Bpjs-perklin.pdf

KERJASAMA & PERAN PERHIMPUNAN KLINIK DI ERA JKN

Disampaikan Oleh: dr. Maya A. Rusady, M.Kes., AAK Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan

Seminar Perklin Jogjakarta, 9 Februari 2019 1

021 –1 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id

AGENDA PRESENTASI

1

Pendahuluan

2

Capaian JKN

3

Kerjasama dan Peran Perhimpunan Klinik

2

021 –1 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id

JKN Wujud Nawacita Fokus Pembangunan Infrastruktur Manusia Kebijakan Ekonomi

Amanah Negara (UU no 40/2004)

JKN-KIS

BPJSK sebagai Penyelenggara 3 (UU no 24/2011)

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Tahun 2014 - 2017

Pemanfaatan pelayanan kesehatan selama 4 tahun di seluruh tingkat pelayanan sebanyak Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

640,2

Juta Pemanfaatan

Atau rata-rata di tahun 2017

612.000 Per Hari Kalender

33

Hasil Kajian Dampak Program JKN-KIS

Program JKN-KIS terbukti mempunyai dampak terhadap ekonomi dan peningkatan kualitas hidup manusia Indonesia: 1. Pencapaian UHC (100% coverage) akan meningkatkan angka harapan hidup (AHH) sebesar 2.9 tahun. 2. Kenaikan 1% kepesertaan JKN akan meningkatkan PDRB per kapita dan produktivitas sebesar 1 juta. 3. Pencapaian UHC (100% coverage) akan meningkatkan kesempatan kerja untuk 2.4 juta orang dan output sebesar 294 triliun rupiah. 4. Menyelamatkan masyarakat dari jatuh dalam kemiskinan sebanyak 1,18 juta orang (tahun 2015) dan 1,16 juta (tahun 2016) 5. Melindungi masyarakat miskin dari kondisi yang lebih parah sebanyak 15,9 juta orang (tahun 2015) dan 14,5 juta orang (tahun 2016) Sumber: 1. LPEM FEB UI, Dampak Penyelenggaraan Program JKN bagi Pertumbuhan Ekonomi di Indonesia, 2016 2. Dartanto—Head of Proverty and Social Protection LPEM FEB UI, 2017

AGENDA PRESENTASI

1

Pendahuluan

2

Capaian JKN

3

Kerjasama dan Peran Perhimpunan Klinik

6

021 –1 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id

Cakupan Kepesertaan

78,8% dari Jumlah Penduduk*

77.69%

*Sumber data Dukcapil : Semester I tahun 2018 jumlah penduduk Indonesia sebanyak 263.950.794 jiwa

7

5

Faskes Kerja Sama

FKTP

FKRTL

23.298

2.268

21.763 20.780

2.068

19.969

1.847

17.492

1.681

PROPORSI FKRTL KERJASAMA

PROPORSI FKTP KERJASAMA Praktik Mandiri Dokter 24%

2.455

Klinik Utama 9%

[CATEGORY NAME] [PERCENTAGE]

RS Pemerintah 29%

Puskesmas 43%

RS Swasta 44% Klinik Pratama 23%

RS D Pratama Klinik TNI 3% 0%

Klinik POLRI 2%

RS Khusus 12% RS Polri 2%

RS TNI 4%

Penyerapan Biaya Pelkes 42 T

57 T

84 T

67 T

32 T

PROPORSI BIAYA PER FKTP 0%

1%

Dokter Gigi

8% 2014

2015

2016

2017

2018

22%

sd Mei

TOTAL BIAYA PELAYANAN KESEHATAN (2014-2017)

Rp 250 T

Dokter Praktek Perorangan Klinik Pratama

69%

Puskesmas RS Kelas D Pratama

DISTRIBUSI BIAYA FKTP Rp 47 T

FKRTL Rp 203 T

PROPORSI BIAYA PELKES RUJUKAN

I PROPORSI DISTRIBUSI BIAYA PELKES PER TAHUN 90,00% 80,00%

78,32%

79,20%

80,36%

Biaya Katastropik Januari s.d. Agustus 2018 sebesar Rp12,827,593,062,025 atau 21,07% dari total biaya rujukan

83,57% STROKE 13%

70,00%

LEUKAEMIA 1%

60,00%

THALASSAEMIA 2%

CIRRHOSIS HEPATITIS GAGAL GINJAL 12% 2% HAEMOPHILIA 2%

50,00% 40,00% 30,00%

21,68%

20,80%

20,00%

19,64%

16,43%

KANKER 16%

10,00% 0,00% 2014

2015

Primer

2016

Rujukan

2017 (Buban Des) JANTUNG 52%

Capaian Kualitas Indeks Kepuasan Peserta Terhadap Layanan FKTP 2016-2018 80,4% 80,3% 80,1%

