Kpm

SULIT KPM(LDP)1/2006 (1B)

BORANG PERAKUAN DARIPADA KETUA JABATAN PERMOHONAN BIASISWA HADIAH LATIHAN PERSEKUTUAN TAHUN 2008 PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH SEPENUH MASA [hendaklah diisi oleh Ketua Jabatan] Nama pegawai yang :______________________________________________________________ No. Kad :______________________________________________________________________

memohon Pengenalan

Bidang kursus Yang dipohon :_______________________________Kod Bidang kursus :

A. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (Tiga Tahun Terakhir) :

2004 2005 2006 PURATA

B. Perakuan Ketua Jabatan Tempat Berkhidmat (Sila Tandakan

1. Tindakan Tatatertib :

Ada Peringkat : Pertuduhan / Hukuman / Rayuan * Tiada * (potong yang tidak berkenaan)

2. Telah membuat Perisytiharan Harta : Ada Jika ‘Ya’ nyatakan ; Tiada Tarikh Kali Pertama Isytihar :_______________________________ Tarikh kali Terakhir Isytihar :________________________________

√) :

3. Sokongan Ketua Jabatan : Ada Ulasan ;___________________________________________________________ Tiada ___________________________________________________________ Tandatangan & : Cop Jawatan ____________________________________________________ Tarikh :____________________________________________________

C. Akuan Pengesahan di Peringkat Kementerian / JPN : Saya yang bertandatangan di bawah mengesahkan butir‐butir di atas adalah benar dan betul. Tandatangan Ketua Jabatan / Pengarah / Ketua Jabatan / ketua Sektor ___________________________________________________________

Nama :_______________________________________ Cop rasmi :___________________________________ Jabatan Tarikh :______________________________________

Sila HANTAR dokumen ini bersama dokumen yang dinyatakan dalam senarai semak kepada ;‐ Setiausaha Bahagian Bahagian Biasiswa Kementerian Pelajaran Malaysia Aras 12 – 13, Blok E12 Kompleks Kerajaan Parcel E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604 PUTRAJAYA (u.p : Unit Latihan Dalam Perkhidmatan)

‐ sila tandakan peringkat pengajian di sebelah kanan atas sampul surat permohonan ‐