Journal Reading_ektopik.docx

JOURNAL READING

KEHAMILAN EKTOPIK TIDAK DI DALAM (DISTAL) TUBA FALLOPI: ETIOLOGI, DIAGNOSIS, DAN PENATALAKSANAAN

Pembimbing: dr. Zakaria Sp.OG

Disusun oleh : Aristya Ekaputra 030.07.033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA PERIODE 24 MARET 2014 – 31 MEI 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

:

Aristya Ekaputra

NIIM

:

030.07.033

Judul Jurnal

:

Kehamilan ektopik tidak di dalam dalam (distal) tuba fallopi: etiologi, diagnosis, dan pengobatan

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing pada tanggal, _________________.

jakarta, _________________

dr. Zakaria, Sp.OG

1

Kata Pengantar

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas kemurahan-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan lancar. Makalah ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Umum Kardinah Tegal. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Zakaria, Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan makalah ini, atas bimbingan dan kesempatan yang telah diberikan kepada saya sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Penulis juga mengucapkan terima kasih pada teman-teman yang telah membantu dan mendukung dalam penyelesaian makalah ini. Makalah ini merupakan terjemahan dari:

Judul Asli

: Ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis, and treatment

Penulis

: Donald L. Fylstra, MD (Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC)

Publikasi

: American Journal of Obstetric and Gynecology. April 2012. Page 289-299.

Semoga makalah ini dapat menambah wawasan kita dalam dunia ilmu penyakit mata. Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu penulis berharap kritik dan saran untuk mendapatkan makalah yang lebih baik.

Jakarta, mei 2014

Aristya Ekaputra 030.07.033

2

Kehamilan Ektopik Tidak Di Dalam (Distal) Tuba Fallopi: Etiologi, Diagnosis, Dan Penatalaksanaan Kehamilan ektopik adalah diagnosis yang sangat umum (2% dari kehamilan), dan lokasi implantasi bervariasi. Meskipun 97% dari ektopik berada di dalam tuba fallopi, berhubungan dengan faktor risiko umum yang telah diketahui, implantasi ektopik dapat terjadi di panggul dan bagian perut lainnya yang mungkin tidak memiliki predisposisi faktor risiko. Setelah tinjauan mendalam dari literatur, bersama dengan pengalaman pribadi penulis, frekuensi implantasi, kemungkinan etiologi, dan pilihan pengobatan untuk setiap kehamilan ektopik lokasi disajikan. Bila kehamilan ektopik didiagnosis lebih awal, sebelum ruptur, dimanapun lokasinya, pilihan terapi fertility-sparing konservatif dapat berhasil dalam menterminasi kehamilan. Predisposisi faktor risiko dan pilihan pengobatan dapat bervariasi dan bisa pada lokasi ektopik tertentu. Kata kunci: kehamilan per abdominal, bekas luka bedah caesar, kehamilan ektopik, methotrexate Kehamilan ektopik, implantasi dari ovum yang dibuahi di luar rongga rahim, telah meningkat jumlahnya dan sekarang menyumbang 2% dari seluruh kehamilan di Amerika Serikat.1 Hampir semua kehamilan ektopik (97%) berimplantasi dalam tuba fallopi, dan faktor umum untuk berkembangnya ektopik tersebut adalah kehadiran tuba fallopi yang patologis. Penyebab patologi termasuk infeksi saluran genital yang disebabkan oleh gonore dan klamidia, operasi tuba termasuk sterilisasi tuba, kehamilan ektopik sebelumnya, dan eksposur terhadap diethylstilbestrol in utero.2,3 Faktor lainnya untuk kehamilan ektopik tuba termasuk konsepsi dengan intrauterine device (IUD) di tempat dan konsepsi saat menggunakan metode kontrasepsi progesteron saja.4,5 Kehamilan ektopik tuba dalam ampula tuba (Gambar 1), 70% dari semua ectopics, dan fimbriae, 11% dari semua ectopics,6 ketika terapi secara laparoskopi, yang bisa dikembangkan untuk salpingectomy, linear salpingostomy, atau fimbrial expression dengan hanya risiko kecil trofoblas residual jaringan yang tertinggal (kelainan ektopik persisten), serta kebutuhan penyelamatan terapi. Dengan penggunaan rekomendasi yang telah diterbitkan untuk pengobatan medis kehamilan ektopik,7 banyak kehamilan serupa dapat diobati secara non-bedah. Setiap ektopik dengan diameter massa sebelum pengobatan lebih

6

besar dari 3,5 cm, tingkat human chorionic gonadotropin di atas 5000 mIU/mL, dan/atau adanya embrio memiliki kecenderungan gagal terapi medis7 dan mungkin lebih berhasil diobati dengan pembedahan. Pertimbangan khusus untuk kehamilan beresiko gagal dengan dosis tunggal methotrexate dapat berhasil diobati dengan protokol multidosis methotrexate.7 Gambar 1 Kehamilan ektopik ampula tuba fallopi sinistra

A, Gambaran laparoskopik dari kehamilan ektopik ampula tuba fallopi sinistra yang belum ruprut. B, Salfingotomi dengan enukleasi kehamilan ektopik dari tuba fallopi. Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

Implantasi ektopik juga dapat terjadi luar dari tuba fallopi, dalam leher rahim, ovarium, perut, rahim kornu, dan bekas luka caesar. Implantasi extratuba ini tidak dapat dikaitkan dengan patologi tuba ataupun adanya faktor risiko implantasi ektopik tuba yang telah diduga, dan tidak ada penelitian prospektif yang diterbitkan untuk membimbing penatalaksanaan.8 Terlepas dari lokasi, ketika didiagnosis awal sebelum ada gejala ruptur, kehamilan ektopik kebanyakan dapat berhasil ditangani secara konservatif.7 Kehamilan Serviks Kurang dari 1%, dan paling langka, ektopik ini berimplantasi di dalam kanalis servikalis di bawah ostium servikalis interna.6,9 Penyebab implantasi tersebut tidak diketahui, tetapi terdapat faktor predisposisi seperti kuretase rahim sebelumnya, aborsi, sindrom Asherman, leiomyomata, adanya IUD, fertilisasi in vitro, dan eksposur diethylstilbesterol in utero sebelumnya.10-13 Raskin menyarankan bahwa diagnosa dengan USG pemeriksaan kehamilan serviks diperlukan 4 kriteria: pembesaran serviks, pembesaran uterus, echo amorf difus intrauterine, dan tidak adanya kehamilan intrauterin.14 Timor-Tritsch et al, melengkapi kriteria bahwa plasenta dan seluruh kantung chorionic yang berisi kehamilan harus berada di bawah ostium servikalis internal serta kanalis servikalis harus melebar dan barrel shaped.15 6

Jika perlu untuk menyingkirkan diagnosis dari aborsi spontan yang sedang berproses, adanya aktifitas jantung embrio, dan/atau USG Doppler yang menunjukkan aktifitas vaskular mengkonfirmasi kehamilan hidup. Gambar 2 Kehamilan ektopik serviks

Sebelum

penggunaan

umum transvaginal USG pada awal kehamilan seperti saat ini, kehamilan

serviks

sering

didiagnosis pada saat aborsi spontan atau mencapai trimester kedua, keduanya terkait dengan perdarahan yang mengancam nyawa

yang

membutuhkan

sering histerektomi

sebagai pengobatan. Biasanya, keluhan

pertama

adalah

perdarahan per vagina yang tidak sakit dan pemeriksaan spekulum

dapat

mengungkapkan

ostium

servikalis

eksternal

terbuka

penampakan

massa

dengan

endoserviks fleshy type. Dengan USG

transvaginal

awal,

implantasi ini dapat dengan mudah diidentifikasi (Gambar A, Gambaran USG transvaginal dengan potongan midline sagital dari sebuah kehamilan serviks (panah). Ostium servikalis interna (panah terbuka). B, USG transvaginal tiga dimensi menggambarkan sebuah kehamilan serviks (panah). Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

2),

dengan

demikian,

dapat

ditatalaksanan dengan pilihan fertility-sparing

konservatif.

Meskipun tidak ada diterbitkan seri

atau

konsensus

pada

pengobatan pilihan kehamilan serviks, dan tidak ada standar rekomendasi yang tersedia, beberapa pilihan pengobatan konservatif telah dilaporkan. Pemberian metotreksat sistemik sendiri telah berhasil.16,17 Namun, pemeriksaan yang menunjukkan human chorionic 6

gonadotrophins lebih besar dari 5000 mIU/mL, dan/atau adanya aktivitas jantung embrio, sangat umum ditemukan dengan kehamilan serviks, relatif kontraindikasi untuk penggunaan methotrexate sistemik untuk pengobatan setiap ektopik kehamilan.7 Pemberian metotreksat, diikuti dengan kuretase telah terbukti efektif.18 Uterine arteryembolization saja,19 dan embolisasi arteri rahim, diikuti oleh kuretase20 dapat menterminasi kehamilan serviks tanpa perdarahan signifikan, untuk mempertahankan uterus. Infiltrasi dari serviks sekitar kehamilan serviks dengan vasoconstricting hemostatik agent, diikuti dengan jahitan serviks, untuk menutup sementara aliran arteri uterina cabang servikalis desendens, termasuk cerclage, diikuti dengan suction curretage dan tamponade balon kanalis serviks post-kuretase13,21-25 telah terbukti sangat berhasil mengobati kehamilan serviks pada awal trimester pertama. Kunci dengan teknik ini adalah untuk tidak mencoba dilatasi serviks sebelum inisiasi ruang/jalan untuk dilewati kanul hisap dengan ukuran yang tepat.24 Pelebaran dapat mengganggu implantasi dan segera menyebabkan perdarahan vagina berat. Ini merupakan pendapat penulis bahwa ini adalah pengobatan yang paling sederhana, dengan 100% berhasil di tangannya, dan pengobatan yang lebih dipilih untuk kehamilan serviks trimester pertama. Mengingat jarangnya implantasi serviks, tingkat keberhasilan untuk varietas penatalaksaan yang dilaporkan tidak dapat dinyatakan. Sebuah kehamilan ektopik serviks heterotopik telah berhasil diterminasi dengan ultrasound-guided suction curretage, dengan meninggalkan kehamilan intrauterine tanpa terganggu.26 Ketika mengobati semua kehamilan ektopik serviks, antisipasi perdarahan yang signifikan dan rencana manajemen untuk mencegah dan/atau kontrol perdarahan dapat menghindari histerektomi. Ini mungkin memerlukan intervensi personil radiologi berpengalaman dalam arteriografi dan embolisasi dari pembuluh darah pelvis. Kehamilan Ovarium Setengah dari 1% sampai hampir 3% ectopik berimplantasi dalam ovarium.6,27,28 Kehamilan ovarium, seperti kehamilan ektopik nontuba lainnya, dapat terjadi tanpa faktorfaktor risiko yang biasa ada pada kehamilan ektopik. Tanda dan gejala yang muncul mirip dengan kehamilan ektopik lainnya: tes kehamilan positif, nyeri perut, dan perdarahan vagina.

6

Gambar 3 Kehamilan ektopik ovarium

Sulit untuk membuat diagnosis kehamilan ovarium sebelum operasi. Melalui USG dapat ditemukan ovarium yang menunjukkan implantasi berupa massa kistik berdinding di dalam atau berdekatan dengan ovarium, tapi ini tidak menyingkirkan korpus luteum dan implantasi tuba.

USG

Doppler

tidak

selalu

dapat

membedakan antara corpus luteum dan kehamilan ovarium implantasi. Diagnosis

ini biasanya

diagnosis patologis (Gambar 3): dibuat melalui pemeriksaan

mikroskopis

dari

pembedahan

pengangkatan massa adneksa, berdasarkan kriteria Speigelberg: tuba harus utuh dan jelas terpisah Gambaran mikroskopik vili chorialis (panah) di

dari

ovarium,

kantung

kehamilan

harus

dalam jaringan ovarium.

menempati lokasi anatomi normal dari ovarium,

Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012

kantung kehamilan harus terhubung ke uterus oleh

ligamen utero-ovarian, dan jaringan ovarium harus jelas berada pada dinding kantung kehamilan.29 Kriteria Speigelberg tidak bisa ditegakkan dengan ultrasound.28 Hal ini penting untuk laparoskopi ahli bedah untuk memahami bahwa kehamilan ovarium mungkin terlihat seperti kista korpus luteum ovarium yang hemoragik pada inspeksi langsung, dan hanya patologi dari kistektomi, jika mungkin, atau ooforektomi akan mengungkapkan diagnosis yang benar. Namun, ketika ektopik adneksa didiagnosa dengan algoritma nonbedah, terapi medis konservatif dapat berhasil tanpa diagnosis yang benar dari lokasi.7,30 Kehamilan Abdominal Kurang dari 1% kehamilan ektopik adalah implantasi dalam rongga abdomen.

6,31

Patogenesis implantasi abdomen kontroversial. Banyak hasil nidasi sekunder dalam rongga peritoneum setelah aborsi tuba, ruptur tuba, atau ruptur uteri.32 Implantasi abdomen primer yang benar harus memenuhi kriteria Studdiford.33 Studdiford,33 melaporkan implantasi peritoneal primer pada tahun 1942, didirikan 3 kriteria untuk suatu kehamilan abdomen primer: tuba fallopi normal tanpa adanya trauma baru atau lama, tidak adanya fistula uteroperitoneal, dan adanya kehamilan terkait secara eksklusif ke permukaan peritoneal dan

6

cukup untuk menghilangkan kemungkinan implantasi sekunder setelah nidasi primer dalam tuba. Gambar 4 Kehamilan ektopik abdominal awal

Lokasi

implantasi

abdomen yang paling umum adalah

posterior

diikuti

oleh

omentum,

cul-de-sac, mesosalpinx,

usus

dan

mesenteriumnya,

dan

peritoneum dari panggul dan dinding perut, termasuk anterior cul-de-sac31 (Gambar 4). Dalam mengobati kehamilan abdomen primer selama 12 tahun, Shaw et Gambaran laparoskopi dari kehamilan abdominal awal yang berimplantasi pada cul-de-sac anterior. Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

al31

menemukan

55%

di

posterior cul-de-sac, 27% di mesosalpinx,

9%

dalam

omentum, dan 9% antara dinding rahim dan anterior kandung kemih. Namun, implantasi kehamilan dapat terjadi di mana saja di perut, bahkan tempat lain dalam tubuh, termasuk ruang retroperitoneal, hati, limpa, apendiks, dan bahkan paru.34-40 Diagnosis lokasi ektopik sangat tidak biasa ini sering dibuat pada saat intervensi bedah. Evaluasi massa atau perdarahan yang tidak jelas penyebabnya harus meliputi pengukuran human chorionic gonadotropin (hCG). Karena hanya ada laporan kasus individual mengenai kehamilan implantasi yang tidak umum ini, tidak ada perkiraan insidens atau pedoman penatalaksanaan ditawarkan. Kehamilan perut sering berkembang sampai keterlambatan diagnosis, didefinisikan dengan lebih dari 20 minggu kehamilan, yang mengarah ke angka kematian ibu yang tinggi, 0,5-18%, 8 kali lebih besar dari kehamilan ektopik lainnya.41,42 Seiring kemajuan kehamilan dukungan plasenta untuk janin biasanya menjadi terganggu dan janin bisa mati. Pemisahan plasenta dengan perdarahan masif intraabdominal tidak dapat diprediksi. Karena angka kematian janin dan ibu tinggi, kehamilan tersebut harus diterminasi sesegera mungkin setelah diagnosis dikonfirmasi, terlepas dari usia kehamilan berapapun.31,43 Terdapat laporan mengenai penatalaksanaan secara individual. Mengingat kemajuan dalam neonatologi dan kelangsungan hidup bayi prematur, timbulnya risiko perdarahan yang mengancam jiwa ibu 6