80,0%

79,7% 79,6%

79,6% 79,1%

79,1%

78,9% 78,6% 78,6%

FKTP

PUSKESMAS

DPP 2016

2017

KLINIK

2018

Secara keseluruhan, kepuasan peserta terhadap FKTP tahun 2018 meningkat dibandingkan tahun 2016 dan 2017, akan tetapi kepuasan peserta di Dokter Praktik Mandiri dan Klinik menurun dibandingkan tahun sebelumnya. 10

AGENDA PRESENTASI

1

Pendahuluan

2

Capaian JKN

3

Kerjasama dan Peran Perhimpunan Klinik

11

021 –1 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.id

Manfaat Penjaminan JKN

Manfaat Medis**

Tingkat Pertama Pelayanan Kesehatan

**Batasan: sesuai indikasi medis dan standar pelayanan, tidak dibedakan berdasarkan besaran Iuran

Promotif, preventif Pelayanan & tindakan Medis non Spesialistik Lab Tk Pratama RITP

Penyuluhan kesehatan perorangan, Keluarga Berencana, imunisasi rutin, skrining riwayat kesehatan, Skrining kesehatan tertentu, peningkatan kesehatan penderita penyakit Kronis (Pasal 48)

Manfaat Program JKN

Manfaat nonMedis

Kamar Rawat di FKRTL

*Transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien

Sumber: Perpres 82 tahun 2018 pasal 46 s.d pasal 50

Tingkat Lanjutan

Konsultasi medis dasar

Di UGD

Konsultasi medis Spesialistik

Ambulan Darat/Air*

Rehabilitasi Medis

Spesialistik

Pemulasaran Jenazah

Meninggal di Faskes

Pelayanan KB

Indikasi Medis

Rawat Inap Intensif/non Pelayanan Darah

Pola Kerjasama Faskes Dengan BPJS Kesehatan

1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Jejaring Faskes

2. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)

Faskes Penunjang Program

- Laboratorium - Apotik - Bidan

X

Tidak ada Perjanjian Kerja Sama

Perjanjian Kerjasama

1. Apotek

(Obat PRB)

2. Laboratorium (Skrining IVA/PapSmear & Prolanis)

3. Optik

Pasal 4 Permenkes Nomor 99 Tahun 2015

Perjanjian Kerjasama

BPJS KESEHATAN

Alur Kerjasama Fasilitas Kesehatan

Proses Pengajuan Kerjasama melalui aplikasi HFIS FKTP

Melibatkan Dinas Kesehatan dan/atau Asosiasi Faskes Memenuhi kriteria kredensialing

Evaluasi komitmen Pelayanan (Kapitasi Berbasis pemenuhan Komitmen Pelayanan/KBK)

Secara berkala

1.Perjanjian Kerja Sama 2.Penentuan Nilai Kapitasi berdasarkan hasil kredensialing

Perpanjangan Perjanjian Kerjasama

Mekanisme Pengajuan Kerjasama Fasilitas Kesehatan melalui HFIS www.bpjs-kesehatan.go.id

Health Facilities Information Sytem (HFIS) Adalah tools bagi fasilitas kesehatan yang ingin mengajukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan

 Pendaftaran Faskes (HFIS)  Monitoring Pendaftaran Faskes

Web Based Mudah diakses via internet publik Dapat dimonitor

Mengajukan kerjasama Disertakan alamat email aktif

Monitoring Seleksi Faskes  Verifikasi Dokumen  Verifikasi Self assessment  Kredensialing  Kontrak

Faskes mendapat email Username & Password untuk log in aplikasi HFIS

Log in aplikasi HFIS melalui website BPJS Kesehatan

Registrasi:   

Entri data provider Upload dokumen Self Assesment

15

Pembayaran Penjaminan Manfaat di Tingkat Pertama FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KAPITASI Dibayarkan secara praupaya setiap bulan berdasar jumlah peserta terdaftar Cakupan Pelayanan dalam kapitasi:  Administratif  Promotif preventif  Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis  Tindakan medik non spesialistik  Obat dan BMHP  Pemeriksaan laboratorium tingkat pratama

NON KAPITASI Dibayarkan berdasarkan klaim atas pelayanan yang telah dilakukan oleh FKTP atau jejaringnya Cakupan Pelayanan dalam non kapitasi  Ambulance  Obat Program Rujuk Balik  Skrining kesehatan tertentu  Rawat inap  Persalinan  Pemeriksaan kehamilan dan paska persalinan  Keluarga Berencana  Pemeriksaan Penunjang rujuk balik

