Karsinoma Esophagus

PENANGANAN KARSINOMA ESOFAGUS DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO DAN RS JEJARING PENDIDIKAN DI MAKASSAR TAHUN 2005 - 2008

Prihantono, Murny A. Rauf

Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar 1

PENDAHULUAN • Karsinoma esofagus  Agresif, prognosis buruk • Biasanya ditemukan dalam stadium lanjut • Gejala utama disfagia dan penurunan berat badan

• 58% ditemukan pada bagian distal esofagus • 60 % Karsinoma sel skuamosa  seluruh esofagus 40 % adenokarsinoma  bagian distal

2

PENDAHULUAN • Variasi angka kejadian secara geografis • Usia terbanyak pada dekade ke-6. • Perbandingan Pria:Wanita (3-7) : 1 • Reseksi  pilihan utama penanganan • Unresectable  bypass atau feeding jejunostomi.

3

EPIDEMIOLOGI GLOBAL Tahun 2000

• Kanker terbanyak nomor 8 412,000 kasus baru pertahun

• Penyebab kematian nomor 6 dari kematian akibat kanker, 338,000 kematian pertahun Tahun 2002

• 462,000 kasus baru • 386,000 kematian Parkin DM, Lancet Oncol 2001; 2: 533-543 Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005;55:74-108 4

EPIDEMIOLOGI US US estimates for 2005 • • • •

14,520 kasus baru 11,220 laki-laki 3,300 perempuan 13,570 Kematian

•Penyebab kematian no 6

Jemal A CA Cancer J Clin. 2005;55:10-30 5

• Tujuan: Evaluasi penanganan karsinoma esofagus • Metode: studi retrospektif • Data:

seluruh pasien yang dirawat dgna Ca

esofagus

• Tempat: RS. Wahidin Sudirohusodo, RS Grestelina RS Ibnu Sina, dan RS Hikmah Makassar

• Waktu:

1 Januari 2005 - Mei 2008

• Hasil:

Deskriptif naratif, diagram & grafik.

6

HASIL DAN PEMBAHASAN

7

INSIDEN Grafik 1. Rerata Jumlah Kasus pertahun 4

4

3.5 3 2.5 2 1.6 1.5 1 0.5

0.5 0

Makassar

RS Dharmais

Manado

Kasus per tahun

8

Grafik 2. Distribusi umur dan jenis kelamin pasien karsinoma esofagus 8

8 7 6 5 4 3 2

1

1 0

2

2

30-39

40-49 Pria

50-59

60-69

Wanita 9

Usia • • • • •

•

Usia termuda 30 tahun dan tertua 65 tahun. Median umur 55 tahun Terbanyak dekade ke-5 yaitu sebanyak 47%. Alidina,dkk (Pakistan) dimana kisaran umur 22-85 tahun dengan median umur 56 tahun (Dekade-5). Di Skotlandia dan Inggris dimana kisaran umur 40 – 85 tahun dengan median 70 tahun (Dekade-7) dan kanker jarang ditemukan pada usia < 40 tahun. Sehingga di Indonesia pasien terkena kanker esofagus lebih muda dibanding di Skotlandia dan Inggris. 10

Jenis kelamin • Jenis kelamin dari ke 17 kasus yang

dilaporkan adalah 13 orang pria dan 4 orang wanita (3:1). • Di Amerika Serikat perbandingan antara pria dan wanita adalah 3 : 1 • Di Skotlandia 1,9 : 1 • Di Perancis 16,3 : 1 4-6 : 1 • Di dunia 11

Tabel 2 Gejala klinis pasien karsinoma esofagus 16

15

14 12

12 10 8 6 4

2

2 0

1

Disfagia

BB turun

Nyeri

Pneumonia

Gejala klinis 12

Gejala klinik • Menurut penelitian Alidina, disfagi

merupakan keluhan yang paling sering yaitu sekitar 97 %. Menurunnya berat badan tercatat 70 %. • Dengan adanya gejala disfagia tersebut menunjukkan bahwa pasien datang berobat sudah dalam stadium lanjut. 13

