Iron Deficiency B1

Scenario A By : group 1 Tutor : Dr. Norman Group members : Tami,lesti,asillia,nining,meyta,sanggita,alfian,riefki,yuda, fathan,rendy, harvinder,kevin,

Scenario

A 60 years old male came to the clinic with chief complaint of weakness. He had prolonged symptoms of epigastric pain and need antacid for relieving it. He has suffered from rheumatoid arthritis since five years ago and always taken Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs.

Physical Examination : General appearance : pale, fatique HR : 94 X/minute, RR:24 X/minute, Temperature: 36,8oC, BP : 110/60 mmHg Cheilitis positive Koilonychias positive Laboratory : Hemoglobin is 5,0 g/dl, mean corpuscular volume (MCV) is 70 fL, MCH 25, MCHC 30%, RDW: 17, blood smear : anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis. Fecal Occult Blood : positive Others Fe serum 8 µg/dL ( normal 50-150µg/dL ) TIBC 450µg/dL ( normal 250-370µg/dL ) Saturation 1,7% ( normal 20-45% ) Ferritin 10µg/dL ( normal 15-400µg/dL )

Term Clarification

1. Weakness : kehabisan tenaga atau lelah yang berlebihan 2. antacid : obat yang digunakan untuk menetralisir asam lambung 3. Rheumatoid arthritis: Peradangan kronis pada sendi karena autoimun 4. NSAID : Obat-obat anti inflamasi non steroid 5.Upper GI Symptoms : Gejala-gejala pada penyakit GIT bagian atas, meliputi dyspepsia, dysfagia, mual dan muntah 6. Pale : Pucat 7. Fatique : Lelah 8. Lymphadenopathy : Pembesaran kelenjar getah bening 9. epigastric pain:Nyeri pada daerah epigastrik 10. chelitis : Inflamasi pada bibir (sariawan) 11. koilonychias : Kuku yang berbentuk seperti sendok 12. Liver and spleen non palpable : Hati dan limpa yang tidak teraba

Problem Identification 1. 2. 3. 4.

A 60 Yo male has chief complaint of weakness He always used antacid for relieving his symptoms of epigastric pain Since 5 years ago, he always taken NSAID for his rheumatoid arthritis Physical Examination :  General appearance : pale and fatigue BP 110/60 mmHg Epigastric pain Cheilitis positive Koilonychias positive

Problem Identification Cont’d 5.

Laboratory :  Hb 5,8 g/dL MCV 70fL MCH 25pg MCHC 30% Blood smear : anisocytosis, poikilocytosis, hypochromic microcyter Fecal occult blood positive Serum iron 8µg/dL TIBC 450µg/dL Saturation 1,7% Ferritin 10 µg/dL

Problem analysis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

How is iron metabolism ? How is correlation between Iron with hemoglobin synthesis ? How is etiology, mechanism of weakness ? related to this case What is epigastric pain ? How is correlation between antacid with his symptoms now ? How is correlation between NSAID with his symptoms now ? What is interpretation of Physical exam result ? How is mechanism of PE ? What is interpretation of lab result ? baca pathophysiology How is mechanism of lab ? What are Possible diseases ? How to diagnosis ? What is working diagnosis ? What is suitable treatment ? What is prognosis ? What is complication ? What is prevention ?

Hypothesis A 60 YO male suffer from anemia iron deficiency due to side effect of NSAID and Antacid

Synthesis …

In this scenario, he suffer from weakness due to bleeding from gastrointestinal tract Blood component PLASMA : contains ◦ Proteins, regulatory & protective protein (hormone, antibodies, enzymes) + + T ◦ Inorganic substences, Ca ,Cl , Na , K , Bicarbonate, Iodine, Iron. ◦ Organic substances  Waste : urea, U.A, creatinin Nutritive materials A.A, glucare, fats, cholesterol ◦ Gases : O2, CO2

One

function of iron is to synthesis of Hb

Metabolisme of Iron Besi dalam makanan Asam lambung membantu melepas ferric dari makanan Dilambung dan duodenum feriic berubah menjadi ferro Di dalam usus halus besi berikatan dengan apoferitin yang diproduksi oleh hati transferin Tertarik dan berikatan dengan reseptor pada membrane sel epitel usus Diabsorbsi dalam sel epitel pinositosis Dilepaskan dalam darah

