Lens And Cataract

Lens and Cataract

อ.นพ. จักรี หิรญ ั แพทย์

1.

Anatomy Crystalline lens มี รู ป ท ร ง เ ป็ น biconvex, มี คุ ณ ส ม บั ติ

transparent, colorless, ไม่มี blood, nerve หรือ lymphatic supply, lens อยู่ ใ น posterior chamber ถู ก ยึ ด ติ ด กั บ ตาโดย zonule ซึ่ ง zonule นี ้ จ ะ ยึ ด

ciliary body กั บ lens บ ริ เ ว ณ equator ถ้ า มี

partial weakness ห รื อ broken ข อ ง zonule ก็ จ ะ เ กิ ด lens subluxation แ ต่ ถ้ า มี completely rupture ข อ ง zonule ก็ จ ะ เ กิ ด lens dislocation (luxation) ซึง่ แบ่งเป็ น 1. anterior lens dislocation หมายถึง lens เคลื่อนหลุดมาอยู่ ที ่

anterior chamber จ ะ เ กิ ด

pupillary block เ กิ ด มี

increased IOP และ lens-corneal touch 2. posterior lens dislocation หมายถึ ง lens เคลื่ อ นหลุ ด มา อยู่ใน vitreous chamber Lens ถู ก ล้ อ มรอบด้ ว ย lens

capsule, lens epithelium จะ

พบอยู่ ห ลั ง ต่ อ anterior lens capsule เรี ย งเป็ น cell ชั ้น เดี ย ว จะ พบ mitosis มากทีส ่ ุดตรงก่อนถึง equator ซึ่ง epithelium

เหล่านี ้

จะกลายเป็ น lens fibers ในที ่สุ ด โดย epithelium เหล่ า นี ้จ ะมี ข น า ด เ พิ ่ ม ขึ้ น , elongate ขึ้ น แ ล ะ loss organelles, ก า ร loss organelles เหล่านีม ้ ีประโยชน์ในแง่ทำาให้แสงจะไม่ถูก absorb หรือ scatter จาก organelles เหล่านี ้ , จะเห็นว่าไม่มีการ loss cell ออก

2 จาก lens เลย แต่จะถูก compact เข้ามา form เป็ น lens fiber ไป เรื่อ ย ๆ

ดั ง นั ้น ส่ ว นที อ ่ ยู่ ต รงกลาง lens จึ ง เป็ น lens ที ส ่ ร้ า งขึ้น

ตั ้ง แต่ แ รก ๆ และส่ ว นที อ ่ ยู่ ด้ า นนอกก็ จ ะเป็ น cell ที ถ ่ ู ก สร้ า งขึ้ น ที ห ลั ง เมื่ อ คนเราอายุ ม ากขึ้ น ( มั ก 40 ปี ขึ้ น ไป) ส่ ว นที อ ่ ยู่ ต รง กลาง cell จะถู ก อั ดแน่ น จน form เป็ น nucleus ของ lens ส่ วนที ่ อยู่ถัดออกไปซึ่งจัดเรียงกันไม่แน่นนัก ก็จะ form เป็ น cortex 2.

Accommodation หมายถึง ภาวะทีต ่ าสามารถเปลี ย ่ น focus จาก distance มา

เป็ น near image เกิดโดยผ่านทาง parasympathetic system ทำาให้ มี ciliary muscle contraction ผลคื อ ciliary ring เล็ ก ลงชิ ด เข้ า หา ตั ว lens, zonule จึ ง หย่ อ นทำา ให้ lens โป่ ง refractive power จึ ง เ พิ ่ม ขึ้ น ทำา ใ ห้สา มา ร ถ มอ ง เ ห็ น ได้ ชัด นอ ก จา ก นี ้ยั ง เ กิ ดก า ร เปลีย ่ นแปลงอื่นรวมทัง้ มี miosis และ convergence เกิดขึน ้ ด้วย Lens ปกติจะมี refractive power ประมาณ 20 diopter (D), ในเด็กจะมี amplitude of accommodation สูง เมือ ่ อายุมากขึน ้ จะมี amplitude of accommodation ลดลงเช่น เด็กอายุ 8 ขวบจะมี amplitude of accommodation ประมาณ 14 D., เมือ ่ อายุ 40 ปี จะ มี amplitude of accommodation ประมาณ 6 D., เมือ ่ อายุ 48 ปี จะมี

amplitude of accommodation ประมาณ 3 D, นัน ่ คือในคน

emmetrope เมือ ่ อายุ 40 ปี ถ้าหากใช้ accommodation ทัง้ หมด (เพ่งสุด ๆ) ก็จะเห็นได้ชัดในระยะไม่เกิน 100/6 = 16.7 cm. จาก ตา, ในทาง clinic เราเริม ่ พบว่าคนเราจะเริม ่ มองใกล้ไม่ชัดเมื่ออายุ