Gejala klinik

14

Tabel 3 Faktor Resiko karsinoma esofagus 10 8 6 4 2 0

Merokok

Alkohol

Tdk terdidentifikasi

Faktor Resiko 15

Faktor Etiologi • faktor resiko; perokok ( 35% ), minum alkohol dan merokok • • • • • •

( 5% ), 60 % tak teridentifikasi. SADEWSKY melaporkan 96 % adalah perokok. Resiko karsinoma sel skuamosa 5-10 kali lipat dan adenokarsinoma 2 kali lipat. Di Pakistan; riwayat merokok pada 35 % pasien, dan riwayat alkohol 1 % Di Cina WU melaporkan 50% pasien adalah peminum alkohol terutama jenis “ Pai Kan” yang mengandung alkohol 60-85%. Di Jepang HIRAYAMA melaporkan 51 % dari 104 kasus adalah peminum alkohol dan resikonya 8,5 kali daripada bukan peminum. MANOPPO mendapatkan bahwa 100% penderita karsinoma esophagus adalah peminum alkohol dan perokok berat. Faktor makanan yang lain juga berperan pada tingginya insiden kanker esofagus.

16

Tabel 4 Lokasi dan tipe karsinoma esofagus 7

7 6 5

4

4 3 2

2

2

2

Tengah

Bawah

1 0

0

0

Atas

Adenocarcinoma

0

0

Squamous cell ca

Lain-lain 17

Lokasi Tumor • Menurut penelitian Alidina,dkk lokasi

keganasan yang paling sering adalah bagian bawah esofagus (52%), bagian tengah (23 %), bagian atas (25 %). • Data di negara barat menunjukkan bahwa karsinoma esofagus bagian bawah sebanyak 30 %, 60 % bagian tengah esofagus dan 10 % bagian 18 atas esofagus.

Tipe Histopatologi • Adenokarsinoma (47%) dan skuamous sel

karsinoma (35%). • Menurut Alidina karsinoma sel skuamosa pada kanker esofagus (81 %) predominan secara histologi dibandingkan adenokarsinoma (19 %). • Adenokarsinoma merupakan 50-60 % dari kanker esofagus di negara Barat, hal ini disebabkan karena tingginya frekwensi dari Barret’s esofagus. • Di AS adenokarsinoma lebih sering dijumpai dibandingkan dengan karsinoma sel skuamosa. 19

John Wong. Esophageal cancer, east and west: same name, difference disease. Asia Medical Forum. The Lancet 2007

20

Tabel 5 Stadium saat ditemukan karsinoma esofagus 30

27.4

25 20

20.4

20.4

15 10 5 0

Early

Locally advanced

Metastatic

Stadium 21

Stadium • Hanya 12 pasien yang telah dilakukan

pemeriksaan lengkap, dari ke 12 pasien tersebut didapatkan 59% pasien ditemukan dengan stadium locally advanced dan 25 % pasien pada stadium metastatic dan 17% pada stadium early. • Menurut penelitian Alidina ditemukan pasien stadium awal ( 25 %), dengan pembesaran kelenjar limfe (41 %), disertai metastasis (34 %). 22

Tabel 6 Tindakan bedah terhadap pasien karsinoma esofagus 10 8 6 4 2 0

Reseksi

Bypass

Feeding J ejunostomy

Konservatif

Penanganan 23

Penanganan - Terapi paliatif Tujuan: - Pemberian nutrisi yang adekuat - Menjaga lifestyle senormal mungkin - Mengontrol nyeri - Menghambat progresifitas tumor

24

Penanganan Bedah Toleransi operasi • Penilaian kelayakan tindakan operasi mayor pra-bedah • Kondisi nutrisi prabedah juga dipersiapkan maksimal. • Replesi secara enteral dan parenteral • Dilakukan pula fisioterapi paru • penanganan terhadap penyakit penyerta 25