Estimasi Pembayaran Yang Diterima Melalui Kapitasi? Tarif kapitasi ditetapkan oleh Pemerintah berdasarkan jumlah ketersediaan dokter dan/atau dokter gigi di FKTP yang dibayarkan secara di muka setiap bulan dikalikan dengan jumlah Peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. KAPITASI KLINIK “Y” Kapitasi yang diterima /bulan

2 Dokter 1 Dokter Gigi Tarif Kapitasi = Rp 10.000

=

x 5.000 peserta terdaftar

Rp.10.000 x 5.000

= Rp50.000.000,-

Digunakan untuk pemberian pelayanan bagi 5.000 peserta terdaftar, baik sakit mauun tidak sakit, yang terdiri dari unsur:  Jasa pelayanan tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi/suster)  Biaya operasional (obat. BMHP, listrik, air, dll)

PENENTU BESARAN TARIF KAPITASI PMK NO 52 TAHUN 2016 PASAL 4 AYAT (3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan: a. Sumber Daya Manusia, b. kelengkapan sarana dan prasarana, c. lingkup pelayanan, dan d. komitmen pelayanan

Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBK)

Norma Penetapan Besaran Kapitasi Tahap awal berdasarkan kriteria SDM (ketersediaan dokter dan dokter gigi)

Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Kepmenkes Nomor HK.02.02/Menkes/252/2016 18

Tarif Kapitasi PMK NO 52 TAHUN 2016 PASAL 4 AYAT (3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan: a. Sumber Daya Manusia,  tahap awal b. kelengkapan sarana dan prasarana, c. lingkup pelayanan, dan d. komitmen pelayanan  KBK

Jenis FKTP Puskesmas

3.000-6.000

DPP/Klinik/RS D Pratama

8.000-10.000

Dokter gigi Perorangan

2.000

Kapitasi Khusus

Dokter : Rp10.000,Bidan/perawat : Rp8.000,Jumlah pst terdaftar min 1.000 jiwa

Berdasarkan ketersediaan dokter & dokter gigi No

1

3,000

3,500

√

√

4,500

5,000

√

√

Dokter Praktik Mandiri 5,500

6,000

8,000

Klinik Pratama 9,000

10,000

RS D Pratama 10,000

Dokter Umum a. tidak ada b. 1 Orang

√ √

b. minimal 2 orang 2

Kapitasi FKTP Non Puskesmas (Rp)

Kapitasi Puskesmas (Rp)

Ketersediaan Tenaga Kesehatan

Kapitasi

√

√

√

√

√

√

Dokter Gigi a. tidak ada

√

√ √

b. ada

√ √

√ √

3

Bidan/perawat

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

4

Laboratorium sedrhana

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

5

Apotek/Pelayanan Obat

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

1. 2.

Kapitasi = besaran tarif kapitasi x jumlah peserta terdaftar/bulan Kapitasi dibayarkan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan berjalan

19

Latar belakang

Permenkes no. 52/2016 “Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan.”

Monev Smstr 1 2016

+

1.8 juta Kasus dengan diagnosa Rujuk balik berkunjung ke RS 1,8 juta 1,2 juta kasus dirujuk langsung ke RS Type A dari FKTP 714 ribu Kasus non spesialistik

Kemenkes dan BPJS Kesehatan melakukan Monitoring dan Evaluasi serta menciptakan lingkungan pengendalian yang handal untuk efektivitas dana kapitasi

Kendali Mutu

Dokter Praktek Perorangan

Kendali Biaya

KBK Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan

Klinik Pratama Puskesmas

Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBK) di FKTP

INDIKATOR

ANGKA KONTAK KOMUNIKASI > 150‰ RUJUKAN NON SPESIALISTIK < 5%

KUNJUNGAN PROLANIS > 50% RASIO KUNJUNGAN RUMAH 100% 21

Indikator & Standar Capaian

ZONA TIDAK AMAN Batas Min Range Kapitasi: Rp3.000,- untuk PKM Rp8.000,- untuk Klinik

No 1 2 3 4

Standar Capaian

Kapitasi < 100%

Jumlah Pencapaian Target Indikator Zona Tidak Aman Zona Aman 0 3 1 2 2 1 3 0

ZONA AMAN

Kapitasi 100% Sesuai Norma kapitasi

% Pembayaran 100% 95% 92.50% 90%

Penyesuaian kapitasi adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi yang sebelumnya ditentukan berdasarkan hasil Kredensialing (sesuai ketersediaan nakes), misal: 1. Kapitasi awal Rp.10.000  hasil KBK penyesuaian 90% menjadi Rp.9.000 2. Besaran kapitasi yang diterima per FKTP adalah tariff kapitasi sesuai poin 1 dikali jumlah peserta terdaftar

