Khoa.

Bài 10 NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN CHĂM SÓC THƯỜNG GẶP TRONG ĐỘT QUỴ I- Định nghĩa về đột quỵ: Là hội chứng được đặc trưng bởi sự khởi đầu không có co giật, đột ngột hay từ từ của những tổn thương thần kinh tương ứng với vùng mạch máu đã biết chi phối và kéo dài 24giờ hay hơn nữa (>= 24 giờ) II- Những tổn thương và phản ứng xúc cảm hay gặp trong đột quỵ và cách chăm sóc thông thường tương ứng: A- Những tổn thương vận động thường gặp: * Yếu nửa người (liệt nhẹ) hay liệt nửa người. (Phía bên cơ thể đối diện với bên não tổn thương) * Khó khăn về nói (các cơ vận ngôn bị khiếm khuyết) * Khó nuốt (các cơ nuốt bị khiếm khuyết) Cách chăm sóc : 1. Yếu nửa người: -Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế thẳng hòan tòan dùng một bàn tay lăn để giữ ở tư thế vận động. Thường xuyên thực hiện các bài tập vận động khớp. Thay dởi tư thế bệnh nhân 2 giờ/lần. 2. Khó nói: Tiến hành các phương pháp giao tiếp xen kẽ nhau. 3. Khó nuốt: Thử các phản xạ hầu và họng cho bệnh nhân trước khi cho bệnh nhân ăn. Nâng và quay đầu bệnh nhân về bên lành. Nếu bệnh nhân có thể tự ăn uống được bằng đường miệng. Hãy đưa thức ăn vào miệng phía bên lành. B- Những tổn thương giác quan thường gặp: 1- Tổn thương thị lực: Bán manh cùng bên (mất thị lực một nửa thị trường cùng bên). Nhìn hình đôi Giảm độ tập trung thị lực: Cách chăm sóc tổn thương thị lực : 1- Phải nhận thức được rằng những thay đổi do tổn thương thị lực có thể tồn tại. Bù trừ bằng cách: a- Đến với bệnh nhân từ phía không bị tổn thương, nhắc bệnh nhân quay đầu về phía bị tổn thương thị lực. b- Dùng băng che mắt bên bị tổn thương. c- Giúp đỡ bệnh nhân nếu cần. 2- Mất hay giảm đáp ứng đối với cảm giác bề mặt (sờ, đau, ấn, nóng, lạnh) Cách chăm sóc – cảm giác: Tăng cường sờ vào bệnh nhân trong khi chăm nom săn sóc họ. Bảo vệ vùng da hay mất cảm giác không bị tổn thương.

Bảo vệ vùng da hay mất cảm giác không bị bỏng. • Thường xuyên thăm khám để phát hiện những dấu hiệu đã kích thích hay bị tổn thương. • Tạo cho bệnh nhân có cơ hội cầm nắm các vật khác nhau có trọng lượng, hình dạng, và kích thước khác nhau. • Nếu bệnh nhân bị đau thì hãy xem xét kỹ vị trí đau, kiểu đau cũng như thời gian đau. 3- Mất hay giảm đáp ứng về cảm thụ bản thể: Cách chăm sóc cảm giác: Dạy cho bệnh nhân cách kiểm tra vị trí từng phần của cơ thể bằng mất. 4- Tổn thương về tri giác (sự rối lọan trong nhận thức và hiểu đúng mức về bản thân mình hoặc môi trường). a- Rối lọan về sự sắp xếp cơ thể (mất trí nhớ hay phủ nhận các chi bị liệt). Cách chăm sóc – Bảo vệ vùng bị bệnh, chấp nhận sự tự nhận thức của bản thân của bệnh nhân. Đặt bệnh nhân quay về phía tổn thương. b- Mất định hướng về thời gian địa điểm con người. Cách chăm sóc: Điều chỉnh những thay đổi trong thời gian biểu của bệnh nhân, định hướng lại cho bệnh nhân khi cần thiết, nói cho bệnh nhân về môi trường xung quanh ngay lúc đó, đưa lịch, đồng hồ và ảnh gia đình cho bệnh nhân. c- Mất động tác (mất khả năng nhận biết môi truờng xung quanh theo nghĩa ý thức). Cách chăm sóc – Sữa chữa bất cứ thông tin sai lại nào. e- Những thiếu xót trong việc xác định đồ vật trong không gian, trong việc ước lượng kích thước của đồ vật và trong việc xét đóan khỏang cách. Cách chăm sóc: Giảm bất cứ tác nhân kích thích nào làm bệnh nhân sao nhãng. f- Khiếm khuyết về trí nhớ trong việc nhắc lại vị trí không gian của các đồ vật hay địa điểm. Cách chăm sóc: Đặt các dụng cụ cần thiết ở chỗ bệnh nhân nhìn thấy hơn là nói cho bệnh nhân biết chúng ở đâu. g- Mất định hướnh phải – trái: Cách chăm sóc: Diễn đạt các yêu cầu một cách chính xác. C- Tổn thương về ngôn ngữ: 1- Mất ngôn ngữ, diễn đạt (khó khăm trong vịêc chuyển đổi âm thanh thành những câu nói có thể hiểu được). Cách chăm sóc: Đề nghị bệnh nhân nhắc lại từng âm thanh riêng biệt của chữ cái khi bắt đầu tập phát âm. 2- Mất ngôn ngữ tiếp thu (khiếm khuyết trong việc hiểu từ được nói ra) có thể nói được nhưng sử dụng từ sai và không nhận thức được sai lầm này. Cách chăm sóc- Nói rõ ràng và dùng câu đơn giản, sử dụng điệu bộ khi cần. 3- Mất ngôn ngữ tòan bộ (là kết hợp của mất ngôn ngữ diễn đạt và ngôn ngữ tiếp thu) không thể giao tiếp ở bất cứ mức độ nào.

Cách chăm sóc: Đánh giá kỹ năng ngôn ngữ nào còn nguyên vẹn. Hãy nói bằng ngững từ hết sức đơn giản, đề nghị bệnh nhắc lại từng từ riêng biệt và sử dụng điệu bộ hay bất cứ phương tiện nào để giao tiếp. 4- Mù đọc (mất khả năng hiểu những từ được viết). Cách chăm sóc: Chỉ tên các đồ vật đã được viết ra và bào bệnh nhân nhắc lại tên đồ vật. 5- Mất viết (không có khả năng diễn đạt suy nghĩ bằng cách viết). Cách chăm sóc: Cho bệnh nhân viết từng từ hay những câu đơn giản. D- Những thiếu hụt về mặt trí tuệ: 1- Mất trí nhớ: Cách chăm sóc – Cung cấp thông tin cần thiết 2- Mất trí nhớ ngắn: Cách chăm sóc – chia các hoạt động thành từng bước ngắn. 3- Tính khó tiếp thu: Cách chăm sóc – hạn chế sự sao nhãng trong môi trường xung quanh không cần thiết. 4- Óc xét đóan nghèo nàn: Cách chăm sóc – bảo vệ bệnh nhân khỏi bị chấn thương. 5- Mất khả năng chuyển kiến thức từ tình huống này sang tình huống khác. Cách chăm sóc – không đưa ra những mục đích không thực tế đối với bệnh nhân. 6- Mất khả năng tính tóan, suy luận hay tư duy trừu tượng. Cách chăm sóc – Không đưa ra những mục đích không thực tế đối với bệnh nhân. E- Những thiếu hụt về mắt cảm xúc: 1- Dễ thay đổi cảm xúc (bộc lộ phản ứng một cách rõ ràng hoặc không thích hợp) Cách chăm sóc: Không để ý đến cơn bộc phát của tình cảm. Giái thích cho bệnh nhân thấy rằng dễ thay đổi cảm xúc là biểu hiện của bệnh. 2- Mất sự kiểm sóat bản thân và tự kiềm chế đối với xã hội. Cách chăm sóc: Bảo vệ bệnh nhân khi cần để giữ gìn phẩm giá của họ. 3- Sự chịu đựng Stress bị giảm. Cách chăm sóc: Giảm lượng Stress đến cho bệnh nhân. 4- Sự sợ hãi, thái độ thù địch, tâm trạng thất vọng, cáu kỉnh. Cách chăm sóc: hãy chấp nhận bệnh nhân và nâng đỡ họ. 5- Sự xấu hổ và nỗi tuyệt vọng. Cách chăm sóc: Loại bỏ những quan điểm sai trái đó hãy để bệnh nhân được nói. 6- Tâm trạng cô đơn, tách biệt: Cách chăm sóc: tạo ra kích thích và một môi trường thoải mái, an tòan. 7- Trầm cảm: Cách chăm sóc: Tạo ra một môi trường nâng đỡ bệnh nhân. F- Các rối lọan bàng quang và ruột:

Bàng quang: Tổn thương vận động phần trên không hòan tòan. Chú ý: Không được đặt Catheter sau khi đột quỵ. 1- Tổn thương một phía do đột quỵ dẫn đến cảm giác và sự kiềm chế của bàng quang mang tính cục bộ. Do vậy bệnh nhân sẽ bị đi tiểu đường thường xuyên, cấp bách và không tự chủ. Cách chăm sóc: Hãy quan sát bệnh nhân để biết được đặc điểm của chất thải (tần số, dộ mạnh của dòng nước tiểu, nhỏ giọt hay liên tục…). 