Kiat-sukses-akreditasi-rs-2018.pptx

Kiat Sukses dalam Menghadapi Akreditasi Rumah Sakit KARS 2018 Dr Galih Endradita M Ikatan Konsultan Kesehatan Indonesia (IKKESINDO) 2018

Daftar isi I.

Definisi

II. Dasar Hukum III. Sejarah Akreditasi IV. SNARS Ed 1 Tahun 2018 • • • • • • • •

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit (PARS) Kebijakan Pra Survey Tata Cara Pengajuan Pelaksanaan Survey Penundaan Penetapan Status Kewajiban Pasca Survey Pencabutan Sertifikat Akreditasi Jenis Survey dalam akreditasi

V. Kiat Sukses Akreditasi • • • • • • • • •

Pilar Sukses Akreditasi Perencanaan Akreditasi Tahapan Akreditasi Peran Direktur dalam Akreditasi Pembuatan Tim Akreditasi Pembuatan Dokumen Implementasi Dokumen Video Akreditasi Sukses Acara Penilaian

VII. Kesimpulan

Definisi • Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit , setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. (PMK 34 Tahun 2017) • Standar Akreditasi adalah pedoman yang berisi tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan Pasien

UU No. 44 / 2009 ttg RS

Permenkes No 34 / 2017 ttg Akreditasi RS

Pasal 40 1)

Untuk Peningkatan mutu pelayanan RS “wajib” diakreditasi minimal 3 tahun sekali

2)

Akreditasi RS yg dimaksud dilakukan oleh lembaga independen dr dalam/luar negeri berdasarkan standar akreditasi yg berlaku

3)

Lembaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2) ditetapkan oleh Menteri

4)

Ketentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diatur dgn Peraturan Menteri

DASAR HUKUM

Pasal 3 : Ayat 3  RS wajib mengikuti akreditasi nasional paling sedikit 3 tahun Ayat 3  RS baru yang telah memperoleh izin operasional & beroperasi minimal 2 tahun wajib mengajukan permohonan akreditasi Ayat 4 Penyelenggara Akreditasi ditetapkan Menteri dan wajib di akreditasi ISQua (International Society for Quality in Health Care) SK Menteri Kesehatan Nomor: 428/2012 Tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi RS di Indonesia

Sejarah Akreditasi Rumah Sakit

PMK 417 dan 418 Tahun 2011

KMK 428 Tahun 2012

Akte Notaris

Semi Independen

Organisasi Independen

Perkumpulan Akreditasi Rumah Sakit

Tantangan

Dibawa Menteri Kesehatan RI 1995 98-01

2007

2005

2009

2011 2012

Revision of Version 2007 16 standards + patient Safety standards 12 dan 16 standards 5 standards

Hospital Act No 44, year 2009

2013

2014

Standar Akreditasi 2012 (Berdasarkan JCI Ed 4)

2018

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Ed1 Versi Sendiri dari KARS

Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Standar

Memenuhi / Menerapkan / Comply

Rumah Sakit

Survei Akreditasi RS

(Standar : suatu pernyataan yg mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur, proses di RS untuk memberikan pelayanan & asuhan yg bermutu dan aman) (Standard : a statement that defines the performance expectations, sructures, or processes that must be in place for an organization to provide safe and high-quality care, treatment, and service. JCI, 2008)

• • • •

PCC : Yan Fokus pd Pasien PS : Keselamatan Pasien Manajemen MDG’s 6

Perubahan Pendekatan Akreditasi RS

2007

• Fokus pada PPK RS: 5,12 dan 16 yan • Struktur

Orientasi Dokumen

Dokumen dan Implemetasi

2012/2018*

• Integrasi seluruh Yan RS

• Fokus : Peningkatan Mutu & Kes Pasien • Struktur – Proses – Keluaran • Metode Telusur

* Kuat Pada Monitoring dan Evaluasi Pasca Akreditasi

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

STANDAR AKREDIT ASIVERSI 2012

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JCI EDIS I IV TH 201 1

IV. SASARAN PROGRAM MDG’S 8

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

(ARK,HPK,AP, PAP,PAB,PKPO MKE) (7 BAB)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT Ed 1 2018

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

IV. PROGRAM NASIONAL V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN

(PMKP,PPI,TKRS , MFK, KKS, (6 BAB) MIRM)

SKP PONEK HIV/AIDS TB PPRA GERIATRI

IPKP

PENGELOMPOKAN BAB 1. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Asesmen Pasien (AP) Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

LANJUTAN… 3.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar 2. SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert Medications) 4. SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. 5. SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

4.

PROGRAM NASIONAL 4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi. 5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS. 6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB 7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) 8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri

5.

