Lampiranpetunjukteknissanimasreguler2017.pdf

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

LAMPIRAN 1 KETENTUAN PELAKSANAAN PROGRAM SANIMAS NO. TABEL/ FORMAT

NAMA FORMAT

Tabel 1.1

Ketentuan Tahapan Pelaksanaan

Format 1.1

Surat Minat

Format 1.2

Undangan Kegiatan

Format 1.3

Daftar Hadir Kegiatan

Format 1.4

Notulensi Kegiatan

Format 1.5

Berita Acara Kegiatan

Format 1.6

SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KSM + Gbr. Struktur Organisasi

Format 1.7

SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KPP

Format 1.8

SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat

Format 1.9

SK. KSM tentang Penetapan Tim

Format 1.10

Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM

Format 1.11

Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang

Format 1.12

Berita Acara Penyusunan RKM

Format 1.13

Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJ

Format 1.14

Berita Acara Serah Terima dari KSM ke Satker

Format 1.15

Berita Acara Serah Terima dari Satker ke Pemda Kab/Kota

Format 1.16

Berita Acara Serah Terima dari Pemda Kab/Kota ke KPP

Lampiran 1

1-1

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Tabel 1.1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas Reguler Penanggungjawab No

Komponen Tahap Kegiatan

Sumber Dana

Pemerintah Satker Pemerintah Swasta/ Masyarakat APBN Pusat Provinsi Kota/Kab CSR/LSM

APBD PROV

APBD Swadaya/ KAB/ KOTA Swasta

Persiapan Sosialisasi Regional

√ √

Sosialisasi Kab./Kota Peningkatan Kapasitas STFL - TFL dan Kaur Satker + Kab/Kota II

√

√

√

Seleksi Lokasi Daftar Panjang (Long List)

Lampiran 1

√

√

√

1-2

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Penanggungjawab No

III

Lampiran 1

Komponen Tahap Kegiatan

Sumber Dana

Pemerintah Satker Pemerintah Swasta/ Masyarakat APBN Pusat Provinsi Kota/Kab CSR/LSM

APBD PROV

APBD Swadaya/ KAB/ KOTA Swasta

Daftar Pendek (Short List)

√

√

Sosialisasi Masyarakat

√

√

Kajian Cepat Partisipatif Seliksi Lokasi Partisipatif (Selotif))

√

√

•

√

Penyusunan RKM/ Penentuan Pengguna

√

√

•

Pembentukan KSM

√

√

•

Pilihan Teknologi

√

√

•

DED + RAB

√

√

•

Rencana Kerja Masyarakat

√

√

1-3

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Penanggungjawab No

Komponen Tahap Kegiatan

Dokumentasi dan Legalisasi RKM IV

Lampiran 1

Sumber Dana

Pemerintah Satker Pemerintah Swasta/ Masyarakat APBN Pusat Provinsi Kota/Kab CSR/LSM

√

√

APBD PROV

APBD Swadaya/ KAB/ KOTA Swasta √

Pemberdayaan Masyarakat Peningkatan Kapasitas KSM

√

Peningkatan Kapasitas Bendahara

√

Peningkatan Kapasitas Mandor

√

Peningkatan Kapasitas Operator

√

Promosi Kesehatan

√

Kewirausahaan KSM

√

1-4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Penanggungjawab No

V

Komponen Tahap Kegiatan

Pemerintah Satker Pemerintah Swasta/ Masyarakat APBN Pusat Provinsi Kota/Kab CSR/LSM

Lampiran 1

APBD PROV

APBD Swadaya/ KAB/ KOTA Swasta

Konstruksi Material

√

√

√

Upah Kerja

√

√

√ √

Lahan VI

Sumber Dana

√

√

•

√

√

Pendampingan Senior Tenaga Fasilitator Lapangan/Pendamping Provinsi

√

√

√

Tenaga Fasilitator Lapangan/ Pendamping Bidang Sosial

√

√

√

Tenaga Fasilitator Lapangan/ Pendamping Bidang Teknis

√

√

√

1-5

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Penanggungjawab No

VII

Komponen Tahap Kegiatan

Sumber Dana

Pemerintah Satker Pemerintah Swasta/ Masyarakat APBN Pusat Provinsi Kota/Kab CSR/LSM

√

•

Penyedotan lumpur tinja (tiap 2-3 tahun)

√

Dana rehabilitasi (jika diperlukan)

√

Biaya O&P rutin (termasuk gaji Operator)

IX

Lampiran 1

PROV

APBD Swadaya/ KAB/ KOTA Swasta

Pengoperasian & Pemeliharaan Pemeriksaan effluent (setiap 6 bln)

VIII

APBD

Monitoring & Evaluasi Replikasi

• √

√

√

√ √

√

√

√

•

√

•

√

√

√

•

√

√ √

•

1-6

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.1 Surat Minat

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………… Jabatan

: Bupati /Walikota

Bertindak untuk dan atas nama : PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA …………………………………… Alamat Kantor : ….………………………… Telepon/Fax : ……………………………. E_mail : :…………………………… Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah membaca dan memahami isi surat dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Ditjen Cipta Karya melalui Dit. PPLP tentang pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran …………., maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti pelaksanaan Program SANIMAS dengan mengalokasikan dana sharing dari APBD tahun …………. Sebesar Rp. ……………………………… (ditulis pakai huruf) dan akan melaksanakan sesuai dengan mekanisme yang ada dalam Program SANIMAS. Selain itu, kami juga akan melakukan replikasi Program SANIMAS untuk 1 (satu) tahun setelah mendapatkan program tersebut. Demikian surat minat ini dibuat dan disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih. .................., …………………………………. 20…. Walikota/ Bupati .................... MATERAI dan Stempel basah (.............................) Nama Lengkap Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. 2.

Bapak Gubernur (sebagai laporan) Arsip.

NB. Bukti Dana Sharing Terlampir

Lampiran 1

1-7

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.2 Undangan Kegiatan KOP SURAT (Desa/Kelurahan/KSM) .............., …………………………… …………. Nomor Lampiran Perihal

: …………………………. : …………………………. : UNDANGAN ……..

Kepada Yth.: .................................... .................................... Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program SANIMAS Tahun …………, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Hari/Tanggal : ……………………………………………………………… Waktu : ………………………s/d………………………………… Tempat : ……………………………………………………………… Acara : Kegiatan ………………. Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Hormat saya, (Kepala Desa/Lurah/Ketua KSM) Stempel basah

(………………………………) Nama Lengkap Tembusan : 1. Bapak Camat (sebagai laporan). 2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ........... 3. Arsip.

CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).

Lampiran 1

1-8

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.3 Daftar Hadir

KOP SURAT (Desa/Kelurahan/KSM) DAFTAR HADIR NO

NAMA

ALAMAT LENGKAP

L/P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst

Provinsi Kota/Provinsi Kecamatan Hari/Tanggal Pukul Tempat Acara

ORGANISASI/ JABATAN

TANDA TANGAN

1. 3. 5. 7. 9.

: .................................... : .................................... : ....................................

Kelurahan/Desa Lingkungan RW./RT

2. 4. 6. 8. dst……

: .................................... : .................................... : ....................................

: ................................... : ................................... : ................................... : ..................................

Rekapitulasi jumlah yang hadir : LAKI-LAKI

PEREMPUAN

WARGA MBR

Dibuat : (Yang mengundang dalam acara)

(…………………………) Nama lengkap

Lampiran 1

1-9

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Diketahui (Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)

Tenaga Fasilitator Lapangan

( ………………………………………………..) Nama Lengkap

( …………………………………..) Nama Lengkap

CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat mana RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa )

Lampiran 1

1 - 10

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.4 Notulensi Kegiatan

KOP SURAT (Desa/Kelurahan/KSM) NOTULENSI Provinsi Kecamatan Lingkungan

: …………………................. Kota/Provinsi : .......………........ : …………………………… Kelurahan/Desa :.............................. :…………………….............. RT./RW : ……… / ………

Hari/Tanggal Tempat Acara

: ……………………………………………….. Pukul : …………………………………………….… : ……………………………………………….

Pemimpin Rapat Nara Sumber

: ………………………................ : 1 ……………………………… : 2 ……………………………… : 3 ………………………………

Jabatan Jabatan Jabatan Jabatan

: ..............

…………………… …………………… .………………….. . …………………..

Agenda Acara : 1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul ………… 2. Sambutan : 1. .………………………… Jabatan ..………………… : 2. . ………………………… Jabatan ………………....... Uraian singkat sambutan dan pukul ………………………........

3. Acara inti

........................................................................................................ ........................................................................................................ : Yang menyampaikan materi : 1. …………………….. Jabatan …………………………….. Penjelasan singkat : 2. …………………….. Jabatan …………………....……….. Penjelasan singkat. : 3. Dst bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai …………………s/d…………….…..

4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban) 5. Kesimpulan dan kesepakatan : Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat disimpulkan : a. …………………………………………………………………………........ ................................................................................................................. b. ……………………………………………………………………………… …................................................................................…………….…….. c. Dst

Lampiran 1

1 - 11

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Pimpinan Rembug

................, ………………….…………, ………… Notulen

( ……………………………………………..) Nama Lengkap

( ……………………………………………..) Nama Lengkap

Mengetahui, (Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan) Tenaga Fasilitator Lapangan

( ……………………………………………..) Nama Lengkap

( ……………………………………..) Nama Lengkap

CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya)

Lampiran 1

1 - 12

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.5 Berita Acara Kegiatan

KOP SURAT (Desa/Kelurahan/KSM) BERITA ACARA ………………………………………………….. (kegiatan) Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW : ................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan ……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi ………………………………………, maka pada : Hari/Tanggal : …………………………………………………………… Pukul : …………………………………………………………… Tempat : …………………………………………………………… Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai berikut : 1. Narasumber :…………………… Jabatan …………………………………………….. 2. Materi/Topik :................................................................……………...........…………… : .................……………………………………………………………..… Dijelaskan secara singkat dan jelas. 3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) 4. Hasil keputusan/kesepakatan : ……………………………………………………………………………............... ....................… ……………………………………………………………………………............... ....................… ……………………………………………………………………………............... ....................… Dijelaskan dengan singkat dan jelas. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ................, ………………….…………, …………

Lampiran 1

1 - 13

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Pimpinan Rembug

Notulen

( ……………………………………..)

( ……………………………………..)

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Mengetahui, (Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)

Tenaga Fasilitator Lapangan

( ……………………………………..) Nama Lengkap

( ……………………………………..) Nama Lengkap

CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).

Lampiran 1

1 - 14

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.6: SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KSM

KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH............................................. PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Nomor : ................................. TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN................. KECAMATAN...................... KABUPATEN/KOTA........................ TAHUN ANGGARAN ............ “ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “ KEPALA DESA/LURAH............................................................................

Menimbang

1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan................. Desa/Kelurahan ...................Kecamatan.............. Kab/Kota.......................Provinsi ............. Tahun Anggaran ........ ; 2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya Masyarakat Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;

Mengingat

1.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

2.

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012; Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan; Peraturan lainnya yang terkait

3.

4. Lampiran 1

1 - 15

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Memperhatikan

Lampiran 1

1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2016; 2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan……………........Kelurahan /Desa ............. Kecamatan......................... Kota/Kab. ................ Provinsi pada tanggal ............................ bertempat ............................................................ Tentang, pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun 20…….

1 - 16

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Menetapkan

: MEMUTUSKAN :

Kesatu

Membentuk K e l o m p o k Swadaya Masyarakat “.........................”, lingkungan..................... Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . ........... Kecamatan ...................... Kab/Kota …….. Provinsi..................... Tahun …………… dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua

Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat “...................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas I. Bertangung jawab atas kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun anggaran .....................…………… dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertangungjawaban hingga kegiatan pembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai; II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaan pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran ……………. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ketiga

Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa/Lurah Stempel basah (.......Nama Lengkap.....) NIP. Tembusan : 1. Satker/PPK - PSPLP Provinsi ..........................; 2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat Kabupaten/Kota); 3. Camat ................................ Kab/Kota …………................... Provinsi ........................; 4. Ketua LPM Desa/Kelurahan ...................................;

Lampiran 1

1 - 17

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................ Kabupaten/Kota. …………………. Provinsi ........................ Nomor (SK) Tanggal Tentang pada kegiatan

: ............................................... : ................................................ : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “.................................” Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran …………….di Lingkungan ................... Kelurahan .......................Kecamatan …………….. Kota/Kabupaten. …………………. Provinsi ........ Susunan Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat “ ......................................

