Kegiatan Dokter New.xls

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA : 139/KEP/M.PAN/11/2003 NOMOR TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

LAMPIRAN II

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA Masa Penilaian Tanggal : 01 Januari s/d 31 Desember 2014 NO

KETERANGAN PERORANGAN

1 2 3 4 5 6 7 7 8 9

Nama NIP Nomor Seri KARPEG Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Pendidikan Terakhir Pangkat / Gol. Ruang/ TMT Jabatan Unit Kerja

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

PENDIDIKAN Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat A ijazah/gelar 1. Dokter 2. Dokter

HASIL SATUAN

Pelaksana

Angka Kredit

ANGKA KREDIT MENURUT

Volume Kegiatan

INSTANSI PENGUSUL LAMA

BARU

INSTANSI PENILAI

JUMLAH

I

Ijazah

Semua Jenjang

150

Ijazah

Semua Jenjang

200

Sertifikat

Semua Jenjang

15

Sertifikat

Semua Jenjang

9

Sertifikat

Semua Jenjang

6

Sertifikat

Semua Jenjang

3

Sertifikat

Semua Jenjang

2

Sertifikat

Semua Jenjang

1

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.016

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.022

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0

0

0

0

B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat surat tanda tamat pendidikan dan latihan atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam II PELAYANAN KESEHATAN A Penyembuhan Penyakit 1. Melakukan pelayanan medik umum a. Rawat jalan tingkat pertama b. Konsul Pertama 2. Melakukan pelayanan spesialistik

LAMA

BARU

JUMLAH

a. Rawat jalan tingkat pertama b. Konsul Pertama 3. Melakukan pelayanan spesialistis

4. Melakuakn tindakan khusus oleh dokter umum a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Kompleks tingkat I d. Kompleks tingkat II e. Kompleks tingkat III 5. Melakukan tindakan spesialistik a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Kompleks tingkat I d. Kompleks tingkat II e. Kompleks tingkat III 6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K

8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Kompleks tingkat I d. Kompleks tingkat II B. PEMULIHAN PELAYANAN AKIBAT PENYAKIT 1. Melakukan pemulihan mental a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Kompleks tingkat I d. Kompleks tingkat II 2. Melakukan pemulihan fisik a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.03

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.04

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.04

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.06

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.08

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.1

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.3

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.6

tiap 10 pasien

Dokter Utama

1

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.1

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.3

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.6

tiap 10 pasien

Dokter Utama

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.06

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.09

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.13

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.04

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.07

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.13

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.4

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.02

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.03

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.06

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.08

tiap 10 pasien

Dokter Utama

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.01

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.3

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.4

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.02

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.04

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.07

1

0.014

0.1

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

c. Kompleks tingkat I d. Kompleks tingkat II

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.09

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.1

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.3

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.4

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.008

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.016

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.008

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.016

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.008

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.016

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.008

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.016

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.006

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.012

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.009

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.018

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2. Melakukan pemeliiharaan kesehatan bayi dan balita 3.Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 4. Melakukan pelayanan KB 5. Melakukan pelayanan imunisasi 6. Melakukan pelayanan gizi 7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit a. Mengumpulkan data b. Mengolah data c. Menganalisa data 8. Melakukan penyuluhan medik

D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap

2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan

E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Laporan

Dokter Pertama

Laporan

Dokter Muda

0.05 0.2

Laporan

Dokter Madya

0.6

Laporan

Dokter Pertama

0.2

Laporan

Dokter Muda

0.4

Laporan

Dokter Madya

0.6

Laporan

Dokter Utama

0.8

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.02

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.04

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.06

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.08

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.01

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.02

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.04

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.05

tiap 10 kasus

Dokter Pertama

0.02

tiap 10 kasus

Dokter Muda

0.05

tiap 10 kasus

Dokter Madya

0.07

tiap 10 kasus

Dokter Utama

0.09

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

3. Menguji kesehatan a. Menguji kesehatan individu

b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan

4. Melakukan visum et repertum a. Tingkat sederhana b. Tingkat sedang c. Kompleks tingkat I d. Komplek Tingkat II 5. Menjadi saksi ahli