secara mendadak serta kematian neonatal harus dipertimbangkan ketika mendiagnosis kehamilan abdomen. Penatalaksanaan kehamilan abdomen yang mendekati syarat telah dilaporkan.44,45 Pasien yang ditatalaksana seperti ini perlu dirawat di rumah sakit di mana ada fasilitas 24 jam bedah, anestesi, dan keahlian neonatal serta layanan bank darah yang memadai. Diagnosis kehamilan abdominal dapat sering diharapkan dengan pencitraan abdomen, tetapi umumnya dibuat di meja operasi, karena sakit perut akut dan dicurigai kehamilan ektopik, implantasi perut tidak pernah dicurigai sebelum operasi. Secara klinis, kondisi akhir dicurigai saat menemukan malpresentation janin, oligohidramnion, malformasi termasuk cacat kompresi dan hipoplasia paru, palpasi bagian janin tepat di bawah dinding perut, dan tingkat alpha fetoprotein abnormal yang tinggi.46-49 Diagnosis juga harus telah dibuat pada saat kelahiran sesar yang direncanakan atas indikasi kegagalan dilatasi serviks.50 Dengan persalinan normal, kontraksi miometrium mengontrol kehilangan darah dari lokasi implantasi plasenta. Namun, dengan implantasi plasenta abdomen yang terletak di jaringan yang tidak dapat terikat, serta pelepasan plasenta sebagian, dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan.51 Secara umum, kecuali plasenta dapat dilahirkan sepenuhnya dan tanpa kesulitan, dengan mengidentifikasi suplai darah melalui ligasi yang memadai, lebih dipilih untuk memotong tali pusat di dekat plasenta dan meninggalkan plasenta in situ dan menunggu resopsi spontan alami.43,51-54 Meninggalkan plasenta jaringan in situ sering menimbulkan masalah pascaoperasi dengan ileus dan infeksi.55,56 Pemberian methotrexate pascaoperasi ditambah embolisasi pembuluh darah oleh intervensi radiologi telah digunakan untuk membantu dalam penyembuhan.53,57 Dengan penggunaan universal awal menggunakan pencitraan kehamilan, diagnosis dapat dikonfirmasi pada usia kehamilan awal, tetapi ini membutuhkan pencitraan yang menunjukkan suatu kontinuitas dari serviks dan uterus tanpa isi kehamilan. Kegagalan untuk mengikuti prinsip dasar USG dapat melewatkan diagnosis.58 Diagnosis awal tersebut dapat menyelamatkan kematian ibu dengan mengorbankan kematian janin, dengan tingkat kematian perinatal 40-95%.52 Pengangkatan kehamilan abdomen awal telah berhasil diselesaikan secara laparoskopi.59-63 Kehamilan Ektopik Cecarian Scar Meskipun sebelumnya jarang, kejadian implantasi kehamilan dalam bekas luka dari bedah caesar sebelumnya meningkat. Ketika penulis pertama kali mempelajari literatur Inggris tentang kasus kehamilan Cecarian Scar dari tahun 1966 sampai 2002 dipublikasikan, hanya 19 kasus yang ditemukan.64 Lebih banyak kasus telah dilaporkan selanjutnya, termasuk seri

6

dari Cina, termasuk 96 kasus.65 Peningkatan ini mungkin karena peningkatan kesadaran dan jumlah kelahiran sesar. Perjalanan alami kondisi tersebut tidak diketahui, namun rupturnya bekas luka uterus dan perdarahan, walaupun pada trimester pertama, tampaknya jika kehamilan dilanjutkan, dengan kemungkinan morbiditas ibu yang serius dan kemungkinan perlunya histerektomi serta hilangnya kesuburan berikutnya. Diagnosis dini implantasi tersebut dibuat hanya dengan tingkat kecurigaan yang tinggi: USG awal pada wanita dengan riwayat persalinan (Gambar 5). Gangguan atau jaringan parut

Gambar 5 Kehamilan ektopik cecarian scar

pada endometrium dan miometrium dapat

mempengaruhi

implantasi

kehamilan abnormal. Invasi trofoblas meningkat

ketika

pembatasan

desidualisasi pada segmen bawah uterus terganggu, diperparah oleh gangguan miometrium sebelumnya. Implantasi kehamilan dalam parut uterus

dari

kelahiran

sesar

sebelumnya berbeda dari kehamilan Gambaran USG transvaginal dengan potongan midline sagital

intrauterin dengan plasenta akreta.

dari kehamilan ektopik cesarean scar awal (panah)

Implantasi Cecarian Scar adalah

Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol

kehamilan

2012.

yang

benar-benar

dikelilingi oleh miometrium dan jaringan fibrosa dari parut serta dipisahkan dari rongga endometrium atau tuba fallopi. Mekanisme yang paling mungkin menjelaskan implantasi bekas luka, seperti implantasi intramural, adalah invasi miometrium melalui

saluran

mikroskopis. Seperti kehamilan intramural, saluran ini diyakini berkembang dari trauma operasi rahim sebelumnya, seperti kuretase, kelahiran sesar, miomektomi, metroplasty, histeroskopi, dan bahkan pengeluaran plasenta secara manual.66-68 Interval waktu antara trauma tersebut dan kehamilan selanjutnya dapat berdampak pada peristiwa implantasi. Pada beberapa kasus yang dilaporkan, yang didiagnosa dan diterapi dalam beberapa bulan sejak bedah caesar sebelumnya menunjukkan bahwa penyembuhan belum lengkap dari bekas luka rahim dapat menyebabkan implantasi bekas luka.69,70 Diagnosis dini dengan USG dapat menawarkan pilihan pengobatan yang mampu menghindari ruptur uteri dan perdarahan, dengan demikian dapat mempertahankan rahim. 6

Diagnosis

banding

antara

aborsi

spontan

yang

sedang

berlangsung,

kehamilan

cervicoisthmic, dan implantasi cecarian scar bisa sulit. Kriteria USG pencitraan yang ketat harus digunakan untuk menentukan diagnosis kehamilan cecarian scar. Ultrasound harus mengungkapkan cavun uteri yang kosong, serviks yang kosong, perkembangan dari kantung kehamilan di anterior bagian dari isthmus uteri, dan tidak adanya suatu miometrium sehat antara kandung kemih dan kantung kehamilan, kriteria terakhir ini memungkinkan diferensiasi dari implantasi cervicoisthmic.71 Karena jarangnya implantasi ektopik ini, tidak ada pedoman penatalaksanaan secara universal atau pilihan konsensus pengobatan untuk kehamilan cecarian scar. Berbagai keberhasilan pengobatan uterus dan fertility-sparing telah dilaporkan: laparotomi histerektomi dengan reseksi dan perbaikan parut uterus yang ruptur;72-77 laparoskopi reseksi dan perbaikan parut uterus yang ruptur;78,79 reseksi histeroskopi sendiri,80,81 reseksi histeroskopi setelah pengobatan dengan methotrexate atau embolisasi arteri rahim;82 kuretase setelah embolisasi arteri rahim dan metotreksat;83 methotrexate sistemik sebagai pengobatan utama;

84-85

suntikan langsung methotrexate atau hiperosmolar glukosa ke dalam kehamilan

cecarian scar;

