Lembar Pernyataan Tindakan.docx

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Nomor Rekam Medis

:

Alamat

:

Nomor Kartu Peserta

:

Tanggal lahir

:

NIK

:

Umur

:

Nama

:

Tanggal Pelayanan

:

Jenis Kelamin

:

Jenis Pelayanan

: RJTP/RITP/Promprev

Golongan darah

: (O/A/B/AB)

Nomor HP : Pemeriksaan (Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

( ) No telp yang dpat dihubungi :