Psiquiatra. Psicoanalista (SSP). Profesor de la Universidad de Medicina de Ginebra. Director del Servicio Médico-pedagógico de Ginebra (Suiza). Profesor de Psiquiatría Infantil, Instituciones Psiquiátricas Universitarias de Ginebra (Suiza). Autor de numerosas publicaciones y libros relacionados con psiquiatría infantil. ALBERTO LASA ZULUETA: Médico Psiquiatra. Presidente de SEPYPNA. Instituto de Psicoanálisis (APM). Profesor Titular de Psiquiatría en la Universidad del País Vasco. Jefe de la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil de la Comarca UribeCosta. Servicio Vasco de Salud. Autor de numerosas publicaciones sobre salud mental infanto-juvenil. RODOLFO URRIBARRI: Psicólogo. Psicoanalista (APA). Prof. Titular Cátedra II Psicología Evolutiva de la Adolescencia en la Universidad de Buenos Aires (Argentina). Autor de numerosas publicaciones relacionadas con la salud mental infanto-juvenil.

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LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA (Distribución: Siglo XXI) 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Estudios. M.GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica,1980. A. PORTERA. F. BERMEJO (eds), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado). S. MASCARELL (eds), Aproximación a la histeria,1980. T. SUAREZ. C. F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado). V. GORCES (ED.), Aproximación dinámica de la psicosis,1983. J. ESPINOSA (ed), Cronicidad en psiquiátrica, 1986. J. L. PEDREIRA MASSA (ed), Gravedad psíquica en la infancia, 1988 (agotado). J. A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GOMEZ (eds), I Jornadas de la Seccion De Psicoanálisis de la A.E.N.,»El malestar en la cultura», 1992. R. INGLOTT (ED), El que hacer en salud mental,1989 (agotado) C. CASTILLA DEL PINO (ed), Criterios de objetivación en sicopatología,1989. A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds), La concepción operativa de grupo,1990. R. FERNÁNDEZ, M.A. GARCIA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds), La contancion,1990. M. DESVIAT (ed), Epistemología psiquiátrica, 1990. A. INGALAR, R. GOMEZ ESTEBAN, J. FRERE, A. GONZALEZ GUILLÉN (eds), II y I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., «El malestar en la cultura», 1992. P. SAN ROMAN VILLALÓN (ed), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993. C. F. ROJERO, T. SUAREZ (eds) Psicosis de la infancia y de la adolescencia, 1993. V. APARICIO BASAURI (ed), Evaluación de servicios en salud mental, 1993. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds) Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993. A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA (eds), Psicoterapias en el sector publico: un marco para la integración, 1997. R. GOMEZ ESTEBAN (ed), Grupos terapéuticos y asistencia publica, 1997 J. LEAL RUBIO (ed), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones, 1997 C. POLO, Crónica del Manicomio,1999 F. SANTANDER, Ética y praxis psiquiátrica, 2000 F. RIVAS (ed), La Psicosis en la Comunidad,2000 E. GONZALEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000 FCO. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España, (1893-1968), 2000. T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMON (compiladores). Sesenta y cinco años de historia de la Psiquiatría (1924-1999). Editan: Asociación Española de Neuropsiquiatría y Asociación de Galera de Saude Mental, 1999. CRISTINA GISBERT AGUILAR (Coordinadora). Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo, 2003 ANTONIO ESPINO Y BEGOÑA OLABARRÍA (Coordinadores). La formación de los profesionales de la salud mental en España. Estado actual y perspectivas, 2003. MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE Y RAFAEL HERRERA VALENCIA (Coordinadores). La atención a la salud mental de la población reclusa, 2003. R. ESTEBAN, J. Mª ÁLVAREZ. Crimen y locura. 2004

LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA (Distribución: Siglo XXI) Historia. 1. JACQUES FERRAND. Melancolía erótica, 1996 2. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía I, 1997 3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997 4. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía II, 1998 5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998 6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueños, 1999 7. EMIL KRAEPELIN, Cine años de Psiquiatría, 1999 8. ETIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000 9. TOMASO GARZÓN, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000 Traducción Mariano Villanueva Salas. 10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografía. Madrid, AEN,2001 11. FRANCOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura, 2001

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CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN DE ORIGINALES

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Los trabajos deberán ser inéditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamaño folio o DIN A-4, que se considerará, en cualquier caso, como el original. Se enviarán cuatro copias de éste a la Redacción. La primera página debe incluir el título y un brevísimo resumen de 20 palabras acompañado de tres a cinco palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés. En página final, se incluirán: 1) Nombre y apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. 2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3) Renuncias, si existen. 4) Nombre y dirección del autor al que debe dirigirse la correspondencia sobre el manuscrito. Cuando sea posible, el texto se adaptará a los apartados clásicos de Introducción (con explicación de los objetivos del artículo), Métodos, Resultados y Discusión. La bibliografía se identificará en el texto mediante número arábigos (entre paréntesis) y las citas se numerarán consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto y se reunirán en páginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especificará por este orden: autor, título (subrayado o en cursiva), lugar de la edición, editorial y año. En el caso de las revistas, por este orden: autor, título del artículo (entrecomillado), título de la revista (subrayado o en cursiva), año, volumen, número y páginas. Cada una de las especificaciones, en ambos casos, tiene que ir entre comas*. Si apareciesen dos o tres autores, se escribirían separados mediante punto y coma. Si hubiese más de tres, sólo se escribiría el primero, seguido de: y otros. Las tablas se mecanografiarán en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irán numeradas consecutivamente y las abreviaturas empleadas irán explicadas a pie de página. En caso de presentar, además, los originales en soporte informático, se ruega usar con preferencia Word 97, o posteriores (indicándose en el disco la versión empleada). En este caso, tecléese el texto con la máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (sólo se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamaño; b) no dividir nunca las palabras con guión, al final de línea; y no dejar líneas en blanco; c) no imitar formatos de edición (doble columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por otro lado, las notas deberán ir siempre al final del texto.

El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices: 1. 2.

3.

Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista. Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo sin modificar el mismo, correspondiente en último extremo esta decisión al Consejo de Redacción. La Responsabilidad de la decisión de publicar o no un original así como determinar la fecha oportuna corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.

*Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?. Nueva York, Columbia University, 1979. Morris, T.E., «Trastornos de identidad», Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206

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SOLICITUD DE INGRESO EN LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA (Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente) D. ..................................................................................................................................................................................................... profesional de la Salud Mental, con título de ......................................................................................................................... que desempeña en (Centro de trabajo) ................................................................................................................................... y con domicilio en ....................................................................................................................................................................... Población ................................................................................ D.P. ..................................... Provincia ..................................... Teléfono: ....................................................................................... SOLICITA: Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros: D. ..................................................................................................................................................................................................... D. ..................................................................................................................................................................................................... (Firma de los dos miembros) Firma: Fecha:........................../ ........................../.......................... Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación. La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado. Nombre: ....................................................................................................................................................................................... Dirección: ....................................................................................................................................................................................... BANCO/CAJA DE AHORROS .............................................................................................................................................. Sucursal: ....................................................................................................................................................................................... Cuenta n.º: ....................................................................................................................................................................................... Población: ....................................................................................................................................................................................... Muy Sres. míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi: Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros n.º ................................................................................... el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría Firma:

BANCO/CAJA DE AHORROS .............................................................................................................................................. Sucursal: ....................................................................................................................................................................................... Cuenta n.º: ....................................................................................................................................................................................... Población: ....................................................................................................................................................................................... Muy Sres. míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente Libreta de Ahorros n.º ................................................................................... el importe de la cuota de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Población ..................................................................................día .................. mes ...................................... año .................... Firma,

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