2- Nếu tổn thương ở thân não thì sẽ bị tổn thương cả hai bên dẫn đến mất kiểm sóat tòan bộ thần kinh vận độn phía trên bàng quang. Cách chăm sóc: Duy trì luợng nước tiểu thải ra đúng mức. 3- Khả năng thiết lập chức năng bàng quang bìng thường là lý tưởng. Cách chăm sóc: hãy cố tránh việc đặt Catheter cho bệnh nhân bằng cách dùng bô hay cho bệnh nhân đi tiểu thường xuyên. Trường hợp nếu phải đặt Catheter hãy rút ra càng sớm càng tốt và tiến hành chương trình tập cho bàng quang. Ruột: 1- Khiếm khuyết chức năng của ruột trong đột quỵ có thể là do: sự hư hại do mức độ hôn mê, sự mất nước, sự bất động. Cách chăm sóc: tiến hành chương trình tập luyện cho ruột, ăn thức ăn dễ kích thích đi ngoài (nước quả, thức ăn khô). Bắt đậu một chương trình thuốc nhuận tràng uống và đặt hậu môn. 2- Táo bón: là vấn đề hay gặp nhất, cùng sự lèn chặt của phân. Cách chăm sóc: Tiến hành chương trình tập cho ruột, tránh thụt tháo khi xuất hiện tăng áp lực nội sọ. Những vấn đề chăm sóc thêm thứ phát do tổn thương: 1- Bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị chấn thương hay ngã (do sự xét đóan nghèo nàn họăc do sự thiếu hụt về thần kinh). Cách chăm sóc: Định hướng cho bệnh nhân những vật ở xung quanh. Cung cấp đủ ánh sáng. Trợ giúp cho bệnh nhân các phương tiện đi lại. Loại bỏ những nguy hiểm trên đường đi. 2- bệnh nhân có nhiều nguy cơ da bị tổn thương. Cách chăm sóc: Xem xét da bệnh nhân để tìm các dấu hiệu da bị đỏ, giữ cho da khỏi bị đỏ, chăm sóc da cẩn thận khi cần thiết.

( 6/7/07) Phần IV PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG NGOẠI KHOA VÀ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Chương X : Phẫu thuật và phục hồi chức năng Bài 1: CÁC PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH I. MỤC TIÊU: 1. Phân biệt được các lọai phẫu thuật chỉnh hình, các tên gọi 2. Nêu được các chỉ định, loại gẫy nào nên áp dụng lọai phẫu thuật gì? II. NỘI DUNG: Tái tạo khớp (artiroplasty – arthroplastie) 1. Đại cương: Tái tạo khớp là phẫu thuật làm lại khớp để tránh đau hoặc tái tạo vận động của khớp, hoặc cả hai (đau và vận động) có thể nói tắt là làm mới lại khớp. Có nhiều cách làm tái tạo khớp. Ví dụ: khớp hông. - Cắt bỏ xương ở một đầu khớp như phẫu thuật Girdlestone’s. - Để giữ 2 khớp bằng kim lọai như để chén (cup) ở giữa chỏm xương đùi và ổ cối. - Thay 1 phần đầu ở mặt khớp thay chỏm xương đùi. - Thay tòan phần. Thay tòan bộ ổ khớp hông. Hiện nay có nhiều dụng cụ giả (Prothèse) bằng hợp kim (Vitalium, Titalium) hoặc chất dẻo để thay tòan bộ khớp. 2. Các khớp được tái tạo: - Khớp vai đầu Neer, thay tòan chỏm xương cánh tay. - Khớp khuỷu: thay tòan bộ như dụng cụ của Dee và McKee. - Ngón tay: Các NB bị phong thấp đa khớp dụng cụ bằng Silastie hoặc Polyprotheylène của Swanson hoặc Platt bằng hợp kim. - Khớp hông: phẫu thuật Girdlestone, cắt bỏ chỏm xương đùi điều trị được khỏi đau và cử động khớp hông còn nhưng ngắn chi và làm cho chênh vênh. Thay 1 phần: chỏm Moore hay Merle d’ Aubigine. Tòan bộ khớp hông dụng cụ Muller (đã thực hiện tại bộ môn chỉnh trực bệnh viện Bình Dân) từ năm 1972, bàn tay từ năm 1976). h.1 - Các loại khớp háng nhân tạo dùng để thay tòan bộ khớp háng / 343 h.2 – Các phương pháp tái tạo khớp (artaroplasty) - Tòan bộ khớp gối: 1990 tại khoa chi dưới Trung tâm chấn thương chỉnh hình. Phẫu thuật tái tạo khớp gối hông hiện nay có nhiều mẫu mã, danh tiếng là Âu Châu nhất là ở Anh. Kỹ thuật Viện VLTL và Điều dưỡng chỉnh hình cần phối hợp để tập và săn sóc hậu phẫu kỹ.

