Kursanmeldeantrag Formular 2008-12-07

Kursanmeldeantrag „Rauchfrei durch Training“ Fassung: 2008-12-07 Gratuliere, Sie haben den Willen, an einem Kursmodul zur Raucherentwöhnung teilzunehmen.

Antragsdaten

A. Basismodul „Rauchfrei durch Training“

0.2 Ihr Nachname

http://tinyurl.com/kursbroschuere-basismodul http://tinyurl.com/kurskalender-basismodul

0.3 Ihre Krankenkasse

B. Aufbaumodul „Rauchfrei durch Training“ Broschüre in Arbeit Kurskalender in Arbeit

C. Erfolgsmodul „Rauchfrei durch Training“ Broschüre in Arbeit Kurskalender in Arbeit 1. Diese Kursmodule werden sogar von Ihrer Krankenkasse bezuschusst. Daher erhalten Sie nach dem Kurs eine Teilnahmebescheinigung zur Einrechnung bei Ihrer Krankenkasse. Aus diesem Grund ist die Registrierung Ihrer Stammdaten wichtig: http://tinyurl.com/kurs-teilnahmebescheinigung 2. Füllen Sie bitte den schriftlichen Antrag aus, und senden Sie den verbindlich unterschriebenen Antrag zu (Post, Fax), damit wir mit Ihnen einen Kursterminabgleich mit Kurszusage mitteilen und bestätigen können. http://tinyurl.com/formular-kursanmeldung 3. Sie erhalten eine Bestätigung Ihres Kursanmeldeantrags, worin Kursgebühr und Kurstermin aufgeführt sind. Erst mit der Zusendung dieser Bestätigung kommt der Kursvertrag zustande, spätestens jedoch bei Ihrem Erscheinen zum jeweiligen Kurs. Die Kursgebühr ist vor dem Kurs-beginn fällig. 4. Nachfolgende Allgemeine Geschäftsbedingungen AGB erkennen Sie mit dem Absenden Ihres Anmeldeantrages an (umseitig gedruckt): http://tinyurl.com/agb-kursmodule Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow Abteilung Training & Multimedia Hauptstrasse 72, D-88276 Ettishofen Ihre Praxisanmeldung Tel.: 0751-554048, Fax: 0751-544049 E-Mail: [email protected] Blog: http://anti-tabaksucht-training.blogspot.com/ Elektronische Fahrplanauskunft http://www.efa-bw.com/ © 2008. Alle Rechte vorbehalten.

Interner Vermerk

0.1 Ihr Vorname

0.4 Ihre Strasse / Hausnummer 0.5 Ihr Postleitzahl 0.6 Ihre Stadt 0.7 Ihr Telefon-/ Mobilnummer 0.8 Ihre e-Mail (falls vorhanden) 0.9 Gewünschter Kursmodul / Sprache 0.10 Bevorzugtes Kursdatum jjjj-mm-tt 0.11 Bevorzugter Mo - Fr Kurszeit-Beginn Sa

A

B

Deutsch 20

C English

-

8:30* 10:30* 14*

16*

18*

9* 11:15* 14* 16:15* 18:45*

* freundlich für Busreisende

0.12 An-/Abreise mit dem Bus? 0.13 Bankname / Ort

Nein

Ja

0.14 Kontoinhaber 0.15 Bankleitzahl 0.16 Kontonummer

0.17 Ich bin mit der Abbuchung der Kursmodulgebühr per Lastschriftverfahren einverstanden. Dies ist jederzeit widerruflich. Kursgebühr € 50 (ab 2009 € 70). Ja

Nein, oder

Bar mit Praxisstempel

______________________________________________ Ort, Datum

X____________________________________________ Rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers

Allgemeine Geschäftsbedingungen AGB für Kursmodule In der Fassung vom 2008-12-07. Frühere Versionen verlieren somit ihre Gültigkeit. http://tinyurl.com/agb-kursmodule § 1 Anmeldung

§ 6 Mindestteilnehmerzahl

1.1 Zu allen Kursmodulen ist eine verbindliche Voranmeldung (Kursanmeldeantrag) erforderlich. Voranmeldungen werden in der Reihenfolge ihres Eingangs wirksam. Unverbindliche Reservierungen werden nicht angenommen, und sind nicht möglich.

