Lk Personal Hygiene Ny.b.doc

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny.B DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE DI RUANG UNIT STROKE RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

OLEH NAMA

: NINA ROSMEILINA

NPM

: 018.02.0842

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM 2019

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

1

Nama mahasiswa: Nina Rosmeilina Tempat praktek : Ruang Unit Stroke Tanggal : 11 Februari 2019 I.

Identitas diri klien Nama : Ny. B Suku : Sasak Umur : 57 tahun Pendidikan : Tidak sekolah Jemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Alamat : Gebok Mamben, Sekarbela Tanggal masuk RS : Rabu,6 Februari 2019 Status perkawinan : Kawin Tanggal pengkajian : 11 Februari 2019 Agama : Islam Sumber Informasi: Suami

II. 1. 2.

3.

4.

5.

Riwayat penyakit Keluhan utama : lemas badan bagian kanan Riwayat penyakit sekarang: Klien datang dengan keluhan sempat tidak sadarkan diri dirumah sebelum dibawa ke RS, nyeri kepala bertambah, mual muntah. Setelah sadar, pasien tidak bisa ngomong, tampak lemas. Riwayat Penyakit Dahulu: keluarga mengatakan bahwa klien pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi sebelumnya ±4 tahun yang lalu, dan keluarga mengatakan jika klien merasa pusing klien hanya makan mentimun sesekali saja. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan: - Diagnose medic saat MRS: Penurunan kesadaran - Pemeriksaan penunjang : Lab, EKG, thorax, CT Scan - Tindakan yang telah dilakukan: pasang infus, injeksi, pemberian obat oral Genogram

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

2

Keterangan:

: Laki-laki/ perempuan meninggal : Laki-laki/ perempuan hidup : garis pernikahan : garis keturunan : tinggal serumah : pasien III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien) 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: keluarga klien mengatakan tidak mengetahui cara merawat istrinya yang sakit, bahkan cemas ketika melihat istrinya sakit. 2. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS : Diit cair 6x200 CC + jus 1x200 CC Intake makanan: - Sebelum masuk RS: Keluarga mengatakan klien makan 2-3 kali sehari - Saat masuk RS: Keluarga mengatakan klien hanya diberi susu dan bubur 6x sehari dengan sekali pemberian sebanyak 200 CC dan jus 1x 200 CC Intake cairan: - Sebelum masuk RS: keluarga mengatakan klien biasa minum 7-8 gelas sehari - Saat masuk RS: Keluarga mengatakan klien diberi minum sedikit. 3. Pola eliminasi a. Buang air besar: 1 kali sehari, klien memakai pampers b. Buang air kePreceptorl: 1200 CC/24 jam klien menggunakan kateter 4. Pola aktifitas dan latihan: Kemampuan perawatan 0 diri

1

2

Makan/minum

√

Mandi

√

Toileting

3

4

√

Berpakaian

√

Mobilitas di tempat tidur

√

Berpindah

√

Ambulasi/ROM

√

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total Oksigenasi: Nasal kanul, 2L 5. Pola kebersihan a. Mandi Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

3

 Sebelum sakit: keluarga mengatakan pasien mandi 1-2x sehari,  Saat sakit: keluarga mengatakan pasien tidak pernah mandi, hanya di lap saja di pagi hari. 6. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur) - Lama tidur: keluarga mengatakan selama dirawat Ny.B tidur 5-6 jam, dan terbangun ±1 jam dimalam hari - Gangguan tidur: keluarga mengatakan Ny.B tebangun karena klien tampak gelisah - Perasaan saat bangun tidur: keluarga mengatakan klien terlihat lemas ketika bangun tidur 7. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): - Penglihatan : klien tidak mengalami penyakit mata dan tidak memakai alat bantu penglihatan, mata klien normal - Pendengaran : klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran - Pengecap : tidak bisa dikaji - Sensasi : normal 8. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) - Pandangan klien tentang sakitnya: keluarga klien mengatakn sakit Ny.B memang sudah takdirnya - Kecemasan: keluarga mengatakan cemas ketika melihat klien sakit. - Konsep diri: keluarga mensyukuri apa yang telah dimiliki dan menyayangi istrinya 9. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll.): keluarga mengatakan klien masih menstruasi dan tidak menggunakan alat kontrasepsi 10. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan): - Komunikasi: keluarga mengatakan setelah sakit klien tidak bisa bicara lagi - Hubungan dengan orang lain: keluarga mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik-baik saja - Kemampuan keuangan: tidak terkaji 11. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini): keluarga mengatakan cemas saat Ny.B sakit seperti sekarang ini. 12. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll): keluarga mengatakan agama sangat berarti dan menyembah Allah. Kegiatan agama yang dilakukan seperti sholat, mengaji dan berdzikir. IV. Pemeriksaan fisik Pernafasan Inspeksi : 1. Bentuk Dada  Simetris

 Funnel Chest

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

4

 Asimetris  Barrel Chest 2.

