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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CAGLIARI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E TRAPIANTI D’ORGANO CLINICA UROLOGICA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN UROLOGIA Direttore: Prof. Antonello De Lisa

L’ipertrofia prostatica benigna Prof. Antonello De Lisa

Anno Accademico 2006/2007

Man mano che passano gli anni e l’uomo invecchia la sua prostata corre un rischio sempre maggiore di aumentare di volume e creare problemi. In giovane età il rischio di un aumento volumetrico è presente, ma basso, l’incremento è di solito acuto e reversibile

Le patologie che inducono un aumento volumetrico della prostata sono: Neoplasie Ipertrofia prostatica benigna IPB Prostatiti acute e croniche

All’esame obiettivo T u m e fa z io n i B e n ig n e F lo g is tic h e In fe ttiv e

M a lig n e

N o n flo g is tic h e

N o n in fe ttiv e

L’aumento di volume della ghiandola può essere conseguenza di:  Aumento

della componente tessutale (stromale ed epiteliale) con caratteristiche di benignità  Aumento della componente liquida che imbibisce il tessuto  Aumento della componente tessutale con caratteristiche di malignità

La ghiandola prostatica cresce:  Sotto

l’influenza del testosterone che dopo essere stato trasformato in DHT dalla 5 alfa reduttasi penetra nel nucleo delle cellule ed esplica la sua azione di stimolo  E’ strano quindi che la ghiandola aumenti di volume man mano che nell’uomo i livelli plasmatici di testosterone (T) si riducono e la quantità di proteina legante (SHBG) aumenta

Modificazioni endocrine  con

l’invecchiamento il danno testicolare comporta una riduzione nella produzione di T  esiste un aumento della aromatizzazione del T in Estrogeni  esiste un aumento della SHBG con diminuzione del T libero  aumentano gli estrogeni circolanti  nonostante la produzione del T non sia solo testicolare, la quota surrenalica da sola non è in grado di consentire una crescita prostatica regolare

Dopo il legame tra DHT e recettore  avvengono

una serie di reazioni caratterizzate da replicazione del DNA, produzione di mRNA e in conclusione una moltiplicazione cellulare (controllata)  Il testosterone da solo non è responsabile della eccessiva crescita prostatica, esso è fondamentale solo per una crescita regolare  L’incremento degli estrogeni non è in grado da solo di spiegare l’eccessiva crescita ghiandolare

Il volume prostatico È

il risultato di una interazione tra multipli fattori: – testosterone – estrogeni – fattori di crescita (KGF, EGF, IGFs, TGFbeta)

i

reali stimolatori della crescita sono KGF. EGF, IGF I e II  antagonista della crescita è il TGFbeta

I fattori di crescita sotto modulazione androgenica  grazie

alla trasduzione dei segnali intracellulari attivano vari proto-oncogeni  aumentano l’espressione dei loro prodotti proteici che sono in seguito coinvolti nel processo di crescita

L’azione ormonale è quindi indiretta

La ghiandola prostatica  Ha

una componente stromale ed una ghiandolare (epitelio)  le cellule stromali regolano la funzione epiteliale  è anche vero che l’epitelio può regolare la componente stromale

Esiste quindi una complessa interazione STROMA-EPITELIO

Con gli anni…. la prostata cresce  Alla

nascita è grande come un pisello  dopo la pubertà assume un volume di circa 15/20 ml  nella fascia di età tra i 30 ed i 40 anni si formano dei micronoduli di crescita epiteliale e stromale, soprattutto in sede periuretrale e transizionale (IPB micro)  dopo i 50 anni tali noduli si possono accrescere ulteriormente (IPB macro)

V o l u m e

Tempo

IPB micro o macro (dato patologico)  Non

significa IPB clinica  L’IPB clinica è legata al fatto che la presenza di tali noduli modifica l’assetto del collo vescicale e dell’uretra comportando: – turbe minzionali irritative (inizialmente) – turbe minzionali ostruttive (in seguito) – turbe minzionali irritative e ostruttive insieme

!Soggetto che diventa sintomatico!