INTEGRASI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN KLINIS DI RUMAH SAKIT

APA YANG BARU DALAM SNARS ED 1 • STANDAR PENGELOLAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA) • PELAYANAN GERIATRI • INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN (UNTUK RS PENDIDIKAN)

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit (PARS) 1. Rumah Sakit Memenuhi Persyaratan Informasi meliputi aplikasi survey lengkap, data direktur, data STR.  TIDAK MEMENUHI  Gagal Akreditasi / Penetapan Akreditasi Tertunda / Survey Terfokus 2. Proses Akreditasi Jujur, Berintegritas dan Transparan  TIDAK MEMENUHI Gagal Akreditasi / Survey Terfokus 3. Melaporkan Profil Elektronik Bila Profil Elektronik Tidak sesuai TIDAK MEMENUHI  Gagal Akreditasi / Survey Terfokus 4. Mengizinkan Akses penuh dalam 3 tahun Mutu dan Keselamatan Pasien  TIDAK MEMENUHI  Menarik Status Akreditasi 5. Menyerahkan Hasil Monitoring Dinas Kesehatan Legalisir  TIDAK MEMENUHI  Survey Terfokus 6. Mengijinkan Pejabat KARS Memonitor Survey Penilaian  TIDAK MEMENUHI Kegagalan Akreditasi

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit (PARS) 7. Memberikan hasil Pengukuran Indikator Mutu dalam Sismadak KARS TIDAK MEMENUHI  Berakibat Pada Hasil Akreditasi 8. Menampilkan status akreditasi yang benar TIDAK MEMENUHI  Berakibat pada Hasil Akreditasi 9. Rumah Sakit dinyatakan berisiko rendah dan aman dipercaya KARS  TIDAK MEMENUHI  Berakibat pada Hasil Akreditasi

KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI Persayaratan Kelayakan Umum Setiap rumah sakit dapat mengajukan survei akreditasi kepada Komisi AkreditasiRumah Sakit (KARS) bila memenuhi semua kriteria sebagai berikut: 1. Rumah sakit berlokasi di wilayah Indonesia 2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus untuk semua kelas rumah sakit 3. Izin operasional rumah sakit masih berlaku 4. Bila Ijin sudah tidak berlaku, dapat dilakukan survey dengan ijin Dinas Kesehatan sesuai kelas RS 5. Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis (dokter atau dokter gigi) 6. Rumah sakit beroperasi penuh (full operation) 7. Rumah sakit mempunyai izin Instalasi Pengelolaaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku 8. Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun yang masih berlaku atau kerjasama dengan pihak ketiga 9. Staf Medis dengan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku 10.Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan keselamatan pasien

Tata cara pengajuan survei akreditasi pertama kali dan survei ulang 1. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit. 2. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 % 3. Izin operasional yang masih berlaku 4. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit. 5. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:  Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior  Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung  Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.

6. Daftar tenaga medis yang dilengkapi dengan nomer Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) dan masa berlakunya 7. Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku 8. Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.

Lanjutan 9. Berdasarkan pengajuan permohonan survei akreditasi pada 1 sd 8 maka KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:  Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan melanjutkan proses akreditasi  Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS akan memberitahukan ke Rumah Sakit agar melengkapi persyaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit. 10. Permohonan survei akreditasi diterima, maka KARS menjadwalkan survei akreditasi dan memberi tahu jadwal survei kepada rumah sakit dengan tembusan kepada Dinas Kesehatan Provinsi

Dalam proses survei, surveior dapat melakukan: • wawancara kepada staf secara individual atau di dalam kelompok • mengamati perawatan pasien • wawancara kepada pasien dan keluarganya • meninjau rekam medis pasien • meninjau catatan personel/file pegawai • meninjau kebijakan dan prosedur dan dokumen lainnya. Jika selama proses survei surveior menemukan kondisi yang dapat berakibat ancaman serius bagi keselamatan publik atau pasien, mereka akan melaporkan kepada KARS. KARS dapat memutuskan untuk menghentikan survei dan mempertimbangkan untuk melaporkan kepada institusi terkait.

