Isian Kualifikasi Cv.firaz.docx

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI (KONSULTAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a

: HAMIM MUHTADI

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk atas nama

: CV. FIRAZ

Alamat

: Jl. Dr. Wahidin S. Komp. Sepakat Damai Blok H-10 Pontianak

Telepon

: (0561) 7060310

Email

: -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat UPT Taman Budaya, Tahun Anggaran 2019 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan Rehabilitasi/Peningkatan Saluran Air sampai selesai. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pontianak, 04 Februari2019 C V. F I R A Z

HAMIM MUHTADI Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a

: HAMIM MUHTADI

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk atas nama

: CV. FIRAZ

Alamat

: Jl. Dr. Wahidin S. Komp. Sepakat Damai Blok H-10 Pontianak

Telepon

: (0561) 7060310

Email

: -

Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat sesuai akte perubahan Notaris Eddy Dwi Pribadi, SH No. 19 tanggal 8 April 2013 di Pontianak; 2. Saya bukan sebagai Pegawai Negri Sipil/ PNS di Lingkungan Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Barat UPT Taman Budaya; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi 1. Umum 1. Nama Perusahaan

: CV. WAHANA SEJAHTERA MANDIRI

2. Status Perusahaan

: 

3. Alamat Perusahaan

: Jl. Dr. Wahidin S. Komp. Sepakat Damai Blok H-10 Pontianak : (0561) 7060310 : : :

Nomor Telepon Nomor Faksimili Elektronik Mail 4. Alamat Perusahaan



Pusat

Cabang

: Jl. Dr. Wahidin S. Komp. Sepakat Damai Blok H-10 Pontianak : (0561) 7060310 : : :

Nomor Telepon Nomor Faksimili Elektronik Mail

B. Ijin Usaha NO. IUJK

: No. 1-6171-2-00149-007129 Tanggal : 18 Maret 2016 : Masa Berlaku ijin Usaha s/d tanggal : 12 Oktober 2019 : Instansi Pemberi ijin Usaha : Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pontianak

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: 08 : 12 Februari 2009 : Eddy Dwi Pribadi, SH

2. Akte Perubahan a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: 19 : 8 April 2013 : Eddy Dwi Pribadi, SH

D. Pengurus 1. Komanditer No. 1.

Nomor KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

6171055007830011

Komanditer

Nama Aida Fitria

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No. 1.

Nama

Jabatan Dalam Perusahaan Direktur

Nomor KTP

Hamim Muhtadi

6171031304760005

E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Modal No .

Nama

1.

Aida Fitria

2.

Hamim Muhtadi

Nomor KTP

Alamat

6171055007830011 Jl. Dr. Wahidin S. Komp. Sepakat Damai 1 No. 11 6171031304760005 Jl. Tebu Komp. Permata Griya Blom A 19 Jumlah

50 50

100

2. Pajak 1 . 2 .

Persentase (%)

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

:

02.942.544.4-701.000

Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2017 Nomor/Tanggal SPT Tahunan

:

114442064571820279310 27 Februari 2018

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata serta sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pontianak, 04 Februari 2019 C V. F I R A Z

HAMIM MUHTADI Direktur