Koinfeksi Tb Hiv.pptx

Koinfeksi TB HIV  HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  SUPP

   

DOTS Epidemi TB Epidemi HIV

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV  1/3 ODHA terinfeksi TB   TB  merupakan  IO  terbanyak  dan  penyebab  kematian utama pada ODHA  40 % kematian ODHA terkait dengan TB

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 









Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) Infeksi  TB  –  organisme  ada,  tetapi  bersifat  dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain Penyakit  TB  –  orang  tsb  sakit  dan  dapat  menularkan penyakitnya ke orang lain 10%  orang  dgn  infeksi  TB  akan  menjadi  penyakit TB Setiap  orang  dgn  TB  aktif  dapat  menginfeksi  10-15 orang/ tahun

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Kapan infeksi TB menjadi penyakit?

 

Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama  setelah infeksi Jika orang menjadi immunocompromised HIV  Kanker  Khemoterapi  Diabetes yang tidak terkontrol  Malnutrisi 

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Interaksi TB-HIV

• TB mempercepat perjalanan infeksi HIV  • Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral  load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien  tanpa TB • Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x  lebih besar daripada pasien dengan hanya TB  sendiri 

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Interaksi TB-HIV

 HIV merupakan faktor risiko utama  menyebabkan TB aktif  Jumlah progresi menjadi TB aktif:  > 40 % pada pasien dengan HIV  5 % pada pasien tanpa HIV

 Risiko reaktifasi infeksi TB:  2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV   < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa  HIV 

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi

TB

HIV

Progresi Penyakit Mortalitas

TB dan AIDS 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Risiko TB selama hidup

60%

10%

PPD+/HIV-negatif

PPD+/HIV+

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Masalah   

 

Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

DIAGNOSIS  TB • • • • • •

Riwayat penyakit (anamnesis) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Sputum Foto Toraks Tes Tuberkulin Kecurigaan

Gejala Penyakit TB aktif 

   

Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil

Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum 

Pemeriksaan laboratorium   

BTA 3 kali Kultur Identifikasi



Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan



BTA positif memerlukan pengobatan



Kultur darah bisa positif 

20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif 70 60

HIV Negatif

Positifitas BTA pd pasien TB HIV awal

50 40 30 20 10 0

HIV lanjut

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

• • • • • • •

Manifestasi Klinis TB pada HIV Dini

Lanjut

Klinis PPD Foto dada Gamb Paru TB ekstra paru Mikobakteremi Adenopati hilus/ mediastinum • Efusi pleura

Tipikal Biasanya (+) Tipikal Lobus Atas Jarang Tidak ada Tidak ada

Atipikal Biasanya (-) Atipikal Lob. bawah/tengah Sering/banyak Ada Ada

Jarang

Sering

Presentasi TB paru tergantung stadium HIV HIV awal (stad 1-2)

HIV lanjut (stad 3-4)

Klinis

Haemoptysis Batuk kronis Keringat malam BB ↓

High fever Sesak napas BB ↓

Hapusan

Sering positif (80-90%)

Sering negatif

X-ray

Kavitas Lobus atas infiltrat

TB Primer: Lobus bawah infiltrat KGB intra-torakal >

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal Typical

Tuberculosis

200 CD4 50 CD4

Atypical PTB

HIV lanjut

EPTB

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV

HIV lanjut HIV awal

(severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Terapi TB aktif dan HIV 1. 2.

Menjamin terapi yang lengkap (penting) Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali: 

3.

Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/μL

Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Respons terhadap terapi anti TB 





Mortalitas lebih tinggi pada smearnegatif Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RH Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV Memperpanjang pemberian R ?  Memberikan INH pasca pengobatan 

Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Terapi ko-infeksi TB-HIV

• Paling sedikit diberikan selama 6 bln • Pada kasus tertentu diberikan 9 bln

Terapi ko-infeksi TB-HIV 





Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP (langsung 2 x 200 mg)

Efek Rifampisin terhadap obat2 anti HIV 

Protease inhibitor     



80 % berkurang 35 % berkurang 92 % berkurang 82 % berkurang 81 % berkurang

Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)  



Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir

Nevirapine Efavirenz

37 % berkurang 26 % berkurang

Reverse transcriptase inhibitor 

Tidak ada efek

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Terapi ko-infeksi TB-HIV

Masalah terapi: • Adherence / jumlah pil banyak • Efek toksisitas yang tumpang tindih

• •

– mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi 

Interaksi obat – Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat

‘Paradoxical worsening’ TB – Reaksi Immune reconstitution – Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB – Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution 

Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi



Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Kolaborasi Tb HIV Program TB

Program AIDS

Penemuan kasus/ diagnosis

Perawatan Pallatif

Pencegahan HIV

ART

Fase lanjutan

Dukungan psiko-sosio-ekonomi

Intensive Phase

Terapi IO

Fase intensif

Profilaksis IO

Terapi TB (DOT)

Entry point/T&C

Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)  Penawaran Tes HIV pada seluruh pasien TB tanpa memandang faktor risiko HIV (Pasal 22, 23, 24: Pemeriksaan Diagnosis HIV)  Pemberian ARV pada pasien ko-infeksi TBHIV tanpa melihat nilai CD4 (Pasal 34 : Pengobatan dan Perawatan)

Three “I” utk HIV/TB 

Intensified TB case finding



Isoniazid preventive therapy



Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB 



Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif  Odha  Risiko tinggi mendapat HIV  Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik DOTS

Terapi profilaksis INH  



Reduces risk by 33–67% for up to 48 months. Apa?  Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis Mengapa?  Untuk mencegah penyakit TB aktif

progresi

menjadi

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

   

Algoritma IPT

Hal penting HIV-TB   





TB adalah penyebab IO terbesar TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD4

 

 HIV  ART CARE SUPPORT AND TREATMENT  HIV  ART CARE SUPPORT HIV ART CARE  HIV

 

Hal penting HIV-TB

• Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan • Profilaksis INH efektif • Penanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ART • ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin

Terima Kasih

kasus 1 • Tn M, 30 tahun • Rencana saat ini? • TB paru BTA positif,  pengobatan sudah 1  bulan dgn FDC fase awal • Pengguna IDU  • Hb 13  leukosit 2500  trombosit 111000 • SGOT 45, SGPT 50 • HBsAg -, anti-HCV -

•  PITC  • A) hasilnya nonreaktif

• Selanjutnya apa yang  dilakukan ?

• OAT teruskan • KIE • Test 3 bulan lagi

•  PITC  • A) hasilnya reaktif

• Selanjutnya  pemeriksaan apa yang  dilakukan ?

• PITC  • A) hasilnya reaktif

• Selanjutnya  pemeriksaan apa yang  dilakukan ?

• Periksa CD4  • Terapi apa yang  diberikan ? • a ) jika tak ada • b ) jika ada hasinya CD4   55 sel/mm3

a. Pemberian terapi ARV? b. Profilaksis  kotrimoksasol? c. Konseling pra-ARV?

kasus 1 • Ps memulai  Kotrimoksasol 1 x  960 mg selama  10-14 hari • Tidak ada reaksi  alergi

• ARV kemudian dimulai • Pilihan terapi? A. Duviral (Zidovudine,  Lamivudine) + Nevirapine? B. Stavudine + Lamivudine +  Nevirapine? C. Duviral + Efavirenz? D. Tenofovir + Lamivudine +  Efavirenz?

• Duviral + Efavirenz  • Tenofovir + Lamivudine  + Efavirenz

kasus 1 • Sepuluh hari sejak mulai  • Bagaimana  ARV (duviral + efaviren),  penatalaksanaan  pasien demam selanjutnya? • Timbul  lemas dan  • Obat apa yang  anemia sebaiknya dihentikan?

• Cek Hb • Stop duviral • Ganti dengan TDF