71

embolisasi arteri uterus sendiri;86 dan Embolisasi arteri rahim gabungan

dengan methotrexate.86 Penyerapan obat yang lambat ke kehamilan cecarian scar setelah methotrexate sistemik diduga karena kehamilan dikelilingi oleh bekas luka fibrosa lebih banyak daripada vaskularisasi miometrium biasanya, sehingga berpotensi membatasi akses sistemik. Oleh karena itu, injeksi langsung kantung intragestational mungkin lebih efektif bila pengobatan methotrexate dipilih.87-90 Evakuasi melalui kuretase saja pernah dilakukan, namun perawatan bahaya sekunder diperlukan.69,73-75,78,82,83,90 Kuretase saja tampaknya kontraindikasi karena jaringan trofoblas berada di luar rongga uterus yang tidak terjangkau oleh dengan kuret, dan kuretae berpotensi dapat memecah implantasi cecarian scar dan mengganggu miometrium menyebabkan perdarahan masif. Reseksi bedah tampaknya menawarkan kesempatan untuk mengangkat kehamilan dan sekaligus memperbaiki kerusakan. Penatalaksanaan tersebut telah berhasil pada kehamilan selanjutnya.77,80,91 Penatalaksanaan bedah primer dengan laparotomi atau laparoskopi, dengan perbaikan, segera setelah diagnosis dikonfirmasi dapat menjadi pilihan yang baik. Seorang wanita dengan kehamilan cecarian scar menderita nyeri abdomen yang parah berkembang pada usia kehamilan 35 minggu memerlukan laparotomi mendesak dan persalinan. Meskipun bayi sehat dilahirkan, histerektomi diperlukan dengan kehilangan darah besar, koagulopati, dan transfusi darah 16 unit. Karena keselamatan ibu adalah prioritas 6

pertama, meskipun persalinan bayi yang sehat, penulis laporan ini mempertanyakan kehatihatian yang memungkinkan kehamilan seperti ini berlanjut.92 Meskipun kehamilan cecarian scar jarang terjadi, hanya dengan tingkat kecurigaan yang tinggi dan penggunaan endovaginalsonografi diagnosis dapat dibuat cukup dini untuk mencegah ruptur yang mengarah ke morbiditas ibu yang signifikan dan hilangnya fertilitas selanjutnya. Riwayat klinis dan endovaginal USG dapat membantu dalam membedakan kehamilan cecarian scar dari abortus inkomplit dan kehamilan cervicoisthmic. Lokasi yang tepat pada awal kehamilan melalui USG transvaginal harus diusahakan pada semua pasien dengan kehamilan patologi yang mengancam. USG sagitalsepanjang sumbu panjang uterus, melalui kantung kehamilan, dapat melokalisasi secara tepat implantasi cecarian scar. Kehamilan Ektopik Interstitial Dua sampai 3% dari ektopik berimplantasi pada bagian interstisial dari tuba fallopi, bagian tabung yang transisi dari rongga endometrium ke isthmus melalui dinding miometrium.6 Lokasi ektopik ini disertakan dalam diskusi karena diagnosis dan pengobatan dapat berbeda dari implantasi tuba fallopi lainnya. The interstisial, atau cornual, bagian dari tuba fallopi berliku-liku, diameter 0.7mm dan panjang 1-2 cm.93 Bagian ini merupakan segmen yang relatif tebal dari tuba fallopi kapasitas besar untuk memperluas sebelum ruptur dibandingkan bagian lebih distal tuba fallopi.94 Karena implantasi dalam bagian fallopi ini masih "Dalam tuba," maka ini terkait dengan faktor risiko yang sama secara umum dikenal untuk kehamilan ektopik tuba. Tidak ada faktor tunggal yang jelas membedakan wanita dengan kehamilan interstisial dari orang-orang dengan kehamilan ektopik isthmic atau ampula.95 USG transvaginal merupakan metode utamauntuk mendiagnosis

implantasi

interstisial (Gambar 6). Namun, banyak ultrasound awal menunjukkan bahwa kehamilan dikelilingi oleh miometrium dan bisa salah dianggap sebagai implantasi kehamilan yang normal. Temuan ultrasonografi yang sangat sugestif dari interstisial implantasi adalah identifikasi garis echogenic antara kantung kehamilan dan rongga endometrium, "Tanda garis interstisial," dan rongga uterus kosong dengan kantung kehamilan secara eksentrik terletak di luar rongga endometrium dengan mantel tipis dari miometrium sekitarnya, dengan ketebalan kurang dari 5 mm.96 Secara kolektif, temuan USG ini spesifisitasnya 88-93%, tapi dengan sensitivitas hanya 40%.97,98 Gambar Coronal yang dihasilkan oleh USG 3-dimensi (3D) sangat membantu dalam mengidentifikasi ciri ini97 (Gambar 6, B).

6

Gambar 6 Kehamilan ektopik interstisial dextra

Magnetic imaging

resonance

(MRI)

mungkin

membantu jika pencitraan USG tidak

meyakinkan.

Kriteria

diagnosis MRI identik dengan transvaginal USG: eksentrisitas dari kantung kehamilan, adanya jaringan

miometrium

yang

mengelilingi seluruh kantung kehamilan

dengan

ketebalan

kurang dari 5 mm, dan deteksi dari

garis

interstisial

menghubungkan kehamilan

kantung

dengan

endometrium.99 ektopik

yang rongga

Kehamilan

Interstitial

sering

disalah artikan sebagai "ectopics cornual." Kehamilan Cornual mengacu pada kehamilan pada tanduk

uterus

komunikans A, Gambaran USG transvaginal potongan transversal dari kehamilan ektopik pada bagian interstisial dari tuba fallopi dextra (panah). B, USG transvaginal tiga dimensi menggambarkan potongan koronal dari kehamilan ektopik interstisial kanan (panah). Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

komunikans,

atau

bicornu, non-

dan manifestasi

klinis dari implantasi ini sangat bervariasi dan tergantung pada ukuran

serta

kapasitas

meluasnya dari tanduk terpengaruh.96 Kehamilan angular terimplantasi dalam salah satu sudut lateral rongga uterus, medial ke uterotubal junction, dan menyebabkan pembesaran asimetris pada uterus.100 Apa yang membedakan suatu kehamilan ektopik interstisial dari kehamilan angular adalah pada laparoskopi tampak tonjolan dari kehamilan interstisial berada lateral dari ligamen bulat, sedangkan tonjolan dari kehamilan angular berada medial dari ligamen bulat, menggantikan ligamen bulat pada sisi lateral. Lebih dari sepertiga kehamilan angular berakhir pada aborsi awal, tetapi bagi mereka yang dapat bertahan nyeri pelvis, perdarahan vagina persisten,

6

retensi o plasenta selama kala tiga persalinan, dan ruptur uteri (jarang) dapat menjadi komplikasi.100 Meskipun kehamilan ektopik interstisial bisa ruptur kemudian dalam kehamilan, di awal trimester kedua, ruptur kebanyakan terjadi kurang dari 12 minggu dan banyak juga lebih dini pada kehamilan 7 sampai 9 minggu.93,101-103 Ektopik interstitial dikaitkan dengan risiko lebih tinggi dari hemoperitoneum, hipovolemia, dan bahaya perdarahan yang merupakan 22,5% angka kematian ibu.104 Diagnosis setelah pecah paling sering memerlukan laparotomi dan sering histerektomi. Namun, dengan tingkat kecurigaan tinggi, ektopik seperti ini dapat didiagnosis dini dan berhasil ditatalaksana secara konservatif. Operasi laparoskopi minimal invasif telah merevolusi pilihan pengobatan. Transcervical hysteroscopic suction evacuation dengan laparoskopi atau bimbingan ultrasonografi telah dilaporkan berhasil.105,106 Laparoskopi kornuotomi dengan salfingostomi dan laparoskopi eksisi cornual atau cornual wedge resection untuk ektopik kecil dapat juga berhasil tetapi dibutuhkan keterampilan laparoskopi yang baik.107-115 Keberhasilan dengan embolisasi arteri uterus selektif telah dilaporkan tetapi diperlukan keahlian intervensi radiologi yang berpengalaman.116-119 Pemberian metotreksat sistemik mengikuti pedoman yang ditetapkan untuk manajemen medis kehamilan ektopik dapat menghasilkan hingga 94% tingkat keberhasilan tanpa operasi.7,