6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

7. Melakukan otopsi a. Tanpa pemeriksaan laboratorium b. Dengan pemeriksaan laboratorium

8. Melakukan tugas jaga a. Panggilan/on call

b. Di tempat/ RS

tiap 10 kasus

Dokter Pertama

0.02

tiap 10 kasus

Dokter Muda

0.05

tiap 10 kasus

Dokter Madya

0.07

tiap 10 kasus

Dokter Utama

0.09

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.02

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.07

tiap 10 pasien

Dokter Utama

tiap 10 pasien

Dokter Pertama

0.03

tiap 10 pasien

Dokter Muda

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.08

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.1

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.03

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.05

tiap jenazah

Dokter Madya

0.01

tiap jenazah

Dokter Utama

0.02

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.05

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.1

tiap 10 pasien

Dokter Madya

0.03

tiap 10 pasien

Dokter Utama

0.1

0.04

tiap kali

Dokter Pertama

0.005

tiap kali

Dokter Muda

0.01

tiap kali

Dokter Madya

0.015

tiap kali

Dokter Utama

0.02

tiap jenazah

Dokter Pertama

0.02

tiap jenazah

Dokter Muda

0.04

tiap jenazah

Dokter Madya

0.06

tiap jenazah

Dokter Utama

0.08

tiap kasus

Dokter Madya

0.06

tiap kasus

Dokter Utama

0.08

tiap kasus

Dokter Pertama

0.03

tiap kasus

Dokter Muda

0.06

tiap kasus

Dokter Madya

0.09

tiap kasus

Dokter Utama

0.12

tiap kali

Dokter Pertama

0.006

tiap kali

Dokter Muda

0.012

tiap kali

Dokter Madya

0.018

tiap kali

Dokter Utama

0.024

tiap 8 jam

Dokter Pertama

0.08

tiap 8 jam

Dokter Muda

0.16

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0.32

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

semua jenjang

2

0

0

0

0

tiap tahun

semua jenjang

4

0

0

0

0

tiap 10 kali

Dokter Pertama

0.02

tiap 10 kali

Dokter Muda

0.03

tiap 10 kali

Dokter Madya

0.04

tiap 10 kali

Dokter Utama

0.05

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan

tiap kali

semua jenjang

0.5

0

0

0

0

2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Olahraga)

tiap kali

semua jenjang

0.25

0

0

0

0

tiap kali

semua jenjang

0.25

tiap kali

semua jenjang

0.025

0 0

0 0

0 0

0 0

tiap kali

semua jenjang

0.5

tiap kali

semua jenjang

0.25

0 0

0 0

0 0

0 0

c. Sepi pasien

9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/ daerah penyakit menular 10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 1. sederhana 2. sedang 3. kompleks 4. kompleks tingkat I III

tiap 8 jam

Dokter Madya

0.24

tiap 8 jam

Dokter Utama

0.32

tiap 8 jam

Dokter Pertama

0.08

tiap 8 jam

Dokter Muda

0.16

tiap 8 jam

Dokter Madya

0.24

tiap 8 jam

Dokter Utama

tiap kali

PENGABDIAN MASYARAKAT A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati peanyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatan C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit wabah tertentu Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu: 1. sebagai ketua 2. sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang kesehatan 1. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi bidang kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional b. Dalam majalah dan diakui instansi yang berwenang

Buku

Semua Jenjang

12.5

0

0

0

0

Naskah

Semua Jenjang

6

0

0

0

0

Buku

Semua Jenjang

7

Makalah

Semua Jenjang

3.5

0 0

0 0

0 0

0 0

Buku

Semua Jenjang

8

Naskah

Semua Jenjang

4

2. Karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian dalam bentuk: a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dalam bentuk: a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional b. Dalam majalah dan diakui instansi yang berwenang 4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan a. Buku b. Makalah

5. Membuat karya tulis ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa 6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauaan, gagasan/ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah B

Buku

Semua Jenjang

7.5

Makalah

Semua Jenjang

3.5

0 0

0 0

0 0

0 0

Karya

Semua Jenjang

2

0

0

0

0

Naskah

Semua Jenjang

2.5

0

0

0

0

Buku

Semua Jenjang

7

0

0

0

0

Karya

Semua Jenjang

3.5

0

0

0

0

Buku

Semua Jenjang

3

0

0

0

0

Naskah

Semua Jenjang

1.5

0

0

0

0

2 jam pelajaran

Semua Jenjang

0.03

0

0

0

0

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan 1. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk: a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 2. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

V PENUNJANG TUGAS DOKTER A

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan 1. Tingkat internasional sebagai a. Pemrasaran b. Moderator/pemrasaran/narasumber c. Peserta