Patologica - micro - macro

Clinica - sintomatologica

perché avvenga una minzione regolare è necessario che Contrazione del detrusore

Aumento di pressione all’interno della vesc

Pervietà del collo vescicale e dell’uretra

Tali modificazioni anatomiche dell’uretra e del collo vescicale creano

Alterazione

al flusso urinario

Durante il suo accrescimento la ghiandola prostatica:  Allunga  distorce  stira  occlude

l’uretra nel suo tratto prostatico

Corteo

Prostatismo: definizione

sintomatologico costituito da turbe della minzione di tipo irritativo ed ostruttivo che solitamente sono la conseguenza di una alterazione della dinamica minzionale a causa di una ipertrofia benigna della prostata.

sintomi Prostatismo VERO Aumento volume Volume invariato sintomi Prostatismo FALSO

Aumento volume

Le principali patologie prostatiche dell’anziano sono:  L’adenocarcinoma

prostatico fra i

tumori maligni  L’ipertrofia prostatica benigna fra le tumefazioni ad evoluzione benigna  Le due patologie possono coesistere ma non c’è correlazione tra esse  Il 70% circa dei carcinomi insorge nell’area periferica; l’IPB è tipica dell’area transizionale

Epidemiologia dell’IPB  Incidenza

51% negli uomini di 60/69 anni  non si rileva differente incidenza fra le razze  l’incidenza aumenta con l’età dal 10% a 40 anni, al 90% a 85 anni  non è importante quanto sia la reale incidenza del dato patologico quanto di quello clinico

Storia naturale della IPB  aumento

progressivo della porzione transizionale  compressione della zona periferica  compressione, distorsione dell’uretra  può raggiungere anche i 250/300 g.  IRC a causa dell’ostruzione

Storia naturale dell’IPB

Diagnosi e diagnosi differenziale (IPB)  



Anamnesi (turbe irritative minzionali e progressiva ostruzione al flusso urinario) Es. obiettivo: aumento volumetrico della ghiandola, aumento della consistenza (fibrosa o parenchimatosa), superficie liscia, solchi ev. appianato il centrale, limiti netti

   

Es. urine: nei limiti della norma o ematuria micro o macro Uroflussometria es. Urodinamico Antigene Prostatico Specifico: nei limiti Biopsia:negativa (solo se necessaria) Diagnostica per immagini: – ecografia – urografia – ev. TC

Questionari

Questionari

Esame obiettivo

Retto

Uretra

Pube

Valutazione del residuo post-minzionale

uroflussometria

Diagnosi differenziale con il K La positività di almeno due dei seguenti elementi

 Esplorazione

rettale  Ecografia transrettale  Antigene Prostatico Specifico

deve indurre a praticare la biopsia che diventa l’esame dirimente ed è anche l’unico che permette la diagnosi di certezza

STADI PRECLINICI STADIO 1

microscopico

STADIO 2

macroscopico

visibile solo al microscopio visibile macroscopicamente (esplorazione rettale, ecografia, ecc..)

STADI CLINICI STADIO 3 a) LIEVE b) MODERATA

sintomatologia irritativa

QMAX 15-20 ml/sec

sintomatologia irritativa ed ostruttiva

QMAX 10-15 ml/sec o inferiore a 10 ml/sec. senza residuo post- minz.

c) GRAVE

sintomatologia irritativa ed ostruttiva

QMAX < 10 ml/sec con residuo post- minz.

STADIO 4 a) b)

compromissione renale (idronefrosi) con parametri clinici normali IRC

Stadio 1

NON MEDICA NON CHIRURGICA

TERAPIA

Stadio 2

Stadio 3a

MEDICA

Stadio 3b

endoscopica CHIRURGICA

cielo aperto

Stadio 3c Stadio 4

Terapia medica

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