Approach • Metode Ivor-Lewis  eksposure yang baik dan memungkinkan limfadenektomi ekstensif. • Survival rate untuk Ivor-lewis : transhiatal prosedur tidak ada perbedaan bermakna. • Angka kebocoran anastomosis dan mortalitas kurang dari 3%. • 3-year survival rate 18 – 25%

26

Reseksi • Prinsip penanganan tumor esofagus adalah • • •

reseksi terhadap tumor dan rekonstruksi saluran cerna tersebut. Menurut Orringer (1987) tujuan reseksi esofagus yaitu : mengatasi disfagia. menurunkan mortalitas sampai kurang dari 10 %. agar lama rawat inap tidak lebih dari 14 hari. menekan komplikasi (infeksi, striktur, reflux & aspirasi). Dilakukan reseksi 10 cm dari batas tumor. Reseksi in situ margin 10 cm, recurence < 5%. 27

Rekonstruksi • Lambung merupakan organ pilihan utama. • Keuntungan: vaskularisasinya baik, iso-peristaltik, • • •

tekstur kuat dan elastik. Kerugian: karena lambung terletak intra-thoracic maka pasien sering mengalami rasa tidak enak post prandial dan loss of gastric function. Jejunum juga sering digunakan setelah dilakukan distal esofagektomi dan total gastrektomi untuk kanker distal esofagus dan cardia. Konfigurasi Roux-en-Y masih yang terbaik, karena dapat mencegah refluks empedu ke esofagus.

28

Komplikasi • Komplikasi pulmonal (atelektasis,

pneumonia, abses subfrenikus). • Kebocoran anastomosis. • Jarang; gangguan kardiovaskuler, fistula ke aorta, striktur anastomosis, hernia diafragmatika dan infeksi luka operasi. • Pada kasus kami tidak terjadi ketiga komplikasi pulmonal tersebut. Demikian juga kebocoran anastomosis tidak terjadi. Dilaporkan dehisensi luka operasi pada 1 kasus. 29

Prognosis • Keganasan esofagus; prognosisnya

jelek. • RICE; 5-YSR 8-12%  telah terdapat lokal invasif dan metastase saat didiagnosis. • US National Cancer Data Base; 56,8% didiagnosis pada stadium III dan IV. • THORNTON; 5-YSR stadium III 15%. 30

ohn Wong. Esophageal cancer, east and west: same name, difference disease.

Asia Medical Forum. The Lancet 2007

31

Kesimpulan • Jumlah kasus di Makassar sangat sedikit

bila dibandingkan dengan kasus yang serupa di senter lain di luar negeri. • Semua penderita telah berada dalam stadium yang lanjut pada saat didiagnosis sehingga penanganannya hanya bersifat paliatif. • Dengan persiapan perioperatif yang baik operasi esofagus dapat dilakukan dengan komplikasi yang relatif sedikit. 32

Saran • Perlu dibina kerjasama yang lebih baik

antara bagian Bedah dengan bagian penyakit dalam, penyakit THT serta bagian radiologi dalam hal diagnosis dan penatalaksanaan terhadap karsinoma esofagus. Sehingga kasus karsinoma esofagus dapat segera ditemukan dan terapi dapat dilakukan secara kuratif. • Perlunya yang lebih baik kepada pasien sehingga angka penolakan terhadap tindakan medis dapat diturunkan. 33

Tn. AL, pria berusia 51 tahun, suku Bugis, bekerja sebagai petani, bertempat tinggal di Sinjai, dirawat di RSWS mulai 20 Juli – 25 Agustus 2007 RM 306492.

34

Tn. T, pria berusia 59 tahun, suku Bugis, bekerja sebagai pedagang, bertempat tinggal di Sengkang, dirawat di RS Hikmah mulai 12 maret – 17 april 2008 RM 306492.

35

Dilaporkan Tn. I, pria berusia 35 tahun, suku Makassar, pekerja lepas pantai, bertempat tinggal di Makassar, dirawat di RS Grestelina mulai 10 Januari – 25 Februari 2008 RM 073521.

36

Terima kasih 37