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1

0 0

0 0

0 0

0 0

Semua Jenjang

1

0

0

0

0

Tahun

Semua Jenjang

0.75

0

0

0

0

D Menjadi anggota tim penilai jafung Dokter

Tahun

Semua Jenjang

0.5

a. Sebagai ketua/wakil ketua b. Anggota aktif E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Sarjana / Diploma IV/ S 1 2. Pasca Sarjana 3. Doktor F Memperoleh penghargaan atau tanda jasa

Tahun

Semua Jenjang

1

Tahun

Semua Jenjang

0.75

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Ijazah/gelar

Semua Jenjang

5

Ijazah/gelar

Semua Jenjang

10

Ijazah/gelar

Semua Jenjang

15

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Penghargaan

Semua Jenjang

3

Penghargaan

Semua Jenjang

2

Penghargaan

Semua Jenjang

1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Gelar

Semua Jenjang

15

0

2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai a. Ketua b. Anggota

Kali

Semua Jenjang

3

Kali

Semua Jenjang

2

Kali

Semua Jenjang

1

Kali

Semua Jenjang

1.5

Kali

Semua Jenjang

Tahun

C Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai a. Pengurus aktif b. Anggota aktif

1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya Satya a. 30 (tiga puluh tahun) b. 20 (dua puluh tahun) c. 10 (sepuluh tahun) 2. Gelar kehormatan akademis JUMLAH AK

0 0.00

0 0.00

0 0.00 Yang bermohon,

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas 0 NIP. 0 NIP.

Lampiran Usul / Bahan Yang dinilai 1 2

Kuala Kapuas, Pejabat Pengusul

-

- 2014

3

0 NIP. Catatan Tim Penilai Kuala Kapuas, Ketua Tim Penilai

-

- 2015

0 NIP. Catatan Pejabat Penilai Kuala Kapuas, Pejabat Penilai

0 NIP.

-

- 2015

KEGIATAN HARIAN DOKTER PERTAMA BULAN ………………………… TAHUN 2014 NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL UNIT KERJA AK

