Jadwal Aktivitas Harian Pasien.docx

JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN Nama

: ……………………………………….

Alamat

: ……………………………………….

No.

Waktu

1.

05.00-06.00

2.

06.00-07.00

3.

07.00-08.00

4.

08.00-09.00

5.

09.00-10.00

6.

10.00-11.00

7.

11.00-12.00

8.

12.00-13.00

9.

13.00-14.00

10.

14.00-15.00

11.

15.00-16.00

12.

16.00-17.00

13.

17.00-18.00

14.

18.00-19.00

15.

19.00-20.00

16.

20.00-21.00

Kegiatan

Tanggal

Ket.

Keterangan:  Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan pada pasien  Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan  Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal