Koinfeksi-tb-hiv 3 Dr.dhani.ppt

Dhani Redhono

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP

Koinfeksi TB HIV

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV Pandemi

HIV/AIDS permasalahan TB.

di

dunia

menambah

Ko-infeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan.

 TB merupakan penyebab utama kematian pada ODHA (sekitar 40-50%), terutama pada TB paru BTA negatif & TB ekstra paru yang kemungkinan besar disebabkan keterlambatan diagnosis & terapi.

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) 

Infeksi TB organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain.



Sebagian besar orang yang terinfeksi kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) tidak menjadi sakit TB karena mereka mempunyai sistem imunitas yang baik ( TB laten ).



Pada ODHA, sekitar 60% ODHA yang terinfeksi kuman TB laten akan menjadi sakit TB aktif

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Kapan infeksi TB menjadi penyakit? 

Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi



Jika orang menjadi immunocompromised 

HIV



Kanker



Khemoterapi



Diabetes yang tidak terkontrol



Malnutrisi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV • TB mempercepat perjalanan infeksi HIV

• Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB

• Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Interaksi TB-HIV  HIV merupakan faktor risiko utama

menyebabkan TB aktif  Jumlah progresi menjadi TB aktif:  > 40 % pada pasien dengan HIV  5 % pada pasien tanpa HIV  Risiko reaktifasi infeksi TB:  2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV  < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi

TB

HIV

Progresi Penyakit Mortalitas

TB dan AIDS 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Risiko TB selama hidup

60%

10%

PPD+/HIV-negatif

PPD+/HIV+

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Masalah TB - HIV  

 

Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

DIAGNOSIS TB • Riwayat penyakit (anamnesis) • Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan Sputum • Foto Toraks • Tes Tuberkulin • Kecurigaan

Gejala Penyakit TB

Batuk berdahak > 2-3 minggu

Batuk darah

Nafsu makan berkurang

Demam > 1 bulan

Sesak napas dan nyeri dada

Berat badan menurun atau menjadi kurus

Keringat di malam hari meskipun tidak beraktivitas

Gejala Penyakit TB aktif 

  



Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil

Keringat malam Lemas Nafsu makan menurun Berat badan menurun

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum 

Pemeriksaan laboratorium  BTA 3 kali  Kultur  Identifikasi



Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan



BTA positif memerlukan pengobatan



Kultur darah bisa positif  20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif 70 60

HIV Negatif

Positifitas BTA pd pasien TB HIV awal

50 40 30 20 10 0

HIV lanjut

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Manifestasi Klinis TB pada HIV

• • • • • • •

Klinis PPD Foto dada Gamb Paru TB ekstra paru Mikobakteremi Adenopati hilus/ mediastinum • Efusi pleura

Dini

Lanjut

Tipikal Biasanya (+) Tipikal Lobus Atas Jarang Tidak ada Tidak ada

Atipikal Biasanya (-) Atipikal Lob. bawah/tengah Sering/banyak Ada Ada

Jarang

Sering

TB Paru Terhadap Stadium HIV HIV awal (stad 1-2)

HIV lanjut (stad 3-4)

Klinis

Haemoptysis Batuk kronis Keringat malam BB ↓

High fever Sesak napas BB ↓

Hapusan

Sering positif (80-90%)

Sering negatif

X-ray

Kavitas Lobus atas infiltrat

TB Primer: Lobus bawah infiltrat KGB intra-torakal >

TB Terhadap Jumlah CD4 500 CD4

HIV awal Typical

Tuberculosis

200 CD4 50 CD4

Atypical PTB

HIV lanjut

EPTB

Hasil X-foto dada pasien TB dengan infeksi HIV

HIV lanjut HIV awal

(severe immuno-compromise)

Infiltrat interstitial

Terapi TB aktif dan HIV 1. 2.

3.

Menjamin terapi yang lengkap (penting) Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali:  Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/μL Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Respons terhadap terapi anti TB  



Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatif Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RH Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV  Memperpanjang pemberian R ?  Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Terapi ko-infeksi TB-HIV

• Paling sedikit diberikan selama 6 bln • Pada kasus tertentu diberikan 9 bln

Terapi ko-infeksi TB-HIV 





Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP (langsung 2 x 200 mg)

Efek Rifampisin terhadap ARV 

Protease inhibitor   





80 % berkurang 35 % berkurang 92 % berkurang 82 % berkurang

Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)  



Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir

Nevirapine Efavirenz

37 % berkurang 26 % berkurang

Reverse transcriptase inhibitor 

Tidak ada efek

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Masalah Terapi ko-infeksi TB-HIV • •

Adherence / jumlah pil banyak Efek toksisitas yang tumpang tindih

• Mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi

•

Interaksi obat

• Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat

•

‘Paradoxical worsening’ TB

• Reaksi Immune reconstitution • Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB • Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

Kolaborasi Tb HIV Program TB

Program AIDS

Penemuan kasus/ diagnosis

Entry point/T&C

Terapi TB (DOT)

Perawatan Pallatif

Pencegahan HIV

ART

Fase lanjutan

Dukungan psiko-sosio-ekonomi

Terapi IO

Intensive Phase

Profilaksis IO

Fase intensif

Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21)  Penawaran Tes HIV pada seluruh pasien TB tanpa memandang faktor risiko HIV (Pasal 22, 23, 24: Pemeriksaan Diagnosis HIV)  Pemberian ARV pada pasien ko-infeksi TB-HIV tanpa melihat nilai CD4 (Pasal 34 : Pengobatan dan Perawatan)

Three “I” utk TB - HIV 

Intensified TB case finding



Isoniazid preventive therapy



Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi Penemuan Kasus TB 



Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif  Odha  Risiko tinggi mendapat HIV  Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik DOTS

Terapi profilaksis INH  



Menurunkan risiko 33–67% untuk 48 bulan. Apa ?  Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis Mengapa ?  Untuk mencegah progresi menjadi penyakit TB aktif

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Algoritma IPT

Standard Internasional Penanganan Tuberkulosis (International Standard for Tuberculosis Care) Edisi 2 2009

STANDARD UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN

Standard 15 Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat anti retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda. Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

STANDARD UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN

Standard 16

Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan. Addendum:

Pemberian isoniazid profilaksis belum menjadi kebijakan program nasional penanggulangan TB.

TB Preventive Therapy / IPT 





The standard regimen for TB preventive therapy is: • Adults: Isoniazid (INH) 5 mg/kg/day (maximum 300 mg per day). • Children: Isoniazid (INH) 10 mg/kg/day (maximum 300 mg per day). Vitamin B6 (pyridoxine) 25 mg per day should be given concomitantly with isoniazid to prevent the occurrence of peripheral neuropathy.

TB Preventive Therapy / IPT 





The recommended duration is : 6 months of continuous treatment (can be completed over 9 months). If a patient has an interruption in TB preventive therapy for no more than three months, he/she can be restarted if still asymptomatic. TB preventive therapy should be given once only. The protective effect of TB preventive therapy is expected to last for approximately 18 months.

STANDARD UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN Standard 17 Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis. Saat rencana pengobatan mulai diterapkan, penyelenggara kesehatan harus mengidentifikasi layanan-layanan tambahan yang dapat mendukung hasil yang optimal bagi semua pasien dan menambahkan layanan-layanan ini pada rencana penatalaksanaan.

Terapi HIV - TB

Terapi HIV Kemudian Muncul TB

Hal penting HIV-TB   





TB adalah penyebab IO terbesar TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD4

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Hal penting HIV-TB • Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan • Profilaksis INH efektif • Penanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ART

• ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin