Laporan Jaga Dokter Muda Bagian Anestesiologi Dan Terapi Intensif

Laporan Jaga Dokter Muda Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

09 januari 2019

Hendri Fauzik

Identitas Pasien • Nama : Ny. YYT • Usia : 59 Tahun • Agama : Islam • Pekerjaan : • Alamat :Sei Pangeran Ilir Timur Kota Palembang • Kebangsaan: WNI • No. RM : 1101298 • MRS : 08 Januari 2019 pukul 21.40 WIB

Anamnesis • Keluhan Utama (alloanamnesis) : Penurunan Kesadaran secara tiba-tiba +- 13 jam SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit ± 13 Jam SMRS, penderita mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba saat sedang istirahat, sebelumnya sakit kepala tidak ada, muntah ada 5 kali, tidak menyemprot isi apa yang dimakan, darah (-). Lendir (-), kejang tidak ada, demam tidak ada, bicara pelo bdd, bibir mengot bbd, gangguan sensibilitas berupa baal dan kesemutan bdd, kemampuan penderita dalam mengungkapkan isi pikirannya secara lisan dan tulisan bdd. Kemampuan penderita dalam mengerti isi pikiran dan perkataan orang lain baik secara lisan dan tulisan bdd.

Riwayat Penyakit Dahulu R/ darah tinggi (+) sejak 5 thn yll dan rutin minum obat

R/ kencing manis (-) R/ Trauma kepala (-) R/ Stroke sebelumnya (+) pada tahun 2017 dirawat di RS charitas selama 20 hari dengan gejala kelemahan sisi tubuh sebelah kanan.

Riwayat Pengobatan

Riwayat pengobatan Darah tinggi dan stroke (+) tidak tahu nama obat

Pemeriksaan Fisik Primary Survey  A(irway)  Gurgling (-), Snoring (-), stridor (-), perdarahan (-), muntah (-), cedera

servikal (-)  B(reathing)  Nafas spontan (+), jejas pada dada (-), RR: 12x/menit, rhonki (-/-), retraksi

dinding dada (-)  C(irculation)  Perdarahan eksternal (-), warna kulit sianosis (-), TD 86/62 mmHg  HR 106x/ menit, SpO2 98%

 D(isability)  GCS E1M1Vt = GCS 2t

 E(nvironment)  T = 36,3°C

Tatalaksana Primary Survey Primary Survey

Airway

Breathing

Temuan Klinis Gurgling (-), Snoring (-), stridor (-), perdarahan (-), muntah (-), cedera servikal (-) Nafas spontan (+), jejas pada dada (-), RR: 12 x/menit, rhonki (-/-), retraksi dinding dada (-)  Perdarahan eksternal (-), warna

Circulation

kulit sianosis (-), TD 86/62 mmHg

Tatalaksana

-

Triple Airway Maneuver Intubasi + OPA Suction -

Pemasangan ventilator : oksigenasi

-

Pemasangan IV line: RL - Drip NE

 HR 130x/ menit, SpO2 99%

Dissability

GCS E1M1Vt = GCS 2T Pupil isokor midriasis, Ø 4mm/4mm; RC -/-

Pemeriksaan secara berkala (TTV)

Exposure/Environme nt

T = 36,3°C

Pemakaian Selimut

Pemeriksaan Fisik Secondary Survey

• Keadaan Umum : Tampak sakit berat • GCS : E1M1VT • TD : 86/62 mmHg • Nadi : 106 x/menit • RR : 12x/menit • Suhu : 36,3oC • SpO2 : 98% (On Ventilator)

Pemeriksaan Fisik • Kepala • Mata

: Normosefali, alopesia (-), rambut putih.

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor ka=ki, diameter 4mm/4mm, reflek cahaya menurun.

• Hidung • Telinga • Mulut

: deformasi (-), sekret (-), epistaksis (-). : battle sign (-), cairan (-)

: bibir kering (-), pucat (+), sianosis (-), atropi papil (-), faring hiperemis (-).

Pemeriksaan Fisik • Leher

: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).

• Thoraks : bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi (-).

• Paru-paru • • • •

:

Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan = kiri Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : vesikuler (+) N, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik •

•

• •

Jantung :

• • • •

Inspeksi

: ictus kordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I & BJ II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

• • • •

Inspeksi

: cembung, umbilikus menonjol (-), scar (-)

Palpasi

: lemas, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Ekstremitas : palmar pucat (-), edema pretibial (-/-), akral dingin. RT : tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis

• N III : Pupil bulat, isokor, diameter 4/4 mm midriasis, RC menurun

• N II, IV, VI : Deviasi konjugate (-) • N VII dan XII : bdd terpasang ETT • Fungsi Motorik Fgs Motorik

Lka

Lki

TKa

Tki

Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Rf Fisiologis Rf Patologis

Meningkat -

-

-

-

Meningkat Babisnki (+)

• Fgs Sensorik dan Fungsi Luhur : BDD • Fgs vegetatif : Terpasang kateter • GRM (-) • Gerakan abn (-) • Gait dan keseimbangan : bdd

Pemeriksaan Penunjang • • • • • • • •

EKG CT SCAN (RS Charitas tgl 8/1/19) Kesan : Perdarahan subdural di regio frontotemporoparietal kanan (estimasi volume +- 83 cc) mendesak ventrikel lateral kanan dan menyebabkan pergeseran midline ke kiri +- 1,8 cm -Perdarahan subdural di falx intrahemisfer ant-post Perdarahan subarachnoid yang mengisi sulcus regio temporobilateral, sisterna basal tentorium cerebri Perdarahan intraparenkimal di pons Perdarahan intraventrikel ventrikel IV Edema cerebri

Pemeriksaan Penunjang • • • • • • • • • •

Hb = 13,9 g/dl Eritrosit (RBC) = 4,8x 106 /mm3 Leukosit (WBC) = 21,5x 106 /mm3 Ht = 42% Trombosit = 304x103/µL Na = 143 mEq/L K = 3,3 mEq/L Cl = 110 mEq/L Ureum = 19 mg/dl Kreatinin = 0,9 mg/dl

Diagnosis Sementara

• Penurunan Kesadaran GCS 2T e.c CVD Hemorrhagic + SDH Frontotemporoparietal dextra + SAH + IVH

Tatalaksana Non farmakologis • • • • • •

Monitoring vital sign dan tingkat kesadaran Head up 30o jika tidak ada kontraindikasi Diet cair ----- via NGT

O2 via ventilator Cek lab darah rutin, darah kimia, AGD, faal renal Berkolaborasi dalam pemberian terapi

Tatalaksana Farmakologis • IVFD RL gtt xx/m • Asam Tranexamat 4 x 1 gr (IV) • Ranitidine 2 x 50 mg (IV) • Neurodex 1 x 1 tab • Drip Mannitol Loading dose 250 cc dilanjutkan drip manitol 4 x 125cc

• Paracetamol 3x1 gr • Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam (IV)

Prognosis

• Qua ad vitam : dubia ad malam • Qua ad functionam : malam • Qua ad sanationam : malam

TERIMA KASIH