Metabolism of iron cont’d Transferin plasma

Berikatan dengan reseptor transferin di membrane sel jaringan

Kelebihan

Disimpan dalam hepatosit hati dan sedikit pada retikulositendothelial sumsum tulang

Bergabung dengan apoferitin dalam sitoplasma sel feritin

Besi yang melebihi tempat yang dapat ditampung oleh apoferitin homoside rin

Peran besi dalam pembentukan hemoglobin Siklus kreb Suksinil Ko-A Berikatan dengan glisin pirol 4 pirol bergabung

Transferin plasma Terikat dengan reseptor transferin pada permukaan RBC yang sedang berkembang ( eritroblast) Masuk kedalam eritroblast dengan cara endositosis Besi yang berikatan dengan transferin dlepaskan langsung daalam mitokondria

Protoporfirin IX Besi dan protoporfirin IX bergabung Heme Berikatan dengan rantai globin yang diproduksi oleh ribosom Hemoglobin

Weakness Causes of weakness : ( related with this scenario ) Anemia(defisiensi,hemoglobinoaty,hemolit

ik,penyakit kronik),  Gangguan suplai o2 ke jaringan otot,  Penyakit ginjaL CHF under nutrition

Weakness cont’d The Possibilities mechanism of weakness in this scenario :  Menurunnya

jumlah Hb akibat berkurangnya bahan pembentuknya yaitu besi akibat gangguan absorbsi besi di gaster akibat HCL yang dinetralisir(HCL berperan dalam membantu absorsi besi yang dihasilkan sel parietal lambung) oleh karena meminum antasid

 kerusakan

mukosa di saluran cerna atas akibat pajanan NSAID yang lama sehingga menyebabkan kehilangan darah secara samar karena perdarahan saluran cerna atas

Dari sinilah Hb yang berperan dalam pengangkutan O2 dan nutrisi jumlahnya menurun akibatnya O2 yang dibawa ke otot juga menurun dan timbulah kelemahan yang merupakan salah satu gejala anemia.

Rheumatoid arthritis Mengkonsumsi NSAID

Hubungan mengkonsumsi NSAID selama 5 tahun dan juga antacid dengan gejala yang dialaminya sekarang :

Menghambat kerja enzim sikloosigenase (CO-X) di jalur asam arakidonat yang berujung pada penekanan produksi Prostaglandin Sekresi mucus dan bikarbonat menurun Daya tahan mukosa menurun

Fe yang dikeluarkan tubuh meningkat

Asam lambung meningkat yang akan merusak permukaan mukosa lambung Iritasi mukosa lambung

Defisiensi besi

Konsumsi antasid

Menetralisir asam lambung

Tukak lambung Pendarahan kronis ditemukan pada fecal occult blood (+) dengan gejala epigastric pain

Penurunan absorbsi besi pada epitel usus

Physical Examination

pemeriksaan

Nilai normal

Interpretasi

Mekanisme

fisik BP

110/60120/80mmHg Hipotensi

mmHg

Kehilangan darah dari perdarahan saluran cerna →hipoksia jaringan→ pembuluh jaringan perifer berdilatasi →vasodilatasi → hipotensi

T: 36,8°C

36,6-37,5°C

Normal

-HR 94x/m

60-100x/m

normal

-RR 24 x/minute -16-24

Normal/batas

Anemiadarah yang membawa CO2 untuk pertukaan gas

atas

berkurang  fungsi sirkulasi agak terganggu  RR batas atas

liver and speennot palpable no

-

normal

lymphadenopathy

Epigastric

pain-

(+)

Gastritis, tukakNSAID  menurunkan produksi mukus digaster  tukak lambung

lambung  asam yang diperoduksi oleh lambung  merangsang saraf lambung  epigastric pain

Cheilitic (+) Koilonychias (+)

-

Tidak normal

Deficiency Fe

Tidak normal

Deficiency Fe  abnormalitas epithelial tissue  koilonychias

Labolatorium cont’d

Pemeriksaa Normal Pada Interpretasi n kasus Hb (gr/dl) 12-16 5.0g/dL Anemia sedang •Kadar Hb 10-8 gram: anemia ringan. •Kadar Hb 8-5 gram: anemia sedang. •Kadar Hb kurang dari 5 gram: anemia berat. MCV (µ m3)80-90

70 fL

Eritrosit mikrositik; terdapat pada pasien anemia defisiensi besi, keganasan, arthritis rematoid, talasemia, anemia sel sabit, HBC, keracunan timah dan radiasi

MCH

25

Menurun; penurunan MCH terdapat pada anemia mikrositik, anemia hipokromik

27-31

Labolatorium cont’d

Pemeriksaa Normal Pada Interpretasi MCHCn 32-36 30kasus % Menurun sedikit Serum iron 50-150 8 Menurun. with insufficient dietary iron, chronic blood loss Ironbinding capacity

250-370 450

Meningkat. Increased: acute and chronic blood loss, iron deficiency anemia, hepatitis, oral contraceptives. Decreased: anemia of infection and chronic diseases, cirrhosis, nephrosis, hemochromatosis

saturation 20-45% 1.7%

Menurun.

Ferritin

Menurun. Decreased: iron deficiency anemia (earliest sign)

15-400 10

Differential Diagnosis Pembanding

Iron def -

IDA

anemia

Ancylostomia

ACD

Th trait

sis

weakness

+

+

+

+

+

Upper GI symptoms

+

+/-

+

+/-

-

Pale

+

+

+

+

+

Fatigue

+

+

+

+

+

BP





/N

/N

/N

Liver and spleen

Not

Not

palpable

palpable

Lymphadenopathy

-

-

-

-

-

Epigastric pain

+

+

-

-

-

(tergantung riwayat penyakit dan pengobatan)

Hepatomegaly Hepatomegal

Not palpable

y

Differential diagnosis Cont’d Pembanding

Iron def -

IDA

anemia

Ancylostomia

ACD

Th trait

sis

Cheilitis

+

+

-

-

-

Koilonychias

+

+

-

-

-

Hb







 (ringan)

(ringan)

MCV





/N

n/ sedikit  tdk sebanding dgn derajat anemia

MCH





/N

n/ sedikit



MCHC





/N

N

N

Fecal occult blood

+

+

- (dijumpai

+/-

-

telur) Serum iron









N$

TIBC







/n

N

Saturation









N







n/

N

transferrin Ferritin serum

ANEMIA DEFISIENSI BESI a. Definition : ◦ Anemia yang timbul sebagai akibat dari berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron strores) yang pada akhirnya menyebabkan pembentukan hemoglobin berkurang.

b. Etiology 1. 2. 3. 4.

Kehilangan zat besi sebagai akibat perdarahan menahun Faktor nutrisi: akibat berkurangnya zat besi total di dalam makanan Kebutuhan besi meningkat: pada prematur, anak dalam masa pertumbuhan, dan kehamilan Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik

c. Epidemiology Prevalensi Laki- laki dewasa

16-50%

Wanita tidak hamil

25-48%

Wanita hamil

46-92%

Tahap-tahap Anemia deficiency besi : Prelatent  Penurunan iron stores tanpa penurunan dari level iron serum  Hb,Mcv,transferin saturation  normal  Serum feritin  menurun Latent  Iron stores are exhausted, but the blood hemoglobin normal  Hb, Mcv  normal  TIBC  meningkat  Serum feritin, transferin saturation  menurun Iron deficiency anemia  Konsentrasi hemoglobin darah turun dibawah batas normal  Hb,Mcv,Feritin,Transferin saturation  menurun  TIBC meningkat

d. Manfestasi Umum

1. Gejala anemia umum •Fatigue •Pusing •Sakit kepala •Sesak nafas •Kelemahan tungkai •Angina •Pucat •Takikardia •Murmur

2. Spesifik Anemia defisiensi besi: •Glossitis •Koilonychia •Stomatitis angularis (cheilosis) •Alopecia •Pica

E. diagnosis Hypocromic and/or microcytic anemia Serum Fe Serum Fe reduced HYPOFEREMIA Bone Marrow macrophage iron

Serum Fe normal

Serum ferritin

Hemoglobin studies H5 F/ A2

absen t

Iron deficiency

low

thalasemia

increas e

Anemia of cronic disorder

Normal or increas e

Hemoglobinoph ati

Serum Fe increase HYPERFERREMI A Bone marrow fen increased Siderblastic anemia

Laboratory : RBC •Anisocytosis •RDW meningkat •Ovalocytosis ringan •Target cell •Hypochromia (MCHC rendah) •Mikrositer (MCV rendah) •Retikulosit normal atau menurun

Laboratory : Leukosit

Laboratory : Trombosit

•Leukopenia pada Trombositopenia, sebagian kecil pasien. (pada sebagian pasien dengan perdarahan •Differential count aktif kronis.) normal



Sumsum tulang (tidak mutlak harus dilakukan) ◦ Tidak ada sideroblast ◦ Penurunan hemosiderin dengan pewarnaan Prissian Blue ◦ Erythroblast kecil



TIBC meningkat atau ringan (pada defisiensi normal)



Transferrin serum ◦ Kadar < 10 mikroliter/liter merupakan karakteristik defisiensi besi.



Pemeriksaan Occult Blood, untuk melihat keberadaan perdarahan dari traktus gastrointestinal.

f. Pathophysiology Konsumsi NSAID selama 5 tahun

Menghambat kerja enzim Siklooxigenase pada jalur asam arakidonat

Menekan produksi prostaglandin Sekresi bikarbonat & mucus menurun

f. Pathophysiology cont’d Daya tahan mukosa menurun Upper GIT symptom Konsumsi Antasid Gangguan penyerapan Fe Sedikitnya terbentuknya Hb Jumlah Hb berkurang Kemampuan mengikat O2 berkurang

Iritasi mukosa lambung,duoden um

Perdarahan GI tract

Cheilitis, koilonychia Penurunan jumlah Fe dalam tubuh

Anemi a (puca t)

Kebutuhan oksigenasi sel dan jaringan berkurang weaknes

Kehilangan banyak Fe Penurunan fungsi mioglobin,enzm,sitok rom,dan gliserofosfat oxidase Gangguan glikolisis Penumpukann asam laktat Mempercepat kelelahan otot

g. treatment For his iron deficiency ( weakness ) : 1. Oral administration of ferrous iron salt Commonly use oral Fe :

preparation

Tablet size

Elemental Fe/tablet Adult dialy dosage

Oral : Ferrous sulfate 200 mg 65 mg - 200 mg of iron before meal ( 100 mg twice daily ) -duration : 14 days 325 mg Ferrous gluconate 36 mg ` -therapy should be continued 6-12 months to correct the Ferrous 325 mg 106 mg stores fumarate -enhance : vit c, meat, orange juce, fish -inhibit : cereals, tea, milk Side effect : nausea epigastric discomfort, abdominal

3-4 tabs 3-4 tabs

anemia and replenish iron

2-3 tabs

cramps, constipation, diarrhea

2. Parenteral iron therapy Iron-dextran complex (50mg/ml)  Intramuscular or intravenously Total doses is calculated from amount of iron needed to restore the Hb deficit and to replenish stores ( = (15-pts Hb/g%) X body weight (kg) X 3 )

Indication : Unable to absorb oral iron Loses of iron ( blood ) more rapid than oral intake Has a disorder of gastrointestinal tract Intolerance to oral iron

Side effects :

discoloration of the skin, lymphnodes become tender for several weeks, pain in the vein injected, metallic taste

Systemic : fever.

hypotension, headache, malaise, urticaria, nausea, myalgia, atralgia,

3. transfusion of packed RBC for patient with either significant acute bleeding or patient in danger of hypoxia and coronary insufficiency. GI bleeding ◦ Proton Ion Pump (PPI) ◦ H2i (Histamin)

Non-Steroid Anti Inflammatory Drug’s problem Stop taking NSAIDs for a while to back normal pH of gastric. So, for Rheumatoid Arthritis (RA) treatment should be changed with corticosteroid low dose in short period. Next, tapering down that dose. Taking steroid must taking Ca supplement and vitamin D also. It can prevent the risk of bone loss and osteoporosis. 

Nutrition

h. Prognosis  Dubia

at bonam  blood count will return to normal in 2 month

i. Complication  Severe

anemia  hypoxemia, myocardial ischemia, increase intracranial pressure  Kerusakan struktur dan fungsi jaringan epitel  koilonichia, atrophy papillae, angular stomatitis  Chronic deficiency anemia  cold intolerance  Children with deficiency anemia  neurologic development is impaired

j. Prevention  Diet

besi yang cukup sumber makanan : daging,hati  Take iron supplement ( jika besi tidak tercukupi melalui diet besi )  Consideration for prophylactic iron therapy  pregnant women, women with menorrhagia, vegetarian, infants, adolescent female, regular blood donors.  If patient with anemic ( hb<11 g/dl )  administer iron at different time day than calcium because calcium inhibit iron absorption. 

Thank you for attention