Kupdf.net_formulir-informasi-pasien-tahap-terminal.pdf
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Kupdf.net_formulir-informasi-pasien-tahap-terminal.pdf as PDF for free.
More details
- Words: 75
- Pages: 1
RM
PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL
Nomor RM
: …………….………………
Nama
: ……………………… …………………………… ……
Tanggal Lahir : …………………………… Jenis Kelamin :
L/P
(Label Pasien / Affix / Affix Patient Identification Identification Label )
Diisi oleh Dokter JENIS INFORMASI
No
1.
Diagnosis :
2.
Dasar Diagnosis :
3.
Terapi yang sudah diberikan :
4.
Prognosis :
Balikpapan,……………………Jam…….. Pemberi Informasi : dr./ Spesialis …………………………...
Tanda Tangan
……………… Keluarga / Penerima Informasi : …………………………….
Tanda Tangan
……………….
PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL
Nomor RM
: …………….………………
Nama
: ……………………… …………………………… ……
Tanggal Lahir : …………………………… Jenis Kelamin :
L/P
(Label Pasien / Affix / Affix Patient Identification Identification Label )
Diisi oleh Dokter JENIS INFORMASI
No
1.
Diagnosis :
2.
Dasar Diagnosis :
3.
Terapi yang sudah diberikan :
4.
Prognosis :
Balikpapan,……………………Jam…….. Pemberi Informasi : dr./ Spesialis …………………………...
Tanda Tangan
……………… Keluarga / Penerima Informasi : …………………………….
Tanda Tangan
……………….
More Documents from "Rossy vratama"
Kupdf.net_hpk-snars-2018-lanjutan.pdf
June 2020 8
Makalah Rumah Sehat.docx
May 2020 12
Pengumuman Pemberkasan.pdf
June 2020 18
1-sg-sst-uts-resolucion-02-1068.pdf
April 2020 18