Gizi.docx

CHECK LIST SUPERVISI IPCN “INSTALASI GIZI” KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI) RUMAH SAKIT KEN SARAS Hari/ Tanggal : Jam : No

Indikator

Temuan Ya

1

Tidak

Hasil KEBERSIHAN

Lantai tidak licin Permukaan tidak berdebu Tidak ada lawa-lawa Tempat sampah dalam keadaan bersih dan tertutup Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan Rak penyimpanan bersih bahan makanan dan produk makanan dalam keadaan bersih dan tidak berdebu 2

FASILITAS Tersedia fasilitas kebersihan tangan secara lengkap Tersedia fasilitas APD secara lengkap Tersedia tempat sampah tertutup dan jumlah sesuai lokasi

3

KEPATUHAN PETUGAS Kepatuhan hand hygiene

Rekomendasi

Paraf Petugas

CHECK LIST SUPERVISI IPCN “INSTALASI GIZI” KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI) RUMAH SAKIT KEN SARAS

Hari/ Tanggal : Jam : No

Indikator Ya

3

Temuan Tidak Hasil KEPATUHAN PETUGAS (lanjutan)

Kepatuhan penggunaan APD Kepatuhan pelaksanaan swab anal pada petugas 4

PENYIMPANAN MAKANAN Pengaturan penyimpanan a. Barang yang disimpan mudah diambil danmu dah disimpan b. Ada rotasi penyimpanan (First In First Out) c. Ada kartu stok/cek di setiap barang d. Penyimpanan barang rapi dan sesuai dengan jenisnya Keamanan dan kebersihan gudang a. Bebas binatang (serangga, kecoa, tikus) b. Tinggi rak dari permukaan lantai ±15cm c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ±60cm d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ±5cm e. Suhu ruangan 20º-24ºC

Rekomendasi

Paraf Petugas

CHECK LIST SUPERVISI IPCN “INSTALASI GIZI” KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI) RUMAH SAKIT KEN SARAS Hari/ Tanggal : Jam : No

Indikator

Temuan Ya

5 Tempat Pengolahan a. Air tidak terkontaminasi b. Pembuangan air kotor lancar c. Tempat sampah tertutup d. Rapat dari seranggadantikus e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih f. Penyimpanan alat tertata rapi Tenaga Pengolah a. Penampilan bersih b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan c. Memakai APD (tutup kepala, masker, celemek, sarung tangan plastic, penjepit) saat menjamah makanan d. Berkuku pendek e. Tidak memakai perhiasan di tangan Proses pengolahan : a. Cara pengolahan makanan bersih b. Bahan makanan yang diolah sesuai dengan jenis dan spesifikasi c. Tempat persiapan meja peracikan bebas semut, kecoa, tikus dan kucing d. Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara penggunaanya

Tidak

Hasil PENGOLAHAN MAKANAN

Rekomendasi

Paraf Petugas

CHECK LIST SUPERVISI IPCN “INSTALASI GIZI” KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI) RUMAH SAKIT KEN SARAS Hari/ Tanggal : Jam : No

Indikator Ya

6

Temuan Tidak Hasil PENGANGKUTAN MAKANAN

Alur pengangkutan makanan sesuai standar Troley pengangkutan makanan bersih Troley membawa makanan terpisah dengan alat makan kotor Makanan dibawa dalam keadaan tertutup Troley pengangkut makanan dan alat kotor dicuci setiap hari 7

PENYIMPANAN DINGIN Diletakkan sesuai dengan jenis bahan makanan Suhu lemari pendingin sesuai dengan jenis bahan makanan Isi di lemari pendingin tidak penuh, rapi dan tidak sering di buka tutup Form pengontrol suhu diisi secara rutin

Rekomendasi

Paraf Petugas

CHECK LIST SUPERVISI IPCN “INSTALASI GIZI” KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (KPPI) RUMAH SAKIT KEN SARAS

Hari/ Tanggal : Jam : No

Indikator

Temuan Ya

8

Tidak

Rekomendasi

Hasil PENYAJIAN MAKANAN

Kebersihan alat penyajian makanan Penampilan petugas bersih, rapi dan kuku pendek Penyajian makanan menggunakan wrapping

IPCN

(Sri Handayani, S.Kep)

Paraf Petugas