Pola Nafas a.

Frekwensi Nafas : 18 x/menit  Reguler  Ireguler  Hiper Ventilasi

3.

 Pigeons Chest

 Cheyne Stokes  Biot  Hipo Ventilasi

 Kussmaul  Apnea  lain-lain

Gerakan Pernafasan  Intercostal  Supra Clavicula  lain-lain  Substernal  Suprasternal

 Tracheal Tag  Flail Chest

Palpasi : 1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal  normal: terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang Perkusi : perkusi paru normal terdengar suara sonor Auskultasi : Bunyi Nafas a. Normal Vasikuler di : paru-paru 4.

Alat Bantu Pernafasan  Nasal (2 L)  Bag and Mask  Masker  Respirator

 Tracheostomi

Cardiovascular (Focus) Inspeksi : Iktus :  Tak tampak  Tampak, letak : Pulsasi Jantung :  Tak tampak  Tampak, letak : Palpasi : Iktus : Tak teraba  Teraba, letak : intercosta ke V sebelah kiri Pulsasi Jantung :  Tak teraba  Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik. Getaran / Thrill : Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

5

 Ada Fase, Letak: dada bagian kiri  Tidak ada. Perkusi : Batas Jantung Kanan : intercosta ke III-IV sebelah kanan Batas Jantung Kiri : intercosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung I : terdengar suara ”lub” karena penutup katub antrioventrikel (A-V). Lokasi auskultasi pada intercosta ke IV Bunyi Jantung II : terdengar suara ”dub” dikarenakan penutup katub semilunaris (aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistoloe. Lokasi auskultasi pada intercosta II. 1.

Nadi Frekuensi: 75 x/menit  Reguler  Kuat  Irreguler  Lemah 2. Irama : Normal :  Reguler  Irreguler Abnormal : 3. Tekanan Darah 158/96 mmHg 4. Bunyi Jantung :

 Normal

Tambahan  Ada 5. Letak Jantung

Tidak Ada

Ictus cordis teraba pada : dada kiri 6. Pembesaran Jantung :  ya 7. Nyeri Dada : 8. Clubbing Finger :

 tidak

 ya  ya

 tidak  tidak

Persarafan Tingkat Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma 1. GCS : Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total GCS : 13 2. Refleks  Normal  Babinsky

 Parese  Paraplegi

3.

Koordinasi Gerak :

4.

Kejang :

5.

Lain-lain:-

 Hemi Parese  Tetraplegi  ya

 ya

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

 tidak  tidak

6

Penginderaan 1. Mata (Penglihatan) a.

b. c.

Bentuk  Normal  Eksoptalmus Visus : tidak terkaji

 Enoftalmus  Lain-lain

Pupil :

 Isokor  Unisokor  Miosis  Midriasis d. Reflek Cahaya  Positif

 Negatif

e.

Gerak Bola Mata :

 Normal

 Menyempit

f.

Medan Penglihatan :

 Normal

 Menyempit

g.

Buta Warna :

 tidak

h.

Tekanan Intra Okuler : tidak terkaji

2.

Hidung (PenPreceptoruman)

a.

Bentuk

b.

Gangguan PenPreceptoruman :

3. a.

 ya, jenis

:

 Normal

 Denasi

 Ya

 Tidak

Telinga (Pendengaran) Aurikel :

 normal

 anomaly

 keterangan: klien bisa mendengar ketika dipanggil namanya b.

Membran tympani

 Terang  Keruh  Kemerahan  Utuh  Perforasi c. Otorrhoea :  Ya, Jenis  Tidak d.

Gangguan pendengaran :

 ya

 tidak

e.

Tinitus :

 ya

 tidak

4.

Perasa:

 Normal

 Tremor

 Parese

5.

 Lain-lain, sebutkan: tidak ada Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan : tidak ada

6.

Rambut acak-acakan

Perkemihan Masalah kandung kemih:  Pasang Kateter Produksi urine 1200 ml/hari Frekuensi: tidak terkaji karna terpasang selang kateter Warna: Kuning Bau: khas urine Lain-lain :Pencernaan Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

7

1.

Mulut dan Tenggorokan a.

Selaput Lendir Mulut  Lembab

Merah  Stomatis

b.

Lidah

 lain-lain

c.

Rongga Mulut  Tidak berbau

 Hiperemik  Kotor

 Gigi bersih

 Berbau

 Gigi kotor

Tenggorokan :  Sakit menelan / nyeri tekan  Suilt menelan  lain-lain: d. Abdomen  Kenyal  Tegang  Kembung  Nyeri tekan, lokasi: tidak ada  Bejolan, lokasi : tidak ada e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak

2.

f.

Pembesaran Lien

g.

Asites

h.

Lain-lain :-

:  ya

:  ya

 tidak  tidak

Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus BAB: 1 x/hari  Tidak Ada Masalah  Konstipasi  Inkontinensia Obat Pencahar Lavemen

 Diare  Faeces Berdarah  Faeces Berlendir  ya  ya

 Mengedan  Colostomi  Wasir lain-lain  tidak  tidak

Otot, Tulang Dan Integument 1. Otot dan Tulang Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)  bebas  terbatas Kemampuan kekuatan otot Fraktur :  Tidak  ya lokasi …………… Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi …………… Haemotom :  Tidak  ya lokasi : tangan kanan dan kaki kanan 2. Integumen Warna kulit :  Ikterik  Siasonik  Pucat  Kemerahan  Pigmentasi

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

Akral :  Hangat  Panas  Dingin Kering  Dingin Basah Suhu: 38,50C

8

Turgor :

 Elastik

 Tidak elastik

Tulang Belakang: normal Perempuan : Payudara Bentuk  simetris Benjolan  ya Kelamin Bentuk  normal Keputihan  ada  tidak Siklus Haid 7 hari Endokrin 1. Faktor Alergi  ya

 asimetris  tidak  tidak Keterangan : tidak

2. Pernah mendapat Imunisasi  BCG  Polio DPT  Hepatitis 3. Kelainan endokrin : tidak ada Program terapi: No Nama Obat 1 RL : Aminofluid 2 Nicardipin 3 Manitol 4 Oksigen 5 Novalgin 6 Clonidine

Keterangan: tidak terkaji

Jenis Infus Drip Infus Drip Infus O2 Injeksi Oral

Dosis 500 ml 0.5 mcg 100 cc/6 jam 2 L/m 1 Ampul 0.15 mg/12 jam

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya):  Pemeriksaan penunjang dan laboratorium pada tanggal 11 februari 2019: Hasil Glukosa sewaktu: H 121 mg/dl, Kreatinin darah: L 0,39 mg/dl, , kesimpulannya klien mengalami hiperglikemi, hipokreatinin, karena hasil pemeriksaan lab Glukosa darah melebihi nilai rujuan dan kreatinin darah masih dibawah nilai rujukan.

ANALISA DATA No 1

Data (sign/symton) DS: - Keluarga mengatakan klien tidak mandi, hanya di lap saja dipagi hari DO: - Rambut acak-acakan - Lidah kotor - Gigi kotor - Klien bau Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

Etiologi pajanan penyakit Hambatan mandi, toileting, makan, berhias

Masalah Defisit perawatan diri

penurunan kemampuan dan motivasi merawat 9

Paraf

- Klien hanya di lap saja dipagi hari

diri kelemahan fisik Defisit perawatan diri

2

DS:

Perdarahan otak

- Keluarga mengatakan badan bagian

kanan

susah

Menekan jaringan otak

Gangguan perfusi jaringan serebral

digerakkan. Aliran dalam otak terganggu

DO: - klien tampak lemas - tubuh bagian kanan tidak bisa digerakkan - GCS : 13 E:4, V:3, M:6

Kekurangan suplai oksigen ke otak Gangguan perfusi jaringan serebral

- O2: 2 L/m - SPO2: 94 - TTV: TD :158/96 mmHg N : 72x/menit RR : 20x/menit S : 36,2OC 3

DS: -Keluarga

Perdarahan otak mengatakan

klien

hanya tidur 4-5 jam -Keluarga

mengatakan

Menekan jaringan otak

Gangguan tidur

klien

sering terbangun dimalam hari DO:

Aliran dalam otak terganggu Gangguan pola tidur

- Klien tampak lemas saat bangun tidur -Tampak

klien

terbangun

dimalam hari -TTV: TD :158/96 mmHg N : 72x/menit RR : 20x/menit S : 36,2OC DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

10

pola

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kekurangan suplai oksigen ke otak 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kekurangan suplai oksigen ke otak

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram

11