Lembar Perhitungan Hais (template).xlsx

Table 1 PERHITUNGAN HARIAN INCIDEN HAIs BULAN…………… TAHUN …………RUANG………….RS……………………… IVL (INTRA VENOUS LINE) NO

NAMA PASIEN

Tgl Tgl Pemasanga Lepas n

URINE CATHETER

Tgl Terjadi ISK Tgl Terjadi Lama Hari Tgl Infeksi terpasang Pemasanga Tgl Lepas ( INFEKSI PHLEBITIS Infus n SALURAN KEMIH)

CENTRAL VENOUS CATHETER

ENDO TRACHEAL TUBE (ETT)

Tgl Terjadi Tgl Terjadi Lama Hari Infeksi IADP Infeksi VAP Tgl Lama Hari Tgl Lama Hari terpasang Pemasanga Tgl Lepas (INFEKSI terpasang Pemasanga Tgl Lepas (VENTILATOR terpasang Urine n ALIRAN DARAH CVC n ASSOCAITED ETT Catheter PRIMER) PPNEUMONIA)

1 2 3 4 5 6

Tn Ahmad

19 Okt 15

7

Ny.Brenda

28 Okt 15

8

Tn.Chairil

9

Tn Dendy

17 Hari 5-Nov

7

19 Okt 15 28 Okt 15

23 Okt 15 22 Okt 15

5 Hari

5-Nov

28 Okt 15 28 Okt 15

20 Okt 15

15

1-Nov-15

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL

INCIDEN RATE BULAN…..

1

……..ORAN ………..HAR G I

……..ORAN ………..HARI G

……..ORANG

………..HAR I

JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI TERPASANG TERPASANG URINE CATHETER X 1000 = TERPASANG INFUS X 1000 = ……o/oo CVC X 1000 = …….o/oo ………..o/oo

……..ORANG

………..HAR I

JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI TERPASANG ETT X 1000 = ……..o/oo

Table 2: INCIDEN INFEKSI HAIs (HEALTHCARE ASSOCIATED PNEUMONIA) INFECTION OUTCOME

JUMLAH KEJADIAN (DATA NUMERATOR)

POPULATION AT RISK ( DENOMERATOR )

RATE OF INFECTION

PHLEBITIS

JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI TERPASANG INFUS X 1000 = ……o/oo

ISK (INFEKSI SALURAN KEMIH)

JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI TERPASANG URINE CATHETER X 1000 = ………..o/oo

IADP (INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER)

JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI TERPASANG CVC X 1000 = …….o/oo

VAP (VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA)

JUMLAH INFEKSI / LAMA HARI TERPASANG ETT X 1000 = ……..o/oo

IDO (INFEKSI DAERAH OPERASI)

JUMLAH PASIEN TERINFEKSI/JUMLAH PASIEN YANG MENJALANI OPERASI X 100 = ………..%

2

3