Isian Poned Dokter.docx

Data Medis

:

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit

:

a. Riwayat Penyakit Dahulu b. Riwayat Penyakit Keluarga HT / DM / ASMA / Kejang / PMS / Perdarahan

Stroke / Hati / /

Jantung / Ginjal Kanker / TB Lainnya : ……………………………

/ /

Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital Kondisi saat lahir Gerak: HR : Capilary Refill : BBL :

: Segera Menangis Tangis : RR: <3detik / PB:

/

Tidak Segera Menangis Warna Kulit : T: SpO2: > 3 Detik LK: LD: LP:

b. Pemeriksaan Umum - Kepala : Simetris / Asimetris / Cephal Hematoma / Caput Succedanium / Anencephali Mikrocephali / Makrocephali / Hidrocephali / Lainnya……………………………. - UUB : Datar / Cembung / Cekung / Lainnya………………………… - Mata : Normal / Anemia / Ikterus/ Sekret / Lainnya…………………………………………. - THT : Normal / NCH / Sianosis / Sekret / Lainnya………………………………………….. - Mulut : Normal / Labioschizis / Labiopalatoschizis / Lainnya……………………………… Refleks hisap : Mukosa : Warna : - Thorax : o Paru : Normal / Retraksi / Sesak / Merintih /Sianosis / NCH o Jantung : BJ I/II : Murni / Tidak Murni / Reguler / Tidak Reguler - Abdomen : Normal / Distensi / Bising Usus / Pembesaran Hepar /Pembesaran Limpa - Tali Pusat : Segar / Layu / Lainnya - Punggung : Normal / Spinna Bifida / Gibbus - Genitalia : Normal / Hermaprodit / Kelainan - Anus : Ada / Tidak Ada - Ekstremitas :Simetris / Asimetris / Refleks Morro :………………….. Lainnya:…………………. - Kulit : Turgor:………………………….. Kutis Marmorata:………………… Sianosis……………. Ikterus (+/-) Kremer: Hematoma: - Metabolisme : Edema / BAK

c. Penilaian Skor Down

:

Scoredown < 4 :Tidak ada gawat nafas, Skor 4-7 : Gawat Nafas , Skor > 7 : Ancaman gagal nafas d. Penilaian Usia Kehamilan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DAFTAR MASALAH PRIORITAS Tanggal : Jam: Dokter yang melakukan pemeriksaan

(…………………………….)