“ Lingkungan ...................... Kelurahan/Desa ............................ Kecamatan ............. Kota/Kabuapaten ................ Ditetapkan di :

No

Nama

Jabatan

Pada tanggal :

Keterangan

Kepala Desa/ Lurah Stempel Basah (……Nama Lengkap …..) NIP. Tembusan : 1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................; 2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kab/Kota); 3. Camat ................................ Kab/Kota ……….................. Provinsi ........................;

Lampiran 1

1 - 18

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Contoh : Struktur Organisasi KSM REMBUK WARGA

MASYARAKAT

Keterangan: : Garis Perintah : Garis Koordinasi

Lampiran 1

1 - 19

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.7 SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KPP

KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH............................................. PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Nomor : ................................. TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA BANTUAN PEMERINTAH KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN................. KECAMATAN...................... KAB/KOTA.................. TAHUN ANGGARAN ............ “ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “ KEPALA DESA/LURAH ..............................................................

Menimbang

1.

Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan................. Desa/Kelurahan.......................Kecamatan.........................Kab/ Kota...........................................Provinsi ............. Tahun Anggaran .... ; 2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;

Mengingat

1. 2.

Memperhatikan

Lampiran 1

1.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan; Surat Keputusan Bersama Rembug Warga …….Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran……………..; 1 - 20

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT 2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan……………........ Desa/ Kelurahan .................... Kecamatan......................... Kota/Kab. ................ Provinsi pada tanggal ............................ bertempat ............................................................ Tentang, pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun …….

Lampiran 1

1 - 21

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Menetapkan

: MEMUTUSKAN :

Kesatu

Membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “.........................................”, lingkungan..................... Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan ...................... Kota/ Provinsi..................... Tahun……………dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua

Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “..........................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas I. Bertangung jawab atas pemeliharaan sarana sanitasi tahun anggaran ………….; II. Bertangung jawab atas keberlanjutan pemanfaatan sarana sanitasi pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran ………………; III. Bertanggung jawab atas pengembangan sarana sanitasi.

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa/Lurah Stempel Basah (.Nama Lengkap.) NIP.

Tembusan : 1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................; 2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/kota); 3. Camat ................................ Kabupaten/Kota……………….Provinsi ...........................

Lampiran 1

1 - 22

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................ Kabupaten/Kota …………………. Provinsi ........................ Nomor : SK .............................................. Tanggal

: ...................................................

Tentang : Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “.................................” pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2016 di Lingkungan ...................Desa/ Kelurahan ....................... Kecamatan……………….Kabupaten/Kota.…………………. Provinsi ........................ Susunan Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “ ...................................... “ Lingkungan ...................... Desa/Kelurahan ............................ Kecamatan ........................ Kabuapaten/Kota ................

No

Nama

Jabatan

Keterangan

Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Desa/Lurah Stempel Basah (……Nama Lengkap …..) NIP. Tembusan : 1. Satker/PPK PPLP Provinsi ..........................; 2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/Kota); 3. Camat ................................ Kabupaten /Kota........................... Provinsi ........................; Lampiran 1

1 - 23

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Gambar Contoh Bagan Organisasi KPP

PEMBINA & PELINDUNG

KETUA

BENDAHARA / SEKRETARIS

SEKSI USAHA DANA

SEKSI O&P

SEKSI KESEHATAN

Keterangan: : Garis Perintah : Garis Koordinasi

Lampiran 1

1 - 24

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.8. SK. KSM tentang Penetapan Tim KOP SURAT KEPUTUSAN KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Nomor : ................................. TENTANG PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN PANITIA PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PADA LINGKUNGAN................KELURAHAN/DESA............... KECAMATAN......................KAB/KOTA........................ TAHUN ANGGARAN ........ “ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “ KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT……………………………. Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan ...................... dipandang perlu membentuk dan Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ................ Kelurahan /Desa……………… Kecamatan ……………………… Kab/ Kota.......................Provinsi ............. Tahun Anggaran .... dengan keputusan Ketua Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara; Bahwa para personil yang ditunjuk dalam keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut. Mengingat

: 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 2012 tentang PengadaanBarang/Jasa Pemerintah;

Tahun

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 3. Surat Keputusan Kelurahan No: ...............................Tahun .............tentang Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Sanitasi Berbasis Masyarakat;

Lampiran 1

1 - 25

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT 4. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat Community Self Stakeholder Meeting) Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2013; 5. Surat Kontrak antara SATKER/PPK Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi..................dengan Kelompok Swadaya Masyarakat ............................Kota/Kab................................ Provinsi……………………… 6. Peraturan lainnya yang terkait.

Lampiran 1

1 - 26

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU

: Menunjuk Koordinator dan Tim Perencana Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...................... Kecamatan…………..Kab/Kota ....................... Provinsi ............. meliputi : Nama

Alamat

Jabatan Koordinator merangkap Anggota Tim Perencana Sekretaris merangkap Anggota Tim Perencana Anggota Tim Perencana

Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan .......................Desa/ Kelurahan ………… Kecamatan ……………... Kota .......................Provinsi............. meliputi: Nama

Alamat

Jabatan Koordinator merangkap Anggota Tim Pelaksana Sekretaris merangkap Anggota Tim Pelaksana Anggota Tim Pelaksana

Lampiran 1

1 - 27

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan .................Desa/ Kelurahan .......Kecamatan …………Kab/Kota .....................Provinsi ............. meliputi : Nama

Alamat

Jabatan Koordinator merangkap Anggota Tim Pengawas Sekretaris merangkap Anggota Tim Pengawas Anggota Tim Pengawas

Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...........................Kota .......................Provinsi ............. meliputi Nama

Alamat

Jabatan Koordinator merangkap Anggota Panitia Pengadaan Sekretaris merangkap Anggota Panitia Pengadaan Anggota Panitia Pengadaan

KEDUA

: Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas dan tanggungjawab mensosialisasikan program, merencanakan, mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis serta administratif dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat melalui mekanisme Bantuan Pemerintah dalam wilayah kerjanya.

KETIGA

: Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA bertanggungjawab dan wajib menyampaikan laporan atas pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara.

Lampiran 1

1 - 28

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk diadakan perbaikan maupun perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ... Pada tanggal : Kelompok Swadaya Masyarakat Stempel basah (......Nama lengkap.....)

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth : 1.

PPK PSPLP Provinsi ................................;

2.

Lurah/Kepala Desa .......................... Kecamatan ……..... Kota/Kab.... .......Provinsi ............................ Yang bersangkutan.

Lampiran 1

1 - 29

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.9 SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat KOP SURAT KEPUTUSAN SATUAN KERJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI ……………………………….. NOMOR :……………………………. TENTANG PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANIMAS 201…. Menimbang : a ................…………………………………………………........... : b. ..………….................……………………………………............ Mengingat : a. ............................................................................................. b. ............................................................................................. c. ............................................................................................. d. .............................................................................................

Memperhatikan: Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran……………………. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

:

Kedua

: Kelompok Swadaya Masyarakat …………………. selaku Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah bertugas membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas

Lampiran 1

Kelompok Swadaya Masyarakat ……………..............…. berkedudukan di Kelurahan/Desa ............... Kecamatan .......... Kota/Provinsi…..........., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) TA. 201…

1 - 30

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….....………… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala. Ketiga

: Biaya yang diakibatkan atas kegiatan bantuan belanja Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) ini dibebankan pada DIPA .............................. sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA Nomor:………................ tanggal……………….Tahun Anggaran 201….

Keempat

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran 201…. dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini.

Kelima

: Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………………………………………….…………………… Pada tanggal : ………………………………………….………………..….

KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP PROVINSI ………………………..…....

Stempel Basah

(………………………………………..) NIP.

Lampiran 1

1 - 31

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Lampiran : Surat Keputusan Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen Tentang Penetapan Penerima Manfaat KOP SURAT DAFTAR PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANITASI BERBASIS MESAYARAKAT

No

Nama Kepala Keluarga

L/P

Jumlah Anggota Keluarga

Alamat

Pekerjaan

Keterangan

Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari KSM

Ditetapkan di : ………………………………………….…………………… Pada tanggal : ………………………………………….………………..….

KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP PROVINSI ………………………..….... Stempel basah

(………………………………………..) NIP.

Lampiran 1

1 - 32

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1.10 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM KOP SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Nomor : .................................. Antara Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ........................................................................ Tentang : Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah Berupa.......................... Dalam Rangka Kegiatan.........................................................

Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun .................. ..., bertempat di..........................................., yang bertandatangan di bawah ini: NAMA JABATAN ALAMAT NIP

: .......................................... : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ………………………... : .......................................... : ..........................................

Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA

: ..........................................

JABATAN

: Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

ALAMAT

: ..........................................

Lampiran 1

1 - 33

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan Pemerintah..................., untuk mendukung kegiatan....................., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan pemerintah

berupa………………untuk

mendukung

kegiatan……………………………….dengan ketentuan sebagai berikut : BERDASARKAN : 1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012; 2. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.5/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga; 3. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat 2016; 4. ……………………………………….. *) 5. ……………………………………….. *) 6. ……………………………………….. *) *) diisi dengan aturan hukum yang berlaku Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana bantuan pemerintah Program Pembangunan Sanitasi Berbasis Masyarakat, untuk Kelurahan/Desa

..................,

Kecamatan

....................,

Kabupaten/Kota

………………………Provinsi ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 TUJUAN PERJANJIAN Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian kerjasama.

Lampiran 1

1 - 34

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima tugas pekerjaan dari Pihak Pertama yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan: Nama Kegiatan

: Pembangunan ..........................

Lokasi Kegiatan

: Kelurahan/Desa : …………………

Kecamatan

:

Kab/ Kota

:

Provinsi

: Pasal 3 DOKUMEN PERJANJIAN

Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut: a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ; · Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan · Lokasi dan ketersediaan lahan · Detailed Engineering Design (DED) · Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S · Rencana Kerja b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah) Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang. Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani perjanjian kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal..............(batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal …………………..tahun yang bersangkutan). Pasal 5 PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Lampiran 1

1 - 35

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Pasal 6 KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat ini berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Catatan Harian, yang berisi tentang: a.1 Jumlah tenaga kerja, a.2 Jumlah bahan material yang digunakan, a.3 Peralatan yang digunakan, a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan, a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan, a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan lain sebagainya. b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian, c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi, d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran, e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan, f. Notulen rapat-rapat/rembug warga, g. Realisasi Biaya dan Kegiatan, h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada Pihak Pertama. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Bantuan Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati, Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan Pemerintah yang tidak digunakan ke Kas Negara, Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah secara berkala kepada PPK, Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran. Pasal 7 SUMBER DAN JUMLAH DANA

1.

2.

Sumber dana bantuan pemerintah yang diterimaoleh PIHAK KEDUA berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman ...................... Anggaran ..................Nomor DIPA : ........................... Tanggal ..... ............ Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp ............................(terbilang:.................................................rupiah)

Lampiran 1

adalah Kerja Tahun adalah 1 - 36

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Pasal 8 PEMBAYARAN 1.

2.

3.

Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksana kan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) ......................... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank .................. Nomor Rekening : ................. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi......................... Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut : a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD), Rekening KPP dengan dana yang telah disetor 25% dari jumlah dana pemeliharaan. b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ......... = Rp .............. (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada Kepala Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal 30%, dan 50% lagi dana pemeliharaan telah disetor ke rekening KPP. c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30 % x Rp ........... = Rp ............... (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua, progress fisik minimal 60% dan sisa dana pemeliharaan yang 25% telah disetor lagi kerekening KPP.

