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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO CLINICA UROLOGICA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA Direttore: Prof. Antonello De Lisa

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007

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PREMESSA 1 

Parlando di infezioni in urologia, ci riferiamo a patologie di tipo infiammatorio sostenute da microorganismi quali:

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batteri Gram positivi Gram negativi Micobatteri

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Chlamidie Micoplasmi Miceti

virus (casi particolari spesso legati a immunodepressione e nelle infezioni sessualmente trasmesse) 2

PREMESSA 2 

Convenzionalmente usiamo: a) la desinenza -ITE per le infiammazioni b) la desinenza -OSI per patologie degenerative e/o vaghe

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Nella pratica comune definiamo un certo numero di flogosi (suffisso -ite), acute o croniche, che non sono però necessariamente causate da microrganismi. 3

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Un esempio tipico è il caso della pielonefrite: secondo Stamey questa denominazione dovrebbe essere riservata a un preciso quadro clinico “acuto”, composto da brividi, febbre e dolore lombare, poiché ragionevolmente imputabile a una infezione vera.

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Tuttavia si usa definire come PIELONEFRITE (cronica) anche quadri radiologici con grossolane cicatrici focali della corticale, dovute a varie patologie non batteriche (infarto, reflusso etc). (T. A. Stamey 1975; Hartman, Segura, Hattery 1977) 4

PREMESSA 3 Le infezioni urinarie che capitano all’osservazione del nefrologo sono generalmente semplici, mentre all’urologo afferiscono infezioni urinarie complesse, complicate, ricorrenti, per via di malformazioni congenite, ostruzioni calcolotiche o neoplastiche, corpi estranei, manovre strumentali.  Lo stretto rapporto tra apparato urinario e genitale nel maschio adulto, inoltre, impone di considerare qualsiasi infezione urinaria, specie se del basso tratto, come potenzialmente complicata. 5 

CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE (TOPOGRAFICA) 

A) INFEZIONI URINARIE (Urinary tract infections - UTI) – a) Infezioni delle alte vie urinarie

(Upper urinary tract infections - UUTI) – b) Infezioni delle basse vie urinarie

(Lower urinary tract infections - LUTI) 6

CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE (TOPOGRAFICA)  

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INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE Pielonefrite acuta e cronica Pielite acuta (e ureterite) INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE Cistite: prevalentemente nella donna (età 18-65: ♀3: ♂1; età > 65: ♀3: ♂2,5) Uretrite acuta (prevalente nel maschio) Malattia infiammatoria pelvica acuta (nella donna) 7

Apparato urinario e genitale

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Apparato urinario e genitale

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CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE (TOPOGRAFICA) INFEZIONI DELL’APPARATO GENITALE MASCHILE  1 Epididimite semplice o con deferentite  2 Prostatite  3 Vesciculite  4 Prostatovesciculite  5 Uretrite  6 Cowperite (spesso confusa con la prostatite)  7 Postite e balanopostite 10

CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE (BATTERIOLOGICA) 

INFEZIONI SPECIFICHE ASPECIFICHE

Tale classificazione si riferisce alla necessità di indicare in modo implicito l’infezione da micobatterio tubercolare.

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CLASSIFICAZIONE TRADIZIONALE (CLINICA) ACUTE SUBACUTE CRONICHE  Le infezioni genitourinarie venivano divise in ACUTE, SUBACUTE e CRONICHE con un criterio clinico semplice, anche molto utile ma legato alle limitate conoscenze etiopatogenetiche. 

Infezioni

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Negli anni ‘70, l’accumularsi di sufficienti conoscenze etiopatogenetiche ha permesso l’elaborazione di una classificazione analitica senz’altro più aderente a tali criteri e alla clinica. 13

Negli anni 1975-80, T.A. Stamey dà inizio a una critica semantica e clinica su alcuni termini comunemente usati e abusati in tema di infezioni e infiammazioni dell’apparato genito-urinario (“batteriuria”, “cronico”, “complicato”, “pielonefrite”, “farmacoterapia profilattica”..) e mette a punto una classificazione che tiene conto della manifestazione clinica, degli aspetti microbiologici e della risposta alla farmacoterapia. 14

Stamey, 1975 - 80 1) PRIMA INFEZIONE 2) BATTERIURIA NON RISOLTA 3) INFEZIONI RICORRENTI: a) DA PERSISTENZA BATTERICA b) DA REINFEZIONE

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1 - PRIMA INFEZIONE  E’

il primo episodio documentato di IVU in un soggetto  Nelle giovani donne tende a essere un episodio non complicato (solo un quarto delle pazienti svilupperà un successivo episodio negli anni immediatamente successivi) 16

2 - BATTERIURIA NON RISOLTA  In

questi casi l’infezione non si risolve durante la terapia.  Le colture effettuate durante o immediatamente dopo, dimostrano che il microrganismo infettante non è stato completamente eradicato dalla terapia (eventuale diminuzione delle CFU: colony forming units). 17

Principali cause di batteriuria non risolta  

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Resistenza batterica al farmaco Sviluppo di resistenza da parte di un ceppo inizialmente sensibile Infezioni miste da parte di germi con differente resistenza ai farmaci Rapida reinfezione durante terapia con un nuovo agente non sensibile al farmaco Insufficienza renale (azotemia) Necrosi papillare Calcolosi coralliforme infetta Ridotta compliance del paziente 18

3 - INFEZIONI RICORRENTI a) PERSISTENZA BATTERICA 

Le colture urinarie diventano sterili durante la terapia, ma la fonte di infezione persistente non è sterilizzata, con risultante reinfezione da parte dello stesso microrganismo 19

Principali cause di persistenza batterica    

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Litiasi urinaria infetta Nefropatia ostruttiva Prostatite cronica batterica Rene midollare a spugna infetto Diverticolo pielocaliceale infetto Rene atrofico, infetto, monolaterale

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Necrosi papillare Duplicazione ureterale Diverticolo uretrale Cisti dell’uraco infetta Fistole vescicovaginali e vescicoenteriche Moncone ureterale infetto dopo nefrectomia Corpi estranei 20

3 - INFEZIONI RICORRENTI b) REINFEZIONE Si verifica una nuova infezione (generalmente per via ascendente) con nuovi agenti patogeni, dopo la risoluzione di un precedente episodio infettivo.  Almeno il 95% di tutte le IVU ricorrenti nella donna sono reinfezioni. 

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Fattori di rischio per le infezioni delle basse vie urinarie

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Frequenza di infezioni dopo chirurgia genitourinaria, ESWL o cateterizzazione

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Principali patogeni responsabili di infezioni urinarie in rapporto alla provenienza ed al quadro clinico prevalente (modificata da Neu Ch., Am. J. Med., 1992)

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MECCANISMI DI DIFESA FISIOLOGICI: • FLUSSO UNIDIREZIONALE DELL’URINA • MECCANISMO ANTIREFLUSSO DELLA PAPILLA • PERISTALSI URETERALE • VALVOLA URETERO-VESCICALE

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Vie di ingresso dei microrganismi nell’apparato urinario • • • •

Via canalicolare ascendente Via linfatica o linfo-ematica Via ematogena o discendente Via parietale o contigua 26

Via canalicolare E’ certamente la più importante e frequente • Contaminazione dall’esterno – Uretra anteriore – Vestibolo vaginale – Perineo

• Scarsa igiene • Rapporti sessuali 27

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Via linfatica • Importanti connessioni linfatiche – nell’alto apparato – tra organi bassi e grosso intestino

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Via ematogena • Meno frequente (da’ grave sepsi extraurinaria, t.b.c.) • Prima localizzazione nel rene e quindi diffusione per via discendente VIA VENOSA ENTERICO-UROGENITALE 31

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Via parietale • Comunicazioni anomale tra organi addominali e apparato urinario (fistole colon-ureterali e colonvescicali) • Poco frequente ma spesso responsabile di infezioni persistenti 33

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MANIFESTAZIONE CLINICA DELLE I.U. SINTOMI: Alte vie: • Dolore lombare • Febbre settica Basse vie: • Disuria • Febbricola • Ematuria

Prostata: • Disuria intensa e febbre (settica) Testicoli: • Dolore localizzato 35

Approccio diagnostico al paziente con infezione urinaria

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Urinocoltura • Prelievo accurato • Agente patogeno (associazione batterica) • Titolo batterico • Antibiogramma (deve concordare con la clinica e l’esame urine standard 37

TERAPIA: • IDRATAZIONE •ANTIBIOTICO •STIMOLAZIONE SISTEMA IMMUNITARIO

IN BASA ALLA SEDE DELL’INFEZIONE, ALL’AGENTE INFETTIVO, ALLA CARICA INFETTIVA E ALLE CARATTERISTICHE FISIOLOGICHE DEL PZ 38

DIAGNOSI

Terapia antimicrobica empirica iniziale PATOGENI PIU’ TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA FREQUENTI

INIZIALE

Cistite acuta non complicata

E.Coli Klebsiella Proteus Staphylococco

Trimetoprim/sulfametossazolo Fluorochinoloni Alternative: Fosfomicina Nitrofurantoina

Pielonefriti acute non complicate

E.Coli Proteus Klebsiella Altri enterobatteri Staphylococco

Fluorochinolonici Cefalosporine 2°/3° generazione Alternative: Aminopenicilline Aminoglicosidi

I.U.con fattori complicanti

E.Coli Enterococco Staphylococco

Fluorchinolonici Aminopenicillina Cefalosporine 2°/3° generazione

Infezioni nosocomiali

Staphylococco Klebsiella Proteus

Aminoglicosidi

Enterobatteri Altri enterobatteri Pseudomonas Candida

Farmaci attivi su Pseudonomas Fluorochinolonico Cefalosporine 3 Generazione Carbapenem Aminoglicosidi Fluconazolo ( per Candida )

Pielonefrite acuta complicata

DURATA TERAPIA 3 giorni 3 giorni 1 giorno 7 giorni

7-10 giorni

3-5 giorni dopo l’eliminazione del fattore complicante

39 Linee guida E.A.U. 2000

Terapia antimicrobica empirica iniziale DIAGNOSI

Prostatite acuta o cronica

Epididimiti acute

PATOGENI PIÙ FREQUENTI E.Coli Altri Enterobatteri Pseudomonas

Enterococco Staphylococco Chlamidia Ureaplasma

TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA INIZIALE

DURATA TERAPIA

Fluorchinolonici

Acute: 2 settimane

Alternative: Cefalosporine 2/3 generazione Cefalosporine 2 gen. (Oraxim) 3 gen. (Rocefin) Aminoglicosidi Doxicillina (Bassado) Macrolide (Macladin)

Croniche: 4-6 settimane o più

2 settimane

40 Linee guida E.A.U. 2000

Terapia antimicrobica empirica iniziale DIAGNOSI

PATOGENI PIU’ FREQUENTI

TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA INIZIALE

Extraospedaliere E.Coli Altri Enterobatteri

Fluorochinolonici Cefalosporine 3-5 giorni dopo il controllo / eliminazione dei fattori complicanti

Ospedaliere UROSEPSI

Dopo interventi urologici –patogeni multiresistenti:

Proteus Serratia Enterobatteri Pseudomonas

DURATA TERAPIA

Anti Pseudomonas Carbapenem Aminoglicosidi

41 Linee guida E.A.U. 2000

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