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

3 ประมาณ 40 ปี เรียกอาการนีว ้ ่า Presbyopia ซึง่ ถ้าหากจะให้มอง ใกล้ ๆ ได้ชัดก็ต้องเอา convex lens มาช่วย ก า ร ที ่ amplitude of accommodation ล ด ล ง ต า ม อ า ยุ นี ้ เนื่ อ งจาก lens เมื่อ grow มากขึ้น จะแข็ ง ขึ้น จึ ง เปลี ย ่ นรู ป ร่ า งได้ ยาก ร่ ว มกั บ การ weak ของ ciliary muscle ทำา ให้ ไ ม่ ส ามารถหด ciliary ring ลงได้พอ 3.

Causes of cataract Cataract หมายถึง 3.1

lens opacity อาจมีสาเหตุได้จาก

Congenital จาก

- Hereditary -

Intrauterine

infection

eg.

rubella,

mumps,

herpes virus - Ocular abnormality บางอย่าง - Gestational disturbance eg. irradiation, maternal drug ingestion (steroid, sulfonamide) - Systemic disease บางอย่าง แบ่ ง ตาม morphology ได้ ห ลายชนิ ด เช่ น polar, sutural, nuclear, capsular, lamellar, complete, membranous cataract 3.2

Aging changes

เป็ น most common cause of blindness ในประเทศไทย มั ก พบในคนที ่มี อ ายุ ม ากกว่ า 45 ปี ขึ้ น ไป, pathogenesis เป็ น multifactorial โดยจะมี

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

4 -

weight,

↑

↑

thickness ของ lens

- compression & hardening ของ nucleus -

↓

accommodative power

- lens protein มี

chemical modification แ ล ะ

aggregation ก ลา ยเ ป็ น high molecular weight protein ทำา ใ ห้

scatter light rays,

↓

transparency -

nuclear

lens

protein

มี

progressive

pigmentation เป็ นสีเหลืองหรือนำา ้ ตาล 3.3

Drug induced lens changes

ที พ ่ บได้ บ่ อ ยคื อ corticosteroid ซึ่ง มั ก อยู่ ใ นรู ป topical แต่ systemic หรือ subconjunctiva ก็พบได้ นอกจากนี อ ้ าจพบจากยาอื่น เช่ น phenothiazine, miotics, amiodarone 3.4

Trauma

ทั ้ ง จ า ก contusion เ ช่ น vossious ring, rosette cataract หรือจาก perforating injury 3.5

Radiation

เช่ น จาก x-ray, infrared, ultraviolet ส่ ว น microwave พบ ว่ า ทำา ให้ เ กิ ด cataract ได้ ใ นสั ต ว์ ท ดลอง แต่ ใ นคนยั ง ไม่ มี หลักฐานยืนยัน 3.6

Chemical injury

3.7

Metallosis

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

5 พวก

intraocular foreign body เ ช่ น

siderosis bulbi

(เหล็ก), chalcosis(ทองแดง) 3.8

Electrical injury

3.9

Metabolic

เ ช่ น จ า ก Diabetes mellitus

เ มื่ อ glucose metabolism

ตาม pathway ปกติถูก saturated หมด แล้ว glucose ส่วน ที ่เ หลือจะ diffuse เข้ า ไปใน lens แล้ ว glucose จะถู ก convert เป็ น sorbitol ซึง่ sorbitol นีจ ้ ะไม่สามารถออกนอก cell และจะไม่ ถู ก metabolize ต่ อ , ต่ อ มาจะดึ ง นำ้ า เข้ า ไป ใน lens ทำา ให้ มี swelling ของ lens fiber เกิ ด transient refractive changes ซึ่ ง เชื่ อ ว่ า การเกิ ด lens swelling นี จ ้ ะ ทำาให้เกิด cataract ตามมา 3.10 Inflammation and degenerative ocular disorder eg.

uveitis,

endophthalmitis,

absolute

glaucoma,

chronic hypotony 3.11 Increased IOP eg. acute attack glaucoma เ กิ ด necrosis ของ lens epithelium เรี ย ก Glaucoma flecken cataract 4. Symptoms & signs of cataract - Blurred vision

คนไข้ ที ม ่ าด้ ว ยเรื่ อ ง blurred vision นศพ.