120

Injeksi methotrexate lokal sama efektifnya dengan pemberian sistemik

namun membutuhkan keahlian USG-guidance untuk penempatan jarum.121 Jangka panjang, risiko terbesar untuk kehamilan selanjutnya adalah ruptur uteri, ini tergantung pada pengobatan ektopik interstisial dan derajat gangguan miometrium. Pengawasan antepartum dengan perencanaan persalinan sesar dalam waktu dekat tampaknya cukup bijaksana. Kehamilan Ektopik Isthmus Tuba Fallopi Hingga 12% persen ektopik berimplantasi dalam isthmus, atau bagian proksimal dari tuba fallopi (Gambar 7).6 Karena implantasi pada bagian dari fallopi ini masih "dalam tuba," sehingga terkait dengan faktor risiko umum yang diakui untuk kehamilan ektopik tuba. Tidak ada faktor tunggal yang jelas membedakan seorang wanita dengan kehamilan isthmik dari

6

Gambar 7 Kehamilan ektopik isthmus tuba fallopi sinistra

orang-orang dengan kehamilan ektopik interstitial atau ampula. Implantasi di bagian tuba fallopi ini termasuk dalam diskusi ini, karena penatalaksanaan bedah implantasi isthmus berbeda dari implantasi distal tuba fallopi. Bagian

isthmus

berbentuk lapisan

dari

sempit, muskularis

tuba dengan yang

kompak dan jelas.122 Ektopik Gambaran laparoskopik dari kehamilan di dalam bagian isthmus tuba

yang

berimplantasi

dalam

fallopi sinistra.

bagian dari tuba fallopi ini cepat

Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J

menyerang lapisan muskularis

Obstet Gynecol 2012.

dan biasanya pecah awal.122

Meskipun salfingostomi linear telah dilaporkan berhasil, karena adanya invasi muskularis ektopik yang diobati dengan bedah salfingostomi seperti ini beresiko tinggi meninggalkan chorionic villi setelahnya, dan, oleh karena itu, kehamilan ektopik persisten, membutuhkan terapi penyelamatan tambahan. Bedah optimal yang berhasil membutuhkan reseksi bagian itu dari tuba fallopi, dengan atau tanpa reanastomosis tuba segera.123 Saat didiagnosa awal dan belum ruptur, terapi medis dapat berhasil, terlepas dari usia kehamilan, kadar hSG, dan adanya aktivitas jantung.7 Ektopik setelah histerektomi Hanya 56 kasus kehamilan ektopik setelah histerektomi telah dilaporkan dalam literatur dunia, dan ini jarang dicurigai sebelum intervensi bedah (Gambar 8). 124 Lebih dari setengah dari kehamilan tersebut telah "presentasi awal," ini terjadi karena ketidaksaran, praklinis kehamilan ada pada saat histerektomi: ovum yang dibuahi, sebelum berimplantasi transit dan terkurung pada tuba fallopi, atau sperma sudah ada dalam tuba saat histerektomi dilakukan pada saat periode periovulatori, sehingga dapat terjadi fertilisasi pasca operasi dan implantasi tuba. Pemeriksaan kehamilan prehisterektomi tidak akan diharapkan positif dalam situasi seperti itu.

6

Gambar 8 Kehamilan ektopik ovarium post-histerektomi

Ektopik

"presentasi

akhir" terjadi setelah semua jenis histerektomi, dan riwayat 12 tahun setelah histerektomi. Kehamilan

ektopik

pasca

histerektomi ini terjadi dengan retensi dari salah satu atau kedua ovarium disertai adanya fistula vagina-tuba atau vaginaperitoneal yang memungkinkan sperma Gambaran laparoskopik kehamilan ovarium (panah) setelah histerektomi sesar subtotal sebelumnya. Vaginal cuff posthisterektomi (panah terbuka). Fylstra. Ectopics not within the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 2012.

ditempatkan

melalui

vagina menuju ovarium yang berovulasi. Meskipun hal ini terjadi

setelah

semua

jenis

histerektomi, 72% terjadi setelah histerektomi vaginal. 124 Meskipun dalam histerektomi jarang

untuk dokter memperlakukan seorang wanita sebagai kehamilan ektopik, perlu

diperhatikan mengenai kemungkinan terbentuknya fistula vagina-to-peritoneal melalui teknik open vaginal cuff closure, infeksi vaginal cuff atau pembentukan hematoma, jaringan granulasi vaginal cuff, dan prolaps tuba fallopi.125-132 Dengan jumlah kehamilan ektopik setelah histerektomi yang tidak proporsional ini, hubungan kausal diajukan.126 Metode penutupan vagina cuff biasa berbeda antara histerektomi vaginal dan histerektomi abdominal. Struktur adneksa dapat dibawa ke jarak yang dekat dari vaginal cuff dengan histerektomi vaginal penutupan cuff, dan bahkan dapat dimasukkan ke dalam penutupan peritoneal, sehingga meningkatkan kemungkinan tuba fallopi prolaps ke dalam vaginal cuff atau berkembangnya fistula vagina-ke-peritoneal atau vagina-ke-tuba.124,125 Kehamilan ektopik setelah histerektomi abdominal total telah dilaporkan, menunjukkan bahwa fistula vagina-toperitoneal dapat muncul setelah prosedur ini. Namun, sedikit kasus tersebut menunjukkan bahwa hal ini kurang mungkin terjadi, diduga karena sisa tuba fallopi dan ovarium lebih jauh dari vaginal cuff selama histerektomi abdominal penutupan cuff, dan umum digunakan teknik penutupan dasar panggul parietal peritoneum melalui vagina cuff sehingga membatasi vagina dari rongga peritoneal.124 Histerektomi subtotal telah meningkat di Amerika Serikat pada dekade terakhir, diperkirakan kini mencapai 7,5% dari semua histerektomi yang dilakukan.133 Kehamilan ektopik setelah histerektomi supracervical telah dilaporkan127,130.134 Kekhawatiran bahwa 6

sperma dapat mengakses rongga peritoneal melalui kanalis servikalis yang paten. Identifikasi patologis seperti komunikasi melalui residual serviks telah didokumentasikan. Kauterisasi kanalis servikalis dan ujung serviks untuk mencegah siklus perdarahan vagina setelah histerektomi laparoskopi supracervical, sekarang lebih sering dilakukan operasi, juga gagal mencegah paten serviks kanal, kehamilan ektopik setelah histerektomi. 131 Dengan popularitas histerektomi laparoskopi supracervical, banyak peneliti, termasuk penulis ini, yang prihatin tentang potensi kenaikan dalam kejadian kehamilan ektopik setelah histerektomi.127,130,134 Dua kasus kehamilan ektopik "presentasi akhir" muncul setelah dilakukan histerektomi supracervical sesar.127,133 Membiarkan sisa serviks atau epitelisasi dari daerah penutupan vaginal cuff yang jauh lebih besar karena dilatasi serviks pada saat histerektomi caesar dapat meningkatkan pembentukan saluran fistulous. Karena gejala-gejala dari kehamilan ektopik dapat menirukan komplikasi umum yang langsung setelah histerektomi, seperti sakit perut berkepanjangan, pembentukan hematoma panggul, infeksi vaginal cuff, dan perdarahan vagina. Kehamilan ektopik jarang ditemui pasca histerektomi sampai pencitraan tambahan atau operasi ulangan menegaskan diagnosis. Pencegahan "Presentasi awal" kehamilan ektopik setelah histerektomi adalah pencegahan kehamilan sebelum histerektomi. Histerektomi, seperti sterilisasi tuba, jika memungkinkan, harus