Lampiran 1

1 - 37

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Pasal 9 KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE 1.

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, misalnya : a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, tsunam i, huru hara ataupeperangan yang mengakibatkan terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan. b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah. c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA. 2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut. Pasal 10 SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan pemerintah yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pasal 11 PERSELISIHAN 1.

2.

Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri .............. sesuai dengan peraturan d an perundang- undangan yang berlaku.

Lampiran 1

1 - 38

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Lain – Lain 1. 2. 3.

Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban PIHAK KEDUA. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak. PASAL 12 PENUTUP

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA

Materai+Stempel basah (...................................) Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat

PIHAK PERTAMA Materai+Stempel basah (................................) Pejabat Pembuat Komitmen PSPLP Provinsi

Catatan : Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama Materai ditandatangani Satker untuk pihak kedua.

Lampiran 1

1 - 39

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 1,11 Berita Acara Verifikasi Longlist KOP SURAT BERITA ACARA VERIFIKASI LONGLIST

Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di K a b u p a t e n / Kota………………………………………., Provinsi ………………………………………, maka pada : Hari/Tanggal : ................................................................. Pukul : …………………………………………………… Tempat : …………………………………………………… Telah dilakukan kegiatan Verifikasi Longlist dengan penjelasan sebagai berikut : 1..

Narasumber

2.

Materi/Topik

3. Yang Hadir 4. Hasil keputusan/kesepakatan

: ……………………………Jabatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .: . Daftar . . . . . .Panjang . . . . . . .(Longlist) . . . . . . . .Usulan. . . …………………………………………….. ……………………………………………………………………………… …………………………… Dijelaskan secara singkat dan jelas. : terlampir (Daftar Hadir) : Daftar Pendek (Shortlist) ……………………………………………………………………………… ……… .....…………..................................................................................... Dijelaskan secara singkat dan jelas menggunakan matrik/tabel.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ............., ………………………, …………………………………….. Yang memverifikasi : SKPD Kabupaten/Kota yang ditugaskan

Satker /PPK PSPLP Stempel basah

( … Nama lengkap …. ) NIP

( … Nama lengkap …. ) NIP Menyetujui : Bupati/Walikota Stempel basah

(…………………………………) Nama lengkap dan Stempel.

Lampiran 1

1 - 40

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Lampiran Format Data Longlist usulan calon lokasi SANIMAS DATA LONGLIST USULAN CALON LOKASI SANIMAS KABUPATEN/KOTA …………………… TAHUN ANGGARAN …………….

NO

USULAN CALON LOKASI

KRITERIA KELAYAKAN KEPADAT AN

1 1

2 A

2

B

3

C

4 5

D E

3

KONDISI KEKUMU HAN 4

LINGKUN GAN MBR 5

RAWAN KESEHA TAN 6

RAWAN SANITASI 7

INTEGRIT AS PROGRA M 8

KESEDIA AN LAHAN 9

JUMLAH CALON PEMANFA AT (JIWA/KK) 1 0

6 Kabupaten/Kota………………………………., 201…. Walikota/Bupati Stempel basah CATATAN : 1. Kolom 1, Diisi No urut. 2. Kolom 2, Diisi Usulan Calon Lokasi (alamat lokasi jelas dan lengkap). 3. Kolom 3, Diisi jumlah jiwa per M² untuk masing–masing calon lokasi. 4. Kolom 4, Diisi kondisi riil calon lokasi, contoh terdapat banyak genangan air, sampah tidak terkelola (berserakan), BAB sembarangan, saluran air tersumbat, dan sebagainya. 5. Kolom 5, Diisi jumlah MBR (Masyarakat Berpenghasilan Rendah) (KK) di calon lokasi. 6. Kolom 6, Diisi jumlah yang sakit (Jiwa) pada tahun berjalan (6 bulan yang lalu) di masing-masing calon lokasi. 7. Kolom 7, Diisi tentang kondisi riil tentang masalah fisik Sanitasi, contoh drainase rusak, jumlah rumah tangga yang memiliki MCK pribadi masih sedikit/rendah, dan sebagainya. Diisi tentang berapa jumlah program yang berhubungan yang ada di calon lokasi. 8. Kolom 8, 9. Kolom 9, Diisi tentang kesanggupan menyediakan lahan secara sukarela dan berapa luasnya di masing-masing calon lokasi. 10. Kolom 10, Diisi jumlah Jiwa/KK pada masing-masing calon lokasi.

Lampiran 1

1 - 41

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Lampiran Format Data Shortlist usulan calon lokasi SANIMAS DATA SHORTLIST USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN ……………………

NO

CALON LOKASI

1 1

2 A

2

C

3

D

4

Dst

JUMLAH CALON PEMANFAAT (JIWA/KK)

KONDISI EXSISTING

3

TAHUN ANGGARAN ……………. KESANGGUPA N LAHAN OPSI DISKRIPSI MASALAH (M² TEKNOLOGI SANITASI ) 4 5 6

7

Kabupaten/ Kota ………………………..; 201……. SKPD Kota/Kabupaten

Tenaga Fasilitator Lapangan

…………………………….

…………………………………

Menyetujui : Walikota/Bupati ........................................... CATATAN : 1. Kolom 1, 2. Kolom 2, 3. Kolom 3, 4. Kolom 4, 5. Kolom 5, 6. Kolom 6, 7. Kolom 7,

Lampiran 1

Diisi No. Urut. Diisi Calon Lokasi dari hasil Verifikasi Longlist (alamat jelas dan lengkap). Diisi Jumlah Calon Pemanfaat (Jiwa/KK). Diisi uraian kondisi terkini waktu diverifikasi. Diisi Luas lahan yang disanggupi (M²).. Diisi Pilihan Teknologi. Diisi Gambaran Masalah Sanitasi yang ada di masing-masing calon lokasi.

1 - 42

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 1.12 Berita Acara Penyusunan RKM KOP SURAT

BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di RT/RW........................./ Kecamatan .................. Lingkungan Desa/Kelurahan…………………………., …………………………………………,Kabupaten/Kota………………………………,Provinsi…………………, maka pada : Hari/Tanggal : …......……………………………………………………… Pukul : . …………………………………………………………… Tempat : …...………………………………………………………… Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Narasumber 2. Materi/Topik

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) : Hasil pelaksanaan SELOTIF: - Klasifikasi Kesejahteraan - Pemetaan Sosial, - Katalog Pilihan Informasi, - Konfirmasi Kebutuhan Lahan, - Pemilihan Teknologi, - Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik; Penguatan Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan DED; serta Pendampingan)

Dijelaskan secara singkat dan jelas. 3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) 4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen RKM KSM…………………… Dijelaskan secara singkat dan jelas (Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan mulai pelaksanaan. Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..........., ………………………............ Ketua KSM

Sekretaris KSM

Stempel basah (……Nama lengkap ……)

(……Nama lengkap ……) Mengetahui :

Lurah/Kepala Desa

Tenaga Fasilitator Lapangan

Stempel basah (……Nama lengkap ……)

Lampiran 1

(……Nama lengkap ……)

1 - 43

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 1. 13 BA. Serah Terima KOP SURAT KSM

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………….

Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : …………………………………. Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......………… Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1.

Berkas Administrasi Keuangan KSM

2.

Laporan Pelaksanaan Fisik

3.

Dokumen Pengadaan

4.

Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,30%,60% dan 100%)

5.

dan lain-lain (disesuaikan)

Demikian berita acara serah terima dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Pertama: Stempel basah (……Nama lengkap ……)

Lampiran 1

Pihak Kedua: Stempel basah (……Nama lengkap ……) NIP

1 - 44

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 1.14 CONTOH BA. Serah Terima a KOP SURAT KSM

BERITA ACARA SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………. Jabatan : KSM……… Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama Jabatan

: ……………………………………………………………. : Satker PSPLP Provinsi ………………… Mewakili Pemerintah . Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Luas Bangunan ……………..…… M² Aula luas ……………………..…….M² Kamar Mandi ………………….... ruang WC ………………………………..…ruang Kamar Mandi + WC …………..... ruang Wastafel ………………………... Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter Gayung …………………………. Buah. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).

Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Kedua:

Pihak Pertama:

Stempel basah

Stempel basah

(…Nama lengkap …)

(…Nama lengkap …) NIP.

Mengetahui : Walikota/Bupati/SKPD/Camat

Stempel basah (…Nama lengkap …) NIP.

Lampiran 1

1 - 45

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 1.15 BA. Serah Terima b. KOP SURAT SATKER PSPLP PRONINSI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………............... Jabatan : S A T K E R / PPK PSPLP Provinsi ....................... Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama Jabatan

: ……………………………………………………………. : Bupati/Walikota …………………....... Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Luas Bangunan ……………..…… M² Aula luas ……………………..……. M² Kamar Mandi ………………….... ruang WC ………………………………..…. ruang Kamar Mandi + WC …………... ruang Wastafel ………………………... Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter Gayung …………………………. Buah. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).

Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Kedua:

Pihak Pertama:

Stempel basah (…Nama lengkap …)

Lampiran 1

(…Nama lengkap …) NIP

1 - 46

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 1.16 BA. Serah Terima b. KOP SURAT BUPATI / WALIKOTA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………............... Jabatan : B U P A T I / W A L I K O T A ....................... Sebagai pihak yang menyerahkan pengelolaan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama Jabatan

: ……………………………………………………………. : Ketua KPP …………………....... Sebagai pihak yang menerim apengelolaan prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Luas Bangunan ……………..…… M² Aula luas ……………………..……. M² Kamar Mandi ………………….... ruang WC ………………………………..…. ruang Kamar Mandi + WC …………... ruang Wastafel ………………………... Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter Gayung …………………………. Buah. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).

Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Kedua:

Pihak Pertama:

Stempel basah (…Nama lengkap …)

Lampiran 1

(…Bupati/Walikota …)

1 - 47

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Lampiran 2

LAMPIRAN 2 PELAKSANAAN SELOTIF (Seleksi Lokasi Partisipatif) NO. TABEL / FORMAT

NAMA TABEL/FORMAT

Tabel 2.1

Variabel dan Pendekatan Selotif Penilaian Desa/Kelurahan

Tabel 2.2

Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan

Tabel 2.3

Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Desa/Kelurahan

Format 2.1

Berita Acara Seleksi Kelurahan

Tabel 2.4

Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik Lokasi

Tabel 2.5

Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat

Tabel 2.6

Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk

Tabel 2.7

Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi

Tabel 2.8

Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Titik Lokasi

Format 2.2

Lampiran 2

Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

2-1

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

I. Metodologi Pendekatan Seleksi Lokasi Partisipatif (Selotif) Selotif (Seleksi Lokasi Patisipatif) atau Survey Cepat secara Partisipatif Selotif merupakan metode yang digunakan untuk melakukan observasi (mengamati dan menganalisa) kondisi lokasi untuk kemudian menetapkan kondisi sasaran program sanitasi berbasis masyarakat secara cepat dan dilakukan secara partisipatif calon lokasi sasaran. Tujuan Selotif : Secara umum, tujuan Selotif adalah mengidentifikasi masalah sanitasi dan kebutuhan masyarakat untuk memecahkannya atas dasar kemampuan sendiri yang dilakukan secara partisipatif, sistematis, dan cepat. Tujuan akhirnya adalah menyeleksi lokasi/masyarakat sasaran yang paling siap untuk mengimplementasikan program. Alasan penggunaan metode Selotif adalah : 1. Memposisikan masyarakat sebagai subyek; 2. Memberikan”ruang” kepada masyarakat untuk menyampaikan aspirasi dan keinginannya; 3. Sebagai salah satu media pemberdayaan masyarakat pada tingkat bawah (grass root level). Dalam tahap implementasi Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas), Selotif dilakukan setelah kegiatan Presentasi Konsep Sanmas kepada stakeholder dan masyarakat. Selotif akan dilakukan dengan pendekatan Demand Responsive Approach (DRA), sebagai indikator atas kebutuhan untuk memecahkan masalah sanitasi yang mereka hadapi.

Lampiran 2

2-2

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

II. Ketentuan Teknis Dalam Seleksi Lokasi 1. Seleksi Desa/Kelurahan Setelah kegiatan sosialisasi Program Sanimas di tingkat kabupaten/kota, kegiatan berikutnya adalah SKPD menentukan calon Desa/Kelurahan yang akan mendapat alokasi kegiatan Sanimas dengan memilih beberapa Desa/Kelurahan rawan sanitasi sesuai dokumen SSK. Desa/Kelurahan tersebut diundang dalam forum sosialisasi tingkat Kabupaten/Kota untuk memastikan kesiapan beberapa calon titik lokasi yang memenuhi persyaratan teknis dan keberlanjutan. Setiap Desa/Kelurahan mengajukan beberapa calon titik lokasi (usulan pejabat setingkat RT/RW), dibantu Pokjasan Desa/Kelurahan (jika ada), Kepala Desa/Kelurahan dan keterwakilian akan meninjau kriteria calon penerima Dana Bantuan Pemerintah tersebut dengan indikator informasai dalam tabel berikut:

Lampiran 2

2-3

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan SELOTIF Penilaian

Desa/Kelurahan No 1

2

Variabel Penilaian Desa/Kelurahan Kesiapan lahan pembangunan Sarana Komitmen pemerintah kelurahan/desa dalam kontribusi pendanaan setiap tahapan kegiatan

Bukti Dokumen Surat Legalitas kepemilikan lahan Surat pernyataan dari Kepala Desa /Kelurahan (bukti alokasi dana yang tersedia)

3

Kepadatan Penduduk Kelurahan

Peta desa /kelurahan tentang daerah rawan sanitasi

4

Tingkat kerawanan sanitasi (akses),

Hasil Survey kondisi daerah usulan rawan lokasi akses sanitasi dan informasi pendukung lainnya

5

Kondisi klasifikasi kesejahteraan masyarakat

Data demografi masyarakat

Informasi yang diharapkan dari 5 syarat kriteria/indikator lokasi desa/kelurahan terpilih pada seleksi desa/kelurahan ini adalah diperolehnya penilaian tertinggi (diprioritaskan) sebagai desa/kelurahan calon penerima bantuan, dengan didukung kelengkapan dokumen pendukung yaitu: 1. Peta desa/kelurahan yang mencerminkan pemetaan daerah rawansa nitasi serta terpetakannya (data): a. Letak setiap rumah tangga khususnya daerah rawan sanitasi (rekapitulasi jumlah penduduk dengan klasifikasi kesejahteraan (jumlah masyarakat kaya, mayarakat sedang, dan masyarakat miskin); b. Sarana dan prasarana umum (tempat ibadah, sekolah, pasar, puskesmas, tempat pengumpulan sampah lingkungan (TPS), tempat pemakaman umum, tempat/saluran pembuangan air limbah, dan sarana publik lainnya); c. Akes sanitasi (Jumlah jamban sanitair dengan kedap tanki Lampiran 2

2-4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

saptik dan tidak kedap tangki saptik), tidak memiliki jamban, jamban umum; d. Akses air bersih untuk kepentingan minum masak, mandi, dan mencuci (Jumlah sarana sir bersih seperti: PDAM, Sumur gali/bor dalam, mata air dan lain-lain); Data sekunder dari puskesmas tentang tingkat angka sakit akibat lingkungan yang tidak sehat (DBD, Malaria, Diare, sakit typus, dll); Dukungan pendanaan dari desa/kelurahan untuk kegiatan pesiapan kegiatan pelaksanaan pemilihan (rembug di tingkata masyarakat) serta pendanaan perencanaan kegiatan Program Sanimas; Data genangan akibat banjir, kondisi genangan setinggi 30 cm selam 6 jam (jika da); Kesiapan lahan di lokasi yang diusulkan sesuai dengan kebutuhan penyelesaian masalah pengelolaan air limbah, dengan didukung kesiapan legalitasnya serta cakupan layanan di lahan tersebut,

2.

3.

4. 5.

Untuk selanjutnya data tersebut oleh SKPD (tim SKPD) akan dikompetisikan (antar Desa/Kelurahan yang hadir) untuk dinilai dan ditetapkan/disepakati, dengan nilai tertinggi atas konsolidasi penilaian sebagai penerima program Sanimas (peringkat prioritas penerima Program Sanimas). Adapun format yang digunakan untuk penilaian Desa/Kelurahan seperti dalam format berikut ini: Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan a.

Kesiapan Lahan Untuk Pembangunan Sarana Sanitasi Pilihan

Skor

Terdapat lahan yang telah dihibahkan (legal) dan sesuai sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah rawan sanitasi

4

Lampiran 2

2-5

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Terdapat lahan yang belum dihibahkan (belum legal) dan sesuai sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah rawan sanitasi

3

Terdapat lahan yang masih diusulkan dan sesuai sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah rawan sanitasi

2

Belum adanya kesiapan lahan

1

Komitmen pemerintah desa/kelurahan dalam kontribusi pendanaan setiap tahapan kegiatan. (bukti alokasi anggaran /dana yang diperuntukkan kegiatan sanimas di tingkat desa/ kelurahan) Pilihan

Skor

Pemerintah desa/kelurahan telah menyediakan sejumlah anggaran untuk mendanai setiap tahapan kegiatan pesiapan dan perencanaan

4

Pemerintah desa/kelurahan akan bersepakat terlebih dahulu dengan masyarakat menyediakan anggaran untuk mendanai setiap tahapan kegiatan pesiapan dan perencanaan

3

Pemerintah desa/kelurahan akan menyerahkan pendanaan pada masyarakat kegiatan pesiapan dan perencanaan

2

Pemerintah desa/kelurahan dan menyerahkan seluruh pendanaan kegiatan pada bantuan Program Sanimas.

1

Lampiran 2

2-6

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Kepadatan Penduduk Desa/ Kelurahan dalam titik lokasi (yang diusulkan)

b.

Pilihan

Skor

Lebih dari 200 Jiwa/ Ha

4

Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha

3

Antara 151 - 175Jiwa/ Ha

2

Kurang dari 150 jiwa/ Ha

1

c.

Tingkat Kerawanan Sanitasi (di lokasi yang diusulkan). Pilihan

Lebih 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan rawan sanitasi kelurahan/desa tidak memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung dibuang ke badan air) Hampir 1/2 - 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan rawan sanitasi kelurahan/desa tidak memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung dibuang ke badan air) Hanya kurang dari ½ Mayarakat yang berada dilingkungan kelurahan/desa tidak memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung dibuang ke badan air) Hampir semua masyarakat memiliki jamban Sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung dibuang ke badan air)

Lampiran 2

Skor

4

3

2

1

2-7

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

d. Kondisi Klasifikasi Kesejahteraan Masyarakat Pilihan

Skor

Lebih dari 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang berada di kawasan rawan sanitasi

4

25% - 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang berada di kawasan rawan sanitasi

3

10% – 24% Masyarkat berpenghasilan rendah yang berada di kawasan rawan sanitasi

2

Kurang dari 10 % Masyarkat berpenghasilan rendah yan g berada di kawasan rawan sanitasi

1

Langkah selanjutnya, di tingkat Kabupaten/Kota adalah atas dasar indikator dan varianel penilaian tersebut, SKPD memfasilitasi penilaian menghitung hasil skoring tiap lokasi kelurahan/desa secara terbuka dengan menggunakan Tabel Konsolidasi Skor SELOTIF sebagai berikut: Tabel 2.3 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Desa/Kelurahan No

Indikator

Dokumen

1

Kesiapan lahan pembangunan Sarana

DESA/KELURAHAN 1

DESA/KELURAHAN 2

Skor

Bobot

Nilai

Skor

Bobot

Nilai

Dokumen surat hibah lahan dan FGD

4

20

80

4

20

80

2

Komitmen pemerintah kelurahan/desa dalam kontribusi pendanaan setiap tahapan kegiatan

Surat pernyataan dari kepala kelurahan /desa

3

15

45

4

15

60

3

Kepadatan penduduk minimal 50KK/Ha

Peta kelurahan/ desa

3

25

75

3

25

75

Lampiran 2

2-8

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) 4

Tingkat kerawanan sanitasi

Data dukung akses sanitasi

4

25

100

2

25

50

5

Kondisi klasifikasi kesejahteraan masyarakat

Data demografi masyarakat yang relevan dengan permasalahan/ rawan sanitasi

2

15

30

2

15

30

Jumlah Nilai

330

295

Peringkat Prioritas Penerima Program SANIMAS

I

II

Catatan: Penilaian di atas adalah bukan satu-satunya ketentuan dalam memutuskan lokasi Desa/Kelurahan calon penerima Program Sanimas, akan tetapi masih dimungkinkan menggunakan cara lainnya atau menggunakan pertimbangan lainnya yang relevan selama metode pemilihan lokasi desa/kelurahan di atas memiliki nilai sama, atau dengan menambah cara menggunakan kesepakatan lainnya.

Lampiran 2

2-9

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 2.1 Berita Acara Seleksi Kelurahan

BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN SANITASI MASYARAKAT KABUPATEN/KOTA ………………………………

Pada hari .....tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor ………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi Kelurahan/Desa dalam rangka implementasi program Sanitasi Berbasis Masyarakat. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIF. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi Kelurahan tersebut telah diikuti oleh ........ (............) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Kelurahan ............ .Kecamatan…………..... Nilai ......... 2. Kelurahan ..............Kecamatan…………...

Nilai .........

3. Kelurahan ..............Kecamatan…………... 4. dst

Nilai .........

Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Kelurahan, maka telah disepakati bersama bahwa Kelurahan yang

paling

siap untuk melakasanakan program Sanitasi Berbasis

Masyarakat adalah Desa/Kelurahan ………………… Kecamatan …………………………………… Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………. , …….. Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan

(....................................................) Mengetahui : Camat

SKPD/Pemda

Stempel basah (...................................................) NIP. ...........................................

Lampiran 2

(.................................................) NIP. ......................................

2 - 10

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) 2. Seleksi Titik Lokasi

Metode Selotif (Seleksi Lokasi Partisipatif) merupakan penyederhanaan dari metode RPA (Rapid Participatory Assesment), dimana pendekatan yang digunakan adalah lebih terfokus pada penggunaan variabel dan indikatornya terkait Program SANIMAS, khususnya pendekatan untuk memilih calon lokasi/titk lokasi yang memenuhi kriteria Program Sanimas, yaitu lokasi di lingkungan yang masyarakatnya siap, padat penduduk, dan rawan sanitasi. Lebih lanjut pemberdayaan masyarakat di titik lokasi yang cukup representatif (paling bersemangat). a.

Tujuan Metode Selotif

Untuk memilih lokasi sanimas yang paling memenuhi kaidah petunjuk umum dan keberlanjutan Program SANIMAS melalui penilaian secara cepat dan terstruktur oleh sekelompok wakil (Tim Selotif) calon pemanfaat dari 2 - 4 calon titik lokasi di setiap Desa/Kelurahan yang diusulkan, ”mendapatkan lokasi yang pasti sukses”. b. Partisipan Selotif Setiap calon titik lokasi mengirimkan perwakilan sebagai anggota tim Selotif (jumlah anggota tim disesuaikan kebutuhan) yang ditunjuk melalui forum rembug warga di setiap titik lokasi. Keterwakilan warga pada Tim Selotif adalah orang-orang relawan yang memahami kondisi lingkungan terkait sanitasi serta mampu mendiskipsikan kondisi rawan sanitasi (di titik lokasi), seperti tokoh masyarakat, Ketua RT, petugas kebersihan lingkungan dan lain-lain. Tim SELOTIF yang terbentuk wajib mendapatkan penguatan kapasitas segagai pemandu dalam kegiatan Selotif oleh TFL.

Lampiran 2

2 - 11

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Tugas anggota tim Selotif : 1. Memfasilitasi kegiatan Selotif di setiap titik lokasi didampingi TFL; 2. Menyiapkan data sekunder pada calon titik lokasi masing, berupa peta calon titik lokasi, yang menginformasikan data kependudukan (jumlah penduduk, klasifikasi kesejahteraan – kaya, sedang, kurang mampu- data akses sanitasi (kepemilikan jamban rumah tangga – jamban sanitair, jmban non sanitai, kepemilikan jamban bertangki septik tank yang memenuhi syarat struktur kedap air-, sarana dan prasarana sanitasi umum (MCK umum, TPS, dan titiktitik lokasi pembuangan air limbah/genangan (jika ada) dari kamar mandi dan tempat cuci rumah tangga, akses air bersih kepemilikan sumber air (sumur dangkal, PDAM, Mata air Swadaya, dll), akses kesehatan puskesmas, posyandu; 3. Melakukan analisa, penskoran, dan penilaian tiap calon titik lokasi atas variabel dan indikator penilaian; 4. Memfasitasi rembug warga tentang penetapan titik lokasi dan mengumumkan lokasi terpilih dengan ditandatanganinya Berita Acara Penetapan Titik Lokasi; 5. Berita Acara Penetapan Titik Lokasi sebagai peringkat prioritas penanganan masalah sanitasi diverifikasi oleh TFL untuk disampaikan kepada Kepala Desa/Lurah dan PPK/SKPD. Tim SELOTIF dalam melakukan tugasnya didampingi TFL ke titik lokasi dan menggali kondisi eksiting terkait sanitasi dengan menggunakan variabel dan indikator terukur. c. Variabel Dan Indikator Penilaian Adapun variabel dan bobot penilaian yang digunakan untuk penilaian atas calon titik lokasi, terdapat pada tabel 2.2 sebagai berikut: Lampiran 2

2 - 12

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Tabel 2.4 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik Lokasi Variabel Penilaian Titik Lokasi

No

Instrumen Selotif

Bobot

Bukti Dokumen

1

Tingkat partisipasi masyarakat

Kuesioner, Wawancara, dan FGD

50

Berita Acara Rembug Tentang Kesiapan Kontribusi

2

Tingkat kepadatan penduduk

FGD dan Transect Walk

30

Data Sekunder

3

Kondisi rawan sanitasi

FGD, Wawancara dan Transect Walk

20

Peta Jaringan Sanitasi Permukiman

Tabel 2.2 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat (4 indikator) 1a. Indikator: Swadaya Sambungan Rumah (SR) Pilihan

Skor

Swadaya seluruh biaya SR

4

Swadaya hanya pipa SR

3

Swadaya hanya tenaga pemasangan SR

2

Tidak bersedia untuk swadaya

1

Lampiran 2

2 - 13

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

1b. Indikator : Iuran Bulanan per KK Pilihan

Skor

Bersedia membayar Rp. 20.000,- ke atas

4

Bersedia membayar Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,-

3

Bersedia membayar Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,-

2

Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5000,-

1

1c. Indikator: Kontribusi Lahan Pilihan

Skor

Terdapat lahan hak milik pribadi/ donatur swasta Terdapat lahan Hibah Desa/ Kelurahan/ Pemda Terdapat lahan Lahan fasum/ fasos

4 3

Tidak bersedia menghibahkan lahan

1

2

1d. Indikator: Kontribusi In kind (kerja bakti /gotong royong tahap pekerjaan fisik) Pilihan Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan seluruh pekerjaan fisik Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian pipa saja Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik pemasangan SR Tidak bersedia kerja bakti (semua upah pekerjaan fisik dibayar)

Lampiran 2

Skor 4 3 2 1

2 - 14

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

2. Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk (1 indikator) Indikakator: Kepadatan Penduduk Jiwa/ha Pilihan

Skor

Kepadatan penduduk lebih dari 200 Jiwa/ Ha

4

Kepadatan penduduk antara 176 – 200 Jiwa/ Ha

3

Kepadatan penduduk antara 151 – 175 Jiwa/ Ha

2

Kepadatan penduduk kurang dari 150 Jiwa/ Ha

1

3. Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi 3a. Indikakator: Kepemilikan Jamban Individu (KK) Bertangki Septik Pilihan Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septik: 0% - 25% Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septik: 26% - 50% Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septik: 51% - 75% Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septik: lebih dari 75%

Lampiran 2

Skor 4 3 2 1

2 - 15

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

3b. Indikator: Kualitas air Sumur Dangkal Masyarakat Pilihan Kualitas air sumur dangkal masyarakat tercemar tidak bisa dimanfaatkan Kualitas air sumur dangkal masyarakat hanya digunakan mencuci Kualitas air sumuruntuk dangkal masyarakat hanya digunakan untuk cuci dan mandi Kualitas air sumur dangkal masyarakat dapat digunakan mencuci, mandi, dan konsumsi sehari - hari

Skor 4 3 2 1

3c. Indikator: Pembuangan Air Limbah Dapur Rumah Tangga Pilihan 75% ke atas dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 51% - 74% dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 26% - 50% dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 0% - 25% dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

Skor 4 3 2 1

3d. Indikator: Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi Rumah Tangga Pilihan 75% ke atas dibuang di lingkungan/ drainase/badan air 51% - 74% dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 26% - 50% dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air 0% - 25% dibuang di lingkungan/ drainase/ badan air

Lampiran 2

Skor 4 3 2 1

2 - 16

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

d. Penskoran, Pembobotan, dan Penilaian Titik Lokasi Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi dilakukan bersama-sama tim SELOTIF didampingi oleh TFL dan dilakukan secara serempak (dalam 1 waktu hasil kesepakatan semua calon titik lokasi). Dengan didampingi TFL, Tim Selotif perlu menyusun strategi bersama dalam pelaksanaan Selotif. 1. Kegiatan Penskoran Kegiatan penskroran dilakukan setelah seluruh indikator dalam varibel disepakati nilai skornya (N) telah terisi di dalam tabel indikator, (dimana pengisian tersebut disesuaikan dengan metodologi yang digunakan untuk mengisi skor per indikator). Contoh: untuk variabel 1 (4 indikator) diisi penskorannya – rata-rata per indikator - dengan menggunakan daftar isian/kuesioner kepada masyarakat calon titik lokasi, varibel 2 (1 indikator) diskor dengan hasil kunjungan lapangan (menghitung jumlah/kepadatan penduduk dalam 1 (satu) Ha oleh Tim Selotif) didampingin TFL, dan variabel ke 3 (4 indikator) diskor dengan mengisi tabel indikator dari hasil kunjungan Tim Selotif serta memadukan pendekatan dengan pendekatan wawancara dan atau kesepakatan FGD). 2. Kegiatan Pembobotan Kegiatan pembobotan setiap variabel disetiap titik lokasi (ditulis dalam tabel konsolidasi) dilakukan setelah jumlah rata-rata setiap indikator dijumlahkan (jumlah N) (diratarata dan dibagi jumlah skor tertinggi setiap variabel (T) – atas indikator serta dikalikan dengan bobot masing-masing variabel (B).

Lampiran 2

2 - 17

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

3. Kegiatan Penilaian Lebih lanjut setelah pembobotan dilakukan setiap variabel (3 variabel), maka nilai ke 3 variabel tersebut dijumlahkan sehingga menghasilkan nilai total variabel (NV). Nilai total variabel atar titik lokasi dibandingkan untuk ditentukan nilai tertinggi (NV) sebagai calon titik lokasi peringkat pertama, dengan kata lain diprioritaskan untuk menerima bantuan pemerintah dalam Program Sanimas. Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut: Formula Perhitungan Nilai Titik Lokasi:

NV =

N T

x B

Keterangan: NV = Nilai Variabel N = Jumlah Kumulatif Skor Indikator; T = Jumlah Kumulatif Skor Maksimum Indikator B = Bobot Variabel NT = V1+V2+V3 Keterangan: NT = Nilai Total V1 = Variabel kesatu : Tingkat Partisipasi masyarakat V2 = Variabel kedua : Tingkat Kepadatan Penduduk V3 = Variabel Ketiga : Kondisi Rawan Sanitasi

Lampiran 2

2 - 18

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Penjelasan: a. b.

NT tertinggi otomatis menjadi pilihan titik lokasi penerima kegiatan; Apabila terdapat Nilai NT yang sama, maka NV1 tertinggi menjadi lokasi terpilih;

Kegiatan analisa penilaian titik lokasi dicantumkan dalam tabel konsolidasi dibawah ini:

Lampiran 2

2 - 19

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Tabel 2.8 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Titik Lokasi

Lampiran 2

2 - 20

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

e. Penentuan Waktu dan Tempat Waktu pelaksanaan Selotif harus dilakukan secara serentak (satu waktu) oleh Tim Selotif disetiap titik lokasi dengan didampingi TFL. Penentuan waktu pelaksanaan harus melalui kesepakatan rembug warga di tingkat desa/kelurahan dimana keterwakilan setiap titik lokasi hadir dalam kegiatan rembug. Lebih dari itu jam pertemuan warga dilaksanakan pada waktu yang memungkinkan seluruh masyarakat atau kertewakilan masyarakat di calon titik lokasi dapat menghadiri kegiatan tersebut (keterwakilan) calon pengguna laki-laki, perempuan, masyarakat berpengasilan rendah dan kaya, tokoh masyarakat di lingkungan, kader desa/kelurahan, tokoh RT/RW dll. Contoh pukul 14.00 – 18.00, sedangkan kegiatan kunjungan lapangan (Transect Walk) untuk mengkaji kondisi fisik calon titk lokasi dapat dilakukan mulai pagi hari. f. Alat dan Bahan yang Perlu Disiapkan Alat dan bahan / media yang digunakan yang diperlukan untuk kegiatan Selotif selain peta kondisi eksisting terkait sanitasi di titik lokasi, perlu disiapkan daftar pertanyaan (kuesioner indikator variabel 1), dan alat-alat bantu lainnya yang diperlukan, seperti kertas lebar (plano), spidol besar/kecil aneka warna, Lem/perekat, Selotif, Gunting, Alat tulis, dan lain lain. Kegiatan yang dilakukan dapat direkam sedemikianrupa sebagai bukti dokumentasi kegiatan yang dapat dipergunakan untuk melengkapi laporan.

Lampiran 2

2 - 21

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

g. Langkah-langkah Kegiatan Selotif di Titik Lokasi Untuk lebih jelas, skema dari prosedur pelaksanaan SELOTIF dapat dilihat pada gambar di bawah ini: Gambar 1 Tahapan Pelaksanaan Seleksi Lokasi Partisitif (SELOTIF) Di Fasilitasi TFL 



Persiapan Data Sanitasi, Peta Lokasi Rawan Sanitasi; Penunjukan Anggota Tim (jml disesuaikan).

 Dilaksanakan di setiap calon lokasi (serentak)  Penilaian titik lokasi (konsoidasi);  Berita Acara Penilaian Lokasi;  Anggota Tim SELOTIF, TFL, Kepala Desa/ Lurah

Pembekalan Metode SELOTIF (Sosialisasi Kelurahan) Lokasi 1 Lokasi 2 Lokasi 3 Lokasi 4

Pelaksanaan Metode SELOTIF

Penetapan Lokasi Terpilih

1.

Setelah desa/kelurahan terpilih sebagai lokasi sasaran Program Sanimas, maka dafar pendek calon titik lokasi akan diputuskan melalui pelaksanaan Selotif;

2.

TFL melalui Kepala Desa/Kelurahan akan memfasilitasi pembentukan Tim SELOTIF, adapun jumlah perwakilan warga di titik lokasi (sesuai kebutuhan) berdasarkan kriteria Tim Selotif;

Lampiran 2

2 - 22

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

3.