Đục xương (osteotcmy – ostcotomie) 1. Đại cương: Chỉ định đục xương có thể áp dụng để sửa biến dạng, giảm đau, làm dài cẳng chân và sửa can xấu. Thường gồm có 3 giai đọan: 1. Chia xương làm 2 đọan: Gần nơi biến dạng, có thể đục xương ngang hay chéo tùy theo biến dạng để sửa. Ta có thể dùng cưa, đục hoặc bẻ bằng tay. Khi sửa có thể sửa theo một chiều hoặc hai hay ba chiều trong không gian. 1.2 Sửa biến dạng: Ta sửa một phần hoặc tòan phần biến dạng. 1.3 Ngòai ra cần bó bột, cố định trong băng đinh nội tủy hay băng ống có nén ép, ghép xương. Sau mổ theo dõi như một gãy xương kinh điển 2. Một vài ví dụ đục xương theo vùng cơ thể: 2.1 Chi trên: Đầu dưới xương cánh tay: đục sửa trục do liền xấu gãy qua 2 lồi cầu đầu dưới xương quay. 2.2 Cột sống: Viêm dính cột sống bị gù nặng và cứng vùng cổ và thắt lưng. 2.3 Chi dưới: thương hay áp dụng ở các vùng: - Khớp hông: phẫu thụât Salter, Chiare, đục phía dưới mấu chuyển lớn trong trật khớp hông bẩm sinh, lao khớp hông, hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, liền xấu gãy liên mấu chuyển. - Ở đầu dưới xương đùi: trường hợp khớp gối valgum đục trên hai lồi cầu đầu dưới xương đùi, sửa nhờ bằng đinh ốc hay bột hay cố định ngòai hay khớp gối Recurvatum sau khi sốt bại liệt. - Đầu trên xương chày: cẳng chân vòng kiềng gối bị viêm xương khớp. - Đầu dưới xương chày: liền xấu gãy qua 2 mắt cá, viêm xương khớp cổ chân. - bàn chân, cổ chân: chân khèo ở tuổi lớn – biến dạng equinovarus. Hàn khớp (arthrodesis) 1- Định nghĩa: - Hàn khớp là một phẫu thuật làm cho cử động của khớp không còn nữa. Chỉ định là khớp chênh vênh (không vững) và đau, nhưng giá phải trả là khớp bị đơ. 2- Kỹ thuật và tư thế khớp bị hàn: - Đục bỏ mặt sụn khớp, nạo mặt xương ở dầu khớp trên và dưới, có thể có kết hợp xương bên trong, cố định ngoìa hoặc bó bột thêm. - Tư thế hàn tủy theo khớp và theo nghề nghiệp của NB. Thường tư thế tốt ở các khớp vai như sau: Vai: dang 70% và tư thế nào mà tay có thể đưa lên miệng được. Khuỷu: hàn theo nghề nghiệp của NB gập khuỷu từ 45*- 90*. Khớp hông: gập 20*, dạng 10*, xoay ngoài 5*.