Bagi FKTP yang sudah memenuhi persyaratan untuk menerapkan KBK namun dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak Peraturan Bersama ini diterapkan belum menjalankan KBK, pembayaran kapitasi diberikan sebesar 90% (sembilan puluh persen) dari norma kapitasi. 22

Indikator & Standar Capaian ANGKA KONTAK KOMUNIKASI > 150‰

INDIKATOR

KUNJUNGAN PROLANIS > 50%

RUJUKAN NON SPESIALISTIK < 5%

No 1 2 3 4

Jumlah Pencapaian Target Indikator Zona Tidak Aman Zona Aman 0 3 1 2 2 1 3 0

% Pembayaran 100% 95% 92.50% 90%

ZONA TIDAK AMAN Batas Min Range Kapitasi: Rp3.000,- untuk PKM Rp8.000,- untuk Klinik

Kapitasi < 100%

RASIO KUNJUNGAN RUMAH 100%

Penyesuaian kapitasi adalah penyesuaian besaran tarif kapitasi yang sebelumnya ditentukan berdasarkan hasil Kredensialing (sesuai ketersediaan nakes), misal: 1. Kapitasi awal Rp.10.000  hasil KBK penyesuaian 90% menjadi Rp.9.000 2. Besaran kapitasi yang diterima per FKTP adalah tarif kapitasi sesuai poin 1 dikali jumlah peserta terdaftar

Standar Capaian

ZONA AMAN

Kapitasi 100% Sesuai Norma kapitasi 23

Mekanisme Pembayaran FKTP KAPITASI Pembayaran kapitasi Maksimal tgl 15 setiap bulan Kantor Cabang membayar Kapitasi berdasarkan: a. Jumlah peserta terdaftar b.Norma kapitasi dan hasil komitmen pelayanan

NON KAPITASI Pembayaran Klaim non kapitasi FKTP menagihkan klaim pelayanan non kapitasi dengan kelengkapan: a. Berkas penagihan sesuai ketentuan b. Tagihan klaim yang telah diinput di aplikasi dari BPJS Kesehatan

Kantor Cabang BPJS Kesehatan melakukan: a. Verifikasi berkas klaim b. Pembayaran klaim maksimal 15 hari kerja setelah klaim diterima lengkap

Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan & Pemangku Kepentingan Lainnya

Peserta JKN

Standardisasi Fungsi Strategic Purchasing Pembayaran Faskes

BPJS Kesehatan

Input

Proses

output

MANAJEMEN FASKES

TKMKB, DPM, DPK, TAF

SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (termasuk remunerasi)

ns

adm

klinisi

Organisasi profesi

klinisi

Asosiasi

KONTRAK Basis : value, output, medis, non medis

Verifikasi

coder

RM

RS

Mendorong Memastikan Efisiensi & Efektifitas

ns

Klinisi ns

Audit klaim WTA (mutu) akses, quality, cost

Peserta JKN

Koding /adm

80 - 90 % pasien Faskes = JKN

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS

medis

Akademisi

Dinkes / Pemda / owner RS Private

25

Asosiasi Fasilitas Kesehatan

Asosiasi FKTP Adinkes

Puskesmas

Asklin Klinik PKFI IDI

Praktik Perorangan

PDGI

Praktik Perorangan Dokter Gigi

Kepmenkes HK.02.02/Menkes/252/2016 Tentang Asosiasi Faskes

TUGAS 1. Negosiasi dengan BPJS Kesehatan mengenai besaran pembayaran kepada Faskes untuk setiap wilayah 2. Sosialiasi hasil kesepakatan besaran pembayaran 3. Bersama BPJS Keseatan melakukan seleksi kredensialing dan penempatan peserta

FUNGSI 1. Memberikan masukan dan pertimbangan tentang besaran pembayaran ke Faskes 2. Memberikan masukan dalam pelaksanaan seleksi dan kredensialing 3. Memberikan masukan dalam pemberian rekomendasi penetapan peserta 4. Menyelenggarakan rapat sesuai kebutuhan 26

Peran Perhimpunan Klinik di Era JKN

Dukungan aktif dan masukan perbaikan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan khususnya dalam penyediaan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Berkualitas dan Terstandar yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk memperluas akses pelayanan bagi Peserta Jaminan Kesehatan

27

Terima Kasih Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id

28