JML AK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JML

UNSUR

1

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

0

0.016

0

2

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

0

0.03

0

0

0.05

0

0

0.1

0

NO

3 4

URAIAN

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter umum

1

2

3

4

5

6

7

8

5

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

0

0.05

0

6

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

0

0.1

0

7

Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana

0

0.04

0

8

Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap

0

0.02

0

9

Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

0

0.014

0

10

Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I

0

0.05

0

11

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

0

0.02

0

12

Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I

0

0.05

0

13

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0

0.008

0

14

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

0

0.008

0

15

Melakukan pelayanan kesehatan anak

0

0.008

0

16

Melakukan pelayanan keluarga berencana

0

0.008

0

17

Melakukan pelayanan imunisasi

0

0.06

0

18

Melakukan pelayanan gizi

0

0.009

0

19

Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit

0

0.05

0

20

Melakukan penyuluhan medik

0

0.2

0

21

Membuat catatan medik rawat jalan

0

0.02

0

22

Membuat catatan medik rawat inap

0

AK

JML AK

0

JML

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL UNSUR

0.01

23

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

0

0.02

0

24

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

0

0.02

0

25

Menguji kesehatan individu

0

0.02

0

26

Menjadi Tim Penguji Kesehatan

0

0.03

0

27

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

0

0.03

0

28

Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I

0

0.03

0

29

Menjadi saksi Ahli

0

0.005

0

30

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

0

0.02

0

31

Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium

0

0.03

0

32

Melakukan tugas jaga panggilan/on call

0

0.006

0

33

Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit

0

0.08

0

34

Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien

0

0.08

0

35

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana

0

0.18

0

JMH

0

NO

URAIAN 1

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Pelaksana

KEGIATAN BULANAN DOKTER PERTAMA TAHUN 2014 NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL UNIT KERJA AK

JML AK

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN MEI JUN JUL AGT SEP

JML

UNSUR

1

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

0

0.016

0

2

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

0

0.03

0

3

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum

0

0.05

0

4

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter umum

0

0.1

0

5

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

0

0.05

0

6

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

0

0.1

0

7

Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana

0

0.04

0

8

Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap

0

0.02

0

9

Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana

0

0.014

0

10

Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I

0

0.05

0

11

Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana

0

0.02

0

12

Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I

0

0.05

0

13

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0

0.008

0

14

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

0

0.008

0

15

Melakukan pelayanan kesehatan anak

0

0.008

0

16

Melakukan pelayanan keluarga berencana

0

0.008

0

17

Melakukan pelayanan imunisasi

0

0.06

0

NO

URAIAN

JAN

FEB

MAR

APR

OKT

NOP

DES

JML

AK

JML AK

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN UNSUR

18

Melakukan pelayanan gizi

0

0.009

0

19

Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit

0

0.05

0

20

Melakukan penyuluhan medik

0

0.2

0

21

Membuat catatan medik rawat jalan

0

0.02

0

22

Membuat catatan medik rawat inap

0

0.01

0

23

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

0

0.02

0

24

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

0

0.02

0

25

Menguji kesehatan individu

0

0.02

0

26

Menjadi Tim Penguji Kesehatan

0

0.03

0

27

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

0

0.03

0

28

Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I

0

0.03

0

29

Menjadi saksi Ahli

0

0.005

0

30

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

0

0.02

0

31

Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium

0

0.03

0

32

Melakukan tugas jaga panggilan/on call

0

0.006

0

33

Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit

0

0.08

0

34

Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien

0

0.08

0

35

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana

0

0.18

0

NO

URAIAN JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

JUMLAH YANG DIPEROLEH

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Pulau Telo

SUKOADI, SKM., M.Kes NIP. 19630822 198802 1 003

0

Petugas Pelaksana,

NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL UNIT KERJA

UNSUR

NO 1

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

2

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

3

Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum

4

Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter umum

5

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

6

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Melakukan pelayanan kesehatan anak Melakukan pelayanan keluarga berencana Melakukan pelayanan imunisasi Melakukan pelayanan gizi Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit Melakukan penyuluhan medik Membuat catatan medik rawat jalan Membuat catatan medik rawat inap Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Menguji kesehatan individu Menjadi Tim Penguji Kesehatan Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Menjadi saksi Ahli Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium Melakukan tugas jaga panggilan/on call Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana

7

Pelayanan Masyarakat

URAIAN

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

SATUAN HASIL

PRESTASI KERJA TAHUN 2013 2014

JML

AK

JML AK

0

0.016

0.00

0

0.03

0.00

0

0.05

0.00

0

0.1

0.00

0

0.05

0.00

tiap 10 pasien tiap 10 pasien

0

0.1

0.00

0

0.04

0.00

tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien Laporan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.02 0.014 0.05 0.02 0.05 0.008 0.008 0.008 0.008 0.06 0.009

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0

0.05

0.00

Laporan tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 kasus tiap 10 kasus tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap kali tiap jenazah tiap kasus tiap kali tiap 8 jam tiap kali tiap 10 pasien

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.2 0.02 0.01 0.02 0.02 0.02 0.03 0.03 0.03 0.005 0.02 0.03 0.006 0.08 0.08

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0

0.18

0.00

tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien

0.00

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas

Petugas Pelaksana,

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN DOKTER

LAMPIRAN 3

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR

: 139/KEP/M.PAN/11/2003

TANGGAL

: 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER PERTAMA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Telah melaksanakan kegiatan pelayanan di bidang kedokteran dengan rincian kegiatan sebagai berikut: NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter umum Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter umum Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang Melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana Melakukan kunjungan (visite) kepada pasien rawat inap Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Melakukan pemulihan mental komplek tingkat I Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Melakukan pelayanan kesehatan anak Melakukan pelayanan keluarga berencana Melakukan pelayanan imunisasi Melakukan pelayanan gizi Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit

20 21 22 23

Melakukan penyuluhan medik Membuat catatan medik rawat jalan Membuat catatan medik rawat inap

24 25

Satuan Hasil

AK

tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien

0.016 0.03

tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 pasien Laporan

0.05 0.1 0.05 0.1 0.04 0.02 0.014 0.05 0.02 0.05 0.008 0.008 0.008 0.008 0.06 0.009 0.05

Volume Kegiatan

JMH AK 0 0 0

0 0 0

0

0

0

0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Laporan tiap 10 pasien tiap 10 pasien tiap 10 kasus