Khớp gối: thường ở thế duỗi, gập vài độ. Khớp cổ chân: gập 90* Cột sống: ở thế chức năng cột sống. 3- Một vài thí dụ hàn khớp: - Khớp gối: bị lao khớp, hàn khớp sau đó cố định ngoài. - Hàn 3 khớp cổ chân bàn chân: khớp dưới sên, khớp sên thuyền, khớp gót vuông. Sau mổ bó bột cẳng chân bàn chân từ 8 đến 12 tuần lễ. - Hàn khớp xương sống trước hoặc sau có thêm kếp hợp xương hay không có thêm xương ghép tự thân hoặc đồng chủng. Kết hợp xương 1. Đại cương: Trước khi chỉ định kết hợp xương (cố định trong) đối với 1 gãy kín cần phải dè dặt vì sợ các biến chứng nhất là nhiễm trùng không liền xương vì sự lành vết thương chậm hơn là điều trị bằng phương pháp bảo tồn. H.3.4.5.6( trạng345) Gần 2 thập kỷ gần đây, thế giới nhất là Liên Xô đã áp dụng một cách rộng rãi trong chấn thương chỉnh hình. 2. Chỉ định kếp hợp xương: Nắn mổ được chỉ định sau: 2.1 Nếu nắn kín không thể được: Ví dụ: (a) gãy lồi cầu đầu dưới xương cánh tay xê dịch nhiều và sưng nhiều nắn kín không thể nào đạt kết quả. (b) gãy lồi cầu trong mãnh gãy chen vào ổ khớp. (c) hoặc mảnh cơ chèn vào giữa đọan gãy. (d) Gãy cổ xương đùi Garden III, IV ở người già. (e) Một người bệnh gãu xương hai nơi trên một chi như gãy thân xương đùi, gãy xương cẳng chân. 2.2 Nắn kín không đạt kết quả tốt: như gãy 2 mắt cá xê dịch nhiều. 2.3 Mổ kết hợp xương với lý do để tránh các biến chứng nắm lâu trong điều trị bảo tồn: bó bột bụng đùi, gãy xương trẻ em, gãy xương không vững và gãy trật xương sống có liệt, kết hợp xương để phòng ngừa các biến chứng lóet chèn ép và điều dưỡng dễ. 2.4 Để xê dịch và xuất viện sớm. 3. Các phương pháp: 3.1 Cột chỉ đơn thuần: dùng Catgut cột vào màng xương hoặc vào hành xương (đầu thân xương) ở trẻ em hoặc dùng chỉ kim loại cột mảnh gãy như gãy xương mõm khuỷu.

3.2 Cột tròn: (Encircling suture) (hình 3) gãy xương chày đường gãy xoắn ốc và cột ngòai màng xương, bó bột tăng cường và sau 8 tuần phải rút chỉ ra như gãy xương bánh chè xê dịch ít hay nhiều. 3.3 Xuyên kim Kirschner: Như gãy lồi cầu ngoài trẻ em, gãy xương bàn người lớn. 3.4 Ốc: (hình 4) Ốc có thể đơn thuần với bảng ốc. Ốc được dùng như gãy mắt cá trong xương chày. Gãy xoắn xương chày nếu dùng ốc thì nên dùng ốc của AO Thụy Sỹ thì tốt nhất và bó bột cẳng chân bàn chân của Sermiento. 3.5 Bảng (nẹp) ốc: (hình 5) Bảng phải đúng cỡ theo từng xương gãy ốc phải qua 2 vỏ xương và thẳng góc với vỏ xương và số lương ốc mỗi bên phải trên 3 cái. 3.6 Bảng ốc ép (AO) Theo hội chấn thương chỉnh hình Pháp một số tác giả Mỹ-Anh (Campell) Charpmam 1988) đều đồng ý là loại tốt và đủ tiêu chuẩn để kết hợp xương. Nhưng hiện nay ở các tỉnh phía Nam có vài Bệnh viện và Trung tâm chấn thương chỉnh hình có đầy đủ dụng cụ nhưng thiếu bảng ốc. 3.7 Đinh nội tủy: (hình 6) hiện nay trên thế giới có rất nhiuều loại đinh để kết hợp nhưng ở đây chỉ kể 1 số đã áp dụng ở miền Nam Việt Nam như đinh Kuntschner, Rusch, Lottes, AO, kempt cải tiến. Mỗi 1 loại đinh áp dụng cho một loại xương.