LAPORAN KHUSUS SURVEIOR PADA KETUA EKSEKUTIF KARS 1. Direktur/Kepala Rumah Sakit tidak hadir/meninggalkan rumah sakit sejak hari pertama survei 2. Izin operasional habis masa berlakunya 3. Ada staf medis yang tidak mempunyai/habis masa berlakunya STR dan atau SIP 4. Izin Pengolahan limbah cair dan B-3 tidak ada/habis masa berlakunya/masih dalam proses perpanjangan 5. Rumah sakit memberikan informasi atau data palsu

Lanjutan Penghentian Survey • Kegiatan survei diberhentikan (show-stop) bila Direktur/Kepala Rumah Sakit tidak hadir/meninggalkan rumah sakit sejak hari pertama survei atas keputusan Ketua Eksekutif KARS. Pembatalan Survei KARS atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi jika terdapat peristiwa seperti bencana alam, perang, terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan. Pembatalan karena salah satu alasan yang disebutkan di atas harus dikomunikasikan secepatnya secara tertulis

PENUNDAAN PENETAPAN STATUS AKREDITASI 1. Adanya ancaman terhadap keselamatan dan keamanan pasien atau keamanan dan keselamatan staf di dalam rumah sakit. KARS akan melakukan Survei terfokus 2. Ada staf medis yang tidak mempunyai STR dan atau SIP yang masih berlaku, yang memberikan pelayanan medis 3. Bila rumah sakit memberikan informasi atau data palsu, misalnya 1. Direktur rumah sakit ternyata bukan tenaga medis, 2. ada staf dari rumah sakit lain (bukan pegawai/staf rumah sakit) yang terlibat/membantu wawancara/presentasi pada waktu pelaksanaan survei), 3. peminjaman peralatan medis dari rumah sakit lain, dan 4. pemalsuan data atau informasi lainnya, maka KARS akan melakukan survei terfokus.

4. Izin operasional rumah sakit habis masa berlakunya 5. Izin pengolahan limbah cair dan B-3 habis masa berlakunya 6. Rumah Sakit tidak menyampaikan Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) yang layak dalam waktu 1 (satu bulan) setelah mendapatkan pemberitahuan hasil survei akreditasi

KEWAJIBAN PASCA SURVEY 1. Melaporkan kejadian sentinel di rumah sakit selambatnya 5 x 24 jam, disertai RCA selambatnya 45 Hari melalui email : [email protected] bila diperlukan KARS akan melakukan evaluasi dan verifikasi 2. Melaporkan peningkatan kelas selambatnya 2 minggu 3. Melaporkan Perubahan nama rumah sakit selambatnya 1 bulan 4. Melaporkan Perubahan kategori rumah sakit selambatnya 1 bulan 5. Melakukan Penambahan Pelayanan Spesialistik / Sub Spesialistik selambatnya 1 bulan 6. Melaporkan Penambahan Bangunan bila lebih dari 25% selambatnya 1 bulan

Pencabutan Sertifikat Akreditasi 1. Bila habis masa berlakunya 2. Bila ada kejadian sentinel berulang yang sama dirumah sakit dalam kurun waktu 3 bulan. 3. Bila jenis pelayanan rumah sakit berubah kategori yaitu dari rumah sakit khusus menjadi rumah sakit umum. 4. Bila lokasi rumah sakit berpindah 5. Bila hal yang harus dilaporkan tetapi tidak dilaporkan kepada KARS

Jenis Survey 1. Survey Awal  Survey langsung penuh pertama pada rumah sakit 2. Survey Remedial Survey perbaikan (6 bulan) pada EP yang tidak memenuhi syarat minimal penilaian kelulusan. 3. Survey Ulang  Survey Rumah Sakit setelah 3 tahun 4. Survey Verifikasi  Survey untuk melakukan verifikasi terhadap perencanaan perbaikan strategis 5. Survey Terfokus  survei langsung yang terbatas dalam lingkup, konten, dan lamanya, dan dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah, standar, atau elemen penilaian secara spesifik

Survei Terfokus Perluasan Pelayanan • Bila ada perluasan pelayanan di rumah sakit maka akan dilakukan survei terfokus perluasan pelayanan. Perluasan pelayanan rumah sakit meliputi: 1. Hemodialisis 2. Hiperbarik 3. MRI 4. CT Scan 5. Katerisasi jantung 6. Katerisasi otak 7. Radioterapi 8. Kemoterapi 9. Fisioterapi 10.Pusat pelayanan baru: a. b. c. d. e. f. g. h.

stroke center luka bakar center ICU NICU PICU HCU talasemi center pusat jantung terpadu

Pembagian Tugas Surveior MANAJEMEN 1. PKPO 2. PMKP 3. TKRS 4. MFK 5. KKS

MEDIS 1. ARK 2. AP 3. PAP 4. PAB 5. PROGRAM NASIONAL 6. IPKP

PERAWAT 1. HPK 2. SKP 3. MKE 4. PPI 5. MIRM

KIAT SUKSES AKREDITASI

5 PILAR SUKSES AKREDITASI MAIN GOAL

QUALITY & SAFETY

SARPRAS STANDAR/IJIN

EKSEKUSI

REGULASI

SDM COMPLIANCE

Peltaihan BNI

KONSISTEN

DOKUMEN

KOMITMEN

AKREDITASI

Skema Perencanaan Menciptakan Suasana Akreditasi Komitmen Akreditasi Workshop KARS