dihindari dalam fase luteal dari siklus menstruasi pada mereka

perempuan yang sebelumnya tidak disterilkan atau tidak menggunakan kontrasepsi handal, kecuali tidak ada hubungan seksual vaginal yang terjadi selama periode pra operasi. Semua wanita harus diedukasi seperti itu sebelum operasi. Bagi wanita yang telah menjalani histerektomi dan sebelumnya tidak menjalani sterilisasi tuba atau vasektomi, atau tidak menggunakan kontrasepsi andalan kontemporer, harus dipertimbangkan pada risiko untuk diagnosis ini harus dinyatakan dijelaskan pascaoperasi nyeri atau perdarahan terjadi. Ini tidak mungkin untuk mencegah semua kehamilan ektopik setelah histerektomi "presentasi akhir", namun pencegahan adalah untuk mengntisipasi rongga komunikans vagina-ke-peritoneal. penutupan vaginal cuff, terlepas dari teknik operasi, harus dipastikan untuk tidak memasukkan tuba fallopi ke dalam vagina cuff, dan jaringan granulasi vaginal cuff pascaoperasi, sebuah temuan yang sangat umum, harus dibedakan dari sebagian prolaps tuba falopii, dengan biopsi, jika perlu. Jika serviks tersisa in situ, teknik yang harus digunakan untuk melenyapkan atau mengisolasi kanalis servikalis sisa, sehingga mencegah kanal paten serviks memungkinkan sperma akses ke rongga peritoneal. Insidens kehamilan ektopik setelah histerektomi sangat kecil, meskipun diperkirakan 600.000 setiap tahun histerektomi di Amerika Serikat, dan bahwa Sepertiga dari seluruh wanita di Amerika Serikat 6

yang menjalani histerektomi berusia usia 60 tahun.135 Namun, itu akan lebih bijaksana bagi seorang wanita, bahkan setelah histerektomi dengan ovarium in situ, yang muncul dengan akut abdomen atau nyeri abdominal-pelvis, dan hanya dengan indeks kecurigaan tinggi akan diagnosis dibuat. Kesimpulan Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari setiap 50 kehamilan. Awal transvaginal USG dapat menemukan sebagian besar, jika tidak semua kehamilan awal. Diagnosis akhir kehamilan ektopik meningkatkan risiko kehilangan kesuburan dan kematian ibu. Banyak lokasi ektopik nontubal yang didiagnosis saat operasi atau tidak pernah diketahui karena respon berhasil terhadap manajemen medis untuk kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui. Meskipun manajemen medis dengan methotrexate telah berhasil digunakan, kehamilan ektopik nontubal sering mungkin memerlukan intervensi bedah.

6

Daftar Pustaka 1. MMWR. Ectopic pregnancy–United States, 1990-1992. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:46-8. 2. Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, Bodduyt PM Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1093-99. 3. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization: US Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med 1997;336:762-7. 4. Borgatta L, Murphy M, Chuang C, Beardsley L, Burnhill MS, Pregnancies diagnosed during depo-provera use. Contraception 2002;66: 169-72. 5. Furlong LA. Ectopic pregnancy risk when conception fails: a review. J Reprod Med 2002; 47:881-5. 6. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Site of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 2002;17:3224-30. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 94. Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2009;111:1479-85. 8. Valsky DV, Yagel S, Ectopic pregnancy of unusual location: management dilemmas. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:245-51. 9. Ushakov FB, Elchalal U, Aceman PJ, Schenker JG. Cervical pregnancy: past and future. Obstet Gynecol Surv 1997;52:45-59. 10. Dicker D, Feldberg D, Samuel N, Goldman JA. Etiology of cervical pregnancy: association with abortion, pelvic pathology, IUDs, and Asherman’s Syndrome. J Reprod Med 1985;30: 25-7. 11. Ginsburg ES, Frates MC, Rein MS, Fox JH, Hornstein MD, Friedman AJ. Early diagnosis and treatment of cervical pregnancy in an in vitro fertilization program. Fertil Steril 1994;61: 966-9. 12. Shinagawa S, Nagayama M. Cervical pregnancy as a possible sequela of induced abortion. Am J Obstet Gynecol 1969;105:282-4. 13. Thomas RL, Gingold BR, Gallagher MW. Cervical pregnancy: a report of two cases. J Reprod Med 1991;36:459-62. 14. Raskin MM. Diagnosis of cervical pregnancy by ultrasound: a case report. Am J Obstet Gynecol 1978;130:234-5. 15. Timor-Tritsch IE, Monteagurdo A, Mandeville EO, Peisner DB, Anaya GP, Pirronw EC. Successful management of a viable cervical pregnancy by local injection of methotrexate guided by transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1994;170:737-9. 16. Hung TH, Jeng CJ, Yang YC, Wang KG, Lan CC. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Int J Gynaecol Obstet 1996;53: 243-7. 17. Hung TH, Shau WY, Hsieh TT, Hsu JJ, Soong YK, Jeng CJ. Prognostic factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy. Hum Reprod 1998;13: 2636-42. 18. Hwang JH, Lee JK, Oh MJ, Lee NW, Hur JY, Lee KW. Classification and management of

cervical ectopic pregnancies: experience of a single institution. J Reprod Med 2010;55: 469-76. 19. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, ElSayed Y, Dake MD, Razavi MK. Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five year experience. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1454-60. 20. Tang PP, Liu XY, Chen N, et al. Diagnosis and treatment of cervical ectopic pregnancy. Zhonoggue Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2010;32:497-500. 21. Kligman I, Adachi TJ, Katz E, McClamrock HD, Jockle GA, Barakat B. Conserving fertility with early management of cervical pregnancy: a case report. J Reprod Med 1995;40:743-6. 22. Van de Meerssche M, Verdonk P, Jacquemyn Y, Serreyn R, Gerris J. Cervical pregnancy: three case reports and a review of the literature. Hum Reprod 1995;10:1850-5. 23. Okeahialam MG, Tuffnell DJ, O’Donovan P, Sapherson FA. Cervical pregnancy managed by suction curettage and balloon tamponade. Eur J Obstetr Gynecol Reprod Biol 1998; 79:89-90. 24. Fylstra DL, Coffey D. Treatment of cervical pregnancy with cerclage, curettage and balloon tamponade: a report of three cases. J Reprod Med 2001;46:71-4. 25. Bianchi P, Salvatori MM, Torcia F, Cozza G, Mossa B. Cervical pregnancy. Fertil Steril 2011;95:2123.e3-4. 26. Faschingbauer F, Mueller A, Voigt F, Beckmann MW, Goecke TW. Treatment of heterotopic cervical pregnancies. Fertil Steril 2010; 95:1787.e9-13. 27. Grimes HG, Nosal RA, Gallagher JC. Ovarian pregnancy: a series of 24 cases. Obstet Gynecol 1983;61:174. 28. Kraemer B, Kraemer E, Guengoer E, et al. Ovarian ectopic pregnancy: diagnosis, treatment, correlation to Carnegie Stage 16 and review based on a clinical case. Fertil Steril 2009;92:392.e13-5. 29. Spiegelberg O. Zur Casuistik der Ovariaschwangerschaft. Arch Gynekol 1873;13:73. 30. Cooksey C. Presumptive treatment of an abnormal pregnancy of unknown location. Contraception 2010;82:213-4. 31. Shaw SW, Hsu JJ, Chueh HY, et al. Management of primary abdominal pregnancy: twelve years of experience in a medical centre. Acta Obstet Gynecol 2007;86:1058-62. 32. Clark JFJ, Guy RS. Abdominal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996;96:511-20. 33. Studdiford WE. Primary peritoneal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1942;44:487-91. 34. Anderson PM, Opfer EK, Busch JM, Megann EF. An early abdominal wall ectopic pregnancy successfully treated with ultrasound guided intralesional methotrexate: a care report. Obstet Gynecol Int 2009;2009:247252. 35. Chui AK, Lo KW, Choi PC, Sung MC, Lau JW. Primary hepatic pregnancy. Aust N Z J Surg 2001;71:260-1. 36. Nama V, Gyampoh B, Karoski M, McRea R, Opemuyi I. Secondary abdominal appendicular ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:516-7. 37. Shippey SH, Bhoola SM, Royek AB, Long ME. Diagnosis and management of hepatic ectopic

