Lembar Audit Ketepatan Pemasangan Gelang.docx

LAMPIRAN AUDIT GELANG PENGENAL PASIEN RAWAT INAP

Tanggal :

Ruang Rawat : Pilihan

Pertanyaan

Jawaban

Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi? Warna gelang pengenal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ya/ Tidak

Pria (Biru)

Ya/ Tidak

Wanita (Merah

Ya/ Tidak

Muda) Warna gelang alergi

Merah

Ya/ Tidak

Warna gelang resiko jatuh

Kuning

Ya/ Tidak

Apakah gelang pengenal ini benar?

Ya/ Tidak

Posisi gelang pengenal menghadap ke petugas

Ya/Tidak

Tulisan berwarna hitam

Ya/ Tidak

Dapat dibaca

Ya/ Tidak

Nama lengkap Pasien

Ya/ Tidak

Nomor rekam medis

Ya/ Tidak

Tanggal lahir Pasien

Ya/ Tidak

Alamat Pasien

Ya/Tidak

Jenis Alergi ditulis/tidak

Ya/Tidak

Tingkat resiko jatuh ditulis/tidak

Ya/Tidak

Adakah informasi tambahan pada gelang pengenal yang tidak perlu

Ya/Tidak

Keterangan :

Mengetahui,

Jika Ya berikan tanda centang ()

Pelaksana monitoring

Jika Tidak berikan tanda silang (x)

( Deasty Putri N., SST)

1