Lampiran Tata Naskah.docx

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Jl Raya Cikaso KM 6 Tlp:Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi e-mail :[email protected] Kode pos 43172

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBITUNG NOMOR: 440/

/SK/PKM/I/2019

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS CIBITUNG KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Menimbang

: a. bahwa dalam rangka tertib administrasi serta keseragaman tata naskah di UPTD Puskesmas Cibitung perlu dibuatkan pedoman

penulisan

tata

naskah

dilingkungan

UPTD

puskesmas Cibitung; b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a tersebut diatas dipandang perlu ditetapkan pedoman penulisan tata naskah dilingkungan UPTD puskesmas Cibitung

yang

ditetapkan

dengan

Keputusan

Kepala

puskesmas. Mengingat

: 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah; 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah; 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 4. Peraturan Bupati Nomor 37 tahun 2015 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Sukabumi; 5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015.

MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU

: Pedoman tata naskah di lingkungan UPTD puskesmas Cibitung merupakan panduan untuk ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas

KEDUA

: Penerapan pelaksanaan Pedoman tata naskah di lingkungan UPTD puskesmas Cibitung sesuai dengan ruang lingkup pelayanan kesehatan yang dilaksanakan dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas

KETIGA

: Jenis-jenis tata naskah di lingkungan UPTD puskesmas Cibitung sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KEDUA, meliputi SK, SOP, KAK, surat biasa, surat perintah, surat perjanjian, surat perinta tugas, surat perjalanan tugas, surat kuasa, surat undangan, surat keterangan melaksanakan tugas, surat panggilah, surat peringatan, nota dinas, nota pengajuan konsep naskah dinas, lembar disposisi, pengumuman, laporan, rekomendasi, berita acara dan daftar hadir yang berhubungan dengan Puskesmas

KEEMPAT

Uraian secara rinci tata naskah di lingkungan UPTD puskesmas Cibitung sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KEDUA dan DIKTUK KETIGA dimuat dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku surat sejak tanggal 02 Januari 2019. Ditetapkan di Cibitung pada tanggal 02 Januari 2019 KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBITUNG,

YOGIANTO Salinan sesuai dengan aslinya KASUBBAG TATA USAHA,

HENDRA GUNAWAN Penata NIP.196709281991031005

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIBITUNG NOMOR 800/ /SK/PKM/I/2018 TENTANG TIM AKRED UPTD PUSKESMAS CIBITUNG NO

NAMA KETERANGAN Yogianto Top Manajemen A. TIM MUTU 1 N. Ida Srinurwenda, S.Tr.Keb Ketua 2 Yanto Priadi, Am.Kep., SKM Wakil Ketua 3 Ikhwanudin, Am.Kep Sekretaris 1 4 Ikke Puspita, Am.Keb Sekretaris 2 5 M. Djanes Aritonang, Am.KL Anggota 6 Johan Maulana, Am.Kep Anggota 7 Dewi Aprilia, S.ST., MM Tim Survey 8 Sri Laeliyah, Amd.Ak Tim Survey 9 Ai Nina Meliawati, Am.Keb Manajemen Resiko 10 Ikke Puspita, Am.Keb Manajemen Resiko 11 Yanto Priadi, Am.Kep., SKM Manajemen Komplain 12 Endro Agung R, Am.Kep Manajemen Komplain B. TIM AUDIT INTERNAL 1 Lilik Suginarti, Am.Kep Ketua 2 Ai Sari Kartika, Am.Kep Sekretaris 3 Yugo Pratama, Am.Kep Anggota 4 Sinorita Br pandia, Am.Keb Anggota 5 Ega, AmKG Anggota C. Kelompok Kerja Administrasi Manajemen (Pokja 1. ADMAN) 1 Adi Permadi Koordinator 2 Ikke Puspita Sari Anggota 3 Siti Romlah Anggota 4 Niar Agustin Anggota 5 Beti Suryati Anggota 6 Dewi Aryani Anggota 7 Eneng Restu Anggota 8 Gita Stepiani Anggota 9 Arlin Nooryega Anggota 10 Ana Putri Mardiawati Anggota 11 Fitri Fajriyah Tsany Anggota D. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat (Pokja 2. UKM) 1 Johan Maulana Koordinator 2 Ikhwanudin Anggota 3 M. Djanes Aritonang Anggota 4 Yugo Pratama Anggota 5 Nedi Nurjaman Anggota 6 Ruslan Taryana Anggota 7 Ai sari Kartika Anggota

8 Endro Anggota 9 Ai Nina Anggota 10 Yoga Alamsyah Anggota E. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan (Pokja 3. UKP) 1 YantoPriadi Koordinator 2 Yesti Nurapriyanti Anggota 3 Silmi Nuraeni Anggota 4 Ala Sandi Anggota 5 Deri Muslih Anggota 6 Neng Didah Paridah Anggota 7 Sri Laeliyah Anggota 8 Rian Nurwulan Anggota 9 Mira Sumirah Anggota 10 Sinorita Br Pandia Anggota 11 Ega, AM KG Anggota 12 Apip Fauzi Anggota

Ditetapkan di Lengkong Pada tanggal 05 Maret 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG,

LEADERMAN

LAMPIRAN 2 RUK DAN RP LAMPIRAN 3

KERANGKA ACUAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS CIBITUNG

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Jl Raya Cikaso KM 6 Tlp:Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi e-mail :[email protected] Kode pos 43172

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Jl Raya Cikaso KM 6 Tlp:Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi e-mail :[email protected] Kode pos 43172

LEMBAR PENGESAHAN PEDOMAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN CIBITUNG

Nomor Dokumen

: 440/

Tanggal Efektif

:

Nomor Revisi

:

Dibuat Oleh :

Diperiksa Oleh :

Disetujui Oleh :

Penanggung jawab

Ketua Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas

Irma Puspayani Nip.

/PED/PKM/2019

H. Hendra Gunawan Nip.

Yogianto NIP. 198011172008011004

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Jl Raya Cikaso KM 6 Tlp:Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi e-mail :[email protected] Kode pos 43172

KERANGKA ACUAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS CIBITUNG

I.

PENDAHULUAN Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan kualitas lingkungan dan pencegahan terhadap penurunan kualitas lingkungan melalui upaya promotif, prefentif, penyelidikan, pemantauan terhadap tempat umum, lingkungan pemukiman, lingkungan kerja, angkutan umum, lingkungan lainnya terhadap substansi yaitu air, udara, tanah, limba padat, cair, gas, kebisingan, pencahayaan, habitat vektor penyakit, radiasi, kecelakaan, makanan, minuman dan bahan berbahaya.

II.

LATAR BELAKANG Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan faktor penentu utama derajat kesehatan masyarakat dalam suatu proses pengamatan, pencatatan, penyuluhan, pendokumentasian secara verbal dan visual menurut prosedur standar tertentu terhadap satu atau beberapa komponen lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa parameter sebagai tolak ukur yang dilakukan secara terencana, terjadwal, dan terkendali dalam satu siklus waktu tertentu yang menekankan kegiatan pada sumber, ambient (lingkungan), pemaparan dan dampak pada manusia.

III.

TUJUAN a. Tujuan Umum Mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat. b. Tujuan Khusus 1. Kesehatan lingkungan dilaksanakan terhadap tempat umum lingkungan pemukiman dan lingkungan lainnya.

2. Kesehatan lingkungan meliputi penyehatan air dan udara 3. Setiap tempat dan sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat.

IV.

TATA NILAI Pelaksanaan program kesehatan lingkungan sesuai dengan tata nilai Puskesmas Cibitung CERIA :

C : Cepat E : Empati R : Resik I : Ikhlas A : Amanah T : Tekun V.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Penyehatan air 2. Penyehatan perumahan dan sanitasi dasar 3. Pembinaan tempat-tempat umum 4. Klinik sanitasi 5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) pemberdayaan masyarakat 6. Pengawasan Depot Air Minum (DAM) 7. Pengawasan dan pengendalian air kualitas lingkungan 8. Penyehatan makanan dan minuman.

VI.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Penyehatan Sarana Air Bersih Kegiatan yang bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap sarana air bersih (SAB) yang ada di wilayah kerja puskesmas. 2. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum Kegiatan yang bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap sarana tempattempat umum (TTU) yang ada di wilayah kerja puskesmas 4. Klinik Sanitasi Pemberian konseling dan tindak lanjut terhadap klien guna menganalsa sebab terjadinya penyakit serta upaya pencegahannya. 5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)

Pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan 6. Pengawasan Depot Air Minum (DAM) Kegiatan yang bersifat monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap Depot Air Minum (DAM) dan pemeriksaan sampel air DAM yang ada di wilayah kerja puskesmas 7. Penyehatan Makanan dan Minuman Pembinaan tempat pengelolaan makanan (TPM) yang bersifat monitoring yang bersifat inspeksi sanitasi yang ada di wilayah kerja puskesmas.

VII.

SASARAN 1. Penyehatan Air Sasaran KK (Kepala Keluarga) yang menggunakan Sarana Air Bersih 2. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Rumah-rumah yang berpenghuni di walayah kerja puskesmas 3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum Tempat-tempat umum yang memiliki potensi dampak besar terhadap kesehatan masyarakat, misalnya :Hotel, Tempat wisata, sekolah, pasar dan tempat ibadah. 4. Klinik Sanitasi Klien dan/atau Penderita (pasien) yang menderita penyakit berbasis lingkungan 5. Sanitasi Total Bprbasis Masyarakat (STBM) Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap jamban. 6. Pengawasan Depot Air Minum (DAM) Seluruh depot air minum yang ada di wilayah kerja puskesmas. 7. Penyehatan Makanan dan Minuman Tempat pengolahan makanan (TPM) yang ada di wilayah kerja puskesmas

VIII.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN Kegiatan program kesehatan lingkungan dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah dibuat pada jam kerja yang dilakukan diluar gedung puskesmas.

IX.

EVALUASI Kepala Keluarga dengan Rumah Sehat yang memenuhi syarat.

X.

CATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Kegiatan Inspeksi sanitasi TTU hasilnya dilaporkan secara berkala kepada Dinas kesehatan Kabupaten sesuai dengan format yang ada oleh petugas sanitasi puskesmas.

LAMPIRAN 4

PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT, KELOMPOK MASYARAKAT DAN INDIVIDU SO P UPTD PUSKESMAS CIBITUNG

1. Pengertian

No. Dokumen No. Revisi TanggalTerbit Halaman

: : : : Yogianto NIP. 19801172008011004







Penyampaian Informasi adalah : suatu pesan yang disampaikan oleh pembawa pesan kepada penerima pesan baik secara verbal, visual, maupun audio visual. Penyampaian Informasi kepada Masyarakat, Kelompok Masyarakat, Individu adalah : Suatu Kegiatan penyampaian Informasi tentang Kegiatan UKM, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan yang disampaikan oleh Penanggungjawab UKM kepada Masyarakat, Kelompok Masyarakat dan Individu sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu. Penyampaian Informasi dilakukan kepada Masyarakat, Kelompok Masyarakat melalui Forum Pertemuan , Papan Pengumuman

2. Tujuan

Masyarakat, Kelompok Masyarakat dan Individu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM, Tujuan, Pentahapan dan Jadwal Kegiatan.

3. Kebijakan

SK Kepala Puskesmas Lengkong No…. Tentang Penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan individu.

4. Referensi

Kesepakatan bersama Puskesmas Lengkong

5. Prosedur

6. Diagram Alir

a. Penanggungjawab UKM mempersiapkan Rencana Kegiatan, b. Penanggungjawab UKM menempel Rencana Kegiatan di Papan Pengumuman Puskesmas, c. Penanggungjawab UKM menyerahkan Rencana Kegiatan kepada Pelaksana program (Bidan desa) untuk ditempelkan di Desa, d. Penanggungjawab UKM/pelaksana program mengikuti Forum Pertemuan yang dilaksanakan di Puskesmas/Desa/Kelurahan, e. Penanggungjawab UKM/pelaksana program menyampaikan Rencana Kegiatan UKM, Tujuan, Pentahapan dan Jadual Kegiatan yang akan dilaksanakan, f. Penanggungjawab UKM/ Pelaksana program memberikan kesempatan kepada peserta pertemuan untuk mangajukan pertanyaan, g. Penanggungjawab UKM/ Pelaksana program menjawab pertanyaan yang diajukan, h. Penanggungjawab UKM/ Pelaksana program memberi kesempatan kepada peserta pertemuan untuk memberi saran dan pendapat, i. Penanggung jawab UKM/ Pelaksana program dan peserta pertemuan mendiskusikan saran dan pendapat yang disampaikan, j. Penanggung jawab UKM/ Pelaksana program merangkum saran dan pendapat yang disampaikan, k. Penanggung jawab UKM/ Pelaksana program membacakan rangkuman hasil diskusi, l. Penanggung jawab UKM mendokumentasikan semua kegiatan.

Mempersiapkan Rencana Kegiatan

Mengikuti Forum Pertemuan di Pusk/Desa/Kel.

Menyampaikan Rencana Kegiatan

Memberi kesempatan untuk memberi saran dan pendapat

Menempel Rencana Kegiatan di papan pengumuman Puskesmas

Menyerahkan Rencana Kegiatan kpd Pelaksana program Memberikan kesempatan untuk mangajukan pertanyaan

Menjawab pertanyaan yang diajukan

Mendiskusikan saran dan pendapat yang disampaikan

Merangkum saran dan pendapat

Membacakan Rangkuman

Mendokumentasikan semua kegiatan

7.Hal – hal yang perlu diperhatikan 8. Unit Terkait Penanggungjawab UKM, Pelaksana UKM, Admen. 9. Dokumen Terkait 10. Rekaman Historis Perubahan

 Rencana Kegiatan UKM  Notulen (di Admen) No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl mulai diberlakukan

LAMPIRAN 5

FORMAT LAPORAN TAHUNAN BAB I PENDAHULUAN A. B. C. D.

LATAR BELAKANG TUJUAN PENULISAN METODE PENULISAN DAN TEKNIK PENGUMPULAN DATA SISTEM PENULISAN

BAB II SITUASI UMUM WILAYAH A. B. C. D.

Gambaran Umum Wilayah Kependudukan Sosial Ekonomi Lingkungan Fisik

BAB III SITUASI UPAYA KESEHATAN BAB IV KESIMPULAN LAMPIRAN

FORMAT KERTAS : A4 80GRAM, Margin : kiri 3cm, kanan 2.5cm, atas 2.5cm, bawah 2.5cm Huruf Arial 12, spasi 1.15

2,5 CM

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

3 CM

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG JL.Raya Cikaso KM 6 Telp. Kecamatan Cibitung, Kabupaten Sukabumi e-mail:[email protected] Kode 0,5 Pos CM 43172

2.5 CM

PERATURAN BUPATI NO. 37 TAHUN 2015 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

3 CM

2.9 CM

PERBUP NO 37 TAHUN 2015 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KESEHATAN KAB.SUKABUMI: HURUF bookman old style, PERBUP NO 37 TAHUN 2015 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KESEHATAN KAB.SUKABUMI : FONT UNTUK PEMKAB SUKABUMI DAN DINKES UKURAN 14, UPTD PUSKESMAS Cibitung UKURAN 18 PERMENKES RI NO 14 TAHUN 2017 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN KEMENTRIAN KESEHATAN : UKURAN UNTUK ALAMAT 10 pt

TATA ATURAN KOP NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS CIBITUNG

2.9 CM

LOGO PUSKESMAS PERMENKES 75 TAHUN 2014 DENGAN PRINSIP HEXAGONAL

2,5CM

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Jl Raya Cikaso KM 6 Tlp:Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi e-mail :[email protected] Kode pos 43172

NOTULEN

Sidang / Rapat

:

Hari / Tanggal

:

Waktu Panggilan

:

Waktu Sidang / Rapat

:

Acara

: 1. …………… 2. …………… 3. ……………

Pimpinan Sidang Rapat Ketua

:

Sekretaris

:

Pencatat

:

Peserta Sidang Rapat

: 1. …………. 2. …………….. 3. …………..

Kegiatan Sidang Rapat

: 1. ………………. 2. ………………. 3. ………………

1. Kata Pembukaan :

2. Pembahasan :

3. Peraturan :

Pimpinan Sidang /Rapat Nama Jabatan Nama Pangkat Nip

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Jl Raya Cikaso KM 6 Tlp:Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi e-mail :[email protected] Kode pos 43172

DAFTAR HADIR PESERTA

NO

NAMA

JABATAN

ALAMAT

TTD

LAMPIRAN 8

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CIBITUNG Jl Raya Cikaso KM 6 Tlp:Kecamatan Cibitung Kabupaten Sukabumi e-mail :[email protected] Kode pos 43172

INTRUKSI ………………………………….. NOMOR………….… TENTANG ………………………………………………… KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBITUNG

Dalam rangka …………………………………………….dengan ini memberi intruksi Kepada

: 1. Nama Jabatan/Jabatan Pegawai; 2. …..; 3. …..;

Untuk

:

KESATU

:

KEDUA

:

KEEMPAT : Melaksanakan intruksi ini dengan penuh tanggung jawab. Intruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di Cibitung Pada tanggal 01 februari 2019 KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBITUNG

YOGIANTO NIP 1967052320022121001 Tembusan: 1. …………….. 2. ……………..

LAMPIRAN 9 SPPD

LAMPIRAN 10 UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LENGKONG JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568 email:[email protected] Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

Nomor Sifat Lampiran Hal

:

Tgl/bl/TH

: : :

Yth ….. ………. ………. ………………….alinea pembuka ………………………………………….. …………………………………………………………………….................. Pada hari, tanggal : Waktu : Pukul ….:….. wib Tempat : Acara : ……………………………(alinea penutup)…………………….................. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Nama Jabatan

Nama Lengkap Tembusan: 1. ……………. 2. ……………. 3. …………….

Lampiran Surat Nomor Tanggal

: …………. : ……………….. : ……………..

DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG 1. …………………… 2. …………………… 3. …………………… 4. …………………… 5. ……………………. 6. ……………………. 7. …………………… 8. ……………………. 9. …………………… 10. …………………..

Nama Jabatan

Nama Lengkap

LAMPIRAN 11

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS LENGKONG JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568 email:[email protected] Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

SURAT PERINTAH NOMOR: 440/ / / IV/ 2018 KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG Menimbang : a. bahwa………………. b. bahwa………………. Dasar

: 1. ………………..; 2. ………………..; Memberi Perintah …………………; …………………; …………………; Dan seterusnya

Kepada

: 1. 2. 3. 4.

Untuk

: 1. …………………; 2. …………………; 3. Dan seterusnya

Lengkong, 1 Februari 2018 KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG

dr. LEADERMAN NIP 1967052320022121001 Tembusan: 1. …………….. 2. ……………..