6

pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109: 544-6. 38. Thompson RJ, Hawe MJ. A rare pathological trinity: an appendiceal ectopic pregnancy, acute appendicitis, and a carcinoid tumor. Ir J Med Sci 2011;180:579-80. 39. Yagil Y, Beck-Razi N, Amit A, Kerner H, Gaitini D. Splenic pregnancy: the role of abdominal imaging. J Ultrasound Med 2007;26: 1629-32. 40. Fishman PA, Padilla LA, Joob A, Lurain JR. Ectopic pregnancy causing hemothorax managed by laparoscopy and actinomycin D. Obstet Gynecol 1998;91:837-8. 41. Atrash HK, Friede A, Hogue CJ. Abdominal pregnancy in the United States: frequency and 333-7. 42. Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:31-8. 43. Martin JN, Sessums JK, Martin RW, Proyer JA, Morrison JC. Abdominal pregnancy: current concepts of management. Obstet Gynecol 1988;71:549-62. 44. Sunday-Adeoye I, Twomey D, Egwuatu EV, Okonta PI. A 30-year review of advanced abdominal pregnancy at the Mater Misericordiac Hospital, Afikpo, southeastern Nigeria, 19762006. Arch Gynecol Obstet 2009;283:19-24. 45. Hage ML, Wall LL, Killiam A. Expectant management of abdominal pregnancy: a report of two cases. J Reprod Med 1988;33:407-10. 46. Cartwright PS, Brown JE, Davis RJ, Thieme GA, Boehm FH. Advanced abdominal pregnancy associated with fetal pulmonary hypoplasia: report of a case. Am J Obstet Gynecol 1986;155:396-7. 47. Chessin H, Zussman L. The tokodynamometer: a diagnostic aid in late abdominal pregnancy. Obstet Gynecol 1954;4:441-3. 48. Meossinger AC. Fetal lung growth in experimental abdominal pregnancy. Obstet Gynecol 1986;68:675-8. 49. Tromans PM, Coulson R, Lobb MO, Abdulla U. Abdominal pregnancy associated with extremely elevated serum alpha-fetoprotein: case report. Br J Obstet Gynecol 1984;91: 296-8. 50. Lamina MA, Akinyemi BO, Fakoya TA, Shorunmu TO, Oladapo OT. Abdominal pregnancy: a case of failed induction of labour. Niger Med J 2005;14:213-7. 51. White RG. Advanced abdominal pregnancy: a review of 23 cases. Ir J Med Sci 1989;158:77-81. 52. Bajo JM, Garcia-Frutos A, Huertas MA. Sonographic followup after a placenta left in situ after delivery of a fetus in an abdominal pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: 289-92. 53. Kun KY, Wong PY, Ho MW, Tai CM, Hg TK. Abdominal pregnancy presenting as a missed abortion at 16 weeks gestation. Hong Kong Med J 2000;6:425-7. 54. Valenzano M, Nicoletti L, Odicino F, Cocuccio S, Lorenzi p, Ragni N. Five year follow-up of placenta involution after abdominal pregnancy. J Clin Ultrasound 2003;31:39-43. 55. Rahaman j, Berkowitz R, Mitty H, Gaddipati S, Brown B, Nezhar F. Minimally invasive management of an advanced abdominal pregnancy.

Obstet Gynecol 2004;103:1064-8. 56. Rahman MS, Al-Suleiman SA, Rahman J, Al-Sabai MH. Advanced abdominal pregnancy: observations in 10 cases. Obstet Gynecol 1982;59:366-72. 57. Cardosi RJ, Nackley AC, Londono J, Hoffman MS. Embolization for advanced abdominal pregnancy with a retained placenta: a case report. J Reprod Med 2002;47:861-3. 58. Roberts RV, Dickinson JE, Leung Y, Charles AK. Advanced abdominal pregnancy: still an occurrence in modern medicine. Aust N Z J Obstet Gynecol 2005;45:518-21. 59. Esin S, Yildirim H, Tanzer F. Laparoscopic management of a primary omental pregnancy after clomiphene induction. Fertil Steril 2009; 92:392. 60. Hong JH, Shin JH, Song KL, et al. Laparoscopic management of primary omental pregnancy. J Minimal Invasive Gynecol 2008;15: 640-1. 61. Hornemann A, Holl-Ulrich K, Finas D, Altgassen C, Diedrich K, Hornung D. Laparoscopic management of early primary omental pregnancy. Fertil Steril 2008;89:991. 62. Khalil A, Aslam N, Haider H, Creighton SM. Laparoscopic management of a case of unexpected omental pregnancy. J Obstet Gynecol 2008;26:475-6. 63. Seol HJ, Kim T, Lee SK. Successful laparoscopic management of primary omental pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2010;281:163-5. 64. Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv 2002;57:537-43. 65. Zhang Y, Chen YS, Wang JJ, Lu ZY, Hua KQ. Analysis of 96 cases with cesarean scar pregnancy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2010;45:664-8. 66. Fait G, Goyert G, Sundareson A, Pickens A Jr. Intramural pregnancy with fetal survival: case history and discussion of etiologic factors. Obstet Gynecol 1987;70:472-4. 67. McGowan L. Intramural pregnancy. JAMA 1965;192:637-8. 68. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4. 69. Huang KH, Lee CL, Wang CJ, Soong YK, Lee KF. Pregnancy in a previous cesarean section scar: case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1998;21:323-7. 70. Marcus S, Cheng E, Goff B. Extrauterine pregnancy resulting from early uterine rupture. Obstet Gynecol 1999;94:804-5. 71. Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fertil Steril 1997;67:398-400. 72. Fylstra DL, Pound-Chang TD, Miller MG, Cooper A, Miller KM. Ectopic pregnancy within a cesarean section scar: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002;197:302-4. 73. Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scar sacculus—an unusual case of postabortal haemorrhage; a case report. S Afr Med J 1978;28:142-3. 74. Neiger R, Weldon K, Means N. Intramural pregnancy in a cesarean section scar: a case report. J Reprod Med 1998;43:999-1001. 75. Rempen A, Albert P. Diagnosis and therapy of early pregnancy implanted in the scar of cesarean section. Z Geburtshilfe Perinatol 1990;194:46-8. 76. Valley MT, Pierce JG, Daniel TB, Kaunitz AM. Cesarean scar pregnancy: imaging and

6

treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol 1998;91:838-40. 77. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:592-3. 78. Lee CL, Wang CJ, Chao A, Yen CF, Soong YK. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Reprod 1999;14:1234-6. 79. Yan CM. Laparoscopic management of three rare types of ectopic pregnancy. Hong Kong Med J 2010;16:132-6. 80. Wang CJ, Tsai F, Chen C, Chao A. Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy. Fertil Steril 2010;94:1529. 81. Yang Q, Piao S, Wang G, Wang Y, Liu C. Hysteropscopic surgery of ectopic pregnancy in the cesarean section scar. J Minim Invasive Gynecol 2009;16:432-6. 82. Ayoubi JM, Fanchin R, Meddoun M, Fernandez H, Pons JC. Conservative treatment of complicated cesarean scar pregnancy. Acta Obstet Gynecol 2001;80:469-70. 83. Padavan P. Lauri F, Marchetti M. Intrauterine ectopic pregnancy: a case report. Clin Exp Obstet Gynecol 1998;25:79-80. 84. Shufaro Y, Nadjari M. Implantation of a gestational sac in a cesarean section scar. Fertil Steril 2001;75:1217. 85. Tagore S, Teo SH, Chua SY, Ong CL, Kwek YC. A retrospective review of uterine scar pregnancies: single centre experience. Arch Gynecol Obstet 2010;282:711-5. 86. Zhuang Y, Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:152. 87. Roberts H, Kohlenber C, Lanzarone V, Murray H. Ectopic pregnancy in lower segment uterine scar. Aust N Z J Obstet Gynecol 1998;38:114-6. 88. Donnez J, Godin PA, Bassil S. Successful methotrexate of a viable pregnancy within a thin uterine scar (correspondence). Br J Obstet Gynecol 1997;104:1216-7. 89. Ravhon A, Ben-Chetrit A, Rabinowitz R, Neuman M, Beller U. Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar. Br J Obstet Gynecol 1997; 104:628-9. 90. Seow KM, Cheng WC, Chuang J, Lee C, Tsai YL, Hwang JL. Methotrexate for cesarean scar pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer: a case report. J Reprod Med 2000;45:754-7. 91. Lai YM, Lee JD, Lee CL, Chen TC, Soong YK. An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous cesarean section scar. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: 573-6. 92. Herman A, Weinraub Z, Avrech O, Maymon R, Ron-El R, Bukovsky Y. Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:839-41. 93. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the 92. Society of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004;103:47-50. 94. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and

surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999;72:207-15. 95. Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH, Taylor SE, Hurd WW. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010;202:15-29. 96. Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Holt SC, Lindsay DJ. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology 1993;189:83-7. 97. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C, Veit CR. Sonographic evolution of cornual pregnancy treated without surgery. Obstet Gynecol 1992;79:1044-9. 98. Rastogi R, Meena GL, Rastogi N, Rastogi V. A rare and difficult clinicosonographic diagnosis. J Hum Reprod Sci 2008;1:81-2. 99. Bourdel N, Roman H, Gallot D, et al. Interstitial pregnancy: ultrasonographic diagnosis and contribution of MRI: a case report. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:121-4. 100. Tarim E, Ulusan S, Kilicdag E, Yildirim T, Bagis T, Kuscu E. Angular pregnancy. J Obstet Gynecol Res 2003;30:377-9. 101. Elito J Jr, Camano L. Unruptured tubal pregnancy: different treatments for early and late diagnosis. Sao Paulo Med J 2006;124:321-4. 102. MaCrae R, Olowu O, Rizzuto MI, Odejinmi F. Diagnosis and laparoscopic management of 11 consecutive cases of cornual ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2009;280:59-64. 103. Sindos M, Togia A, Sergentanis TN, et al. Ruptured ectopic pregnancy: risk factors for a life-threatening condition. Arch Gynecol Obstet 2009;279:621-3. 104. Maliha WE, Gonella P, Degnen EJ. Ruptured interstitial pregnancy presenting as an intrauterine pregnancy by ultrasound. Ann Emerg Med 1991;20:920-2. 105. Thakur Y, Coker A, Morris L, Oliver R. Laparoscopic and ultrasound-guided transcervical evacuation of cornual ectopic pregnancy: an alterative approach. J Obstet Gynaecol 2004;24:809-10. 106. Zhang X, Liu X, Fan H. Interstitial pregnancy and transcervical curettage. Obstet Gynecol 2004;104:1193-5. 107. Bremner T, Cela V, Luciano AA. Surgical management of interstitial ectopic pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:387-9. 108. Chan LY, Yuen PM. Successful treatment of ruptured interstitial pregnancy with laparoscopic surgery: a report of 2 cases. J Reprod Med 2003;48:569-71. 109. Coric M, Barisic D, Strelec M. Laparoscopic approach to interstitial pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2004;270:287-9. 110. Pansky M, Bukovsky I, Golan A, Raziel A, Caspi E. Conservative management of interstitial pregnancy using operative laparoscopy. Surg Endosc 1995;9:515-6. 111. Pasic RP, Hammons G, Gardner JS, Hainer M. Laparoscopic treatment of cornual heterotopic pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:372-5. 112. Rahimi MA. A new laparoscopic approach for the treatment of interstitial ectopic pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:205-7. 113. Sagiv R, Golan A, Arbel-Alon S, Glezeman M. Three conservative approaches to treatment of interstitial pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:154-8. 114. Sergent F, Le Cornec JB, Meilhaud MF,

6

Marpeau L. Laparoscopic cornual excision with an automatic stapler for ruptured interstitial pregnancies. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:426-30. 115. Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatment of interstitial pregnancy. Obstet Gynecol 1995;85:465-7. 116. Deruelle P, Closset E. Management of interstitial pregnancy using selective uterine artery embolization. Obstet Gynecol 2006;107: 427-8. 117. Ophir E, Singer-Jordan J, Oettinger M, et al. Uterine artery embolization for management of twin ectopic pregnancy; case report. Hum Reprod 2004;19:1774-7. 118. Valsky DV, Hamani Y, Verestandig A, Yagel S. The use of 3D rendering, VCI-C, 3D power Doppler and B-flow in the evaluation of interstitial pregnancy with arteriovenous malformation treated by selective uterine artery embolization. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: 352-5. 119. Yang SB, Lee S, Joe HS, Goo DE, Chang YW, Kim DH. Selective uterine artery embolization for management of interstitial ectopic pregnancy. Korean J Radiol 2007;8:176-9. 120. Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. BJOG 2004;111:1283-8. 121. Benifla JL, Fernandez H, Sebban E, Darai E, Frydman R, Madelenat P. Alternative to surgery of treatment of unruptured interstitial pregnancy: 15 cases of medical treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1996;70:151-6. 122. Fylstra DL, Soper DE. Chapter 21, ectopic pregnancy. In: Gilstrap III L, Cunningham FG, Vandorsten JP, eds. Operative obstetrics, 2nd ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2002:355-78. 123. DeCherney AH, Boyers SP. Isthmis ectopic pregnancy: segmental resection as the treatment of choice. Fertil Steril 1985;44: 307-12. 124. Fylstra DL. Ectopic pregnancy after hysterectomy: a review and insight into etiology and prevention. Fertil Steril 2010;94: 431-5. 125. Isaacs JD, Casare CD, Cowan BD. Ectopic pregnancy following hysterectomy: an update for the 1990s. Obstet Gynecol 1996; 88:732. 126. Adeyemo D, Qureshi M, Butler C. Tubal ectopic pregnancy-cause of acute abdomen following hysterectomy. J Obstet Gynaecol 1999;19:328. 127. Babikian S, Thomas DC, Berkey BD. Ruptured ectopic pregnancy presents 3 years after supracervical hysterectomy. J Ultrasound Med 2008;27:1087-90. 128. Brown WD, Burrows L, Todd CS. Ectopic pregnancy after cesarean hysterectomy. Obstet Gynecol 2002;99:933-4. 129. Nnochiri A, Warwick AP. Tubal pregnancy four months after cauterization of the vaginal vault; one year following a vaginal hysterectomy. J Obstet Gynaecol 2007;27: 863-72. 130. Pasic R, Scobee J, Tolar B. Ectopic pregnancy months after laparoscopic supracervical hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:94-5. 131. Rosa M, Mohammadi A, Monteiro C. Ectopic tubal pregnancy after hysterectomy and tubal ligation. Arch Gynecol Obstet 2009;279:

83-5. 132. Tagore KR, Krishna R, Charyulu PA, Latha PP, Narayana LK. A case of post-hysterectomy ectopic tubal pregnancy. Indian J Pathol Microbiol 2007;50:558-9. 133. Merrill RM. Hysterectomy surveillance in the United States, 1997 through 2005. Med Sci Mon 2008;14:CR24-31. 134. Fylstra DL. Ovarian ectopic pregnancy six years after supracervical cesarean hysterectomy: a case report. J Reprod Med 2009;54: 649-51. 135. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev

6