Studi Banding RS lain Konsultan Akreditasi Telusur Akreditasi Eksternal Assesor

Dokumen

Panitia Akreditasi 1. Tim Khusus 2. Tim Umum Gap Analisis

Implementasi

Pembimbingan KARS Telusur Akreditasi Internal Assesor

Evaluasi

Restrukturisasi Pelayanan-Manajemen Standar Tenaga

Standar Fasilitas

Standar Pelayanan

Standar Manajemen 29

Langkah – langkah Persiapan Akreditasi RS Nasional dan Jadwal

Memulai persiapan menggun akan standar

12 bulan sebelum survey

Kirim Aplikasi untuk survey dan penjadwal an survey 1 bulan sebelum survey

Tim survey menetapk an agenda survey

1 minggu sebelum survey

Pelaksana an Survey

Tanggal survey

Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan RESMI 15-30 hari setelah survey

Kirim aplikasi yang sudah direvisi dan jadwal survey ulang 3 tahunan 6 bulan sebelum tenggang waktu 3 th

Patuh terhadap peraturan & perundangan RS

PERAN DIREKTUR

PIMPINAN RS

Sistem monev terhadap regulasi yg ditetapkan pimp

Menetapkan regulasi di RS

Menjamin kepatuhan staf terhadap regulasi yg ditetapkan oleh pimpinan

Rangkuman Bab Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan

Regulasi Nasional/ Referensi

Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan • SPO

Konfirmasi Direktur Implementasi Acuan Pelayanan RS

W O Bukti-bukti D

32

Regulasi Nasional/ Referensi

Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan • SPO

Direktur paham sepenuhnya Implementasi Acuan Pelayanan RS

W O Bukti-bukti D

33

KELOMPOK ASUHAN PASIEN BAB ARK, AP, PAP PAB HPK MKE PKPO SKP Program Nasional

PENANGGUNG JAWAB PATIENT CENTERED Yan Medis, Keperawatan Kamar Bedah dan Anestesi Umum, Pelayanan Pelanggan Panitia PKRS, MIRM Farmasi Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Masing-masing Tim

34

KELOMPOK MANAJEMEN BAB TKRS, KKS PMKP MIRM MFK PPI IPKP

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Umum, SDM Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rekam Medis, Panitia PKRS K3RS, IPS RS Panitia PPI Bakordik dalam RS Pendidikan

35

Penyiapan dan Telusur Dokumen Penyiapan dokumen sesuai Master Ceklist Dokumen Pelabelan

Penetapan Petugas Dokumen

Penyiapan Telusur Dokumen Drill petugas dokumen

Buku panduan telusur dokumen

Telusur Dokumen Uji coba telusur dokumen

Dokumentasi hasil telusur pada buku panduan telusur dokumen

Regulasi Rumah Sakit SOTK  Hospital Bylaws:  Corporate Bylaws  Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws  Perencanaan RS:  Rencana strategis  Rencana Kerja dan Anggaran  Program RS (termasuk mutu dan keselamatan pasien  Pedoman Manajemen SDM • Pola ketenagaan  Rekrutmen  Seleksi  Kredensi  Penilaian Kinerja  Program orientasi umum  Program diklat 

37

DOKUMEN UNIT KERJA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kebijakan Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan Panduan SPO Program Laporan Dokumen bukti 38

Persiapan Telusur Pegawai, Pasien dan Pengunjung

Sosialisasi dokumen

Pembudayaan standard dan sasaran keselamatan pasien

Pengadaan poster, buku saku akreditasi , pamflet dan brosur

Semarakan Akreditasi Video Dokumentasi 1. Code Blue

9. Yel yel Akreditasi

2. Code Red

10. Mars Akreditasi

3. Code Black

11. Profil Rumah Sakit

4. Code Pink

12. Website Resmi Rumah Sakit

5. Code Green

13. dan lain sebagai nya

6. Cuci Tangan 7. Etika Batuk 8. Safety Briefing

PELAKSANAAN ACARA SURVEY

PELAKSANAAN SURVEY

Perkenalan dan Sambutan KARS

Presentasi Direktur

TELUSUR DOKUMEN Kelompok Manajemen

Kelompok Medis

Kelompok Keperawatan

TELUSUR

TELUSUR

KESIMPULAN • SNARS edisi 1 • merupakan standar akreditasi rumah sakit yang mudah dipahami sehingga mudah diimplementasikan, yang lebih mendorong peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko, termasuk di rumah sakit pendidikan, serta mendukung program nasional bidang kesehatan, dan berlaku mulai tgl 1 Januari 2018