TFL memberikan penguatan kapasitas kepada Tim Selotif dalam menjalankan tugas pelaksanaan SELOTIF (persamaan persepsi serta pelaksanaan atas tugas dan fungsi Tim SELOTIF): a. Menjelaskan tentang Metodologi Selotif, b. Memberikan penjelasan pelaksanaan metodologi Selotif: 1) Menyepakati waktu pelaksanaan metodologi Selotif, 2) Setiap titik lokasi didampingi Tim Selotif 3) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik lokasi tertentu terkait penilaian variabel 1 (Tingkat partisipasi masyarakat) metode yang digunakan adalah dalam 1 hari terjawab lembar kuesioner secara serentak) diskor tiap indikator dan dirata-rata, begitu pula untuk indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata semua indikator dalam variabel 1 akan diperoleh, untuk kemudian dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 1 yaitu 16. Sedangkan nilai tersebut dikalikan dengan bobot variabel 1 yaitu 50 point akan diperoleh nilai Variabel 1. Disamping menggunakan pendekatan tools kuesioner sebanyak calon pengguna, juga perlu dicatat beberapa hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel ke 1, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan metode wawancara dan FGD. 4) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik lokasi tertentu terkait penilaian variabel 2 – kondisi fisik- (Tingkat kepadatan penduduk), metode yang digunakan untuk memperoleh kondisi eksisting terkait tingkat kepadatan penduduk di titik lokasi. Tim Selotif didampingi TFL langsung menuju ke titik lokasi (Metode Transct Walk) dan menghitung jumlah penduduk dalam lahan pemukiman per ha (hektar). Dengan hasil perhitungan tersebut maka variabel/indikator kepadatan penduduk per ha dapat terskor, untuk selanjutnya dibagi nilai tertinggi variabel/indikator kepadatan penduduk dan

Lampiran 2

2 - 23

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

dikalikan dengan bobotnya 30 point. Disamping menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel ke 2, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan metode wawancara dan FGD. 5) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik lokasi tertentu terkait penilaian variabel 3 – kondisi fisik- (Kondisi rawan sanitasi) metode yang digunakan untuk memperoleh kondisi eksisting terkait kondisi rawan sanitasi di titik lokasi. Tim Selotif didampingi TFL langsung menuju ke titik lokasi (Metode Transct Walk) dan meninjau kondisi kepemilikan jamban yang telah menggunakan tangki saptik, kualitas air sumur dangkal, dan kondisi pembuangan air limbah dari kamar mandi dan tempat cuci dapat diskor, tiap indikator dirata-rata, baik untuk indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata semua indikator dalam variabel 3 akan diperoleh, untuk kemudian dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 3 yaitu 16. Dengan hasil perhitungan/pengamatan tersebut maka variabel/indikator kondisi rawan selanjutnya di kalikan dengan bobotnya 20 point. Disamping menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel ke 3, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan metode wawancara dan FGD. 6) Setelah setiap titik lokasi memperoleh penilaian dengan menjumlahkan nilai variabel 1, 2 dan 3, Tim Selotif bersama-sama pemerintah desa/kelurahan tokoh masyarakat, dan didampingi TFL bersepakat untuk memilih yang cukup netral untuk melakukan perbandingan nilai variabel antara titik lokasi yang diselotif.

Lampiran 2

2 - 24

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

7) Dari hasil perbandingan di atas maka Tim Selotif, kepala desa/lurah, tokoh masyarakat, didampingi TFL akan dapat mengetahui jumlah nilai tertinggi dari hasil penilaian di setiap titik lokasi. Nilai tertinggi titik lokasi tersebut merupakan calon titik lokasi terpilih. 8) Titik lokasi terpilih (diprioritaskan) menerima bantuan pemerintah Program Sanimas dibuatlan berita acara penentuan titik lokasi penerima bantuan pemerintah Program Sanimas.

Lampiran 2

2 - 25

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 2.2. Berita Acara Seleksi Titik Lokasi BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI SANITASI BERBASIS MASYARAKAT DESA / KELURAHAN ……………………………… Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa / Kelurahan ………….. yang beralamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan Sanimas. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi titik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. calon titik lokasi,yaitu: 1. Titik Lokasi................ nilai......... 2. Titik Lokasi................ nilai......... 3. Titik Lokasi................ nilai......... 4. Dst ……..

Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim Selotif, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi ………………………

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. ……………….,……............ Ketua Tim Selotif Desa/Kelurahan ………

(....................................................) Mengetahui: Kepala Desa/Lurah

Tenaga Fasilitator Lapangan

Stempel basah (...................................................)

Lampiran 2

(.................................................)

2 - 26

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

LAMPIRAN 3 PENGADAAN BARANG/JASA NO. FORMAT

NAMA FORMAT

Format 3.1

Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan

Format 3.2

Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat

Format 3.3

Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Format 3.4

Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa

Format 3.5

Surat Penawaran Supplier

Format 3.6

Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

Format 3.7

Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang

Format 3.8

Surat Pernyataan tidak Menuntut Ganti Rugi

Format 3.9

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

Format 3.10

Berita Acara Pengadaan

Format 3.11

Surat Perjanjian Kerja Sama

Lampiran 3

3-1

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.1 BA Pembentukan Tim Pengadaan BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun berrtempat di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang, dimana ……orang diantaranya adalah perempuan. Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan KSM……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akutabel. Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut : No.

Nama

L/P

Kedudukan Dalam Tim

1.

……………………………….

Ketua

2.

……………………………….

Sekretaris

3.

……………………………….

Anggota

…

……………………………….

………………..

..........................., ..... ...................... .20............. Mengetahui,

Pelaksana pembentukan

TFL ........................

Ketua KSM ........................

(.................................................)

(.................................................)

(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta Notulensi Kegiatan)

Lampiran 3

3-2

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.2 BA Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT

Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/ Desa………………., Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada ……………………………………. Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Sanimas di Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi……… Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir. Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami yang melakukan Survey : No.

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1.

……………………………..

………………………………

……………………………..

2.

……………………………..

……………………………..

………………………………

3

…………………………….

……………………………..

……………………………..

4

…………………………….

……………………………..

……………………………..

..........................., ..... ...................... .20............. Mengetahui, Ketua KSM........................

Pelaksana Survey. Seksi Perencanaan KSM ........................

(.................................................) (.................................................)

Lampiran 3

3-3

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT KSM ……………………………….. Desa/Kelurahan : ……………………….. Kecamatan : ……………………….. Kabupaten : ……………………….. Provinsi : ……………………….. No. A. 1. 2. 3. 4. 5. B. 1 2 3 4 5 6 7 C 1 2 3 4 5

Nama Barang/Alat/Jasa Upah Tukang Batu Tukang Kayu Tukang Pipa Pekerja …………………. Bahan Bangunan Batu Kali Btau bata Pasir pasang Pasir beton Semen, zak = 50 kg Besi beton ……. Bahan Perpipaan Pipa PVC dia. 100 mm Pipa PVC dia. 75 mm Pipa PVC dia. 50 mm Pipa PVC dia. 25 mm ………..

Lampiran 3

Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Spesifikasi Keterangan

Hari Hari Hari ………… ………… Buah m3 m3 Zak Kg …… …… m’

SNI

m’

SNI

m’

SNI

m’

SNI

…….

3-4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Kami yang melakukan Survey Harga : No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. …………………………….. ……………………………… …………………………….. 2. …………………………….. …………………………….. ……………………………… 3 ……………………………. …………………………….. …………………………….. 4 ……………………………. …………………………….. …………………………….. 5 ……………………………. …………………………….. …………………………….. Mengetahui: TFL........................ Ketua KSM ........................

(.................................................)

Lampiran 3

(.................................................)

3-5

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.3 Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat) UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT) Nama Kegiatan : ___________________ Tanggal :_____________ Sumber Dana : ___________________ No Surat : ___________________ Kepada : ___________________ Pemasok yang terhormat, 1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok barang (bahan/alat) di bawah ini: (i) ___________________________________________ (ii) ___________________________________________ (iii) ___________________________________________ (iv) ___________________________________________ Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam lampiran. 2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang ada di undangan ini. Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah ATAU penawaran dilakukan terhadap semua barang.Penawaran harga akan dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada pemasok yang menawarkan harga terendah. 3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke: KSM .............................................................. d.a ______________________________ ______________________________ ______________________________ 4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah: ________________ 5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima. 6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang berlaku, seperti dibawah ini (i) Harga: Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang. (ii) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di Lampiran 3

3-6

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik. (iii) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga terendah. Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak. (iv) Masa berlaku penawaran: Penawaran harga yang diajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. 7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari: _______________________________ Telephone : ___________________ Fax : ___________________ 8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak. Hormat Kami (Tim Pengadaan)

Lampiran 3

3-7

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.4 Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA Nama Kegiatan :___________________ Sumber Dana :___________________ No Surat :____________________ Kepada :____________________

Tanggal

:_____________

Kontraktor yang terhormat, 1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di bawah ini : _______________________________________________(deskripsi pekerjaan) 2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke: ______________________________ ______________________________ _______________________________ 3) Anda harus mempunyai pengalaman sebagai kontraktor utama dalam konstruksi yang setara tingkat kesulitannya dengan pekerjaan yang ditawarkan ini, pada waktu tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini. 4) Setiap kontraktor dapat memasukkan satu penawaran, dalam bentuk individual atau partner joint venture. Untuk joint venture, semuanya harus bertangungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak.Lead partner dalam joint venture harus menunjukkan kemampuan seperti pada paragrap 3 di atas. 5) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik. 6) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran. 7) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi, dan memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak. 8) Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari list kontraktor dari proyek ini 9) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak Lampiran 3

3-8

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT 10) Penawaran harus dimasukkan paling lambat…….. 11) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari: ________________________________ ________________________________ Telephone : ____________________ Fax : ____________________ 12) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak. Hormat Kami

(Tim Pengadaan)

Lampiran 3

3-9

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

Nama Jenis Barang/Jasa

No.

Satuan

Volume

Spesifikasi

Catatan: −

______________________________________________________

−

______________________________________________________

−

______________________________________________________

Lampiran 3

3 - 10

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.5 Surat Penawaran SURAT PENAWARAN

................., .................. 20... Nomor

:

................................................

Lampiran

:

1 (satu) berkas

Perihal

:

Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa ........................................................

Kepada Yth.: Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Pelaksana Program Sanimas Reguler. Di Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : ....................... ....................................... tanggal ........................., maka kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: ……………………………..………

Jabatan

: ……………………………..………

Toko/Pemasok / Kontraktor

: ……………………………..………

Tahun didirikan atau Nomor Ijin

: ……………………………..………

Usaha (bila ada) Alamat Toko/Pemasok / Kontraktor

: ……………………………..………

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan ……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran Lampiran 3

3 - 11

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT harga sebesar Rp. .......................,- (...........................................................................), rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja. Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa. ..................................... 20....

Lampiran 3

3 - 12

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT RINCIAN HARGA PENAWARAN

PEKERJAAN : ................................... No

Nama Jenis Barang/Jasa*)

Satuan Volume

Harga Satuan (Rp)

Jumlah Harga (Rp)

Spesifikasi

Total (Rp) Dibulatkan (Rp) Terbilang :

........................., ..................... 20.... TOKO/PEMASOK

Nama Jelas, Tanda Tangan JABATAN Lampiran 3

3 - 13

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.6 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Tempat / tgl. Lahir : Alamat Tempat Tinggal

:

……………………………. …………………………….. …………………………….

Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu : N a m a (Toko/Pemasok/Kontraktor) Alamat Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada)

: : :

………………………………………….. ………………………………………….. ……………………………..……………

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ........................., ..................... 20.... TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

MATERAI Rp 6.000,-

dan

Nama Jelas, Tanda Tangan Tanggal JABATAN Lampiran 3

3 - 14

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.7 BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG Nomor : ....................................

TENTANG :

PEKERJAAN : ..........................................

Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat di ................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemanang untuk pekerjaan ........................................................................................................................................... ............................... Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :  

Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa; Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil dokumen Pengadaan, yaitu : a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp....................................... b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp....................................... c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst

Lampiran 3

3 - 15

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut : No

Agenda Kegiatan

Hasil Kesepakatan

1

Penerimaan Penawaran

Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak ...........

2

Pembukaan Penawaran

Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul .....s/d..... Jumlah Penawaran ...................

yang

dibuka

sebanyak

3

Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka Penawaran (Rangking diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran Penawar) sebagaimana terlampir.

4

Penetapan Pemenang

Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor : .................................................... dengan harga penawaran sebesar Rp. ............................... Selanjutnya Pemenang segera perjanjian kerja dengan pihak KSM.

melakukan

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul ....................................

Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampiran 3

3 - 16

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT TIM PENGADAAN BARANG/JASA KSM :

No

N a m a

.............................

Kedudukan

Tanda Tangan

Dalam TIM

1.

.................................

Ketua

2.

.................................

Sekretaris

3.

.................................

Anggota

4.

.................................

Anggota

5.

.................................

Anggota

1. ………………. 2. ………………

3. ……………….

4. ………………

5. ………………

WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR 1. Toko/Pemasok/Kontraktor : ............................

2. Toko/Pemasok/Kontraktor : ............................

Nama

: ............................

Nama

: ............................

Jabatan

: ............................

Jabatan

: ............................

Tanda Tangan

: ............................

Tanda Tangan : ............................

Lampiran 3

3 - 17

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.8 Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………… Jabatan : ……………………………………………….. Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….. Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………. Apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………………… pada KSM : …………………………….., dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program SANIMAS, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi baik secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan / amandemen kontrak. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ........................., ..................... 20.... TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

MATERAI Rp 6.000,-

dan

Nama Jelas, Tanda Tangan Tanggal

JABATAN Lampiran 3

3 - 18

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.9 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: …………………………………………… Jabatan : ……………………………………………….. Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………… Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………….. Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : ………………………………………… pada KSM : …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan/ menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuanketentuan yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. .........................,

.....................

20.... TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR

MATERAI Rp 6.000,-

dan

Nama Jelas, Tanda Tangan Tanggal

JABATAN

Lampiran 3

3 - 19

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Format 3.10 BA. Pengadaan BERITA ACARA PENGADAAN Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan Barang KSM …………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa…………….... dengan metoda………………….dengan tahapan sebagai berikut : 1) ………………………….. 2) …………………………. 3) …………………………. 4) ………………………….. ……………………………. Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. KSM…………………………………………… . Tim Pengadaan

(……………………) Ketua

Lampiran 3

3 - 20

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 3.11 Surat Perjanjian Kerja Sama SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat & Tgl lahir

:

Alamat

:

Bertindak untuk dan atas nama KSM

:

Yang berkedudukan di

:

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat & Tgl lahir

:

Alamat

:

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko : Yang berkedudukan di : Jenis Usaha

:

Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut : Pasal 1 Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama Lampiran 3

3 - 21

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Pasal 2 Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa …………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA. Pasal 3 Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ……….. bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini. Pasal 4 Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan memaksa/kesalahan berat pekerja. Pasal 5 Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri ……………………………. Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang berlaku. Dibuat di

: ……………………………

Tanggal

: ……………………………

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

(…………..………………)

(….......………..……..…)

Lampiran 3

3 - 22

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

LAMPIRAN 4 MONITORING DAN EVALUASI BIDANG KESEHATAN NO. FORMAT

Lampiran 4

NAMA FORMAT

Format 4.1

Monitoring Bidang Kesehatan

Format 4.2

Evaluasi Bidang Kesehatan

Format 4.3

Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal

4-1

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Format 4.1 Monitoring Bidang Kesehatan DATA ANGKA KESAKITAN NAMA KSM

: ………………………………………………………………..

ALAMAT

: ………………………………………………………………..

DESA/KELURAHAN

: ………………………………………………………………..

KECAMATAN

: ………………………………………………………………..

KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………..

PROGRAM TAHUN ANGGARAN …………………..*) NO

JENIS PENYAKIT

1

DIARE

2

KECACINGAN

3

TYPHUS

4

DISENTRY

5

KOLERA

6

DERMATITIS

7

FILARIASIS

8

SCABIES

9

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

10

MALARIA

JUMLAH

KETERANGAN ANAK-ANAK BALITA REMAJA DEWASA

TOTAL

CATATAN : *) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS. Data angka kesakitan dicatat mulai dari Bulan Januari s/d November di tahun pelaksanaan Program. Lampiran 4

4-2

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Format 4.2 Evaluasi Bidang Kesehatan DATA ANGKA KESAKITAN NAMA KSM

: ………………………………………………

ALAMAT

: …………………………………………………

KELURAHAN/DESA

: ……………………………………………

KECAMATAN

: ………………………………………….

KOTA/KABUPATEN

: …………………………………………

PROGRAM TAHUN ANGGARAN 20…….*) ANGKA KESAKITAN (dalam Tahun)* NO

KETERANGAN

JENIS PENYAKIT 20…..

1

DIARE

2

KECACINGAN

3

TYPHUS

4

DISENTRY

5

KOLERA

6

DERMATITIS

7

FILARIASIS

8

SCABIES

9

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

10

MALARIA

20…..

20…..

BALITA

ANAK-ANAK REMAJA

DEWASA

TOTAL

CATATAN : *) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS. * Data angka kesakitan dicatat pada 3 tahun sebelum pelaksanaan Program. Data dapat diambil dari dinas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Bidan, Klinik-klinik)

Lampiran 4

4-3

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Format 4.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal Nomor

Parameter

1

BOD

2

COD

3

TSS

4

E-COLI

Baku Mutu*

Hasil Pengukuran

Dst

*Sesuai dengan Baku Mutu SK Gubernur masing-masing daerah.

Lampiran 4

4-4

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

LAMPIRAN 5 LAPORAN FISIK NO. FORMAT

NAMA FORMAT

Format 5.1

Catatan Harian Material

Format 5.2

Catatan Harian Kegiatan

Format 5.3

Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah

Format 5.4

Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

Format 5.5

Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

Format 5.6

Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan

Format 5.7

Berita Acara Pemeriksaan Hasil Prasarana Dan Sarana Sanimas

Format 5.8

Berita Acara Comissioning Test Pelaksanaan Sanimas

Format 5.9

Surat pernyataan bukti pengeluaran

Lampiran 5

5-1

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 5.1 Catatan Harian Material CATATAN HARIAN MATERIAL Desa/Kelurahan :

Lokasi Kerja

:

Nama KSM

:

Masa Kerja

:

Jenis Kegiatan :

No. Kontrak

:

Jenis Material : No. Tanggal

Supplier/Toko Material

Sumber Dana (Rp) Material Masuk Material Keluar Stok Material Dana Swadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Bantuan

Paraf Catatan

Pengambil Penanggung Material Jawab

Diperiksa Oleh :

Diketahui oleh :

Dibuat Oleh:

TFL Teknik

KSM

Penanggungjawab Material

( ............................... )

Lampiran 5

( ................... )

( ............................... )

5-2

FORMAT PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT CATATAN HARIAN KEGIATAN Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini, Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca, dan Catatan / Keterangan lain. 1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan dan Kabupaten tempat KSM bekerja. 2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini), Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel. 3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang akan dan telah dilakukan hari ini. 4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan untuk hari ini dalam Volume dan Satuannya. 5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan. Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan. 6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif dari hari ‐ hari sebelumnya. 7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang / mandor). 8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca. 9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu. Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL, dan disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat bantu untuk menyusun laporan‐laporan selanjutnya.

Lampiran 5

5-3

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 5.2 Catatan Harian Kegiatan

Catatan Harian Kegiatan RT/RW Desa / Kelurahan Kecamatan / Kab./Kota Jenis Kegiatan

No.

: : : :

Tanggal Kerja Pelaksana Pendamping Masa Kerja Rencana

Uraian Pekerjaan

Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif

Jumlah HK

Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja 1

2

3

4

5

6

7

8

: : : :

9

Tukang

K.Tukang

10

11

Cuaca

Catatan

12

13

………………/………………./……………../……….. Diperiksa Oleh : TFL

Dibuat Oleh: KSM

( ............................... )

( ............................... )

Lampiran 5

5-4

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Petunjuk Pengisian Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh Ketua KSM juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun waktu tertentu. Keterangan singkatan: JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja Pk : Pekerja Tk : Tukang KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang 1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Jenis Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ... s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari). 2. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala tukang/kepala kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Upah. 3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan mencantumkan tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya. 4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja / tukang / mandor bekerja. 5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK dikalikan dengan Upah untuk 1 tenaga kerja. 6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Upah bagi masing ‐masing pekerja.

Lampiran 5

5-5

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

Format 5.3 Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH Pembayaran Upah : Periode _________________ s/d _________________ RT / RW / Kel. / Desa Kec. /Kab. /Kota Jenis Pekerjaan Lokasi Kegiatan No.

Nama

: : : :

Upah Kepala Tukang/Hari Upah TK/Hari Upah PK/Hari Jenis Kelamin L

P

Kategori KT

TK

Rp. ........................... Rp. ........................... Rp. ...........................

Hari Orang Kerja

Jumlah HOK

PK

Jumlah Upah Tanda Tangan Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Keterangan : KT : Kepala Tukang TK : Tukang PK : Pekerja L : Laki-Laki P : Perempuan

TOTAL Tanggal Pembayaran : ..................., ..................................... Mengetahui KSM

( ............................... )

Lampiran 5

Kepala Tukang

( ............................... )

5-6

FORMAT PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Petunjuk Pengisian Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh TFL. Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut : 1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang dimuat dalam Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan. 2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,  Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu lalu;  Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah dicapai minggu ini;  Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan minggu lalu dengan minggu ini;  Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot dengan sub kolom jumlah 3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot dikalikan 100%; 4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi Total Jumlah Harga dikalikan 100%. 5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan. 6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus berarti Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.

Lampiran 5

5-7

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 5.4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN Program Sanimas Tahun : RT / RW : Desa/Kelurahan Kec. /Kab. /Kota : No.

Uraian Kegiatan

Jenis Kegiatan Masa Kerja

Harga Satuan Volume Satuan (Rp.)

Jumlah Harga (Rp.)

: :

Prosentase Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Bobot Kemajuan Kemajuan Tiap (%) Minggu Minggu Terhadap Seluruh Pekerjaan Jumlah Sisa Pekerjaan Lalu Ini

Jumlah Prestasi Rencana : Deviasi Prestasi :

Diperiksa Oleh : TFL Teknik

( ............................... )

Lampiran 5

........................................., .................................... Dibuat Oleh: KSM

( ............................... )

5-8

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 5.5 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN Program Sanimas Tahun RT / RW Desa/Kelurahan Kec. /Kab. /Kota No.

Uraian Kegiatan

: : : :

Jenis Kegiatan Masa Kerja

Volume Satuan

Harga Satuan (Rp.)

Jumlah Harga (Rp.)

: :

Prosentase Prosentase Bobot Kemajuan Kemajuan Tiap (%) Bulan Bulan Terhadap Seluruh Jumlah Sisa Pekerjaan Pekerjaan Lalu Ini Hasil Pekerjaan (%)

Jumlah Prestasi Rencana : Deviasi Prestasi :

Diperiksa Oleh : TFL Teknik

( ............................... )

Lampiran 5

........................................., .................................... Dibuat Oleh: KSM

( ............................... )

5-9

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 5.6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan

LAPORAN MASALAH TINGKAT DESA/KELURAHAN Program Sanimas Tahun : Desa / Kelurahan : Kecamatan :

No.

