Lop Hoc Viet Ngu Mien Phi

TRUNG TÂM VIỆT NGỮ TẠI

CHÙA PHẬT TUỆ 10421 Cook Ave. Riverside, CA 92505 (951) 354-2201 Website: www.phattue.org Email: [email protected]

ĐƠN XIN NHẬP HỌC/REGISTRATION FORM Những mục có * là thông tin bắc buộc/Information with * is required.

I. Thông tin của học sinh/Student Information: Họ/Last Name* ___________________________ Tên/First Name* ___________________________ Ngày sinh/Birthdate (MM/DD/YY)*___________ Nữ/Female __ Nam/Male __ Nơi sinh/Birth Place _______________________

Điện thoại/Phone ___________________________

Địa chỉ/Home Address*________________________________________________________________ ________________________________________________________________ II. Thông tin của phụ huynh/Parents or Guardians Information Mẹ/Mother* _____________________________ Cha/Father_________________________________ Người thân/Guardian ______________________ Điện thoại* ______________________________ Thư điện tử/Email __________________________ III. Thông tin trong trường hợp khẩn cấp/Emergency Information Tên/Contact Name* _______________________ Điện thoại/Phone* __________________________ Quan hệ/Relationship _____________________ Tên/Contact Name _______________________ Điện thoại/Phone ___________________________ Quan hệ/Relationship _____________________ Tên/Contact Name _______________________ Điện thoại/Phone ___________________________ Quan hệ/Relationship _____________________

Phụ huynh của con/em _____________________________ xin hứa sẽ tuân thủ nội quy của chùa và lớp Việt ngữ./The parents or guardians of ______________________________are responsible to ensure the child listed above follow the general regulations of Phật Tuệ temple and the Vietnamese language center. Ngày/Date ___tháng/Month___năm/Year ____ Ký tên/Sign