0.2 0.02 0.01

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

tiap 10 kasus

0.02

0

0

Menguji kesehatan individu

tiap 10 pasien

0.02

0

0

26

Menjadi Tim Penguji Kesehatan

tiap 10 pasien

0.03

0

0

27

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

tiap 10 pasien

0.03

0

0

28

Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I

tiap 10 pasien

0.03

0

0

29

Menjadi saksi Ahli

tiap kali

0.005

0

0

30

Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

tiap jenazah

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

0.02

0.02

0

0

tiap kasus

0.03

0

0

tiap kali

0.006

0

0

Melakukan tugas jaga di tempat/rumah sakit

tiap 8 jam

0.08

0

0

34

Melakukan tugas jaga di tempat sepi pasien

tiap kali

2

0

0

35

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana

0

0

31

Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium

32

Melakukan tugas jaga panggilan/on call

33

tiap 10 pasien

TOTAL

0.02

Keterangan Bukti Fisik

0

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kuala Kapuas, 31 - 12 - 2014 Kepala UPT Puskesmas

0 NIP.

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN DOKTER

LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR

: 139/KEP/M.PAN/11/2003

TANGGAL

: 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Telah melaksanakan kegiatan pengembangan profesi dokter dengan rincian sebagai berikut: Volume Kegiatan

NO

KEGIATAN TUGAS JABATAN

Satuan Hasil

AK

JMH AK

1

Membuat karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan secara nasional

Karya

12.5

0

0

2

Membuat karya ilmiah hasil penelitian bidkes dalam majalah yang diakui instansi berwenang (LIPI)

Karya

6

0

0

3

Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk buku

Buku

7

0

0

4

Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk makalah

Makalah

3.5

0

0

5

Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk buku

Buku

8

0

0

6

Membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk makalah

Makalah

4

0

0

7

Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa

Karya

2

0

0

8

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Naskah

2.5

0

0

9

Terjemahan/saduran dibidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional

Buku

7

0

0

10

Terjemahan/saduran dibidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah yang diakui oleah instansi berwenang (LIPI)

Karya

3.5

0

0

11

Terjemahan/saduran dibidang kesling yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku

Buku

3

0

0

12

Terjemahan/saduran dibidang kesling yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah

Makalah

1.5

0

0

13

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

Makalah

1.5

0

0

14

Membimbing sanitarian yang berada di bawah jenjang jabatannya

Bimbingan

0.02

0

0

15

Membuat buku pedoman/juklak/juknis di bidang kesehatan lingkungan

Naskah pedoman

2

0

0

16

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan

Kali

5

0

0

TOTAL

Keterangan Bukti Fisik

0

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kuala Kapuas, 31 - 12 - 2014 Kepala UPT Puskesmas

0 NIP.

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN DOKTER

LAMPIRAN V

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR

: 139/KEP/M.PAN/11/2003

TANGGAL

: 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas sanitarian dengan rincian kegiatan sebagai berikut: NO

KEGIATAN TUGAS JABATAN

1

Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan

2

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sabagai pemasaran

3

Satuan Hasil

AK

Keterangan Bukti Fisik

JMH AK

0.04

0

0

Kali

3

0

0

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai pembahas/ moderator/ narasumber

Kali

2

0

0

4

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta

Kali

1

0

0

5

Mengikuti dan berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai ketua

Kali

1.5

0

0

6

Mengikuti dan berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai anggota

Kali

1

0

0

7

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan sebagai pengurus aktif

Tahun

1

0

0

8

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan sebagai anggota

Tahun

0.75

0

0

9

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan tingkat propinsi sebagai pengurus aktif

Tahun

0.5

0

0

10 Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan tingkat propinsi sebagai anggota aktif

Tahun

3.5

0

0

11 Menjadi anggota aktif tim penilai

Tahun

0.5

0

0

Kali

0.5

0

0

12 Ikut dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD), Pramuka, PKK, Karang Taruna, dll) dalam tiap organisasi

2 jam pelajaran

Volume Kegiatan

13 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya, sarjana/ diploma IV

Ijazah/gelar

5

0

0

14 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya, diploma II, diploma III

Ijazah/gelar

3

0

0

15 Memperoleh tanda penghargaan tingkat nasional/ internasional

Penghargaan

3

0

0

16 Memperoleh tanda penghargaan tingkat propinsi

Penghargaan

2.5

0

0

17 Memperoleh tanda penghargaan tingkat kabupaten

Penghargaan

2

0

0

18 Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademisi

Gelar

15

0

0

TOTAL

0

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kuala Kapuas, 31 - 12 - 2014 Kepala UPT Puskesmas

0 NIP.

Terlampir