Tanggal

Bulan Kab./Kota Provinsi

Kendala dan Masalah

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah

: : : Bantuan yang diharapkan Dalam Penyelesaian Masalah

........................................., ................................. Dibuat Oleh: KSM

Lampiran 5

5 - 10

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 5.7 BA. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan KOP SURAT KSM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PRASARANA DAN SARANA SANIMAS TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………. Jabatan : KSM……… Sebagai pihak yang melaksanakan kegiatan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama Jabatan

: ……………………………………………………………. : Satker PSPLP Provinsi ………………… Mewakili Pemerintah . Sebagai pihak yang memeriksa hasil prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah mempertanggung jawabkan hasil Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah memeriksa Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9.

Bangunan ……………..…… M² Kondisi ..................... Pemasangan pipa............... M² Kondisi .................... Kamar Mandi ………………….... ruang Kondisi ..................... WC ………………………………..…ruang Kondisi ..................... Kondisi ..................... Kamar Mandi + WC …………..... ruang Kondisi ..................... Wastafel ………………………... Kondisi ..................... Gayung …………………………. Buah. Dst disesuaikan dengan yang diperiksa. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).

Demikian berita acara Pemeriksaan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Kedua:

Pihak Pertama:

Stempel basah

Stempel basah

(…Nama lengkap …)

(…Nama lengkap …) NIP.

Lampiran 5

5 - 11

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format5.8

Berita Acara Comissioning Test

Kop Surat Ksm BERITA ACARA COMISSIONING TEST PELAKSANAAN SANIMAS TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………….

Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : …………………………………. Sebagai pihak yang melakukan comissioning test selanjutnya disebut Pihak Pertama Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......………… Sebagai pihak yang menerima dokumen comissioning test selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen h a s i l comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1.

Berkas hasil comissioning test

2.

Laporan Pelaksanaan Fisik

3.

Dokumentasi pelaksanaan comissioning test

4.

dan lain-lain (disesuaikan)

Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Pertama: Stempel basah (……Nama lengkap ……)

Lampiran 5

Pihak Kedua: Stempel basah (……Nama lengkap ……) NIP

5 - 12

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 5.9 Surat Pernyataan KSM

KOP SURAT ( KSM) SURAT PERNYATAAN ………………………………………………….. (kegiatan) Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW : ................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan ……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi ………………………………………, maka kami KSM membuat Pernyataan sebagai berikut : Nama :.................................... Jabatan :.................................... Sesuai petunjuk teknis program Sanimas maka segala bukti-bukti pengeluaran telah disimpan oleh KSM serta di dokumenkan dengan rapi. Demikian Pernyataan ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ................, ………………….…………, …………

Ketua KSM

( ……………………………………..) Nama Lengkap

Lampiran 5

5 - 13

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

LAMPIRAN 6 PENGELOLAAN KEUANGAN DANA BANTUAN PEMERINTAH NO. FORMAT

NAMA FORMAT

Format 6.1

Format Rencana Penggunaan Dana (RPD)

Format 6.2

Format Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)

Format 6.3

Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)

Format 6.4

Format Surat Rekomendasi Pencairan

Format 6.5

Format Buku Bank KSM

Format 6.6

Format Buku Kas KSM

Format 6.7

Format Buku Operasional KSM

Format 6.8

Format Buku Swadaya

Format 6.9

Format Laporan Bulanan KSM

Lampiran 6

6 -1

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) 1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang akan dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah (lumpsum). 2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB. 3. Kolom Realisasi s/d Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis material/bahan,

alat,

upah

dan operasional yang telah

dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya. 4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat, upah dan operasional yang akan dibelanjakan. 5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan, alat, upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap awal ditambah dengan pengajuan saat ini. 6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas 7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas 8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan. 9. Keterangan Lain : - Periode bulan cukup jelas - Nama KSM cukup jelas - Desa/Kelurahan cukup jelas - Kec, Kab/Kota cukup jelas - Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan ditandatangan - Disahkan oleh yang berkepentingan. Lampiran 6

6 -2

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 6.1 Rencana Penggunaan Dana (RPD)

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I dst….. Kelurahan/Desa : …………………….. Nama KSM : ……………………..

No

I 1 Dst II 1 2 Dst III 1 2 Dst IV

Uraian

Kebutuhan

Realisasi tahap Lalu

Kecamatan Kota/Kabupaten

: ....................... : .......................

Volu me Pengajuan Saat Ini

Kumula tif s.d Saat Ini

Unit/ satuan

Harga satuan (Rp.)

BAHAN

ALAT

UPAH

OPERASION AL Jumlah Total Pengajuan

Rp.

Terbilang : (........................................................................ ...............................................)

Disetujui Oleh : Ketua KSM KSM (...................)

..............,..../........./.............. Dibuat Oleh : Bendahara

(...................)

Diperiksa oleh TFL

(.....................) Lampiran 6

6 -3

Jumlah (Rp.)

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 6.2 Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB) PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) PEKERJAAN …………………………………………… TAHAP I (40%) Termin ……………… KSM …………… : …………… Kabupaten/Kota : …. : ……… Provinsi : …………….

Kelurahan Kecamatan

Volume No

Uraian

1

2

Kebutuhan

Realisasi s/d Tahap lalu

pengajuan sekarang

Jumlah Kumulatif

Unit/ Satuan

Harga Satuan

3

4

5

6=4+5

7

8

A Bahan/Material 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B Sewa Alat 1 2 3

C UPAH 1 2 3 4 5 D Operasional KSM 1 2 3 4 5 6 Total

Jumlah Pengajuan

9=5x8

Rp

-

-

Rp

-

-

Rp

-

Rp

-

……………………., ………….2016 Diperiksa Oleh TFL Tehnik

Dibuat Oleh Ketua KSM Bendahara KSM

(………………..….)

(………………..….) (………………..….)

Lampiran 6

6 -4

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) 1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan, alat, upah, dan operasional yang sudah dibayar. 2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2 dan seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya. 3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah, dan operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di termin yang sama di pelaporan LPD saat ini. 4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu dengan Jumlah biaya di laporan saat ini. 5. Keterangan Lain : - Periode bulan cukup jelas - Nama KSM cukup jelas - Desa/Kelurahan cukup jelas - Kec, Kab/Kota cukup jelas - Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan ditandatangan - Dibuat oleh yang Bendahara KSM - Diketahui oleh KSM - Diperiksa oleh yang TFL

Lampiran 6

6 -5

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 6.3 Laporan Penggunaan Dana (LPD) LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Kelurahan/Desa : Nama KSM : No Uraian

I 1 2 3 Dst

BAHAN

II 1 2 Dst III 1 2 Dst IV

ALAT

Kecamatan Kota/Kabupaten Jumlah Biaya Laporan yang lalu

Jumlah Biaya Laporan saat ini

-

-

: : Komulatif Biaya

UPAH

OPERASION AL J u m Saldo Kas pada saat ini Rp. : l a h Disetujui Oleh :

-

..............,..../........./.............. Dibuat Oleh :

Ketua KSM

Bendahara KSM

(...................)

(...................)

Diperiksa oleh, TFL

Lampiran 6

6 -6

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 6.4 Surat Rekomendasi Pencairan KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK

Desa/Kelurahan ………………., ……………… Kepada Yth. Bp./Ibu Pimpinan Bank ……………………… Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) KSM…………………….untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan prasarana dan sarana program SANIMAS yang diajukan ke kami dan setelah kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bp./Ibu Pimpinan Bank…………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp. ……………………………….……………………………………………… …………………………………………………………) kepada KSM ……………………….. dengan No. Rekening ……………………………………………………… Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan program, kami sampaikan terima kasih. Hormat Kami, TFLPemberdayan (………………….)

TFL Teknik (……………….)

Tembusan: 1. KSM 2. Satker PSPLP 3. TFL Senior Propinsi 4. Arsip Lampiran 6

6 -7

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)

PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan dari tanggal terkecil Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan penggunaan termin. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari pencairan termin Dana Bantuan Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan sebagai penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KSM. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih antara saldo awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran. Keterangan Lain : -

Periode cukup jelas Nama KSM cukup jelas Desa/Kelurahan cukup jelas Kec, Kab/Kota, Provinci cukup jelas Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan ditandatangan. Disahkan oleh yang berkepentingan.

Lampiran 6

6 -8

FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Format 6.5 Buku Bank KSM

BUKU BANK KSM Bulan : …………………. 20…… Provinsi

Nama KSM:

: ....................................

Kota/Kabupaten

Alamat

: ....................................

Kecamatan

Jenis Kegiatan

: ....................................

Kelurahan/Desa

Jumlah Bantuan R p

: ....................................

Tanggal

Uraian

Penerimaan

Pengeluaran

1

2 Saldo Awal

4

5

Saldo 6

Saldo akhir : Mengetahui : Ketua KSM

……………,……………../…………./ Dibuat oleh, Bendahara

(……………..)

(……………………) Diperiksa Oleh,

TFL (………………………..) Lampiran 6

6 -9

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 6.6 Buku Kas KSM BUKU KAS UMUM KSM Bulan : … … … … … … … 2016

Nama KSM

: ………………………….

Kel./Desa

: ………………………….

Jenis Kegiatan

: ………………………….

Kec.

: ………………………….

Kab/Kota

: ………………………….

No

Tanggal

Uraian

No Bukti

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

Saldo Aw al

JUMLAH

-

-

-

… … … .., … … … ./2016

Diperiksa, TFL

(… … … … … … … … … )

Lampiran 6

Mengetahui,

Disusun oleh,

Ketua KSM

Bendahara

(… … … … … … … … … )

(… … … … … … )

6 - 10

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 6.7 Buku Operasional KSM BUKU OPERASIONAL KSM Bulan : …………………2016

Nama KSM

: … … … … … … … … ..

Kel./Desa

: … … … … … … … … ..

Jenis Kegiatan

:

Kec.

: … … … … … … … … ..

Kab/Kota

: … … … … … … … … ..

No

Tanggal

Uraian

No Bukti

Jumlah (Rp)

JUMLAH

Kumulatif

-

-

… … … .., … … … ./2016

Diperiksa,

Mengetahui,

Disusun oleh,

TFL

Ketua KSM

Bendahara

(… … … … … … ..)

(… … … … … … … ..)

(… … … … … … … … )

Lampiran 6

6 - 11

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 6.8 Buku Swadaya BUKU SWADAYA Bulan : …………………2016 Nama KSM

:

Kel./Desa

:

Jenis Kegiatan

:

Kec.

:

Kab/Kota

:

No

TANGGAL

URAIAN

UNIT

HARGA

JUMLAH

JUMLAH ……….., ………./2016 Diperiksa,

Mengetahui,

Disusun oleh,

TFL

Ketua KSM

Bendahara

(………………..)

(…………………..)

(……………………)

Lampiran 6

6 - 12

LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS) Format 6.9 Laporan Bulanan KSM LAPORAN BULANAN KEUANGAN KSM Bulan : …………………2016 Nama KSM Jenis Kegiatan

1

2

3

4

: ……………………… :

SALDO AWAL a. Kas b. Bank

Kel./Desa Kec. Kab/Kota

Rp Rp

PEMASUKAN a. In cash / Swadaya Tunai b. Transfer dana dari KPPN c. Bunga Bank Jumlah Pemasukan

Rp Rp Rp

PENGELUARAN a. Material b. Upah Kerja c. Operasional KSM d. Administrasi Bank e. Pajak Bank Total Pengeluaran

Rp Rp Rp Rp Rp

SALDO AKHIR a. Kas (Tgl… … … … … ......2016) b. Bank (Tgl… … … … … ......2016) Jumlah

: ……………………… : ……………………… : ………………………

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp

-

-

-

Rp Rp Rp

-

Catatan : Jumlah Saldo Akhir Kas + Saldo akhir Bank HARUS Sama Dengan Jumlah Saldo Awal + Pemasukan Pengeluaran

… … … .., … … … ./2016 Diperiksa, TFL

(… … … … … … ..)

Lampiran 6

Mengetahui, Ketua KSM

Disusun oleh, Bendahara

(… … … … … … … … … )

(… … … … … … … … … )

6 - 13