ก็ควรจะ approach หาสาเหตุตาม sheet blurred vision

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

6 - Posterior subcapsular cataract มั ก มี

opacity อ ยู่ ต ร ง

กลาง visual axis จะมี ผ ล decreased vision ได้ มาก โดย เฉพาะเมือ ่ มองใกล้(ผลจาก accommodative miosis) - Nuclear sclerosis จะมี decreased vision ทีไ่ กลมากกว่าที ่

ใกล้ - Glare จะเห็ น แสงเป็ นแฉก ๆ เมื่ อ มองที แ ่ สงจ้ า ๆ เช่ น

แสงจากรถที ว ่ ิ ง่ สวนมาตอนกลางคื น เกิ ด จากแสงมี ก าร scatter ที ่ aging lens พบได้ บ่ อ ยในรายที ่เ ป็ น posterior subcapsular cataract, cortical cataract - Myopic shift มั ก พบในรายที ่เ ป็ น nuclear sclerosis เกิ ด

จาก increased thickness ของ lens จึ ง เกิ ด เป็ น myopia เ กิ ด ขึ้ น ค น ไ ข้ ที ่ มี presbyopia อ ยู่ ก่ อ น แ ล้ ว เ มื่ อ เ กิ ด nuclear sclerosis ขึน ้ อาจมองเห็น near vision ได้ดีขึน ้ อีก ครัง้ เรียก second sight - Monocular diplopia พบในบางรายของ nuclear sclerosis

ทีเ่ กิดตรงกลางของ lens nucleus ทำา ให้มีผลต่อ refractive index ที ต ่ ่ า งกั น ระหว่ า งตรงกลางและขอบ ๆ ของ lens ทำาให้แสงตกกระทบ retina ในระยะต่าง ๆ กัน - Color vision change คนไข้ มั ก discriminate สี blue tone

ไม่ค่อยดีในรายทีเ่ ป็ น nuclear sclerosis -

Leukocoria (= white pupil) ซึ่ง differential diagnosis ได้แก่

cataract, persistent hyperplastic primary vitreous, old vitreous hemorrhage, endophthalmitis, retinal detachment, retinopathy of

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

7 prematurity, retinoblastoma เ ป็ น ต้ น

(เ ร า มั ก นิ ย ม ใ ช้ คำา ว่ า

leukocoria เฉพาะในเด็ ก เพื่ อ จะได้ rule out retinoblastoma เป็ น สำาคัญ ) 5.

Types of senile cataract 5.1

Nuclear sclerosis เกิด opacity ตรงกลางของ lens มี สีเหลืองเพิม ่ ขึ้น ถ้ามากขึน ้ ก็อาจกลายเป็ นสี นำ้าตาล เรียก brunescent cataract (brunescent = brown)

5.2

Cortical cataract เกิด opacity ตรงบริเวณ lens cortex

แบ่งเป็ น 1. Immature เมือ ่ opacity

ยังไม่ complete

2. Intumescent (=swelling) เมื่อ มี นำ้า เข้ า มาภายใน lens

มาก อาจจะพบใน immature หรื อ mature cataract ก็ได้ 3. Mature เมือ ่ entire cortex กลายเป็ นสีขาวหมด 4. Hypermature เกิ ด เมื่ อ มี cortical material leak ออก

มานอก intact lens capsule จะสั ง เกตเห็ น ว่ า lens capsule มี

wrinkle (=เ หี ่ ย ว ,ย่ น ) ถ้ า

cortex มี

liquifaction มาก ๆ lens nucleus ก็ จ ะตกลงข้ า งล่ า ง ตาม gravity เรียก Morgagnian cataract 5.3

Posterior subcapsular cataract พ บ opacity บ ริ เ ว ณ posterior cortical layer ชิ ด ติ ด กั บ posterior capsular ซึ่ ง มักอยู่ ตรง visual axis พอดี นอกจากจะพบได้ ใ น senile

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

8 cataract แล้วยังอาจเกิดจาก complicated cataract, drug induced หรือจาก radition ก็ได้ 6.