6.1 Prinzipielle Vorgehensweise: Die Mindestteilnehmerzahl bei Kursen und Seminaren beträgt 4 Personen. Maximal sind derzeit 12 Kursteilnehmer möglich. Gruppen mit geringerer Teilnehmerzahl werden mit anderen Gruppen zusammengebracht, so dass volle Kurse mit 8-12 Teilnehmern angestrebt werden. Für Kurzentschlossene wird ein Puffer von ca. 4 Plätzen eingeplant. 6.2 Sind 3 Werktage vor Kursbeginn weniger als 4 Personen angemeldet, fällt die Veranstaltung in der Regel aus, es sei denn, die prinzipielle Vorgehensweise von § 6.1 lässt sich realisieren.

1.2 Die Anmeldung erfolgt: - Schriftlich oder per Fax: +49 (0)751-554049 Formulare sind aus dem Internet zu entnehmen oder liegen in der Arztpraxis aus. http://tinyurl.com/formular-kursanmeldung - Über das Online Formular. Hierzu ist das dort online hinterlegte Anmeldeformular auszufüllen, und abzusenden, http://tinyurl.com/online-kursanmeldeantrag. - Telefonisch via Arztpraxis: +49 (0)751-554048 Sofern Ihre Daten noch nicht gespeichert sind, müssen diese telefonisch erfasst werden, einschließlich Bankverbindung. Damit erteilen Sie die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow die Erlaubnis, die Kursgebühren im Lastschriftverfahren einzuziehen. - Durch unangemeldete Teilnahme an einer Veranstaltung. Eine nachträgliche Anmeldung unter Angabe der erforderlichen Daten hat unverzüglich zu erfolgen. 1.3 Neben Ihren persönlichen Daten, Kontakt- und Bankinformationen, muss Ihre Anmeldung, Name des gewünschten Kursmoduls, gewünschtes Datum des Kursmoduls und gewünschter Beginn des Kursmoduls enthalten.

§ 7 Rücktritt 7.1 Die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow kann wegen mangelnder Beteiligung, Ausfall eines Kursmodul-Leiters oder aus anderen Gründen vom Vertrag zurücktreten. In diesen Fällen werden bereits erhobene Gebühren voll erstattet. 7.2 Weitergehende Ansprüche gegen die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow sind ausgeschlossen. 7.3 Der Rücktritt eines Teilnehmers muss persönlich, schriftlich, per Fax, per e-Mail oder telefonisch erfolgen und zwar spätestens 3 Werktage vor Kursbeginn. Eine Begründung ist nicht erforderlich. Bei späterem Rücktritt durch den Teilnehmer ist die volle Gebühr zu bezahlen. 7.4 Ein Rücktritt wegen Änderung des Veranstaltungsortes oder Wechsel des Kursleiters ist nicht möglich. 7.5 Absagen bei der Kursleitung oder das Fernbleiben von der Veranstaltung gelten nicht als Rücktritt. 7.6 Kursgebühren können auch im Krankheitsfall der / des Teilnehmenden nicht erstattet werden, auch nicht anteilig. § 8 Hausordnung

1.4 Jede Form der Anmeldung ist verbindlich und verpflichtet zur vollen Entgeltzahlung. § 2 Anmeldebestätigung, Zustandekommen des Kursmodulvertrages 2.1 Sie erhalten eine Bestätigung Ihres Kursanmeldeantrags, worin Kursgebühr, -datum und –termin, sowie Kursleiter aufgeführt sind. Die Anmeldebestätigung berücksichtigt Ihr gewünschtes Kursmodul, Ihr gewünschtes Datum und Ihr gewünschter Beginn des Kursmoduls soweit wie möglich. Gegebenenfalls, findet eine telefonische Direktabstimmung mit Ihnen. § 6.1 gilt hierbei entsprechend. 2.2 Erst mit der Zusendung dieser Bestätigung kommt der Kursvertrag zustande, spätestens jedoch bei Ihrem Erscheinen zum jeweiligen Kurs. 2.3 Sollten Sie keine Anmeldebestätigung erhalten, ist eine Kursteilnahme nicht möglich, es sei denn, Pufferplätze nach § 6.1 sind frei. § 3 Zahlung 3.1 Wir bitten um Teilnahme am Lastschriftverfahren. In Ausnahmefällen sind Überweisungen und Barzahlungen möglich. Die Kursgebühr ist vor dem Kursbeginn fällig. 3.2 Bei Fachvorträgen ist keine Voranmeldung erforderlich. Die Gebühren werden an der Abendkasse erhoben. Die Gebühr wird abgebucht, sobald sicher ist, dass der Kurs zustande kommt. 3.3 Zahlungsverzug, Rücklastschrift etc. berechtigen die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow zum Rücktritt und zur Berechnung von Schadensersatz. § 4 Gebühren und Materialkosten 4.1 Die Anmeldung zu einem Kurs, für den im Semesterplan explizit ausgewiesene Material-, Modell- oder andere Kosten anfallen, verpflichtet zugleich zur Bezahlung dieser Kosten. 4.2 Diese sind im Regelfall ausgewiesen, der Kursgebühr aufgeschlagen und werden mit abgebucht. 4.3 Nur in Ausnahmefällen werden diese Kosten von Kursleitern eingesammelt. 5. Teilnahmebescheinigung http://tinyurl.com/kurs-teilnahmebescheinigung 5.1 Eine private Teilnahmebescheinigung kann auf Wunsch ausgestellt werden. Eine Gebühr kann erhoben werden. 5.2 Zuschuss und Teilnahmebescheinigung der Krankenkasse: Sofern Krankenkassen-Versicherte einen Kurs erfolgreich absolviert haben, dokumentiert der Kursleiter die erfolgreiche Teilnahme in einer Teilnahmebescheinigung des Versicherten, und leitet sie an die relevante Krankenkasse weiter. Der Versicherte erhält ebenfalls den Nachweis einer Teilnahmebescheinigung zwecks Beantragung des Zuschusses seinerseits. 5.3 Die Krankenkasse prüft darauf hin, ob bzw. zu welchem Anteil das Kursangebot bezuschussungsfähig ist. 5.4 In so einem Zuschussfall, verpflichtet sich der Krankenkassen-Versicherte, den Anforderungen der Krankenkassen-Handlungsleitfaden gemäss § 20 Abs. 1 SGB V nachzukommen. http://praevention-tabakrauchen.blogspot.com/ 5.5 Die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow hat keinen Einfluss auf den Zuschuss-Genehmigungsprozess der Krankenkassen, und übernimmt daher keine Gewähr für deren finalen Umsetzung.

