Kuesioner Otopsi Kematian Bayi Bidan Ninda.docx

KUESIONER OTOPSI KEMATIAN BAYI (1 BL-<12 BLN) I IDENTITAS BAYI 1 Nama Bayi 2 Alamat

3 Penolong persalinan 4 Jenis kelamin bayi 5 Nomor urut kelahiran bayi ini 6 Umur bayi waktu meninggal 7 Bay isudah mendapat imunisasi () BCG :() DPT 2 :() DPT 1 :() POLIO 2 () POLIO 1 :- () DPT 3 :8 Nama Ayah+Ibu 9 Jumlah anak 10 Tempat kelahiran

: MUH.IKBAL / 02-07-2013 : Desa : Somoroto : Kec. : Kauman : Kab. : Ponorogo : Bidan : a. laki-laki b. perempuan : 1 (satu) : 1 bulan 2hari () POLIO 3 ::() Polio 4 :() CAMPAK ::Agus Purnomo + Yuli R Umur :29 / 24tahun : 1 (s)tu : BPS Wahyu Wibowo Maron, Kauman, Ponorogo

II RIWAYAT PENYAKIT 1 Berat lahir : 2700 gram Berat sekarang :3300 gram 2 Keadaan pada saat sebelum meninggal (√ ) Gizibaik ( ) Gizikurang ( )Giziburuk 3 Sebelum meninggal beroba tke : ( ) Dukun (√ ) Bidan/mantri ( √ ) Dokter 4 Lama sakit :2 6hari( Mrs di RSUD Dr. Harjono Ponorogo ) 5 Apakah ada tanda-tanda berikut : a. Panas : ya h. Dehidrasi : tidak b. SesakNafas : ya i. Batuk : tidak c. Kebiruan : ya j. Diare : tidak d. Kejang-kejang : tidak k. Muntah : tidak e. Mulutmencucutsepertiikan : tidak l. Rash/erfthema : tidak f. Luka/memar/bengkak : tidak m. Cacatbawaan : tidak g. Epistaxis : tidak n. Lain-lain, sebutkan :-

IIITanggalmenerimalaporankematian Tanggal bayi meninggal Tanggal pelaksanaan otopsi verbal

: : 04-08-2013 : 04-08-2013

IV KESIMPULAN Sebab kematian (Diagnosa)

:INFEKSI NEONATUS, ASPIRASI

Mengetahui Kepala Puskesmas Kauman

drg. RahayuKusdarini NIP; 19610510 198901 2001

Tanggal 14 Agustus 2013 Bidan / perawat PelaksanaOtopsi

Ninda Kartika TA, AMd.Keb NIP;19840421 200801 2 007