Complications of cataract 6.1

Phacolytic glaucoma เ ป็ น complication ข อ ง mature ห รื อ hypermature cataract ซึ่ ง มี leakage ข อ ง lens protein (high molecular weight protein) ออกจาก intact lens capsule ต่ อ ม า จ ะ มี macrophage ม า กิ น

lens

protein เหล่ า นี ้ , trabecular meshwork จะถู ก อุ ด ตั น จาก lens protein แ ล ะ จ า ก macrophage ที ่ กิ น lens protein เข้ า ไป ทำา ให้ มี increased IOP คนไข้ จ ะมาด้ ว ย abrupt onset of pain and redness ตรวจจะพบ ciliary injection, corneal edema , มี cell and flare ใน anterior chamber, mature cataract และ

 IOP

ใน lens เด็กจะไม่มี high molecular weight protein ดังนัน ้ แม้ เด็ ก จะ เป็ น complete cataract แต่ ก็ จ ะไม่ พบว่ า เ ป็ น phacolytic glaucoma 6.2

Phacomorphic glaucoma, cataract ที ่ มี

increased

thickness มากๆ ไม่ ว่ า จะเป็ น brunescent cataract หรื อ intumescent cortical cataract จ ะ เ กิ ด

(มักเป็ น mature cataract)

pupillary block แ ล ะ เ กิ ด

secondary angle

closured glaucoma คนไข้ มั ก จะมาด้ ว ย abrupt onset of pain and redness ตรวจจะพบ ciliary injection, edema

corneal

shallow anterior chamber, fixed and dilated

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

9 pupil, gonioscopy จ ะ พ บ มี

angle closure แ ล ะ พ บ

brunescent cataract หรื อ Intumescent cataract

และ



IOP 6.3

Phacotoxic uveitis (lens particle glaucoma) พ บ ต า ม หลัง perforating lens injury หรือจาก post extracapsular cataract extraction และมี retain ของ lens cortex มาก ซึ่ง lens cortex จะทำา ให้ เ กิด

cell and flare ใน anterior

chamber แ ล ะ lens cortex นี ้ จ ะ ไ ป อุ ด ตั น trabecular meshwork ทำาให้ มี increased IOP 6.4

Phacoanaphylactic endophthalmitis (Phacoantigenic uveitis,

phocoanaphylactic

uveitis)

เ ป็ น

immune-

mediated granulomatous inflammation ห ลั ง จ า ก มี rupture ของ lens capsule พบได้ rare มาก คนไข้ จ ะมา ด้ ว ยประวั ติ ห ลั ง จาก eye trauma หรื อ หลั ง จาก cataract surgery ทีม ่ ี retain cortex เป็ นเวลานานหลายสัปดาห์ จะ พบมี ciliary injection, keratic precipitate, cell and flare ใน anterior chamber, อาจร่วมกับ increased IOP ได้ 7.

Management of cataract in adults - ไม่มี medical treatment ใดที ่ prove ได้แน่นอนว่าจะชะลอ

หรือรักษา cataract ให้หายได้ - Surgical management ส มั ย ก่ อ น ก า ร ผ่ า ตั ด ใ ช้ วิ ธี

intracapsular

cataract

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

extraction

มี โ อ ก า ส เ กิ ด

1

complication สู ง แ ล ะ0 ไ ม่ มี ก า ร ใ ส่ intraocular lens ต้ อ งมาใส่ แ ว่ น aphakic glasses แทน แพทย์ จึ ง มั ก delay surgery ออกไป จนทำา ให้ ติ ด ปากชาวบ้ า นว่ า แพทย์ จ ะ ผ่าตัดนัน ้ ต้องรอให้ต้อกระจก “สุก” ก่อน Indication for cataract surgery 1. Patient’s desire for improve visual function 2. มี complication จาก lens 3. Obscure view of fundus and for treatment of posterior

segment eg. diabetic retinopathy, glaucoma ที ่ต้อ ง ก า ร follow up ว่ามี progression ของ cupping หรือไม่ 8.