8.1 Die Hausordnung der Kursräume muss eingehalten werden. 8.2 Innerhalb aller Kursräume, Gebäude und des Geländes besteht Rauchverbot. § 9 Haftung und allgemeine Hinweise 9.1 Die Haftung der Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow beschränkt sich auf grobe Fahrlässigkeit und Vorsatz. Eine Haftung für leichte Fahrlässigkeit ist ausgeschlossen. 9.2 Eine Haftung für fremdes Verschulden gemäß §§ 276, 278 BGB ist ausgeschlossen, soweit keine gesetzlichen Vorschriften dem entgegenstehen. 9.3 Der Teilnehmer ist verpflichtet, alles ihm Zumutbare zu tun, um zu einer Behebung von Störungen beizutragen und gegebenenfalls entstehende Schäden so gering wie möglich zu halten. 9.4 Für Unfälle während der Veranstaltung und auf dem Weg zum oder vom Veranstaltungsort, sowie für den Verlust oder die Beschädigung von Gegenständen aller Art übernimmt die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow gegenüber den Teilnehmerinnen und Teilnehmern keinerlei Haftung. 9.5 Beim Besuch von Veranstaltungen, die mit körperlicher Übung oder Anstrengung verbunden sind, setzt die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow eine vorgehende ärztliche Untersuchung voraus. 9.6 Abweichende Regelungen bedürfen der schriftlichen Vereinbarung mit der Geschäftsleitung. 9.7 Persönliche Daten werden – soweit für unsere Aufgabenstellung erforderlich – gespeichert. 9.8 Sollte ein Teil des Vertragswerkes nicht gültig sein, trifft dies nicht den Gesamtvertrag. 9.9 Abweichend ausgehandelte Ergebnisse oder zusätzliche Vereinbarungen sind nur gültig, wenn sie schriftlich vereinbart worden sind. 9.10 Mit der Bekanntgabe dieser Geschäftsbedingungen im Dezember 2008 verlieren alle früheren ihre Gültigkeit. § 10 Programmänderungen 10.1 Änderungen gegenüber den Angaben im Programmheft und im Internet wie Beginn, Wochentag, Uhrzeit, Ort, Dozent/in bleiben vorbehalten. 10.2 Bei Verhinderung der Kursleitung werden Sie unter Umständen erst bei Veranstaltungsbeginn informiert. 10.3 Werden durch Krankheit einer Lehrkraft, Nichtverfügbarkeit des Unterrichtsraumes oder durch technische Probleme Termine verschoben und diese zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt, besteht kein Anspruch auf Erstattung der Gebühren. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow Abteilung Training & Multimedia Hauptstrasse 72, D-88276 Ettishofen Ihre Praxisanmeldung Tel.: 0751-554048, Fax: 0751-544049 E-Mail: [email protected] Blog: http://anti-tabaksucht-training.blogspot.com/ © 2008. Alle Rechte vorbehalten.