Management of cataract in children cataract ในเด็กมีข้อพิจารณาต่างจากผู้ใหญ่ในหลายประเด็น

เช่น 1. Nystagmus เด็ก ที ่ loss bilateral central vision จนอายุ ถึ ง

3 เดือน แล้วจะมีโอกาสเกิด nystagmus ซึง่ จะ persist ต่อ ไปจนโตถึงแม้จะได้เอา cataract ออกในภายหลังแล้ว 2. ถ้ า เ ป็ น unilateral congenital cataract เ มื่ อ เ อ า cataract

ออกแล้ ว แต่ ไ ม่ ไ ด้ ใ ส่ intraocular lens หรื อ contact lens ก็จะเกิด anisometropic amblyopia 3. เด็ ก อายุ น้ อ ยกว่ า 7 ขวบ ที ่เ ป็ นต้ อ กระจกมี โ อกาสเกิ ด

deprivation amblyopia

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

1

4. ช นิ ด ข อ ง

anesthesia1 เด็ ก ต้ อ งใช้ general anesthesia

ซึง่ ถ้าอายุน้อยมากก็มี anesthetic risk สูง 5. การใส่ intraocular lens ในเด็กยังไม่ approve ว่าปลอดภัย

แน่ น อน (ปั จจุ บั น มี แ นวโน้ ม ที จ ่ ั ก ษุ แ พทย์ จ ะใส่ intraocular lens ในเด็ ก เพิ ่ม ขึ้ น โดยเฉพาะใ นร าย ที ่เ ป็ น unilateral cataract) การเปลีย ่ น contact lens ในเด็กเป็ นประจำาจนโต พอจะรู้เรือ ่ ง ทำาได้ยากมากเพราะเด็กไม่ค่อย co-operate 6. เด็กมีโอกาสเกิด posterior capsule opacity สูงมากหลังทำา

lens aspiration ทำา ใ ห้เ กิ ด deprivation amblyopia ได้อีก แพทย์หลายท่าน จึงนิยมทำา primary capsulotomy ในขณะ ผ่าตัดไปด้วยเลย 9.

Types of cataract surgery Couching เป็ นวิ ธี ผ่ า ตั ด สมั ย โบราณ เริ ่ม โดยชาวฮิ น ดู เ มื่ อ

หลายพั น ปี ก่ อ นคริ ส ตกาล ปั จจุ บั น ยั ง พอพบได้ ใ นประเทศอิ น เดี ย , เขมร พม่ า และไทย ปั จจุ บั น มี ก ารใช้ ย าแผนปั จจุ บั น มาช่ ว ยการ ผ่าตัดร่วมด้วยโดย coucher จะใช้ยาชาและยาขยายม่านตา แล้วใช้ forceps (แช่ 70 % Alcohol มาแล้ว) จับสำาลีมานวดบริเวณ limbus เพื่อให้ zonule ขาด บางครัง้ ก็จะมี posterior lens dislocation เอง โดยไม่ ต้ อ งทำา อะไรต่ อ แต่ ถ้ า lens ไม่ ต กลงไป ก็ จ ะใช้ เ ครื่ อ งมื อ แทงเข้าไปดัน lens ให้ตกลงไปใน vitreous cavity อาจผ่านเข้าทาง limbus หรือ pars parna ก็ได้ หลังจากทำา เสร็จ จะเอาแว่นตา +10 D.ให้คนไข้ ดู คนไข้ ก็จ ะเห็ น ชั ดทั น ที แต่วิธีนี บ ้ างรายก็เ กิด rupture

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

1

ของ lens capsule เกิด reaction2 รุ น แ ร ง ห รื อ เ กิ ด

retinal

detachment, endophthalmitis etc. ตามมา ปกติจักษุแพทย์เมื่อพบ คนไข้ ที ถ ่ ู ก ทำา couching มา ก็ จ ะไม่ remove lens ออก เพราะว่ า เ อ า อ อ ก ย า ก เ สี ่ ย ง ต่ อ complication ม า ก จ ะ ทำา ต่ อ เ มื่ อ มี complication จากการทำา Couching หรื อ จาก lens จึ ง ค่ อ ยผ่ า ตั ด แก้ไข ปั จจุ บั น การผ่ า ตั ด จะนิ ย มทำา under local anesthesia ยกเว้ น ในรายทีเ่ ป็ นเด็ก , unco-operative patient, คนไข้นอนราบนานไม่ได้ จึงจะทำา under general anesthesia วิธีการทำาการผ่าตัดมีหลายวิธีได้แก่ 1.

Intracapsular cataract extraction (ICCE) โ ด ย ก า ร ดึ ง lens ออกมา ทำา ให้ zonule ขาด ก็ จ ะได้ lens ออกมา ทัง้ หมด รวมทัง้ capsule ด้วย, วิธีนีจ ้ ะมี complication เช่น vitreous

loss,

retinal

detachment,

cystoid

macular

edema ได้ บ่ อ ย รวมทั ้ ง การใส่ intraocular lens ทำา ไม่ ไ ด้ หรือทำา ได้ยาก ปั จจุบันไม่ เป็ นที น ่ ิ ยมแล้ว เดีย ๋ วนี ้ indication ที ่ทำา ICCE คื อ lens subluxation หรือ dislocation ที ่ไ ม่ สามารถทำา ECCE หรือ phacoemulsification ได้ 2. Lensectomy คือการใช้ เครื่องมื อ เข้ า ไปตั ด lens ออกที ล ะ นิ ด จนหมด ซึ่ ง ก็ จ ะตั ด ทั ้ง capsule และ anterior vitreous ออกไปด้ วย วิธี นี ท ้ ำา ได้ เ ฉพาะในเด็ ก เพราะเนื้อ lens จะไม่ แข็ง สามารถตัดได้ง่าย

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

1

3. Extracapsular cataract 3 extraction (ECCE) คื อ ก า ร เ อ า lens ออกเหลื อ posterior capsule และ anterior capsule บางส่วนเอาไว้ 3.1

Lens aspiration ทำา ได้เฉพาะในเด็ก ทำา โดยการใช้ เครือ ่ งมือเข้าไปดูด lens ออกเหลือ apsule เอาไว้

3.2

ECCE with nucleus expression (นิ ย ม เ รี ย ก ว่ า ECCE เ ฉ ย ๆ ) ทำา โ ด ย ก า ร express เ อ า lens nucleus ออก แล้วดูด cortex ออกให้หมด

3.3

Phacoemulsification โดยการใช้ เ ครื่ อ งมื อ ที ่ส ร้ า ง คลื่ น ultrasound ออกมาในระยะสั ้น ๆ

เพื่ อ เข้ า ไป

ทำาลาย lens nucleus แล้วดูดออกมาทีละนิดจนหมด แล้วค่อยใช้เครื่องดูด cortex ออกให้หมด เป็ นวิธีการ ผ่าตัดทีเ่ ริม ่ นิยมเพิม ่ ขึน ้ เพราะ

แ ผ ล ผ่ า ตั ด เ ล็ ก ,

astigmatism เกิดน้ อยและไม่ ต้อ งเย็ บแผลเพราะแผล เ ล็ ก แ ล ะ มี self sealing, ค น ไ ข้ ส า ม า ร ถ มี visual rehabilitation ได้ เ ร็ ว แต่ มี ข้ อ เสี ย คื อ เครื่ อ งมื อ ราคา แพงต้องซือ ้ จากต่างประเทศ 10.

Cataract surgery complications มีมากมายเช่น 1. Retrobulbar hemorrhage แ ล ะ

retrobulbar anesthesia 2. Vitreous loss

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

perforating globe จ า ก

1

3. Retinal

break

and4 retinal detachment พบในรายที ่

มี vitreous loss ไ ด้ บ่ อ ย ก ว่ า ร า ย ที ่ ไ ม่ มี ก า ร loss ข อ ง vitreous 4. 4.Cystoid macular edema เป็ น unknown etiology เชื่อ ว่ า

เกีย ่ วข้องกับ inflammation 5. Hyphema 6. Suprachoroidal hemorrhage 7. Astigmatism 8. Uveitis 9. Glaucoma 10.

Endophthalmitis

11.

Corneal edema

12.

Posterior capsule opacity รั ก ษาโดยการยิ ง ด้ ว ย Nd-

YAG laser ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

The end

Reference 1. Basic and clinical science course section

AAO 1995-

1996 2. Clinical

ophthalmology

A

edition Jack.J. Kanski 1994

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

Systemic

Approach

3

nd

1

3. Duane’s

Block : Ambulatory care / 27 มิ.ย 46

clinical5 ophthalmology